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OS ITINERRIOS TERAPUTICOS E A
RELAO MDICO - PACIENTE
Angel Matnez Hernez
Universidad Rovira i Virgili

Traduo: Virgnia Jorge Barreto, Abril 2006

Observao: foram inseridos no presente texto trechos selecionados de

entrevistas feitas com usurios e profissionais nos centros de sade que
julgamos ilustrar e contribuir para a reflexo feita no presente texto. Estas
incurses tm apenas a inteno de suscitar o debate e so de inteira
responsabilidade da equipe de coordenao do curso. O autor foi
consultado. Todas as incurses esto inseridas em uma caixa de texto.

I Introduo
A doena suscita nos indivduos afetados perguntas sobre o como e o
porqu de sua adversidade, assim como idias e comportamentos visando
obteno da cura. Estas questes, idias e comportamentos respondem a
modelos culturais enraizados na realidade local, na qual os acometidos
vivem e interagem, e dependem de fatores materiais e econmicos,
histricos, lingsticos, vinculados organizao social e adscrio
tnica e religiosa dos pacientes.
Apesar destes modelos poderem ser entendidos como instrumentos para a
ao frente a um determinado episdio de doena, nem por isso devemos
pensar que so reproduzidos de forma mimtica pelos acometidos. Os
modelos leigos ou profanos sobre a sade, a doena e a ateno, no se
encontram to formalizados como as explicaes mdicas, entre outras
coisas, porque no costumam formar parte de uma tradio escrita, seno
que se reproduzem por transmisso oral, oferecendo assim uma grande

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diversidade e variedade, e ao mesmo tempo, frmulas mistas entre os
sistemas expertos (biomedicina), a medicina tradicional e os saberes
populares.
Freqentemente os pacientes misturam e trocam idias, remdios e formas
de tratamentos diferentes, como o caso da crena da bruxaria como
causadora de doenas, o uso de medicamentos e dos recursos rituais
tradicionais.
O profissional de sade deve conhecer os modelos e as prticas mais
relevantes e recorrentes entre os pacientes que atende, com o objetivo de
prever seus comportamentos associados. Desta maneira poder
desenvolver estratgias adequadas de comunicao clnica, estabelecer
uma previso das condutas dos pacientes e aproveitar os recursos locais
existentes.
Um primeiro exerccio que deve ser realizado por todo profissional que
trabalha em uma comunidade, indistintamente do carter monotnico ou
pluritnico da mesma, consiste na elaborao de um mapa ou descrio do
Sistema de Ateno em Sade (SAS Sistema de Atencin en Salud) a
presente. Por SAS, tambm conhecido sob o anglicismo de Health-Care
System, entendemos o conjunto de sistemas de idias e prticas sobre a
doena que co-existem em um determinado contexto local e que podem ser
integrados por:
A
biomedicina
(tambm
denominada
medicina
cientfica,
cosmopolita, aloptica, ocidental e, inclusive, convencional);
Os sistemas mdicos folk (curandeiros, raizeiras, xamans etc)
Os sistemas de medicina tradicional ou prprios de tradies
escritas (medicina tradicional chinesa, medicina ayurvdica, medicina
rabe-galnica etc)
Os sistemas mdicos populares (concepes e prticas leigas ou
profanas das populaes, como o autocuidado)
E os chamados sistemas ou medicinas alternativas (homeopatia,
naturismo, iridologia, sofrologia e um longo etectera)

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A Figura 1 ilustra graficamente a pluralidade de sistemas que podem ser
includos em um SAS e toma como centro do grfico a realidade popular
com seus processos de autocuidado e automedicao, os quais constituem,
na maioria das vezes, a origem do processo teraputico. Na realidade, um
SAS um conjunto de modelos de conhecimento, prticas e recursos que
iro canalizar a demanda de ateno que se realizar num determinado
contexto local. Neste sentido, pode ser entendido como o marco no qual
iro se desenvolver os itinerrios teraputicos e a relao mdico/paciente.
Figura 1: O sistema de ateno em sade

Sistema biomdico
(Atenco primria,
ateno hospitalar, etc.)
Sistemas
tradiciona
is
(Medicina
tradicional
chinesa,
medicina
popular,
etc.)

