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IDENTIFICAO
Nome, sexo, idade (data de nascimento), cor (autodefinida), estado civil, profisso (local de
trabalho), escolaridade, religio, naturalidade/procedncia/residncia, tempo no DF.
A.B.C., masculino, 25 anos, pardo, casado, pedreiro, ensino mdio completo, evanglico,
natural e procedente da Bahia, residente em guas Lindas h 20 anos.
QUEIXA PRINCIPAL
Manifestao e tempo (nas palavras do paciente).
Dor de cabea h 3 dias.
Febre h 1 semana.
SEMIOLOGIA DA DOR
Localizao, irradiao, tipo/carter, intensidade, incio (fator desencadeante), frequncia, durao,
trmino, fatores de melhor/piora, associao com outros sintomas e com funes biolgicas,
medicamento (frequncia, dose) e situao atual.
Paciente relata que h 2 dias comeou a apresentar dor em regio hipogstrica, sem
irradiao, em clica, intensa (8/10), de incio sbito, contnua e associada a nauseas. Relata
melhora com compressa quente, piora com exerccio fsico. Fez uso de dipirona (500mg, de
6 em 6 horas, obtendo melhora parcial da dor). Atualmente, a dor apresenta-se com as
mesmas caractersticas.
SEMIOLOGIA DA FEBRE
Incio, intensidade (temperatura), durao, frequncia, fator de melhora e de piora, trmino,
associao (sudorese - trmino rpido - e calafrios - incio rpido) e uso de medicao.
Paciente relata que h 1 dia apresenta febre alta (39,5C), de incio gradual, de 12 em 12
horas, com durao de 3 horas, com trmino sbito, melhorada parcialmente com
compressas e banho, associada a sudorese. Fez uso de paracetamol (1 comprimido, obtendo
melhora parcial).
SEMIOLOGIA DA TOSSE
Frequncia, intensidade, durao (aguda ou crnica), tonalidade, presena ou no de expectorao
(seca ou mida), relaes com o decbito, perodo do dia em que maior sua intensidade (diurno,
noturno ou diuturno) e fenmenos que acompanham (vmito, tonturas e sncopes)
Paciente relata tosse contnua, aguda, disfnica, seca, melhorada com decbito dorsal, com
maior intensidade durante o perodo noturno, sem acompanhamento de outros fenmenos.
SEMIOLOGIA DO EDEMA
Localizao e distribuio, intensidade, consistncia, elasticidade, temperatura da pele
circunjacente, sensibilidade da pele circunjacente e outras alteraes.
Paciente relata edema localizado no membro inferior direito, de intensidade (2+/4+), de
consistncia mole e pele circunjacente de temperatura normal e dolorosa.
SEMIOLOGIA DA DISPNEIA
Durao, decbito e esforo
Paciente relata dispneia aguda em repouso.
SEMIOLOGIA: DISPNEIA, DIARREIA, VMITO E NAUSEAS
REGIES TOPOGRFICAS
ECTOSCOPIA
Estado de sade geral aparente
uma avaliao baseada no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretado de acordo com a
experincia de cada um. Em outras palavras: o que aparenta o doente, visto em sua totalidade
(estado geral bom, regular ou ruim).
Avaliao do Estado Nutricional
Estado de nutrio normal, excesso de peso (obesidade ou sobrepeso), hiponurio ou desnutrio.
o Avaliar peso, musculatura, panculo adiposo, desenvolvimento fsico, estado geral, pele,
plos e olhos.
Fcies
Conjunto de dados exibidos na face do paciente, resultado dos traos anatmicos e expresso
fisionmica.
Fcies hipocrtica: falta de gordura facial, pele de colorao escurecida, boca entreaberta,
lbios afilados, olhos fundos e parados.
Fcies renal: o caso das nefropatias: rosto polido, edemaciado, predominando o edema
palpebral (edema que predomina ao redor dos olhos tpico da nefropatia edematosa).
Fcies adenoidiana: geralmente, acontece com crianas com hipertrofia das adenides (que
deste modo, dificultam a respirao): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta.
Fcies de depresso: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o
cho, sulco nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes.
Fcies etlica: chama ateno os olhos avermelhados e uma certa ruborizao na face, hlito
etlico, voz pastosa, sorriso indefinido.
Hidratao
Avaliar: aspecto geral, boca, pele, urina, olhos e fontanela no caso de crianas (desidratao leve,
moderada ou grave).
