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MICROBIOLOGA EN
ENDODONCIA
INTRODUCCIN:
La enfermedad pulpar es una de las patologas
ms frecuentes dentro de la prctica clnica, y
puede llevar a la prdida de vitalidad del
diente. A pesar de no existir cifras concretas
con respecto a la incidencia de pulpitis, es una
de las causas ms importantes por las que las
personas acuden a la atencin dental de
urgencia.
Si la pulpitis sigue su curso natural, sin intervencin, puede resultar en una
necrosis pulpar. En estos casos es necesario realizar un tratamiento del sistema
de conductos del diente afectado, con
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Por esto es fundamental conocer la microbiota relacionada con la enfermedad
endodntica y periapical, para poder manejarla de la mejor manera posible, ya
que el objetivo fundamental del tratamiento endodntico debera ser erradicar
los microorganismos del sistema de los conductos, evitando la contaminacin y
la sobreinfeccin durante el tratamiento, utilizando distintas soluciones y
medicamentos que permitan lograr esto.
GENERALIDADES:
La microbiologa es la ciencia que estudia los microorganismos, lo que
comprende las bacterias, hongos, protozoarios y algas, unicelulares o
multicelulares, que son capaces de realizar fotosntesis. Tambin los virus, que
son microorganismos no celulares, con dimensiones entre los 15 y 300 nm.
El organismo humano, antes del nacimiento es estril desde el punto de vista
microbiolgico. Durante el nacimiento se inicia el proceso de infeccin de
microorganismos a travs de la entrada y colonizacin del cuerpo humano. Las
fuentes de microorganismos son el tracto genital materno, la cavidad oral y el
tracto respiratorio superior, los alimentos y el ambiente.
La cavidad bucal es uno de los ambientes ms spticos del organismo, con una
compleja
microbiologa
tanto
cuantitativa
como
cualitativamente.
Esta
Epitelio bucal
Dorso de la lengua
Superficie dentaria supragingival
Superficie dentaria y epitelial subgingivales
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La clula bacteriana est formada por
1. Cubierta celular: constituida por pared
celular y membrana citoplasmtica. El
gnero mycoplasma y el grupo de las
arqueobacterias est exento de pared
celular.
2. Estructuras
internas
de
la
cubierta
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Gran
poder
antignico,
no
requieren
MO
vivo.
(son
muy
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La pulpa se forma por tejido conjuntivo
indiferenciado de origen mesenquimatoso,
muy vascularizado, inervado y rico en
clulas inmunolgicamente competentes.
Su
situacin
anatmica,
limitada
por
paredes
agentes
pueden
agresores
debilitarse
de
por
naturaleza
reaccionar
con
inflamacin
de
carcter
aguda
crnica.
Los
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el paso de microorganismos a la pulpa (Cohen, 2008). La permeabilidad
dentinaria es mayor cerca de la pulpa debido al mayor dimetro y densidad de
los tbulos. Las bacterias pueden invadir ms rpido los tbulos dentinarios de
un diente desvital que uno vital. En dientes vitales, la salida del lquido
dentinario y el contenido tubular alteran la permeabilidad dentinaria y podran
retrasar la invasin bacteriana. En cambio, en una pulpa necrosada, los tbulos
dentinarios
son
completamente
permeables
permitiendo
una
rpida
colonizacin de la pulpa.
2) Comunicacin directa de la cavidad oral con la pulpa:
Puede
deberse
lesin
por
caries;
fracturas
dentarias
producto
de
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AGRESIN MICROBIANA
La agresin bacteriana del tejido pulpar es responsable de la aparicin de un
proceso
inflamatorio
que
depender,
entre
otros
aspectos,
de
las
estos
elementos
de
virulencia
como
el
gnero
Prevotella,
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Si los microorganismos, sus toxinas u otros productos derivados de su
metabolismo ingresan al tejido pulpar, se producir la inflamacin de la pulpa
llamada pulpitis. sta puede ser reversible o irreversible, lo que depender de
la respuesta defensiva del hospedero, y de la capacidad infecciosa de las
bacterias.
La respuesta defensiva el hospedero se basa en aposicin de dentina terciaria
con el objetivo de prevenir el acceso de los microorganismos a nivel pulpar.
Dentro de la pulpa puede ocurrir una respuesta inflamatoria aguda, y
posteriormente una respuesta inflamatoria crnica con reacciones inmunitarias
asociadas. Si se desarrolla una inflamacin amplia, puede ocurrir la necrosis
pulpar como consecuencia del compromiso vascular derivado de la lentificacin
del aporte sanguneo ocasionado por las fuerzas de compresin de los vasos
sanguneos, y tambin por la liberacin de enzimas lticas por parte de los
leucocitos polimorfonucleares.
