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Indicaciones:
Utilice letra de molde y bolgrafo para llenar el formato
Debe ser llenado preferiblemente por el atleta
DATOS BSICOS
Nombres:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Lugar:
Nombre de la Madre:
Direccin de residencia:
Pg. 1
de 9
Fecha:
Responsable:
Escuela de inicio:
Ha participado en algn evento nacional? (Nacionales, Copas, Juegos juveniles o escolares, etc.)
S
No
No
No
Pg. 2
de 9
Fecha:
Responsable:
No
ANTECEDENTES TCNICOS
Estilo(s) principal(s):
Estilo(s) secundario(s):
Para las pruebas que Usted ordinariamente nada, indique los mejores tiempos oficiales realizados (si
no recuerda exactamente el tiempo efectuado indique uno aproximado)
Indique la secuencia o historial de marcas realizadas (desempeo deportivo hasta ahora) en las
distintas competencias en que ha participado, incluyendo la ltima competencia en que entr antes
de completar est planilla (llene solo si est completamente seguro/a)
Competencia
Pg. 3
de 9
Prueba
Tiempo
Fecha:
Fecha
Competencia
Prueba
Responsable:
Tiempo
Fecha
Competencia
Pg. 4
de 9
Prueba
Tiempo
Fecha:
Fecha
Competencia
Prueba
Responsable:
Tiempo
Fecha
ANTECEDENTES MDICOS
Algn familiar sufre alguna enfermedad o padecimiento importante?
No
No
Pg. 5
de 9
Fecha:
Responsable:
No
Peso:
Envergadura:
Cintura:
Cadera:
PREFERENCIAS
A Usted le gustan los deportes?
No
No s
No
No s
Cunto le gusta?
demasiado
mucho
lo normal
No
No s
Pg. 6 de 9
(Continuacin)
Mariposa
Fecha:
Espalda
Responsable:
Pecho
poco
50 libres
100 libres
200 libres
400 libres
800 libres
1500 libres
50 mariposa
100 mariposa
200 mariposa
50 espalda
100 espalda
200 espalda
50 pecho
100 pecho
200 pecho
200 combinado
400 combinado
Relevos
Pg. 7 de 9
Fecha:
Responsable:
ENTORNO (*)
Le apoyan moral y econmicamente en esta actividad?
Come regularmente?
Pg. 8 de 9
Fecha:
Responsable:
Usted es de las personas que se interesa por la natacin incluso fuera de la piscina,
investigando, leyendo, viendo videos, repasando la tcnica, etc.?
(Continuacin)
Pg. 9 de 9
Fecha:
Responsable: