1982

FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

Es til la radiografa de trax en la evaluacin

rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos
a ciruga electiva no cardiovascular?
Stella Maris Batalls1; Mauricio Capomasi1; Gabriela Longo1; Roberto Villavicencio1; Stella Maris Pezzotto2
1

Servicio de Diagnstico por Imgenes, Instituto Cardiovascular de Rosario

2
Consejo de Investigaciones, Univ. Nacional de Rosario
Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario, Argentina
batalless@icronline.com

Resumen
Objetivo: Evaluar la utilidad de la radiografa de trax
(RxT) solicitada en forma rutinaria previo a la realizacin
de cirugas no cardiovasculares programadas con
internacin, en pacientes clasificados segn la
American Society of Anesthesiologists (ASA) como ASA
I y II y reportar la prevalencia de los hallazgos
radiogrficos en la muestra. Material y Mtodos: Anlisis
retrospectivo de 251 pacientes sometidos a ciruga
electiva no cardiovascular entre Noviembre de 2006 y
Mayo de 2007 con RxT prequirrgica. Las alteraciones
halladas fueron clasificadas como mayores (AMa) y
menores (AMe) y como concordantes (AC) y no
concordantes (ANC) segn los antecedentes clnicos
del paciente (respiratorios, cardacos, neoplasia
previa). Se utiliz STATA 8.0 para el anlisis estadstico
de los datos. Resultados: Fueron 214 mujeres (85.26%)
y 37 varones (14.74%) de una edad promedio de 36.2
10.1 aos. Se hallaron 20 AMa (8%) y 36 AMe (14.3%).
De los 15 pacientes (6.0%) que presentaron AMa, 11
(73.3%) presentaron slo una, 3 (20.0%) combinacin
de dos y 1 (6.7%) combinacin de 4. En 32 pacientes se
detect una AMe (12.7%), en un paciente (0.4%) dos y
en otro (0.4%) tres. No se encontraron AMa ni AMe en
210 pacientes (83.7%), se encontraron ambos tipos de
alteraciones en 8 (3.2%), slo AMa en 7 (2.8%) y slo
AMe en 26 (10.4%) (McNemar: p=0.002). Sensibilidad
RxT: 12.6% (IC 95% = 7.2-21.0), Especificidad: 98.6%
(IC 95% = 94.7-99.8), VPP: 86.7% (IC 95% = 58.4-97.7)
y VPN: 61.9% (IC 95% = 55.3-68.0). En ningn caso los
hallazgos radiolgicos implicaron cambios en la
conducta quirrgica ni anestsica. Conclusin: La
prevalencia de alteraciones en la RxT prequirrgica
solicitada rutinariamente fue baja (16.3%) y no mostr
influencia en el manejo anestsico-quirrgico de los
pacientes. La realizacin de RxT sistemtica previo a la
ciruga en pacientes clasificados como ASA I y II no
aport significativamente ya que slo detect
alteraciones en el 12.6% de los pacientes en los que la
evaluacin clnica del paciente ya sugera la presencia
de alteraciones.

