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Pagina 1
INTRODUCCION
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 2
poco
los
mtodos
hernioplsticos
de
reparacin.
El presente trabajo, destinado a
mdicos residentes de ciruga general y
cirujanos noveles con inters en el tema, no
pretende ser una obra enciclopdica que rena
todos los conocimientos sobre el tema, lo que
sera virtualmente imposible dada la gran
cantidad de informacin que se ha acumulado
sobre este tema con el correr de los aos, por
ello es que debemos darle una determinada
orientacin y seleccin de contenidos, debido a
que al realizar dicha seleccin en forma
totalmente subjetiv a, pueden haber quedado
marginados determinados datos que un lector
avanzado podr hechar en falta.
El
presente
trabajo
se
halla
comprendido en una serie de captulos aislados
didcticamente pero con el mximo de unidad
conceptual posible (lo cual no es la regla
tratndose de bibliografa especializada en el
tema), estando cada concepto o idea
respaldada con argumentos cientficos slidos
a los ojos del autor expuestos en algn captulo
de esta obra, siendo para el autor esencial para
una eleccin racional de un tratamiento
determinado, los nuevos estudios referentes a
la fisiopatologa herniaria, que cambiara
radicalmente nuestra forma de ver esta
patologa en los ltimos aos, conceptos
nacidos de la mano de materias como la
biologa molecular y la bioqumica, ambas de
difcil dominio por los cirujanos, y si un
cirujano
adopta
los
procedimientos
hernioplsticos debe conocer a fondo los
biomateriales con los que trabaja, para poder
disfrutar de sus beneficios y evitar sus
complicaciones.
En la ltima parte de la presente obra,
como una forma integradora y resumiendo
elementos de varios captulos , se propone una
serie de elementos que nos deben guiar a la
hora de realizar la eleccin de un tratamiento,
adaptado a la mayora de las contingencias
tanto anatmicas como patolgicas que se
pueden presentar.
Llegados a este punto debemos aclarar
que el autor se adhiere, por mltiples razones
que se vuelcan en las pginas subsiguientes, a
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Captulo 1:
HISTORIA
Ningn trabajo grande y perfecto es el fruto
de un simple esfuerzo ni recibe su acabado final
con la ayuda de un solo instrumento" GALENO
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Captulo 2:
ANATOMIA
QUIRURGICA
La hernia... mas que ninguna otra enfermedad
del ser humano que pertenezca al mbito del
cirujano, es la que exige la mejor combinacin
de la delicadeza y el conocimiento anatmico
con la destreza quirrgica
Sir Astley Paston Sheridan Cooper (1804)
CUADRILATERO DE FRUCHAUD
1.- Piel:
La regin inguinal est ocupada en
gran parte por una depresin amplia y poco
profunda, la llamada meseta suprainguinal de
Gerdy, de forma triangular, no siendo notable
en personas obesas. El cuadriltero se halla
cruzado en forma transversal por el pliegue
inguinal, producido por un adelgazamiento
progresivo del celular subcutneo, fijndose la
piel al arco crural mediante el ligamento de
Petrequein, el cual es una porcin engrosada
de los tabiques entre la cara profunda de la
dermis con la fascia de Scarpa, la cual se
inserta en el arco crural.
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Ilustracin 20: Capas del tejido celular de la regin. Ntese la Fascia de Camper,
marcadas con azul la de Scarpa, en Verde la adiposa profunda, y en Amarillo la de
Galloudet, dejando ver el msculo oblicuo mayor
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2)Arterias:
Todas son ramas superficiales de
la arteria femoral, son la arteria subcutnea
abdominal, la circunfleja ilaca superficial y las
pudendas externas, teniendo todas las mismas
direcciones que las venas homnimas
anteriormente mencionadas
3)Linfticos:
Dejando de lado los ganglios
inguinales superficiales los linfticos que
encontramos
en la regin son vasos
dependientes de las cadenas superoexterna que
proviene de la nalga, de la superointerna
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3) Trayecto Inguinal:
El trayecto o conducto inguinal se halla
embriolgicamente formado por la emergencia
en la porcin inferoexterna de la pared
abdominal anterior del cordn inguinal en el
hombre y del lig amento redondo en la mujer,
recibiendo tal denominacin el espacio que
ocupan estos rganos durante su trayecto
parietal. Este espacio no posee paredes propias
claramente diferenciadas, sino que los
elementos para salir al exterior se fraguan
paso a travs de los diferentes planos de la
pared abdominal en forma similar a como lo
hara un vaso o nervio perforante. Debido a la
carencia de paredes propias y a la falta de un
techo netamente diferenciado es que se lo
denomina ms propiamente trayecto y no
conducto inguinal.
El conducto es oblicuo, descansando
sobre el arco crural con una direccin de
ceflico a caudal y de lateral a medial,
extendindose en sentido longitudinal desde el
centro del arco crural hasta la espina del
pubis, a 20 o 25 mm del arco crural. Su
longitud vara de 4 a 6 cm, siendo
normalmente 5 mm ms grande en la mujer
que en el hombre, su ancho es variable,
dependiendo del tamao del cordn o
ligamento redondo, siendo siempre ms amplio
en el hombre que en la mujer.
Clsicamente se indica que el trayecto
inguinal tiene cuatro paredes, denominadas
superior, inferior, posterior y anterior, dos
orificios, uno profundo, externo o posterior y
uno superficial, interno o anterior.
3.a.)PARED ANTERIOR: Se encuentra
formado en exclusividad por la aponeurosis de
insercin del oblicuo mayor.
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3.b)PARED INFERIOR:
Formada
por
una
especie de canal cuya concavidad mira hacia
arriba, compuesto por elementos diferenciados
pero ntimamente relacionados el arco crural
(con dos tipos de fibras distintas, dependientes
del oblicuo mayor y las del ligamento inguinal
externo de Henle) y la cintilla iliopubiana de
Thompson
.- Arco Crural:
El arco crural, tambin conocido
como ligamento de Falopio, arcada de Poupart,
o ligamento inguinal femoral, visto en conjunto
es una cinta fibrosa muy fuerte y resistente,
extendida entre la espina ilaca anterosuperior
y la espina del pubis. Corresponde a la lnea de
unin
del
abdomen
con
el
muslo,
correspondiendo aproximadamente al pliegue
de la ingle. No es absolutamente rectilneo sino
mas bien contorneado en S, de 10 a 12 cm en
el hombre, y de 11 a 13 cm en la mujer.
