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Injuria Renal Aguda

Grupo Atlas Medical Students


Christoper Alarcn Ruiz

LRA, FRA, IRA? Cul se usa?

Se prefiere el uso de Injuria (Lesin) Renal Aguda


(IRA) (AKI)

IRA refleja el espectro completo de alteraciones que


suceden durante la IRA, y no simplemente la prdida
de la capacidad renal para eliminar productos de
desecho metablico.

En la mayora de las circunstancias, una disminucin


de la funcin renal es secundaria a una lesin que
lleva a cambios estructurales o funcionales en el
rin.
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al., the Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of
an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Critical Care 2007;11(2):R31. doi:10.1186/cc5713.

Definicin IRA

Reduccin sbita de la funcin renal; dentro de un


periodo de 48 h, definido por:

Un incremento absoluto en la creatinina srica igual o mayor a


0.3 mg/dL. (VN: 0.7 1.3 / 0.6 1.1 )

Un incremento igual o mayor al 50% en la creatinina srica.


(Para acomodar variaciones entre sexo, genero, edad, etc)

Una reduccin en el volumen urinario menor a 0.5 mL/kg/h


por ms de 6 h.

Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al., the Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of
an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Critical Care 2007;11(2):R31. doi:10.1186/cc5713.

Clasificacin Etiolgica
Injuria Renal aguda
Prerrenal (60-70%)
del VCE
Absoluto:
Hemorragia,
Deplecin de
Volumen

Intrnseca (25-40%)
Vascular
(Vasculitis)

del VCE Relativo: IC (Sd.


CR), Cirrosis (Sd. HR)
Oclusin o estenosis
de la Art. REnal
Hipoperfusin Renal:
VC, Shock, IECAAINE

Glomerular

Posrenal (5-10%)

Intersticial

Isqumica

Urolgica,
ginecolgica.

NTA

Nefrotxica

Exgeno

Neoplasias

Fibrosis
Retroperitoneal

Endgeno

Acute Renal Failure, Lancet 2005, 365(29)

IRA - Prerrenal

Acontecimiento Principal: Disminucin en la perfusin


sangunea al rin

Farreraz, Rossman. Medicina Interna.17 Edicin. Elsevie. 2012. Espaa

IRA - Intrnseca

Dao Intrnseco Renal

Farreraz, Rossman. Medicina Interna.17 Edicin. Elsevie. 2012. Espaa

IRA - Posrenal

Interrupcin del flujo de la orina desde el Cliz Renal


hasta la uretra.

Farreraz, Rossman. Medicina Interna.17 Edicin. Elsevie. 2012. Espaa

Fisiopatologa Relacin IRA/NTA

Injuria Renal Aguda - Fisiopatologa

Alteraciones en la Perfusin Renal


Disfuncin e Injuria Endotelial
Dao Celular Hipxico
Inflamacin: Injuria por Isquemia - Reperfusin

Circulacin y Oxigenacin de la Nefrona

Segmento S3 TCP y RAGAH, tienen una gran demanda


metablica, sin embargo estn expuestos a una deprivacin
crnica de oxgeno.

Lamiere N. The pathophysiology of Acute Renal Failure. Crit Care Clin 21 (2005) 197-210

Mecanismos fisiolgicos, ante el descenso de


la perfusin renal

Activacin Simptico (Barorreceptores)


Vasodilatacin Art. Aferente (Pg, ON, Reflejo miognico)
Vasoconstriccin Art. Eferente (AII)
RAAS

Abuelo J. Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805

Ante una disminucin del Flujo


Sanguneo
Compensacin
Fisiolgica
VD = VC

VC en Art. Aferente.
Comienza a FG
Redistribucin de FSR
Azoemia Prerrenal
Tiempo y Severidad de Hipoxia

Dao de Clulas
Tubulares
Daos funcionales
renales

Abuelo J. Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805

Circulacin y Oxigenacin en la nefrona


post isquemia

Molitoris BA. Endothelial injury and dysfunction in ischemic acute renal failure. Crit Care Med. 2002

Injuria Renal Aguda - Fisiopatologa

Alteraciones en la Perfusin Renal


Disfuncin e Injuria Endotelial
Dao Celular Hipxico
Inflamacin: Injuria por Isquemia - Reperfusin

Disfuncin e Injuria Endotelial

Clulas endoteliales son determinantes importantes para


el tono vascular, funcin leucocitaria y respuesta del
msculo liso subyacente.

