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Formulario
de
matrcula ESTUDIANTIL
Informacin sobre el estudiante:
_____________-________-___________
Ciudad
Estado
Pas
Nm. de la casa
Nm. de apartamento
Ciudad
Estado
Cdigo postal
Nm. de la casa
Informacin
sobre la familia
Nombre
Nm. de apartamento
Domicilio
Padre
Nm. telefnico
Ciudad
Estado
Cdigo postal
Celular:
Madre
Empleo:
Padrastro /
Madrastra
Empleo:
no
no
no
Celular:
Celular:
Empleo:
Encargado
Celular:
Hogar de crianza
en grupo
Empleo:
Hogar adoptivo
temporal
Empleo:
Otros adultos en el
hogar
Empleo:
Contacto en caso
de una emergenica
Celular::
Celular:
Celular:
Celular:
White - School
Apellido
Nombre
Segundo nombre
Plan 504
S No
Alguna vez, el alumno ha sido Suspendido? Escuela ______________________ Ao ________ Infraccin ________________
Expulsado? Escuela ______________________ Ao ________ Infraccin ________________
ESCUELAS A LAS QUE ASISTI:
Nombre de la ltima escuela a la que asisti _____________________________________________________________________________
Direccin _______________________________________________________________________________________________________
Nm. de la casa
Ciudad
Estado
Cdigo postal
Graduado de la universidad
Educacin universitaria ms all de un bachiller
Se niega a contestar o se desconoce
asitico
chino (201)
japons (202)
coreano (203)
vietnams (204)
indio asitico (205)
nativo de hawai o otro isleo del pacifico
nativo de hawai (301)
guamaniano (302)
samoano (303)
laosian (206)
camboyano (207)
filipino (400)
hmong (208)
otro asitico (299)
tahitiano (304)
otro isleo del pacifico (399)
En caso de un accidente o enfermedad seria de su hijo en la escuela y no podamos comunicarnos con usted o con la persona
nombrada como contacto en caso de una emergencia, usted comprende y otorga permiso para que nosotros permitamos que su hijo
sea llevado a un hospital. (Si usted desea hacer otros arreglos, se deben hacer en el momento de la matriculacin.)
_____________________________________
Firma de los padres o guardin legal
White - School
Primer Nombre
Domicilio
Telf. Hogar
Primer Nombre
Telf. Empleo
Telf.
Kaiser
Blue Cross
Health Net
Otro
Domicilio
Telfono
2. Nombre
Domicilio
Telfono
Ninguno
De acuerdo a las provisiones de la Seccin 2 S.B. del cdigo civil de California, yo s no autorizo
que se le provea tal atencin como se crea necesaria por el doctor/consejero mdico encargado. Si no
me pueden localizar en caso de emergencia, tambin comprendo que se le puede llamar a la polica
local en ciertas circunstancias a n de asegurar el tratamiento de emergencia.
Padres/Encargados
BU-6 sp (estab. 6/01)
Fecha
Padres/Encargados
______________________________________
______________________________________
Alergias _______________________________
______________________________________
Personas que tal vez acten como los padres cuando no se puede hacer contacto con los padres.
(Se sugiere que estas personas puedan proveer transportacin.)
(Marquen uno) 1. Pariente _____ 2. Vecino _____ 3. _____
1. Nombre
Inicial
Empleo de la Madre
Plan de Salud:
Alerta Mdica
Inicial
Telf. Empleo
Apellido de la Madre
Maestro
Fecha
Medicamento, Regular____________________
______________________________________
Medicamento, en la escuela _______________
______________________________________
Historia de ataques
S
No
______________________________________
Uso Escolar Solamente
Transportacin del estudiante _____________
Autobs Camina
Coche
Seguimientos ___________________________
________________________________________
PERMISO GENERAL
Para
Televisin de Cable con Acceso a la Comunidad,
Fotografas, Cintas de Video y Colocamiento en el Internet
PARA:
Padres
DE PARTE DE:
___S
___S
___No
___No
Proveer a los padres acceso razonable al personal. Especficamente, los padres podrn consultar con el personal por los siguientes medios:
Correo electrnico
Llamadas telefnicas
Conferencias
2.
Proveer un plan de estudios y enseanza de alta calidad en un ambiente que apoya el aprendizaje eficazmente y que permite a los nios participantes
cumplir con los estndares estatales del rendimiento acadmico de los alumnos.
3.
Proveerles a los padres de familia informes frecuentes del progreso de sus hijos. Especficamente, la escuela proveer los siguientes informes:
Boletas - Informes de progreso
Llamadas telefnicas individuales como sean necesarias
Conferencias con los padres como sean necesarias
Realizar conferencias entre padres y maestros en las cuales se hablar sobre este pacto como se relaciona con el progreso individual del
nio.
4.
Proveer oportunidades para que los padres de familia realicen trabajo voluntario y participen en el aula de sus hijos, y observen las actividades que
realizan dentro de ella.
_________________________________________________________
Title I Teachers Signatura and/or Site Administrador
____________________________________
Date
______________________________________
Date
______________________________________________________________
Students Signatura
_______________________________________
Date
Nombre del estudiante (por favor escriba en letra de molde): ___________________________________Nmero de identificacin: _____________
Por favor lea este documento cuidadosamente. Se requiere la firma del padre de familia o tutor legal y del estudiante, antes de poder brindarle acceso a
la Internet dentro del programa educativo.
El Distrito Unificado de la Ciudad de San Bernardino, conocido por sus siglas en ingls como SBCUSD, ha efectuado grandes pasos en el rea tecnolgica, y tenemos la habilidad de poder enriquecer la educacin de su hijo al proveerle acceso a la Internet. La Internet es una red mundial de
computadoras que le permite a su hijo la oportunidad de tener acceso a abundantes fuentes de informacin, compartir informacin, aprender conceptos y
comunicarse con otras personas provenientes de otras partes del pas y del mundo.
Los estudiantes estarn bajo supervisin todo el tiempo que se encuentren utilizando la Internet, y se harn todos los esfuerzos para evitar que los mismos, hagan uso indebido o abusen de la computadora. Todas las computadoras del distrito con acceso a la Internet, poseen una medida de proteccin
tecnolgica, que bloquea o filtra el acceso en la Internet de representaciones visuales obscenas, dainas para menores o pornografa infantil. A pesar de
que SBCUSD ha tomado todos los pasos razonables para asegurar que la conexin de Internet sea consistente con el plan de estudios, es posible que
usuarios de la Internet (incluyendo a su hijo) tenga acceso a informacin diseada para adultos. El distrito o la escuela no puede prevenir la disponibilidad, ni empezar a identificar material inapropiado en todas partes de la Internet. La seguridad en las computadoras no puede ser perfecta, y es posible
que un estudiante decidido a violar los reglamentos pueda hacer uso de los recursos de la computadora para propsitos inapropiados.
