Bacteriemia y Sepsis

Bacteriemia sepsis es una entidad/continuo, de ms a menos grave.

La sepsis es un problema muy importante
Medio milln en estados unidos. La mortalidad depende de los
hospitales, aunque ronda en torno a un 40-50%.
Hay hospitales que tienen uan serie del 15% (excelente) y otros del
65%.
Sepsis:
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica debida a bacterias. Hay
tambin otros sndromes debido a otros agnetes biolgicos
micrfobianos y tambin a otras causas com ya veremos.
Fundamentalmente es gran y liposacardos, pero no exclusivamente.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica se puede deber a
virus: denge, a hongos: cndida, y otras patlogias: pancreatitis
necrohemorrgica grave, isquemia tisular, necrosis mesentrica, un
traumatismo muy grave, todo ello puede producir SRIS. La diferencia
con la sepsis es que es un SRIS pero relacionado con bacterias.
Cuando hay disfuncin grave de un rgano hablamos de sepsis graves:
fundamentalmente el pulmn, el rin y el corazn.
Fallo multiorgnico es cuando falla ms de un rgano. Tambin puede
fallar el hgado, otro rgano a tener en cuenta.
Cuando al componente de sepsis grave asociamos hipotensin,
hablamos de shock sptico. La hipotensin es fundamental, sin ella no
hablamos de shock.
Imp. La bacteriemia no siempre causa sepsis y la sepsis no siempre es
debida a bacteriemia.
Bacteriemia sepsissepsis grave (con disfuncin orgnica) shock
sptico (con hipotensin)
*esquema* de lo anterior pero de forma ms elegante. Minuto 4
*img de membrana*
En todo esto son las bac las que llevan la voz cantante, los gram -, la
endotoxoina bacteriana.

Pared de gran -: mb interna, cubierta de peptidoglicanos y cubierta

externa donde se ubica el LPS

El LPS es la parte ms interna lipdica de esa parte externa de la pared

bacteriana. El core interno/lipdico es el que confiere la actividad
biolgica al LPS/endotoxina (as se llamaba antes). Hay una parte
central de polisacridos y otra regin externa de polisacridos que
sirve para tipar la bacteria con fines serolgicos pero sin actividad
biolgica respecto a la sepsis.
Imagen!
La actividad biolgica de lps est en relacin con la parte ms interna
de la estructura (lpido A), en la imagen est unido a lipopolisacridos.
Luego la zona del core sin actividad biolgica y luego La parte externa
tiene importancia een relacin con el tipaje serolgico de la bacteria
gram
Los gram+ no tienen polisacaradio, tienen pptidos glicanos y cido
lipoteicoico que ejerce las funciones de LPS o endotoxina. Los gran
positivos pueden adems producir exotoxinas, lo que les proporciona
una actividad patognica aadida.
Ej: Hay algunas como la del s. aureus capaces de producir el sdr del
shock txico tipo 1. Otras veces son los estreptococos, (pyogenes) el
que secreta una exotoxina productora de fiebre pirognica.
Por ello, adems de la actividad del cido lipoteicoico pueden producir
exotoxinas que aade un plus de patogenicidad y mal pronstico a la
sepsis
Estas exotoxinas van a actuar directamente activando los LT, sin
embargo, el LPS acta a travs de unos receptores situados en la
superficie de monocitos y macrfagos, ellos son los receptores toll like
(de peaje). Es la zona de entrada en la superficie del monocito/
macrfago en contacto con este producto bacteriano. Colabora tb en el
reconocimiento de los productos bacterianos el cd 14 (receptor).
*img*
Los monocitos y macrfagos son la primera lnea de respuesta a la
sepsis de gram +, de la exotoxina o del LPS. Este LPS no viaja solo,
necesita un taxi, LBP (like protein binding protein??), fijadora del lps.
Navega en l hasta los receptores de monocitos y macrfagos, se une,
los activa, y esta activacin va a generar aumento de las
concentraciones intracelulares del factor de necrosis tisular kappa b.
Cuando la sepsis es debida a gran +, van a ser otros receptroes tlr los
que van a entrar, tlr2, que se fijarn a los pptidos glicanos y al cido
lipoteicoico de los gram +. Tb reconocen productos de la pared de los
hongos, de los mananos fngicos. Hay tambin TLR5 que se fija a los
flagelos bacterianos, pej salmonella