Sistema popular
(Autoateno,
autocuidado,
etc.)

Sistemas
folk
(Curandeiros
, benzedeira,
etc)

Sistemas alternativos
(Naturismo, homeopata,
viridiologia, etc.)

2- Os itinerrios Teraputicos
Os itinerrios teraputicos (IT) so os processos adotados pelos
indivduos e grupos humanos para manter ou recuperar a sade. Esses
processos ou percursos podem implicar em diferentes instncias em um
SAS como o autocuidado e a autoateno, os rituais religiosos ou os
dispositivos biomdicos (ateno primria, ateno hospitalar etc).
importante avaliar no apenas os itinerrios que so realizados pelos
pacientes no sistema biomdico, mas tambm todos os recursos dos quais
se utilizam usualmente e aos quais recorrem para resolver seus

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infortnios. Por exemplo, o usurio pode visitar a Igreja antes ou depois de
uma consulta com o mdico ou o enfermeiro; utilizar fitoterapia que lhe
tenha sido indicada por um curandeiro junto com os frmacos; recorrer
assistncia nos ritos prprios de sua cultura; se autocuidar seguindo
instrues dadas por um vizinho ou parente e experimentar a homeopatia.
Estes recursos podem ter um efeito diverso nos pacientes conforme suas
atitudes e doena de base, mas no deve ser negada sua funo no
processo teraputico. O profissional da sade deve avaliar, em cada caso,
se estes recursos podem ser teis para o tratamento tanto em termos de
sua eficcia biolgica como de sua eficcia simblica.
A eficcia biolgica dos tratamentos tradicionais, alternativos, folk e
populares pode ser examinada de acordo com a compatibilidade ou
incompatibilidade dos princpios empricos utilizados (fitoterapia,
massagens, dieta etc) com a doena do paciente. Em muitos contextos
locais, os usurios no tm acesso a medicamentos convencionais e o uso
deste tipo de recursos pode ser adequado para aliviar os sintomas e incidir
sobre o processo fisiopatolgico. No entanto, em outros casos, esses
recursos podem interferir no processo de cura, caso em que o profissional
de sade dever negociar com os promotores de sade e com os pacientes
os tratamentos a serem adotados.
A eficcia simblica, por sua vez, deve ser considerada em termos de sua
repercusso no paciente mediante o conhecido efeito placebo e seu
oposto: o efeito nocebo. A biomedicina tambm utiliza freqentemente e
de forma inconsciente a eficcia simblica. A posio de saber do medico,
do enfermeiro ou do profissional de sade e os prprios medicamentos
constituem smbolos que podem infundir tranqilidade nos pacientes
margem de sua eficcia biolgica.
Uma grande diversidade de investigaes indica a importncia da sugesto
no curso e prognstico da doena. Adicionalmente, as percepes dos
pacientes tm um efeito muito relevante sobre a sua determinao para
continuar com o tratamento.

