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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE ODONTOLOGA
Departamento de Medicina y Ciruga Bucofacial

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE DEFECTOS


INTERPROXIMALES UTILIZANDO DERIVADOS
DE LA MATRIZ DE ESMALTE EN
COMPARACIN CON REGENERACIN TISULAR
GUIADA: ESTUDIO CLNICO ALEATORIO.
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR

Francisco M. Rodrguez Escudero


Bajo la direccin del doctor
Mariano Sanz Alonso
Madrid, 2011
ISBN: 978-84-694-5899-0

Francisco M. Rodrguez Escudero, 2011

UNIVERSIDADCOMPLUTENSEDEMADRID
FacultaddeOdontologa
DepartamentodeMedicinayCirugaBucofacial
(EstomatologaIII)

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
DE
DEFECTOS
INTERPROXIMALES
UTILIZANDO DERIVADOS DE LA MATRIZ
DE ESMALTE EN COMPARACIN CON
REGENERACIN
TISULAR
GUIADA:
ESTUDIOCLNICOALEATORIZADO.

TesisDoctoral
Autor
FranciscoMRodrguezEscudero
Director
Prof.Dr.MarianoSanzAlonso

Madrid,2010

AGRADECIMIENTOS

Al Prof. Dr. Mariano Sanz Alonso por su dedicacin y capacidad de


trabajo,inestimableparalaconsecucindeesteproyecto.
A mis padres que me inculcaron que con trabajo y tesn puedes
conseguirllegaralameta.
A Mara Rosa, Fran y Lorena por todo el tiempo que no he podido
dedicarles. Por su apoyo y nimo constante e incondicional, comprensin y
cario.

AMIPADRE

Meenseasteacaminar

ndice

NDICE
1.Introduccin.....4
1.1.Descripcindelalesin.....6
1.1.1.Tiposdedefectos......8
1.1.2.Diagnstico..17
1.1.2.1.Diagnsticohistolgico18
1.1.2.2.Diagnsticoclnico..19
1.1.2.3.Diagnsticoradiolgico..21
1.1.3.Significadoclnico..22
1.1.4.Prevalenciadelosdefectosseos.22
1.1.5.Defectosseosyprogresindelaenfermedadperiodontal.23
1.1.5.1.Defectosinfraseos23

1.1.5.2.Defectosinterradiculares..24

1.2.Tratamientodelalesin..26
1.2.1.Tratamientobsicoonoquirrgico...26
1.2.2.Tratamientoquirrgico...29
1.3.Tratamientoregenerativo.....34
1.3.1.Eficaciadelosinjertosseosenlaregeneracinperiodontal.....36
1.3.2.Eficaciadelaregeneracintisularguiada(RTG)....45
1.3.2.1.FundamentosdelaRTG..46
1.3.2.2.DesarrolloclnicodelaRTG..54
1.3.3.Desarrollodelosderivadosdelamatrizdelesmalte(DME)..60
1.3.3.1.PrincipiosbiolgicosenlaregeneracinconDME:
Cementognesis.61
1.3.3.2.Tiposdecemento...63
1.3.3.3.ComposicindelosDME63
1.3.3.4.FormulacindelosDME:Emdogain64
1.3.3.5.Biomodificacindelasuperficieradicular.64

ndice

1.3.3.6.VehculodelosDME....67
1.3.4.Estudiosinvitro..68
1.3.5.Estudiosinvivo69
1.3.5.1.Estudiosenanimales.69
1.3.5.2.Estudiosenhumanos70
1.3.6.Tratamientoscombinados..74
1.3.6.1.Regeneracintisularguiadamsinjertos..74
1.3.6.2.CombinacindeRTGmslosDME....77
1.3.6.3.CombinacindeinjertosmsDME.79
1.3.7.Factoresqueinfluyenenlosresultadosdeltratamiento
regenerativodelaslesionesseas...80
1.3.7.1.Contaminacinbacteriana..83
1.3.7.2.Potencialdecuracininnato..87
1.3.7.3.Caractersticasdelazonaatratar...88
1.3.7.4.Procedimientosquirrgicos....90
1.3.8.FactoresquedeterminanlasvariablespararegenerarconDME.....91
1.3.9.Tomadedecisionesparaeltratamientoregenerativodedefectos
intraseos93
2.Justificacin,hiptesisyobjetivos.95
2.1.Justificacin..96
2.2.Hiptesis....96
2.3.Objetivos....97
3.Materialymtodo..98
3.1.Tipodeestudio...........99
3.2.Pacientesytipodelesin...99
3.3.Diseoexperimental101
3.4.Variablesrespuestaprincipales..105
3.5.Variablesrespuestasecundarias.106
3.6.Tcnicaquirrgica.107
2

ndice

3.6.1.Cuidadospostoperatorios...111
3.7.Anlisisestadstico...112
4.Resultados....113
4.1.Cambiosenlasvariablesrespuestaprincipales115
4.2.Cambiosenlasvariablesrespuestasecundarias.118
5.Discusin.121
6.Conclusiones.137
7.Bibliografa....139
Anexo.174
1.Tablas..175
2.Grficos.188

Introduccin

1.INTRODUCCIN

ndice

1.INTRODUCCIN

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crnica que afecta al

aparatodesoportedelosdientes,decausainfecciosaqueafectaalapoblacin
mundial.Raravezafectaaniosyadultosjvenes,perosuprevalenciaaumenta
gradualmente con la edad. Est provocada por bacterias dentro de la placa
dentalqueinducenunarespuestainflamatoriadelostejidosperiodontales.En
individuos susceptibles esta inflamacin crnica inducir a la destruccin del
ligamento periodontal y del hueso circundante, produciendo la formacin de
bolsas periodontales alrededor de las races. Las bolsas periodontales
constituyen un ambiente protegido ideal para las bacterias y permiten la
proliferacin de las especies anaerobias ms agresivas. La morbilidad de esta
enfermedad,esdecir,lossntomasdelaperiodontitisamenudoseinfravaloran,
como el sangrado, retraccin gingival y movilidad. Tambin se pueden formar
abscesosperiodontales.Enestadiosmsavanzados,losdientespuedenmigrar,
moverse progresivamente y como resultado final se produce la prdida
dentaria.
El tratamiento de la periodontitis est relacionado con la causa,
eliminandolasbacteriasdelbiofilm.Losobjetivosestnprincipalmentedirigidos
aestabilizarydetenerlaprogresindelaenfermedad.Elcontroldelaplacapor
partedelpacienteescrucialparaelxitodeltratamiento,yaqueesprobable
quelasbacteriasvuelvanacolonizarlasbolsasperiodontalesenpocassemanas.
El desbridamiento de los depsitos bacterianos que cubren la superficie
radicular es fundamental para remover las bacterias y se logra mediante
tcnicasderaspadoyalisadoradicular.Antelapresenciadebolsasprofundas,
tambin se puede indicar el tratamiento quirrgico, para tener acceso a las
zonas ms profundas de las bolsas, limpiarlas adecuadamente y reducir su
profundidad,enlamedidadeloposible.Habitualmente,lasperiodontitissiguen
5

ndice

unospatronesdedestruccinseaquesonlaprdidaseahorizontalovertical,
o ms comnmente la combinacin de ambos: el patrn de destruccin sea
horizontal se produce de forma lenta, reducindose en altura el hueso y la
cresta sea alveolar, que est prcticamente perpendicular a la superficie del
diente.Enelpatrnverticalsuelesermsrpidaladestruccinysueleafectar
enunadireccinoblicua,dejandocavidadesenelhuesoalolargodelarazdel
diente, llamndose defecto infraseo. La evolucin en el conocimiento de la
biologacelularydeldesarrolloembriolgicohapermitidoabrirnuevoscampos
enlaregeneracinperiodontal.
El tratamiento periodontal ideal no slo ha de prevenir la prdida de
insercin,sinotambinpromoverlaregeneracindelostejidosdesoportedel
diente.

1.1.DESCRIPCINDELALESIN

Laenfermedadperiodontalesunaenfermedadinflamatoriaqueafectaal
tejidodesoportedelosdientes.Dadoqueelresultadofinaldelaenfermedad
es la prdida de las estructuras periodontales y consiguientemente de los
dientes,lametaaconseguirconeltratamientoperiodontaleslaregeneracin
deestasestructurasperdidas.Clnicamentesemanifiestaconalteracionesdela
forma,consistenciaycolordelaenca,formacindebolsas,sangrado,prdida
clnicadeinsercin,movilidaddentariayprdidadehuesoalveolar.
La prdida de hueso alveolar es uno de los signos caractersticos de la
destruccinenlaperiodontitisyunasecuelaeslaextensinapicaldelamisma.
Lapresenciadelesionesseasperiodontalesclnicamentepuedeasociarseala
prdidadehuesodesoportedeldienteoaladestruccinperiodontalenzonas
especficas y a la posible aparicin de nichos ecolgicos (bolsas profundas y
6

ndice

lesiones de furca) asociadas a lesiones seas que pueden representar factores


de riesgo en sitios especficos o ser indicadores de la progresin de la
enfermedad1.
Etiolgicamente hay una gran cantidad de factores asociados con la
formacin de defectos infraseos, como el trauma oclusal o los contactos
abiertosquefavorecenlaimpactacindealimentos,ampliamentediscutidosen
la literatura2,3,4,5. Favorecen tambin dichos defectos los factores anatmicos
locales que retienen placa, el biotipo periodontal, la proximidad y morfologa
radicular, malposiciones dentarias, fenestraciones y dehiscencias6,7(Fig.1). La
afectacin furcal, est asociada a una especial anatoma que favorece la
contaminacinylaexposicinposteriordesta8.Otrosfactorespredisponentes
son las perlas o proyecciones de esmalte. Tambin pueden afectar a la furca
variaciones en la morfologa de los dientes multirradiculares, como el tamao
del tronco radicular, los surcos y/o depresiones, la morfologa radicular y la
presenciadecanalesaccesoriospulpares9.

ndice

Fig.1. Esquema de los factores predisponentes para la formacin de


defectosinfraseos.

Factores predisponentes

Factores topogrficos

Factores anatmicos

Trauma Oclusal

Impactacin de
comida

Localizacin
Radicular

Perlas de esmalte
Inclinacin
del diente
Ausencia de
contacto
d
i
Proximidad
Radicular
Ubicacin en
el Proceso
Alveolar

Proyecciones
adamantinas
Morfologa radicular

Conductos radiculares
laterales
Surcos
palatogingivales

1.1.1.TIPOSDEDEDEFECTOS

Laformacindelesionesseasperiodontalesseproducecomoresultado
delamigracinapicaldelaplacasubgingivalconlaconsiguientedestruccindel
huesoalveolaralrededordelarazdealmenosdosmilmetros4,5,8.

Existen varias clasificaciones de los defectos seos que se basan en

criterios especficamente morfolgicos (dependen de la localizacin y del

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nmerodeparedesseasremanentesdeldefecto).Supropsitoesguiaralos
clnicosparaquepuedanrealizareldiagnstico,eltratamientoyelpronstico
deestaslesiones.

UnadelasclasificacionesmsutilizadasesladePapapanou&Tonetti1,

que divide los defectos seos en: defectos supraseos, defectos infraseos y
defectosdefurcacinointerradiculares(Fig2).

El defecto supraseo o supracrestal se define como aquel surco

patolgicoenelquelabasedeldefectoestlocalizadacoronalalacrestasea
alveolar.
Eldefectoinfraseoosubcrestalsedefinecomoaquelsurcopatolgico
en el que la base del defecto se encuentra apical a la cresta sea alveolar.
Existendostiposdedefectosinfraseos:losintraseospurosyloscrteres.Los
del primer tipo son aquellos en los que el componente intraseo afecta
primariamenteaundiente,mientrasqueloscrteresafectanadossuperficies
radiculares adyacentes en extensin similar. Los defectos intraseos
morfolgicamenteseclasificandeacuerdoalasparedesseasresiduales,ala
anchurayprofundidaddeldefecto.Estosautoreshanincluidolaclasificacinde
GoldmanyCohen10dentrodelasuya.
Segnelnmerodeparedesseasresidualeslosdefectospuedenserde
una,dedos,detresparedesydefectoscombinados(Fig2).
Losdefectosdetresparedescomnmenteaparecenenlaszonas
interdentales encontrando intactas las paredes seas proximal, vestibular y
lingual. Muchas veces estas lesiones seas son anchas y poco profundas,
mientrasqueenotroscasosencontramoslesionesestrechasymuyprofundas.

ndice

Fig2.Esquemadelaclasificacindelosdefectosseos.(Modificadode
Papapanou&Tonetti1).

Lesin sea

Supraseos

Interradicular

Infraseos

Crteres

Intraseos

Clasificacin
Horizontal

Clasificacin
Vertical

1 pared

Clase 1

Subclase A

2 paredes

Clase II

Subclase B

3 paredes

Clase III

Subclase C

Combinados

10

ndice

Los defectos de dos paredes suelen aparecer en las zonas

interproximales;lasparedesvestibularylingualsuelenestarintactasperonola
paredproximal,quesueleestardestruida.
Los defectos de una pared habitualmente aparecen en el rea
interdental. Normalmente, observamos la pared proximal y las paredes
vestibular y lingual destruidas. Es muy poco frecuente encontrar la pared
vestibularintactaydestruidaslaproximalylingualotambinintactalalingualy
destruidaslavestibularylaproximal.
Generalmente,noencontramosdefectosseosconunamorfologapura
sinoconunaanatomacomplejaqueconsisteenundefectodetresparedesen
laporcinmsapicalydeunaodosparedesenlapartemssuperficialdeste,
siendo definidos como defectos combinados. Un caso especial de defectos de
unaparedserianlosdefectoshemiseptales.Sonaquellosdefectosverticalesde
unarazadyacenteaotra,enquelamitaddelseptoquedaindemne11.
De forma esquemtica12, para medir los componentes de los defectos
infraseossetomacomoreferenciaelmargendelacrestayconsta,podemos
tomarunaseriedemedidas(Fig.4).

11

ndice

Fig.3. Descripcin de los defectos infraseos. (Tomado de Papapanou &


Tonetti1).

ADefectodeunapared.BDefectodedosparedes.
CDefectodetresparedes.DCrterinterproximal.

12

ndice

Fig. 4. Descripcin de los componentes de los defectos intraseos.


(ModificadodeRevert12).

COMPONENTE DE 1 PARED.

COMPONENTE DE 1 PARED.

COMPONENTES DE 2 PAREDES.

COMPONENTES DE 2 PAREDES.

COMPONENTES DE 3 PAREDES.

COMPONENTES DE 3 PAREDES.

(F) La distancia del fondo del defecto a la superficie vestibular (SB) y

lingual(SL).
(B) Cresta de la pared vestibular del defecto que se mide slo desde el
margenvestibular.
(L) Cresta de la pared lingual del defecto medida slo desde el margen
lingual.
13

ndice

(P)Crestadelaparedproximaldeldefectomedidadesdeelmargenbucal
ylingual.
Laalturadelaparedvestibularseobtienemidiendodesdeelniveldela
crestahastaelfondodeldefecto.Deunaformasimilarseobtienelaalturadela
paredlingual.Elclculodelaalturadelaparedproximaleselpromediodelas
medidas obtenidas tanto por vestibular como lingual al fondo del defecto. De
estaforma,laprofundidaddelosdefectospuedecalcularserelativaalnmero
deparedesquecomponeneldefecto.

Loscrteresperiodontalessondefectosenformadecuencoenelhueso

alveolar interdental con una prdida sea similar en las races adyacentes de
dosdientes,quedandolasparedesvestibularylingualenposicincoronal.Estos
defectossonelresultadodelaproliferacinapicaldelaperiodontitisalolargo
de dos races adyacentes en las que el rea interproximal es relativamente
estrecha11.

Eltercertipodedefectoseosonlosinterradicularesodefurcacinen

losqueseproduceunaafectacindelhuesofurcalendientesmultirradiculares.
EstosdefectosseclasificansegnHampetal. 13enprdidaseahorizontalde
gradoIdefurcacin,dondelaprdidanoexcedeunterciodelanchodeldiente.
DegradoII,enelquelaprdidaseaexcedeunterciodelaanchuradeldiente,
peronopasaporcompletolazonadefurcacinydegradoIII,dondeseproduce
unaprdidatotaldeltejidoseofurcal,esdecir,eldefectopasadeladoalado.
Esta clasificacin se ha simplificado, consiguiendo dar valores numricos al
componentehorizontaldeprdidadeinsercin.EntonceslafurcagradoIsera
elvalormenorde3mm.,elgradoIIsera3mm.omsyelgradoIIIpasarade
ladoalado14(Fig.5).
Msrecientemente,sehaintroducidounanuevaclasificacin,basadaen
la medicin de la prdida sea vertical de la furca, tomando de punto de
referenciaelfornixhastaelfondodeldefecto.Sedivideentres,lasubclaseA
enlaqueapareceunpatrndeprdidaseavertical3mm.omenoslasubclase
14

ndice

Bde4a6mm.ylasubclaseCenlaqueapareceunaprdidaseade7mm.o
ms15(Fig.6).

Fig. 5. Descripcin de la clasificacin horizontal de furcas. (Tomado de


Papapanou&Tonetti1).

A. ClaseI,dondehayunaprdidadeinsercinmenorde3mm.
B. Clase II, existe una prdida de insercin mayor de 3 mm. pero no la
atraviesadeladoalado.
C. ClaseIII,laprdidadeinsercinpasadeladoalado.

15

ndice

Fig.6. Descripcin de la clasificacin vertical de furcas. (Tomado de


Papapanou&Tonetti1).

A. Subclase A, hay una prdida vertical sea desde el fornix igual o


menorde3mm.
B. SubclaseB,hayunaprdidaverticalseadesdeelfornixentre4y6
mm.
C. Subclase C, hay una prdida vertical sea desde el fornix igual o
mayorde7mm.

16

ndice

1.1.2.DIAGNSTICO

El diagnstico de la presencia y morfologa de las lesiones seas


periodontales representan un gran desafo para el clnico. Bsicamente se
produce al combinar la informacin obtenida de la evaluacin clnica junto a
unatcnicaradiogrficaintraoralparalela.Esmuyimportanteelconocimiento
preciso dela anatoma radiculary sus variaciones para el diagnsticocorrecto
de los defectos seos periodontales, y particularmente de los defectos
interradiculares. Las radiografas de calidad nos aportan una informacin
adicionaldelamorfologadelareabsorcindelhuesoalveolar.Enestecontexto
la interpretacin de la imagen radiogrfica del tabique interdental es
complicada,yaquelaradiografanosdaimgenesendosdimensionesdeuna
anatomadetresdimensiones,puestoquesesuperponenestructurascmoel
huesoalveolar,sustanciasdurasdeldienteytejidoblando.Estacomplejidadal
visualizar las estructuras supone que se inicia la destruccin de una cierta
cantidad de tejido antes de que podamos detectarla radiogrficamente,
traducindose,frecuentemente,cmolesionesoscurasincipientesenelhueso;
adems, pueden enmascararse lesiones avanzadas por la superposicin de
estructuras. Se dice generalmente que el diagnstico radiogrfico tiene una
prediccinaltamentepositiva,esdecir,laslesionesvisualizadasenlaradiografa
estn ah, pero existe una prediccin baja negativa, es decir, la ausencia de
deteccinradiogrficanoexcluyelaprdidasea16,17.
De esta manera el nivel de insercin clnico es una herramienta
altamente sensible de diagnstico y su combinacin con las radiografas
confiereunmayorgradodeprecisinaldiagnstico.
Esto permite al clnico hacerse una idea bastante aproximada de la
verdadera arquitectura sea, aunque su exacta morfologa nicamente puede

17

ndice

serestablecida despus de la elevacin del colgajo. El clnicopuede teneruna


ayudaextrarealizandoelsondajeseodespusdeanestesiar1.
Esimportantesaberqueeldiagnsticodelalesinserealizaporanlisis:

9 Histolgico.
9 Clnico.
9 Radiogrfico.

1.1.2.1.DIAGNSTICOHISTOLGICO:

En numerosos estudios se analiza la curacin en cortes histolgicos de


bloques de biopsias obtenidas despus de diversas formas de tratamiento
periodontalregenerador.Elanlisishistolgicoeselnicomtodovlidopara
evaluar la formacin de nueva insercin, que se ha comprobado en varios
estudiosanimales18,19,20,21,22,23,24,25ymaterialdebiopsiahumano26,27,28.Requiere
quelalocalizacindelniveldeinsercinprevioaltratamientopuedaevaluarse
con cierta exactitud antes del tratamiento. Esto se realiza mediante unas
muescas colocadas apicalmente a la localizacin del clculo y se pueden
identificar en el momento de la ciruga. Se obtiene una referencia generando
unamarcaaniveldeladestruccinsea.Aunqueestamuescapuedenoreflejar
la posicin exacta de la destruccin generada por la periodontitis antes del
tratamiento, se considera adecuada para la evaluacin con exactitud de la
nuevainsercin29,30.

18

ndice

1.1.2.2.DIAGNSTICOCLNICO:

Con el sondaje vamos a tener una informacin relativa, ya que somos


incapacesdedeterminarconexactitudelnivelcoronaldelainsercinconectiva
(Listgarten,1972 31 y1980 32;Armitageycols.,1977 33;VanderVeldenyVries,
1980 34; Van der Velden y cols., 1986 35). En periodontos enfermos muchas
veces el sondaje llega a hueso. Despus del tratamiento de las lesiones
infraseas, el nuevo hueso se forma tan prximo a la superficie dentaria que
impidelapenetracindelasonda(CatonyZander,197636).
Tonetti y cols., 1993 37,38 evaluaron en una serie de artculos que los
resultados conseguidos en los tratamientos regenerativos deben ser simples y
fciles de obtener por los test diagnsticos. Para detectar la extensin de la
prdida sea y la ganancia en los defectos verticales despus de la
regeneracin, necesitamos diferentes estrategias para conseguir con la mayor
exactitudlosresultados.Lasmedicionesobtenidasconelniveldeinsercinyla
linea sea radiogrfica obtenida con substraccin digital se comparan con las
mediciones obtenidas intraquirrgicamente en el baseline y al ao de la
reentrada.Ladistanciadelalneaamelocementariaalfondodeldefectoenlas
radiografas se subestiman en un 55% de los casos, mientras que el 25% est
alrededor de 1 mm. Se aplic un modelo lineal predictivo que utilizaba la
distanciadelalneaamelocementaria(LAC)alnivelseoenfuncindeunnivel
deinsercinplusconstante.Estemodeloestadsticosecreparaestableceruna
ecuacinmuysimplificadayademsquefueseaplicableenlaclnica.Conesta
frmula se obtiene la distancia predictiva LAC nivel seo, que es igual a la
suma del nivel de insercin clnico mas 1,5 mm. El mayor problema es la
deteccindelaverdaderagananciadeinsercin.Laprecisindelosdatosala
horadeldiagnosticoradiogrficoenlagananciaseaesaproximadamentedel

19

ndice

80% mientras que la precisin de los datos obtenidos con la ganancia de


insercingeneralmenteesmayordel90%.Conestosestudiosesteautorllega
las siguientes conclusiones: La prdida sea se obtendra al sumar 1,5mma la
prdida de insercin. Esta aproximacin es correcta en el 85% de las
localizaciones.

Conlagananciadelniveldeinsercinseobtieneundiagnsticomspreciso
que con la radiografa en los tratamientos regenerativos. Por ltimo, la
concordancia entre la ganancia del nivel insercin y la ganancia sea
radiogrfica est significativamente aumentada para detectar los cambios
seos. Esta se observa entre el 70 y 85% de todos los diagnsticos con una
aproximacin del 100%. Pero la morfologa exacta del defecto solo puede
establecerseunavezlevantadoelcolgajo.

20

ndice

1.1.2.3.DIAGNSTICORADIOLGICO:

Laradiografaperiapicalestandarizadaoregistradaporlatcnicaparalelaes
una importante herramienta para el diagnstico en la prctica clnica. Pero la
radiografanoreflejatodaslascaractersticasdemorfologavestibularylingual
sea(LangyHill,1977)39.Tampocopodemosdistinguirpequeoscambiosenel
hueso interproximal (Ainamo y Tammsalo, 1973) 40 ni la topografa exacta de
defectos infraseos (Prichard, 1961 y 1966) 41,42; (Patur y Glickman, 1962 )43.
CatonyZander,197636demostraronqueelrellenoseoapareceadyacenteala
razenlosdefectosintraseos,interponindoseelepiteliolargodeuninentre
elhuesorecinformadoylasuperficieradicularcureteada.Estoimplica,queel
estudioradiogrficoylareentradaaportanlacertezadelaexistenciadenuevo
hueso, pero no obtenemos informacin de la existencia de nuevo cemento ni
nuevoligamento44.

La monitorizacin de los cambios seos con la radiografa convencional

es un objetivo muy difcil de alcanzar, ya que tiene muy poca sensibilidad. La


prdidaseasehaexpresadoenporcentajedeltotaldelalongituddelarazo
delalongitudtotaldeldiente,ymsrecientementeenmm.Labajasensibilidad
para detectar los cambios seos es una de las mayores limitaciones de la
radiografa. Para detectar la ganancia sea, las mediciones radiogrficas
subestimanlagananciaseaenun55%delaslocalizacionesysobreestimanen
un 15% de las mismas. Con la nueva tecnologa de sustraccin digital
obtenemosmayorsensibilidadyprecisineneldiagnstico,pudiendodetectar
21

ndice

lesiones seas ms pequeas o cambios en la densidad sea. Adems nos


permiterealizarmedicionescondcimasdemm37.

1.1.3.SIGNIFICADOCLNICO

Los defectos seos se consideran lesiones caractersticas de la

enfermedadperiodontalyeltipodetratamientoserealizaenfuncindeestas
lesiones. Esto justifica que se formen defectos seos con una progresin
irregular hacia apical del clculo subgingival tanto en las superficies
unirradicularescomoenlasmultirradiculares.
La prdida de insercin es un factor que hace progresar a mayor
velocidad la destruccin del aparato de insercin periodontal y de hueso a lo
largo de la superficie radicular. Estos defectos seos y la afectacin del hueso
interradiculartienenunaccesomuylimitadoparaeldesbridamiento1.

1.1.4.PREVALENCIADELOSDEFECTOSSEOS

La evidencia clnica disponible sobre la frecuencia de defectos seos


periodontales muestra que una amplia mayora de los estudios que incluyen
informacinsobrelaprevalenciadelosdefectosseos,nohansidodiseados
especficamente para describir este tema. De este modo, los estudios
verdaderamenteepidemiolgicosqueincluyenlapresenciadedefectosseoso
implicaciones de la furcacin en amplias muestras al azar de distintas
poblaciones son escasas. De todas maneras, la informacin disponible
bsicamente est contenida en estudios cuyas muestras de pacientes con
22

ndice

periodontitis han sido examinados clnicamente y/o radiogrficamente y que


slamente unos pocos estudios involucran muestras de sujetos al azar. La
mayora de los estudios estn realizados en poblaciones europeas45,46,47,48 a
excepcin de uno que se realiz en poblacin americana (negros, hispanos y
asiticos)49. Todos estos estudios presentan una elevada prevalencia de
defectosseosperiodontales.Wouters45encuentraunaprevalencia32%frente
al18%deNielsen46yal8%dePapapanou47.Todaestavariacinderesultados
podemosatribuirlaaquenohayuncriteriouniformeenladefinicindedefecto
seoenlosdiferentesestudios.
En cuanto a la topografa de los defectos seos, es ms frecuente la
afectacinmesialdelarazqueladistal45,47.
Slo un estudio habla de la afectacin sea interradicular48, siendo la
prevalencia de un 50% de los pacientes de 30 aos con periodontitis y
afectndoseconmuchafrecuenciatodoel2molarenpacientesconmsde40
aos.Laslesionesdefurcacinsepresentanconmayorfrecuenciaenelmaxilar
que en la mandbula, afectndose ms las zonas distales de los primeros
molaressuperiores.

