Consentimiento informado.

Alumna egresada de Kinesiologa de la Universidad Iberoamericana de Ciencias y Tecnologa,

realizar un estudio en base a un tratamiento orientado a la eficacia de la hidrocinesioterapia en
pacientes con Fibromialgia. Para que este se lleve a cabo es importante su participacin.
El objetivo de este estudio es determinar la eficacia de la hidrocinesioterapiaen base a un protocolo
de tratamiento bajo la modalidad de inmersin en una tina de hidromasaje.
El programa de tratamiento tendr una duracin de 3semanas, con una frecuencia de 5 das por
semana y una intensidad de 20 minutos. Cada sesin constar de los siguientes pasos:
Una sesin inicial, en la cual cada paciente se someter a una evaluacin kinsica postural y de
rangos de movimiento. Adems de contestar un cuestionario relacionado con la fibromialgia.
El grupo de pacientes deber seguir un protocolo de tratamiento de 3 semanas de duracin con
sesiones de 5 veces a la semana, donde una evaluacin final ser realizada luego de las 3
semanas, para comparar los resultados con los obtenidos en un principio.
Dentro de los beneficios que usted tendr se encuentra un mayor bienestar ya sea en aspectos
laborales como en sus actividades de la vida diaria.
Por otro lado, se le asegura a usted que toda la informacin recopilada durante este estudio ser
totalmente confidencial y de uso exclusivo de los investigadores.
Adems usted tiene el derecho a retirarse de este estudio, sin tener que dar ningn tipo de
explicacin y sin perjuicio para su atencin en salud. Pero debemos recordarle una vez ms la
importancia de su participacin y permanencia a lo largo de todo el proceso de estudio, para que los
resultados de este sirvan para mejorar su tratamiento y el de los dems pacientes.
Yo, por el presente, consiento en
participar en este estudio que incluye a pacientes con diagnstico de Fibromialgia. Los
procedimientos y entrenamientos a efectuar no provocan daos a la salud. Se me ha explicado la
naturaleza y el objetivo de lo que se me propone. Estoy satisfecho (a) con las explicaciones y las he
comprendido. Tambin consiento la realizacin de los procedimientos tanto de evaluacin como de
tratamiento que sean necesarios para el desarrollo de esta investigacin.

Firma del paciente.

C.I.
Santiago,...dede 201........

ANTECEDENTES PERSONALES

FECHA

Nombre
Rut
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Direccin
Telfono de contacto
Ocupacin
Previsin de Salud
Vive con
ANTECEDENTES MDICOS
Diagnstico mdico
Frmacos
Suplementos aliment.
ANTECEDENTES MORBIDOS - FRMACOS
DM

HTA

OP

ALERGIAS
Colon irritable

TRAST. TIROIDES
CEFALEA
OTROS

OA

AR

BRUXISMO

INTOL. LACTOSA/GLUTEN

HABITOS
OH

THC

Exmenes Complementarios

Antecedentes quirrgicos

Antecedentes familiares

Limitacion en las AVD

Restriccin en la participacin social

TBQ

DIETA

CUESTIONARIO BREVE PARA LA EVALUACION DEL DOLOR

NOMBRE

FECHA

HORA

1. Indique en el diagrama las zonas donde siente dolor sombreando la parte

afectada. Marque con una cruz la zona que ms le duele

2. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor
describa la intensidad mxima de su dolor en la ltima semana
0
1
2
Ningn dolor
imaginable

9
El

10
peor

dolor

3. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor
describa la intensidad mnima de su dolor en la ltima semana
0
1
2
Ningn dolor
imaginable

9
El

10
peor

dolor

4. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor
describa la intensidad media de su dolor
0
1
2
Ningn dolor
imaginable

9
El

10
peor

dolor

5. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor
describa la intensidad de su dolor ahora mismo
0
1
2
Ningn dolor
imaginable

9
El

10
peor

dolor

6. Qu tipo de cosas le alivia el dolor (p. ej., el calor, la medicacin, el

descanso)?
__________________________________________________________________________
7. Qu tipo de cosas empeora el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar
algo)?
__________________________________________________________________________
8. Qu tratamiento o medicacin est recibiendo para el dolor?
__________________________________________________________________________
9. En la ltima semana, hasta qu punto le han aliviado los tratamientos o la
medicacin para el dolor? Por favor, rodee con un crculo el porcentaje que
corresponda al grado de alivio que ha sentido
0%
10% 20%
Ningn alivio
total

