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I.
ANAMNESIS
Tipo: Directa
Fecha de elaboracin: 11/03/2016
A. DATOS DE FILIACIN:
a. Nombre: Julio Vicente Gonzales Huallino
b. Fecha de Nacimiento: 19/07/1951
c. Edad: 65 aos
d. Sexo: Masculino.
e. Religin: Catlica
f. Estado Civil: Casado
g. Ocupacin: Jubilado
h. Raza: Mestizo
i. Lugar nacimiento: Yanahuara-Arequipa
j. Grado de instruccin: Secundaria incompleta
k. Lugar de procedencia: Cajamarca
l. Direccin: Los pinos 475
m. Informante: Paciente
n. DNI: 27564488
o. Telfono: 976031349
p. Confiabilidad de datos: Confiable
B. PERFIL DEL PACIENTE:
a. Hogar: Familia procedente de Cajamarca, hogar compuesto por esposa,
dos hijos varones y dos mujeres. La relacin con su familia es buena y
con buena adaptacin al ambiente del hogar.
b. Estado marital: Paciente casado hace 40 aos, niega convivencias o
matrimonios anteriores.
c. Vivienda: Vivienda ubicada en Cajamarca, propia, de dos pisos, de
material noble, con 4 habitaciones en el primer piso y 5 habitaciones en el
segundo piso. Cuenta con agua potable, desage, luz elctrica, cable e
internet. Con buena adaptacin a su vivienda.
d. Grado de instruccin: 2 ao de secundaria.
e. Ocupacin actual y anterior: A los 18 aos empez a trabajar en una
fbrica de fideos en Arequipa, donde labor como operador de
maquinarias. A los 25 aos empez a trabajar en una empresa minera de
Hualgayoc - Cajamarca desempendose como perforista en mina tipo
socavn. En la actualidad tiene una tienda en su casa en la que atiende
con su esposa.
f. Condicin econmica: Paciente de economa modesta, de ingreso
mensual en promedio S/.1200, recibe pensin por jubilacin, y tambin
depende de la ayuda de sus hijos.
g. Vestido: En regular estado de conservacin y limpieza.
h. Hbitos:
Alimentacin: Paciente come 3 veces al da, su dieta es balanceada,
alimentacin variada.
Desayuno: Avena, jugos, caldo verde, pan, sopa de fideos, manzanilla, etc.
Almuerzo: Arroz, pollo (4 veces por semana), menestras, carnes (2 veces
por semana), sopa, etc.
Cena: Calienta comida de almuerzo o a veces vuelve a cocinar.
i. Sueo: Paciente duerme durante el da dos horas despus de almorzar,
se acuesta a las 9:00 pm y se levanta a las 7:00 am. Duerme en total 8
horas al da aproximadamente, no siendo continuo por aparicin de
dolor.
j. Recreacin y actividades sociales: Paciente sedentario, se recrea
diariamente mirando televisin, leyendo peridico, observando en la calle
el trnsito de personas, y viajando cada 3 meses a la ciudad de Chiclayo o
Trujillo.
k. Residencias y viajes previos: Paciente vivi en Arequipa hasta los 25
aos, luego viajo a Cajamarca en donde reside actualmente. Viaja cada 3
meses aproximadamente a Trujillo, Chiclayo, Guadalupe. Su ltimo viaje
fue en el mes de noviembre viajo a Chiclayo y Trujillo.
l. Hbitos nocivos: Paciente refiere haber consumido bebidas alcohlicas:
cerveza, piso, anisado, aproximadamente 2 veces por semana los fines de
semana, por un periodo de 20 aos. Las cantidades aproximadas eran, de
cerveza una caja entre 2 o 3 personas, y en trago corto 1 botella entre 2
personas.
m. Descripcin de un da de vida del paciente: Paciente refiere que se
levanta a las7:00 am se asea desayuna a las 9:00 am, sale a ver su
tienda o a distraerse; almuerza a la 1:00 pm, va a descansar a las 2:00
pm, se despierta de dormir a las 4:00 pm, despus va a ver su tienda con
su esposa o ve televisin, cena a las 7:00, ve televisin y se va a
descansar a las 9:00 pm.
