Consenso Control de Riesgo CV - Pacifico Sur

Consenso para el
Control del Riesgo Cardiovascular

en el Pacfico Sur
(Ecuador, Per y Chile)
Agosto 2015
Consenso para el
Control del Riesgo Cardiovascular
en el Pacfico Sur
(Ecuador, Per y Chile)
Autores: Alfonso Bryce-Moncloa, Joffre Lara,

Leonardo Cobos, Mauricio San-Martn , Csar
Larrauri-Vigna,
Vilma
Santivez-Garca, Helard
Manrique-Hurtado, Flix Medina-Palomino, James
Castle, Josefina
Medina-Lezama, Julio
ChirinosPacheco, Fausto Garmendia-Lorena, Jos PachecoRomero, Segundo Secln-Santisteban, Enrique Ruiz,
Oswaldo Salaverry, Ral Rivera, Edmundo Li
Kuan, Ral
Villar, Fernando
Lanas,
Ernesto
Peaherrera, Juan Urquiaga, Germn ValenzuelaRodrguez,
Enrique
Morales-Villegas,
Enrique
Melgarejo, Patricio Lpez-Jaramillo, Carlos Ponte
N., Ramiro
Snchez, Julio
Chirinos,
Guillermo
Umpierrez, Antonio Coca, Gianfranco Parati, Alberto
Zanchetti
Colaboradoras: Andrea Tamayo, Alejandra Tamayo
Agosto 2015
Coordinacin:
Coordinador General: Dr Alfonso Bryce-Moncloa
Coordinador Per: Dr Alfonso Bryce-Moncloa

Presidente Colegio Panamericano del Endotelio (2013-2015)
Coordinador Ecuador: Dr Joffre Lara

Coordinador Chile: Dr Leonardo Cobos

ECUADOR: Joffre Lara, Ernesto Peaherrera

CHILE: Leonardo Cobos, Ral Villar, Fernando Lanas
INVITADOS ESPECIALES
Enrique Morales-Villegas (MEX), Enrique Melgarejo
(COL), Patricio Lpez-Jaramillo (COL), Carlos Ponte N.
(VEN), Ramiro Snchez (ARG), Julio Chirinos (USA),
Guillermo
Umpierrez
(USA),
Antonio
Coca
(ESP), Gianfranco Parati (ITA) , Alberto Zanchetti (ITA)
Autores:
Alfonso Bryce-Moncloa
Cardilogo, CARDIOGOLF, Clnica El Golf, Lima-Per
Joffre Lara
Cardilogo, Hospital Juan Tanca Marengo, SOLCA, GuayaquilEcuador
Leonardo Cobos
Cardilogo, Hospital El Pino, Santiago de Chile-Chile
Mauricio San-Martn
Medico General, Unidad de Investigacin, CARDIOGOLF, Lima-Per
Csar Larrauri-Vigna
Cardilogo, CARDIOGOLF, Clnica El Golf-Clnica Delgado, LimaPer
Vilma Santivez-Garca
Nefrloga, Clnica San Borja, Lima-Per
Helard Manrique-Hurtado
Endocrinlogo, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima-Per
Flix Medina-Palomino
Cardilogo, Hospital Cayetano Heredia, Lima-Per
James Castle
Nefrlogo, Clnica Angloamericana, Lima-Per
Josefina Medina-Lezama
Cardiloga, Universidad San Agustn, Arequipa-Per
Julio Chirinos-Pacheco
Nefrlogo, Universidad San Agustn, Arequipa-Per
Fausto Garmendia-Lorena
Endocrinlogo, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, LimaPer
Jos Pacheco-Romero
Gneco-Obstetra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, LimaPer
Segundo Secln-Santisteban
Endocrinlogo, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima-Per
Enrique Ruiz
Cardilogo, Universidad San Martn de Porres, Lima-Per
Oswaldo Salaverry
Internista, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Per
Ral Rivera
Cardilogo, Clnica El Golf, Lima-Per
Edmundo Li Kuan
Cardilogo, Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo-Per
Ral Villar
Internista, Integramdica, La Serena-Chile
Fernando Lanas
Cardilogo, Universidad de la Frontera, Temuco-Chile
Ernesto Peaherrera
Cardilogo, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil-Ecuador
Juan Urquiaga
Cardilogo, Clnica Delgado, Lima-Per
Germn Valenzuela-Rodrguez
Internista, Cardilogo, Clnica Delgado, Lima-Per
Enrique Morales-Villegas
Cardilogo, Centro de Investigacin Cardiometablica,
guascalientes-Mxico
Enrique Melgarejo
Cardilogo, Hospital Militar, Bogot-Colombia
Patricio Lpez-Jaramillo
Endocrinlogo, FOSCAL, UDES. Colombia
Carlos Ponte N.
Cardilogo, Fundacin Venezolana de Cardiologa Preventiva,
Caracas-Venezuela
Ramiro Snchez
Internista, Unidad Metablica, Fundacin Favaloro, Buenos AiresArgentina
Julio Chirinos
Cardilogo, University of Pennsylvania, EEUU
Guillermo Umpierrez
Endocrinlogo, Emory University, EEUU
Antonio Coca
Internista, Hospital de Barcelona, Barelona-Espaa
Gianfranco Parati
Cardilogo, University of Milano-Bicocca, Italia
Alberto Zanchetti
Internista, Instituto Auxolgico de Miln, Italia
Colaboradoras:
Andrea Tamayo
Unidad de Investigacin, CARDIOGOLF, Lima-Per
Alejandra Tamayo
Unidad de Investigacin, CARDIOGOLF, Lima-Per
Correspondencia:
Dr. Alfonso Bryce-Moncloa,
CARDIOGOLF, Clnica El Golf, Lima-Per.
E-mail: cardiogolf1@yahoo.es
cardiogolf_02@hotmail.com
Dr. Mauricio San-Martn,
Unidad de Investigacin, CARDIOGOLF, Lima-Per.
Email: mgsmsm@gmail.com
NDICE:
Declogo
pg. 8
Introduccin
pg. 10
Metodologa
pg. 13
Contenido
Factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular
pg. 14
ECV E HTA
pg. 18
HTA Y OBESIDAD
pg. 21
ECV Y DISLIPIDEMIA
pg. 22
ECV Y DIABETES
pg. 23
Diagnstico y valoracin del paciente

o
Hipertensin arterial
o Dislipidemia
pg. 26
pg. 35
Tratamiento
o
Hipertensin arterial
pg. 37
Dislipidemia
pg. 40
Discusin
pg. 43
Anexos
pg. 46
El Declogo del Consenso para el Control del Riesgo

Cardiovascular en el Pacfico Sur
Cortesa: Dr. Enrique Morales-Villegas (Mxico)
1.-Reconoce
a la enfermedad cardiovascular aterosclertica como una

epidemia mundial y regional, primera y creciente causa de invalidez,
muerte y costo en salud en los pases del Pacfico Sur.
2.-Basa sus propuestas en la revisin sistemtica de la bibliografa mundial

y especialmente en la bibliografa disponible de la regin Pacfico Sur
(Ecuador, Per y Chile) y sus sub-regiones (selva, sierra y costa).
3.-Identifica la interrelacin entre la obesidad abdominal, la hipertensin
arterial, la dislipidemia mixta (lipoprotenas con apo-B altas/lipoprotenas
con apo-A1 bajas) y la diabetes mellitus como un clster que agrupa a los
principales factores de riesgo cardiovascular susceptibles de prevencin,
deteccin, tratamiento y control.
4.-Alerta
sobre la necesidad impostergable de una revolucin sociosaludable encaminada hacia un estilo de vida caracterizado por patrones
dietticos sanos, actividad fsica cotidiana y suficiente, erradicacin del
tabaquismo y reduccin del nivel de estrs individual, familiar y social.
5.-Sugiere la estimacin universal del riesgo cardiovascular aterosclertico

en cualquiera de sus modalidades (Guas) como la mejor tctica para
establecer estrategias de control sobre los factores de riesgo
cardiovascular modificables.
6.-Advierte que, independientemente de la implementacin de un estilo

de vida saludable, existe un porcentaje alto de individuos que requiere
farmacoterapia complementaria para el control ptimo de su riesgo
cardiovascular.
7.-Identifica a la hipertensin arterial (presin arterial sistmica 140 y/o

90 mmHg) como un factor de riesgo cardiovascular de prevalencia alta
(22% a 29%), susceptible de control (presin arterial sistmica <140 y <90
mmHg) y puntualiza las controversias sobre el nivel de control ptimo en
poblaciones especficas (adulto mayor, diabetes mellitus, enfermedad
renal crnica, otras). Brinda las estrategias ms consolidadas para el
control farmacolgico de la hipertensin arterial sistmica.
8.-Identifica a la hipercolesterolemia (colesterol total 200 mg/dL) como

un factor de riesgo cardiovascular de prevalencia alta (promedio 25%),
susceptible de control (reduccin de c-LDL directamente proporcional al
riesgo cardiovascular aterosclertico) y puntualiza las controversias sobre
los puntos de corte ptimos para lograr el beneficio neto mximo a travs
de la reduccin del c-LDL. Proporciona las estrategias ms consolidadas
para el control farmacolgico de la hipercolesterolemia (estatinas) y abre
la discusin sobre las estrategias para la reduccin de otras fracciones
lipdicas como VLDL e IDL (lipoprotenas ricas en triglicridos) y el
incremento de HDL, y postula ya el papel de la inhibicin de la PCSK9 con
anticuerpos monoclonales.
9.-Reconoce que no existe una Gua perfecta y que en la regin, si bien el
ideal sera el desarrollo de estrategias de prevencin basadas en estudios
longitudinales ad hoc, hoy por hoy, la universalidad y el grave impacto de
los factores de riesgo cardiovascular obliga a aplicar la evidencia existente,
sin abandonar la individualizacin y la regionalizacin de la misma.
10.-Nos ensea que es posible el trabajo y el acuerdo entre pases

latinoamericanos.
Introduccin:
En los ltimos aos, la primera causa de morbilidad y mortalidad en el
1
mundo ha sido la ateroesclerosis y sus complicaciones. La
complicacin ms importante de esta es la enfermedad isqumica
coronaria, siendo tambin la primera causa de mortalidad a nivel
global. Adems, la enfermedad cardiovascular debida a la
aterotrombosis es la primera causa de muerte prematura y de aos
de vida ajustados por discapacidad en Europa y EE.UU., y es cada
vez ms frecuente en pases en vas de desarrollo. Cabe resaltar que
46% de las muertes ocurridas por enfermedad cardiovascular ocurre
en personas menores de 70 aos por lo que la prevencin, actuando
2,3
sobre aquellos factores de riesgo modificables, es imperativa.
La ateroesclerosis es una condicin progresiva que compromete
difusamente los vasos, primordialmente la capa ntima de las arterias
de gran y mediano calibres (A. aorta, A. iliacas, A. femorales, A.
coronarias, A. cartidas y A. cerebrales). No obstante, hay arterias
virtualmente no comprometidas por ateroesclerosis, como las
intramiocrdicas y mamarias internas, mientras que otras arterias,
4,5
como las coronarias, son ms vulnerables.
Las enfermedades cardiovasculares son tambin la principal causa de
mortalidad en los hispano/latinos. Estudios como el NHANES 2009-10
encontraron en dicha poblacin una prevalencia de obesidad de 37%
y 41,4% en hombres y mujeres, respectivamente. El estudio NHIS
2012 hall una prevalencia del consumo de tabaco de 16,5% en
hombres y 7,5% en mujeres, siendo ambos conocidos factores de
riesgo cardiovascular. Por otro lado, el 25,4% de los hombres y 23,5%
de las mujeres participantes tenan diagnstico de hipertensin
arterial. Asimismo, el estudio encontr que 74,1% de los participantes
conoca ser hipertenso, 63,4% segua tratamiento para la hipertensin
6
y que solo el 37,5% tena hipertensin controlada.
La cardiopata coronaria (CC), que se puede manifestar como angina
estable o inestable, infarto del miocardio o muerte sbita, es la
7
principal causa de muerte en el mundo. En 1990, 26% de todas las
8
muertes en Amrica Latina fueron de causa cardiovascular y
9
continuar siendo la causa ms comn. En las ltimas dcadas,
debido a la transicin epidemiolgica, demogrfica y econmica, se
logr una disminucin de la mortalidad global; sin embargo, tambin