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%
Alivio

10. Si toma medicacin, cunto tarda en volver a sentir dolor?

la medicacin para el dolor no me ayuda en nada

1 hora
2 horas
3 horas
4 horas
5 a 12 horas
ms de 12 horas
no tomo medicacin para el dolor

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

11. Marque con una cruz la casilla que considere adecuada para cada una de
las respuestas
Creo que mi dolor es debido a:

S No A. Los efectos del tratamiento (p. ej., medicacin, operacin,

radiacin, prtesis)

S No B. Mi enfermedad principal (que actualmente se est tratando y

evaluando)

S No C. Una situacin no relacionada con mi enfermedad principal (p.

ej., artrosis).
Por
favor,
describa
situacin_____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

esta

12. Para cada una de las siguientes palabras, marque con una cruz s o no
si ese adjetivo se aplica a su dolor
Dolorido/continuo
S

No

No

Agudo

No

Sensible

Mortificante (calambre)

No

Palpitante
S

No

Irradiante
No

Punzante
No

Fatigoso (pesado)
S

No

Quemante

Agotador

No

No

Entumecido (adormecido)

No

Penoso

No

Penetrante
S

No Persistente

No

Insoportable

No

13. Rodee con un crculo el nmero que mejor describa hasta qu punto el
dolor le ha afectado en los siguientes aspectos de la vida, durante la ltima
semana
A. Actividades en general
0
1
2
3
4
No me ha afectado
completo
B. Estado de nimo
0
1
2
3
No me ha afectado
completo

C. Capacidad de caminar
0
1
2
3
4
No me ha afectado
completo

9
10
Me ha afectado por

9
10
Me ha afectado por

9
10
Me ha afectado por

9
10
Me ha afectado por

9
10
Me ha afectado por

D. Trabajo (ya sea en casa o afuera)

0
1
2
3
4
5
No me ha afectado
completo
E. Relaciones con otras personas
0
1
2
3
4
5
No me ha afectado
completo
F. Sueo

0
1
2
3
No me ha afectado
completo
G. Disfrutar de la vida
0
1
2
3
No me ha afectado
completo

9
10
Me ha afectado por

9
10
Me ha afectado por

14. Prefiero tomar mi medicacin para el dolor...

1. De forma regular
2.
3.

Slo cuando la necesito

No tomo medicacin para el dolor

15.Tomo mi medicacin para el dolor (en un perodo de un da)

1.
2.
3.

No todos los das

4.

1 a 2 veces al da

5.

5 a 6 veces al da
Ms de 6 veces al da

3 a 4 veces al da

16. Cree que necesita una medicacin ms fuerte para el dolor?

1.

2.

No

3.

No lo s

17. Cree que debera tomar ms dosis de la medicacin para el dolor que las
que le ha recetado el mdico?
1.

2.

No

3.

No lo s

18.Est preocupado/a porque toma demasiada medicacin para el dolor?

1.

2.

No

3.

No lo s

Si la respuesta es s, por qu?

_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

19. Tiene problemas con los efectos secundarios de su medicacin para el

dolor?

1.

2.

No

Qu efectos secundarios?
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________

20. Cree que necesita recibir ms informacin sobre su medicacin para el

dolor?
1.

2.

No

21. Otros mtodos que uso para aliviar mi dolor son (por favor, marque con una
cruz todo lo que se le aplique):

Compresas calientes

Compresas fras

Tcnicas de

relajacin

Otros

Por favor,
especifique_____________________________________
22. Otras medicaciones no recetadas por mi mdico y que toma para el dolor
son:
________________________________________________________________________________
CUESTIONARIO: NDICE DE ALIMENTACIN SALUDABLE
INSTRUCCIONES: A continuacin se le presenta una serie de preguntas,
las cuales tienen el objetivo descripcin de la calidad de la dieta. No
deje ninguna pregunta sin contestar y responda de acuerdo a lo que practica.
1. Cuntas veces consume cereales y
derivados? (pan tortillas arroz pasta
pur)
a. Consumo diario
b. 3 o ms veces a la semana pero no a
diario
c. 1 2 veces a la semana
d. Menos de una vez a la semana
e. Nunca o casi nunca
2. Cuntas veces consume verduras y
hortalizas?
a. Consumo diario
b. 3 o ms veces a la semana pero no a
diario
c. 1 2 veces a la semana
d. Menos de una vez a la semana