1.1.5. DEFECTOS SEOS Y PROGRESIN DE LA


ENFERMEDADPERIODONTAL

1.1.5.1.DEFECTOSINFRASEOS

Hayunaseriedeestudioslongitudinalesquenoshablandelarespuesta

al tratamiento de los defectos seos. De los estudios de Nyman50 y de


Badersten51seobtienendosprincipiosfundamentales:Elprimero:sielcontrol
de placa posttratamiento es malo, la progresin de la enfermedad no puede
23

ndice

detenerse50. Elsegundo,concluyequesiconseguimosunmeticulosocontrolde
placadespusdeunescrupulosoraspado,laseveridadinicialnoestanadversa,
perosloendientesunirradiculares51.

Otros estudios como los de Pontoriero52 hablan de que los defectos

seossonunescenariodemenorresistencia,esdecir,zonasconunparticular
deterioro y recurrencia de la enfermedad periodontal. Steffensen & Weber53
indicanquelosdefectosanchossufremayoresprdidasseasquelosdefectos
estrechos. Otro estudio longitudinal radiogrfico en pacientes no tratados de
Papapanou&Wennstrm54encuentranunaclaraasociacinentrelapresencia
de defectos angulares y la prdida sea, adems de una mayor prdida
dentaria.Tambin,sehaencontradoqueelriesgoespecficodeprogresinde
laenfermedadperiodontales10vecesmayorenbolsasperiodontalestratadas
con6omsmmdeprofundidad1.

McGuire & Nunn55 estudiaron los distintos factores asociados a la

supervivenciadentariaalos5aosdespusdeterapiaperiodontal.Encontraron
que dentro de los factores locales que incrementan la mortalidad dentaria se
incluyenlasbolsasprofundasconunagranprdidasea.

1.1.5.2.DEFECTOSINTERRADICULARES

Las lesiones interradiculares o de furcas han sido evaluadas

exhaustivamenteconunaseriedeestudioslongitudinales,queenconjuntonos
determinan la progresin de la enfermedad periodontal. Estos estudios varan
eneldiseo,enlametodologa,enlamuestrayenelperiododeestudio,pero
nossirvenparadilucidarlosdiferentesaspectosdelacicatrizacinydelriesgo
deprogresindelaslesionesinterradiculares.

24

ndice

DentrodeestosestudiosfiguraelclsicodeRamfjordetal7,quedescribe

mnimas variaciones en la eficacia de diferentes tratamientos periodontales


sobre diferentes superficies radiculares en pacientes con periodontitis
moderadas a avanzadas. En este estudio no estn registradas las lesiones de
furcainicialesyparaesteautorsecomportandemanerasimilarlassuperficies
uni y multirradiculares, pero estas respuestas estn infravaloradas en su
estudio.
Bjrn&Hjort56estudiaronlaprogresindelaenfermedadperiodontalen
lasfurcasdemolaresinferioresentrabajadoressinningntipodetratamiento
periodontal. Durante los tres aos del estudio, encontrarn un 18% de
afectacin interradicular que aumentaba progresivamente en las siguientes
evaluacionesaun22%,30%y32%.
Becker et al57 observaron que en pacientes en los que se detectaban
lesionesdefurca,el12%seperdanalolargodelestudio.
En el resto de estudios longitudinales58,59,60,61,62 aparece una respuesta
inferior al tratar lesiones furcales y un mayor riesgo de afectacin en el
mantenimiento. Estos estudios demuestran que la presencia de lesiones de
furca elevan el riesgo de prdida dentaria, incluso en pacientes con buen
mantenimiento.

Los dientes con una afectacin de furca tipo III, tienen un riesgo muy

significativo de prdida dentaria, mayor que las furcas tipo II; stos a su vez,
tienenmayorriesgodeprdidaquelosdientesconfurcastipoIosinafectacin
defurca55.

25

Introduccin

1.2.TRATAMIENTODELALESIN

1.2.1.TRATAMIENTOBSICOONOQUIRRGICO:

Elraspadoyalisadoradicularyelcuretajedetejidosblandosfueronlos
primerosmtodosutilizados.Enambossepretendelaeliminacinmecnicadel
cementoradicularydelepiteliodelabolsaperiodontal.AutorescomoYounger
1899;McCall1926;Beube1947,1952;Orban1948;Waerhaug1952;Schaffery
Zander1953;Carranza1954y1960demostraronqueseobtenasaludgingivaly
una reduccin de la profundidad de sondaje previamente registrada antes del
tratamiento. Estos autores argumentaron que la reduccin de las bolsas
periodontalesseproduciraporunaparte,porladesinflamacindeltejidoque
siempreseproduceenlafasehiginicadeltratamientoperiodontalyporotra,
porlaformacindeunanuevainsercindetejidoconectivoenlaporcinapical
de la bolsa63. El control adecuado de la inflamacin subgingival es necesario
para todas las tcnicas regenerativas; por lo tanto, el curetaje a colgajo es la
base de todas las tcnicas regenerativas periodontales. Se ha prestado mucha
atencin a los injertos seos y a la regeneracin tisular guiada. Simplemente
trasplantar el hueso autgeno a un rea de defecto seo o colocar una
membranadebarrerasinefectuarundesbridamientometiculosonoslonova
a producir regeneracin, sino que va a ser perjudicial y adems, con un alto
riesgo de infeccin. El curetaje a colgajo es la parte central de la terapia de
injertoseoydelaregeneracintisularguiada.
Prichard64,65 introdujo como estndar diagnstico y teraputico el
curetaje a colgajo para conseguir buenos resultados en el tratamiento de
defectos intraseos de tres paredes. El crea que para conseguir el mejor
resultado, el epitelio del colgajo deba eliminarse en las tcnicas a colgajo y

26

Introduccin

cuando suturaba, dejaba la cresta alveolar interdental expuesta; esto evita la


migracinepitelialalolargodelasuperficieradicular.Inicialmenteestatcnica
se utiliz para tratar defectos seos de tres paredes y, posteriormente, para
tratardefectosdedosyunapared.
Kramer66 dijo que si el objetivo es la regeneracin sea de un defecto
seo interdental debe utilizarse la tcnica de denudacin interdental, excepto
en dientes anteriores por motivos estticos. Se consigue menos regeneracin
que con la tcnica de regeneracin tisular guiada, aunque la diferencia clnica
paraesteautoresinsignificante.
Becker y col.67 publicaron los resultados obtenidos con el curetaje a
colgajo para el tratamiento de defectos intraseos de tres paredes o
circunferenciales. Confirmaron que la reparacin sea que se produjo no tuvo
relacin con la anchura del defecto seo. Tambin se observ una cierta
cantidad de aposicin sea conel curetaje acolgajoen los defectos verticales
profundosintraseosdetresparedes.Elcuretajeacolgajoesmuyeficazparala
regeneracin sea en los defectos seos estrechos de tres paredes, estando
tambin indicado para los defectos intraseos de dos paredes y los defectos
combinadosdedosytresparedes.
La ganancia o prdida de los niveles de insercin despus de la
instrumentacin radicular est ntimamente asociada con la cicatrizacin
postoperatoria. Autores como Listgarten y Rosenberg 1979, Caton y Nyman
1980, Steiner 1981, Stahl 1983 y Bowers 1989, demostraron que
histolgicamentenoespredeciblelaformacindenuevoligamentoperiodontal
despus de realizar este tratamiento y que ste, induce a un patrn de
reparacincaracterizadoporunepiteliodeuninlargo.Estainsercinepitelial
tieneunamnimaaposicindecemento.Lacicatrizacindependedelgradode
adaptacindelselladoepitelialqueserestableceentrelos15y35dasdespus
de realizado el tratamiento. Concomitantemente con la regeneracin de la
insercin epitelial hay una reduccin gradual clnica de la inflamacin, con
27

Introduccin

reduccindelasclulasinflamatorias,delfluidocrevicularylareparacindela
matrizconectiva63.
En los ltimos treinta aos, se han realizado diferentes estudios
longitudinales en diferentes Universidades como las de Michigan, Gteborg,
Minnesota, Washington, Aarhus,Tucson y NebrasKa. Estos grupostrataban de
clarificar los resultados clnicos (ganancia o prdida de insercin) que podan
obtenerse comparando diferentes variedades de tcnicas de tratamiento
periodontal. El curetaje de tejidos blandos, el raspado y alisado radicular y el
colgajodeWidmanmodificadoproducen,ligeramente,mejoresresultadosde
niveles de insercin frente a los procedimientos de eliminacin de bolsa
(gingivectomaocolgajosconosinremodelacinsea),enlosquehayunagran
reduccindelaprofundidaddesondaje(Tabla1).
Los estudios longitudinales de Ramfjord7,70,71,72, en la Universidad de
Michigan, revelan que tras la cicatrizacin de las bolsas periodontales
postratamiento puede existir un defecto anatmico residual que puede ser
penetrado por una sonda fina en ms de 3mm sin dolor ni sangrado y que
puede ser estable durante un largo periodo de tiempo. Esto se demuestra en
sus estudios longitudinales a 8 aos. As, Ramfjord desarroll el concepto de
epitelio largo de unin o locus minoris resistentae, que sera la forma de
curacin ms habitual de la herida periodontal, con la epitelizacin de la cara
interna del colgajo. Ms apicalmente, la maduracin del tejido conectivo
restablecela insercin conectiva y enla porcin ms profundade laherida es
posible detectar cierta cantidad de recuperacin de la arquitectura sea y del
ligamento periodontal. De esta manera, el epitelio de unin largo es una
reparacin y funcionalmente el epitelio largo acta nicamente como sellado
del medio interno. Despus del tratamiento periodontal este epitelio de
adaptacin es una solucin viable ya que debe combinarse con un cuidadoso
mantenimiento.Laclavedelmantenimientoenbolsasmayoresde3mmesque
se producen alteraciones en la flora bacteriana. Ramfjord obtuvo como
28

Introduccin

conclusinquelaprdidaclnicadeinsercinpuedeserprevenidaconlimpiezas
profesionalescada3meses,asociadasafluorizacin.
Elmayorgradoderecidivadelaenfermedadperiodontalseproducacon
el raspado y alisado radicular, ya que con ste tratamiento se mantiene la
inflamacin crnica de los tejidos adyacentes al defecto, puesto que no
eliminamos el tejido conectivo de las paredes seas del defecto. Este
remanente de tejido podra prevenir o retardar la aposicin sea, que se
facilitara mediante la denudacin quirrgica y la consiguiente formacin del
coguloeneldefecto77.

1.1.2.TRATAMIENTOQUIRRGICO:

Desde la dcada de los 50 muchos autores publicaban la obtencin de


nueva insercin de forma predecible despus de la realizacin de colgajos
(eliminacindelepiteliodelabolsaydeltejidodegranulacindeldefectoseo,
realizandodesbridamientoyalisadoradicular).
Roslingetal79en1976estudiaronlacapacidaddecuracindelostejidos
periodontales con distintas modalidades de tratamiento quirrgico y con un
estricto programa de control de higiene oral. El estudio se realiz sobre
cincuentapacientescon180defectosdivididosencincogruposdetratamiento
yconunaduracindedosaos.Losprocedimientosdeeliminacinquirrgica
delabolsafueron:elcolgajodereposicinapical,elcolgajodeWidmancono
sincirugaseaylagingivectoma.Todoslosdefectosseoserandedosotres
paredes,endientesunirradicularesyconunaprofundidaddesondajeentre4,6
y 6,0 mm. En todos los grupos encontraron algo de regeneracin, siendo el
grupodelcolgajodeWidmansincirugaseaenelquemayorrellenoseobtena
con 3,1 mm y en el que menos, el grupo de gingivectoma con 0,5mm. Estos

29

Introduccin

autoresdestacanlosbuenosresultadosconseguidosrespectoalasaludgingival
y a la importante reduccin de bolsas, sealando la gran importancia de un
buen nivel de higiene oral para detener la progresin de la enfermedad
periodontal. En cualquiera de las tcnicas quirrgicas empleadas obtuvieron
regeneracinseayelmayorgradoderellenoseoseobtieneconelcolgajode
Widman sin ciruga sea y en muy poco grado con la gingivectoma. Tambin,
indicanqueseproduceprdidaseaenbolsassupraseastrascualquiertipode
procedimiento quirrgico y que las tcnicas de ciruga sea resectiva pierden
mayorcantidaddehuesoalveolarquelasnoresectivas.Losbuenosresultados
obtenidosencuantoalniveldeinsercinenlastcnicassinremodeladoseo,
llevan a afirmar a estos autores que ganar insercin es ms fcil si no se
remodela hueso, y si ste queda completamente cubierto por el colgajo. Este
estudio enfoca la regeneracin pero tiene el problema del sesgo, ya que slo
utilizadientesunirradicularesyconunestrictocontroldehigieneoral.
Tambin investigaron el efecto que produce la placa sobre la
regeneracindedefectosintraseosduranteuntiempodedosaos.Trataron
veinticuatropacientesconperiodontitisavanzadamediantecolgajodeWidman
modificadoydistribuidosendosgruposdeformaaleatoria.Ungrupotest,alos
queserealizabalimpiezaprofesionalcadadossemanasyotrogrupocontrol,a
losqueserealizabalamismacadadocemeses.Losresultadosmostrabanque
todoslosdefectosseosdelospacientesdelgrupotestserellenabandehueso
mientras que en el grupo control no ocurra esto y en muchos casos, haba
prdidasea80.
PolsonyHeijlen1978realizaronunestudioclnicosimilar;valorabanlos
cambios cuantitativos seos que se producen en los defectos intraseos en
pacientesconunptimocontroldeplaca.Obtuvieronunamediaderellenode
2,5 mm (77%) y estos autores sugieren que los defectos periodontales
intraseos pueden remodelarse de manera predecible despus del

30

Introduccin

desbridamiento quirrgico y con el establecimiento de un ptimo control de


placa81.
Sobre estos tratamientos quirrgicos se ha postulado durante aos que
aumentaban la respuesta de los tejidos periodontales, pudiendo aparecer la
regeneracin32. Sin embargo, independientemente de la tcnica utilizada, el
epitelio siempre prolifera tan rpido que aparece debajo del tejido
mesenquimal,formndosecomoresultadounepiteliolargodeunin.Estetipo
derespuestaenelepiteliooralnoparecepromoverlaformacindecementoni
ligamentoperiodontal.Quizs,estaformacindelepiteliolargodeuninyde
la nueva insercin epitelial, puedan ser compatibles con salud y respuesta
clnicaaceptables,peroestaformadecuracinsedefinecomoreparacin82.
Lang83realizaunmetaanlisiscomparandolosresultadosde28estudios
conuntotalde847defectosintraseos.Todoslosestudiosdanunagananciade
insercindespusde6mesesdeterminareltratamiento.Enelmetaanlisisla
ganancia de insercin se obtuvo de 28 estudios con un total de 847
localizaciones siendo de 1,78 mm y para el relleno seo radiogrfico se
utilizaron15estudiosconuntotalde523localizacionesconunagananciasea
de1,55mm.

LANG, 2000

ESTUDIOS

OFD

CAL GAIN (mm)

28

847

1.78

15

523

1.55

BONE FILL (mm)

Es importante antes de desarrollar las diferentes modalidades

teraputicas del tratamiento periodontal regenerativo, definir las distintas


formasdecicatrizacinocuracinperiodontal.
31

Introduccin

En primer lugar, definiremos reparacin periodontal como la

cicatrizacin de la herida restablecindose continuidad en el tejido, pero sin


recuperar la arquitectura y funcin original. La reparacin periodontal est
mediada por un epitelio largo de unin, incremento de la densidad y del
volumen seo, al igual que la anquilosis, reabsorcin radicular y adhesin
fibrosa11.

Reinsercin consiste en la reparacin del ligamento periodontal sobre

unarazquehemosexpuestoquirrgicaomecnicamente36.

Nueva insercin es la reunin de nuevo tejido conectivo sobre una

superficie radicular que previamente ha sido patolgicamente expuesta por la


enfermedadperiodontal36,37.

Relleno seo es la restauracin clnica del tejido seo en defectos

periodontales tratados. El relleno seo de un defecto no asegura


histolgicamente,lapresenciaoausenciadenuevainsercinconectivaodela
formacindeligamentoperiodontalregenerado38.

32

Introduccin

Tabla1.Comparacindelosresultadosobtenidosenlosdiferentesestudioslongitudinales.Cambiosenelnivel
de insercin y en la reduccin de la profundidad de sondaje utilizando diferentes tcnicas quirrgicas.
ModificadodeWangyGreenwell84.

Cambiosnivelesinsercin

Duracindel
estudio(aos)

Ramfjordetal.68
Ramfjordetal.69
Ramfjordetal.70
Hilletal.71
Lindheetal.72
Pihlstrometal.73
Pihlstrometal.74
Isidoretal.75
Beckeretal.76
Kaldahletal.59
Media

Raspadoy
alisado

3
6
5
2
2
4
6,5
5
1
2
3,65

Curetaje

0,04
0,00
0,41
0,83
0,90
0,28
0,79
0,45

Colgajode
Widman
modificado

0,10
0,73
0,18
0,31

0,30
0,05
0,45
0,05

Eliminacin
quirrgicade
bolsa

0,20
0,52
0,04
0,03

0,06

Reduccinprofundidadsondaje

Raspadoy
alisado

0,20
0,16
0,30
0,20
0,33
0,60
0,07
0,70
0,26

0,50
0,71
1,26
1,50

0,99

Eliminacin
quirrgicade
bolsa

Curetaje

1,32
1,30
0,59
0,83
3,20
0,79
1,27
1,33

Colgajode
Widman
modificado

0,80
1,37
1,77
1,73

3,30
1,60
1,84
1,77

1,89
1,61
1,70
0,91
1,17
2,90
1,39
1,48
1,63

33

Introduccin

1.3.TRATAMIENTOREGENERATIVO

La Regeneracin Periodontal es aquel proceso por el cual se


reconstruyecompletamentelaarquitecturayfuncindelperiodontoperdidoo
destruido por la enfermedad periodontal. Esto implica la formacin de nuevo
cemento,nuevoligamentoynuevohueso11.

Las bolsas periodontales remanentes, despus del tratamiento bsico

forman nichos ecolgicos que facilitan la formacin del biofilm subgingival. En


estos casos, la terapia periodontal quirrgica reduce o elimina las bolsas
asociadasadefectosseosparafacilitaralpacienteyanosotroslaremocinde
placa. Varias tipos de terapias regenerativas han sido propuestas para el
tratamientodelosdefectosresidualesyenparticular,losdefectosintraseoso
angulares 3 mm que son el resultado de la destruccin vertical del hueso
adyacente al diente causado por la evolucin de la enfermedad periodontal.

Durantelosltimos40aoslosintentosporlograrterapiasregenerativas

exitosas han sido muchos. Los primeros esfuerzos se enfocaron en lograr la


regeneracindeltejidoseo,loqueprodujolaintroduccinyutilizacinclnica
deunagranvariedaddetiposdeinjertosseos.Enladcadadelossetenta,los
avancesrealizadosenbiologacelularyenelconocimientodelcomportamiento
delasdiferentesclulasoriginadasporlostejidosperiodontalesqueintervienen
tanto en la reparacin como la regeneracin periodontal, dieron origen a la
hiptesisdeMelcher85yconposterioridadalconceptodeRegeneracinTisular
Guidada (RTG) de Karring y col.86. En los cuales, el uso de una membrana
limitaba el crecimiento y migracin del tejido epitelial hacia el interior del
defecto seo y as favorece la proliferacin de clulas pluripotenciales del
ligamento periodontal que se diferencian y dan lugar a la nueva insercin con
nuevas fibras, ligamento, cemento y hueso. En estos ltimos aos las
investigaciones se estn centrando en la importancia que juegan ciertos

34

Introduccin

factores de crecimiento y protenas derivadas de la matriz de esmalte (DME),


que han demostrado su capacidad regenerativa de los defectosperiodontales.
Por ltimo, se ha estudiado el comportamiento de la combinacin de
tratamientos regenerativos como RTG mas injertos seos, injertos ms DME
con alentadores resultados. La literatura cientfica ofrece como se ha descrito
variasmodalidadesdetratamientoregenerativo,enlasquesehademostrado
en estudios clnicos e histolgicos la capacidad de estos tratamientos en
obtenerregeneracinperiodontal,peronoavalanlaeleccindeunasolaentre
las diferentes terapias regenerativas y su potencial regenerador de los tejidos
periodontales.

Estasterapiasson:

1.Injertosseos.

2.Regeneracintisularguiada(RTG).
3.Sustanciasbioactivas:Derivadosdelamatrizdeesmalte(DME).
4. Tratamientos combinados como RTG ms injertos, RTG ms
DMEeinjertosmsDME.

35

Introduccin

1.3.1.EFICACIA DE LOS INJERTOS SEOS EN LA


REGENERACINPERIODONTAL

El uso de injertos para reconstruir defectos seos producidos por la


enfermedad periodontal fue inicialmente utilizado por Hedegus en 1923 87 y
posteriormentereutilizadoporNabersyOLearyen196588.

Dentrodelautilizacindelosinjertosenlaregeneracinperiodontal,

debemosdefinirunaseriedetrminosparaevitarequvocos,comoson89:

Formacin sea activa: Se produce cuando las clulas osteognicas


precursoras del injerto sobreviven al proceso de trasplante y forman
nuevohueso.
Aloinjerto:Injertodetejidoentreindividuosdelamismaespecieperono
idnticosgenticamente.Anteriormentesedenominabahomoinjerto.
Aloplstico:Materialdeinjertoseosinttico.Esunsustitutivodehueso.
Autoinjerto:Injertodetejidotransferidodeunalocalizacindelcuerpo
aotraenelmismoindividuo.Losautoinjertosperiodontalespuedenser
intraoextraorales.
Xenoinjerto: Injerto de tejido entre miembros de diferentes especies.
Anteriormenteseconocacomoheteroinjerto.

Losautoinjertosperiodontalesseconsideranmaterialesvitalesyelresto
dematerialesdeinjertonoloson.

36

Introduccin

Eltejidoseoestformadoportrescomponentesfundamentales90:

a. Clulas osteocompetentes (osteoblastos, osteocitos y


osteoclastos) que van a producir la osteognesis.La osteognesis
podemos definirla como aquel proceso de formacin y desarrollo del
nuevo hueso. Las clulas osteognicas pueden promover el crecimiento
seoeinclusodeotrostejidos.Porejemplo,elhuesoautlogo.
b.Matrizextracelularayudaaquelasclulasconservensuestado
diferenciado, estando formada por protenas extracelulares que
interaccionan entre s formando una malla. Esta provoca la
osteoconduccin, que se define como la capacidad de establecer la
proporcindelaestructuraomatrizdesoporteparaguiaryfavorecerel
desarrollo del nuevo tejido seo. Se crea una estructura para que se
puedaformarhuesoporsustitucinprogresiva.

HUESO HUMANO

INJERTOS SUSTITUTIVOS SEOS


Extraoral
Autgeno
Intraoral
Hueso de banco
congelado
Algenos
FDBA
DFDBA
Xengenos

Hueso bovino inorgnico


Carbonato clcico coralino

SUSTITUTOS
SEOS

Reabsorbibles

Yeso de Paris, Carbonato


clcico, Cermicas
reabsorbibles (-TCP),
HA reabsorbible

No reabsorbibles

HA densa, Vidrio bioactivo,


Polmeros de polimetil- e
hidroxietilmetacrilato
(PMMA / PHENA) y polmero
de cido polilctico (PLA)

Aloplsticos

37

Introduccin

Dentrodelosmaterialesosteoconductivostenemos:
Hueso autlogo: adems de ser osteognico y
osteoinductorestambinosteoconductor.
Fibrinaautloga(P.R.G.F.).
Hidroxiapatitareabsorbible.
Sulfatoclcico.
Fosfatotriclcico.
Fibrinaliofilizada.
Huesodesmineralizado(DFDBA).
Cristalescermicosbioactivos.
Parapoderfavorecerlaformacindenuevohuesoatravsdesu
superficie, un injerto osteoconductivo necesita que exista hueso
previamente,obienclulasmesenquimatosasdiferenciadas.
c. Protenas solubles, que en los ltimos aos, han despertado gran
inters debido a su gran potencial teraputico. Estas incluyen las
protenas morfogenticas seas (BMPs) y los factores de crecimiento
(GFs). La osteoinduccin es el proceso de estimulacin de la
osteognesis,esdecir,nuevohuesoatravsdefactorescontenidosenel
huesoinjertado,comosonlasBMPsylosGFs.
Todos los materiales utilizados para la regeneracin poseen al
menosunodeestostresmecanismosdeaccinyeselhuesoautlogoel
nicoqueposeelostres.
Durante mucho tiempo se han empleado numerosas tcnicas y
materiales para la regeneracin. Sin embargo, slo hasta la fecha, el
huesoextraeintraoralyelliofilizadodesmineralizadotienenevidencias
histolgicas en humanos para incluirlos en los materiales regenerativos.
Basados en la osteopromocin que induce a ciertas clulas seas a
formarunanuevacapadecemento91.

38

Introduccin

Losobjetivosparalautilizacindelosinjertosson92:

1. Disminucindelaprofundidaddesondaje.
2. Gananciaclnicadeinsercin.
3. Rellenoseodelosdefectos.
4. Regeneracindeunaparatodeinsercinfuncional.

La mayora de los estudios avalan los tres primeros objetivos mediante


medicionesclnicasyradiogrficas,yelltimonecesitahistologaparacotejarlo.
La experimentacin en animales indica el potencial regenerador de los
materiales de injerto seo y los buenos resultados obtenidos frente a grupos
controlenlosquenoseusabaninjertos.
Egelberg93 demuestra que los injertos seos inducen a la formacin de
nuevo hueso y a la estimulacin de la insercin conectiva; adems indica la
posibilidaddeusoconfactoresdecrecimiento.Estonoimplicaquelosinjertos
seos sean exitosos en todos los casos, predecibles de forma rutinaria o que
siemprecicatricenconlarestauracindetodoelaparatodeinsercin.
Losestudioshistolgicosenhumanosdeterminanunverdaderopotencial
regeneradorconmaterialesdeinjerto(Tabla2).
En la revisin sistemtica realizada por Sculean et al98 en el 2008, han
intentadoargumentarlosfundamentosbiolgicosparaelusodecombinaciones
demembranasymaterialesdeinjertomedianteestudiospreclnicos(animales).
Esta revisin ha evaluado cuatro diferentes tipos de modelos experimentales,
comodefectossupraalveolares,laslesionesdefurcacintipoII,infraseosypor
fenestracin. Los datos obtenidos en esta revisin han sugerido que la
implantacindematerialesdeinjertomejoranlosresultados,encomparacinal
debridamientoacolgajo.Losresultadosdelasvariablesclnicasmejorantanto

39

Introduccin

lareduccindelaprofundidaddesondajecomolagananciaclnicadeinsercin
(TrombellietalyReynoldsetal)99,100.