SBCUSD es de la creencia de que los beneficios que reciben los estudiantes al tener acceso a la Internet son muchsimo mayores que cualquier desventaja potencial. SBCUSD apoya y respeta los derechos de cada familia para decidir si solicitan o no, el acceso a la Internet.
Trminos y condiciones
Los individuos que utilizan la red del distrito estn sujetos a ser supervisados por el personal del distrito, en toda actividad en la red. Cualquiera que
utilice estos sistemas, conciente expresamente dicha supervisin. Cualquier violacin de los trminos y condiciones puede traer como resultado acciones
disciplinarias, revocacin del acceso a la Internet y acciones legales apropiadas. Se espera que los usuarios de la red electrnica del Distrito Unificado
de la Ciudad de San Bernardino cumplan con los reglamentos generalmente aceptados en las reglas de etiqueta de la red. Hacer uso de la red es un
privilegio, no un derecho, y este privilegio puede ser revocado en cualquier momento debido a una conducta inaceptable.
Se incluye como conducta inaceptable a las siguientes:
1. Usar la red para propsitos ilegales, inapropiados u obscenos, o en apoyo de estas actividades. El trmino actividad ilegal, deber ser definido
como una violacin a las leyes locales, estatales y federales. El trmino uso inapropiado, deber ser definido como una violacin por parte de
los estudiantes, al utilizar la red con propsitos, metas y uso contrario para la cual fue establecida. El trmino actividades obscenas, deber ser
definido como una violacin de las normas sociales generalmente aceptadas.
2. Usar de la red en violacin a las leyes de derechos de autor u otros contratos.
3. Usar la red para beneficio comercial.
4. Degradar o interrumpir el funcionamiento del equipo o sistema incluyendo la propagacin de virus.
5. Daar la informacin de otros usuarios.
6. Obtener acceso sin la debida autorizacin, a recursos o entidades, a travs de la piratera informtica o de cualquier otra forma.
7. Invadir la privacidad de otros individuos.
8. Hacer uso de una cuenta que le pertenece a otro usuario, sin la debida autorizacin.
9. Publicar comunicaciones personales sin la autorizacin del autor.
10. Publicar mensajes annimos.
11. Usar leguaje abusivo, sexista, racista o en alguna manera reprensible, en mensajes tanto pblicos como privados.
12. Enviar cartas en cadena, mensajes de transmisin o utilizarla de otra forma que pudiera causar congestionamiento de la red o interferir con el
trabajo de otros.
13. Utilizar el sistema sin la debida tica.
14. Revelar o diseminar informacin personal o de otra persona, a partes no autorizadas.
15. Comer, beber, o masticar chicle mientras se encuentra en la estacin de trabajo.
Firmas requeridas
Estudiante
He ledo el Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet, y cumplir con las provisiones y condiciones de este documento. Comprendo que el
uso de la red est destinado para propsitos educativos, y cualquier violacin del acuerdo puede resultar en accin disciplinaria, cancelacin de los privilegios para el acceso a la Internet, y accin legal apropiada. Estoy de acuerdo en reportar cualquier uso indebido de la red de informacin, incluyendo
cualquier mensaje enviado o recibido que indica o sugiere pornografa, solicitacin ilegal o sin la debida tica, racismo, sexismo, lenguaje inapropiado y
otros temas descritos arriba. Todas las reglas del Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino se aplican cuando estoy en esta red.
Firma del estudiante _________________________________________________ Fecha____________________________________
(Los estudiantes menores de 18 aos deben tener la firma de uno de los padres de familia o del tutor legal que ha ledo este acuerdo.)
Padre de familia o tutor legal
Como padre de familia o tutor legal de este estudiante, he ledo el Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet, y entiendo que el uso
de la red est destinado para propsitos educativos. Comprendo que es imposible que el Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino
restrinja el acceso de todo material controversial; y no responsabilizar al distrito por material adquirido en la red. Tambin estoy de acuerdo en reportar
cualquier uso indebido de la red de informacin, incluyendo cualquier mensaje enviado o recibido que indica o sugiere pornografa, solicitacin ilegal o
sin la debida tica, racismo, sexismo, lenguaje inapropiado y otros temas descritos arriba.
Por el presente doy mi permiso para que se le conceda a mi hijo, el acceso a la Internet.
Firma del padre de familia / tutor legal_______________________________________ Fecha____________________________________
Forma De Pago
Nmero de la Tarjeta
FECHA DE VT.
M.
AO
Cantidad
Direccin Postal
No. de Apartiamento
Estado
Zona Postal
Exclusiones
1.
2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.
3.
cualquier ley debidamente promulgada.
4.
5.
Asegurada.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.
16.
Requerimientos Y Limitaciones
La Compaa
De Seguros
(No se aplica a la SmartCard)
Definiciones
Un Accidente
est cubierta por esta Pliza. Una Lesin
Ambulatorio. Enfermedad
se considerar como parte de la Enfermedad original.
Franqueo De Primera
Clase Requerido
Ciudad
En Caso De
Accidente O
Enfermedad
1. Reporte todas las lesiones relacionadas
con la Escuela dentro de 60 das a
la oficina de la Escuela. Puede ir al
proveedor o la clnica que Ud. escoja.
La primera vistita al Mdico debe ser
dentro de 120 das despus del Accidente
o Enfermedad.
La oficina de correos
no entregar sin
franqueo apropiado
C A
SEPARE DE AQU
# de control
de 3 cifras
DE
D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto
M ANlaErJio de Inscripci
Instrucciones
Aviso Importante:
comunquese con nuestra oficina para recibir una copia de este aviso.
Patrocinado cerca:
PB-0380
glue
Complete El Formulario
De Inscripcin Del 2009-2010.