La fijacin de LPS y del cido lipoteicoico a unos receptores en la

superficie de monocitos y macrfagos, genera activacin celular y
aumento de expresin y concentracin intracelular del factor nuclear
de necrosis kappa B que a su vez, activar la transcripcin y
produccin de citoquinas.
Imagen
Productos de la pared: LPS, Lipoteicoico y peptidoglicanos se unen al
TLR y CD14. Esto aumenta la produccin intracel de NFKB que a su vez
activa la transcripcin de los genes de las citoquinas, proinflamatorias
y antiinflamatorias: IL1, TNF-alfa todas, antiinflamtoria (IL10) ello pone
en marcha una tormenta de molculas en el organismo, cuyo resultado
va a ser, entre otras cosas, la actuacin en el endotelio vascular, la
aparicin de algunas molculas sobre el endotelio vascular que van a
facilitar la agregacin y la coagulacin y la obstruccin de los capilares.
Van a bloquear la anticoagulacin. Esos capilares afectados van a verse
obstruidos por cogulos de sangre. Esta es bsicamente la fp de la
sepsis. Hay otras, metaloproteases, pg, leucotrienos, tb otras.
Resumen: lesionan el endotelio, facilitan la coagulacin e inhiben la
anticoagulacin. Esta es resumidamente la fisiopatologa de la sepsis.

Hay ms molculas imporantes.

El endotelio vascular genera NO, con funcin vasodilatadora, que va a
contribuir a solventar la situacin de algn modo, buscando relajar el
msculo liso de los capilares para aumentar la perfusin tisular.
Las citoquinas proinflamatorias estimulan la liberacin del interfern
gamma, de la IL8 y IL10.
IL8 y IL10 son antiinflamatorias.Se forma as una especie de equilibrio
entre lo pro y lo antiinflamatorio. Por desgracia predomina lo
inflamatorio en la sepsis. El freno de las antiinflamatorias es
insuficiente.
Tb se activan las vas del complemento, clsica y alternativa, entre
otras funciones activan la quimiotaxis: atraccin hacia el foco de
infeccin de neutrfilos, en cuyo interior hay metaloproteasas
(endopeptidasas Zinc dependientes), la 8 y la 9 son especficas del
neutrfilo. Adems se liberan prostaglandinas y tromboxanos, que
contribuirn a la agregacin y en consecuencia a la obstruccin de los
capilares, las prostaglandinas son vasodilataores, contribuyen a la
hipotensin. Aparecen tb leucotrienos.
Tb se activan las plaqeuetas, favoreciendo la aparicin de trombos. Tb
la coagulacin (protrombtico), inhibe la fibrinlisis
(antifibrinoltico) Formacin de cogulos: Obstruccin capilares
(microvascularizacin)

Se libera tambin NO que tiene funcin contraria a la vasodilatacin

que intentar solventar el problema pero sin conseguirlo. Aparecern
especies reactivas de oxgeno de los PMN que agravan el shock. Todo
ello termina daando el endotelio, favorece la coagulacin, contribuye
a la CID; facilita el shock y el dao orgnico en los rganos antes
nombrados: pulmn, rin, hgado, miocardio.

Resumen:
Bacterias, hongos y virus producen LPS (gram -) y Gram +: cido
lipoteicoico y exotoxinas.
LPS y Lipoteicoico actan sobre superficie de macrfagos de monocitos
activando Toll-like y cd14 ck: tnfalfa
*Esquema* resumido
Exotoxinas de Gram + no necesitan eso (toll-like), activan DTAMENTE
LT
Monocitos y macrfagos activan los receptores toll like CD14
aumentan fkpb, uamentan la transcripcin y sinteiss de citoquinas pro
y antiinflamatorias en el esquema reflejadas. Se van a activar la
coagulacin procoagulante y las plaquetas, se va a activar tb el
complemento en sus vas clsica y alternativa. Todo ello conduce a
lesin del endotelio, alteracin de la coagulacin, facilitacin de la CID
y aparicin de dao orgnico.
Termina condicionando el shock irreversible, fallo multiorgnico y
muerte
*esquema ms desglosado*
Lesin endotelio Oclusin microvascular Activacin de los
neutrfilos liberacin de citoquinas Especies reactivas de oxgeno,
liberacin PGs y monocitos que se activan y liberan su contenido Todo
ello contribuye a la inestabilidad vascular y a la salida, dilatacin de los
poros y capilares, se produce escape al intersticio a travs de los
capilares que contribuye entre otra cosas, ene l pulmn, al pulmn de
shock, al dao en el endotelio y al dao en el intersticio y liberacin del
lquido intersticial.
Molcula: Prot C activa. Acta de 2 formas en la cascada de la
coagulacin. Una es antitrombtica y profibrinoltica.
*esquema*
La coagulacin tiene mucho que ver con el shock. La
coagulopata genera trombosis microvascular, la coagulopata se
asocia con supresin de la fibrinlisis y facilita la obstruccin de
mltiples capilares.

*representacin*
CLINICA
-

Fiebre: >38 pero tambin hipotermia<36. A ms fiebre, ms

bacteriemia, aunque la presencia de una temperatura normal o
incluso baja es un signo ominoso, de muy mal pronstico
Alteraciones hemodinmicas:
1. Taquicardia>90 aunque en algunas infecciones
generalizadas y sepsis como fiebre tifoidea y
brucelosis, hay fiebre y hay una frecuencia cardiaca no
elevada. Disociacin entre la curva pulso-temperatura. Pej
39 y FC 80, tpico fiebre tifoidea
2. Hipotensin: Indica que ya hay shock. 2 fases:
Shock caliente. Fase precoz, reversible. Corazn
funciona todo lo que puede, aumenta el GC. Como hay
un problema en la oxigenacin tisular disminuye las
resistencias perifricas para compensar la hipoxia
general y que la sangre llegue a zonas perifricas.
Extremidades calientes, de ah el nombre. Si
prosigue
Shock fro: Disminuye el GC, aumento de las
resistencias perifricas. Esto genera extremidades fras
y cianticas. Ya tiene mala pinta. Irreversible, lleva
al fallo multiorgnico Muerte. Irreversible!!!
3. Imagen!!
Pies y manos negros, no es el primer caso que al sobrevivir a
una sepsis, terminan con amputacin de extremidades
(manos y pies). Meningococo y neumococo lo producen
especialmente.
Algunos factores facilitan esta aparicin y dan especial
gravedad a esta sepsis: esplenectoma, pues el bazo ya no
puede defender frente a esto. Pej por accidente de trfico.
Candidatos a profilaxis: vacunas del neumococo y pronto
disponible meningococo B
Tambin se recomienda la pauta de administracin de 1 vez
al mes de penicilina benzatina para evitar las infecciones por
gram+, neumococo estreptococo vayan a ms y generen un
cuadcro de sepsis grave y de shock.
Alteraciones del medio interno: debidos a la hipoxia asociada al
shock. Si el organismo no dispone de suficiente oxgeno, va a usar
unas rutas metablicas alternativas que requieran poco oxgeno,
aunque son menos eficaces pues producen menos energa/ATP. Es la
glucolisis (anaerobia), sta genera al final cido lctico que produce
acidosis metablica, que se corregir mediante la hiperventilacin
del enfermo, y hablamos de las fases iniciales del shock. La
hiperventilacin produce alcalosis respiratoria y un pH elevado para
compensar. Llega un momento en el que la compensacin es
insuficiente, deja de hiperventilar y mantiene un ph bajo.
Es importante reconocer la sepsis en su fase precoz pues ah aun
estamos a tiempo de darle la vuelta. Si retrasamos el tratamiento,
luego ya podremos hacer poco.
Alteraciones respiratorias: Al principio hiperventilacin + alcalosis
metablica. En fases avanzadas hipoxia y SDRA. Como ya dijimos,

citoquinas y otras molculas liberadas van a producir un escape de

lquido de los capilares al intersticio, ello origina un edema
pulmonar con dao cardiaco. Primero el lquido va al intersticio y
luego a los alveolos.
*img*
A este dao tisular contribuyen de forma muy importante las
metaloproteasas (8 y 9 de neutrfilos), digieren la membrana basal
y facilitan la entrada de clulas (monocitos, macrfagos y PMN) al
foco de infeccin, las metaloproteasas tambin generan agujeros
favoreciendo el escape de lquido al intersticio y al interior de la p
leura. Como consecuencia habr un edema pulmonar pues los
alveolos estarn encharcados, llenos de lquido.
*img*
Esto genera lo que en medicina se conoce como pulmn blanco:
SDRA. Como los alveolos estn llenos de lquido, no puede hacer
intercambio gaseoso.
*img*
Con esta placa en ese nivel es difcil que pueda salir a delante sin
VM (UVI). Ya ha evolucionado a fallo orgnico (en este caso del
pulmn)

DIAGNSTICO
Factor tiempo es determinante en que el paciente con sepsis salga adelante o
no. Hay que tener suficientes reflejos y ojo clnico para darse cuenta. Muy
importante el diagnstico precoz.
-

