21/3/2016

GinecologayObstetriciaAbortoespontneoymanejoinicialdelabortorecurrente

15.18Abortoespontneoymanejoinicialdelabortorecurrente
GUADEPRCTICACLNICA

Diagnsticoytratamientodelaborto
espontneoymanejoinicialdelaborto
recurrente.

DEFINICIONES
Aborto:eslaterminacinespontneaoprovocadadelagestacinantesdelavigsima
(20) semana, contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal, o
expulsindelproductodelagestacinconpesomenora500g.
Abortorecurrenteoprdidarepetidadelagestacin:eslaprdidaespontneaendoso
msocasionesenformaconsecutivaoalterna.
Embarazodelocalizacinnoconocidaoindeterminada:cuandolamujercuentaconuna
prueba inmunolgica de embarazo positiva y no se identifican productos de la
concepcinretenidososignosdeembarazointraniextrauterino.
Embarazodeviabilidadincierta:cuandoseobservaunsacointrauterino(dimetro<20
mm)sinhuevoofeto.Obien,seidentificalongitudcefalocaudal<6mmsinactividad
cardiaca.

FACTORESDERIESGO
Todamujertienealmenos3%deprobabilidaddepresentarabortoespontneo.
Enmujeresmayoresde36aosdeedadlaincidenciaesde10%.
Anormalidadescromosmicas(originan49%delosabortosespontneos).
Edadmaternaentre25y40aos.
Edadpaternamayorde35y40aos.
Abortoprevio(incrementalaprobabilidaddeunnuevoaborto5%).
Pliposmayoresde2cm.
Miomassubmucosos(seasocianconprdidastempranas).
Descontrolmetablicodediabetesmellitustipos1y2.
Consumodealcohol,tabacoy/ococana.
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ndicedemasacorporal>25kg/m 2.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en una historia clnica detallada, examen fsico y ultrasonido
transabdominalotransvaginal.Lamedicinseriadadegonadotropinacorinicahumana
encombinacinconultrasonidoesunaherramientatilparaexcluirembarazoectpico.
Losnivelesdegonadotropinascorinicassepuedendetectardesdenivelesde25UI/L,
quesealcanzanalosnuevedasposterioresalaconcepcin.
El ultrasonido transvaginal para confirmar el diagnstico de aborto completo tiene un
valorpredictivode98%.
Sedebedeterminarsielembarazoesintraoextrauterinoysiesviableono.Encaso
deembarazodeviabilidadinciertasepuedeconfirmarorefutarlaviabilidad,repitiendo
elultrasonidoenunasemana.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
ConsulteelCuadro15.18.1.
Cuadro15.18.1Diagnsticodiferencialdesangradotransvaginaldelprimertrimestre
Anormalidadescervicales:excesivafriabilidad,trauma,pliposyprocesosmalignos
Embarazoectpico
Sangradoidiopticodeembarazoviable
Infeccindevaginaocrvix
Embarazomolar
Abortoespontneo
Hemorragiasubcorinica
Traumavaginal

TRATAMIENTO
El manejo expectante est indicado en pacientes con saco intacto que no desean
tratamiento quirrgico ni mdico. Tiene xito en 82 a 96% de los casos de aborto
incompleto.
Sehanreportadoembarazosviablesconnivelesdeprogesteronatanbajoscomo15.9
nmol/L. En presencia de embarazo de localizacin desconocida, la progesterona srica
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(almenos20nmol/L)prediceunaresolucinespontneadelembarazo.
Eltratamientoconmetotrexatoymisoprostolseutilizaparaelmanejodelabortoslo
en embarazos mayores de nueve semanas. Se espera en promedio cuatro semanas
paralograrabortocompleto.
Los abortos incompleto, diferido, inevitable y en evolucin pueden ser manejados
nicamenteconprostaglandinas.
Ladosisrecomendadademisoprostolesde200a800g(tabletas200g)durante1
a 3 das. Sus efectos adversos incluyen nusea, vmito, diarrea, fiebre, cefalea y
temblor.Suusoestcontraindicadoencasodesangradoabundante,infeccingenitalo
sepsis, inestabilidad hemodinmica, sospecha de embarazo ectpico y antecedente de
trastornosdelacoagulacinotratamientoanticoagulante.
Enabortoretenidosedebenutilizarprostaglandinasendosisaltas(1200a1400g)
portiempoprolongado.
El legado uterino instrumental (LUI) est indicado cuando existe sangrado excesivo y
persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejido retenido infectado o
sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional. Las complicaciones de LUI son:
perforacin uterina, lesin cervical trauma intraabdominal, sndrome de Asherman y
hemorragia.
Elusodeprostaglandinasprevioalmanejoquirrgicodisminuyelafuerzadedilatacin,
hemorragias y trauma crvico uterino, principalmente en gestaciones del segundo
trimestre.
Sepuederealizaraspiracinmanualendouterina(AMEU)paraeltratamientodelaborto
encualquieradesusvariedadessiempreycuandosetengaunaalturauterinamenora
11cmydilatacincervicalmenoroiguala1cm.Encasodesospechadeinfeccinla
evacuacin uterina se deber realizar despus de 12 h de iniciada la impregnacin
antibitica.
Se recomienda la preparacin cervical previa a un aborto quirrgico para aquellos
embarazosmayoresanuevesemanasenmujeresnulparas,paramujeresmenoresde
18aosyparatodaslasmujeresconembarazosmayoresa12semanas.
Sedebeutilizarsolucinconoxitocinaduranteyposterioralaevacuacinuterinapor
AMEUoporLUI.
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Se recomienda profilaxis antibitica con doxiciclina 100 mg va oral, previo al

