S& O

Cq

C O M EM O R ATIVA
DOS 25 ANOS
DO SUS

Lgia Giovanella
Jos Carvalho de Noronha Antonio Ivo de Carvalho
organizadores

2a edio revista e ampliada

C op yrigh t 2008 dos autores

Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA

Participaram

I a edio: 2008
I a reimpresso: 2009
2a edio revista e ampliada: 2012
Edio com em orativa, 25 anos d o SUS: 2014

Assessora do projeto

Participaram

Professoras leitoras ( I a edio)

da fase de edio do livro

Capa e projeto grfico

C.arlota Rios ( I a e 2a edio)
Editorao eletrnica, vetorizao de imagens e
ilustraes

C.arlota Rios ( I a e 2a edio), Ramon Carlos

de Moraes e Maria Christina Cosentino Barcellos
( I a edio), Robson Lima (2a edio)
Reviso e copidesque

Fernanda Veneu eJanaina de Souza Silva ( I a edio)

Ana Lcia Pra eJorge Moutinho ( I a e 2a edio)
Superviso editorial

M. Cecilia Gomes li. Moreira ( I a e 2a edio)

da fase de elaborao dos originais

Suelen Carlos de Oliveira (2a edio)

Assessora pedaggica

Angela Bemardes Dias ( I a edio)

Maria Cludia Valer Romero Gonalves e Mnica de Castro Maia Senna
Alunos leitores

Rodrigo Alves Torres ( I a edio), Nathalia Grativol de Souza ( I a e 2a

edio), Luna Escorei Arouca ( I a edio), Lincoln Xavier da Silva
(2a edio), Leonardo G. Kampmann (2a edio)
(graduandos/recm-formados, respectivamente, em medicina,
enfermagem, servio social, pedagogia e biologia)
Primeira reviso ( I a edio)

Eliana Ribeiro Granja

Formatao dos textos

Maria Ins Vaz Genoese ( I a edio) e Lincoln Xavier da Silva (2a edio)
A poio administrativo ( I a e 2a edio)

Luis Cludio Guimares da Silva

ndice

Lus Octavio Gomes de Souza e Mareio Magalhes

de Andrade (2a edio)

Gesto de projeto (2a edio)

Mariana Faria e Gabriela Rangel (Cebes - Secretaria Executiva)

Com vistas 2a edio, foram realizadas oficinas com professores usurios. Registramos nossos agradecimentos participao de: Alcionc
Cunha, Aluisio Gomes da Silva Jr, Alzira Jorge, Ana Luiza Queiroz Vilasbas, Catharina Matos Soares, Claci Ftima Weirich, Cristiani
V. Machado, Cristina Rolim Neumann, Edin Alves Costa, Eli Iola Gurgel Andrade, Esron Soares Carvalho Rocha, Francisco Campos
braga Neto, Isabela Cardoso Pinto, Jairnilson Silva Paim, Jos Antonio Iturri de La Mala, Ligia Bahia, Ligia Rangel, Lgia Vieira da
Silva, Liliana Santos, Luis Eugnio Portela F. de Souza, Luiz Antonio Neves, Maria Stella de Castro Lobo, Monique Azevedo Esperidio,
Paulo Duarte de Carvalho Amarante, Raphael Aguiar, Regina Ferro do Lago, Rcinaldo Guimares c Ricardo Ventura Santos.
Catalogao na fonte
C entro de Inform ao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
G512p

Giovanella, Lgia (org.)

Polticas e Sistema de Sade no Brasil. 2. ed. rev. e amp. / organizado p or Lgia Giovanella, Sarah
Escorei, Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato et al. -R io de Janeiro: Editora F IO C R U Z , 2012.
1100 p. il., tab., graf.
IS B N : 978-85-7541-417-0
1. Poltica d e Sade. 2. Sistemas de Sade. 3. N vel de Sade. 4. Iniqu idade Social. 5. Cincia.
6. Tecnologia. 7. Pesquisa. 8. Servios de Sade. 9. Recursos Humanos em Sade. 10. Sistema nico de
Sade. 11. Alocao de Recursos. 12. Cobertura de Servios Privados de Sade. 13. Ateno Sade.
14. Vigilncia Epidem iolgica. 15. Vigilncia Sanitria. I. Escorei, Sarah (org.). II. Lobato, Lenaura de
Vasconcelos Costa (org.). III.T tu lo .
C D D - 2 2 .e d .- 362.10981

2014
E D IT O R A F IO C R U Z
Av. Brasil, 4036 - T r r e o - sala 112 - Manguinhos
21040-361 - Rio de Janeiro - RJ
Tels: (21) 3882-9039 / 3882-9007
Telefax: (21) 3882-9006
com ercialeditora@ fiocru z.br
www.fiocruz.br

365

12. O S is t e m a U

n ic o d e

Sa d e -

SUS

Jos Carvalho de Noronha

Luciana Dias de Lima
Cristiani Vieira Machado

O Sistema n ico d e Sade (S U S ) con form a o m o d elo pblico de aes e servios de

sade no Brasil. O rie n ta d o p o r um conju nto de princpios e diretrizes vlidos para tod o o
territrio nacional, parte de um a concepo am pla d o d ireito sade e d o papel d o Estado
na garantia desse d ireito, in corp o ra n d o, em sua estrutura poltico-institucional, espaos e
instrumentos para dem ocratizao e com partilh am en to d o processo decisrio e da gesto
do sistema de sade.
A implantao d o SUS com ea no incio da dcada d e 1990, aps a p rom u lga o da
Lei Orgnica da Sade (lei n. 8.080, de 19 d e setem bro de 1990, com plem en tad a pela lei
n. 8.142, de 28 d e d ezem b ro d e 1990). Posteriorm en te, reform u lam -se os papis dos entes
governamentais na prestao de servios e na gesto d o sistema d e sade, adotam -se n ovos
critrios de transferncia d e recursos financeiros destinados sade, criam -se e am pliam -se
as instncias colegiadas d e negociao, in tegrao e deciso, en vo lven d o a participao dos
gestores, prestadores, profissionais d e sade e usurios.
Neste captulo, so tratados os principais aspectos qu e orien tam e in flu enciam a im
plantao do SUS at o final da dcada de 2000. Inicialm ente, so iden tificados os m arcos
legais e normativos para a con form ao d o sistema, ressaltando a abrangncia e a p r o
fundidade das m udanas propostas na Constituio d e 1988 e na L e i O rgnica da Sade.
Em seguida, apresenta-se a d iversid a d e d e aes e servios qu e co m p em o sistema, bem
como suas form as d e organ izao e descreve-se o arcabouo poltico-institucional d o SUS,
incluindo sua estrutura d e gesto e instncias decisrias, destacando-se o p a p el das trs
esferas de govern o, das den om in adas comisses intergestores na sade e das confern cias
edos conselhos de Sade.
Na seo seguinte, discute-se a im portncia d o M inistrio da Sade na regu lam entao
especfica do processo d e descentralizao de responsabilidades e funes para os m u nicpios
eestados brasileiros. Enfatizam -se, ainda, alguns fatores estruturais e conjunturais q u e co n
dicionam a poltica d e sade desde o incio dos anos 90. luz desses fatores, na p a rte final
efeito um breve balano dos avanos e das dificuldades enfrentadas em diferen tes m bitos
estratgicos para a im p lem en tao d o SUS, destacando-se desafios existentes.

366

P olticas e S istema de Sade no Brasil

P r in c p io s e diretrizes d o

SU S

D esd e a d e rro c a d a d o re g im e m ilitar, o Brasil v iv e um a e x tra o r d in r ia experi

n cia d e re fo rm a s e re d efin i o d o seu sistema p b lico d e sade. O m a rco desse novo
te m p o fo i a 83 C o n fe r n c ia N a cio n a l d e Sade, realiza d a em 1986, em to r n o dos temas
da sade co m o d ir e ito d e cidadan ia, da re fo rm u la o d o sistem a n acion al d e sade e
d o fin a n cia m en to d o setor, qu e a lim en taram um in ten so d eb a te tra va d o at a aprovao
da C on stitu i o d e 1988. D e certa fo rm a, os tem as e d iretiva s cen trais dessa conferncia
p ersistir o , p o r um bom tem p o , na a gen d a dos desafios a serem en fre n ta d o s na poltica
Para uni aprofundamen
to da discusso sobre a
participao social na
poltica de sade, leia o
captulo 28.

d e sade brasileira.
D u ran te o processo constituinte, a gra n d e presso da socied a d e civil e dos movi
m entos dem ocrticos d e esqu erda lo gro u uma coalizo parla m en ta r suficientem ente forte
para in tro d u zir no T tu lo V I I I - Da O rd e m Social um captu lo ( I I ) esp ecfico sobre a
seg u rid a d e social (Brasil, 1988). O con te do id eo l g ico deste captu lo d em on stra a preocu
pao com o bem -estar, a igu aldade e a justia na sociedade, con cretiza d os com o exerccio
dos d ireitos sociais.

Para com p reen d er os

m odelos de proteo
social em sade, leia o
captulo 1. Para conhecer
a histria da Reform a
Sanitria brasileira, leia o
captulo 11.

Seguridade social
Modalidade de interveno especfica do Estado na rea social adotada em vrios pases desen
volvidos, principalmente no ps-guerra, caracterizada pela distribuio de benefcios, aes e
servios a todos os cidados de uma nao, abrangendo previdncia, sade, assistncia social,
educao e outros direitos sociais.
N o Brasil, a seguridade social foi instituda no artigo 194 da Constituio de 1988. Ela compreen
de um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas
a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social . Compete ao poder
pblico organiz-la em uma lgica universalista e equitativa, financiada por fontes diversificadas de
receitas de impostos e contribuies sociais, dos oramentos da Unio, dos estados e dos municpios.
Fonte: Viana & Levcovitz, 2005.

Nesse co n tex to de articulao e in tegrao das polticas sociais, fora m estabelecidos

os fu n dam en tos que, pela p rim eira vez em nossa histria, orien taram a inscrio da sade

co m o d ireito d e todos os cidados brasileiros e d e v e r d o Estado. C abe destacar a concepo '

am pla da sade adotada na Constituio d e 1988, garantida m ediante polticas sociais e eco
nm icas abrangentes qu e reduzam o risco d e doenas e outros a gravos e ao acesso universal
e igu alitrio s aes e servios para sua prom oo, p rote o e recu p era o (Brasil, 1988).
Para d a r m aterialidade poltica de sade, a Constituio instituiu o Sistema nico j
d e Sade (S U S ), d e fin id o na lei n. 8.080, de 1990, com o: o con ju n to d e aes e servios j
pblicos d e sade, prestados p o r rgos e instituies pblicas federais, estaduais e muni-
cipais, da adm inistrao direta e indireta e das fundaes mantidas p elo P o d er Pblico.
Esto includos nesta definio:

atividades dirigidas s pessoas, in dividu al ou coletivam en te, voltadas para promoo

da sade e p reven o, diagnstico, tratam ento e reabilitao d e agravos e doenas;

2)

servios prestados no m bito am bulatorial, hospitalar e nas u nidades d e apoio diag

nstico e teraputico geridos pelos govern os (q u er seja p elo g o v e r n o fed eral, quer seja