Abstract
Objective: To evaluate the usefulness of rutinary chest
X-rays before elective non cardiovascular surgeries in
ASA I and II patients according to the American Society
of Anesthesiologists (ASA) classification, and to report
the prevalence of radiographic findings. Material and
Methods: A retrospective analysis of 251 patients who
underwent an elective non cardiovascular surgery
between November 2006 and May 2007 with presurgical
chest X-ray is presented. The alterations were classified
as larger (AMa) and smaller (AMe) and as
concordant (AC) and non concordant (ANC),
according to the patient previous clinical history
(respiratory, cardiac, neoplasm). STATA 8.0 was used
for the statistical analysis. Results: 214 women
(85.26%) and 37 men (14.74%); mean age 36.2 + 10.1
years old, were studied. There were 20 AMa (8%) and 36
AMe (14.3%). Of the 15 patients with AMa (6.0%), 11
(73.3%) presented only one, 3 (20%) a combination of
two and 1 patient (6.7%) a combination of four. Thirty two
patients showed one AMe (12.7%), one patient (0.4%)
two and another patient (0.4%) three. Neither AMa nor
AMe were found in 210 patients (83.7%); both types of
alterations were discovered in 8 patients (3.2%), only
AMa in 7 (2.8%), and only AMe in 26 (10.4%) (McNemar:
p=0.002). Chest X-ray sensibility: 12.6% (CI 95% = 7.221.0); specificity: 98.6% (CI 95% = 94.7-99.8), PPV:
86.7% (CI 95% = 58.4-97.7) and NPV: 61.9% (CI 95% =
55.3-68.0). The radiological findings did not involve
changes in the surgical/anesthetic behavior in any case.
Conclusion: The prevalence of alterations in the
presurgical routinary chest X-ray was low (16.3%) and it
did not influence the anesthetic-surgical handling of the
patients. The systematic chest X-ray before surgery in
those patients classified as ASA I and II did not show to
be significant because it just detected alterations in
12.6% of the patients in whom the clinical evaluation
already suggested the presence of alterations.
Key Words: chest X-rays, elective surgery, presurgical
assessment

Palabras clave: radiografa de trax, ciruga electiva,

evaluacin pre-operatoria

ANUARIO FUNDACIN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | N XV

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Es til la radiografa de trax en la evaluacin rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a ciruga electiva no cardiovascular?

Introduccin
Se estima que el 50% de todos los procedimientos
radiolgicos son RxT, la mayora solicitadas de manera
rutinaria al ingreso hospitalario y antes de
procedimientos quirrgicos (1).
El fin perseguido al realizar una RxT en pacientes que
sern sometidos a una ciruga no cardiovascular
electiva sera detectar anormalidades esquelticas,
cardacas o respiratorias que incrementen el riesgo de
muerte o de complicaciones graves durante y posterior
a la ciruga (1).
La solicitud rutinaria de la RxT en estas circunstancias
estara basada en:
a) Demostrar la presencia y valorar la importancia de
una patologa conocida o sospechosa por la historia
clnica del paciente
b) Revelar alteraciones asintomticas para poder
cambiar actitudes o conductas perioperatorias
c) Establecer una valoracin basal con la cual hacer
comparaciones futuras si surgieran complicaciones
post- operatorias
d) Aportar una cobertura mdico - legal ante
eventuales complicaciones post- operatorias (2).
Ya en 1979, el estudio nacional realizado por el Colegio
de Radilogos de Inglaterra inici un debate acerca de
la utilidad de la RxT realizada en pacientes
programados para ciruga electiva no cardiopulmonar y
sin evidencia de enfermedad cardiorrespiratoria (3).
Desde entnces han sido numerosas las investigaciones que han demostrado que no existen beneficios
en la solicitud de pruebas rutinarias prequirrgicas, por
lo cual se han formulado numerosas guas clnicas que
tratan de acotar las solicitudes (4 - 7).
Fue nuestro objetivo evaluar la utilidad de la RxT
solicitada en forma rutinaria previo a la realizacin de
cirugas no cardiovasculares programadas con
internacin, en pacientes clasificados segn la
American Society of Anesthesiologists (ASA) como ASA
I y II y reportar la prevalencia de los hallazgos
radiogrficos en la muestra.
Material y mtodos
Poblacin y tipo de estudio
La poblacin en estudio estuvo constituida por 349
pacientes sometidos a ciruga no cardiovascular de
manera electiva entre Noviembre de 2006 y Mayo de
2007. Todos ellos fueron categorizados como ASA I y II,
segn la clasificacin de la American Society of
Anesthesiologists (pacientes con enfermedad sistmica
leve, controlada y no incapacitante).
La muestra estuvo constituida por 251 pacientes a
quienes se les solicit rutinariamente una RxT
prequirrgica (72%).

