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REFLUJO VSICO-URETERAL:
ASPECTOS MDICOS ACTUALES Y AVANCES
EN EL TRATAMIENTO ENDOSCPICO
VESICO-URETERAL REFLUX: UP TO DATE IN MEDICAL MANAGEMENT AND
ENDOSCOPY TREATMENT
DR. JOS MANUEL ESCALA A. (1)
1. Profesor Asociado Ciruga Peditrica. Universidad de Chile. Departamento de Ciruga Infantil y Neonatal, Clnica Las Condes.
jescala@clinicalascondes.cl
RESUMEN
El reflujo vsico-ureteral (RVU), condicin frecuente en la
edad peditrica (1-2%), se asocia a infeccin urinaria y dao
renal. Cerca del 20% de los nios que llegan a transplante
renal tienen relacin con esta patologa.
Existen dos tipos de RVU, el primario o congnito, que se
asocia a displasia renal, y el secundario o adquirido que tiene
relacin con el malfuncionamiento vesical a altas presiones.
El diagnstico se realiza mediante estudios de imgenes. La
uretrocistografa miccional sigue siendo el gold standard ya
que permite visualizar la anatoma y establecer grados de
severidad.
El tratamiento puede ser mdico o quirrgico, y depende de
la edad y el grado de severidad. Sin embargo, el endoscpico,
por su mnima invasin, facilidad de uso y buenos resultados
ha sido aceptado en la actualidad. Este tratamiento, consiste
en la inyeccin de una sustancia con caractersticas especiales
las cuales son, que perdure en el tiempo, que no sea antignica, que no migre y que sea de fcil inyeccin. Esta ltima debe
ser submucosa en el piso del urter intramural y en la entrada
del meato. El xito de ste procedimiento ha sido creciente y
en la actualidad es superior al 90% en casos seleccionados.
Palabras clave: Reflujo vstico-ureteral nios, tratamiento
endoscpico.
SUMMARY
Vesico ureteral reflux (VUR) is a frequent condition (1-2%)
during childhood, is associated with urinary tract infection
INTRODUCCIN
El Reflujo Vsico-Ureteral (RVU) se considera el paso retrgrado de la
orina desde la vejiga al rin, hecho que es anormal, ya que a nivel de
la unin vesicoureteral existe un tnel intramural submucoso del urter
terminal de una dimensin cuatro veces mayor que su dimetro, que
acta como una vlvula suficiente que impide el reflujo (Figura 1)
No se conoce la prevalencia en la poblacin general. Se acepta que el 1
a 2% de los nios pueden ser portadores (1), lo que est bien estudiado
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Se ha propuesto que la falta de coordinacin vsico-perineal y la inestabilidad vesical son factores que pueden causar o perpetuar el RVU, aun
en ausencia del defecto a nivel urtero-vesical y lo vemos cada vez con
ms frecuencia.
DIAGNSTICO :
Lo ms importante para hacer un diagnstico temprano de RVU y as
evitar sus consecuencias, es el estudio precoz frente a su sospecha. Lo
que ocurre especialmente en tres circunstancias:
1- Hidronefrosis prenatal, especialmente con dilatacin de urter.
2- Infeccin urinaria durante la infancia, la ms frecuente.
3- Hermano con RVU.
En estos casos debe realizarse un estudio de imgenes, que se inicia con
una ecografa renal con vejiga llena, la que en la mayora de los casos
no constituye diagnstico, salvo en aquellos que hay dilatacin ureteral
o que durante el examen se vea un cambio de calibre de la va urinaria
superior durante la miccin.
Alrededor del 10% de las dilataciones de la va urinaria detectadas en
ecografas prenatales son debidas a RVU (13), stas deben ser estudiadas. Como una ecografa normal no descarta la presencia de RVU, la
Uretrocistosgrafa (UCG) podra estar indicada en todos los lactantes
con hidronefrosis fetal, pero debido a la baja prevalencia del reflujo en
esa poblacin, se hace imprescindible encontrar nuevos mtodos que
determinan los pacientes que realmente se pueden beneficiar de este
examen invasivo.
Normal
sin reflujo
veGicoureteral
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La cistografa isotpica, de gran sensibilidad y menos radiacin se reserva para el control de los pacientes con tratamiento mdico del RVU
(Figura 6).
TRATAMIENTO:
El objetivo principal en el tratamiento del RVU es evitar el dao inducido
por las infecciones, ya que est demostrado que su presencia aumenta
el riesgo de dao renal (15).
En 1997, la Asociacin Americana de Urologa, recomend que inicialmente la mayora de los pacientes podan ser tratados con profilaxis an-
Por otra parte, al avanzar en edad el nio y por lo tanto con la maduracin de las unidades glomerulares, se hace menos importante la
presencia de RVU en la gnesis del dao renal salvo que se acompae
de infeccin urinaria alta, lo que ocurre especialmente en los grados
altos IV y V.
