Hernias de La Ingle

Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla.
Pagina 1
INTRODUCCION
En la historia de la ciruga, ningn tema

suscit tantas discusiones como la reparacin
de las hernias de la ingle Chester McVay 1954
Podemos
decir,
sin
temor
a
equivocarnos, que en la historia de la ciruga,
difcilmente hallemos una patologa que haya
suscitado mayor polmica y que se halla
tratado de formas tan distintas que la hernia
inguinocrural.
Si bien es una patologa que ha sido
estudiada y tratada desde tiempos remotos, en
los ltimos tiempos los conceptos clsicos sobre
la fisiopatologa de las hernias inguinocrurales
fueron desechados, al ser reemplazados por
nuevas investigaciones (biologa molecular y
bioqumica fundamentalmente, campos ajenos
a los cirujanos), con lo que se torno
imprescindible cambiar la forma de tratarlas
al comprender una nueva forma como stas se
generan, algo que provoca an hoy fuerte
polmica y resistencia.
No se puede negar la importancia que
tiene esta patologa debido a que es el segundo
procedimiento en frecuencia realizado por un
servicio de ciruga general y el primero en
numero en un servicio de ciruga ambulatoria
o de alta precoz.
Tradicionalmente la ciruga herniaria se
hallaba generalmente efectuada por un
cirujano general, y en los servicios que cuentan
con residencia como el nuestro por cirujanos
en formacin, solo recientemente se comprende
la importancia de ser realizada por cirujanos
entrenados en dicha patologa, debido a su
gran cantidad de variables anatmicas y
patolgicas, y a la observacin estadstica de
un porcentaje de recidivas notoriamente
menor en manos especializadas, lo que es
particularmente notable en caso de tratar
recurrencias herniarias.
El grave problema de salud que

representan las hernias de la pared abdominal
se comprende recin en los ltimos tiempos,
fundamentalmente debido a que ataca
generalmente a adultos jvenes en edad
productiva, partiendo dems del tiempo de
recuperacin, en los gastos ocasionados por el
tratamiento e internacin, estos motivos
socioeconmicos caus un cambio en los
mtodos de tratamiento ya que se puso un
nfasis especial en los mtodos que tuvieran
un retorno laboral
rpido, y que de
preferencia se pudieran realizar con costos
mnimos, siendo a la vez mas eficientes
mtodos de tratamiento
Estos
dos
puntos
anteriormente
mencionados motivaron la aparicin de dos
fenmenos relativamente nuevos, el primero es
el auge de centros especializados en
tratamiento de las hernias de la pared
abdominal que hacen un uso intensivo de la
ciruga ambulatoria o de alta temprana,
disminuyendo notablemente los costos.
Para el segundo se debe analizar el
fenmeno de las recidivas, las cuales se
ubicaban hasta hace poco entre el 10 y el 30%
de los casos, segn se tratase de centros
especialistas o de ciruga general, con lo cual
para cualquier cirujano que realice un
procedimiento con un promedio de 20% de
fracasos el sentimiento de frustracin era
evidente, por lo que una nueva manera de
tratar las hernias basada en el uso de
biomateriales para confeccionar prtesis que
cierren eficazmente el defecto herniario,
logrando cifras reproducibles en todo el
mundo de un ndice de recidivas menor al 1%
hizo que primero los centros especialistas y
luego los cirujanos generales adoptaran poco a
Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla. Pagina 2
poco
los
mtodos
hernioplsticos
de
reparacin.
El presente trabajo, destinado a
mdicos residentes de ciruga general y
cirujanos noveles con inters en el tema, no
pretende ser una obra enciclopdica que rena
todos los conocimientos sobre el tema, lo que
sera virtualmente imposible dada la gran
cantidad de informacin que se ha acumulado
sobre este tema con el correr de los aos, por
ello es que debemos darle una determinada
orientacin y seleccin de contenidos, debido a
que al realizar dicha seleccin en forma
totalmente subjetiv a, pueden haber quedado
marginados determinados datos que un lector
avanzado podr hechar en falta.
El
presente
trabajo
se
halla
comprendido en una serie de captulos aislados
didcticamente pero con el mximo de unidad
conceptual posible (lo cual no es la regla
tratndose de bibliografa especializada en el
tema), estando cada concepto o idea
respaldada con argumentos cientficos slidos
a los ojos del autor expuestos en algn captulo
de esta obra, siendo para el autor esencial para
una eleccin racional de un tratamiento
determinado, los nuevos estudios referentes a
la fisiopatologa herniaria, que cambiara
radicalmente nuestra forma de ver esta
patologa en los ltimos aos, conceptos
nacidos de la mano de materias como la
biologa molecular y la bioqumica, ambas de
difcil dominio por los cirujanos, y si un
cirujano
adopta
los
procedimientos
hernioplsticos debe conocer a fondo los
biomateriales con los que trabaja, para poder
disfrutar de sus beneficios y evitar sus
complicaciones.
En la ltima parte de la presente obra,
como una forma integradora y resumiendo
elementos de varios captulos , se propone una
serie de elementos que nos deben guiar a la
hora de realizar la eleccin de un tratamiento,
adaptado a la mayora de las contingencias
tanto anatmicas como patolgicas que se
pueden presentar.
Llegados a este punto debemos aclarar
que el autor se adhiere, por mltiples razones
que se vuelcan en las pginas subsiguientes, a
las tcnicas" sin tensin ", lo que gua a dicha

metodologa de tratamiento, que cualquier
cirujano con experiencia podr modificar.
En las ltimas pginas de la obra, una
rica bibliografa volcada en el presente estudio,
de larga y muy difcil recoleccin, se detalla
con el propsito de que el lector interesado en
ampliar sus conocimientos sobre un punto en
particular pueda recurrir a ella.
Finalmente debo agradecer a muchas
personas e instituciones que hicieron posible el
presente trabajo, a nuestro querido hospital
Angel Cruz Padilla, y su Servicio de Ciruga
General, que nos brinda la posibilidad de
adquirir una gran experiencia en esta y otras
patologas, al Staff del servicio, y a la
Residencia de Ciruga General de nuestro
hospital, a la que con gran orgullo pertenezco.
Un agradecimiento especial merece el
Dr. Esteban Lucas Caram, el cual trajo a
nuestro servicio las nuevas tcnicas usadas
para el tratamiento de esta patologa, que
breg (y brega) hasta el cansancio por cambiar
la manera de pensar ( y por lo tanto de tratar)
sobre las hernias , ensendonos a todos los
residentes de manera directa o indirecta a
tratar esta frecuente patologa, y brindndonos
apoyo, ayuda y bibliografa actualizada en
forma totalmente desinteresada.
Agradezco asimismo la deferencia que
tuvieron para con el autor, el Shouldice
Hospital, el Lichtenstein Hernia Institute, el
National Ambulatory Hernia Institute (NAHI),
de atender nuestras inquietudes y enviarnos
bibliografa actualizada.
Captulo 1:
HISTORIA
Ningn trabajo grande y perfecto es el fruto
de un simple esfuerzo ni recibe su acabado final
con la ayuda de un solo instrumento" GALENO
a hernia (del griego Hernios = Brote) es

con seguridad tan antigua como la
historia del hombre, tratada por los
hombres primitivos con los recursos a su
alcance. A medida que la civilizacin y el
conocimiento aumentaban, la hernia era
tratada con paliativos como una dieta ligera,
reposo, purgantes y la aplicacin de compresas
fras (ya que era sabido por todos en esa poca,
que eran mas eficaces que las calientes). Eran
muy comunes utilizar el masaje y se empleaba
la taxis, no siembre suave, la reduccin era
ayudada por la inversin del paciente (lo que
hoy
conocemos
como
posicin
de
Trendelemburg), el conocer la historia del
estudio y tratamiento de las hernias
inguinocrurales, como deja traducir la frase
que encabeza este captulo, nos permite ver de
que forma a cambiado nuestros conceptos
sobre esta comn patologa, y entender el
porqu de ciertos tratamientos que hoy nos
parecen primitivos o inadecuados.
Las referencias ms antiguas sobre
nuestra patologa se hallan en los papiros de
Edwin Smith, de 5.000 aos de antigedad, en
la que la medicina, dominada por los
sacerdotes, brindaba textos bsicos de
anatoma (ellos permitan la diseccin de
cadveres), el tratamiento de las hernias se
reduca a un slido vendaje, y con el
convencimiento de que las hernias atascadas se
deban a la acumulacin de heces endurecidas,
se propugnaba el uso de los enemas, siendo
precursores en este tratamiento. Uno de los
famosos papiros Ebers, (1550 a.C.), describe
con lujo de detalles un slido vendaje de lienzo.
Ilustracin 1 : Instrumental quirrgico

egipcio. s.VII a.c.
La medicina egipcia declin alrededor del 640
a.C., cuando llegan los griegos a Egipto.
Los griegos contribuyen grandemente al
desarrollo de la medicina, y sobre todo con su
gran invento: La Historia Clnica, si bien la
contribucin a nuestro tema especfico es
escasa, limitndose a la descripcin detallada
de la forma de practicar la taxis por parte de
Praxgoras.
Una medicina poco conocida por el
mundo occidental como es la de la India, ya
menciona en los aos 800 a 600 a.C. el
abordaje transabdominal de la hernias cuando
tenan estrangulacin de un asa intestinal, ya
que en caso contrario preferan el tratamiento
no operatorio.
En los escritos romanos de Celso, en el

ao 25, en el sptimo de sus ocho libros de
medicina, consta el haber operado a
numerosos pacientes de hernia umbilical, pero
escasamente a la variedad inguinal, tambin
contribuy a clarificar el diagnstico,
descubri la translucidez del hidrocele, usaba
ligaduras en las hemorragias, y para hernias
inoperables no estranguladas usaba el antiguo
"emplastrum contra rupturam", haciendo
guardar cama al paciente durante cuarenta
das, describe asimismo la primera descripcin
certera de una ciruga, la cual consista en la
incisin del escroto exactamente por debajo del
pubis y la remocin del saco herniario
(quelotoma), a lo que agrega en los nios la
reseccin del testculo, aunque es difcil que
con los conocimientos anatmicos y los
rudimentarios instrumentos quirrgicos en un
paciente no anestesiado pudiera llevar a cabo
una ciruga de ligadura del saco y conservacin
del cordn. Sus directivas para el vendaje de
las hernias umbilicales del nio, difiere muy
poco de los mtodos utilizados hoy. Describa y
practicaba tanto la ligadura como la
extirpacin del saco herniario, con sutura del
orificio, aplicando tambin la compresin. un
contemporneo Sorano de Efeso, tal vez el mas
famoso gineclogo y obstetra de la antigedad
describi la hernia del ovario y de las trompas.
Cien aos despus de Celso, Heliodoro torca el
saco herniario y conservaba los testculos.
Galeno, el ltimo de los cirujanos
griegos famosos (siglo II d.C.), fue un
anatomista apasionado, que disecaba monos,
como en estos animales el conducto
peritoneovaginal est permeable, supuso que
en el hombre ocurrira algo similar, con lo cual
estableci como fisiopatologa de la hernia
inguinal una ruptura del peritoneo. Su tcnica
quirrgica consista en la ligadura del saco en
el orificio superficial del conducto. Su idea
sobre el mecanismo causante de las hernias
fue aceptado hasta avanzada la era cristiana,
pero otros como Pablo de Egina sostenan que
las hernias de formacin lenta se deban a una
dilatacin progresiva del peritoneo, y las
hernias de rpida formacin se producan por
ruptura del peritoneo. La tesis de la ruptura
peritoneal recin fueron dejadas de lado en el

siglo XVII por las disecciones de Ruysch.
Pablo de Egina (660 ad.) fue un cirujano
muy famoso de la antigedad, a la par que
autor prolfico sobre hernias, abund al
referirse a los sntomas de las hernias sobre
indicaciones para su tratamiento, abogando
especialmente por el uso de la ligadura, usa a
menudo la incisin abdominal transversal
suprapbica, la cual la realizaba, colocando al
paciente en la que luego se conocera como
posicin de Trendelenburg, pero modifica la
operacin de Celso, ya que a la diseccin e
inversin del saco era seguida siempre por
remocin en masa del cordn y testculos, ya
que de otra manera ellos se necrosaran
despus de la inevitable infeccin de la herida.
Asimismo clasifica a las hernias inguinales en
completas (inguinoescrotales) y las incompletas
(bubonocele ).
Ilustracin 2: Posicin de Trendelemburg

para reducir u operar una hernia
Los rabes fueron famosos mdicos de
la antigedad, ellos tradujeron la mayora de
los libros griegos de medicina, entre los
famosos cirujanos rabes se debe mencionar a
Rhazes (850-932) quien utilizaba para la
ligadura cuerdas de arpa (Catgut), Avicena

(980-1037) que describi el diagnstico
diferencial por auscultacin entre el enterocele
y el omentocele, y ste ltimo junto con
Albucacis (nombre occidental de Abu l-Qasim
Khalaf Ibn Abbas al-Zahrawi 1122-? ) trataban la
hernia con cauterizacin fsica o qumica,
despus de exponer el saco por incisin. Su
mtodo, clsico y utilizado por siglos con
ligeras variantes consista en primero prohibir
al paciente los alimentos por un da medio,
dando adems laxantes para vaciar el
intestino, luego, colocndolo de espaldas en la
mesa, haca un esfuerzo para que salga la
hernia, en ese momento el cirujano reduca la
hernia con su dedo y marcaba por debajo de l,
sobre el hueso pbico una medialuna con la
concavidad hacia arriba.
tercero evitaba la salida del intestino por el

anillo externo con una mano, el cirujano
aplicaba el cauterio sobre la marca previa,
hasta que alcanza el pubis, hacindolo una
segunda vez si en la primera no llegaba al
hueso.
Ilustracin 4: Mdico calentando al rojo sus

cauterios, bajo la atenta mirada de sus
pacientes.S. VII
Ilustracin 3: Albucasis preparndose para

tratar un enfermo, el cual se amarraba
firmemente a la camilla. (cdice Nova s. XII)
Se calentaba un cauterio con esa forma
y cuando est blanco y centella, sienta a un
ayudante sobre las piernas, otro sobre el
pecho, sujetndole las manos, y mientras un
Adems deca que para tener xito

haba dos puntos importantes, uno, el evitar la
salida del intestino mientras se procede a
cauterizar, y dos que el cauterio alcance el
hueso. Luego de esta operacin, colocaba un
apsito los tres primeros das, tratndola a la
misma con manteca hasta que se forma la
escara de la quemadura, usando luego aceites,
luego el paciente deba mantenerse en decbito
dorsal por 40 das, levantndose al final de
dicho periodo con un vendaje apretado a
modo de braguero por otros 40 das,
instndose luego al ejercicio moderado, as
como a beber, comer y gritar.
En Europa luego de la declinacin
rabe, ce un manto negro sobre la medicina y
muy particularmente sobre la ciruga, la cual
incluso no era reconocida como un arte preciso
por las universidades sino hasta tiempo

despus. La anatoma se detiene al prohibir la
iglesia la diseccin de cadveres, y someti
bajo su yugo castrador a la ciruga ("ecclesia
abhorret a sanguine").
En esta poca de transicin (siglos XII y
XIII) ocurre la aparicin de una gran variedad
de charlatanes que practicaban artes
quirrgicas, como los sangradores, barberos,
operadores de cataratas, y lo que nos interesa
particularmente, los hernistas, la mayora de
las veces ambulantes, que iban de pueblo en
pueblo "operando" hernias.
En el siglo XIV aparece un cirujano
francs Guy de Chauliac, anatomista dedicado,
que contrariamente a sus colegas, no delegaba
su trabajo en barberos y hernistas, ya que el
mismo practicaba la operacin. Describi
detalladamente en su libro "Chirugia Magna",
las diferencias entre las hernias umbilicales y
epigstricas, y entre inguinales y crurales, pero
l como la mayora de los mdicos de su poca,
consideraban a las cirugas herniarias como de
dudoso resultado y peligrosas, por lo que
siguiendo a Albucasis, prefera la cauterizacin
Ilustracin 5: S. XIV: barberos preparando

una ciruga de hernia inguinal
qumica con escarificantes como el arsnico,

con el cual quemaba la piel, la fascia y el pubis.
El renacimiento (siglos XIV a XVI),
marca progresos extraordinarios en el arte y
las ciencias, creciendo agigantadamente la
ciruga por el levantamiento papal de la
prohibicin de la diseccin de cadveres y la
separacin de la medicina del clero. Vesalio en
1543, realiza la monumental obra anatmica
"de humani corporis fabrica", en la cual es el
primero en describir el conducto peritoneo
vaginal (al cual otros anatomistas posteriores
denominan conducto de Vesalio).
Plater informa sobre la herniacin de
la vejiga, Fabricio Hildanus describe el
Ilustracin 6: 1453, imgen de Humanis

Corpore Fabrica, de Vesalio.
enterocele parcial (atribuido posteriormente a

Richter), Par, se describe como el primer
cirujano en realizar el tratamiento quirrgico
de una hernia inguinal en un nio, adems,
describe la hernia diafragmtica, y Roussetus
describi la operacin de hernia estrangulada,
la cual fue perfeccionada por Pierre Franco.
En el renacimiento la prctica
quirrgica herniaria, se hallaba en manos de
tres personajes distintos, el cirujano
universitario, el cirujano menor o barbero
(muy hbil pero carente de gran formacin), y
el herniotomista trashumante,
curandero
quirrgico antiguo, carente de instruccin y
tcnica, con tratamientos tales como atar a la
piel trozos de madera para evitar la salida de
la hernia.
Ilustracin 7: Siglo XVI herniotomistas

itinerantes operando a un enfermo
A este periodo pertenece el "royal stitch
" punto real de Fabricio de Acquapendente y el
"punctum aureum" de Par, aunque algunos lo
atribuyen a Geraldo de Metz ( fil dor Francia
1412), los que consistan el enlazar el saco con
un alambre o un hilo de plata u oro y separarlo
del cordn espermtico, de modo de sostener

las vsceras pero sin sacrificar el aporte
sanguneo a los testculos. Desde los tiempos de
Hipcrates (2000 aos antes), era sta la
primera variante que se efectuaba en el
tratamiento de la hernia estrangulada.
En 1556, Franco de Berne, en suiza, uno
de los cirujanos barberos, fue el primero en
recomendar en las primeras etapas de la
estrangulacin que la zona constreida del
saco fuera seccionada mediante el uso de un
conducto acanalado que protega las vsceras,
las que se reponen en el abdomen con
compresas hechas de lino.
En 1559, un sangrador alemn Gaspar
Stromayer, haba puntualizado la inutilidad
del sacrificio de los testculos en la hernia
inguinal directa, lamentablemente el original
del libro se perdi hasta 1909, aunque la
misma idea propuso Heister en 1724,
Stromayer describe adems las formas de
reparacin conocidas hasta entonces, el uso de
la posicin de Trendelenburg para la
herniotoma, y los distintos materiales de
sutura, adems de mostrar la forma como se
amarraba a un paciente para operarlo
(recordemos que era sin anestesia).
En el siglo XVII, luego del avance
anatmico hay un inters creciente por la
patologa herniaria, as Sennertus informa
sobre el caso de una hernia de un tero
grvido, Lavater describe el mecanismo del
enterocele parcial, Dionis aconsej la seccin
del anillo inguinal externo en la hernia
estrangulada, cabe aclarar que an subsistan
las creencias antiguas sobre las causas de
produccin, y el tratamiento no operatorio en
boga en aquel tiempo consista en tener al
paciente en cama durante un perodo de 6 a 12
meses, informndose muchas "curas" con
dicho procedimiento.
En el siglo XVIII, acompaando el
movimiento histrico que sera llamado la
ilustracin, se observa el creciente inters en
la formacin anatmica y fisiolgica del
cirujano ilustrado, el cual procura a partir
de esta poca, la regulacin anatmica del acto
quirrgico (las primeras cirugas regladas), la
reflexiva aplicacin de la fisiopatologa a la
intervencin del cirujano, con un auge

moderado
por
las
llamadas
cirugas
conservadoras (para esa poca).
Solo en el siglo XVIII hay un
rompimiento definitivo con las creencias y
prcticas
de
los
antiguos,
basado
fundamentalmente en un grupo de cirujanos
llamados
"anatomistas",
ya
que
se
especializaron en la diseccin minuciosa de la
regin,
infiriendo
por
ello
nociones
fisiopatolgicas, modificando las tcnicas
usuales. Por ejemplo Hesselbach define el
tringulo que recibe su nombre, y el ligamento
iliopubiano (luego atribuido a Thompson, ya
que ste hace una mejor descripcin del mismo
y establece su formacin), Sir Astley Cooper,
cirujano en jefe del St. ThomasHospital de
Londres, que era portador de una hernia
inguinal, lo cual estimul su inters por la
patologa herniaria, descubre la fascia
transversalis, sealando que es ella y no la
aponeurosis del oblicuo mayor la barrera
principal que se opona a la herniacin,
adems fue el primero en establecer que una
hernia directa deba protruir a travs del
tringulo de
Ilustracin 8: Sir Astley Paston Cooper
Hesselbach), describe adems el ligamento

pubiano superior (o interno) que actualmente
lleva su nombre), Gimbernat determin
cuidadosamente las relaciones entre el anillo
inguinal interno y el ligamento que lleva su
nombre, especificando que de deba proceder a
su seccin en caso de hernia crural atascada y
no hacia arriba (hacia el arco crural), con
mayores complicaciones. Morton es el que
describe la presencia del tendn conjunto,
desechado actualmente por la mayora de los
autores. Littr y Mry informan de hernia del
divertculo de Meckel, de Garengeot describi
la hernia del apndice, Petit fue el primero en
sostener que las hernias voluminosas "han
perdido el derecho de domicilio", Gimbernat
hace numerosos descubrimientos anatmicos
(entre ellos el ligamento homnimo), y
Mauchart escribi sobre anatoma de la hernia
crural. Papen y Smellie observaron la hernia
perineal, Le Dran escribe sobre la hernia de la
lnea semilunar y la reducc in crural en masa,
Hunter y Pott hicieron hincapi en la
naturaleza congnita de algunas hernias
indirectas en las que el conducto vaginal
continuaba con la tnica vaginal. Scarpa es el
primero en describir las hernias por
deslizamiento (en glissade). En el siglo XVIII se
practicaba con tanta frecuencia la castracin
durante la operacin de hernia, que numerosos
pases consideraron necesario prohibir por
medio de edictos oficiales la extirpacin de los
testculos.
No puede hablarse de un tratamiento de
las hernias, hasta que no se ha completado el
conocimiento anatmico de la regin, ni se
puede hablar de ciruga propiamente dicha
hasta que no se suprime el dolor durante el
acto quirrgico, por lo cual decimos que el
tratamiento de la hernia inguinal comie nza a
finales del siglo XIX con Bassini, Halstead y
Mc Vay.
Un concepto nuevo, apareci con
Hesselbach en 1814, el cual ya reconoca a la
hernia directa como una entidad anatmica y
fisiolgicamente distinta a la indirecta.
La operacin de hernia no estrangulada
tena una mortalidad tan elevada en los
comienzos del siglo XIX, que muchos
eminentes cirujanos como Cooper, Pott,

Scarpa, Boyer y otros, abandonaron
prcticamente todo tratamiento quirrgico, lo
que trajo como consecuencia el estmulo de la
colocacin de los
bragueros.
Ilustracin 9: Braguero inguinal bilateral.

S.XVIII
Ilustracin 10: Braguero Crural

colocado.S.XIX
Otros, como Pancoast en 1844, Velpeau
(1837) y Heaton (1843), con la introduccin de
la aguja y jeringa hipodrmica) probaron con
la inyeccin de yodo en el saco, con el fin de
provocar fibrosis, mientras que Velpeau lo
incida y colocaba el yodo directamente. Wood
(1863), describe un procedimiento que hoy
llamaramos percutiendo, muy ingenioso, ya

que aplicaba hilos de alambre introducidos a
travs de una aguja, con el fin de provocar la
inflamacin, pero el procedimiento cay
prontamente en desuso.
Un trabajo interesante de Bryant en
1861 manifiesta que la mortalidad en los casos
de hernia estrangulada era del 22% si no se
abra el saco y del 60% si se proceda a abrirlo,
posteriormente Mc Gill y Rabagliati
encontraron que el ndice de mortalidad era
menor cuando se extirpaba el saco que cuando
se lo dejaba in situ.
En 1892, Giuseppi Ruggie de Bologna,
fue el primero en utilizar el ligamento de
Cooper en una ciruga, al realizar la sutura del
ligamento inguinal contra este elemento, para
el tratamiento de las hernias crurales.
Posteriormente George Lotheissen fue el
primero en suturar el tendn conjunto al
ligamento de Cooper, la primera vez estaba
operando en Innsbruck a una mujer con una
hernia inguinal recidivada dos veces, lo que
llev a la destruccin del ligamento inguinal,
por lo que se vio obligado a utilizar el
ligamento de Cooper para la reparacin.
Posteriormente efectu reparaciones al
ligamento de Cooper pero sin incisiones
relajantes tanto para hernias inguinales como
crurales. La incisin de descarga fue descrita
por Anton Wolfer de Viena en 1892, el cual
utilizaba una incisin en la vaina anterior del
msculo recto en todos los casos en que
observaba tensin en la aproximacin del
msculo al arco crural.
A principio del siglo XIX aparecieron
las clsicas monografas de Cooper y Scarpa,
comenzando una nueva era en la ciruga de la
hernia.
El tratamiento operatorio moderno de
la hernia inguinal data desde la introduccin
de la antisepsia quirrgica por Lister en 1865,
realizando el mismo la primera herniorrafia
antisptica en el ao 1869, y que fuera
perfeccionado por Marcy en 1881, Mc Ewen en
1886 operaba a travs del anillo externo
dilatado, plegando hacia arriba el saco
peritoneal y lo fijaba alrededor del anillo
interno con la intencin de que actuara como
un tapn, agregando adems algunos puntos

profundos para cerrar el trayecto inguinal.
Llegados a este punto aparece un
trabajo en 1890 de Billroth en la que recopila
la experiencia europea y Bull la americana, en
la cual informa que la mortalidad por sepsis,
peritonitis, hemorragia y otros errores era del
2 al 7%, los ndices de recidiva eran del 30 al
40% en el primer ao y alcanzaban casi al
100% en un seguimiento de 4 aos, lo cual
origin que muchos cirujanos como Mc
Burney luego de extirpar el saco dejaran
abiertas las heridas para esperar una
cicatrizacin por segunda intencin (llamado
procedimiento de Mc Burney), confiando en
que la cicatriz contribuyera a evitar la
recidiva, a lo que se le agregaban las
inyecciones esclerosantes y los bragueros.
En ese mismo ao, se conoce en todo el
mundo el trabajo realizado en Alemania por
un cirujano de Padua, Eduardo Bassini, que
marca un antes y un despus de la ciruga
herniaria.
Ilustracin 11: Eduardo Bassini

El crea que la falta de efectividad de las
tcnicas disponibles dependa de la confianza
que depositaban en la confeccin, para cerrar
el defecto, de un solo plano de tejido cicatricial,

el cual ya se hallaba debilitado por el pasaje
del cordn inguinal, intuy que la solucin del
problema pasaba por la restauracin de la
oblicuidad del canal inguinal. con las aberturas
interna y externa obturadas por la pared
anterior del abdomen y un nuevo techo
confeccionado con lo que el llamaba "triple
capa" (constituida por la fascia transversalis y
la unin de oblicuo menor y transverso),
despus de realizar el trasplante anterolateral
del cordn. La primera ciruga realizada con
este nuevo mtodo se realiz en 1884. La
mayora de los principios quirrgicos
enunciados por Bassini continan siendo
actuales. Su procedimiento, en la medida que
se difundan sus resultados fueron ganando
adeptos, aunque algunos dudaban de la
paternidad de su mtodo, atribuyndolo a
Marcy (como l mismo maliciosamente
sostena) o a Halsted (el cual siempre dijo que
Bassini tena prioridad), pero algo mas nefasto
fueron las modificaciones (o mejor llamadas
corrupciones) del mtodo, numerosas, algunas
bajo el mismo epnimo . La primera y ms
perniciosa fue la de Bull y Coley quienes
suturaban el oblicuo interno y la aponeurosis
sobre el cordn, recogida y divulgada por
Ferguson (1899), lo que creaba un mal plano
de resistencia, alterando los resultados de la
tcnica original. Otras modificaciones las mas
usuales se muestra en la figura siguiente,
pertenecen ho y al recuerdo histrico,
modificando poco y nada (o empeorando) los
excelentes resultados para la poca de la
tcnica original de Bassini.
Pero Bassini, al igual que Halsted y
Bloodgoog, se mostraban preocupados por la
reparacin de las hernias directas y la
resistencia de la reparacin, en la que el
"tendn conjunto" era atrfica, para lo cual
suturaban tambin parte del msculo recto
anterior adyacente, logrado mediante una
incisin de descarga. Una tcnica particular
Bassini si no sigue sus reglas fundamentales, ni atribuir a
la misma, recidivas debidas a errores o modificaciones del
cirujano Catterina, A. L.Cappelli Bologna. 1932. Algo que
es bsico al utilizar alguna tcnica sin seguir los pasos de
su autor original.
fue descripta por Berger en 1902, despus de

efectuar una incisin sobre la vaina del recto,
suturaba el colgajo superior con el arco crural,
haciendo la primera prtesis homloga de la
historia, y con un tejido adyacente. Esta idea es
retomada luego en la segunda dcada de
nuestro siglo po r Geoffrey Keynes, el cual
utilizaba el colgajo de la hoja anterior de la
vaina pero para suturarla al Cooper, como
tratamiento de la hernia crural.
En 1910, Kirschner, comenz la
investigacin (continuada luego por Gallie y Le
Mesurier) sobre la utilizacin de implantes de
fascia lata proveniente del muslo (pediculado
como parche, o en tiras como suturas), para la
reparacin
de
la
hernia
inguinal,
aconsejndola sobre todo en las hernias
recidivadas, cuando sostena que los tejidos no
eran aptos para una reparacin cualquiera.
El excelente trabajo de Bassini se fue
desdibujando cuando cada grupo quirrgico
importante realiz una alteracin a su tcnica,
llegndose a contar mas de 80 modificaciones
distintas, que no mejoraban en nada a la
tcnica original, y empeoraban los excelentes
resultados (an para nuestra poca) de la
tcnica de Bassini.
Ilustracin 12: Algunas de las

modificaciones de la tcnica de Bassini
En 1940 Mc Vay y Anson investigan
intensamente la anatoma y fisiologa del
conducto inguinal, y sealan que la "fascia del
recto" que es aquella porcin de la fascia

transversalis que se inserta en los bordes
laterales del msculo recto por detrs de la
aponeurosis del msculo transverso, es lo
suficientemente fuerte para prevenir recidivas
a travs de esa herida, por lo cual la
consideran apta para utilizarla en la
reparacin. Son tambin quienes divulgan en
el medio estadounidense el uso de las incisiones
de descarga, y la operacin de descenso de la
triple capa hacia el ligamento de Cooper.
Adems sus conceptos sobre la gnesis de la
hernia inguinal o crural(bajo conceptos
anatmicos exclusivamente), hace que sea
necesario el desarrollo de nuevas tcnicas
quirrgicas, la principal de las mismas es la
plstica al Cooper.
Entre 1050 y 1953 aparece la primera
comunicacin de un hospital quirrgico de
Toronto, en la cual nos muestra la tcnica
descripta originariamente por Earle Shouldice,
en la cual con nuevas ideas, crean una
reparacin con suturas superpuestas en varias
Ilustracin 13: Dr. Earle Shouldice

capas, con una experiencia de mas de 220.000
hernias reparadas con este mtodo, en la que
mue stran un nivel muy bajo de recidivas, la
cual desciende notablemente con el correr del
tiempo , con el perfeccionamiento de la tcnica

y la experiencia del personal a cargo de las
reparaciones,
llegando
actualmente
a
alrededor del 1.46%, cifra sin duda alguna,
excelente.
El Shouldice Hospital adems, fue de los
primeros (1944) en preconizar la movilizacin
precoz en el postoperatorio de hernia. Lo que
impidi su difusin mayor por el mundo es que
consiste en una tcnica difcil de aprender y
realizar, y por ello y las modificaciones que se
impusieron a la misma, sus resultados no son
confirmados por otros centros que la utilicen,
aunque sus resultados son superiores a la
realizacin de otras rafias, siendo la nica
reparacin he rniaria con rafia de validez
actual en el mundo.
En la segunda mitad de nuestro siglo, a
la luz de conocimientos fisiopatolgicos
bioqumicos y moleculares, cuando se
adquieren nuevas formas de ver la gnesis de
una hernia inguinal, es cuando aparecen
formas de reforzar la plstica que el cirujano
realizaba,
comenzndose
a
describir
regladamente la utilizacin de nuevos
materiales para sutura o reforzamiento de la
misma, como colgajos o tiras de fascia lata,
duramadre, piel, etc. , y la introduccin del
primer material protsico por Usher en 1958
que era la malla de Polipropileno
monofilamento (Marlex ), que era utilizada
para reforzar una rafia previa. Merece hacerse
notar que las tcnicas de refuerzo fueron
primeramente utilizadas para la reparacin de
hernias recidivadas
En la dcada del 70, Lichtenstein
preconiza el uso de malla de Polipropileno (a la
que ya haba probado en forma experimental y
clnica en trminos de resistencia a la infeccin
y tolerancia del tejido), en forma "sistemtica"
( y no ocasional o para casos seleccionados),
para taponar el defecto crural y el de una
hernia recidivada. En la dcada siguiente,
Lichtenstein introduce un concepto novedoso
en
el
tratamiento
de
las
hernias
inguinocrurales, la llamada "hernioplastia sin
tensin"(1986), la importancia de este informe
consiste en que no se utiliza una malla para
reforzar o apoyar una herniorrafia suturada
de manera primaria, sino que era empleada

como la propia reparacin, no se hace ningn
intento de aproximar los tejidos debilitado s
por puntos, evitando la deformacin de la
anatoma normal y la tensin en la lnea de
sutura, ya que este autor considera causa
fundamental de la recidiva herniaria la sutura
a tensin de estructuras normalmente alejadas
una de otra, desarrollando la tcnica para la
reparacin de hernias inguinales primarias con
una malla de Polipropileno, sin rafias
aponeurotico-musculares previas, sin tensin,
la cual demuestra, con un control cientfico
riguroso y un seguimiento de mas del 99% de
los pacientes a largo plazo, disminuyen el nivel
de recidivas hasta un 0,01%, considerndose
actualmente el "Gold Standart" en el
tratamiento de las hernias inguinales
primarias, aunque es menester aclarar que an
hoy a mas de 25 aos de la primera reparacin,
es objeto de fuertes controversias en todo el
mundo, sobre todo en el uso sistemtico de una
malla protsica, lo que es resistido por muchos
y respetados cirujanos expertos en este campo.
La nueva "filosofa" del tratamiento sin
tensin de las hernias, hizo que se modificara
en los principales centros quirrgicos del
mundo la teraputica de las hernias de la
regin, utilizndose la tcnica de Lichtenstein
para la hernia inguinal primaria del adulto, y
marc tambin la aparicin de una nueva serie
de tcnicas basados en este concepto como ser
la muy difundida suture -less de Gilbert, que
consiste en colocar dos mallas una en forma
cnica, que introduce en el orificio profundo, y
otra superior en forma similar a la de
Lichtenstein, sin ningn tipo de suturas,
utilizada por muchas clnicas como de eleccin
ante las hernias de tamao pequeo y
moderado. Las tcnicas de Rives, MahornerGoss, Stoppa, Etc., todas tension-free, y
colocadas en forma preperitoneal, las que
difieren sobre todo en la forma y dimensiones
de la malla protsica y la va de abordaje.
Es interesante notar que en la
bibliografa consultada, hemos hallado la
descripcin de la tcnica de Mair (modificada
por Aristamuo Palacios), en la cual como se
observan en las figuras, es muy similar a la
tcnica de Lichtenstein, solo que utilizaba (en

1939) piel humana, a falta de un buen material
protsico, la
tcnica
fue
seguida
intensamente
en argentina por Ricardo
Finochietto y colaboradores.
Ilustracin 14: Forma de la prtesis

de piel en la tcnica de Mair
Ilustracin 15: Prtesis de Mair en

posicin.- 1-Transverso, 2-Recto, 3 - Espina
del pubis
Darzi, ha propuesto una mezcla de estas

dos ltimas tcnicas, ya que observa que el
dolor
postoperatorio
est
ntimamente
relacionado con el tamao de la incisin
cutnea, por lo que a travs de una incisin
mnima, y ayudado por una ptica de 5 mm y
un elevador de pared, realiza una tcnica sin
tensin como la Lichtenstein.
El ltimo escaln en este breve repaso
de la historia del tratamiento de las hernias
inguinocrurales se refiere al advenimiento de
un nuevo mtodo de abordaje, aunque sigue el
concepto de "tension-free", y es el abordaje
laparosc pico o endoscpico.
La
primera
referencia
a
una
hernioplastia laparoscpica se obtiene en la
reunin anual de la Asociacin Americana de
Gineclogos Laparoscopistas, que tuvo lugar
en Washington en 1989, donde Bogojavalensky
presenta un vdeo personal sobre hernioplastia
laparoscpica, otro gineclogo, Popp, quien en
1989, en el curso de una ciruga ginecolgica,
coloc un parche de duramadre que oclua un
orificio herniario inguinal, Ger en 1990 publica
sus casos sobre el cierre del saco peritoneal con
clips metlicos como tratamiento de la hernia,
y Schultz tambin en 1990 publica sus
primeros resultados. Luego, Bogjavalenski
propuso ocluir el saco indirecto con una malla
de polipropileno enrollada a modo de tapn y
colocada en el interior del orificio profundo.
Recin en 1991 Spaw hace un estudio sobre la
anatoma laparoscpica
de
la
regin
inguinocrural, y recin en el 92-92 se
disparan los estudios sobre hernia inguinal
por laparoscopa.
Con el desarrollo de nuevas tecnologas
el abordaje endoscpico cobr impulso,
descartndose las rafias (suturas) por esta va,
quedando solo las plsticas protsicas llegando
a la regin por va preperitoneal o
transabdominal. Su uso de eleccin es an
controvertido, aunque sus indicaciones
comienzan a estandarizarse mundialmente y
ser comentado en el captulo respectivo.
Captulo 2:
ANATOMIA
QUIRURGICA
La hernia... mas que ninguna otra enfermedad
del ser humano que pertenezca al mbito del
cirujano, es la que exige la mejor combinacin
de la delicadeza y el conocimiento anatmico
con la destreza quirrgica
Sir Astley Paston Sheridan Cooper (1804)
En el momento actual resulta con frecuencia

difcil reconciliar la estructura de una regin
observada en la diseccin con la descripcin
clsica de esa misma rea
Chester Mc Vay (1974)
in temor a equivocarnos las frases de

distinguidos cirujanos que encabezan el
presente captulo expresan sin duda
alguna la importancia que tiene el estudio
anatmico preciso de la regin ing uinal, para
abordar el tratamiento de una hernia, y la
concepcin distinta de la anatoma de la regin
en las descripciones clsicas y las actuales, con
cambios fundamentales para el desarrollo de
las modernas tcnicas quirrgicas.
Nunca puede exagerarse el valor que
tiene el conocimiento anatmico de la regin
para un cirujano que aborde el tratamiento de
una hernia inguinocrural. Quien desee realizar
estas
operaciones,
deber
tener
un
conocimiento profundo de la regin para evitar
sobresaltos que le suceden an al cirujano de
gran experiencia.
Quien aborde la regin deber poseer
una concepcin tridimensional de todas las
estructuras que all encontramos, adems de
los principios de anatoma quirrgica
envueltos en cada conocimiento anatmico
bsico, con el fin de evitar errores tcnicos
lamentablemente frecuentes.
El presente captulo abordar el estudio
anatmico de la regin el punto de vista
topogrfico, es decir mostraremos los

elementos en la misma forma que se halla en
una ciruga, de superficie a profundidad, y una
vez hallada en la regin, se estudiar cada
elemento detalladamente en forma individual,
con especial incapi en los conceptos
anatomopatolgicos o quirrgicos, envueltos
en cada conocimiento anatmico.
CUADRILATERO DE FRUCHAUD
El cuadriltero de Fruchaud es la zona

topogrfica quirrgica por la cual se
manifiestan todas las hernias inguinocrurales,
comprende partes de las zonas topogrficas
clsicas inguinoabdominal e inguinocrural, que
a fines quirrgicos es innecesario ( y hasta
inconveniente) separarlas. Como se observa en
la figura 16 la misma parte de dos lneas una
vertical y otra transversal a la espina del pubis
y la espina ilaca anterosuperior, delimitando
un cuadriltero de eje mayor horizontal.
1.- Piel:
La regin inguinal est ocupada en
gran parte por una depresin amplia y poco
profunda, la llamada meseta suprainguinal de
Gerdy, de forma triangular, no siendo notable
en personas obesas. El cuadriltero se halla
cruzado en forma transversal por el pliegue
inguinal, producido por un adelgazamiento
progresivo del celular subcutneo, fijndose la
piel al arco crural mediante el ligamento de
Petrequein, el cual es una porcin engrosada
de los tabiques entre la cara profunda de la
dermis con la fascia de Scarpa, la cual se
inserta en el arco crural.
Posee pelos abundantes sobre todo en su

parte interna, su distribucin y tamao variar
de acuerdo al sexo.
diferencindose netamente un total de cuatro