Estudios preclnicos101,102,103 realizados en perros Beagle, utilizan como

modeloexperimentallosdefectossupraalveolarescreadosentreelpremolary
elcaninobajandounos6mmdesdelalneaamelocementaria.Seeliminatodoel
cemento de la superficie radicular expuesta. En los tres estudios se utilizan
membranas no reabsorbibles (RTG) y carbonato clcico coralino. Dos estudios
evalan la combinacin RTG ms carbonato clcico coralino versus RTG
sola101,102, mientras que el otro estudio valora la combinacin RTG ms
carbonato clcico coralino frente a carbonato clcico solo. Encontraron en la
histologa en los tres estudios que no se detectaba anquilosis ni reabsorcin
radicular. Se identific entramado seo lamelar de hueso neoformado,
apareciendo en mayor cantidad en los grupos con la combinacin del
tratamiento.Laspartculasdelinjertoestabanrodeadasporhuesoneoformado
y tejido blando, que aparecen con bordes festoneados. Aparece epitelio de
unin largo en los grupos que solo utilizan injerto. Se ha sugerido que el
mecanismo general por el cual ciertos materiales de injerto aportan soporte
periodontal y hueso regenerado cuando se combinan con RTG. El injerto
proporciona el soporte para mantener el espacio, evitando el colapso de la
membranayademsaprovechalaspropiedadesosteoinductivasdelinjerto102.
OtromodeloexperimentaltambinrealizadoconperrosBeagle,sonlos
defectos de furcacin, evaluados con tres estudios preclnicos. Uno de
Caffesse104,otrodeLekovic&Kenney105enlosquelafurcaestafectadeforma
natural, es decir, por la enfermedad periodontal, mientras que en el tercer
estudio de Deliberador106 se crea quirrgicamente. Deliberador et al106 evalu
tresgrupos:unocontrol,unsegundogrupodondesecolocahuesoautgenoy
eneltercerosecolocasulfatoclcico.Alostresmesesserealizalahistologa
observandounamoderadaformacinseayeltejidoconectivofibrosoocupala
parteremanentedeldefecto;mientrasquemigracoronalmenteelepitelioenla
40

Introduccin

furca.Seaprecialigamentoperiodontalinsertadoennuevocementoyhuesoen
el50%delaprofundidaddeldefectosindiferenciasentrelosgrupos.Lekovic&
Kenney105 estudiaron el comportamiento de cuatro tipos de barreras
conjuntamentecongrnulosdefosfatotriclcico.Lascuatrocombinacionescon
membranastenansimilaresmedidasdenuevocementoyhueso,mientrasque
el grupo control tena peores resultados. Los grnulos de fosfato triclcico se
reabsorban parcialmente y estaban rodeados de nuevo hueso. Caffesse104
utilizensuestudioRTG(membranasnoreabsorbibles)versusRTGmshueso
liofilizado desmineralizado (DFDBA). A los 4 meses se realiz la histologa
encontrandounidnticopatrndecicatrizacinenambosgrupos,conun70%
derellenoseoyun30%detejidoconectivo.Siencontrsignosdeanquilosis.
Enambostratamientosseencontrregeneracin.
Modelo con defectos angulares infraseos con dos estudios. El primer
estudioserealizenbabuinos.Secreandefectosquirrgicosde3paredesque
mantengan el material de injerto y de dos paredes que no lo mantengan. Se
evaluaron 4 tipos de tratamiento: RTG slo (membrana de colgeno), DFDBA
slo,combinacindeDFDBAmsunaesponjadeglicoprotenayporltimo,la
combinacin de DFDBA ms una membrana de colgeno. A los 6 meses se
estudiclnicaehistolgicamente.Paralosdefectosquemantienenelmaterial
regenerativo no hay diferencias significativas entre grupos. Para los defectos
quenomantienenelmaterialdeinjerto,lacombinacindetratamientoRTG+
material de injerto da resultados superiores clnica e histolgicamente que un
monotratamiento. Hay regeneracin entre el 37 y el 48% del total de los
defectos107. El segundo estudio realizado en perros, se han evaluado cuatro
tipos de tratamiento: colgajo de desbridamiento slo, aplicacin de sulfato
clcico, DFDBA slo y DFDBA + sulfato clcico. Se crean quirrgicamente
defectos de tres paredes y posteriormente tratados con uno de los tipos de
tratamiento. A las ocho semanas se realiz la histologa y encontramos que la
combinacin de DFDBA y sulfato clcico slo o en combinacin encontramos
41

Introduccin

regeneracin sea y formacin de cemento celular de forma significativa en


comparacin al grupo de colgajo de desbridamiento. Los grupos con barreras
slamente tienen menor formacin sea que los grupos tratados con injertos
slooencombinacin108.
Modelos con defectos de fenestracin. Dos estudios han evaluado la
combinacindemembranasymaterialdeinjerto.Enambosestudiossecrean
defectos periodontales circulares eliminando el hueso alveolar, ligamento y
cemento de la parte medio bucal de los caninos. Caplanis et al109 estudi la
respuestadeRTGslaydelacombinacindeunamatrizseadesmineralizada
(DBM) ms RTG, a las cuatro semanas se realiz la histologa encontrando
similarregeneracinyformacinseaenambosgrupos.Enelotroestudio,Tal
etal110utilizseistiposdemodalidadesdetratamientoregenerativoincluyendo
barreras de colgeno slo, hueso bovino mineral (BBM) slo, hueso bovino
mineralcolgeno(BBMC),barreradecolgenomsBBM,barreradecolgeno
msBBMCycolgajodeacceso.Laconclusinalaquellegaesquelapresencia
deunamembranadecolgenoesunfactorpredominantequeinfluyesobrela
formacindelhuesoydelcementoregenerado.
Todos los materiales de injerto evaluados en esta revisin no han
producidoreaccionesadversasalrgicasniinmunolgicas.Tambin,pareceque
vara la capacidad osteoinductiva del DFDBA y del DBM dependiendo del
procesado y mtodo de esterilizacin. Generalmente, el uso de injertos y su
combinacin con membranas no parece inducir anquilosis ni reabsorcin
radicular. La combinacin de membranas y material de injerto dan como
evidencia histolgica la regeneracin periodontal siendo predominante la
reparacin sea. No se incrementan los beneficios si combinamos los
tratamientos,esdecir,usandomembranasmsinjertoenlosdefectosdetres
paredes ni en defectos de furcacin clase II. En cuanto a los modelos
supraalveolar y de defectos de dos paredes no mantenedores de espacio, se
obtienen mejores resultados histolgicos de reparacin sea en los
42

Introduccin

tratamientos que se combinan las membranas ms el material de injerto, que


losresultadosdelasmembranassolas98.

43

Introduccin

Tabla2.Histologahumanaqueevidencianlaregeneracinusandodiferentesmaterialesdeinjerto.TomadodeRosen,Reynolds
yBowers94.

Autores

Tratamiento

Marcas
control
histolgico

n(zonas)

Nuevoaparato
insercin(mm)

Nuevocemento
(mm)

Tejido
Nuevo
conectivo
hueso(mm)
(mm)

Dragoo&Sullivan93

Hiattetal.96

Stahletal.97

Bowersetal.63

Bowersetal.64

Huesoautlogo

Desbridamiento
Huesoautlogoyalognico

Huesoautlogo
Huesoautlogoycidoctrico

Desbridamientosumergido
DesbridamientoyDFDB

Desbridamiento
Injertolibredeenca

Desbridamiento
DFDB
Injertolibredeenca

12

0,7

44

Muescas
Cresta
Osea
Raz
Nivel
Alisado
Muescas
Base
Clculo
Muescas
Base
Clculo
Muescas
Base
Clculo

21
39

5
3

13
30

25

32

1,7
0,7

7/21muestrannuevoaparatodeinsercin
33/39muestrannuevoaparatodeinsercin

Evidenciadenuevoaparatodeinsercin
Evidenciadenuevoaparatodeinsercin

0,8
1,5
0,8
1,8
1,9
1,9

0,0
0,0
0,1

1,2
1,2
1,8

1,0

0,7

1,3

2,0
2,4

0,0

1,3

Introduccin

1.3.2.EFICACIADELAREGENERACINTISULARGUIADA
(RTG).
La RTG es una tcnica que est basada en slidos principios biolgicos.
DetrsdelabasedelaRTGestelusofsicodeunamembranaobarreraque
guaselectivamentelaproliferacincelularyexpansindeltejidodentrodesus
compartimientos. La membrana previene la expansin o crecimiento del
epitelio y conectivo gingival, favoreciendo la migracin celular desde el
ligamentoperiodontalyelhuesoalveolardentrodeldefecto.Elpropsitodelos
procedimientos regenerativos es conseguir desplazar la insercin epitelial ms
coronalqueantesdeltratamientoregenerador,permitiendoquelasclulasdel
ligamento periodontal y del hueso colonicen la superficie radicular y del
defectoinfraseoparaformarnuevocemento,ligamentoyhueso109.
El principio bsico en el que se apoya el concepto de la RTG es que los
resultados alcanzados dependen de la fuente de donde se originan las clulas
que vuelven a repoblar la superficie radicular expuesta. Si estas clulas se
originandelepitelio,sevuelveaformarunepiteliodeuninlargo.Silohacen
deltejidoconectivogingival,lareaccineslaresorcinradicularysisurgendel
hueso,elresultadofinaleslaanquilosis.Silohacendelligamentoperiodontal
hay regeneracin. La finalidad de la RTG es fomentar el crecimiento celular a
partir del ligamento periodontal al mismo tiempo que se bloquea la
proliferacindeotrostejidos,comoelepitelioyeltejidoconectivogingival.As
cabe esperar una nueva insercin predecible si esas clulas colonizan la
superficieradiculardurantelacicatrizacin.

1.3.2.1.FUNDAMENTOSDELARTG
Alfinaldeladcadadelossetentayenladelosochenta,seefectuaronuna
seriedeestudiosparaestablecerelorigendelasclulasnecesariasparacrear
unanuevainsercinperiodontal18,110,111,112,113,114,115.
45

Introduccin

PAPELDELEPITELIO.

Caton y col.110 reprodujeron de forma experimental la periodontitis en


monos para evaluar la respuesta de cicatrizacin de cuatro tipos de
tratamientos: colgajo de Widman modificado (CWM), CMW ms la colocacin
de injerto seo medular congelado, CMW ms la colocacin de fosfato
triclcico y por ltimo, raspado y alisado radicular peridico. Los resultados
histolgicos fueron que en todos los procedimientos realizados se obtuvo
epitelio largo de unin sin nueva insercin conectiva. Las clulas apicales del
epitelio de unin siempre estuvieron ubicadas en el nivel prequirrgico. Esta
cobertura de la superficie radicular por clulas epiteliales tiene cmo efectos
beneficiososlaprevencindelaresorcinyanquilosisradicular,posiblemente
inducidaporelconectivogingivalyhueso111,112.Slosedemuestraquelanueva
insercin es inhibida por el epitelio gingival cuando migra rpidamente hacia
apical.

INCAPACIDAD DEL TEJIDO SEO PARA FORMAR INSERCIN


CONECTIVA.

Karringycols113,114,115enestaseriedeestudiosinducanperiodontitiscon
ligaduras de algodn alrededor de los premolares mandibulares de perros
Beagle.Cuandoseproduceladestruccindeltejidodesoportehastalamitad
delalongituddelaraz,lasligadurassonretiradasyselimpianlosdientes.Se
levantauncolgajoyserealizaraspadoyalisadoradiculardeestosdientes.Se
cortanlascoronasdelosdientesysemarcaenlarazelniveldelacrestasea.
Posteriormente, se extraen las races con movimientos rotacionales y se

46

Introduccin

transplantanaunneoalveolocreadoquirrgicamenteenunazonaedntulade
lamandbula(Fig.7).
La raz se sumerge totalmente vertical en el hueso y se cubre por el
colgajo. Despus de tres meses de cicatrizacin, se encuentra una insercin
conectiva en la zona apical de la raz donde el ligamento periodontal est
preservado,mientrasqueenlapartecoronallasracesestabanexpuestasala
enfermedad periodontal y el ligamento haba sido totalmente eliminado, la
anquilosisylaresorcinradicularfueronlacaractersticadominante.
Laparteremanentedelligamentoperiodontal,probablementeformala
fuenteparaeltejidodegranulacin.Tienecrecimientocoronalymaduraenla
zona restringida a la nueva insercin conectiva. La presencia de anquilosis y
resorcin aparecen en la parte coronal donde el tejido seo tiene contacto
directo con la superficie radicular privada de ligamento periodontal y se
evidencia que el hueso no tiene capacidad para formar nueva insercin
conectiva.

47

Introduccin

Fig.7.Esquemadelaposicinverticaldeimplantacindelaraz.(Tomadode
Karring115).

Raz(R)sumergidalamitadenhueso.

Hueso(B).

Conectivo(C).

Epitelio(E).

48

Introduccin

INCAPACIDAD DEL CONECTIVO GINGIVAL PARA FORMAR


NUEVOTEJIDOCONECTIVODEINSERCIN.

Nymanycol116realizaronunaligeravariacindelexperimentoanterior.
Lasracesseprepararonigualperolarazsecolocabaenelneoalveolodeforma
longitudinalysloestabaencontactoconelhuesolamitaddelarazylaotra
mitadcontactabadirectamenteconelconectivogingivaldelcolgajo(Fig.8).
Despus de tres meses de cicatrizacin, se realiz el anlisis histolgico que
revelqueenlaporcinmsapical,dondeexistaligamentoviable,seproduca
tantodelladodelhuesocomodelconectivogingivalunauninfibrosaentrela
superficieradicularyeltejidocircundante.Lasfibrascolgenasentornoalaraz
se insertaban en cemento neoformado en todas las superficies radiculares no
enfermas anteriormente, y sta se produce en una raz lesionada
mecnicamente (extraccin dentaria), siendo considerada reinsercin. En la
porcin coronaria de la raz enferma no hubo signos de una verdadera
regeneracin y en la zona de la raz enferma en contacto con el conectivo se
vieronfibrascolgenasconunaorientacinparalelaalasuperficieradicular,sin
ningntipodeadhesinalaraznideneoformacindecemento.Adems,se
hallaron grandes lagunas de reabsorcin con clulas multinucleadas a lo largo
delasuperficieradicular.Enlazonadondelasuperficieradicularpreviamente
estaba enferma y en contacto con el tejido seo, la cicatrizacin produjo
siempreunaextensaresorcinyanquilosis.
El experimento demostr que la formacin de una nueva insercin no
est promovida por la mera exclusin del epitelio en la cicatrizacin y que el
tejido de granulacin, el tejido seo y el conectivo gingival carecen de la
capacidad para crear una nueva insercin conectiva. Esto concuerda con los
resultados obtenidos por Le y de Waerhaug 117, Andreasen 118,119, Karring y
col11432,114,115,Nymanycol116.

49

Introduccin

Fig.8. Esquema de la posicin de implantacin de la raz. (Tomado de


Nyman116).

Raz(R)sumergidalamitadenhueso.

Hueso(B).
Conectivo(C).
Epitelio(E).

50

Introduccin

CAPACIDAD DEL LIGAMENTO PERIODONTAL PARA FORMAR


NUEVAINSERCINCONECTIVA.

Los estudios de Karring113,114 y Nyman116 describen que ocasionalmente


aparecenreasderesorcinradicularyanquilosisenlaporcinmsapicaldela
raz. Estoshallazgos indican que el ligamento periodontal en ciertas reasque
hansidosometidasatraumatismosseformaaligualquecuandoseproduceal
realizarunaextraccinytrasplantarlapiezadentaria.Debidoaesto,eltejidode
granulacin derivado del conectivo gingival y del hueso empieza a migrar en
contacto con la superficie radicular induciendo la resorcin y la anquilosis.Es
razonable suponer que el dao producido al ligamento periodontal reduce su
capacidad de proliferacin en sentido coronal. Esta suposicin fue confirmada
enuntercerestudio113,enelquelasracesseraspaban,peroenestaocasin,
no se trasplantan dejndolas in situ y cubiertas por un colgajo. Bajo estas
condiciones se crea una cantidad considerable de insercin conectiva en la
parte coronal de la raz, en la que se haba perdido el ligamento periodontal
debido a que se haba inducido a la periodontitis con ligaduras de algodn
colocadas alrededor de las races y siempre se produce cuando en la porcin
msapicalquedaligamentonodaado.Tambinseevidenciaqueeltejidode
granulacin originado a partir del ligamento periodontal es capaz de formar
nuevainsercin.
Melcher80 en 1970 y 1976 sugiri que durante la cicatrizacin se podra
repoblar la superficie radicular con cualquiera de estos cuatro tipos celulares;
epitelio,conectivogingival,ligamentoperiodontalyhueso.Adems,durantela
cicatrizacin,lasclulasquecolonizanlaheridadeterminanlanaturalezadela
insercin.Lasclulasdelligamentotambinintervienenenlaconservacinde
la integridad de las fibras, el hueso y el cemento. Como demuestran otros
autores111,116 si las clulas seas colonizan la herida periodontal, se produce

51

Introduccin

anquilosis a medida que el nuevo hueso entra en contacto con la superficie


radicular. Melcher80 tambin consider que las condiciones ideales para la
curacin podran generarse a partir de situaciones en que las clulas del
ligamento periodontal proliferan en direccin coronal para cubrir la superficie
radicularantesenferma.Esasclulastienenlacapacidaddeformarcementoy
fibrasdelligamentoperiodontal.
Con el fin de estudiar si las clulas del ligamento periodontal tienen esta
capacidad, Nyman y col26 crean un modelo experimental, interponiendo un
filtro de Millipore entre el tejido conectivo gingival y la superficie radicular
expuesta. La funcin del filtro fue doble, por un lado, servir de barrera para
evitarlacolonizacindelasuperficieradicularexpuestaporclulasgingivalesy
porotro,permitirlarepoblacinselectivadeesasuperficie.Alostresmesesde
curacin se realiz la histologa encontrando la formacin de una nueva
insercinconnuevocemento,insercindefibrasyhuesoalveolar.Estemodelo
anteriormente descrito, se realiz en dientes que no haban sido sometidos a
placanialaenfermedadperiodontal.
Esteautor82tambincomprobquesobreunasuperficieradicularexpuestaala
enfermedadperiodontalseproducenuevainsercin,serealizelexperimento
enunpacienteconunaperiodontitisavanzada.Alos3mesesdecicatrizacinse
realiz la extraccin, y la histologa, llegando a la conclusin de que se puede
establecerunanuevainsercinsobreunasuperficieradicularantesenferma.

52

Introduccin

CONCEPTOBIOLGICODELARTG.

Basado en el principio de Proliferacin Guiada de diferentes estirpes


celularesmedianteunabarrerafsicaomembranaquenospermitelaexclusin
celular selectiva del epitelio y conectivo gingival, evitando as su migracin
dentro del cogulo sanguneo que se produce al instrumentar la superficie
radicular19,20,26,55.
La aplicacin clnica de la membrana es su colocacin, moldendola y
posicionndola para formar un espacio alrededor del defecto seo y de la
superficieradicular.Debajodelespaciocreadoporlamembrana,lasclulasdel
ligamento y seas colonizan el cogulo, expresando as su potencial de
regeneracinparaformarnuevocemento,ligamentoyhuesoalveolar.

VARIABLESCLNICAS.

Los principales objetivos en los tratamientos de RTG son mejorar la


anatoma del defecto, la funcin y el pronstico de los dientes. Los mayores
beneficiossonrestablecerlafuncinmasticatoria,mayorconfortydientescon
malpronsticomejorarlo.
Lasvariablesclnicaseneltratamientodelosdefectosinfraseosson:el
incremento funcional del soporte dentario (insercin clnica y nivel seo),
reduccindelaprofundidaddebolsaymnimarecesingingival120.

53

Introduccin

1.3.2.2.DESARROLLOCLNICODELARTG

En1982,StureNymanpublicaelprimercasodeRTGenhumanos,siendo
el punto de partida de esta tcnica26. Posteriormente, otros autores como
Gottlow19,20, Becker y cols121, Cortellini y cols28,120 publicaron alentadores
resultados. Estas evidencias demuestran que la aplicacin de RTG en defectos
intraseos profundos, favorecen una mejor insercin clnica, ganancia sea y
disminucindelaprofundidaddesondaje.
Todos estos resultados abrieron el camino a una nueva era de
entusiasmo en la Periodoncia, la Regeneracin Periodontal. Posteriormente,
los clnicos fueron incapaces de repetir de forma predecible los resultados
obtenidos por estos autores. Esta falta de resultados podramos achacarlos a
una mala aplicacin del concepto biolgico de la regeneracin y a mltiples
variablesdesconocidashastaelmomento.
El punto decisivo para la RTG lleg en el ao 1993, cuando
Cortellini28,122,123 y Tonetti37,38 analizaron los resultados clnicos obtenidos del
tratamiento de cuarenta defectos intraseos con membranas de
politetrafluoroetilenoexpandido,conunprogramaestadsticomultivariable.El
objetivo era aislar las variables ms relevantes que pueden influir en la
respuestadecicatrizacinenlaRTG.
Lasconclusionesdeloscitadosestudiosdemuestranquelaversatilidad
enlosresultadosclnicospuededeberseaestasvariables:
9 Paciente.
9 Morfologadeldefecto.
9 Factores asociados al procedimiento de RTG y durante el
periododecicatrizacin.

54

Introduccin

El control sobre estos factores determina que los resultados clnicos se


puedanreproducirdeformapredecible.
Al final de 1997, treinta cinco investigadores publicaron los resultados
obtenidos en el tratamiento con RTG de novecientos cuarenta y tres defectos
intraseos(Tabla3).
La mayora de estos estudios se realizaron en un ao, obtenindose
gananciasmediasdeinsercinclnicade3,861,69mmydeunaprofundidad
debolsaresidualmediade3,351,19mm.Enestosestudiossehanutilizado
diferentes tipos de membranas, tanto reabsorbibles como no reabsorbibles,
obteniendo parejos resultados de ganancia de insercin. En veinte de estos
estudios, se trataron 351 defectos con membranas no reabsorbibles con una
gananciadeinsercinde3,71,8mm.Enlosdiecisieteestudiosrestantes,se
trataron592defectosconmembranasreabsorbiblesobteniendounaganancia
de3,61,5mm.Detodosloscasostratados,sloel2,7%perdainsercin;el
11%ganamenosdel2mm,el24,8%ganade2a3mm,el41,3%ganade4a5
mm,y6omsmmel21,2%delosdefectos.

35 estudios

MATERIAL

GANANCIA
INSERCIN (mm)
Media SD

GANANCIA DE
INSERCIN
95% CI

No reabsorbibles
(20 estudios)

PTFE-e

351

3.7 1.8

3.4 4.0

Reabsorbibles
(17 estudios)

Colgeno
Polmeros
Total

139
453
592

3,0 1,7
4.1 1.6
3,6 1,5

2.5 3,5
3.9 4.4
3.4 3,8

Estos alentadores resultados demuestran que la RTG es eficaz y


predecible, tanto con el uso de membranas no reabsorbibles como
reabsorbibles,consiguindoseunamejoraclnicaenlosdefectosintraseos120.

55

Introduccin

Tabla 3. Estudios clnicos de RTG con membranas no reabsorbibles y


reabsorbibles(ModificadodeCortellini&Tonetti120).
Autores
Beckeretal.121
Chungetal.124
Handelsmanetal.

Tipode
membrana
ePTFE
Colgeno
ePTFE

9
10
9

Quteishetal.126
Selvingetal.127
Proestakisetal.128

Colgeno
ePTFE
ePTFE

26
26
9

31.5
0.81.3
1.21.3

2.190.44
5.4
3.50.88

Kerstenetal.129
Beckeretal.130
Cortellinietal.131
Falketal.132
Laurelletal.133
Cortellinietal.134

ePTFE
ePTFE
ePTFE
Polmero
Polmero
Diquegoma

13
32
40
25
47
5

11.1
4.5
4.12.5
4.51.6
4.92.4
40.7

5.10.9
3.880.26
20.6
31.1
31.4
2.40.5

Cortellinietal.135

ePTFE
ePTFEconTi

15
15

4.11.9
5.32.2

2.71
2.10.5

Colgeno

19

3.92.5

20.6

ePTFE
ePTFE
Colgeno
Colgeno
ePTFE
ePTFE
ePTFE
Colgeno
ePTFE
Polmero
ePTFE
Polmero
ePTFE
ePTFE
ePTFE
Polmero
Polmero
Polmero
ePTFE
ePTFE
Colgeno
ePTFE
Polmero
Polmero
Polmero
Polmero

14
14
13
9
11
11
11
10
12
12
23
30
19
25
12
10
203
6
6
10
52
10
10
18
69
23
943

52.1
3.72.1
2.51.5
2.42.1
4.53.3
3.31.9
20.9
20.4
5.21.4
4.61.2
5.31.7
2.92
42.1
2.21.4
4.71.4
4.50.9
4.81.5
2.32
31.2
3.72
3.62.2
4.31.2
4.91
4.91.8
31.6
31.7
3.861.69

2.60.9
3.21.8
3.60.6
41.1
1.7
1.9

125

AlArrayedetal.136
Cortellinietal.

137

Mattsonetal.138

Cortellinietal.139

140

Melladoetal.
Chenetal.141
Cortellinietal.142

Tonettietal.143
Beckeretal.144
Kimetal.145
Gouldinetal.146
Murphy147
Cortellinietal.148
Falketal.149
Caffesseetal.150

Kilicetal.151
Benqueetal.152
Christgauetal153

154

Cortellinietal.
Tonettietal.155
Cortellinietal.156
MediaTotal

Gananciade Prof.debolsa
insercin
alao
4.51.7
3.21
0.60,6
41.4
3.91.4

4.20.4
2.90,9
3.30.9
2.7
3.61.3
3.21.1
3.51.3
2.90.8
3.10.7
3.41.6
3.81.2
3.71.2
3.10,7
3.91.7
3.61.1
3.91.1
3.61.2
4.31.3
30.9
3.351.19

ePTFE:Membranadepolitetrafluoroetilenoexpandido.
56

Introduccin

Se ha evaluado la eficacia de la RTG en el tratamiento de defectos


intraseosfrenteacirugasdeaccesoyotrascombinacionesdebiomateriales.
Se realiz un ensayo clnico controlado por once investigadores seleccionados
deformaaleatoria46,126,128,135,136,138,142,145,151,155.Enlos11estudiosseincluyeron
untotalde213defectostratadosconcirugasdeaccesofrentea243defectos
tratados con RTG. Diez de los once investigadores encontraron una mayor
gananciadeinsercintantoclnicacomoestadsticafrentealcolgajodeacceso.
Slohubounoquenoencontrdiferenciasclnicassignificativas.Esterealizla
investigacincon9paresdedefectoslocalizadosenpremolaresmaxilaresyel
componente intraseo era poco profundo. En 10 de los 18 defectos estaban
involucradas las furcas128. La ganancia media de insercin clnica en las
localizacionestratadasconRTGentodoelestudio,fuede3,41,8mm(conun
intervalodeconfianzadel95%)mientrasqueconelcolgajodeaccesoresulta
unagananciamediade1,81,4mm(conunintervalodeconfianzadel95%).
Esteanlisissugierequehaygrandesventajasalutilizarlasmembranasfrenteal
colgajodeacceso.
Cinco investigadores28,121,125,127,129 encontraron que exista una
correlacin bastante fiable entre ganancia clnica de insercin y la ganancia
seo,conunrangode1,1a4,3mm.Tonettiycols38.en1993demostraronla
existenciadeunaconexinentrelagananciadeinsercinclnicaylaganancia
sea en defectos intraseos tratados con RTG. Comprob que el nivel seo
estabaa1,5mmapicalalaposicindelainsercinclnicadespusdeunaode
realizadoeltratamientoderegeneracin.