Existen muchas controversias sobre la
gnesis del arco crural, que fueron motivo de
encendidas discusiones cientficas, que dan
problemas con las denominaciones hasta en la
actualidad. La nueva concepcin del mismo es
que es se compone de dos elementos separados
e ntimamente relacionados que son el
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Transverso 3- Oblicuo Mayor 4 -Cordn espermtico 5Aponeurosis femoral 6 -Vaina femoral 7- Cintilla
iliopubiana 8- Arco crural 9-OIP 10- Hoz del
transverso
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Ep:epigstrica
que
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.- LIGAMENTO DE GIMBERNAT:
Recibe este nombre una lmina fibrosa
que llena exactamente el ngulo agudo que
forma la porcin interna del arco crural con la
cresta pectnea. El nombre mismo de
ligamento est mal indicado, ya que solo es la
porcin refleja de la aponeurosis del oblicuo
mayor que de vertical trata de hacerse
horizontal para buscar su insercin en la
cresta pectnea (por lo que se llama fascculo
pectneo del oblicuo mayor).
Tiene un vrtice que corresponde la
parte
ms
interna
del
ligamento,
correspondiendo a la espina del pubis, una
cara superior o abdominal sobre la que
descansa parte de la fascia transversalis, y la
cara inferior o crural, que descansa sobre el
msculo pectneo. Se extiende hasta 15 o 18
mm de la espina del pubis por fuera de la
misma. Anteriormente se sostena que era el
borde interno del anillo crural. Est formado
por una serie de pequeas cintas tendinosas
yuxtapuestas por sus bordes, es muy denso y
resistente presentando muchas veces algunas
cisuras cerca de su borde interno.
Su ubicacin es mucho ms inferior que
lo que anteriormente se crea, ya que no
conforma la parte ms interna del anillo crural
como se ver a continuacin, pero en un acceso
crural es el que impide muchas veces la
reduccin de una hernia crural, haciendo que
se lo deba incidir para poder realizar dicha
reduccin.
.- ANILLO CRURAL:
Existe
una
ligera
controversia en la denominacin de anillo,
adems de reconocerse distintos elementos en
El
conducto
en
total
mide
aproximadamente 1,5 a 2 cm., reconociendo
como sus paredes a la fascia pectnea hacia
abajo, el arco crural y la cintilla iliopubiana
hacia arriba y adentro, y como lmite externo
reconoce la pared interna de la vena femoral y
el tabique anteroposterior interno. Donde
vara es en los lmites internos de ambos
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MIOPECTINEO
DE
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.- ESPACIO PREPERITONEAL:
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.- VASCULARIZACIN PREPERITONEAL:
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.CORDON
ESPERMATICO
LIGAMENTO REDONDO:
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ANATOMIA FUNCIONAL
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positiva intraabdominal.
El mecanismo obturador no es el nico
elemento que evita la produccin de una
hernia inguinal, ya que si bien esta accin evita
la produccin de una hernia directa, an nos
queda otro punto relativamente dbil el orificio
profundo. Este se encuentra completamente
recubierto por el msculo oblicuo menor , el
cual es una slida barrera para el incremento
de la pared abdominal . Adems dada la
especial anatoma del anillo inguinal, su
oclusin es reforzada por la presencia de un
mecanismo valvular estudiado por Lytle en
1945.
Este anillo recordemos posee forma de
U, debido a los pilares de la fascia
transversalis, que le forman dos pilares, uno
interno robusto y resistente y otro externo mas
delgado, que se unen por debajo del cordn
espermtico en el ngulo inferior de la U.
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Captulo 3:
FISIOPATOLOGA
in duda alguna, la fisiopatologa de las
hernias inguinocrurales es uno de los
puntos de mayor controversia en el
estudio de esta patologa, y autores muy
relevantes sostuvieron teoras diametralmente
opuestas a lo largo de su vida, lo que de por s
habla de lo difcil que es establecer el motivo
por el cual se produce una hernia. Debemos
adems subdividir este captulo en dos, ya que
se considera que la gnesis de la hernia
inguinal es fundamentalmente distinta a la de
la hernia crural, por lo que sern tratadas por
separado.
A) Factores Congnitos
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B) Factores Biolgicos
.-1) CAMBIOS DEGENERATIVOS:
Los nuevos estudios muestran un inters
renovado por los aspectos estructurales y
bioqumicos de algunos elementos de
contencin,
especialmente
la
fascia
transversalis. Esta fascia, que se ver en
detalle en el captulo de anatoma, al igual que
diversas aponeurosis, tiene como principal
constituyente al colgeno, por lo que su estudio
es muy importante.
Como otros elementos del organismo, el
colgeno se halla en equilibrio dinmico, entre
la sntesis constante y su degradacin
permanente y paralela, un trabajo interesante
de Madden en 1974, en el cual estudiaron la
fascia transversalis del anillo inguinal
profundo contralateral de un paciente con
hernia inguinal, y compararon los ndices de
colagenolisis y de sntesis de colgeno en l, con
la del lado herniado, co mprobando que ambos
procesos se hallaban considerablemente
aumentados. Esto apoy el concepto de que
una anormalidad local en el metabolismo del
colgeno que podra ser un factor importante
en la gnesis herniaria.
Los cambios no son solo explicables por
cambios con la edad, ya que estudiando la
hidroxiprolina (tal vez el aminocido mas
importante de los constituyentes del colgeno),
se observa que hay una disminucin franca en
los pacientes con hernia inguinal de los niveles
de este elemento medidos en la vaina del recto
anterior, y que estos descensos no son alterados
por la edad o la masa muscular. Adems el
cultivo de fibroblastos de la vaina del recto
anterior de estos pacientes
muestra una
proliferacin deficiente de los fibroblastos, as
como una velocidad de incorporacin menor
de precursores marcados.
A esto se le agrega la observacin de la
ultraestructura del colgeno de la vaina del
recto de pacientes con hernia inguinal, en la
cual se muestra que contiene microfibrillas
irregulares, que hablaran de alteraciones
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C) Factores Iatrognicos:
.-3) TOXINAS: El desarrollo de hernias
en un paciente fumador (hay estudios que
muestran una diferencia estadsticamente
significativa mayor a la observada en el no
fumador), se explic primeramente por la
aparicin de una EPOC, explicndose por el
aumento de la presin abdominal de un
individuo tosedor, como lo es un bronqutico
crnico, o por el desarrollo de enfisema
pulmonar. En un trabajo de Read y Cannon
(1981) se demostr que en los pacientes
fumadores hay una alteracin fundamental, el
elevado nivel circulante de enzimas, que hacen
que el suero de un paciente fumador presenta
una indeseable combinacin de aumento de la
capacidad elastoltica y reduccin de la alfa-1antritripsina, que es la antiproteasa mas
importante circulante, con lo cual el equilibrio
entre la sntesis y degradacin del colgeno de
la ingle, siendo como mencionamos un factor
importante en el desarrollo de una hernia
inguinal.