Medio
$235
Bajo
$190
Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Ao Escolar: $241
Medio
$230
Medio
$55
Bajo
$45
$50,000
$75,000
$100,000
$50,000
$100
$150,000
$75,000
$50
MXIMOS DE BENEFICIOS
MXIMOS DE BENEFICIOS
80%
90%
80%
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80%
80%
90%
80%
80% a $2,500
90% a $3,000
80% to $4,000
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80% a $750
90% a $1,000
80% a $2,000
80% a $750
90% a $1,000
80%
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80% a $750
90% a $1,000
80% a $1,000
80%
90%
80%
80%
90%
80%
($150,000 Mximo)
Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones a los
dientes causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del da en cualquier parte del
mundo incluyendo participacin en todos los deportes y todas formas de transporte.
Los beneficios son pagaderos al 100% de los costos Usuales, Acostumbrados y
Razonables para el Tratamiento de dientes lesionados, incluyendo reparaciones o
reemplazo de esmalte o coronas existentes. Nosotros no pagamos por el dao o prdida
de dentaduras o puentes o el dao a equipo de ortodoncia existente.
La cobertura ofrece un Perodo de Beneficio de beneficios dentales para Accidentes
hasta por un ao a partir de la fecha del primer Tratamiento. El perodo de beneficios por
una Lesin se puede extender cada ao, siempre y cuando esa cobertura sea renovada
antes del 1 de octubre, el estudiante permanezca inscrito en los grados de P al 12, y la
Compaa reciba una notificacin por escrito en la fecha de la Lesin indicando que la
continuacin del Tratamiento se aplazar a una fecha posterior.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m el da que la Compaa recibe el formulario de
inscripcin llenado y la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la
Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Ao Escolar 2010-2011.
Bajo
$183
$300
$300
80%
$0
$0
100% to $10,000
o parapleja o hemipleja o cuadriplega
prdida de la vista o parlisis hasta
Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Ao Escolar: $247
Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Ao Escolar: $58
Opcin Media
Opcin Alta
MXIMOS POR ACCIDENTE
Los estudiantes (de 4 a 22 aos de edad) pueden inscribirse en este plan. Cubre Lesiones
sufridas y Enfermedades que comiencen en cualquier parte del mundo, 24 horas al da,
mientras su estudiante tiene seguro bajo el plan escolar de este ao (incluyendo deportes
interescolares, excepto ftbol americano de atajo de secundaria). Los beneficios de repatriacin
y Medevac estn incluidos. Este plan no incluye atencin de rutina o preventiva.
Los beneficios se pagan conforme a la Descripcin de Beneficios hasta $50,000 por
Enfermedad y $200,000 por Accidente.
Hay un deducible de $50 por cada Lesin o Enfermedad si se inscribe antes del 1 de diciembre
del 2009. Si se inscribe el 1 de diciembre o despus, el deducible por Enfermedad aumenta a
$500 a menos que la inscripcin ocurra dentro de: 1) 30 das de la transferencia del estudiante a
una Escuela participante; o 2) 30 das de la prdida de la cobertura mdica anterior; o 3) 5 das de
participacin en el primer da oficial de prctica para cualquier deporte interescolar. INSCRBASE
CON ANTICIPACIN!
Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital, pero el utilizar los proveedores seleccionados de
Beech Street puede reducir los costos por cuenta propia. Llame al 800-877-1666 o entre a www.
beechstreet.com para localizar a su proveedor ms cercano.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. (de aqu
en adelante llamada la Compaa) reciba el formulario de inscripcin llenado y la prima. La
cobertura termina a las 11:59 p.m. en el ltimo da del mes para el que se ha hecho el pago. La
cobertura puede continuar hasta por 12 meses del calendario, o hasta el 30 de septiembre del
2010, la fecha que llegue primero, siempre que se hagan los pagos requeridos.
$10,000
$20,000
$30,000
$ 5,000
glue
Direccin
No. de Apartiamento
C A
Cuidad
Estado
Zona Postal
Correo electrnico
Nombre de la Escuela
Grade
X__________________________________________________
Firma del padre o tutor
Fecha
1er Pago
$120.00
Planes De Accidentes
(Un Slo Pago Por Todo El Ao Escolar)
PLANES:
Opcin Alta
$247.00
$235.00
$190.00
Tiempo Completo
$241.00
$230.00
$183.00
Horas de
$58.00
$55.00
$45.00
Dental
$36.00
(marque una)
NO ENVIE EFECTIVO
#
PE-0250
Apellido
Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones
causadas por Accidentes que ocurran:
en el local de la Escuela durante las horas y en los das en que las clases
regulares de Escuela estn en sesin, incluyendo una hora inmediatamente
antes y una hora inmediatamente despus de clases regulares, mientras
estn continuamente en el local de la Escuela; o
mientras participen o asistan a actividades patrocinadas y directamente
supervisadas por la Escuela incluyendo actividades atlticas interescolares
y ftbol americano de primavera que no sea de contacto (excepto ftbol
americano de atajo interescolar de secundaria); o
mientras viajen directamente y sin interrupcin de ida y vuelta a la Escuela
para asistencia regular; o a la casa y la Escuela para participar en actividades
patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela siempre que los
viajes estn organizados por la Escuela y bajo direccin de la misma; y
siempre que viajen en Vehculos de la Escuela en cualquier momento.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Compaa recibe y el formulario de
inscripcin llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre
de las clases regulares para el Ao Escolar 2009-2010.
NO ENVIE EFECTIVO
5. Devulvalo a Myers-Stevens
Ejemplo: Si Ud. decide que su estudiante necesita seguro contra Enfermedad y Accidentes, entonces el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes se adaptara
mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar, Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital que escoja.
Cantidad Adjunta:
$
CSBA PND MB 642 SP
Complete El Formulario
De Inscripcin Del 2009-2010.
Ejemplo:
mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar,
Descripcin De Beneficios
$50,000
$75,000
$50,000
$25,000
$250
$100,000
$50,000
$100
$150,000
$75,000
$50
Medio
$230
Bajo
$183
Direccin
No. de Apartiamento
C A
Cuidad
Estado
Zona Postal
$50/$500*
MXIMOS DE BENEFICIOS
Correo electrnico
80% a $2,000/Da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80% a $2,000/Da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80%
80%
80%
90%
80%
80% a $2,000
80% a $2,500
90% a $3,000
80% to $4,000
80%
80%
90%
80%
X__________________________________________________
80%
Bajo
$190
90%
Nombre de la Escuela
Grade
Servicios de Cirujano
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
Servicio de Anestesilogo
80%
80%
90%
80%
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80% a $2,000
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80%
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
Planes De Accidentes
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80% a $1,000
80%
80%
90%
80%
$247.00
$235.00
$190.00
80%
80%
90%
80%
Tiempo Completo
$241.00
$230.00
$183.00
Horas de
$58.00
$55.00
$45.00
Dental
una
80%
MXIMOS DE BENEFICIOS
Apellido
80%
habitacin semi-privada)
Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Ao Escolar: $241
$25,000
(cuarto y provisiones)
Medio
$235
Opcin Baja
Opcin Media
Opcin Alta
MXIMOS POR ACCIDENTE
Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Ao Escolar: $247
(se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)
Nosotros pagaremos beneficios solamente por lesiones sufridas o enfermedades con cobertura que empiecen mientras est asegurado(a) bajo el plan escolar de este ao. Los beneficios pagaderos
se basarn en los cargos Normales, Razonables, y Acostumbrados incurridos por servicios mdicos y dentales con cobertura, segn lo define la Pliza, sujetos a exclusiones, requisitos y limitaciones.