96

Se llev a cabo un estudio retrospectivo en el cual se

analizaron las historias clnicas y los protocolos
quirrgicos y anestsicos de los pacientes. Se
evaluaron antecedentes cardiolgicos, respiratorios y
de neoplasia previa, como as tambin el hbito de
fumar. Se observ la mortalidad perioperatoria y la
frecuencia con que la realizacin de la RxT
prequirrgica produjo cambios en la conducta
anestsico - quirrgica. Se consider cambio en la
conducta anestsico - quirrgica a cualquier
modificacin en el manejo preoperatorio habitual del
paciente originado por el informe de la RxT (repeticin
de la RxT, realizacin de nuevas incidencias, solicitud
de nuevas pruebas diagnsticas, interconsultas a otros
servicios mdicos, demoras, suspensiones o
cancelaciones de los actos quirrgicos).
Los hallazgos radiolgicos fueron clasificados como
Mayores (AMa) y Menores (AMe). Constituyeron AMa:
cardiomegalia, consolidacin alveolar, hipertensin
pulmonar, bronquiectasia, atelectasia, hernia de hiato,
bulla, granuloma calcificado, ndulo, fibrosis,
desviacin mediastinal, derrame pleural. Constituyeron
AMe: marcapasos, calcificacin artica, lobulacin
diafragmtica, engrosamiento pleural.
Asimismo, se clasificaron los hallazgos como
Concordantes o No Concordantes, de acuerdo a si
eran esperables de hallar segn los antecedentes
clnicos de los pacientes o a estudios previos.
Anlisis estadstico
Para la variable edad se calcularon promedios desvos
estndar (DS). Las variables cualitativas se
manifestaron como porcentajes. Se calcularon las tasas
de prevalencia de AMa y AMe, as como de los
antecedentes clnicos de los pacientes estudiados. La
significacin estadstica de la diferencia en la
distribucin de los pacientes segn servicio quirrgico y
sexo se obtuvo por medio de la prueba chi-cuadrado. La
asociacin de AMa y AMe se analiz mediante la prueba
de McNemar. En todos los casos, se consider como
nivel de significacin estadstica un valor de p < 0.05.
Con el objetivo de evaluar la capacidad del estudio
radiogrfico (presencia o ausencia de AMa) como
prueba diagnstica para la prediccin de la presencia de
antecedentes clnicos de los pacientes (considerados
como Gold standard) se calcularon los valores de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo
(VPP) y valor predictivo negativo (VPN), as como sus
respectivos intervalos de confianza del 95%.
Para el anlisis estadstico de los datos se utiliz el
programa STATA en su versin 8.0 (Statistics/Data
Analysis. Stata Corporation).
Resultados
En la tabla 1 se presentan los datos demogrficos, la
presencia de antecedentes cardacos, respiratorios y de

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Tabla 1: Variables consideradas en al anlisis de la poblacin

en estudio
Caractersticas

En 217 pacientes (86,5%) no se encontraron AMe; en 32

pacientes se detect una AMe (12,7%), en un paciente
(0,4%) dos alteraciones y en otro (0,4%) tres
alteraciones de este tipo.

Media
DS
36.24
10.07 aos

Edad

La prevalencia de pacientes que presentan slo AMe

(10,4%) fue significativamente mayor (p=0,002) que la
prevalencia de pacientes que slo presentan AMa
(2,8%) (Tabla 4).

Frecuencia (%)
Sexo
Mujeres

214 (85.26%)

Varones

37 (14.74%)

De los 15 pacientes con AMa, en 13 se detect la

presencia de antecedentes clnicos concordantes
(86.7%). En cambio, entre los 236 pacientes sin AMa, se
detect la presencia de estos antecedentes en 90
(38.1% - p=0.0002). Estos hallazgos arrojaron los
siguientes valores para la evaluacin de los mismos
como predictores de presencia de patologa en los
pacientes: Sensibilidad RxT: 12.6% (IC 95% = 7.2-21.0),
Especificidad: 98.6% (IC 95% = 94.7-99.8), VPP: 86.7%
(IC 95% = 58.4-97.7) y VPN: 61.9% (IC 95% = 55.368.0).