Numerosas
experiencias sugieren que la apendicectoma
puede predisponer a la aparicin de una
hernia inguinal indirecta ipsilateral, se
presupone que el mecanismo presuntamente
implicado es el dao en el mecanismo de cierre
del anillo inguinal profundo, lo cual permite
una herniacin posterior del contenido
abdominal por un conducto peritoneovaginal
permeable. La laparoscopa demostr que
luego de una apendicectoma, el anillo inguinal
profundo muestra una capacidad contrctil
escasa o ausente durante la tos o la contraccin
abdominal (Tobin 1976), lo cual fue
demostrado por Arnbjornsson en forma
estadstica (1982), demostrando que las hernias
derechas son tres veces superiores en pacientes
apendicectomizados, que en los pacientes no
intervenidos.
El
aumento
de
la
presin
intraabdominal en los pacientes
que son
sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria, es
capaz de producir hernias entre el 10 al 30%
de los pacientes sometidos a estos
procedimientos . La mayor parte se produce
en la regin inguinal o umbilical. Dado que la
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D) Factores Anatomofuncionales:
La anatoma de la regin ha sido
profusamente estudiada y de ella se extrajeron
principios para explicar el desarrollo de una
hernia inguinal, se cree que el factor anatmico
tiene distinto valor en la gnesis de una hernia
en el nio, en el adulto joven y en el anciano,
siendo en el primero fundamental la presencia
de un conducto peritoneovaginal permeable, lo
cual no es un requisito indispensable en el
adulto joven, pero en ambos es fundamental la
presencia de un mal funcionamiento del
mecanismo de bayoneta o en cortina del
conducto inguinal, el cual requiere de la
insercin y conformacin normal de los
msculos transverso y oblicuo menor, y su
funcionalidad normal (sobre todo su
inervacin, factor supuestamente implicado en
el aumento de la incidencia en los pacientes
apendicectomizados con incisin de Mc
Burney). En el anc iano, no sera tan
importante
los
factores
anatmicos,
adquiriendo mayor importancia los cambios
degenerativos.
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Captulo 4:
SEMIOLOGIA.
CLASIFICACION
CLINICA:
a.- Inguinal :
Los sntomas de una hernia
inguinal son pobres, siendo el dolor uno de los
primeros, pero sin revestir el carcter de
premonitorio de gravedad que le atribuyen
algunos autores. El dolor generalmente se
localiza a nivel del anillo profundo, con
irradiacin frecuente a nivel periumbilical,
pudiendo estar asociado a nauseas las cuales se
atribuyen a traccin de mesos. Ms raramente
se irradia al dorso, sobre todo en las grandes
hernias, en las cuales es un sntoma casi
constante.
No es infrecuente tambin hallar
hiperestesia sobre la hernia o sobre el testculo
del lado afectado.
Si la hernia es pequea, el dolor es
sumamente molesto (pero afortunadamente no
constante), debido a que todas las estructuras
inguinales no se hallan distendidas.
El dolor y las molestias aparecen o
empeoran con la bipedestacin, marcha y
b.- Crural:
Este tipo de hernia suelen ser
pequeas y rara vez contienen intestino, siendo
sus sntomas mucho mas acentuados que los de
las hernias inguinales. Tampoco los trastornos
funcionales son pronunciados salvo el caso de
que contenga intestino o sea muy grande.
El epipln adherido solo suele causar un
tironeamiento doloroso referido al abdomen
inferior, no siempre presente, y en quienes lo
padecen suelen no darle importancia o
referirlo a otros trastornos (gastrointestinales,
ginecolgicos, etc.). Esto es sobre todo presente
en pacientes obesos, los cuales no sufren ni
sienten su hernia y hasta ignoren la existencia
de ella.
Como dijimos el tumor es lo que define
la hernia, el cual no suele ser mayor a 3 o 6
cm3 ordinariamente redondeado, de superficie
regular, y por el pequeo tamao del orificio
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SEMIOLOGIA
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PALPACION
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su
es
no
se
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PERCUSIN
AUSCULTACIN
Si no se ausculta gorgoteo intestinal, ello
significa que la hernia es epiploica, aunque
tambin resulta poco fi dedigno, ya que esto
puede ser alterado en el caso de que el intestino
herniado contenga poco o ningn gas, o que el
anillo profundo es amplio en relacin con el
volumen del caso.
TRANSILUMINACION
MANIOBRA DE LA TAXIA
En el pasado se tena la idea de que la
taxia deba realizarse bajo anestesia general,
obviamente eso a quedado en desuso, aunque
se puede poner una dosis de sedante. Se coloca
al paciente en posicin de Trendelemburg, con
el fin de ampliar la capacidad abdominal y
beneficiarse con la ligera relajacin abdominal
de esta posicin, los miembros inferiores se
colocan en flexin y abduccin.
Quien describi de forma excelente en el
presente siglo la taxis es Chutro, por lo que
describiremos los pasos de la misma como l lo
preconizaba.
Se agrega a la posicin ya descripta una
almohadilla bajo el sacro para levantar la
pelvis.
Si la hernia es derecha, se apoya el taln
de la mano izquierda por encima del polo
superior de la hernia, deslizndoselo a
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NOTA:
HERNIA INGUINAL NO PALPABLE
Existen son frecuencia, hernias no
palpables que son causa frecuente de dolor
inguinal (el codo de tenista de la ingle). Las
hernias inguinales incipientes u ocultas, pero
sintomticas y no palpables, suelen ser mas
frecuentes en la mujer, de entre 20 a 40 aos.