57

Introduccin

11 estudios RCT

GANANCIA INSERCIN (mm)


MEDIA SD

GANANCIA INSERCIN
95% CI

OFD

213

1.8 1.4

1,5 2.1

RTG

243

3,4 1,8

3.0 3,7

RCT:Estudiosclnicosrandomizados.
OFD:Colgajodeaccesocondesbridamiento.
Otro parmetro crtico a tener en cuenta, es la reduccin de la
profundidad de sondaje despus del tratamiento de RTG, evalundose cmo
resultadoexitosocuandoseproduceunadisminucindelabolsaresidual.Enla
mayora de los estudios de la tabla 3, la media de profundidad de las bolsas
residuales era de 3,3 1,2 mm, con intervalo de confianza del 95% con un
rango3,2a3,5mm37.
En la revisin sistemtica realizada por Needleman et al157 en el 2006,
evala la eficacia de la RTG en el tratamiento de los defectos intraseos en
comparacinconlacirugaacolgajoylosfactoresqueafectanlosresultados.
Seseleccionaronensayoscontroladosaleatoriosconunaduracindealmenos
doce meses, y que comparan la RTG (con o sin materiales de injerto) con la
ciruga a colgajo para el tratamiento de los defectos periodontales intraseos.
Se excluyeron estudios sobre lesiones de furcacin y aquellos que tratasen
especficamentedeperiodontitisagresiva.Encontraronenelmetaanlisisque
la reduccin de la profundidad de sondaje era mayor para la RTG que para la
cirugaacolgajode1,21mmsiendomenorenlosestudiosabocapartidapero
sinsignificacinestadstica.Enotroparmetroclnicocomolarecesingingival
hayunadiferenciaestadsticamentesignificativaentreRTGylacirugaacolgajo
siendo la diferencia medias de 0,26 mm con un mayor cambio en la recesin
desdeelvalorinicialparaelgrupodelacirugaabierta.Conrespectoalnivelde

58

Introduccin

insercinladiferenciademediasentrelaRTGylacirugaacolgajofuede1,22
mm. La RTG demostr un beneficio significativo al comparar el nmero de
localizacionesquenotuvieronunagananciadeinsercinde2mm.Cuandose
sondaahuesoenlareentradaquirrgicaencontramosunamayorgananciaque
esestadsticamentesignificativaconelusodeRTGversuscirugaacolgajo.Este
resultado tiene una media de 1,39 mm. No encuentran diferencias en los
resultadosalutilizardiferentestiposdemembranas(Tabla4).

Tabla 4. Comparacin de los resultados de RTG versus colgajo de acceso con


desbridamiento(OFD)delarevisindeNeedleman.(ModificadodePagliaro158).

VARIABLES

VALOR

GAN.INSERCIONMEJORRTG(mm)
1,22
RED.PROF.SOND.MEJORRTG(mm)
1,21
REC.MAYORPARAOFD(mm)
0.26
GAN.OSEAMEJORRTG(mm)
1,39

95%CI

0,80a1,64
0,53a1,88
0.08a0.43
1,08a1,71

PValor

Estudios

<0,0001
0,0004
0,005

16
11
9
3

Encuantoaloscambiosseosdesdeelpuntodevistaradiogrfico,hay
dos estudios principalmente reseables. Uno de Mayfield et al.159 que utiliz
radiografas intraorales y frulas acrlicas a medida para ayudar a la
reproductibilidaddelageometraradiogrfica.Mostrunagananciaseade0,6
mmdesdelabasedeldefectoenambosgrupos.ElotroestudiodeRatkaKruger
et al.160slo inform del uso de radiografas estandarizadas y slamente
describieron los datos descriptivos que indican los cambios notorios en la
estructura sea. En general los efectos adversos que se informaron hablan de
una curacin para ambos, el grupo de RTG y el grupo de ciruga abierta a
colgajo. La exposicin de las membranas vari entre un 20% de los sitios
tratadosconmaterialnoreabsorbiblereforzadocontitanio160aun68%paralas
membranas de politetrafluoroetileno expandido159. Parece que hay poca
59

Introduccin

diferencia en la exposicin de la membrana entre los diferentes materiales,


especialmenteentrelosmaterialesreabsorbiblesversusnoreabsorbibles.
Mayfield159presentunanlisisdesubgruposquecomparloscambios
clnicos en fumadores y en no fumadores. ste mostr una reduccin del
beneficio en el grupo de los fumadores en cuanto a la ganancia del nivel
insercin. En el grupo RTG de los no fumadores 1,9 1,5 mm y para los
fumadoresde0,80,8mm,aunqueconunefectomnimoparalaprofundidad
desondaje.
Resultados similares a este metaanlisis obtienen Murphy &
Gunsolley161enel2003.

1.3.3. DESARROLLO DE LOS DERIVADOS DE LA MATRIZ


DELESMALTE(DME)

Losestudiosrealizadosdurantelosltimosaosindicanquelasprotenas
delamatrizdelesmalteestnimplicadasenlaformacindelcemento,trasuna
biomodificacin de la superficie radicular para promover la regeneracin
periodontal. A pesar del papel fundamental que juega el cemento en el
mantenimientodeldiente,todavaexistenalgunaslagunassobresudesarrolloy
funcionamiento.ElusodelosDMEsebasaenelpotencialquetienefavorecerla
produccin de cemento acelular que es el responsable del anclaje del diente.
Basadosenlapresenciadeprotenasdelesmalteenelcementoacelular,estas
protenas juegan un papel en la reparacin/regeneracin de los tejidos
periodontalesdestruidosporlaenfermedadperiodontal.Estaideasetestyse
probaronlasprotenasdelesmalteoderivadospurificadosdelesmalteparael
tratamiento quirrgico de los defectos periodontales en monos, verificando
histolgicamenteunaregeneracincompletaconcementoacelular,firmemente
60

Introduccin

insertado en dentina y con fibras colgenas que se extendan hacia el nuevo


huesoalveolar.Estosestudiosdieroncomoresultadounanuevateraputicaen
eltratamientoperiodontal,consistenteenunextractohidrofbicodelamatriz
deprotenasdelesmaltedeorigenporcino.

1.3.3.1. PRINCIPIOS BIOLGICOS EN LA REGENERACIN CON


DME:CEMENTOGNESIS

Deacuerdoconlateoraclsicadelaformacinradicularydeldesarrollo

del aparato de insercin, la vaina epitelial de Hertwig induce a las clulas


mesenquimalesdelapapiladentalaformarlacapadepredentinaantesquese
desintegre y dejen la superficie radicular, induciendo la cementognesis
162,163,164,165

. La vaina epitelial de Hertwig constituye la extensin apical del

rganodentalylacapainteriordelavainarepresentadaporunaextensinde
lacapadeameloblastosenlacorona.
SlavkinyBoyde(1975)166 ySlavkin(1976)167observaronquelasprotenas
relacionadasconelesmaltedelavainaepitelialdeHertwigestnimplicadasen
la formacin del cemento acelular. Esta idea se reforz por los estudios de
Owens (1978,1980)168,169 con microscopa electrnica que encontr en las
clulas dela vainaepitelial de molares de rata endesarrollocon organelasen
fasesecretora.
Lindskog y Hammarstrm (1982)170,171,172 estudiando los incisivos de
monos con el microscopio electrnico, observaron que la capa interior de la
vainaepitelialtieneunafasesecretorayqueseformamaterialtipoesmalteen
larazantesqueelcementoocomopasoinicialaesteproceso.Aosmstarde,
Slavkin y cols.173 demostraron que el cemento tiene protenas
inmunolgicamente relacionadas con las protenas de la matriz de esmalte.
Tambin,sehavistoquenohayclulasinternasenreasdondeelcementoes

61

Introduccin

delgado, pero si hay con un cemento grueso y parecen ser de origen


mesenquimal. Las clulas cercanas a la superficie radicular parecen llevar el
mensaje no slo de formar cemento acelular, sino tambin ligamento
periodontalyhuesoalveolar(Hoffman 174,TenCateetal175,TenCateyMills176,
Andreasen177).
Antesdelaformacindelcementoacelular,lasprotenasdelamatrizde
esmalte son segregadas y depositadas temporalmente sobre la superficie
dentinariasiendoesencialesenlamodulacinparalacementognesis.
EstudiosinvitrohandemostradoquelosDMEinfluyensobrelainsercin
celular,mitognesis,biosntesisydiferenciacin.Losmecanismosespecficosde
actuacinanivelcelularrevelanquehaydiferentesrespuestasdependiendodel
tipo celular. Los DME cubren las superficies para mejorar la insercin de los
fibroblastos del ligamento periodontal, pero no tiene efecto sobre los
fibroblastos gingivales ni sobre las clulas epiteliales, siendo este
comportamiento selectivo muy favorable para los estadios tempranos de la
cicatrizacin178,179. Se ha comprobado que actan retardando la proliferacin
epitelial. La exposicin a los DME aumenta la actividad metablica de los
fibroblastos del ligamento periodontal y potencia la biosntesis de la matriz
extracelular178,180.
El descubrimiento de la capa de la matriz del esmalte entre la dentina
perifrica,elcementoendesarrolloysufuncin,proporcionelconceptodela
reconstruccin tisular basado en el uso de los DME para el tratamiento
periodontalregenerativo181.

62

Introduccin

1.3.3.2.TIPOSDECEMENTO

Basadoenlapresenciaoausenciadeclulasadjuntas,ensucontenido,
origenydireccindelasfibrascolgenassedistinguencuatrotipos182.183.
Cemento celular de fibras extrnsecas: compuesto por fibras densas y
compactas bandas de fibras de Sharpey en una sustancia base acelular.
Cubrede1/3a2/3cervicales.
Cemento acelular afibrilar: No contiene ni fibras ni clulas. Puede
encontrarse como cemento coronal en humanos y como una parte del
cementoacelulardefibrasextrsecas.
Cemento

estratificado

celular

mixto:

Formado

por

clulas

irregularmente dispuestas y por fibras extrnsecas e intrnsecas. Se


encuentraenel1/3apicaldeldiente.
Cemento celular de fibras intrnsecas: Contiene clulas y fibras de
colgeno pero stas no se extienden al ligamento periodontal. Se ha
encontrado en el tejido de reparacin despus de la reabsorcin
radicular.

1.3.3.3.COMPOSICINDELOSDME

Las principales protenas de los DME son las amelogeninas. Estas


constituyenel90%delamatrizyel10%restanteestformadoporprolinano
rica en amelogeninas, tuftelina, tuftprotena, sueroprotenas y al menos una
protenasalival.Sehanencontradoprotenasasociadascomolaameloblastinay
amelina. As mismo, se ha descubierto que las amelogeninas existen en varios
tamaos y que forman agregados supramoleculares. Estos agregados son
63

Introduccin

hidrfobos y se supone que juegan un papel en el esmalte en desarrollo


estabilizando los neoformados cristales de esmalte y posteriormente influyen
en el aumento de tamao. La inflamacin puede inducir la formacin de
amelogeninas por las clulas de la vaina epitelial de Hertwig, esto se ha
comprobadoporestudiosinmunohistoqumicos184.
Tambin,sehandetectadoinmunolgicamentefactoresdecrecimiento
enlosDMEcomo1TGFysehanidentificadolasBMPs2y4enelextractodela
fraccinosteoinductivadelamatrizdeesmalte185,186.

1.3.3.4.FORMULACINDEDME:EMDOGAIN

Esunextractocidopurificadodeesmalteembrionariodecerdosde6

meses.Esunmoduladordelacicatrizacindeltejidoquemimetizaeldesarrollo
de la formacin de la raz y ayuda a la estimulacin para la regeneracin
periodontal181,187.ElnicoproductocomercialmentedisponiblequeusaelDME
se llama Emdogain y lo produce la empresa Biora (Malm, Suecia). Esta se
incorporalaStraumannBiologicsDivisionen2004.

1.3.3.5.BIOMOFICACINDELASUPERFICIERADICULAR

Cuando los dientes pierden insercin, se produce una colonizacin de


bacteriasydesusproductosqueexcluyenlaregeneracinporinhibicindela
insercin de nuevas clulas. Esto sugiere que debemos limpiar la superficie
radicular de esas bacterias y sus productos. Estos residuos se denominan
barrillodentinario,compuestoporunmaterialmuycalcificadoconbacterias.La
aplicacin tpica de cidos para desmineralizar la capa superficial radicular,
64

Introduccin

facilitalainsercindefibrinadelcoguloenelpostoperatorio.Estecoguloes
importante porque retrasa la migracin apical del epitelio y aporta clulas
necesarias para la regeneracin. Hay distintios materiales que se usan para
remover el barrillo dentinario como son el cido ctrico, hidrocloruro de
tetraciclina, cido ortofosfrico y etilendiaminotetra actico (EDTA) y que a
continuacinhablaremosdeellos188.
cido ctrico: Se utiliza desde 1973 para remover el barrillo
dentinario. Este material est ampliamente estudiado y algunos
autores han encontrado que se gana insercin conectiva, hay
cementognesis y regeneracin. En cambio, otros autores no
encuentran estos hallazgos. Esta variacin de la eficacia puede ser
explicadaporlasdiferentesconcentracionesdecidousadooporlos
diferentes mtodos de aplicacin. Al utilizarlo se produce
desmineralizacin de la raz pero no tan pronunciada como con el
cido ortofosfrico, pero tambin destruye clulas. Hay estudios que
no encuentran efectos negativos sobre la cicatrizacin de los tejidos
blandosconpHcidos189.

Hidroclorurodetetraciclina:Estematerialsehautilizadodeforma
muyefectivapararemoverelbarrillodentinario.Tieneunainfluencia
muypositivasobrelainsercindefibroblastosyelrecubrimientocon
fibronectina. El hidrocloruro de tetraciclina hay que usarlo al menos
durante30segundosparaobtenerlamayorefectividadpararemover
el barrillo dentinario y abrir los tbulos dentinarios. Se aplica la
solucinconunatorundadealgodnyluegoselavaconsueroestril.
Hayautoresquehablandeuntiempodeaplicacindelasolucinde4
minutosaunaconcentracinde10mg/ml,queproducemayornmero
defibrascolgenaslibres.

65

Introduccin

cido ortofosfrico: Este material se ha utilizado en la operatoria


dentalpararemoverelbarrillodentinarioantesdeaplicarlastcnicas
de adhesin y en endodoncia para remover el barrillo formado en la
instrumentacin de los canales. Es muy efectivo en concentraciones
del10al37%,siendolamsefectivadel37%.Alutilizarestecidose
crea una gran desmineralizacin de la superficie radicular y destruye
clulasalaplicarlosolodurante20segundos.
EDTA: A finales de la dcada de los noventa se propuso utilizar
materiales con pH neutro para regenerar. Mientras que los agentes
cidos anteriormente mencionados remueven el barrillo dentinario
graciasasubajopH,elEDTAactacomoagentequelantedelcalcio.
EstepHneutronoinhibealosfibroblastosdelligamentoperiodontaly
siexponefibrascolgenassindaarlasclulasprogenitoras.Tambin
seinvestigenqueconcentracinytiempodebaactuarelEDTAsobre
lasuperficieradicular,encontrndosemsefectivounaconcentracin
del24%yduranteuntiempode2minutos190.

AntesdelaaplicacindelDMElamayoradelosautoresacondicionanla
cara radicular despus del desbridamiento mecnico para extraer suavemente
elbarrillodentinario,esdecir,elresiduodelprocedimientodedesbridamiento.
El fabricante del DME produce un acondicionador radicular denominado
PreGel,compuestoporun24%decidoetilendiaminotetraactico(EDTA)a
unpHneutroparausardurante2minutossobrelasuperficieradicular,enun
mediolibredesangre.

66

Introduccin

1.3.3.6.VEHCULODELOSDME

Lasamelogeninasconstituyenlasprotenasdelamatrizdeesmalte,son
prcticamente insolubles a pH fisiolgico y a temperatura corporal. Son
hidrofbicas y a pH cidos o alcalinos se solubilizan y tambin, cuando baja la
temperatura. La precipitacin gradual de agregados proticos se produce
cuandoserestablecenlascondicionesfisiolgicasdepHytemperatura.
Usandoelmodelodedehiscenciavestibularenmonos,losinvestigadores
determinaroncualeraelmejorvehculoparaqueprecipitenlosDMEsobreuna
superficie radicular tratada, adems de valorar la regeneracin del cemento y
delhuesoalveolaralas8semanas.Losresultadosdemostraronqueelpropilen
glicolalginato(PGA)eraelmsefectivoyaqueseformabacemento,ligamento
y hueso alveolar en proporciones iguales que cuando se empleaban
preparaciones de matriz de esmalte sin vehculo. El vehiculizar con PGA
facilitabalamanipulacindelpreparadoysuaplicacinsobrelaraz191.Parala
colocacin de esta sustancia debe estar la superficie radicular seca y sin
sangrado.ElprimerproductoDMEqueseutilizeraunaformaliofilizadaquese
disolvaensolucinacuosadePGAinmediatamenteantesdeusarse.Debidoa
estaformademezclasenecesitabaunaayudadepersonalextraymstiempo
parautilizarlo,yaquelamezclaseconseguaenunosminutos.Actualmentese
hadesarrolladoEmdogainGel,queesunaformulacinpremezclada,dondelas
protenashansidoestabilizadasconuntratamientodecalorprevioalamezcla
conelvehculo,PGA.ParaverificarqueelnuevocompuestodeEmdogainGel
tena la misma eficacia que el otro, se realiz un estudio multicntrico con 88
pacientesconperiodontitisavanzada,tomandovariablesclnicasyradiolgicas
usando ambas formas. A los8 y16 mesesdespus del tratamiento sevio una
reduccinestadsticamentesignificativadelareduccindesondajeyademsde

67

Introduccin

ganancia clnica de insercin y sea, no existiendo diferencias entre ambos


productos192.

1.3.4.ESTUDIOSINVITRO

Uno de los factores ms importantes que influye en los patrones de

cicatrizacindelostejidosperiodontalesdespusdelacirugaeselcrecimiento
epitelialalolargodelasuperficieradicular,esdecir,unepiteliodeuninlargo
queevitaelrestablecimientodelaarquitecturaperiodontal156,239.Losresultados
histolgicos al aplicar DME limitan el crecimiento epitelial hacia apical en
contraposicinalgrupodecontrol,dondesiaparececrecimientoepitelialhacia
apical237. La aplicacin de DME en cultivos celulares gingivales producen un
aumentodelaproliferacindeclulasdelligamentoperiodontaleincrementos
de la produccin de protenas, colgeno y tambin de la mineralizacin. En
cambio, no hay efectos sobre la proliferacin de clulas epiteliales. Con
respecto a las membranas de RTG, previenen el crecimiento epitelial por un
mecanismofsicoobarrera(membrana)yelDMEporunmediobioqumicode
inhibicin228.

LosDMEinvitro,tienenpotencialsuficienteparamodularlasntesisdela

matriz consistentes en notar los cambios que van a tener los tejidos en la
reparacin y en la regeneracin. Regulan la actividad cementoblstica y
osteoblstica. Adems, puede regular la actividad celular del folculo dental,
incrementandolaproduccindematrizproteica,yladiferenciacincelulardel
folculoencementoblastosyosteoblastos194.

68

Introduccin

1.3.5.ESTUDIOSINVIVO

1.3.5.1.ESTUDIOSANIMALES:

Hammarstrm en 1997 demostr por primera vez la regeneracin de


cementoacelulardefibrasextrnsecasutilizandoDME.Utilizunmodeloanimal
con2monosjvenes(Maccacafascicularis)aloscualesselesextraenloscuatro
incisivoslateralesdecadaanimal.Inmediatamentedespusdelaextraccinse
creancavidadesexperimentalesenmesialdecadaraz,eliminandocemento y
dentina.Lascavidadestest,2pormono,selescolocaDMEysereimplantanlos
4 incisivos a cada mono. A las ocho semanas se sacrifican y se realizan
extracciones en bloque para estudiar histolgicamente. En las cavidades
tratadas con DME aparece una capa fina idntica a cemento acelular, bien
insertadayconfibrascolgenasqueseextiendenfueradelacapadecemento.
Las cavidades que no se tratan con matriz de esmalte se caracterizan por la
deposicin de una gruesa capa irregular de tejido duro celular poco insertada
sobreladentina181.
En otro estudio, Hammarstrm y cols.191 utiliz el modelo de dehiscencia
vestibular en monos. Se obtuvo una regeneracin entre el 60 y el 80% del
defectotraslaaplicacindeDME.Secreabandefectosenvestibularde6mm
en ambos lados del maxilar de los monos tratados con DME, previo
acondicionamientocidodelaraz,queformaraelgrupotestfrentealcontrol
tambinacondicionadoconcidoperosintratamiento.Ochosemanasdespus
losanimalessesacrificaronysehizounestudiohistolgicodondesecomprob
que poda inducirse la regeneracin en las localizaciones experimentales, con
formacindenuevocementoyhuesoalveolar,enlaslocalizacionescontrolno
se haba producido nada de regeneracin. Este estudio demuestra que puede
inducirselaregeneracindetodoslostejidosperiodontales(cementoacelular,
69

Introduccin

ligamento periodontal y hueso alveolar) y de esta forma imitar el desarrollo


normaldeestostejidos.
Otros estudios sugieren que los DME poseen un efecto osteognico en el
hueso y en la regeneracin sea medular de lesiones producidas en huesos
largosderatas.
Sculean y cols.195,196 realizaron un estudio en monos para valorar el
comportamientodelosDMEfrentealaRTGycomogrupocontrolserealizaun
colgajodereposicincoronal.Sevaloranlosresultadosdesdeelpuntodevista
clnico e histolgico. Se crean defectos quirrgicamente en la parte vestibular
delhuesoen4dientesde3monos.Despusde5mesessesacrificanyserealiza
la histologa. Obtuvieron en el grupo RTG una nueva insercin conectiva y
formacin sea. En el grupo DME y en el de reposicin coronal haba nueva
insercin y nuevo hueso en varias extensiones, pero es ms predecible la
regeneracin del grupo RTG. Puede deberse a que el DME responde de
diferenteformadependiendodeltipodemodeloanimalydeltipodedefecto.
Usando un modelo similar, este autor evalu los efectos del tratamiento de
defectosintraseosconDME,RTGolacombinacindeDME+RTG.Losdefectos
secrearonen3monosyenelgrupocontrol,seutilizlareposicincoronal.A
los5mesessesacrificaronlosanimalesyseobtuvoqueenelgrupocontrolun
epiteliolargodeuninynohabaregeneracin.LaszonastratadasconRTGno
expuestas presentan regeneracin y el grupo DME presenta regeneracin en
variasextensiones.LacombinacinRTG+DMEnoproducemejoresresultados.

1.3.5.2.ESTUDIOSENHUMANOS.

LaseguridaddelosDMEseevaluenunestudiomulticntricoenelquese
medan los cambios de concentracin de las siguientes inmunoglobulinas IgE,
IgG, IgM eIgA de 107 pacientesen los que se haba aplicado DME en cirugas

70

Introduccin

periodontales. Se encontr que no haba aumento de estos anticuerpos y


tambinsedemostrquemltiplesaplicacionesconDMEnotienenunimpacto
negativo sobre la cicatrizacin periodontal197. Tampoco se han descrito en la
literatura, complicaciones ni reacciones adversas con la aplicacin de los DME
desdesuaparicinen1997198.
Muchos estudios clnicos avalan el uso de los DME en el tratamiento de la
enfermedad periodontal. Uno de los primeros estudios multicntricos199
comparaba los resultados obtenidos al tratar defectos intraseos con un
colgajo de Widman modificado con aplicacin de DME (test) versus Widman
modificado con aplicacin de placebo (control). Se realiz un estudio a boca
partida con una duracin de 36 meses. Los resultados del grupo test (DME)
fueron mejores que el control, con mayor ganancia clnica de insercin,
reduccindelaprofundidaddesondajeygananciasearadiogrfica.
Otros estudios comparan el uso de DME con placebo o con un colgajo de
accesooconunWidmanmodificadosloconundiseoabocapartidaoenuno
degrupoparalelo,encontrndoseresultadossimilaresy/omejoresconDMEen
lasvariablesclnicas:profundidaddesondaje,gananciadeinsercin,recesiny
en los hallazgos radiogrficos como ganancia sea200,201,202,203,204,205,206.
Encontramos hallazgos clnicos y radiogrficos favorables en cases reports
usandoDME197,199,207.208.
Heijl210 realiz otro estudio sobre el tratamiento quirrgico de los defectos
intraseosconDMEversuscolgajodeacceso,encontrabaenlareentradaalos
12 meses un relleno seo de 2,4 mm mayor con DME209que con el colgajo de
acceso.Enunaseriedecasosencontramosunrellenoseode2,54mmen21
localizacionesdelascuales13eranreentradasalosdocemesesdelaaplicacin
deDME210.
Desdeelpuntodevistahistolgico,Heijlen1997publicelprimerestudio
sobreelefectoregenerativodelosDMEenunincisivomandibularhumanoque
pormotivosortodnticosseextrajoalos4mesesdelaaplicacindelosDME.
71

Introduccin

Cre una dehiscencia vestibular hasta el pice igual a las realizadas por
Hammarstrm en monos. Cuatro meses despus se realiza la extraccin en
bloque para evaluacin histolgica, revelando nuevo cemento acelular, nuevo
ligamento periodontal con insercin y orientacin funcional de las fibras
colgenasynuevohuesoalveolar.Elnuevocementocubraun73%deldefecto
originalyunagananciadenuevohuesodel65%211.
Otros autores han realizado estudios histolgicos que demuestran
regeneracinperiodontaldespusdelusodeDME212,213,214.
Sin embargo, existen resultados contradictorios porque en un estudio
realizadoporParodicon21casostratadosconDMEconxitoclnicovioqueen
2 casos evaluados histolgicamente no se encontraba evidencia de
regeneracinperiodontal210.Enotroestudioenelquerealizhistologa,5de7
defectos intraseos tratados con DME tenan una insuficiente formacin de
nuevo hueso mientras que en los 2 restantes se encontr una verdadera
regeneracin199. Siguiendo esta lnea de resultados, Yukna y Melloning215
evaluaron 10 defectos en 8 pacientes tratados con DME y la histologa revel
que slo haba verdadera regeneracin en 3 casos. En el resto de casos se
caracteriza por nueva insercin (conectivao adhesin slo) o epitelio largo de
unin.
EnlarevisinsistemticadeEspositoycols216valorarondetreceestudios
clnicos randomizados, ocho con resultados obtenidos a 12 meses en que las
localizaciones tratadas con DME presentaron ganancias en los niveles de
insercin estadsticamente significativas (diferencias de media de 1,2 mm) y
reduccin en la profundidad de bolsa de 0,8 mm en comparacin con las
localizaciones tratadas con placebo o el control. Encontraron de forma
significativaunmayornmerodelocalizacionesconunagananciadeinsercin
menor de 2mm en el grupo control. El nmero de pacientes necesarios para
tratar(NNT)enelgrupocontrolesde6,sobreunaprevalenciadel35%deun
pacienteconunagananciade<2mmenlosnivelesdeinsercindetectadospor
72

Introduccin

sondaje.ElNNTaumentaa13paraunaprevalenciadel15%ysereducea3con
unaprevalenciadel60%.Hubounareduccinsignificativaenlasprofundidades
de bolsa detectadas por sondaje para el DME en comparacin localizaciones
control,conunadiferenciamediade0,77mm.Encuantoalarecesingingival
noseencontrarondiferenciasestadsticamentesignificativasentrelosDMEyel
control. Tampoco para los niveles seos radiogrficos se encontraron
diferenciasestadsticamentesignificativas.

Tabla5.ComparacindelosresultadosdelosDMEversuscolgajodeaccesocon
desbridamiento(OFD)enlarevisindeEsposito.(ModificadodePagliaro158).

VARIABLES

VALOR

GAN.INSERCIONMEJORDME(mm)
1,20
RED.PROF.SOND.MEJORDME(mm)
0,77
REC.MAYORPARAOFD(mm)
0.04
GAN.OSEAMEJORDME(mm)
1,08

95%CI

PValor

0,71a1,69
0,54a1,00
0.40a0.32
0.72a2.89

Estudios

<0,0001
0,0001
0,8
0,2

8
8
5
2

Las complicaciones y otros efectos adversos no se registraron o


infecciones derivadas del uso de DME en los ensayos, con la excepcin de
algunos problemas atribuiblesal uso de antibiticos postoperatorios. No hubo
diferencias en la frecuencia postoperatoria de los pacientes que informaron
dolor, intensidad y duracin de ste, nmero de comprimidos de analgsicos
usadosparamitigarlosefectosdeldolor,edema,hematoma,dehiscenciadela
heridaysensibilidadradicular217todoregistradoconunaescalaanalgicavisual.
Cuando se compar el DME con la RTG (5 ensayos), la RTG mostr un
aumento estadsticamente significativo en la recesin gingival (0,4 mm) y
significativamentehaymscomplicacionespostoperatorias.Lasconclusionesde
estos autores son que al ao de la aplicacin del DME mejoraron
significativamente los niveles de insercin (1,2 mm) y se reducen las
73

Introduccin

profundidades de sondaje (0,8 mm) cuando se compar con un placebo o un


control216.(Tabla5y6).