e. Nunca o casi nunca

3. Cuntas veces consume frutas?
a. Consumo diario
b. 3 o ms veces a la semana pero no a
diario
c. 1 2 veces a la semana
d. Menos de una vez a la semana
e. Nunca o casi nunca
4. Cuntas veces consume leche y
derivados? (queso yogurt huevos)
a. Consumo diario
b. 3 o ms veces a la semana pero no a
diario

c. 1 2 veces a la semana
d. Menos de una vez a la semana
e. Nunca o casi nunca

5. Cuntas veces consume carnes

rojas?
a. 1 2 veces a la semana
b. 3 o ms veces a la semana pero no a
diario
c. Menos de una vez a la semana
d. Consumo diario
e. Nunca o casi nunca
6. Cuntas veces consume
leguminosas?
a. 1 2 veces a la semana
b. 3 o ms veces a la semana pero no a
diario
c. Menos de una vez a la semana
d. Consumo diario
e. Nunca o casi nunca

7. Cuntas veces consume embutidos

y jamones?
a. Nunca o casi nunca
b. Menos de una vez a la semana
c. 1 2 veces a la semana
d. 3 o ms veces a la semana pero no a
diario
e. Consumo diario
8. Cuntas veces consume dulces?
a. Nunca o casi nunca
b. Menos de una vez a la semana
c. 1 2 veces a la semana
d. 3 o ms veces a la semana pero no a
diario
e. Consumo diario
9. Cuntas veces consume refrescos
con azcar?
a. Nunca o casi nunca
b. Menos de una vez a la semana
c. 1 2 veces a la semana
d. 3 o ms veces a la semana pero no a
diario
e. Consumo diario

EVALUACION KINSICA
NOMBRE

FECHA

HORA

OBSERVACIN- INSPECCION
Tipo corporal
Endomorfo

Ectomorfo

Mesomorfo

Peso
Estatura
IMC
Actitud postural

Tipo de Marcha

Equimosis Hematomas Cicatrices

Atrofias Hipertrofias

EVALUACION POSTURAL ESTATICA (alineamiento corporal, fotos)

Visin Anterior
entrecejo Mand mentn xifoides
Oblicuidad claviculas
Simetria b costillas inf.
Pectumcarinatum / excavatum
Angulo de la talla
Horizontalidad EIAS
Tub ant de la tibia rotulas giradas por torsin de F o T.
Genu varo-valgo
Arco longitudinal interno.
Angulo de Fick pie hacia afuera N 10 (N T en RE)
Pie plano-cavo
Tobillos convergentes divergentes maleolos
Vision Sagital
Antepulsin cabeza
Abdomen
Lordosis cifosis

Lbulo auricular apfisis acromion y cresta iliaca

Relacin raquis-sacro
Rodillas ligeramente flx 0 a 5

Vision Posterior
Tortcolis
T10 b inf escapulas Escapulas aladas.
Ang entre espina y su b espinal.
L3 Horizontalidad pelvis. B sup cresta iliaca

C7 sacro
Ang inf escapula
Escoliosis actitud escoliotica
EIPS

Pliegue poplteo
T aquiles rectos varo o valgo
PALPACION
Hinchazn, Edema, Fvea. Derrame, Contractura, Calor, tumefaccin. Masas o tumoracin. Dolor
local o referido. Tono espasmo Retraccin muscular. Prominencias seas.
..
Puntos dolorosos (presin de 4kg/cm corresponde al palidecimiento del lecho ungueal. )

1. occipucio: inserciones del musculo suboccipital.

2. cervical inferior: cara anterior de los espacios intertransversos c5-c7
3. trapecio: punto intermedio del borde superior.
4. segunda costilla: segundas uniones costocondrales.
5. supraespinosos: por encima del borde medial de la espina escapular.
6. epicondilo lateral: 2 cm distal de los epicondilos.
7. gluteo: cuadrantes superoexternos de las nalgas.
8. trocanter mayor: posterior a la promienciatrocanterea.
9.

rodilla: bola adiposa medial proximal a la linea de la articulacin

VALORACION CV

1) TEST DE FLECHAS SAGITALES

Distancia
FC (flecha cervical: de c7 a plomada)
FT (mx. convexidad del raquis dorsal , suele ser 0
FL (mx. concavidad lumbar)
FS (inicio pliegue intergluteo)

2) Test de ADAMS
Giba costal (cm)

3) Estrella de Maigne (movilidad raquis)

Intensidad del dolor y limitacin recorrido

/
//
///
X

Leve con limitacin articular final de movimiento

Media con limitacin articular mitad recorrido
Fuerte con limitacin articular al inicio del movimiento
Franca limitacin al movimiento, sin dolor.