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1.- HERNIA INGUINAL:
Descartaremos en
primer trmino los diagnsticos diferenciales
entre directas e indirectas que fue analizado en
el punto anterior, para concentrarnos en el
diagnstico entre una hernia inguinal y otras
enfermedades:
a.- Hidrocele congnito: se debe diferenciarlo
de una hernia inguinoescrotal reductible, el
hidrocele se produce en la infancia, su
consistencia es dura (la hernia es blanda,
elstica), no propulsa con la tos, es traslcida,
cuando se reduce la hernia se obtiene la
sensacin de una masa slida que escapa a los
dedos con gorgoteo o sin l, mientras que en el
hidrocele el lquido puede reintegrarse
lentamente al abdomen sin producir sntomas,
no desaparece al acostarse, y al ponerse de pi,
a pesar de comprimir el anillo externo con los
dedos reaparece lentamente.
b.- Varicocele: frecuentemente hallado entre
los 15 y los 40 aos, su forma es irregular y
nodular (la hernia es piriforme), su
consistencia es comparada con una bolsa de
lombrices, no es translcida, no puede ser
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METODOS COMPLEMENTARIOS DE
DIAGNSTICO
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CLASIFICACION:
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TIPO III:
posterior:
III a: Hernia inguinal directa
TIPO II:
Hernia indirecta con anillo
interno moderadamente dilatado que no
mide mas de 4 cm
TIPO III:
Hernia indirecta con anillo
interno de forma cnica de ms de 4 cm
de dimetro, donde el saco a menudo
tiene un componente deslizante o
escrotal que suele enclavarse sobre el
espacio directo
TIPO IV:
Hernia directa con defecto de
todo el piso del conducto inguinal
TIPO V:
Hernia directa
diverticular
directo
suprapbica
con defecto
en
posicin
TIPO VI:
Hernia inguinal con componente
directo e indirecto
TIPO VII:
Hernia crural
TIPO I:
TIPO IV:
Hernias recurrentes:
subdivididas a su vez en:
Directas
Indirectas
Crurales
Combinadas
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CLASIFICACION
FINOCHIETTO
DE
CORBELLINI
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Finochietto
subdivide
a
las
hernias
retroinguinales en saculares, lipomatosas y
viscerales. A estos tipos posteriormente se
agreg la denominacin de hernias mixtas a las
que salan por dos orificios herniarios a la vez.
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CAPITULO 6
TRATAMIENTO
INTRODUCCIN
EXAMENES PREOPERATORIOS
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Ilustracin 60: Una vez que se tiene el diagnstico, y completado los estudios preoperatorios,
se debe preparar la ciruga, nico tratamiento vlido
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Captulo 6:
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Nombre
Absorbible
Material
Filamento
Catgut
Catgut
crmico
Dexon
Vycril
Polidioxanona
Maxon
Acero
Seda
Nailon
Mersilene
SI
SI
Colgeno
Colgeno
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Ac Poligliclico
Poliglactina
Polidioxanona
Poligliconato
Hierro -niquel
Protenas
Poliamida
Poliester
Polipropileno
PTFE-E
Prolene
Gore -tex
Torcido
Torcido
Resistencia a la
Tensin a
los14das (%)
0 (7 a 10das)
15
Absorcin
completa (en
das)
70
90
Mltiple
Mltiple
Mono
Mono
Mono
Mltiple
Mono
Poli
Mono
Mono
65
60
70
75
100
100
100
100
100
100
60-90
60-90
180-210
180
sin absorc.
2 aos
15% x ao
sin absorc
sin absorc
sin absorc.
Ilustracin 61: Tabla que muestra las principales caractersticas de los biomateriales
.- No alterarse con los fluidos corporales
.- Qumicamente inerte
.- No producir reaccin a cuerpo
extrao
.- No carcinognica ni alergnica ni de
hipersensibilidad
.- Ser capaz de resistir traccin
mecnica
.- Susceptible de esterilizacin
.- Bajo costo
.- No transmitir enfermedades
.- Resistente a la infeccin
Malla
Material
- Filamento
1
.- Fijacin rpida
.- Poder fabricarse como requiera su
uso
Como es fcil deducir, ninguna malla
cumple con todos estos requisitos, aunque las
caractersticas presentes en cada una de ellas
es lo que las hace convenientes en cada
reparacin analizada.
A continuacin se observa un cuadro
detallando las principales caractersticas de
cada malla:
Absorbible
Mono
NO
Doble
NO
Multi
NO
Mersilene
Polipropilen
o
Polipropilen
o
Polipropilen
o
Poliester
Multi
NO
Gore-Tex
Teflon
Vycril
Dexon
PTFE2
PTFE 2
Poliglactina
Poliglicolico
Expandido
Multi
Multi
Multi
NO
NO
SI
SI
Marlex
Prolene
Surgipro
Invasin
tisular
Temprana y
Extensa
Temprana y
Extensa
Temprana y
Extensa
Temprana y
Extensa
Mnima
Mnima
Leves
Moderada
Formacin de
Adherencias
Leves
Leve
Moderadas
Moderadas
Leves
Leves
Moderadas
Extensas
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c.PTFE-E:
El
politetrafluoroetileno
expandido es el ltimo de los biomateriales
introducidos en la reparacin herniaria. Se
presenta bajo tres presentaciones distintas las
que poseen distintas cualidades, y son el Soft
Tissue Patch, la Dual Mesh , y la Mycro Mesh .
El Soft Tissue Patch es una prtesis laminar y
microporosa en ambas superficies (20 um), la
Dual Mesh
tiene dos superficies bien
diferenciadas una de ellas es microporosa al
igual que la anterior y est troquelada con
figuras piramidale s que le confiere una textura
rugosa, mientras que en la otra se ha
interpuesto un afina capa de PTFE-E no
poroso, Mycro Mesh es una prtesis
multilaminar y microporosa (20 um) en ambas
superficies, tambin una de sus caras est
troquelada, pero presenta orificios de 2 mm
aproximadamente.
Su integracin es muy similar entre
stos, aunque con algunas diferencias que se
correlacionan
con
la
particularidades
estructurales de cada biomaterial.
En el caso del Soft Tissue Patch se
observa una encapsulacin del mismo a los 14
das postimplante por parte de tejido
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Captulo 7:
ANESTESIA EN LAS
HERNIOPLASTIAS
Ilustracin 74: Siglo XIII, sin anestesia, la nica alternativa era atar al enfermo a la camilla
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Ilustracin 75: Siglo XIV, la msica suave serva para sedar al paciente
factores tcnicos especficos, no son aptos para
el tratamiento de su hernia por este tipo de
ciruga, por ello es que se debe hacer incapi
en la forma como se debe seleccionar a un
paciente
para una tcnica quirrgica especfica.