Antecedentes
Enfermedad cardaca

4 (1.59%)

Enfermedad respiratoria

7 (2.79%)

Neoplasia previa

5 (1.99%)

Hbito de fumar

95 (37.85%)

Tipo de anestesia
General

200 (79.68%)

Regional

28 (11.16%)

Sedacin

23 (9.16%)

Mortalidad perioperatoria

0%

Cambio de conducta

0%

El 8.4% de los pacientes tabaquistas presentaban AMa.

En cambio, la proporcin de pacientes con AMa sin
hbito de fumar fue del 4.5%. La diferencia entre estas
proporciones no result estadsticamente significativa
(p=0.158).
Tres de los cuatro pacientes con antecedentes de
enfermedad cardaca (75.0%) presentaban AMa,
proporcin que result ser significativamente superior
(p=0.001) a la hallada en los pacientes sin dicho
antecedente, en las que estas alteraciones se
detectaron en un 4.9%. Adems, cinco de los siete
pacientes con antecedentes de enfermedad respiratoria
(71.4%) presentaban AMa, proporcin que tambin
result ser significativamente superior (p=0.001) a la
hallada en los pacientes sin dicho antecedente, en las
que estas alteraciones se detectaron en un 4.1%. Con
respecto a los antecedentes de neoplasia se
encontraron diferencias en el mismo sentido, ya que la
proporcin de pacientes con AMa fue significativamente
mayor (p=0.002) en los que tenan dicho antecedente
(60.0%) que en los que no lo tenan (4.9%).

neoplasia previa, el tabaquismo, tcnicas anestsicas

empleadas, mortalidad perioperatoria y cambio de
conducta quirrgico- anestsica de la muestra en
estudio.
La distribucin de los pacientes segn el sexo y el
servicio quirrgico de procedencia se expone en la tabla
2.
Se hallaron 56 alteraciones radiogrficas en la muestra:
20 AMa (7.97%) y 36 AMe (14.34%) (Tabla 3) (Figuras 1
y 2).
No se encontraron AMa en 236 pacientes (94,0%). De
los 15 pacientes (6,0%) que presentaron AMa, 11
(73,3%) presentaron slo una alteracin, 3 (20,0%)
mostraron combinacin de dos alteraciones y 1 (6,7%)
combinacin de 4 alteraciones.

En ningn caso los hallazgos radiolgicos implicaron

cambios en la conducta quirrgica ni anestsica.

Tabla 2: Distribucin de los pacientes segn servicio quirrgico y sexo

SERVICIO

TOTAL

SEXO
Masculino

Femenino

Cabeza y Cuello

10 (27,0%)

99 (46,3%)

109 (43,4%)

Ciruga Plstica

2 (5,4%)

108 (50,5%)

110 (43,8%)

Ciruga General

25 (67,6%)

7 (3,3%)

32 (12,7%)

37

214

251

Total
Prueba Chi-cuadrado: p<0.001

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Es til la radiografa de trax en la evaluacin rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a ciruga electiva no cardiovascular?

Tabla 3: Alteraciones halladas en las radiografas de trax

preoperatorias de la muestra

Alteraciones radiogrficas

Frecuencia

Mayores
Cardiomegalia

Figura 1: Granuloma calcificado en el campo pulmonar

derecho (flecha) en paciente de sexo femenino de 32 aos
sometida a ciruga esttica

3 (1.2%)

Consolidacin alveolar

0 (0%)

Hipertensin pulmonar

0 (0%)

Bronquiectasia

2 (0.8%)

Atelectasia

1 (0.4%)

Hernia de hiato

2 (0.8%)

Bulla

1 (0.4%)

Granuloma calcificado

5 (1.99%)

Ndulo

2 (0.8%)

Fibrosis

2 (0.8%)

Desviacin mediastinal

2 (0.8%)

Derrame pleural

0 (0%)

Total

20 (7.97%)

Menores
Marcapasos

1 (0.4%)

Calcificacin artica

14 (5.58%)

Lobulacin diafragmtica

20 (7.97%)