Nosotros no pagamos por un servicio o provisin a menos que sea Mdicamente Necesario y est mencionado en la Descripcin de Beneficios de abajo. Los beneficios correspondientes ordenados por el
estado de residencia se incluirn en los gastos con cobertura. Ud. puede llevar a su hijo(a) con cualquier proveedor de su eleccin; sin embargo si busca Tratamiento a travs de un proveedor contratado
por Beech Street se pueden reducir los costos por cuenta propia.
Para encontrar proveedores mdicos participantes de Beech Street ms cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conctese a www.beechstreet.com.
Los estudiantes (grados 9 a 12) pueden inscribirse en este plan. Cubre lesiones causadas
por Accidente que ocurran:
mientras practican o juegan en actividades interescolares de ftbol americano
de atajo de secundaria que sean patrocinadas por la Escuela y directamente
supervisadas, incluyendo prctica de primavera y condicionamiento de
verano, entrenamiento de pesas y liga de paso; y
mientras viajan para ftbol americano en un Vehculo Escolar o viajan
directamente y sin interrupcin entre la Escuela y fuera del terreno de la
Escuela para dichas actividades siempre y cuando el viaje sea organizado por
y bajo la direccin de la Escuela.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Compaa reciba el formulario de
inscripcin llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre
de las clases regulares para el Ao Escolar 2009-2010.
Fecha
1er Pago
$120.00
PLANES:
$300
$300
$300
80%
$0
$0
$0
100% to $10,000
Opcin Alta
*Si se inscribe el 1 de diciembre o despus, el deducible por Enfermedad aumenta a $500. Vea las excepciones a la izquierda en la descripcin de la Atencin Mdica para Estudiantes.
Muerte Accidental
Prdida de una mano o pie o prdida completa de la vista en un ojo
Prdida de ambas manos o pies o prdida completa de la vista en los dos ojos,
o parapleja o hemipleja o cuadriplega
Asesora - Adems de los beneficios de MA y D, pagaremos un 100% de los costos Usuales, Razonables y
Acostumbrados de asesora psiquitrica / psicolgica necesarios despus de la cobertura
de desmembramiento, prdida de la vista o parlisis hasta
$36.00
$10,000
$20,000
Forma De Pago
$30,000
# de Cheque:
$ 5,000
(marque una)
NO ENVIE EFECTIVO
#
PE-0250
Cantidad Adjunta:
$
CSBA PND MB 642 SP
glue
Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Ao Escolar: $247
Medio
$235
Bajo
$190
Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Ao Escolar: $241
Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Ao Escolar: $58
Medio
$230
Medio
$55
Bajo
$45
($150,000 Mximo)
Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones a los
dientes causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del da en cualquier parte del
mundo incluyendo participacin en todos los deportes y todas formas de transporte.
Los beneficios son pagaderos al 100% de los costos Usuales, Acostumbrados y
Razonables para el Tratamiento de dientes lesionados, incluyendo reparaciones o
reemplazo de esmalte o coronas existentes. Nosotros no pagamos por el dao o prdida
de dentaduras o puentes o el dao a equipo de ortodoncia existente.
La cobertura ofrece un Perodo de Beneficio de beneficios dentales para Accidentes
hasta por un ao a partir de la fecha del primer Tratamiento. El perodo de beneficios por
una Lesin se puede extender cada ao, siempre y cuando esa cobertura sea renovada
antes del 1 de octubre, el estudiante permanezca inscrito en los grados de P al 12, y la
Compaa reciba una notificacin por escrito en la fecha de la Lesin indicando que la
continuacin del Tratamiento se aplazar a una fecha posterior.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m el da que la Compaa recibe el formulario de
inscripcin llenado y la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la
Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Ao Escolar 2010-2011.
$25,000
$50,000
$75,000
$50,000
$25,000
$250
$100,000
$50,000
$100
$150,000
$75,000
$50
Bajo
$183
CSBA PND MB 642 SP
MXIMOS DE BENEFICIOS
$50/$500*
MXIMOS DE BENEFICIOS
80%
80%
90%
80%
80% a $2,000/Da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80% a $2,000/Da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80%
80%
80%
90%
80%
80% a $2,000
80% a $2,500
90% a $3,000
80% to $4,000
80%
80%
90%
80%
habitacin semi-privada)
Servicios de Cirujano
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
Servicio de Anestesilogo
80%
80%
90%
80%
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80% a $2,000
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80%
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80% a $1,000
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
Inscrbase hoy y reciba un ahorro del 10% al 70% en recetas mdicas disponibles
en farmacias locales! Cualquier persona, de cualquier edad puede inscribirse! NPS
proporciona los servicios de SmartCard.
La SmartCard no es un producto de seguro y no est asegurada por BCS Insurance Company.
Para informacin sobre NPS, conctese a www.pti-nps. o llame al (800) 546-5677.
NPS enviar una tarjeta de ID por separado despus de que su pago haya sido procesado.
Para recibir los descuentos, es necesario que muestre su tarjeta de ID a la farmacia cada
vez que necesite una receta para Ud. o su familia.
Opcin Baja
Opcin Media
Opcin Alta
MXIMOS POR ACCIDENTE
$300
$300
$300
80%
$0
$0
$0
100% to $10,000
*Si se inscribe el 1 de diciembre o despus, el deducible por Enfermedad aumenta a $500. Vea las excepciones a la izquierda en la descripcin de la Atencin Mdica para Estudiantes.