TECNICAS ANESTESICAS
La reparacin de la hernia inguinal se
puede lograr bastante bien con anestesia
general, regional o local, y como hemos
expuesto anteriormente, la eleccin de una
tcnica se har para ajustarse a los trastornos
mdicos del paciente, las preferencias del
paciente, del cirujano, y los aspectos
institucionales de la unidad operatoria (
personal y medios disponibles, respaldo del
servicio y hospital, carga de trabajo, etc.)
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3.1.b.-TECNICA
CRURAL :
Ilustracin 81: infiltracin por detras de la
espina del pubis
Este procedimiento produce analgesia
pero poca o ninguna relajacin muscular. Si la
intervencin requiere la colocacin de suturas
sobre el Cooper o el Gimbernat, dichas
estructuras
se
debern
infiltrar
cuidadosamente. La realizacin de accesos
preperitoneales como es obvio deducir, no
deben ser realizados con este tipo de anestesia.
Una forma ms sencilla de realizar una
infiltracin anestsica local por planos, apta
para tcnicas con mnima diseccin como las
de Lichtenstein y la de Gilbert - Rutkow, y es
inyectar procana al 2% sin epinefrina,
infiltrando el trayecto de la incisin de piel en
PARA
ANESTESIA
El redescubrimiento de la va crural
para el tratamiento de la hernia femoral no
complicada, hizo que se describan nuevas
tcnicas de anestesia local, la ms utilizada
actualmente constituye una combinacin de
troncular con infiltrativa.
Comienza con la infiltracin de la
futura incisin de piel, la cual se har paralela
al arco crural, pasando por la tumoracin
herniaria como se observa en la figura
siguiente.
Luego se procede a realizar el bloqueo
troncular de los nervios abdominogenitales lo
cual se realiza introduciendo la aguja a dos
traveses de dedo por dentro de la espina ilaca
anterosuperior y se infiltra por planos hasta
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Captulo 8:
VIAS DE ABORDAJE
ABORDAJE ANTERIOR
1.- Incisin de piel:
Si bien son muchas las
incisiones que pueden utilizarse en este tipo de
abordaje, en la prctica solo son tres las
usadas.
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Con
la elevacin de los flaps del oblicuo mayor, se
exponen el ligamento inguinal por debajo, se
debe observar la espina del pubis y la diseccin
debe llegar hasta a dos centmetros por abajo y
adentro de la espina del pubis. los msculos
oblicuo interno y recto del abdomen se
observan en todo su trayecto, se identifican los
nervios ilioinguinal e iliohipogstrico y se
aslan y preservan en todo lo posible.
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ABORDAJE POSTERIOR
Ilustracin 95: Al abrir el saco, se observan
las vsceras intestinales
En ciertos tipos de reparacin
herniaria no es impre scindible la reseccin del
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se debe
abordaje
drenajes
continua
ABORDAJE CRURAL
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ABORDAJE
CRURALES
INGUINAL
DE
HERNIAS
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Captulo 9:
TECNICAS DE HERNIORRAFIA
TECNICA DE BASSINI
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TECNICA DE SHOULDICE
de Petrequein y
fascia
cribiformis
para descartar la
posible coexistencia
de una hernia crural concomitante
Luego se realiza la apertura de la fascia
transversalis, procediendo a abrirla a 1 cm por
encima del ligamento inguinal y a lo largo de
una lnea que va desde el orificio inguinal
Ilustracin 114: Logo
del Shouldice
Hospital
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HERNIORRAFIA CRURAL
La herniorrafia crural, utilizada
durante mucho tiempo con gran xito en el
tratamiento de la hernia crural, se trata de
realizar puntos de anclaje desde el arco crural
hacia el ligamento de Cooper, cerrando as el
anillo crural, esto se utilizaba tanto por va
crural, inguinal (abriendo la pared posterior),
o preperitoneal (Nyhus o Henry).
Consta de la colocacin de 3 o 4 puntos
separados
de
material
irreabsorbible,
cuidando de cerrar el orificio rural, pero sin
cerrar
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Captulo 10:
TECNICAS HERNIOPLASTICAS
TECNICA DE LICHTENSTEIN
La
tcnica
ms
conocida
de
las
hernioplsticas es la
tcnica
del
Lichtenstein Hernia
Institute, la cual se
realiza por medio de
un acceso anterior,
con incisin cutnea
de 5 a 7 cm, variando
segn el tamao de la
hernia y la anatoma
de la regin, con
incisin paralela al
arco crural.
Los pasos previos a la tcnica de
reparacin son los comunes a un acceso
anterior
(como
fuera
oportunamente
mencionado en el apartado correspondiente)
solo se debe prestar mayor importancia de la
comn a la identificacin de todos los
elementos de la regin, y que la diseccin de la
zona decolable entre el oblicuo mayor y los
planos
subyacentes
debe
hacerse
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TECNICA DE GILBERT
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herniario
con
puntos
separados
de
Polipropileno (Prolene) o Poliglactina (Vycril)
3-0.
Se sutura el oblicuo mayor con sutura
continua reabsorvible, la fascia de Scarpa con
puntos separados tambin absorbible
La piel se cierra
con sutura
intradrmica
con
material
absorbible .
TCNICA DE GILBERT-RUTKOW
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C
Perfil
Vista de Frente
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TECNICA DE STOPPA
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TECNICA DE RIVES
.- Su va de abordaje puede ser tanto la va
inguinal como la preperitoneal para la
colocacin de una prtesis unilateral.
.- En el caso del abordaje preperitoneal se usa
la va de Nyhus, con todos sus pasos realizados
en forma clsica.
.- En la inguinal se usa la incisin de Kocher,
luego de tratado el saco, se abre la pared
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Nota:
la llamada tcnica de MahornerGoss es una tcnica muy similar, pero que solo
posee un acceso preperitoneal por va de
Henry, y de la cual se diferencia en la forma de
la malla, que ac es cuadrangular, pero de 12
por 14 a 14 por 16 cm, con un gran nmero de
puntos de anclaje a los mismos puntos que la
Rives, como se observa en la figura siguiente.
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TECNICA DE BERLINER
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CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE
LA HERNIA INGUINOCRURAL
La ciruga laparoscpica fue la ltima
innovacin en el tratamiento de la hernia
inguinal, con una gran difusin inicial, que
ocasion
una
verdadera
oleada
de
herniorrafias inguinales laparoscpicas, la cual
se bas en consideraciones econmicas, y la
difusin amplia del mtodo ante la poblacin
general, lo que lleva a al presin del paciente
para ser utilizada en su ciruga.