se produjo un incremento de la mortalidad por causas
cardiovasculares. Por ejemplo, en Chile entre los aos 1945 y 2003
10
se duplic la mortalidad cardiovascular de 14% a 28%. Un escenario
similar es el que se aprecia en Per y Ecuador, donde las
enfermedades cardiovasculares representan una de las principales
causas de mortalidad y, especficamente en Chile, la primera causa
desde 1969. Por ello existe una necesidad crtica para frenar el
aumento mundial de las ECV, requirindose una visin poblacional
11,12,13
para lograr este objetivo.
En la poblacin latinoamericana, en
general, existen 9 factores de suma importancia para el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares: dislipidemias, obesidad abdominal,
tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin, estrs permanente, entre
14
otras (INTERHEART LAT-AM).
Se debe tambin tener en cuenta que la mayora de los factores de
riesgo son modificables y, por tanto, si se enfoca de manera
adecuada y se logra mitigar la inercia teraputica se podr tener gran
impacto sobre estos.
La etiologa de la enfermedad cardiovascular es multifactorial; dentro
de las causas se encuentra la edad, gnero, factores hereditarios,
tabaco, dieta inadecuada, actividad fsica insuficiente, sobrepeso y
obesidad, presin arterial elevada, dislipidemias, hiperglicemia, etnia,
15,16
otras.
Todas ellas causan disfuncin endotelial y aceleran el
proceso de ateroesclerosis. Esta ocurre por la combinacin de
factores genticos y ambientales (factores hemodinmicos, factores
de riesgo). Un factor importante no evaluado en los estudios
usualmente est representado por las altas tasas de migracin
urbano-rural que Amrica Latina enfrenta, las cuales han influenciado
definitivamente en sus caractersticas genticas, hbitos de vida y
nutricionales.
La razn de evaluar el proceso ateroesclertico yace en que las
patologas relacionadas a este proceso poseen una alta tasa de
morbimortalidad y costo, y es en ellas en que deben centrarse los
17
esfuerzos para lograr una adecuada prevencin cardiovascular.
La importancia de un factor de riesgo est dada por su prevalencia y
fuerza de asociacin con la enfermedad, medida como riesgo relativo
u odds ratio. Al evaluar el impacto de cada factor de riesgo se debe

considerar su severidad y la duracin de la exposicin, as como la
presencia de otros factores, ya que al encontrarse asociados varios
factores el riesgo aumenta en forma considerable; por ejemplo, en el
estudio INTERHEART el tener hipertensin, diabetes, dislipidemia o
tabaquismo aumenta el riesgo de IAM 2 a 4 veces, pero si se
18
presentan todos juntos el riesgo aumenta 42 veces.
La medicina no solo debe ser dirigida al tratamiento de las patologas,
sino principalmente a la prevencin de las enfermedades, en este
caso, a la prevencin de la enfermedad cardiovascular. Se conocen
diversos factores de riesgo que son modificables y existen tablas de
prediccin que permiten estimar el riesgo cardiovascular global; estas
pueden ser utilizadas tanto por mdicos como otros profesionales de
la salud, como lo present la Organizacin Mundial de la Salud el ao
19
2008. Es de suma importancia utilizar las herramientas existentes
para realizar la prevencin primaria en lo que respecta a las ECV.
Es importante sealar que adems de los factores de riesgo
conocidos hay otros muy importantes y que son subestimados, como
lo es la etnia hispano andina, la cual est en discusin si podra ser
un factor de riesgo para el desarrollo de patologas como la
hipertensin arterial, tema que es evaluado en el consenso.
El presente consenso tiene como finalidad remarcar la importancia de
los factores de riesgo cardiovasculares y realizar una evaluacin
conjunta de los ms prevalentes en la subregin PACFICO SUR
(Ecuador-Per-Chile). Asimismo, busca establecer recomendaciones
generales para la prevencin de la enfermedad cardiovascular.
Metodologa:
Se llev a cabo una revisin bibliogrfica utilizando artculos
publicados en la American Heart Association (AHA), American
College of Cardiology (ACC), European Society of Cardiology (ESC),
Acta Mdica Colombiana, Sociedad Venezolana de Cardiologa y
otros artculos indizados en PubMed, y tambin aquellos disponibles
en Per, Ecuador y Chile al respecto de los temas tratados.
El grupo redactor del consenso prepar un resumen con la evidencia
disponible en las entidades anteriores, los cuales fueron presentados
peridicamente en las reuniones del comit mdico y editor. El panel
incluy mdicos representantes de diversas especialidades
(cardiologa, endocrinologa, medicina interna y medicina general), as
como a otros profesionales. Asimismo, todos los participantes
presentaron voluntariamente la declaracin de sus conflictos de
inters.
La versin final del consenso fue evaluada por expertos en el tema y
por pares internacionales. La revisin se realiz tanto en base al
aspecto cientfico como en la metodologa y elaboracin de la misma.
Contenido:
FACTORES
DE
CARDIOVASCULAR
RIESGO
PARA
ENFERMEDAD
A tomar en cuenta en la evaluacin cardiovascular

Factores de riesgo Modificables
Factores de riesgo No Modificables
Tabaquismo
Presin arterial
Gnero y edad
Historia
familiar
de
enfermedad
cardiovascular prematura
Grupo tnico, estatus socioeconmico,
salud mental y cultura.
Lpidos sricos
Circunferencia abdominal e IMC
Nutricin
Nivel de actividad fsica
Ingesta de alcohol
Condiciones relacionadas
Diabetes
Enfermedad renal crnica
Hipercolesterolemia familiar
Evidencia de fibrilacin auricular
Adaptado de: National Vascular Disease Prevention Alliance. Absolute cardiovascular disease management.
Quick reference guide for health professionals. 2012.
Factores de riesgo modificables: La intervencin sobre estos

resulta indispensable para un adecuado control del riesgo
cardiovascular.
Tabaco: El riesgo asociado a fumar depende de la cantidad que se
fume y la duracin del hbito. En el estudio INTERHEART, el OR
asociado a fumar fue 2,93, y lleg a 9,16 en quienes fumaban ms de
40 cigarrillos al da; pero an en quienes fumaban entre 1 a 5
cigarrillos da se increment en 38% su riesgo; el tabaco fue
18
responsable de 37% del riesgo atribuible poblacional de IAM .
Tambin en los fumadores pasivos hay un mayor riesgo de 13% de
IAM. La prevalencia de tabaquismo en Amrica Latina alcanza el 30%
segn el estudio CARMELA. En el Per, segn la Encuesta
Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES 2014) realizada en 35 000
familias a nivel nacional, usando el mtodo aleatorio multicntrico y
por conglomerados, la prevalencia de tabaquismo en mayores de 15
aos lleg a 20,3%, existiendo predominio en los varones 33,9%
20, 21
sobre las mujeres 8,6%.
Un punto a considerar es la relacin entre tabaquismo y nivel
socioeconmico. En la mayora de pases de Sudamrica, a menor
nivel socioeconmico mayor es el hbito de fumar. Sin embargo, en

Per, en contraste con otros pases, el consumo del tabaco aumenta
22
proporcionalmente con el grado educativo de las personas.
El consumo de tabaco es un factor de riesgo importante para el
desarrollo de infarto miocrdico, incluso an ms significativo que la
angina de pecho, como se detall en resultados del estudio
FRAMINGHAM. Asimismo, fumar es la principal causa de enfermedad
arterial perifrica, es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de
ictus y su consumo no solo afecta el aparato cardiovascular sino se
23, 24, 25
asocia al desarrollo de cncer.
Dislipidemia: Los riesgos relativos derivados del estudio MRFIT,
usando como grupo control aquellas personas con C-total <181
mg/dL, aumentan de 1,3 para aquellos con C-total entre 182 y 202
26
mg/dL a 3,4 para quienes lo tienen sobre 246 mg/dL. En el estudio
18
INTERHEART encontramos una relacin exponencial, con aumento
de riesgo an entre el primer y segundo decil de la relacin
apoB/apoA1 y fue el factor con mayor riesgo atribuible poblacional en
los pacientes de ese estudio a nivel mundial. En Amrica Latina, la
dislipidemia aterognica tiene una alta prevalencia. Asimismo, en esta
hubo tambin un aumento de riesgo entre el tercil superior e inferior
27
con OR 2,31 (1,83 a 2,94). Por otro lado, un estudio prospectivo de
12 aos de duracin, luego de ajustar para otros factores de riesgo
incluidos el HDL y LDL, encontr un riesgo relativo para el desarrollo
de enfermedad cardiovascular debido a hipertrigliceridemia de 1,9
28
para hombres y 1,31 para mujeres.
El Centro Nacional Nutricional (CENAN) del Instituto Nacional de
Salud (INS) en el Per encontr, para el 2005, una prevalencia de
29
hipercolesterolemia de 19,6% y de hipertrigliceridemia de 15,3%.
Es importante considerar que el control de las cifras de colesterol es
adecuado. Sin embargo, hoy cobra enorme importancia el tiempo en
que el individuo est sometido a dislipidemia, en lo que recientemente
se ha denominado lipid years recientes. Un estudio demostr que los
adultos con exposicin prolongada a elevaciones incluso moderadas
en el colesterol elevan su riesgo futuro de presentar enfermedades
cardiovasculares y que podran beneficiarse con estrategias de
30
prevencin primaria.
Presin arterial elevada: El riesgo de IAM en hipertensos en el estudio