Fiebre, taquicardia, hipotensin en un enfermo que sospechamos o

tenemos constancia de que tiene una infeccin por una
bacteriemia, todo indica evolucin sepsis. Especialmente
hipotensin. Si baja tensin: shock sptico. Cuidadn.
No disponemos de mtodos diagnsticos para identificar la
bacteriemia de forma precoz. Un pequeo matiz, Hay, desde el
punto de vista analtico, algunos anlisis orientativos: procalcitonina
y PCR. Parmetros indirectos. Si estn elevadas, indican que el
enfermo probablemente tenga sepsis.
La presencia de trombocitopenia, hipofibrinogenemia y fibrinlisis
(aumento en sangre de los productos de la fibrinlisis). Dispara
todas las alarmas!! Paciente est haciendo una sepsis. Aumento GC
y disminucin Resistencias perifricas sugieren el dx. Estas dos
ultimas se hacen en UCI, las primeras en urgencias Lo anterior s lo
podemos mirar en urgencias: procalcitonina, PCR, Si hay
leucocitosis, si hay desviacin izda Todo son datos que nos
sugieren.
La microbiologa ha sufrido una enorme revolucin en los ltimos 2
aos: MALDI-TOF. En 6 horas, usando espectrofotometra de masas,
no solo sabemos si el cultivo es positivo, sino identificar la bacteria.
Antes 24-48 h. Incluso permite el antibiograma en menos de un da.
Increble revolucin. Se hace ya de rutina
Signos indicativos de sepsis:
1. Ta>38 y <36. Ojito.

2. Taquicardia >90
3. Taquipnea>20, aunque se ve en las etapas iniciales, con
alcalosis respiratoria, luego va dejando de respirar
4. Hipocapnia consecuencia de taquipnea pCo2>32y pH>7,45
(alcalosis respiratoria) (sepsis precoz)
5. Leucocitos >12.000 con >10% cayados o leucopenia <4000
(ominoso). Exceso y defecto es malo
6. Escalofros, letargia: tendencia al sueo (malo, avisar a UCI),
lesiones cutneas, hemorragias, (especialmente
meningococos, neumocococo y s. aureus)
TTO
1. AB amplio espectro
2. Si hipotensin Expansin V: suero salino, cristaloides (agua con
sal o ringer o suero salino sin ms: 0,9%) y coloides (ahora se
usan muy poco, antes mucho, el fundamento es que como tenan
alto PM, tenan capacidad de enganchar agua, a pesar de la
dilatacin y escape de lquido en capilares)
3. Inotropos: simpaticomimticos beta 1. Va tb por moda, como el
cristaloide. Antes dopamina (vasoconstrictor) y dobutamina (beta1,
aumenta GC. Cada vez se usa menos), Ahora: NA y quizs
dopamina tb. Dobutamina ya no.
4. Si acidosis lctica: bicarbonato, especialmente si <7,2
5. Si hipoxemia: oxgeno
6. Si pulmn blanco: intubacin + VM
7. Si coagulopata: plasma fresco congelado, plaquetas, trombopenia,
heparina, anticoagulante
8. Si oliguria: diurticos
9. Si fase avanzada: aparato de hemofiltracin *img*, como una
hemodilisis, se conecta a una arteria y a una vena lo podemos
hacer en UCI
10.PCR activada?

TTO AB
-

Emprico (sin identificacin microbiolgica)

Debe considerar:
1. Lugar anatmico de infeccin originadora
2. Sensiblidad microoganismos del hospital
3. Reajuste segn el resultado de los hemocultivos. Como si hay
que desmontar el tratamiento si no es adecuado.
4. Mantener bien al paciente desde el punto de vista
hemodinmico: lquidos intravenosos: suero salino, ringer,
coloides
Hasta cuando? Ha cambiado. El control de la perfusin de
lquidos intravenosos a un paciente con sepsis se meda en
funcin de la PVC; la enfermera coga un drum entraba en la
AD o cava superior y meda la presin: PVC, en UCI se usa
catter Swan-Ganz, los clavamos en los capilares
pulmonares, que se supone idntica a la AI (ms preciso).
Antes metamos lquidos hasta 15 cm H2O, ahora con Swan-

Ganz hasta 18 mmHg. Todo esto est cambiando. Se hacen

tcnicas menos invasivas, mediante ecografa. La PVC podra
equivaler al dimetro mximo de la vena cava inferior.
Tenemos un dato, si queremos subir la PVC podemos
controlarlo mediante ecografa sin recurrir a un catter.
Aquellos catteres venosos muy largos que llegaban a la AD
ya no se usan, ahora son cortos, se infectan menos, son ms
fciles de cambiar, aunque no permiten medir la PVC pues se
quedan cortos, no llegan a la aurcula. Esta tcnica permite
medir la PVC sin canalizar la AD.
Si sospechamos foco infeccioso drenable, consultar al cirujano
Retirar catteres con tiempo, pueden estar infectados
Paciente vigilado:
1. Control horario TA, FC, diuresis y temperatura
2. Control cada 8 horas de gases arteriales (muy extremo)
para ver hipoxemia y pH
3. Control de lactato, procalcitonina y PCR (se miden en sepsis)
cada 12-24 h. Si se deterioran, traslado a UCI.
Estos controles se pueden hacer en uci pero no en planta (2
enfermeras para 40 enfermos), no hay suficientes
enfermeras, en UCI una enfermera por cada 2 enfermos.