Muerte Accidental
Prdida de una mano o pie o prdida completa de la vista en un ojo
Prdida de ambas manos o pies o prdida completa de la vista en los dos ojos,
o parapleja o hemipleja o cuadriplega
Asesora - Adems de los beneficios de MA y D, pagaremos un 100% de los costos Usuales, Razonables y
Acostumbrados de asesora psiquitrica / psicolgica necesarios despus de la cobertura
de desmembramiento, prdida de la vista o parlisis hasta
5. Devulvalo a Myers-Stevens
$10,000
$20,000
$30,000
$ 5,000
glue
Direccin
No. de Apartiamento
C A
Cuidad
Estado
Zona Postal
Correo electrnico
Nombre de la Escuela
Grade
X__________________________________________________
Firma del padre o tutor
Fecha
1er Pago
$120.00
Planes De Accidentes
(Un Slo Pago Por Todo El Ao Escolar)
PLANES:
Opcin Alta
$247.00
$235.00
$190.00
Tiempo Completo
$241.00
$230.00
$183.00
Horas de
$58.00
$55.00
$45.00
Dental
$36.00
(marque una)
NO ENVIE EFECTIVO
#
PE-0250
Apellido
Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones
causadas por Accidentes que ocurran:
en el local de la Escuela durante las horas y en los das en que las clases
regulares de Escuela estn en sesin, incluyendo una hora inmediatamente
antes y una hora inmediatamente despus de clases regulares, mientras
estn continuamente en el local de la Escuela; o
mientras participen o asistan a actividades patrocinadas y directamente
supervisadas por la Escuela incluyendo actividades atlticas interescolares
y ftbol americano de primavera que no sea de contacto (excepto ftbol
americano de atajo interescolar de secundaria); o
mientras viajen directamente y sin interrupcin de ida y vuelta a la Escuela
para asistencia regular; o a la casa y la Escuela para participar en actividades
patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela siempre que los
viajes estn organizados por la Escuela y bajo direccin de la misma; y
siempre que viajen en Vehculos de la Escuela en cualquier momento.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Compaa recibe y el formulario de
inscripcin llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre
de las clases regulares para el Ao Escolar 2009-2010.
(se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)
Nosotros pagaremos beneficios solamente por lesiones sufridas o enfermedades con cobertura que empiecen mientras est asegurado(a) bajo el plan escolar de este ao. Los beneficios pagaderos
se basarn en los cargos Normales, Razonables, y Acostumbrados incurridos por servicios mdicos y dentales con cobertura, segn lo define la Pliza, sujetos a exclusiones, requisitos y limitaciones.
Nosotros no pagamos por un servicio o provisin a menos que sea Mdicamente Necesario y est mencionado en la Descripcin de Beneficios de abajo. Los beneficios correspondientes ordenados por el
estado de residencia se incluirn en los gastos con cobertura. Ud. puede llevar a su hijo(a) con cualquier proveedor de su eleccin; sin embargo si busca Tratamiento a travs de un proveedor contratado
por Beech Street se pueden reducir los costos por cuenta propia.
Para encontrar proveedores mdicos participantes de Beech Street ms cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conctese a www.beechstreet.com.
NO ENVIE EFECTIVO
Descripcin De Beneficios
Le recomendamos enfticamente el plan de Atencin Mdica para Estudiantes o el de Opcin Alta, especialmente si su hijo(a) no tiene otro seguro
Llmenos al 800-827-4695 si necesita ayuda.
Ejemplo: Si Ud. decide que su estudiante necesita seguro contra Enfermedad y Accidentes, entonces el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes se adaptara
mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar, Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital que escoja.
Los estudiantes (de 4 a 22 aos de edad) pueden inscribirse en este plan. Cubre Lesiones
sufridas y Enfermedades que comiencen en cualquier parte del mundo, 24 horas al da,
mientras su estudiante tiene seguro bajo el plan escolar de este ao (incluyendo deportes
interescolares, excepto ftbol americano de atajo de secundaria). Los beneficios de repatriacin
y Medevac estn incluidos. Este plan no incluye atencin de rutina o preventiva.
Los beneficios se pagan conforme a la Descripcin de Beneficios hasta $50,000 por
Enfermedad y $200,000 por Accidente.
Hay un deducible de $50 por cada Lesin o Enfermedad si se inscribe antes del 1 de diciembre
del 2009. Si se inscribe el 1 de diciembre o despus, el deducible por Enfermedad aumenta a
$500 a menos que la inscripcin ocurra dentro de: 1) 30 das de la transferencia del estudiante a
una Escuela participante; o 2) 30 das de la prdida de la cobertura mdica anterior; o 3) 5 das de
participacin en el primer da oficial de prctica para cualquier deporte interescolar. INSCRBASE
CON ANTICIPACIN!
Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital, pero el utilizar los proveedores seleccionados de
Beech Street puede reducir los costos por cuenta propia. Llame al 800-877-1666 o entre a www.
beechstreet.com para localizar a su proveedor ms cercano.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. (de aqu
en adelante llamada la Compaa) reciba el formulario de inscripcin llenado y la prima. La
cobertura termina a las 11:59 p.m. en el ltimo da del mes para el que se ha hecho el pago. La
cobertura puede continuar hasta por 12 meses del calendario, o hasta el 30 de septiembre del
2010, la fecha que llegue primero, siempre que se hagan los pagos requeridos.
Complete El Formulario
De Inscripcin Del 2009-2010.
Cantidad Adjunta:
$
CSBA PND MB 642 SP
Forma De Pago
Nmero de la Tarjeta
FECHA DE VT.
M.
AO
Cantidad
Direccin Postal
No. de Apartiamento
Estado
Zona Postal
Exclusiones
No se pagan beneficios bajo esta Pliza para cualquiera de las prdidas siguientes que resulten de la misma:
1. Daos a, o prdida de dientes o puentes o dao a equipo de ortodoncia existente.
2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.
3. Participacin en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar
cualquier ley debidamente promulgada.
4. Suicidio, intento de suicidio o Lesin causada a s mismo(a) intencionalmente mientras la persona est sana o demente.
5. Lesin o Enfermedad desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Mdico de la Persona
Asegurada.
6. Prctica o juego de ftbol de atajo interescolar de secundaria (a menos que se compre una cobertura de ftbol por separado), deportes entre universidades; deportes
semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
7. Lesin o Enfermedad cubierta por Compensacin por Lesiones en el Trabajo o Leyes de Responsabilidad del Empleador, o por cualquier cobertura proporcionada o
requerida por la ley incluyendo, entre otras, cobertura de grupo, tipo de grupo, e individual Sin Falta de auto (excluyendo la cobertura de Vehculo Escolar).
8. Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermera de la Escuela o sus empleados, o Mdicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar
cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningn cobro.
9. Problemas mentales o nerviosos (excepto segn lo disponga especficamente la Pliza).
10. Tratamiento de Enfermedad, dolencia, o infeccin (excepto infecciones piognicas o infecciones bacteriales a consecuencia de una ingestin de substancias
contaminadas). (No se aplica a la Cobertura Slo para Enfermedades bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes).
11. Diagnstico y Tratamiento verrugas y lunares no malignos, lesiones, acn o alergias, incluyendo prueba de alergias.
12. Heridas sufridas por viajar en, entrar o descender de un Vehculo Motorizado de dos o tres ruedas. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
13. Tratamiento de osteomielitis, fracturas patolgicas, o desprendimiento de retina (a menos que est directamente causada por una Lesin). (No se aplica a la Cobertura
Slo para Enfermedades bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes).
14. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de amgdalas, vegetaciones, epilepsia, trastornos de ataques o debilidad congnita; o gastos por el Tratamiento de
anormalidades congnitas y condiciones que surjan o resulten a consecuencia de las mismas.
15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.
16. Los beneficios no son pagaderos bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes por una Enfermedad que es una Condicin Preexistente (una condicin para la cual
la Persona con Cobertura recibi Tratamiento, cuidado o consejo Mdico dentro de 6 meses antes de estar asegurada bajo la pliza). Esta exclusin no se aplica despus
de que la Persona con Cobertura ha sido asegurada bajo la Pliza por 6 meses continuos.
Requerimientos Y Limitaciones
Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.
26101 Marguerite Parkway
Mission Viejo, CA 92692-3203
949-348-0656 o 800-827-4695
FAX (949) 348-2630
Licencia de CA #0425842
La Compaa
De Seguros
(No se aplica a la SmartCard)
Franqueo De Primera
Clase Requerido
Ciudad
En Caso De
Accidente O
Enfermedad
1. Reporte todas las lesiones relacionadas
con la Escuela dentro de 60 das a
la oficina de la Escuela. Puede ir al
proveedor o la clnica que Ud. escoja.
La primera vistita al Mdico debe ser
dentro de 120 das despus del Accidente
o Enfermedad.
La oficina de correos
no entregar sin
franqueo apropiado
C A
SEPARE DE AQU
# de control
de 3 cifras
DE
D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto
M ANlaErJio de Inscripci
Instrucciones
Los agravamientos de lesiones que no tuvieron lugar mientras se encontraba asegurado por este plan se pagan en un beneficio mximo de hasta $500 por plazo de la pliza. Las
lesiones sufridas como consecuencia de viajar en o sobre, ingresar, bajarse o ser golpeado por un Vehculo Automotor se limitan a un beneficio mximo de $5,000 (hasta $10,000
si el Vehculo es un Vehculo Escolar). Algunas lesiones causadas por un Vehculo Automotor no reciben cobertura, consulte las exclusiones anteriores si desea ms detalles. Deben
informarse a la Escuela las lesiones en Horario Escolar y al practicar ftbol tackle en la secundaria dentro de los 60 das posteriores a la fecha de la lesin. La primera visita al
Mdico debe tener lugar dentro de los 120 das posteriores a la fecha en que se produce el Accidente o se manifiesta la Enfermedad. Este seguro no se aplica en la medida en que
las sanciones o reglamentaciones comerciales o econmicas nos prohban ofrecer seguros, lo que incluye, aunque no taxativamente, el pago de reclamos. Debe presentarse un
formulario de reclamo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. en el plazo de los 90 das despus de la fecha de la prdida. El plan paga los gastos cubiertos en los que se incurra
dentro de un perodo de hasta un ao a partir de la fecha de la primera visita al Mdico. Sin embargo, si la Lesin sufrida requiere la remocin de pernos quirrgicos, la continuidad
del Tratamiento por quemaduras serias o el Tratamiento por la falta de unin o una mala unin de una fractura, el perodo de beneficio se extender hasta 104 semanas. Cada
afeccin cubierta podr estar sujeta a un deducible, consulte los detalles del plan.
Definiciones
Un Accidente se define como un incidente repentino, inesperado y no intencionado. Un Accidente con Cobertura significa un Accidente que ocasiona una Lesin o prdida que
est cubierta por esta Pliza. Una Lesin se define como un dao corporal sufrido por la Persona con Cobertura ocasionado directamente por un Accidente (independientemente
de todas las otras causas) y que ocurre mientras la cobertura bajo esta Pliza est en vigor. Mdicamente Necesario se define como los servicios o provisiones proporcionados
por un hospital, Mdico, u otro proveedor y que son necesarios para identificar o dar Tratamiento a una Lesin o Enfermedad y los cuales, segn lo determina la Compaa, son:
(1) consistentes con el sntoma o diagnstico y Tratamiento de la Lesin o Enfermedad; (2) apropiados con respecto a las normas de procedimientos Mdicos buenos; (3) no slo
para la conveniencia de la persona asegurada; (4) el suministro o nivel de servicio ms apropiado que pueda proporcionarse con seguridad. Cuando se aplica a la atencin de
un paciente, significa adems que los sntomas o condicin mdica de la persona asegurada requieren que los servicios no puedan proporcionarse con seguridad como Paciente
Ambulatorio. Enfermedad se define como una Enfermedad o dolencia contrada por y que ocasiona una prdida a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de la
reclamacin. Cualquier complicacin o cualquier condicin que resulte de una Enfermedad por la cual la Persona Asegurada est recibiendo Tratamiento o ha recibido Tratamiento
se considerar como parte de la Enfermedad original.
Con el fin de mantener las primas tan asequibles como sea posible, estos planes pagan beneficios en base a que no haya duplicados. Esto significa que si una persona tiene
cobertura de uno o ms de estos planes por parte de cualquier otro seguro o acuerdo Mdico vlidos, cualquier cantidad pagadera o proporcionada por las otras coberturas ser
restada de los gastos con cobertura y nosotros pagaremos los beneficios con base a la cantidad restante.
Aviso Importante: Si su hijo(a) llena los requisitos para Medicare, es necesario que Ud. obtenga un aviso de revelacin de Medicare antes de solicitar este seguro. Por favor
comunquese con nuestra oficina para recibir una copia de este aviso.
Para encontrar proveedores mdicos participantes de Beech Street cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conctese a www.beechstreet.com.
Patrocinado cerca:
Para un folleto en espaol, o para asistencia en espaol, por favor llame al (800) 827-4695
CSBA PND MB 642 SP
PB-0380
cobertura?