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Em muitos contextos populares a doena no percebida apenas como um
problema individual, mas tambm coletivo, e associado com o resto das
adversidades humanas: a pobreza, a fome, a perda de uma colheita, o
desemprego etc.
Muitas terapias tradicionais, de rituais e curandeirismos se utilizam desse
recurso para produzir, nos acometidos e na comunidade, um efeito de
eficcia simblica. Desta forma, estes tratamentos cumprem uma funo
psicoterpica uma vez que reconfortam aos acometidos e permitem dotar
de um significado social a aflio dos indivduos. De pouco adianta adotar
uma posio de desvalorizao da diversidade dos recursos tradicionais,
folk e populares existentes tachando-os de supersties ou
charlatanismos, uma vez que podem realizar um trabalho importante no
campo da eficcia simblica. Uma boa prtica por parte do profissional de
sade a manuteno e o fortalecimento do contato com os promotores
dos diferentes recursos com o objetivo de conhecer como se estabelece a
demanda e evitar, na medida do possvel, que se produzam contradies
entre as instrues teraputicas biomdicas e entre os aconselhamentos e
tratamentos efetuados oriundos de outras instncias e recursos.
Os promotores da medicina tradicional e os recursos populares existentes
numa comunidade podem se converter em aliados e agentes de sade, ao
invs de adversrios. Uma doena nos modelos populares pode, por
exemplo, estar relacionada com um desequilbrio da fisiologia humana e do
corpo, como nos sistemas mdicos naturalistas que consideram a etiologia
em termos de uma oscilao entre o frio e o calor, ou outro tipo de
princpios como o masculino e o feminino, e tambm at mesmo tendo sido
produzida por um agente humano ou sobrenatural, como so as
explicaes de tipo personalista. A bruxaria, o mal olhado ou a possesso
por um esprito so alguns exemplos desta ultima. Imaginemos, por um
momento que e tal como se explica no Caso 2 do artigo Etnografia e
Educao para a sade uma populao entenda que a diarria uma
conseqncia do excesso de calor no corpo e, portanto considere que o
tratamento adequado deva ser a administrao de um remdio frio.
possvel que existam promotores de sade tradicionais e folk neste
conjunto que reafirmem estas concepes populares, com a qual, o

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paciente e os familiares procuraro um remdio frio. Neste caso, o
profissional de sade dever ter conhecimento destas nosologias para
resolver os problemas relativos a uma falta de aderncia ao tratamento ou
a uma m administrao dos medicamentos. Neste sentido, uma estratgia
que pode ser til propor a terapia biomdica (soro oral, antibiticos, etc)
como um recurso frio que possa ter um resultado efetivo contra as
infeces intestinais, pois, do contrario, poder produzir um rechao entre
os indivduos que devem velar pela correta administrao dos
medicamentos: os acometidos ou as mes com filhos com processos
diarricos. Como veremos no trecho sobre a relao mdico/paciente
importante que o profissional de sade utilize as categorias locais (frio,
calor, susto, empacho, etc) para que suas
compreensveis pelos doentes e seus familiares.

prescries

sejam

O conhecimento do SAS e dos ITs mais recorrentes numa determinada

rea de grande utilidade para o profissional de sade na hora de
estabelecer uma boa comunicao clnica com seus pacientes e poder
gerar uma previso da demanda, assim como um aproveitamento dos
diferentes recursos (populares, folk, tradicionais, alternativos etc), e uma
avaliao das dificuldades e das possveis contradies entre os
comportamentos e as idias dos pacientes e as expectativas dos
profissionais.
Na hora de avaliar os itinerrios teraputicos, os profissionais de sade
devem saber responder s seguintes perguntas sobre os diferentes
recursos teraputicos existentes em seu SAS:
Quantos tipos de recursos existem no territrio onde se d o
atendimento e a que setores ou sistemas podem ser atribudos: sistema
tradicional, folk, popular, biomedicina, medicinas alternativas etc?
Quem so os representantes destes recursos: curandeiros, mdicos
tradicionais, xamans, mdicos etc?
Quais so as diferentes nosologias ou classificaes da doena que
os diferentes promotores realizam sobre as doenas?
Como abordam os casos estes promotores de sade? Quais so os
rituais teraputicos e os tipos de tratamentos utilizados?
Qual a eficcia biolgica ou emprica de cada uma das terapias?