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parte ya que determinadas especies bacterianas no pueden proliferar en los
conductos radiculares, y otras pierden su patogenicidad al cambiar las
condiciones
fisicoqumicas
nutricionales.
No
obstante,
estas
nuevas
pero
actualmente
de
describe
un
nmero
limitado
de
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En relacin con las exigencias nutritivas bsicas, los microorganismos,
prcticamente no difieren entre s y de las clulas de otros sistemas biolgicos,
todas las clulas requieren fuentes de carbono, nitrgeno, oxgeno, hidrgeno,
fsforo, azufre, hierro, sodio, calcio, magnesio y agua; se exigen otros
nutrientes en cantidades extremadamente pequeas y, por eso, denominados
elementos guin, como es el caso del zinc, cobre, magnesio, molibdeno y
cobalto, que funcionan como activadores enzimticos.
El control de la entrada de esos nutrientes, est bajo la responsabilidad de la
membrana citoplasmtica, no obstante, el proceso de la utilizacin del hierro
merece especial atencin. Por lo tanto, en condiciones de potencial de
oxidorreduccin positivo, en los inicios de la infeccin endodntica, no se
encuentra el hierro en la forma libre, sino en complejo con las protenas
presentes en la sangre y en diversos tejidos.
Desde que el hierro es esencial para el metabolismo microbiano, los primeros
colonizadores excretan pequeos compuestos con poder quelante, llamados
siderforos, que solubilizan el hierro y lo tornan disponible a la nutricin.
A medida que el proceso endodntico progresa, el potencial de xido reduccin gradualmente disminuye, se crean condiciones de anaerobiosis y el
hierro se torna soluble y es, entonces, utilizado igualmente que otros iones
metlicos.
3. Interacciones Microbianas
Adems de los factores fsicos y qumicos, impuestos directa o indirectamente
por el ambiente, las relaciones entre microorganismos repercuten de forma
significativa en la composicin de la microbiota.
a) Interacciones de sinergismo
Comprenden aquellas de una cadena de reacciones en que un microorganismo,
a travs de su metabolismo, garantiza la fuente de un nutriente esencial que
es requerido, pero no sintetizado, por otro miembro de la poblacin, razn por
la cual muchos autores prefieren estudiar esas interacciones microbianas en el
apartado anterior. Estableciendo la va de unin entre el alimentador primario
(microorganismo sintetizador) y el alimentador secundario (microorganismo
consumidor).
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Sundqvist (1992) caracteriz la microbiota de los conductos radiculares de
dientes con lesiones periapicales segn su frecuencia y proporcin, analizando
las
asociaciones
entre
sus
componentes.
En
aquella
oportunidad
fue
endodontalis,
Selenumonas
sputigenay
modo
general,
las
especies
de
Streptococcus,
Propionibacterium,
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semejantes a las bacteriocinas. La produccin de bacteriocinas puede ser
dependiente de plasmidios donde determinados genes codifican su formacin;
las referidas sustancias se clasifican como polipptidos. De modo tpico,
poseen toxicidad selectiva, evidenciando potencial antimicrobiano sobre otras
muestras de la misma especie o ante aquellas filogenticamente cercanas a la
bacteria productora, pero algunas bacteriocinas expresan amplio espectro de
accin, inhibiendo una gama variada de microorganismos. Las bacteriocinas,
por lo menos
hasta el presente momento, pierden su efecto teraputico, pero son
consideradas importantes determinantes ecolgicos.
Los microorganismos tpicos con elevado predominio en las infecciones
endodnticas son bacteriocina-positivos, y, por lo tanto, potencialmente
capaces de suprimir el crecimiento y la multiplicacin de microorganismos que
compiten por el mismo nicho ecolgico; en ese contexto, se observ que P.
endodontalis es capaz de inhibir, in vitro, especies de Prevotella, lo que puede
explicar la correlacin negativa entre ambos cuando se analiza la microbiota
del conducto radicular (Sundqvist, 1992).