18
INTERHEART fue OR 1,9. El estudio FRAMINGHAM describe que
un aumento de 20 mmHg de la PAS o 10 mmHg de la PAD duplican
31
el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular. La Encuesta
ENDES 2014 en Per, en mayores de 15 aos encontr HTA en el
momento de la toma de la presin en 14,8% y con diagnstico mdico
de 10,4%, resaltando que en este ltimo grupo solo el 6,3% estaba en
20
tratamiento mdico. En dicha encuesta se incluy personas mayores
de 15 aos y se utiliz la presin arterial de 140/90. Sin embargo,
este valor es para mayores de 18 aos; para menores, se utiliza
todava percentiles. No existira un margen de error al considerar la
poblacin de 15 a 18 aos. Por otro lado, al ser considerado ese
grupo etario es entendible que las cifras de HTA se distorsionen para
que el porcentaje real sea menor.
Circunferencia abdominal e ndice de masa corporal (IMC): El
sobrepeso es un problema creciente en Chile, Amrica Latina y el
32
mundo. Su prevalencia puede variar de 9,9% hasta 35,7% en
Amrica Latina, siendo primordialmente afectados aquellos individuos
33
que viven en zonas urbanas. Se asocia a un incremento de la
prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como
hipertensin, diabetes, hiperlipidemia, sedentarismo, por lo que su
influencia como factor independiente ha sido discutida. La distribucin
de la grasa corporal, ms que la obesidad misma, es un marcador de
metabolismo anormal de glucosa-insulina, hipertensin, C-HDL bajo,
triglicridos elevados y riesgo de CC. La cantidad de grasa
intraabdominal, independientemente del IMC, est relacionada en
forma ms estrecha con las concentraciones de glucosa e insulina en
sangre que la cantidad de grasa total. Existen diferentes maneras de
medir la distribucin de grasa corporal, incluyendo mtodos de
imagen (resonancia nuclear magntica, tomografa computacional,
ultrasonido) y mediciones directas de pliegues y circunferencias. La
relacin entre permetro de cintura y caderas que se ha utilizado con
frecuencia en estudios epidemiolgicos tiene buena relacin con los
exmenes de imgenes y se relaciona con la frecuencia de CC. En
los resultados del estudio INTERHEART de Amrica Latina fue el
14
factor con mayor riesgo poblacional, 45,8% (35,8 a 56,2%). El
consenso latinoamericano estableci como punto referencial de
34
permetro abdominal 94 cm en hombres y 88 cm para mujeres. No
obstante, el consenso peruano, avalado por la Sociedad Peruana de

Medicina Interna y la Sociedad Peruana de Endocrinologa,
establecieron como puntos de corte 94 cm para hombres y 90 cm
35
para mujeres, de acuerdo a los estudios realizados en la regin.
Asimismo, rangos mayores de permetro abdominal se correlacionan
con un riesgo atribuible de 26,5, como detall el estudio
36
INTERSTROKE. Por otro lado, los investigadores de FRAMINGHAM
describieron a la obesidad como un factor independiente del riesgo de
30
mortalidad por todas las causas.
Es importante resaltar que en el Per la ENDES 2014, mediante
mediciones antropomtricas para determinar el IMC, ha encontrado
que ms de la mitad de la poblacin peruana mayor de 15 aos
(52,2%) tiene sobrepeso y obesidad, siendo el sobrepeso del orden
de 34,7% y la obesidad de 17,5%. La mujer peruana ha aumentado
su obesidad en 5,3 puntos porcentuales, de 20,5% en 2013 a 26,2%
en 2014, fenmeno preocupante, al igual que lo que sucede en los
nios peruanos entre 5 a 9 aos, que segn la Encuesta Nacional de
Hogares (ENAHO) 2009-2010 llegan a 15,5% de sobrepeso y 8,9%
37
de obesidad ; est demostrado que 50% de los nios obesos
38
mayores de 6 aos continuarn siendo obesos en la etapa adulta.
Sedentarismo: La inactividad es un factor asociado a la obesidad,
hipertensin arterial, hipertrigliceridemia, niveles bajos de C-HDL,
intolerancia a la glucosa y un mayor acmulo de grasa a nivel
abdominal. En el estudio INTERHEART, los individuos fsicamente
18
activos tenan un menor riesgo de IAM de 30%. Berln JA (1990)
detall en un metaanlisis que aquellos individuos en inactividad
fsica tienen 1,9 veces ms riesgo de desarrollar un evento
cardiovascular a comparacin de aquellos fsicamente activos. En el
Per, la Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales,
Bioqumicos, Socioeconmicos y Culturales, relacionados con las
enfermedades crnicas degenerativas, realizada en 2006, resalt que
40% de los peruanos tiene vida sedentaria y de ellos 72% no hacen
20
ejercicios.
Nutricin: Se ha identificado posibles factores protectores como los
antioxidantes, fibra diettica, estanoles, grasas insaturadas de origen
vegetal, alcohol, y factores deletreos como grasas saturadas, sal,
carbohidratos simples, entre otros. El consumo de flavonoides
contenidos en los vinos puede tener un efecto protector, pero esto no

39
ha sido consistente en diferentes estudios. La Encuesta Nutricional
del 2006, en el Per, demostr que 20,2% de la poblacin le agrega
sal extra a las comidas, 87,1% come frituras por lo menos una vez a
la semana, 66% de los que viven en Lima consume comida chatarra
(fast food) y que menos de 50% de la poblacin cumple con los
estndares de comer 4 raciones, entre frutas y verduras, para obtener
29
una ingesta adecuada de fibra.
Condiciones asociadas: Los pacientes diabticos tienen un riesgo 2
a 3 veces mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular que las
40
personas no diabticas, con peor pronstico. La relacin entre
glucosa, diabetes e insulina es compleja; la diabetes tipo 1 y 2 se
asocian a un mayor riesgo de CC, y las personas con glicemias
elevadas en forma moderada, an no consideradas en rango
41
diabtico, tienen un mayor riesgo cardiovascular.
ECV E HTA,
Durante aos, diversos autores han publicado estudios acerca de la
asociacin entre la variacin de la presin arterial y la etnia hispano
andina. Autores como Rotta 1947, Hurtado y col. 1956, Pealoza y
col. 1963, entre otros, describieron que los nativos de la altura tienen
valores de presin arterial ms bajos que los nativos a nivel del mar.
Por otro lado, aos despus Makela y col. 1978 concluyeron que un
menor sobrepeso se asociaba a la disminucin de la presin arterial
42
en los hispanos andinos. En un estudio publicado por Rothhammer
el ao 1987 se describi la correlacin entre la presin sistlica con la
altura y el ndice de adiposidad, as como la diastlica correlacionada
43
con la adiposidad y la edad. Medina-Lezama J. (2010) mencion los
lmites de circunferencia abdominal (hombres 92 cm; mujeres 85 cm)
sobre los cuales se incrementa el grosor de la ntima carotidea y el
44
riesgo cardiovascular en hispano andinos.
El ao 2006 se public Epidemiologa de la hipertensin arterial en el
Per, el estudio sobre prevalencia de la hipertensin arterial ms
grande en el Per realizado hasta la fecha. Fue un estudio en 25
regiones del pas por el mtodo de convocatoria y por autorreporte de
algunos factores de riesgo cardiovascular. Se distribuy la muestra de
acuerdo a grupos etarios y distribucin geogrfica (costa, selva y
sierra mayor a 3 000 msnm y sierra a menos de 3 000 msnm). Se

menciona en este estudio la importancia de valorar no solo los
aspectos estudiados sino otras variables que pudiesen influir en los
factores de riesgo cardiovascular y el desarrollo de la ateroesclerosis
(costumbres de trabajo, alimentacin, educacin y cultura). Asimismo
seala que la predisposicin gentica y los cambios biolgicos
inducidos por la altura tambin pudiesen influenciar. Finalmente, las
conclusiones detallan que la prevalencia de la HTA en mayores de 60
aos es de 48%, valor que contrasta con el 34,9% obtenido de la
20
Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2014 , y que esta se
incrementa con la edad, principalmente en la costa a comparacin de
otras regiones, probablemente relacionado a factores como el estrs,
alimentacin, sedentarismo, etc. En las ciudades ubicadas a ms de 3
000 msnm se encontr mayor prevalencia (22,1%) que en las
ubicadas a menor altitud (18,8%), al contrario de estudios
anteriormente realizados, probablemente debido a cambios del modo
de vida entre ambas. Sin embargo, en la ltima ENDES 2014, con
diferente y ms preciso diseo epidemiolgico en 35 000 familias a
nivel nacional, se encontr que la prevalencia de HTA en poblacin
mayor de 40 aos que habita a ms de 3 000 msnm fue 11,3%,
mientras que la poblacin viviendo a menor altura tena una
20
prevalencia de HTA de 20,7%. Por ltimo, se seala que la
45,46,47
prevalencia de hipertensin diastlica es mayor en la sierra.
El
ao 2013, Medina J. report que la hipertensin arterial sistodiastlica
(42%) y diastlica (30%) son las formas ms frecuentes a mediana
altitud, mientras que en poblaciones como la estadounidense es ms
48,49
prevalente la hipertensin sistlica aislada.
Dicha tendencia a la hipertensin arterial es similar en la poblacin de
afrodescendiente. Un estudio realizado por The National Health and
Nutrition Examination Surveys (NHANES) revel que, en los Estados
Unidos, el 71% de la poblacin afrodescendiente y mayores de 60
aos eran hipertensos, a diferencia del 60% en personas de raza
50
blanca. Y en valores generales, la prevalencia de hipertensin
arterial en personas afrodescendientes era 40,5% y 27,4% en los de
raza blanca, nuevamente denotando la predisposicin de los
afrodescendientes a ser hipertensos, como detall el estudio
48
NHANES III. Otra observacin al respecto es la elevada mortalidad
en la poblacin afrodescendiente a comparacin de la blanca, hasta