Palidez
Atenuao ou desaparecimento da cor rsea da pele (generalizada ou segmentar, localizada).
Ictercia
Colorao amarelada da pele, mucosas visveis e esclerticas.
Cianose
Cor azulada da pele, deve ser procurada no rosto, especialmente ao redor dos olhos, na ponta do
nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades (localizada ou generalizada - tipo central, perifrica,
tipo misto e por alterao da hemoglobina; leve, moderada, intensa)
Nvel de conscincia e ateno
Avalia-se pela perceptividade, reatividade, deglutio e reflexos. Os extremos variam entre o estado
de viglia e o estado de coma (grau IV). Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando
recursos prprios do exame fsico, completar o estudo do nvel de conscincia do paciente. Com
fins prticos, devem ser usados quatro parmetros para uma avaliao do nvel de conscincia:
Deglutio: al m de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo
d gua, devendo observar bem o comportamento do paciente.
A partir destes dados, possvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua o:
Grau II (coma mdio): perda da conscincia quase total, estando o paciente com sua
perceptividade bastante reduzida. Responde apenas estimulao dolorosa e o faz
desapropriadamente. A deglutio feita com dificuldade. Esto preservados os reflexos
tendinosos, cutneos e pupilar.
Grau IV (coma Depass): aqui h ainda o comprometimento das funes vitais, como
parada respiratria (sendo necessria a ventilao artificial). Quase sempre um estado
irreversvel e o EEG revela silncio eltrico cerebral.
Disfonia ou afonia: altera o no timbre da voz. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.
Dislalia: altera es menores na fala (comum em crianas), como a troca de letras (casa por
tasa).
Disfasia: aparece com completa normalidade nos msculos da fonao, mas est
relacionada com uma perturbao na elaborao cortical da fala. Representa uma
descoordenao da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensvel
Atitude ortopnica (ortopnia): o paciente adota esta posio para aliviar a falta de ar
decorrente de insuficincia cardaca, asma brnquica e ascites volumosas. O paciente
permanece sentado no leito ou com os ps no cho e as mos sobre a cama.
Atitude genupeitoral (ou de prece maometana):o paciente fica de joelhos com o tronco
fletido sobre as coxas, enquanto o peito pe-se em contato com o solo ou com o colcho.
Esta posio facilita o enchimento do corao nos casos de derrame pericrdico.
Decbito lateral: posio que costuma ser adotada quando h uma dor de origem pleurtica.
Atravs dela, o paciente reduz a movimentao dos folhetos pleurais.
Decbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, observado nos
processos inflamatrios pelviperitoniais. Decbito ventral: comum nos portadores de clica
intestinal.
Atitude passiva: quando o paciente fica na posio em que colocado no leito, sem que
haja contratura muscular. Observado em pacientes comatosos.
Orttono (orthos = reto; t nus = tens o): atitude em que o tronco e os membros esto retos,
sem que haja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados.
Postura
Posio do paciente quando ele est de p.
Boa postura (cabea ereta, peito erguido, abdome inferior achatado e curvas posteriores nos
limites normais)
Postura sofrvel (cabea levemente inclinada, peito achatado, abdome protruso, curvas
exageradas)
Marcha
Avaliar o modo de andar do paciente, solicitando que ele caminhe a uma certa distncia, de
preferncia descalo e com calo, com olhos abertos e fechados, indo e voltando.
Marcha Anserina ou de pato: Acentua-se a lordose lombar e inclina o tronco, ora pra direita,
ora pra esquerda.
Marcha Parkinsoniana: Anda como um bloco, enrijecido, sem movimento automtico dos
braos.
Marcha escarvante: Ao tentar caminhar toca com as pontas dos ps o solo e tropea e para
evitar isso levanta acentuadamente o membro inferior, lembrando o passo de ganso.
Dificuldade respiratria
Para o reconhecimento do tipo respiratrio, observa-se a movimentao do trax e do abdome,
sendo esta observao importante no diagnstico de fadiga e da paralisia diafragmtica. O ritmo
respiratrio normal, geralmente tem a inspirao durando quase o mesmo tempo da expirao, e
consequentemente com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas
caractersticas rtmicas mudam, surgem os ritmos respiratrios anormais:
Respirao de Cheyne-stokes: caracteriza-se por uma fase de apneia seguidas de incurses
respiratrias cada vez mais profundas at atingir um mximo, para depois decrescer at uma
nova pausa. As variaes de O2 obriga os centros respiratrios a enviar impulsos cada vez
mais intensos, aumentando a amplitude respiratria e diminuindo a concentrao de CO 2,
diminuindo tambm os estmulos dos centros respiratrios, o que diminui a amplitude
respiratria e assim sucessivamente.