Tabla6.ComparacindelosresultadosdelaRTGversusDMEenlarevisinde
Esposito.(ModificadodePagliaro158).

VARIABLES

GAN.INSERCIONMEJORRTG(mm)
RED.PROF.SOND.MEJORRTG(mm)
REC.MAYORPARARTG(mm)
GANANCIAOSEA
COMPLICACIONES(>RTG)
INFECCIONESPOSTOPERATORIAS
TODASLASCOMPLICACIONES

VALOR

95%CI

0,20
0.49
0.39

0.20a0.59
0.26a1.23
0.13a0.66

0,2
0,06

PValor

0,3
0,2
0,003

0,01a4,09
0,02a0,24

Estudios
5
5
4

0,3
0,00005

4
1

1.3.6.TRATAMIENTOSCOMBINADOS

En la ltima dcada se estn mezclando diferentes tipos de materiales

regenerativos para obtener mejores resultados en regeneracin periodontal.


Estascombinacionesson:

1.3.6.1.RTGMSINJERTOS:
En la revisin sistemtica realizada por Sculean98 en 2008 compara los
resultados de los distintos estudios utilizando los cuatro tipos de modelos
experimentalesdedefectosseos(supraalveolar,furcacionestipoII,intraseos
y fenestraciones) y la combinacin de un tipo de membrana y material de

74

Introduccin

injerto. Nos indican que independientemente del tipo de defecto y el modelo


animalutilizado,lacirugaregenerativausandomembranasymaterialdeinjerto
tienen resultados muy variables (Wiskej et al101,Polimeni et al102, Koo et
al103,Caffesse et al104,Lekovick & Kenney105,Deliberador et al106,Blumenthal et
al107, Kim et al108,Caplanis et al109, Tal et al110).Todos los materiales de injerto
que se evaluaron fueron el hueso autgeno, sulfato clcico, matriz sea
desmineralizada, hueso cortical liofilizado desmineralizado (DFDBA), hueso
mineral bovino, hueso mineral bovino con colgeno y fosfato triclcico. Todos
son biocompatibles y no se encontraron efectos adversos, ni reacciones
alrgicasniotrasreaccionesinmunes.Tampocoseformaronabscesosnihubo
rechazo del material de injerto. La actividad metablica de la matriz sea
desmineralizada y del hueso cortical liofilizado desmineralizado est
limitada99,107 y se ha utilizado en combinacin con las membranas en cuatro
estudios104,107,108,109. Se obtuvieron signos de anquilosis en un estudio de
regeneracinenfurcasIIqueutilizabanmembranasyDFDBA,mientrasqueno
aparecastacuandoseutilizabanslolasmembranas104.
Generalmente el uso de membranas, materiales de injerto o de la
combinacin de membranas y material de injerto parece que no induce la
anquilosis o la reabsorcin radicular. En la histologa aparece una reaccin
inflamatoria limtrofe a las membranas, al material de injerto o a su
combinacin. Slo hay un estudio histolgico que encuentra un aumento del
nmero de clulas inflamatorias crnicas tras la colocacin de membranas
reabsorbibles de policarbonato o de policaprolactona, tambin aparece con
membranas no reabsorbibles de politetrafluoroetilieno expandido o dique de
silicona comparada al grupo control, que slamente se le haba realizado una
cirugaabiertaacolgajo(OFD)108.
En los resultados histolgicos predominantemente encontramos
reparacin sea cuando usamos la combinacin de materiales de injerto y

75

Introduccin

membranas versus materiales de injerto solos y membranas solas en defectos


quenosonmantenedoresdeespacio,esdecir,defectosintraseosconprdida
de la tabla vestibular o defectos supraseos. Sin embargo, en defectos
mantenedores de espacio, es decir, defectos de tres paredes, fenestracin y
defectos de furca tipo II, no se encuentran beneficios en la combinacin de
materiales de injerto ms membranas versus materiales de injerto o
membranas por separado. Todos estos resultados parecen ser el soporte de
algunos estudios clnicos en los que se han tratado defectos intraseos
complicados, es decir, con morfologa no retentiva encontrando mejores
resultados en la combinacin de injertos ms membranas comparados con
stosusadosporseparado218,219.Estosedebeaqueelprincipalmecanismopor
el cual los materiales de injerto pueden dar soporte a la regeneracin parece
estarrelacionadocon lacapacidaddecreacindeunespacioyademsdelas
propiedadesosteoconductivasdelinjerto102,103,108.
Lasconclusionesdeestarevisinpodranserque98:
La combinacin de membranas y material de injerto puede resultar en
una evidencia histolgica de regeneracin periodontal, predominantemente
reparacinsea.
Nohaybeneficiosadicionalesenlacombinacindetratamientosenlos
modelosintraseosdetresparedes,furcacionestipoIInienfenestraciones.
Endefectossupraalveolaresydedefectosintraseosdedosparedes,el
usoadicionaldematerialdeinjertoproporcionamejoresresultadoshistolgicos
dereparacinseaquelasmembranassolas.
En un solo estudio usando el modelo supraalveolar, consegua mejores
resultadosenlacombinacindetratamientosqueelinjertosolo.

76

Introduccin

1.3.6.2.COMBINACINDERTGMSDME:

En la revisin sistemtica realizada por Trombelli y Farina219 en 2008 la


combinacin de RTG con DME para el tratamiento de defectos intraseos ha
sidoestudiadapordiversosautores(Sculeanetal200,220,Minabeetal221,Siposet
al222)ytambinendefectosdefurcacin(Donosetal223).Enlosestudiosclnicos
aleatorizados, la combinacin de DME con membranas reabsorbibles da como
resultado un rango de ganancia de insercin de 3,00 mm (Minabe et al221) a
3,40 mm (Sculean et al200) a los doce meses despus de la ciruga. Tambin,
aparece reduccin de la profundidad de sondaje e incremento de la recesin
postquirrgica. La asociacin de DME con RTG (membranas reabsorbibles) no
parecemejorarlosresultadosregenerativosobtenidosporlaRTGsolaalaode
laciruga200,221.CuandosecomparaDMEsloversuslacombinacindeDME+
RTG (membranas reabsorbibles) sta ltima no parece mostrar beneficios
adicionales tanto clnicos como radiogrficos200,220,221 ni durante los
mantenimientos220. La combinacin de DME con membranas no reabsorbibles
fallaalahoradedemostrarunefectosignificativorespectoalusodeDMEsolo
entrminosdegananciadeinsercinydenivelseo222.
Cuando asociamos DME mas xenoinjertos (Bioss) y RTG con membranas de
colgeno, histolgicamente en humanos encontramos la presencia de nuevo
ligamento periodontal, nuevo cemento y nuevo hueso a los siete meses de la
ciruga224.
Enunaseriede50casosparatratardefectosintraseos,seusaronDME
asociado a DFDBA y membrana reabsorbible. A los 8 meses se encontraron
ganancias de insercin clnica de 5,0 mm225. Lekovic et al226, realizaron un
estudioabocapartidacondefectosintraseostratadosconlacombinacinde
DME+Bioss+RTG(membranasdecolgenoodecidopolilctico)oconcolgajo

77

Introduccin

deaccesocondesbridamiento.Alos6mesespostciruga,latcnicacombinada
obtuvo resultados significativos de ganancia de insercin 3,8 mm y de relleno
seode4,8mmsiendosignificativamentemejoreslosresultadosalOFD.
Hastaelmomento,nohaydatosquejustifiquenelusodelacombinacin
deDME+injerto+RTGcomparadoainjerto+RTGsolooDME+injertosolo.
Cuando se analizan los resultados de estabilidad de la regeneracin a largo
plazo, se mantienen de forma similar con el uso de los DME
solos227,228,229,230,231,232,233 y cuando se usan combinado con biocristales
activos229.Laestabilidaddelosresultadosobtenidosenlaregeneracinpuede
mantenersedeformasimilarendefectostratadosconRTG+DMEqueconRTG
slamentea5aos224.Tampocoseencuentrandiferenciasenlaestabilidadde
los resultados a usar DME + biocristales o solo DME comparados a largo
plazo229.

1.3.6.3.COMBINACINDEINJERTOSMSDME:

LacombinacindeDMEconsustitutivosdeinjertosseosestnlimitados
alosestudiosderegeneracinperiodontalendefectosintraseos,revisadopor
TrombelliyFarina219en2008.Sehanutilizadodiferentestiposdeinjertoscomo
hueso autlogo234,235, hueso alognico236,237, xenoinjertos224,226,238,239 y
materialesaloplsticos229,240,241,242,243 asociadosalosDME.Recientementeseha
estudiado la efectividad clnicade la combinacin delos DME y hueso cortical
particulado en defectos profundos no retentivos. Los resultados clnicos
sugierenunbeneficioestadstico,congananciasclnicasdeinsercinde4,3mm
y un incremento de la recesin postquirrgica234. En el 2002 se realiz un
estudioclnicoaleatorizadoconunacombinacindeDMEmsautoinjerto.Los
resultadosseaproximanaunapequearecesinpostoperatoriaalos12meses
78

Introduccin

y una ganancia de insercin 6 mm cuando se compara con DME solos236.


Gurinsky et al237, encontraron que clnicamente la combinacin de DME mas
DFDBAclnicamentenoexistanbeneficiossobreelusosolodelosDME,perosi
haba defectos en los que haba que hacer la reentrada, si se encontraba una
mejoraestadsticamentesignificativaenelrellenoseocomparadoalosDME
solo.
Cuando se utilizan xenoinjertos (Bioss) como material de injerto
combinadoconDME,lahistologarevelaqueenlosdefectostratadosapareca
nuevainsercinconectiva,nuevocementoynuevohueso224.Todoslosestudios
muestran resultados significativamente positivos en trminos de reduccin de
profundidad de sondaje y de ganancia clnica de insercin respecto a las
mediciones

prequirrgicas226,238,239,244,245.

La

ganancia

de

insercin

postquirrgicaentrelos6y12mesesvadesdeunrangode1,99mm(Camargo
et al245) a 5,80 mm (Zuchelli et al244). Los rellenos seos en la reentrada van
desde2,67a4,00mm.
Losmaterialesaloplsticoscomolosbiocristalesactivosofosfatoclcico
bifsico tambin se han combinado con los DME. Los biocristales combinados
con los DME dan un rango de ganancia de insercin de 3,00 mm (Sculean et
al229,241) a 5,17 mm (Kuru et al246). En este ltimo estudio, radiogrficamente
consiguenhuesoformadoconunamediade2,76mm.Laevaluacinhistolgica
revela que los defectos tratados con DME mas biocristales encontramos
predominantemente nuevo ligamento periodontal y formacin de cemento
(Sculean et al242). Hay datos contradictorios en cuanto al uso combinado,
mientrasqueSculeanetal240,241noencuentradiferenciassignificativasentreel
uso combinado de DME mas biocristales o biocristales slos, Kuru et al246
encuentra una gran reduccin significativa de la profundidad de sondaje y
gananciaradiogrficadelnivelseo.

79

Introduccin

Cuando se utiliza los DME con fosfato triclcico en el tratamiento de


defectosintraseossehanobtenidogananciasdeinsercincercanasalos4,00
mmalos12mesespostciruga237,247.Cuandosecomparanelcolgajodeacceso
con desbridamiento solo versus DME mas fosfato triclcico se encuentran
resultados significativos de ganancia de insercin (2,1 versus 3,7 mm
respectivamente).Nohayestudiosqueevalenelefectoadicionaldelfosfato
triclcicocuandoseusaDMEconrespectoalusosolodelfosfatotriclcico247.
Recientemente Jepsen et al243, ha comparado la efectividad entre DME
plus(DME+fosfatoclcicobifsico)frentealosDMEsolosparaeltratamiento
dedefectosintraseos.Nosehanencontradodiferenciassignificativasentrelos
dostratamientos.

Como conclusin podemos obtener que el uso de DME solos o en

combinacin con injertos puede ser efectivo para el tratamiento de defectos


intraseos y que estos resultados clnicamente se mantienen estables en el
tiempo.

1.3.7. FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS


DEL TRATAMIENTO REGENERATIVO DE LAS LESIONES
SEAS

Laterapiaregenerativaporlogeneral,estrestringidaadefinireltipode

defecto periodontal. La investigacin est buscando identificar el camino para


mejorar la predictibilidad y ampliar las indicaciones. A pesar de la efectividad
generaldelaterapiabsica,hayunaconsiderablevariacinclnicaderespuesta
altratamiento,especialmenteenaquellaszonasconmayorafectacin.Estonos
80

Introduccin

permite definir una serie de factores que contribuyen a la variacin de


resultados.Porotrolado,haynuevastcnicasquirrgicas,materialesdeinjerto,
membranas y agentes bioactivos que se han desarrollado proporcionndonos
opciones para regenerar tejidos blandos y duros. Dentro de este apartado, un
determinante crtico que influye en la variacin de los resultados es la
experiencia del cirujano, ya que a mayor experiencia mejor resultado en los
procedimientos. Tambin es de gran importancia para poder realizar este tipo
detcnicas,laespecialseleccindelcasoyaquestastienenunasindicaciones
muyconcretas.
Si seguimos la historia de los estudios de regeneracin, podemos
observar que los primeros estaban encaminados a determinar si era o no
posiblelaRTG.Serealizabanbajounaseriedecondicionesmuyfavorablesya
corto plazo, que de forma intencionada, no reflejan la amplia gama de
situaciones que aparecen en la prctica clnica. Los siguientes estudios,
comenzaron a encaminarse a buscar el beneficio que se obtiene con la RTG
frenteaotrostratamientos.Eranestudiosacortoplazo,limitandolospacientes
y tipos de defecto para poder controlar la varianza. Posteriormente se han
desarrolladoestudiosalargoplazoparapoderdeterminarunaseriedefactores
quevanaafectarenmayoromenormedidaalaRTG,aligualqueelestudiode
los factores de riesgo que busca una asociacin estadstica entre la causa o el
factorbiolgicodeella.Elxitodeltratamientodelesionesseassedasisomos
capacesdecontrolarunaseriedefactoresderiesgo248(Fig.9).

81

Introduccin

Fig.9.Factoresqueinfluyensobreeltratamientodelesionesseas248.
Controldeplaca

Tabaco

Genticos

Diabetes

Antimicrobianos

CONTAMINACION
BACTERIANA

Morfologadel

defecto

Edad

Pulpa

Oclusin

C
CARACTERISTICAS
ZONAATRATAR

POTENCIALDE
CURACININNATO

Anatoma
dentaria

Enfoque

Experienciaoperador

XITOENEL
TTO

PROCEDIMIENTOS

QUIRRGICOS

Medios

QUIRURGICOS

Preparacinsuperficieradicular
82

Introduccin

Existen una serie de factores que afectan al resultado clnico que


KornmanyRobertson248denominaronprimariosyson:
1.Contaminacinbacteriana.
2.Potencialinnatoopropiodecuracindelasheridas.
3.Caractersticasdelazonaatratar.
4.Procedimientosquirrgicos.

1.3.7.1.CONTAMINACINBACTERIANA:

Enlaenfermedadperiodontal,elefectonocivodelasbacteriasproducenla
activacindelascitoquinas(interleuquinas1yprostaglandinasE2),tambin
de las metaloproteinasas que actan activando la destruccin del colgeno y
hueso.Ademsexistenmediadoresquereducenlasntesisdecolgenoydela
formacin de hueso249,250. Por ello, acmulos de bacterias depositadas en las
membranasdurantelaregeneracinreducenlaformacindeconectivoyhueso
251,252,253,254,255

.TambinsabemosquedurantelafaseactivadelaRTGcolonizan

unasbacteriasconmsfacilidadqueotras,siendolasmayoresproporcionesde
bacterias encontradas en membranas expuestas de Porphyromonas gingivalis,
Actinobacillus

actinomycetemcomitans

Peptoestreptococcus

micros

provocando una mnima regeneracin sea. Los diferentes tipos de materiales


de las membranas usadas para la regeneracin como las de
politetrafluoroetilenoexpandido,colgenoycidopolilcticonopareceninfluir
enlacolonizacindelosperiodontopatgenos256,257.
Sobrelacontaminacinbacterianainfluye:

Control de placa: Los beneficios del control de placa en la terapia


periodontal estn bien documentados y tambin estn bien descritos en

83

Introduccin

estudioslongitudinalesdeRTG50,258,259.Cortellini123enunestudioacuatroaos
ycon23pacientes,obtuvogananciasdeinsercinmediasde4,1mm.ysiempre
con un estricto control de placa en sus pacientes. La formacin temprana de
placa en los primeros cuatro meses tiene efectos negativos sobre la ganancia
searadiogrfica192.Encambio,elacmulodeplacanoesdeterminanteenla
gananciadeinsercinclnica,teniendoencuentaqueenesteestudiolosndices
deplacaeranmuybajos204.
Machtei y cols260 realizaron reentradas en furcas II mandibulares que haban
sidotratadasconRTGyevaluaronlosfactoresdexito.Determinaronquepara
obtenerunagananciadelniveldeinsercinyseaptimasenlaszonastratadas
debanexistirlossiguientescriterios:
Profundidaddelalocalizacin.
Buenahigieneoral.
Inflamacinmnima.
Actinobacillusactinomycetemcomitansno
detectable.
Aparecer clulas conectivas en la cara interna de la
membranavistaconelmicroscopio.

Siempre la presencia de placa en las zonas tratadas se asocia a una prdida


significativadeinsercinclnicaydelrellenoseo261.

Antimicrobianos:Suusoesdiscutibleycomplicadodeevaluardebido
a los mltiples factores que interfieren en los resultados a largo plazo. Los
estudios de Mombelli261 analizaban los resultados en pacientes tratados con
antibioterapia sistmica durante la fase de cicatrizacin del tratamiento
regenerativo consiguiendo mayor ganancia horizontal de insercin clnica y de

84

Introduccin

densidadseaquelospacientesalosqueselesrealizregeneracinynoseles
pautabaantibioterapiasistmica.
Se ha demostrado que el uso de amoxilicina y metronidazol sistmicos
despus de la ciruga con DME no produce una mayor reduccin en la
profundidaddesondajenihacequeaumentesignificativamentelagananciade
insercin263.

Tabaco: Multitud de estudiosavalanque existe una fuerte asociacin


con la periodontitis severa263,264. Tonetti y cols265 determinaron la influencia
deltabacoenlosresultadosdelostratamientosregenerativos.Despusdeun
ao de la ciruga, los pacientes fumadores de ms de 10 cigarrillos/da tienen
una significativa menor ganancia de insercin (2,1 1,2 mm) frente a los
pacientesnofumadores(5,21,9mm).Hayquetenerencuentaunaseriede
mecanismos puramente especulativos como la influencia del tabaco sobre la
RTG, que incluyen efectos directos e indirectos sobre los vasos sanguneos,
defectos en la funcin de los neutrfilos, interferencias en la biosntesis y
mantenimiento del colgeno y tambin con la alteracin de la respuesta
inmune. Hay autores como Zambn266 que encontr niveles elevados de
PorphyromonasgingivalisyTannerellaforsythiaenfumadoresfrenteavalores
bajos en no fumadores, teniendo ambos la misma clnica. Los mejores
resultados

se

encuentran

siempre

en

los

pacientes

no

fumadores192,197,204,205,209,267. En contraposicin, hay una serie de estudios que


noencuentranestasdiferenciasentrefumadoresynofumadores151,207,209.

Diabetes: Estarepresenta,enpacientesnocontroladosunincremento
muy significativo de padecer periodontitis severa 268,269,270,271. Es decir, el mal
control de la diabetes est asociado a un aumento del riesgo de prdida de
insercin clnica y sea. Mientras que en pacientes diabticos con un buen
control, la respuesta al tratamiento periodontal, an siendo quirrgico es la
85

Introduccin

misma que en pacientes no diabticos272. La composicin de la placa no est


directamentealteradaporladiabetes,peroslarespuestasdelostejidosalas
bacterias.Aumentalaprobabilidadparalainfeccinenheridasprofundas,
fundamentalmente en los procedimientos quirrgicos. Al igual que a mayor
grado de glucemia en sangre perifrica, hay mayor susceptibilidad para las
infeccionesypeorcicatrizacin.

FactoresGenticos: Sehanidentificadounaseriedeellosquealteran
la respuesta inmunoinflamatoria, modificando as el control sobre las
infeccionesbacterianas.Elcontroldelasbacteriasperiodontalesporelhusped
est determinado por los polimorfonucleares neutrfilos y por los anticuerpos
especficos. stos forman unos puentes entre los microorganismos diana y los
neutrfilos, siendo stos ms eficaces para eliminar los microorganismos. La
efectividad de los anticuerpos frente al Actinobacillus actinomycetemcomitans
(Aa)estenfuncindelnivelensueroydelaactividaddelaIgG2.Unaseriede
estudios273 demuestran que hay variaciones en los niveles de IgG2 que estn
determinadas genticamente. En las periodontitis de aparicin temprana
aparecen ttulos bajos de IgG2 asociados a la propagacin bacteriana274.
Tambin, se han demostrado variaciones genticas en el receptor FcII de los
PMNneutrfilossobrelaeficaciaenlafagocitosisdelosAa.Almenoshaydos
factores controlados genticamente con potencial en algunos individuos de
podervariarlacomposicindelaplacabacteriana275,276.

Edad: Elenvejecimientoestasociadoaundeclivedelosmecanismos
defensivos del individuo frente a las infecciones bacterianas y afectando a la
respuesta curativa. Tambin disminuye la respuesta de las clulas mediadoras
de la inmunidad, al igual que desciende la inmunorregulacin de las clulas T.
Peronosehanencontradodiferenciassignificativasentreindividuosjvenesni

86

Introduccin

adultos en ganancia de insercin ni de ganancia sea radiogrfica en


tratamientosregenerativos192.

1.3.7.2.POTENCIALDECURACININNATO

Lacuracindelostejidosestsecuenciadoporunaestructuradeseales

quimiotcticas y mitognicas, que pueden estar mediadas por factores de


crecimiento,citoquinas,yotrosmediadores277,278.
Puedeinfluiren:

Factores genticos sobre los mediadores de la inflamacin:


Existen varios factores genticos que influyen sobre algunos aspectos de los
procesos inflamatorios. Hay estudios que indican que hay factores genticos
especficos en los genes para la interleucina 1, asociada a un mayor nivel de
sta, mayor grado de inflamacin y a mayor severidad de periodontitis279,280.
EstosdatosindicanquelaRTGesmenosfavorableenlaszonasinflamadas260.

Influencia de la diabetes en la reparacin y curacin de las


heridas: En los pacientes diabticos con poco control del nivel de glucosa,
tericamente, aumenta elriesgode falloen los procedimientos regenerativos.
Tambin, se incrementa el riesgo de fallo cuando no es estable el nivel de
glucosaalargoplazoypuedeinfluirenelcambiodelamicrobiota272.

Interferenciadeltabacoenlacicatrizacindelasheridas: Mosley
etal281,sugierenalteracionessobrelostressistemascrticosdelacicatrizacin
como son los procesos inflamatorios, la epitelizacin y la vascularizacin. En
modelos experimentales de cicatrizacin microvascular y de proliferacin
celular, en presencia de nicotina se demora la migracin celular endotelial, la

87

Introduccin

migracindelospolimorfonuclearesneutrfilosyunainhibicinenlarespuesta
deloscomponentesdelacicatrizacin.

Influenciadelaedadsobreloscomponentesdelacicatrizacin:
Enindividuosancianoslasheridasquirrgicassobretodo,estnmsisqumicas
queenadultosjvenes.Estaisquemiallevaaunmenorinfiltradodelinfocitos
mononucleares. Tambin aparecen menores concentraciones del factor de
crecimiento derivado de las plaquetas y un reducido nivel y calidad del
colgeno.Porello,hayunmayormultirriesgodefracasoenlosprocedimientos
regenerativos260,282.

1.3.7.3.CARACTERSTICASDELAZONAATRATAR.

Larespuestadelostratamientosregenerativospuedeestarinfluenciada

porlasdiferentescaractersticasdelazonaatratarcomoson:

Estadodelapulpa: Elgranaumentodelaprevalenciadelapatologa
pulparydetratamientosendodnticosseincrementanconlaedad.Chenetal.
283

estudiaronqueciertascondicionespulparespuedendaarlacicatrizacinde

defectos intraseos, debido al paso de microorganismos y productos


microbianos o mediadores inflamatorios asociados a enfermedad pulpar.
Puedenproducirdao,sustanciasprovenientesdelaendodonciaquepasanal
periodontoatravsdeconductoslateralesolosdentinales.Lasinvestigaciones
clnicassugierenquelasinfeccionesproducidasporpatologapulparaumentan
la profundidad de sondaje y que el tratamiento endodntico puede ser
coadyuvantedelateraputicaperiodontal.

Oclusin: La hipermovilidad dentaria es un factor negativo en la


reparacinoenlaregeneracindelosdefectosintraseos.Lasfuerzasoclusales

88

Introduccin

severas incrementan la movilidad dentaria acelerando la prdida de insercin


existenteenlasperiodontitisinducidaporplaca,interfiriendolareparacinola
regeneracindelainsercinconectivaperdidaporlaperiodontitis284.

Morfologa del defecto y anatoma dentaria: La morfologa del


defecto desempea un papel fundamental en la cicatrizacin de los
tratamientosconRTGdedefectosintraseos.LosestudiosdeGarretycol.,285y
Tonettiycol.38,286demostraronquelaprofundidadyelanchodelcomponente
intraseoinfluyenenlacantidaddeinsercinclnicaydehuesoganadoenun
ao.Amayorprofundidaddeldefectomayorgananciadeinsercinydehueso,
pero cuanto ms ancho es el defecto menor es la ganancia de insercin y de
hueso.CortelliniyTonetti287realizaronunestudioen242defectosintraseos,
midiendoelanchodelcomponenteintraseocomoelnguloquelaparedsea
del defecto forma con el eje mayor del diente. Demostraron que los defectos
con un ngulo radiogrfico igual o menor de 25 ganaban ms insercin (1,6
mmdepromedio)quelosdefectosde37oms.Unaseriedeestudiosdeestos
autoresvaloraronlosfactoresqueafectanalacuracinendefectosintraseos
tratados con RTG como identificar la profundidad total del componente
intraseo y tambin la disminucin radiogrfica del ancho de los defectos
angulares. Puede deberse a una menor regeneracin de los defectos por
alteraciones en la estabilizacin del cogulo causado por colapso de la
membrana,provocandounrellenoseoincompletodeldefectodebidoaque
grandes defectos necesitan una gran repoblacin celular de la herida o a la
susceptibilidad de los factores ambientales orales. Estos pueden ser trauma
oclusal o infeccin, pudiendo ser los causantes del relleno incompleto de la
partemssuperficialdeldefecto38,286.
Hay una gran controversia, ya que hay autores que abogan por la
influenciadelnmerodeparedesydelcomponenteintraseodeldefectopara

89

Introduccin

la regeneracin con DME

197,202,204

y por el contrario, otros estudios no

encuentranestainfluencia192,206,220.
Las perlas de esmalte, bifurcaciones de la cresta, grietas linguales, la
morfologa irregular de la raz y otros factores relacionados con la anatoma
dentalpuedenestarimplicadosenlacausalidaddelaenfermedadperiodontal,
porque favorecen el acmulo de placa, mayor profundidad de sondaje e
inflamacingingival288.Todosestosfactoressonadversosparalaregeneracin.