2
capas de tejido .
1.- Llamada Fascia de Camper:
ubicada inmediatamente bajo la dermis,
consiste en tejido adiposo contenidos en
celdillas que se forman por fibras conectivas
provenientes de la fascia siguiente y que
terminan en la dermis. Por esta capa
transcurren
los
principales
elementos
vasculares y nerviosos de la regin que estamos
considerando, cuanto ms grande sea el vaso o
nervio, ms profundamente se ubicar en la
2,129
capa. Coincidimos con algunos autores
en
que esta capa no rene las caractersticas
anatmicas para ser considerada una fascia.
Ilustracin 16: Cuadriltero de Fruchaud,

las cruces marcan ambas espinas
2.- Tejido Celular Subcutneo:

La constitucin del celular subcutneo
es altamente variable, dependiendo de la
persona y su porcentaje de grasa corporal
total, lo cual vara enormemente las capas y
estructuras que hallaremos en l. La falta de
uso de una clasificacin del celular subcutneo
crea la confusin de enumerar distintas capas
en el mismo no comprobables fcilmente en
todos los pacientes.
Se puede decir que hay tres variedades
fundamentales de tejido celular: el Hipergraso,
el Celuloadiposo y el Fibroso, con un contenido
adiposo altamente variable, lo cual condiciona
la creacin de capas y fascias.
a) El hipergraso: usual en gente obesa,
diferencia a todas las estructuras fasciales
mediante
capas
de
tejido
adiposo,
Ilustracin 17: Fascia de Camper, ntense las

venas superficiales
2.- Fascia de Scarpa/Colles/Cooper:
esta es laminar, en este tipo de tejido celular
adems
puede
presentarse
como
pluriestratificada, forma una ancha hoja densa
y resistente, conectada al dermis por los haces
conectivos a los que hacamos referencia. Se

fija caudalmente al arco crural y cresta ilaca,
medialmente a la lnea alba, externamente se
pierde en la regin lumbar, y hacia arriba se
afina hasta confundirse con los perimisios
musculares. Forma hacia adentro y abajo el
ligamento suspensor del pene ( o cltoris).
Ilustracin 18: Tabiques entre la fascia de

Scarpa y de Colles
Segn algunos autores representa el

resabio fibroso de la capa muscular
subcutnea del tronco de algunos mamferos
superiores. Su denominacin comn en nuestro
medio desde Uriburu es la de fascia de Scarpa,
Ilustracin 19: Demostracin Quirrgica de

la fascia de Scarpa
Ilustracin 20: Capas del tejido celular de la regin. Ntese la Fascia de Camper,
marcadas con azul la de Scarpa, en Verde la adiposa profunda, y en Amarillo la de
Galloudet, dejando ver el msculo oblicuo mayor
pero su sinonimia (en esta regin) para alguna

literatura es el de fascia de Colles o Cooper,
siendo el segundo el que ms la estudi.
Su
importancia
radica
en
el
convencimiento de que una incisin de piel en
esta rea del abdomen es muy poco extensible
hasta que se incide esta capa, lo cual resulta
muy importante en las incisiones reducidas.
Suele ser confundida con la aponeurosis del
oblicuo mayor, sobre todo en nios. La sutura
de esta capa brinda un excelente plano de
apoyo a la piel para una correcta y esttica
sutura.
3.- Inmediatamente por debajo de la
fascia de Scarpa, se halla una capa de tejido
conectivo graso, casi sin tejido fibroso, de color
amarillo claro y dispuesto en forma fibrilar,
sin adherirse a la capa precedente, siendo por
ello fcilmente disecada, contribuye con su
desaparicin a la formacin del pliegue
inguinal. Es la capa que ms variaciones sufre
de acuerdo al grado de gordura del individuo,
pudiendo faltar totalmente. Es llamada
usualmente Fascia de Lamda, aunque su
denominacin es confusa, prefiriendo el autor
el de capa adiposa profunda del abdomen (a
diferencia de la capa adiposa superficial que es
al fascia de Camper). Su vascularizacin es
escas a, por lo que su sutura es recomendada en
personas con tejido celular hipergraso con el
fin de evitar espacios muertos.
4.- La cuarta capa lo constituye un
tejido conectivo ms denso, casi sin grasa,
aplicado inmediatamente sobre el msculo y
aponeurosis del oblicuo mayor, diferenciado
netamente del msculo y de la tercera capa por
un neto plano de clivaje. Su nombre usual es el
de fascia de Galloudet o de Richet (superficial
del abdomen). Es la capa nutricia de las
aponeurosis y msculos subyacentes, por lo
que no se debe exagerar en la separacin de la
misma de los tejidos, ya que produce un dficit
de vascularizacin que puede llevar al esfacelo.
Debe comprendrsela siempre en la sutura del
oblicuo mayor, con el fin de evitar hematomas
profundos.
b) Celuloadiposo: el usual en personas
con
peso
adecuado,
se
diferencia
fundamentalmente del hipergraso en la

delgadez de la primera capa y la casi
desaparicin de la tercera capa.
c) Fibroso: este tipo de tejido celular
observable en personas muy delgadas, se
observa una falta casi absoluta de tejido graso
con lo cual toda esta capa queda reducida a un
tejido fibroso en el cual es muy difcil de
diferenciar todas las capas debido a la ausencia
de un plano neto de clivaje entre las mismas.
VASCULARIZACIN:
1)Venas:
En el cuadriltero de Fruchaud se debe
reconocer los vasos que son dependientes de la
llamada Estrella Venosa de Scarpa, originada
en la regin inguinocrural relacionada con el
cayado de la vena safena interna,
reconocindose los siguientes vasos venosos:
1.- La vena circunfleja ilaca superficial,
termina en la parte mas externa del cayado de
la vena safena interna, y se dirige all desde la
espina ilaca anterosuperior, pasando sobre la
misma para distribuirse en los tegumentos de
la pared lateral del abdomen (fig 21-Cis).
2.- La vena Subcutnea abdominal se
Ilustracin 21: Esquema de las venas de la

regin inguinocrural. Referencias en el
texto
origina en la parte mas interna del cayado de

la safena, y se dirige hacia arriba y adentro
(aproximadamente en direccin al ombligo)
para distribuirse en la pared abdominal
anterior. Es la ms usual de afectarse en una
incisin para herniorrafia (fig 21-Sa)
3.- Por debajo de las anteriores se
desprenden las pudendas externas superior e
inferior las que se dirigen transversalmente
hacia adentro distribuyndose en los
tegumentos de los rganos genitales externo, se
pueden presentar como un nico tronco
venoso. Se dirigen a los genitales por debajo de
la espina del pubis, por lo que es altamente
improbable que en una incisin para hernia
inguinal se la pueda incidir (fig 21-Pe)
4.- Entre la vena subcutnea abdominal
y la circunfleja ilaca superficial se observa la
entrada de una vena que posee direccin
ceflica y lateral (aproximadamente hacia la
axila), que se unir a las ramificaciones de la
mamaria externa, esta vena se denomina
toracoepigstrica superficial de Braun. Es
constante, y suele verse afectada al igual que la
subcutnea abdominal en una incisin
herniaria lateral (fig 21-T-ep)
La estrella venosa de Scarpa se contina
con la vena safena interna (fig 21- Si) y la vena
accesoria de la vena safena interna (fig 21-Asi),
las cuales no se encuentran en la regin en
estudio por lo que no sern analizadas.
proveniente de la pared anterior del abdomen

y genitales externos.
4)Nervios:
Los nervios superficiales de la
regin comprenden los siguientes:
a).- Iliohipogstrico (abdominogenital mayor)
e ilioinguinal
(abdominogenital
menor)
originados de L1. El iliohipogstrico esta
situado por arriba del ilioinguinal (el cual
segn Latarjet falta a menudo), los dos ne rvios
se
dirigen
lateralmente
emergiendo
horizontales por el borde lateral del psoas,
transcurren en un trayecto oblicuo hacia abajo
pasando entre la celda renal y el cuadrado de
los lomos, para ubicarse entre los msculos
transverso y oblicuo menor. Dan una rama
colateral, la perforante o cutnea lateral que
atraviesa los oblicuos los msculos oblicuos y
se pierde en la piel de la regin gltea, al nivel
de la espina ilaca anterosuperior se dividen en
2)Arterias:
Todas son ramas superficiales de
la arteria femoral, son la arteria subcutnea
abdominal, la circunfleja ilaca superficial y las
pudendas externas, teniendo todas las mismas
direcciones que las venas homnimas
anteriormente mencionadas
3)Linfticos:
Dejando de lado los ganglios
inguinales superficiales los linfticos que
encontramos
en la regin son vasos
dependientes de las cadenas superoexterna que
proviene de la nalga, de la superointerna
Ilustracin 22: Esquema del plexo lumbar
dos ramas terminales:

.- la rama abdominal que inerva a los
tres msculos anchos as como al msculo
recto anterior del abdomen dando en el borde
lateral del msculo un ramo perforante
cutneo.
.- la rama genital que atraviesa el
msculo oblicuo menor, llegando al conducto
inguinal tornndose subcutnea a nivel del
anillo inguinal superficial distribuyndose en
los tegumentos del pubis, escroto y los labios
mayores (dependiendo del sexo).
Ilustracin 23: Demostracin quirrgica del

nervio abdominogenital mayor, dividido aqu
en dos filetes nerviosos
b).- Femorocutneo: (cutneo femoral lateral):

originado en L2, atraviesa el psoas y se sita
delante del msculo ilaco (debajo de la fascia
ilaca), pasando bajo el arco crural entre las
dos espinas ilacas anteriores, penetrando en el
espesor de la fascia lata y se hace subcutneo a
2 cm por debajo del pliegue inguinal.
c).- Genitofe moral: se origina en L2 en el
interior del psoas, emergiendo por su cara
anterior, situndose delante de las arterias
ilaca primitiva y la externa, despus de haber
cruzado la cara posterior del urter. Es un
nervio nicamente sensitivo, cuyas relaciones
con el urter explican, en parte, las
irradiaciones escrotales y femorales de los
clicos renales. Termina por arriba del arco

crural dando dos ramas terminales:
.- la rama genital que penetra por el
orificio inguinal profundo al trayecto inguinal,
dando filetes para el msculo transverso y
oblicuo menor, hasta adentro del cremster,
emerge por el anillo inguinal superficial para
terminar en la piel del escroto del hombre o en
los labios mayores en la mujer.
.- la rama crural que atraviesa el anillo
crural por fuera de los vasos femorales,
situndose luego por delante de la arteria
femoral, para perforar la lmina cribiformis a
dos o tres centmetros del arco crural.
Ilustracin 24: nervio genitofemoral,

emergiendo del psoas
d).- Obturador: es un nervio mixto, originado

en L2, L3 y L4, convergiendo en el espesor del
psoas, por debajo y adentro del nervio crural,
su trayecto es oblicuo hacia abajo y adentro,
cruza la articulacin sacroilaca y se sita por
debajo de la abertura superior de la pelvis, al
que sigue un poco por debajo del estrecho
superior de la pelvis, hasta el agujero
obturador, introducindose en el
canal
subpubiano, dividindose en sus ramas
terminales una anterior y otra posterior
destinadas a la cara medial del muslo y los
msculos aductores.
3) Trayecto Inguinal:
El trayecto o conducto inguinal se halla
embriolgicamente formado por la emergencia
en la porcin inferoexterna de la pared
abdominal anterior del cordn inguinal en el
hombre y del lig amento redondo en la mujer,
recibiendo tal denominacin el espacio que
ocupan estos rganos durante su trayecto
parietal. Este espacio no posee paredes propias
claramente diferenciadas, sino que los
elementos para salir al exterior se fraguan
paso a travs de los diferentes planos de la
pared abdominal en forma similar a como lo
hara un vaso o nervio perforante. Debido a la
carencia de paredes propias y a la falta de un
techo netamente diferenciado es que se lo
denomina ms propiamente trayecto y no
conducto inguinal.
El conducto es oblicuo, descansando
sobre el arco crural con una direccin de
ceflico a caudal y de lateral a medial,
extendindose en sentido longitudinal desde el
centro del arco crural hasta la espina del
pubis, a 20 o 25 mm del arco crural. Su
longitud vara de 4 a 6 cm, siendo
normalmente 5 mm ms grande en la mujer
que en el hombre, su ancho es variable,
dependiendo del tamao del cordn o
ligamento redondo, siendo siempre ms amplio
en el hombre que en la mujer.
Clsicamente se indica que el trayecto
inguinal tiene cuatro paredes, denominadas
superior, inferior, posterior y anterior, dos
orificios, uno profundo, externo o posterior y
uno superficial, interno o anterior.
3.a.)PARED ANTERIOR: Se encuentra
formado en exclusividad por la aponeurosis de
insercin del oblicuo mayor.
ancho hasta la lnea media. Originado en la

cara externa y borde inferior de las siete u
ocho ltimas costillas por otras tantas
digitaciones, siendo la ms grande la octava.
Se expande en abanico, sus digitaciones
superiores son casi horizontales, los inferiores
verticales, y oblicuos los fascculos medios. Su
insercin terminal se produce en la cresta
ilaca, y en la regin que nos ocupa no puede
insertarse en el hueso costal debido a que se
halla casi totalmente cubierto por elementos
musculares y vasculares, quedando libre solo
entre los vasos y la snfisis del pubis, por lo que
la aponeurosis del msculo forma una especie
de cinta tensa, extendida entre la espina ilaca
anterosuperior y la espina del pubis a la que
cubre a la manera de un puente o arco, es el
llamado Arco Crural, que se corresponde
aproximadamente con el pliegue inguinal. Las
fibras aponeurticas del oblicuo mayor se
disponen en dos fascculos denominados pilar
interno y pilar externo, descartndose
actualmente la conformacin de un tercer pilar
profundo o posterior.
Ilustracin 25: Diseccin personal que

muestra al OIS con los pilares del oblicuo
mayor
Msculo Oblicuo Mayor:

Es el primero de
los llamados msculos anchos del abdomen, es
un
msculo
aplanado,
irregularmente
cuadriltero, situado en la parte anteromedial
del abdomen, se extiende desde la sexta costilla
hasta el pubis, en lo ancho desde el dorsal
El pilar externo de 4 a 6 mm de ancho en

su insercin est oblicuamente dirigido de
arriba abajo y de atrs hacia delante, para
insertarse en la espina del pubis por la mayor
parte de sus fibras. Las restantes continan su
trayecto descendente y se abren como un
pequeo abanico, extendindose sobre el

tendn de origen del abductor mediano.
El pilar interno es un poco ms ancho
que el anterior y como l es oblicuo hacia
abajo y adentro, dirigindose hacia la snfisis
pubiana y termina entrecruzndose de una
manera regular con su homlogo del lado
opuesto.
Los dos pilares al separarse uno de otro
conforman entre s el orificio superficial del
conducto inguinal por donde sale el cordn
espermtico. Ambos pilares se hallan
entrelazados entre s en su parte superior por
fibras de direccin transversal llamadas
indistintamente
fibras
arciformes,
intercolumnarias o en aspa, su funcin sera la
de mantener las relaciones recprocas de los
pilares.
ligamento inguinal externo de Henle, y las

fibras de la aponeurosis de insercin del
oblicuo mayor.
El arco femoral posee las llamadas
fibras propias, que se extienden entre la espina
ilaca anterosuperior y la espina del pubis, son
fibras tendinosas que constituyen el ligamento
inguinal externo de Henle, las que se hallan
reforzadas por la aponeurosis del oblicuo
mayor, que le forman una especie de canal
para contener a las mismas.
3.b)PARED INFERIOR:
Formada
por
una
especie de canal cuya concavidad mira hacia
arriba, compuesto por elementos diferenciados
pero ntimamente relacionados el arco crural
(con dos tipos de fibras distintas, dependientes
del oblicuo mayor y las del ligamento inguinal
externo de Henle) y la cintilla iliopubiana de
Thompson
.- Arco Crural:
El arco crural, tambin conocido
como ligamento de Falopio, arcada de Poupart,
o ligamento inguinal femoral, visto en conjunto
es una cinta fibrosa muy fuerte y resistente,
extendida entre la espina ilaca anterosuperior
y la espina del pubis. Corresponde a la lnea de
unin
del
abdomen
con
el
muslo,
correspondiendo aproximadamente al pliegue
de la ingle. No es absolutamente rectilneo sino
mas bien contorneado en S, de 10 a 12 cm en
el hombre, y de 11 a 13 cm en la mujer.
Existen muchas controversias sobre la
gnesis del arco crural, que fueron motivo de
encendidas discusiones cientficas, que dan
problemas con las denominaciones hasta en la
actualidad. La nueva concepcin del mismo es
que es se compone de dos elementos separados
e ntimamente relacionados que son el
Ilustracin 26: diseccin personal mostrando

el arco crural y mas atrs la cintilla
iliopubiana
.- Cintilla Iliopubiana de Thompson:
Tambin
llamado
ligamento
iliopubiano, es una banda totalmente
aponeurtica de la aponeurosis de del msculo
transverso que cruza sobre los vasos
iliofemorales desde la arcada iliopectnea
hasta la rama superior del pubis. Si al msculo
transverso, su aponeurosis y a la fascia
transversalis se la considerara como elementos
que forman una misma capa, el ligamento
iliopubiano representa la porcin ms inferior

de stas estructuras profundas. Al igual que el
arco crural que posee una relacin similar con
la aponeurosis del oblicuo mayor, el ligamento
iliopubiano se encuentra firmemente insertado
en sus extremos, presentando mltiples
variaciones en lo concerniente al nmero de
sus fibras. Lateralmente se fija al arco
iliopectneo y a la fascia del psoas, a travs de
los cuales llega a la espina ilaca
aponeurtico del mismo, cruza los vasos

iliofemorales, determinando una lnea en la
que la fascia transversalis se refleja para
formar la vaina de los vasos femorales, no
pudiendo ser separada por diseccin roma.
Luego se curva hacia atrs y abajo,
rodeando el conducto femoral, y sus fibras se
expanden para fijarse en la cresta pectnea
sobre la rama superior del pubis
3.C.) PARED SUPERIOR:

Est formada por
el borde inferior de los dos msculos oblicuo
menor y transverso.
Ilustracin 28: esquema de la pared superior

del conducto inguinal. 1- Oblicuo menor 2Ilustracin 27: Vista superior de la cintilla
iliopubiana, la parte mas posterior y brillante
de la arcada crural
anterosuperior y borde interno de la cresa
ilaca, superponindose en la parte lateral
externa de la ingle con las fibras del arco
crural situado por fuera.
Cuando se dirige hacia la zona medial,
se separa en forma progresiva del arco crural,
se ubica por debajo del anillo inguinal
profundo formando el borde inferior
Transverso 3- Oblicuo Mayor 4 -Cordn espermtico 5Aponeurosis femoral 6 -Vaina femoral 7- Cintilla
iliopubiana 8- Arco crural 9-OIP 10- Hoz del
transverso
.- Oblicuo menor: ubicado por debajo del

oblicuo mayor, tambin posee estructura
aplanada y muy ancho, dirigido en sentido
contrario desde la regin lumboilaca hacia las
ltimas costillas (fascculo iliocostal), la lnea
blanca (fascculo ilioabdominal) y el pubis
(fascculo iliopubiano). Es totalmente muscular
en la regin inguinal, siendo sus fibras de
trayecto casi horizontal, a pesar de la direccin

del resto de las fibras (por la existencia del
fascculo inferior).Se encuentra adherido a las
fibras del msculo transverso, aunque sin
constituir lo que anteriormente se denominaba
tendn conjunto, solo cuando el oblicuo menor
se transforma en aponeurtica en lugar de
muscular en la parte media de la ingle, es
cuando puede fusionarse con las fibras
aponeurticas del transverso, constituyendo
una formacin similar al tendn conjunto solo
en el 3% de los casos.
Los fascculos musculares inferiores del
oblicuo menor forman un arco muscular rojo
que cubre el cordn espermtico en el
momento en que emerge del anillo inguinal
profundo y yace por encima del tercio inferior
del canal inguinal, a medida que se desplaza
hacia la lnea media el borde inferior de esta
arcada muscular se ubica ligeramente por
arriba o al mismo nivel que el arco
aponeurtico que forma la aponeurosis del
transverso.
Ilustracin 29: Musculo cremster, reparado

en amarillo, el Abdominogenital mayor en
rojo
La continuacin aponeurtica de estos

fascculos bajos del oblicuo menor se orienta
en forma transversal hacia la lnea alba o un
poco hacia abajo hasta insertarse en el cuerpo
del pubis junto a la hoja anterior de la vaina
del recto anterior del abdomen.
Se halla inervado por los cuatro ltimos
nervios intercostales inferiores y por los dos
abdominogenitales, penetrando los filetes por
su cara profunda.
De las fibras mas inferiores del oblicuo
menor salen fibras que engloban al cordn
espermtico, formando el msculo cremster
externo, el cual junto con su fascia forma una
de las primeras fascias de envoltura del
cordn. Este msculo se dispone en forma de
tenues fibras separadas por tejido celular laxo.
.- Transverso del abdomen: es el ms profundo

de los msculos anchos del abdomen, desde un
punto de vista fisiopatolgico junto con sus
aponeurosis es la capa ms importante en
relacin con la patogenia de la hernia inguinal
y su reparacin.
Si se traza una lnea desde el anillo
inguinal profundo al xifoides, observaremo s
que hacia fuera el msculo es carnoso, y por
dentro
aponeurtico,
aunque
esta
conformacin es muy variable, hallndoselo en
un 20% de los casos totalmente muscular hasta
las cercanas de su insercin en la vaina del
recto.
El fascculo ms inferior del transverso
(llamada la hoz del transverso) que se
encuentra por encima del orificio inguinal
profundo, est formado por tejido muscular y
aponeurtico de manera tal que las fibras
musculares
son
superficiales
y
las
aponeurticas la parte profunda. La porcin
ms inferior e interna del transverso se vuelve
discontinua y forma la pared posterior del
conducto inguinal. La hoz del transverso, que
se aprecia con facilidad cuando se levanta al
msculo y se lo observa desde la profundidad,
constituye un hito impo rtante para el cirujano
ya que marca el borde superior de los defectos
inguinales de las hernias directas.
La hoz del transverso una vez que ha

cruzado los elementos del trayecto inguinal,
tuerce su canino a travs de la ingle para
dirigirse hacia abajo, en el 60% este arco se
halla en una distancia del borde superior del
pubis que vara entre 0.5 a 2 cm, en el 17%
est a menos de 5 mm del pubis y en el 23% a
ms de 2 cm del mismo. El nmero de fibras
que se observan en la porcin discontinua
inferior del transverso es muy variable, siendo
de numerosas a escasas, en la parte mas
inferior de esta zona del transverso existe una
porcin significativa de fibras aponeurticas
que forman el ligamento iliopubiano.
Dado que la porcin de las fibras

discontinuas del transverso es la que forma la
pared posterior del conducto inguinal y como
sta es la zona en la que se producen las
hernias directas es obvio que la extensin, la
resistencia y el nmero de las fibras
aponeurticas en esta rea discontinua son los
factores ms importantes que intervienen en el
desarrollo de una hernia inguinal directa.
3.D.) PARED POSTERIOR
La pared posterior est formada por
diversos elementos, en la que se distinguen tres
zonas de espesor y constitucin muy diferente:
1.- Externa: muy pequea, que bordea
por dentro el orificio profundo del trayecto
inguinal, y que es relativamente resistente.
2.- Interna: mucho ms extensa y sobre
todo ms resistente, compuesta por las fibras
aponeurticas discontinuas del transverso
Ilustracin 31: Vista intraabdominal de la

pared posterior.1-OIP, 2-Art. Deferencial 3Ilustracin 30: Arcos del Transverso y
Oblicuo menor, ntese sus distintas
inserciones. Tr:Transverso Om: Oblicuo menor
Cintilla. 4 -Deferente, 5- Art. Femoral 6 -Vena

Femoral, 7-Lig. Umbilical, 8-Recto, 9 Cincha int de al
fascia transversalis 10-Lig Interfoveolar 11- art.
Epigastrica
Ep:epigstrica
que
3.- Media: entre las dos precedentes y

es siempre muy delgada reducida
solamente a la fascia transversalis, es el

verdadero punto dbil de la pared posterior.
Se debe aclarar adems que en la pared
posterior hay otros elementos que son de
afuera a adentro el orifico profundo del
conducto inguinal y los vasos epigstricos, por
la fascia transversalis con el agregado de las
fibras del ligamento de Hesselbach, dentro de
los vasos slo por la fascia transversalis.
A continuacin, veremos todos los

elementos que se hallan en la pared posterior
.LIGAMENTO
FALCIFORME:
Se
denomina as a la porcin inferior de la fascia
aponeurtica del transverso que se orienta
hacia abajo para terminar en la rama superior
del pubis a cierta distancia del recto, en lugar
de terminar en el borde lateral de la vaina
rectal, esta variedad se halla en el 11% de los
casos, siendo siempre muy densa. Representa
la porcin densa de insercin de la aponeurosis
lateral del transverso al tendn y masa
muscular del recto anterior. Se observa mejor
las diferencias desde la cara posterior. Suele
confundrselo con el tendn conjunto, pero
como sostiene
Nyhus, la distincin entre
ligamento falciforme y tendn conjunto es una
fineza anatmica que se suele dejar de lado en
la mesa de operaciones.
.- FASCIA TRANSVERSALIS: Sin ninguna
duda, el elemento aislado ms importante de la
pared posterior, sta recubre al msculo
transverso y su aponeurosis, la cual separa a
dichos elementos de la grasa preperitoneal
subyacente. Es sol una parte de la fascia
endoabdominal que cubre a todo el abdomen,
forma hacia adentra la parte posterior de la
vaina rectal. Se halla muy adherida al
transverso y su aponeurosis, mediante
pequeas bandas fasciales que penetran entre
los fascculos musculoaponeurticos. Se
muestra a la diseccin como un plano opaco y
sin brillo, transparente y con poca resistencia
intrnseca en el vivo, aunque es algo ms
resistente y gruesa en la ingle, aunque siempre
es dbil, sostenindose que solo el 20% de las
Ilustracin 32: Relaciones de la fascia

transversalis y el cordn en el OIP,
explicacin en el texto
mismas poseen una resistencia tal como para
sostener puntos de sutura con tensin
moderada.
Es de vital importancia conocer como se
comporta este elemento en el orificio
msculopect neo. El arco del transverso forma
el borde aponeurtico superior de gran
resistencia, el cual comienza en la cintilla
iliopectnea y se dirige hacia adentro pasando
por arriba del anillo inguinal profundo para
insertarse como dijimos con la vaina del recto
en el pubis, por debajo el ligamento de Cooper
y el ligamento iliopubiano constituyen un
borde inferior resistente, y la continuidad es
mantenida por la fascia transversalis. A nivel
del anillo profundo , la fascia transversalis
sufre una plicatura alrededor de los elementos
del cordn espermtico par formar lo que se
conoce como honda de la fascia transversalis
continundose luego rodeando al cordn
espermtico por dentro del canal para

constituir la fascia espermtica interna. En la
zona interna del anillo existe un refuerzo de la
aponeurosis
el
ligamento
interfoveolar,
constituido
bsicamente
por
tejido
periadventicial de los vasos epigstricos. La
parte interna de esta parte de la fascia
transversalis forma la pared posterior o piso
del canal inguinal. Aqu se encuentra
engrosada
por fibras aponeurticas en
nmero variable que cierran el intersticio
entre el arco del transverso y el Cooper, estas
fibras de refuerzo estn dirigidas oblicuamente
por lo general desde arriba hacia abajo y
adentro, siendo la resistencia de la zona
directamente proporcional al nmero de fibras
aponeurticas que contiene.
La llamada honda de la fascia
transversalis es una proyeccin tubular de la
fascia transversalis la que se extiende hacia
fuera y que termina como embudo cubriendo
los vasos espermticos y el conducto deferente,
este embudo no es totalmente cnico, tiene una
oblicuidad menor que la del deferente, por lo
cual se forma un pliegue, similar a la capucha
de un monje que mantiene las estructuras del
cordn en el momento que atraviesan el

orificio inguinal profundo, esto es lo que se
denomina honda de la fascia transversalis.
sta ofrece un perfil parecido a una V, con
su zona abierta dirigida hacia arriba y afuera,
sus brazos son los llamados pilares, uno
superior y otro inferior, el primero es ms
largo, con una insercin extensa sobre el anillo
inguinal profundo, mediante bandas que se
entrelazan con la fascia de revestimiento del
transverso. Su pilar inferior es mas corto y
corre en forma paralela por encima del
ligamento iliopubiano de Thompson.
La honda de la fascia transversalis y sus
pilares brindan los elementos que controlan el
mecanismo de cierre responsable del control
del anillo inguinal profundo, ya que cuando el
transverso se contrae los pilares se desplazan
hacia fuera acercndose entre s, ya que el
movimiento del transverso es transmitido por
su fascia de revestimiento, con lo cual se cierra
parcialmente el anillo inguinal pro fundo.
La honda y sus pilares tienen
importancia prctica para el cirujano en una
reparacin herniaria, el elemento fundamental
de las tcnicas de herniorrafias consisten en
Ilustracin 33: Aspecto por transiluminacin de la fascia transversalis en la pared posterior
aproximar la fascia transversalis y el msculo

transverso alrededor del cordn y del anillo
inguinal profundo.
La otra estructura de la zona es el
ligamento interfoveolar
(ligamento de
Hesselbach) es una banda vertical en la parte
interna del anillo inguinal profundo que sigue
el curso de los vasos epigstricos. Comienza en
la cresta pectnea del pubis y converge hasta
formar un borde interno del anillo inguinal
profundo, luego se orienta hacia arriba para
abrirse en abanico dentro de la aponeurosis del
transverso. Puede contener a veces en su
interior, fibras musculares, aunque en forma
rara.
Ilustracin 34: vista anterior del ligamento

de Hesselbach ( en amarillo)
Los vasos epigstricos inferiores se
hallan a este nivel rodeados de una adventicia
(la lmina perivascular medial de Albanese),
est situado por debajo del curso supuesto del
ligamento de Hesselbach (interfoveolar).
Por lo anteriormente dicho podemos
resumir que el orifico inguinal profundo , se
halla situado de 15 a 18 mm por encima del
arco crural, a 50 mm por fuera de la espina del
pubis y a 70 mm de la lnea alba. Tienen ms
bien la forma de una hendidura vertical mas
que de un anillo, su dimetro mayor es vertical

y de 10 a 15 mm, por dentro est el ligamento
interfoveolar (de Hesselbach o falciforme o
semilunar) el cual es el lmite interno del anillo,
hacia arriba y afuera se halla el msculo
transverso y hacia abajo el arco crural.
A continuacin veremos una serie de
estructuras relacionadas con el conducto
inguinal
.- LIGAMENTO DE COOPER:
En el borde
superior de la cresta pectnea se encuentra una
especie de cordn fibroso muy denso, muy
grueso y resistente, que se adhiere de una
forma ntima al periostio del pubis, y se
extiende desde la espina del pubis hasta la
eminencia iliopectnea. No se halla una
explicacin antomofisiolgica clara.
Si se parte de un engrosamiento local
del periostio pubiano, el ligamento se forma
cuando a l se le agregan los elementos fibrosos
de la aponeurosis del pectneo, el ligamento de
Gimbernat, el ligamento de Colles (segn los
textos clsicos), la fascia pectnea
y el
adminiculum lineae albae y la fascia
transversalis, todos los cuales se inserta en l.
Ilustracin 35: Vista posterior del Cooper y

elementos relacionados
Todos estos elementos se compactan y
forman una capa de fibras paralelas de una
notable resistencia, la cual puede observarse
perfectamente en un acceso preperitoneal o si
estamos ante un acceso anterior, solo se podr
apreciar el ligamento si se incide la fascia
transversalis y se diseca el espacio

preperitoneal.
Es un punto claramente diferenciable
en una ciruga, es de notable resistencia y con
una gran importancia quirrgica, como reparo
o punto de colocacin de suturas.
.- LIGAMENTO DE GIMBERNAT:
Recibe este nombre una lmina fibrosa
que llena exactamente el ngulo agudo que
forma la porcin interna del arco crural con la
cresta pectnea. El nombre mismo de
ligamento est mal indicado, ya que solo es la
porcin refleja de la aponeurosis del oblicuo
mayor que de vertical trata de hacerse
horizontal para buscar su insercin en la
cresta pectnea (por lo que se llama fascculo
pectneo del oblicuo mayor).
Tiene un vrtice que corresponde la
parte
ms
interna
del
ligamento,
correspondiendo a la espina del pubis, una
cara superior o abdominal sobre la que
descansa parte de la fascia transversalis, y la
cara inferior o crural, que descansa sobre el
msculo pectneo. Se extiende hasta 15 o 18
mm de la espina del pubis por fuera de la
misma. Anteriormente se sostena que era el
borde interno del anillo crural. Est formado
por una serie de pequeas cintas tendinosas
yuxtapuestas por sus bordes, es muy denso y
resistente presentando muchas veces algunas
cisuras cerca de su borde interno.
Su ubicacin es mucho ms inferior que
lo que anteriormente se crea, ya que no
conforma la parte ms interna del anillo crural
como se ver a continuacin, pero en un acceso
crural es el que impide muchas veces la
reduccin de una hernia crural, haciendo que
se lo deba incidir para poder realizar dicha
reduccin.
.- ANILLO CRURAL:
Existe
una
ligera
controversia en la denominacin de anillo,
adems de reconocerse distintos elementos en
ellos si nos fijamos en las descripciones clsicas

y modernas al respecto.
El anillo crural comprenda en forma
clsica un orifico elptico desde el Gimbernat
hasta la cintilla iliopectnea en sentido
transversal y en el anteroposterior desde el
arco crural hasta la superficie pectnea, con un
dimetro mximo de 35 mm y que contena a
los vasos femorales, el ganglio de Cloquet y
ramos nerviosos pequeos.
Hoy, no podemos concebir ms al anillo
crural como antes, y lo vemos actualmente no
como un simple orificio, sino como todo un
conducto, con dos orificios, paredes y
contenido. La nueva denominacin de anillo
crural se refiere al orificio superior o
abdominal, el lugar dbil por donde se produce
la salida de una hernia crural.
Lytle de sde 1957 sostiene que se forma
un conducto crural o femoral compuesto por
un orificio distal, un conducto y un anillo (o
orificio superficial ) .
Ilustracin 36: Concepcin moderna del
anillo y conducto femoral
El
conducto
en
total
mide
aproximadamente 1,5 a 2 cm., reconociendo
como sus paredes a la fascia pectnea hacia
abajo, el arco crural y la cintilla iliopubiana
hacia arriba y adentro, y como lmite externo
reconoce la pared interna de la vena femoral y
el tabique anteroposterior interno. Donde
vara es en los lmites internos de ambos
orificios, el orificio distal, reconoce al

ligamento de Gimbernat como su borde
interno, mientras que el anillo crural posee
como dicho borde a la insercin de la cintilla
iliopubiana en el pubis, el cual lo hace en la
espina del pubis y la superficie pectnea,
desplegando sus fibras a la manera de un
abanico sobre el Cooper.
El anillo crural, se contina hacia abajo

con un espacio bien delimitado que se
denomina INFUNDIBULUM CRURAL o
FEMORAL, de forma triangular, que se
extiende desde el anillo hasta el cayado de la
vena safena interna, en la parte mas medial del
tringulo de Scarpa. El tringulo de Scarpa,
lugar donde se manifiestan todas las hernias
crurales, es a este nivel un espacio triangular,
de base anterior, que es la fascia cribiformis,
en su parte posterointerna se halla el abductor
mediano y el pectneo, y en su cara
posteroexterna se encuentra el sartorio en
forma superficial y el psoasilaco en su parte
mas profunda.
.ORIFICIO
FRUCHAUD:
Ilustracin 37: Diseccin quirrgica del

anillo crural. AC: arco crural, Pec: Fascia pectnea
Gim: Lig. de Gimbertnat, OC : orificio crural
Ilustracin 38: Tringulo de Scarpa.

A:Fascia cribiformis, B pared
posteroexterna, C: Pared posterointerna
Esto tiene fundamental importancia en
comprender el
papel del ligamento de
Gimbernat en la reparacin crural por va
baja, ya que no puede ser vista por va
preperitoneal.
MIOPECTINEO
DE
Este orificio, si es que puede

denominarse as, est constituido por el arco
del transverso y la superficie sea del hueso
ilaco, especialmente la superficie pectnea, y se
halla cruzado oblicuamente por el arco crural,
dividindola en dos porciones, una superior y
otra inferior, por este orificio se manifiestan
todas las hernias de la regin inguinocrural,
dependiendo obviamente de que orificio se
halle comprometido, como puede apreciarse en
la figura 39.
Ilustracin 39: Orificio miopectneo. OIP

orificio inguinal profundo, V y A Vena y
arteria femoral
.- ESPACIO PREPERITONEAL:
El espacio preperitoneal retroinguinal a

adquirido nueva importancia a la luz de los
procedimientos quirrgicos que utilizan esta
zona topogrfica para la reparacin herniaria,
por lo que una breve resea anatmica nos es
sumamente til.
Entre la fascia transversalis y el
peritoneo se extiende esta capa de tejido
preperitoneal,
o
ms
propiamente
properitoneal. Su espesor es variable, aunque
siempre es ms importante en la zona
retroinguinal que en el resto del abdomen, y a
nivel del arco crural es notablemente gruesa,
formando el llamado espacio de Bogros. Este
espacio posee forma prismtico triangular, su
cara anterior se halla constituida por la fascia
transversalis, su cara posterior por el
peritoneo, y la cara inferior por la fascia ilaca,
extendindose
hacia
la
espina
ilaca
anterosuperior, su base no es neta,
establecindose convencionalmente que es el
borde lateral del espacio prevesical de Retzius
(ver mas adelante).
Se divide aqu en dos capas, una capa
superficial o externa que tapiza por detrs de la
fascia transversalis, y la capa profunda o
interna que se corresponde con el peritoneo y
que resulta adherente a l. De estas dos capas
la primera es la ms gruesa, mas o menos
infiltrada de grasa y vascularizada, constituye
la fascia de Richet (o como l la denominara
fascia transversalis celulosa *), y la segunda,
ms delgada y fina constituye la fascia de
Cloquet. Al disecar este espacio, si se entra
entre ambas fascias, no se obtiene una buena
visin de las estructuras inguinales (por la
grasa de la fascia de Richet), y al ser
vascularizada esta zona, se produce un
sangrado que dificulta sobremanera la
diseccin, el plano correcto es entre la fascia
transversalis y la fascia de Richet.
*
No debe confundrsela con otras fascias del mismo

nombre como la fascia umbilicoprevesical, la umbilical y la
fascia femoral de Richet.
Ilustracin 40: Vista esquemtica de los

elementos anatomicos preperitoneales
No nos debemos olvidar que en esta
zona existen adems numerosas fascias que
pueden dificultar la diseccin si no se las toma
en cuenta, recordemos la lmina perivascular
de Albanese, entre los vasos epigstricos, y la
fascia umbilicoprevesical de Richet, que crea el
espacio prevesical homnimo, que posee forma
triangular y contorneada en semicono, su base
en la profundidad de la pelvis, su vrtice en el
ombligo y los lmites laterales son los vasos
umbilicales, con dos hojas de estructura
fibrosa laxa, con dos hojas que delimitan un
espacio virtual entre ellas, conteniendo en su
interior el uraco, su cara anterior se despega
fcilmente de la fascia transversalis y la fascia
ilaca. Esta fascia es mas densa en el medio que
en los sectores laterales. El espacio prevesical
de Retzius est lleno de tejido celular laxo (o

adiposo en personas obesas). A nivel del
retropu bis se separa netamente de la fascia
transversalis, terminando en el ligamento
pubovesical.
En la vista posterior (preperitoneal) de
la regin inguinal se puede observar los
elementos que componen esta pared posterior
y las formaciones que stos delimitan, entre
ellas figuran las llamadas fositas inguinales,
que se consideraban los puntos dbiles de una
hernia inguinal, ellas son las fositas inguinales
interna, media y externa. La fosita inguinal
Interna se halla ubicada entre el uraco y la
arteria umbilical (o el cordn fibroso que la
reemplaza), la fosita inguinal media se
encuentra entre la arteria umbilical y los vasos
epigstricos, quedando la fosita inguinal
externa entre por fuera de los vasos
epigstricos, es decir, correspondiendo a el
orificio inguinal profundo. Esto dio lugar al
desarrollo de una clasificacin de las hernias
inguinales de acuerdo a la fosita por la cual
saldra la hernia, es decir una hernia sera
interna, media o externa, que salen cada una
por la fosita del mismo nombre.
.- VASCULARIZACIN PREPERITONEAL:
Ya hemos analizado cuales son las

fascias (y espacios que delimitan) que son
vascularizados y que plano es avascular, ahora,
en este
apartado veremos que elementos
vasculares se hallan dentro del espacio
preperitoneal
retroinguinal,
dada
la
importancia que tiene el conocer dichos
elementos cuando se desea abordar este
espacio.
Los elementos vasculares hallados en
este espacio son el paquete vascular ilaco
externo, y dos de sus ramas colaterales, la
arteria epigstrica y la circunfleja ilaca
profunda.
.- ILIACA EXTERNA: Rama de
bifurcacin externa de la ilaca primitiva, se
extiende por el borde inferointerno del psoas

desde su origen hasta el arco crural. Est en
relacin con delante con el peritoneo, y el
urter, por fuera con el psoas y el nervio
genitocrural, por dentro con la vena ilaca
externa, por detrs con el psoas y la vena ilaca
externa hacia arriba. A lo largo de su
recorrido, se hallan las cadenas externas y
media de los ganglios ilacos externos. Tanto la
arteria como la vena ilaca externa se hallan
comprendidos en una vaina fibrosa unida
estrechamente por fuera con la vaina del psoas.
De ella se desprenden la epigstrica y la
circunfleja ilaca profunda.
.-Arteria CIRCUNFLEJA ILIACA
PROFUNDA: se desprende del lado externo de
la epigstrica, se dirige hacia arriba y afuera,
por detrs y a lo largo del arco crural en un
espacio entre la cintilla iliopubiana hacia
delante, la fascia transversalis hacia atrs y la
fascia ilaca hacia abajo. Se dirige hac ia la
espina ilaca anterosuperior, antes de llegar a
la misma da un ramo ascendente llamada
epigstrica lateral, que asciende por la lnea
blanca externa (arteria de Stieda). Las otras
ramas es la abdominal que se ramifica en el
espesor de la pared abdomi nal y de las
lumbares, la rama ilaca o circunfleja camina a
lo largo de la cresta ilaca entre el transverso y
oblicuo menor anastomosndose con las
lumbares.
.- EPIGASTRICA: Nace del lado
interno de la ilaca externa, a algunos
milmetros por detrs del arco crural,
dirigindose primero hacia adentro por un
centmetro aproximadamente, incurvndose
luego (el cayado de la epigstrica) hacia arriba y
adentro, en direccin al ombligo cual ocurre a
nivel del OIP, formando su borde interno.
Hasta llegar al arco de Douglas la epigstrica
va por delante de la fascia transversalis, luego
del arco de Douglas penetra en la vaina del
recto por detrs del msculo, dando
ramificaciones nutricias y otras a nivel del
ombligo ascendentes, que se anastomosan con
la rama abdominal de la mamaria interna.
Posee adems ramos perforantes que
atraviesan todas las capas para distribuirse en

el tejido subcutneo de la pared anterior del
abdomen, anastomosndose con la subcutnea
abdominal, de las lumbares y de la mamaria
interna. Su trayecto puede imaginrselo si
trazamos una lnea desde el OIP hasta el
ombligo.
Entre sus ramas colaterales se hallan la
arteria funicular que nace del cayado y penetra
en el conducto inguinal para unirse al cordn
o ligamento redo ndo, par terminar con las
envolturas del testculo o en los labios mayores.
la rama subpubiana se desprende de la
epigstrica, aisladamente o por un tronco
comn con el ramo suprapbico, dirigindose
hacia adentro por detrs de la lmina
cuadriltera del pubis.
anastomosis sobre el ligamento de Cooper,

entre la obturatriz, que antes de entrar al
conducto subpubiano origina una rama
suprapbica (o superior) y otra retropbica, la
suprapbica se dirige hacia arriba, pasando
por sobre el ligamento de Cooper, pudiendo a
su vez comprender la cara posterior del
ligamento de Gimbernat, para unirse con la
rama pbica inferior de la arteria epigstrica
inferior, por detrs del arco crural en algunos ,
o del Cooper en otros.
.- OBTURATRIZ: Rama de la ilaca

interna, nace en la excavacin plvica,
indroducindose luego en el canal subpubiano
donde se divide en dos ramas terminales . En
su trayecto intraplvico da ramos musculares
para el psoasilaco y el obturador interno, da
un ramo vesical para la pared anteroinferior
de la vejiga, y una rama retropbica que se
dirige hacia la cara posterior de la lmina
cuadriltera del pubis, a donde da dos ramas
colaterales, una interna que se anastomosa con
la del lado opuesto, y otra superior que se
anastomosa con la epigstrica formando la
corona mortis.
.- CORONA MORTIS: Esta importante
formacin vascular del tejido preperitoneal
retroinguinal, consiste en una anastomosis
entre la arteria obturatriz y la epigstrica, a
travs de distintas ramas colaterales de las
mismas. Si bien no es importante por su flujo,
lo es por su ubicacin topogrfica, pasible de
daos vasculares durante una ciruga
herniaria, lo cual se torna en un problema de
difcil solucin por su red de anastomosis que
torna los intentos de hemostasia sumamente
dificultosos y pasibles de provocar nuevas
lesiones.
En la figura siguiente (tomada de
Hollinshead) se observa como se establece esta
Ilustracin 41: Corona Mortis. A:Circunfleja

ilaca profunda, B: epigstrica. C:
Obturatriz, D: Anastomosis
Este ramo es de tamao variable, desde
un pequeo ramo hasta un vaso de gran
calibre, por ello es que se la propone como
inconstante por algunos autores.
.CORDON
ESPERMATICO
LIGAMENTO REDONDO:
El elemento que ocupa el conducto
inguinal no es abordado en extenso por la

mayora de la literatura herniaria, pero
merece considerarse en detalle. Recibe esta
denominacin el pedculo del que estn
suspendidos el testculo y el epiddimo. Se halla
contenido en el interior de las bolsas, el cordn
espermtico est compuesto por todos los
elementos que provienen o van al testculo y
epiddimo, los cuales son: el conducto
deferente, las arterias espermticas y
deferencial, los plexos venosos espermticos
anterior y posterior, vasos linfticos y el
ligamento de Cloquet.
El plexo espermtico anterior ocupa la
parte delantera del cordn rechazando
parcialmente hacia atrs al conducto deferente
en su mitad superior. Este plexo da nacimiento
hacia arriba a las venas espermticas.
La arteria espermtica se coloca entre
los vasos de este plexo o por detrs de ellos, en
este ltimo caso la arteria desciende por
delante y muy cerca del conducto deferente.
Por detrs se encuentra el plexo venoso
espermtico posterior, el cual es mucho menos
voluminoso que el precedente, solo formado
por 2 o 3 vasos.
Acompaando al conducto deferente en
una misma capa adventicia se halla la arteria
deferencial.
fibroso que se coloca por delante del conducto

deferente. En una hernia inguinal indirecta,
que se produce a travs de dicho conducto,
dilatndolo, este elemento como es obvio
suponer no se halla presente.
Los vasos linfticos son numerosos, ms
superficiales que otros elementos, caminando
sobre los plexos espermticos.
Ya hemos mencionado los elementos nerviosos
del cordn, consistentes en los ramos genitales
de los abdominogenitales y el ramo genital del
genitocrural.
Ilustracin 43: Corte del cordn que muestra

sus elementos. 1: linfticos 2: plexo venoso anterior
3: cremster 4: Deferente 5: art. deferencial 6: Art.
espermtica 7: art. funicular 8: plexo venoso posterior
9: tunica fibrosa superficial 10 tejido conectivo 11:
Dartos y escroto
Todos estos elementos se hallan unidos

por un tejido celuloadiposo poco denso, que
permite disociarlos fcilmente si no fuera por
las mltiples anastomosis que unen entre s las
venas de los dos plexos.
Ilustracin 42:Vista quirrgica del cordn
espermtico. D: Deferente V: Vasos
El
conducto
peritoneovaginal
al
obliterarse queda reducido a un fino cordn
Debido a que embriolgicamente los

testculos pasan a travs de la pared abdominal
(en un descenso aparente y no real), es lgico
deducir que el cordn espermtico tiene las
mismas envolturas que la pared abdominal,
pero clsicamente se le describen tres tnicas
de envoltura, la fascia espermtica externa

dependiente del oblicuo mayor, la fascia
espermtica
media
o
cremasteriana
dependiente del oblic uo menor que contiene el
cremster, y la interna dependiente de la fascia
transversalis.
Todo cirujano con cierta experiencia en
ciruga herniaria sabe que al disecar el cordn
espermtico de una hernia indirecta, uno
encuentra muchas ms fascias de envoltura
que tres, ya que faltan las dependientes de la
fascia de Camper (que a este nivel se
transforma poco a poco en celular dejando de
ser adiposa), la de la fascia de Scarpa, y la de
los tejidos subperitoneales.
En la mujer hay una simplicidad de
elementos, ya que solo posee adems de los
nervios idnticos que en el hombre (ramos
genitales de los abdominogenitales y del
genitocrural), el ligamento redondo del tero,
redondeados, formados por tejido muscular
liso (al contrario de lo que el nombre de

ligamento deja traducir), con una longitud de
15 cm, y que se afina levemente hacia su
terminacin. Se halla acompaado por vasos
finos y pequeos dependientes de los vasos
funiculares, aunque la arteria principal se
halla en el espesor del ligamento redondo.
El ligamento y los vasos que los
acompaan estn separados del arco crural
por lbulos adiposos conocidos con el nombre
de tapn de Imlach.
Recordemos que el ligamento sale por
el
orificio
superficial
y
se
divide
inmediatamente en numerosos fascculos
fibrosos que terminan en el tejido
celuloadiposo del monte de Venus y del labio
mayor.
ANATOMIA FUNCIONAL
onocer el funcionamiento del conducto

inguinal es sumamente importante para
encarar una reparacin herniaria o
para comprender la fisiopatologa de stas, ya
que conociendo como funciona esta regin,
sabemos los mecanismos naturales de defensa
que evitan la produccin de una hernia
inguinal.
Lo primero que debemos conocer es el
llamado MECANISMO DE CORTINA (de
persiana o bayoneta) del complejo oblicuo
menor - transverso, el cual fuera descripto por
Keith en 1923.
El
aumento
de
la
presin
intraabdominal, propicia la contraccin en
primer tiempo del msculo oblicuo mayor,
cuya aponeurosis de insercin se tens a, con lo
cual se cierra el anillo inguinal externo, lo cual
evita en cierto sentido el abobamiento de los
planos ms profundos. Al tensarse la
aponeurosis del oblicuo mayor tira de la vaina
del msculo recto anterior, fijndolo
firmemente sobre su msculo (que tambin se
contrae) con ello se crean las condiciones
ideales para desarrollar un mximo esfuerzo
contrctil.
La contraccin de estos msculos tensa
las fibras arqueadas del oblicuo menor y
transverso
lo
que
determina
un
desplazamiento del tendn conjunto hacia el
ligamento inguinal, aunque la hoz del
transverso no logra contactar con el ligamento
inguinal ya que se porcin tendinosa (que est
inserta en la cresta pbico) permanece inmvil,
solo se moviliza la porcin muscular de dicho
tendn, es decir las fibras musculares
arqueadas de los bordes inferiores de los
msculos oblicuo menor y transverso, por ello
es que persiste una pequea solucin de
continuidad de forma triangular, cuyo vrtice
se sita en la insercin inferior del oblicuo

menor y su base en el punto por el que emerge
el cordn espermtico. No constituye
normalmente un punto dbil, si el transverso
funciona bien ya que este espacio mencionado
se ocluye por la accin de la aponeurosis del
msculo transverso que se inserta hacia abajo
en el ligamento inguinal y hacia arriba en la
hoz del transverso, por lo cual, al contraerse
este msculo la aponeurosis se tensa
empujando
hacia
delante
el
cordn
espermtico, que debido a su situacin y
volumen, obtura y refuerza la pared posterior
del conducto inguinal.
Este simple mecanismo de cierre
protege la pared posterior ante el aumento de
la presin intraabdominal, su fracaso
resultara en la produccin de una hernia
inguinal directa la cual propulsa a nivel del
segmento intermedio de una dbil fascia
transversalis que no puede resistir la presin
Ilustracin 43: Musculos en reposo. Tr: hoz del

transverso. OIP:orificio inguinal profundo
positiva intraabdominal.
El mecanismo obturador no es el nico
elemento que evita la produccin de una
hernia inguinal, ya que si bien esta accin evita
la produccin de una hernia directa, an nos
queda otro punto relativamente dbil el orificio
profundo. Este se encuentra completamente
recubierto por el msculo oblicuo menor , el
cual es una slida barrera para el incremento
de la pared abdominal . Adems dada la
especial anatoma del anillo inguinal, su
oclusin es reforzada por la presencia de un
mecanismo valvular estudiado por Lytle en
1945.
Este anillo recordemos posee forma de
U, debido a los pilares de la fascia
transversalis, que le forman dos pilares, uno
interno robusto y resistente y otro externo mas
delgado, que se unen por debajo del cordn
espermtico en el ngulo inferior de la U.
alargamiento del conducto inguinal por lo que

se tensa la fascia transversalis.
2.- Como la fascia transversalis se
contina a nivel del cordn con la fascia
infundibuliforme, la cual tambin se tensa y
tira del cordn hacia arriba.
3.- El desplazamiento craneal del
cordn determina su angulacin al atravesar el
orificio inguinal properitoneal. Por ello las
fuerzas de presin intraabdominales no
actuarn ya sobre el eje longitudinal del
cordn, sino perpendicularmente al mismo y a
una potente barrera constituida por los
msculos transverso y oblicuo menor,
sostenidos por la potente fascia del oblicuo
menor.
Si este mecanismo valvular fracasara la
presin intraabdominal actuar sobre el eje
longitudinal
del cordn
originando su
prolapso y la subsiguiente hernia inguinal
indirecta.
Este anillo est recubierto por su cara

anterior por el msculo transverso y su ngulo
inferior se encuentra justo por debajo del
borde inferior del ms culo con el fin de
producir el libre paso del cordn espermtico,
estos pilares se hallan slidamente unidos a la
pared posterior del msculo transverso, pero el
externo termina en la espina ilaca
anterosuperior.
Por ello es que cuando el msculo
transverso se contrae, los pilares del anillo se
aproximan ya que estn anclados a la cara
posterior del transverso cuyas fibras son
oblicuas el anillo por lo tanto se cierra y al
mismo tiempo se desplaza hacia arriba y
afuera, aunque no hay que olvidar que la
contraccin del msculo adems determina
que su borde inferior descienda.
Se constituye as un mecanismo de
cierre activo, en forma de vlvula deslizante , el
cual cumple con tres objetivos:
1.- El desplazamiento hacia arriba y
afuera del anillo pro fundo determina un
Ilustracin 44: Msculos contraidos,

mecanismo de cortina funcionante, detalles en
el texto
El msculo cremster posee tambin un
importante papel en la fisiologa del conducto
inguinal como demostraron los trabajo de
Ogilvie (1936). En efecto el cremster (que

deriva del oblicuo menor) ro dea al cordn
espermtico y su contraccin disminuye la
tensin a la que est normalmente sometido
por el peso del testculo. Esta distensin se
produce a nivel del segmento superior del
cordn que se encuentra recubierto por el
oblicuo menor sin relacin alguna an con el
cremster. La menor tensin (que lleva a una
mayor movilidad) del segmento superior
permite que al contraerse el transverso el
anillo profundo se desplace hacia arriba y
afuera. Si la accin del msculo cremster
falla, no puede producirse la traslacin del
anillo properitoneal se facilita el prolapso del
cordn y subsiguientemente la aparicin de
una hernia inguinal indirecta.
Captulo 3:
FISIOPATOLOGA
in duda alguna, la fisiopatologa de las
hernias inguinocrurales es uno de los
puntos de mayor controversia en el
estudio de esta patologa, y autores muy
relevantes sostuvieron teoras diametralmente
opuestas a lo largo de su vida, lo que de por s
habla de lo difcil que es establecer el motivo
por el cual se produce una hernia. Debemos
adems subdividir este captulo en dos, ya que
se considera que la gnesis de la hernia
inguinal es fundamentalmente distinta a la de
la hernia crural, por lo que sern tratadas por
separado.
3.1.- HERNIA INGUINAL:
patologa, y para algunos autores an hoy es

tal vez el factor ms importante en la gnesis
de la misma, esta teora se basa
fundamentalmente en que la mayora de las
hernias tenan un saco
peritoneal permeable, el cual en muchas
oportunidades se continuaba con la tnica
vaginal del testculo. De ello se infiri que un
buen tratamiento sera la extirpacin exclusiva
del saco, considerndose innecesario cualquier
tipo de reparacin de las capas musculares que
interferira con un mecanismo protector
esfinteriano de cierre . Se sostena que una
hernia no poda ser "adquirida" en el sentido
patolgico,
ya
que
necesitaba
indefectiblemente la presencia de una
Lo primero que nos debe quedar en

claro es que una hernia inguinal no se produce
por un solo factor, sino que es un proceso
pluricausal, y que el mecanismo de produccin
demostrado en un paciente no es aplicable a
todos, adems la fisiopatologa vara segn la
edad del sujeto, el tipo de hernia detectable
intraoperatorio, y a otras variables que se
estudiarn a continuacin.
Con el fin de orientarnos podemos
explicar la fisiopatologa dividiendo a la misma
en factores congnitos, factores biolgicos ,
factores
iatrognicos,
y
factores
antomofuncionales.
A) Factores Congnitos
El origen congnito de las hernias fue la

primera teora que se esboz para explicar esta
Ilustracin 45 : Rana Catesbiana portadora

de hernia intestinal
divertculo peritoneal permeable.

Desde temprana poca se tom como
una teora de la gnesis de la hernia la
adopcin de la posicin erecta por el hombre,
teora fcilmente denostada debido al hallazgo
de hernias en animales no bpedos.
Ilustracin 46: Esquema explicativo de la

figura 45, M=msculo, H=hernia
En cuanto a la hernia inguinal directa,

en la que no hay un saco identificable, se
considera secundaria a una deficiencia
congnita musculofascial, en realidad se debe
fundamentalmente a una terminacin alta del
msculo transverso., lo cual tambin explicara
la tendencia de las hernias directas de ser
bilaterales.
Luego comenzaron a salir estudios que
refutaban esa hiptesis, entre ellos la
observacin de Cloquet en 1817, en la que
afirma que el conducto peritoneo vaginal se
halla rara vez cerrado al nacer, sin evidencia
clnica de hernia, o un estudio muy detallado
de Hughson (1925), en el cual se informa el
Ilustracin 4: Rana Catesbiana portadora de
hallazgo en autopsias de un conducto

peritoneovaginal permeable en un 50% en
nios, y 20% en adultos, que nunca tuvieron
clnicamente hernia inguinal, luego Keith
informa sobre un 10 al 20% de sacos indirectos
vacos en los pacientes con hernia inguinal
unilateral clnicamente, cuando el lado
contralateral
es
explorado
intraoperatoriamente.
Un trabajo estadstico a gran medida
mostr que en un 90% de los conductos
peritoneovaginales de recin nacidos se
44
encuentra permeable , obliterndose en el
transcurso del primer mes de vida
extrauterina, pero en un 13 a 31% de los
adultos este cierre no se realiza o es
incompleta. La oclusin es desigual, dando
primero estrechamientos circulares (anillos de
Ramonede) que delimitan tabiques de
porciones permeables que luego desaparecen.
Estas estrecheces son constantes y bien
documentadas, una a nivel del OIP, otra a
nivel del OIS, una en la parte media del cordn
espermtico, y la ltima entre la porcin
funicular del conducto cuando se une con la
vaginal del testculo. Esto delimita cuatro
porciones dilatadas: 1.- retroparietal, 2.intraparietal, 3.- funicular y 4.- pretesticular.
Basados en estos anillos es que una hernia
puede ser clasificada en Inguinoescrotal,
inguinofunicular, inguinoinstersticial y punta
de hernia.
Una experiencia de Gullmo (1984), en
la cual tomaba herniografas a mujeres
asintomticas que se sometan a una
histerosalpingografa, demostr un 5% de
conductos de Nuck totalmente permeables,
aunque clnicamente no mostraran hernias.
Hay una divergencia entre los autores
sobre si el saco se forma desde un conducto
peritoneo vaginal permeable, o la hernia
transforma en permeable un conducto que se
hallaba previamente obliterado .
Estudios anatmicos referidos sobre
todo a la disposicin de la hoz del transverso,
es conocida la insercin alta del transverso
(por falta del de sarrollo del fascculo iliopbico
del mismo) y su factor patognico en la hernia
directa del joven, aunque es discutido su valor
en la hernia directa del anciano, la cual es tan

comn.
De acuerdo a estas teoras, en 1906
Russell extrae una serie de postulados que se
consideran clsicos:
.- Sin el desarrollo de un saco no puede
haber hernia inguinal indirecta,
.- El canal inguinal est dotado de una
resistencia que supera cualquier demanda
(habiendo observado la escasa incidencia de
hernia en los levantadores de pesas)
.- En caso de recidiva, el cirujano es el
problema.
Por ese entonces, se consideraba que las
hernias eran de tipo: congnitas, que se
producan a travs de un defecto de nacimiento
(el ejemplo clsico eran las umbilicales de los
infantes), las traumticas, que se producan a
travs de una cicatriz abdominal entre las que
se
consideraban
las
eventraciones,
subdivididas en hernias quirrgicas, las hernias
espontneas, una gran mayora eran las que no
se podan clasificar en congnitas
ni
traumticas. Tambin a principios de siglo se
comienzan a dar importancia a los "esfuerzos"
como factores coadyuvantes de las hernias, en
ellos se distinguen los esfuerzos habituales,
patolgicos, profesionales, y el factor mrbido
de la obesidad.
Poco tiempo pas para que apareciera
una oposicin seria a los argumentos de
Russell y las teoras clsicas, quien primero las
esboz fue Keith (1924), el cual hizo la
observacin basado en el hecho de que todos
los animales excepto los primates mantienen
un conducto peritoneovaginal permeable sin
presentar por ello hernia inguinal, y la posicin
erecta no explica la diferencia, ya que hay alta
incidencia re lativa de hernias inguinales en los
lactantes. Tambin observ que las hernias se
presenten con frecuencia aumentada en
individuos aosos , despus de haber tenido
una vida normal activa, con lo cual sospech
que el cambio patolgico del tejido conectivo
de la cincha abdominal debilitaba los
elementos y favoreca el desarrollo de hernias,
abriendo un nuevo concepto en la
fisiopatologa herniaria.
B) Factores Biolgicos
.-1) CAMBIOS DEGENERATIVOS:
Los nuevos estudios muestran un inters
renovado por los aspectos estructurales y
bioqumicos de algunos elementos de
contencin,
especialmente
la
fascia
transversalis. Esta fascia, que se ver en
detalle en el captulo de anatoma, al igual que
diversas aponeurosis, tiene como principal
constituyente al colgeno, por lo que su estudio
es muy importante.
Como otros elementos del organismo, el
colgeno se halla en equilibrio dinmico, entre
la sntesis constante y su degradacin
permanente y paralela, un trabajo interesante
de Madden en 1974, en el cual estudiaron la
fascia transversalis del anillo inguinal
profundo contralateral de un paciente con
hernia inguinal, y compararon los ndices de
colagenolisis y de sntesis de colgeno en l, con
la del lado herniado, co mprobando que ambos
procesos se hallaban considerablemente
aumentados. Esto apoy el concepto de que
una anormalidad local en el metabolismo del
colgeno que podra ser un factor importante
en la gnesis herniaria.
Los cambios no son solo explicables por
cambios con la edad, ya que estudiando la
hidroxiprolina (tal vez el aminocido mas
importante de los constituyentes del colgeno),
se observa que hay una disminucin franca en
los pacientes con hernia inguinal de los niveles
de este elemento medidos en la vaina del recto
anterior, y que estos descensos no son alterados
por la edad o la masa muscular. Adems el
cultivo de fibroblastos de la vaina del recto
anterior de estos pacientes
muestra una
proliferacin deficiente de los fibroblastos, as
como una velocidad de incorporacin menor
de precursores marcados.
A esto se le agrega la observacin de la
ultraestructura del colgeno de la vaina del
recto de pacientes con hernia inguinal, en la
cual se muestra que contiene microfibrillas
irregulares, que hablaran de alteraciones
serias en la formacin de colgeno, o anomalas

bioqumicas en l.
Un trabajo interesante (Garca-Mingo,
1993), not una disminucin significativa de
una sustancia llamada Fibronectina, el cual es
un factor tisular que estimula la fijacin de los
fibroblastos al colgeno, este dosaje se realiz
en muestras de fascia transversalis procedente
de hernias inguinales directas, lo cual era
estadsticamente significativo en personas de
40 a 50 aos en adelante.
Otros autores informan sobre la
presencia de una
menor vitalidad del
peritoneo de pacientes portadores de hernia
inguinal, con lo cual explicara segn algunos
autores, la formacin del saco peritoneal sobre
todo en una hernia inguinal de tipo indirecto.
.
Todo
ello
es
particularmente
demostrado en los pacientes que padecen una
alteracin del metabolismo del colgeno en
forma congnita, se trata del Sndrome de
Ehlers-Danlos, que se observa fcilmente como
una hiperlaxitud ligamentaria, y que
corresponde a una alteracin de la sntesis y
secrecin del protocolgeno tipo III, como
producto de una mutacin in el gen COL3A1.
posee cuatro variedades, y en la tipo IV se
caracteriza por profundos cambios en la
consistencia de los tejidos, lo que usualmente le
ocasiona la muerte por ruptura vascular,
intestinal o uterina. En esta variedad es muy
frecuente el desarrollo de hernias de la
variedad directa en jvenes, debiendo tener en
cuenta ciertos detalles tcnicos en los afectos de
48
este sndrome .
La alteracin biomecnica de la fascia
transversalis est sobradamente comprobada
91,95
en la literatura mdica
, en los cuales se
comprueba una disminucin notable en la
resistencia a la tensin, aunque un punto de
ruptura es similar en pacientes con y sin
hernias, hay degradacin de la matriz proteica
extracelular, y a pesar de que una hernia
puede ser unilateral, el anlisis de la fascia
transversalis
contralateral tiene idnticas
caractersticas biomecnicas (diferencias no
significativas).
Otro dato interesante se presenta en los

pacientes que padecen de aneurisma de aorta
abdominal, en los cuales se observa una
prevalencia notoriamente aumentada de
hernia inguinal comparada con la poblacin
general y aun con los que padecen otro tipo de
arteriopatas (oclusin coronaria o enfermedad
oclusiva artica) , siendo sumamente notorio la
alteracin de la matriz proteica y la
colagenizacin de la fascia transversalis, an
cuando su aneurisma halla sido tratado.
Con estos y otros estudios se apoya cada
vez ms el concepto de que la gnesis de la
hernia inguinal deben aceptarse tambin otros
factores
vinculados
con
anomalas
estructurales y bioqumicas
Todo ello agrega un nuevo concepto en
la formacin de la hernia inguinal, aunque
creemos que estamos muy lejos de que un
cirujano vea a la hernia inguinal como una
COLAGENOPATA , en el sentido literal de
la palabra.
.-2) MALNUTRICION: Si bien los
efectos especficos de la desnutricin no son
conocidos y aceptados ampliamente, se puede
observar en ciertas zonas una relacin entre
ambos procesos, que se hallaran tambin en
relacin con lo anteriormente mencionado, ya
que la desnutricin afectara seriamente la
formacin y degradacin de ste elemento.
Esto fue notado ya en el siglo XVIII, en
aquellos marineros que haban sufrido el
escorbuto, (por dficit en vitamina C, la cual
hoy se conoce que interviene activamente
sobre la maduracin del colgeno), ya que los
mismos se quejaban de encas sangrantes,
dolores seos, debilidad, pero adems, lo que
nos interesa a nosotros, de dehiscencia de
heridas, o de presentar hernias inexistentes
hasta entonces.
El Latirismo, enfermedad que se
produce por la ingestin de semillas infectadas
de legumbres del gnero Lathyrus, las cuales
poseen muchas sustancias irritantes, pero una
en especial el Beta- aminopropionitrilo , que
es un agente que impide la maduracin del
colgeno, capaz de producir hernias en ratas y
ratones jvenes, ya que si se administra a
adultas no es capaz de provocarlas. Esto

resulta de inters ya que explica como ciertos
factores ambientales afectan el natural
equilibrio entre la sntesis y degradacin del
colgeno, pueden explicar la aparicin de una
hernia, y una mayor frecuencia de recidivas
luego de su reparacin clsica.
Un paciente desnutrido, es un paciente
con gran cantidad de elementos que interfieren
en el desarrollo de una hernia y el fracaso de
su reparacin , ya que es un paciente que
puede o no tener deficiencias vitamnicas y
minerales, de seguro su inmunidad es
insuficiente, con lo que se alteran sus procesos
cicatrizales y su resistencia a las infecciones, o
se agravan afecciones sistmicas preexistentes,
adems estos pacientes pueden tener una
capacidad disminuida para generar los
constituyentes proteicos del colgeno y los
dems elementos que contribuyen a la
cicatrizacin del defecto reparado.
desarrollo de una hernia, mientras que hay

autores que lo descartan (Russel 1906), ya que
observaron en forma clnica que los
levantadores de peso olmpicos no tenan una
mayor incidencia de hernias ing uinales, otros
autores como Gullmo (1984), present una
estadstica seria sobre atletas jvenes con
dolores inguinales imprecisos, a los que
clnicamente no se demostr la presencia de
hernia inguinal , pero sometieron a los mismos
a herniografas, las cuales demostraron que la
causa de los dolores se deban en gran medida
a la aparicin de una hernia de las llamadas
inusuales, como ser obturatrices, esquiticas,
etc., adems de inguinales, que no haban
podido ser diagnosticadas por otros mtodos.
En estos casos las herniografas resultaron
tiles ya que permiti establecer el diagnstico
preciso en situaciones difciles.
C) Factores Iatrognicos:
.-3) TOXINAS: El desarrollo de hernias
en un paciente fumador (hay estudios que
muestran una diferencia estadsticamente
significativa mayor a la observada en el no
fumador), se explic primeramente por la
aparicin de una EPOC, explicndose por el
aumento de la presin abdominal de un
individuo tosedor, como lo es un bronqutico
crnico, o por el desarrollo de enfisema
pulmonar. En un trabajo de Read y Cannon
(1981) se demostr que en los pacientes
fumadores hay una alteracin fundamental, el
elevado nivel circulante de enzimas, que hacen
que el suero de un paciente fumador presenta
una indeseable combinacin de aumento de la
capacidad elastoltica y reduccin de la alfa-1antritripsina, que es la antiproteasa mas
importante circulante, con lo cual el equilibrio
entre la sntesis y degradacin del colgeno de
la ingle, siendo como mencionamos un factor
importante en el desarrollo de una hernia
inguinal.
.-4) ACTIVIDAD FISICA: Este es otro

de los factores muy controvertidos en el
Numerosas
experiencias sugieren que la apendicectoma
puede predisponer a la aparicin de una
hernia inguinal indirecta ipsilateral, se
presupone que el mecanismo presuntamente
implicado es el dao en el mecanismo de cierre
del anillo inguinal profundo, lo cual permite
una herniacin posterior del contenido
abdominal por un conducto peritoneovaginal
permeable. La laparoscopa demostr que
luego de una apendicectoma, el anillo inguinal
profundo muestra una capacidad contrctil
escasa o ausente durante la tos o la contraccin
abdominal (Tobin 1976), lo cual fue
demostrado por Arnbjornsson en forma
estadstica (1982), demostrando que las hernias
derechas son tres veces superiores en pacientes
apendicectomizados, que en los pacientes no
intervenidos.
El
aumento
de
la
presin
intraabdominal en los pacientes
que son
sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria, es
capaz de producir hernias entre el 10 al 30%
de los pacientes sometidos a estos
procedimientos . La mayor parte se produce
en la regin inguinal o umbilical. Dado que la
hernia inguinal es mas frecuente, existe una

chance obvia que los factores anatmicos
congnitos tengan alguna influencia en ello.
Aunque la insuficiencia renal tiene un efecto
deletreo sobre la sntesis del colgeno, existen
posibilidades de que sean mltiples los factores
involucrados.
132
Se ha reportado
un aumento de la
incidencia de hernias inguinales luego de una
prostatectoma radical por cncer de prstata,
al estudiar los autores los procedimientos
quirrgicos que se utilizaban para dicha
ciruga, incluan dos factores que ellos
mencionan como potencialmente causantes de
la hernia, y es el hecho de utilizar un retractor
que dilata y lesiona el orificio inguinal
profundo, y el dao provocado a la fascia
transversalis en la ciruga, si bien esto ha sido
descrito para una ciruga especfica, quedara
dilucidar si es aplicable a otros tipos de ciruga
con acceso por la lnea media.
D) Factores Anatomofuncionales:
La anatoma de la regin ha sido
profusamente estudiada y de ella se extrajeron
principios para explicar el desarrollo de una
hernia inguinal, se cree que el factor anatmico
tiene distinto valor en la gnesis de una hernia
en el nio, en el adulto joven y en el anciano,
siendo en el primero fundamental la presencia
de un conducto peritoneovaginal permeable, lo
cual no es un requisito indispensable en el
adulto joven, pero en ambos es fundamental la
presencia de un mal funcionamiento del
mecanismo de bayoneta o en cortina del
conducto inguinal, el cual requiere de la
insercin y conformacin normal de los
msculos transverso y oblicuo menor, y su
funcionalidad normal (sobre todo su
inervacin, factor supuestamente implicado en
el aumento de la incidencia en los pacientes
apendicectomizados con incisin de Mc
Burney). En el anc iano, no sera tan
importante
los
factores
anatmicos,
adquiriendo mayor importancia los cambios
degenerativos.
Durante gran parte de la historia

mdica, fue creencia que la adopcin de la
postura erecta por parte del hombre, hizo que
se alteraran las lneas de fuerza, las cuales
sobre todo con la rotacin del tronco,
separaran las fibras musculares del trayecto
inguinal
contralateral,
predisponiendo
supuestamente al desarrollo de hernias. Esto a
su vez sera agravado por una conformacin
especial de la pelvis sea de cada persona, ya
que la constitucin de sta debera modificar
la insercin muscular, con lo que habra una
predisposicin a padecer de hernia inguinal
segn la forma de su pelvis sea.
Este concepto errneo fue fcilmente
desechado, ya que se observ, que los animales
cuadrpedos tambin tienen la presencia de
hernias inguinales, y sobre todo con los
estudios de anatoma comparada con los
simios, en los que se observa la falta de cierre
del conducto peritoneovaginal, sin que se
desarrollen hernias inguinales con gran
frecuencia. A pesar de ser una teora
descartada por los principales autores
mundiales de hernias, an hoy hay algunos
autores que sostienen ese concepto, y hasta
realizan trabajos con gran rigurosidad
cientfica (Herrera 1997), los cuales arrojan
como resultado casi invariable, la falta de
correlacin entre las variables morfolgicas de
la pelvis sea y el desarrollo de hernia
inguinocrural.
Los
factores
patolgicos
anatomofuncionales pueden ser resumidos en
la expresin de que una persona, con ausencia
de conducto peritoneovaginal permeable y con
un msculo transverso poderoso y bien
insertado, nunca tendr ninguno de los tipos de
hernia inguinal. Con ello estamos expresando
que bajo un punto de vista anatomofuncional
exclusivamente, las grandes hernias inguinales
directas e indirectas se producen por distintos
mecanismos.
La hernia inguinal indirecta comienza
como una pequea dilatacin del anillo
profundo, a medida que su tamao aumenta, la
fascia transversalis se atena an ms, en
forma gradual, hasta que el borde interno del
anillo alcanza el msculo recto.
La hernia inguinal directa, se produce

como consecuencia de un adelgazamiento
gradual y una saliencia de la pared inguinal
posterior secundario al aumento de la presin
intraabdominal,
pero
ello
depende
primeramente del deficiente nmero de fibras
colgenas existentes en dicha pared, o de su
deficiente constitucin. Debido a que esta
pared se halla limitada hacia arriba por la hoz
del msculo transverso abdominal, una
alteracin en la constitucin de estos msculos,
o una insercin pequea en el ligamento de
Cooper, es lo que conforma la presencia de una
hernia directa, o de una hernia crural (segn
Mc Vay).
3.2.- HERNIA CRURAL
Siempre se establecieron analogas entre

la gnesis de la hernia inguinal y la crural, por
lo que se era aceptado que un saco
preformado congnito, era esencial para el
desarrollo de la hernia crural, eso no se acepta
ms desde hace tiempo.
Es muy importante en la gnesis de la
hernia crural un conocimiento anatmico
acabado del anillo crural, el observar a este
agrandado, lo cual es usual (como se
comprueba con el abordaje preperitoneal de
una hernia inguinal), no se acompaa de una
hernia crural, este agrandamiento es
producido por una insercin limitada de la
pared posterior en el Cooper, con una
insercin corta de la cintilla iliopbica en dicho
ligamento.
Este agrandamiento del orificio crural
hace que se predisponga al desarrollo de una
hernia crural, la cual es producida por el
aumento de la presin abdominal, lo cual es
corroborado por muchos autores que
demuestran una gran incidencia en mujeres

multparas, atletas, y trabajadores manuales
pesados, ya que esta hernia es como sostiene
Mc Vay mas frecuente en el hombre que en las
multparas, y el mecanismo es que en el orificio
agrandado, por accin de la mayor presin
abdominal, la grasa preperitoneal se insina,
arrastrando el peritoneo pelviano con lo que se
desarrolla la hernia crural.
Es importante aclarar la formacin
conocida como Septum Crural, el cual
depende de la fascia transversalis, cuando sta
se inserta en el ligamento de Cooper, a la cual
se otorg primeramente un factor protector en
el desarrollo de una hernia crural, ya que
obturaba por dentro el orificio crural. Hoy en
da muchos autores niegan el factor protector
del septum crural, y los que creen en el valor
protector de este elemento, admiten que la
hernia crural se producira al producirse el
relajamiento de la capa de colgeno del septum
crural (adems de la insercin corta de la
cintilla iliopbica), lo que se producira por
algunos de los mecanismos ya analizados al
estudiar la fisiopatologa de la hernia inguinal.
Al igual que como sucedi con la hernia
inguinal, fue descart ado el concepto de que la
hernia crural se producira por una alteracin
en la morfologa de la pelvis sea, si bien esta
idea fue mas tardamente desechada que en la
hernia inguinal.
La sola invaginacin peritoneal en el anillo no
es significante, pero, si el saco se traslada ya
hacia el conducto crural, por debajo del anillo,
la hernia se hace aparente y sintomtica. La
tumoracin es evidente una vez que la hernia a
atravesado el corto trayecto del conducto
crural.
Captulo 4:
SEMIOLOGIA.
CLASIFICACION
amentablemente el presente captulo es

tratado escasamente o directamente no
mencionado en libros de hernias
recientes, en los cuales se hacen mera
referencia a las distintas tcnicas quirrgicas.
Con el convencimiento de que la clnica y
semiologa herniaria posee una importancia
capital en el estudio y tratamiento de esta
patologa, aunque sea considerada una
enfermedad de diagnstico sencillo , es que
encararemos a continuacin dicho estudio.
CLINICA:
a.- Inguinal :
Los sntomas de una hernia
inguinal son pobres, siendo el dolor uno de los
primeros, pero sin revestir el carcter de
premonitorio de gravedad que le atribuyen
algunos autores. El dolor generalmente se
localiza a nivel del anillo profundo, con
irradiacin frecuente a nivel periumbilical,
pudiendo estar asociado a nauseas las cuales se
atribuyen a traccin de mesos. Ms raramente
se irradia al dorso, sobre todo en las grandes
hernias, en las cuales es un sntoma casi
constante.
No es infrecuente tambin hallar
hiperestesia sobre la hernia o sobre el testculo
del lado afectado.
Si la hernia es pequea, el dolor es
sumamente molesto (pero afortunadamente no
constante), debido a que todas las estructuras
inguinales no se hallan distendidas.
El dolor y las molestias aparecen o
empeoran con la bipedestacin, marcha y
Aunque a cualquier cirujano que haya abordado una hernia

inguinal o sobre todo crural que no era tal, esta afirmacin
tiene un sabor amargo, o la recriminacin de un tiempo o
maniobra semiolgica no realizada.
esfuerzos, lo cual ocasiona en los pacientes que

tienen cierto tiempo de evolucin, que cuando
tose, estornuda o realiza otra Valsalva,
proteger en forma refleja con su mano el lado
herniario afectado.
Ciertas hernias tambin dan sntomas
gastrointestinales como flatulencia, clicos,
nuseas y hasta vmitos (que anteriormente se
denominaba dispepsia herniaria ). A esto se
agrega trastornos de miccin cuando la vejiga
se halla deslizada, siendo tpica la miccin en
dos tiempos.
Como es obvio deducir, el diagnstico
de una hernia mas que basndose en el dolor,
modalidad o localizacin es dado por un signo
fsico importante que es el tumor herniario, el
cual se debe analizar en detalle por la
semiologa del mismo.
b.- Crural:
Este tipo de hernia suelen ser
pequeas y rara vez contienen intestino, siendo
sus sntomas mucho mas acentuados que los de
las hernias inguinales. Tampoco los trastornos
funcionales son pronunciados salvo el caso de
que contenga intestino o sea muy grande.
El epipln adherido solo suele causar un
tironeamiento doloroso referido al abdomen
inferior, no siempre presente, y en quienes lo
padecen suelen no darle importancia o
referirlo a otros trastornos (gastrointestinales,
ginecolgicos, etc.). Esto es sobre todo presente
en pacientes obesos, los cuales no sufren ni
sienten su hernia y hasta ignoren la existencia
de ella.
Como dijimos el tumor es lo que define
la hernia, el cual no suele ser mayor a 3 o 6
cm3 ordinariamente redondeado, de superficie
regular, y por el pequeo tamao del orificio
crural, se reduce generalmente con dificultad y

lentitud.
El lugar donde se manifiesta suele ser
encontrarse por debajo de la arcada crural,
pero cuando crecen, como siguen un trayecto
ascendente y retrgrado, invaden y sobrepasan
en altura a la arcada inguinal, lo cual puede
dar dificultades diagnsticas a la inspeccin
simple de la misma.
forman los llamados rodetes de Glnard, que

consisten en dos relieves de la pared ubicados
en ambas regiones inguinales, de forma
alargada en huso que se extienden de la espina
ilaca anterosuperior a la espina del pubis, no
debiendo ser confundidas con hernias
bilaterales o con los budge o abobamiento
difuso de los autores de habla inglesa.
Que es lo que observaremos al realizar
la inspeccin de la regin inguinal propiamente
dicha:
SEMIOLOGIA
1.- Forma y localizacin de la hernia: las

indirectas forman un repliegue alargado,
ovoideo, piriforme o cilndrico, guardando
cierto paralelismo con la arcada inguinal,
descendiendo hasta el escroto en forma paralela
al cordn (antiguamente este tumor se
denominaba osqueocele).
Las hernias directas forman una
prominencia globosa de una redondez especial
(que Scarpa denomin bubonocele) que a pesar
de su desarrollo siempre permanece por arriba
y a los lados de la raz del pene. Por ello es que
cuando la hernia es bilateral, la base del pene
se
encuadra
por
dos
prominencias
semiesfricas gemelas.
A.- HERNIA INGUINAL:

Con el fin de no omitir ninguna
patologa asociada, y realizar un diagnstico
preciso, es que se recomienda el examen del
paciente segn un orden determinado:
.- Inspeccin de Pi
.- Inspeccin de Acostado
.- Palpacin de Pi
.- Palpacin de Acostado
.- Percusin
.- Auscultacin
INSPECCION
.- Inspeccin de pi: Se examina al

paciente de pi, con el examinador sentado
enfrente de l, realizando la inspeccin ocular
de todo el abdomen, (es conocida la mxima
que una hernia pequea se diagnostica mas
por la observacin que por la palpacin).
Debe tenerse presente en el examen del
paciente el no limitarse a la regin inguinal, ya
que debe realizrsela sobre todo el abdomen,
ya que en personas astnicas, desnutridos o
mal desarrollados, es comn la asociacin de
hernias o la presencia de bilateralidad de las
mismas (las hernias pujan por todos los
orificios, como se deca antiguamente).
Debe tenerse cuidado en pacientes con
pared abdominal deficiente, en los cuales se
2.- Tamao : las hernias indirectas alcanzan

volmenes mayores que las directas, mientras
que las directas son de pequeo tamao
generalmente, aunque se describe en forma
excepcional la presencia de un crecimiento
desusado en este tipo de hernias que luego se
hizo inguinoescrotales.
Conviene
decir
el
tamao
en
centmetros, y no comparativo por errores de
interpretacin (de naranja, huevo, etc.) los que
se hallan an en libros modernos.
En las hernias indirectas se suelen
clasificar segn la altura del trayecto en la que
se detenga la tumoracin, as se habla de:
.- punta de hernia: si el trayecto se detiene a
nivel del orificio profundo
.- Inguinointersticial: cuando su extremo se
halla en el trayecto inguinal desde el orifico
profundo al superficial
.- Inguinofunicular: cuando sale por el orifico

superficial llegando al cordn espermtico por
arriba el escroto
.- Inguinoescrotal: llegando hasta el escroto y
testculo, es decir mas all del anillo
pretesticular de Ramonede
la hernia desaparece es reductible, la velocidad

de su reduccin tambin es importante, ya que
en las directas se produce ms gilmente que
en las indirectas, tambin por su amplitud del
cuello.
3.- Propulsin: Indicndosele al paciente que

tosa, podemos ver si existe propulsin
herniaria, el cual es el signo premonitorio mas
importante en hernias pequeas (las cuales se
ven mas de lo que se palpan).
Luego, la protrusin provocada por un
esfuerzo lento como el acto de pujar, deja ver
en ocasione la forma y la direccin del relleno
del saco herniario. Cuando as ocurre se
aprecia que en las indirectas el relleno tiene
lugar de afuera hacia adentro y de arriba
abajo, en direccin escrotal, mientras que en
las directas es anteroposterior, siendo el
relleno ms rpido por la mayor amplitud del
cuello sacular.
Ilustracin 48: El mismo paciente, que al

asumir la posicin decbito dorsal se reduce
espontneamente la hernia
Ilustracin 47: Hernia inguinal indirecta,
inspeccin de pi. ntese la tumoracin.
No se debe olvidar uno de realizar la
inspeccin comparativa con el lado opuesto.
.- Inspeccin de acostado: La misma es
complementaria de la inspeccin de pe,
dndonos en conjunto una idea de la forma,
tamao y longitud del saco y de las
particularidades del tumor herniario.
Al indicrsele al paciente que se acueste,
se observarn las modificaciones de la forma y
tamao consecutivas al cambio de posicin. Si
En posicin acostada los esfuerzos de

tos y defecacin, al igual que en la posicin de
pi, se deben anotar los cambios apreciados.
PALPACION
.- Palpacin de Pi: como el paciente estaba

acostado para la inspeccin, y con su hernia
reducida, se aprovecha para observar

coercibilidad, se dice que una hernia
coercible si con el cambio de posicin
protruye nuevamente, si as lo hiciera,
considera que la hernia es incoercible.
su
es
no
se
Ilustracin 49: cuando se solicita al paciente

que realice una maniobra de valsalva, la
hernia rotuye nuevamente
Se utiliza la misma posicin que para la
inspeccin, es decir el paciente de pi con el
mdico sentado frente a l.
La palpacin difiere segn haya o no
tumor
herniario
evidente.
Como
las
inguinoescrotales
son
generalmente
incoercibles, esto impide el correcto
reconocimiento de los elementos anatmicos de
la pared.
Si la hernia fuera pequea, se proceder
as, con la yema del ndice del lado homnimo
se deprime la piel del tercio medio del escroto,
mientras que la palma de la mano queda mas
abajo que el dedo.
As, se imprime un movimiento

ascendente, pasando por delante del pubis
buscando el OIS. Usualmente se debe
encontrar el punto favorable para la inversin
escrotal para que no produzca dolor ni
excesivo estiramiento.
Un anillo inguinal normal no admite
mas que la yema del dedo investigador, el
hecho de que a veces permita una introduccin
mayor, no indica necesariamente la existencia
de hernia potencial.
Procedemos luego a reconocer los
elementos anatmicos, siendo el primer punto
de referencia la espina del pubis, el cual nos
llevar hacia el orificio inguinal superficial, e
individualizado ste, rotamos la mano 180,
quedando la palma de la mano hacia el
examinador, de tal forma que el pulpejo del
ndice quede enganchado el OIS apreciando
sus caractersticas, en reposo y al propulsar el
paciente, siendo ste el signo ms importante
de hernia.
Luego
se
introduce
an
ms
profundamente el dedo para explorar el
trayecto inguinal, rotando nuevamente la
mano hacia su posicin primitiva para palpar
con mayor comodidad y precisin los
elementos de la pared posterior del conducto.
La propulsin en un paciente con hernia
indirecta es de afuera hacia adentro, y si bien
no siempre resulta factible palpar el orificio
profundo y advertir esta oblicuidad de relleno,
llegando a un diagnstico excluyendo una
pared posterior defectuosa, para lo cual
debemos tratar de palpar la hoz del transverso,
el borde externo de la vaina del recto y el
ligamento de Cooper.
En posicin de pi, el tumor ofrece
consistencia elstica, que aumenta con los
esfuerzos, su carcter esencial es la
continuidad en profundidad por un pedculo
mas o menos ancho que se hunde en la cavidad
abdominal, la propulsin se aprecia por la
sensacin de choque o expansin que se
trasmite a la palma de la mano que palpa.
Un punto importante es tratar de
contornear el borde superior del tumor, en
caso positivo, ser manifiesto que el tumor no
proviene del conducto inguinal, por lo tanto no

es una hernia inguinal.
La palpacin en posicin de pi debera
terminar con la palpacin del cordn y de los
testculos, punto importante. El cordn es
palpado a nivel de la raz del escroto,
disponiendo los dedos ndice y pulgar a modo
de tenaza cuyas ramas apoyan en el rafe
anterior y posterior del escroto, con la tenaza
digital cerrada, tira hacia s todo lo asido por
ella para poder en ligera tensin los
componentes del funculo.
Con la palpacin del testculo se trata
de investigar sus cambios de posicin, si la
vaginal comunica o no con el saco, y las
relaciones entre el fondo de saco herniario y la
vaginal.
Otro punto importante es comparar
ambos testculos con el fin de detectar una
atrofia testicular, que luego de la ciruga puede
ser atribuida a una causa iatrognica, por lo
que de detectarse en este momento debe ser
cuidadosamente ser constatada en la historia
clnica.
.- Palpacin de Acostado: se coloca al paciente
en decbito dorsal, colocndose el paciente de
pi, frente a la regin inguinal opuesta al lado
que se va a explorar. Terminado el examen,
pasa al otro lado de la camilla para revisar el
conducto inguinal opuesto, el cual siempre
debe ser revisado, a pesar de no poseer
sintomatologa.
Ilustracin 50: mano exploradora
Ilustracin 51: posicin de la mano al

comenzar la palpacin
.- Debe utilizarse la mano opuesta al
lado que se explora (mano derecha para
conducto inguinal izquierdo y viceversa).
.- La mano exploradora se coloca
paralelamente sobre los muslos, con los dedos
apuntando en direccin ceflica, se levanta el
hemiescroto correspondiente, a nivel de su
parte media, con la pinza digital de la mano
libre insinuando el dedo ndice de la mano
exploradora en la mitad inferior del
hemiescroto.
.- La maniobra exploracin manual
tiene sus tiempos que deben ser seguidos en
forma concienzuda para evitar omisiones o
errores diagnsticos, y valindose de jalones
anatmicos como ser: 1)reconocer la rama
horizontal del pubis, invaginando el escroto y
rechazndolo
hacia
la
lnea
media,
progresando el dedo hacia ceflico (pero no
hacia el OIS) hasta reconocer la rama
horizontal del pubis, y ascendiendo un poco
ms se observa la tensin de la aponeurosis del
oblicuo mayor. 2)Flexionando la 2 y 3 falange
que se apoya en la rama horizontal del pubis,
el pulpejo palpa al dirigirlo hacia fuera una
depresin con base en la rama horizontal del
pubis,
el
OIS,
reconocindose
sus
caractersticas, sobre todo la distancia entre
sus dos pilares, y las caractersticas de los
mismos.3) Si el anillo es de tamao reducido y
no permite la introduccin del dedo, se solicita
al paciente que tosa o puje para apreciar un
tumor herniario si lo hubiera. 4)A
continuacin se reconoce el borde externo de la

vaina del re cto, el arco crural que se reconoce
como una formacin aponeurtica acanalada
tensa y oblicua. Si es posible se trata de
identificar el Cooper, el cual se observa como
un resalto transversal en ntimo contacto con el
hueso. 5) Un punto importante lo constituye el
palpar el complejo oblicuo menor- transverso,
levantando la palma de la mano y el pulpejo
del dedo, tratando de individualizar la altura
en la que se inserta en la vaina de los rectos, la
palpacin se realiza con los msculos en
relajacin primero, y luego de hacer que el
paciente realice una maniobra que contraiga
sus msculos abdominales (levante la cabeza,
toser,
Ilustracin 52: Reconocimiento de los

elementos anatmicos
pujar, etc.), lo cual se realiza para poder
observar el funcionamiento de la fisiologa del
mecanismo de cortina del complejo oblicuo
menor - transverso.
Existen una serie de maniobras
semiolgicas fciles de realizar, sumamente
difundidas, que analizaremos a continuacin:
a.- Maniobra de Zieman: con el paciente de
pi, el observador se coloca a la derecha y
detrs para examinar el lado homnimo y a la
inversa para el izquierdo, poniendo la mano
correspondiente sobre el lado que debe ser
examinado, se apoya la palma sobre el trayecto
inguinal siguiendo el eje del mismo, colocando

los dedos de que el ndice se coloque sobre el
tringulo de Willian Hessert, el medio sobre el
anillo inguinal superficial, y el anular en el
conducto crural. Haciendo pujar al paciente se
notar la protrusin del ndice en las
retroinguinales,
del
medio
en
las
intrainguinales y del anular en las crurales,
obtenindose como otros datos la forma de la
tumoracin y la progresin de las mismas.
b.- Maniobra de Chutro: con el enfermo

parado frente al doctor, el cual se halla
sentado, el mdico introduce el pulpejo del
ndice derecho para el lado homnimo, apoya
la cara palmar del dedo sobre el tercio medio
del escroto, invaginando la bolsa en direccin
al anillo inguinal superficial, pasando por
encima del pubis, y flexionando la tercera
falange se encuentra el anillo que normalmente
se palpa como una hendidura admitiendo solo
el pulpejo, luego se introduce el dedo en el
conducto, haciendo que el paciente tosa o puje,
y se aprecia el impulso de la tumoracin,
confirmando el diagnstico de hernia inguinal.
Luego se palpan las caractersticas de los
elementos
anatmicos
como
fuera
anteriormente mencionado, evaluando el
estado
anatomofuncional.
Por
ltimo
solicitando al paciente que contraiga la
musculatura abdominal, los elementos son ms
evidentes, evaluando el tringulo de debilidad
de William Hessert.
c.- Maniobra de Andrews: consiste en
introducir el dedo en el trayecto inguinal,
paralelo a la direccin normal del cordn
espermtico y pedir al paciente que puje, si la
hernia protruye desde arriba y afuera
chocando contra la punta del dedo, nos
hallamos ante una hernia indirecta, mientras
que si la hernia es directa, el impulso se siente
en la cara palmar del dedo siendo ste
empujado de atrs hacia delante.
d.- Maniobra de Landvar: Luego de reducir
una hernia, se colocan uno o dos dedos a 2
centmetros por arriba de la parte media de la
arcada crural, obturando el orificio inguinal

profundo, se hace pujar al paciente, y la hernia
si es indirecta no saldr por ocluirse el OIP, en
cambio si se trata de una hernia retroinguinal,
la misma saldr por dentro de los dedos,
aunque esta maniobra no es til en casos de
hernias grandes.
e.- Maniobra de Iason: la cual consta de varios
tiempos, el primero es reduccin de la hernia,
luego se introduce el ndice de la mano
homolateral del lado que explora buscando si
hay impulsin, y por ltimo, con la hernia
reducida, se colocan el ndice y el medio de la
mano opuesta obliterando el OIP y se hace
pujar al paciente. Si el ndice introducido
dentro del canal inguinal percibe impulsin en
su cara palmar se tratar de una hernia
indirecta, si ello no ocurre, se trata de una
hernia directa.
f.- Maniobra de Cuenca Prez: completa con la
inspeccin a la maniobra de Iason, cuando al
pujar el mdico retira el dedo que ocluye el
OIP, si aparece la tumoracin se trata de una
hernia indirecta, y en el segundo tiempo,
repitiendo la maniobra al retirar el dedo
colocado dentro del conducto, y si aparece la
tumoracin corresponde a una hernia
retroinguinal que viene por detrs del dedo.
PERCUSIN
Este recurso semiolgico solo es

aplicable en las hernias inguinoescrotales, y
sirve para aclarar cual puede ser el contenido
del saco. As, la presencia de intestino es
revelada por la sonoridad, mientras que la
matidez correspondera a epipln mayor.
En realidad es una maniobra con escaso
valor, ya que sus datos son inciertos, ya que
por ejemplo si el intestino est colapsado, o
contiene lquido, o est recubierto por epipln,
la percusin revelar matidez en lugar de
sonoridad.
AUSCULTACIN
Si no se ausculta gorgoteo intestinal, ello
significa que la hernia es epiploica, aunque
tambin resulta poco fi dedigno, ya que esto
puede ser alterado en el caso de que el intestino
herniado contenga poco o ningn gas, o que el
anillo profundo es amplio en relacin con el
volumen del caso.
TRANSILUMINACION
Los tumores herniarios son opacos, al

contrario de los hidroceles, los cuales son
translcidos, se debe utilizar para ello una
fuente de luz potente, viendo al paciente en una
habitacin a oscuras, siendo un muy buen
mtodo para el diagnstico diferencial entre
estas dos entidades.
Debe recordarse que no es un signo
diferencial absoluto, pues una hernia en nios
que contenga intestino delgado puede llegar a
tener cierta translucidez.
MANIOBRA DE LA TAXIA
En el pasado se tena la idea de que la
taxia deba realizarse bajo anestesia general,
obviamente eso a quedado en desuso, aunque
se puede poner una dosis de sedante. Se coloca
al paciente en posicin de Trendelemburg, con
el fin de ampliar la capacidad abdominal y
beneficiarse con la ligera relajacin abdominal
de esta posicin, los miembros inferiores se
colocan en flexin y abduccin.
Quien describi de forma excelente en el
presente siglo la taxis es Chutro, por lo que
describiremos los pasos de la misma como l lo
preconizaba.
Se agrega a la posicin ya descripta una
almohadilla bajo el sacro para levantar la
pelvis.
Si la hernia es derecha, se apoya el taln
de la mano izquierda por encima del polo
superior de la hernia, deslizndoselo a
continuacin hacia el pubis, hasta llegar al

OIS.
Los de dos de la mano derecha (con la
palma hacia arriba) se llevan por detrs del
escroto, insinundose entre el pubis y la cara
posterior del saco herniario.
Ahora, apoyando el taln y dedo de la mano
izquierda en forma firme, mientras que la
mano derecha, que es activa, empuja con los
dedos al propio tiempo que presiona con el
hueco de la mano, procurando acercar su taln
a los dedos de la mano izquierda.
Una vez que se obtiene la reduccin de
la primera asa intestinal o franja epiploica, se
repiten las maniobras hasta conseguir la
reduccin completa.
La taxis de la hernia crural o umbilical
no es tan tpica ni puede reglarse tan bien
como en el caso de la inguinal, las maniobras se
realizarn con toda suavidad y se proscribirn
en absoluto las compresiones intensas y
prolongadas.
mejor forma de descartar la existencia de otro

tipo de hernia y confirmar la existencia de la
hernia crural.
Ilustracin 53: Hernia inguinal bilateral

La auscultacin y percusin no tienen
validez salvo caso excepcional, ya que suelen
ser siempre hernias pequeas, irreductibles,
con contenido epiploico.
B.- HERNIA CRURAL:

Se debe seguir los mismos pasos que en
el apartado sobre hernia inguinal, ya que no en
pocas oportunidades se debe hacer un
diagnstico diferencial entre ambos tipos de
hernia.
La hernia casi siempre es pequea,
redondeada,
de
superficie
regular,
generalmente con dificultad y lentitud, siendo
muchas de stas irreductibles.
Las hernias pequeas como ya dijimos
aparecen bajo el arco crural, pero las grandes
se dirigen en sentido ascendente, sobrepasando
la arcada. Amussat estableci como dato
diferencial la relacin del tumor con la arcada
crural, siendo inguinales las ubicadas por
arriba y crurales las inferiores a este, pero no
se puede aplicar indiscriminadamente en la
prctica, sobre todo en hernias grandes.
Una inspeccin cuidadosa puede poner
de manifiesto una localizacin algo ms alejada
de la espina del pubis.
Un correcto examen palpatorio (cuyas
caractersticas ya fueron analizadas) es la
Solo el examen adecuado y completo del

paciente har posible un alto ndice de
diagnsticos adecuados, no solo de hernia, sino
de su variedad, sobre todo en diferenciar las
directas de las indirectas, en las primeras su
diagnstico correcto solo llega al 56%,
mientras que en las indirectas es de cerca del
34
92 % solo con una semiologa correcta, sin
ningn otro mtodo complementario de
diagnstico.
NOTA:
HERNIA INGUINAL NO PALPABLE
Existen son frecuencia, hernias no
palpables que son causa frecuente de dolor
inguinal (el codo de tenista de la ingle). Las
hernias inguinales incipientes u ocultas, pero
sintomticas y no palpables, suelen ser mas
frecuentes en la mujer, de entre 20 a 40 aos.
Esto es causado porque la piel de los

labios mayores de la mujer no puede ser
invaginado como el escroto masculino (con lo
cual las hernias pequeas se diagnostican en
este sexo), usualmente refieren dolor inguinal
sordo que se agrava por el ejercicio fsico, y en
dos terceras partes hay dolor a la palpacin del
anillo inguinal pro fundo durante una
maniobra de Valsalva, e hiperalgesia de la piel
en el territorio de distribucin del nervio
abdominogenital menor.
Si bien puede ser confundido con otros
tipos de dolor neurlgico, luego de
descartarlos, la historia y el examen fsico
proveen de suficiente informacin para un
diagnstico correcto, aunque se pueden utilizar
otros mtodos de diagnstico.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1.- HERNIA INGUINAL:
Descartaremos en
primer trmino los diagnsticos diferenciales
entre directas e indirectas que fue analizado en
el punto anterior, para concentrarnos en el
diagnstico entre una hernia inguinal y otras
enfermedades:
a.- Hidrocele congnito: se debe diferenciarlo
de una hernia inguinoescrotal reductible, el
hidrocele se produce en la infancia, su
consistencia es dura (la hernia es blanda,
elstica), no propulsa con la tos, es traslcida,
cuando se reduce la hernia se obtiene la
sensacin de una masa slida que escapa a los
dedos con gorgoteo o sin l, mientras que en el
hidrocele el lquido puede reintegrarse
lentamente al abdomen sin producir sntomas,
no desaparece al acostarse, y al ponerse de pi,
a pesar de comprimir el anillo externo con los
dedos reaparece lentamente.
b.- Varicocele: frecuentemente hallado entre
los 15 y los 40 aos, su forma es irregular y
nodular (la hernia es piriforme), su
consistencia es comparada con una bolsa de
lombrices, no es translcida, no puede ser
reducida por posiciones o maniobras

manuales, no propulsa con la tos, pero al
tomar el cordn entre los dedos se observa un
reflujo al toser, siempre desaparece al
acostarse, y reaparece pese a la compresin del
anillo externo .
c.- Hematocele: ms raro que los anteriores, en
los que se obtiene un antecedente de
traumatismo (an leve), su forma es globosa no
piriforme, con equimosis a menudo, su
consistencia es dura, no propulsa, por su
contenido no es translcido, el cordn se palpa
por encima de la tumoracin y es doloroso (en
una hernia se coloca por detrs del cordn), y
se pierden los lmites del testculo, el cual se
presenta por debajo y detrs del cordn.
d.- Criptorquidia: la falta de descenso
testicular que puede ser palpado a cualquier
altura variable del cordn, su diagnstico es
sencillo, si observamos que la hemibolsa
correspondiente est vaca, hallando solo un
testculo en el escroto.
Ms difcil es el caso de un testculo
supernumerario, el cual no se diferenciar de
otros tumores subcutneos no herniarios de la
regin inguinal hasta su extraccin quirrgica
(ya que suelen malignizar).
e.- Lipoma: si bien son raros, se presenta como
un tumor slido, de consistencia duroelstica
generalmente, el diagnstico diferencial se hace
con una semiologa cuidadosa la cual debe
determinar si se puede o no palpar en todos sus
contornos al tumor, si es mvil con respecto a
los planos profundos, su relacin con los
orificios inguinales, y si propulsa o no.
f.- Adenitis inguinales: se percibe una
tumoracin sin lmites precisos, sensible,
dolorosa y adherida generalmente a los planos
profundos (por la periadenitis), por otra parte
se palpan generalmente otros ganglios vecinos
o en la ingle contralateral, los cuales son
dolorosos a la movilizacin, y se debe tratar de
identificar el origen ( abscesos, heridas
infectadas en nalga o miembro inferior,
micosis, perionixis, etc).
g.- Absceso osiflue nte del psoas : es sumamente

raro, pero puede llegar a la superficie por
fuera de la arcada inguinal, formando una
tumefaccin reductible, mate a la percusin y
que propulsa ligeramente con la tos. Se debe
examinar al paciente con el fin de hallar su
enfermedad de origen (usualmente es el mal
de Pott).
2.- HERNIA CRURAL:

Al igual que en el
apartado anterior, no mencionaremos como la
diferenciamos de una hernia ing uinal o entre
sus variedades, sino con otras patologas con la
que se confunden.
situaciones clnicas en las cuales existe la

sospecha de una hernia y que no puede ser
identificada mediante el examen fsico.
a.- Herniografa:
La demostracin radiolgica del
peritoneo de la cavidad abdominal fue
primeramente
realizado
mediante
la
introduccin en la cavidad de aire, luego
desechado por su poca sensibilidad, siendo
reemplazada por la peritoneografa con medio
de contraste.
Para un mejor resultado se debe utilizar
una mesa que permita la radios copia con
tubos inclinados. El paciente debe haber
evacuado la vejiga.
a.- Varices de la safena interna: la vrice del

cayado de la safena interna, que adopta una
forma globosa, desaparece cuando el paciente
se acuesta, y reaparece al ponerse nuevamente
de pi, cuando el paciente tose no hay
propulsin, sino un frmito caracterstico. Se
pueden observar febectasias en todo el
territorio de la safena y si el paciente es
delgado, se observa la coloracin azulada.
b.- Adenitis crural: no existe propulsin al
toser, se palpan otros ganglios inflamados,
debindose observar el foco de origen.
c.- Lipoma: es posible levantarlos juntamente
con la piel, a la que se hallan adheridos
generalmente, no propulsan con la tos, son
indoloros, regulares, y de crecimiento lento en
aos.
METODOS COMPLEMENTARIOS DE
DIAGNSTICO
Si bien como dijimos la hernia inguinal

es de diagnstico eminentemente clnico y con
un alto porcentaje de exactitud a travs de una
semiologa
adecuada,
existen
algunas
Ilustracin 54: herniografa de una hernia

crural, ntese su cuello largo
Con el paciente en decbito dorsal se
punza en condiciones estriles la pared
abdominal en el cuadrante inferior izquierdo
por fuera del recto anterior o en la lnea media,
se utiliza un catter plstico de punta roma
para no daar el intestino, el cual se gua hacia
la pelvis menor, mediante radioscopa y la
inyeccin de pocos mililitros de solucin de
contraste. La mesa o tubo de rayos se inclina
25, elevando la cabeza del paciente ,
inyectndose luego 50 a 80 ml de solucin,
colocndose luego al paciente en posicin
prona,
inclinndolo
a
cada
lado
alternativamente. Esto, sumado a una
Valsalva, hace que se acumule el lquido en las
zonas inguinales, con lo cual se manifiestan las
hernias inguinales.
Las placas se toman en forma

anteroposterior, con el tubo inclinado hacia
arriba 25 a 30 grados, con la lnea intergltea
superpuesta a la snfisis pubiana. Una
almohada en el abdomen aumenta el relleno en
la zona inguinal.
se lo realizaba mediante la realizacin de una

herniografa.
c.- Tomografa Computada:
Si bien nos puede resultar sumamente
exagerado su uso en nuestro medio, sobre todo
por una cuestin de costos, la literatura
mundial nos muestra algunos artculos sobre la
evaluacin de una hernia inguinal mediante
tomografa computada, lo cual se puede hacer
ante distintas situaciones clnicas:
.- Pequea hernia no palpable sintomtica no
visualizable por otro medio. En el hombre
constituye un signo indirecto de hernia si
durante la realizacin de la TAC se hace una
maniobra de Valsalva, y se observa dilatacin
63
del plexo pampiliforme
Ilustracin 55: herniografa que muestra tres

sacos derechos (2 directos y 1 indirecto), y un
saco izquierdo crural
En la ingle normal las fosas inguinales
no sobrepasan el borde del hueso pubiano en la
parte media de la pared posterior, las hernias
indirectas emergen por fuera de la hendidura
epigstrica, mientras que las directas se ubican
en la fosa media, son redondeadas y presentan
un cuello ancho.
Las hernias crurales se localizan mas
abajo y afuera que las inguinales, presentan
aspecto de pera, con un cuello largo y estrecho,
correspondiendo al conducto femoral.
Tambin se observan sobre todo las
hernias bilaterales no pal pables, y las formas
mas raras de hernias perineales, citicas y
obturatrices.
b.- Ecografa:
Un ecgrafo con transductor de
partes blandas es un medio til para realizar
sobre todo diagnsticos diferenciales con
tumores de tejidos blandos, hidrocele testicular
y varicocele.
Con personal entrenado y equipo
adecuado, la ecografa puede individualizar los
pequeos sacos indirectos como anteriormente
Ilustracin 56: Tac de una voluminosa

hernia inguinal bilateral
.- Hernias voluminosas inguinoescrotales, con
el fin de evaluar su volumen y compararlo con
el de la cavidad abdominal, para decidir la
realizacin o no de un neumoperitoneo
progresivo de Goi Moreno en forma
preoperatoria.
.- Diferenciacin con tumores de partes
blandas u otra patologa con la que exista una
duda diagnstica.
CLASIFICACION:
Usualmente este es un punto al cual

clsicamente no se le da la importancia debida,
aunque el uso un sistema de clasificacin bien
reconocido y utilizable servir a los fines de
comparar los resultados que se obtienen en los
diversos tipos de herniorrafias, con lo cual
podramos verificar de manera cientfica las
diversas reparaciones quirrgicas. Es obvio
que el uso sistemtico de un esquema de
clasificacin reconocido para las operaciones
de hernia inguinal, hara mas amplias, dignas
de confianza y significativas la captacin y la
notificacin de los resultados del tratamiento.
Es natural que existan numerosas
clasificaciones para las hernias inguinales,
podemos decir sin temor a equivocarnos que
cada clnica reconocida en el tratamiento de la
hernia inguinal tiene su propia clasificacin, la
cual usualmente se halla relac ionada con el
tipo de reparacin utilizado de preferencia en
ella. Esto nos da muchas clasificaciones y
adaptaciones de las mismas, pero hay algunas

que son de uso prcticamente generalizado en
este fin de siglo, y que son las clasificaciones
basadas en criterios anatmicos, y la
clasificacin de Gilbert, de gran utilidad en las
llamadas
reparaciones
tension-free,
actualmente utilizadas.
CLASIFICACION DE GILBERT (1991)

Esta clasificacin es la de mayor
utilidad al realizar estudios estadsticos o
comparativos de las plsticas protsicas en la
hernia inguinal, ya que se basa en los defectos
anatmicos
y
funcionales
identificados
intraoperatoriamente, sobre todo el tamao del
anillo interno, que nos da adems la medida de
la integridad de la pared posterior, y en cada
tipo de esta clasificacin nos encontramos con
un concepto fisiopatolgico diferente, lo cual
nos llevar a distintos mtodos para reparar la
pared daada.
TIPO I:
Hernia indirecta con anillo
interno apretado a travs del cual pasa
Ilustracin 57: Representacin de los tipos de hernia de la clasificacin de Gilbert
un saco peritoneal de cualquier tamao,

que cuando se reduce por medidas
quirrgicas se conserva dentro de la
cavidad abdominal, gracias a la
integridad del anillo interno
TIPO III:
Hernias con defecto de la pared
posterior:
III a: Hernia inguinal directa
TIPO II:
interno moderadamente dilatado que no
mide mas de 4 cm
III b: Hernia inguinal indirecta que
TIPO III:
interno de forma cnica de ms de 4 cm
de dimetro, donde el saco a menudo
tiene un componente deslizante o
escrotal que suele enclavarse sobre el
espacio directo
interno lo mismo que debilidad de
produce aumento de tamao del anillo
pared posterior (deslizamiento escrotal

o en pantaln)
III c: Herni a crural,
TIPO IV:
Hernia directa con defecto de
todo el piso del conducto inguinal
TIPO V:
Hernia directa
diverticular
directo
suprapbica
con defecto
en
posicin
TIPO VI:
Hernia inguinal con componente
directo e indirecto
TIPO VII:
Clasificacin basada en criterios

anatmicos que abarcan tamao del anillo
interno e integridad de la pared posterior
Hernia inguinal indirecta con
anillo interno normal

TIPO II:
CLASIFICACION DE BENDAVID (Shouldice

Hospital)
Hernia crural
CLASIFICACION DE NIHUS (1991)
TIPO I:
TIPO IV:
Hernias recurrentes:
subdivididas a su vez en:
Directas
Indirectas
Crurales
Combinadas
Hernia inguinal ind irecta con
aumento de tamao del anillo interno
En el importante centro quirrgico

herniario del Shouldice Hospital, se utiliza una
clasificacin que se denomina TSD por las
siglas en ingls de Type (=tipo), Staging (=fase
o estado), Dimension (=dimensin), en la cual
se describen cinco tipos de hernias inguinales,
y cada uno de estos 5 tipos tiene a su vez tres
etapas o estados, de acuerdo a la extensin
intraoperatoria de la hernia desde el punto de
vista anatmico:
Tipo 1 o Anterolaterales: llamadas indirectas
en otras clasificaciones
S1: se extiende desde el anillo
profundo al superficial
S2: mas all del anillo superficial
sin llegar al escroto
S3: llega al escroto
Tipo 2 o Anteromediales: llamadas directas
S1: Se queda dentro de los

confines del conducto inguinal
S2: Ms all del anillo superficial
sin llegar al escroto
S3: Llega al escroto
sta inguinoescrotal, se clasificara como T1,

S3, D4.
Tipo 3 o Posteromediales: las que

denominamos comnmente crurales
S1: ocupa una parte entre la
vena femoral y el ligamento lacunar
S2: ocupa todo el espacio entre la
vena y el ligamento
S3: se extiende desde la vena
femoral hasta el tubrculo
pbico (lleva implcito la
destruccin del ligamento
lacunar)
Tipo 4 o Posterolaterales: son las prevasculares
S1: ubicada por dentro de la
vena femoral (hernia de Cloquet y Laugier)
S2: localizada a nivel de los vasos
femorales (hernias de Velpeau y Serafini)
S3: ubicadas lateralmente a los
vasos femorales (de Hesselbach y Partridge)
Tipo 5 o Anteroposteriores: son las que se
denominaban inguinofemorales
S1: ha levantado o destruido una
parte del arco crural entre la
cresta y la vena femoral
S2: levanta o destruye el arco
crural desde la cresta pbica
hasta la vena femoral.
S3: destruye el ligamento
inguinal hasta por fuera de la
vena femoral.
En este esquema de clasificacin , la
letra D se refiere al dimetro del defecto
herniario a nivel de la pared abdominal,
cuando el defecto no es circular sino ovoideo o
elptico, se registra en centmetros la medicin
laterolateral mas amplia, agregndose un
nmero correspondiente al dimetro en
centmetros a la letra D, as por ejemplo, una
hernia indirecta con un anillo inguinal
profundo que mide 4 cm de dimetro, siendo
Ilustracin 58: Esquema de la clasificacin

TSD de Bendavid
CLASIFICACION
FINOCHIETTO
DE
CORBELLINI
La presente es una clasificacin antigua,

pero an en uso por muchos centros de nuestro
pas y su zona de influencia, dicha clasificacin
fue primeramente presentada por Corbellini
en 1907 en la Revue de Chirurgie en la cual
divide a las hernias en Anteriores o
intrainguinales, y las de hernias retroinguinales
o
posteriores,
a
los
cuales
agrega
posteriormente Enrique Finochietto la hernia
inguinal mixta, mientras que Ricardo
Finochietto
subdivide
a
las
hernias
retroinguinales en saculares, lipomatosas y
viscerales. A estos tipos posteriormente se
agreg la denominacin de hernias mixtas a las
que salan por dos orificios herniarios a la vez.
CLASIFICACIN ANATMICA DE LAS

HERNIAS CRURALES
Las hernias crurales, si bien se deben

todas al mismo mecanismo, la salida de las
mismas por algn sector infrathompsoniano,
las divide segn su anatoma en :
a.- Hernia de Laugier: es la que se

presenta a travs del ligamento lacunar o de
Gimbernat.
b.- De Hesselbach: atraviesa el anillo
crural por fuera de la arteria femoral
c.- De Cloquet: en ella el saco traspone
la aponeurosis pectnea y se ubica entre el
msculo y su fascia.
d.- Prevascular: con emergencia del
saco por delante de los vasos femorales.
e.- Retrovascular: el saco se halla por
detrs de los vasos femorales.
Ilustracin 59: Distintos tipos de hernias crurales
CAPITULO 6
TRATAMIENTO
INTRODUCCIN
reemos que lo importante a ver en el

presente captulo, no es hacer una mera
enumeracin de todas las tcnicas
quirrgicas que componen el arsenal
quirrgico de un cirujano actual, lo cual lleva
aparejado la presencia en un texto dado de
numerosas tcnicas quirrgicas con idntica
indicacin, que solo lleva confusin al que trata
de estudiar el tema.
Por lo anteriormente dicho, es que
comenzaremos el presente captulo dando las
pautas generales de tratamiento de esta
patologa,
descartando
los
principios
anatmicos generales (tratados en el captulo
respectivo), y solo haciendo mencin a los
especficamente
importantes
para
la
realizacin de una tcnica en particular, se
debe analizar en detalle las propiedades de los
materiales de sutura y reparacin, y luego
exponer
una
especie
de
algoritmo
teraputico, es decir, que tipo de plstica se
halla ms indicada en una situacin clnica
determinada, tratando de comprender an las
causas menos frecuentes de la prctica diaria,
y finalmente se analizar en detalle las tcnicas
quirrgicas en detalle.
La eleccin de un procedimiento
quirrgico en particular en la patologa
herniaria siempre fue motivo de debate intenso
entre los cirujanos. Durante mucho tiempo, la
eleccin de un determinado procedimiento se
haca solo en base a la anatoma herniaria, y si
varias tcnicas se hallaban indicadas en una
situacin clnica especfica, se elega la que
ofreca un menor porcentaje de recidivas,
siendo ste el parmetro principal.
Actualmente para elegir una tcnica

debemos fijarnos en lo que Ira Rutkow
denomina los puntos finales relevantes de un
procedimiento, los que en el caso de la
reparacin herniaria se basan en:
a.- Dificultad tcnica
b.- Porcentaje de complicaciones y
dificultad para resolverlas
c.- Tasa de recidiva
d.- Recuperacin postoperatoria
e.- Coste
Todos estos puntos nos permitirn
elegir la tcnica mas adecuada en cada
situacin clnica especial, descartando casi toda
la literatura mundial el uso de una
monotcnica.
EXAMENES PREOPERATORIOS
Los anestesilogos se preocupan por

ciertos aspectos de la salud del enfermo, a lo
que se suman aspectos medicolegales, llev a la
estandarizacin de estudios preoperatorios,
que a juicio de ciertos sistemas de salud, a
resultado extraordinariamente caro, ya que la
investigacin al azar por medio de
determinaciones
de
laboratorio
de
enfermedades no sugeridas por la historia
clnica y la exploracin fsica no es efectiva, ya
que los falsos positivos desperdician dineros,
con escasos resultados y da lugar a

procedimientos de confirmacin ms invasivos.
Por ello, descartando las pruebas de
control de una enfermedad de base, nuestro
principal
inconveniente
est
en
qu
determi naciones solicitar a un paciente
asintomtico programado para una reparacin
herniaria, actualmente se solicitan menos
pruebas, a continuacin mencionaremos los
procedimientos solicitados por el Hernia
Center de Ira Rutkow, los cuales solicitan
solamente:
2.- ECG para varones mayores de 40

aos y mujeres mayores de 50 aos
3.- Determinacin de urea y glucosa en
todos los mayores de 60 aos
4.- Radiografa de trax solo en
indicados por la historia clnica o la
exploracin clnica
5.- Anlisis de control de patologas
previas
1.- Hemoglobina y hematocrito en todas

las mujeres y los hombres mayores de 60 aos.
Ilustracin 60: Una vez que se tiene el diagnstico, y completado los estudios preoperatorios,
se debe preparar la ciruga, nico tratamiento vlido
Captulo 6:
MATERIAL DE SUTURA Y REPARACIN

Si pudiramos producir artificialmente
tejidos de la densidad y resistencia de
aponeurosis y tendones, se habra descubierto el
secreto de la curacin radical de la hernia
Billroth (1878)
uchas veces los resultados de una

intervencin herniaria dependen de
la calidad del material de sutura
utilizado, por ello es que se debe estudiar en
detalle a estos materiales. Veamos a
continuacin qu puntos deben ser vistos al
analizar un material de sutura determinado:
1.- Resistencia: mas que la resistencia propia
del material en el momento de utilizarse, es
ms importante para el cirujano conocer la
resistencia que dicho material presenta en el
momento de comenzar la cicatrizacin
definitiva (aproximadamente a los 15 das).
Esto solo puede ser analizado por medios
fsicos
como
anlisis
microscpicos,
dinamomtricos, mensurados, etc.
2.- Maleabilidad: es un punto muy familiar
para un cirujano, y altamente importante, el
cual depende fundamentalmente del material
con que est compuesto el hilo, y la forma
como dicho material es presentado ( siendo
fundamental su estructura de mono o
multifilamento). Es conocido el hecho de que
un material multifilamento ser mucho ms
maleable, con menor memoria y ms resistente
(en el mismo grosor) que otro hilo idntico
pero monofilamento.
3.- Inercia biolgica: en una reparacin, este
constituye una cualidad esencial, un hilo es
inerte cuando no provoca reaccin (o esta es
mnima) de los tejidos en los cuales es
depositada. Cualquier intolerancia es evidente,

manifestndose como la aparicin de una
supuracin, la cual procura exteriorizar el hilo.
El anlisis histolgico de esta inercia debe ser
analizado teniendo en cuenta tres factores.
a.- la respuesta leucocitaria
b.- amplitud de la reaccin tisular ( en
mm a partir de la periferia de la sutura)
c.- la densidad celular.
4.- Resistencia a la infeccin: cuando se halla
presente la misma alrededor de un hilo,
importar sobremanera si el material es macro
o microporoso, en el primer caso, permitir la
entrada de los macrfagos tisulares para
fagocitar un germen que se halle dentro del
poro, lo cual ser impedido por un material
microporoso, con lo cual puede llevar a la
prolongacin en el tiempo del proceso
infeccioso.
A continuacin analizaremos las
caractersticas generales de los hilos de sutura,
mediante una tabla que muestra las
caractersticas ms importantes de los mismos
(figura 61)
CARACTERISTICAS DE LAS MALLAS

PROTESICAS
Las mallas protsicas utilizadas

actualmente poseen ciertas caractersticas
diferenciales entre ellas, lo que las hace
utilizables en cada situacin en particular o
tcnica quirrgica. Para considerar una malla
protsica como ideal, la misma debera tener
las siguientes caractersticas, que con algunos
agregados se mantiene constantes desde que las
describiera Cumberland en los aos 50:
Nombre
Absorbible
Material
Filamento
Catgut
Catgut
crmico
Dexon
Vycril
Polidioxanona
Maxon
Acero
Seda
Nailon
Mersilene
SI
SI
Colgeno
Colgeno
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Ac Poligliclico
Poliglactina
Polidioxanona
Poligliconato
Hierro -niquel
Protenas
Poliamida
Poliester
Polipropileno
PTFE-E
Prolene
Gore -tex
Torcido
Torcido
Resistencia a la
Tensin a
los14das (%)
0 (7 a 10das)
15
Absorcin
completa (en
das)
70
90
Mltiple
Mltiple
Mono
Mono
Mono
Mltiple
Mono
Poli
Mono
Mono
65
60
70
75
100
100
100
100
100
100
60-90
60-90
180-210
180
sin absorc.
2 aos
15% x ao
sin absorc
sin absorc
sin absorc.
Ilustracin 61: Tabla que muestra las principales caractersticas de los biomateriales
.- No alterarse con los fluidos corporales
.- Qumicamente inerte
.- No producir reaccin a cuerpo
extrao
.- No carcinognica ni alergnica ni de
hipersensibilidad
.- Ser capaz de resistir traccin
mecnica
.- Susceptible de esterilizacin
.- Bajo costo
.- No transmitir enfermedades
.- Resistente a la infeccin
Malla
Material
- Filamento
1
.- Fijacin rpida
.- Poder fabricarse como requiera su
uso
Como es fcil deducir, ninguna malla
cumple con todos estos requisitos, aunque las
caractersticas presentes en cada una de ellas
es lo que las hace convenientes en cada
reparacin analizada.
A continuacin se observa un cuadro
detallando las principales caractersticas de
cada malla:
Absorbible
Mono
NO
Doble
NO
Multi
NO
Mersilene
Polipropilen
o
Polipropilen
o
Polipropilen
o
Poliester
Multi
NO
Gore-Tex
Teflon
Vycril
Dexon
PTFE2
PTFE 2
Poliglactina
Poliglicolico
Expandido
Multi
Multi
Multi
NO
NO
SI
SI
Marlex
Prolene
Surgipro
Invasin
tisular
Temprana y
Extensa
Temprana y
Extensa
Temprana y
Extensa
Temprana y
Extensa
Mnima
Mnima
Leves
Moderada
Formacin de
Adherencias
Leves
Leve
Moderadas
Moderadas
Leves
Leves
Moderadas
Extensas
1.- Es el nico macroporoso2.- PTFE= Poli-Tetra-Fluoro -Etileno
Ilustracin 62: Caractersticas de las principales mallas de uso en patologa herniaria
La eleccin de una malla protsica para

reparar una hernia inguinal se basa
fundamentalmente en los elementos de
fisiopatologa
de
la
hernia
inguinal,
concerniente sobre todo a las alteraciones en el
tejido colgeno de los pacientes con hernia, y
los menos propensos a utilizarla la utilizan
para la reparacin de una hernia con gran
alteracin de la pared como una hernia
recidivada o una gran hernia compleja, en la
cual la reparacin mediante malla ofrece la
nica oportunidad de reparar el defecto, ya
que los tejidos no brindan la suficiente
seguridad.
Los motivos para utilizarla en todas las
hernias inguinocrurales, incluyendo sobre todo
a las hernias primarias, basndonos en los
nuevos conocimientos anatomopatolgicos, se
puede resumir en lo que se a dado a llamar la
filosofa de la malla, la cual nos expresa que
una malla:
Si No existe Suelo Inguinal

Reemplaza
Si El Suelo Est Alterado
Refuerza
Si El Suelo Parece Normal
Protege
El concepto de que un suelo inguinal
puede parecer normal, es como ya vimos, que la
alteracin es microscpica y bioqumicoestructural, no aprecindose a simple vista tal
alteracin.
Las elecciones de malla que se hicieron
sufrieron grandes modificaciones a travs del
tiempo, ya que ninguna de ellas puede cumplir
con todos los requisitos que dijimos deba
cumplir una malla ideal.
Las mallas protsicas metlicas se han
dejado de utilizar por ser incmodas,
peligrosas al presentar el fenmeno de
fragmentacin, que transforma a una malla en
millones de diminutas agujas con sus
complicaciones. Algunas resinas termoplsticas
como el Ivalon, el nailon y el Tefln, se utilizan
con poca frecuencia, y otras como el Mrlex,
o Dacron son bastante frecuentemente

usados, y las resinas como las siliconas o los
elastmeros no se utilizan debido entre otras
cosas por ser impenetrables a la fibrosis. Un
buen material protsico debe provocar una
reaccin fibrosa moderada para poder
desarrollar as una actividad fibroblstica
adecuada, y se debe tener cuidado en la
reaccin de la malla frente a situaciones
spticas.
Veremos en detalle los principales
biomateriales:
Prolene
a.- Polipropileno : es el material ms

ampliamente utilizado y con una experiencia
clnica de 40 aos con buenos resultados ,
cumple con la mayora de los requisitos de
Cumberland, y es fcil de manejar. Su
utilizacin en hernias primarias es bastante
segura, aunque se han descripto numerosas
complicaciones durante el tratamiento de las
eventraciones, basados tambin en un
incorrecto modo y lugar de colocacin, lo cual
se halla descrito en la literatura mundial, y ello
se agrava en nuestro pas por la utilizacin de
una malla nacional de Marlex que contena
trazas de polietileno, con lo cual las
caractersticas del biomaterial se perdan y
daban lugar a muchas de las complicaciones
Ilustracin 63: malla de polipropileno

(Prolene)
que an recuerdan muchos cirujanos, lo que

muchas veces es motivo justificado para su
resistencia al uso de mallas en hernias
primarias especialmente.
Debido
a
la
intensa
reaccin
inflamatoria que provoca el polipropileno da
como resultado final unas adherencias muy
fuerte, por lo que no debe ser colocado
directamente en contacto con las vsceras, ya
que en dicho caso es frecuente las fstulas
intestinales,
la
erosin
de
rganos
intraabdominales, y si se coloca en el celular
subcutneo puede producirse el rechazo de la
malla en forma tarda o precoz.
Por otro lado se sugiere en numerosos
artculos cientficos que la presencia de
seromas es menos frecuente con el
polipropileno que con otros materiales.
El proceso de integracin de la malla
muestra que a los 14 das postimplante la
misma se halla dentro de un tejido cicatrizal
laxo y con sus fibras conectivas dispuestas de
forma concntrica a los monofilamentos de
polipropileno. Este tejido es muy rico en
clulas
de cuerpo extrao, con una acumulacin de las
mismas alrededor de las fibras de la malla, este
tejido est muy vascularizada, y a los 30 y 60
das la progresin en compactacin y extensin
del tejido desordenado es muy notable,
habiendo disminuido notablemente el nmero
de clulas de cuero extrao, siendo
reemplazadas por fibroblastos, proceso que
dura hasta los 90 das, momento en que las
prtesis
de
polipropileno
aparecen
completamente integradas en un tejido
cicatrizal
denso
de
estructura
muy
desordenada y muy vascularizado.
Este compartimento es similar tanto en
las prtesis de Marlex como en las de Prolene
sin diferencias atribuibles a los diferentes
trenzado y tramado de poros de las mismas.
b.- Poliester: la malla de fibra de poliester
trenzada es muy utilizada en Francia en
hernioplastias y eventroplastias abiertas.
Poseen la caracterstica primordial de una
excelente maleabilidad y flexibilidad lo cual
permite una adecuada colocacin sobre todo en
retromusculares si textura es granulosa lo cual

hace que se adhiera al peritoneo y su
capacidad de producir una respuesta
fibroblstica precoz. Su integracin al tejido es
muy similar a la del polipropileno, con la
salvedad de que es un poco ms precoz.
Ilustracin 64: Fotografa de una malla de

poliester (mersilene)
c.PTFE-E:
El
politetrafluoroetileno
expandido es el ltimo de los biomateriales
introducidos en la reparacin herniaria. Se
presenta bajo tres presentaciones distintas las
que poseen distintas cualidades, y son el Soft
Tissue Patch, la Dual Mesh , y la Mycro Mesh .
El Soft Tissue Patch es una prtesis laminar y
microporosa en ambas superficies (20 um), la
Dual Mesh
tiene dos superficies bien
diferenciadas una de ellas es microporosa al
igual que la anterior y est troquelada con
figuras piramidale s que le confiere una textura
rugosa, mientras que en la otra se ha
interpuesto un afina capa de PTFE-E no
poroso, Mycro Mesh es una prtesis
multilaminar y microporosa (20 um) en ambas
superficies, tambin una de sus caras est
troquelada, pero presenta orificios de 2 mm
aproximadamente.
Su integracin es muy similar entre
stos, aunque con algunas diferencias que se
correlacionan
con
la
particularidades
estructurales de cada biomaterial.
En el caso del Soft Tissue Patch se
observa una encapsulacin del mismo a los 14
das postimplante por parte de tejido
neoformado muy laxo y rico en clulas tpicas

de una reaccin de cuerpo extrao, con una
ordenacin incipiente de las fibras en forma
paralela a la superficie del biomateri al.
En este momento la vascularizacin es escasa.

En los bordes de la prtesis hay clulas de
cuerpo extrao que penetran poco a poco al
material. A los 30 das hay una notable
compactacin y crecimiento en extensin del
tejido cicatrizal que muestra una perfecta
ordenacin de sus fibras en forma paralela a
ambas caras del biomaterial. En la zona de
anclaje a la pared abdominal es notable la
ausencia de colonizacin celular, y aparecen
algunos vasos sanguneos en las inmediaciones
del biomaterial. Entre los 60 y 90 das el tejido
se hace an ms compacto y se observa al Soft
Tissue Patch completamente encapsulado entre
dos capas de tejido conectivo ordenado. Si se
coloca en la cavidad abdominal, ahora se
observa un neoperitoneo delimitado por una
monocapa
de
clulas
mesoteliales,
observndose una buena vascularizacin en las
zonas adyacentes a las prtesis.
Ilustracin 66: uno de sus lados es

microporoso como el Soft Tissue Patch
En el caso de la Dual Mesh la gran
diferencia es la no colonizacin celular o
fibrilar de la vertiente no porosa. Las clulas
tambin se acumulan en el borde de la prtesis
pero no llegan a colonizarla, y en la superficie
prosa luego de los 90 das las clulas penetran
Ilustracin 67: Muestra del otro lado de una

Dualmesh con pequeos poros
Ilustracin 65: malla de PTFE, dualmesh,
en la que ambos lados son diferentes
hasta el tercio del espesor del material. La

formacin de tejido cicatrizal es similar al Soft
Tissue Patch, hallndose encapsuladas por un
tejido cicatrizal de estructura ordenada.
El Mycro Mesh es similar al Soft Tissue

Patch, pero debido a la estructura
multilaminar y las y las perforaciones del

material hay dos diferencias significativas, una
es la formacin progresiva de puentes de tejido
fibroso que ponen en contacto sus dos
Ilustracin 68: Prtesis de Mycro Mesh

mostrando sus pequeas aberturas
Ilustracin 69: Forma como se epiteliza una

prtesis Dual Mesh en situacin
intraperitoneal
superficies, y por otro la colonizacin celular

de los espacios interlaminares de la malla, con
lo que a los 90 das se aprecia la malla
encapsulada por un tejido cicatrizal ordenado
no observndose integracin a las zonas de
anclaje.
Ilustracin 70: Diferencias en la integracin a

los tejidos entre los distintos tipos de prtesis
de PTFE
Por todo lo enunciado el material que
actualmente se impone en la literatura mundial
es el Polipropileno, al tener un relativo bajo
costo, ser de fcil manejo, provocar una
reaccin fibrosa moderada, y no necesitar
retirarse en presencia de infeccin al ser
macroporoso, y permitir el paso de los
macrfagos a travs de sus poros. Si bien esta
es la tendencia general, existen autores de
relevancia o procedimientos quirrgicos
especficos que necesitan de otro tipo de malla,
como por ejemplo cuando se debe colocar una
malla en contacto con la cavidad peritoneal ( y
eventualmente las vsceras), en las que se
impone el uso de un material como el PTFE,
por su escasa reaccin fibrosa lo cual es muy
importante para evitar las adherencias

intestinales excesivas y las fstulas intestinales.
COMPLICACIONES INHERENTES AL USO

DE MALLAS PROTESICAS
Como es obvio deducir, no todo se
arregla con la colocacin de una malla
protsica, ni stas son una panacea, ya que al
ser un material extrao al organismo, en
mayor o menor medida provocar una
reaccin, deseable o indeseable.
Las complicaciones de las prtesis estn
ntimamente
relacionadas
con
las
caractersticas del material utilizado y su
colocacin, por lo que las propiedades de cada
una deben ser cuidadosamente analizadas para
una utilizacin racional en un caso dado, y
teniendo presente las complicaciones que
podr acarrear su uso.
Para estudiar las complicaciones de los
biomateriales, utilizaremos a continuacin la
4
clasificacin que sobre ellos realizara Amid ,
el cual consta con una de las mayores
experiencias en el uso de estos elementos:
.- Tipo I: Prtesis macroporosas en su

totalidad, tales como el Marlex , Prolene ,
Atrium y Trelex. Estas prtesis contienen
poros iguales o mayores a 75 micras, los cuales
admiten macrfagos, fibroblastos, vasos
sanguneos (angiognesis) y fibras de colgeno
en los poros de la misma.
.-Tipo II: Prtesis totalmente microporosas, las
cuales contienen poros menores a 10 micras, en
al menos una de sus tres dimensiones, como las
de PTFE-E Soft Tissue Patch, Dual-Mesh,
Surgical Membrane .
.- Tipo III: Prtesis macro porosas con
componentes
multifilamentos
o
con
microporos, como el PTFE Teflon, de
Dacron, Mersilene ,
o de polipropileno
Surgipro y la de PTFE perforada
MycroMesh.
.- Tipo IV: Biomateriales con un tamao de
poros submicrnica, tales como el silastic,
Sellguard (de polipropileno expandido),

Preclude y Pericardial Membrane (de
PTFE ambas). Estas no son prtesis utilizadas
en la reparacin herniaria, aunque se han
utilizado ocasionalmente unidas a las de tipo I,
ya que no ocasionan adherencias peritoneales
para su implantacin intraperitoneal.
Las complicaciones mas frecuentemente
relatadas son la infeccin, la formacin de
seromas,
las
adherencias
intestinales,
obstruccin intestinal, erosin de las prtesis
de la pared de estructuras vecinas, y la falla de
la reparacin por contraccin de las prtesis.
Estas complicaciones sern analizadas a
continuacin:
a.- INFECCION: La infeccin promovida por
la implantacin de biomateriales (tanto
prtesis como suturas), es causada por la
infiltracin y proliferacin de las bacterias
entre y dentro de los poros e intersticios de
estos materiales sintticos. Cuando los
intersticios o poros son menores a 10 micras en
alguna de las tres dimensiones de la malla, las
bacterias de alrede dor de una micra no
pueden ser eliminadas por los macrfagos o
neutrfilos, lo que si acontece con poros
mayores a 10 micras. Por lo tanto una prtesis
o material microporoso (tipos II y III), tienen
mayor probabilidad de desarrollar una
infeccin, por lo que deben ser extradas en
presencia de la misma.
En contraste con las tipo II y III, las
prtesis tipo I no solo permiten el pasaje de los
macrfagos, sino que permiten adems una
rpida fibroplastia y angiognesis, con lo que
previenen la infiltracin y crecimiento
bacteriano en los poros de la misma.
Las estadsticas ms serias reportan un
porcentaje de infeccin del 9.6% para las
prtesis tipo II y III (llegando en algunas
4
situaciones particulares al 50% , tasas no
encontradas en las de tipo I, con el agravante
de que en las tipos II siempre es necesario
extraer totalmente la prtesis, en las de tipo III
se las debe extraer al menos parcialmente, no
siendo necesario extraerlos en las tipo I.
b.- SEROMA: El seroma postoperatorio es

causado por la reaccin inflamatoria aguda
contra la prtesis (vara segn el tipo de
material utilizado) , y por el espacio muerto
que se halla dejado entre la malla y los tejidos
vecinos.
Los poros adecuados de las mallas de
tipo I y III dan la suficiente permeabilidad
molecular para la penetracin de material
proteico en sus poros, lo cual causa una
fijacin fibrosa rpida de la malla a los tejidos
con una veloz eliminacin del espacio muerto
entre la malla y los tejidos con lo cual decrece
en gran medida las posibilidades de desarrollar
un seroma.
El riesgo de seroma se reduce
virtualmente a cero si la malla se coloca en
contacto con el tejido celular subcutneo y/o si
se coloca un sistema de drenaje aspirativo
cerrado. Si bien esto es experimentalmente
cierto, no es aplicable a todas las tcnicas
quirrgicas y el contacto con celular ocasiona
otras complicaciones alejadas como resultado
de colocar una prtesis en este espacio
anatmico.
Los materiales de tipo II tienen
estadsticamente una tasa de seromas del
14.6% en hernias recidivadas y eventraciones y
del 9,6% en hernias primarias, lo cual es
notoriamente superior a las prtesis del tipo I,
notificado por el mismo grupo de trabajo.
Ilustracin 71: Seroma postoperatorio
Ilustracin 72: Adherencia entre una malla

de polipropileno y una vscera abdominal
C.- ADHERENCIAS INTESTINALES: las

caractersticas mas importantes de una
prtesis ideal para la ciruga herniaria es la
macroporosidad y la textura de superficie,
cualidades que se combinan para crear un
determinado grado de infiltracin de los
tejidos vecinos en las prtesis, dando una
Ilustracin 73: Cuando se trata de

despegarla, se observa su adherencia firme
fuerte y segura reparacin herniaria. Pero, el

efecto colateral mas importante de la
macroporosidad es la adherencia de las mallas
de estas caractersticas al intestino cuando la
malla entra en contacto con el tracto intestinal.
Actualmente
todas
las
prtesis
disponibles
(tanto
absorbibles
como
irreabsorbibles)
adhieren
al
intestino.
Cubriendo las mallas por su lado intestinal con
una capa de materias absorbible como el
Vycril o el PTFE -E no resuelven el problema
(existen evidencias experimentales que
contrariamente a lo que se sostena hace
tiempo, las mallas de Vycril aumentan el
numero de adherencias en lugar de
disminuirlas).
La experiencia del Lichtenstein Hernia
Institute
reporta
mejores
resultados
experimentales con la combinacin de
biomateriales del tipo I y IV, aunque aumenta
notoriamente el costo.
d.- EROSION VISCERAL Y FISTULAS: Tal
vez la mas temida de las complicaciones
inherentes al uso de las mallas protsicas es la
erosin y migracin de la prtesis dentro del
tracto gastrointestinal, aunque solo se halla
esta complicacin cuando la malla es colocada
en contacto directo con los intestinos. Esta
complicacin se ha reportado al ponerse en
contacto con recto, esfago distal, vejiga, etc., y
sobre intestino despulido, ya que se demostr
experimentalmente que el contacto de la
prtesis con intestino normal cubierto con una
capa
serosa
intacta
previene
estas
complicaciones.
Al igual que con la anterior
complicacin, el estudio clnico y experimental
demuestra que cubrir la malla con una capa de
material absorbible no previene la erosin y
migracin de la malla irreabsorbible al tracto
gastrointestinal.
e.- CONTRACCION DE LA PROTESIS: el

encogimiento de las prtesis colocadas en
forma de Plug, hace que con el tiempo un plug
tenga solo el 75% del tamao original, lo que
puede dar como resultado si se presentan otras
condiciones una recurrencia de la hernia. Pero

se puede observar que cuando un plug esta
bien confeccionado, este asume el aspecto y
consistencia del cartlago.
Es muy importante para ello la correcta
confeccin del plug, para lo cual veremos su
consistencia mediante el aplastamiento con dos
dedos del mismo.
La contraccin de un biomaterial colocado
como malla se observa mediante el seguimiento
de la distancia entre las clips metlicos que la
sujetan, por lo que se aprecia a los diez meses
de la implantacin una reduccin del 20% de
su tamao, disminuyendo adems en igual
proporcin los poros de la malla. Por ello
debemos insistir en el respeto pro la tcnica
original, incluyendo el tamao de la prtesis.
Captulo 7:
ANESTESIA EN LAS
HERNIOPLASTIAS
os dos criterios esenciales para elegir la

tcnica anestsica de una operacin
quirrgica
determinada
son,
la
seguridad del paciente y la provisin de
condiciones operatorias ptimas para el
desarrollo de la tcnica quirrgica. Otros
puntos secundarios a tener en cuenta son los
costos, la rapidez, facilidad y satisfaccin del
paciente.
Se debe adems tener la seguridad de
que la mejor tcnica anestsica sea apropiada
para tratar la patologa hallada ,para el
desarrollo de una tcnica particular, la
seleccin adecuada de un paciente, a lo que se
suma como condicin ESENCIAL la
aceptaci n del paciente para la tcnica a
emplear, lo cual es particularmente importante

en las unidades de ciruga ambulatoria o de
alta temprana, en las cuales el paciente busca
una
experiencia
no
traumatizante,
relativamente benigna, de ingreso a pi a una
unidad quirrgica, y el salir de la misma a pi
algunas horas despus con una mnima
incomodidad y dolor.
El mximo progreso en la anestesia en
la hernioplastia es el desarrollo de las llamadas
unidades de ciruga ambulatoria o alta
temprana, con la cual, en algunas series
importantes, se opera el 63% de los pacientes
bajo este mtodo. El resto de los pacientes por
alguna razn atribuible a su patologa, la
presencia de enfermedades concomitantes, o
Ilustracin 74: Siglo XIII, sin anestesia, la nica alternativa era atar al enfermo a la camilla
Ilustracin 75: Siglo XIV, la msica suave serva para sedar al paciente
factores tcnicos especficos, no son aptos para
el tratamiento de su hernia por este tipo de
ciruga, por ello es que se debe hacer incapi
en la forma como se debe seleccionar a un
paciente
para una tcnica quirrgica especfica.
TECNICAS ANESTESICAS
La reparacin de la hernia inguinal se
puede lograr bastante bien con anestesia
general, regional o local, y como hemos
expuesto anteriormente, la eleccin de una
tcnica se har para ajustarse a los trastornos
mdicos del paciente, las preferencias del
paciente, del cirujano, y los aspectos
institucionales de la unidad operatoria (
personal y medios disponibles, respaldo del
servicio y hospital, carga de trabajo, etc.)
1.- ANESTESIA GENERAL:

Este tipo de anestesia se usa
masivamente an, debido a la confianza y la
familiaridad (del paciente y cirujano) con ella.
El uso de ella est disminuyendo en gran
medida conforme se va pasando a un sistema
ambulatorio con el desarrollo de tcnicas
quirrgicas seguras que no la necesitan, y que

se convierten poco a poco en las tcnicas de
eleccin.
An se utiliza este tipo de anestesia
cuando las otras tcnicas se hallen
contraindicadas (por ejemplo infeccin en el
sitio de puncin de una anestesia epidural), la
seguridad de que un enfermo problemtico no
podr ser operado de otra forma, o pacientes
con antecedentes de alergia a anestsicos
locales, o un trastorno mdico que sera mejor
tratar con anestesia general (como por ejemplo
el de la estenosis artica, en la que sera daina
la reduccin de la postcarga que acompaa a
las anestesias epidurales).
Ultimamente, muchos trastornos que se
tenan como contraindicaciones relativas de
este tipo de anestesia, son considerados de
mejor manejo por este tipo de anestesia, ya que
si una anestesia general bien administrada con
control firme de la frecuencia cardaca y la
presin arterial, la cual es mucho mas segura
para el paciente que las anestesias locales o
regionales administradas con torpeza.
La preferencia del cirujano, en tanto
sea permitido por el estado de salud del
paciente, puede hacer de la anestesia general,
una alternativa vlida para el desarrollo de
una tcnica en particular, ya que el cirujano
est convencido de que una reparacin
especfica se efectuar mejor con la clase de
relajacin muscular profunda que brinda esta
anestesia.
Por ltimo , hay dos razones

irrefutables para la eleccin de esta anestesia,
que es cuando el paciente niega el operarse
bajo otro tipo de anestesia (las cuales llevan
consigo el hecho de que no se pierde la
conciencia), y que sea un requisito
indispensable para el desarrollo de la tcnica
quirrgica como la laparoscpica.
Un punto totalmente indiscutible de la
anestesia general es su confiabilidad, razn por
la que puede seguir siendo indicada por ms de
un cirujano, aunque ahora no sea
imprescindible, ya que ella siempre es efectiva,
sobre todo en caso de que una anestesia
regional o local fracase, algo sumamente
molesto para el cirujano cuando sucede. Todo
el que haya hecho anestesia local o regional ha
visto como un paciente se pone ansioso en
exceso, incontrolable incluso, aunque la
anestesia est hecha correctamente. Es por este
motivo que todo paciente que sea sometido a
anestesia local, debe prepararse como si fuera
a ser sometido a anestesia general, ya que sta
es una eventualidad probable.
Ilustracin 76: Paciente sometindose a

anestesia general
En centros quirrgicos especializados es

normal el poseer un departamento llamado
PACU correspondiente a las siglas en ingles de
Unidad de Cuidados Post Anestsicos, en la
cual pasan los pacientes un determinado
tiempo de recuperacin antes del envo a una

sala normal de internacin o su alta.
2.- ANESTESIA REGIONAL:

Las
anestesias raqudeas y epidurales, ofrecen
varias ventajas sobre la anestesia general para
la reparacin herniaria. Entre las ventajas est
la de que los efectos de la anestesia se limitan a
una zona en particular, el bloqueo regional se
desvanecen de forma sencilla y gradual, tienen
un alta muy rpida, adems de la extensin de
la anestesia se prolonga hacia el postoperatorio
inmediato. Son esenciales la seleccin y
educacin del enfermo, ya que no nos debemos
olvidar de que el paciente permanecer
despierto durante la ciruga. Por ello es que no
es recomendables en menores de edad,
pacientes inestables emocionalmente, aunque
se puede obviar si a la anestesia regional se le
agrega una sedacin durante el procedimiento
quirrgico.
La negativa del paciente es una de las
pocas contraindicaciones absolutas para la
realizacin de una anestesia regional, aunque
una informacin detallada al paciente
generalmente lo convence de que puede ser
factible el realizarse.
En caso de utilizarse la anestesia
raqudea o epidural, el nivel adecuado para
realizarla es el T9 o T10, ya que no nos
olvidemos que ser necesario recurrir a ciertas
limitaciones al manipular las estructuras del
cordn, mientras que si se quiere obtener
bloqueo de las vsceras abdominales se debe
recurrir a T5, pero sta es poco utilizada, ya
que a mayor altura de la mdula mayor es la
vasodilatacin perifrica, con lo que causa una
hipotensin sostenida, adems de T1 a T5 se
origina el plexo simptico cardaco con lo que
se produce una simpatectoma cardaca en
ausencia de bloqueo vagal, puede producir
ataques vasovagales con bradicardia profunda
e incluso paro cardaco transitorio.
La anestesia epidural tiene la ventaja de
que se puede extender hacia arriba variando el
volumen de anestsico inyectado y sus
caractersticas, obtenindose adems un grado

de relajacin muscular entre T10 y L3.
Estas anestesias tienen complicaciones
tambin, una frecuente de observar es la
retencin
urinaria,
los
factores
que
predisponen a sta son la distensin insensible
de la vejiga, con un periodo de atona y
bloqueo de las fibras simpticas sacras. Se
suele encontrar con mayor frecuencia cuando
se utiliza la anestesia epidural que la raqudea.
La incidencia de cefalea luego de
puncin dural se ha observado con mucha
frecuencia, lo que hace que sea ms utilizada la
peridural
sobre
la
raqudea,
siendo
relacionada con la edad del paciente, y el
tamao y tipo de aguja, aunque informes
recientes informan con aguja tipo Sprotte se
informa la presencia de cefalea en menos del
1% de pacientes jvenes.
Lo ltimo a considerar es la observacin
de que la anestesia regional es ms es
preferible a la local, ya que se observa meno r
dolor postoperatorio, esto se explica por el
llamado fenmeno de terminacin el cual indica
que la estimulacin intensa de las vas del
dolor a nivel de la mdula en el momento de la
operacin sensibiliza a las neuronas o las
interconexiones neuronales que participan
facilitando la transmisin de los impulsos
dolorosos durante un tiempo a continuacin,
con lo que se ahorra al sistema nervioso central
Ilustracin 77: Realizacin de anestesia

peridural
la gran descarga de impulsos por bloqueo de

las fibras dolorosas que experimenta menos
dolor posoperatorio que los pacientes que se
operan con anestesia general.
3.- ANESTESIA LOCORREGIONAL

La anestesia locorregional se compone
de dos tipos principales de anestesia que son la
infiltracin local y el bloqueo regional, adems
de una tcnica que combina ambos elementos
de ambas tcnicas.
Se debe tener presente que el desarrollo
de una anestesia locorregional, debe ser
iniciada teniendo un equipo y personal
disponible para una probable contingencia la
mas grave de todas es la reanimacin
cardiocirculatoria o respiratoria,
los
elementos para convertir la anestesia de ser
necesario, entre dichos elementos se incluye:
a.- Diazepam o tiopental
b.- Succinilcolina
c.- Medios para ventilacin
d.- Equipos para control de la va area
e.- Drogas vasopresoras y para
reacciones alrgicas.
Los distintos mtodos de anestesia
locorregional, depende de un conocimiento
acabado sobre la anatoma de la regin con
especial referencia a la inervacin de la regin
inguinal (remitimos al lector al captulo
respectivo).
Siempre se debe tener cuidado cuando
se realiza anestesia local o locorregional con la
dosis total de anestsico administrado, el cual
obviamente debe ser menor a las dosis txicas
de los mismos las que se muestran a
continuacin:
Agente
Uso local
Dosis Max.
bupivacana
0.125-0.25 3-5
lidocana
0.5
5-7
procana
0.5
8-12
Tetracaina
0.1
1-2
Cloroprocana
0.5
10-15
Ilustracin 78: Dosis usuales y mximas de los
anestsicos locales
Describiremos a continuacin las

distintas tcnicas de anestesia locorregional:
3.1.- Infiltracin Local:
El equipo para anestesia
local y troncular estar conformado por una
jeringa de 20 ml, agujas intramusculares de
60/8 o 50/8, adems de los equipos necesarios
para la administracin de una lnea
endovenosa de administracin de suero, en la
cual se colocarn analgsicos (diclofenac o
nalbufina segn preferencia del cirujano).
El anestsico local a administrar puede
ser la lidocana al 0,5% o al 1% sin epinefrina,
ya que el utilizar los anestsicos con epinefrina
si bien brindan un campo ms exange, hace
que sea mas difcil el control de la hemorragia,
favoreciendo el desarrollo de hematomas y
seromas
postoperatorios.
La
lidocana
produce
una
anestesia
que
dura
aproximadamente una hora y media. Si se
desea una anestesia ms prolongada se puede
utilizar la mepivacana la cual nos da dos horas
y media de analgesia. Por ltimo como forma
de controlar el dolor postoperatorio algunos
cirujanos utilizan la solucin de bupivacana al
0,125%, pero su accin comienza en forma
lenta, aunque nos brinda alrededor de cuatro
horas de anestesia.
Cushing, en la cual se infiltra en forma

progresiva y sucesiva varias capas de la pared
abdominal y una inyeccin directa sobre el
nervio abdominogenital menor cuando esta
estructura nerviosa ha sido expuesta.
Se comienza con la inyeccin
intradrmica sobre el trayecto que luego
seguir la incisin de piel, la inyeccin se har
de forma casi paralela a la piel, esta
infiltracin insume aproximadamente 10 ml de
anestsico.
A continuacin se produce la anestesia
subcutnea con la aguja mas grande,
avanzando y retrocediendo en el trayecto de la
incisin futura. Se de be esperar dos o tres
minutos hasta que se alcance el grado de
Ilustracin 80: Infiltracin bajo la

aponeurosis del oblicuo mayor
Ilustracin 79: Anestesia subcutnea de la

futura incisin
La tcnica de infiltracin local fue
descripta por primera vez por Harvey
anestesia que nos permita comenzar la ciruga,

probando la misma tomando la piel con una
pinza Allis o similar.
Cuando en la ciruga se ha descubierto
la aponeurosis del oblicuo mayor, se infiltra
sobre y bajo esta con 10 a 20 cm de solucin
anestsica, en el punto infraaponeurtico se
pondr especial inters en lo que ser el
extremo distal de la incisin aponeurtica.
Luego de 2 o 3 minutos se abre la
aponeurosis y se pone a la vista el cordn
espermtico y el oblicuo menor. El nervio
abdominogenital menor y la rama inguinal del
nervio abdominogenital mayor (si se hallara)
se infiltran por separado a su alrededor
(evitando la lesin intraneural) con dos o tres
ml de solucin anestsica. Si el msculo oblicuo

menor debe ser abierto para observar u operar
sobre el anillo interno, deber ser infiltrado
con 8 o 10 ml adicionales.
Se procede luego a infiltrar por detrs
de la espina del pubis, con 5 a 10 ml de
anestsico por detrs de la espina del pubis.
Lo ltimo es inyectar 5 a 10 ml. en la
zona del anillo inguinal profundo para
bloquear el nervio genitocrural y las ramas
sensitivas del plexo espermtico. Las soluciones
de lidocana y bupivacana son penetrantes,
por lo cual se difunden con facilidad en el
cordn espermtico, por lo que no es necesario
la puncin directa del mismo, ya que
provocara la puncin de sus vasos y la
produccin de hematomas.
forma subcutnea desde la espina ilaca

anterosuperior hasta la espina del pubis, con
un total de 15 a 20 cm3. Al llegar a la
aponeurosis del oblicuo mayor se inyecta por
debajo de ella 20 a 30 cm3 por fuera del anillo
inguinal profundo, con el fin de ane stesiar el
nervio ilioinguinal, el iliohipogstrico y el
genitocrural.
Ilustracin 82: infiltracin del cordn en el

OIP
3.1.b.-TECNICA
CRURAL :
Ilustracin 81: infiltracin por detras de la
espina del pubis
Este procedimiento produce analgesia
pero poca o ninguna relajacin muscular. Si la
intervencin requiere la colocacin de suturas
sobre el Cooper o el Gimbernat, dichas
estructuras
se
debern
infiltrar
cuidadosamente. La realizacin de accesos
preperitoneales como es obvio deducir, no
deben ser realizados con este tipo de anestesia.
Una forma ms sencilla de realizar una
infiltracin anestsica local por planos, apta
para tcnicas con mnima diseccin como las
de Lichtenstein y la de Gilbert - Rutkow, y es
inyectar procana al 2% sin epinefrina,
infiltrando el trayecto de la incisin de piel en
PARA
ANESTESIA
El redescubrimiento de la va crural
para el tratamiento de la hernia femoral no
complicada, hizo que se describan nuevas
tcnicas de anestesia local, la ms utilizada
actualmente constituye una combinacin de
troncular con infiltrativa.
Comienza con la infiltracin de la
futura incisin de piel, la cual se har paralela
al arco crural, pasando por la tumoracin
herniaria como se observa en la figura
siguiente.
Luego se procede a realizar el bloqueo
troncular de los nervios abdominogenitales lo
cual se realiza introduciendo la aguja a dos
traveses de dedo por dentro de la espina ilaca
anterosuperior y se infiltra por planos hasta
tocar el hueso, retirando un poco la aguja y se

la reintroduce en forma de abanico varias
veces hasta bloquear con seguridad a los
nervios.
Posteriormente se hace la infiltracin
profunda a partir del plano cutneo (puntos 3
y 4 en la figura) omitiendo primeramente la
puncin del ngulo externo por el riesgo de
punzar los vasos femorales, el cual se har
posteriormente a cielo abierto. Es conveniente
agregar la infiltracin del espacio prevesical
por va suprapbica, detrs de la espina ilaca
anterosuperior, teniendo adems en cuenta la
probable participacin de la vejiga en las
hernias crurales.
Ilustracin 83: Infiltracin para hernias

crurales, explicacin en el texto
3.2.- Bloqueo nervioso regional :
Se
realiza
mediante la inyeccin de anestsico local en las
inmediaciones de los nervios sensitivos de la
regin inguinal con el fin de producir una
anestesia de su sector de inervacin. Presenta
las ventajas de una mnima repercusin
general al limitar la zona anestesiada al rea

quirrgica, mnimos o nulos requerimientos de
estancia en la sala de recuperacin
postanestsica y de cuidados de enfermera
postoperatorios, salvo que se les haya asociado
a sedacin intraoperatoria o anestesia general,
torna posible la deambulacin, diuresis
espontnea y reanudacin de la ingesta precoz,
con posibilidad de alta a domicilio rpida,
adems si se utiliza un anestsico local de
accin
prolongada
aporta
analgesia
postoperatoria de varias horas de duracin, y
por ltimo al contrario de la anestesia por
infiltracin no produce distorsin de las
estructuras del campo operatorio y si la tcnica
resulta correcta, puede conseguirse un cierto
grado de relajacin muscular.
Como es natural, no todo es perfecto, ya
que presenta una importante limitacin que es
causada por la necesidad de una cierta curva
de aprendizaje de esta tcnica, lo cual lleva a
un alto ndice de fracasos por esta tcnica al
principio de la experiencia, con lo que se la
debe convertir a una anestesia por infiltracin
u otro tipo de tcnica anestsica.
a.- Bloqueo Regional para Hernia Inguinal: Se
basa solo en dos puntos de infiltracin, en los
que se hace primeramente un habn
anestsico:
1) Parailaco: a 2-4 cm por dentro de la espina
ilaca anterosuperior y en la lnea que une esta
espina con el ombligo.
2) Pbico: directamente sobre la rama
horizontal del pubis en el punto de localizacin
del anillo inguinal externo.
Con una aguja de bisel corto en el punto
uno se inyectan 20 ml de anestsico por debajo
de la aponeurosis del oblicuo mayor (que se
reconoce como una resistencia clara al avance
de la aguja). El objetivo es infiltrar los
abdominogenitales por difusin del anestsico,
lo que puede ser ayudado mediante la
inyeccin en abanico en el espesor de los
msculos.
A continuacin se inserta la aguja en el
habn pbico y se inyectan sobre el hueso 10
ml en forma de abanico, tomando contacto
cada vez la punta de la aguja con el pubis. A
continuacin se extrae la aguja hacia el tejido

subcutneo y se infiltran otros 10 ml de
anestsico a lo largo del cordn espermtico.
El bloqueo se completa infiltrando con
10 ml adicionales la piel subcutneamente en
forma de rombo como se muestra en la figura.
Debe tenerse presente que no se
insensibiliza el peritoneo, y que muchas veces
la anestesia del cordn espermtico y del anillo
inguinal interno no resultan perfectas. Por ello
es que se suele reservar unos 10 a 15 ml para
una infiltracin adicional de estos elementos u
otros insuficientemente bloqueados.
b.- Bloqueo Regional para Hernia Crural: Se
debe anestesiar en cuatro puntos, haciendo un
habn intradrmico:
1)Parailaco: a 2-4 cm por dentro de la espina
ilaca anterosuperior y en la lnea que une esta
espina con el ombligo.
2) Pbico: Directamente por arriba de la rama
horizontal del pubis, sobre la espina del pubis.
3)En el borde externo de la masa herniaria,
debajo del arco crural
4)en el borde inferior de la hernia
A travs del habn parailaco se
inyectan 10 a 20 ml de anestsico por debajo de
la aponeurosis del oblicuo mayor con el fin de
lograr el bloqueo de los abdominogenitales, se
puede inyectar
la solucin en forma de
abanico en el espesor del oblicuo menor y
transverso. En el habn pbico se administran
10 ml de soluc in a lo largo de la rama
horizontal del pubis. A travs del habn 3, se
inyecta a lo largo del arco crural hasta la
espina ilaca anterosuperior ( 10 ml
aproximadamente). Por el habn 4 se inyectan
otros 10 ml por debajo de la hernia, la cual se
levanta con la mano para evitar punzarla.
Por ltimo se unen en forma subcutnea
los habones de los puntos dos, tres y cuatro,
con otros 10 ml de solucin aproximadamente.
descripta primeramente por Moore, y

difundida en nuestro medio por el Dr. Herzage
y su equipo.
En ella se ubica al paciente en posicin
quirrgica, y se ubican los puntos de reparos,
el primero es la espina ilaca anterosuperior,
(punto O), luego se traza la lnea
espinoumbilical, sobre sta a 2,5 cm de la EIAS
se marca el punto 1, el cual se halla cerca de la
emergencia de los nervios abdominogenitales
mayor y menor. Luego se palpa la espina del
pubis, y se marca por encima de ella el punto 2,
el punto 3 se halla ubicado a 1 cm por fuera de
al arteria femoral y a 1,5 cm por debajo de la
arcada, coincidiendo con el nervio crural.
Finalmente se proyecta la futura incisin que
ser infiltrada por separado.
Ilustracin 84: Habones 1 y 3 y relacin con

los nervios locales
3.3.- Tcnica combinada :

Con el fin de unir
las virtudes de las tcnicas anteriormente
mencionadas, y sobre todo de disminuir el
nmero de fallos de la tcnica de bloqueo
regional, se utiliza una tcnica combinada,
Se realizan habones en los puntos 1,2, y

3. En el habn 1 se avanza la aguja hacia abajo
y hacia fuera contactando con el plano interno
del hueso ilaco y se va depositando anestsico
a medida que se mueve la aguja, luego se la

retira y se la reintroducen en sentido medial,
atravesando los msculos planos del abdomen,
inyectndose 5 cm de anestsico, luego se
introduce en forma intradrmica, subcutnea e
intramuscular en forma de abanico, desde
afuera de la EIAS hacia el ombligo, infiltrando
los 3 ltimos nervios intercostales con 25 cc de
anestsico.
Por la futura incisin y en forma
paralela al arco crural se inyectan 20 cc de
solucin anestsica, de sde el punto 0 hacia
fuera.
En el habn 3, se depositan 10 cc en forma de
abanico, hacia fuera, bloqueando al nervio
femoral.
La nica complicacin importante de la

infiltracin local es la intoxicacin sistmica
relacionada con sobresedacin y/o inyeccin
accidental intravascular de anestsico, la cual
puede desencadenas cambios dainos como
hipertensin, taquicardia e hipoxemia e
hipercapnia, las cuales se tratan de evitar
sobre todo en pacientes con arteriopata
coronaria grave. Por ello es que se debe tener
cuidado con la administracin de ms de
1mg/kg peso terico del paciente.
Adems de la simplicidad y seguridad la
gran ventaja de la anestesia local es la
capacidad de producir aliv io del dolor
postoperatorio relativamente duradero, el cual
se puede producir al infiltrar los bordes de la
herida o incluso empaparla al terminar el
procedimiento con un anestsico local de
accin prolongada como la bupivacana.
Ilustracin 85: Habon tres y su infiltracin

En el habn 2 se inyecta a lo largo de la rama
superior del pubis a ambos lados del cordn
espermtico y en la insercin del recto al pubis
en el espacio de Retzius.
Por ltimo se infiltra la piel y el celular
en la lnea de la futura incisin.
Cuando est a la vista se infiltrar el
anillo inguinal externo y el OIP.
Ilustracin 86: La incisin cutnea se infiltra

cuidadosamente por separado
Captulo 8:
VIAS DE ABORDAJE
a gran mayora de las tcnicas

quirrgicas de reparacin de las
hernias, poseen puntos en comn que
comprenden los momentos destinados a la
diseccin
y
exposicin
de
elementos,
diferencindose solo en la forma utilizada para
reparar el defecto herniario.
Por ello veremos a continuacin los
pasos quirrgicos de los distintos tipos de
abordaje para la hernia inguinal, y luego
veremos cada una de las tcnicas de
reparacin.
Los abordajes usualmente utilizados son
el anterior, el posterior o preperitoneal , el
crural (o femoral, solo para tratar hernias
crurales), la va inguinal para hernias crurales
(sobre todo til en situaciones de duda
diagnstica o con el hallazgo casual de una
hernia crural durante una reparacin
inguinal),
mientras
que
el
abordaje
laparoscpico, por sus particularidades
tcnicas ser tratado al analizar en detalle
dichos mtodos.
La forma de reparar un defecto
inguinocrural puede ser de dos formas bsicas
distintas, las tcnicas de HERNIORRAFIAS,
en las cuales se repara el defecto mediante una
sutura de elementos anatmicos de la regin, y
las HERNIOPLASTIAS en las cuales el defecto
se repara con el uso de un material protsico,
pudiendo ste colocarse con los accesos
convencionales o laparoscpicos. Cada uno de
estos mtodos de reparacin se vern en detalle
luego de ver los distintos abordajes.
La incisin de Kocher, paralela a la

arcada inguinal, a dos o tres centmetros de
ella, extendindose desde el tubrculo pbico
hasta por fuera del orificio inguinal profundo.
En la incisin oblicua, se utiliza la
bisectriz trazada entre el arco crural y el borde
externo del recto.
Ilustracin 87: Distintas incisiones para

hernioplastias. En rojo de Nyhus, Azul oblicua
de Kocher, Verde oblicua, y Azul vertical de
Henry
ABORDAJE ANTERIOR
1.- Incisin de piel:
Si bien son muchas las
incisiones que pueden utilizarse en este tipo de
abordaje, en la prctica solo son tres las
usadas.
Ilustracin 88: Incisin de Piel con bistur fro
En caso de hallarse con una hernia

pequea, y que se quiera utilizar una incisin
ms esttica, se puede utilizar una incisin
transversa, la cual pasa por el pliegue de
flexin del abdomen en el lado de la hernia y
de 5 a 6 cm de longitud.
siguiendo la direccin de las fibras. Por

diseccin roma se separan ambas hojas de la
aponeurosis del oblicuo mayor, dividiendo
stas en dos flaps, uno medial y otro lateral,
que con maniobras suaves de diseccin roma,
se separarn del oblicuo menor, del cual lo
separa un neto plano de clivaje solo ocupado
por el epimisio de ambos msculos y una
tenues fibras colgenas entre ambas.
2.- Celular subcutneo:

Independientemente de la forma en la
que se haya incidido la piel, el celular
subcutneo se aborda de preferencia con
diseccin con electrobistur, identificando y
cortando entre ligaduras las venas de la regin
inguinoabdominal. La fascia de Scarpa se
identifica fcilmente como una capa fibrosa
laxa, y se incide en sentido oblicuo, paralelo al
arco crural. La diseccin se realiza hasta
identificar la aponeurosis del oblicuo mayor,
disecndola en sentido a sus fibras, evitando en
lo posible la diseccin extensa y lateral de la
misma para evitar desvascularizarla.
Ilustracin 90: Apertura del oblicuo mayor
En la Shouldice Hospital se aconseja la

incisin del ligamento de Petrequin para
exponer la vaina femoral y la aponeurosis
pectnea, con el fin de investigar una posible
hernia crural, algo que es descartado por otros
ya que se lo puede explorar por una entrada
inguinal.
4.- Exposicin del conducto inguinal:

Ilustracin 89: Apertura del celular
subcutneo con electrobistur
3.- Oblicuo mayor:

Se realiza un pequeo ojal
en direccin de las fibras de la aponeurosis del
oblicuo mayor, procediendo a abrirla desde el
OIS hasta a 3 cm por fuera del OIP, siempre
Con
la elevacin de los flaps del oblicuo mayor, se
exponen el ligamento inguinal por debajo, se
debe observar la espina del pubis y la diseccin
debe llegar hasta a dos centmetros por abajo y
adentro de la espina del pubis. los msculos
oblicuo interno y recto del abdomen se
observan en todo su trayecto, se identifican los
nervios ilioinguinal e iliohipogstrico y se
aslan y preservan en todo lo posible.
Todos estos elementos deben ser

identificados para realizar un correcto tipo de
reparacin herniaria.
presenta la menor cantidad de vasos

sanguneos (siendo casi avascular) con lo cual
se facilita la diseccin.
A continuacin, se repara el cordn con
un rubber , cinta hilera o gasa, separndose de
los elementos subyacentes.
Ilustracin 91: Se observan las estructuras

profundas y los nervios abdominogenitales
5.- Diseccin del saco:
Una vez que tenemos todo el piso
inguinal expuesto se observa la hernia inguinal
en toda su longitud, si la misma es indirecta, se
deber liberar el saco herniario del resto del
cordn espermtico.
Lo primero es reparar el cordn con la
hernia, lo cual se realiza primero con
maniobras digital, montando sobre el dedo
ndice el cordn, lo cual se debe realizar sobre
la espina del pubis, ya que en ese lugar se
Ilustracin 92: Maniobra digital sobre la

espina del pubis
Ilustracin 93: Traccin con Rubber del

cordn
Se suele comenzar con una seccin
longitudinal
del
msculo
cremster,
disecndose la fascia espermtica externa con
tijera. Se debe tener cuidado con los vasos
cremasterianos, los cuales suelen sangrar si no
se realiza una hemostasia cuidadosa. Se
Ilustracin 94: Diseccin del cordn con

tijera
contina liberando las estructuras del cordn,

reparando aho ra con un lazo los elementos del
cordn espermtico, separndolos del saco
herniario.
Al saco se lo contina disecando hasta
llegar al OIP, realizando una diseccin
concienzuda de todo el anillo interno,
identificndose y siguiendo el peritoneo hasta
el anillo interno. No debe confundirse una
hernia inguinal indirecta con la protusin
peritoneal sobre la superficie del cordn a
nivel del anillo interno, la cual es normal hasta
un tamao de 1,5 cm. El saco debe liberarse
hasta encontrarse a nivel del anillo interno.
A continuacin el saco se abre por su
cara anterior (que no posee elementos
vasculares, nerviosos ni el conducto deferente),
y se observa
la continuacin del saco con la cavidad
abdominal, introduciendo el dedo en el interior
del abdomen para evaluar la presencia o no de
un orificio crural complaciente y la probable
existencia de una hernia crural) libera y se
reseca, con una ligadura a nivel del anillo
profundo con material irreabsorvible.
saco al haberse demostrado que la persistencia

del saco no es un factor de recidiva, por ello
solo se lo libera e invagina.
Ilustracin 95b: Si al abrir el saco, una vscera

forma parte del mismo, nos hallamos ante un
deslizamiento
Llegados a este punto es conveniente
valorar de manera visual y con el ndice
introducido en el OIP, la integridad de la
pared muscular inguinal, valorando la hoz del
transverso y las estructuras en relacin con el
cordn inguinal.
Una vez expuesto todo esto es que
podemos realizar la clasificacin de la hernia
inguinal utilizando la clasificacin que
deseemos.
Una vez realizado lo anteriormente
dicho, nos hallamos en condiciones de elegir el
procedimiento quirrgico ms indicado dada
la situacin clnica hallada, y se procede a la
reparacin.
ABORDAJE POSTERIOR
Ilustracin 95: Al abrir el saco, se observan
las vsceras intestinales
En ciertos tipos de reparacin
herniaria no es impre scindible la reseccin del
El abordaje posterior o preperitoneal

puede realizarse por dos vas de entrada
distintas que son la va de Nyhus y la va de

Cheatle -Henry, las que analizaremos por
separado.
a.- VIA de NYHUS:

Utiliza
una
incisin
abdominal inferio r transversa colocada a 3 cm
de la snfisis del pubis (dos traveses de dedo),
tiene unos 5 a 6 cm de longitud, desde el borde
externo del recto hacia fuera.
La incisin abarca sucesivamente piel,
tejido celular subcutneo y aponeurosis del
oblicuo mayor, la incisin de piel debe estar
ubicada por encima del orifico interno. Se debe
realizar una hemostasia cuidadosa.
La diseccin se contina hacia fuera por

todas las capas de la pared abdominal (oblicuo
mayor, menor, transverso). Debe identificarse
la fascia transversalis, teniendo especial
cuidado en no abrir el peritoneo que se halla
por debajo, el cual se separa con diseccin
roma digital.
Luego se separa la fascia transversalis
del msculo con la llamada maniobra del
perrito ratonero en la que con digitoclasia
progresiva se diseca en sentido caudal,
identificndose el OIP, con lo cual podremos
observar la hernia.
Es muy importante ubicarnos en el
plano anatmico correcto preperitoneal, sobre
todo en personas obesas con gran cantidad de
tejido graso properitoneal, en el cual debemos
pegarnos a la parte profunda de la fascia
transversalis, ya que es el plano avascular,
permitiendo la observacin de todos los
elementos sin interposicin de ningn tejido y
es una maniobra exange totalmente, al
contrario de lo que sucedera en caso de entrar
por debajo de la fascia de Cloquet o entre la de
Cloquet y la de Richet, siendo ambas
vascularizadas.
Con esto se observa la pared posterior
en toda su longitud, para estar seguros de que
la diseccin es apropiada, se debe observar
adems del OIP y sus lmites, el orificio crural,
los vasos ilacos externos, la cara posterior de
la lmina cuadriltera del pubis, el psoas y su
fascia, y el orificio obturatriz.
b.- VIA de CHEATLE-HENRY:

Esta
va
preperitoneal, se utiliza mediante una incisin
mediana infraumbilical, se diseca por planos
incidiendo sobre la lnea alba con
electrobistur, teniendo sumo cuidado en no
abrir el peritoneo.
Ilustracin 96: Espacio preperitoneal donde
se diseca en forma roma
Al abrir la aponeurosis del oblicuo
mayor se abre la vaina del recto, con lo cual se
relaja hacia adentro al msculo con
separadores.
Con idntica maniobra de digitoclasia

que en la va de Nyhus, se diseca hacia abajo y
afuera, obtenindose una observacin bilateral
de la regin herniaria.
Se utilizaba de preferencia para el

tratamiento de hernias crurales bilaterales, o
para explorar ambas zonas herniarias a la vez.
Ilustracin 97: La incisin es una mediana

infraumbilical
Los cuidados, referencias y lmites de
diseccin son idnticos que en la va de Nyhus,
ya que abarca el mismo espacio solo que en
forma bilateral.
Como se puede observar, ambas vas
ofrecen un excelente campo quirrgico, con
una exposicin muy buena de los elementos
quirrgicos de referencia para el tratamiento
Ilustracin 99: Terminada la ciruga se cierra

la lnea media con nylon monofilamento
Como nota complementaria,
agregar que en los casos de
preperitoneal se deben colocar
conectados a sistema de aspiracin
por al menos 48 hs.
se debe
abordaje
drenajes
continua
Ilustracin 100: La piel se sutura con puntos

separados de lino
Ilustracin 98: se contina por la lnea
media
de una hernia tanto inguinal como crural. Se
debe realizar con los reparos anatmicos
precisos, para evitar complicaciones y una
mala exposicin.
ABORDAJE CRURAL
Utilizada solamente para el abordaje de

una hernia crural NO COMPLICADA, bajo
anestesia local generalmente (ver tcnica de
anestesia local en pag. 75), siendo raro el uso
de otro tipo de anestesia a menos que el

paciente se niegue o no sea apto para anestesia
local.
Ilustracin 103: La hernia se diseca

circunferencialmente hasta hallar el anillo
Ilustracin 101: Distintas insiciones

utilizadas para una hernia crural
La incisin de piel se realiza en forma
paralela al arco crural, pasando el punto
medio de la incisin por el punto ms saliente
de la hernia crural. Ciertos autores prefieren
la incisin vertical que pase por tambin por el
punto ms alto de la hernia crural, pero
presenta los inconvenientes de ser incmoda
para el paciente y poco esttica, ya que a la
incisin anterior se la puede ocultar en algn
pliegue de la ingle.
Se debe ser muy cuidadoso con la

hemostasia, ya que recordemos es una zona
muy vascularizada, con grandes vasos venosos
y arteriales.
Ilustracin 104: se invagin la hernia

crural, observndose el anillo crural
Se rechaza el tejido graso, incidindose
la fascia cribiformis, encontrndonos con la
tumoracin herniaria.
La hernia crural se libera en toda su
circunferencia, observndose el cuello del saco
emergiendo por el anillo crural.
Ilustracin 102: Abriendo la fascia
cribiformis se halla la hernia
Dependiendo del tipo de reparacin

herniaria
que
realicemos,
deberemos
solamente invaginar el saco herniario con su

contenido completo.
Por el contrario para ciertos otros tipos
de reparacin deberemos abrir el saco
herniario, tomndolo con pinzas en su sector
ms prominente, abrindose el saco para
examinar el contenido. Luego se reintroduce el
contenido a la cavidad abdominal. El saco se
repara en su nacimiento, resecndolo.
Si la maniobra de reduccin de la
hernia se torna difcil o impracticable, se puede
proceder a la seccin del ligamento de
Gimbernat, realizando el corte con bistur o
tijera en sentido paralelo al arco crural y no
ascendente o descendente. Un corte de apenas
unos milmetros facilita mucho la maniobra de
reduccin.
Ahora podemos observar el orificio
crural con todos sus elementos constitutivos y
nos hallamos listos para la reparacin
seleccionada.
Ilustracin 105: Cierre del celular con

material abs orbible
Luego de realizar dicha reparacin, se
procede al cierre primero del celular
subcutneo mediante una sutura continua o de
puntos separados con material absorbible.
La piel se cierra con puntos separados o
con sutura intradrmica como se muestra en la
figura.
Ilustracin 106: Cierre de piel con sutura

intradrmica
ABORDAJE
CRURALES
INGUINAL
DE
HERNIAS
Como ya mencionamos, este abordaje es

til en caso de duda diagnstica, o ante el
hallazgo casual de una hernia crural durante
una reparacin inguinal (hernia mixta),
aunque algunos cirujanos la prefieren.
La incisin cutnea es paralela al arco
crural, un poco por arriba de la espina del
pubis, hasta por fuera del orificio inguinal
profundo.
Se diseca el tejido celular con control
estricto de hemostasia.
Los pasos de exposicin inguinal son
idnticos que en el abordaje anterior del
tratamiento
de
una
hernia
inguinal,
exponiendo el total del trayecto inguinal.
Luego, para abordar la hernia crural, se
debe realizar la incisin de la fascia
transversalis, desde el orificio inguinal
profundo hasta el borde exte rno del recto
anterior del abdomen, en forma paralela al
arco crural, teniendo sumo cuidado en la
identificacin, ligadura y seccin de los vasos
epigstricos y su fascia prevascular.
Dos pinzas de traccin se exponen en la
lnea inferior de la incisin, levantando el arco
crural, observndose por debajo de la arcada
crural el tejido preperitoneal, que al liberarlo

mediante una traccin suave en el peritoneo y
diseccin roma prudente nos permite observar
el saco herniario.
Se reduce el saco herniario y se procede
a resecar el mismo, o segn la tcnica
solamente a invaginarlo. Con ello se debe
obtener una adecuada exposicin de todo el
espacio preperitoneal, con observacin directa
del ligamento de Cooper, la superficie pectnea
y el agujero obturador.
Si no se pudiera reducir la hernia crural
se puede avanzar a la regin femoral por
encima de la aponeurosis del oblicuo mayor,
encontrar el saco e incidir el ligamento de
Gimbernat para poder lograr la reduccin
herniaria.
Ilustracin 107: Apertura de la fascia

transversalis, ntese la protrusin de tejido
adiposo preperitoneal
Captulo 9:
TECNICAS DE HERNIORRAFIA
l propsito del presente trabajo no es

presentar una a una todas las tcnicas
existentes en forma enciclopedista, las
cuales suman mas de 100 tcnicas y variaciones
de las mismas sino
brindar las tcnicas de uso prctico hoy en da,

por ello en este punto describiremos tres
tcnicas distintas, la de Bassini, la de
Lotheissen - Mc Vay y la de Shouldice.
TECNICA DE BASSINI
s la mas conocida de todas las tcnicas

herniorrficas, y la ms intensamente
modificada a lo largo del tiempo,
derivndose de ella ms de 80 tcnicas, con
ms o menos respeto por la tcnica original,
pero que no mejoran sustancialmente los
resultados de una tcnica de Bassini
correctamente ejecutada.
Ilustracin 108: Esquema de la reparacin

de Bassini
La tcnica quirrgica se basa por

primera vez en la historia de la herniorrafia en
un reforzamiento de la pared posterior,
bajando lo que el llama la triple capa que
consiste en la fascia transversalis, el arco del
transverso y el oblicuo menor (que se unan en
el llamando te ndn conjunto segn la anatoma
de la poca).
Comienza con la incisin de la piel en
forma paralela a la lnea que une la espina
ilaca anterosuperior y la espina del pubis,
desde esta ltima hasta un punto por fuera de
la proyeccin en superficie del ori ficio inguinal
profundo.
Tras cumplir los pasos superficiales
como fue tratado en el punto respectivo (del
presente captulo) de un acceso anterior,
(siempre con ligadura y seccin del saco) se
pasa a la tcnica de reparacin propiamente
dicha.
El punto de discusin por muchos aos
fue que en la tcnica original se debe proceder
a la exposicin y apertura completa de la fascia
transversalis desde el orificio inguinal
profundo hasta la espina del pubis,
separndola de la grasa preperitoneal, y
preservando los vasos epigstricos.
Sus modificaciones ms usuales son las

de Marcy, que no abre la fascia transversalis y
cierra el orifico inguinal profundo; la de
Andrews, que tampoco abre esta capa y que
sutura en solapa la aponeurosis del oblicuo
mayor, la de Halsted que coloca el cordn
espermtico en el celular subcutneo, con
conservacin del msculo cremster, y la
seccin de fibras del oblicuo menor con el fin
de lograr una lateralizacin del orificio
inguinal profunda; la de Ferguson que vuelve a
colocar al cordn en su posicin, y desaparece
el concepto de triple capa, al englobar en la
transversalis con electrobistur
Se procede a pasar puntos de sutura
irreabsorbible que engloben a la triple capa
que como dijimos estaba formada por el arco
aponeurtico del transverso, la fascia
transversalis y el oblicuo menor, a los que se le
agregan en su extremo medial el borde externo
del recto del abdomen. Si bien Bassini los
realizaba dobles al entrar y salir dos veces,
con los aos queda como punto simple. La
sutura en su borde distal incluye al ligamento
inguinal, quedando as constituido un nuevo
plano inguinal profundo reparado, sobre el
que descansar el cordn espermtico.
El oblicuo mayor se cierra mediante puntos
separados de material irreabsorbible, y se
realizan puntos separados en el tejido celular
subcutneo y en la piel.
Ilustracin 100: Pasaje de los puntos de

sutura entre la triple capa y el arco crural
sutura solo el oblicuo menor y cremster.
TECNICA DE LOTHEISSEN Mc VAY
ambin llamada tcnica de reparacin

al Cooper, en la que se baja la hoz del
transverso al ligamento de Cooper, con
lo que se cierra todo el orificio miopectneo de
Fruchaud.
Sus pasos iniciales son los mismos que

en cualquier acceso anterior (ya expuestos al
comienzo de ste captulo), solo que hace
hincapi en la posicin de Trendelemburg de
30. La tcnica contina con:
Apertura de la pared posterior del

conducto inguinal (fascia transversalis)
mediante una incisin transversa, disecando
por completo el ligamento de Cooper.
Los autores originales recomiendan la

extirpacin de la parte debilitada de la pared
posterior en forma de huso.
Incisin de relajacin a nivel del punto
de unin entre la aponeurosis del recto
anterior y la aponeurosis del oblicuo interno,
punto importante para lograr un correcto
descenso con mnima tensin. La incisin se
origina por arriba del tubrculo pbico y se
extienden en sentido craneal aproximadamente
de 10 a 12 cm.
Esta incisin es tapada actualmente por
un parche protsico para tapar esta incisin en
los casos en los que el msculo recto protuye a
travs de la misma.
La sutura de los tejidos preperitoneales
puede facilitar despus la reparacin de la
pared posterior si bien el uso de un retractor
como una torunda
puede obviar esta
maniobra.
Ilustracin 111: Esquema de la reparacin

de Mc Vay
Con esto se expone en su totalidad el
agujero miopectne o. Se recomienda el disecar
las superficies anteriores de la arteria y la vena
femoral para evitar su lesin durante la
reparacin.
Ilustracin 113: Puntos de transicin y a la

arcada
Ilustracin 112: Incisin de relajacin y

puntos al Cooper
Llegados a este punto conviene
explorar por completo el conducto crural y
convertir cualquier saco encontrado en esta
regin en uno inguinal.
La reparacin se inicia colocando

puntos sueltos entre el arco del transverso y el
ligamento de Cooper, comenzando en la espina
del pubis hasta la vena femoral, a pocos
milmetros de sta.
Los puntos son 8 a 10, que deben estar
separados entre s por 3 a 4 mm, no anudando
las suturas hasta que no se ha terminado con la
reparacin.
Al irnos hacia fuera, se deben colocar
los llamados puntos de transicin que conectan
los dos niveles diferentes de los puntos (el
Cooper y la Cintilla Ilio pubiana), y permiten
cerrar el ngulo situado entre el Cooper y la

hoja anterior
de la vaina femoral. Esta sutura liga el
msculo transverso, el ligamento de Cooper, el
msculo pectneo y el borde interno de la vaina
femoral, se debe tener cuidado en evitar la
constriccin de la vena femoral.
La reconstruccin de la pared posterior
del conducto inguinal se finaliza con la sutura
del arco del transverso a al vaina femoral
anterior, reforzada a este nivel por la cintilla
iliopbica y se prosigue hasta la extensin
necesaria para que el cordn salga de forma
oblicua, en sentido lateral, por el nuevo orificio
inguinal profundo.
Luego de pasar los puntos se procede a

anudar todos los puntos desde la espina del
pubis hacia fuera.
La aponeurosis del oblicuo mayor se
cierra por delante del cordn espermtico,
creando un nuevo orificio inguinal externo.
El tejido celular subcutneo se cierra
con puntos separados al igual que la piel.
TECNICA DE SHOULDICE
La herniorrafia de Shouldice se realiza de

preferencia
por
sus
autores con anestesia
local,
sus
pasos
iniciales son idnticos
a cualquier acceso
anterior, pero con dos
agregados, uno es la
apertura del ligamento
profundo a las proximidades de la espina del

pubis.
de Petrequein y
fascia
cribiformis
para descartar la
posible coexistencia
de una hernia crural concomitante
Luego se realiza la apertura de la fascia
transversalis, procediendo a abrirla a 1 cm por
encima del ligamento inguinal y a lo largo de
una lnea que va desde el orificio inguinal
Ilustracin 114: Logo
del Shouldice
Hospital
eventualidad que se halla segn el Shouldice Hospital en

el 5 al 10% de los casos. Este paso es obviado por muchos
autores ya que luego se puede observar por arriba
posteriormente.

transversalis
Se forman dos colgajos, uno medial y
otro lateral, el medial corresponde al arco
aponeurtico del transverso y el lateral a la
fascia transversalis mas el tracto iliopbico de

Thompson. Debe tenerse cuidado con la vena
marginal de Stieda (ver anatoma) que es
frecuentemente lesionada en esta reparacin y
si no se procede a su correcta hemostasia es
causa
frecuente
de
hematomas
postoperatorios.
La reparacin se inicia con la
realizacin de una sutura continua de ida y
vuelta con alambre de acero inoxidable# que
comienza
en
la
espina
del
pubis
(comprendiendo su periostio) y aproxima el
borde libre del
colgajo lateral que
corresponde al tracto iliopbico con la base
del colgajo medial que es el arco aponeurtico
del transverso, esta sutura progresa hasta el
orificio inguinal profundo, incorporando en l
al msculo
cremster realizando una corbata al cordn, lo
Ilustracin 118: La primera lnea contina

hacia afuera
cual permite una mejor calibracin del orificio
inguinal profundo, adems de incorporar un
manguito muscular que acta como un esfnter
a dicho nivel.
Esta sutura vuelve luego incorporando
las mismas estructuras pero ahora incluye la
base del colgajo lateral y el borde libre del
colgajo medial, finalizando de nuevo en la
espina del pubis, con lo cual se anudan con el
extremo dejado por el comienzo de la sutura.
Con esto finaliza la primera lnea de sutura.
Ilustracin 116: Comienzo de la primera

linea de sutura en la espina del pubis
Ilustracin 117: Esquema de la primera

lnea
el resto de la bibliografa lo hace con monofilamento 2-0

(niln o Prolene).
Ilustracin 119: fin de la primera lnea
La tcnica de la Shouldice Hospital

requiere adems de otras tres lneas de
suturas, que son las que en las variaciones
(perversiones?)
a
esta
tcnica
son
sistemticamente omitidas.
La tercera lnea de sutura comienza en
las cercanas del orificio inguinal profundo, en
las cuales se comienza de adentro hacia fuera,
hasta el OIP, al regresar (ya que es una sutura
Ilustracin 121: comienzo de la segunda

lnea de sutura
Ilustracin 122: Tercera lnea de sutura
Ilustracin 120: Corte de la segunda lnea

de sutura
La segunda lnea de sutura aproxima el
oblicuo interno al ligamento inguinal,
comienza al revs de la anterior, es decir nace
en el orificio inguinal profundo, con el borde
libre del msculo hacia el arco crural, y al
llegar a la espina del pubis vuelve hacia fuera
hasta el orificio inguinal profundo.
Finalizada la segunda lnea de sutura, se
irriga la zona con la solucin anestsica
sobrante previo al cierre de la aponeurosis del
oblicuo externo.
Ilustracin 123: Corte de la tercera lnea de

sutura
al igual que las otras de ida y vuelta)

incluyendo a la porcin inferior del oblicuo
menor y la parte alta del arco crural o inferior
del pilar externo del msculo oblicuo mayor,
esta es la llamada cuarta lnea de sutura.
Ilustracin 126: cuarta lnea de sutura

El cierre celular subcutneo se realiza
con puntos sueltos reabsorbibles y cierre
cutneo mediante grapas
o puntos
irreabsorbibles.
Ilustracin 124: Fin de la tercera lnea de
sutura
Finalmente hay una quinta lnea de
sutura que se logra imbricando el flap superior
de la aponeurosis del oblicuo mayor con el flap
inferior que fuera previamente tomado en la
cuarta lnea de sutura.
Ilustracin 127: Quinta lnea de sutura

Ilustracin 125: Seccion de la cuarta lnea
de sutura
Sin dudas es la tcnica de rafia ms

compleja que existe, que exige un alto
entrenamiento y destreza quirrgica, con una
curva pronunciada de aprendizaje, por lo que

se han descripto numerosas modificaciones a la
misma con el fin de simplificarla, pero sin
duda alguna, desde nuestro punto de vista se
deben realizar los 6 planos de sutura segn la
tcnica original, con el fin de poder extrapolar
los resultados, ya que sin temor a equivocarnos
podemos deducir que las modificaciones a la
tcnica del Shouldice Hospital son la principal
causa de que ningn grupo quirrgico del
mundo reproduzca los excelentes resultados de
la tcnica original.
Entre las modificaciones mas usuales se
halla la propuesta por Berliner en 1983, la cual
considera superflua (y por lo tanto no la
realiza) a la segunda lnea de sutura que
engloba al oblicuo menor ya que dicha sutura
carece de valor desde el punto de vista de la
resistencia y se considera ms bien una plastia
muscular, que reduce espacio muerto y
redistribuye las lneas de fuerza de la sutura, y
el cierre del oblicuo mayor en un solo plano y

no por imbricacin.
Otra modificacin que comienza a
publicarse en 1995, conocida como tcnica de
Moran del NAHI center de Miami (National
Ambulatory Hernia Institute), consta de una
tcnica similar a la de Berliner, pero con la
colocacin de una malla de polipropileno de
refuerzo. Este tipo de reparacin se queda a
mitad de camino entre una tcnica
hernioplstica y una herniorrfica, sin agregar
ninguna ventaja a una tcnica original
(Shouldice o tension free) correctamente
realizada, y que expresa tal vez la inseguridad
del autor sobre la fisiopatologa herniaria y la
mejor forma de tratarla, lo que lleva a una
actitud ambivalente reflejada en su tcnica
quirrgica.
HERNIORRAFIA CRURAL
La herniorrafia crural, utilizada
durante mucho tiempo con gran xito en el
tratamiento de la hernia crural, se trata de
realizar puntos de anclaje desde el arco crural
hacia el ligamento de Cooper, cerrando as el
anillo crural, esto se utilizaba tanto por va
crural, inguinal (abriendo la pared posterior),
o preperitoneal (Nyhus o Henry).
Consta de la colocacin de 3 o 4 puntos
separados
de
material
irreabsorbible,
cuidando de cerrar el orificio rural, pero sin
cerrar
excesivamente el orificio, de tal forma de no

obstruir el flujo de la vena femoral.
En el caso de una hernia mixta, inguinal
y crural, el tratamiento herniorrfico lgico es
la tcnica de Lotheissen - Mc Vay.
Si bien es una tcnica que obtuvo
buenos resultados en cuando a un muy bajo
ndice de recidivas, fue reemplazado por
tcnicas hernioplsticas que brindan mayor
confort postoperatorio, menor agresin, y
mnimo dolor postquirrgico.
Captulo 10:
TECNICAS HERNIOPLASTICAS
l igual que como mencionramos en el

punto anterior, no pretendemos
mostrar cada una de las tcnicas
quirrgicas de este tipo actualmente en uso,
sino que desarrollaremos las de mejores
resultados y mas slido respaldo cientfico

mundial.
TECNICA DE LICHTENSTEIN
Ilustracin 128: Logo

del Lichtenstein
Institute
La
tcnica
ms
conocida
de
las
hernioplsticas es la
tcnica
del
Lichtenstein Hernia
Institute, la cual se
realiza por medio de
un acceso anterior,
con incisin cutnea
de 5 a 7 cm, variando
segn el tamao de la
hernia y la anatoma
de la regin, con
incisin paralela al
arco crural.
Los pasos previos a la tcnica de
reparacin son los comunes a un acceso
anterior
(como
fuera
oportunamente
mencionado en el apartado correspondiente)
solo se debe prestar mayor importancia de la
comn a la identificacin de todos los
elementos de la regin, y que la diseccin de la
zona decolable entre el oblicuo mayor y los
planos
subyacentes
debe
hacerse
minuciosamente desde fuera del OIP, hasta la

insercin del oblicuo mayor en la vaina del
Ilustracin 129: Confeccin manual de la

malla de polipropileno
recto, hacia abajo se debe continuar la
diseccin hasta a 2 cm por debajo y dentro de
la espina del pubis, sectores muy importantes
para la fijacin futura de la malla.
Los sacos indirectos se disecan del
cordn hasta un punto mas all del cuello del
saco y luego son invaginados dentro del
abdomen sin ligarlos (lo que disminuye la
isquemia de tejidos y el dolor postoperatorio).

Est demostrado que la omisin de la ligadura
y/o reseccin del saco no es un factor de
recidiva. A los grandes sacos inguinoescrotales,
se los secciona en el punto medio del canal
inguinal, dejando abandonada la porcin
distal, pero teniendo la precaucin de abrir su
pared anterior par prevenir la formacin de
un hidrocele postoperatorio.
Para la realizacin de la reparacin de
Lichtenstein se confecciona una malla de
polipropileno de 8 por 16 cm en forma
standard pero se la puede recortar 1 o 2 cm
para adaptarlas a las dimensiones del conducto
inguinal de cada paciente. El extremo medial
de la malla se redondea para adaptarlo a la
forma del ng ulo medial del canal inguinal,
luego se realiza una incisin en el borde lateral
externo de la malla en la unin del tercio
inferior con los dos tercios superiores, con el
fin de permitir el paso del cordn espermtico.
Ilustracin 110b: Malla prefor mada Dual

Mesh
confeccionarla manualmente como su autor
original, adems de que realizarlas de este
modo disminuye en una gran proporcin los
costos.
La malla confeccionada de esta manera
se coloca en el piso del conducto inguinal y se
la fija mediante una sutura de polipropileno 20 con un surget continuo comenzando en el
tejido aponeurtico que cubre la espina del
pubis, esta superposicin de la malla de al
menos dos centmetros con el hueso pubiano es
fundamental para evitar una recidiva.
Ilustracin 130: Esquema de la malla de

polipropileno, ntese sus flaps
Debido a la amplia difusin de la

tcnica en los ltimos tiempos han salido al
mercado mallas precortadas con la forma
clsica de esta reparacin, de polipropileno
como la tcnica original o de PTFE, pero que
no tienen las dimensiones de la malla de la
tcnica original, por lo que pre ferimos
Ilustracin 131: Vista de la espina del pubis,

punto esencial en la reparacin
En la sutura NO debe incluirse al
periostio de la espina del pubis, ya que como
mencionamos, el no incluir periostio en la
sutura disminuye el dolor postoperatorio.
Ilustracin 132: El surget ancla la malla a la

cintilla iliopubiana de Thompson
El surget contina anclando al borde
inferior de la malla a la cintilla iliopubiana de
Thompson, esta sutura contina hasta alcanzar
un punto lateral al orificio inguinal profundo.
Si hubiera una hernia crural concomitante, el
borde medial de la malla desciende hasta
fijarse en el ligamento de Cooper, hasta llegar
al borde interno de la vena femoral, donde
asciende hasta ir en bsqueda de la cintilla
iliopubiana de Thompson.
Se realiza una incisin como ya
mencionamos en el borde lateral de la malla,
creando as dos colas, una superior de los 2/3
de la malla y a inferior del 1/3 restante (fig
130).
La cola superior se desliza con la ayuda

de una pinza por debajo del cordn en
direccin ceflica, mediante esta maniobra el
cordn espermtico queda ubicado entre las
dos colas de la malla, la superior, que es mas
ancha se desliza en el espacio decolable ya
mencionado entre el oblicuo mayor y el resto
de las estructuras.
El cruce de las dos colas de la malla
produce una configuracin similar a la de los
tirantes de la fascia transversalis, que son los
que mantienen la integridad del anillo inguinal
interno.
El borde superior de la prtesis se
sutura mediante puntos separados de material
absorbible en forma laxa, al oblicuo menor,
teniendo especial cuidado en no comprender en
las suturas a algn filete del nervio
iliohipogstrico.
Ilustracin 134: Cruce de los dos flaps y

punto de anclaje
Ilustracin 133: El borde superior se une al

Oblicuo menor con puntos separados
Para que la sutura sea realmente libre

de tensin al realizar estos puntos debemos
traccionar cranealmente al msculo oblicuo
interno, suturando la malla y soltando al
msculo se observa que la malla se arruga un
poco , esta laxitud es deseable pues asegura
una reparacin realmente tension-free, y es
compensada fcilmente cuando el paciente
recupera la bipedestacin.
Finalmente se requiere solo un punto de
material irreabsorbible para fijar ambas colas
de las mallas al arco crural. De esta manera se

crea
con la malla un nuevo anillo inguinal
profundo. La malla sobrante, lateral al OIP se
recorta de manera que queden 4 o 5 cm
laterales al mismo, este segmento de malla se
extiende bajo la aponeurosis del oblicuo
externo, que a su vez se sutura por encima del
cordn con puntos separado s de material
absorbible.
Ilustracin 137: Confeccin de los flaps y

paso del cordn
Se debe tener en cuenta que en caso de
utilizar una prtesis de PTFE (Mycro Mesh),
sta para evitar desgarrarse debe suturarse
con hilos del mismo material.
En los ltimos tiempos, Darzi describi
un nuevo abordaje anterior para la reparacin
sin tensin idntica a la tcnica de
Lichtenstein, pero que su acceso es a mitad de
camino entre una tcnica abierta y la
laparoscpica, un acceso que bien podramos
Ilustracin 135: Malla de PTFE preformada
en posicin y fijada
Ilustracin 138: Malla en posicin y fijada

llamar herniorrafia "vdeo asistida", dicha
tcnica, con una incisin mnima (1,5 cm)
ayudado por una ptica y un par de
Ilustracin 136: Esquema de la figura 132
retractores de pared, con el auxilio de

instrumental
laparoscpico
y
otro
especialmente diseado, realiza una reparacin
de la pared siguiendo los principios de
Lichtenstein, y con una malla confeccionada de
similar manera, el autor realiza la ciruga de

esta forma ya que considera que el confort
postoperatorio es inversamente proporcional al
tamao de la incisin y la diseccin realizada.
TECNICA DE GILBERT
a tcnica de Suture less de Gilbert,

segn su autor est indicada en hernias
indirectas, las que divide segn el
dimetro de su anillo interno en Tipo I, cuando
el mismo contiene a una hernia reducida, Tipo
II cuando el dimetro es menor a 4 cm., y Tipo
III cuando es mayor de 4 cm.
Se prefiere realizarla por unidad de

ciruga ambulatoria
La anestesia preferida por los autores es
la epidural, aunque es posible realizarla con
anestesia local, ya que sus caractersticas la
adaptan especialmente a este tipo de anestesia,
la que fue preferida en nuestra experiencia.
La va de abordaje es la anterior,
mediante incisin paralela a la arcada crural,
que comience sobre la espina del pubis y se
extienda con una longitud mxima de 5 a 6 cm,
hasta llegar al OIP.
La diseccin es la clsica para todo tipo
de hernias. El saco herniario y los lipomas
paraherniarios se reducen a travs del orificio
profundo, sin tratarse o resecarse.
Ilustracin 139: forma de confeccionar el

plug de Gilbert
Ilustracin 141: colocacin de la malla en el

OIP
Ilustracin 140: confeccin manual de la

malla
Se elabora un tapn de redecilla en

forma de cono con Polipropileno (ProleneMarlex ), dndole forma segn el dimetro del
orificio interno, excediendo los lmites de ste
al menos por 2 cm.
Luego de haberla colocado se la

desenrolla, ocluyendo a modo de tapn el
orificio profundo lo que se debe controlar con
la realizacin por parte del paciente de
maniobras de Valsalva .
En hernias pequeas Tipos I y II de la
clasificacin de Gilbert, la malla no se fija en
las Tipo III se sutura a los bordes del defecto
herniario
con
puntos
separados
de
Polipropileno (Prolene) o Poliglactina (Vycril)
3-0.
Se sutura el oblicuo mayor con sutura
continua reabsorvible, la fascia de Scarpa con
puntos separados tambin absorbible
La piel se cierra
con sutura
intradrmica
con
material
absorbible .
TCNICA DE GILBERT-RUTKOW
ra Rutkow utiliza la tcnica de Gilbert,

pero con una modificacin importante, la
cual es utilizada en las hernias de tipo IV y
V, en las que circunscriben la base con
electrocauterio, reducir la hernia, colocando de
ser necesario dos tapones en caso de hallar dos
defectos o una hernia combinada directa e
indirecta.
la prtesis usada en la tcnica de Lichtenstein,

aunque no da una medida fija, sino que se debe
adaptar al tamao del conducto inguinal, se
realiza la hendidura que dar paso al cordn
espermtico, el cual se coloca por delante de
este injerto de sobreposicin.
El resto de los planos se tratan de la
misma forma que la tcnica clsica, suturando
el oblicuo mayor, el plano de la fascia de
Scarpa y la piel.
Ilustracin 142: sutura del plug en una

hernia directa
La modificacin de Rutkow a la tcnica
original de Gilbert para hernias indirectas,
consiste en colocar una segunda malla de
Polipropileno, con la tcnica sin sutura sobre
la superficie anterior de la pared posterior del
conducto inguinal. Su forma es similar a la de
Ilustracin 143: Malla de refuerzo colocada
TCNICA DEL PLUG DE

