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2014;50(12):546553
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Revisin
r e s u m e n
La ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) precisa tcnicas complementarias para optimizar el tratamiento, que son revisadas en el presente trabajo.
El manejo de las secreciones respiratorias es muy importante, ya que muchos pacientes, particularmente cuando descienden los ujos de tos, precisan la aplicacin de tcnicas manuales o asistidas para el
manejo de secreciones, tcnicas de tos asistida (manual o mecnica) y aspiracin mecnica de secreciones.
Si se aplica la VMD de forma invasiva, el buen manejo de la cnula de traqueostoma es esencial para
su xito.
pueden estar presentes en estos pacientes, siendo un aspecto a valoLas alteraciones durante el sueno
rar, estudiadas mediante polisomnografa o poligrafa respiratoria, que adems ayudan a identicar las
asincronas entre el paciente y el ventilador.
Otras tcnicas que pueden ser requeridas en pacientes con VMD son la brobroncoscopia o el soporte
nutricional (especialmente si se requiere la colocacin de una sonda de gastrostoma).
La monitorizacin de la VMD aporta informacin sobre la efectividad del tratamiento aplicado. Existen
varios mtodos para ello, como pueden ser la pulsioximetra, la capnografa o los programas internos de
los ventiladores.
Finalmente, se revisa la importancia de la percepcin subjetiva del paciente, ya que puede tener
potencial inuencia en el xito de la VMD.
Palabras clave:
Estudios de sueno
Manejo de secreciones respiratorias
Monitorizacin respiratoria
Traqueostoma
Ventilacin mecnica domiciliaria
2014 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
This is a review of the different complementary techniques that are useful for optimizing home mechanical ventilation (HMV).
Airway clearance is very important in patients with HMV and many patients, particularly those with
reduced peak cough ow, require airway clearance (manual or assisted) or assisted cough techniques
(manual or mechanical) and suctioning procedures, in addition to ventilation.
In the case of invasive HMV, good tracheostomy cannula management is essential for success.
HMV patients may have sleep disturbances that must be taken into account. Sleep studies including complete polysomnography or respiratory polygraphy are helpful for identifying patient-ventilator
asynchrony.
Other techniques, such as bronchoscopy or nutritional support, may be required in patients on HMV,
particularly if percutaneous gastrostomy is required.
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Information on treatment efcacy can be obtained from HMV monitoring, using methods such as pulse
oximetry, capnography or the internal programs of the ventilators themselves.
Finally, the importance of the patients subjective perception is reviewed, as this may potentially affect
the success of the HMV.
2014 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Introduccin
La ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) se aplica en un conjunto heterogneo de enfermedades, tanto de forma invasiva (VMI)
como no invasiva (VMNI) (tablas 1 y 2), con importantes diferencias en prevalencia y patrones de uso1,2 . Particularmente en los
pacientes con alta dependencia ser necesario emplear tcnicas
complementarias para que la VMD sea plenamente efectiva, que
a continuacin sern revisadas.
Tabla 1
Condiciones mdicas susceptibles de ventilacin mecnica domiciliaria en el adulto
Trastornos del sistema
nervioso central
Enfermedades
neuromusculares
Deformidades de la
caja torcica
Enfermedades
obstructivas de las
vas areas inferiores
Otras
Malformacin de Arnold-Chiari
Traumatismos del sistema nervioso central
Enfermedades cerebrovasculares
Trastornos congnitos y adquiridos del control
respiratorio
Mielomeningocele
Traumatismos de la mdula espinal
Esclerosis lateral amiotrca
Sndrome de Guillain-Barr
Parlisis del nervio frnico
Poliomielitis y sndrome pospolio
Atroa espinal
Distroa muscular de Duchenne
Distroa miotnica de Steinert
Otras distroas musculares
Miastenia gravis
Toracoplastia
Cifoescoliosis
Trastornos musculoesquelticos secundarios
Sndrome de Obesidad-hipoventilacin
Displasia broncopulmonar
EPOC
Fibrosis qustica
Trastornos de la va area superior
Sndrome de Pierre-Robin
Traqueomalacia
Parlisis de cuerdas vocales
Consisten en una combinacin de compresin torcica y abdominal asociada a un esfuerzo tusgeno. Si presentan una capacidad
vital forzada inferior a 1.500 ml se recomienda realizarlas tras obtener la capacidad mxima de insuacin, siempre que la funcin
bulbar est conservada. Consiste en introducir el mximo volumen de aire mediante varias insuaciones con resucitador manual
(Amb ), ventilador volumtrico o respiracin glosofarngea, con
glotis cerrada entre las sucesivas emboladas, para posteriormente
conseguir ujos tusgenos elevados13 .