Engrosamiento pleural

Figura 2: Placa de ateroma calcificado en el botn artico

(flecha) en paciente de sexo masculino de 61 aos sometido
a ciruga abdominal laparoscpica

36 (14.34%)

Total de alteraciones halladas

56 (22.31%)

Tabla 4: Distribucin de los pacientes segn presencia de AMa,

AMe o ambas

MENORES
NO

A pesar de que no existe evidencia cientfica

documentada de que la RxT preoperatoria tenga un
efecto favorable en la disminucin del riesgo
perioperatorio, sta contina siendo ampliamente
utilizada para el cribado de la enfermedad
cardiopulmonar a pesar del alto costo, bajo rendimiento
demostrado y el carcter acumulativo de las radiaciones
(8).
La prevalencia de alteraciones radiolgicas de nuestra
muestra (16,3%) es acorde a las prevalencias
publicadas en la bibliografa, las cuales oscilan entre
7,5% y 52%, de acuerdo a la edad y al estado fsico de
los pacientes (1, 9, 10).
En cuanto a las alteraciones halladas, la mayora de
ellas fueron AMe (36 alteraciones, 14.34%). Dentro de
las AMa, la mayor parte de ellas correspondieron a
alteraciones del parnquima pulmonar.

98

Total

MAYORES

Discusin

1 (0.4%)

No
Si
Total

SI

210 (83,7%) 26 (10,4%)

7 (2,8%)

TOTAL

8 (3,2%)

217 (86,5%) 34 (13,5%)

236 (94,0%)
15 (6,0%)
251

Prueba de McNemar: p=0.002

Otros estudios han reportado distintas frecuencias de

hallazgos significativos y no significativos: es el caso de
Garca-Miguel y colaboradores quienes informan
anomalas significativas y no significativas con una
distribucin del 50% en cada grupo. En el reporte los
autores describen un 68% de anomalas de los campos
pulmonares, 28,5% de alteraciones mediastnicas y
3,5% de anomalas cardacas (1). En contraposicin
con los autores, Rees et al. (11) encontraron predominio
de alteraciones cardacas sobre las parenquimatosas.
Estas diferencias entre los distintos autores pueden
deberse a la forma de clasificacin de las anomalas
radiolgicas.

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Los defensores de la RxT rutinaria preoperatoria

argumentan la ventaja de contar con una valoracin
basal contra la cual comparar en el post- operatorio en
caso de complicaciones. En nuestra muestra no se
registraron complicaciones perioperatorias de
jerarqua, de manera que la mortalidad perioperatoria
fue nula. Sin embargo, no obtuvimos datos de las
complicaciones post- operatorias, por lo cual no
podemos sacar conclusiones al respecto, a diferencia
de otros autores (12).
Con respecto al cambio en el manejo anestsico
quirrgico de los pacientes en los cuales fueron halladas
alteraciones (AMa y/o AMe), al igual que lo informado
por Lim et al (13), no hubo cambios en la prctica
anestsico quirrgica; en slo 2 pacientes se hallaron
AMa no esperadas o no concordantes con los
antecedentes clnicos y no constituyeron amenazas
para el xito del procedimiento quirrgico ni para la vida
del paciente. Se trat de un paciente en el cual se hall
una bulla apical pulmonar, sin antecedentes clnicos de
sospecha y de una paciente con un pequeo ndulo de
aspecto hamartomatoso, en quien se identific similar
imagen en RxT previas (en la comparacin
retrospectiva de las mismas).
Con relacin a la edad de los pacientes, en el paciente
sano menor de 60 aos se considera que el balance
riesgo beneficio de la RxT se desplaza potencialmente
hacia el lado del riesgo sobre la base del bajo beneficio
esperado, por lo que esta prueba diagnstica no debera
ser solicitada rutinariamente (14). En los estudios
revisados se concluye que la incidencia de hallazgos
radiolgicos no esperados, con consecuencias
teraputicas, fue extremadamente bajo (0,2%) en
pacientes mayores de 40 aos (3).
El impacto de la radiologa de trax rutinaria sobre el
manejo del paciente aumenta con la edad y los estados
de salud de mayor riesgo (2), elevndose la frecuencia
de hallazgos positivos hasta aproximadamente el 40
50% en pacientes mayores de 60 aos. Consecuentemente, la RxT preoperatoria debera realizarse en
pacientes mayores de 60 aos o en los fumadores de
jerarqua (de ms de 20 cigarrillos diarios), pacientes
procedentes de zonas endmicas de tuberculosis
pulmonar sin RxT previa, con neumopatas crnicas,
con patologa traqueal, cardiovascular, obesidad y en
neoplsicos e inmunodeprimidos tratados con
radioterapia y/o quimioterapia (8).
En el anlisis de nuestra poblacin podemos observar
que la edad media de los pacientes fue de 36.24 + 10.1
aos. Se trat de una poblacin joven ya que la muestra
fue obtenida de pacientes sometidos en su mayor parte
a ciruga plstica y de cabeza y cuello (predominantemente ciruga por bocio uni o multinodular de tiroides),
como lo refleja la Tabla 2. Por el mismo motivo, la
distribucin por sexo de los pacientes mostr un claro
predominio de mujeres en la muestra (Tablas 1 y 2).

