MUJER QUE SANGRA

Prof. J.V. RAMREZ

ALGORITMOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS :

MUJER QUE SANGRA :

GESTANTE :
1.- PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO.
Etiologa :
Gestacin intrauterina complicada :
Amenaza de aborto.
Gestacin detenida (missed).
Aborto inevitable aborto en curso.
Aborto incompleto.
Aborto completo.
Embarazo ectpico.
Enfermedad trofoblstica :
Mola.
Coriocarcinoma.
Causas incidentales :
Ectopia gravdica; plipos cervicales.
Infecciones del tracto genital inferior.
Varices genitales.
Traumatismos genitales.
Cncer de cuello uterino...
Diagnstico diferencial amenaza de aborto-missed :
En 20-30% de embarazos precoces se produce algn
grado de sangramiento. Entre un 10-15% de los embarazos conocidos ste termina en
aborto. Cuando sangra una gestante inicial en un 40-50% de los casos se ha producido
ya la muerte embrionaria. Desde la muerte embrionaria hasta los primero sntomas
pueden transcurrir de 3 a 4 semanas.
Escaso o nulo valor de los mtodos clnicos : Sntomas,
intensidad de la hemorragia, tamao uterino, cuantificacin de la HCG.
La definitiva evidencia la dar la presencia de actividad
cardiaca embrionaria (por ecografa transvaginal a partir de principios de la 6 semana
de amenorrea).
Tener muy presente la posibilidad de desajustes entre las
edades gestacionales calculada y observada!.
Diagnstico diferencial gestacin intrauterina -ectpica :
Orientacin por la sintomatologa : Momento de la
hemorragia, menogramas, cuantificacin de la HCG, dolor espontneo y a la
exploracin.
Amenorrea Hemorragia
Aborto
+
+++
Embarazo ectpico
+
+

Color
Roja
Negruzca

Dolor
Anemia
Hipogastrio
+/++
F.I.
++/+++

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Alrededor del 20% de los ectpicos pueden presentar una imagen intrauterina de
pseudosaco gestacional. Por ecografa transvaginal debe apreciare dentro del saco la
vescula vitelina desde la 5 semana. A veces puede verse el saco en situacin ectpica.
Diagnstico diferencial gestacin intrauterina enfermedad
trofoblstica :
Orientacin por la sintomatologa : Tamao uterino,
cuantificacin de la HCG.
La ecografa es definitiva.
Tratamientos :
Amenaza de aborto : Espectativa .
Gestacin detenida, aborto en curso e incompleto :
Evacuacin uterina.
Embarazo ectpico :
Progresivo y/o complicado : Ciruga.
Regresivo : Metothrexate vs. espectativa.
Enfermedad trofoblstica : Evacuacin uterina
seguimiento + eventual quimioterapia/ciruga.

2.- SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

Etiologa :
Placenta previa
Abruptio placentario.
Rotura de seno marginal.
Vasa previa.
Otras anomalas placentarias :
Placenta circunvalada.
Placenta succenturiada (lbulos previos).
Placenta membrannea.
Parto pretrmino.
Causa desconocida (Grados menores de separacin
placentaria?).
Causas incidentales :
Ectopia gravdica; plipos cervicales.
Infecciones del tracto genital inferior.
Varices genitales.
Traumatismos genitales.
Cncer de cuello uterino...

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Diagnstico diferencial placenta previa-abruptio :

INICIO
APARICIN
COLOR SANGRE
CANTIDAD SANGRE
FLUJO SANGRE
DOLOR
HIPERESTESIA ABDOMINAL
TONO UTERINO
HIPERTENSIN ARTERIAL
TONOS FETALES
PRESENTACIN
ESTADO MATERNO

PLACENTA PREVIA

ABRUPTIO PLACENT

Insidioso
Gestacin o parto
Roja
+++
Intermitente

tero blando

Normales
Frecuentes anomalas
Generalmente bueno

Brusco
Gestacin
Negruzca
+
nica
+++
+++
tero leoso
Frecuente
Sufrimiento fetal
Normal
Tendencia al shock

Otras causas :
ANOMALA
Rotura seno marginal
Vasa prvia
Placenta circunvalada
Placenta membrancea
Lbulo succenturiado previo

CARACTERSTICAS DEL SANGRAMIENTO

Anteparto (30-40%) o inicio de parto (60-70%).
Como placenta previa, descartndose sta.
Diagnstico : Ver cogulo en el seno roto.
Inicio de parto.
Sangre fetal (Test Kleihauer; NaOH).
Marcada afectacin fetal.
Rara vez a mitad de III trimestre.
Sangre roja, indolora, intermitente.
Puede asociar : Hidrorrea gravdica, parto pretrmino.
Hemorragia moderada/severa hacia las semanas 24-28.
Como placenta previa.

Tratamientos :
1) Evaluacin del estado general y condicin hemodinmica : Recuento
hemtico, coagulacin, toma de tensin arterial. Cruzar sangre :
a) Paciente colapsada :
-Venoclisis y fluidoterapia, expansores del plasma.
-Transfusin : Concentrado de hemates, plasma fresco.
-Eventual reanimacin.
Evaluacin diagnstica.
b) Paciente estable : Evaluacin diagnstica :
-Hemorragia indolora.
-Hemorragia con dolor.
2) Evaluacin la hemorragia indolora : tero blando, no irritable.
a) Placenta normoinserta : Partes fetales no altas, placenta localizada
normoinserta por ecografa, especuloscopia normal : Posible abruptio leve, anomalas
placentarias, etc. : Esperar parto a trmino si no hay ulterior sangramiento ni
sufrimiento fetal (control semanal).
b) Placenta previa : Partes fetales altas, ecografa confirmatoria.