EXPLORACION RANGO ARTICULAR. Aplicacin goniomtrica

Observaciones End-feel duro : choque oseo. blando: musc o derrame artic. elastico: el limite permite hacer
un poco de rebote. (caps o lig), retracciones articulares, bloqueos, rigidez, ruidos articulares , dolor,
desplazamiento articular anormal.
________________________________________________________________________________________
*evaluar en reposo articular ROM activopasivo: Calidad. Arco doloroso.Crpito. R. Dolor. Hipo/
hipermovilidad Endfeel Ev. Ligamentaria La goniometra Cave y Roberts: centro del gonimetro debe
coincidir con el eje de la artic. 0-180. La presencia de resistencia a lo largo del Movimiento y al final del
mismo; la calidad de la resistencia puede indicar si es el msculo la artic, o el tejido nervioso lo que limita el
mov. El comportamiento del dolor (local y referido) a lo largo del mov.
Raquis cervical FLX 40/ EXT 75
ROT 45-50
INCLINACION LATERAL 35-45
Raquis Dorso-lumbar FLX (60) 80/ EXT 30
INCLINACION LATERAL 30-40
Derecho

Hombro
FLEX 180 / EXT 45 50
ABD 180 / ADD 30-45
RE / RI 70-90
Codo
FLX 145 / EXT 0
Mueca
FLX 85 /EXT 85 .
Cadera
FLX 120/ EXT 20- 35
ABD 45 / ADD 30
RI 60 / RE 30-40
Rodilla
FLX 140 / EXT 0
Tobillo
dFLX 20-30 / plFLX 30-50

Izquierdo

VALORACION FLEXIBILDAD

MIEMBRO SUPERIOR: BACK SCRATCH TEST

DESCRIPCION: Colocarse en bipedestacin.

Zona de riesgo: mujeres a partir de 5 cm y varones a partir de 10 cm.
Situar una de las manos por encima del hombro, con el codo apuntando hacia arriba,
los dedos extendidos con la palma de la mano hacia dentro e intentando deslizar sta
lo mximo posible a lo largo de su espalda.
Al mismo tiempo, coloca la otra mano detrs de la espalda, con la palma hacia fuera e
intenta alcanzar o sobrepasar la otra mano.
Se realizarn dos intentos (uno con cada brazo).
El evaluador realiza una demostracin previa.
Antes de efectuar el test, se dejar tiempo de prueba.
La mxima distancia alcanzada (cm +/-) y mantenida durante 2 segundos

MIEMBRO INFERIOR: SIT AND REACH

Valora la flexibilidad de la musculatura posterior de las piernas y del tronco

Zona de riesgo: mujeres a partir de 5 cm y varones a partir de 10 cm.
Descripcin: Test de flexin del tronco, desde la posicin de sentado en el suelo,
manteniendo las rodillas extendidas . Sedestacin sobre la camilla con las rodillas
extendidas y los pies a 90. Solicitamos al paciente a que realice una flexin mxima
del tronco manteniendo las rodillas en extensin y extendiendo los brazos y las manos
hacia los pies. Una vez alcanzada la mxima flexin medimos la distancia en
centmetros desde la punta de los dedos de la mano hasta la planta de los pies. Los
valores de referencia de este mtodo son los mismos que los explicados para el
mtodo distancia dedos-suelo

Distancia dedos-suelo (N < 10 cm )

Bipedestacin sobre un cajn con los pies al mismo nivel que los hombros y las rodillas
extendidas. Solicitamos flexin anterior mxima de tronco con los brazos extendidos
Medir la distancia en centmetros desde la punta de los dedos de la mano a la
superficie de apoyo del cajn. valor negativo cuando los dedos estn por encima de la
superficie del cajn, y un valor positivo cuando la sobrepasen. . La referencia de
normalidad se establece con una valor igual o mayor a -5 centmetros; entre -6 y -15

cm hablamos de cortedad isquiosural moderada (grado I) y cuando el valor sea inferior

a -15 cm, de una cortedad marcada (grado II)

VALORACION FATIGA MUSCULAR

Fecha

Hora

VALORACION DE FUERZA PARA LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Sentarse en mitad de una silla tamao estndar (43-44 cm de altura) que encuentre pegada a la
pared.
Mantener los brazos cruzados y pegados al pecho.
A la seal, habr que levantarse y volverse a sentar tantas veces como sea posible.
El evaluador realiza una demostracin previa.
Antes de efectuar el test, se dejar tiempo de prueba.
Nmero mximo de repeticiones realizadas en 30 segundos