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Qual a eficcia simblica presumvel de cada uma das terapias?
Por qu, quando e como se decidem os pacientes a freqentar os
diferentes recursos teraputicos?
3- A relao mdico/paciente
Ainda que a relao mdico/paciente constitua uma interao desigual
quanto ao saber sobre a doena ao profissional suposto um saber
enquanto que ao paciente suposta uma falta deste conhecimento
importante que mdicos e doentes averigem sobre as concepes e idias
populares dos doentes e familiares sem preconceitos. Uma atitude
etnocntrica ou excessivamente arraigada sobre a posio de saber
dificulta o conhecimento das percepes populares, como pode ocorrer na
diferenciao entres doenas do frio e doenas do calor, ou as idias sobre
a etiologia e o tratamento mais adequado para cada uma das doenas,
alm de dificultar o dilogo e a comunicao clnica. Deve-se considerar
que o desconhecimento da realidade e das percepes locais pode levar ao
fracasso teraputico e inclusive prticas iatrognicas, tal como indicado
no Caso 1 do texto Etnografia e Educao para a sade. Para evitar estas
situaes, o profissional deve adotar um modelo comunicativo do tipo
dialgico e no monolgico (ver Figuras 2 e 3).

O modelo monolgico se baseia na idia de que a simples transmisso de

informao ao doente sobre seu padecimento suficiente para uma
comunicao clnica bem sucedida. Este modelo geralmente toma como
base os seguintes preconceitos e idias:

Os pacientes no tm idias prvias sobre sua doena ou essas

idias so erradas;
A informao mdica sobre os procedimentos suficiente para a
aderncia ao tratamento;
No necessrio adotar uma linguagem simples e compreensvel
para os usurios;
No necessrio levar em conta as variveis sociais e culturais do
paciente porque so alheias ao processo da doena e a seu
tratamento;
No necessrio avaliar a prpria cultura profissional porque esta
cientfica e, portanto, no preconceituosa.

No obstante, esta falta de ateno s percepes dos pacientes pode

acarretar em um grave risco de uma prtica inadequada (ruim). Mesmo
quando, aparentemente, os profissionais e os pacientes utilizam a mesma
linguagem e, portanto, as mesmas palavras, pode ocorrer que tanto uns
como os outros outorguem um significado diferente ao que se est dizendo.
Nesse aspecto, um exemplo interessante, nos apresentado pelo trabalho
realizado por Blumhagen sobre a hipertenso nos Estados Unidos, no qual
ele mostrou que apesar dos pacientes utilizarem a palavra hipertenso
para se referirem sua doena, muitos deles consideravam que se tratava
de uma disfuno episdica e no crnica e que passaria to logo os
problemas de suas vidas cotidianas (perda do emprego, aposentadoria,
divrcio, conflitos familiares etc) no lhes provocassem mais uma forte
tenso emocional. Para eles, a hipertenso era um tipo de hipertenso
emocional que no possua caractersticas de cronicidade. Por isso,
abandonavam o tratamento pouco tempo depois de inici-lo.
Neste ponto, outro exemplo pode ser importante. Em muitos contextos
populares, o diabetes considerado uma doena que no crnica e que
pode ser solucionada evitando-se os alimentos doces. Desta forma, tanto
os profissionais como os pacientes, podem utilizar o termo diabetes ou
acar no sangue e ao mesmo tempo entender diametralmente diferente
o que est acontecendo. Os pacientes podem, por exemplo, pensar que

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podem ingerir todos os tipos de alimentos desde que os mesmos no sejam
doces, com o conseqente perigo para sua sade.
Os exemplos da hipertenso e do diabetes nos permitem indicar que o
modelo
monolgico,
com
sua
desateno
das
percepes
e
comportamentos dos pacientes, pode resultar com muita facilidade em
uma falta de aderncia ao tratamento ou inclusive em uma prtica
profissional ruim.
Com o propsito de evitar esses problemas de comunicao clnica
importante adotar um modelo dialgico que permita o conhecimento das
percepes e idias dos pacientes. Algumas das caractersticas deste
modelo so:

Ter conscincia de que os usurios tm idias prvias sobre a

doena que, errneas ou no, devem ser conhecidas pelo profissional
com propsito de negociar o tratamento.
Deve-se procurar obter, alm da aderncia ao tratamento por parte
do paciente, tambm uma aliana teraputica com o mesmo e com
os diferentes recursos existentes na comunidade, como foi exposto
no trecho sobre os ITs.
necessrio adotar uma linguagem simples, que seja compreensvel
pelos usurios.
H que se avaliar as caractersticas sociais, culturais, lingsticas,
religiosas, econmicas e tnicas dos pacientes para se realizar uma
boa aproximao doena. Uma medicina que no considera o
contexto social to parcial como aquela que no avalia a
fisiopatologia da doena.
H que se avaliar a prpria cultura profissional para ser consciente
das diferenas de idias e percepes no processo de comunicao
clnica.