Cuando los PCF asistidos manualmente son superiores a los 4 l/s,
no se ha demostrado que las tcnicas mecnicas de tos asistida sean
ms ecaces que estas, y por tanto no son necesarias. La efectividad
de este proceso depende de manera muy directa de la colaboracin
del paciente17 .
Tcnicas de tos asistida mecnica
Se realizan con un dispositivo mecnico generador de presiones
que produce alternativamente una presin positiva (insuacin),
seguida de una presin negativa (exuacin), que provoca ujos de
aire que permiten arrastrar las secreciones de las porciones ms
distales a proximales. Se puede administrar a travs de una interfase oronasal sin fugas, o a travs de cnula de traqueostoma o
tubo orotraqueal. En la actualidad se dispone en el mercado de
2 dispositivos de insuacin-exuacin mecnica: el Respironics
Cough-Assist y, de reciente aparicin, el Respironics Cough Assist
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Tabla 2
Condiciones mdicas susceptibles de ventilacin mecnica domiciliaria en la edad
peditrica
Displasia broncopulmonar
Trastornos restrictivos del parnquima pulmonar
Anomalas de la caja torcica
Enfermedades de motoneurona
Miopatas primarias (p. ej., enfermedad de Duchenne)
Trastornos de la mdula espinal
Sndrome de hipoventilacin alveolar congnita
Sndrome de hipoventilacin alveolar adquirida (p. ej., tumores o hemorragia
del troncoencfalo)
Mielomeningocele
Trastornos del desarrollo o del control neurolgico de los centros respiratorios
(p. ej., apnea del prematuro)
Tabla 3
Niveles de evidencia en el manejo de secreciones de la patologa ms frecuente
susceptible de medidas para el manejo de secreciones
Enfermedad
Nivel de evidencia
1C
1C
1C
1C
1C
1C
1C
E70 , que aporta mayor portabilidad, posibilidad de determinacin de PCF, volmenes y la combinacin de oscilacin y ciclados
de presin18 , con independencia de otros dispositivos que puedan
estar disponibles en el mercado. Las oscilaciones de alta frecuencia asociadas a la tos asistida mecnicamente en los pacientes con
ELA y situacin clnica estable no modican los PCF y los volmenes generados19 . Deben ser realizadas al menos 3 veces al da, y a
demanda si existe un incremento en las secreciones o desaturacin
provocada por las mismas1317 .
Estas tcnicas estn indicadas en pacientes con ENM y PCF inferiores a 270 l/min y en pacientes con otras enfermedades que cursen
con debilidad muscular y con tos inecaz, siempre que mantengan la funcin de la musculatura bulbar al menos parcialmente
conservada1317 . Si la musculatura bulbar est severamente afectada, el Cough-assist es inecaz para el manejo no invasivo de las
secreciones respiratorias, ya que se ha descrito el colapso de la va
area superior o cierre de glotis durante la fase de exuacin en
estos pacientes, con lo que las secreciones respiratorias se quedan
retenidas por debajo de dicho colapso20 .
Deben aplicarse, por regla general, 6-8 ciclos de insuacinexuacin mecnica, aunque debe ser individualizado en cada
paciente, segn tolerabilidad, ecacia y experiencia con el dispositivo. La tcnica puede repetirse en situaciones agudas hasta que
dejen de uir secreciones o revierta la desaturacin. Puede utilizarse el dispositivo en modo automtico o manual, facilitando
as la coordinacin entre el paciente y el personal que lo realiza.