51
3,5 veces mayor .
La prevalencia de hipertensin arterial est en aumento. En el Per,
como ha sido estudiado por la la ENDES 2014, 14,8% de los mayores
de 15 aos tiene HTA, pero esta cifra es un promedio, ya que el
anlisis por grupo etario demuestra que la prevalencia sube a 22,1%
20
entre los 50 a 59 aos y llega a 39,4% en mayores de 60 aos.
Otros estudios en el Per revelan una prevalencia de 25% a 30% en
52, 53
mayores de 18 aos.
Los casos de enfermedad hipertensiva atendidos en consulta externa
en establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA) del Per han
aumentado de 173 634 en 2007 a 232 652 en 2011, y lo mismo
sucede con la enfermedad isqumica y cerebrovascular, de manera
tal que la tasa ajustada de mortalidad por HTA subi de 15,3/100 000
en 2000 a 28,7/100 000 en 2011, as como la tasa ajustada de
54
mortalidad por enfermedad isqumica actualmente es 26,3/100 000.
Un panorama distinto es el que se encuentra en Chile: 26,9% de los
55
De los pacientes
mayores de 17 aos fue hipertenso.
diagnosticados con HTA en Per el ao 2014, 60,3% recibi
56
tratamiento en el ltimo ao. El estudio CARMELA (Cardiovascular
Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America) indic una
prevalencia de hipertensin arterial de 18%, tomando como muestra
sujetos de grandes ciudades de Amrica Latina.
El control adecuado de la presin arterial traer diversos beneficios
para los pacientes: en personas menores de 60 aos reduce el riesgo
de ictus en 42% y el riesgo de un evento coronario en 14%, y en
personas mayores de 60 aos se reduce la mortalidad total en 20%,
la mortalidad cardiovascular en 33%, la incidencia de ictus en 33% y
57,58
la enfermedad coronaria en 15%.
En trminos en base a la
disminucin de los valores medidos de la presin arterial, la
disminucin de la PAS de 10 a 12 mmHg y la PAD de 5 a 6 mmHg
reducen el riesgo relativo de enfermedad cerebrovascular 35% a
40%, enfermedad coronaria 20% a 25%, ICC en 45% a 55% y
59,60
mortalidad cardiovascular en 20% a 25%.
HTA Y OBESIDAD
Otro de los factores de riesgo relacionados a la hipertensin es la
obesidad. En un principio, el incremento de la obesidad, a pesar de
seguir existiendo deficiencias nutricionales, se ve contribuida por un
componente socioeconmico y demogrfico en los pases en
desarrollo. En 1998, la prevalencia de la obesidad en el mundo en
desarrollo era 2,3% y ha aumentado a 19,6% en un perodo de 10
61
aos. El aumento de la incidencia de la obesidad est relacionado
62
con la urbanizacin, la dieta y una reduccin de la actividad fsica.
Estudios transversales y longitudinales documentan una asociacin
entre la presin arterial y el peso corporal, en el que el aumento de la
presin arterial con el tiempo se relaciona con el aumento de
63,64
peso.
Entre los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en el
desarrollo de la hipertensin producto de la obesidad se encuentran
la retencin de sodio, actividad aumentada del sistema nervioso
central, incremento de la renina y angiotensina circulante, disfuncin
65
endotelial, entre otros.
En uno de los primeros estudios realizados en nuestro medio, Secln
y col. (1999) reportaron menor prevalencia de obesidad y
comorbilidades conexas en la altura a comparacin de la costa y la
66
selva.
Un estudio realizado en una regin de la sierra peruana a ms de 3
600 msnm, el ao 2010, concluy que la poblacin estudiada tena
67
hipercolesterolemia y HDL anormalmente bajo. Este ltimo hallazgo
concuerda con los resultados del estudio PREVENCION en el que
tambin se hall una alta prevalencia de HDL bajo en mujeres
(60,9%), sugiriendo la posibilidad de ser hallazgo frecuente en
68
poblaciones de altura. Pajuelo J. menciona que en el ao 2008 la
prevalencia de obesidad lleg a 6,9%; sin embargo, la prevalencia de
la misma variaba sustancialmente segn ciudades y, sobre todo,
regiones, llegando a ser de 10,1% en Lima Metropolitana (capital de
Per, ubicada en la costa) hasta 4,3% en la sierra urbana, 4,1% en la
sierra rural y 2,5% en la selva. Asimismo, menciona que la obesidad
es menos prevalente en personas de escasos recursos
69,70
econmicos.
La Encuesta ENDES 2014, en el Per, demuestra categricamente

que ms de la mitad de la poblacin peruana est con exceso de
20
peso, siendo el sobrepeso del orden de 34,7% y la obesidad 17,5%.
La obesidad y la hipertensin, adems del tabaquismo, dislipidemia y
la diabetes mellitus, ocasionan disfuncin endotelial con aumento de
la inflamacin y del estrs oxidativo junto con la aparicin de clulas
71
espumosas de manera temprana, estras grasas y ateromas.
Los fenmenos mencionados anteriormente se pueden interpretar
como el envejecimiento de las arterias, el cual se ve en la poblacin
peruana y es producto de los desfavorables estilos de vida que
avanzan en la poblacin desprotegida, fundamentalmente por
desconocimiento y falta de educacin sobre los riesgos que encierran
72
los llamados estilos de vida del progreso econmico.
Es importante recalcar el rol de ciertos medicamentos utilizados para
el control de la hipertensin. En relacin a lo publicado por esta gua,
los inhibidores ECA son los medicamentos con mayor cantidad de
indicaciones de acuerdo a la evidencia revisada. Asimismo, pero con
menor nmero de indicaciones, se encuentran los bloqueadores de
canales de calcio y los antagonistas de receptores de angiotensina.
Los tres grupos de medicamentos nombrados son los de eleccin
73
segn la gua para el tratamiento del sndrome metablico.
ECV Y DISLIPIDEMIA:
La dislipidemia, o valores anormales de lpidos sanguneos, es
tambin un riesgo asociado a la enfermedad cardiovascular. Su
efecto yace, hasta donde se ha descrito actualmente, en la induccin
de disfuncin endotelial, cambio de permeabilidad a las lipoprotenas
con mayor paso y retencin o depsito subendotelial de lipoprotenas
que contienen apolipoprotena-B y ello influenciado principalmente
por su concentracin plasmtica y la edad en que se expone el
74
endotelio a estas molculas.
En Ecuador, en la poblacin de 10 a 59 aos, la prevalencia de
hipercolesterolemia (colesterol total >=200 mg/dL) es 24,5%. La
prevalencia aumenta a medida que avanza la edad de la poblacin,
75
de manera que para el quinto decenio de la vida es 51,1% , de
acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin del Ministerio de

Salud del Ecuador.
Como se conoce, gracias a los estudios bioqumicos, estudios in vitro,
estudios epidemiolgicos observacionales, etc., los niveles sricos
elevados de lipoprotenas de baja densidad (LDL) se correlacionan
con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular
ateroesclertica y tienen un rol importante en su gnesis al igual que
76
en el de la enfermedad coronaria.
El LDL es un importante factor de riesgo cardiovascular y disminuir su
concentracin a nivel srico es el objetivo principal de la terapia
hipolipemiante. Sin embargo, es tambin importante el tratamiento de
los niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y de los
niveles sricos de triglicridos para reducir el riesgo cardiovascular
77
remanentes. La prevalencia de valores menores a 50 mg/dL de HDL
en Ecuador alcanza la cifra de 53,3%, siendo ms prevalente en
73
mujeres 61% que en hombres 46,3%.
En Ecuador, la prevalencia de colesterol LDL elevado es 19,9% para
el grupo de 10 a 59 aos. No obstante, cabe mencionarse que el
punto de corte utilizado es 130 mg/dL de LDL. Finalmente, el 55,3%
de las mujeres y 44,7% de los hombres presentan cuatro factores
lipdicos alterados. Por otro lado, la prevalencia de hipertrigliceridemia
en Ecuador es 28,7% aumentando progresivamente, al igual que con
el LDL y colesterol total, conforme aumenta el grupo etario evaluado.
73
La coexistencia de niveles elevados LDL y triglicridos promueve la

ateroesclerosis en mayor proporcin que el LDL solo. El estudio
PROVE IT-TIMI 22 demostr que los pacientes con valores elevados
de LDL y triglicridos tenan un mayor riesgo de infarto miocrdico,
muerte y sndrome coronario recurrente. Tambin se demostr que
aquellos pacientes con valores sricos de LDL y triglicridos menores
78
a 70 y 150 mg/dL, respectivamente, tenan un pronstico favorable.
ECV Y DIABETES:
La prevalencia de diabetes de tipo 2 est aumentando en forma
79
epidmica a nivel mundial . La encuesta ENS, en Chile y la ENDES,
55
en Per, describen una prevalencia de diabetes mellitus de 9,4% y
80
3,2% , respectivamente. Sin embargo, hay que hacer notar que en el

caso peruano la prevalencia de diabetes en la ENDES 2014 fue por
autonotificacin. Un estudio prximo a publicarse denominado
PERUDIAB, investig en un panel poblacional nacional de 1 677
familias, por el mtodo aleatorio multietpico y por conglomerados, la
prevalencia nacional de diabetes mellitus. Se utiliz muestras de
sangre en ayunas, encontrndose en mayores de 25 aos, una
prevalencia de diabetes de 7% y un 23% de hiperglicemia de ayunas,
lo cual constituye un elevado factor de riesgo cardiovascular, ya que
81
la hiperglicemia afecta al 30% de la poblacin peruana.
La prevalencia poblacional de DM en Amrica Latina es de 5 a 9%,
siendo menor en zonas rurales y mayor en reas con altitud por
encima de 3 000 m, donde viven 100 000 individuos. La prevalencia
de la prediabetes es similar a la de DM. La prevalencia de
hipertensin en la poblacin diabtica es 1,5 a 3 veces mayor que en
82
los no diabticos de la misma franja etaria.
Ciertos grupos tnicos tienen una mayor predisposicin para
desarrollar diabetes tipo 2, entre ellos, afrodescendientes, nativos
americanos, asiticos e hispanos.
La diabetes tipo 2 independientemente es un factor de riesgo
cardiovascular y la ECV es causa del 65% de las muertes en
83
pacientes diabticos. Los pacientes diabticos presentan riesgo 2 a
3 veces mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular que las
84
personas no diabticas y tienen un peor pronstico. En los ltimos 5
aos, en el Per, las defunciones por diabetes han aumentado de 4
580 en 2007 a 5 115 en 2011, calculndose una tasa ajustada de
54
mortalidad de 17,7/100,000.
Por otro lado, en todo paciente diabtico la presin arterial debera
ser medida peridicamente, en todas las visitas mdicas. Los anlisis
epidemiolgicos han demostrado que una PA >115/75 mmHg se
asocia a incremento de los eventos cardiovasculares y la tasa de
mortalidad. Asimismo, una presin arterial sistlica >120 mmHg
predice a largo plazo el desarrollo de enfermedad renal terminal. Un
metaanlisis demostr que, en la HTA, conseguir una PA <130/80
mmHg redujo el riesgo relativo de ictus en 35%; sin embargo, redujo
el riesgo absoluto en 1% a comparacin de un valor objetivo de la PA

85
de 140-160/85-100 mmHg.
La diabetes tiene efectos negativos de gran magnitud a nivel
cardiovascular, entre ellos, enfermedad coronaria ateroesclertica,
ictus, cardiomiopata diabtica. En pacientes diabticos, la isquemia
miocrdica debida a la ateroesclerosis comnmente es asintomtica.
Y usualmente, para el momento en que se llega a instaurar un
tratamiento y antes de que la aparicin de los sntomas de isquemia
cardiaca ocurra, ya existe un compromiso ateroesclertico multivaso.
Asimismo, la diabetes es un importante factor de riesgo para
desarrollar insuficiencia cardiaca, la principal causa de hospitalizacin
86
cardiovascular en el mundo.
La diabetes mellitus y la hipertensin frecuentemente estn
asociadas, aumentando as su efecto negativo sobre el sistema
cardiovascular. Ms de 80% de la carga mundial atribuida a estas
enfermedades ocurre en pases de ingresos bajos y medianos. En
Amrica Latina, 13% de las muertes y 5,1% de los aos de vida
ajustados por discapacidad (AVAD) pueden ser atribuidos a la
hipertensin. La prevalencia ajustada para la edad de la hipertensin
en la poblacin adulta general en diferentes pases de Amrica Latina
(encuestas nacionales o muestreos sistemticos aleatorizados) vara
de 26 a 42%. En las poblaciones diabticas, la prevalencia de la
hipertensin es 1,5 a 3 veces mayor que en no diabticos de la
misma franja etaria. En la diabetes tipo 2, la hipertensin puede ya
estar presente en el momento del diagnstico o inclusive puede
82
preceder a la hiperglicemia evidente.
Por otro lado, la diabetes es una condicin con diversas
consecuencias en el sistema cardiovascular, como la miocardiopata
diabtica, ateroesclerosis coronaria severa, hiperglicemia crnica,
enfermedad microvascular, glicosilacin de las protenas miocrdicas,
87
hipertensin prolongada y neuropata autonmica.
Diagnstico y valoracin del paciente:

HIPERTENSIN ARTERIAL
Siendo la hipertensin arterial uno de los principales factores de
riesgo cardiovasculares es necesario realizar un diagnstico
adecuado y temprano. Para lograr lo anterior es importante
homologar la tcnica de medicin de la presin arterial. En las guas
de los pases del Pacfico Sur se puede encontrar tcnicas
especficas para la medicin de la presin arterial (Anexo 1). El
equipo de eleccin para la medicin de la presin arterial es el
esfigmomanmetro de mercurio. Es importante recordar la toxicidad
del mercurio tanto para el ser humano como para el ambiente; hoy en
da existen equipos digitales validados para la medicin de la presin
arterial. No obstante, guas como las canadienses y la NICE
recomiendan el uso de instrumentos digitales oscilomtricos.
Asimismo, es importante una prevencin primaria efectiva para evitar
complicaciones cardiovasculares. Entre los posibles mtodos a
aplicar se encuentran los propuestos por el estudio The Screening for
Attack Prevention and Education Task Force, de los cuales algunos
89
coinciden con los sugeridos por la ESH/ESC el 2013 , los cuales
consisten en utilizar la tomografa como herramienta para cuantificar
el puntaje de calcio y el PCR-ultrasensible para elaborar un perfil de
71
riesgo . Cabe resaltar que un puntaje (score) de calcio de 0 en
pacientes asintomticos confiere un periodo de garanta libre de
eventos de hasta 15 aos, con muy baja exposicin a radiacin
88
(menor a 1 mSv), como se demostr en un estudio muy reciente.
Es importante realizar estos estudios, pues 50% de los ataques
cardiacos ocurre en personas cuyo riesgo cardiovascular no es
elevado, estimado por puntaje de Framingham. Asimismo, la muerte
por patologa coronaria es la primera manifestacin en 64% de las
90
mujeres.
Las ltimas guas para el manejo de los factores de riesgo
cardiovasculares han propuesto algunos valores normales o puntos
de corte acorde a los estudios realizados. La Sociedad Europea de
Hipertensin y la Sociedad Europea de Cardiologa publicaron el ao
2013 la gua para el manejo de la hipertensin. En esta los valores
diagnsticos para hipertensin permanecen a comparacin de sus

ediciones previas (2003 y 2007). Asimismo, concluye en base a la
evidencia existente los medicamentos de mayor utilidad para el
tratamiento de la hipertensin de acuerdo a la condicin del
91
individuo.
El Joint National Committee 8 (JNC8) public el ao 2014 la gua
basada en evidencias para el manejo de la presin sangunea
elevada en adultos. A diferencia de los valores propuestos por la
ESH/ESC, el JNC 8 propone, en un grupo particular de pacientes,
iniciar tratamiento farmacolgico nicamente si la presin arterial
sistlica es >= 150 mmHg o la diastlica >= 90 mmHg; este es el caso
de individuos >60 aos. De utilizarse dicho punto de corte, podra
repercutir en un considerable nmero de pacientes hipertensos que
no tendran tratamiento farmacolgico. Para los dems grupos, el
punto de corte propuesto para realizar el diagnstico de hipertensin
arterial es un valor >= 140 mmHg de presin sistlica o >= 90
89
mmHg.
Un punto crucial que debe ser tomado en cuenta en el manejo de la
HTA, basado tanto en la JNC8 como en las guas Europeas, es que
antes de empezar el tratamiento es indispensable la modificacin del
estilo de vida, no fumar, hacer ejercicios aerbicos regularmente,
bajar de peso, disminuir la ingesta de grasas y sal, evitar la ingesta
excesiva de alcohol e incrementar el consumo de frutas y vegetales.
Las guas Europeas del 2013, el JNC 8 y los Standards of Medical
Care in Diabetes 2015 consideran a los pacientes diabticos como
una poblacin de alto riesgo, para quienes sugieren como valores
lmites de presin arterial 140/85 mmHg y 140/90 mmHg,
respectivamente. Aunque falta an evidencia directa de de los
beneficios de valores de presin arterial ms bajos de 130/80 mmHg
en pacientes diabticos, es posible que fijar valores lmite de 140/85
90
mmHg deje desprotegido a un grupo de riesgo.
Con la evidencia disponible, los puntos de corte sugeridos son:

Definicin y categorizacin de la presin arterial en mmHg.
Categora
ptima
Normal
Normal alta
Hipertensin I grado
Hipertensin II grado
Hipertensin III grado
Hipertensin
sistlica
aislada
Sistlica
<120
120 a 129
130 a 139
140 a 159
160 a 179
>=180
>=140
Y
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
Y
Diastlica
<80
80 a 84
85 a 89
90 a 99
100 a 109
>=110
<90
Fuente: 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357; 2013 ESH/ESC Guidelines. Eur
Heart J 2013; 34: 2159-2219
Es tambin importante evaluar adecuadamente el nivel de dao

orgnico, ya que de ello depende totalmente la estratificacin
adecuada del paciente, y ello con el fin de prevenir las enfermedades
cardiovasculares. Es decir, estratificando mejor a los pacientes se
podr aplicar las medidas preventivas adecuadas para cada
individuo. Para lograrlo es necesario realizar estudios de laboratorio
complementarios, especialmente en busca de dao orgnico
asintomtico. La gua menciona las mejores pruebas en base al valor
predictivo
cardiovascular,
disponibilidad,
reproducibilidad
y
costo/efectividad: electrocardiograma, ecocardiografa + Doppler, tasa
de filtracin glomerular, microalbuminuria, medicin del espesor
medio-intimal carotdeo, velocidad de la onda de pulso, ndice brazo
73
tobillo, fundoscopia, dilatacin mediada por flujo, entre otros. No
obstante, no siempre todos los recursos se encuentran disponibles en
los centros asistenciales, por lo que depender del criterio mdico
elegir aquellos ms adecuados para el paciente de entre los que se
encuentren disponibles.
Asimismo, es especialmente importante en Amrica Latina dar
atencin a la condicin socioeconmica de los pacientes. Del mismo
modo, se debe hacer nfasis en el nivel bajo de educacin, a causa
del alto porcentaje de poblacin nativa con pocas oportunidades de
82
obtener una educacin adecuada.
Factores pronsticos tomados en cuenta para la estratificacin

del RCV
Factores de riesgo
Gnero masculino
Edad (hombre >=55 aos y mujeres >= 65 aos)
Tabaquismo
Dislipidemia
Colesterol total: >190 mg/dL (4,9 mmol/L) y/o
LDL: >115 mg/dL (3 mmol/L) y/o
HDL: en hombres <40 mg/dL (1 mmol/L), en mujeres <46 mg/dL
(1,2 mmol/L)
Triglicridos >150 mg/dL (1,7 mmol/dL)
Glucosa en ayuno 102 a 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/dL)

Prueba de tolerancia de glucosa anormal
Obesidad (IMC >=30 kg/m2)
Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres
>102 cm y mujeres >88 cm)
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
(hombres <55 aos, mujeres <65 aos)
Dao a rgano blanco asintomtico

Presin de pulso >60 mmHg
EKG: hipertrofia del ventrculo izquierdo segn ndice de
Sokolow; duracin del voltaje de Cornell >244 mV*ms); RaVL
>1,1 mV
ECG: hipertrofia del ventrculo izquierdo
Engrosamiento de la pared carotidea (IMT >0,9 mm) o placa
Cartida-femoral PWV >10 m/s
ndice tobillo-brazo <0,9
ERC con TFGe 30 a 60 mL/min/1,73 m2
Microalbuminuria (30 a 300 mg/24 horas)
Diabetes mellitus
Glucosa en ayuno >=126 mg/dL (7 mmol/L) en 2 medidas
consecutivas
HbA1c >7% (53 mmol/mol) y/o
Glucosa posprandial >198 mg/dL (11 mmol/L)
Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad cardiaca crnica
Insuficiencia cardiaca (todas las clasificaciones)
Enfermedad arterial perifrica sintomtica en extremidades
inferiores
ERC con TFGe <30 mL/min/1,73 m2; proteinuria >300 mg/24h
Retinopata avanzada: hemorragias o exudados, papiledema.
Fuente: 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357; 2013 ESH/ESC
Guidelines. Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219
Para estratificar al paciente puede utilizarse la tabla propuesta por la

ESH; no obstante, dicha estratificacin fue diseada para la poblacin
nativa europea.
Estratificacin de riesgo cardiovascular global del paciente

Normal alta
PAS 130 a 139
o
PAD 59 a 90
mmHg
Grado 1
PAS 140 a 159
o
PAD 90 a 99
mmHg
Grado 2
PAS 160 a 179
o
PAD 100 a 109
mmHg
Grado 3
PAS 180
o
PAD 110
mmHg
No FRCV
Referencia
Bajo
Moderado
Alto
1 o 2 FRCV
adicionales
Bajo
Moderado
Moderado
Alto
Alto
3 FRCV
Bajo
Moderado
Moderado
Alto
Alto
Alto
DOB, ERC
estadio 3 o
Diabetes
Moderado
Alto
Alto
Alto
Alto
Muy
alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Muy
alto
Enfermedad
CV clnica, ERC
estadio 4, o
Diabetes con
DOB/FRCV
Riesgo absoluto de muerte CV a 10 aos:

>8%
<4%
4-5%
5-8%
Fuente: 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357; 2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J
2013; 34: 2159-2219
Por otro lado, en una reciente publicacin en Chile -Enfoque de

Riesgo para la Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares,
Consenso 2014-, se publicaron tablas Framingham para la estimacin
del riesgo coronario a 10 aos, las cuales fueron adaptadas a la
poblacin chilena, poblacin perteneciente al Pacfico Sur.
Fuente: Enfoque de Riesgo para la Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares,

Consenso 2014. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile.
Para completar la valoracin del paciente con HTA, tener en cuenta la

variacin de la presin arterial con respecto a la edad, en poblacin
de mediana altura. No obstante, dicha variacin debe ser evaluada
individualmente segn el paciente y ser interpretada de acuerdo al
juicio clnico del mdico tratante.
NHANES III 2006
Medina J. Rev Peruana de

Cardiologa.
Suplemento especial 2013
Asimismo, es importante considerar la evaluacin de ciertos

parmetros dada su utilidad clnica, como lo es el rol de las
mediciones de distensibilidad arterial, anlisis de la onda de pulso.
Distensibilidad arterial: mltiples estudios han demostrado
consistentemente que la velocidad de onda de pulso carotdeafemoral (VOPA-cf, una medicin de la rigidez de la pared artica) es
un predictor independiente de la morbilidad y mortalidad
91
cardiovascular. Adems, el incremento de VOPA-cf precede la
92
aparicin de hipertensin. La mayora de expertos est de acuerdo
en que es razonable medir la VOPA-cf en la prctica clnica. La
VOPA-cf es un predictor de riesgo bien validado y se puede utilizar en
situaciones clnicas en las que los mtodos estndar producen
estimados de riesgo limtrofes en relacin a decisiones clnicas.
Anlisis de la onda de pulso: La tonometra arterial permite evaluar la
morfologa de la onda de pulso y las presiones centrales (articas).
Mltiples estudios han demostrado el valor pronstico de la presin