Um conceito e instrumento que tem um resultado efetivo para a aplicao

de um modelo dialgico de comunicao clnica a contribuio de Arthur
Kleinman conhecida como Explanatory Models (EMS) ou, em portugus,
Modelos Explicativos (MES). Os MES so aquelas noes sobre um

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episdio de enfermidade e seu tratamento que so detectadas pelos
diferentes participantes da relao clnica. Tanto os profissionais como os
pacientes e familiares desenvolvem MES sobre aquilo que est acontecendo
e podem ser distinguidos neles pelo menos cinco aspectos:
1) O diagnstico da doena.
2) A causa ou etiologia da doena.
3) A forma em que aparecem os diferentes sinais e sintomas e a
fisiopatologia.
4) O curso, a evoluo e o prognstico da doena.
5) Os tratamentos mais apropriados para a recuperao da sade.
Evidentemente, existir uma diferena entre os MES apresentados pelo
paciente e seus familiares e aqueles utilizados pelo promotor de sade. Os
primeiros podem estar mais sujeitos variao, vinculao com os
acontecimentos biogrficos e com a cultura de referncia, adscrio
religiosa, tnica e de classe, e podem mostrar uma extraordinria
hibridizao com o conhecimento biomdico e com os outros sistemas que
formam o SAS de referncia do indivduo. Os segundos, uma vez que esto
relacionados com um sistema experto e, em muitos casos, com uma
tradio escrita de conhecimento, estaro mais delimitados e, no caso da
biomedicina, tero inclinao a entender a causa da doena em termos de
causas nicas e os tratamentos em termos de terapias somticas.
Com o propsito de conhecer os MES dos pacientes, o clnico dever
realizar uma srie de perguntas para investigar os significados que estes
outorgam a seu padecimento. Esta tarefa deve ser realizada em uma
linguagem compreensvel para o acometido e para seus familiares, pois o
objetivo no corrigir de imediato os conhecimentos equivocados sobre a
doena, porm conhecer as percepes do usurio.
Um modelo possvel de perguntas o que se encontra em seguida:
1) O que te aconteceu? Qual seu problema? O objetivo desta pergunta
aprofundar nos sinais e sintomas do paciente tal como so vividos
por ele ou ela e averiguar se lhe esto sendo atribudo algum tipo de

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diagnstico, seja popular, folk ou biomdico. O paciente pode, por
exemplo, falar de susto, de empachamento, de acar no sangue, de
possesso por um esprito, de estar resfriado ou de desinteria.
importante questionar, nas diferentes contradies entre os MES
leigos e os expertos, para mais alm das semelhanas
terminolgicas.
2) Por que aconteceu? Qual a causa? Essa questo investigar sobre a
etiologia ou as causas reconhecidas pelo paciente. Ele pode, por
exemplo, indicar que o agente causador a hereditariedade, o
excesso de trabalho, a pobreza, um esforo fsico, a gua, a comida,
um castigo proveniente de uma instncia sobrenatural ou um
microorganismo. Em muitos casos, deve-se considerar que as
respostas a estas questes podem se traspassar com a pergunta
anterior, pois nem sempre se distingue claramente nos MES leigos
entre o diagnstico e a causa ou etiologia da doena.
3) Por que aconteceu nesse momento? Como apareceu o mal estar, de
maneira sbita ou paulatinamente? Estas perguntas devem explorar
aquelas dimenses das percepes relacionadas com o inicio da
doena, o aparecimento e o desaparecimento dos sintomas, as
melhoras ou pioras e a fisiopatologia. Por exemplo, o paciente pode
considerar que seu padecimento foi se incubando durante um tempo
ou que est vinculado a um acontecimento traumtico ou
estressante de sua vida. Paralelamente, pode indicar que ele ou ela
sabe quando vai piorar aps a avaliao de seus sintomas corporais.
Existem pesquisas que mostram a importncia dessas percepes
dos pacientes na preveno de um infarto ou de uma crise
epilptica.
4) Voc acredita que vai durar muito ou pouco tempo? Trata-se aqui de
avaliar as concepes do paciente sobre o carter agudo ou crnico
da doena. J dissemos anteriormente que uma disfuno crnica
como a hipertenso ou o diabetes, podem ser considerados como
padecimentos que no so crnicos em determinados contextos
populares. Contrariamente, algumas doenas que desde a