Estas constituyen crticas al diseo de nuestra

investigacin.
En contraposicin a las conclusiones obtenidas por
Serrano Aguilar y colaboradores, en nuestra muestra
relevamos los antecedentes patolgicos de los
pacientes y en la mayor parte de los individuos con AMa,
las mismas eran concordantes con los antecedentes
clnicos y/o ya observadas en estudios previos.
Otro aspecto a tener en cuenta es el de la repercusin
econmica de la sobreutilizacin. En reportes
publicados de centros espaoles en los que cuentan
con indicaciones acotadas para realizar RxT
preoperatoria se ha demostrado un ahorro econmico
significativo (de alrededor de 16.000 euros anuales), lo
que llaman Beneficio Directo Tangible (1). Este ahorro
no tiene en cuenta el costo de oportunidad que la
disminucin del nmero de RxT efectuadas supondra,
como ahorro en el tiempo de exploracin destinado a
cada paciente, en el tiempo de dedicacin del personal
mdico y tcnico, en la utilizacin de tecnologas, etc., lo
que llaman Beneficio Indirecto Tangible (5).
No puede proponerse, a la luz del presente estudio, un
nuevo protocolo de indicacin de la RxT en pacientes
clasificados como ASA I y II que se sometern a
intervenciones quirrgicas programadas de tipo no
cardiovascular. Pero s, al tratarse de un estudio
descriptivo, nuestras conclusiones podrn ser utilizadas
como hiptesis de futuros trabajos de investigacin de
tipo analtico. Asimismo, sera interesante
complementar con una investigacin de tipo cualitativa
para profundizar en la identificacin de las razones que
explican las diferencias entre la evidencia cientfica,
conocimientos profesionales y actitudes o conductas
(8).
Conclusin
La prevalencia de alteraciones en la RxT prequirrgica
solicitada rutinariamente fue baja (16.3%) y los
hallazgos no mostraron influencia en el manejo
anestsico-quirrgico de nuestros pacientes.
La realizacin de RxT sistemtica previo a la ciruga en
pacientes clasificados como ASA I y II no aport
significativamente en nuestra muestra ya que slo
detect alteraciones en el 12.6% de los pacientes en los
que la evaluacin clnica del paciente sugera la
presencia de alteraciones.
No puede proponerse, a la luz del presente, un nuevo
protocolo de indicacin de la RxT en pacientes
clasificados como ASA I y II que se sometern a
intervenciones quirrgicas programadas de tipo no
cardiovascular. Pero s, al tratarse de un estudio
descriptivo, nuestras conclusiones podrn ser utilizadas
como hiptesis de futuros trabajos de investigacin de
tipo analtico.

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Es til la radiografa de trax en la evaluacin rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a ciruga electiva no cardiovascular?

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