procedimientoy200mgVOdespusderealizadoelAMEUoLUI(Figura15.18.1)

Figura15.18.1.Tratamientoinicialdelabortoespontneo.

ABORTORECURRENTEOPRDIDAREPETIDADELAGESTACIN
De 3 a 5% se debe a anormalidades cromosmicas estructurales de uno de los
padres.
Casi15%seasociaconsndromeantifosfolpidos(tresomsprdidasantesdela
semana10,unaomsmuertesfetalestardassinanormalidadesgenticasyuno
o ms partos pretrmino antes de la semana 34 complicados por preeclampsia,
eclampsiaoinsuficienciaplacentaria).
Toda mujer con aborto recurrente debe ser sometida a ultrasonido plvico para
valoracinanatmicaymorfolgicadeltero.
Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con ms de tres prdidas o
antecedentedenacimientospretrmino.
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No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de suplemento de

progesterona, hormona gonadotropina corinica humana y tratamiento de
hiperprolactinemiaentodaslaspacientesconabortorecurrente.
NosedebesolicitarTORCHnihacertamizajeparadiagnsticodediabetesmellitus
y enfermedad tiroidea como rutina en pacientes con aborto recurrente (Figura
15.18.2).

Figura15.18.2Evaluacininicialdeabortorecurrente.

NOTAS
Descartarembarazoectpicocuandoseobserveterovacoporultrasonido
transvaginalyelniveldegonadotropinacorinicahumanaseamayora1800
mUI/mL(1800UI/L).
Antes de practicar LUI se debe descartar infecciones genitales o vaginosis
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bacterianayencasonecesariodartratamiento.
Seprefiereaspiracinmanualendouterina(AMEU)encasosdeabortoincompleto
oabortodiferido.
NoserecomiendarealizarLUIposterioraAMEU.
En pacientes hemodinmicamente estables, se les debe dar la informacin
necesariaylaoportunidaddeelegirlaopcindetratamiento.
Despus de un aborto todas las mujeres deben recibir informacin sobre
anticoncepcin.
LECTURARECOMENDADA
GarcaS,LaraD,GoldmanL.Conocimientos,actitudesyprcticasdelosmdicosmexicanossobreelaborto:resultadosdeuna
encuestanacional.GacMedMex.2003139(S1):91102.
Grimes,etal.Unsafeabortion:thepreventablepandemic.TheLancetSexualandReproductiveHealthSeries,October2006.
KripkeC.Expectantmanagementvs.surgicaltreatmentformiscarriage.AmFamPhysician.200674:11256.
LaraD,GarcaSG,StricklerJ,MartnezH,VillanuevaL.Elaccesoalabortolegaldelasmujeresembarazadasporviolacinenla
ciudaddeMxico.GacetaMedMex.2003139(1)S77S90.
NicolleLE.Asymptomaticbacteriuria:reviewanddiscussionoftheIDSAguidelines.IntJAntimicrobAgents.200628(suppl
1):S428.
StephensonM,KuttehW.Evaluationandmanagementofrecurrentearlypregnancyloss.ClinObstetGynecol.200750:13245.
U.S. Preventive Services Task Force. Folic acid for the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force
recommendationstatement.AnnInternMed.2009150(9):62631.

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