93
sistlica central. En un metaanlisis de 11 estudios longitudinales
que incluyeron 5 648 sujetos seguidos por 45 meses, la presin
sistlica central fue un predictor independiente de eventos
cardiovasculares. En el estudio MESA, el estudio ms grande
publicado hasta la fecha en el cual las presiones centrales se han
evaluado como predictoras cardiovasculares, las presiones centrales
94
fueron predictores independientes de riesgo. En una muestra ms
pequea en el estudio Framingham (n=2 232), las presiones centrales
95
no fueron predictoras de eventos.
Mientras que los estudios disponibles no son definitivos en relacin al
valor pronstico de la presin sistlica central, la magnitud del reflejo
(rebote) de la onda de pulso es un predictor poderoso de insuficiencia
98
cardiaca. En un estudio reciente , que incluy 5 934 participantes en
el estudio MESA, seguidos por 7.61 aos, cada incremento de 10%
en la magnitud de reflexin de la onda de presin estuvo asociada a
un marcado incremento de riesgo de falla cardiaca (RR=2,69;
P<0,0001) y fue el predictor modificable ms fuerte de falla cardiaca
entre todos los predictores. La magnitud de la onda de rebote tambin
96
ha demostrado predecir los eventos cardiovasculares totales y la
97,98,99
mortalidad total.
Estos hallazgos son consistentes con muchos otros estudios que
demuestran el rol deletreo de la sobrecarga de presin en sstole
100
tarda en el desarrollo de hipertrofia ventricular, fibrosis y disfuncin
101,101,102
miocrdica.
Una vez estratificado el riesgo del paciente e iniciado el tratamiento,
es necesario realizar controles posteriores para evaluar la eficacia de
la intervencin y en caso de no lograr los valores objetivos estudiar
posibles causas responsables.
DISLIPIDEMIA
El diagnstico de dislipidemia se realiza netamente con pruebas
auxiliares de laboratorio. Entre ellas se debe determinar colesterol
total y sus fracciones y los triglicridos sricos. El perfil lipdico
mnimo a evaluar debera incluir colesterol total, colesterol-HDL,
colesterol-LDL (calculado por la frmula de Friedwald) y triglicridos.
En lo que respecta a la evaluacin del colesterol, es importante
considerar tambin el colesterol no HDL pues es ms predictivo que
el LDL, ms fcil de calcular y no precisa estar en ayunas.
Colesterol total: puntos de corte

Normal
Lmite superior
<200 mg/dL (5,17 mmol/L)
Alto
200 a 239 mg/dL (5,17 a 6,18 mmol)
>240 mg/dL (6.21mmol)
No obstante, el colesterol LDL es ms preciso como predictor de

enfermedad cardiovascular que el colesterol total. Valores elevados
de LDL se correlacionan con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular. Dependiendo de la fuente utilizada, existen diversos
puntos de corte, los cuales varan entre 100 mg/dL y 130 mg/dL de
LDL.
Colesterol LDL: puntos de corte

ptimo
<100 mg/dL
Subptimo
100 a 129 mg/dL
Lmite superior
130 a 159 mg/dL
Alto riesgo
Muy alto riesgo
160 a 189 mg/dL >=190 mg/dL
Para realizar la medicin del colesterol total y sus fracciones no es

necesario estar en ayuno, por lo que la muestra srica puede ser
obtenida en cualquier momento del da. No obstante, es preferible
obtener la muestra en ayuno para la determinacin de triglicridos,
que inciden en el clculo del colesterol LDL.
El colesterol HDL es el nico que disminuye el riesgo cardiovascular.

No hay estudios de tratamientos para elevar el colesterol HDL y que
hayan demostrado disminuir el riesgo de infarto cardiaco e ctus.
Colesterol HDL: puntos de corte
Valores adecuados
Valores inadecuados
>60 mg/dL (1,55 mmol/L)
<40 mg/dL (1,03 mmol/L)
Por ltimo, los triglicridos son biomarcadores de LPRT, los cuales

elevan tambin el riesgo de desarrollar una enfermedad
cardiovascular; sin embargo, la importancia de esta asociacin suele
ser desestimada una vez que aparecen otros factores de riesgo. Para
realizar su medicin en sangre es necesario un ayuno de 12 a 14
103,104
horas.
Triglicridos: puntos de corte
Normal
Lmite superior
Alto
Muy alto
(Fisiolgico)
<150 mg/dL)
(1,69 mmol/L)
150 a 199 mg/dL

(1,69 a 2,25 mmol/L)
200 a 249 mg/dL

(2,25 a 5,63 mmol/L)
500 mg/dL
(5,65 mmol/L)
Tratamiento:
HIPERTENSIN ARTERIAL
Para el inicio del tratamiento con frmacos antihipertensivos, es
necesario individualizar los objetivos del tratamiento de acuerdo a
cada paciente.
Medicamentos antihipertensivos en situaciones especficas

Condicin
Medicamentos
Dao asintomtico a rgano

Hipertrofia de ventrculo izquierdo
Ateroesclerosis asintomtica
Microalbuminuria
Disfuncin renal
Inhibidor ECA, ACC, BRA

Inhibidor ECA, ACC
Inhibidor ECA, BRA
Inhibidor ECA, BRA
Evento cardiovascular clnico

ctus previo
Infarto de miocardio previo
Angina de pecho
Falla cardiaca
Aneurisma artico
Fibrilacin auricular, prevencin
Fibrilacin auricular, control de la FC
ERT/Proteinuria
Enfermedad arterial perifrica
Cualquier medicamento que disminuya la PA

BB, inhibidor ECA, BRA
BB, ACC
Diurtico, BB, inhibidor ECA, BRA, antagonista de receptor de
mineralocorticoide
BB
Considerar BRA, inhibidor ECA, BB, o antagonista de receptor
de mineralocorticoide
BB, ACC no dihidropiridnico
Inhibidor ECA, BRA
Inhibidor ECA, ACC
Otros
Hipertensin sistlica aislada
Sindrome metablico
Diabetes Mellitus
Embarazo
Etnia negra.
Diurtico, ACC
Inhibidor ECA, BRA, ACC
Inhibidor ECA, BRA
Metildopa, BB, ACC
Diurticos, ACC
ECA: enzima convertidora de angiotensina; ACC: antagonista de canales de calcio, BRA: bloqueador de
receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores.
Adaptado de: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013) 34,
21592219
DISLIPIDEMIA
En algunos pacientes, para disminuir el riesgo cardiovascular es
necesario iniciar tratamiento farmacolgico, idealmente con
inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (estatinas). La
evidencia que corrobora la eleccin de este tipo de medicamentos es
extensa y consistente; pueden ser utilizadas tanto en prevencin
primaria como secundaria, a excepcin de pacientes en hemodilisis
o los clasificados segn la New York Heart Association (NYHA) de
105
clase II a IV de falla cardiaca.
El tratamiento puede ser de
moderada o gran intensidad. En la terapia de moderada intensidad se
logra una disminucin del LDL de 30% a 50% y en la de gran
intensidad una disminucin >=50%. Existen 4 grupos principales de
pacientes que pueden obtener beneficios importantes de la terapia
con estatinas. Entre ellos se encuentran: pacientes con enfermedad
cardiovascular ateroesclertica clnica (como prevencin secundaria),
individuos con LDL >=190 mg/dL (como prevencin primaria),
individuos diabticos de 40 a 75 aos de edad con LDL entre 70 y
189 mg/dL (como prevencin primaria) y en no diabticos con riesgo
estimado a 10 aos de enfermedad cardiovascular ateroesclertica
>=7,5%, cuya edad sea entre 40 y 75 aos, con LDL entre 70 y 189
mg/dL. El tipo tratamiento debe ser enfocado de acuerdo a las
caractersticas de los grupos anteriores (ya sea moderada o gran
intensidad), y que estn detalladas a continuacin:
Terapia con estatinas de alta-, moderada-, y baja-intensidad

Terapia de alta intensidad
Terapia de moderada
intensidad
Terapia de baja intensidad
Reduce el c-LDL, en
aproximadamente >= 50%
Reduce el c-LDL, en
aproximadamente 30% a <= 50%
Reduce el c-LDL, en aproximadamente

<30%
Atorvastatina (40*) a 80 mg
Rosuvastatina 20 a 40 mg
Atorvastatina 10 (20) mg
Rosuvastatina (5) 10 mg
Simvastatina 20 40 mg **
Pravastatina 40 (80) mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg.
Fluvastatina 40 mg BID
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10 a 20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20 a 40 mg
Pitavastatina 1 mg
Pitavastatina 2 a 4 mg
Estatinas en negritas indican dosis especficas evaluadas en ERCs. Estatinas en cursiva: indican dosis
aprobadas por la FDA, mas no evaluadas en ERCs.
* Evidencia de solo 1 ERC.
** Si bien la simvastatina en dosis de 80 mg fue evaluada en ERCs, la FDA no recomienda iniciar con dicha
dosis y aumentarlas hasta 80 mg, por el incremento en el riesgo de desarrollar miopatas, incluyendo
rabdomiolisis.
c-LDL: colesterol LDL; BID: dos veces al da; FDA: Food and Drug Administration; ERCs: estudios aleatorios
controlados.
Adaptado de: Stone et al 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline
Para que el tratamiento con estatinas de una enfermedad

cardiovascular ateroesclertica clnica sea clasificada como
prevencin secundaria, debe cumplir alguno de los siguientes:
sndrome coronario agudo, historia de infarto miocrdico, angina
estable o inestable, enfermedad cerebrovascular, isquemia cerebral
transitoria, ctus, o una enfermedad arterial perifrica cuyo origen se
106
presuma ateroesclertico.
El uso de estatinas ha aumentado progresivamente gracias a la
continua investigacin en base a su perfil farmacolgico; una de las
ms estudiadas es la atorvastatina. El estudio PATROL el ao 2011
demostr un perfil de seguridad y eficacia similares entre los tres
miembros de la familia de inhibidores de la HMG-CoA reductasa:
107
pitavastatina, atorvastatina y rosuvastatina.
Turpn-Fenoll, L. 2008
describe en su estudio Estatinas y patologa neuromuscular a estas
como medicamentos con buena tolerabilidad y seguridad, cuyos
efectos adversos son infrecuentes, transitorios y en raras ocasiones
108
Un estudio comparativo entre estatinas concluy que la
graves.
lovastatina eleva en un porcentaje significativamente mayor los
niveles de creatinquinasa y alanina aminotransferasa, en
109
comparacin con la atorvastatina y simvastatina.
Gentile, S. 2000
report que una dosis de atorvastatina de 10 mg/da produca:
descenso significativo del colesterol LDL a comparacin de otras
estatinas (simvastatina, pravastatina, lovastatina) en dosis
equivalentes, aumento del colesterol HDL similar o mayor que las
otras estatinas estudiadas, reduccin significativamente mayor del
colesterol total y disminucin de los niveles de triglicridos en
110,111
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia.
Complementario al uso de estatinas como monoterapia, han surgido
asociaciones, las cuales han demostrado eficacia significativa para
reducir los valores de colesterol con menos efectos adversos,
controlar la presin arterial (al combinarse con agentes
112,113
antihipertensivos) y mejorar la funcin endotelial.

Uno de estos
casos es la asociacin de ezetimiba al tratamiento hipolipemiante, con
114
buen perfil de seguridad.
Con respecto a los objetivos de la terapia hipolipemiante, en base al
LDL, aos atrs se cre un debate sobre el objetivo o el valor que se
debe alcanzar y mantener. Se propusieron diversos valores
referenciales, entre ellos 70 mg/dL de LDL; sin embargo, diversos
estudios demostraron que mientras ms bajo sea el valor, mejor (LDL
115
cholesterol: the lower the better).
Por otro lado, en el caso de la hipertrigliceridemia, el tratamiento
suele realizarse principalmente con derivados del cido fbrico
(fibratos), principalmente. La eficacia de estos medicamentos permite
disminuir los valores de triglicridos de 40 a 60%. Sin embargo, es
importante recalcar que el objetivo del tratamiento de la
116
hipertrigliceridemia yace en reducir el riesgo cardiovascular.
Discusin:
Existen guas internacionales para el manejo de la enfermedad
cardiovascular y sus causas; sin embargo, no existe gua alguna para
el manejo de estas en la poblacin altoandina. Por tanto, los editores
del consenso consideramos de gran importancia la elaboracin de
estudios que permitiesen establecer puntos de corte especficos para
la poblacin del Pacfico Sur, los cuales idealmente deberan
involucrar tambin a la poblacin altoandina.
La creacin del consenso tiene como objetivo facilitar las
herramientas necesarias para la adecuada evaluacin de los
habitantes del Pacfico-Sur. Sin embargo, llegar a crear una gua
propia en su totalidad es pragmticamente imposible. Para ello se
debera seleccionar grupos representativos de las distintas
poblaciones en las que se pudiera realizar una intervencin
conductual-farmacolgica con seguimiento a largo plazo,
mantenindolas al margen de cualquier otra intervencin, lo que no
es factible por problemas ticos. Adems, tampoco sera factible por
la gran inversin econmica requerida y porque existe suficiente
evidencia de que el impacto sobre los determinantes de riesgo
cardiovascular es universal.
Durante la bsqueda bibliogrfica se hizo evidente la escasez de
datos existentes en la regin respecto a la realidad del control de los
factores de riesgo (FR) en el ejercicio habitual de la medicina y en los
datos referentes a su tratamiento.
Habiendo descrito todo lo anterior, es necesario establecer metas en
el tratamiento de manera general y especfica para cada paciente.
Para lograrlo es necesario primero estratificar el riesgo cardiovascular
del paciente y con ello establecer una teraputica adecuada y las
117,118
metas teraputicas.
La base del tratamiento deber ser la actuacin sobre los factores de
riesgo modificables. Es decir, sobre el tabaco, la presin arterial,
lpidos sricos, circunferencia abdominal, dieta, nivel de actividad
fsica e ingesta de alcohol. Existen iniciativas en los pases del
Pacfico Sur entre las que se encuentran alertar a la poblacin sobre
el riesgo que representa para la salud la ingesta elevada de sal/sodio,
disminuir el contenido de sodio en alimentos elaborados mediante la

regulacin y los acuerdos voluntarios con la industria, generar
informacin que contribuya al aumento de la disponibilidad y el
119
consumo de alimentos con bajo contenido de sodio.
Dichas
recomendaciones deberan ser aplicadas en todos los pases,
especialmente en aquellos donde exista alta prevalencia de
enfermedades cardiovasculares.
Por otro lado, el uso de frmacos en la prevencin secundaria de las
enfermedades cardiovasculares es bajo e insuficiente a nivel global,
especialmente en pases de bajos ingresos econmicos y en zonas
rurales. Son necesarios enfoques sistemticos para mejorar, a largo
120
plazo, el uso de medicamentos eficaces y de costo bajo.
Como se ha comentado previamente, entre todos los frmacos
reductores de colesterol-LDL y/o triglicridos y los incrementadores
de HDL, las estatinas ha sido el grupo farmacolgico ms eficiente en
la reduccin de la enfermedad cardiovascular aterosclerosa. Sin
embargo, las estatinas tienen una eficacia acotada en la reduccin de
colesterol-LDL. An con estatinas de intensidad alta en dosis mxima,
13%, 40% y 78% de los individuos no alcanzan valores de colesterolLDL <100, <70 y <50 mg/dL, respectivamente; este hecho junto con la
demostracin de que el beneficio teraputico duro (reduccin de
Enfermedad Cardio-Ateroesclertica (ECA) con estatinas contina
observndose con cifras de colesterol-LDL <70 mg/dL e incluso <50
121
mg/dL, ha planteado una nueva hiptesis de trabajo en Cardiologa.
Es factible que una reduccin, sobre estatinas, de colesterol-LDL a
cifras <70 mg/dL suceda en un mayor nmero de individuos en RECA
y ello determine una gradiente de beneficio teraputico superior al
alcanzado hasta hoy con los inhibidores de la HMGCoA?
Esta es la gran apuesta cientfica de estrategias como la inhibicin de
la PCSK9, la cual al incrementar la sobrevida del receptor LDL, tanto
en asociacin con estatina como en forma aislada, ha demostrado
reducir el colesterol-LDL a cifras <100 mg/dL en 100% de los
individuos y a <70 mg/dL en 70% de los casos. Sin duda, un
excelente resultado en el subrogado bioqumico de la aterosclerosis,
el cual tendr que asociarse a otros subrogados como la regresin de
la aterosclerosis, y obviamente a la reduccin en la incidencia de
ECA. Los programas ODISSEY con alirocumab, PROFICIO con
evolocumab y SPIRE con bococizumab son los programas de

investigacin de fase III que actualmente exploran la posibilidad de
este sueo cardiolgico.
Es interesante denotar que lo que se inici con el descubrimiento de
la mutacin ganancia de funcin del gen codificador de la PCSK9 en
122
el ao 2003 por el grupo francs de Catherine Boileau , tan solo 12
aos despus se ha convertido en una realidad teraputica. Al
momento de entrar a prensa este consenso y con el soporte de los
estudios ODYSSEY long term con alirocumab y OSLER 1-2 con
evolocumab, ambos anticuerpos monoclonales 100% humanos
versus PCSK9, han sido aprobados por la FDA y la EMA para su uso
clnico en el control de la hipercolesterolemia en poblaciones de alto
riesgo cardiovascular, especficamente hipercolesterolemia familiar
heterocigota, enfermedad cardiovascular aterosclerosa e intolerancia
a las estatinas. Lo anterior, cuando en base al juicio clnico, el inicio
de estas terapias otorgue un beneficio neto potencial al individuo
126
tratado.
La decisin anterior si bien ha sido controversial, ya que an no se
cuenta con los resultados de los estudios de desenlaces
cardiovasculares (ODYSSEY outcomes con alirocumab, FOURIER
con evolocumab y SPIRE 1-2 con bocozicumab), est respaldada por
los resultados positivos de eficacia, seguridad y tolerabilidad
122
obtenidos en 23 estudios de fases I, III y III, hasta julio 2015 , y por
la innegable existencia de una necesidad no cubierta en el control de
la hipercolesterolemia en subgrupos de riesgo cardiovascular alto y
123-125
Sera muy interesante seguir de cerca los resultados de
muy alto.
los programas mencionados y especialmente definir cul es el piso
teraputico ptimo en la reduccin frmaco-biolgica del colesterol
LDL.
En lo respectivo a la valoracin integral del paciente, es necesario
tambin tener en cuenta la biomecnica vascular en relacin a la
rigidez arterial, el ndice de aumento, velocidad de onda de pulso,
ndice tobillo-brazo y, lo que es ms importante, la presin artica
96
central, la cual evidencia mayor impacto predictor de desenlaces.
Anexo 1. Medicin indirecta de la presin arterial.

(1) Tcnica adecuada para una correcta medicin:
El paciente se encuentra en reposo al menos 5 minutos antes de
la medicin y no debe haber consumido cafena o haber fumado
durante los 30 minutos previos a la medicin.
El brazo derecho debe estar apoyado, el paciente en posicin
sentada y el brazalete debe encontrarse a nivel del corazn.
La ropa no debe oprimir el brazo, ya que puede alterar la
medicin.
El brazalete debe medir 13 cm de ancho, cubrir 80% del rea del
brazo y colocarse de 2 cm a 4 cm por sobre la flexura del codo, de
manera que se pueda colocar el estetoscopio sobre la arteria
braquial.
Ubicar la arterial braquial (o humeral) palpando el pulso en el lado
interno del brazo y pliegue del codo (fosa antecubital).
Se debe posicionar los tubos de conexin paralelos al trayecto de
la arteria braquial.
(2) Procedimiento:
Ubique la arteria radial por palpacin, sin dejar de presionarla,
insufle lentamente el brazalete hasta el nivel de presin en que
deja de palparse el pulso radial (presin sistlica palpatoria). Una
vez hallado el valor de la presin sistlica palpatoria, insuflar 30
mmHg ms.
Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arterial braquial.
Desinflar el brazalete a una velocidad de 2 a 3 mmHg / segundo.
Determinar el valor de la presin arterial sistlica (o mxima) por la
fase I de la escala de Korotkoff y la diastlica (o mnima) por el
ltimo ruido (fase V de Korotkoff).
Registrar los valores encontrados.
Si es necesaria una segunda medicin en el mismo brazo, espere

1 a 2 minutos.
Consideraciones especiales:
1. De utilizarse aparatos digitales, se utilizar nicamente aquellos
que midan la presin arterial en el brazo y deben contar con la
validacin de la Advancement of Medical Instrumentation o de la
British Hipertensin Society.
2. No se debe utilizar equipo automticos en pacientes con
fibrilacin auricular.
3. En los casos en que no desaparezcan los ruidos cardiacos
(ancianos, nios o en insuficiencia artica), para registrar la
presin diastlica se har uso de las fases 4 y 5 de la escala de
Korotkoff, registrndolo de la siguiente manera: 140/80/0.
4. En caso no sean fcilmente audibles o identificables las fases de
Korotkoff, solicitar al paciente elevar el brazo y que abra y cierre
la mano 5 a 10 veces previo a la siguiente medicin.
5. En pacientes ancianos o con diabetes mellitus debe considerarse
la medicin de la presin arterial en bipedestacin.
6. En caso de que el permetro braquial del pacientes sea menor a
26 cm o mayor a 33 cm, debe utilizarse un brazalete de 10 x 24
cm o 16 x 38 cm, respectivamente.
Anexo 2. Frmacos para la terapia antihipertensiva.
Frmaco
Indicaciones
Diurticos tiazdicos
HTA sistlica aislada (adulto

mayor)
Insuficiencia cardiaca
Beta-bloqueadores
Angina
IAM
Taquiarritmias
Glaucoma
Embarazo
Antagonistas del calcio

(dihidropiridinas)
HTA sistlica aislada (adulto

mayor)
Angina
Hipertrofia VI
Ateroesclerosis
carotidea/coronaria
Embarazo
Angina
Ateroesclerosis carotidea
Taquicardia supraventricular
Antagonistas del calcio