Cuando se emplean a travs de interfases oronasales, se programan presiones iniciales de +20 a 20 cmH2 O, aumentndolas de
forma progresiva segn la tolerancia hasta niveles ms ecaces
de +40 a 40 cmH2 O. Mediante un modelo de pulmn articial se
demostr que, con impedancia normal, con presiones de insuacin +40 cmH2 O, presiones de exuacin de 40 cmH2 O, tiempos
de insuacin de 2 s, tiempos de exuacin de 3 s y pausas de
1 s, se generaban ujos de exuacin mayores de 270 l/min1317,21 .
Cuando se modicaba la impedancia del pulmn articial, los ujos de exuacin obtenidos con dichos parmetros variaban segn
cambios en resistencia y compliance16 .
en ninos.
Se recomienda una presin negativa de 120-150 mmHg
para
precisa un entorno estril. No existe ningn estudio disenado
determinar el momento adecuado para realizar las aspiraciones.
Los expertos sugieren guiarse por las sensaciones de los enfermos,
el aumento de los picos de presin del ventilador y las cadas de la
SpO2 . Debe evitarse la instilacin rutinaria de suero por la cnula.
Las guas recomiendan los ltros que retienen calor y humedad
frente a los humidicadores-calentadores durante la ventilacin
por traqueostoma29,30 .
Principales complicaciones de la ventilacin mecnica por
traqueotoma
Si con buena prctica se evitan las lesiones traqueales, las infecciones respiratorias son las complicaciones ms frecuentes de estos
enfermos. Deben utilizarse protocolos que faciliten respuestas teraputicas tempranas, as como disponer de alarmas efectivas para
evitar episodios graves o fatales31 .
Cuidados domiciliarios de la cnula de traqueostoma. Cambios de
cnula
Existe poca informacin en la literatura sobre cundo hay
que cambiar una cnula; en general las recomendaciones se han
extrado de opiniones de expertos.
El primer cambio de cnula se ha de realizar entre los 7-14 das
de su colocacin, que debera realizarse por personal experto y
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Tabla 4
Mtodos para la monitorizacin de la ventilacin mecnica domiciliaria
Mtodo
Importancia
Ventajas
Limitaciones
Pulsioximetra
Artefactos de movimiento,
inuencia de la perfusin tisular,
baja especicidad
disponibles,
Mltiples senales
informacin en tiempo real,
registro de historial
Limitacin de acceso
Capnografa
Sistemas integrados en
los ventiladores
Pruebas de sueno
sueno
Pulsioximetra (SpO2 )
La oxigenacin es esencial en la VMD. La desaturacin nocturna est considerada como uno de los principales determinantes
de los trastornos neurocognitivos y de las consecuencias cardiovasculares de la insuciencia respiratoria crnica. Pese a que no
existen pautas de actuacin establecidas, la SpO2 (especialmente
su registro nocturno) es uno de los instrumentos ms ampliamente
recomendados75,76 .
Sus desventajas son varias, como los artefactos de medida
(movimientos) y la inuencia de la perfusin tisular perifrica. Adems, existe una gran variablidad debida al dispositivo, segn la
frecuencia de muestreo (oscila entre 2-21 s). La precisin de la SpO2
es del 2-6% en comparacin con
descrita en los estudios del sueno
la gasometra arterial77,78 . El mayor inconveniente es su baja especicidad, ya que medimos las consecuencias (desaturaciones) pero
no se registran sus mltiples causas (inestabilidad de la va area
superior, apneas, disminucin de la orden ventilatoria, asincronas
o fugas areas)79 .
Sus principales ventajas son el bajo coste, la sencillez, el escaso
tiempo de preparacin y la respuesta en un breve periodo de tiempo
(en ambos casos de pocos segundos).
