PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

NOMBRE: L.A. DORA

EDAD: 80 AOS
DX. TCE FRONTAL IZQUIERDOI + CRISIS CONVULSIVAS + P.O. DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO + CRANEOTOMA
FRONTOPARIETAL DERECHA + TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA+ TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRNICA

PATRON FUNCIONAL
Dx. DE ENFERMERA
RESULTDO ESPERADO.
NOC.

Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio de la ventilacin por mala

posicin del tubo endotraqueal m/p saturaciones bajas de oxgeno 84%
(0402) ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO

INDICADORES NOC
DOMINIO: Salud Fisiolgica
ESACALA DE MEDICIN

3
4
INDICADORES
Saturacin de O2
Hallazgos en Rx trax
Pa O2
Pa CO2
pH Arterial
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

041101
041102
041109
041110
041111

MANTENER
4
MANTENER
4
4
4
4
4

CLASE: Cardiopulmonar
DIANA
AUMENTAR
AUMENTAR
5
4
4
4
4
FUNDAMENTACIN CIENTFICA

INTERVENCIN:
ACTIVIDADES:
Mantener el inflado el globo
endotraqueal de 15 a 20 mmHg

del

tubo

Comprobar si existen modificaciones en el

descenso del volumen espirado y aumento de
presin inspiratoria
Auscultar
bilaterales

si

hay

sonidos

pulmonares

El uso de vas areas artificiales se hace necesario cuando las vas areas naturales no son
capaces de cumplir satisfactoriamente sus funciones o cuando existe el riesgo de que esto ocurra.
Una forma es la intubacin endotraqueal que consiste en un tubo semirgido normalmente de
polivinil o polmeros que contiene un baln que permitir el sello de la va area superior e impedir
escapes de presin positiva originada por equipos de ventilacin conectados al rea proximal del
tubo, un pequeo filamento conecta al baln con un pequeo reservorio llamado comnmente
manguito que fue diseado para monitorear desde el exterior la presin generada por el baln
interno.
En el manguito se encuentra una pequea vlvula con un conector standard para inyectadora con

Marcar la referencia en cm en
endotraqueal
para
comprobar
desplazamientos

el tubo
posibles

Asegurar las alarmas del ventilador

Vigilar la eficacia de la
edo.fisiolgico del paciente

V.M.

sobre

el

Realizar fisioterapia torcica

Realizar aspiracin segn sonidos adventicios
o aumento de presiones de inspiracin.

la que se infla y desinfla el baln a travs del manguito de presin, algunos tubos poseen un
indicador radiopaco en su parte distal que permite identificar fcilmente la posicin del tubo
endotraqueal a travs de Rayos X.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

NOMBRE: T.R. ALFREDO
EDAD: 39 AOS
DX. TCE GIII + P.O. DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL+ CONTUSIN
PULMONAR C/ SEP der. + HIPERNATEMIA + ENFISEMA SUBCUTNEO EN CUELLO Y TRAX

PATRON FUNCIONAL
Dx. DE ENFERMERA
RESULTDO ESPERADO.
NOC.

Perfusin tisular inefectiva perifrica r/c reduccin mecnica del flujo venoso m/p edema en Ms Ps

(0407) Perfusin tisular perifrica

INDICADORES NOC

1
04070
6
04070
7
04071
5
04071
6
04071
2

DOMINIO: Salud Fisiolgica

ESACALA DE MEDICIN

2
3
4
INDICADORES
Sensibilidad

MANTENER
5
MANTENER
3

CLASE: Cardiopulmonar
DIANA
AUMENTAR
4
AUMENTAR
4

Coloracin de la piel

Llenado capilar (pies y manos)

Edema perifrico

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCIN: Cuidados circulatorios:
insuficiencia venosa

FUNDAMENTACIN CIENTFICA

ACTIVIDADES:
Realizar valoracin global de circulacin
perifrica
Evaluar edemas y pulsos perifricos
Aplicar modalidades de terapia de compresin
Cambios de posicin al paciente cada 2 horas
Administrar medicacin anticoagulante
Controlar el estado de los lquidos, ingesta y
eliminacin.

Una vez formado el trombo, puede desaparecer al ponerse en marcha los mecanismos fisiolgicos
de la fibrinolisis. Pero en otras circunstancias, se extiende en sentido proximal y distal, llegando a
ocluir totalmente el flujo venoso. En ese momento el trombo es muy frgil y puede fragmentarse
con facilidad, es cuando a travs de la vena cava puede llegar al corazn derecho y la arteria
pulmonar, dando lugar a una de las complicaciones ms graves, el tromboembolismo pulmona.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

NOMBRE: T.R. ALFREDO
EDAD: 39 AOS
DX. TCE GIII + P.O. DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL+ CONTUSIN
PULMONAR C/ SEP der. + HIPERNATEMIA + ENFISEMA SUBCUTNEO EN CUELLO Y TRAX

PATRON FUNCIONAL
Dx. DE ENFERMERA
RESULTDO ESPERADO.
NOC.