LICHTENSTEIN
(Para hernias RECIDIVADAS)
ntes de la ciruga se identifica el

abobamiento de la recidiva e
identificarlo
con
un
lpiz
dermogrfico.
Se utiliza de preferencia la anestesia
local, pudiendo utilizarse la epidural
Se incide la piel en el rea previamente
marcada, paralelo a la arcada inguinal
Como explicamos en el captulo
correspondiente al acceso crural, los pasos son
los usuales en este abordaje, hasta que
reducimos la hernia.
Se debe confeccionar el plug con mucho
cuidado, primero se corta una tira de malla de
polipropileno de 2 cm de ancho por 20 o 30 de
largo.
Ilustracin 145: Confeccin del plug sobre

una pinza delicada
casi su volumen, con el fin de evitar el
"telescopage", hecho que se produce cuando
no se la confe cciona bien, siendo el principal
factor de recidiva.
Si bien no est descrito por sus autores
originales, con el fin de evitar esta
complicacin, se puede pasar un punto en un
extremo del tapn, que pase de lado a lado por
todo su dimetro, y que al anudarlo evita el
telescopage.
Ilustracin 144: Recorte de la tira de

polipropileno
A dicha tira de polipropileno se la
enrolla sobre una pinza delicada, al enrollarse
se debe hacerlo tensando la malla, de tal forma
de formar un tapn firmemente apretado, y
que al comprimirse entre los dedos no pierda
Este tapn se coloca firmemente

apretado en el defecto, y se sutura con
mltiples puntos de material no absorbible
monofilamento.
Es imprescindible que los bordes del
defecto herniario estn libres a una distancia
de solo 2 o 3 mm, lo suficiente para insertar
varios puntos de fijacin, la eficacia se mide
haciendo que el paciente realice una maniobra

de Valsalva, an antes de realizar los puntos de
fijacin.
Se cierra la pared por en forma usual
para este tipo de abordaje.
TCNICA DEL PLUG DE

LICHTENSTEIN
(Para hernias CRURALES)
sta tcnica est indicada para todos los

tipos de hernias crurales NO
complicadas, sus autores la realizan
exclusivamente con anestesia local, concepto
que compartimos.
La va de abordaje es crural, realizando
una incisin horizontal de 5 a 6 cm
aproximadamente en el tringulo de Scarpa,
paralelo al arco crural a dos traveces de dedo
observar todas las caras de la hernia y tener a

la vista o palparse el anillo crural.
Se identifica y reduce el saco herniario
(que posee siempre un buen cuello) y su
contenido.
Ilustracin 147: Reduccin del saco

herniario a travs del orificio crural
Ilustracin 146: Gran hernia crural
por debajo, o tambin puede usarse una
incisin paralela a la arcada por el punto mas
sobresaliente de la hernia.
Se
diseca
por
planos
siendo
extremadamente cuidadosos con la hemostasia
(recordemos a la estrella venosa de Scarpa y
sus componentes).
La diseccin debe ser totalmente roma y
exange, en forma circunferencial hasta poder
Seguidamente se procede a insertar un

tapn de Polipropileno confeccionado con una
tira de malla de 2 cm de ancho por 20 o ms
(dependiendo del tamao del defecto), el cual
se confecciona como fue explicado en el punto
anterior
El tapn se fija en su sitio mediante
puntos separados de material irreabsorvibles
al ligamento inguinal, el Gimbernat y la
aponeurosis pectnea.
El tapn ocluye el defecto bloqueando la

entrada y salida del conducto crural logrando
una reparacin firme y sin tensin.
Se cierra por planos celular (con
material absorbible) y piel con lino fino.
Ilustracin 149: Plug fijad o por puntos

separados
Ilustracin 148: colocacin del tapn
TECNICA DEL PARAGUAS DE BENDAVID
imilar a la anterior, aunque segn su

autor de mejores resultados, aunque
utiliza una prtesis distinta en forma de
paraguas, confeccionada con un disco de
polipropileno de 5 cm de dimetro, con un tallo
colocado en su centro que facilita el manejo del
mismo.
La insercin se hace en forma crural,
aunque tambin puede utilizarse mediante la
va inguinal, al descubrirse una hernia crural
durante una reparacin inguinal.
Se expone claramente el defecto crural,
observando netamente a los ligamentos de
Cooper, de Gimbernat, el iliopubiano de
Thompson, la fascia femoral, las fibras
Ilustracin 150: Forma del "paraguas" de

Bendavid
inferiores del oblicuo mayor ya que la arcada

crural ser probablemente insuficiente.
Ilustracin 151 : Posicin de la malla

Se deben evitar la vena marginal
ubicada a lo largo del ligamento iliopbico as
como la arteria anastomtica entre la
Ilustracin 152: Puntos de Anclaje
obturatriz y la epigstrica (corona mortis), las
cuales obviamente deben ser expuestas.
La parte distal del paraguas se dobla en
dos o cuatro, insertndose por dentro del anillo
crural con una pinza de Kelly o similar,
desplegndose en el espacio preperitoneal.
Se tracciona de su tallo central

desplegndose el paraguas y se colocan dos
suturas de Prolene 2-0 uniendo la malla al
Cooper por su cara posterior. Sobre la cara
interna del anillo el disco se ancla al ligamento
de Gimbernat, con uno o dos puntos se lo fija a
la vaina femoral, y dos o tres ms al arco
crural.
El tallo se corta dejando solo uno o dos
centmetros de longitud.
Se cierra luego la fascia cribiformis y la
piel con puntos separados.
TECNICA DE READ ( DEL

REFUERZO ANGULADO)
e utiliza de preferencia la anestesia

raqudea, con el paciente en posicin de
Trendelemburg.
.- El abordaje es por va anterior convencional
(incisin de Kocher) segn sus autores
originales, aunque en la mayora de la
bibliografa la tcnica se realiza con un
abordaje preperitoneal con va de Nyhus.
.- Al cortar la lamina posterior de la Fascia

Transversalis (recordar que es la ms
resistente), se debe cortar la contribucin de
esta capa en la vaina espermtica interna con
liberacin del cordn a nivel del anillo interno
y el secundario (ubicado entre las cinchas de la
fascia transversalis, el cual es ms profundo).
En el mismo tiempo es que se produce la
parietalizacin del cordn inguinal.
.- Se utiliza malla de Polipropileno en un
cuadriltero grande de 12 por 14 o 14 por 16
cm, el cual se pliega en sentido oblicuo en dos
sectores asimtricos, el inferior no sobrepasa
los 3 a 4 cm .
C
Perfil
Vista de Frente
Ilustracin 154: Forma de la malla y sus

puntos de anclaje
Ilustracin 153:For ma como quedar
colocada la malla
.- La va de abordaje y el tratamiento del saco
siguen los pasos clsicos de toda ciruga
herniaria.
.- Una vez disecados el cordn y el anillo
interno se incide la fascia transversalis desde el
anillo profundo hasta el pubis en forma
paralela a la cintilla iliopubiana. Se prepara
luego el espacio preperitoneal de tejido
subperitoneal, con cuidado en la diseccin (la
cual siempre debe ser roma ) por la presencia de
los vasos femorales, y los que constituyen la
corona mortis, entrando en el espacio de
Bogros (similar a la plstica de Lotheissen
Mc Vay).
Ilustracin 155: Anclaje de la malla con el

punto A a la espina
.- La malla es colocada en la profundidad de la

superficie pubiana, dentro del espacio
preperitoneal. El cordn parietalizado sale por
los extremos de la malla, la cual recordemos no
es hendida.
.- La prtesis se fija mediante tres puntos de
Prolene , el interno a la espina del pubis (el
medio al ligamento de Cooper el externo a la
aponeurosis ilaca , sobre el psoas. La
importancia de fijar la malla est dada por la
posibilidad de colocar el colgajo superior sin
dobleces y arrugas, lo cual es ayudado por la
posicin de Trendelemburg.
.- Una vez colocada la malla se coloca al

paciente en posicin horizontal con lo cual las
estructuras peritoneales caen hacia delante y
sostienen la redecilla contra la pared
abdominal.
Ilustracin 157 : Malla colocada, se observa

el paso del cordn por el "Keyhole"
Ilustracin 156: Si se ha utilizado un

"Keyhole" se lo sutura por separado
.- Finalmente se realiza una reparacin laxa

del tipo Bassini - Warren, con el fin de dar
cobertura tisular a la prtesis.
.- Se cierran los planos restantes con tcnica
usual.
TECNICA DE MORENO EGEA

Esta tcnica tambin es llamada la
tcnica de duplicacin del canal inguinal, tiene
una indicacin especfica, que es cuando
deseamos desarrollar una reparacin sin
tensin, pero todas las reparaciones tension
free realizadas por va anterior requieren de la
integridad de todo o de parte del ligamento
inguinal en conjunto para poder realizarla,
este ligamento puede estar parcial o totalmente
destruido en grandes hernias recidivadas, a las

que se puede agregar un espacio preperitoneal
no virgen, que inhabilita (o al menos, dificulta
en gran medida) un abordaje por dicho
espacio, indicndola tambin sus autores para
el tratamiento de hernias complejas con un
deficiente plano musculoaponeurtico (sobre
todo hernias directas).
Es en estas situaciones cuando esta

tcnica puede tener lugar para la reparacin
de una hernia compleja con gran destruccin
del arco crural, por lo que creemos interesante
el
desarrollarla para formar parte del arsenal
teraputico que se puede utilizar en una
situacin muy particular.
Se utilizar la raquianestesia de
preferencia. La incisin recomendada por los
autores es la incisin transversa de Nyhus o
similar. Los pasos previos a la plstica son los
mismos que en las dems tcnicas, solo se hace
especial referencia a la seccin del msculo
cremster, para facilitar la exposicin del
anillo inguinal profundo. Se abre la fascia
transversalis en toda su longitud hasta el pubis
, resecando toda la parte debilitada en ella, con
lo cual se debe poder observar el ligamento de
Cooper en toda su extensin hasta el borde
medial de la vena femoral.
cm, y la otra de 8 x 10 cm. La porcin medial

del eje se fija con una sutura continua al
ligamento de Cooper desde el borde interno de
la vena femoral hasta el pubis, fijando la
porcin lateral por debajo del ligamento
iliopbico.
La primera hoja o posterior( la de 12 x
10 cm) se extiende sobre el espacio
preperitoneal , y se fija superiormente al
msculo transverso junto con el oblicuo menor
con dos puntos transfixiantes de suturas
reabsorvibles, medialmente al borde lateral del
msculo recto anterior del abdomen, y
lateralmente a la unin del oblicuo menor transverso, a cada lado del cordn, el cual es
de esta forma parietalizado (se realizan 5
puntos en total).
La segunda hoja o anterior ( la ms
pequea, de 8 por 10 cm) se sita sobre el
msculo oblicuo menor y se fija con dos o tres
Ilustracin 158: forma de colocacin de la

malla
La malla se confecciona con una malla
de 10 x 20 cm, la cual se dobla dejando dos
hojas ligeramente desiguales, una de 12 x 10
Ilustracin 159: seccin que muestra como es

colocada la malla
puntos reabsorvibles a dicho msculo. Para

dejar lugar al paso del cordn, se inciden unos
3 cm del borde lateral de la malla y se cierra
por detrs con un punto que tome los dos
bordes de la malla y el msculo oblicuo
interno.
La aponeurosis del oblicuo mayor se
cierra cubriendo la reparacin realizada con
puntos separados reabsorvibles.
Esta tcnica, por va anterior permite a
juicio de quienes publicaron experiencias con
ella, tiene como caractersticas la completa
exposicin, revisin y correccin de todos los
orificios herniarios desde el plano adecuado,

evitando una hernia intersticial o el budge al
realizarse en dos planos, es totalmente libre de
tensin, crea un nuevo canal inguinal mucho
mas profundo sin utilizar el ligamento
inguinal, adems sus dos hojas brindan un
doble mecanismo de seguridad, ya que la
misma provoca la parietalizacin del cordn,
mientras que la segunda crea un nuevo anillo.
TECNICA DE STOPPA
Este tipo de reparacin se basa en la

utilizacin de una gran malla capaz de
mantenerse cara a cara con las capas en que se
apoya, sosteniendo la pared abdominal a la vez
que ocluye todos los orificios de las hernias
inguinocrurales, con este mtodo el cirujano
utiliza la misma fuerza que causa la hernia la
presin abdominal), para obtener una
herniorrafia radical, dicha presin exime al
cirujano de fijar la prtesis, siempre que sea lo
suficientemente grande.
.- Se coloca al paciente en posicin de
Trendelemburg
.- Se realiza una va de Henry clsica, con

diseccin amplia de los tejidos, de tal forma de
poder observar los cuatro orificios de la pared,
los vasos femorales, la fascia ilaca, la cara
posterior de la superficie pubiana, y los
comienzos de los agujeros obturatrices.
Ilustracin 161: Mediciones a realizar en el

paciente para confeccionar la malla
Ilustracin 160: La ciruga comienza con una
tcnica de Henry clsica
.- Los sacos herniarios, nicos o mltiples, son

tratados en forma clsica, con traccin suave
del saco, el cual es resecado y cerrado (en la
tcnica clsica), procurando la parietalizacin
del cordn espermtico.
.- El cirujano hace lo mismo luego de su mismo

lado (cambiando lugares con el ayudante de
ser necesario), el ngulo medio superior se fija
a la fascia umbilical de Richet con un punto de
material reabsorvible.
.- Se confecciona la gran prtesis bilateral, de

acuerdo a la configuracin de la pelvis del
paciente, su forma es la de punta de flecha
(figura 1), en la cual su dimetro transverso
mximo es la distancia entre ambas espinas
ilacas menos dos centmetros, su altura ser
igual a la distancia entre el pubis y el ombligo
(valores medios 24 por 16 cm, ver figura 161)
.- Se toman luego todos los ngulos y las partes
medias de los bordes laterales con un total de 8
pinzas largas (Bertola - Rochester) para
facilitar su colocacin.
Ilustracin 163: con la ayuda de las pinzas se
introduce la malla
.- Si el cirujano considera necesario colocar un
drenaje este se colocar entre la malla y la
pared abdomi nal anterior, extrayndose por
contrabertura.
Ilustracin 162: Malla cortada y asida por

pinzas mostrando donde ir colocada
.- El parche se coloca primero del lado opuesto
al operador, el ayudante separa la pared
abdominal y el cirujano deprime el saco
peritoneal con la mano izquierda, abriendo el
espacio parietoperitoneal.
.- Se coloca primero la pinza inferior media
detrs del pubis, luego las del ngulo inferior
externo, la zona lateral media y la
laterosuperior, procurando extenderlas lo
mximo posible, dejando la prtesis sin
pliegues.
Ilustracin 164: Malla expendida en el

preperitoneo, de un lado parietalizada, y del
otro con un "keyhole"
Ilustracin 165: malla colocada, y el

aspirativo colocado en el preperitoneo
.- Se cierra lnea media, celular y piel con

tcnica tpica.
.- En la figura de la par se observa como queda
la malla colocada y el lugar de los orificios
inguinocrurales.
Ilustracin 166: Forma de la gran prtesis

preperitoneal y tamao promedio de la
misma
TECNICA DE RIVES
.- Su va de abordaje puede ser tanto la va
inguinal como la preperitoneal para la
colocacin de una prtesis unilateral.
.- En el caso del abordaje preperitoneal se usa
la va de Nyhus, con todos sus pasos realizados
en forma clsica.
.- En la inguinal se usa la incisin de Kocher,
luego de tratado el saco, se abre la pared
posterior en forma paralela a la cintilla

iliopubiana, se diseca en forma roma el espacio
preperitoneal, el cual recibir a la malla.
.- En ambas situaciones se coloca un trozo de
malla de Dacron o Prolene de 10 a 12 cm2 y se
coloca en el ngulo formado por la pared
abdominal y la fascia ilaca (fig. 1), si existieran
dificultades para suprimir todos los pliegues
puede ser conveniente cortar el parche o

abrirlo en su parte perifrica.
.- La prtesis puede abrirse en su parte
superior para dejar pasar el cordn, aunque es
preferible parietalizarlo y luego colocar el
cordn.
.- Se cierra la brecha con tcnica clsica
Nota:
Ilustracin 167: malla colocada segn

tcnica de Rives
Ilustracin 168: corte que muestra la

forma de colocar la malla
.- La prtesis se fija con puntos de sutura sobre
el Cooper, Fascia Ilaca, vaina de los vasos
femorales, arco musculoaponeurtico, y se
cierra con cuidado la abertura para el cordn
si se lo hubiera hecho.
.- Sobre la colocacin de la prtesis se realizan
dos o tres puntos de sutura que bajen desde el
arco musculoaponeurtico del transverso hasta
el Cooper como refuerzo (esto para otros
autores es innecesario).
la llamada tcnica de MahornerGoss es una tcnica muy similar, pero que solo
posee un acceso preperitoneal por va de
Henry, y de la cual se diferencia en la forma de
la malla, que ac es cuadrangular, pero de 12
por 14 a 14 por 16 cm, con un gran nmero de
puntos de anclaje a los mismos puntos que la
Rives, como se observa en la figura siguiente.
TECNICA DE BERLINER
Una tcnica totalmente tension free y

que goza de cierta difusin en los EE.UU para
el tratamiento de las hernias primarias, y en
Europa para las recidivadas, es la llamada
tcnica de Berliner, dicho autor se basa en el
concepto de que si la fascia transversalis es lo
que se halla alterado, solo se debe reparar sta,
pero como sabe que es un tejido alterado, lo
repara mediante la colocacin de una malla
protsica de refuerzo, la cual coloca por detrs
de la fascia transversalis del paciente.
La tcnica se realiza mediante un
abordaje anterior realizado en la forma
clsica, bajo anestesia local de preferencia pero
utilizando una incisin transversa amplia,
ligeramente cncava hacia ceflico.
La sutura sigue con un surget continuo

que une el borde superior de la prtesis a la
hoja profunda de la fascia transversalis en el
punto de reflexin de la hoz del transverso del
abdomen.
Ilustracin 170: comienzo de la sutura detrs

de la espina del pubis
En el borde inferior de la prtesis se las
sutura a la cintilla iliopubiana de Thompson.
Ilustracin 169: Incisin arciforme cuyo

punto medio pasa por el OIP
Los pasos generales son los mismos que
expusimos en el captulo respectivo. Se procede
luego a la apertura de la fascia transversalis
desde el OIP hasta por detrs de la espina del
pubis.
Se confecciona una malla de 10 por 8
cm, de PTFE, recortando las puntas de la
misma en el extremo interno, y se la dobla por
la mitad.
Se comienza a suturarla por detrs de la
espina del pubis.
Ilustracin 171: surget inferior a la cintilla

iliopubiana
Cuando se llega al OIP, el exceso de

malla se introduce por el mismo a la manera
de un plug preperitoneal, y se cierra el OIP en
forma laxa.
Ilustracin 173: el exceso de malla se

introduce por el OIP
Ilustracin 172:Se muestra los dos surget de la

malla
a la malla, que de esta forma queda en

situacin preperitoneal, dando una verdadera
reparacin tension-free.
Seguidamente los dos flaps de la fascia

transversalis son suturados entre s, cubriendo
TECNICA DE GUZMAN VALDIVIA
Si bien nuestra forma de comprender la

reparacin de una hernia inguinal se basa en
un tratamiento protsico con tcnica de
hernioplastia sin tensin, mencionaremos una
tcnica de herniorrafia inguinal que no cumple
con estos requisitos, la cual fue desarrollada
por Gilberto y Eduardo Guzmn Valdivia en
la ciudad de Mxico, stos autores se adhieren
a las tcnicas tension free, pero en su medio ( lo
cual es frecuente tambin en el nuestro) choca
con la falta de disponibilidad de la misma (por
razones organizativas o econmicas), por lo
que no siempre que se debe encarar una

hernioplastia tienen ese elemento disponible.
Con el fin de reemplazar la malla protsica,
utilizan un flap triangular proveniente de la
hoja anterior de la vaina del recto, la cual se
desplaza y se coloca en la misma posicin que
se coloca una malla en una reparacin tension
free.
La tcnica operatoria se basa en un

abordaje por va anterior, debido a la
realizacin del flap, es esencial identificar y
reparar
los
nervios
ilioinguinales
e
iliohipogstricos. Se repara el cordn
espermtico y se lo diseca con cuidado, al saco
herniario se lo trata con ligadura alta y
reseccin. Cuando se trate de una hernia
directa, la fascia transversalis redundante se
reseca.
Ilustracin 175: Flap de recto anterior

suturado
Ilustracin 174: confeccin del flap de vaina

del recto
La hoja anterior de la vaina del recto
adyacente a la hoz del complejo oblicuo menor
- transverso se diseca, cortando el msculo
longitudinalmente desde el pubis hasta a nivel
del anillo inguinal profundo, momento en el
cual la incisin se torna transversal, con lo cual
se elabora un flap de forma triangular.
Dicho flap se desplaza hacia abajo, en
direccin al arco crural, siendo suturado a la
cintilla iliopubiana de Thompson con una
sutura continua irreabsorbible 00
Una tcnica similar, descrita en 1920 por Geoffrey

Keynes, suturaba un flap similar pero al ligamento de
Cooper, como un tratamiento para la hernia crural.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE
LA HERNIA INGUINOCRURAL
La ciruga laparoscpica fue la ltima
innovacin en el tratamiento de la hernia
inguinal, con una gran difusin inicial, que
ocasion
una
verdadera
oleada
de
herniorrafias inguinales laparoscpicas, la cual
se bas en consideraciones econmicas, y la
difusin amplia del mtodo ante la poblacin
general, lo que lleva a al presin del paciente
para ser utilizada en su ciruga.
La ciruga laparoscpica de la hernia
inguinal debe ser analizada desde muchos
puntos de vista distintos, as, bajo los
postulados de Rutkow (ver pagina 59) es que la
ciruga laparoscpica de la hernia inguinal es
difcil desde el punto de vista tcnico con una
curva de aprendizaje muy pronunciada, es
difcil de transferir y reproducir, tiene mayor
porcentaje de complicaciones graves, no se
dispone de series con seguimiento a largo plazo
que nos permitan extraer conclusiones sobre la
tasa de recidiva, y ni siquiera sabemos si el
abordaje laparoscpico preperitoneal es
superior al intraabdominal, es ms cara y no
puede ser realizada con anestesia local. En
estos momentos la ciruga laparoscpica de la
hernia debera tener un lugar muy selectivo en
el tratamiento de esta patologa, debiendo
reservarse para grupos de trabajo especfico,
con protocolos estrictos, que nos permitan con
el tiempo y con el anlisis de sus resultados el
definir cules son las indicaciones concretas de
este procedimiento.
Por todo lo dicho se debe analizar con
cuidado el porqu una tcnica de tan buenos
resultados, con una va de abordaje tan actual
no ha tenido la generalizacin como ha
ocurrido con la colecistectoma. Creemos que
se debe a dos circunstancias propias de esta
enfermedad:
a.- La existencia de intervenciones
disponibles, ampliamente utilizadas, que son
escasamente agresivas, permiten la utilizacin
habitual de la anestesia local , con resultados

muy buenos, adems de que todos los cirujanos
tienen la formacin tcnica para su correcta
realizacin.
b.- En segundo lugar se requiere por
parte del profesional dos esfuerzos aadidos el
aprendizaje de la ciruga laparoscpica y el
estudio anatmico de un campo operatorio
nuevo como es desde la cara peritoneal la
diseccin de la regin inguinocrural.
La toma de conciencia de estos
elementos por la mayora de los grupos
quirrgicos, y el desarrollo de tcnicas abiertas
mas sencillas y fciles de realizar, hizo que el
furor inicial por este mtodo quirrgico se
enfriara un poco, llegando ahora a plantear la
ciruga en situaciones mas
reducidas y
especficas.
La hernioplastia laparoscpica es an
hoy un mtodo en evolucin, no totalmente
estandarizado, existiendo diversas opciones
tcnicas que se diferencian entre s
bsicamente por la forma de acceder al defecto
herniario y la colocacin intra o preperitoneal
de la malla protsica, las diferencias segn
estudios recientes, no son estadsticamente
significativas.
Existen
dos
mtodos
diferentes
rpidamente adoptados por los diferentes
grupos quirrgicos, el mtodo laparoscpico
totalmente extraperitoneal y el transperitoneal.
Ambos mtodos tienen en comn la colocacin
de un refuerzo protsico subperitoneal, la
regin inguinal se aborda por va posterior lo
que permite un correcto manejo de las zonas
dbiles de dicha regin ( hernias directas,
indirectas, crurales, obturatrices). Representa
un gran progreso en lo referente al confort y
beneficio aportado al paciente segn sus
por ejemplo en el servicio de pared abdominal del hospital

Pirovano a cargo del Dr. Herzage, se realizan por este tipo
de anestesia el 71% de las hernioplastias
propulsores, aunque no toda la literatura

mundial est de acuerdo, postura adoptada
tambin por el autor.
A)Ciruga Laparoscpica
Totalmente Extraperitoneal
(TEPP)
Consiste en la colocacin de un parche
protsico de Prolene de 10 por 15 cm
interpuesta entre la pared muscular y el saco
peritoneal. La introduccin y posicionamiento
de la malla protsica es realizada gracias a que
el abordaje laparoscpico crea un espacio por
medio de un pre y retro neumoperitoneo. Esta
tcnica es estrictamente extraperitoneal, no
ingresando nunca a la cavidad peritoneal.
Las indicaciones operatorias han ido
cambiando a travs del tiempo, en los
comienzos de la experiencia el mtodo fue
reservado par las hernias oblicuas externas
grandes del hombre. Actualmente pueden ser
tratados por esta tcnica prcticamente todas
las hernias de la regin, aunque la mayora de
los autores reserva el mtodo para las hernias
inguinoescrotales voluminosas, complicadas o
bilaterales. Los pacientes que tienen
antecedentes de una laparotoma mediana no
son ahora una contraindicacin formal para
esta ciruga.
Sus contraindicaciones de orden general
son las mismas que las de la ciruga
tradicional, del tipo de anestesia empleada y
del consentimiento del paciente. No requiere
estudios preoperatorios especficos.
.- Material necesario:
.- Trocar de 10 mm para el sistema
ptico
.- Optica de 0, aunque algunos
prefieren la de 30 o 45
.- Trocar de 5 mm
.- Trocar de 12 mm
.- Aguja de Veress
.- Dos pinzas de prehensin de 5 mm de
dimetro
.- Un par de disectores curvos

.- Una tijera
.- Una clipadora
.- Una fuente de luz potente
.- Un insuflador
.- Un sistema de cmara endoscpica
.- Prtesis de Prolene o Mersilene de 10
por 15 cm
.- Un pasa nudos
.- Preparacin
El paciente, sometido a anestesia
general e intubacin endotraqueal o anestesia
peridural (mas raramente segn la preferencia
del equipo quirrgico), con control de la
reabsorcin de CO2, es colocado en decbito
dorsal, y la mesa de operaciones se coloca en
posicin de Trendelemburg. Es preferible la
Ilustracin 176 : Posicin del equipo

quirrgico
colocacin de una sonda vesical (o en su

defecto, evacuacin urinaria preoperatoria).
El cirujano se coloca del lado opuesto a
la hernia que se tratar, el ayudante se coloca
en frente del cirujano, y la instrumentista al
lado del cirujano.
Se introduce sucesivamente el sistema

ptico en posicin 1, el disector en posicin 2,
despus de la diseccin del espacio
preperitoneal, se coloca una pinza de prensin
en posicin 3, luego de la colocacin de un
reductor. Para la fijacin de la malla, se
colocar la clipadora por la posicin 3.
.- Pre - Neumoperitoneo
Se realiza mediante una aguja de
Veress, la cual se coloca mediante puncin
directa
en
el
espacio
retropbico
(correspondiendo al espacio de Retzius), luego
se insufla 1 litro de CO2. A continuacin se
coloca el primer trocar, y se regula el
insuflador automtico con una presin mxima
de 14 mmHg. Este espacio disminuye los
riesgos de perforacin peritoneal.
.- Disposicin de los Trcares
Se colocan tres trcares, uno de 10 mm
en el margen inferior del ombligo (posicin o
punto 1), otro de 5 mm a tres traveses de dedo
del pubis sobre la lnea media (posicin 2), y un
trocar de 12 mm por dentro de la espina ilaca
anterosuperior homolateral a la hernia
(posicin 3).
Ilustracin 178: comienzo de la diseccin

.- Exposicin anatmica
Por el trocar N 2 se introduce un
disector que permita el decolamiento de saco
peritoneal para exponer el primer reparo
anatmico que es el ligamento de Cooper.
Ilustracin 179: Exposicin del Cooper en

una ciruga laparoscpica
Ilustraci n 177: Posicin de los trcares
.- Disposicin del instrumental
El ligamento de Cooper permite situarnos en

este lugar, para observar el segundo reparo
que se ubica al reducir la hernia inguinal, con
lo cual podemos observar el pedculo
epigstrico que nos permite el descubrimiento
del borde superior del saco herniario.
.- Diseccin
Gracias a la palpacin del borde
superior del saco disecado, el cual se rebate
progresivamente, tratando de lograr su
pediculizacin, separndo y observando la
fascia ilaca y el msculo psoas. A continuacin
se debe
producir la parietalizacin de los elementos del
cordn espermtico. Las microtijeras se
colocan
por
el
trocar
N2,
para
progresivamente disecar los elementos del
cordn, los vasos espermticos y el conducto
deferente son liberados del peritoneo
parietalizado todo lo posible hacia la cavidad
abdominal.
y el saco es traccionado hacia la cavidad

abdominal todo lo posible.
Ilustracin 181: diseccin del saco herniario
.- Reparacin
Ahora se coloca la malla de Prolene o
Mersilene de 10 por 15 cm, la cual se introduce
enrollada por el trocar N3, extendindose en
el espacio retroinguinal. La malla necesita ser
fijada mediante agrafes (o Stacker o ms
raramente puntos) primero al borde inferior
del ligamento
de Cooper, por fuera se fija al msculo psoas
haciendo un puente por encima de los vasos
ilacos y los elementos del cordn. Su borde
superior se fija por encima del orificio inguinal
profundo al msculo transverso con 4 o 5
puntos que permitan una extensin adecuada
de la malla.
Ilustracin 12: visualizacin de reparos anatmicos
Ilustracin 180:diseccion y pediculizacin del

saco herniario
.- Exposicin
Al final, con pinzas de prensin
introducidas en posicin 2 y 3, los diferentes
elementos anatmicos son disecados de manera
completa, el ligamento de Cooper es expuesto
en su totalidad, se reparan los vasos
espermticos, separndose por completo el
cordn espermtico del saco peritoneal,
disecndose el msculo psoas,
Ilustracin 182: Fijacin de la malla con

agrafes al Cooper
La malla puede ser totalmente

cuadriltera lo cual exige una buena
parietalizacin del cordn para su correcta
colocacin, lo cual puede ser facilitado por la
realizacin en la malla de un orificio para el
pasaje del cordn (el keyhole de los autores
angloamericanos), debiendo tener cuidado en
su confeccin, tamao y cierre posterior para
evitar recidivas (muy raras pero mencionadas

en la literatura).
Ciertas escuelas consideran de buena

prctica colocar un drenaje aspirativo
posicionado entre el peritoneo y la malla.
B) Ciruga Laparoscpica Transabdominal Preperitoneal:
Se diferencia de la anteriormente
mencionada en el hecho de que se ingresa a la
cavidad abdominal primeramente para luego
proceder a la diseccin del espacio
preperitoneal y colocacin de la prtesis.
.- Material:
Es el mismo que en la tcnica
anteriormente mencionada, a la que se le
agrega un portaagujas endoscpico de 5mm.
.- Posici n del paciente
El paciente se coloca en decbito dorsal,
con los brazos a lo largo del cuerpo, siendo
tambin indicado el colocar una sonda vesical.
El cirujano se coloca del lado opuesto a la
hernia a tratar, mirando hacia los pies del
paciente, el ayudante se coloca del lado
opuesto, y el instrumentista al lado del
paciente. El monitor se coloca a los pies del
paciente.
.- Disposicin de los trcares
Despus de crear un neumoperitoneo
por medio de una aguja de Veress introducida
en forma subumbilical, con
una presin
mxima de 12 mm de Hg. Se coloca un trocar
de 10 mm en la parte inferior del ombligo
(posicin 1), otro de 5 mm a nivel del ombligo
(posicin 2), por fuera del borde externo del
msculo recto anterior del abdomen, en el lado
Ilustracin 183: Posicin de los Trcares

opuesto a la hernia a tratar, y otro de 12 mm
(posicin 3) a nivel umbilical y verticalmente
por encima del OIP.
.- Exposicin anatmica
La
regin
inguinal
por
va
laparoscpica est caracterizada por dos
estructuras ligamentarias que son los
ligamentos umbilicales internos y el relieve de
los
vasos
epigstricos
(ligamento
de
Hesselbach). Directamente por dentro de los
vasos epigstricos se presentan los vasos ilacos
externos hacia abajo, y hacia fuera el OIP. Si
nos hallamos con una hernia crural, sta se
caracteri za por un orificio visible por fuera de

los vasos epigstricos. El OIP es fcilmente
diferenciable.
Ilustracin 186: Tringulo del infortunio
Ilustracin 184: Visualizacin del OIP por

TAPP
.- Diseccin
La incisin del peritoneo se realiza en
forma horizontal, comenzando a nivel de la
espina ilaca anterosuperior (reparada desde
afuera con presin digital) hasta la lnea
media. En caso de hernia oblicua externa, la
incisin ser hecha alrededor del orificio
herniario, liberando as sus adherencias
peritoneales. Gracias a la presin del
neumoperitoneo, es ms sencillo la diseccin
del canal inguinal, el que despega al peritoneo.