O Sistema nico de Sade - SUS

pelos governos estaduais ou m unicipais), bem co m o em outros espaos, especialm en te

no domiciliar;
3) aes de distintas co m p lexid a d es e custos, qu e variam desde aplicao de %'acinas e
consultas mdicas nas clnicas bsicas (clnica mdica, pediatria e ginecologia-obstetrcia)
at cirurgias cardiovasculares e transplantes;
4) intervenes am bientais n o seu sentido mais am plo, in clu indo as condies sanitrias
nos ambientes o n d e se vive e se trabalha, na p rodu o e circulao d e bens e servios,
o controle de vetores e h ospedeiros e a operao de sistemas de saneam ento am biental;
5) instituies pblicas voltadas para o co n trole de qualidade, pesquisa e p ro d u o de
insumos, m edicam en tos, sangue e h em oderivados e equ ipam en tos para a sade.
Explicita-se qu e, q u an d o as suas disponibilidades fo rem insuficientes para ga ran tir a
cobertura assistencial popu lao d e uma determ in ada regio, o SUS p o d er re c o r re r aos
servios prestados pela iniciativa privada. A participao com plem en tar dos servios p rivados
deve ser realizada m ed ia n te o estabelecim ento de contratos e convnios, sen do observadas
asnormas de d ireito pblico, os princpios ticos e a regulam entao e x p e d id a p elos rgos
de direo do SUS qu an to s condies para seu fu ncionam ento, co n trole e fiscalizao.
0 SUS, portanto, no com posto som ente p o r servios pblicos, mas tam bm p o r uma
ampla rede de servios privados, prin cip alm en te hospitais e u nidades d e diagn ose e terapia,
queso remunerados co m recursos tributrios destinados sade. O financiam ento, o riu n d o
dediversas receitas arrecadadas pela U nio, estados e municpios, perm ite que o acesso a aes
eservios do SUS no esteja con d icion ado capacidade d e pagam ento p rvio das pessoas.
A Lei O rgnica da Sade estabelece princpios e diretrizes n ortead ores d o fu n cion a
mento do SUS. E n tre eles, destacam-se:
1) Universalidade d e acesso em todos os nveis d e assistncia
0 acesso u niversal a expresso d e qu e todos tm o m esm o d ireito d e ob ter as aes
e os servios de qu e necessitam , in d ep en d en tem en te de co m p lexid a d e, custo e natureza
dos servios en volvidos. E le im plica a substituio d o m o d elo con tribu tivo d e segu ro social
que vigorou p o r um lo n g o p e ro d o n o Brasil e condicionava o acesso dos contribu intes da
previdncia social - in icialm en te com postos p o r determ inadas categorias profissionais e,
posteriormente, pelos trabalhadores inseridos form alm en te no m ercado d e trabalho - aos
servios pblicos e p riva d os creden ciados ao sistema previden cirio. C o m a u niversalidade,
ascondies socioeconm icas da popu lao e a insero no m ercado d e trabalho no d ev em
implicar acesso d ife ren cia d o a determ in a d os tipos d e servios: as despesas com os riscos d e
adoecimento e o fin an ciam en to passam a ser repartidos d e form a solidria en tre gru p os d e
diferentes classes d e ren da, sen do d e responsabilidade d e toda a sociedade.
2) Igualdade na assistncia sade, sem preconceitos ou p rivilgios d e qu alqu er espcie
F.ste princpio reitera qu e no p o d e existir discrim inao no acesso aos servios de
sade, ou seja, no aceitvel qu e som ente alguns grupos, p o r m otivos relacionados a re n
da, cor, gnero ou re ligi o , tenham acesso a determ in ados servios e outros no. S om en te
razes relacionadas s necessidades diferenciadas d e sade d evem o rien ta r o acesso ao SUS
e aescolha das tcnicas a serem em p rega d a s no cu idado das pessoas.

367

i
368

P olticas e S istema de Sade no B rasil

3)

In teg ra lid a d e da assistncia

A in tegra lid a d e entendida, nos term os da lei, com o um con ju n to articulado e cont

n uo d e aes e servios p reven tivos e curativos, individuais e coletivos, e x ig id o s para ada

caso em todos os nveis d e co m p le xid a d e d o sistema. A ideia qu e as aes voltadas para a
p ro m o o da sade e a preven o d e agravos e doenas n o sejam dissociadas da assistncia
am bu latorial e hospitalar voltadas para o diagnstico, o tratam ento e a reabilitao. Por isso,
os profissionais d e sade e os gestores d o SUS d evem em pen har-se em organ izar as prti
cas dos servios, d e m o d o a p erm itir que essa in tegrao ocorra. N o m bito mais geral da
poltica d e sade, a in tegra lid a d e tam bm rem ete articulao necessria en tre as polticas
d e cu n h o eco n m ico e social no sentido de atuar sobre os determ in antes d o processo sade
e d oen a e ga ran tir as condies satisfatrias de sade da populao.

Gestores do SUS
Os gestores do SUS so os representantes do poder execuvo no mbito dos municpios, dos esta
dos, do Distrito Federal e da Unio. Cada uma das estruturas que compem a direo do SUS nas
diferentes esferas de governo possui uma organizao prpria. Independentemente da existnda
de uma autoridade sanitria (ministro ou secretrios de Sade), essas estruturas tm rgos gestores,
com diferentes cargos de direo e chefia, que participam da gesto do SUS e so corresponsveis
por ela, em coerncia com as funes que lhes so atribudas em regulamentao especfica.

4)

Participao da com u n idade

A participao da com u n idade a garantia d e qu e a popu lao, p o r intermdio de

Voc pode saber mais

sobre a participao social
no sistema de sade no
captulo 28.

suas en tidades representativas, possa participar d o processo d e form u lao de diretrizese

p rio rid a d es para a poltica d e sade, da fiscalizao d o c u m p rim en to dos dispositivos legais '
e n orm ativos d o SUS e d o con trole e avaliao d e aes e servios d e sade executados nas
diferen tes esferas d e go vern o . A m aterializao desse p rin cp io se expressa no mbito do
SU S pela constituio dos conselhos d e Sade e pela realizao das conferncias de Sade.
qu e representam um canal perm an ente de d i lo go e interao en tre os gestores, os profis-
sionais d e sade e a populao.
5)

%
Descentralizao poltico-adm inistrativa, com direo nica em cada esfera de governo. ?
com : a) nfase na descentralizao dos servios para os m unicpios; b) regionalizao
e hierarqu izao da re d e d e servios d e sade.
A descentralizao, associada ao com an do nico em cada esfera d e go vern o , redefine

responsabilidades en tre os entes, refora n d o a im portncia dos execu tivos municipais f;

estaduais na poltica de sade. O fortalecim ento desses go vern o s se ju stifica como fornu [
d e p r o m o v e r a dem ocratizao, m elh orar a eficincia, a efetivid a d e e os mecanismos dt I
prestao de contas e acom pan ham ento das polticas pblicas.

O comando nico (ou direo nica) em cada esfera de governo a tentativa de garantir, na
gesto da poltica de sade, a observncia de um princpio comum a todo sistema federativo: a
autonomia relativa dos governos na elaborao de suas polticas prprias. Assim, no mbito na
cional, a gesto do sistema deve ser realizada de forma coerente com as polticas elaboradas pdo
Ministrio da Sade; no mbito estadual, com as poldeas elaboradas pelas secretarias estaclua;
e, no mbito municipal, pelas secretarias municipais de Sade.

O Sistema nico de Sade - SUS

369

No entanto, visto qu e os problem as de sade no se distribuem u n ifo rm em en te na

populao, no te rrit rio e no tem p o, e e n volvem tecnologias d e diferen tes co m p le x id a d e s e
nisto, faz-se necessrio o rga n izar uma re d e de ateno sade no SUS. Para isso, preciso
planejar a distribuio das aes e servios p o r nveis de ateno (h ierarqu izao), segu n do
necessidades diferen ciadas d e sade e dinm icas territoriais especficas (region a liza o).
No nvel bsico, estariam os servios dotados de tecnologias e profissionais para realizar os
procedimentos mais freq u en tem en te necessrios (ex.: vacinas, consultas em clnica m dica
epediatria, parto n orm al). Em um nvel mais especializado, estariam situados os am bu lat
rios e as unidades d e diagn ose e terapia e os hospitais, capazes d e realizar aqueles p ro c e d i
mentos necessrios m enos frequ en tem en te, para os quais no aceitvel ociosidade dadas
as implicaes sobre a qu alidade e os custos crescentes d o sistema (ex .: ciru rgia cardaca,
ressonncia nuclear m agntica, transplantes d e m edula ssea).

Rede de ateno sade

Entende-se por rede de ateno sade o conjunto de estabelecimentos, de diferentes funes e perfis
de atendimento, que operam de m odo ordenado e ardeulado no territrio, de m odo a atender as
necessidades de sade de uma populao. Os diversos equipamentos e servios que com pem uma
rede de sade, na prtica, funcionam com o pontos de ateno onde o cuidado sade oferecido.
Diferentes redes de ateno sade podem ser encontradas em decorrncia das aes desenvolvidas,
dos tipos de casos atendidos e das formas com o esto articulados e so prestados os atendimentos.

Nesse sentido, en qu an to os servios d e ateno bsica d everia m se distribu ir o mais

amplamente possvel no territ rio nacional, os especializados obedeceriam a um a lgica de
distribuio geogr fica mais concentrada. Ressalta-se que, em geral, as regi es geogrficas
nasade, objeto d o processo d e regionalizao, possuem uma dada den sidade tecn olgica e
autossuficincia de aes e servios capazes d e resp on d er s necessidades d e uma popu lao
referida a um territrio.
A regionalizao e a hierarqu izao ex ig e m qu e os usurios sejam encam inhados para
unidades especializadas q u an do necessrio e qu e possam retorn a r sua u nidade bsica de
origem para acom pan h am en to (m ecanism o de refern cia e co n trarrefern cia ). Isso im plica
um fluxo adequado d e in form aes en tre as unidades que co m p em o sistema, sejam elas
hospitais, postos d e sade, u nidades pblicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas
em diferentes m u nicpios ou estados. A articulao d e diferen tes gestores para p r o m o v e r
a integrao da re d e de servios d o SUS qu e transcenda o espao poltico-adm inistrativo
de um municpio ou estado uma questo bastante co m p lexa e esbarra em uma srie de
dificuldades polticas e operacionais. Essa questo voltar a ser abordada adiante.

Para refletir
Quais os desafios associados regionalizao e hierarquizao do SUS considerando-se as desi
gualdades na distribuio territorial dos servios de sade no Brasil? Quais as implicaes das
diferenas observadas na oferta de servios para a concretizao dos princpios do SUS?
A ttulo de exerccio, acesse o site do Datasus do Ministrio da Sade (www.datasus.gov.br) e tente
organizar algumas inform aes sobre o nm ero de leitos de U T I cadastrados ao SUS conform e a
regio e o estado. Reflita sobre as implicaes da desigualdade na distribuio desses servios para
a garantia do direito universal e para a equidade e a integralidade da assistncia sade no Brasil.

Voc pode saber inais

sobre os significados e
implicaes da regiona
lizao na sade no cap
tulo 27.

370

P olticas e S istema de S ade no B rasil

D ada a abrangncia das aes e dos servios previstos no SUS, as determ inaes legais
relativas ao m bito d e atuao d o Estado na sade so tam bm bastante amplas. Alm da
organ izao da re d e de assistncia sade, com p ete ao p o d e r pblico: a execu o de aes
d e vigiln cia sanitria, ep id em io lgica , sade d o trabalh ador; a o rd en a o d e recursos
hum anos para a sade e a participao na produ o d e insumos para a sade e em outras
polticas relevantes, co m o a de saneam ento bsico, fiscalizao d e produ tos e proteo ao
m e io am biente.
As atribuies do Sistema
Nacional de Vigilncia
Sanitria so discutidas
no captulo 23. Conhea
em detalhes as aes de
vigilncia epidemiolgica
no captulo 22.

V rias responsabilidades d o Estado na rea da sade im plicam p arceria com outros

setores d e g o vern o , com o o desenvolvim en to cientfico e tecn olgico, a form ao de recursos
hum anos, a proviso e regulao de insumos para a sade, a poltica industrial, de urbani
zao, saneam ento e educao, p o r exem p lo.
Os dispositivos m encionados tm as seguintes im plicaes para a insero do SUS
co m o um a poltica de Estado:
1)

a responsabilidade pela situao de sade no apenas setorial;

2)

as polticas econm icas e sociais d evem estar orientadas para a elim inao ou reduo
d e riscos para a sade;

3)

a in tegrao das polticas de sade com as dem ais polticas pblicas fundam ental para
o d es en volvim en to d e aes mais efetivas;

4)

a atuao coord en a d a das trs esferas d e g o v e rn o necessria para a organizao

p o ltico-territoria l d o SUS.
O Q u a d ro 1 resum e os princpios e d iretrizes d o SUS co m o expresso dos direitos dos

cidados brasileiros e deveres d o Estado.

Q u a d ro 1 - Sntese dos principais princpios e diretrizes d o SUS
Prin cp ios e d iretrizes

D ireitos dos cidados

D everes d o Estado

d o SU S
Universalidade no acesso e
igualdade na assistncia

Igualdade de todos s aes e aos

servios necessrios para promoo,
proteo e recuperao da sade.

Garantia de um conjunto de aes e servios que

supram as necessidades de sade da populao e
apresentem elevada capacidade de resposta aos
problemas apresentados, organizados e geridos pelos
diversos municpios e estados brasileiros.

Iniegralidade na assistncia

Acesso a um conjunto articulado e

contnuo de aes e servios rcsolulivos,
preventivos e curativos, individuais e
coletivos, de diferentes complexidades e
custos, que reduzam o risco de doenas
e agravos e proporcionem o cuidado
sade.

Garantia de condies de atendimento adequadas

ao indivduo e coletividade, de acordo com as
necessidades de sade, tendo em vista a integrao das
aes de promoo da sade, a preveno de doenas e
agravos, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao.

Participao na formulao, na
fiscalizao e no acompanhamento da
implantao de polticas de sade nas
diferentes esferas de governo.

Garantia de espaos que permitam a participao da

sociedade no processo de formulao c implantao da
poltica de sade.

Participao da comunidade

Articulao da poltica de sade com outras polticas

pblicas, como forma de assegurar uma atuao
intersetorial entre as diferentes reas cujas aes
tenham repercusso na sade e na qualidade de vida
das pessoas.

Transparncia no planejamento e na prestao de

contas cias aes pblicas desenvolvidas.

O Sistema nico de Sade - SUS

371

Quadro 1 - Sntese dos principais princpios e diretrizes d o SUS (cont.)