La ciruga laparoscpica de la hernia
inguinal debe ser analizada desde muchos
puntos de vista distintos, as, bajo los
postulados de Rutkow (ver pagina 59) es que la
ciruga laparoscpica de la hernia inguinal es
difcil desde el punto de vista tcnico con una
curva de aprendizaje muy pronunciada, es
difcil de transferir y reproducir, tiene mayor
porcentaje de complicaciones graves, no se
dispone de series con seguimiento a largo plazo
que nos permitan extraer conclusiones sobre la
tasa de recidiva, y ni siquiera sabemos si el
abordaje laparoscpico preperitoneal es
superior al intraabdominal, es ms cara y no
puede ser realizada con anestesia local. En
estos momentos la ciruga laparoscpica de la
hernia debera tener un lugar muy selectivo en
el tratamiento de esta patologa, debiendo
reservarse para grupos de trabajo especfico,
con protocolos estrictos, que nos permitan con
el tiempo y con el anlisis de sus resultados el
definir cules son las indicaciones concretas de
este procedimiento.
Por todo lo dicho se debe analizar con
cuidado el porqu una tcnica de tan buenos
resultados, con una va de abordaje tan actual
no ha tenido la generalizacin como ha
ocurrido con la colecistectoma. Creemos que
se debe a dos circunstancias propias de esta
enfermedad:
a.- La existencia de intervenciones
disponibles, ampliamente utilizadas, que son
escasamente agresivas, permiten la utilizacin
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A)Ciruga Laparoscpica
Totalmente Extraperitoneal
(TEPP)
Consiste en la colocacin de un parche
protsico de Prolene de 10 por 15 cm
interpuesta entre la pared muscular y el saco
peritoneal. La introduccin y posicionamiento
de la malla protsica es realizada gracias a que
el abordaje laparoscpico crea un espacio por
medio de un pre y retro neumoperitoneo. Esta
tcnica es estrictamente extraperitoneal, no
ingresando nunca a la cavidad peritoneal.
Las indicaciones operatorias han ido
cambiando a travs del tiempo, en los
comienzos de la experiencia el mtodo fue
reservado par las hernias oblicuas externas
grandes del hombre. Actualmente pueden ser
tratados por esta tcnica prcticamente todas
las hernias de la regin, aunque la mayora de
los autores reserva el mtodo para las hernias
inguinoescrotales voluminosas, complicadas o
bilaterales. Los pacientes que tienen
antecedentes de una laparotoma mediana no
son ahora una contraindicacin formal para
esta ciruga.
Sus contraindicaciones de orden general
son las mismas que las de la ciruga
tradicional, del tipo de anestesia empleada y
del consentimiento del paciente. No requiere
estudios preoperatorios especficos.
.- Material necesario:
.- Trocar de 10 mm para el sistema
ptico
.- Optica de 0, aunque algunos
prefieren la de 30 o 45
.- Trocar de 5 mm
.- Trocar de 12 mm
.- Aguja de Veress
.- Dos pinzas de prehensin de 5 mm de
dimetro
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 119
.- Pre - Neumoperitoneo
Se realiza mediante una aguja de
Veress, la cual se coloca mediante puncin
directa
en
el
espacio
retropbico
(correspondiendo al espacio de Retzius), luego
se insufla 1 litro de CO2. A continuacin se
coloca el primer trocar, y se regula el
insuflador automtico con una presin mxima
de 14 mmHg. Este espacio disminuye los
riesgos de perforacin peritoneal.
.- Disposicin de los Trcares
Se colocan tres trcares, uno de 10 mm
en el margen inferior del ombligo (posicin o
punto 1), otro de 5 mm a tres traveses de dedo
del pubis sobre la lnea media (posicin 2), y un
trocar de 12 mm por dentro de la espina ilaca
anterosuperior homolateral a la hernia
(posicin 3).
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 120
.- Diseccin
Gracias a la palpacin del borde
superior del saco disecado, el cual se rebate
progresivamente, tratando de lograr su
pediculizacin, separndo y observando la
fascia ilaca y el msculo psoas. A continuacin
se debe
producir la parietalizacin de los elementos del
cordn espermtico. Las microtijeras se
colocan
por
el
trocar
N2,
para
progresivamente disecar los elementos del
cordn, los vasos espermticos y el conducto
deferente son liberados del peritoneo
parietalizado todo lo posible hacia la cavidad
abdominal.
.- Reparacin
Ahora se coloca la malla de Prolene o
Mersilene de 10 por 15 cm, la cual se introduce
enrollada por el trocar N3, extendindose en
el espacio retroinguinal. La malla necesita ser
fijada mediante agrafes (o Stacker o ms
raramente puntos) primero al borde inferior
del ligamento
de Cooper, por fuera se fija al msculo psoas
haciendo un puente por encima de los vasos
ilacos y los elementos del cordn. Su borde
superior se fija por encima del orificio inguinal
profundo al msculo transverso con 4 o 5
puntos que permitan una extensin adecuada
de la malla.
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 121
Se diferencia de la anteriormente
mencionada en el hecho de que se ingresa a la
cavidad abdominal primeramente para luego
proceder a la diseccin del espacio
preperitoneal y colocacin de la prtesis.
.- Material:
Es el mismo que en la tcnica
anteriormente mencionada, a la que se le
agrega un portaagujas endoscpico de 5mm.
.- Posici n del paciente
El paciente se coloca en decbito dorsal,
con los brazos a lo largo del cuerpo, siendo
tambin indicado el colocar una sonda vesical.
El cirujano se coloca del lado opuesto a la
hernia a tratar, mirando hacia los pies del
paciente, el ayudante se coloca del lado
opuesto, y el instrumentista al lado del
paciente. El monitor se coloca a los pies del
paciente.
.- Disposicin de los trcares
Despus de crear un neumoperitoneo
por medio de una aguja de Veress introducida
en forma subumbilical, con
una presin
mxima de 12 mm de Hg. Se coloca un trocar
de 10 mm en la parte inferior del ombligo
(posicin 1), otro de 5 mm a nivel del ombligo
(posicin 2), por fuera del borde externo del
msculo recto anterior del abdomen, en el lado
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 122
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 123
hasta
observar
su
aspecto
nacarado
caracterstico.
En este preciso momento se debe
disecar y denudar la cara profunda de la fascia
transversalis, comprendida entre la lnea
media los vasos epigstricos. Los movimientos
de diseccin deben ser suaves, con mezcla de
diseccin roma y aguda de tijeras, mientras el
peritoneo se mantiene en tensin.