1.3.7.4. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS: Son los componentes de


variabilidaddelosresultadosatribuidosalcirujano,experienciayotrosfactores
como:

Experienciayhabilidaddelcirujano: PararealizarunacorrectaRTGse
necesitaunacorrectaeleccindelatcnicaquirrgicaaemplear,uncuidadoso
diseo del colgajo, una adecuada colocacin del material regenerativo,
conseguir un buen cierre de la herida y un ptimo control postoperatorio de
placa. La complicacin ms grave en RTG es la exposicin de la
membrana122,127,149,289,290. Cortellini y col.135,148,154 comprobaron que poda
reducirse drsticamente la prevalencia de exposicin de la membrana si se
empleaban colgajos diseados especficamente para preservar al mximo el
tejidointerdental(tcnicadepreservacindepapiladiseadoparapreservarel
mximodetejidointerdental).
Muchos estudios han corroborado 127,251,252,253,255,260,264 que la exposicin
tantodelasmembranasreabsorbiblescomolasnoreabsorbibles,conllevauna
contaminacinbacterianadestas,ademsdeunadisminucindelaganancia
de insercin de los defectos intraseos. La contaminacin bacteriana de la
membrana se puede producir durante la colocacin y tambin durante el
postoperatorio.Despusdelainsercin,lasbacteriasdelacavidadoralpueden

90

Introduccin

colonizar la parte ms coronal de la membrana, producindose con facilidad


unarecesindeltejidogingival,dejandomscantidaddemembranaexpuestay
laconsiguientecolonizacinycontaminacindesta.Elusodeantimicrobianos
enlasmembranasexpuestasesefectivoenlareduccindelacargabacteriana,
peroineficaz,paraevitarlaformacindelbiofilm291,292.Estosdatosnossugieren
que es fundamental que las membranas estn perfectamente cubiertas por el
colgajoparaconseguirunptimoresultado.

Preparacin de la superficie radicular: Las observaciones clnicas y


controlesteraputicosidentificancomoelementoesenciallapreparacindela
superficie radicular293. El mayor cambio que se produce para el proceso de la
regeneracin es la alteracin de la superficie radicular, que neutraliza los
residuos citotxicos y estimulan la proliferacin de las clulas mediadoras de
tejidoconectivo.
Losagentesdesmineralizantescomoelcidoctricoylastetraciclinasse
han utilizado para eliminar el barrillo dentinario despus del desbridamiento
mecnico, para exponer las fibras colgenas o eliminar las toxinas de la
superficieradicular.Engeneral,conelusodeestosagentesdesmineralizantes
nosehademostradoqueaportenbeneficiosclnicosnihistolgicosparalaRTG
192,294

1.3.8. FACTORES QUE DETERMINAN LAS VARIABLES


PARAREGENERARCONDME

Existenvariosfactores(tomadosdemltiplesestudios)queinfluyenclnicay
radiogrficamentecuandoutilizamosDME295.

91

Introduccin

Tiempo: En distintos estudios encontramos una continua ganancia sea


radiogrficaduranteelperiododeobservacin,quefueron36meses197.Enlas
localizacionescontrolseencuentraunaprdidasearadiogrficaduranteeste
periodo de observacin. En cuanto a los resultados clnicos aparecen cambios
significativos que se mantienen desde los 8 meses posttratamiento hasta los
36 meses. Estudios posteriores confirman que se mantienen los resultados
obtenidosenlaregeneracinalos5,8y10aos232,296,297.

Profundidaddesondajeyprdidadeinsercinbasal: Existenmuchos
estudiosquecorroboranlarelacinqueexisteentrelaprofundidaddesondaje
inicial y la prdida de insercin basal con una correlacin positiva de la
reduccin de la profundidad de sondaje y/o ganancia clnica de insercin
despus del tratamiento191,199,201,202,204,205,206,207,209,214,298,299. De todos ellos, slo
un estudio no encontr relacin entre la profundidad de sondaje y la
histologa214.

Defecto en la corticalizacin: Tonetti et204 al han encontrado que en los


defectos con una marcada corticalizacin, paredes irregulares y con un
sangradoprofusodentrodeldefecto,tienenmenorgananciadeinsercinque
enaquellosdefectosconparedesregulares.

Sexo: No se han encontrado diferencias significativas en la ganancia de


insercinentreambossexos209.

Manipulacinydimensindeltejidoblando: SegnTrombellietal207,el
tamao y grosor del tejido interdental supracrestal influye significativamente
en la ganancia clnica de insercin, ya que un tejido grueso nos permite
movilizar y realizar una tcnica de sutura con la que consigamos un cierre

92

Introduccin

primario del defecto. La preservacin del tejido blando interdental puede


evitar el colapso del colgajo en el defecto seo. Las incisiones peristicas no
influyenenestasvariables204.

Sangrado al sondaje: El sangrado al sondaje durante el seguimiento en el


tratamiento tiene una influencia muy negativa en las variables del
tratamiento157,202,205,206.

1.3.9. TOMA DE DECISIONES PARA EL TRATAMIENTO


REGENERATIVODEDEFECTOSINTRASEOS

Dependiendo de los diferentes casos a regenerar vamos a utilizar tres


tipos de accesos quirrgicos: Tcnica de preservacin de papila simplificado
(TPPS)154 utilizado cuando la anchura del espacio interdental es < 2mm. La
tcnicadepreservacinmodificadodepapila(TPMP)148cuandolaanchuradel
espacio interdental es >2mm y el ltimo tipo es la incisin crestal120, usada
cuandohayunazonaedntulaprxima.
Basados en la anatoma del defecto seleccionaremos el tipo de tcnica
quirrgica y el material a utilizar. Usaremos membranas no reabsorbibles con
refuerzo de titanio cuando la anatoma del defecto no cree soporte para
mantenerlamembrana,esdecir,defectosanchosytambinendefectosde1o
2 paredes. Una alternativa es la utilizacin de material injerto ms una
membranareabsorbible.Lasmembranasreabsorbiblesseusansolascuandolos
defectossonmantenedoresdelespacioytambinendefectosestrechosde2y
3paredes.
LosDMEseusanpreferentementeendefectosconunamorfologade3
paredes.(Fig.10).
93

Introduccin

Fig.10. rbol de decisiones para regenerar defectos intraseos


(ModificadodeCortellini&Tonetti300).

La seleccindelaestrategiaregenerativaestbasadoeslaanatomadel

defectoyesunadecisinoperativabasadaenlaevidencia.

AnchuradelespaciointerproximalZonaedntulaprximaaldefecto

Anchura>2mm

Anchura<2mm

Crestal

TPPS

TPMP

Profundidaddelcomponente
Intraseo

ANCHO
defectonomantenedor

ESTRECHO

defectomantenedorespacio

MembranasconrefuerzoTi

3paredes

MembranasReabsorbibles

Injerto+MbReabsorbible

DME

94

Justificacin,HiptesisyObjetivos

2.

JUSTIFICACIN,

HIPTESIS

OBJETIVOS

95

Justificacin,HiptesisyObjetivos

2.1.JUSTIFICACIN
LostratamientosconRTGyconDMEhanaportadoresultadossimilares
en ganancia clnica de insercin y de hueso. Los tratamientos combinados no
han demostrado un valor aadido. Es incierto cual es el mejor procedimiento
quirrgicoparaeltratamientoregenerativodedefectosintraseos.Porlotanto,
son necesarios ensayos clnicos comparativos que nos permitan evaluar la
predictibilidaddeestastcnicasquirrgicas.

2.2.HIPTESIS

La hiptesis de la presente investigacin es valorar la eficacia clnica y

radiogrficadeltratamientoperiodontalregenerativomediantelaaplicacinde
DME (test) en el tratamiento de defectos intraseos, comparndolo con el
tratamientoestndar(control)conelusodeunamembranareabsorbible(RTG)
trasunaodeltratamientoquirrgicoregenerativo.

Hiptesisnula:ambostratamientossonigualmenteeficaces.

Hiptesisdelestudio: losresultadostraslaaplicacindeDMEson

superiores al tratamiento estndar (RTG): en eficacia regenerativa y en su


menormorbilidad.

96

Justificacin,HiptesisyObjetivos

2.3.OBJETIVOS

ValorarlaeficaciaclnicayradiogrficadelosDMEeneltratamientode

defectosintraseosperiodontalesfrentealtratamientoestndar(RTG)unao
despusdeltratamientoquirrgicoregenerativo.

Objetivosprincipales:
Evaluar los resultados un ao despus del tratamiento quirrgico
regenerativodelassiguientesrespuestasprincipales:
Gananciasenlosnivelesclnicosdeinsercin.
Reduccionesenlasprofundidadesdesondajes.
Rellenoseodeldefectoevaluadoradiogrficamente.

Objetivossecundarios:
Evaluar los resultados a un ao despus del tratamiento quirrgico
regenerativodelasvariablesrespuestassecundarias:
Cambiosenlaposicindelmargengingival(recesin).
Morbilidadpostoperatoria(exposicindelamembrana).
Cambiosenlosnivelesdeinflamacingingival(ndicegingival).
Cambiosenlosnivelesdeplaca(ndicedeplaca).

97

MaterialyMtodo

3.MATERIALYMTODO

98

MaterialyMtodo

3.MATERIALYMTODO

3.1.TIPODEESTUDIO

Ensayo clnico longitudinal prospectivo paralelo de 1 ao de

duracin. Con este estudio queremos valorar la eficacia regenerativa en


defectos intraseos interproximales en dientes unirradiculares utilizando los
DME, (grupo test) frente al tratamiento estndar con RTG con membranas
reabsorbibles(grupocontrol).

3.2.PACIENTESYTIPODELESIN

Nmerodesujetos
Se reclutaron un total de 32 pacientes que sern distribuidos
aleatoriamente para ser tratados de forma cruzada con derivados de la
matrizdeesmalteoconmembranasreabsorbibles.Enlafinalizacindel
estudio, un ao despus del tratamiento quirrgico regenerador, se
examinaron31pacienteshabiendoperdido1pacientedelgrupocontrol
que abandon el estudio a los 3 meses de inicio de ste por motivos
personales.

Criteriosdeseleccin
El tipo de paciente y de lesin estn definidos dentro de los
criteriosdeinclusinydeexclusin.

Criteriosdeinclusin
Pacientesentre18y65aos.
Controldeplaca(IP<15%)

99

MaterialyMtodo

Controldelainflamacingingival(IG<15%).
Presencia de un defecto interproximal anterior en los incisivos,
caninosypremolaressuperioreseinferioresunirradiculares.
Defectoconuncomponenteintraseodealmenos4mm.medidos
enlaradiografa.
Ausenciadeenfermedadessistmicas.

Criteriosdeexclusin

Mujeresembarazadasoenperiododelactancia.
Hbitotabquico>5cigarrillosalda.
Incapacidaddecumplirelseguimiento.
Pacientesconenfermedadessistmicas.

Suspensin en la participacin de los sujetos en el


estudio
Todoslospacientesparticiparonvoluntariamenteenesteensayoclnico
una vez informados de las caractersticas del estudio y tras firmar un
consentimiento informado aprobado por el Comit de Ensayos Clnicos
de la Universidad Complutense de Madrid. En dicho consentimiento se
informaba a los pacientes que podan suspender su participacin por
voluntad propia, encualquier momento del estudio. La participacin de
los pacientes en el estudio poda ser interrumpida a juicio del
investigadorcuandosteloconsideraraoportunoytambin,encasode
aparecer cualquier complicacin clnica que requiriera intervencin
activa,porincumplimientodelprotocoloopornodesearcontinuarcon
elestudio.

100

MaterialyMtodo

3.3.DISEOEXPERIMENTAL

Ensayo clnico longitudinal paralelo realizado para valorar la eficacia


regenerativa en defectos intraseos interproximales unirradiculares de un
mediador qumico como los DME (Emdogain), frente a un grupo RTG con
membranas reabsorbibles (Guidor). La distribucin de los pacientes al grupo
DMEoalgrupoRTGserealizdeformaaleatorialanzandounamonedaalaire.
La asignacin a dichos grupos se realiz durante la fase quirrgica, una vez
realizadaslasmedidasintraquirrgicasdeldefecto(Fig.11).

Visitainicial
Seseleccionan32pacientesqueacudenalDepartamentodePeriodoncia
de la Universidad Complutense de Madrid segn los criterios de inclusin del
estudio.Parapoderseleccionarloserealizaperiodontogramayserieperiapical
estandarizada.Unavezseleccionadospasanalafasehiginicaodesinflamatoria
dondeselestrataconraspadoyalisadoradiculardetodalabocamaselusode
colutoriodeclorhexidinaal0,12%dosvecesaldaduranteunmes.

Visitabasal(BL)
Reevaluacin del paciente a las 4 semanas despus de realizada la fase
desinflamatoriaysetomanlasmedicionesclnicas,queson:

MEDICIONESCLNICAS
Nivelclnicodeinsercin.
Profundidaddesondaje.
Recesin.

101

MaterialyMtodo

ndicedeplacadeOLearyde1962.
ndicegingivaldeAinamo&Bayde1975.

Elsondajeclnicoylasmedicionesintraquirrgicasserealizanconlasonda
milimetradadeWilliamsSM1.Seprogramalaciruga.

Visitaquirrgica
Serealizalacirugadeldefectointerproximalque,dependiendode
la anchura, realizaremos colgajo de preservacin modificada de papila
(CPMP) si tiene mas de 2mm de anchura o el colgajo de preservacin
simplicadadepapilasitienemenosde2mmdeanchura(CPSP).Unavez
expuesto y desbridado el defecto se toman las siguientes mediciones
intraquirrgicas.

MEDICIONESINTRAQUIRRGICAS

Localizacionesexperimentales

Nmerodeparedesdeldefecto.
DistanciadesdeelfondodeldefectohastaelLAC.
DistanciadesdelacrestaseavestibularhastaelLAC.
DistanciadesdelacrestasealingualhastaelLAC.
Profundidaddelcomponenteintraseo.

La distribucin de los pacientes a cada grupo se realiz de forma


aleatoria lanzando una moneda al aire tras haber tomado las medidas
intraquirrgicas.DependiendodelgrupoasignadosecolocaRTGoDME.
SesuturaconSupramid5/0.
102

MaterialyMtodo

Visitasdemantenimientosemanales
Primeras 6 semanas donde el paciente no se cepilla la zona
intervenidaymantienesuhigieneoralencasaconclorhexidinaal0,12%
dosvecesaldadurante6semanas.Pulido.

Visitasdemantenimientocada3meses
Profilaxis dental sin instrumentacin subgingival o sondaje hasta
los6mesesdelazonaregenerada.Refuerzodehigieneoral.

Visitadeevaluacinalos6meses
Se realizan mediciones clnicas como sondaje, recesin, ndice de
placaysangrado.Serealizanradiografasestandarizadasdeldefecto.

Visitadeevaluacinanual
Se realizan mediciones clnicas como sondaje, recesin, ndice de
placaysangrado.Serealizanradiografasestandarizadasdeldefecto.

103

MaterialyMtodo

VISITAINICIAL
Seleccindeldefecto

2VISITA
Tratamientoperiodontal

3VISITA(BL)
Reevaluacin.
Medidasclnicas

511VISITA
6Semanas/citassemanales
Profilaxis

4 VISITA QUIRRGICA
TECNICAREGENERATIVA
MedidasIntraquirrgicas

12,13,14y15VISITA
Mantenimientotrimestralsin
instrumentacinenlazona
regenerada

13VISITA
Evaluacin6meses
Medidasclnicasy
radiogrficas

15VISITA
Evaluacinanual.
Medidasclnicasyradiogrficas

DISEOEXPERIMENTAL(FIG.11).

104

MaterialyMtodo

3.4.VARIABLESRESPUESTAPRINCIPALES

Cambiosenlosnivelesclnicosdeinsercin
Distanciadesdeellmiteamelocementarioalfondodelabolsa,tomndose
en 6 localizaciones por diente. Se mide en milmetros. Se toman los datos en la
visitainicial,6mesesyalao.

Reduccionesenlaprofundidaddesondaje
Distancia desde el margen gingival al fondo de la bolsa, tomndose en 6
localizacionespordiente.Seregistranlosdatosenmilmetrosenlavisitainicial,6
mesesyalao.SemideconlasondamilimetradadeWilliamsSM1.

Gananciaseadeldefectomedidoradiogrficamente
Todas las radiografas (visita inicial, 6 meses y un ao) se digitalizan y se
introducen dentro del programa de radiografia digital Sidexis, distribuido por
SironaDentalSystemsGmbH(Alemania)enelao2000.Nosvaapermitirrealizar
mediciones del relleno seo de los defectos en Baseline, 6 meses y al ao del
tratamiento. Este programa tiene un sistema de calibrado de las mediciones.
Primero medimos del pice del diente con defecto seo hasta la lnea
amelocementaria (LAC) y una segunda, del fondo del defecto hasta LAC, en
baseline.Estemismoprocesoserealizaalos6mesesyalao.Conestasmedidas
serealizaunaregladetressimpleparaobtenerelrellenoseoradiogrficoenmm
yposteriormentepasarloatantoporciento.Esteprogramanospermiteobtener
centsimasdemilmetro.

105

MaterialyMtodo

pice

LAC(BL) a

FondodefectoLAC(BL)b

pice

FondodefectoLAC(6meses) d

LAC(6meses) c

ac

xd

x/b= relleno a los 6 meses y de la misma forma se aplica al relleno al ao para


ambosgrupos.

3.5.VARIABLESRESPUESTASECUNDARIAS

Cambiosenlaposicindelmargengingival(recesin)
Podemos definir la recesin como la migracin hacia apical del margen
gingivalalolargodelarazdentaria.Semideconunasondamilimetradadesdela
uninamelocementariahastaelmargengingival.

Morbilidadpostoperatoria(exposicindelasmembranas)
Sevaloralaaparicindelaexposicindelasmembranaseneltratamiento
regenerativo periodontal desde su colocacin hasta las 3 semanas y la posible
mermaenlosresultadosdelgrupocontrol.

Cambios en los niveles de inflamacin gingival (ndice

gingival)
Utilizamos el ndice de hemorragia gingival de Ainamo & Bay de 1975
registrado los datos en cuatro localizaciones por diente. Se valora la presencia o
ausencia de hemorragia gingival tras una exploracin leve del surco gingival con
una sonda periodontal. La aparicin de sangrado a los 10 segundos indica

106

MaterialyMtodo

presenciadehemorragia.Losdatosseregistranenlavisitainicial,6mesesyalao
expresndoseenporcentaje.

Cambiosenlosnivelesdeplaca(ndicedeplaca)
ParacalcularlacantidaddeplacausamoselndicedehigienedeOLearyde
1962. Se considera cada diente divido en cuatro superficies, mesial, distal,
vestibular y lingual. Se valora la presencia o la ausencia de placa en el margen
gingival en cada superficie. Para calcularlo se cuentan el nmero total de
superficies con placa y se divide por el nmero total de superficies dentales
presentesenlaboca,multiplicndoloporcien.Puedeutilizarseconosinrevelador
deplacayenesteestudionoutilizamosrevelador.Setomanlosdatosenlavisita
inicial,6mesesyalao.

3.6.TCNICAQUIRRGICA

Se emple la Tcnica de Preservacin modificada de Papila (TPMP) de

Cortellini148, una variacin de la tcnica de Takey de 1986 que fue ideada para
aumentarelespacioparalaregeneracinconsiguiendocierreprimarioyrecubrir
todo el material de regeneracin. Adems, posicionamos coronalmente el tejido
interdental para poder cubrir las membranas o los DME. El espacio interdental
debeseralmenosde2mmdeanchoenlapartemscoronaldelapapilaparaque
tengaxitostatcnica.Elaccesodeldefectoseconsigueinvolucrandolosdientes
adyacentesaldefecto.Serealizaconunaincisinhorizontalenlaencainsertadaa
bisel interno en la base de la papila, siempre coronal a la cresta por vestibular
conectando con las incisiones intrasurculares mesial y distal en la que est el
defecto. El colgajo se realiza a espesor total incluyendo toda la papila que se
despegahaciapalatinoolingual,ysecontinanlasincisionesintrasurculareshacia

107

MaterialyMtodo

la lnea ngulo y de all se sigue extendiendo por palatino, exponiendo


completamente el defecto. ste se desbrida y raspa completamente dejando la
superficie radicular limpia. Para conseguir el posicionamiento coronal del colgajo
con ausencia de tensin, se realizan unas incisiones verticales en la mucosa, que
deben ser divergentes en direccin coronoapical y que preserven el tejido
interdental.LamembranareabsorbiblequevamosacolocaresGuidorquetiene
una composicin que se basa en la combinacin de cido polilctico
bioreabsorbible y un ster de cido ctrico. Estaba fabricado por Sunstar Guidor
AB,Sueciaen1990ycomercializadoporloslaboratoriosButler.Lamembranao
matrizGuidorestformadaporunadoblecapayconunpatrndeperforaciones
distintos. La capa externa facilita una rpida integracin y estabilizacin de la
matriz con los tejidos circundantes, pudiendo penetrar a travs de estas
perforaciones que son mayores. Esta capa debe mirar hacia la enca. La capa
interna presenta perforaciones ms pequeas para retrasar la entrada de los
tejidos,peropermitenunanutricinadecuadadelreadelaherida.Tienelacapa
interna unos espaciadores externos que sobresalen hacia la raz y facilitan el
crecimientonaturaldelligamentoperiodontalensentidocoronalenlaszonasen
las que lamembrana se aproxima a la raz.La matriz tiene en la porcin coronal
unaligaduradiseadaparacolocarselomscercaposibledelapartesuperiorde
lamatriz,facilitandoelcierredelcolgajoypoderanudaralosdientesadyacentes.
Las membranas son de diferentes formas y nosotros utlizamos la interproximal
anterior.Debenalamacenarseenelfrigorficoentre5y8gradoscentgradosyno
deben manipularse hasta pasados 15 minutos, ya que pueden fracturarse. La
membranasesacadeuncasetetransparentequeasuvezseencuentradentrode
unabolsadealuminio.Estematerialestdiseadoparamantenerunafuncinde
barrera durante un periodo mnimo de 6 semanas.Identificamos la capa externa
de la membrana porque presenta perforaciones rectangulares que se colocan
dirigidas a la enca. Se coloca la membrana de regeneracin periodontal en el

108

MaterialyMtodo

defecto, cubrindolo totalmente y anclando sta a las races contiguas. La


membrana debe sobreextenderse al menos 3 mm. de los lmites del defecto; si
sobraramayorcantidaddestapodemosrecortalasintocarlazonadelaligadura.
Una vez conseguido este objetivo, se sutura el colgajo mediante suturas de
colchonero horizontales cruzadas sobre la membrana. Una segunda sutura de
colchonero interno asegura el cierre primario del espacio interdental y cubre
totalmentelamembrana.Estatcnicaseaplicaconxitoenlocalizacionesconuna
anchura mayor a 2mm. Durante las 6 semanas que mantiene el efecto barrera,
tanto el diseo de la matriz como la estabilidad del polmero se mantienen
inalterados. Despus de este periodo, la matriz se reabsorbe lentamente y es
sustituida progresivamente por tejido periodontal. El proceso de degradacin
consiste en una hidrlisis cuyo resultado es cido lctico que ser absorbido por
los tejidos circundantes. Ms tarde, los fragmentos del polmero son eliminados
porlosmacrfagosylaformacindelosproductosdedegradacinsemetabolizan
dandocomoresultadofinalaguaydixidodecarbono.
En los casos que utilizamos los DME o Emdogain, una vez levantado el
colgajo,desbridamosyraspamoseldefecto,tratamoslasuperficiequmicamente
conEDTAal24%durante2minutosylavamosprofusamenteconsuerofisiolgico.
Secamoscongasalasuperficieevitandolacontaminacindelasuperficieradicular
con sangre y aplicamos los DME. A continuacin, debemos conseguir un cierre
primariodelaherida.
Un aspecto fundamental a tener en cuenta es la sutura, ya que debemos
conseguiruncierreprimarioycubrirtotalmenteelmaterialregenerativo.Sedan
dostiposdepuntos,elprimerpuntosedaapicalcercadelalneamucogingivaly
porlingualopalatinoenlazonaapical.Cuandousamoslasmembranassuturamos
conuncolchoneromodificado.
Enlasincisionescrestalesrealizamoscolchoneroshorizontales.Elpropsito
de esta sutura es mitigar la tensin residual del colgajo en la zona del defecto y

109

MaterialyMtodo

desplazarlo coronalmente. El segundo punto es un colchonero vertical que se


realiza ms coronal para conseguir cierre pasivo cubriendo todo el material
regenerativo.
Cuando los espacios interdentales son ms estrechos, menores de 2mm,
utilizamos la tcnica de preservacin de papila simplicado (TPPS)154. Se realiza
unaincisinoblcuaatravsdelapapilaasociadaconeldefectoquecomienzaen
el ngulo vestibular del diente contiguo al defecto y as alcanzar la parte
interdentalmediadelapapiladeldienteadyacentedebajodelpuntodecontacto.
Deestamaneralapapilasecortaendospartesigualesdelascualeslavestibular
se eleva con el colgajo vestibular y la lingual se eleva con el colgajo lingual.
Despus del desbridamento del defecto y del alisado radicular se realizan
incisiones liberadoras verticales o peristicas si son necesarias para mejorar la
movilidad del colgajo vestibular. Se posiciona el material de regeneracin y se
sutura primero con un colchonero horizontal en la base de la papila asociada al
defectoporvestibularyseanclaenelcolgajolingualopalatino.Cuandoseanuda,
permiteelposicionamientocoronaldelcolgajovestibularsinhacerpresinsobre
laporcinmediadelamembrana,evitandoelcolapsodestayaquelamembrana
estapoyndosesobrelacrestaseainterdental.Paraconseguirelcierreprimario
podemos utilizar una sutura interrumpida cuando el espacio interdental es
estrechoylostejidosinterdentalessondelgados.Tambin,serealizandossuturas
interrumpidas cuando el espacio interdental sea ms ancho y los tejidos ms
gruesosounpuntocolchoneroverticaluoblicuocuandoelespaciointerdentalsea
anchoylostejidosinterdentalesgruesos.Hayqueevitartensinenloscolgajosy
hayqueobteneruncierreprimariopasivodelostejidosinterdentales.

110

MaterialyMtodo

3.6.1.CUIDADOSPOSTOPERATORIOS

EnCasa

Amoxicilinamascidoclavulmico500mg.1comp/8horas/7das.
Alrgicosalapenicilina,Zitromax1comp./24h/3dias.
Clorhexidinaal0,12%dosvecesalda6semanas.
Nocepilladoen6semanas.
Sequitanlospuntosalas2semanas.

Profesionales

Durante las primeras 6 semanas una cita semanal de profilaxis sin


instrumentacinenlazonaregenerada.
Trimestralmente mantenimiento periodontal sin instrumentacin de
lazonaregenerada.

111

MaterialyMtodo

3.7.ANLISISESTADSTICO

El manejo de los datos se realiz usando el programa informtico Instat v


3.36paraWindows,StatisticalServicesCentre19992006UniversidaddeReading,
UK. Se ha creado una base de datos similar a la correspondiente al cuaderno de
recogida de datos para facilitar el procesamiento de los mismos. Como variables
respuesta principal utilizamos la ganancia clnica de insercin, profundidad de
sondajeymedidasradiogrficasparaobtenerelrellenoseo.
Como variables respuesta secundarias estn el ndice de placa (OLeary
1962), el sangrado (ndice gingival de Ainamo & Bay 1975), la recesin, la
movilidadylamorbilidad(exposicindelamembrana).
Pararealizarelanlisisestadsticosecompararonlosresultadosobtenidos
delosdostratamientoscondosmuestrasdepacientesindependientesentresiy
siendolosindividuosdistintosparacadamuestra.