En caso de hernia directa, la cual es
generalmente menos profunda, la incisin
horizontal simplemente se traza por el fondo
de la hernia. La incisin peritoneal pasa a
travs del ligamento umbilical, el cual debe ser
seccionado y coagulado.
Una vez que ha sido incidido el
peritoneo, la presin del CO2 facilita el
decolamiento del peritoneo de la pared
abdominal, aunque puede ser ayudado con la
punta de las tijeras, sobre todo para liberar las
adherencias con los vasos epigstricos.
Ilustracin 187: La malla se introduce por

un trcar
Ilustracin 185: Incisin del peritoneo
La diseccin se extiende en lateral mas

halla de los vasos ilacos, el ligamento de
Cooper se diseca y se debe palpar, liberndose
hasta
observar
su
aspecto
nacarado
caracterstico.
En este preciso momento se debe
disecar y denudar la cara profunda de la fascia
transversalis, comprendida entre la lnea
media los vasos epigstricos. Los movimientos
de diseccin deben ser suaves, con mezcla de
diseccin roma y aguda de tijeras, mientras el
peritoneo se mantiene en tensin.
Los elementos del cordn espermtico
son identificados: el conducto deferente por
dentro, los vasos espermticos por fuera (o el
ligamento redondo en la mujer) hasta observar
el relieve del psoas.
Se debe tener sumo cuidado en el
decolamiento entre el deferente y los vasos,
sobre todo al utilizar la electrocuagulacin, ya
que aqu (Tringulo del infortunio) se
encuentran numerosos filetes nerviosos
dependientes
del
genitofemoral
y
el
femorocutneo, cuyo dao es causa de
neuralgia severa postoperatoria.
.-Insercin de la prtesis
Ilustracin 188: Comienzo de la fijacin de la

malla
Se confecciona generalmente con
polipropileno, de 10 por 15 cm de tamao, la
cual se enrolla en forma de cigarrillo, y se
introduce al espacio mediante un trocar de 12
mm, una vez dentro, se debe tomar con un par
de pinzas de prensin y extenderse.
Para
considerarla
correctamente
colocada, la prtesis debe recubrir el ligamento
Ilustracin 189: Fijacin total de la malla

de Cooper, la cara profunda de la fascia
transversalis, el cordn espermtico (si est
parietalizado, de lo contrario sale a travs de
un keyhole) y recubre al psoas en unos 5 cm, y
por supuesto al orificio inguinal profundo. En
algunos casos existen prtesis con forma
similar a un paraguas que son autoextensibles,
con lo que facilita sumamente su colocacin.
Ilustracin 190: Agrafes en forma de

tirabuzn, Tacker
Para fijar la prtesis con agrafes o
tacker, son suficientes dos en el Cooper, uno en
el cuadrante inferoexterno, y tres o cuatro en
el borde superior de la prtesis.
.- Cierre peritoneal
El ultimo paso para evitar adherencias

intestinales excesivas y nocivas a corto y largo
plazo, se debe proceder al cierre del peritoneo,
lo
cual puede hacerse con una sutura continua
absorbible, o agrafes, segn la preferencia del
cirujano, y para facilitar dicho cierre se debe
bajar el neumoperitoneo a un valor de 8 mm
Hg.
Ilustracin 191: Como paso final, se procede a cerrar el peritoneo con

un surget continuo de material absorbible o PTFE
C)CIRUGA LAPAROSCPICA CRURAL:
De todas las tcnicas laparoscpicas esta

es la ms novedosa, y no es muy difundida, ya
que no aporta ventajas frente a tcnicas menos
complejas.
Es mucho mas simple la realizacin de
una simple hernioplastia de Stoppa o similar
que tapa el orificio crural, aunque se describe
131
la reparacin exclusiva crural durante el
hallazgo incidental de una hernia crural
durante otra ciruga laparoscpica o durante
una hernioplastia laparoscpica por hernia
inguinal sintomtica directa.
Se identifica y reparan los elementos
segn los pasos tpicos de la hernioplastia
Ilustracin 192: un BARD de polipropileno
laparoscpica transabdominal preperitoneal, y

se coloca en el orificio crural un Plug de
Lichtenstein confeccionado de la manera usual
o un BARD que consiste en una malla de
polipropileno en forma de sombrero
preformado.
herniaria laparoscpica usual, por lo cual no

ha tenido una alta difusin, reservando a casos
seleccionados, adems de no demostrar la
ventaja frente al Plug de Lichtenstein por va
crural, considerado actualmente el estndar
del tratamiento de esta patologa.
Este puede ser el nico tratamiento, o

solo un complemento de una reparacin
D)RAFIAS LAPAROSCPICAS
reabsorbible.
Estas tcnicas, abandonadas en la
actualidad, fueron las primeras rafias
inguinales (Ger ver historia), y solo la
mencionamos por su valor histrico.
Estas tcnicas fueron abandonadas

debido al alto ndice de recidivas que
presentan, como es lgico pensar.
Consistan en el cierre de un orificio

inguinal profundo por dentro del abdomen,
(generalmente al encontrar una hernia
inguinal en el curso de otra ciruga), con una
sutura en bolsa de tabaco con material
Ilustracin 194: Terminacin de la sutura,

con el cierre del OIP
Ilustracin 193: Comienzo de la sutura en

bolsa de tabaco
Captulo 11:
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
A.- Hemorragia:
La
hemorragia
importante intraoperatoria no es frecuente en
el curso de una herniorrafia, pero puede estar
asociada a lesiones de la corona mortis, de los
vasos circ unflejos ilacos profundos, de los
epigstricos, o en forma ms grave, de los
vasos ilacos externos. El dao a los tres
primeros vasos es muy preocupante, debe
procederse a ampliar la incisin inguinal lo
suficiente para poder explorar los vasos
mencionados y proceder a su ligadura sin
daos colaterales.
El dao a los vasos espermticos es
generalmente de pequea magnitud, resuelto
en la misma ciruga, pero debe prestarse
especial atencin en la realizacin de
hemostasia cuidadosa, ya que de no ser as
puede esperarse en el postoperatorio la
aparicin de equimosis o hematoma escrotal.
Los vasos circunflejos ilacos profundos
pueden ser heridos en el momento de
colocacin de las suturas a travs de la cintilla
iliopbica en las cercanas del borde externo
del anillo profundo. Si se produciera dicho
dao, debe extraerse la sutura de inmediato y
comprimir por 3 a 5 minutos hasta que la
hemostasia sea obtenida, usualmente esta
maniobra resulta suficiente ya que los vasos
son pequeos o venosos.
La colocacin de suturas profundas
sobre la vaina femoral puede provocar la
herida de la arteria o de la vena ilaca externa,
dando una gran hemorragia, no se debe
ajustar la sutura, sino extraerla y luego
aplicar compresin ya que la misma se detiene,
ya que el ajustar la sutura se puede producir
un desgarro importante en la pared vascular.
Si la compresin no para la hemorragia,

se debe abrir la vaina femoral en forma amplia
para poder abordar la herida vascular en
forma directa, si la herida fuera importante,
un cirujano vascular entrenado puede
considerar la necesidad de una incisin
complementaria crural para producir el
clampeo vascular por arriba y debajo de la
lesin con el fin de producir la reparacin.
B.- Seccin del cordn espermtico:
Lo
que antes era una forma de reparacin
herniaria, hoy se considera una lesin, ya que
actualmente no se debe producir su seccin
para poder reparar una hernia inguinal, y
afortunadamente son raros los casos en que es
lesionado.
Al producirse la lesin se observa en los
dos tercios de los casos fiebre, hinchazn y
sensibilidad aumentada del testculo, aunque
en un tercio de los casos es asintomtica. En los
pacientes que muestran fiebre en picos se
sospecha la presencia de un abs ceso, pero si la
fiebre es condicionada por la seccin del
cordn, desaparece en pocos das sin necesidad
de antibioticoterapia. No es aconsejable la
orquiectoma como maniobra de rutina,
aunque la atrofia testicular o el hidrocele se
presentan en poco mas de la tercera parte de
los pacientes con el cordn seccionado.
C.- Seccin del conducto deferente:
La seccin
deferencial siempre fue considerada como una
lesin no necesariamente grave debido a la
existencia del conducto contralateral, lo cual
no es particularmente aceptado en nuestros
das, por lo cual es imperiosa la reparacin del
conducto no bien se detecte su lesin, siendo

esta eficiente en un 50 a 70 % de los casos.
Se deben regularizar ambos extremos de l
conducto, acercndolos con puntos separados
de material reabsorvible (siendo til la ayuda
de lupas quirrgicas), puede ser necesaria la
colocacin de un catter colocado en el interior
del conducto con el fin de mantener la luz y
facilitar la aproximacin de los extremos,
anteriormente consista en un hilo de acero
inoxidable quirrgico actualmente un catter
siliconado fino, que se extraa lejos de la
sutura, y si bien era dejado por unos das, lo
usual es extraerlo luego de terminada la
sutura.
D.- Seccin de los vasos testiculares:
La
arteria espermtica interna o testicular
alcanzan las estructuras del cordn pasando a
travs del OIP, la espermtica externa
proviene de la epigstrica, la cual tambin
llega al cordn pasando por el OIP, aunque
puede tambin perforar el arco crural , dando
las arterias que nutren al cremster externo
proporcionando adems una pequea rama
que acompaa al conducto deferente. En la
parte alta del testculo existe una rica
circulacin colateral que conecta ramas de las
arterias vesical y prosttica con la espermtica
interna y la deferencial. Las ramas escrotales
de las arterias pudendas internas y externas
contraen numerosas anastomosis con los vasos
del cordn a la altura de la parte externa del
anillo superficial.
Durante una plstica inguinal deben
tomarse todas las precauciones posibles para
evitar daar a los vasos importantes del
cordn. A pesar de ello, la ligadura de la
arteria principal del testculo a nivel del anillo
profundo no produce forzosamente la atrofia o
la necrosis testicular en tanto la circulacin
colateral no haya sido perturbada ( como suele
ocurrir durante la extraccin del testculo de
su ubicacin escrotal, maniobra usual hace
unos aos). Esta movilizacin combinada con
la lesion de la arteria espermtica interna
puede terminar en la atrofia o necrosis
testicular, lo cual puede observarse con ms
frecuencia durante el tratamiento de una

hernia recidivada.
E.- Lesin nerviosa:
Los nervios usualmente daados son los
abdominogenitales y el genitocrural por su
situacin anatmica (ver captulo respectivo),
pero afortunadamente existen mltiples
variaciones entre los nervios perifricos de la
ingle y superposicin central de extensin
variable en lo que respecta a la representacin
sensitiva, lo cual lleva a que la lesin nerviosa
observable en el postoperatorio inmediato
como una anestesia de la zona de inervacin,
desaparece entre el 4 al 6 mes posterior a la
operacin. Los pacientes se quejan de la
perdida de sensibilidad, de la falta de
contractibilidad del cremster, o el paciente
nota (con la lesion de la rama genital del
genitocrural) que el testculo del lado operado
ocupa una posicin algo mas baja que antes de
la operacin. La neuralgia residual crnica
ser tratada mas adelante.
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
1.- ATROFIA TESTICULAR :

Esta complicacin
afortunadamente poco frecuente (0.06-0.9%),
es una complicacin de la orquitis isqumica.
Sus manifestaciones clnicas consisten en
tumefaccin
del
cordn
espermtico,
epiddimo, y testculo, los cuales tambin se
hallan dolorosos, duros e hipersensibles,
retrayndose los testculos hacia el interior del
escroto, su clnica comienza de manera
insidiosa, no se ponen de manifiesto durante
dos a cinco das despus de la hernioplastia,
confundindosela con seromas, edema, etc. La
clnica es progresiva, el dolor e insensibilidad
del testculo pueden durar semanas, en tanto
que la tumefaccin e induracin puede llegar a
durar 4 o 5 meses. El proceso es estril, y no

sobreviene
supuracin.
Raramente
los
testculos se ponen necroticos y requieren
extirpacin. La orquitis isqumica pude
desaparecer por completo sin dao testicular, o
ser esta total.
La atrofia suele manifestarse en plazo
de unos cuantos meses despus de la ciruga,
no aprecindose totalmente hasta que han
transcurrido 12 meses de la misma. Los
testculos atrficos
son indoloros y no
hipersensibles. La causa principal de la
orquitis isqumica es el traumatismo
quirrgico a las venas testiculares del cordn
espermtico, lo cual da una trombosis masiva
de las venas del cordn ( en realidad la orquitis
isqumica es una orquitis congestiva). El
traumatismo no se manifiesta a menos que la
diseccin haya sido difcil, estirar los vasos del
cordn es todo lo que se requiere para iniciar
el proceso, por ello es que el cirujano no se da
cuenta de la lesin. La circulacin colateral del
testculo es extensa, y tan buena, que se puede
resecar el cordn espermtico en el interior del
conducto inguinal sin que aparezca necrosis o
atrofia testicular.
La atrofia testicular no posee un
tratamiento conocido, siendo su mejor
prevencin el limitar el traumatismo de la
diseccin del cordn, sobre todo al disecar la
porcin distal del saco indirecto, nunca
disecando el cordn ms all del tubrculo
pbico. Es esencial la intervencin quirrgica
meticulosa y precisa, la diseccin roma es mas
traumatizante que la diseccin a tijera, y se
prefiere en los casos en que hay que disecar los
sacos indirectos.
2.-NEURALGIA RESIDUAL CRONICA :

Esta
complicacin de la hernioplastia se produce
como resultado de la manipulacin quirrgica
de los nervios sensitivos de la ingle. Los nervios
pueden traumatizarse por:
.- Seccin, parcial o completa
.- Estiramiento
.- Contusin
.- Trituracin
.- Lesin termoelctrica
.- Compresin por puntos
.Compresin
por
cicatriz
o
granulacin adyacente
La lesin primaria no se observa en el
momento de la operacin, ni la lesin etiolgica
es identificable con certidumbre una vez
iniciada la neuralgia. El dolor nervioso
residual requiere atencin porque puede dar
por resultado morbilidad grave y volverse
difcil de tratar. El dolor de la neuralgia
residual difiere del dolor agudo que se observa
en una hernioplastia que es fcilmente tratado
con analgsicos y desaparece conforme
cicatriza la herida quirrgica. El dolor crnico
se acompaa siempre de manifestaciones
vegetativas con cambios profundos en el
humor y conducta, su tratamiento es
frustrante, con un pronstico reservado,
recomendndose
un
tratamiento
multidisciplinario.
El dolor se puede clasificar segn la
patognesis:
a.- Nociceptivo (somtico) el cual es el
resultado de la activacin repetida de fibras
del dolor por proliferacin de fibras de dolor
por fuera del neurilema de un nervio con
seccin parcial o completa, o de compresin
por puntos o tejido cicatrizal. El dolor es
permanente, de grado variable, a menudo
quemante,
sin
exacerbaciones.
Los
movimientos suelen agravarlos, aunque ciertas
posiciones corporales hacen que los mismos
remitan. La percusin de los neuromas
produce dolor lancinante grave, y se acompaa
de hiperestesias y parestesias en las regiones
inervadas por el nervio.
b.- Desaferenciacin (central) es secundario a
la interrupcin de las vas aferentes del nervio
sensitivo perifrico, con un mecanismo no muy
claro, su dolor es quemante y permanente, con
exacerbaciones paroxsticas espontneas, de
comienzo tardo luego de la hernioplastia.
Tpicamente la zona afectada al principio
aparece anestesiada, luego gradualmente
queda
sustituida
con
prontitud
por
hiperestesias, parestesias e hiperpata .
La importancia de diferenciar el dolor

de desaferenciacin y las otras neuralgias
crnicas es que el dolor nociceptivo es
potencialmente tratable mediante neurectoma
quirrgica o reseccin de la lesin que est
produciendo el problema, lo cual no siempre
puede realizarse. Puede sospecharse el nervio
afectado por la distribucin de la lesin (ver
captulo de anatoma) , aunque a veces es
complejo porque los nervios se entrecruzan,
variando su dominio. Es til la identificacin
del nervio afectado mediante bloqueo nervioso
con anestsicos locales.
El tratamiento quirrgico se impone si
dio buenos resultados el bloqueo de los nervios
abdominogenitales, los cuales se exploran en la
ingle, se seccionan y se resecan la lesin causal
si la misma es identificable. Por su trayecto, si
el nervio genitocrural es el afectado, se explora
el mismo por incisin a travs del flanco. Si el
tratamiento quirrgico no es efectivo, se
utilizarn
analgsicos,
antidepresivos,
anticonvulsivantes (tegretol) y ansiolticos en
combinacin con una inyeccin de esteroides
de depsito en la regin afectada, aunque sus
resultados positivos van desde el 60 al 70%.
3.- EQUIMOSIS ESCROTAL:
Complicacin que suele aparecer
durante el primer o segundo da de
postoperatorio, manifestndose como una
equimosis purprea oscura que nace en la
herida para terminar en el escroto. Es
producida por la infiltracin de sangre que
proviene del conducto inguinal y que diseca
por las fascias de envoltura del escroto,
producto de una hemostasia poco cuidadosa o
que se halla soltado una de las ligaduras con
las que se haya hecho dicha hemostasia. Por lo
general no se acompaa de hematomas visibles
o palpables en el escroto o el conducto
inguinal, aunque una pequea cantidad de
sangre puede producir una gran equimosis. Es
una
complicacin
sumamente
benigna,
desapareciendo espontneamente, pero que se
torna muy preocupante para el paciente.
4.- HIDROCELE :
Cuando se suele dejar la

porcin distal del saco herniario puede
facilitarse la coleccin de lquido en el escroto o
a lo largo del cordn (lo que ocurre en el 0.5 al
1.5%). Otras colecciones lquidas pueden
simular hidroceles cuando el drenaje linftico
o venoso es interrumpido durante una plstica
herniaria. Actualmente con el uso de mallas
protsicas, si stas no se colocan bien
extendidas, dejando pliegues pueden aparecer
colecciones lquidas en el conducto inguinal y
an en el escroto.
La mayora de los hidroceles o
colecciones lquidas postoperatorias son
benignas y ceden con la aspiracin del
contenido con aguja y jeringa, la cual puede
ser repetida hasta la total evacuacin del
lquido, no requiriendo nunca una ciruga
complementaria.
5.- INFECCION:
La incidencia de infeccin
en todos los centros se ubica alrededor del 1%
de todas las reparaciones, favorecido por el
hecho de que la incisin ocupa una zona con
alta densidad de grmenes cutneos, y que el
uso de ropa en exceso en esta zona provoca
humedad excesiva en la herida. Se a observado
un aumento de la tasa de infeccin dos o tres
veces superior en el tratamiento de hernias
recidivadas.
Su importancia est relacionada con dos
hechos importantes, uno el hecho de que en
una reparacin herniaria mediante sutura, la
tasa de recidiva se acrecienta notablemente si
se afecta por la infeccin los tejidos
subaponeurticos. Si se utiliza una prtesis se
deber prestar mucha atencin al tipo de
material utilizado, ya que no todos son
resistentes a la infeccin, debiendo ser
extradas en presencia de la misma.
La infeccin de la herida quirrgica se
trata de la manera convencional, es decir con
reapertura de la herida para permitir el
drenaje y tratamiento local adecuado, no
siendo necesario el utilizar antibiticos
sistmicos para el tratamiento de la infeccin, a
menos que la misma se contine en el tiempo, o
no ceda con tratamiento convencional.
6.- SEROMAS:
Esta complicacin est presente
en aproximadamente el 1% de todas las
reparaciones herniarias, en los pacientes
obesos aumenta esta complicacin en forma
significativa, y se imputa a las tcnicas
hernioplasticas un aumento de la produccin
(descriptos ambos por Bendavid en 1992), la

migracin intraabdominal de una malla
preperitoneal. La aparicin de granulomas a
cuerpo extrao era usual al utilizar sutura de
lino para la realizacin de puntos en una
herniorrafia, lo cual se elimina con la
utilizacin de material adecuado, y usualmente
requieren la extraccin bajo anestesia local.
Ilustracin 195: Gran seroma postoperatorio

de seromas por su utilizacin de mallas y en la
reparacin de hernias recidivadas por el
despegamiento que lleva consigo. El seroma se
presenta habitualmente entre el 4 y 6 da, el
cual puede resolverse espontneamente si es
pequeo, o por puncin - aspiracin en la
mayora, si se halla muy tabicado algunos
autores reconocen la necesidad del drenaje
quirrgico. Si bien se ha descripto el desarrollo
de un hidrocele secundario, esta pre sentacin
es excepcional.
Ilustracin 196: Evacuacin por puncin del

seroma, ntese su coloracin
8.- LESIONES VASCULARES: descartando
la lesin de pequeos vasos de la estrella
venosa de Scarpa, los que se consideran
muchas veces imprescindibles para poder
realizar la tcnica, bajo este ttulo se engloba el
dao a los grandes vasos iliofemorales, siendo
registrado en la literatura solamente
relacionado con la reparacin de Mc Vay y la
laparoscpica (en los primeros casos), siendo
an as una complicacin poco frecuente (0.323
1.6% en la recopilacin de Bendavid )
7.- OTRAS COMPLICACIONES:

Si bien son
excepcionales, se deben mencionar otras
complicaciones como se la osteomielitis del
pubis durante una reparacin que involucre
puntos al pubis (una Lotheissen - Mc Vay en el
caso de Mosdell de 1991), la diseyaculacin
entendida como una sensacin dolorosa, urente
y desagradable durante la eyaculacin, y la
trombosis de la vena dorsal del pene
9.- COMPLICACIONES PROPIAS DE

LAPAROSCOPIA:
Este tipo de abordaje, tan
distinto a las tcnicas convencionales abiertas,
tiene sus propias complicaciones, las cuales son
derivadas del uso de neumoperitoneo, el gas,
sangrado de vasos importantes, lesin de
vejiga, lesin intestinal, obstruccin intestinal,
eventraciones por los sitios de colocacin de

los trocares (siendo esto de reciente
publicacin), lesiones extremadamente raras
de hallar en con la reparaci n abierta.
Por ltimo, segn la informacin
disponible, ya existen publicadas once muertes
en relacin con la tcnica laparoscpica
directamente relacionadas con la ciruga, es
decir no relacionado con enfermedades previas
o coexistentes.
Por ello puede verse que las
complicaciones
de
la
hernioplastia
laparoscpica no son menores a las de la
tcnica abierta, y si son ostensiblemente ms
graves.
Captulo 12:
ELECCIN DE UNA TCNICA QUIRURGICA

in duda alguna, todo lo que se escriba
bajo este ttulo es discutible y motivo de
fuertes controversias an en todo
congreso de relevancia en que se trate el tema.
Nos encontramos en este punto con la validez
del refrn de que en medicina la mitad de la
bibliografa dice una cosa y la otra mitad lo
totalmente opuesto.
Coloco malla o hago herniorrafias?,
mi decisin es igual ante una hernia primaria
que una recidivada? ,Si uso malla que tcnica
uso?, Y si no uso malla que herniorrafia
hago?, Qu malla uso? ,Con qu anestesia
opero?, esta y otras son las dudas que asaltan a
un cirujano interesado en el tema ante un caso
concreto que resolver.
Mucho se ha escrito para tratar de dar
una respuesta vlida a dichas preguntas,
aunque ninguna termina conformando a todo
el mundo por igual, por lo cual el autor
expondr una forma de analizar de que modo
resolver un determinado caso, y basado en qu
elementos se toma una decisin en particular.
condenado al fracaso en un porcentaje general

que ronda el 15 % , siendo la recidiva
temprana (antes de los 24 meses) atribuida a
un defecto de tcnica y la tarda ( 40 a 60 %)
del total como una expresin clnica de dicha
alteracin de la cicatrizacin.
La nica tcnica de herniorrafia con
resultados similares a una hernioplastia es la
tcnica de Shouldice, la cual es por lejos la ms
difcil de realizar de todas ellas, con una curva
de aprendizaje muy grande, y si bien los
autores la indican en cualquier hernia
(primaria, recidivada, bilateral, etc) con un
porcentaje de recidivas cercano al 1%, esto no
ha podido ser reproducido por ningn otro
centro quirrgico (especialista o no, con
control alejado postoperatorio eficiente).
Bajo stos puntos de vista, nos parece
mas lgico la utilizacin de una tcnica de
hernioplastia y no de herniorrafia.
a.- Herniorrafia o Hernioplastia?
Si an no estamos convencidos de la
utilizacin de una tcnica de hernioplastia, o
por dificultad de procuracin de las prtesis, u
otro motivo, nos parece adecuado la utilizacin
de una tcnica de herniorrafia, la ms
recomendable por sus resultados es la tcnica
de Shouldice.
Debemos insistir una vez ms es que
esta tcnica, para obtener los resultados
similares a sus autores, se deben respetar cada
uno de sus pasos e indicaciones, para lo cual se
requiere de un cirujano con experiencia en el
tratamiento de hernias inguinocrurales, con
amplia experiencia en esta tcnica y que sea
realizada en forma frecuente.
En el tratamiento de una hernia crural
mediante tcnicas de herniorrafia, lo ms
recomendable es el acceso preperitoneal al
Sin duda el punto de mayor conflicto

entre los cirujanos, y la respuesta a esta
pregunta la obtenemos con el estudio de la
fisiopatologa de la hernia del adulto, concepto
que han cambiado radicalmente en el ltimo
cuarto de siglo, lo cual llevara a que se deba
cambiar la tcnica quirrgica a la luz de estos
descubrimientos.
Si debe mos comprender a la hernia
inguinal como una alteracin bsica de la
fascia transversalis, a travs de un dficit en
los procesos que rigen la sntesis y degradacin
del colgeno, por lo que nos hallamos (en un
adulto) con tejidos daados, que dieron lugar
al desarrollo de la hernia y que utilizar dichos
tejidos alterados para la reparacin ser
b.- Qu Herniorrafia?
anillo crural, por va de Nyhus en las simples, y

por va de Henry en las complicadas, con
cierre del anillo crural mediantes puntos
separados irreabsorbibles que bajen la cintilla
iliopubiana al ligamento de Cooper.
paraguas de Bendavid o una herniorrafia al

Cooper, haciendo la salvedad de que si
utilizamos esta ltima va es conveniente
explorar el orificio crural contralateral dada la
alta frecuencia de hernias crurales bilaterales
sobre todo en mujeres.
c.- Qu Hernioplastia?
En una hernia primaria como ya
dijimos
preferimos
las
tcnicas
de
hernioplastia, si bien de stas hay muchas, en
la prctica se pueden resumir en dos tcnicas
distintas, la de Lichtenstein y la de GilbertRutkow.
El principal problema estriba que
mucha literatura avala a estos tipos de
hernioplastia ante las mismas indicaciones, por
lo tanto depende muchas veces en gran medida
de la experiencia del cirujano con una
determinada tcnica, ya que ambas tienen
idnticas indicaciones y resultados.
Es nuestra experiencia idntica a la
anteriormente expuesta, a favor de la Gilbert
se basa su facilidad, la mnima diseccin que
lleva aparejada, y la ausencia de suturas,
aunque con experiencia la tcnica de
Lichtenstein es igualmente rpida, y se evita el
colocar dos mallas y abordar el espacio
preperitoneal. En la tcnica de Gilbert Rutkow, cuando nos hallamos con hernias
grandes (grados 3 o 4 de la clasificacin de
Gilbert) en la que debemos agregar puntos de
anclaje de la primera prtesis, preferimos
utilizar
directamente
la
tcnica
de
Lichtenstein, con lo cual tenemos un mayor
espectro en las indicaciones de esta ltima
tcnica, siendo la mas utilizada por nuestro
servicio.
En
hernias
bilaterales
grandes
complicadas est indicada la tcnica de Stoppa
de la gran prtesis preperitoneal, o una
reparacin laparoscpica, lo cual depender
del entrenamiento del cirujano y de la
disposicin de elementos.
En hernias crurales no complicadas el
tratamiento de eleccin es el Plug de
Lichtenstein por va crural con anestesia local,
mientras que si se halla complicada la va de
eleccin es la de Henry, y la reparacin con un
d.- En hernias Recidivadas procedo igual que

en las primarias?
El problema de la hernia recidivada

ahora posee consenso casi unnime de que
debe ser tratado mediante una tcnica de
hernioplastia, independientemente de la forma
en la que se realiz el tratamiento primario.
Este punto de vista es sostenido an por los
autores que no son afectos al uso de prtesis en
hernioplastias primarias, ya que una
herniorrafia tiene en las mejores manos una
tasa de recidivas del 35% o ms.
En una hernia recidivada, para evitar el
abordaje anterior previamente utilizado
preferimos un abordaje preperitoneal, por va
de Nyhus o en forma menos frecuente la de
Henry (de preferencia si la recidiva se halla
complicada), realizando alguna reparacin
como la de Read si se logra parietalizar bien el
cordn, o una Rives o Stoppa unilateral
(confeccionando la malla con Keyhole ).
En caso de que se halla utilizado
anteriormente un abordaje preperitoneal, por
la presencia de fibrosis presente, se
recomienda un acceso anterior, si el orificio
por el cual se produce la salida de la recidiva es
menor a 3 cm, se puede utilizar la tcnica del
Plug de Lichtenstein, y si es mayor se realiza
una reparacin con malla clsicas de
Lichtenstein. Lo mismo se aplica para la
recidiva de una hernioplastia laparoscpica,
pero existen trabajos de autores con mucha
experiencia en este tipo de acceso en los cuales
reparan
el
defecto
nuevamente
por
laparoscopa, la mayora mediante un abordaje
transabdominal preperitoneal.
e.- Que malla utilizar?

En otro sector de esta obra nos hemos
referido en extenso a las caractersticas de
todos los biomateriales utilizados en las
tcnicas de hernioplastia, la conclusin de la
literatura mundial mas reciente es las
mltiples ventajas que presenta la malla de
PTFE-E Mycro Mesh , por su ductilidad,
maleabilidad, reaccin tisular y resistencia a
infeccin, pero se encuentra con un defecto
muy importante que es su alto costo , en
comparacin con las de polipropileno, las cales
adems tienen un alto aval cientfico mundial,
una experiencia clnica de ms de 40 aos, por
la cual es la ms ampliamente utilizada en
nuestro medio y publicaciones internacionales.
En estudios comparativos prospectivos
recientes, se extrae que las prtesis de Mycro
Mesh no presentan una diferencia notable
en cuanto a morbilidad atribuible a la malla.
Debemos recordar ac, que segn
estudios del Dr. Herzage, gran parte de los
malos resultados obtenidos hace un tiempo con
el uso de prtesis de polipropileno de
manufactura nacional ( Marlex ), se deba
adems de defectos de tcnica (colocacin
subcutnea o intraperitoneal de la misma), a
cierta proporcin de polietileno en sus fibras,
lo cual causaba mucho de los problemas de
rechazo de las mismas, lo cual es evitado en las
prtesis nacionales actuales, en los que el
control de calidad sigue parmetros
internacionales. La mala experiencia en la
utilizacin de estas prtesis es el principal
escollo a salvar para una utilizacin
generalizada de las tcnicas hernioplsticas.
f.- Qu anestesia utilizar?

Es imposible proponer una tcnica
anestsica en particular, ya que su eleccin
La prtesis preformada para hernia cuesta u$s 240 (111998) en comparacin con la prtesis de polipropileno
extrada de una malla de 30 x 30 cm, de 20 a 30 u$s.
depende de una suma de factores que

requieren un anlisis particular de cada caso.
Lo que debemos proponer es tratar de
utilizar con mayor frecuencia las tcnicas de
anestesia local siempre que el paciente brinde
su consentimiento para ello, por ejemplo en el
hospital Pirovano de Buenos Aires, el 73% de
todos los procedimientos se realiza con este
tipo de anestesia, dndole a elegir al paciente el
tipo de anestesia a utilizar, esto sirve para
abaratar los costos institucionales de
tratamiento, permite una deambulacin y alta
precoces, etc. Nosotros debemos insistir en
obtener un consentimiento informado para
realizar esta ciruga siempre que la tcnica (y
el paciente) lo permitan .De todas las tcnicas
de anestesia local, la de mejores resultados es
la tcnica combinada, en manos de personal
entrenado se recomienda el bloqueo nervioso
regional que presenta la ventaja de que no
alterar los planos con una dosis alta de
anestsico, y si se utilizan las tcnicas de
Gilbert o hasta Lichtenstein con mnima
diseccin y hernias no muy grandes, es muy
sencillo y eficaz el utilizar la tcnica de
infiltracin por planos, que brinda ptimos
resultados an en personal en escaso
entrenamiento en la tcnica, debido a su
sencillez.
Las
tcnicas
preperitoneales
unilaterales se realizan bien con anestesia
regional (peridural o raqudea), mientras que
la Stoppa bilateral se debe hacer con general
debido a que la movilizacin del peritoneo con
las vsceras provoca reflejos muy acentuados
en la mayora de los pacientes.
La hernioplastia crural con Plug de
Lichtenstein es realizada casi exclusivamente
por medio de anestesia local, con excelentes
resultados y confort por parte del paciente, si
ste se negara o existiera otro impedimento se
puede agregar primero sedacin, o utilizar la
anestesia regional.
La tcnica laparoscpica, si bien existen
trabajos que avalan su realizacin con
anestesia regional alta, existe consenso
unnime en que debe ser realizada bajo
anestesia general e intubacin endotraqueal,
permitiendo una adecuada relajacin de la
pared abdominal, imprescindible para poder

realizarla.
METAS DE LA CIRUGA HERNIARIA

ACTUAL
Debemos por ltimo, analizar los

elementos que se consideran los objetivos de
este tipo de ciruga, las cuales consideraremos
arbitrariamente siguiendo a la bibliografa
mundial en:
.- Reduccin del dolor postoperatorio
.- Reduccin del periodo de recuperacin
.- Disminucin de las recurrencias
a) Reduccin del dolor postoperatorio:

El dolor puede estar causado por la
estimulacin de las fibras nerviosas del dolor,
la cual transmite impulsos desde la periferia al
sistema nervioso central. Se sabe que las fibras
nerviosas son de dos tipos, las largas y
mielinizadas fibras A, o las cortas
desmielinizadas fibras C. Los tejidos blandos
contienen ambos tipos de fibras, mientras que
las vsceras contienen fibras C solamente. El
estmulo para la estimulacin de ambos tipos
de fibras difiere solo levemente, las C son
activadas por estmulos trmicos, mecnicos y
qumicos. Un tipo de estimulacin mecnica es
por corte o estiramiento (si se crea tensin), los
cuales causan un estmulo directo. Algunas
sustancias qumicas que causan dolor son el
hidrgeno, potasio, bradicininas, serotoninas,
histamina, acetilcolina, enzimas proteolticas y
prostaglandinas. No debemos olvidarnos de la
estimulacin por dao directo al nervio.
El periostio es un tejido altamente
sensible al dolor, lo que es ocasionado por la
alta densidad de fibras nerviosas, mucho ms
que el resto de tejidos profundos, por lo que
deben diminuirse al mnimo eficaz los puntos
en l (espina del pubis, o en el Cooper).
Un estmulo mecnico como ser un
corte, sutura o ligadura, puede activar las
fibras C por un estmulo mecnico o por la
isquemia, si decrece el aporte de sangre

(ligaduras excesivas), se produce cido lctico
como un resultado directo de la respiracin
anaerbica lo que caus a dolor (adems la
isquemia causa la liberacin de bradicinina,
enzimas proteolticas, y otras sustancias
qumicas que causan dolor).
b) Reduccin del periodo de recuperacin:
El perodo de recuperacin luego de
ciruga herniaria, ha sido drsticamente
reducida al utilizar una tcnica tension-free.
Esto es causado por que como no requiere
aproximacin de los tejidos, no se debe esperar
la cicatrizacin de estos tejidos aproximados.
Actualmente el periodo de recuperacin
solamente depende del factor del dolor
postoperatorio, el cual es drsticamente
disminuido con una tcnica tension-free
correctamente realizada, respetando los
principios enunciados en el punto anterior.
c) Disminucin de las recurrencias:
La recurrencia herniaria pueden ser
agrupadas en dos grupos significativos, las
recurrencias tempranas y las tardas.
Las recurrencias tempranas son
causados por la disrupcin de una reparacin
realizada a tensin, por lo que es fcil y
drsticamente disminuida con algn tipo de
tcnica tension-free.
Las recurrencias tardas se manifiestan
aos despus de la operacin original, en
realidad, ellas son nuevas hernias ocurridas en
el sitio del defecto herniario original, la causa
de la reherniacin es el deterioro de los tejidos
del sitio de reparacin original en el rea
alrededor del cual el proceso degenerativo ya
ocasion inicialmente una hernia.
Como este proceso degenerativo es
lento, la recurrencia puede tomar muchos aos
para manifestarse, por ello, este tipo de hernias
pueden ser evitadas por la colocacin
subaponeurtica de una malla que brinde una
interfaz suficiente malla/tejido alrededor del
tringulo de Hesselbach. La colocacin de una
malla sobre la fascia transversalis para hernias
primarias suponen una diseccin innecesaria,
que causa una injuria mecnica por lo que dan

mayor dolor postoperatorio.
En este tipo de hernioplastias la
recurrencia tarda se evita ya que cuando los
tejidos de la regin degeneran, la accin de la
malla y la fibrosis que ocasiona, presta la
proteccin necesaria para evitar una nueva
hernia.
Pero tambin una tcnica deficiente de
hernioplastia causa una recidiva, lo cual se
evita atendiendo cuidadosamente a la tcnica
descrita por el autor original de la misma, solo
as podrn ser similares los resultados, an en
manos no muy entrenadas.
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136.- Williams, P.; Warwick, R. Grays Anatomy. Editorial Churchill Livingstone. 36 Edicin.
1992.
INDICE
A
Abordaje Anterior, 79
Crural, 84
Abordaje Inguinal De Hernias Crurales, 86
Abordaje Posterior, 82
Absceso Osifluente Del Psoas, 52
Adenitis Inguinales, 52
Albucacis, 5
Anatomia Funcional, 35
Anatomia Quirurgica, 14
Anestesia, 70
Anestesia General, 71
Anestesia Locorregional, 73
Anestesia Regional, 72
Anillo Crural, 28
Arco Crural, 21
Atrofia Testicular, 126
Auscultacin, 50
Clasificacion, 54
Anatmica De Las Hernias Crurales, 57
De Bendavid, 56
De Corbellini - Finochietto, 57
De Gilbert, 55
De Nihus, 56
Clinica
Hernia Crural, 44
Hernia Inguinal, 44
Clinica, 44
Colagenopata
Teora De, 40
Complicaciones, 125
De Ciruga Laparoscpica, 129
Conducto De Vesalio, 6
Cordon Espermatico, 32
Corona Mortis, 32
Criptorquidia, 52
Cuadrilatero De Fruchaud, 14
B
Diagnosticos Diferenciales, 51
Dual Mesh, 65
Bassini, 10
Bibliografa, 137
Biomateriales
Adherencias Intestinales, 68
Clasificacin, 67
Biomateriales
Complicaciones, 66
Contraccin, 69
Fstulas, 69
Infeccin, 67
Bloqueo Nervioso Regional, 76
Bloqueo Regional
Hernia Crural, 77
Hernia Inguinal, 76
Bragueros, 9
E
Ecografa, 54
Eduardo Bassini, 10
Epigastrica, 31
Equimosis Escrotal, 128
Espacio Preperitoneal, 30
Examenes Preoperatorios, 59
C
Cintilla Iliopubiana De Thompson, 21
Ciruga Herniaria
Metas, 132
Cirugia Laparoscopica
Introduccin, 116
Ciruga Laparoscpica
Rafias, 124
Tapp, 120
Tepp, 117
Ciruga Laparoscpica Crural, 123
F
Factores Congnitos, 37
Fascia De Scarpa, 15
Fascia Transversalis, 25
Fisiopatologa, 37
Actividad Fsica, 41
Anatomofuncional, 41
Factores Biolgicos, 39
Factores Iatrognicos, 41
Malnutricin, 40
Toxina, 41
Fruchaud, 14
Fumador, 41
G
Galeno, 3
Guzman Valdivia
Tecnica De. Vase Tcnica
H
Hematocele, 52
Hemorragia, 125
Hernia Crural, 56
Hernia Crural
Diagnsticos Diferenciales, 52
Fisiopatologa, 42
Hernia Inguinal
Diagnsticos Diferenciales, 51
Fisiopatologa, 37
Hernia Inguinal No Palpable, 51
Hernias Con Defecto De La Pared Posterior:, 55, 56
Hernias Recurrentes:, 56
Herniografa, 53
Herniorrafia Crural, 95
Hidrocele, 128
Hidrocele Congnito, 52
Historia, 3
Honda De La Fascia Transversalis, 25
De Iason, 49
De Landivar, 49
De Zieman, 49
Maniobra
De La Taxia, 50
Material De Sutura Y Reparacin, 61
Metodos Complementarios, 53
Michelangelo, 59
Msculo Oblicuo Mayor, 20
Musculo Oblicuo Menor, 22
Mycro Mesh, 65
N
Nervio
Femorocutneo, 19
Genitofemoral, 19
Iliohipogstrico, 18
Ilioinguinal, 18
Obturador, 19
Neuralgia Residual Cronica, 127
O
Obturatriz, arteria, 32
Orificio Miopectineo De Fruchaud, 29
I
Infeccion, 128
Infiltracin Local, 73
Infundibulum Crural, 29
Inspeccion, 45
Introduccion, 1
P
Palpacion, 46
Para Anestesia Crural, 75
Percusin, 50
Plug De Lichtenstein
Hernia Crural, 103
Hernia Recidivadas, 102
Poliester, 64
Polipropileno, 63
Ptfe, 64
Lesin Nerviosa, 126

Lesiones Vasculares, 129
Lichtenstein
Plug Para Recidivas, 102
Plug para hernia crural, 103

Tecnica De, 96
Ligamento De Cooper, 27
Ligamento De Gimbernat, 28
Ligamento Falciforme, 25
Ligamento Interfoveolar, 25
Ligamento Redondo, 32
Lipoma, 52
S
M
Mahorner-Goss
Tcnica De, 112
Mair, 12
Maniobra
De Andrews, 49
De Chutro, 49
De Cuenca Perez, 50
Rives
Tcnica De, 111
Royal Stitch, 7
Rutkow
Postulados De, 59
Seccin De Los Vasos Testiculares, 126

Seccin Del Conducto Deferente, 125
Seccin Del Cordn Espermtico, 125
Semiologia, 44
Hernia Inguinal, 45
Seromas, 128
Shouldice Hospital, 12
Soft Tissue Patch, 64
Stoppa
Tcnica De, 109
T
Tcnica
anestesica combinada, 77
De Bassini, 88
De Bendavid, 104
De Berliner, 113
De Gilbert, 100
De Gilbert-Rutkow, 101
De Guzman Valdivia, 114
De Lotheissen - Mc Vay, 89
De Moreno Egea, 107
De Read, 106
De Rives, 111
De Shouldice, 91
De Stoppa, 109
Tejido Celular Subcutneo, 15
Tomografa Computada, 54
Transiluminacion, 50
Transverso Del Abdomen, 23
Tratamiento, 59
Trayecto Inguinal
Anatoma general
Pared Anterior, 20
Pared Inferior, 21
Pared Posterior, 24
Pared Superior, 22
Triple Capa, 10
V
Varicocele, 52
Via De Cheatle-Henry, 83
Via De Nyhus, 83
Vias De Abordaje, 79

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Dr. Miguel Angel Noguera. Residencia de Ciruga General. Hospital Angel Cruz Padilla.

En la historia de la ciruga, ningn tema

El grave problema de salud que

las tcnicas" sin tensin ", lo que gua a dicha

a hernia (del griego Hernios = Brote) es

Ilustracin 1 : Instrumental quirrgico

En los escritos romanos de Celso, en el

peritoneal recin fueron dejadas de lado en el

Ilustracin 2: Posicin de Trendelemburg

ligadura cuerdas de arpa (Catgut), Avicena

tercero evitaba la salida del intestino por el

Ilustracin 4: Mdico calentando al rojo sus

Ilustracin 3: Albucasis preparndose para

Adems deca que para tener xito

por las universidades sino hasta tiempo

Ilustracin 5: S. XIV: barberos preparando

qumica con escarificantes como el arsnico,

Ilustracin 6: 1453, imgen de Humanis

enterocele parcial (atribuido posteriormente a

Ilustracin 7: Siglo XVI herniotomistas

del cordn espermtico, de modo de sostener

intervencin del cirujano, con un auge

Ilustracin 8: Sir Astley Paston Cooper

Hesselbach), describe adems el ligamento

eminentes cirujanos como Cooper, Pott,

Ilustracin 9: Braguero inguinal bilateral.

Ilustracin 10: Braguero Crural

llamaramos percutiendo, muy ingenioso, ya

un tapn, agregando adems algunos puntos

Ilustracin 11: Eduardo Bassini

el defecto, de un solo plano de tejido cicatricial,

fue descripta por Berger en 1902, despus de

Ilustracin 12: Algunas de las

recto" que es aquella porcin de la fascia

Ilustracin 13: Dr. Earle Shouldice

tiempo , con el perfeccionamiento de la tcnica

de manera primaria, sino que era empleada

tcnica de Lichtenstein, solo que utilizaba (en

Ilustracin 14: Forma de la prtesis

Ilustracin 15: Prtesis de Mair en

Darzi, ha propuesto una mezcla de estas

En el momento actual resulta con frecuencia

in temor a equivocarnos las frases de

topogrfico, es decir mostraremos los

El cuadriltero de Fruchaud es la zona

Posee pelos abundantes sobre todo en su

diferencindose netamente un total de cuatro

Ilustracin 16: Cuadriltero de Fruchaud,

2.- Tejido Celular Subcutneo:

Ilustracin 17: Fascia de Camper, ntense las

conectivos a los que hacamos referencia. Se

Ilustracin 18: Tabiques entre la fascia de

Segn algunos autores representa el

Ilustracin 19: Demostracin Quirrgica de

pero su sinonimia (en esta regin) para alguna

fundamentalmente del hipergraso en la

Ilustracin 21: Esquema de las venas de la

origina en la parte mas interna del cayado de

proveniente de la pared anterior del abdomen

Ilustracin 22: Esquema del plexo lumbar

dos ramas terminales:

Ilustracin 23: Demostracin quirrgica del

b).- Femorocutneo: (cutneo femoral lateral):

clicos renales. Termina por arriba del arco