C. MOLESTIA PRINCIPAL:
1. Dolor de miembros inferiores.
2. Incontinencia de esfnteres.
D. ENFERMEDAD ACTUAL:
a) Tiempo de enfermedad: 17 aos
b) Forma de inicio: Brusco
c) Curso: Progresivo
d) Relato:
Paciente refiere que en Noviembre de 1999, se encontraba en un
socavn en la mina KAROLINA (Hualgayoc) realizando perforaciones y
- Apetito: conservado.
- Sed: aumentado.
- Orina: conservada.
- Deposiciones: Disminuida.
- Sueo: Disminuido por dolor.
- Peso: Refiere prdida no especificada.
II. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PATOLGICOS
a) Enfermedades Previas: Parotiditis a los 15 aos, Hepatitis A a los
19 aos. Bronquitis Crnica hace 10 aos.
b) Hospitalizaciones Previas: 15 veces aproximadamente. Su primera
hospitalizacin fue por sufrir accidente en su trabajo donde se fractur la
clavcula en el ao 1982. En el ao 1985 fue hospitalizado tras sufrir
hemorragia interna como consecuencia de un accidente. Despus, en
el ao 1999 tuvo Traumatismo Vertebro Medular fue hospitalizado por
este accidente aproximadamente 13 veces en los Hospitales: Regional
de Cajamarca, Almenara y Almanzor.
Su ltima hospitalizacin fue por Esofagitis durante 15 das, en el
Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo (HNAAA)
c) Reacciones de hipersensibilidad o alergias: niega
d) Accidentes y traumatismos:
- Fractura de clavcula en el 1982 por cada.
- Hemorragia Interna por accidente en 1985.
- Traumatismo Vertebro Medular en el ao 1999.
e) Intervenciones Quirrgicas: 4 veces, 1 por fractura de clavcula y
3 por traumatismo vertebro medular.
f) Inmunizaciones previas: refiere vacunas contra ttanos, hepatitis B,
rubeola.
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ambos padres fallecidos. Su padre falleci hace 20 aos como
consecuencia de un accidente cerebrovascular (ACV), su madre falleci
hace 17 aos por muerte natural, no refiere causa aparente. Sus
no
FR : 24 x,
FC : 90 x,
Pulso : 90 x,
PA :
3. Piel y anexos:
- Piel: Triguea, seca, no signos de deshidratacin, normotensa,
normoelstica. Miembros superiores presencia de eflides, miembros
inferiores sin lesiones y sin signos de edema, presencia de 2 lesiones:
ulcera por presin en regin lumbar baja derecha, de
aproximadamente 2 x 3 cm, y regin sacra medial de 3x5 cm;
presenta cicatriz queloide medial a nivel de regin lumbar de 10 cm
aproximadamente.
-Pelo: Entrecano, de distribucin simtrica, de regular cantidad, con
buena implantacin, no quebradizo.
-Uas: de color transparente con lecho ungueal plido, en buen
estado e higiene. Llenado capilar mayor a 2 segundos.
4. Tejido Celular Subcutneo:
Regularmente distribuido acorde con su sexo. Signos de edema en
miembros inferiores, +/+++ a predominio derecho.
5. Ganglios linfticos:
No adenomegalias, ganglios linfticos no palpables.
B. EXAMEN POR REGIONES
1. CABEZA :
- Cabeza: Normocfalo, simtrico, ausencia de temblores, no doloroso a
dgitopresin, no masas. Pulso temporal presente.
- Cabello: Entrecano, de distribucin simtrica, de regular cantidad, con buena
implantacin, no quebradizo.
- Cara: Simtrica, gestos adecuados, no dolorosa a digitopresin.
- Ojos:
Cavidades Orbitarias: simtricas de tamao regular, no presenta
edemas. Agudeza visual disminuida, en ambos ojos.
Prpados: simetra en la movilidad, no edemas palpebrales.
Cejas: ligeramente pobladas color oscuro, de distribucin
simtrica.