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biomedicina so consideradas agudas podem ser entendidas como
crnicas pela cultura popular.
5) Quais tipos de tratamento acredita que podem lhe fazer bem?
Finalmente, neste caso devem ser explorados o conjunto de terapias
tanto biomdicas quanto rituais, tradicionais e folk que o paciente
considera que podem ser eficazes para a resoluo de seu problema
de sade. Este ponto especialmente importante, pois, sabido que
quanto mais diferentes so as percepes dos usurios a respeito
dos saberes profissionais sobre o tema dos tratamentos mais
adequados, uma maior probabilidade existe de que os pacientes
abandonem as terapias prescritas.
importante observar que essas perguntas no devem ser aplicadas como
um questionrio ou um instrumento epidemiolgico. O objetivo no
quantificar os MES dos pacientes, porem compreend-los. por isso que
sobre cada um destes pontos o profissional deve desenvolver segundas e
terceiras perguntas, para explorar com maior detalhe as percepes.
Diante da pergunta O que aconteceu com seu filho?, uma me pode
responder que lhe colocaram mal olhado. A entrevista do profissional no
deve se limitar a registrar mal olhado como Modelo Explicativo leigo, mas
continuar perguntado: o que mal olhado?, Como voc sabe que isso
que seu filho tem?, Por que voc acha que isso aconteceu com seu filho?,
entre outras perguntas possveis. Trata-se de uma tarefa de imerso
progressiva nos MES dos pacientes, com o que o procedimento ser o uso
de perguntas abertas. A Tabela 1 oferece alguns conselhos para a
realizao correta deste tipo de entrevista tambm conhecida como
entrevista etnogrfica ou em profundidade.

Tabela 1 CONSELHOS PARA A ENTREVISTA ETNOGRFICA

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Informar sobre as condies da entrevista: confidencialidade, forma

de registro, etc.
Evitar a resposta alm e aqum do perguntado.
No influenciar as respostas ao formular as preguntas:
Ex. Incorreto: Por que o leite materno bom?
Correto: O qu voc pensa sobre o leite materno?
No influenciar as respostas con atitudes ou comportamentos.
Aprofundar a entrevista com mais perguntas: Por qu? Como? O qu
se passou? Quando?
Utilizar a tcnica do rebote: repetir as ltimas palavras do

entrevistado para que o mesmo continue seu relato.

No trocar rapidamente de um tema a outro.
No utilizar perguntas confusas ou com duplo sentido
Utilizar um tom de voz moderado.

As respostas obtidas devero ser cotejadas com as que podem oferecer o

prprio profissional a fim de determinar as diferenas e as semelhanas
entre os MES expertos e os leigos. O papel do profissional tratar de
aproximar os dois MES mediante o dilogo e a negociao com o paciente.
E esta tarefa supe o oferecimento de um protagonismo maior ao paciente
e sua famlia no processo de comunicao clnica, assim como um
apoderamento destes indivduos que ir paralelo, previsivelmente, a uma
maior co-responsabilizao dos prprios usurios em matria de sade.
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