Monitorizacin Hemodinmica PreCarga y PosCarga

Introduccin
El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico
cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de
utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la
condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen
fsico y otros auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los
monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del
paciente.
La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos
bsicos:
Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le avisa al
clnico cualquier deterioro en la funcin medida.
Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente
en una condicin determinada.
Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros observados en la
evolucin, ayuda a establecer pronstico.
Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas
implementadas.
La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que van
desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin del Dbito
Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante cateterizaciones. En
este captulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinmica y su
interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus complicaciones.
Monitorizacin Invasiva
Variables Hemodinmicas y su Interpretacin
A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo antes de
la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen de sangre al
final del perodo de llenado ventricular. Su medicin se realiza con el catter de
Swan Ganz y corresponde a la presin de oclusin de la Arteria Pulmonar. La
presin venosa central y la presin de aurcula derecha expresan el retorno de
sangre al lado derecho del corazn.
Algunas condiciones en las que la precarga est disminuda son:

Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso de diurticos.

Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de
llenado ventricular.
Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno venoso como puede
verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminucin del
volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son:
Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o exgena e hipotermia.
Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanrica.
Insuficiencia Cardaca Congestiva.
B- Postcarga: Es la resistencia a la eyeccin ventricular. En el lado derecho se
expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo
como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga
menor ser el dbito cardaco, de igual manera mayor ser la presin de aurcula
derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatacin
por sepsis, hipertermia, hipotensin y drogas vasodilatadoras. Mientras que est
aumentada cuando hay vasoconstriccin, hipovolemia, hipotermia, hipertensin,
estenosis artica entre otros.
C- Resistencia arterial sistmica: Se obtiene del clculo de la Presin Arterial
Media (PAM), Presin Venosa Central (PVC) y Dbito Cardaco (DC).
PAM - PVC
RVS

----------------

x 80

DC
La presin arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se
mencion los mtodos no invasivos frecuentemente en el paciente crtico, no
permiten estimar con precisin la verdadera presin arterial. En condiciones de
intensa vasoconstriccin, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por mtodos
invasivos.
Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada ntegramente por
la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistmica. La resistencia est tambin
influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

D- Dbito o gasto cardaco: Es el producto de la frecuencia cardaca (FC) por el

volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt intracardaco, el dbito cardaco derecho e izquierdo
es bsicamente el mismo. Para realizar la medicin del dbito es necesario
insertar un catter de Swan Ganz (ver ms adelante) La decisin de medir el DC
est dada por la sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular por alteraciones
en la funcin cardaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a
menudo son un sntoma del problema ms que el problema mismo.
Condiciones que disminuyen el Dbito Cardaco.
Mal llene ventricular por hipovolemia.
Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatas
(tricspide o artica)
Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin, insuficiencia mitral,
defectos septales entre otros.
Condiciones que aumentan el Dbito Cardaco.
Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio.
Enfermedades hepticas y tirotoxicosis.
Embarazo.
Dolor, temor, ansiedad. (ojo)
Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de las RVS.

LA INSULINA
Qu es la insulina?

La insulina es una hormona que se produce en el organismo de manera natural.

El pncreas, un rgano que se encuentra cerca del estmago, libera ms insulina
cada vez que se produce un aumento en los niveles de azcar en sangre. Los
niveles de azcar en sangre generalmente aumentan despus de comer. Eso
ocurre cuando el cuerpo toma los alimentos ingeridos y los convierte en azcar, a
veces llamada glucosa.

La insulina en el cuerpo funciona como una llave que abre las clulas y ayuda a
que el azcar entre desde la sangre. Cada clula del cuerpo posee una cerradura
en la pared celular, llamada receptor. La insulina entra en esta cerradura como una
llave y permite que el azcar ingrese en las clulas. Cuando el organismo no
puede elaborar la insulina necesaria, el azcar en sangre permanece afuera de las
clulas.
Cuando sucede esto, el azcar queda en el torrente sanguneo. Esto causa que el
azcar en sangre se acumule en el torrente sanguneo hasta que los niveles de
glucemia en sangre sean muy altos, situacin que se conoce comohiperglucemia.
Este azcar adicional es lo que provoca que se sientan los sntomas de la
diabetes, tales como cansancio o sed continuos.
Tipos de tratamiento con insulina
La primera generacin de insulina artificial, creada en la dcada de 1980, se llam
insulina humana. Est disponible en 3 tipos: insulina humana natural, insulina de
accin intermedia e insulina premezclada. Recientemente, se han creado insulinas
insulinas con compuestos anlogos. Funcionan de diversas maneras. Algunos
tipos de insulinas con compuestos anlogos actan ms rpido y otros, ms lento.
Los distintos tipos de insulina funcionan de distintas maneras para imitar la
liberacin de insulina que normalmente realiza el organismo. Todas varan en lo
siguiente:
Comienzo de accin (cundo comienza a actuar)
Tiempo de accin pico (cundo alcanza el mximo efecto para el azcar en
sangre)
Duracin de la accin (durante cunto tiempo acta)
El tipo de insulina desarrollado ms recientemente es la llamada insulina con
compuestos anlogos. Esta insulina est disponible en los siguientes tipos:
De accin prolongada. Acta ms lentamente. Acta durante ms tiempo para
controlar el azcar en sangre entre las comidas y cuando usted duerme. La
insulina de accin prolongada se toma una o dos veces por da, a la misma hora
cada da, por lo general con la comida de la noche o antes de acostarse para
lograr una cobertura de insulina de 24 horas. Esta es la insulina que a menudo los
mdicos indican primero para la diabetes tipo 2.
Rpida o de accin rpida. Este tipo de insulina se toma unos instantes previos a
las comidas. Acta con rapidez para controlar el aumento rpido de azcar en