TTO EMPRICO: cuando tengamos el microorganismo ya est. No le importa

mucho lo de los AB, ya se ha dado una clase de tto emprico, esto memorizado
es absurdo. En infecciones hay posibilidades mltiples de tratar una misma
infeccin con AB distintos y es correcto. Hay muchas toxicidades.

Sepsis con neumona nosocomial: P. aeruginosa, enterobacter, A.

baumani en huca y S aureus marsa.
Pseudomona: Dar cefalosporina 4 generacin: cefepima,
pipertazobactam + aminoglucsido
si baumani, colimicina,
s . aureuss marsa: vancomicina, linezolid o daptomicina
Si es emprico Cmo dice germen? Obviamente pues lo
modificamos
Infecc abodminal. Gran negativo y anaerobio: anaerobimicina???? Y
betalactmico (piperacilina-tazobactam que podemos asociar con
aminoglucsido o carbapenema imipenem o meropenem
Tracto urinario:gram negativo aerobio, ciprofloxacino, ceftriaxona
Piel: gram +: estreptococo y estafilococo, tb anaerobio en algunas
complicadas, S. aureus: cloxacilina, cefazolina, amoxi clavulnico,

Bacteriemia nosocomial de foco desconocido: Gram-: cefepima,

meropenem, piperatazobactam, si aureus., si baumani: colimicina
Bacteriemia comunitaria de foco desconocido: si aureus o
neumococo, vanco mas ceftriaxona hasta que llegue el
antibiograma y diga que es vancosensible, si gran negativo pues
igual cefepima

Adems del AB, y adems de abordar el cirujano el foco si es abordable

Se han hecho muchos estudios para buscar otras medidas adicionales, todas que
han fracasado.
-

De ltimos intentos: PCR activada (SIGRIS): antitrombtico,

profibrinoltico. Hasta hace un par de aos se daba a los pacientes
de sepsis, tena problemas. Deba iniciarse en primeras 24 h, en UCI
a pacientes muy enfermos, fallo multiorgnico o SCORE muy
elevada
CI a postoperados pues alteraba coagulacin y sangraban mucho.
Encima muy caro.

Un new england de hace 3 aos, en un estudio multicntrico, concluye que la

PCR activada no redujo significativamente la mortalidad en pacientes con shock
sptico. Por lo tanto aquel beneficio supuesto no se ha podido demostrar.
Cuadro de Samuel luke fildes, el doctor el pintor se represent a s mismo
como mdico, era hijo de un mdico (microbilogo y mdico general),
consideraba mucho a su padre y por eso se pint a s mismo como mdico, con
una nia con una sepsis meningoccica (meningitis) que termin muriendo. Los
padres aparecen destrozados, l atendiendo a la nia. En aquella apenas se
poda hacer nada, ni por la nia ni por los padres. Ahora hay vacunas para
meningococo B aunque no sabemos si era meningoco o neumococo (1 causa),
aunque hay vacuna para ambos. Hace 130 aos.

Paciente con artritis sptica esternoclavicular por s. aureus meticilin sensible,

tiene historia de alergia muy poco clara a los beta lactmicos. Se le pone
clindamicina y gentamicina, lo tolera inicialmente bien pero empieza con diarrea,
se suspende la clindamicina, se le administra cefazolina y presenta una reaccin
de tipo alrgico. Las reacciones cruzadas entre penicilinas y cefalosporinas son
de un 10 a un 15%. Ahora no le damos la clindamicina por la diarrea no le damos
la cefazolina por la alergia, no le damos la cloxacilina por la alergia hay que darle
otro AB. Pensamos que se va a marchar de alta y le damos Tetraciclinas:
doxiclina, til para el S.Aureus . Ejemplo de cmo podemos tratarlo con 3 ab
distintos, todo es correcto, me voy moviendo en funcin de las toxicidades de
uno a otro. No hace falta chuleta!! Hay mltiples posibilidades.