Los elementos del cordn espermtico
son identificados: el conducto deferente por
dentro, los vasos espermticos por fuera (o el
ligamento redondo en la mujer) hasta observar
el relieve del psoas.
Se debe tener sumo cuidado en el
decolamiento entre el deferente y los vasos,
sobre todo al utilizar la electrocuagulacin, ya
que aqu (Tringulo del infortunio) se
encuentran numerosos filetes nerviosos
dependientes
del
genitofemoral
y
el
femorocutneo, cuyo dao es causa de
neuralgia severa postoperatoria.
.-Insercin de la prtesis
.- Cierre peritoneal
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 124
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 125
D)RAFIAS LAPAROSCPICAS
reabsorbible.
Estas tcnicas, abandonadas en la
actualidad, fueron las primeras rafias
inguinales (Ger ver historia), y solo la
mencionamos por su valor histrico.
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 126
Captulo 11:
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
A.- Hemorragia:
La
hemorragia
importante intraoperatoria no es frecuente en
el curso de una herniorrafia, pero puede estar
asociada a lesiones de la corona mortis, de los
vasos circ unflejos ilacos profundos, de los
epigstricos, o en forma ms grave, de los
vasos ilacos externos. El dao a los tres
primeros vasos es muy preocupante, debe
procederse a ampliar la incisin inguinal lo
suficiente para poder explorar los vasos
mencionados y proceder a su ligadura sin
daos colaterales.
El dao a los vasos espermticos es
generalmente de pequea magnitud, resuelto
en la misma ciruga, pero debe prestarse
especial atencin en la realizacin de
hemostasia cuidadosa, ya que de no ser as
puede esperarse en el postoperatorio la
aparicin de equimosis o hematoma escrotal.
Los vasos circunflejos ilacos profundos
pueden ser heridos en el momento de
colocacin de las suturas a travs de la cintilla
iliopbica en las cercanas del borde externo
del anillo profundo. Si se produciera dicho
dao, debe extraerse la sutura de inmediato y
comprimir por 3 a 5 minutos hasta que la
hemostasia sea obtenida, usualmente esta
maniobra resulta suficiente ya que los vasos
son pequeos o venosos.
La colocacin de suturas profundas
sobre la vaina femoral puede provocar la
herida de la arteria o de la vena ilaca externa,
dando una gran hemorragia, no se debe
ajustar la sutura, sino extraerla y luego
aplicar compresin ya que la misma se detiene,
ya que el ajustar la sutura se puede producir
un desgarro importante en la pared vascular.
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 127
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 128
.- Lesin termoelctrica
.- Compresin por puntos
.Compresin
por
cicatriz
o
granulacin adyacente
La lesin primaria no se observa en el
momento de la operacin, ni la lesin etiolgica
es identificable con certidumbre una vez
iniciada la neuralgia. El dolor nervioso
residual requiere atencin porque puede dar
por resultado morbilidad grave y volverse
difcil de tratar. El dolor de la neuralgia
residual difiere del dolor agudo que se observa
en una hernioplastia que es fcilmente tratado
con analgsicos y desaparece conforme
cicatriza la herida quirrgica. El dolor crnico
se acompaa siempre de manifestaciones
vegetativas con cambios profundos en el
humor y conducta, su tratamiento es
frustrante, con un pronstico reservado,
recomendndose
un
tratamiento
multidisciplinario.
El dolor se puede clasificar segn la
patognesis:
a.- Nociceptivo (somtico) el cual es el
resultado de la activacin repetida de fibras
del dolor por proliferacin de fibras de dolor
por fuera del neurilema de un nervio con
seccin parcial o completa, o de compresin
por puntos o tejido cicatrizal. El dolor es
permanente, de grado variable, a menudo
quemante,
sin
exacerbaciones.
Los
movimientos suelen agravarlos, aunque ciertas
posiciones corporales hacen que los mismos
remitan. La percusin de los neuromas
produce dolor lancinante grave, y se acompaa
de hiperestesias y parestesias en las regiones
inervadas por el nervio.
b.- Desaferenciacin (central) es secundario a
la interrupcin de las vas aferentes del nervio
sensitivo perifrico, con un mecanismo no muy
claro, su dolor es quemante y permanente, con
exacerbaciones paroxsticas espontneas, de
comienzo tardo luego de la hernioplastia.
Tpicamente la zona afectada al principio
aparece anestesiada, luego gradualmente
queda
sustituida
con
prontitud
por
hiperestesias, parestesias e hiperpata .
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 129
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6.- SEROMAS:
Esta complicacin est presente
en aproximadamente el 1% de todas las
reparaciones herniarias, en los pacientes
obesos aumenta esta complicacin en forma
significativa, y se imputa a las tcnicas
hernioplasticas un aumento de la produccin
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 131
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 132
Captulo 12:
Si an no estamos convencidos de la
utilizacin de una tcnica de hernioplastia, o
por dificultad de procuracin de las prtesis, u
otro motivo, nos parece adecuado la utilizacin
de una tcnica de herniorrafia, la ms
recomendable por sus resultados es la tcnica
de Shouldice.
Debemos insistir una vez ms es que
esta tcnica, para obtener los resultados
similares a sus autores, se deben respetar cada
uno de sus pasos e indicaciones, para lo cual se
requiere de un cirujano con experiencia en el
tratamiento de hernias inguinocrurales, con
amplia experiencia en esta tcnica y que sea
realizada en forma frecuente.
En el tratamiento de una hernia crural
mediante tcnicas de herniorrafia, lo ms
recomendable es el acceso preperitoneal al
b.- Qu Herniorrafia?
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 133
c.- Qu Hernioplastia?
En una hernia primaria como ya
dijimos
preferimos
las
tcnicas
de
hernioplastia, si bien de stas hay muchas, en
la prctica se pueden resumir en dos tcnicas
distintas, la de Lichtenstein y la de GilbertRutkow.
El principal problema estriba que
mucha literatura avala a estos tipos de
hernioplastia ante las mismas indicaciones, por
lo tanto depende muchas veces en gran medida
de la experiencia del cirujano con una
determinada tcnica, ya que ambas tienen
idnticas indicaciones y resultados.
