Sndrome

ictrico

Dr. Gonzalo Torres Villalobos

Profesor Titular de Ciruga y adjunto de FP en gastroenterologa Universidad
Panamericana.
Departamento de Ciruga. Ins@tuto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin.
Clnica de Enfermedades Diges@vas y Obesidad. Mdica Sur.

Ictericia
Marcador clnico de un defecto en el
metabolismo y/o excrecin de la bilirrubina

Patosiologa
Coloracin amarillenta de la esclera, la piel y
las mucosas debido al deposito de pigmentos
biliares
Clnicamente se detecta cuando la bilirrubina
es mayor a 2-2.5mcg/dL (o dos veces el
normal)

Ictericia escleral

Bilirrubina
Se origina como producto de degradacin de
la Hgb de eritrocitos daados o otras
protenas que con@enen el grupo heme
Producida por el sistema reVculo-endotelial
Se libera al plasma y se une a la albumina

Bilirrubina
Los hepatocitos la conjugan y la excretan a los
conductos biliares e intes@no en forma de
urobilinogeno
Se reabsorbe en la circulacin portal
Se secreta como bilis al intes@no con una
pequea excrecin urinaria

Bilirrubina
hgado, bazo
medula
Fagocitosis y lisis

Hemoglobina

Globina

Heme

Bilirrubina

Aminoacidos

Fe2+

Hgado
Excrecin

Bilirrubina

Metabolismo
de la
bilirrubina
Sangre
Conjugada
orina Urobilinogeno
heces
estercobilinogeno

Causas de elevacin de bilirrubina

Prehep@cas
Sobre produccin por el sistema reVculo-
endotelial

Hep@cas
Falla en la captacin por el hepatocito
Falla en la conjugacin o la excrecin

Posthep@cas
Obstruccin de la excrecin biliar hacia el
intes@no

Conjugada vs. no conjugada

No conjugada
Aumento en la
produccin excede la
capacidad de
conjugacin
Ejemplos: anemias
hemol@cas,
hemoglobinopaVas,
errores innatos del
metabolismo, reaccin
a trasfusin

Conjugada
Se produce pero no se
puede excretar
Causas
Defecto en el
metabolismo
Obstruccin intra o extra
hep@ca
Masas

Bilirrubina
Properties

Unconjugated

Conjugated

Normal serum fraction

90%

10%

Water solubility (polarity)

0 (non polar)

+ (polar)

Affinity to lipids (Kernicterus)

+++

Renal excretion

Nil

Temporary Albumin Binding

+++

Irreversible Delta Bilirubin

++

Valores normales de PFH

Features

Healthy Normal

Total Bilirubin

Less than 1.00 mg

Conjugated Bilirubin

Less than 0.15 mg

AST (SGOT)

Less than 31 i.u/L

ALT (SGPT)

Less than 35 i.u/L

Alkaline phosphatase

Less than 112 i.u /L

GGT and 5 Nucleosidase, CDT

Significantly in ALD

Urine Bilirubin

Absent

Urine Urobilinogen

In trace quantity

Urine Bile Salts

Absent

Causas comunes de ictericia

Prehep@ca (Acolurica) - Hemol@ca

No conjugada/Bilirrubina indirecta, orina clara

Hep@ca Viral, alcohol, toxinas, drogas etc.

Dao hep@co no conjugada
Obstruccin de canalculos - Conjugada

Posthep@ca (Obstruc@va) Clculos,

tumores
Conjugada/Bil Directa, orina obscura

Datos clnicos
Historia clnica y exploracin \sica completa
Historia familiar (Sx. De Gilbert, Rotor, Crigler-
Najjar, Dubin-Johson, anemia de clulas
falciformes)
El primer lugar donde se evidencia es debajo
de la lengua
Despus en la esclera

Datos clnicos
En individuos de piel oscura se ve mejor en la
esclera
En ictericia de larga evolucin la piel puede
tomar un color verdoso (la bilirrubina se
metaboliza a biliverdina)
Los B-carotenos y la hemocromatosis pueden
producir una coloracin amarillo-naranja de la
piel pero no involucra la esclera

Datos clnicos
Duracin de la ictericia Aguda / Crnica
Con dolor o sin dolor
Fiebre Viral / bacteriana /sepsis
Color de las evacuaciones amarillo claro ictericia
obstruc@va

Datos clnicos
Causas hep@cas: si un paciente sano
desarrolla la ictericia sbitamente debemos
pensar en hepa@@s viral (contagio por va
oral, trasfusiones, por transmisin sexual,
drogas intravenosas, tatuajes)
Hay dolor en cuadrante superior derecho,
hepatomegalia y ausencia de prurito

Datos clnicos
El dao hepatocelular puede ser debido a:

Paracetamol
Halotano
Me@ldopa, Isoniacida
Fenitoina
Tetracloruro de carbono

Cirrosis alcohlica:

Asci@s
Debilidad
Perdida muscular
Hemangiomas en araa
Prurito

Datos clnicos
Pensar en colangi@s cuando hay:
Dolor en cuadrante superior derecho
Vmito
Fiebre
Ictericia
Secundaria a coledocoli@asis
La colecis@@s por si misma no causa ictericia
Triada de Charcot

Ictericia no asociada a dolor en un paciente

anciano pensar en cncer

Exmenes de laboratorio
Bilirrubina

Total y directa
Aminotrasferasas
FA
Examen general de orina
Bilirrubina
Urobilinogeno

BH
TP
Panel de hepa@@s viral
US de vescula e hgado

Exmenes de laboratorio
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Unida fuertemente a albumina, no aparece en la
orina
El resto de las PFH son normales
La BH y el fro@s de sangre muestran anemia y
hemolisis
El Sx. de Gilbert es la causa mas comn
La hiperbilirrubinemia se asocia a estrs (ebre,
agotamiento, ayuno, ciruga, y alcoholismo severo)

Exmenes de laboratorio
Hiperbilirrubinemia conjugada
Es soluble en agua por lo que se ve en la orina en
can@dades pequeas
El urobilinogeno esta ausente en la orina en caso
de colestasis
Hay anormalidades en otras PFH
Elevacin de FA y GGT sugieren obstruccin intra o
extra hep@ca

Evaluacin de ictericia
Elevacin de bilirrubina no conjugada?
Ictericia por hemolisis
Elevacin de bilirrubina conjugada
Ictericia de origen hepatocelular
Ictericia obstruc;va

Elevacin de bilirrubina no
conjugada
Ictericia por hemolisis- poco comn
1. Trastornos hemol;cos + Anemia
Trastornos hereditarios esferositosis etc
2. eritropoyesis inefec;va B12, Fe, F
3. Drogas Rifampicina, probenecid
4. Herencia Crigler Najjar, Gilbert
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Ictericia neonatal
Muy comn
50% de los infantes sanos
Kernicterus: complicacin
En el tero la bilirrubina es metabolizada por el
hgado de la madre
Al nacimiento el hgado esta inmaduro
Tratamiento: fototerapia (se producen
fotoismeros que son eliminados por la orina)

Kernicterus

Ictericia obstruc@va
Dolorosa vs no dolorosa
La obstruccin puede ser
Luminal (clculos)
Estenosis (benigna vs maligna)
Extra luminal: ca de pncreas

Diagnos@co y tratamiento
Radiologa (US, CT, MRCP)
CPRE
Ciruga

Enfermedad hep@ca crnica

Alcoholismo
Hepatitis viral crnica
Hepatitis B
Hepatitis C
Afeccin autoinmune:
Hepatitis autoinmune
Anti musculo liso

Cirrosis biliar primaria

Padecimientos heredados
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Deficiencia de Alpha1Antitrypsina
Esteatohepatitis no
alcohlica
Sndrome de Budd-Chiari
Criptogenica

Drogas hepatotoxicas
Medicamentos

Sustancias naturales

Paracetamol

Hipervitaminosis A

Amiodarona, Diclofenaco

Hongos, cocaina

Fuconazol

Aflatoxinas

Isoniacida

Senecio

Nitrofurantoina
Troglitazona

Enfermedad de Wilson
Anillo de Kayser - Fleischer

Causas de ictericia colestasica

Intraheptica

Extraheptica

Dao heptico agudo, hepatitis viral Coledocolitiasis

Hepatitis alcohlica, drogas

Estenosis biliar

Dao heptico crnico

Colangiocarcinoma

Colangitis autoinmune

Ca de pncreas

TPN

Pancreatitis

Infecciones sistmicas

Quistes de coldoco

Linfoma

Frecuencia de causas de ictericia

Causas comunes de ictericia

Sx. de Gilbert

Complicaciones de hepatopa@a
crnica

Hipertensin portal
Varices
Ascitis
Hiperesplenismo
Problema de sntesis
Coagulopatia
Encefalopata
Inmunodeficiencia
Desnutricin
Carcinoma hepatocelular

Colangio resonancia

Clculos en la va biliar

Coledocoli;asis

MRCP ERCP

CPRE

CPRE

Colangitis esclerosante

CPRE

Dilatacin de la va biliar

Cirrosis hep@ca por alcohol

Mltiples ndulos pequeos y fibrosis

Tomogra\a

Masa heptica.

Conclusiones
La ictericia y el dao heptico son comunes
Historia clnica y exploracin fsica la base del Dx
Causas
Alteracin hepato celular aguda con ictericia
Alteracin hepatocelular crnica
Colestasis por obstruccin

Diagnostico
PFH
US, colangioresonancia, CPRE
Biopsia heptica

Tratamiento dependiendo la causa