COMPOSICIN DE LA MICROBIOTA ENDODNTICA
Estudios basados en cultivos microbiolgicos han permitido conocer los
microorganismos patgenos endodnticos. La aparicin de las tcnicas de
biologa molecular que no dependen de los cultivos ha confirmado los hallazgos
de los estudios basados en cultivos, y ha entregado informacin adicional sobre
la microbiota asociada a los diferentes tipos de infecciones endodnticas. La
tecnologa molecular ha permitido identificar nuevos patgenos causales que
nunca haban sido aislados en infecciones endodnticas (Torabinejad, 2010).
1.- Infecciones intrarradiculares primarias
A travs de las tcnicas de cultivo y biologa molecular se ha confirmado el
carcter polimicrobiano de la infeccin endodntica, con un predominio
marcado de bacterias anaerobias estrictas en las infecciones primarias.
Corresponden
Firmicutes
Bacteroidetes,
Spirochaetes,
Fusobacteria,
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La va de acceso de la microbiota para infectar la pulpa en dientes vitales
determinar la composicin microbiana de la infeccin (Tabla 1) (Libana,
2002).
Caries amplia o traumatismo
Tbulos dentinarios
Bacterias cariognicas
Predominio de estreptococos del grupoLactobacillus spp. y Actinomyces
naeslundii
Va periodontal
Bacterias grampositivas
Peptoestreptococcus spp., Streptococcus spp. y Propionibacterium spp,
Rothia dentocariosa
Contiguidad
Anacoresis
Staphylococcus aureus
Estreptococos orales
Peptostreptococcus spp.
Actinomyces spp.
Eubacterium spp.
Capnocytophaga spp.
Campylobacter spp.
Eikenella spp.
Porphyromonas spp.
Prevotella spp.
Mitsuokella spp.
Selenomas spp.
Lactobacillus spp.
Enterococcus spp.
Treponemas orales
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endodntica infecciosa. Sin embargo, las mismas especies pueden encontrarse
en casos sintomticos o asintomticos, por lo que tambin influira la diferencia
de virulencia entre cepas de la misma especie, el nmero de especies
presentes y las interacciones entre ellas, la carga bacteriana o nmero de
clulas bacterianas y los factores ambientales (Torabinejad, 2010)
La infeccin de la pulpa necrtica se puede producir por las mismas vas que la
pulpa vital, pero la extensin de la infeccin es incontrolable ya que los
mecanismos de defensa del hospedero son incompetentes. Normalmente al
inicio de la necrosis pulpar se asla un promedio de seis especies bacterianas,
mientras que en la infeccin exacerbada pueden aislarse entre 12 y 15,
predominando especies de los gneros Porphyromonas y Prevotella (Libana,
2002).
En la tabla 2 y 3 se muestran las bacterias aisladas ms frecuentemente en
pulpa necrtica.
Anaerobios estrictos Gnero Especies
Bacilos gramnegativos
Porphyromonas
Prevotella
Mitsuokella
Fusobacterium
Selenomonas
P. gingivalis
P. endodontalis
P. oris
P. buccae
P. intermedia
P melaninogenica
P. nigrescens
M. dentalis
F. nucleatum
S. sputigena
Peptostreptococcus P. micros
P. anaerobius
P. prevotii
P- asaccharolyticus
P. magnus
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Cocos granmpositivos Veillonella V. prvula
Espiroquetas Treponema T. dentcola
Tabla 2: Bacterias anaerobias estrictas aisladas frecuentemente en
pulpa necrtica.ios facultativos Gnero Especies
Cocos grampositivos Streptococcus
Enterococcus
Staphylococcus
S. mitis
S. anginosus
S. oralis
S. intermedius
E. faecalis
E. faecium
S. aureus
S. epidermidis
Bacilos gramnegativos Campylobacter
Eikenella
Capnocytophaga
C. rectus
E. corrodens
C. ochracea
Bacilos grampositivos Lactobacillus L. acidophilus
Actinomyces
L. casei
L. fermentum
A. Odontollyticus
A. naeslundii
A. israelii
A. meyeri
Tabla 3: Bacterias anaerobias facultativas aisladas frecuentemente en
pulpa necrtica
Bacterias Gram-negativas
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Son los microorganismos ms frecuentes en la infeccin endodntica primaria.
Se encuentran en casi todas las infecciones primarias asociadas a periodontitis
apical, incluso en abscesos. Entre estas se destacan Dialister, Treponema,
Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella y Tanerella.
Bacterias Gram-positivas
Pueden
encontrarse
en
porcentajes
tan
elevados
como
las
bacterias
Gramnegativas.
Entre las ms encontradas estn Pseudoramibacter, Filifactor,
Micromonas, Peptoestreptococcus, Streptococcus, Actinomyces, Olsenella y
Propionibacterium.
