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ACTA No.
CIUDAD:
Fecha de Emisin:
02-10-2013
FECHA:
1. INFORMACION GENERAL
RAZON SOCIAL:
DIRECCIN:
TEL-FAX:
NIT.
REPRESENTANTE
LEGAL:
PROPIETARIO
ACTIVIDAD ECONMICA:
OBJETIVO DE LA VISITA:
PERSONA QUIEN
ATIENDE LA VISITA
FUNCIONARIOS QUE
EFECTUAN LA VISITA
FECHA ULTIMA VISITA
OFICIAL:
CARGO:
CARGO:
OPERARIOS
ADMINISTRATIVOS
PROFESIONALES
2. ASPECTOS A VERIFICAR
No.
ITEM
1.
INSTALACIONES FISICAS
El establecimiento esta aislado de focos de contaminacin
o insalubridad y los alrededores libres de residuos o aguas
estancadas.
El establecimiento cuenta con el respectivo certificado de
uso de suelo por parte de la Oficina de Planeacin o quien
haga sus veces.
Los pisos y paredes estn construidos en material
compacto, resistente e impermeable.
Los sitios o dependencias cuentan con la ventilacin
natural adecuada.
Los sitios o dependencias cuentan con la ventilacin
artificial suficiente.
Existen seales de peligro con leyendas tales como:
"Veneno
Las reas de preparacin y manipulacin de insecticidas
estn aislado de las zonas administrativas y de
rea de consumo de alimentos.
Para el control de derrames de productos qumicos,
estos se realizan con materiales absorbentes
(tierra, acilla hmeda, aserrn, otros)
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5
1.6.
1.7
1.8
Calificacin
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
Cdigo: 500-SP-FT-004
Versin: 01
OBSERVACIONES
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2. ASPECTOS A VERIFICAR
No.
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5.
5.1
5.2
6.
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
ITEM
mantenimiento de equipos, repuestos de
aplicacin y proteccin.
El rea de preparacin de productos insecticidas, cuenta
con suficiente ventilacin.
Se cuenta con un rea para el lavado de maquinaria,
equipos y ropas contaminadas.
Se cuenta con un rea de tratamiento de desechos y
residuos lquidos y slidos.
Existe un rea para botiqun y utilera.
Existen equipos e implementos de seguridad bien
ubicados (extintores)
EQUIPOS
Calificacin
OBSERVACIONES
Versin: 01
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2. ASPECTOS A VERIFICAR
No.
ITEM
Calificacin
6.6
6.7
7.
CONDICIONES DE SANEAMIENTO
7.1
10.
10.1
10.2
10.3
10.5
11.
EQUIPOS DE APLICACIN
7.1.1
7.2
7.2.1
7.2.2
8.
8.1
9.
9.1
9.2
10.4
CLASE DE EQUIPO
CANTIDAD
MARCA
OBSERVACIONES
ESPECIFICACION
TCNICA *
PLAGUICIDAS UTILIZADOS
NOMBRE COMERCIAL
Cdigo: 500-SP-FT-004
Versin: 01
NOMBRE GENRICO
ESTADO
FISICO*
CATEGORA
TOXICOLOGICA
CANTIDAD
UTILIZADA
(MES)
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12.
PLAGUICIDAS UTILIZADOS
NOMBRE COMERCIAL
NOMBRE GENRICO
ESTADO
FISICO*
CATEGORA
TOXICOLOGICA
CANTIDAD
UTILIZADA
(MES)
TIPO DE ELEMENTO
CANTIDAD
MARCA
ESPECIFICACIONES
TCNICAS
OVEROL
BOTAS
GUANTES
CASCOS O GORROS
RESPIRADOR
MONOGAFAS O CARETAS
OTROS
14. EXIGENCIAS
Para ajustar el establecimiento a las normas sanitarias debe darse cumplimiento a las siguientes exigencias
(Citar numerales):
CALIFICACION: 2: Cumple Completamente 1: Cumple Parcialmente 0 :No Cumple NA: No Aplica NO: No
Observado
De conformidad con lo establecido en la legislacin sanitaria vigente, especialmente la ley 09 de 1979 y su
reglamentacin, en particular el Decreto 1843 de 1991 y Decreto 1443 de 2004, para el cumplimiento de las
anteriores exigencias se concede un plazo de __________________________________________ (a partir de
la notificacin).
En caso de incumplimiento se proceder a aplicar las medidas previstas en la legislacin sanitaria.
CONCEPTO
FAVORABLE
FAVORABLE CONDICIONADO
DESFAVORABLE
Cdigo: 500-SP-FT-004
Versin: 01
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Para constancia previa lectura y ratificacin del contenido de la presente acta firman los funcionarios y personas
que intervinieron en la visita, hoy _________ del mes de ______________________ del ao ____________ en
el municipio de _____________________________.
De la presente acta se deja copia en poder del interesado,
representante legal,
responsable del
FIRMA
NOMBRE:
NOMBRE:
C.C.
C.C.
CARGO
CARGO
POR PARTE DEL PRESTADOR O SOLICITANTE:
FIRMA
FIRMA
NOMBRE:
NOMBRE:
C.C.
C.C.
CARGO
CARGO
INSTITUCIN
INSTITUCIN
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