D ireitos dos cidados

Princpios e d iretrizes
do SUS
Descentralizao,
regionalizao e
hierarquizao de aes e
servios de sade

D everes d o Estado

Acesso a um conjunto de aes e

servios, localizados em seu municpio
e prximos sua residncia ou ao seu
trabalho, condizentes com as necessidades
de sade.

Garantia de um conjunto de aes e servios que

supram as necessidades de sade da populao e
apresentem elevada capacidade de resposta aos
problemas apresentados, organizados e geridos pelos
diversos municpios e estados brasileiros.

Atendimento em unidades de sade

mais distantes, situadas em outros
municpios ou estados, caso isso seja
necessrio para o cuidado sade.

Articulao e integrao de um conjunto de aes

e servios, de distintas naturezas, complexidades e
custos, situados em diferentes territrios polticoadministrativos.

Configurao in s t i t u c i o n a l d o S U S : in s t n c ia s d e c is ria s e e s t r u t u r a de g e s t o
O modelo institucional p rop osto para o SUS tem com o p ropsitos viabilizar a n ego cia
oe o acordo fed era tivo e fo rta lecer a participao social nas polticas d e sade. T al a rran jo
permite que vrios atores sociais, m esm o os no d iretam en te responsveis p elo d esem p en h o
de funes tpicas da gesto dos sistemas e servios, participem d o processo decisrio sobre
apoltica de sade.
No Diagrama 1, encontra-se sistem atizado o arcabouo institucional e decisrio vigen te
no SUS.
Diagrama 1- A rc a b o u o in stitu cio n a l e d e c is r io d o S U S

Colegiado
participativo

Nacional

Conselho
Nacional

Gestor

Ministrio da
Sade

Comisses
intergestores
t

Representaes
de gestores
Estados:

Comisso
Tripartite

X*

Conass
Municpios:
Conasems

Conselho
Estadual

Estadual

Secretarias
Estaduais

Municpios:

Bipartite

Cosems

Colegiados de
Gesto Regional

Regional
Conselho
Municipal

Comisso

Municipal

Secretarias
Municipais

Fonte: Adaptado d e SAS/M S, 2 0 0 2 .

O modelo pressupe uma articulao estreita en tre a atuao de: 1) gestores d o sistema
emcada esfera de g o v e rn o ; 2) instncias d e negociao e pactuao fed era tiva e n v o lv e n d o a
partidpao das diferen tes esferas de g o vern o , tais com o a Comisso Intergestores T rip a rd te,
as Comisses In tergestores Bipartites e os C olegiad os de Gesto R egion a l (ou Com isses
Intergestores Regionais); 3) conselhos d e representao de secretrios d e Sade; 4 ) conselhos
de Sade, alm da realizao p erid ica d e conferncias de Sade.

Para saber mais sobre a

participao dos atores no
processo de formulao
de polticas, consulte o
captulo 2, sobre anlise
de polcas de sade.

372

P olticas e S istema de Sade no B rasil

N o presen te captulo, so abordados alguns aspectos referen tes ao papel dos gestores
e ao fu n cion am en to das entidades representativas e instncias colegiadas d o SUS.

O papel das trs esferas de governo na gesto do SUS

A lei n. 8.080, d e 1990, d efin e as atribuies de cada esfera d e g o v e r n o n o desenvolvi
m en to das funes de com petncia d o p o d er execu tivo na sade. A d ire o d o SUS nica
nos mbitos nacional, estadual e municipal, sendo exercida, respectivam ente, p elo Ministrio
da Sade e pelas secretarias de Sade ou rgos equivalentes.
D e fo rm a gera l, pode-se d izer qu e os gestores n o SU S atuam em dois mbitos bas
tante im bricados: o p oltico e o tcnico. O m bito p oltico se expressa no relacionamento
constante dos gestores d o SUS com outros atores sociais, nos d ife ren tes espaos de nego
ciao e deciso existentes. O p r p r io d esem p en h o d e suas funes d e p o d e r executivo,
em um sistema p oltico repu blicano e d em ocr tico co m o o Brasil, e os objetivos a serem
p erseg u id o s na rea da sade e x ig e m a interao d o gestor com ou tros poderes (legis
la tivo e ju d ic i rio ), com os dem ais rgos de represen tao e atuao d o executivo e da
so cied a d e civil organ izad a.
N o SUS, as instncias d e negociao e deciso en vo lvem a participao das diferentes
esferas d e g o v e rn o e d e gru pos representativos dos interesses da sociedade. Destaca-se a
participao dos gestores nos conselhos d e Sade, nos conselhos d e representao dos secre
trios d e Sade (C on selh o N acional de Secretrios d e Sade - Conass; C on selh o Nacional
de Secretarias M unicipais de Sade - Conasems; C on selh o d e Secretarias Municipais de
Sade dos estados - Cosem s), na Com isso In tergestores T rip a rtite (C I T ) , nas Comisses
In tergestores Bipartites (C IB ) e nos C olegiad os de Gesto R egion a l (ou Comisses Intergestores R egionais).
Dessa form a, seja p elo processo poltico qu e perm eia as decises em um ambiente
dem ocrtico, seja p elo arcabouo institucional d o SUS ou ainda pelas atribuies associadas
in terven o d o Estado na sade, os gestores d o SUS no ex erc em suas funes de forma t
isolada. Isso im plica qu e seus objetivos e planos d e ao sejam n egociados com diferentes ,
atores governam entais e no governam entais e qu e os processos d e form ulao e imple-1
m entao das polticas d e sade assumam cada vez mais um a feio compartilhada. Cabe !
aos gestores assumirem a liderana da negociao poltica em defesa da implementao dos
prin cp ios e diretrizes d o SUS.
N o m bito tcnico, a atuao d o gestor d o SUS, p erm a n en tem en te permeada por '
variveis polticas, se consubstancia p o r m eio d o ex erccio das funes gestoras na sade.
Tais funes p o d em ser definidas com o um conju nto articulado d e saberes e prticas de
gesto necessrios para a im plem entao de polticas na rea da sade, exercidas de forma
co ere n te com os princpios d o sistema pblico d e sade e da gesto pblica.
As macro funes gestoras
esto relacionadas aos
componentes e dinmica
dos sistemas de sade
descritos no capitulo 3.

S im p lifica d a m en te , p o d em -se id en tifica r q u a tro gra n d e s g ru p o s d e funes oc m acrofun es gestoras nos diferen tes cam pos da ateno sade, qu e englobam : I) for- [
m ulao d e polticas e planejam ento; 2) financiam ento; 3) regu lao; 4 ) prestao direta de |
aes e servios d e sade.

O Sistema nico de Sade - SUS

Regulao

0 termo regulao bastante genrico, existindo diferentes concepes a seu respeito, assim
como sobre a regulao do Estado na rea da sade. A regulao no SUS envolve quatro mbitos
principais: 1) a regulao sobre prestadores de servios; 2) a regulao de sistemas de sade; 3) a
regulao sanitria; 4) a regulao de mercados em sade. Nessas esferas, inclui a adoo de um
conjunto de estratgias voltadas para a regulamentao, a coordenao e a avaliao de aes,
bens e servios de sade, visando a controlar procedimentos e processos, induzir e assegurar
determinadas caractersticas comuns e resultados mais uniformes.
Fonte: Machado, 2002.

Cada uma dessas funes c o m p reen d e uma srie de atividades especficas, sen do
exercidas de form a d iferen cia d a pelos trs entes gestores, co n fo rm e a defin io da re gu la
mentao especfica. D en tro da m acrofuno d e form ulao d c polticas/planejamento, esto
includas as atividades d e diagn stico de necessidades de sade, identificao cie p rio rid a
des e diretrizes d e ao, elaborao de estratgias e planos de interveno, articulao com
outros atores e m obilizao d e recursos necessrios para a operacionalizao das polticas.
0 financiamento e n v o lv e a alocao d e tributos, a elaborao e a execu o d e oram entos
pblicos voltados para a sade, a constituio d e fundos especficos para transferncias,
recebimento e utilizao das receitas destinadas sade, a prestao de contas qu an to ao
montante em pen hado em sade e o destino dos recursos. A regulao inclui a proposio
de normas tcnicas e padres, a coorden ao, con trole e avaliao de servios e sistemas
de sade, a gesto d e in form aes em sade, o estabelecim ento de contratos e convnios
com prestadores privados, a fiscalizao d e servios e d e produ tos com im plicaes para
area da sade. P o r fim , a prestao direta de aes e servios d e sade abran ge todos os
procedimentos tcnicos e adm inistrativos vinculados execu o de aes de p rom o o da
sade, preveno d e doenas, diagnstico, tratam ento e reabilitao, p o r servios pblicos
darespectiva esfera d e g o vern o . Ela requ er a existncia d e quadros p rp rios de funcionrios
euma srie de funes adm inistrativas, relativas gesto de pessoal, d e com pras, arm aze
namento e distribuio d e insumos, organizao e operao dos servios p rp rios d e sade.
Aanlise das funes delineadas para a Unio, estados e municpios nas polticas d e sade
evidencia a ausncia de padres de autoridade e responsabilidade claram ente delim itados.
Observa-se uma mistura entre competncias comuns e concorrentes, e competncias especficas
dcada esfera de go vern o nos diversos campos de atuao do Estado na sade (M achado, 2007).
Osprocessos de descentralizao e regionalizao d o SUS tambm induziram reconfigurao
de funes entre os gestores que se expressam de form a diversificada nos estados, de acordo
comarea envolvida, as distintas realidades locorregionais e as negociaes intergovernam eniaissubjacentes a estes processos. Por exem p lo, nas vigilncias epidem iolgica e sanitria, cujos
processos de descentralizao so mais recentes, observam-se esforos de diviso de atribui
es entre estados e m unicpios baseados em uma lgica d e repartio p o r com plexidade. N a
assistncia sade, p o r sua vez, a diviso de responsabilidades sofreu a influncia de outras
variveis, tais com o os tipos de servios oferecidos e sua abrangncia territorial.
0 detalhamento de com petncias especficas dos gestores d o SUS feito pela L ei O rgn i
cada Sade, mas outros instrum entos de regulam entao federal e estadual - principalm ente
portarias, decretos e resolues (v e r A base de regulam entao d o S U S ) - contribu em para a
repartio de responsabilidades en tre os gestores d o SUS. De form a geral, p odem os d izer que:
*

373

374

P olticas e S istema de Sade no B rasil

O s trs gestores participam d o p lan ejam en to dos sistemas d e servios e d a formulao

das polticas d e sade; da mesma form a, os trs gestores so responsveis p elo financia
m en to e pela realizao d e investim entos voltados para a redu o das desigualdades,
cada um em sua esfera d e atuao (sen do estratgica a ao dos go vern o s federal e
estaduais para a reduo das desigualdades regionais); e ainda p elo con trole e avaliao
d o conju nto d o sistema, incluindo a avaliao d e resultados, nas suas respectivas esferas.

As p rin cip a is respon sabilid ad es d o M in istrio da S a de so a norm alizao e a

co ord en a o geral d o sistema no m bito nacional, o qu e d ev e ser desenvolvid o coma
participao dos estados e dos m unicpios, para os quais o M in istrio da Sade deve
o fe re c e r coop erao tcnica e financeira.

As principais responsabilidades dos gestores estaduais so o plan ejam en to do sistema

estadual regio n a liza d o (en vo lven d o mais d e um m u n icpio) e o desenvolvim ento da
coop era o tcnica e financeira com os m unicpios.

O papel principal d o gestor m unicipal a gesto d o sistema d e sade no mbito do

seu territrio , com o geren ciam en to e a execu o dos servios pblicos de sade e a
regu lao dos prestadores privados d o sistema. Os estados e o M in istrio da Sade
lim itam -se a execu tar servios pblicos d e sade em carter tem p o r rio e/ou em cir
cunstncias especficas e justificadas.

A base de regulamentao do SUS

A regulamentao do SUS constitui-se numa responsabilidade do poder legislativo e do executivo
em mbitos nacional, estadual e municipal, sendo realizada por meio de instrumentos legais e exe
cutivos (leis, decretos, resolues, medidas provisrias, portarias, documentos oficiais). Em mbito
nacional, destaca-se a Constituio Federal de 1988, a Lei Orgnica da Sade (leis n. 8.080 e n.
8.142, de 1990), alm de uma srie de portarias ministeriais publicadas pelo Ministrio da Sade
ao longo das dcadas de 1990 e 2000. Entre outros sites na Internet, a localizao da legislao do
SUS pode ser realizada acessando o portal do Ministrio da Sade, suas secretarias e instituies
vinculadas (ver endereos eletrnicos citados ao final do captulo). A seguir esto listadas as prin
cipais fontes legais e documentais consultadas para a confeco deste captulo:
Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988
Emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000
Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990
Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990
Norm a Operacional Bsica do Sistema nico de Sade n. 1/1993
Norm a Operacional Bsica do Sistema nico de Sade n. 1/1996
Norm a Operacional da Assistncia Sade n. 1/2002
Pactos pela Sade de 2006
Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011 (regulamenta a lei n. 8.080)

O Q u a d ro 2 sistematiza as principais atribuies dos gestores das trs esferas dego-1

vern o , organizadas pelas m acrofunes.