2.- Infecciones extrarradiculares
La periodontitis apical se produce como una respuesta a una infeccin
intrarradicular y, en la mayora de los casos, evita que los microorganismos
accedan a los tejidos periapicales. En algunas situaciones, estos pueden
superar la barrera defensiva y causar as una infeccin extrarradicular. La
forma ms corriente de infeccin extrarradicular es el absceso apical agudo
(Torabinejad, 2010).
Es posible que la infeccin extrarradicular dependa o no de la infecci
intrarradicular. La presencia de una fstula puede indicar la presencia de
bacterias extrarradiculares. El hecho de que esta fstula cierre al realizar el
tratamiento endodntico puede indicar la existencia de una infeccin
extrarradicular favorecida por una infeccin intrarradicular, y dependiente de la
misma. Adems en la mayora de los casos el absceso apical agudo depende
claramente de la infeccin intrarradicular. Una vez que se resuelve la infeccin
intrarradicular con el tratamiento endodntico o la extraccin del diente, y se
logra drenar el pus, las defensas del hospedero se encargarn de la infeccin
extrarradicular.
Se ha demostrado que las especies Actinomyces y Propionibacterium son
capaces de persistir en el tejido inflamatorio. A. israelii es una especie
bacteriana aislada en los tejidos periapicales que no siempre responde a la
terapia endodntica convencional, sin embargo se ha comprobado que el
hipoclorito de sodio y el hidrxido de calcio son altamente eficaces en su
destruccin. La ciruga paraendodntica parece ser efectiva para eliminar a A.
israelii del peripice.
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El grupo de bacterias llamadas Streptococcus anginosus (SAG) consiste en las
especies S. anginosus, S. constellatus y S. intermedius. Debido a que expresan
adhesiones especficas, son capaces de adherirse a la pelcula salival y a otras
bacterias, siendo de los primeros colonizadores de la cavidad bucal. A pesar de
ser consideradas parte de la flora bacteriana normal, son patgenos
oportunistas capaces de formar abscesos, debido a que producen ciertas
enzimas como la b-condroitina sulfato liasa y la hialuronidasa. S. anginosus y
otros estreptococos son las especies ms identificadas en dientes sometidos a
tratamiento endodntico, o dientes con abscesos o lesiones perirradiculares
(Roberts, 2013).
Las bacterias ubicadas en la porcin apical del conducto radicular se
encuentran en una posicin estratgica para inducir al dao del tejido
perirradicular y consiguientemente la enfermedad inflamatoria. En el estudio
de Siqueira y cols (2004) se investig la prevalencia de 11 patgenos
endodnticos en el tercio apical de conductos infectados asociados a lesin
periapical, utilizando el examen PCR. Segn los resultados de este estudio, en
el 44% de los casos se encontr Pseuramibacter alactolyticus , en el 26%
Treponema denticola, en el
26% Fusobacterium nucleatum, en el 17% Porphyromonas endodontalis, en el
9% Filifactor alocis, en el 4% Dialister pneumosintes, en el 4% Porphyromonas
gingivalis y tambin en en 4% Tannerella forsythensis. Esto indica que estas
bacterias podran estar asociadas a lesiones perirradicularres.
En otro estudio de Siqueira y cols (2009) de dientes extrados asociados a
periodontitis
apical,
Pseudoramibacter
se
encontraron
alactolyticus
(32%),
en
el
tercio
Bacteroidetes
apical
clon
las
X083
especies
(26%),
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La mayora de los dientes tratados endodnticamente que tienen lesiones
persistentes de periodontitis apical esconden una infeccin intrarradicular. Los
microorganismos persistentes en dientes tratados pueden ser persistentes que
han sobrevivido a la desinfeccin intrarradicular y ya estaban ah al momento
de la obturacin radicular, o pueden haber infectado el conducto tras su
obturacin como consecuencia de una filtracin coronal. El riesgo de fracaso de
un tratamiento aumenta al haber microorganismos en el conducto en el
momento de la obturacin (Torabinejad, 2010).
Para que los microorganismos residuales puedan causar una periodontitis
apical persistente, tienen que adaptarse a las modificaciones ambientales
inducidas por el tratamiento, conseguir nutrientes, sobrevivir el efecto
antimicrobiano de algunos materiales, alcanzar un nmero crtico y demostrar
suficiente virulencia para mantener la inflamacin perirradicular, y disponer de
acceso libre a los tejidos periapicales para ejercer su patogenicidad.