La evaluacin de la eficacia de las dos tcnicas regenerativas se realiz

comparandolosresultadosdelasvariablesrespuestasprincipalesysecundarias.Al
realizar el anlisis entre grupos observamos que son muestras homogneas. Se
verificalanormalidaddeladistribucinparatodaslasvariablesrespuestas.Enel
caso de distribuciones normales se utiliz la t de Student para muestras no
pareadasconelfindecompararlosresultadosenbaseline,6mesesyalao.Para
evaluar los cambios en las variables (baseline, 6 meses y al ao) entre el grupo
experimentalyelcontrolseutilizeltestdeANOVA.

Se realiz, igualmente, la evaluacin de los cambios en las variables

estudiadas en cada grupo de tratamiento empleando la t de Student para


muestraspareadas.Establecimosunasignificacinestadsticacuandoelvalordep
0,05.

112

Resultados

4.RESULTADOS

113

Resultados

4.RESULTADOS

Se seleccionaron treinta y dos pacientes de la Universidad

Complutense de Madrid, con defectos intraseos mayores de 4 mm medidos


radiogrficamente. Del grupo RTG se perdi un paciente a los 3 meses de
comenzarelestudioreducindosea15pacientesenelgrupotratadoconRTGy16
pacienteseneltratadoconDME.EnelgrupodeRTGocontrolhay7hombresy8
mujeresfrentealgrupodelosDMEotestenlosquehay5hombresy11mujeres.
Lamediadeedaddelgrupocontrolesde50,86,20aos(rangodeedadde39a
59) y la del grupo test es de 49,25 4,21 aos (rango de edad de 42 a 57). No
existen diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. Hay dos
fumadoresenelgrupocontrolfrentealostresdelgrupotest.Tabla6.

Variablesrespuestasprincipalesenbasal(BL):
Nivel clnico de insercin encontramos valores muy similares en el grupo
control10,332,77frentea10,313,16enelgrupotest.
Profundidaddesondajeobtenemosresultadosparecidosenambosgrupos
8,932,02paraelgrupocontrolfrentea8,632,42paraelgrupotest.

Variablesrespuestasecundariasenbasal(BL):
Recesinenambosgruposencontramosvaloressimilares1,401,50para
elgrupocontrolfrentea1,691,25paraeltest.Grfico1.
Morbilidadpostoperatoria(exposicindelasmembranas)lafrecuenciaes
del40%,queaparecenentre1y3semanasdespusdesucolocacin.Tabla6.
En cuanto a las mediciones intraquirrgicas del componente intraseo es
de5,462,06mmparaelgrupocontrolyde5,1881,32mmparaeltest,con
unadiferenciamediade0,27.Tabla18.

114

Resultados

LamediadeladistanciadellmiteamelocementarioLACfondodeldefecto
esligeramentesuperiorparaelgrupocontrol5,462,06frentea5,181,32del
test. Ninguno de los parmetros clnicos en baseline de la muestra tiene
diferenciasestadsticamentesignificativas.Tabla6.
En este estudio encontramos una distribucin de los defectos intraseos
conlasiguientefrecuencia:paraelgrupoRTGun13,33%delosdefectostienen
predominio de una pared, el 66,66 % de dos paredes y el 20% de tres paredes.
Para el grupo de los DME los defectos se distribuyen de la siguiente forma, un
31,25%paralosdefectosdeunapared,43,75%paradosparedesydel25%para
tresparedes.Tabla6.
ndicedeplacaencontramosvaloressuperioresenelgrupotest0,440,51
frenteal0,330,49delcontrol.
ndicegingivalocurreigualqueconlaplaca,hayunaumentodelosvalores
delgrupotest0,630,50frentealcontrol0,40,51.

4.1. CAMBIOS EN LAS VARIABLES RESPUESTA


PRINCIPALES:

Se producen cambios en los niveles clnicos de insercin intergrupos que


son de 10,33 2,77 mm para el grupo RTG y de 10,31 3,16 mm para el grupo
DME, no existiendo diferencias estadsticamente significativas entre ambos en el
BL. A los 6 meses se produce una reduccin muy significativa a favor del grupo
DME.Pasamosa7,131,50paraelgrupoRTGfrentea5,561.54(p<0,007)para
elgrupoDME.AlaoseproduceunareduccinsignificativaparaelgrupoDME,de
6,46 1,55 para el grupo RTG frente a 5,00 1,41 del grupo DME (p<0,01).
Intragruposencontramosenelgrupocontrolquehayunareduccindelosvalores
115

Resultados

delBLalos6mesesqueesmuysignificativode10,332,76a7,131,5(p<0,008)
yquedisminuyetambinalaoa6,461,55,perostanoessignificativa.Enel
grupoDMEencontramosmayorreduccindelosvaloresqueenelgrupoRTG.De
losvaloresBLalos6mesespasade10,313,15a5,561,54(p<0,001)siendo
muysignificativo.Enlosvaloresalaosereduceligeramentea5,001,41perono
esestadsticamentesignificativa.Tabla7y8.
Lagananciadeinsercinenambosgruposesestadsticamentesignificativa
alos6mesesparaelgrupotestcon4,742,38frentea3,22,27paraelcontrol
(p<0,03). Al ao se aprecia un ligero aumento de la ganancia de insercin para
ambosgrupos,siendomayorparaelgrupoDME5,312,62frentealgrupoRTG
con 3,86 1,55, pero no hay diferencias significativas (p<0,06). Intragrupos
encontramostambincambioscongananciasdeinsercinparaelgrupocontrolde
3,2 2,27 a los 6 meses y un ligero aumento a 3,86 1,55 al ao, pero sin
significacinestadstica.Demanerasimilarencontramosgananciadeinsercinen
el grupo test, pero que no son significativas. De 4,75 2,38 a los 6 meses se
incrementaperosinalcanzarsignificacinalaoconunvalorde5,312,62.Tabla
6,7y9.Grfico2y3.
Enladistribucindefrecuenciasengananciadeinsercinencontramosen
lacategorade0a1mmun33%alos6mesesyun26%degananciaalaoparael
grupo control frente a un 6% a los 6 meses y al ao para el grupo DME. En la
categorade2a4mmhayun33%alos6mesesyun46%degananciaalaopara
elgrupoRTGfrenteal62%degananciaalos6mesesyalaodelgrupoDME.En
lacategorade4a5mmencontramosparaelRTGun20%alos6mesesy13%de
gananciaalaofrenteal18%alos6mesesyalaodelgrupoDME.Enlaltima
categoramayoroigualde6mmtenemosresultadossimilaresenambosgrupos,
un13%degananciaalos6mesesyalaoparaelRTGfrenteal12%alos6meses
yalaoparaelDME.Tabla10.Grfico6.
Profundidaddesondaje,encontramosintergruposvaloreshomogneosen

116

Resultados

el BL, tanto en el grupo control 8,93 2,42 como en el test 8,63 2,42, sin
diferencias estadsticas. La diferencia media entre ambos valores es de 0,3 mm,
siendomayorparaelgrupocontrolqueeltest.Aparecenimportantesdiferencias
dereduccinalos6mesesentreelgrupocontrol4,131,24yeltest3,330,92
con diferencias estadsticamente significativas para el test (p<0,02). La diferencia
mediaesde0,8mmconmayorreduccinparaelgrupotestqueparaelcontrol.Al
aoseobservaunareduccinparaelgrupocontrolde3,460,99yde2,50,89
paraeltest,existiendodiferenciasestadsticamentesignificativas(p<0,008)afavor
delgrupotest.Ladiferenciamediaesde0,8mm,siendomayorlareduccinpara
el grupo test que para el control. Intragrupos podemos observar en el grupo
controlunagranreduccindelaprofundidaddesondajeentreelBLy6mesesde
8,93 2,02 a 4,13 1,24, siendo estadsticamente muy significativa la reduccin
(p<0,001). Al ao sigue reducindose a 3,46 0,99 pero no hay significacin
estadstica.Enelgrupotestseproduceunamayorreduccindelaprofundidadde
sondajequeenelgrupocontrol.ElvalorenBLesde8,632,42disminuyendoa
los 6 meses a 3,33 0,92 siendo estadsticamente muy significativa la reduccin
(p<0,001). Al ao sigue disminuyendo a 2,5 0,89, pero no hay significacin
estadstica(p<0,09).Tabla11.Grfico2y3.
En cuantoa la reduccin de la profundidad de sondaje no es significativa
intergrupossiendoalos6mesesde5,562,36paraelgrupotestyde4,731,98
paraelcontrol.Alaotampocoessignificativalareduccinqueesde6,122,63
paraelgrupotestfrentealos5,462,13paraelcontrol.Lamayorreduccinde
profundidaddesondajeesparaelgrupotestoDME.Tabla12.Grfico2y3.
Lagananciasearadiogrficaintergruposalos6mesesenelgrupocontrol
alcanzaunvalorde3,112,17frentealtestqueesligeramentesuperior,de3,36
1,39, con una diferencia media superior de 0,24 para el test, pero sin
significacinestadstica.Alaoseproduceunligeroaumentoenambosgrupos,en
elcontrol3,682,38frentealtest3,821,56conunadiferenciamediasuperior

117

Resultados

paraeltestde0,14mm.Nohaysignificacinestadstica.Intragruposencontramos
enelgrupoRTGunagananciade3,112,17alos6mesesqueaumentaalaoa
3,682,38conunadiferenciamediadede0,57mm,peronotienensignificacin
estadstica.EnelgrupoDMEobservamosmayorgananciaqueenelgrupocontrol,
conunagananciade3,361,39alos6meses,quetambinaumentaalaoa3,82
1,56 con una diferencia media de 0,46 mm, pero no hay diferencias
estadsticamentesignificativas.Tabla13.Grfico4.
Encuantoalrellenoseointergruposobservamosalos6mesesun53,9%
enelgrupocontrolfrenteal63,97%delgrupotest,conunaadiferenciamediadel
10%superiorparaelgrupotest.Elporcentajeaumentaparaambosgrupossiendo
del64,01%paraelcontrolfrenteal72,52%paraeltest,conunadiferenciamedia
del 8,51% superior para ste ltimo. No hay diferencias estadsticamente
significativasentrelosgruposalos6mesesnialao.Enlasdiferenciasintragrupos
encontramosenelgrupocontrolquedel53,90%alos6mesespasamosal64,01%
alao,conunadiferenciamediasuperiordel10,11%alao.Enelgrupotestpasa
algo similar, pasamos del 63,97% a los 6 meses al 72,52% al ao, con una
diferencia media superior del 8,55% al ao. No hay diferencias estadsticamente
significativasenningunodelosdosgrupos,peroobtenemosmsrellenoseocon
elgrupoDME.Tabla14.Grfico5.

4.2. CAMBIOS EN LAS VARIABLES RESPUESTAS


SECUNDARIAS:

Recesin:vemosqueenlosintergruposlosvaloresbasalessonsimilares,en
el control 1,4 1,5 y en el test 1,69 1,25 sin diferencias significativas. A los 6
meses hay un incremento de la recesin en ambos grupos siendo mayor en el

118

Resultados

grupo control 2,8 1,26 frente al test 2,43 1,31, pero sin diferencias
estadsticamentesignificativas.Alaohayunligeroaumentoenambosgrupos,en
elcontrol3,001,06yeneltestde2,51,26sinsignificacinestadstica(p<0,08)
pero siendo menor el aumento de la recesin en este ltimo grupo. Intragrupos
observamos en el grupo control un aumento de la recesin que es muy
significativo(p<0,002),pasamosde1,41,5enBLa2,81,26alos6meses.Al
aohayunligeroaumentoa3,001,06sinsignificacinestadstica.Enelgrupo
testpasaalgosimilar,peropartimosenBLdeunvalordelarecesinligeramente
superior1,691,25(0,28mmmsqueelcontrol)aumentandoalos6mesesa
2,431,31,queesestadsticamentemuysignificativo(p<0,001).Alaolosvalores
aumentan ligersimamente a 2,5 1,26, pero no tienen significacin estadstica.
Tabla15.
ndicedeplaca,intergruposlosresultadosenelBLson,enelgrupocontrol
del0,330,48frenteal0,430,51eneltest;alos6mesesencontramosunligero
aumentoenlosvaloresdelgrupocontrola0,40,5frenteaunadisminucindel
valoreneltesta0,370,5yalaosemantieneelvalorenelgrupocontrol0,4
0,5frentealtestquedisminuyea0,310,47.Nohaydiferenciasestadsticamente
significativas entre los grupos en el BL, ni a los 6 meses ni al ao. Intragrupos
observamosenelgrupocontrolunaumentodelvalordeplacadelBLalos6meses
de0,330,48a0,40,5quesemantienealao.Enelgrupotestlosresultados
sondistintos,seproduceunadisminucindelvalordesdeelbasalde0,430,51a
0,370,5alos6mesesytambinalaosiguedisminuyendoa0,310,47.Nohay
diferenciasestadsticamentesignificativasenlosgruposenelBL,6mesesnialao.
Tabla16.Grfico7.
ndicegingival,intergruposlosvaloresenelBLparaelgrupocontrolsonde
0,40 0,51 y ligeramente superior el valor del grupo test 0,63 0,5 pero sin
diferenciasestadsticamentesignificativas.Alos6mesesaumentaenelcontrola
0,60 0,50 y en el grupo test se produce una disminucin significativa a 0,18

119

Resultados

0,41(p<0,01).Alaolosvaloresdelgrupocontrolson0,460,51ydeltest0,43
0,51siendomuyparejosynoexistiendosignificacinestadstica.Dentrodelgrupo
controlencontramosunaumentoquenollegaasersignificativodesdeelBLalos6
mesesde0,400,51a0,600,50yalaosereduceanivelesprcticamentedel
BLa0,460,51.Nohaysignificacinestadsticaenelcontrol.Enelgrupotestde
losvaloresobtenidosdelBLalos6mesesobservamosunagrandisminucinque
essignificativa(p<0,02)de0,630,5a0,180,41yvuelveaumentaralaoa0,43
0,51 pero esta ltima sin significacin estadstica. Tabla 17. Grfico 8.

120

Discusin

5.DISCUSIN

121

Discusin

5.DISCUSIN

Esteestudioclnicoprospectivoserealizparaevaluarlaefectividaddelos
DME, grupo test, en la regeneracin de defectos intraseos frente a un grupo
control en el que se utilizan membranas de regeneracin periodontal
reabsorbibles(RTG),siendoeltiempodelensayoclnicodeunaoduracin.Enlos
ltimos aos se han investigado los DME como posibles herramientas para
estimular la regeneracin de los tejidos periodontales, segn el principio de
biomimetismo.
Los resultados de ambos tratamientos en este estudio clnico indican una
reduccinsignificativa(p<0,02)delaprofundidaddesondajebasal(PS)de8,93
2,02a4,131,24alos6meses,esdecir,unareduccindePSde4,731,98
paraRTGyde8,632,42a3,330,92,esdecir,unareduccindePSde5,56
2,36paraDMEalos6meses.AlaosiguedisminuyendolaPSpasandoa3,47
0,99conunareduccindePSde5,462,13paraRTGyparaelgrupoDMEpasaa
2,5 0,89, con una reduccin de PS de 6,12 2,63 para DME, pero no siendo
significativaladiferenciaentreambosgrupos.Tabla6,7,11y12.Grfico1,2,3.
Nuestros datos de disminucin de PS son mejores que los obtenidos por
Sculeanycol.198,298en1999,querealizaunestudioabocapartidacon16pacientes
y32defectos.ObtieneunadisminucinparaelgrupodeRTGde8,31,7a4,3
0,7alos8mesesyparaelgrupodeDMEde8,11,7a4,31,2alos8mesespara
elprimerestudio.Enunsegundoestudio,tambindisminuyelaPSdelgrupode
RTGde11,42,2a5,61,3alaoyparaelgrupoDMEpasade11,31,8a5,6
1,3 a los 6 meses. Este mismo autor200public en 2001, un estudio con una
muestra de 28 pacientes. Los resultados de PS son ligeramente inferiores a los
nuestros de 8,4 1,7 en basal pasa 4,2 0,7 al ao para el grupo RTG, con una
reduccindePSde4,21,9.LosresultadosparalosDMEsonde8,41,9enbasal

122

Discusin

pasaa4,31,3alao,conunareduccindelPSde4,11,7.Enelotroestudiode
Sculean263de2001compararesultadosobtenidosen4aoscon12pacientes,en
el grupo RTG la PS basal es 8,1 1,8 reducindose a 3,6 0,8 al ao, siendo
estadsticamentesignificativalareduccinyaumentaalos4aosa4,71,2con
unap<0,05.ParaelgrupoDMEocurreigual,partende8,11,8dePSbasalyse
reducealaoa3,81,2,siendoestadsticamentesignificativalareduccinyalos
4 aos aumenta significativamente a 4,7 1,2. Con este estudio los datos son
similaresalnuestro.Windishycol.211en2002,conunamuestrade14pacientes
obtienelossiguientesresultados.EnelgrupodeRTG,laPSbasalpasade10,25
2,77a4,631,51alosseismeses,conunareduccindePSde5,621,99.Enel
grupodeDMEpasaenbasalde10,331,51a5,331,37deprofundidadresidual
a los seis meses y hay una reduccin de PS de 5,00 0,63. Nuestros datos son
ligeramente inferiores en la reduccin de PS en el grupo RTG, pero en el grupo
DME son superiores ya que tenemos ms reduccin de la PS a los seis meses.
Zucchelliycol.205en2002,sobreunamuestrade30pacientesporgrupo,obtiene
enelgrupodeRTGunadisminucindelaPSde8,91,8enbasala2,40,7de
profundidadresidualalao,conunareduccindelaPSde6,51,6.Paraelgrupo
deDMEpasamosdeunaPSinicialde9,21,0a4,00,7alaoyunareduccinde
la PS de 5,1 0,7. Los resultados de este autor tambin varan respecto a los
nuestros,yaquetieneunamayorreduccindelaPSenelgrupoRTGde1,1mm,
encambio,enelgrupoDMEnosotrosobtenemosmsreduccindelaPSde1,02.
Kalpidisycol.267en2002,realizaunmetaanlisissobre6estudioscontroladoscon
112defectostratadosconRTG.EncontraronunareduccinenlaPSde5,10,9al
ao.Loscomparacon12estudiosclnicoscontroladoscon317defectostratados
conDME,obteniendounareduccindelaPSde4,00,9alao.Estosresultados
soninferioresalosquenosotrosobtenemos.
Silvestriycol.202en2003,conunamuestradepacientesde49porgrupo.En

123

Discusin

elgrupodeRTGpartede8,11,9enbasalyconsigueunareduccindelaPSde
5,61,5alao.ParaelgrupodeDMEtieneunaPSbasalde8,51,6yconsigue
una reduccin de la PS de 5,3 1,9. Como con los autores anteriores, tienen un
ligeroaumentoenlareduccindePSenelgrupoRTGalaoyencambio,tienen
menorreduccindelaPSconlosDMEqueennuestroestudio.
En el metaanlisis realizado por Venezia y col.295 en 2004, utilizando 28
estudioscomparanlosresultadosobtenidosconRTGylosDME,encontrandoque
seproducenreduccionesestadsticamentesignificativasalaodetratamientode
laPSmayoresparaelgrupoRTGde5,240,13mmfrentea4,820,02mmpara
DME(P=0,00); siendo las profundidades de sondaje iniciales de 7,79 0,13 mm
para el grupo RTG sobre 146defectos (7estudios) yde 7,94 0,05 mm para los
DME(P=0,212)sobre883defectos(27estudios).LareduccindelaPSennuestro
estudio es de 5,46 2,13 para RTG parecida a ste metaanlisis frente a 6,12
2,63paraDMEqueessuperioraladestemetaanlisis.
Sanzycol.301en2004,sobre67pacientesobtuvoenelgrupodeRTGuna
reduccindePS3,31,5alaodetratamientopartiendodeunaPSbasalde8
1,7 y parael grupo de DME seprodujo una reduccin de PS alao de 3,8 1,5
partiendodeunabasalde7,91,8.
Sculeanycol.228en2006,publicalosresultadosqueobtienealos8aosdel
tratamientoregenerativoconRTGyDME.Estonospermiteobservarqueaumenta
lareduccindelaPSdelaoalos8aos.ParaelgrupodeRTGenbasallaPSparte
de8,21,0reducindosea3.60,5alao,siendoestadsticamentesignificativa
stayaumentaalos8aos4,50,8,siendoestadsticamentesignificativa.Enel
grupodeDMEocurreigual,laPSbasalesde8,10,7reducindosea4,00,8al
aosiendosignificativalareduccinyseincrementalareduccinalos8aosa
4,71,2,siendoestadsticamentesignificativalareduccin.
Crea y col.302 en 2008, muestra los resultados a 3 aos de su estudio

124

Discusin

comparandoRTGconDMEsobre39pacientes.DeunaPSbasalparaelgrupoRTG
de7,21,2pasaa3,60,7alaoyprcticamentesemantieneladisminucinde
PSa4,00,9alos3aos.LareduccindelaPSesde3,71,2alaoyde3,31,1
alos3aos.EnelgrupoDMEpartiendodeunaPSbasalde6,60,9sereducea
3,2 0,8 al ao y aumenta ligeramente a los 3 aos con 3,5 0,8. Al ao
obtenemosunareduccindePSde3,51,3yde3,21,3alos3aos.
Enestostresltimosestudiosencontramosvaloresinferioresdereduccin
dePSqueennuestroestudio,perosipodemosobservarenelestudioprospectivo
a8aosdeSculeanycol.228quelareduccindePSconlosaosseincrementaen
losdosgruposdeestudiosiendosuperiorlareduccinenelgrupodeDMEyes
estadsticamentesignificativa. En el otroestudiodeCrea ycol.302 la reduccin se
hacemayorsloenelgrupodeDMEalos3aos.
Encuantoalnivelclnicodeinsercin(NCI)ennuestroestudioobtenemos
enbasalenelgrupodeRTGun10,332,77yseproduceunadisminucinconel
tratamientoa7,131,50alos6meses(p<0,001)ysereduceligeramentealaoa
5,001,41.Lagananciadeinsercin(GNI)esde3,22,27alos6mesesyde3,86
1,55 al ao. Para el grupo DME partamos de un NCI basal de 10,31 3,15
producindose una reduccin con el tratamiento a 5,56 1,54 a los 6 meses
(p<0,001)ydisminuyeligeramentea5,001,41.LaGNIesde4,752,38alos6
mesessiendoestadsticamentesignificativa(p<0,037)siendomayorqueelgrupo
RTG y aumenta la ganancia al ao a 5,31 2,62, no siendo la diferencia
estadsticamentesignificativaconelgrupoRTG(p<0,06).Tabla8y9.Sculeany
col.198,298obtienenenelprimerestudioparaelgrupoRTGunNCIenbasalde10,1
1,9pasandoa7,11,7alos8mesesdelestudioyparaelgrupoDMEempieza
con 10,3 1,8 pasando a 7,2 1,2. En el segundo estudio con resultados a 6
meses,partimosbasalmenteenelgrupoRTGde13,32,3yquedaunNIresidual
10,1 1,5 y para el grupo DME, el NI basal es de 12,1 2,0 resultando un NI
residualde9,11,5.LaGNIenelgrupoRTGesde3,61,7yparaelgrupoDMEes

125

Discusin

de 3,2 1,2. En nuestro estudio tenemos registros a 6 meses que discrepan de


estos resultados, en el grupo RTG nuestros datos en NI y GNI son ligeramente
inferiores3,22,27alosdeSculeanycol.198,298.Encambio,enelgrupoDMEhay
una gran diferencia a favor de nuestro estudio, menor NI residual y mayor GNI
4,752,38,frentealosresultadosdeesteautor.Estemismoautor200,263en2001
obtiene resultados parecidos en un ao de estudio que los obtenidos a 6 y 8
meses, en el grupo RTG de un NI basal de 10,3 1,9 pasa a un 7,2 1,9 de NI
residual con una GNI de 3,1 1,5 con una prdida de 0,5 mm respecto a los
estudiosanteriores.EnelgrupoDME,encambio,hayunligeroaumento,porque
laNIbasalesde10,61,8pasaalaoa7,21,1conunaGNIde3,41,5siendo
esta ltima mayor que en los estudios anteriores, en 0,2 mm. En el segundo
estudio263losresultadosenlosdosgruposdeestudiosoninferiores.Enelgrupo
RTGpasadeNIbasalde9,82,3a6,91,8deNIresidualalaoyconunaGNIde
2,9 mm. En el grupo de DME pasa de un NI basal de 9,8 2,0 a 6,8 1,8 de NI
residualyconunaGNIde3mm.
Windishycol.211 obtienenensuestudioaseismeses,queelgrupoRTG con
unaNIbasalde12,632,72pasaa8,752,82deNIresidualconunaGNIde3,87
1,64.ParaelgrupoDMEconunaNIbasalde11,171,60pasaaunNIresidual
de 8,50 1,97 con una GNI de 2,67 1,03. El valor de GNI en el grupo RTG es
similar al obtenido en nuestro estudio, pero en cambio, para el grupo DME
obtenemos2,08mmmsdeGNI.
Zucchelli y col.205 consiguen en su estudio muy buenos resultados. En el
grupoRTGelNIbasalesde10,31,9pasa5,51,3alao,consiguiendounaGNI
de 4,9 1,6, muy superior estos resultados a los que obtenemos en nuestro
estudio 3,86 1,55. En cambio, en el grupo DME de un NI basal de 9,9 1,4 se
reducea5,81,1conunaGNIde4,20,9,siendoesteresultadoinferioralque
conseguimosennuestroestudio5,312,62.
Kalpidisycol.267ensumetaanlisisobtienenunGNIenelgrupoRTGde3,8

126

Discusin

0,8frentea3,20,9enelgrupoDME.ConestosdatoslaGNIenelgrupoRTGse
igualaalosdenuestroestudio,perosonmuyinferioresalosqueobtenemoscon
DME.Silvestriycol.202obtienenunaGNIde4,31,9enelgrupoRTGfrentea4,1
1,8enelgrupoDME,estosresultadossiguenlapautadelosobtenidosporZuchelli
que obtienen mejores resultados con RTG que nuestro estudio pero consiguen
menosGNIquenosotros.
Venezia y col.295 en su metaanlisis parte de una NI basal de 9,04 0,06
mm sobre 708 defectos (23 estudios) para los DME frente a los 9,11 0,15 mm
sobre146defectos(7estudios)paralaRTG.LaGNIesmayorparaelgrupodeDME
4,070,03mmfrentea3,640,12mmdelgrupoRTG,siendoEnnuestroestudio,
enlagananciaclnicadeinsercinobtenemos3,22,27mm(RTG)frentea4,75
2,3mm (DME) alos 6 meses yal ao contina la ganancia a 3,86 2,5 para RTG
frentea5,312,62mmparaDME.EnnuestroestudioconseguimosmayorGNI
enambosgrupos.
Sanzycol.301ensuensayoclnicomulticntricoaunaoenelgrupodeRTG
partiendodeunNIbasal9,72,3consigueunaGNIde2,51,9yparaelgrupo
DMEdeunNIbasalde9,52,6obtieneunaGNIde3,81,8.Estosresultadosson
inferioresalosqueobtenemosenesteestudio.
Sculeanycol.228ensuestudiodelosresultadosconseguidosa8aostiene
unNIbasalde9,71,3paraelgrupoRTGypasaa6,70,9deNIresidualalaoy
de6,81,2alos8aos.ParaelgrupoDMEelNIbasal9,51,2,sereducealaoa
6,3 1,3 y aumenta ligeramente a los 8 aos 6,7 1,6. Estos resultados son
inferioresalosrecogidosenlaliteraturayanuestroestudio.
Crea y col.302en su estudio a 3 aos sobre 39 pacientes, en el grupo RTG
tieneunNIbasal8,71,7sereducea6,01,4alaoyaumentaligeramentea6,6
1,7alos36meses.LaGNIalaoesde2,71,2yalos36mesessereducea2,1
1,1.ParaelgrupoDMEpartedeunNIbasalde7,51,3disminuyea4,71,4al
aoyaumentaligeramentealos36mesesa5,01,6.LaGNIalos12mesesesde

127

Discusin

2,8 1,3 y a los 36 meses se reduce a 2,5 1,1. Estos resultados tan bajos se
pueden deber a que parten de un NI bajo y se obtiene menos regeneracin en
ambosgrupos.
Losestudiosderegeneracintisularguiadademuestranquecondiferentestipos
de membranas reabsorbibles se producen reducciones significativas de la
profundidad de sondaje y ganancia clnica de insercin133,142,150,157. Una serie de
estudios histolgicos realizados en animales, usando diferentes tipos de
membranas de regeneracin en el tratamiento de defectos periodontales, han
demostradoregeneracin,esdecir,formacindenuevocemento,coninsercinde
fibras colgenas y nuevo hueso alveolar17,22,25,28. Segn estos autores, los
resultados obtenidos usando membranas no reabsorbibles son inferiores a los
obtenidos con membranas reabsorbibles, porque las primeras requieren una
segunda ciruga y exposicin del tejido regenerado, adems de la incomodidad
paraelpaciente.Laexposicindelamembranapermitelacolonizacinbacteriana,
conlaconsiguienteprdidadeinsercin252,260.EnnuestroestudiolaGNIesde3,2
2,27mmalos6mesesyde3,862,50mmalaoconmembranasreabsorbibles,
siendo estos resultados superiores a los obtenidos por otros autores144,195,199.
Cortellini y col.142, realizan un estudio clnico controlado en el que evalan la
eficaciadetresmodalidadesdetratamientosendefectosintraseos.Comparanun
primer grupo en el que se colocan membranas reabsorbibles y en las zonas
interproximales se ponen coronal a la cresta sea; un segundo grupo en el que
colocanmembranasnoreabsorbiblesyuntercero,dondeserealizauncolgajode
Widmanmodificado.Seobtuvounagananciadeinsercinconlostresgruposde
tratamiento. En el grupo de membranas reabsorbibles hubo una ganancia de
insercinde4,6mmalos12meses;enelgrupodemembranasnoreabsorbibles
de 5,1 mmm y en el grupo del colgajo de Widman modificado de 2,3 mm. Estos
pacientes estaban sometidos a una intensiva higiene oral, 6 semanas con
clorhexidina2vecesaldayposteriormentepasabanaunrgimendeunalimpieza

128

Discusin

profesional al mes durante un ao. Adems, haba muy pocos fumadores. Esto
puedeexplicarseporlagrandiscrepanciaenlasgrandesprofundidadesdesondaje
inicialesyestudiosclnicoshandemostradoquelasgananciasdeinsercinclnicas
despus de un tratamiento periodontal quirrgico convencional o regenerativo
dependendelaprofundidaddesondajeinicial,esdecir,amayorprofundidaddel
defectoinicialseproduce,unaveztratado,unagranreduccindesondajeyuna
mayor ganancia de insercin122,263. Otro factor a considerar es la mayor o menor
ganancia de insercin en defectos tratados con RTG debido a la exposicin de la
membranaalmediooraldurantelasprimerastressemanasdespusdelaciruga,
que suele estar entre el 40 y 50%, con la consiguiente colonizacin bacteriana y
menor ganancia de insercin142,194,252,260. Estos datos coinciden con el 40% de
exposicin de membranas que obtuvimos en nuestro estudio. Esto puede ser un
factor que influye, disminuyendo la ganancia de insercin, ya que se produce la
consiguiente colonizacin bacteriana de la membrana, y disminucin de la
regeneracinperiodontalyrellenoseo252,260.