O Sistema nico de Sade - SUS

375

Quadro 2 - R esum o das principais atribuies dos gestores d o SUS

Form u lao d e polticas
e plan ejam en to

Financiam ento

R egu lao

Federal

identificao de problemas
e definio de prioridades
no papel estratgico e
normativo
manuteno da unicidade,
respeitando a diversidade
busca da equidade
apoio e incentivo ao
fortalecimento institucional
e prticas inovadoras de
gesto estadual c municipal
o planejamento e
desenvolvimento de polticas
estratgicas nos campos
de tecnologias, insumos e
recursos humanos

garantia de recursos
estveis e suficientes para
o setor sade
peso importante dos
recursos federais
papel redistributivo
definio de prioridades
nacionais e critrios de
investimentos e alocao
entre reas da poltica e
entre regies/estados
realizao de
investimentos para
reduo de desigualdades
busca da equidade na
alocao de recursos

regulao de sistemas estaduais

coordenao de redes
de referncia de carter
interestadual/nacional.
apoio articulao
interestadual
regulao da incorporao e
uso de tecnologias em sade
normas de regulao sanitria
no plano nacional
regulao de mercados em
sade (planos privados, insumos)
regulao das polticas de
recursos humanos em sade
coordenao dos sistemas
nacionais de informaes em
sade
avaliao dos resultados
das polticas nacionais e do
desempenho dos sistemas
estaduais

em carter de
exceo
em reas/aes
estratgicas

Estadual

identificao de problemas
e definio de prioridades
no mbito estadual
promoo da
regionalizao
estmulo programao
integrada
apoio e incentivo ao
fortalecimento institucional
das secretarias municipais
de Sade (SMS)

definio de prioridades
estaduais
garantia de alocao de
recursos prprios
definio de critrios
claros de alocao de
recursos federais e
estaduais entre reas da
poltica e entre municpios
realizao de
investimentos para
reduo de desigualdades
busca da equidade na
alocao de recursos

regulao de sistemas
municipais
coordenao de redes
de referncia de carter
intermunicipal
apoio articulao
intermunicipal
coordenao da Programao
Pactuada e Integrada (P P I) no
estado
implantao de mecanismos
de regulao da assistncia (ex.:
centrais, protocolos)
regulao sanitria (nos casos
pertinentes)
avaliao dos resultados das
polticas estaduais
avaliao do desempenho dos
sistemas municipais

em reas
estratgicas:
servios assistenciais
de referncia
estadual/regional,
aes de maior
complexidade
de vigilncia
epidemiolgica ou
sanitria
em situaes de
carncia de servios
e de omisso do
gestor municipal

Municipal

identificao de problemas
e definio de prioridades
no mbito municipal
planejamento de aes
e servios necessrios nos
diversos campos
organizao da oferta de
aes e servios pblicos
c contratao de privados
(caso necessrio)

garantia de aplicao de
recursos prprios
critrios claros de
aplicao de recursos
federais, estaduais e
municipais
realizao de
investimentos no mbito
municipal

organizao das portas de

entrada do sistema
estabelecimento de fluxos de
referncia
integrao da rede de servios
articulao com outros
municpios para referncias
regidao e avaliao dos
prestadores pblicos e privados
regulao sanitria (nos casos
pertinentes)
avaliao dos resultados das
polticas municipais

execuo de
aes e prestao
direta de servios
assistenciais,
de vigilncia
epidemiolgica c
sanitria
gerncia de
unidades de sade
contratao,
administrao e
capacitao de
profissionais de
sade

Gestor

Execuo direta
d e servios

376

P olticas e S istema de Sade no B rasil

Para refletir
Voc j ouviu falar (n o seu local de trabalho, na m dia) sobre conflitos entre os gestores do SUS
(nos mbitos federal, estadual ou municipal) relacionados definio de responsabilidades sobre
fatos ocorridos na sade, ou chegou mesmo a presenciar algum conflito assim? C om base na lei
tura do texto e em sua experincia pessoal, voc consegue identificar os possveis motivos para
a existncia desse tipo de conflito?

O s conselhos de representao dos secretrios de Sade

O C on selh o Nacional d e Secretrios de Sade (Conass), conselho d e representao
nacional dos secretrios estaduais d e Sade, foi fu n dado em fev ereiro d e 1982.0 objetivo era
torn a r o conju n to das secretarias de Sade dos estados e d o Distrito Federal mais atuantes
no processo d e reform a da sade em uma conjuntura de abertura poltica e d e redemocratizao d o pas. Mas foi, ao lo n g o da dcada d e 1990, na luta p o r recursos estveis para o
sistema d e sade brasileiro e para am pliao d o processo d e descentralizao da gesto do
SUS, qu e o Conass progressivam en te firm ou-se com o en tid a d e represen tativa de gestores.
E ntre os rgos diretivos do Conass, destacam-se sua d iretoria, fo rm ad a p or um pre
sidente e cinco vice-presidentes regionais, e a assembleia geral. A assem bleia geral o rgo
m xim o da en tidade, com p oderes deliberativos e norm ativos, da qual fazem parte todos
os seus m em bros efetivos.
A d iretoria d o Conass assessorada tecnicam ente p o r uma secretaria executiva, for
m ada p o r tcnicos, gera lm en te egressos das secretarias d e Sade dos estados e do Distrito
Federal. Subordinadas secretaria execu tiva existem as cmaras tcnicas, co m o as de Gesto
e Financiam ento d o SUS, d e Ateno Sade, de Assistncia Farm acutica, d e Vigilncia Sa
nitria, d e E pid em iologia, d e Recursos H um anos, d e In fo rm ao e In form tica. A secretaria
execu tiva possui diversas outras responsabilidades, tais com o: representao e participao
ativa nas n egociaes tcnicas com os m unicpios e o M in istrio da Sade e outras instncias
decisrias d o SUS; criao de instrum entos d e difuso d e in form ao en tre as equipes das
secretarias estaduais d e Sade; desen volvim en to d e pesquisas e estudos d e interesse comum
dos gestores; a p o io e assessoria direta a secretarias estaduais d e Sade, em temas especficos.
A form ao d o C on selh o N acion al d e Secretarias M unicipais d e Sade (Conasems)
tam bm a n terior legislao d o SUS. Suas origens rem ontam a uma srie d e encontros entre
secretrios d e Sade realizados desde o incio da dcada d e 1980, e se confu n dem como
m o vim en to m unicipalista que se fortaleceu n o co n tex to d e d em ocratizao e desempenhou
um papel im portan te na R eform a Sanitria brasileira, co m o apresen tado n o captulo 11. A
p rim eira d iretoria d o Conasem s foi em possada em 1988.
E ntre os rgos de direo d o Conasems, destacam-se sua d iretoria, composta por
presiden te, vice-presiden te e cinco vice-presidncias regionais, alm d e secretarias extraor
dinrias form adas sobre temas especficos. Para m e lh o ra r a articulao e n tre os milhares de
gestores m unicipais no pas, o Conasem s realiza encontros nacionais p erid icos e conta com
um C on selh o N acion al d e Representantes Estaduais (C on ares), qu e re n e periodicamente
os presidentes d e todos os Cosem s estaduais.
Em cada estado existem representaes estaduais dos secretrios m unicipais de Sade,
usualm ente d en om in ad os Conselhos d e Secretarias M unicipais d e Sade (Cosem s).

O Sistema nico de Sade - SUS

377

A regulamentao d o SUS estabelece o Conass e o Conasems com o representantes dos

estados e municpios n o C on selh o Nacional de Sade e na Comisso Intergestores T rip a rtite
(ClT),edo Cosems na Com isso Intergestores Bipartite (C IB ) em cada estado. Tais instncias,
portanto, representam o canal legtim o e form al de participao dos secretrios estaduais e
nnmidpais na form ulao e im plem entao da poltica de sade em mbito nacional e estadual.
0 Conass, C onasem s e os Cosem s estaduais so espaos im portantes para a articulao
poltica entre os gestores e form ao d e acordos federativos. So tam bm instncias d e a p o io
tcnico s secretarias d e Sade, especialm ente aquelas com p iores condies adm inistrativas
eas situadas em m u nicpios d e m e n o r porte.
As instncias de negociao e pactuao federativa na sade
Em face da necessidade d e conciliar as caractersticas d o sistema fed era tivo brasileiro
cos princpios e d iretrizes d o SUS, foram criadas na rea da sade instncias d e n ego cia
o e articulao intergo%'ernamental qu e atuam em diversas escalas territoriais (nacional,
estadual e regional): as Com isses In tergestores e os C olegiad os d e Gesto R egion a l (ou
Comisses Intergestores R egionais). A estratgia associada criao dessas instncias a de
propiciar o debate e a negociao que resultem em acordos e parcerias en tre as trs esferas
de governo, no processo d e form u lao e im plem en tao da poltica de sade. Estas d evem
ser submetidas ao p o d e r fiscalizador e delib erativo dos conselhos d e Sade.
A Comisso Intergestores Tripartite (C T T ), em funcionam ento desde 1991 no m bito
nacional, tem 18 m em bros, sendo form ada paritariam ente por representantes d o M inistrio da
Sade, representantes dos secretrios estaduais de Sade indicados pelo Conass e representantes
dossecretrios municipais d e Sade indicados pelo Conasems, segundo representao regional.
Ao longo da dcada d e 1990, a C I T se consolidou co m o canal im p ortan te de debate
sobre temas relevantes, p ro m o v e n d o a participao d e estados e m unicpios na form u lao
dapoltica nacional d e sade e in cen tivan do a interao p erm a n en te en tre gestores d o SUS
das diversas esferas d e g o v e r n o e unidades da federao.
A C IT foi d e fu n dam en tal im portn cia na regu lam entao d o processo d e descentra
lizao e na discusso sobre os diversos m ecanism os de distribuio de recursos financeiros
federais do SUS. Vale tam bm assinalar qu e com u m a form ao d e gru pos tcnicos co m
postos por representantes das trs esferas, qu e atuam co m o instncias tcnicas d e n egocia
o e processamento d e questes para discusso na C IT . Sua dinm ica tem fa vo rec id o a
explicitao e o recon h ecim en to d e dem andas, conflitos e problem as com uns aos trs entes
na implementao das d iretrizes nacionais, p ro m o ve n d o a form ao de acordos in tergovernamentais que p rop iciam o am adu recim en to poltico dos gestores na gesto pblica da
sade. No entanto, algum as pesquisas su gerem q u e diversas questes e decises estratgicas
para a poltica d e sade no passam pela C I T ou so ali abordadas d e form a perifrica.
Alm disso, as relaes en tre gestores nessa instncia tm carter assim trico no qu e tange
ao poder de d irecion a m en to da poltica (M iran da, 2003; M achado, 2007).
As Comisses In tergestores Bipartites (C IB ) foram criadas form alm en te pela N o rm a
Operacional Bsica d e 1993. Esta n orm a estabelece a C IB com o instncia p rivilegia d a d e
negociao e deciso qu an to aos aspectos operacionais d o S U S , ressaltando os aspectos re
lacionados ao processo d e descentralizao no m bito estadual (Brasil, 1993). Im plantadas
apartirde 1993, h um a C IB em cada estado, form ad a paritariam ente p o r representantes

In s titu d a p o r m eio
da portaria ministerial
n. 1.180, de 22 de julho
de 1991, em conform i
dade com a recom en
dao do Conselho N a
cional de Sade, a CIT
te v e fu n c io n a m e n to
assistemtico nos anos
d e 1991/1992 e vem
se re u n in d o ro tin e i
ram ente, pelo menos
uma vez ao ms, desde
1993.
Para saber mais sobre
as pautas das reunies e
os principais temas tra
tados nessa instncia,
consulte o site < http://
cedoc.ensp.fiocruz.br/
descentralizar/>.