Capnografa
La medicin del CO2 aporta informacin sobre la adicuada ventilacin alveolar. Existen 2 tcnicas:
a) Medida del pico de CO2 espirado (PETCO2 ). Su uso no est muy
extendido debido a varias limitaciones. El gradiente PETCO2 PaCO2 depende de la relacin VD /VT . Su medicin nocturna
o en pacientes con
(disminucin siolgica durante el sueno)
alteraciones de la relacin VD /VT disminuye su ablidad. Por
ltimo, hay problemas tcnicos por fugas en la interfase de aplicacin de la VMD80 .
b) Medida transcutnea del CO2 (PtcCO2 ). La medida transcutnea
se basa en la observacin de que el CO2 tiene una elevada solubilidad tisular que lo hace difundir rpidamente a la piel, donde un
electrodo es capaz de medir esta PtcCO2 . La tcnica muestra una
elevada concordancia con la medida invasiva del CO2 mediante
gasometra, incluso cuando se usa ventilacin mecnica81 .
Las principales limitaciones son las molestias locales que pueden aparecer si no se usa correctamente (quemaduras cutneas
principalmente), la importancia del correcto posicionamiento del
electrodo, el consumo de materiales (membranas, gas. . .), la necesidad de calibraciones peridicas y el coste de los equipos81 .
Existen dispositivos recientemente desarrollados que obvian
problemas antiguos como calibraciones peridicas o molestias
locales, por lo que su uso puede ser considerado como una alternativa no invasiva a la gasometra33,82
Sistemas de anlisis integrados en los ventiladores
Los ventiladores suelen tener incluidos sistemas poligrcos
(desarrollados por los propios fabricantes) que aportan informacin
de la mecnica respiratoria del paciente. Esta informacin proviene
de mediciones directas (sensores) o de estimaciones (algoritmos
matemticos)83,84 .
Existe una gran variabilidad en la abilidad de la estimacin
del volumen corriente y fugas85 . Adems, pocos trabajos han estudiado su impacto en la prctica clnica habitual86,87 . A la vista de
los escasos datos y la ausencia de recomendaciones de sociedades
cientcas, a estos sistemas se les atribuye bajo nivel de evidencia33 .
En vista de los resultados de abilidad obtenidos, parece obvio
que dichos algoritmos deberan ser homogeneizados o bien deberan desarrollarse sistemas independientes de monitorizacin88 .
Percepcin subjetiva del paciente
Se han realizado pocos estudios sobre el punto de vista del
paciente y su satisfaccin en la VMD89 , aunque es un aspecto
importante en la calidad de los servicios9092 . Los ventiladores
domiciliarios son heterogneos en trminos de funcionamiento
tcnico93 y no fciles de usar desde la perspectiva del mdico94
y del paciente95 tanto en comodidad como en ergonoma.
En pacientes con ENM y VMD existen diferencias entre pacientes
y prescriptores. Los prescriptores son ms propensos a prescribir
nuevas tecnologas ms que los pacientes, que son reticentes por la
falta de informacin96 .
Por ltimo, la seleccin de la interfase tambin es un aspecto
clave para el xito de la VMD97 , y la seleccin debera combinar
preferencia del paciente y efectividad, si bien no hay estudios aleatorizados en VMD respecto a la preferencia del paciente98,99 .
Perspectivas futuras
Parecen necesarios trabajos de validacin de los sistemas de
monitorizacin integrados en los ventiladores para disponer de
datos ables en la toma de decisiones. Estos sistemas de monitorizacin deberan, idealmente, estar disponibles a distancia, con el
potencial benecio que ello puede suponer para el paciente y para
el sistema sanitario (utilizacin de recursos)100 . Adems, el acceso
en tiempo real y al historial completo podra aportar una informacin lo ms completa posible en la toma de decisiones. Para ello
quizs se pueden aprovechar los avances recientes en el campo de
la telemedicina87,101 .
Financiacin
Este trabajo no ha recibido nanciacin de ningn tipo.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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