sangre luego de las comidas. La insulina de accin rpida imita la liberacin

natural de insulina que realiza el organismo al momento de las comidas.
Premezclada. Segn el paciente, la insulina premezclada combina la accin de la
insulina de accin rpida junto con la de accin prolongada.
Cada tipo de insulina ayuda a mantener la diabetes bajo control. Pero no hay uno
que sea el adecuado para todos. No todas las personas necesitan insulina de la
misma manera. Y las necesidades de cada una pueden variar con el tiempo.
La Asociacin Estadounidense de Endocrinlogos Clnicos (AACE) prefiere la
insulina con compuestos anlogos. Su mdico y equipo de atencin de la diabetes
le indicarn el tipo de insulina ptimo acorde a sus necesidades.
Uso de insulina
La forma en la que puede recibir la insulina mejora constantemente. Por ejemplo,
hay dispositivos de administracin disponibles que vienen precargados con
insulina. Dispositivos como NovoLog FlexPen, precargado con insulina
NovoLog (insulin aspart [rDNA origin] injection), estn listos para usar en tan solo
unos pasos.
Siguiente: NovoLog FlexPen >
Indicaciones y uso
Qu es NovoLog (insulin aspart [rDNA origin] injection)?
NovoLog es una insulina artificial que se usa para controlar los niveles altos de
azcar en sangre en adultos y nios con diabetes mellitus.
Informacin importante de seguridad
No comparta NovoLog FlexPen, NovoLog FlexTouch, el cartucho de
PenFill ni el dispositivo de aplicacin de insulina compatible con el cartucho de
PenFill con otras personas, aunque se haya cambiado la aguja. Puede contagiar
una infeccin grave a otra persona o se la pueden contagiar a usted.
Quines no deben usar NovoLog?
No use NovoLog si:
su nivel de azcar en sangre es muy bajo (hipoglucemia) o si es alrgico a alguno
de sus ingredientes.

Antes de usar NovoLog, informe a su proveedor de servicios mdicos acerca de

todas sus afecciones de salud, incluso:
si est embarazada, tiene pensado quedar embarazada o si est amamantando;
si est tomando algn medicamento nuevo de venta con o sin receta, incluidos
suplementos.
Hable con su proveedor de servicios mdicos sobre cmo tratar los niveles bajos
de azcar en sangre.
Cmo debo usar NovoLog?
Lea las indicaciones de uso y adminstrela exactamente conforme a las
instrucciones.
NovoLog es una insulina de accin rpida. Ingiera una comida entre 5 y 10
minutos despus de administrrsela.
Conozca el tipo y la potencia de la insulina que usa. No cambie el tipo de insulina
que usa a menos que su proveedor de servicios mdicos se lo indique.
Revise sus niveles de azcar en sangre. Pregntele a su proveedor de servicios
mdicos cules deben ser sus niveles de azcar en sangre y cundo debe
revisrselos.
No vuelva a utilizar sus agujas o jeringas ni las comparta con otras
personas.Puede contagiar una infeccin grave a otra persona o se la pueden
contagiar a usted.
Qu debo evitar mientras me administro NovoLog?
No conduzca vehculos ni maneje maquinarias pesadas hasta saber qu efectos
tiene NovoLog en su organismo.
No beba alcohol ni utilice medicamentos que contengan alcohol.
Cules son los posibles efectos secundarios de NovoLog?
Los efectos secundarios graves pueden causar la muerte, entre ellos:
Bajos niveles de azcar en sangre. Algunos sntomas y signos incluyen:
ansiedad, irritabilidad, cambios de humor, mareos, sudoracin, confusin y dolor
de cabeza.
Puede ser necesario que deba modificar la dosis de insulina que usa debido a:

aumento o prdida de peso, aumento del estrs, enfermedad o cambios en la

dieta o el nivel de actividad fsica.
Otros efectos secundarios frecuentes pueden ser:
niveles bajos de potasio en la sangre, reacciones en el lugar de la inyeccin,
picazn, sarpullido, reacciones alrgicas graves en todo el cuerpo, engrosamiento
de la piel o depresiones de la piel en el lugar de la inyeccin, aumento de peso e
hinchazn de las manos y los pies y, si se administra junto con tiazolidinedionas
(TZD), posible insuficiencia cardaca.
Obtenga asistencia mdica de emergencia si tiene:
dificultad para respirar, falta de aliento, frecuencia cardaca acelerada, hinchazn
en la cara, la lengua o la garganta, sudoracin, somnolencia extrema, mareos o
confusin.

GASTO CARDIACO
Introduccin
El corazn es una vscera muscular encargada del mantenimiento de la circulacin
sangunea. Est dividida en cuatro grandes cavidades: las dos aurculas, derecha
e izquierda, y los dos ventrculos, derecho e izquierdo. Las cavidades izquierdas
son las encargadas de mantener la circulacin mayor o sistmica, es decir, de
bombear la sangre recin oxigenada que llega desde los pulmones a travs de las
venas pulmonares, hacia los tejidos, por la arteria aorta. Las cavidades derechas
mantienen la circulacin menor o pulmonar: reciben la sangre venosa despus de
que los tejidos hayan extrado su oxigeno, y a travs de las venas cavas la
bombean hacia la circulacin pulmonar por la arteria pulmonar.
El ciclo cardiaco se divide bsicamente en dos procesos: la distole, durante la
cual los ventrculos se relajan y se llenan de sangre y la sstole, en donde los
ventrculos se contraen para vaciarse y expulsan la sangre al rbol circulatorio.
La contraccin auricular y ventricular del corazn debe producirse en una
secuencia especfica y con un intervalo apropiado para contribuir a
la eficacia del trabajo de bombeo del corazn. Esta coordinacin se logra por
el sistema de conduccin cardiaco, al que posteriormente nos referimos con ms
detalles.
Gasto cardaco
El gasto cardaco (GC) es el volumen de sangre expulsado por cada ventrculo,
ste puede determinarse bien como volumen latido (VL, ml/latido), o como
volumen minuto (VM, ml/minuto). El GC puede medirse de forma directa
en animales de laboratorio, registrando los cambios de volumen ventricular en un
cardimetro. Tambin puede valorarse de forma indirecta, se usan 2 mtodos:

Principio de Fick. Mide la cantidad de un indicador que se aade o se toma

de un segmento del sistema vascular por el que fluye toda la sangre del
organismo. El material marcado puede ser O2, a travs del circuito pulmonar. Se
emplea la siguiente frmula: GC = q/CA-CV, donde q representa el consumo de
O2, CA la [O2] en sangre de art. pulmonar y CV la [O2] en la sangre de vena
pulmonar.
Principio de Stewart-Hamilton. Este mtodo utiliza la curva de dilucin de un
indicador. La frmula que determina el principio es: GC = q/ C x t, donde q
representa la concentracin de colorante inyectado, C la concentracin de
colorante/ml de sangre para la duracin de la curva y t la duracin de la curva.
Cada ventrculo eyecta o impulsa hacia la circulacin correspondiente, la misma
cantidad de sangre en la unidad de tiempo de un minuto esto se conoce tambin
con el nombre de volumen minuto, se calcula por la siguiente frmula:
GC o Vm = Vs x F.
En donde:
Gc: Gasto Cardaco.
F: Frecuencia, como promedio 75 ppm
Vs: Volumen Sistlico, promedio 70 80 ml.
Sustituyendo los valores promedio dados tenemos que el resultado del gasto
cardaco es de unos 5-6 lts., por minuto, de lo que se deduce que el corazn es
capaz de mover toda la volemia en un minuto.
Por supuesto este gasto cardaco vara segn el individuo, su talla, peso, sexo y
edad influyen en estas variaciones.
Regulacin del gasto cardaco
Se ha podido demostrar que el corazn puede aumentar o disminuir su VL,
independientemente del control nervioso, este hecho se puso de manifiesto con el
clsico Preparado cardiopulmonar de Knowlton y Starling. Esta capacidad
intrnseca del corazn permiti enunciar la Ley de Frank- Starling: "el corazn
impulsar un volumen de sangre igual al que llega a la aurcula derecha, sin
permitir un remanso de la misma en las venas y dentro de los lmites fisiolgicos
de capacidad de bombeo cardaco".
En consecuencia, el factor primario del VL es la intensidad de retorno venoso, sin
embargo, hay momentos en que el volumen de sangre que intenta regresar al
corazn es mayor que el volumen que ste puede bombear, en tales condiciones
el corazn desempea un papel permisivo en la regulacion de GC. La estimulacin
cardaca por parte de SNV simptico aumenta el nivel permisivo de bombeo
cardaco hasta aproximadamente el doble de lo normal. Por otro lado, anomalas
cardacas disminuyen la eficacia impulsora del corazn hasta la mitad o menos del
GC normal.
El GC presenta variaciones fisiolgicas, segn los factores que a continuacin
consideramos:
Superficie corporal. El GC aumenta en proporcin a la superficie corporal,
as se define el llamado ndice cardaco (IC = GC/m2).
Edad. El GC es mayor en individuos jvenes.
Sexo. Es mayor en el macho que en la hembra.