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-Tacto vaginal contraindicado.

-Intentar parto en placenta previa no oclusiva si :
Dinmica pretrmino sin hemorragia.
Gestacin a trmino.
Inestabilidad hemodinmica (tras reanimacin).
-Cesrea si :
Dinmica pretrmino con hemorragia.
Placenta previa oclusiva.
3) Evaluacin de la hemorragia con dolor :
a) tero leoso, sensible, con dificultad de apreciar partes fetales :
Abruptio severo.
-Venoclisis, control hemtico, coagulacin, transfusin de
concentrado de hemates y plasma fresco.
-Si <28 semanas o muerte fetal : Amniorrexis, oxitocina e intento
de parto vaginal. Profilaxis de hemorragia postparto.
-Si >28 semanas, no signos de sufrimiento fetal y coagulacin
normal : Cesrea. Profilaxis de hemorragia postparto.
b) tero blando, no sensible, apreciando partes fetales no altas : Abruptio
leve/moderado.
-Venoclisis, control hemtico, coagulacin, cruzar sangre.
-A trmino : Inducir el parto.
-Pretrmino : Control semanal y esperar a trmino, si no se repite
sangramiento y el estado fetal, as como el control ecogrfico, son normales.

NO GESTANTE QUE SANGRA :

PREMENOPAUSIA :
ETIOLOGAS :
Excluir complicaciones gestacionales.
Hemorragia uterina disfuncional :
Adolescencia/climaterio.
Anovulacin.
Sndrome de Stein-Leventhal (SOP).
Hemorragia ovulatoria.
Hiperprolactinemia.
Tirotoxicosis.
Yatrogenias (deprivacin, disrupcin).
Procesos benignos :
Miomas uterinos.
Plipos cervicales/endometriales.
Endometriosis.
Patologas malignas :
Cncer de cuello uterino.
Cncer vulvar/vaginal.
Tumores ovricos secretores de estrgenos.
Infecciones :

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Del tracto genital inferior.

E.P.I..
Traumatismos.
Enfermedades generales.
ADOLESCENTE :
-Excluir embarazo. Descartar patologa orgnica.
-Sospechar HUD anovulatoria.
-Si no tiene relaciones sexuales: Gestgeno oral.
-Si tiene relaciones sexuales: Anovulatorios orales.
-Si no responde legrado o histeroscopia.
EDAD REPRODUCTIVA :
-Excluir embarazo.
-Descartar patologa cervical : Especuloscopia, citologa.
-Decartar patologa supracervical : Ecografa.
-Valoracin endocrina : Temperatura basal, analtica, microtoma
endometrial.
-Diagnstico positivo de ovulacin : Tranquilizar y eventual
estroprogestgeno.
-Anovulacin : Gestgeno oral.
-Si no responde legrado o histeroscopia.
CLIMATERIO (>40 aos) :
-Excluir embarazo.
-Descartar patologa cervical : Especuloscopia, citologa.
-Decartar patologa supracervical : Ecografa.
-Descartar patologa endometrial : Legrado o histeroscopia.
-Diagnstico positivo de ovulacin : Anovulatorios.
-Anovulacin : Gestgeno oral.
-Si no responde o es recurrente: Ablacin endometrial o histerectoma.

POSTMENOPAUSIA :
ETIOLOGAS :
Tumores malignos :
Adenocarcinoma de endometrio.
Cncer de cuello uterino.
Cncer vulvar/vaginal.
Tumores ovricos secretores de estrgenos.
Procesos benignos locales :
Atrofia vaginal/endometrial.
Plipos cervicales/endometriales.
Terapia hormonal sustitutiva. Yatrogenias.
Hemorragia uterina disfuncional (perimenopausia).
Traumatismos, roce. Cuerpos extraos.
Sangrados extragenitales :
Rectorragias.

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Hematurias.
DIAGNSTICO :
Anamnesis :
Antecedentes familiares personales (cncer familiar).
Tipo y cantidad del sangramiento :
Irregular en el carcinoma endometrial.
Coitorragia por atrofia o cncer cervical.
Leucorrea : Tumores malignos o colpitis atrfica.
Terapia hormonal asociada : Comprobar la correcta pauta y dosis
de administracin. Descartar patologa orgnica asociada.
Sntomas asociados (dolor o sntomas gastrontestinales o
urinarios) : Sangrados extragenitales o extensin e infiltracin por cncer genital.
Valoracin clnica y analtica del estado general. Palidez, ictericia,
adenopatas, caquexia, etc..
Palpacin abdominal : Ascitis, masas, ndulos, hepatoesplenomegalia.
Exploracin plvica (especuloscopia, toma citolgica, tactos vaginal y
rectal) : Signos de atrofia, plipos, tumores malignos, prolapsos, tero aumentado,
masas anexiales o plvicas, etc..
Exploracin bajo anestesia legrado o histeroscopia (valoracin
endometrial. Descartar siempre adenocarcinoma de endometrio).
TRATAMIENTOS :
Tumores malignos : Ciruga radioterapia quimioterapia
hormonoterapia.
Hemorragia uterina disfuncional : Expectativa vs. tratamiento mdico
vs. histerectoma.
Legrado o histeroscopia : Plipos endometriales, endometritis,
endometrio necrtico, etc..