Respirao de Biot: apresenta-se com duas fases. A primeira de apneia, seguida de
movimentos inspiratrios e expiratrios anrquicos.
Respirao de Kussmaul: compe-se de quatro fases, (1) inspiraes ruidosas,
gradativamente amplas, alternadas com inspiraes rpidas e de pequena amplitude; (2)
apneia em inspirao; (3) expiraes ruidosas, gradativamente profundas, alternadas com
inspiraes rpidas e de pequena amplitude; (4) apneia em expirao.
Respirao suspirosa: o paciente executa uma srie de movimentos inspiratrios de
amplitude crescente seguidos de inspirao breve e rpida.
Dispneia: movimentos respiratrios amplos e rpidos.
Ateno
a direo da conscincia e o seu direcionamento para uma atividade, excluindo os estmulos
externos irrelevantes.
Orientao no tempo e no espao
Para a avaliao da orientao no tempo e no espao estabelea a idade do paciente e pergunte a
hora, dia, nome do local em que esto, h quanto tempo ele est no hospital ou qual a durao da
entrevista.
Comportamento
Ansioso, deprimido (leve, moderada e grave), hostil, sugestionvel (procura mdicos e realiza
exames para confirmar sua higidez, mas teme exageradamente a possibilidade de os exames
mostrarem alguma enfermidade), hipocondraco, eufrico, inibido (tmido), psictico, surdo,
especiais (retardo mental/inteligncia reduzida/alienao), em estado grave, fora de possibilidades
teraputicos (negao, raiva, negociao, depresso e aceitao), crianas e adolescentes e idosos.
Cooperao
A cooperao do paciente quando o mesmo segue as orientaes mdicas durante o exame fsico e
ectoscopia, e importante durante todo o exame fsico e ectoscopia para resultados mais fidedignos.
Desenvolvimento
Desenvolvimento normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hbito grcil (constituio
corporal frgil e delgada) e infantilismo (persistncia anormal das caractersticas infantis na idade
adulta).
o Realiza-se estudo antropomtico; quando simplificado, leva-se em conta a idade e o
sexo (tomando como elementos bsicos a altura e a estrutura somtica). Compara-se a
altura encontrada com as medidas constantes das tabelas de valores normais.
Deformidades
Movimentos involuntrios
Frequncia (constantes, periodicamente, crises)
Tremores: movimentos alternantes, mais ou menos rpidos e regulares, de pequena ou
mdia amplitude (tremor de repouso, tremor de atitude ou postura, tremor de ao, tremor
vibratrio).
o Pede-se ao paciente que estenda as mos com as palmas voltadas para baixo e com
os dedos separados (pode completar-se com uma folha de papel sobre o dorso de
uma das mos).
o Pede-se ao paciente pela execuo de um movimento, qual seja tocar o prprio
nariz com a ponta do indicador.
Movimentos coreicos (coreia): movimentos amplos, desordenados, de ocorrncia
inesperada e arrtmicos, multiformes e sem finalidade.
o Socilita-se ao paciente que se deite o mais relaxado possvel ou que fique sentado
beira do leito com as pernas pendentes.
Movimentos atetsicos (atetose): ocorrem nas extremidades e apresentam caractersticas
muito prprias (so lentos e estereotipados), lembrando um movimento reptiforme ou os
movimentos dos tentculos do povo; podem ser uni ou bilaterais.
Exemplos
Paciente apresenta-se lcido e orientado no tempo e no espao. Ativo e colaborativo.
Postura atpica. Corado, hidratado, eupnico, aciantico, anictrico e apirtico. Bom estado
geral e nutricional. Fascies atpica/ enchimento capilar satisfatrio.
Paciente com bom estado geral, consciente, tranquila, bem orientada com relao ao tempo,
espao e s pessoas. Fscies e atitudes atpicas. Bitipo brevilneo, com acentuao da
cifose torcica, sem outras deformidades articulares significativas. Ausncia de tremores e
movimentos involuntrios. Marcha atpica, com bom equilbrio, sem claudicao.
ANTECEDENTES