Altitud. En periodos iniciales de adaptacin a la altura el GC aumenta.

Gestacin. A partir del tercio medio de la gestacin aumenta en un 20-40%.
Estrs. El GC aumenta por estimulacin simptica.
Estado postural. La inmovilidad disminuye el retorno venoso y reduce
tambin el GC.
Ejercicio muscular. Se produce un aumento del GC al aumentar el consumo
de O2.
Temperatura. El GC aumenta por encima de los 30C de T ambiente.
Factores que determinan el llenado ventricular
El llenado ventricular depende de ciertos factores:
1) La longitud de las fibras cardiacas.
Tienen una relacin directa con la capacidad de contraccin, es decir si la fibra es
un poco ms larga su capacidad de contraccin ser mayor, pero si la fibra es muy
larga entonces pierde el poder de contraccin, lo cual quiere decir que aunque las
ms largas pueden tener mayor capacidad de contraccin-relajacin, para
ocasionar el llenadoeyeccin; esta capacidad de relacin no es infinita y puede
llegar a comprometer al gasto cardaco
2) La capacidad de distensibilidad ventricular.
Ya que el ventrculo es capaz de distenderse solo hasta cierto punto, es decir es
capaz de aceptar hasta cierto volumen sanguneo, y despus de esto pierde la
intensidad de fuerza de contraccin
3) Las propiedades del miocardio
Que ya han sido estudiadas anteriormente: contractilidad, automatismo, etc.
4) La presin arterial
Sera estudiada ms adelante, por ahora solo se dir en esta presin crea
una resistencia al flujo que es capaz de variar el llenado ventricular.
Substrato que utiliza el corazn
El metabolismo cardiaco utiliza una serie de substratos, como: cidos grasos
libres, glucosa, lactato, piruvato, cuerpos cetonicas, amoniacidos.
El hecho de utilizar unos u otros depende de:
La concentracin en sangre arterial en que estos se encuentren
De la extraccin umbral, es decir, de la cantidad que tiene que existir del
substrato en sangre para que pueda ser extrado
De la actividad mecnica que se est realizando
Del balance endocrino
De la presencia o ausencia de oxigeno.
Ruidos cardiacos
Son los fenmenos acsticos que ocurren como consecuencia de la generacin
o produccin de ondas o vibraciones que se propagan por todo el sistema de la
pared torcica y pueden ser detectados por el odo humano mediante:
Auscultacin:
a) Directa: Aplicando el odo a la pared torcica.
b) Indirecta: Por medio de Estetoscopio
Por riesgo

Por medio del Fonocardiografo.