378

P o l t ic a s

S istem a

de

S ade

no

B rasil

d o g o v e rn o estadual indicados p elo secretrio estadual d e Sade e representantes dos se

cretrios m unicipais d e Sade indicados p elo Cosem s de cada estado. Destaca-se, ainda,a
constituio d e C IB regionais em alguns estados, qu e funcionam d e m o d o diverso e cujas
propostas ou decises relevantes so referendadas pela C IB estadual.
O s critrios para defin io dos representantes dos m unicpios e d o estado na CIB po
d em d ife rir bastante. N a m aior parte das vezes, os representantes m unicipais so escolhidos
em processos am plos d e debate p rom ovid os p elo Cosem s, con sid era n d o critrios diversos,
en tre eles a distribuio region al dos m unicpios, o p o rte popu lacion al e a liderana poltia
dos gestores municipais. Ressalta-se qu e a adoo do critrio regio n a l para a definio dos
representantes frequ en te e tem se m ostrado im p ortan te para a considerao da diver
sidade regio n a l d o sistema estadual de sade. A lm disso, em vrios estados procura-se
p r o m o v e r uma alternncia dos representantes municipais, mas, em gera l, o secretrio de
Sade da capital tem assento na C IB . Os representantes da secretaria estadual de Sade,
na sua m aioria, possuem perfil tcnico-poltico e respon dem p o r reas estratgicas para a
d efin i o e organizao d o sistema de sade.
Essas instncias, cujas reunies apresentam p eriod icidade mensal, discutem tanto ques
tes relacionadas aos desdobram entos de polticas nacionais nos sistemas estaduais de sade
(a questo da distribuio d e recursos federais d o SUS um tem a freq u en te), quanto aquelas
referen tes a agendas e polticas definidas no m bito de cada estado. A tu alm ente, percebese um a am pliao gradativa da abrangncia da pauta dessas reunies, en vo lven d o temas
relacionados regionalizao e h ierarquizao da assistncia, assim co m o organizao de
polticas d e p rom o o e p reven o - plano de com bate d en gu e, vigiln cia sanitria, por
e x e m p lo . As discusses cada vez mais frequentes sobre os elem en tos p r p rio s , constitutivos
dos sistemas estaduais e locais de sade, fazem com qu e as C IB se estabeleam tambm como
espaos d e form u lao da poltica estadual e d o plan ejam en to d e aes.
Assim co m o na C IT , o processo decisrio nas C IB se d p o r consenso, visto que veta
da a utilizao d o m ecanism o d o voto, visando a estim ular o debate e a negociao entreas
partes. A participao nas reunies geralm en te aberta a todos os secretrios municipaise
s equ ipes tcnicas das secretarias, em bora o p o d e r d e deciso se lim ite aos m em bros formais
da comisso. Dessa form a, muitas vezes as reunies da C IB so m om en tos d e intenso debat
e interao en tre as equipes municipais e destas com a estadual. As C IB se tornaram para os
m unicpios a garantia de inform ao e atualizao dos instrum entos tcnico-operativos <h
poltica d e sade, de im plem entao dos avanos na descentralizao d o sistema de sadet
d e fiscalizao das aes d o estado na defesa d e seus interesses, p rin cip alm en te com relao
distribuio dos recursos transferidos p elo nvel federal.
N a m aioria dos estados, h cmaras tcnicas bipartites qu e tm c o m o o b jetivo debater
e processar questes para facilitar a deciso dos representantes na C IB . Em outros estada,
essas cmaras no existem d e form a perm an ente, mas com u m a form ao d e grupos tc
nicos (ou gru pos de trabalho) para a discusso de temas especficos. A existn cia de estru
turas para processam ento tcnico-poltico facilita a obteno d e consensos e a amenizai
d e conflitos intergovernam entais.
As C IB tam bm perm item a adaptao estadual das d iretrizes nacionais d o processo
d e descentralizao, p rop ician d o a form ao de acordos sobre a partilha da gesto dos si
temas e servios d e sade en tre os diferen tes entes. Esses arranjos - relativam en te descei

hm

O Sistema nico de Sade - SUS

traiizadores, mais ou m enos organizativos para os sistemas - refletem no s a capacidade

gestora, a qualificao geren cial das secretarias estaduais de Sade (SES) e das secretarias
municipais de Sade (S M S ), co m o tam bm o grau de am adu recim en to das discusses e
as particularidades locais e regionais d o relacion am en to en tre as diferen tes instncias de
governo (ver A v a lia o N a c io n a l das C IB ).
u

iw

Alguns autores discutem em qu e m edida as decises da C I T e das C IB ten d em a

colidir com as decises dos conselhos d e Sade ou ultrapass-las, pois se percebe qu e, g r a
dativamente, d e v id o ao seu carter mais especializado e restrito, as comisses intergestores
passam a influenciar a a gen da d e discusso no m bito dos conselhos e a tom ada d e deciso
nessas instncias (Silva 8c L abra, 2001).

Mais recen tem en te, foram institudas instncias colegiadas d e gesto no m bito r e

gional-os C olegiad os d e Gesto R egion a l (C G R ) - , tam bm d en om in ad os Com isses In tergestores Regionais (Brasil, 2011). D iferen tem en te das C IB , os C G R so com postos p o r
representao d o estado (d o nvel central ou das estruturas d e representao regio n a l das

secretarias estaduais d e Sa de) e d o conju n to de m unicpios de cada regi o (Brasil, 2009),

com mdia de d o ze m unicpios p o r C G R . A im plantao dos C G R com eou em 2006 e tem
obedecido a um ritm o p r p r io em cada estado. Tam bm so variadas as form as d e o rg a n i
zao e funcionam ento dessas instncias, e os m odelos adotados para lidar com os con textos
e lugares existentes. E n tre 2006 e setem bro de 2010, foram im plantados 417 C G R n o pas,
que abrangem 5.332 m u nicpios em 24 estados.

Avaliao Nacional das CIB

Emrecente pesquisa realizada sobre a regionalizao do sistema de sade nos estados brasileiros
(Viana & Lima, 2011), foi possvel identificar o importante papel das CIB nesse processo. As CIB
tmaluado na definio e pactuao de estratgias e instrumentos de regionalizao (reviso dos
planos regionais de sade, definio de recortes regionais para organizao dos servios, progra
mao em sade, contratualizao de prestadores e entre gestores, conformao de consrcios)
e na implantao das instncias de pactuao federativa propostas para o mbito regional (os
Colegiados de Gesto Regional ou Comisses Intergestores Regionais).
Emcontrapartida, a regionalizao tem propiciado mudanas nas CIB, principalmente, nas suas
formas de organizao (alteraes de regimentos e de suas estruturas regionais), representatividade
(incluso de critrios regionais de representao, transformao de algumas CIB regionais em
CGR) e operao (definio de fluxos de relacionamento com as estruturas regionais do estado c
Cosems, com as C IB regionais e os CGR), nas relaes intergovernamentais e nos contedos das
negociaes com ampliao de pautas regionais, sendo o processo de regionalizao frequente
mente debatido nas reunies.

i-.

Entretanto, a dinmica das CIB e sua importncia na regionalizao variam entre os estados, a
depender de sua institucionalidade, bem como dos padres de relacionamento e processos pol
ticos estabelecidos para seu funcionamento como instncia de negociao e pactuao do SUS.
possvel afirmar que a ausncia de canais permanentes de negociao entre estados e municpios
(cmaras tcnicas ou grupos de trabalho) desfavorece o estabelecimento de relaes intergover
namentais cooperadvas, comprometendo a capacidade de atuao da CIB. Por outro lado, o
reconhecimento da relevncia e legitimidade dessa comisso pelos altos dirigentes da Secretaria
de Estado de Sade e a existncia de um Cosems forte e atuante favorecem a coordenao intergovernamental da poltica de sade.
Fonte: Viana & Lima, 2011.

379

P o l tic a s

S istem a

de

S ade

no

B rasil

Conferncias de Sade e conselhos de Sade

C o m o intuito de concretizar a d iretriz d o SU S d e participao da com unidade, a lei
n. 8.142, de 1990, preconiza duas im portantes instncias colegiadas: as conferncias de
Sade e os conselhos de Sade. A existncia dessas instncias co ere n te com pelo menos
trs ideias principais: 1) a necessidade de concretizao d o co n tro le social, qu e expresso
ob jetivo d e con trole da sociedade sobre o p o d er pblico e as polticas d e sade (o ideal da
d em ocracia participativa); 2) o esforo d e construo d e uma gesto participativa, que pres
supe qu e o processo d e form ulao e im plem entao da poltica d e sade pelos gestores '
d eva ser com partilh ado com a sociedade; 3) a necessidade d e p ro p ic ia r u m crculo virtuoso
en tre a sociedade o rganizada e as instituies pblicas na sade, qu e ro m p a com os padres
tradicionais d e com portam en to poltico d e nossa sociedade (clien telism o, patrimonialismo,
personalism o).
As conferncias de Sade tm com o objetivo principal a d efin i o d e diretrizes gerais
para a poltica d e sade, d ev en d o ser realizadas n acion alm en te a cada qu atro anos e contar
com am pla participao da sociedade, com representao dos usurios paritria dos demais
segm entos (representantes d o p o d e r pblico, dos profissionais da sade, dos prestadores de servios). A 9a C on fern cia Nacional de Sade recom en d ou qu e a periodicidade das
conferncias municipais fosse bianual e qu e as estaduais, sem elhana das nacionais, fossem }
realizadas a cada qu atro anos, m ediante convocao d o p o d e r ex ecu tivo correspondente.
N os m unicpios m aiores, muitas vezes necessria a realizao d e conferncias locais
distritais antes da confern cia m unicipal. Em estados com gra n d e n m ero de municpios,
p o d em ser realizadas conferncias regionais antes da estadual, e a representatividade das

M BM

380

diversas regi es d eve ser assegurada na con fern cia estadual.

Os conselhos d e Sade so colegiados d e carter perm a n en te e delib era tivo, formados;
em cada esfera p o r representantes do go vern o , profissionais de sade, p restadores de servios
e usurios, sendo qu e este ltim o g ru p o d ev e constituir no m n im o m etade dos conselhei
ros. Suas atribuies so atuar na form ulao de estratgias e n o co n tro le da execuo das
polticas d e sade. N a form ulao d e polticas, a atuao dos conselhos d e v e ser propositiva.
in tera gin d o com o gestor d o SUS naquela esfera (q u e tem assento n o C o n selh o de Sade)
e com o p o d e r legislativo. J em relao ao con trole da execu o das polticas, este deve
ser ex e rc id o p o r m eio d o acom pan ham ento p erm a n en te das aes im plem entadas e sui
coerncia com os princpios d o SUS e as necessidades d e sade da popu lao.
Q u anto com posio e form ao dos conselhos m unicipais e estaduais, a lei ou o
d ecreto d e sua criao d eve respeitar a p rop o rcion a lid a d e d e cada segm en to, definindo!
durao dos mandatos e as estratgias d o processo d e representao. A in d a qu e a composit]
dos conselhos deva ser o mais plural possvel, im p orta n te qu e os conselheiros trabalhes?
para construir consensos efetivam en te voltados para a consolidao dos prin cp ios do SlSr
evita n d o qu e prevaleam interesses de segm entos especficos, ou qu e o co rra m polarizac;
e con fron tos poltico-partidrios, corporativos e particulares.

N o qu e diz respeito aos temas e form a d e deliberao utilizados, im portante q

os conselhos construam e sigam uma agen da de temas p riorit rios para a implementai.
d o SUS, d e form a a acom panhar ou at antecipar a a gen d a d o gestor correspondente,
deliberaes devem ser hom ologadas, ou seja, transform adas em ato oficial d o gestor doSll

O Sistema nico de Sade - SUS

381

da responsabilidade dos gestores da sade m obilizar esforos na organ izao das

conferncias d e Sade e va lo riza r e respeitar o papel dos conselhos de Sade. Para isso,
fundamental in vestir na divu lgao das conferncias desde o incio d e sua preparao,
mobilizar diversos setores da sociedade, organ izar o processo d e seleo d e d elega d o s e d e
definio dos temas e, posteriorm en te, assegurar a divu lgao das deliberaes p o r in te r
mdio de um rela t rio final. Tam b m faz-se necessrio qu e os conselheiros recebam todas as
informaes, subsdios e a p o io necessrios ao cu m p rim en to de suas atribuies e dispon ham
de alguma estrutura fsica, financeira e d e pessoal para a sua ao.
Atualmente existem conselhos d e Sade constitudos e atuantes, qu e se re n em m en
salmente, nos mbitos nacional, estadual e em milhares de m unicpios brasileiros. Entretanto,
a atuao desses conselhos bastante diferen ciada, o qu e indica imensos desafios a serem
enfrentados na consolidao desses espaos co m o instrum entos efetivos d e co n trole social
e de gesto participativa.

T ransferncia de r e s po n s a b ilid a d e s e c o n s t r u o de c a p a c id a d e s g e s t o r a s n o

SU S

Ao m esm o tem p o q u e aspira a ser nacional na garantia d o d ireito sade, o S U S d ev e

ser descentralizado na responsabilidade da prestao da ateno sade.
0 processo d e descentralizao em sade p red om in an te no Brasil d o tipo polticoadministrativo. Ele en v o lv e no apenas a transferncia da gesto de servios pblicos, mas
tambm de p o d e r d ecisrio, da responsabilidade sobre o conju nto d e prestadores d o SUS
e de recursos fin anceiros - antes concentrados no nvel federal - para estados e, p rin ci
palmente, para os m unicpios. A dcada d e 1990 testem unha a passagem d e um sistema
centralizado para um cen rio em qu e m ilhares de g o vern o s m unicipais com eam a ter uma
atuao extrem am en te im p orta n te no cam po da sade.