(no dihidropiridinas:
verapamilo/diltiazem)
Contraindicaciones
absolutas
Contraindicaciones
relativas
Gota,
Sndrome metablico,
Intolerancia glucosa,
Embarazo
Asma
Bloqueo aurculo
ventricular de 2 o 3
Enfermedad vascular
perifrica, sndrome
metablico, intolerancia
glucosa, deportistas,
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC)
Taquiarritmias,
Bloqueo aurculo
ventricular 2 o 3
Inhibidores de la ECA
(Enzima convertidora de
angiotensina)
ARA II (Antagonistas de
los receptores de la
angiotensina)
Antialdosternicos
Alfa 2 agonistas
(metildopa)
Bloqueadores alfa 1
(doxazosina)
Diurticos de asa
IAM
Nefropata diabtica
Nefropata no diabtica
Hipertrofia VI
Ateroesclerosis carotidea
Proteinuria/oligoalbuminuria
Fibrilacin auricular
Sndrome metablico
IAM
Nefropata diabtica
Proteinuria/oligoalbuminuria
Hipertrofia ventricular izquierda
Fibrilacin auricular
Sndrome metablico
Tos inducida por IECA
IAM
Embarazo
Embarazo
Angioedema
Hiperkalemia
Estenosis bilateral de la
arterial renal
Embarazo
Angioedema
Hiperkalemia
Estenosis bilateral de la
arterial renal
Insuficiencia renal
Hiperkalemia
Hiperplasia prosttica benigna

Nefropata terminal
Fuente: Gua Clnica: Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y ms. Chile 2010
Anexo 3. Dosis de frmacos antihipertensivos.
Frmaco
Rango de dosis
total diaria (mg)
Frecuencia diaria
de uso (dosis)
Diurticos tiazdicos
Hidroclorotiazida
Indapamida
Metolaz45ona
6,25 a 25
1,25 a 5
2,5 a 20
1
1
1
Diurtico de asa
Furosemida*
20 a 240
1a2
Antialdosternico
Espironolactona
25 a 100
1a2
25 a 100
40 a 160
6,25 a 50
25 a 100
5 a 10
1,25 a 10
40 a 240
200 a 400
100 a 400
200 a 600
1a2
2a3
2
1
1
1
1
1a2
2
1
25 a 100
5 a 40
5 a 20
10 a 20
2,5 a 5
4a8
2,5 a 5
2a3
2
1
1
1
1
1
25 a 100
80 a 320
4 a 32
40 a 80
150 a 300
10 a 40
1a2
1
1
1
1
1
150 a 300
Betabloqueadores
Atenolol
Propanolol
Carvedilol
Metoprolol
Nevibolol
Bisoprolol
Nadolol
Acebutolol
Labetalol
Celiprolol
Inhibidores ECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
Perindopril
Cilasapril
ARA II
Losartn
Valsartn
Candesartn
Telmisartn
Irbesartn
Olmesartn
Bloqueador directo de
renina
Aliskireno
Calcioantagonistas
Nifedipino accin
10 a 60
2
retardada
5 a 20
1a2
Amlodipino
20 a 40
1a2
5 a 10
1
Nitrendipino
Felodipino
10 a 20
1
Lercanidipino
180 a 240
3a4
240 a 360
3
Diltiazem
Verapamilo
Alfa 2 agonistas
Metildopa
250 a 1000
2a3
Clonidina
0,1 a 0,9
2a3
Bloqueador alfa 1
Doxazosina**
1a8
1a2
*Uso solo en pacientes con deterioro de la funcin renal, con creatinina >2 mg/dL o
clearance de creatinina <30 mL/min.
** Puede ser utilizado en el paciente hipertenso con hiperplasia prosttica benigna.
No usar como monoterapia.
Fuente: Gua Clnica: Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y ms. Chile 2010
Anexo 4. Frmacos para la terapia hipolipemiante.

Clase
Frmacos
SAB
Colestiramina
Accin/Origen
Dosis
Efectos
adversos
Efecto
lipdico
Interacciones
4 a 24 g
GI: Dolor
abdominal,
constipacin,
nuseas, vmitos
y flatulencia
CT: 5 a 50%
25%
Con 12 a 30
g/da
LDL 15 a 30%
HDL 3 a 5%
TG aumento?
Alteran la absorcin de
drogas: digital,
furosemida,
gemfibrozilo,
betabloqueadores,
HCTZ, tiroxina, etc.
TG 20 a 60%
CT 15 a 30%
LDL 5 a 25%
HDL +15 a 35%
Con estatinas puede

producir disfuncin
heptica y miopata
- 30 a 40% LDL
CYP/450, fibratos
Secuestradores
de cidos biliares
Colestipol
5 a 30 g
Niacina
cristalina
50 a 500 mg
(2-4 g/da
hasta 12
g/da)
Acido
nicotnico
Niacina LP
Estatinas
Pitavastatina
Reduccin de la
sntesis de VLDL
por inhibicin de
la liplisis
500 a 2 000
mg diarios
1 a 4 mg
Enrojecimiento,
rash, prurito,
elevacin de
enzimas
hepticas,
arritmias, GI,
hiperuricemia.
dem a la
formulacin
cristalina, pero
con menor
severidad y
frecuencias
(R)++ Elevacin
enzimtica,
mialgias,
Fibratos
Lovastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Pravastatina
Bezafibrato
Fenofibrato
Ciprofibrato
Gemfibrozil
IAC
Ezetimibe
Combinacin
fija de IAC
ms
estatinas
Ezetimibe
ms
Simvastatina
cidos
grasos poliinsaturados
Omega 3
Inhibidores de la
HGM Co-A
Reductasa
Agonistas de
PPAR alfa
Activadores de la
lipasa
lipoproteica
Inhibicin
especfica de la
absorcin de
colesterol
Agonista
receptor PPAR
Inhibe sntesis de
VLDL
10 a 20 mg
10 a 40 mg
10 a 80 mg
10 a 20 mg
10 a 80 mg
600 mg
300 mg
100 mg
60 a 1 200
mg
rabdomiolisis e IR
(R) +
(R) ++ a +++
(R) ++
(R) ++
(R) +
Fatiga, cefalea,
impotencia, rash,
urticaria, cada del
cabello, insomnio
- 30 a 35% LDL
- 35 a 40% LDL
- 50 a 55% LDL
- 52 a 58% LDL
- 30 a 35% LDL
LDL 5 a 20%
TG 20 a 50%
HDL + 10 a 20%
CYP/450, fibratos
CYP/450, fibratos
CYP/450, fibratos
Estatinas
Niacina
Warfarina
Estat/Niac/Warfarom
NO UTILIZAR EN
COMBINACIN CON
ESTATINAS
10 mg
Dolor lumbar,
artralgias y dolor
abdominal
LDL 18% (M)

HDL + 1% (M)
TG 8% (M)
Ninguna
10 mg de
ezetimibe
ms 10, 20,
40 u 80 mg
de
simvastatina
500 a 2 000
mg
Igual a los efectos

secundarios de
cada droga
individual
Reduce en
forma aditiva el
LDL en 18%
ms que la
monoterapia
con estatina
Reduccin de
triglicridos
Las de simvastatina:
CYP/450, fibratos
Dispepsia
Sntomas GI
ND
Abreviaturas: CT: colesterol total; GI: gastrointestinal; HTZ: hidroclorotiazida; IAC: inhibidores de la absorcin de colesterol; IR: insuficiencia renal; LP:
liberacin prolongada; ND: no disponible; QT: segmento QT; R: rabdomiolisis; SAB: secuestradores de cidos biliares; TG: triglicridos.
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Consenso para el

Control del Riesgo Cardiovascular

Autores: Alfonso Bryce-Moncloa, Joffre Lara,

Coordinador Per: Dr Alfonso Bryce-Moncloa

Coordinador Ecuador: Dr Joffre Lara

Coordinador Chile: Dr Leonardo Cobos

ECUADOR: Joffre Lara, Ernesto Peaherrera

Diagnstico y valoracin del paciente

El Declogo del Consenso para el Control del Riesgo

a la enfermedad cardiovascular aterosclertica como una

2.-Basa sus propuestas en la revisin sistemtica de la bibliografa mundial

5.-Sugiere la estimacin universal del riesgo cardiovascular aterosclertico

6.-Advierte que, independientemente de la implementacin de un estilo

7.-Identifica a la hipertensin arterial (presin arterial sistmica 140 y/o

8.-Identifica a la hipercolesterolemia (colesterol total 200 mg/dL) como

10.-Nos ensea que es posible el trabajo y el acuerdo entre pases

logr una disminucin de la mortalidad global; sin embargo, tambin

u odds ratio. Al evaluar el impacto de cada factor de riesgo se debe

A tomar en cuenta en la evaluacin cardiovascular

Factores de riesgo No Modificables

Factores de riesgo modificables: La intervencin sobre estos

nivel socioeconmico mayor es el hbito de fumar. Sin embargo, en

Presin arterial elevada: El riesgo de IAM en hipertensos en el estudio

obstante, el consenso peruano, avalado por la Sociedad Peruana de

contenidos en los vinos puede tener un efecto protector, pero esto no

sierra mayor a 3 000 msnm y sierra a menos de 3 000 msnm). Se

en la poblacin afrodescendiente a comparacin de la blanca, hasta

La Encuesta ENDES 2014, en el Per, demuestra categricamente

acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin del Ministerio de

La coexistencia de niveles elevados LDL y triglicridos promueve la

3,2% , respectivamente. Sin embargo, hay que hacer notar que en el

el riesgo absoluto en 1% a comparacin de un valor objetivo de la PA

Diagnstico y valoracin del paciente:

diagnsticos para hipertensin permanecen a comparacin de sus

Con la evidencia disponible, los puntos de corte sugeridos son:

Es tambin importante evaluar adecuadamente el nivel de dao

Factores pronsticos tomados en cuenta para la estratificacin

Glucosa en ayuno 102 a 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/dL)

Dao a rgano blanco asintomtico

Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Para estratificar al paciente puede utilizarse la tabla propuesta por la

Estratificacin de riesgo cardiovascular global del paciente

Riesgo absoluto de muerte CV a 10 aos:

Por otro lado, en una reciente publicacin en Chile -Enfoque de

Fuente: Enfoque de Riesgo para la Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares,

Para completar la valoracin del paciente con HTA, tener en cuenta la

NHANES III 2006

Medina J. Rev Peruana de

Asimismo, es importante considerar la evaluacin de ciertos

Mltiples estudios han demostrado el valor pronstico de la presin

Colesterol total: puntos de corte

<200 mg/dL (5,17 mmol/L)

200 a 239 mg/dL (5,17 a 6,18 mmol)

>240 mg/dL (6.21mmol)

No obstante, el colesterol LDL es ms preciso como predictor de

Colesterol LDL: puntos de corte

100 a 129 mg/dL

130 a 159 mg/dL

Muy alto riesgo

160 a 189 mg/dL >=190 mg/dL

Para realizar la medicin del colesterol total y sus fracciones no es

El colesterol HDL es el nico que disminuye el riesgo cardiovascular.

Colesterol HDL: puntos de corte

>60 mg/dL (1,55 mmol/L)