Los sitios de proyeccin, es decir, de auscultacin de estos ruidos cardiacos con
ms intensidad son:
a) Segundo espacio intercostal izquierdo y derecho, que sirven para la
auscultacin del cierre de la sigmoidea pulmonar y el cierre de la sigmoidea
aortica respectivamente.
b) Cuarto espacio intercostal izquierdo con lnea paraesternal izquierda,
sirve para la mejor auscultacin del cierre de la vlvula tricuspidea o auriculoventricular derecha.
c) Quinto espacio intercostal izquierdo con lnea medio-clavicular, sirve para
la mejor auscultacin del cierre de la vlvula mitral o auriculo-ventricular izquierda.
Existen cuatro ruidos cardiacos, que se consideran normales, hay otros ruidos,
pero cuando aparecen indican alguna patologa. De estos cuatro ruidos, dos se
deben escuchar siempre, uno se escucha en algunas personas o circunstancias y
el ultimo rara la vez que puede ser captada, se denominan: 1er ruido, 2do ruido,
3er ruido y 4to ruido, y el sitio donde se originan ser analizado a continuacin:
El primer ruido es ms bajo que el segundo y tiene dos componentes ya que
corresponde al cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares y estas como sabemos
no se cierran al mismo tiempo.
El segundo ruido se ausculta ms alto que el primero pero sin dejar de ser
un sonido de baja intensidad y corresponde al cierre de las vlvulas semilunares.
La manera de diferenciar el primer ruido del segundo durante la auscultacin es
palpando el pulso al mismo tiempo, ya que el primer ruido coincide con la onda
percibida del pulso arterial.
Finalmente entre el primer y segundo ruido hay un silencio denominado Silencio
Diastlico, es en estos silenciosos que se auscultan los Soplos Cardiacos.
Respuesta del corazn al ejercicio
El gasto cardiaco aumenta durante la realizacin del ejercicio, se puede elevar
hasta valores 4 y 5 veces mayor que el gasto cardiaco de reposo, la vasodilatacin
que ocurre a nivel del musculo esqueltico durante el ejercicio, permite que estos
reciban mayor cantidad de flujo sanguneo, esto es necesario para el metabolismo
acelerado que debe ocurrir ante este esfuerzo y para garantizar la realizacin de la
actividad. Es por eso que el corazn debe eyectar una mayor pero discreta
cantidad de sangre, en base a una mayor fuerza de contraccin de su miocardio,
en realidad los cambios durante el ejercicio se notan mayormente en la adaptacin
que sufre la periferia del corazn, ya que provoca una modificacin en el influjo de
sangre a este ltimo, con el fin de garantizar la sangre necesaria para aumentar el
volumen de eyeccin y el aumento del gasto cardiaco; este aumento del gasto
cardiaco es limitado y el principal mecanismo de cambio en l es la frecuencia
cardiaca, al aumentar la frecuencia cardiaca, el periodo sistlico de eyeccin se
acorta y para mantener un vaciamiento adecuado, en periodos cada vez ms
cortos, se requiere aumentar la tasa de generacin de tensin interventricular de
fibras miocardicas; este es un mecanismo adaptativo que aumenta la fuerza
contrctil pero que tambin aumenta el consumo de oxigeno con cada contraccin,
los incrementos de presin arterial sistlica estn en proporcin directa con el
gasto cardiacico y el consumo de oxigeno miocardico. La presin diastlica tiende

en general, a permanecer relativamente constante como resultado neto de la

vasodilatacin en ciertos territorios como el esplnico y real. La presin en la
arteria pulmonar tiene a elevarse en relacin con el consumo de oxigeno
miocrdico y oxigeno global corporal.
Conclusiones
Como hemos visto antes, el gasto cardiaco es el resultado del volumen de sangre
expulsada del corazn por las veces que esto pasa en un minuto. Para
una persona entrenada el estado de reposo pueden ser perfectamente 50
pulsaciones por minuto, en cambio para una persona adulta sedentaria estas
pulsaciones en reposo pueden ser de 70 pulsaciones por minuto. Por lo que en
reposo, un deportista en un minuto tendr menos gasto cardiaco que un adulto
sedentario. Aunque en una pulsacin dada, el gasto energtico sea el mismo (si
tienen una composicin parecida), al tener menos pulsaciones, en un determinado
tiempo el gasto en el sujeto entrenado ser muy inferior al individuo sedentario.
El gasto cardaco cambia netamente segn el volumen corporal del sujeto a quien
se le hace la medicin. Debido a esto, es importante encontrar algn medio por el
cual comparar los gastos cardacos de personas con diferencias de volumen.
Sobre esta situacin, las experiencias han demostrado que el gasto cardaco se
eleva de manera aproximada en proporcin a la superficie del cuerpo. Por lo tanto,
el gasto cardaco suele expresarse en trminos de ndice cardaco: es decir, el
gasto cardaco por metro cuadrado de superficie corporal. El hombre adulto
normal que pesa 70 kg tiene un rea de superficie corporal de aproximadamente
1.7 metros cuadrados, lo que significa que el ndice cardaco medio normal para el
adulto de todas las edades y de ambos sexos es de aproximadamente 3 litros por
minuto por metro cuadrado.

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

AREQUIPA
E.A.P. DE ENFERMERIA
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO
DOCENTE: Dra. LILY OLIVERA CHOQUE
ALUMNO :KEVIN BRIAN BARRIOS VELIZ
TEMA : PRECARGA Y POSCARGA
LA INSULINA
GASTO CARDIACO