Descentralizao
Na literatura prpria da cincia poltica, o conceito de descentralizao am bguo e vem sen
do usado para descrever processos de mudana no papel do govern o nacional p o r m eio de:
1) transferncia de capacidades fiscais e p od er decisrio sobre polticas para autoridades subnacionais de governo (m ovim entos de realocao); 2) transferncia para outras esferas de govern o
da responsabilidade pela im plementao de polticas definidas no nvel federal (m ovim entos de
consolidao); 3) transferncia de responsabilidades e poderes pblicos para (novas) instncias
administrativas prprias d o govern o central (desconcentrao); 4) deslocamento de atribuies do
governo nacional para os setores privados e no governamentais (m ovim entos de devoluo ou
privatizao) (Fiori, 1995; Alm eida, 2005). Enquanto nos trs prim eiros processos h redefinio
das aes governamentais, no quarto h reduo das atividades do Estado. Para diferenci-lo de
outros processos que envolvem transferncia de poder, Abrucio (2006) conceitua descentralizao
como um processo nitidamente poltico, circunscrito a um Estado nacional, envolvendo diferentes
instncias de governo.

Vale ressaltar qu e, na a gen d a da R eform a Sanitria brasileira, a d ire triz d e descen

tralizao esteve sem p re a trelada a valores mais abrangentes, sendo con cebida co m o uma
estratgia para a d em ocra tiza o e in corp o ra o d e n ovos atores sociais (T e ix e ira , 1990), e
tambm com o elem en to fu n dam en tal para a universalizao, a in tegra lid a d e e a construo

Os limites e desafios da
participao social e um
panorama sobre os con
selhos so apresentados
no captulo 28.

382

P o l t ic a s

S istem a

de

S ade

no

B rasil

d o p r p r io sistema d e sade, im p lica n d o o estabelecim en to d e n ovas relaes entre esferas

d e g o v e rn o , en tre instituies e en tre servios (V iana, 1995). P o r sua vez, a descentralizao
c o m o um m e io para a tin g ir d eterm in a d os objetivos a nica d ire triz o rgan izativa do SUS
q u e no c o lid e com algum as ideias fortalecidas nos anos 90 contrrias am pliao do papel
d o Estado e dos d ireitos na rea da sade. p o r isso qu e alguns au tores afirm am que os
ideais d e dem ocra tiza o e d e redu o d o tam anho d o Estado, ain d a q u e fundados era
bases p o ltico -id eo l gica s diferen tes, geraram certo consenso acerca da descentralizao
e fa vo rec era m o avano desse processo no m bito d o SU S com co n to rn os diferentes do
p r o je to o rig in a l da R efo rm a Sanitria (L e v c o v itz , L im a & M ach ado, 2001).

Para refletir
T en d o em vista os princpios e diretrizes do SUS, que implicaes a descentralizao com nfase
para os municpios tem para a implantao da poltica de sade em todo o territrio nacional?
Quais os desafios associados descentralizao da sade considerando-se as caractersticas da
federao brasileira?

A e x p erin c ia brasileira de descentralizao do SUS revela a c o m p le x id a d e de conso

lid a r n acion alm cn te os princpios e diretrizes da poltica d e sade em um pas d e dimenses '
continentais e em uma federao qu e se distingue, en tre outros, por: 1) longos perodos '
d e au toritarism o cen tralizador que co m p rom etera m o fu n cion am en to das instituies fe
derativas; 2) im portn cia e assimetria de p o d e r dos go vern a d o res no sistema poltico e nas
polticas pblicas; 3) recon h ecim ento cios go vern o s locais (os m u n icpios) co m o entes fede
rativos a p artir da Constituio de 1988, acom pan hado d e processo d e descentralizao de
en cargos sociais, p oderes polticos, legislativos e tributrios; 4) existncia d e mais de cinco jj
m il m unicpios, na sua m aioria (mais de 90% ) de p eq u en o ou m d io p o rte, e com limitadas j
con d ies para d esen volver todas as responsabilidades sobre as polticas pblicas que lhes ;
so atribudas; 5) existncia d e uma srie de encargos sociais com partilh ados (comuns e
con corren tes) en tre os govern os; 6) d iversidade territorial e marcantes desigualdades socio jj;
econ m icas en tre regies, estados e prin cip alm en te en tre m unicpios (v e r A especificidade |
da fed era o brasileira).

A especificidade da federao brasileira

Federao sinnim o de Estado federal, isto , o Estado em que coexistem entes federados que
gozam d e autonom ia constitucionalm ente definida. Em um sistema federativo, o p od er poltico
e a autoridade adm inistrativa so distribudos territorialm ente entre instncias de governo, de
tal form a que o go vern o nacional e os subnacionais guardem certa independncia em sua esfera
p r p ria d e atuao. D iferentem ente de muitas federaes, a brasileira um sistema com trs
entes (trip lo federalism o) porqu e incorporou, em 1988, os municpios, ju n to com os estadose
o D istrito Federal, com o partes integrantes da federao. Existiam no pas, em 2010, 5.565 mu
nicpios. Estimativas populacionais realizadas pelo Instituto Brasileiro d e G eografia e Estau'stica
(IB G E ) revelam que cerca de 45% dos municpios possuam at dez mil habitantes (Tabela 1).
Entretanto, 55% da populao brasileira residia em apenas 283 municpios que possuam mais
d e cem mil habitantes.

ffc
KV'

O Sistema nico de Sade - SUS

Tabela 1 - Distribuio dos municpios e da populao segundo classe de tamanho dos municpios. Brasil - 2010
Municpios

Populao 2010

Classes d e ta m a n h o d o s m u n ic p io s
n

118

2,1

197.429

0,1

De 2.001 a 5.000

1.183

21,3

4.176.916

2,2

De 5.00 l a 10.000

1.212

21,8

8.541.935

4,5

De 10.001 a 20.000

1.401

25,2

19.743.967

10,4

De 20.001 a 50.000

1.043

16,4

At 2.000

18,7

31.344.671

De 50.001 a 100.000

325

5,8

22.314.204

11,7

De 100.001 a 500.000

245

4,4

48.565.171

25,5

Mais de 500.000 hab.

38

0,7

55.871.506

29,3

5.565

100,0

190.755.799

100,0

o tal

Fonte: IBGE, estimativa populacional, 2010.

A descentralizao d o SUS esbarra em dificuldades institucionais d e fin anciam ento,

eo prprio avano d o processo evid encia problem as estruturais d o sistema d e sade. As
caractersticas d o sistema descen tralizado so h eterogn eas n o te rrit rio nacional, ante
as diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestao da
ateno sade e as distintas disposies polticas de go vern a d o res e prefeitos, o qu e torna
relevante co m p reen d er e g e ra r as condies adequadas para qu e o processo d e descen tra
lizao ocorra com sucesso (Souza, 2002).
Arretche (200 0) assinala qu e, em pases h etero gn eo s co m o o Brasil, estratgias de
induo de polticas e fic ien tem en te desenhadas e im p lem en tadas e qu e o b ten h a m a a d e
so das demais esferas p o d e m com p en sa r obstculos estruturais d e estados e m u n icpios
e melhorar a q u alid ad e da ao desses g o vern o s, na m edida em qu e ten dam a m in im iza r
custos ou ampliar benefcios relacionados assuno de novas responsabilidades. N a m esm a
linha, Abrucio (200 6) observa q u e a garan tia da im plantao de polticas nacionais re q u e r
aadoo de m ecanism os d e co o rd en a o fed era tiva incluem form as d e p a rticip ao c o n
junta e parcerias a p rova d a s pelos entes fed erativos. Para esse autor, a d escen tralizao
bemcomplexa, pois e n v o lv e jo g o s de co op era o e com petio, acordos, vetos e decises
conjuntas entre g o v e rn o s com interesses e p rojetos qu e, freq u e n tem en te, se a n ta go n iza m
nadisputa poltica.
Depreende-se q u e a consolidao d e um sistema pblico e universal fo rtem en te o rie n
tado pela diretriz de descentralizao, em um pas fed erativo, im enso e h etero g n eo co m o
o Brasil, suscita desafios im portan tes em term os dc coorden ao federativa. A poltica de
sade no Brasil contou com o d es en volvim en to d e instrum entos p rp rios para a com odao
dos distintos interesses e para adm inistrao das tenses federativas existentes, ten d o em
tista o fortalecimento da capacidade institucional dos m unicpios e dos estados na sade.
Aconduo e a coorden ao estratgica d o processo d e descentralizao foram realizadas
pelo Ministrio da Sade.

383

384

P o l t ic a s

S istem a

de

S a d e

no

B rasil

r
A base da regu la o fed era l sobre a d escen tralizao a n orm atizao, consubs
tan ciada pela ed i o anual d e dezenas de portarias pelas diversas reas d o ministrioe
dem ais en tid a d es fed era is, em gera l associadas a m ecanism os fin a n ceiro s de incentivo
ou in ibio d e polticas e prticas pelos gestores estaduais, m u n icipais e prestadores
d e servios. S ob re essa base se associam outras form as d e re gu la o, tais como: apoioe
capacitao tcnica dos gestores estaduais e m unicipais, d ivu lg a o d e propostas e ins- ,
tru m en to s tcnicos d e gesto, capacitao d e recursos h um anos p ara o SUS, controle '
e avaliao d e sistemas, servios e prticas, fin a n cia m en to d e pesquisas, regulao de :
m erca d os relacion a d os sade, im p lem en ta o d e novas estruturas d e regulao da rede
Pacto pela Sade

Contempla o acordo fir

mado entre os gestores do
SUS, em suas trs dimen
ses: pela Vida, em Defe
sa do SUS e de Gesto. De
forma geral, o Pacto pela
Sade estabelece que esse
acordo seja feito com base
na formalizao de com
promissos que compre
endem responsabilidades
sanitrias (traduzidas em
objetivos de melhoria das
condies de sade) e de
gesto, e a pactuao de
metas prioritrias relacio
nadas a indicadores que
possam servir para o con
trole mtuo, o monitora
mento e a avaliao dos
compromissos assumidos.
A base de regulamentao
do Pacto pela Sade pode
ser obtida no endereo
eletrnico do Ministrio
da Sade: c www.saude.
gov.br>.

d e servios (M a ch a d o , 2002).
Sem descon siderar a im portncia dos vrios instrum entos utilizados e seus impac
tos sobre a gesto descentralizada d o sistema de sade, as norm as operacionais e, mais
recen tem en te, o Pacto pela Sade ocupam papel de destaque na regu lao nacional da
descen tralizao d o SUS. De carter transitrio, essas norm as foram complementadas e
sucessivam ente substitudas, sendo marcadas p o r debate cada vez mais intenso envolvendo
as trs esferas d e g o v e rn o e o C on selh o N acion al d e Sade e p elo a co rd o estabelecido em
um d a d o m o m en to na form ulao da poltica nacional de sade no qu e tange descentra
lizao (L e v c o v itz , L im a & M achado, 2001).
N os anos 90, foram publicadas qu atro norm as o p era cio n ais bsicas (NOBs): em
1991, 1992 (sim ila r a n terio r), 1993 e 1996. N a dcada d e 2000, fo ra m publicadas a
N o rm a O p era cio n a l da Assistncia Sade (N o a s ) nas verses 2001 e 2002 e, em 2006.
as portarias relativas ao Pacto pela Sade (Q u a d ro 3). Mais re cen tem en te, foi institudoo
d e c re to n. 7.508, d e 28 d e ju n h o de 2011 (B rasil, 2011), qu e regu la m en ta a lei n. 8.080 j
d e 1990 e d isp e sobre a organ izao, o p la n eja m en to da sade, a assistncia sadeea
articu lao en tre os entes fed erativos no SUS.

Entre outras medidas, o decreto n. 7.508 ressalta a necessidade d o fortalecim ento do enfoque
territorial e da capacidade das trs esferas de conduzirem de m odo articulado os processos de
descentralizao e regionalizao em seu mbito de competncia. Estabelece, ainda, o Contrato

Organizativo da Ao Pblica da Sade com o instrumento de colaborao entre os entes federativos

KL

para a organizao da rede de ateno integral sade em uma determ inada regio.

N o plan o nacional, os contextos histricos e poltico-institucionais relacionados for- j

m ulao e im p lem en tao dessas polticas propiciaram a reviso e atualizao de procedi- jj
m entos em vigor, sendo possvel a identificao d e elem en tos d e con tin u id a d e e mudanas
no m arco regu la t rio d o SUS (V iana, L im a & O liveira, 2002). Pode-se a firm a r que, desde
1993, as portarias qu e regu lam entam o processo d e descentralizao d efin em :
1)

diferen tes atribuies dos go vern o s federal, estadual e m unicipal sobre o planejamento
e progra m a o da ateno sade, o financiam ento e a regu lao d e aes e servios
prestados no m bito d o SUS;

2)

mecanism os d e relacionam ento, estratgias e instrum entos d e n egociao e pactuao

fed erativa no SUS;

O Sistema nico de Sade - SUS

385

3) responsabilidades e respectivas prerrogativas financeiras (m odalidades de transferncia

de recursos fed era is e d e rem u n erao de servios) associadas s diferen tes condies

de gesto para os estados e m unicpios.