Los estudios realizados con membranas reabsorbibles elaboradas de

polmeros de cido polilctico y un ster de cido ctrico como las que hemos
utilizado en este estudio, de cido poligliclico o la mezcla de ambos, muestran
que se obtienen resultados clnicos muy similares incluyendo las membranas no
reabsorbibles91,133,196,199.

Muchosestudiosmuestranunasignificativareduccindelaprofundidadde

sondaje, mayor ganancia de insercin clnica y ms relleno seo con el uso de


membranasfrenteagruposcontrolcondesbridamiento28,122,124,130,135,141,142,156,210.
Enlasrevisionesdelosltimosveinteaosdelostratamientosquirrgicos
de defectos intraseos91, los autores analizan los resultados que se obtienen
utilizando diferentes tcnicas como el colgajo de acceso con desbridamiento,
injertos seos y regeneracin tisular guiada. Encontraron ganancias de insercin
clnica de 1.5, 2.1 y 4.2 mm y una ganancia sea de 1.1, 2.2 y 3.2 mm

129

Discusin

respectivamente para cada grupo de tratamiento. En todas las modalidades de


tratamientoapareceundefectoresidualaproximadoa1,5mm.Sehacomprobado
mediante metaanlisis que el uso de RTG ms injerto seo no mejora los
resultadosdelaRTGporsisola83,157.

Varios estudios161,194,195,198,200,299 han comparado la efectividad de los dos

modalidades de tratamiento de defectos intraseos en las que se obtienen


mejoresresultados,unaDMEversusRTGquecomprobamosenestainvestigacin,
obteniendo resultados similares, ya que a excepcin de la ganancia de insercin
en el resto de parmetros no hay diferencias significativas. Sin embargo, los
resultadosmuestranunasignificativainteraccinentrelosresultadosclnicosylos
nivelesclnicosbasalesdeinsercin.
EncuantoalaRTGaparecenmejoresresultadosquelosDMEenporcentaje
degananciadeinsercinenpacientesconunaprdidadeinsercinbasal9mm.
Encambio,ocurrealcontrarioparaelDMEqueaparecenmejoresresultadosen
porcentajedegananciadeinsercinenaquelloslesionesconprdidasdeinsercin
<9mm200.
En otros estudios clnicos que combinan el tratamiento DME mas RTG no
hanobtenidoventajassobrelautilizacinsoladelDME198,219,221,225.Lacomparacin
de los resultados obtenidos en los metaanlisiscon estos dos estudios obtienen
mejoresresultados con elDME solo en trminos dereduccin de la profundidad
desondajeydegananciadeinsercin201,221.
Nuestro estudio no concuerda con estos resultados, sino que obtenemos
unamayorreduccindesondajeparaelgrupoDMEde6,122,63mmfrentealos
5,462,13mmdelgrupoRTG,peronohaysignificacinestadstica.Obtenemos
igualqueenlosmetaanlisis,unamayorinsercinclnicaalaoenelgrupoDME
5,31 2,62 mm frente al grupo RTG de 3,86 2,50 mm, aunque no hay
significacinestadstica(p=0,06).Tabla6y8.
Encuantoaladistribucindelagananciadeinsercinen%,sehadividido

130

Discusin

sectorialmenteenintervalosde0a1mm,de2a4mm,de4a5mmymayoro
iguala6mm,apreciandoqueenlacategorade2a4mmelgrupoDMEtieneun
62,5 % frente a un 33,33% del grupo RTG a los 6 meses. La frecuencia al ao se
mantieneparecidayaqueenlacategorade2a4mm,elgrupoDMEpresentaun
resultadodel62,5%frenteal46,66%delgrupoRTG.Enlacategorade4a5mm
tienenmayorporcentajeelgrupoRTGconun20%alos6mesesfrenteal18,75%
delDMEyalaocaeelgrupoRTGal13,33%frentealgrupoDMEcon18,75%.En
lacategorade6elporcentajeenambosgruposesmuysimilaralos6mesesyal
ao. (Tabla 10, Grfico 6). Estos resultados son similares a los obtenidos en el
estudiomulticntricodeSanzycol.301queelmayorporcentajedefrecuenciasest
enlascategorasde23yde45mmparalosgruposRTGyDME.
En cuanto a la recesin (REC), en nuestro estudio partimos de valores
basaleshomognosenambosgrupos1,41,5paraelgrupoRTGyde1,61,25
paraelgrupoDME,valoresmuysimilaresalosestudiosrevisados.Alos6meses
encontramosunaaumentodelaRECmuysignificativointragrupos,siendomayor
para el grupo RTG 2,8 1,26 (p=0,002) frente 2,43 1,31 (p=0,001). Estos datos
tambin son similares a otros autores, pero obtenemos menor REC en el grupo
DME.AlaolaRECprcticamentemantieneelvalorenelgrupoDME2,51,26
frenteaunligeroaumentodeRECenelgrupoRTG3,001,06.Nohaydiferencias
estadsticamentesignificativas.Sculeanycol198 obtienenresultadossimilaresalos
nuestros, para el grupo RTG en basal de 1,8 1,5 que aumentan a los 8 meses
quedandounaRECresidual2,91,5.PasaigualenelgrupoDME,queaumentala
REC de 2,1 1,3 en basal pasa a 2,9 1,5. Aunque partimos de una recesin
mayor que en el otro grupo pero no estadsticamente significativa. Este mismo
autor200enel2001obtieneresultadossimilaresperoaunao,paraelgrupoRTG
laRECbasalesde1,91,5aumentandoalaoa3,01,5,esdecir,aumenta1,1
1,4.DeigualformaocurreconlosDMEqueaumentaalao,perolaRECesinferior
queconelgrupoRTG.PasamosdeunaRECbasalde2,21,3a2,91,2deREC

131

Discusin

residual,esdecir,aumenta0,70,8.
Zuchelliycol.205consiguenparaelgrupoRTGunaRECbasalde1,41,0a
3,01,2,esdecir,aumenta1,61,0.ParaelgrupoDMElaRECbasalesde0,8
0,8a1,70,9,esdecir,aumentaen1,00,5.
Veneziaycol.295ensumetaanlisisobtienenenelgrupoRTG,partiendode
unaRECbasalde1,190,09,unincrementoalaode1,50,16.EnelgrupoDME
partiendode una REC basalde1,31 0,05 se ve incrementada en 0,77 0,02 al
ao Tambin aparece en el metaanlisis un incremento de la recesin para el
grupoRTGde2.690,16mmfrenteal2.080,05mmparalosDME,siendola
inicialde1,310,05mmsobre483defectos(18estudios)paralosDMEyde1,19
0,09mmsobre138defectos(6estudios)paraRTG(P=0,247).
Sculeanycol228ensuestudioa8aospartenenelgrupoRTGdeunaREC
basalde1,51,7yaumentaa3,11,0alaoysereducealos8aosa2,31,2.
LosresultadosparaelgrupoDMEsonunaRECbasalde1,41,1quepasaalaoa
2,30,8ydisminuyealos8aosa2,00,6.
Creaycol.302ensuestudioa3aosobtienenenelgrupoRTGunaRECbasal
de1,50,9queaumentaa2,51,2alaoyvuelveaaumentarligeramentea2,7
1,3alos3aos.ParaelgrupoDMEpartendeunaRECbasalde0,91,1alao
pasa a 1,5 1,0 y se mantiene a los 3 aos en 1,5 1,2. Los resultados son
bastantesimilaresalosqueobtenemosennuestroestudioparaelgrupoRTGde
3,00 1,06 y de 2,5 1,26 para el grupo DME, partiendo inicialmente el grupo
RTG de 1,40 1,50 y de 1,69 1,25 para DME. Hay que tener en cuenta que
partimos en nuestro estudio de una mayor recesin en ambos grupos que la
mayoradelosestudiosantesexpuestosylosresultadosqueobtenemossonmuy
similaresalosdemsautoresexpuestos.Tabla7y15.
Otra variable de nuestro estudio es la ganancia sea radiogrfica (GOR)
medidaenmmyelrellenoseo(RO)entantoporciento.Ennuestroestudiono
aparecen diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. En el

132

Discusin

grupoDMElaGORalos6mesesesde3,361,39mmyalao3,821,56mm.
ParaelgrupoRTGseobtieneunaGORde3,112,17mmfrentea3,682,38mm
alao.NuestrosdatosparaelROsonparaelgrupoRTGde53,925,07%alos6
mesesydel64,0123,71%.ParaelgrupoDMEelROalos6mesesesde63,97
15,61%un10%msqueelgrupoRTGyalaoseincrementaa72,5217,47%un
8,5% ms que el grupo RTG. Estos datos son superiores a los obtenidos por
Zetterstrm199en1997deGOR,2,41,4paraelgrupodeDMEfrenteaelgrupo
controlqueeracolgajodeaccesoconunresultadode01,1.
Hejilycol.186en1997obtienenunGORmsbajoensucasereport2,6
1,7paraelgrupoDMEyde00,7paraelgrupoplacebo.
Heden297ensuestudiosobre72casosconsecutivosobtieneunaGORde3,1
mm y el RO al ao es del 70%, siendo la GOR y el RO ligeramente inferiores a
nuestroestudio.
Cardaropoli&Leonhardt302 en2002consiguenunaGORde4,7mmalao
conDME.Esteestudiopresentaungrangananciaseoperoelnmerodedefectos
espequeo,10sinungrupocontrol.
Veneziaycol.295 ensumetaanlisisdelos28estudiosanalizadossoloen3
estudiosencuentranGORconunresultadoparalosDMEde2,370,17mm.
Heden&Wennstrm233en2006ensuestudioa5aostratanconDME146
defectosintraseosobteniendounaGORde2,9mmalaoyunROdel54%.Alos
5aosaumentalagananciaa3,3mmydeROaun61%desdeelbaseline.
Creaycol.302consiguenunaGORenelgrupoRTGalaode2,91,3yde
2,71,2alos3aos.EstemismogrupoconsigueunROdel57%21%alaoy
decreceligeramentealos3aos53,714,3%.ParaelgrupoDMEobtienenuna
GOR de 2,4 1,1 al ao y de 2,7 1,0 a los 3 aos. Los resultados de RO se
incrementanalos3aos,pasandode50,519%alaoa58,814,9%.
Engeneral,losresultadosdeGORyROentodoslosautoressonsimilaresa
excepcin de los publicados por Heden297 tratando los defectos solo con DME,

133

Discusin

siendosuperioresalosdelrestodeautoresyquecoincidenconlosnuestros.

Encuantoalndicedeplaca(IP)durantetodoeltiempodenuestroestudio

noaparecendiferenciasestadsticamentesignificativas,partimosdeIPbasalpara
elgrupoRTGde0,330,48queaumentaa0,40,5alos6mesesysemantieneal
ao.EncambioparaelgrupodeDMEpasaalcontrario,deunIPbasalde0,43
0,51disminuyea0,370,5alos6mesesysiguedecreciendoalaoa0,310,47.
(Tabla16yGrfico7).EstosdatossonmejoresquelosobtenidosporSculean198en
suestudio,quepartiendoenelgrupoRTGdeunIPbasal0,80,5semantienecasi
igual a los 8 meses 0,7 0,5. Muy parecido son los resultados del grupo DME,
partedeunIPbasalde0,90,5,sereduceligeramentealos8mesesa0,70,5.
Estemismoautor200en2001tieneIPsuperioresanuestroestudio,enelgrupoRTG
enbasalde0,60,4aumentando0,90,5alaoyparaelgrupoDMEigual0,7
0,4enbasalpasaa0,80,6alao.OtroestudiodeSculean263en2001,peroa4
aosobtienedeIPenelgrupoRTG0,70,5enbasalquesemantienealaoenla
mismacantidadyaumentaalos4aosperonosignificativamentea1,10,7.En
elgrupoDMEenbasaltiene0,80,4yaumentaligeramentealaoa0,90,5y
aumentaperonosignificativamentealos4aos.Estosdatossonsuperioresalos
denuestroestudioyestopuedeexplicarqueobtengamosmejoresresultadosde
gananciadeinsercinydereduccindesondaje.
Zuchelliycol. 205tienenensuestudiobuenosresultadosenIP,obteniendo
enbasaldelgrupoRTGun10,4%(1,8)yalaosereduceal10%(1,4).Deforma
similar,ocurreenelgrupoDMEqueenbasalpartede11,1%(1,4)reducindoseal
aoa9,9%(0,9).
Sanz y col.301 obtienen de IP en el grupo RTG en basal 15% 8%
consiguiendounareduccindelndicealaoa13%11%.Deigualformaocurre
en el grupo DME que en basal tiene un 14% 7% y se reduce a 11% 5%. En
amboscasosnohaydiferenciasestadsticamentesignificativas.
Sculean y col.228 en su estudio a 8 aos, obtienen los IP del grupo RTG en

134

Discusin

basal de 0,7 0,7 aumentando ligersimamente al ao a 0,8 0,5 y a los 8 aos


aumentaa1,10,3.EnelgrupoDMEevolucionadeformasimilar,enbasalyal
aosemantieneen0,80,5yaumentaalos8aosa1,20,6.
Creaycol.302 ensuestudioa3aosenelgrupoRTGdeunIPbasaldel15%
disminuyeaun10%yvuelveaaumentaral15%alos3aos.EnelgrupoDMEde
unIPbasaldel21,1%disminuyealamitad10,5%alaoyaumentaal15,8%alos3
aos.Nohaydiferenciasestadsticamentesignificativasentregrupos.
En cuanto al ndice gingival (IG) en nuestro estudio, obtenemos para el grupo
RTGenbasal0,40,51aumentadoa0,60,5alos6mesesyalaodisminuyea
0,460,51.ParaelgrupoDMEpartedeIGbasalalto,0,630,5reducindosea
0,180,41siendosignificativaestareduccin(p=0,02)yaumentaalaoa0,43
0,51.Entrelosgruposhaydiferenciasestadsticamentesignificativasparaelgrupo
DME con respecto a los RTG a los 6 meses (p=0,01). Tabla 17 y Grfico 8. Estos
datossonmejoresquelosobtenidosporSculean198 conIGenelgrupoRTGbasal
de1,70,8yalos8mesesdesciendea0,80,6.PasalomismoconelgrupoDME,
partimosdeunaIGbasalde1,50,5ydisminuyealos8mesesa0,70,4.Este
mismoautor200en2001obtieneresultadossimilaresalanteriorestudioperoa 1
ao. Del grupo RTG el IG basal es de 1,9 0,5 reducindose a 0,7 0,4 al ao,
igualmenteenelgrupoDMEelIGbasalesde1,50,5reducindosea0,80,4al
ao.Otroestudioa4aosdeSculeanycol.263obtienenenelgrupoRTGunIGbasal
de 1,8 0,8 reducindose a 0,8 0,6, siendo la reduccin estadsticamente
significativa al ao y se incrementa a los 4 aos a 1,1 0,9. En el grupo DME se
producealgosimilar,deunIGbasalde1,70,5sereducesignificativamentea0,6
0,4alaoyaumentaalos4aosa1,01,0.Estosdatossonsuperioresalosque
obtenemosennuestroestudio.
Zuchelliycol. 205 obtienenensuestudioparaelgrupoRTGunIGbasalde
9,8%(1,2)ydisminuyealaoa9,6%(1,8).Delamismaformaocurreenelgrupo
DME,partendeIGbasalde10,4%(1,1)disminuyendoa9,4%(1,1).

135

Discusin

Sculeanycol.228 ensuestudioa8aosobtieneenelgrupoRTGqueelIG
basalesde1,70,5disminuyendosignificativamentealaoa0,70,6yaumenta
ligeramentealos8aosa1,00,8.EnelgrupoDMEevolucionaigual,deIGbasal
de1,60,4sereducesignificativamentealaoa0,60,5yaumentaligeramente
alos8aosdeestudioa1,00,7.
EnelestudiodeSanzycol.301enelgrupoRTGelIGbasalesde12%8%y
sereduceligeramentea11,0%11,5%alao.EnelgrupoDMEelIGbasal10%
8%ysereduceligeramentealaoa9,5%9%.
Creaycol.302obtieneenelgrupoRTGunIGbasaldel20%,mantenindose
estevaloralaoydisminuyealos3aosal10%.ParaelgrupoDMEelporcentaje
essimilar,deunIGbasaldel21%pasaal10,5%alaoyaumentaal15,8%alos
tresaos.Nohaydiferenciasestadsticamentesignificativasentrelosgrupos.Los
nivelesdeIGqueseobtienensonsimilaresatodoslosestudios.

136

Conclusiones

6.CONCLUSIONES

137

Conclusiones

6.CONCLUSIONES

1. Los resultados obtenidos en la variable respuesta principal ganancia de


insercinclnicademuestranunasignificativagananciaenelgrupotratadocon
DMEencomparacinconelgrupoRTGalos6meses.Alaolosresultadosson
tambinmejoresparaelgrupoDMEaunquelasdiferenciasconelgrupoRTGno
sonestadsticamentesignificativas(p<0,06).
2.Ladisminucinenlaprofundidaddesondajeentrelavisitainicialylasvisitas
a los 6 meses y al ao, fue mayor para el grupo DME que para el grupo RTG,
siendo estadsticamente significativa en ambos grupos. Las diferencias entre
gruposnofueronestadsticamentesignificativas.
3. Se alcanz igualmente unamayor ganancia searadiogrfica para el grupo
DME, aunque las diferencias entre ambos grupos no fueron estadsticamente
significativasnialos6mesesnialao.
4. La recesin fue mayor en el grupo RTG que en DME, pero las diferencias
entreambosnofueronestadsticamentesignificativas.
5.Laexposicindelasmembranasreabsorbiblesennuestroestudioesdeun
40%durantelasprimerastressemanas,pudiendoestacomplicacinasociarsea
lospeoresresultadosobtenidosenelgrupoRTG.

138

Bibliografa

7.BIBLIOGRAFA

139

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173

Anexo

ANEXO

174

Anexo

1.TABLAS
Tabla6
ParmetrosclnicosenBaseline

Pacientes(N)
Hombres
Mujeres
Fumadores
Edad(aos)
Indiceplaca(mediaSD)
Indicegingival(mediaSD)
Profundidaddesondaje(mm;mediaSD)
Nivelclnicodeinsercin(mm;mediaSD)
Recesin(mm;mediaSD)
Infraseo(mm;mediaSD)
MedicinLACFondodefecto
Distribucindelosdefectossegnfrecuencia
Predominio1pared%
Predominio2paredes%

RTG
15
7
8
2
50,86,20
0,330,49
0,40,51
8,932,02
10,332,77
1,401,50
5,462,066
102,36

DME
16
5
11
3
49,254,21
0,440,51
0,630,5
8,632,42
10,313,16
1,691,25
5,1881,32
10,312,18

13,33
66,66

31,25
43,75

Predominio3paredes%
20
Exposicinmembranasegnfrecuencia
40%

NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

pvalor*<0,05

NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

25

175

Anexo

Tabla7
Comparacinvariablesdetejidosblandosintergruposalos6
mesesyalao
RTG6m

DME6m

Profundidaddesondaje(mm;mediaSD)

4,131,24

3,330,92

Nivelclnicodeinsercin(mm;mediaSD)
Gannivelclnicoinsercin(mm;media
SD)
Reduccinprofdesondaje(mm;media
SD)

DME1a

p*<0,05

0,025*S 3,470,99

2,50,89

0,08NS

7,131,50

5,561,54 0,007**S 6,461,55

5,001,41

0,01*S

3,202,27

4,752,3

4,731,98

5,562,36

NS

5,462,13 6,1252,63

NS

Recesin(mm;mediaSD)

2,801,26

2,431,31

NS

3,001,06 2,501,26

NS

DiferenciarecesinBL6m(mm)

1,401,38

0,741,28

NS

1,60,975

0,810,9

NS

Indicedeplaca(mediaSD)

0,400,51 0,380,50

NS

0,40,51 0,310,47

NS

Indicegingival(mediaSD)

0,600,50

0,01*S

0,460,52 0,430,51

NS

0,180,41

p*<0,05

RTG1a

0,037*S 3,862,50 5,312,62 0,06NS

*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

176

Anexo

Tabla8
Nivelclnicodeinsercin

DME
RTG
pvalor(<0,05)

Baseline

6m

pvalor(<0,05)

10,313,15
10,332,76
(0,9)NS

5,561,54
7,131,50
0,007**S

0.001**S
0.008**S

1a

pvalor(<0,05)

5,001,41
0.29(NS)
6,461,55 0.24(NS)
0,01*S

*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

177

Anexo

Tabla9

Gananciadeinsercin

DME
RTG
pvalor(<0,05)

6m

1a

pvalor(<0,05)

4.752.38
3.22.27
0,037*S

5,312.62
3.861,55
0,06(NS)

0.26(NS)
0.22(NS)

*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

178

Anexo

Tabla10
Distribucindefrecuenciasen%degananciadeinsercin

0a1

2a4

4a5

RTG6meses

33,33

33,33

20

13,33

DME6meses

6,25

62,5

18,75

12,5

RTG1ao

26,66

46,66

13,33

13,33

DME1ao

6,25

62,5

18,75

12,5

179

Anexo

Tabla11

Profundidaddesondaje(mm)
Baseline

6m

pvalor(<0,05)

1a

RTG(mediaSD)

8,932,02

4,131,24

<0,001*

3,460,99 0,11(NS)

DME(mediaSD)

8,632,42

3,330,92

<0,001*

2,50,89

Difmedias
pvalor(<0,05)

0,3
0,70(NS)

0,8
0,02*

0,8
0,008*

pvalor(<0,05)

0,09(NS)

*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

180

Anexo

Tabla12
ReduccindelaProfundidaddesondaje
Baseline6m

Baseline1a

DME

5,562,36

6,122,63

RTG

4,731,98

5,462,13

pvalor(<0,05)

0,14(NS)

0,2(NS)

NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

181

Anexo

Tabla13

Gananciasea(mm)
Gansea6m
RTG(mediaSD)
DME(mediaSD)
Diferenciamedias
pvalor(<0,05)

3,112,17
3,361,39
0,24
0,70(NS)

Gansea1a

pvalor(<0,05)

3,682,38
3,821,56
0,14
0,83(NS)

0,50(NS)
0,38(NS)

NS=Nohaydiferenciasestadsticamentesignificativas.

182

Anexo

Tabla14
Rellenoseoen%
Rellseo6m

Rellseo1a

pvalor(<0,05)

RTG(mediaSD)

53,9025,07

64,0123,71

0,26(NS)

DME(mediaSD)

63,9715,61

72,5217,47

0,15(NS)

Diferenciamedias

10,075

8,51

0,18(NS)

0,26(NS)

pvalor(<0,05)

NS=Nohaydiferenciasestadsticamentesignificativas.

183

Anexo

Tabla15

Recesin

DME

Baseline
1,691,25

6m
pvalor(<0,05)
2,431,31
0,001**S

1a
pvalor(<0,05)
2,51,26
NS

RTG

1,41,5

2,81,26

3,001,06

pvalor(<0,05)

NS

NS

0,002**S

NS

0,08(NS)

*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

184

Anexo

Tabla16

ndicedePlaca
Baseline

6m

pvalor<0,05

1a

pvalor<0,05

DME

0,430,51

0,370,50

NS

0,310,47

NS

RTG

0,330,48

0,400,50

NS

0,400,50

NS

pvalor<0,05

NS

NS

NS

*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

185

Anexo

Tabla17

ndicedeGingival
Baseline

6meses

pvalor<0,05

1ao

pvalor<0,05

DME

0,630,50

0,180,41

0,02*

0,430,51

NS

RTG

0,400,51

0,600,50

NS

0,460,51

NS

Pvalor<0,05

NS

0,01*

NS

*S=ExistendiferenciasestadsticamentesignificativasentreRTGyDME.
NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

186

Anexo

Tabla18

Componenteintraseodeldefecto
RTG(mediaSD)

5,4672,06

DME(mediaSD)

5,1881,32

Diferenciamedias

0,279

pvalor(<0,05)

NS

NS=Noexistendiferenciasestadsticamentesignificativas.

187

Anexo

2.GRFICOS.
Grfico 1. Variables clnicas al inicio del estudio medidas en mm.

188

Anexo

Grfico 2. Cambios en las variables clnicas a los 6 meses del estudio.

189

Anexo

Grfico 3. Cambios en las variables clnicas al ao del estudio.

190

Anexo

Grfico 4.

191

Anexo

Grfico 5.

192

Anexo

Grfico6.Distribucindefrecuenciasen%degananciadeinsercin.

193

Anexo

Grfico 7.

194

Anexo

Grfico 8.

195

Anexo

196