Es nuestra experiencia idntica a la
anteriormente expuesta, a favor de la Gilbert
se basa su facilidad, la mnima diseccin que
lleva aparejada, y la ausencia de suturas,
aunque con experiencia la tcnica de
Lichtenstein es igualmente rpida, y se evita el
colocar dos mallas y abordar el espacio
preperitoneal. En la tcnica de Gilbert Rutkow, cuando nos hallamos con hernias
grandes (grados 3 o 4 de la clasificacin de
Gilbert) en la que debemos agregar puntos de
anclaje de la primera prtesis, preferimos
utilizar
directamente
la
tcnica
de
Lichtenstein, con lo cual tenemos un mayor
espectro en las indicaciones de esta ltima
tcnica, siendo la mas utilizada por nuestro
servicio.
En
hernias
bilaterales
grandes
complicadas est indicada la tcnica de Stoppa
de la gran prtesis preperitoneal, o una
reparacin laparoscpica, lo cual depender
del entrenamiento del cirujano y de la
disposicin de elementos.
En hernias crurales no complicadas el
tratamiento de eleccin es el Plug de
Lichtenstein por va crural con anestesia local,
mientras que si se halla complicada la va de
eleccin es la de Henry, y la reparacin con un
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 134
La prtesis preformada para hernia cuesta u$s 240 (111998) en comparacin con la prtesis de polipropileno
extrada de una malla de 30 x 30 cm, de 20 a 30 u$s.
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 135
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 136
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 137
BIBLIOGRAFA
1.- Abella, M.; Mombello, R.; Aguirre, C.; y col. Herniografa inguinal contrastada en el nio.
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INDICE
A
Abordaje Anterior, 79
Crural, 84
Abordaje Inguinal De Hernias Crurales, 86
Abordaje Posterior, 82
Absceso Osifluente Del Psoas, 52
Adenitis Inguinales, 52
Albucacis, 5
Anatomia Funcional, 35
Anatomia Quirurgica, 14
Anestesia, 70
Anestesia General, 71
Anestesia Locorregional, 73
Anestesia Regional, 72
Anillo Crural, 28
Arco Crural, 21
Atrofia Testicular, 126
Auscultacin, 50
Clasificacion, 54
Anatmica De Las Hernias Crurales, 57
De Bendavid, 56
De Corbellini - Finochietto, 57
De Gilbert, 55
De Nihus, 56
Clinica
Hernia Crural, 44
Hernia Inguinal, 44
Clinica, 44
Colagenopata
Teora De, 40
Complicaciones, 125
De Ciruga Laparoscpica, 129
Conducto De Vesalio, 6
Cordon Espermatico, 32
Corona Mortis, 32
Criptorquidia, 52
Cuadrilatero De Fruchaud, 14
B
Diagnosticos Diferenciales, 51
Dual Mesh, 65
Bassini, 10
Bibliografa, 137
Biomateriales
Adherencias Intestinales, 68
Clasificacin, 67
Biomateriales
Complicaciones, 66
Contraccin, 69
Fstulas, 69
Infeccin, 67
Bloqueo Nervioso Regional, 76
Bloqueo Regional
Hernia Crural, 77
Hernia Inguinal, 76
Bragueros, 9
E
Ecografa, 54
Eduardo Bassini, 10
Epigastrica, 31
Equimosis Escrotal, 128
Espacio Preperitoneal, 30
Examenes Preoperatorios, 59
C
Cintilla Iliopubiana De Thompson, 21
Ciruga Herniaria
Metas, 132
Cirugia Laparoscopica
Introduccin, 116
Ciruga Laparoscpica
Rafias, 124
Tapp, 120
Tepp, 117
Ciruga Laparoscpica Crural, 123
F
Factores Congnitos, 37
Fascia De Scarpa, 15
Fascia Transversalis, 25
Fisiopatologa, 37
Actividad Fsica, 41
Anatomofuncional, 41
Factores Biolgicos, 39
Factores Iatrognicos, 41
Malnutricin, 40
Toxina, 41
Fruchaud, 14
Fumador, 41
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 147
G
Galeno, 3
Guzman Valdivia
Tecnica De. Vase Tcnica
H
Hematocele, 52
Hemorragia, 125
Hernia Crural, 56
Hernia Crural
Diagnsticos Diferenciales, 52
Fisiopatologa, 42
Hernia Inguinal
Diagnsticos Diferenciales, 51
Fisiopatologa, 37
Hernia Inguinal No Palpable, 51
Hernias Con Defecto De La Pared Posterior:, 55, 56
Hernias Recurrentes:, 56
Herniografa, 53
Herniorrafia Crural, 95
Hidrocele, 128
Hidrocele Congnito, 52
Historia, 3
Honda De La Fascia Transversalis, 25
De Iason, 49
De Landivar, 49
De Zieman, 49
Maniobra
De La Taxia, 50
Material De Sutura Y Reparacin, 61
Metodos Complementarios, 53
Michelangelo, 59
Msculo Oblicuo Mayor, 20
Musculo Oblicuo Menor, 22
Mycro Mesh, 65
N
Nervio
Femorocutneo, 19
Genitofemoral, 19
Iliohipogstrico, 18
Ilioinguinal, 18
Obturador, 19
Neuralgia Residual Cronica, 127
O
Obturatriz, arteria, 32
Orificio Miopectineo De Fruchaud, 29
I
Infeccion, 128
Infiltracin Local, 73
Infundibulum Crural, 29
Inspeccion, 45
Introduccion, 1
P
Palpacion, 46
Para Anestesia Crural, 75
Percusin, 50
Plug De Lichtenstein
Hernia Crural, 103
Hernia Recidivadas, 102
Poliester, 64
Polipropileno, 63
Ptfe, 64
S
M
Mahorner-Goss
Tcnica De, 112
Mair, 12
Maniobra
De Andrews, 49
De Chutro, 49
De Cuenca Perez, 50
Rives
Tcnica De, 111
Royal Stitch, 7
Rutkow
Postulados De, 59
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 148
T
Tcnica
anestesica combinada, 77
De Bassini, 88
De Bendavid, 104
De Berliner, 113
De Gilbert, 100
De Gilbert-Rutkow, 101
De Guzman Valdivia, 114
De Lotheissen - Mc Vay, 89
De Moreno Egea, 107
De Read, 106
De Rives, 111
De Shouldice, 91
De Stoppa, 109
Tejido Celular Subcutneo, 15
Tomografa Computada, 54
Transiluminacion, 50
Transverso Del Abdomen, 23
Tratamiento, 59
Trayecto Inguinal
Anatoma general
Pared Anterior, 20
Pared Inferior, 21
Pared Posterior, 24
Pared Superior, 22
Triple Capa, 10
V
Varicocele, 52
Via De Cheatle-Henry, 83
Via De Nyhus, 83
Vias De Abordaje, 79