Riesgo de infeccin r/c craneotoma frotoparietal derecha

(1102) Curacin de la Herida
INDICADORES NOC

DOMINIO: Salud Fisiolgica

ESACALA DE MEDICIN

1
2
3
4
INDICADORES
101114
Formacin de la cicatriz
101115
Secresin sangunea del drenaje
Aumento de la temperatura cutnea
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCIN: CUIDADO DE LAS HERIDAS:
DRENAJE CERRADO

MANTENER
5
MANTENER
3
3

CLASE: Cardiopulmonar
DIANA
AUMENTAR
4
AUMENTAR
4
4
FUNDAMENTACIN CIENTFICA

ACTIVIDADES:
Vigilar el sistema de drenaje
Registrar volumen y caractersticas del drenaje
a intervalos cortos
Inspeccionar las suturas
Eliminar los vendajes sucios

Catter ubicado en el espacio intraventricular y que es conectado a un sistema

recolector externo que permite el drenaje del LCR. Ddrena entre 5-10 ml/h,
aunque se debe regular la altura ya que esta influye en el grado de
permeabilidad para favorecer el drenaje ste se coloca de 15 a 20 cm
por encima del conducto auditivo externo. Las caractersticas del
lquido drenado normalmente es transparente, cando es amarillo y
turbio nos indica infeccin, hemtico hablamos de
hemorragia
intraventricular,
xantocrmico
(amarillo-mbar) nos habla de un sangrado antiguo.
Signos de alarma:
Cambios de coloracin de LCR
Cambios de permeabilidad por obstruccin
Hipertermia
Rotura del drenaje

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

NOMBRE: T.R. ALFREDO
EDAD: 39 AOS
DX. TCE GIII + P.O. DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL+ CONTUSIN
PULMONAR C/ SEP der. + HIPERNATREMIA + ENFISEMA SUBCUTNEO EN CUELLO Y TRAX

PATRON FUNCIONAL
Dx. DE ENFERMERA
RESULTDO ESPERADO.
NOC.

00026 Exceso de volumen de lquidos r/c hipernatremia m/p edema en MsTs

(0600) Equilibrio electroltico y cido-base
INDICADORES NOC

1
101114
101115

DOMINIO: Salud Fisiolgica

ESACALA DE MEDICIN

2
3
4
INDICADORES
Sodio srico
Potasio srico

pH srico
Sensibilidad en las extremidades
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCIN: MANEJO DE ELECTROLITOS:
HIPERNATREMIA

MANTENER
5
MANTENER
3
3
3
3

CLASE: Cardiopulmonar
DIANA
AUMENTAR
4
AUMENTAR
4
4
4
3
FUNDAMENTACIN CIENTFICA

ACTIVIDADES:
Obtener muestras para anlisis de laboratorio
nivel de sodio
Buscar indicios de deshidratacin

La concentracin normal de sodio en el lquido intersticial y la concentracin de potasio en el LIC

dependen de numerosos factores, en especial de la cantidad de ADH y de aldosterona secretadas.
La ADH regula la concentracin de electrolitos del LEC y la presin coloidosmtica, regulando la
cantidad de agua que es reabsorbida hacia la sangre por los tbulos renales. Por el contrario, la
aldosterona controla el volumen del LEC, regulando la cantidad de sodio que es reabsorbido hacia
la sangre por los tbulos renales.

Observar prdidas insensibles

Vigilancia de signos vitales
Controlar ingresos y egresos
Administrar diurticos
Favorecer la integridad de la piel

El sodio que se pierde a travs del sudor puede incrementarse en gran medida si existen
temperaturas ambientales elevadas o bien en estado febril. Sin embargo, la sed que produce lleva
a reponer el agua perdida, pero no el sodio, y como consecuencia de la mayor ingesta de lquidos,
el sodio restante se diluye an ms. As pues, la prdida de sodio a travs del sudor no se
considera como un mecanismo normal de regulacin.
Adems del mecanismo perfectamente regulado del movimiento del sodio hacia el interior y el
exterior del organismo, y entre los tres compartimentos lquidos principales, existe un movimiento o
circulacin continua de este importante electrolito entre varias secreciones internas, como la saliva,
las secreciones gstricas e intestinales, la bilis y el lquido pancretico .

Administrar solucin salina hipotnica (0.45%)

Controlar los valores de laboratorio asociados a
Parmetro
Unidad
la
hipernatremia
(hipercloremia
e
hiperglucemia)

pH
Observar si se producen
manifestaciones
neurolgicas (letargia, ataques, coma, rigidez
muscular, temblores, hiperreflexia)

Arterial

Venoso

Capilar

7,38-7,42

7,36-7,40

7,38-7,42

pO2

mmHg

90-100

35-45

>80

pCO2

mmHg

35-45

40-50

40

95-97

55-70

95-97

Bicarbonato estndar

Mmol/ l

21-29

24-30

21-29

Exceso de base

Mmol/ l

-2 / +2

--2 / +2

-2 / +2g

Saturacin O2