D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto
M ANlaErJio de Inscripci
Formu
DE
Instrucciones
Los muchachos tienen Accidentes. Los Tratamientos pueden ser costosos y, algunas veces, muy costosos. Por esta
razn su Escuela, al igual que otras miles de Escuelas, est logrando que la cobertura de seguro sea accesible para
usted y su hijo. Estos planes pueden ayudarle a estar preparado para emergencias imprevistas.
Tiene una amplia variedad de opciones. La cobertura puede ser solamente para lesiones relacionadas con la Escuela,
o bien usted puede proteger a su hijo durante las 24 horas, los 7 das de la semana. El Plan ptimo
Atencin de Salud para Estudiantes cubre Accidentes y Enfermedades. Hay un Plan Dental para
Accidentes e incluso una opcin de Medicamentos Recetados para las necesidades de toda la
familia. Incluso si tiene otra cobertura, nuestros planes pueden ayudarle a cubrir los costos
que no cubre el otro plan. Inscrbase hoy mismo! Nunca es demasiado tarde para
proteger su bien ms preciado, su HIJO!
cada mes?
NO!
Forma De Pago
S!
Importante: Si paga con tarjeta de crdito, llene este
formulario. La cantidad de su cargo aparecer como
Seguro para Estudiante M-S en su estado de cuenta.
-
La Compaa
De Seguros
S!
Nmero de la Tarjeta
FECHA DE VT.
M.
AO
S!
En Caso De
Accidente O
Enfermedad
# de control
de 3 cifras
BCS Insurance Company
Oakbrook Terrace, Illinois
Clasificada A- (Excelente) por A.M. Best
esa misma
Cantidad
Direccin Postal
No. de Apartiamento
Estado
Zona Postal
Franqueo De Primera
Clase Requerido
Ciudad
La oficina de correos
no entregar sin
franqueo apropiado
C A
SEPARE DE AQU
Patrocinado cerca:
PB-0380
Forma De Pago
Nmero de la Tarjeta
FECHA DE VT.
M.
AO
Cantidad
Direccin Postal
No. de Apartiamento
C A
Ciudad
Estado
Zona Postal
SEPARE DE AQU
# de control
de 3 cifras
Exclusiones
D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto
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Instrucciones
No se pagan beneficios bajo esta Pliza para cualquiera de las prdidas siguientes que resulten de la misma:
1. Daos a, o prdida de dientes o puentes o dao a equipo de ortodoncia existente.
2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.
3. Participacin en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar
cualquier ley debidamente promulgada.
4. Suicidio, intento de suicidio o Lesin causada a s mismo(a) intencionalmente mientras la persona est sana o demente.
5. Lesin o Enfermedad desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Mdico de la Persona
Asegurada.
6. Prctica o juego de ftbol de atajo interescolar de secundaria (a menos que se compre una cobertura de ftbol por separado), deportes entre universidades; deportes
semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
7. Lesin o Enfermedad cubierta por Compensacin por Lesiones en el Trabajo o Leyes de Responsabilidad del Empleador, o por cualquier cobertura proporcionada o
requerida por la ley incluyendo, entre otras, cobertura de grupo, tipo de grupo, e individual Sin Falta de auto (excluyendo la cobertura de Vehculo Escolar).
8. Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermera de la Escuela o sus empleados, o Mdicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar
cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningn cobro.
9. Problemas mentales o nerviosos (excepto segn lo disponga especficamente la Pliza).
10. Tratamiento de Enfermedad, dolencia, o infeccin (excepto infecciones piognicas o infecciones bacteriales a consecuencia de una ingestin de substancias
contaminadas). (No se aplica a la Cobertura Slo para Enfermedades bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes).
11. Diagnstico y Tratamiento verrugas y lunares no malignos, lesiones, acn o alergias, incluyendo prueba de alergias.
12. Heridas sufridas por viajar en, entrar o descender de un Vehculo Motorizado de dos o tres ruedas. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
13. Tratamiento de osteomielitis, fracturas patolgicas, o desprendimiento de retina (a menos que est directamente causada por una Lesin). (No se aplica a la Cobertura
Slo para Enfermedades bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes).
14. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de amgdalas, vegetaciones, epilepsia, trastornos de ataques o debilidad congnita; o gastos por el Tratamiento de
anormalidades congnitas y condiciones que surjan o resulten a consecuencia de las mismas.
15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.
16. Los beneficios no son pagaderos bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes por una Enfermedad que es una Condicin Preexistente (una condicin para la cual
la Persona con Cobertura recibi Tratamiento, cuidado o consejo Mdico dentro de 6 meses antes de estar asegurada bajo la pliza). Esta exclusin no se aplica despus
de que la Persona con Cobertura ha sido asegurada bajo la Pliza por 6 meses continuos.
Requerimientos Y Limitaciones
Los agravamientos de lesiones que no tuvieron lugar mientras se encontraba asegurado por este plan se pagan en un beneficio mximo de hasta $500 por plazo de la pliza. Las
lesiones sufridas como consecuencia de viajar en o sobre, ingresar, bajarse o ser golpeado por un Vehculo Automotor se limitan a un beneficio mximo de $5,000 (hasta $10,000
si el Vehculo es un Vehculo Escolar). Algunas lesiones causadas por un Vehculo Automotor no reciben cobertura, consulte las exclusiones anteriores si desea ms detalles. Deben
informarse a la Escuela las lesiones en Horario Escolar y al practicar ftbol tackle en la secundaria dentro de los 60 das posteriores a la fecha de la lesin. La primera visita al
Mdico debe tener lugar dentro de los 120 das posteriores a la fecha en que se produce el Accidente o se manifiesta la Enfermedad. Este seguro no se aplica en la medida en que
las sanciones o reglamentaciones comerciales o econmicas nos prohban ofrecer seguros, lo que incluye, aunque no taxativamente, el pago de reclamos. Debe presentarse un
formulario de reclamo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. en el plazo de los 90 das despus de la fecha de la prdida. El plan paga los gastos cubiertos en los que se incurra
dentro de un perodo de hasta un ao a partir de la fecha de la primera visita al Mdico. Sin embargo, si la Lesin sufrida requiere la remocin de pernos quirrgicos, la continuidad
del Tratamiento por quemaduras serias o el Tratamiento por la falta de unin o una mala unin de una fractura, el perodo de beneficio se extender hasta 104 semanas. Cada
afeccin cubierta podr estar sujeta a un deducible, consulte los detalles del plan.