El tratamiento endodntico de un diente con pulpitis es esencialmente
profilctico, ya que la pulpa est libre de infeccin, y se realiza el tratamiento
para prevenir futuras infecciones en el sistema de conductos, y la consiguiente
periodontitis apical. Por otro lado, en casos de pulpas necrticas, o en dientes
tratados endodnticamente asociados a periodontitis apical, existe una
infeccin preestablecida, y por lo tanto, el tratamiento endodntico debe
enfocarse no slo en prevenir la introduccin de nuevos microorganismos al
sistema de conductos sino que tambin en la eliminacin de la microbiota que
ah reside (Siqueira y Ras, 2008).
Dada la compleja anatoma del sistema de conductos, es sabido que, a pesar
de todos los instrumentos, sustancias y tcnicas disponibles, es imposible
eliminar completamente los microorganismos en la mayora de los casos. Por lo
tanto, el objetivo real sera disminuir la poblacin bacteriana a un nivel menor
al necesario para inducir o mantener enfermedad
MICROBIOLOGA EN LA FASE DE OBTURACIN RADICULAR
En ocasiones no se logra eliminar totalmente las bacterias presentes en los
conductos
radiculares,
producindose
la
consiguiente
seleccin
de
los
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principal de las infecciones endodnticas primarias. En la mayora de los
estudios se ha evidenciado un mayor nmero de grampositivos tras la
instrumentacin y la medicacin (ej: estreptococos, lactobacilos, Enterococcus
faecallis, O. uli, M. micros, P. alactolytivus y Propionibacterium). Esto respalda
la hiptesis de que las bacterias grampositivas son ms resistentes a los
tratamientos antimicrobianos, y tienen la capacidad de adaptarse a las
rigurosas condiciones ambientales que existen en conductos instrumentados y
medicados (Torabinejad, 2010).
En un estudio de Ras y cols (2010), se identificaron las especies bacterianas
presentes durante
muestras
de
el
conductos
infectados
con
periodontitis
RT-PCR,
apical
obteniendo
antes
del
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desinfeccin,
adaptarse
rpidamente
al
ambiente
alterado
por
los
dientes
tratados
endodnticamente,
con
periodontitis
apical
post
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comn de fracaso es la infeccin persistente. Esto porque la incidencia de
infeccin posttratamiento es mayor en casos de dientes con periodontitis
apical preoperatoria, y tambin, porque la tasa de xito de tratamientos de
pulpas vitales es muy alta.
Si la infeccin secundaria causada por la infiltracin coronaria fuera una causa
importante, las tasas de fracaso deberan ser similares para dientes tratados
con pulpa vital, necrosis o retratamientos, pero no es as. Pero esto no significa
que un buen sellado coronario no sea fundamental para el tratamiento
endodntico, ya que la infiltracin coronal s puede ser una causa de fracaso
(Siqueira y Ras, 2008).
Para
poder
determinar
la
causa
de
infeccin
post-tratamiento,
deben
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Las condiciones de riesgo asociadas al riesgo de endocarditis bacteriana con
un resultado adverso, para las cuales se indica profilaxis frente a un
procedimiento dental son:
vlvula cardiaca.
Antecedente previo de EB
Enfermedad cardaca congnita ECC
ECC no reparada
Defecto cardiaco congnito completamente reparado con material
protsico o aparato, colocado con ciruga o catter, durante los 6
CONCLUSIONES
La prctica endodntica mantiene una estrecha relacin con la
microbiologa. Y la causa ms frecuente de patologa pulpar es la
infeccin oral.
Las principales vas de invasin de la microbiota hacia el tejido pulpar
son la exposicin directa a la cavidad bucal, los tbulos dentinarios, la
va periodontal, la contigidad y la anacoresis.
Las especies ms prevalentes en la infeccin pulpar pertenecen a los
gneros Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Peptostreptococcus
y Campylobacter.
La infeccin del rea periapical causa una periodontitis apical. Esto
produce una inflamacin en la unin pulpa- peripice, y se acompaa de
destruccin de los tejidos de soporte del diente.
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Las bacterias anaerobias son las ms prevalentes en infeccin periapical.
Las bacterias que participan en infecciones persistentes se pueden
identificar como las que estn presentes en el momento de la obturacin
radicular, aunque la mayora de estas especies encontradas no
alcanzarn a establecer infeccin y morirn. Las bacterias que logran
sobrevivir
al
nuevo
ambiente
podrn
establecer
una
infeccin
BIBLIOGRAFA
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mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J
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