Condies d e gesto
Dizem respeito a diferentes capacidades de gesto das secretarias municipais e estaduais de Sa
de, envolvendo um dado conjunto de exigncias e prerrogativas financeiras para os municpios
e estados que se submetem a um processo de habilitao. As diferentes condies de gesto do
SUS foram primeiramente estabelecidas pela Norma Operacional Bsica de 1993 e vigoraram
at a Norma Operacional de Assistncia Sade. Em ltima instncia, as condies de gesto
esto relacionadas s formas de obteno e autonomia para execuo oramentria dos recursos
financeiros federais transferidos para o custeio da assistncia. Em maio de 2006 (ltimas habili
taes realizadas), 682 municpios (12% do total), todos os estados e o Distrito Federal estavam
habilitados na condio de gesto mais avanada prevista na regulamentao especfica do SUS
(plena do sistema municipal ou estadual), mostrando-se aptos a receber mensalmente a totalidade
das transferncias federais para custeio da assistncia (incluindo a mdia e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar). Posteriormente, na vigncia do Pacto pela Sade, os processos de ha
bilitao foram abolidos e substitudos pela formalizao dos Termos de Compromisso de Gesto
aserem assinados pelos gestores.
Fontes: Levcovitz, Lima & Machado, 2001; Noronha, Lima & Machado, 2005.

Os elementos constitutivos da regu lao encontram -se sistem atizados no Q u a d ro 3,

considerando qu atro aspectos-chave para os processos d e descentralizao na sade: 1) os
mecanismos utilizados para a transferncia d e recursos federais (m ecanism os d e fin ancia
mento federal); 2) as form as d e organ izao e prestao da ateno sade (m o d elo s de
ateno sade); 3) a in tegrao das aes e servios no territ rio (racion alid ad e sistm ica);
4)as formas de relacion am en to e diviso d e funes e responsabilidades en tre os go vern o s
(relaes e acordos fed erativos). So ju stam en te as contradies existentes na interao
desses quatro elem en tos qu e con form am , tensionam e desatualizam os procedim en tos em
vigor e orientam a form u lao de n ovos instrumentos.
Quadro 3 - Elem entos constitutivos da regu lao d o processo de descentralizao n o SUS.
Brasil - 1990-2010

M o d elo s de
ateno

Perodo

Principais
portarias
em vigor-

R acion alidade
sistmica

M ecanism os de
financiam ento fed era l

R elaes e acordos
fed era tivos

1990a
1992

NOB 91/92

Ausente

nica forma utilizada:

repasse direto ao
prestador segundo
produo aprovada

Ausente

Negociaes em mbito nacional

por meio dos Conselhos de
Representao dos Secretrios
Estaduais (Conass) e Municipais
(Conasems) e Comisso
Intergcstores Tripartite (C IT )

1993a
1995

NOB 93

Fraca:
iniciativas c
negociaes
municipais
isoladas

Forma preponderante:
repasse direto ao
prestador segundo
produo aprovada

Definio de
responsabilidade
sobre
algumas aes
programticas
e de vigilncia
sanitria e
epidemiolgica

Negociaes cm mbito nacional

e estadual, por meio dos Conselhos
dos Secretrios Municipais de
Sade (Cosems) e da Comisso
Intergestores Bipartite (C IB )
Iniciativas isoladas de consrcios

Tl
386

P o ltica s

S istem a

de

Sa de

no

B rasil

Q u a d ro 3 - E lem en tos constitutivos da regu lao d o processo d e descentralizao no SUS. Brasil - 1990-2010 (cont.)
P e ro d o

Principais
portarias
em v ig o r

R a cio n a lid a d e

M ecanism os de

sistmica

fin anciam ento fed era l

M od elos de
ateno

Forma residual (a partir

de 1994): transferncias
em bloco (block granis)
segundo montante
definido no teto financeiro
1996 a

2006 a

2010

Formalizao dos acordos

intcrgovernamentais por meio
do processo de habilitao s
condies de gesto do SUS

N O B 96

Moderada:
iniciativas de
programao
e negociaes
intermunicipais,
com participao
e mediao da
instncia estadual
(Programao
Pactuada e
Integrada)

Forma residual: repasse

direto ao prestador
segundo produo
aprovada
Forma preponderante
(a partir de 1998):
transferncias
segmentadas em vrias
parcelas

Programa
de Agentes
Comunitrios de
Sade/Programa
Sade da Famlia
(Paes/PS F)
Programas
e projetos
prioritrios
para controle
de doenas e
agravos

Negociaes em mbito nacional

e estadual e experincias de
negociao regional isoladas (ex.:
C IB regionais)
Iniciativas isoladas de consrcios
Formalizao dos acordos
intcrgovernamentais por meio
do processo de habilitao s
condies de gesto do SUS e dos
instrumentos de programao era
sade

Noas

Forte:
definies do
conjunto de aes
e servios a serem
contemplados
no planejamento
regional e s
iniciativas e
negociaes
intermunicipais
sob coordenao
da instncia
estadual
(Programao
Pactuada e
Integrada,
Plano Diretor de
Regionalizao,
Plano Diretor de
Investimentos)

Forma residual: repasse

direto ao prestador
segundo produo
aprovada
Forma preponderante:
transferncias
segmentadas em vrias
Parcelas incluindo a
definio de referncias
intermunicipais

Manuteno dos
dispositivos
anteriores e:
Definio das
responsabilidades
mnimas para a
ateno bsica
Redefinio de
procedimentos
da ateno
de mdia
complexidade
Redefinio de
procedimentos
da ateno
de alta
complexidade
Criao de
protocolos para
assistncia dica

Negociaes em mbito nacional

e estadual e experincias de
negociao regional isoladas (ex.:
CIB regionais)
Iniciativas isoladas de
consrcios
Formalizao dos acordos
intcrgovernamentais por meio do
processo de habilitao s
condies de gesto do SUS, da
programao em sade e de
Contratos entre gestores Isoladas
Implantao de mecanismos de
avaliao de resultados (Agenda da
Sade, Pacto da Ateno Bsica)

Forte:
definies do
conjunto de aes
e servios a serem
contemplados no
processo de
regionalizao da
sade conduzidos
no mbito
estadual com
pactuao entre
os gestores

Transferncias em seis
grandes blocos:
ateno bsica, mdia
e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar,
vigilncia em sade,
assistncia sade, gesto
do SUS e investimentos.

Definio das
responsabilidades
em todos os
nveis de ateno

Negociaes em mbito nacional

e estadual
Fomento expanso das
experincias de negociao
regional c compartilhamento da
gesto dos sistemas de sade
Formalizao dos acordos entre
gestores por meio da programao
em sade, da assinatura de termos
de compromissos entre os gestores
no mbito do Pacto de Gesto e do
Pacto pela Vida e de contratos
entre gestores em alguns estados
Implantao de mecanismos de
monitoramento e avaliao dos
compromissos pactuados
F

2000

2001 a
2005

R elaes e acordos
fed erativos

2001/2002

Pactos pela
Sade

Fonte: Adaptado de Viana, Lima & Oliveira, 2002.

ir

C.,

O Sistema nico de Sade - SUS

Avanos, dificuldades e desafios para o sus

Im plem entar o SU S em sua concepo origin al significa ro m p e r com o m o d e lo sobre
oqual o sistema d e sade brasileiro se estruturou ao lo n g o de vrias dcadas, em um a co n
juntura poltico-econ m ica in tern acion al e nacional bastante desfavorvel consolidao
de polticas sociais abran gen tes e solidrias. Se, p o r um lado, o co n tex to d e crise econ m ica
edemocratizao nos anos 80 favoreceu o debate poltico na rea da sade qu e se refletiu
nos avanos da Constituio d e 1988 e em mudanas objetivas no sistema; p o r ou tro, nos
anos 90, a concretizao dos p rincpios d o SUS seria continuam ente tensionada p o r diversos
obstculos estruturais e conjunturais (L evc o vitz, L im a & M achado, 2001).
Os obstculos estruturais esto relacionados, para alguns autores, a dois gru pos bsicos
de problemas qu e se apresentam para os pases latino-am ericanos. U m p rim eiro g ru p o est
relacionado ao alto grau d e excluso e h etero gen eid a d e, fatores qu e no so p len am en te
resolvidos p or p rogra m a s sociais, e aos conflitos en tre esforos financeiros, sociais e institudonais para im p lan tar polticas abrangentes em co n fro n to com as restries impostas pela
estrutura socioeconm ica dessas sociedades. U m segu ndo gru p o d e o rd e m institucional e
organizacional, rep resen ta d o pelas caractersticas predom in an tes dos sistemas de prestao
de servios nesses pases - centralizao excessiva, fragm entao institucional, frgil capaci
dade regulatria e fraca tradio participativa da sociedade (D raibe, 1997).
No Brasil, os obstculos estruturais se expressam nas profu n das desigualdades socioeconmicas e culturais - in ter-regionais, interestaduais, interm unicipais - , nas caractersticas
do prprio fed eralism o brasileiro, na proteo social fragm en tada e no m o d elo m dicoassistencial privatista sobre o qual o sistema foi construdo.
Um dos principais desafios para a consolidao d o SUS, portanto, su perar as p r o
fundas desigualdades em sade, com patibilizando a afirm ao da sade co m o d ire ito d e
ddadania nacional co m o respeito d iversidade region al e local. Isso im plica um a m udana
substantiva no papel d o Estado nas trs esferas d e go vern o , o fortalecim en to da gesto p
blica com finalidades diferen ciadas nos mbitos nacional, estadual e m unicipal, a d iviso d e
competncias e a articulao de princpios nacionais de poltica com decises e parm etros
locais e regionais.
No entanto, na rea da sade, tarefa bastante c o m p lexa separar d e fo rm a to ntida
osespaos territoriais d e influ ncia poltica de cada esfera d e go vern o . Em p rim e iro lugar,
porque a perspectiva d e construo d e sistema uma dim enso im portante a ser considerada
noprprio processo d e descentralizao. Dada a distribuio geogrfica desigual dos servios
pblicos e privados n o SUS, a regionalizao, a hierarquizao e a in tcgra lid a d e d em an dam
a formao e a gesto d e redes d e ateno sade no d iretam en te relacionadas a uma
mesma unidade poltico-adm inistrativa, tais com o as redes interestaduais d e aes e servios
de sade (que en vo lvem mais d e um estado) e as redes interm unicipais (q u e e n vo lvem mais
de um municpio). Em segu n do lugar, porqu e, na m aioria das vezes, os fatores qu e d e te r
minam os problem as d e sade e gera m dem andas para os servios d e sade no respeitam
os limites dos territrios poltico-adm inistrativos. A lm disso, com o j en fatizado, a m a ior
parte dos municpios brasileiros e muitos estados, qu er seja p o r questes d e escala insufiriente, quer pela d iferen ciao dos recursos disponveis (financeiros, m ateriais e hum anos),
no possui condies d e p r o v e r todas as aes e servios necessrios ateno in tegral de

387

Saiba mais sobre os de

terminantes das desi
gualdades no acesso e na
utilizao dos servios de
sade no captulo 6.

P olticas e S istema de Sade no B rasil

seus m uncipes. Essas caractersticas indicam a necessidade de se fo rta lecerem as instncias

d e pactuao de interesses e com partilh am en to da gesto pblica n o SUS, em diferentes
escalas territoriais e abrangncias, qu e p erm itam o d es en volvim en to d e aes coordenadas.
O u tro desafio para a superao d e obstculos estruturais est relacion ado articulao
in tersetorial para o desen volvim en to de polticas mais abrangentes. Pode-se d izer que alm
dos cam pos tpicos da ateno sade (assistncia, vigilncia e p id em io l g ica , vigilncia sa
n itria), qu e c o m p reen d em as atividades mais d iretam en te voltadas para o atendimento das
necessidades d e sade, outros cam pos d e atuao d o Estado so estratgicos em uma poltica
pblica destinada garantia da sade com o d ireito social d e cidadania. As polticas dirigidas
para as reas d e desen volvim en to cientfico e tecn olgico em sade, p rod u o industrial e
p roviso d e insumos, form ao de recursos hum anos e regu lao dos vrios mercados em
sade so ex em p los que, em geral, extra p olam o m bito da a u torid ad e exclusiva da sade.
Particu larm en te, a atuao d o M inistrio da Sade nessas polticas im portan te para as
segu rar o aten d im en to das necessidades sociais de sade, co n figu ra n d o, p o r sua vez, uma
concepo am pliada sobre a poltica de sade, em sua dim enso social, econm ica e dc poder.
Em relao aos obstculos conjunturais, ressalta-se a repercusso no Brasil da onda
con servadora d e reform as em vrios pases, no plano poltico, e co n m ico e social, a partir da
dcada d e 1980, com graves consequncias e retrocessos histricos no processo de constru
o da cidadania social. N o ro n h a e Soares (2001) cham am a ateno para o fo rte contedo
d e carter p o ltico-id eol gico e neoliberal das reform as im plem entadas, conduzidas por
polticas d e ajustes, qu e seguiram uma a gen da elaborada pelos organism os multilateraisde
fin anciam ento.
Essas tendncias se expressam no pas, desde os anos 90, p o r m eio da adoo de polticas
d e abertu ra da econ om ia e d e ajuste estrutural, com nfase nas m edidas de: 1) estabilizao
da m oeda; 2) privatizao d e em presas estatais; 3) adoo d e reform as institucionais orienta
das para a redu o d o tam anho d o Estado e d o q u ad ro d e fu ncionalism o pblico, incluindo
a a gen d a d e reform a da previdn cia e a reform a d o aparelh o d o Estado; 4) mudanas nas
relaes d e trabalho, com o aum ento d o segm en to in form al e d o d es e m p re g o estruturale
a fragilizao d o m ovim en to sindical; 5) desregulam entao dos m ercados.
Tais mudanas tensionam as polticas sociais universais em pases desenvolvidose.no
Brasil, o n d e o SUS ainda no foi consolidado, tiveram repercusses mais graves. Dessa for
ma, pode-se d iz e r qu e os princpios e diretrizes da poltica d e sade fo ra m construdos na
co n tracorren te das tendncias hegem nicas de reform a dos Estados, e sua implementao
tem s o frid o a influncia d e agendas distintas nas duas ltimas dcadas (V ia n a & Machado.
2008). O bservam - se, no final dos anos 2000, tanto avanos co m o dificu ld ad es nos diversos
eixos estratgicos para a im plantao d o SUS, sintetizados no Q u a d ro 4.