Globos Oculares: movilidad conservada, simetra en los
movimientos, no exoftalmos, no enoftalmos, ausencia de
nistagmos.
Conjuntiva: palidez +/+++ en ambas conjuntivas, hidratacin ++/
+++.
Cornea: Transparente, reflejo corneal presente.
Pupilas: circulares, isocricas, 3.0 mm de dimetro, fotoreactivas,
reflejo consensual conservado. Movimientos oculares conservados.
2. CUELLO:
Inspeccin: Corto, simtrico, de posicin central,
movilidad
conservada, no rigidez de nuca, ingurgitacin yugular negativa.
Palpacin: No dolorosa a la palpacin, trquea en posicin central,
mvil, no adenomegalias, no se palpa glndula tiroides.
3. TRAX:
Aparato respiratorio:
Inspeccin: Trax simtrico,
movimientos respiratorios
conservados en frecuencia e intensidad. No se observa tirajes.
Ausencia
de circulacin colateral en precordio. Respiracin
costoabdominall superior.
Palpacin:
Amplexacin
torcica
conservada,
vibracin
disminuida a predominio de ambos bases hemitrax.
Percusin: columna mate, hipersonoridad en ambos hemitrax,
no evaluado espacio de Traube.
Auscultacin: Murmullo vesicular rudo en ambos hemitrax,
presencia de crpitos, subcrepitos y sibilantes en ambas bases
hemitrax.
Aparato Cardiovascular:
Corazn:
Inspeccin: No choque de punta.
Palpacin: Se palpa choque de punta en 6
espacio intercostal izquierdo y por fuera de la lnea medio
clavicular.
Percusin: Matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de
regular intensidad, no frote pericrdico, ausencia de soplos.
Vasos:
Lateralidad: diestro.
Funcin sensitiva:
h.
i.
m.
Funciones superiores:
LENGUAJE:
Lenguaje es fluido, coherente
El paciente articula y comprende de manera adecuada las
palabras.
Respuestas adecuadas a las preguntas que se le hace, no dejando
que el discurso sea montono.
NO DISARTRIA, NO DISPROSODIA, NO PRESENTA AFASIA. BUENA
COMPRENSION, NOMINACIN Y REPETICIN.
PRAXIA:
Realiza de manera adecuada un acto motor previamente
aprendido, secuencia conservada, abre y cierra los ojos con
normalidad ante una orden.
Praxia ideomotora, Praxia ideatoria, Praxia de vestir, Praxia
constructiva, Praxia bucolinguofacial sin alteraciones.
IV.
V.
VI.
Memoria
Paciente registra experiencias nuevas y recuerda las pasadas.
Evoca de forma clara.
I.
II.
III.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Percepcin espacial:
Test del reloj: Paciente dibuja un reloj y ubica de manera
correcta las horas y los minutos que se pide.
3 Horas y 45 minutos
VIII.
Dolor
crnico
de
miembros
inferiores.
2. Incontinencia esfinteriana.
3. Traumatismo vertebromedular.
4. Paraparesia a predominio de
miembro inferior izquierdo.
5. Hipotona de miembros inferiores
a predominio izquierdo.
6. Fasciculaciones
en
miembros
inferiores.
7. Arreflexia
de
reflejos
mediopubiano, rotuliano y aquiliano.
8. Ausencia
de
reflejos
cutneoabdominales y plantar.
9. Postracin.
10. Insomnio.
11. Edema
en
miembro
inferior
derecho.
12. Conjuntiva plida.
13. Caries dental.
14. Crpitos, subcrpitos y sibilantes
basales en ambos campos pulmonares.
15. Choque de punta.
16. Consumo moderado de alcohol por
20 aos.
17. Parotiditis
18. Hepatitis A.
19. Bronquitis crnica.
20. Fractura de clavcula.
21. Hemorragia interna.
PROBLEMAS DE SALUD
Paraparesia a predominio izquierdo.
Postracin.
Incontinencia urinaria.
DIAGNSTICO POR EL MTODO CLNICO
DIAGNSTICO SINDRMICO