En endotelio activado y lesionado, hay un incremento de


sustancias vasoactivas (Endotelina 1, AII, TxA2, PgH2)
Vasoconstriccin da lugar a la interaccin EndotelioLeucocito
Adems hay disminucin en la sintesis de Protena C y
Trombomodulina, llevando a la activacin de la Cascada
de Coagulacin
Aumenta Permeabilidad vascular ---- Edema Intersticial

Bonventre J,Yang Li. Cellular pathophysiology of ischemic acute kidney injury. J Clin Invest. 2011

Disfuncin e Injuria Endotelial

Bonventre J,Yang Li. Cellular pathophysiology of ischemic acute kidney injury. J Clin Invest. 2011

Disfuncin e Injuria Endotelial

Taal M, Cherlow G, et al. Brenner & Rectors The Kidney. 9na Edicin. 2012. Phyladelphia

Injuria Renal Aguda - Fisiopatologa

Alteraciones en la Perfusin Renal


Disfuncin e Injuria Endotelial
Dao Celular Hipxico
Inflamacin: Injuria por Isquemia - Reperfusin

Dao Celular Tubular Hipxico

Prdida de la integridad del Citoesqueleto


Prdida de la polaridad
Prdida del borde en cepillo
Prdida de molculas de adhesion, integrinas y Na/K
ATPasa
Apoptosis y Necrosis (Produccin de ROS y Citoquinas)
Desprendimiento de Clulas Tubulares
Obstruccin Intratubular
Difusin Retrgrada (Back Leak)
Edema Intersticial

Perdida de Polaridad y dao en


citoesqueleto

Taal M, Cherlow G, et al. Brenner & Rectors The Kidney. 9na Edicin. 2012. Phyladelphia

Vas de Apoptosis en Clulas Tubulares

Taal M, Cherlow G, et al. Brenner & Rectors The Kidney. 9na Edicin. 2012. Phyladelphia

Dao Celular Tubular Hipxico

Abuelo J. Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805

Reparacin y regeneracin

Una vez que el factor daino haya sido removido

Devarajan P. Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury. JASN. 2006

Etapas de la IRA

Injuria Renal Aguda - Fisiopatologa

Alteraciones en la Perfusin Renal


Disfuncin e Injuria Endotelial
Dao Celular Hipxico
Inflamacin: Injuria por Isquemia - Reperfusin

Dao por Isquemia-Reperfusin

Cuando se establece la reperfusin tisular en un episodio


de Isquemia antes del dao letal, la clula puede
reaccionar recuperndose completamente o por el
contrario, incrementando la lesin que tena previa
reperfusin.

Falla en la correcta redistribucin del tejido afectado


Desbalance entre los efectos inflamatorios y la reposicin,
endotelio muy daado y activacin leucocitaria.

Falta de bombas inicas Ca, Na y H20 en clula ---- Edema


Espasmo arteriolar
Disbalance ON/Superxido

Raffan Zanabria F, Kling Gomez JC. Sndrome de reperfusin. Fisiopatologa, prevencin y manejo.
Revista Colombiana de Anestesiologa. 2000

Bonventre J,Yang Li. Cellular pathophysiology of ischemic acute kidney injury. J Clin Invest. 2011

Respuesta Inmune en IRA

Relacionada tambin al Dao por Isquemia-Reperfusin

Principalmente de Inmunidad Innata: TLR2, 4


Interaccin Leucocito-Endotelio: Aumenta la expresin de
ICAM,VCAM, ROS
Clulas efectivas inflamatorias: Citoquinas y TNFa
Clulas Dendrticas
Complemento (C3, C5a)

Bonventre J,Yang Li. Cellular pathophysiology of ischemic acute kidney injury. J Clin Invest. 2011

Respuesta Inmune IRA

Sustancias Nefrotxicas

Goldman, Ausiello. Cecil Tratado de Medicina Interna. 23 Edicin. Elsevier. 2012

Cuadro Clnico

Se busca responder 5 preguntas:

Es una LRA en un rion previamente normal o sobre una


enfermedad renal crnica?
Existe una obstruccin envas urinarias?
Existe una disminucin del volumen circulante efectivo?
Puede haber ocurrido la oclusin de un vaso grande?
Puede haber una enfermedad renal parenquimatosa previa, que no
sea NTA?

Anamnesis

Prdida de fluidos
Evolucin de la diuresis
Consumo de fcos o sustancia nefrotxicas
Antecedente de ERC, HTA, DM,
Sntomas de enfermedades sistmicas, para LRA Intrnseca (no NTA)
Farreraz, Rossman. Medicina Interna.17 Edicin. Elsevie. 2012. Espaa

Signos y Sntomas

Signos de deplecin de volumen EC: Hipotensin,


Taquicardia, sequedad de mucosas.
Hepatopata Crnica, Cardiopata Crnica.
Sd Nefrtico
IRA Intrnseca (No NTA): Rash, Prpura, examen fondo
de ojo.
Volumen urinario

Prerrenal: Oliguria
Posrenal: Normal, si es total est disminuida
Intrinseca: Mantenida en NTA, Oliguria en GNRP

Farreraz, Rossman. Medicina Interna.17 Edicin. Elsevie. 2012. Espaa

Identificacin de IRA

Farreraz, Rossman. Medicina Interna.17 Edicin. Elsevie. 2012. Espaa

Criterio RIFLE (2002)

Antonio Lopes J, Jorge S. The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a
critical and comprehensive review. Clin Kidney J. 2013

Fases IRA

Criterio AKIN (2005)

Antonio Lopes J, Jorge S. The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a
critical and comprehensive review. Clin Kidney J. 2013

Complicaciones de IRA

Taal M, Cherlow G, et al. Brenner & Rectors The Kidney. 9na Edicin. 2012. Phyladelphia