H p r , ---- T O w r.'. W ff.j-f r r

388

O Sistema nico de Sade - SUS

389

Quadro 4 - A vanos e dificu ldades na im plem entao do SUS

Eixos
estratgicos

Aspectos-chave

Avanos

D ificu ldades

Financiamento

Fontes estveis para o setor

oriundas dos trs nveis de
governo
Condies de financiamento
e gasto adequadas para o setor
nas trs esferas de governo
Suplenientao e
redistribuio de recursos
fiscais para estados e
municpios mediante a adoo
de mecanismos e critrios
equitativos para transferncia
de recursos federais
Desenvolvimento de poltica
regional de investimentos
para o SUS

Aumento da participao
dos municpios e estados no
financiamento da sade
Aumento progressivo das
transferncias automticas
(fundo a fundo') de recursos
federais para estados e
municpios

No implantao do Oramento da
Seguridade Social
Instabilidade de fontes durante a maior
parte da dcada de 1990 (EC 29 s foi
aprovada em 2000)
Dificuldades na regulamentao e no
cumprimento da vinculao constitucional
da sade (EC 29)
Insuficiente volume de recursos para o
setor
Baixa participao dos investimentos no
gasto pblico em sade
Excesso de condicionalidades para
aplicao de recursos federais transferidos
Distribuio de recursos federais, que
ainda segue muito o padro da oferta,
com limitaes na adoo de critrios de
promoo da equidade

Relaes pblicoprivadas

Consolidao do sistema
pblico de sade, nico e
universal, em uma lgica de
seguridade social
Carter complementar do
setor privado no sistema
Fortalecimento da gesto
pblica e da regulao do
setor privado

Aumento da oferta pblica

de servios de sade,
principalmente municipal
Aumento da capacidade
gestora em diversos estados e
em milhares de municpios

Pouca adoo de mecanismos

de transferncias interestaduais e
intermunicipais de recursos para o SUS
Crescimento do setor privado supletivo
subsidiado por renncia fiscal, com
segmentao da clientela
Regulao ainda incipiente sobre os
prestadores privados do SUS e setor privado
supletivo
Multiplicao de novas formas de
articulao pblico-privada na sade
(terceirizaes, fundaes, cooperativas,
organizaes sociais etc.)

Descentralizao
e relaes entre
gestores

Definio do papel das

trs esferas de governo
no SUS respeitando-se as
especificidades regionais
Transferncia de
responsabilidades, atribuies
e recursos da esfera federal
para estados e municpios
' Mecanismos de negociao
e relacionamento entre
gestores para definio e
implementao da poltica

Transferncia progressiva de
responsabilidades, atribuies
e recursos da esfera federal
para estados e principalmente
municpios
Estabelecimento das comisses
imergestores como instncias
efetivas de negociao e deciso

Revalorizao recente, mas ainda

indefinies do papel do gestor estadual,
com riscos de fragmentao do sistema
Conflitos acentuados e competitividade
nas relaes entre gestores (federal-estadualmunicipal, estadual-estadual, estadualmunicipal e municipal-municipal)
Baixa instiiucionalidade das instncias de
negociao e pactuao federativa em mbito
regional

Gesto e
organizao do
sistema

Fortalecimento da
capacidade de gesto pblica
do sistema
Expanso e desconcentrao
da oferta de servios
Adequao da oferta s
necessidades da populao
Organizao c integrao
da rede de servios em
uma lgica hierarquizada e
regionalizada

Aumento da capacidade
gestora e experincias
inovadoras de gesto e
organizao da rede de servios
de sade em diversos estados e
municpios
Expanso efetiva da oferta de
servios para reas at ento
desassistidas

Heterogeneidade da capacidade gestora

entre os diversos estados e municpios
Persistncia de distores relacionadas ao
modelo anterior: superposio e excesso de
oferta de algumas aes, insuficincia de
outras, pouca integrao entre servios

390

P olticas e S istema de Sade no B rasil

Quadro 4 - Avanos e dificuldades na implementao do SUS (cont.)

Eixos
estratgicos

A spectos-chave

Avanos

Ateno aos
usurios

Universalizao efetiva do
acesso de todos os cidados
brasileiros a todas as aes de
sade necessrias
Mudana do modelo de
ateno
Melhoria da qualidade
da ateno, satisfao dos
cidados e efetividade das
aes, com impacto positivo
na sade da populao

Ampliao do acesso em
termos de populao assistida e
aes oferecidas pelo SUS
Experincias inovadoras de
diversos estados e municpios
no sentido da mudana do
modelo de gesto (adscrio de
clientela, vnculo, integralidade
das aes)
Mudana nas prticas de
ateno em vrias reas (ex.:
sade mental)
Expanso de estratgias de
agentes comunitrios de sade
e sade da famlia em todo o
pas
Melhoria de indicadores de
sade em diversos pontos do
pas

Persistncia de desigualdades no acesso

Persistncia de distores no modelo de
ateno (medicalizao, uso inadequado de
tecnologias)
Problemas no mbito da qualidade e
resolubilidade da ateno em diversos
servios do SUS em todo o pas

Recursos
humanos

Formao e capacitao
adequadas de recursos
humanos para o SUS, tanto
para a gesto como para as
atividades de ateno
Constituio de quadros
tcnicos gestores nos estados
e municpios
Distribuio equitativa de
profissionais de sade em
todo o pas

Aumento da capacidade
tcnica de gesto do sistema
de sade em vrias unidades
federativas c municpios
Implantao de programas
de reorientao da formao
profissional em sade em
vrios cursos de graduao
Ampliao da oferta de
cursos de capacitao e
educao permanente no SUS

Distores na formao dos profissionais

de saide
Heterogeneidade entre os diversos
estados e municpios na constituio de
equipes tcnicas nas secretarias de Sade
Dificuldades de estados e municpios
na contratao de profissionais de sade,
agravadas pela conjuntura de Reforma
do Estado, com presses para reduo de
gastos com pessoal
Distribuio desigual e inequitativa de
profissionais de sade no territrio nacional
Aumento da precarizao das relaes de
trabalho na sade

Participao
social

Participao da sociedade
nas decises sobre a poltica
de sade
Implementao nas
trs esferas de governo
de conselhos de Sade
deliberativos, envolvendo
diversos segmentos sociais,
com 50% de usurios
Controle da sociedade
sobre os gestores e
prestadores do SUS

Constituio de conselhos de
Sade no mbito nacional, em
todas as unidades da federao
c na maioria dos municpios
brasileiros, com participao
dos usurios

Funcionamento efetivo dos conselhos

bastante varivel entre as diversas UFs e
municpios
Predomnio do carter consultivo dos
conselhos sobre o carter deliberativo sobre
a poltica, em vrias situaes

Desenvolvimento
cientfico e
tecnolgico e
produo de
insumos para a
sade

Desenvolvimento
cientfico e tecnolgico
nacional compatvel com as
necessidades do SUS
Fortalecimento da
capacidade de inovao
e produo nacional de
insumos relevantes para a
sade
Fortalecimento da
capacidade de regulao da
incorporao tecnolgica no
SUS mediante a adoo de
critrios cientficos

Preservao da capacidade
nacional de produo em
algumas reas (medicamentos,
vacinas), inclusive no setor
pblico (Fiocruz, Instituto
Butantan)

Defasagem tecnolgica em vrios

segmentos relevantes para a sade c uso
inadequado de tecnologias em outros
Estagnao da indstria nacional nos anos
90, atingindo vrios segmentos da sade
Alta dependncia de importaes (dfidt
comercial relativo a insumos da sade)
Custos elevados de insumos, em razo das
caractersticas das empresas transnacionais
e da aprovao da Lei Brasileira de
Propriedade Intelectual (em 1996)

D ificu ldades

O Sistema nico de Sade - SUS

391

Quadro 4 - Avanos e dificuldades na implementao do SUS (cont.)

Eixos

Aspectos-chave

Avanos

Distribuio e proviso
adequada de insumos
necessrios para a sade em
todo o territrio nacional
Regulao de mercados
relativos aos insumos em
sade, de forma coerente
com as necessidades de sade
da popidao e os princpios
do SUS

Aumento da disponibilidade
de equipamentos e insumos em
reas do pas anteriormente
desassistidas
Garantia de medicamentos
necessrios no mbito de
programas especficos (com
destaque para o controle do
HIV/Aids)
Poltica de medicamentos
genricos (a partir de 1998)

D ificu ldades

estratgicos
Proviso e
regulao de
insumos para o
setor

Persistncia do quadro de insuficincia e

desigualdades na distribuio de insumos
no pas
Grande peso do setor privado na oferta
de procedimentos de apoio diagnstico
Dificuldade de acesso a diversos tipos de
equipamentos e medicamentos
Limitaes da assistncia farmacutica
pblica
Limitada regulao estatal sobre os
mercados de insumos em sade

Fonte: Adaptado de Levcovitz, Lima Se Machado, 2001.

A co m p le x id a d e desse qu ad ro faz com que sejam possveis diversos en foqu es de

anlise sobre a poltica de sade no Brasil. Assim, a p rodu o d e diferen tes autores sobre
oSUS no p erod o recen te extrem am en te variada no que d iz respeito ao m arco tericoconccitual adotado e aos elem en tos enfatizados, h avendo pou co consenso sobre os desafios
ainda existentes.

Para refletir

Evoc, o que pensa sobre isso? Em sua opinio, quais so os principais desafios para a consolidao
do SUS? Quais so as pessoas que apoiam e sustentam o SUS, ou seja, qual atualmente a base
social de apoio poltica pblica de sade? E quais so os principais interesses contrrios ao for
talecimento do ideal da sade como direito de cidadania? Quais seriam as estratgias necessrias
para superar os desafios que voc identifica?

Mesmo em relao descentralizao, as condies, caractersticas e form as d e c o n

duo do processo e tam bm os seus resultados tm sido questionados em vrios estudos.
0 fato que a descentralizao no garante per se o fortalecim en to d o carter dem ocrtico
do processo decisrio na form u lao d e polticas, nem, necessariam ente, possibilita o fo r
talecimento das capacidades adm inistrativas e institucionais dos go vern o s locais, regionais
ecentral. O fortalecim en to institucional das trs esferas de g o v e rn o d e p e n d e d e mudanas
mais amplas d o Estado, q u e transcendem o espao da poltica setorial, sendo a concretizao
do SUS influenciada p o r o utros aspectos ainda no equacionados co m o o ad eq u a d o a p o rte
de recursos financeiros (in clu in d o os investim entos), a proviso e a regu lao adequ ada d e
insumos, o desen volvim en to cien tfico e tecn olgico, a superao dos padres d e in iqu id a
de do sistema e a p erm ea b ilid a d e das instituies d o setor sade aos valores dem ocrticos.
A consolidao d o SUS, n o co n tex to atual, en vo lve uma srie d e com p lexos desafios,
exigindo mudanas estruturais profu n das e estratgias de lo n g o prazo. A luta pela garantia
da sade como d ireito d e cidadania h oje a luta p o r um n ovo m o d elo d e d es en volvim en to
para o pas e p o r um n ovo espao para a proteo social e a poltica d e sade nesse m o d elo .
Tal inflexo requ er polticas estatais abrangentes e responsveis e um slido apoio ao sistema
pblico, tendo p o r base o fortalecim en to dos laos d e solidaried ad e social n o Brasil.

3 92

P o l tic a s

S istem a

de

S ad e

no

B rasil

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