FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

INFORME DEL PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA AL PACIENTE HOSPITALIZADO
NOMBRES Y APELIIDOS DEL ALUMNO :
HOSPITAL: HOSPITAL HONORIO DELGADO ESPINOZA
FECHA DE ELABORACION DEL PAE : 23/11/15

I . VALORACION DE ENFERMERIA:
1.

DATOS DE FILIACIN

Nombre y apellido
: L.V RONI
Edad
: RN
Sexo
: Masculino
Grado de instruccin : Ocupacin
:Lugar de nacimiento : Arequipa
Estado Civil
: Soltero
Fecha de nacimiento : 04/11/2015
Religin
: Catolica
Procedencia
: Arequipa
Fuente de informacion : Familiares e informe Medico
Fecha de ingreso al hospital : 04/11/2015

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA

Recien nacido nacido de cesarea programada

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Recien nacido de parto distocico con cesarea programada baado con liquido
amniotico claro al examen presenta puntos rojos ( petequias ) caracteristicas
principales de PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Padre: 18 AOS Aparentemente Sano
Madre: 16 AOS Purpura Trombocitopenica Idiopatica Tratada con
corticoides y inmunoglobulinas

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Parto : Distosico

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias : Por confirmar

7. EXAMEN FISICO

7.1 Examen fisico general

a Inspeccion General :Regular estado general.
Signos vitales
VALORACIN
Pulso
Temperatura C
P.A
Frecuencia
Respiratoria

Valor
130
36.5
33 x

b Antropometria
Peso

1640

Talla
PC
PT
PA
PB
APGAR

41.5 cm
29.5
26
25
8
AL MIN : 7 A LOS 5 MIN : 9

7.2 Exploracion fisico regional o por sistemas

ESTADO GENERAL : Paciente REG , BEH , BEN , despierto

PIEL: Piel tibia , con turgor y elasticidad Conservada , rosada , signo

de pliegue negativo presencia de petequias.

CABEZA: Normocefalo
OJOS: Ojos simetricos conjuntivas palpebrales rosadas , pupilas

isocoricas , rectivas , tono ocular conservado

OIDOS: Pabellones auriculares bien implantados
NARIZ : normorrinea
BOCA: Labios Siemtricos , mucosas orales humedas lengua central

movil , encias sin flogosis , dientes en mal estado de conservacion

OROFARINGE : No congestiva
CUELLO : Cilinrico movil , no adenopatias
TORAX: Simetrico , Movil con la respiracion , MV normal
CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos ritmicos , no soplos
ABDOMEN : Abdomen simetrico movil , blando depresible no

doloroso
GENITALES : de acuerdo a la edad y al sexo
SISTEMA LINFATICO : No se evidencias Adenomegalias
EXTREMIDADES : Simetricas moviles fuerza activa y pasiva
conservada

lesiones

maculopapulares

violaceas

que

no

desaparecen a la vito presion , purpura palpable . ligero aumento de

volumen en rodilla izquierda

SISTEMA NEUROLOGICO :

conservado
ANO- RECTO : Diferido

8.

Glasgow 15 , tono muscular

EXAMENES AUXILIARES

RESULTADO

VALORES NORMALES

PERFIL DE

COAGULACION
GLUCOSA

RN

54 mg/dl
HEMOGRAMA
265 000x mm3

PLAQUETAS

30-60 mg/dl
300000 -450000 MM3

9. DIAGNOSTICO MEDICO

9.1 De Ingreso : PARTO DISTOCICO

9.2 Actual : PURPURA NEONATAL AUTOINMUNE
10. TRATAMIENTO MEDICO

MEDICAMENTO
GLUCONATO
CALCIO

DE

CLINDAMICINA
LACTANCIA
MATERNA
EXCLUSIVA
DX AL 10%
CL NA 20 %
DX AL 33 %

VIA

FRECUENCIA
E.V

C8H

E.V
12 CC

C/ 8H
C/ 3H 8 TOMAS

EV
EV
EV

90.6
1.2
7.4