Definiciones
Un Accidente se define como un incidente repentino, inesperado y no intencionado. Un Accidente con Cobertura significa un Accidente que ocasiona una Lesin o prdida que
est cubierta por esta Pliza. Una Lesin se define como un dao corporal sufrido por la Persona con Cobertura ocasionado directamente por un Accidente (independientemente
de todas las otras causas) y que ocurre mientras la cobertura bajo esta Pliza est en vigor. Mdicamente Necesario se define como los servicios o provisiones proporcionados
por un hospital, Mdico, u otro proveedor y que son necesarios para identificar o dar Tratamiento a una Lesin o Enfermedad y los cuales, segn lo determina la Compaa, son:
(1) consistentes con el sntoma o diagnstico y Tratamiento de la Lesin o Enfermedad; (2) apropiados con respecto a las normas de procedimientos Mdicos buenos; (3) no slo
para la conveniencia de la persona asegurada; (4) el suministro o nivel de servicio ms apropiado que pueda proporcionarse con seguridad. Cuando se aplica a la atencin de
un paciente, significa adems que los sntomas o condicin mdica de la persona asegurada requieren que los servicios no puedan proporcionarse con seguridad como Paciente
Ambulatorio. Enfermedad se define como una Enfermedad o dolencia contrada por y que ocasiona una prdida a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de la
reclamacin. Cualquier complicacin o cualquier condicin que resulte de una Enfermedad por la cual la Persona Asegurada est recibiendo Tratamiento o ha recibido Tratamiento
se considerar como parte de la Enfermedad original.
Con el fin de mantener las primas tan asequibles como sea posible, estos planes pagan beneficios en base a que no haya duplicados. Esto significa que si una persona tiene
cobertura de uno o ms de estos planes por parte de cualquier otro seguro o acuerdo Mdico vlidos, cualquier cantidad pagadera o proporcionada por las otras coberturas ser
restada de los gastos con cobertura y nosotros pagaremos los beneficios con base a la cantidad restante.
Aviso Importante: Si su hijo(a) llena los requisitos para Medicare, es necesario que Ud. obtenga un aviso de revelacin de Medicare antes de solicitar este seguro. Por favor
comunquese con nuestra oficina para recibir una copia de este aviso.
Para encontrar proveedores mdicos participantes de Beech Street cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conctese a www.beechstreet.com.
#0425842
Para un folleto en espaol, o para asistencia en espaol, por favor llame al (800) 827-4695
CSBA PND MB 642 SP 04/09
CSBA PND MB 642 SP
SU DOMICILIO:
COLOQUE
UNA
ESTAMPILLA
DE PRIMERA
CLASE AQU
MAIL TO:
Para enviar este formulario por correo, escriba la direccin de la Junta Electoral del Condado en la casilla que lee Mail to:
ALBANY
32 North Russell Road
Albany, NY 12206
(518) 487-5060
HAMILTONRoute 8
PO Box 175
Lake Pleasant, NY 12108
(518) 548-4684
BROOMEGovernment Plaza
44 Hawley Street, P.O. Box 1766
Binghamton, NY 13902
(607) 778-2172
LEWISCourt House
7660 N. State St.
Lowville, NY 13367
(315) 376-5329
ONEIDAUnion Station
321 Main St., 3rd Floor
Utica, NY 13501
(315) 798-5765
ROCKLAND
11 New Hempstead Rd.
New City, NY 10956
(845) 638-5172
RENSSELAER
Ned Pattison Government Center
NIAGARA111 Main St., Ste 100 1600 Seventh Avenue
Troy, NY 12180
Lock port, NY 14094
(518) 270-2990
(716) 438-4040
ONONDAGACivic Center
421 Montgomery St., 15th Floor
Syracuse, NY 13202
LIVINGSTONCnty. Govt. Center (315) 435-3312
6 Court Street, Room 104
Geneseo, NY 14454-1043
ONTARIO20 Ontario St.
(585) 243-7090
Canandaigua, NY 14424
(585) 396-4005
MADISONCounty Office Bldg.
P.O. Box 666
ORANGE25 Court Lane
Wampsville, NY 13163
PO Box 30, Goshen, NY 10924
(315) 366-2231
(845) 291-2444
WASHINGTON383 Broadway
Fort Edward, NY 12828
SCHOHARIECounty Office Bldg. (518) 746-2180
284 Main St., PO Box 99
Schoharie, NY 12157
WAYNE157 Montezuma St. Ext.
(518) 295-8388
P.O. Box 636
Lyons, NY 14489-0636
SCHUYLERCounty Office Bldg. (315) 946-7400
105 9th St., Unit 13
Watkins Glen, NY 14891-9972
WESTCHESTER25 Quarropas St.
(607) 535-8195
White Plains, NY 10601
(914) 995-5700
SENECAOne DiPronio Dr.
Waterloo, NY 13165
WYOMING76 North Main St.
(315) 539-1760
Warsaw, NY 14569-1329
(585) 786-8931
STEUBEN3 E. Pulteney Sq.
Bath, NY 14810
YATESSuite 1124
(607) 664-2260
417 Liberty Street
Penn Yan, NY 14527
(315) 536-5135
Para votar:
REQUISITOS DE IDENTIFICACIN
INSTRUCCIONES
Se deber verificar su identidad antes del da de las elecciones a fin de que no tenga que
presentar identificacin al momento de votar. Se puede verificar su identidad por medio de su
nmero de DMV (nmero de licencia de conducir o nmero de identificacin de no conductor),
o con los ltimos cuatro dgitos de su seguro social, tal como se solicita en la casilla 9 de esta
planilla.
Casilla 11: Marque una casilla solamente. Para poder votar en elecciones
primarias, usted debe estar afiliado a uno de los 5 partidos polticos del Estado de
Nueva York
Si desea una BOLETA DE VOTACIN POR CORREO o le gustara trabajar en una mesa electoral el DA DE ELECCIONES,
marque la casilla correspondiente.
No
Nombre
No
3
Domicilio donde reside (no suministre direccin de P.O. BOX)
Apto.
Cdigo postal
Condado
4
Direccin donde recibe correspondencia (si difiere de la anterior)
Oficina de Correos
Cdigo postal
5
Fecha de nacimiento
6
10
11
M
F
ltimo ao en que Ud. vot Su domicilio era el (nmero de casa, calle, ciudad)
En el condado de / Estado
12
__ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __
(Fecha)