Algunos autores aseguran que la profilaxis antibitica no disminuye el
dao renal crnico, ni las cicatrices en los RVU grados I a III y debiera
usarse solo en aquellos casos que tienen recurrencia (10).
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TRATAMIENTO Quirrgico
El tratamiento quirrgico inicial, se reserva solo para los casos que tienen menos posibilidades de mejora espontnea es decir, los de mayor
grado, IV a V, con grandes urteres y los con alteraciones anatmicas
asociadas.
La indicacin quirrgica ms frecuente en la actualidad es en los que
presentan infecciones urinarias febriles estando con tratamiento mdico, por el riesgo de dao renal.
En estudios del IRS (International Reflux Study) la nica ventaja estadsticamente significativa, entre el tratamiento mdico y el quirrgico es la
cantidad de infecciones urinarias febriles durante el seguimiento de 5
aos, que es menor en 60% en el grupo quirrgico. Respecto a cicatrices
nuevas o adelgazamiento del parnquima renal no hubo diferencias.
Las dos tcnicas ms usadas en la actualidad son una extravesical,
tcnica de Gregoire (Figura 3), y una intravesical, tcnica de Cohen
(Figura 4), ambas con resultados similares de mejora alrededor de un
97% y con pocas complicaciones. La primera tiene como ventaja el
hacer el tnel sin abrir la vejiga, por lo que no presenta hematuria en
el postoperatorio y el uso de sonda es ms breve, adems el meato
ureteral queda en su posicin original, lo que hace su identificacin
posterior en caso necesario ms fcil. La tcnica de Cohen, es intravesical y realiza un tnel submucoso que va desde la entrada del ureter a la vejiga hacia el lado opuesto, tiene la ventaja de poder revisar
la vejiga por dentro y eliminar cualquier anomala preexistente, como
divertculo, ureterocele, etc que no hayan sido identificados previo a
la ciruga, y no debe hacerse mayor diseccin para aquellos casos bilaterales (Figura 4)
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Respecto a las dificultades de estas tcnicas, han sido descritos problemas funcionales postoperatorios, en la tcnica de Gregoire bilateral,
debido a la diseccin cercana al pedculo a ambos lados de la vejiga en
bsqueda del urter extravesical y en el Cohen problemas en la identificacin futura de los meatos ureterales del ureter reimplantado en caso
necesario.
Tratamiento Endoscpico
En el ltimo tiempo ha aparecido el tratamiento endoscpico, que ha
cambiado el escenario. Consiste en la inyeccin de una sustancia, estable, que permanece en el tiempo, de fcil aplicacin que no se deforma
y se inyecta en el plano submucoso del urter intraluminal con el objeto
de alargar el tnel y en la entrada del meato con el objeto de disminuir
su calibre.
Es de fcil aplicacin y aunque con menor xito global, 80 a 90% dependiendo de los casos y las series, ha sido aceptado por su mnima
invasin, no requiere hospitalizacin, incisin, ni sonda postoperatoria.
En 1981 Matouschek introduce el tratamiento endoscpico (17), el
que posteriormente es popularizado por ODonell y Puri en 1984 (18),
quienes utilizando tefln (Politef), logran resultados aceptables en el
tratamiento de distintos grados de RVU. La polmica surgi en ese en-
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A la luz de resultados exitosos recientes, en varios centros se est utilizando el tratamiento endoscpico para el RVU como tratamiento de
primera lnea (35), incluso reemplazando al tratamiento mdico, que es
largo, tedioso y mal cumplido por muchos pacientes y sus padres, demostrndose una adherencia a la profilaxis incluso menor al 20% (36).
Adems aprovecha de evitar la realizacin de frecuentes exmenes, y
1 y 2: HIT
3: STING
Figura 8. Ecografa Post tratamiento endoscpico del RVU con imagen de material inyectado (Deflux).
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en aquellos casos con algn grado de dao renal previo. Se espera a que
se produzca una miccin espontnea y se puede evaluar la presencia
de RVU, este mtodo aunque menos sensible, tiene la ventaja de no
utilizar una sonda uretral, mtodo muy rechazado por algunos nios y
especialmente por sus padres.
En los nios que persiste el RVU, puede intentarse un segundo tratamiento endoscpico, ya que en general esto ocurre por que la primera
inyeccin no qued en el lugar ms apropiado. Este segundo procedimiento es igualmente fcil al primero, y en caso que no mejore, se puede
conclusiones
Es evidente el menor trauma que ocasiona el tratamiento endoscpico en nuestros pequeos pacientes, por lo que asociado a un buen
resultado en la era de lo mnimamente invasivo, ste debiera convertirse en la primera eleccin del tratamiento del reflujo vsicoureteral
peditrico.
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