CASO DE APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

Elaborado por: Ottoniel Snchez Murgas

05 de Junio de 2008: Paciente femenina de 48 aos, conocida por presentar Enfermedad cido Pptica, acude a cita de control. Ha presentado en
un par de ocasiones dolor en hemiabdomen superior sin diarrea, vmitos ni fiebre, que alivian con el consumo de medicinas como Alka Seltzer. Al
examen fsico sin anormalidades. Examen general de Orina y de Heces sin anormalidades. Se mantiene en tratamiento con Ranitidina 150 mg. VO
cada 12 horas y Simeticona 1 cada 8 horas (mismo tratamiento durante 2 aos), cita control en 4 meses.
27 de Agosto de 2010: reporta haber presentado con mayor frecuencia cuadros de dolor abdominal; durante la festividad de agosto present 1 da
de dolor localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, acompaado de vmitos (No. 3) , que mejor lentamente con el consumo de Sertal y que
al da siguiente le persisti nauseas e hiporexia.
Al momento de la consulta se encuentra asintomtica, al examen fsico sin anormalidades y se le indica Hemograma, Bilirrubinas, transaminasas y
fosfatasa alcalina; control en 1 mes. Se mantiene con Ranitidina, Sertal y se le inicia Bromuro de N Butil Hioscina 1 cada 8 hs adicional al
tratamiento que mantiene.
16 de octubre de 2010: control con respuesta de exmenes. Refiere que posterior al consumo de alimentos se presenta el dolor abdominal,
acompaado de eructos, los cuales alivian el dolor pero no lo quitan, ha presentado en diferentes ocasiones deposiciones blandas con flatulencia,
seguidas de 2 3 das de estreimiento. Al examen fsico: abdomen globoso, abundante panculo adiposo; peristaltismo aumentado; blando y
depresible; dolor a la palpacin en flanco derecho; timpanismo difuso. Exmenes: Leucograma: 7,600 Leucocitos con 60 % de neutrfilos, 40 %
linfocitos. Bilirrubina total: 0.46 Mg/dl, directa: 0.25, indirecta: 0.21. Fosfatasa alcalina: 50 Mg/dl. TGO: 31 UI / L. Diagnstico: EAP ms Sndrome
de Intestino Irritable. Tratamiento: Ranitidina cada 12 hs, Simeticona 3 veces al da, Hioscina 3 veces al da (si es necesario), recomendaciones y
control en 3 meses.
22 de diciembre de 2010: paciente acude a emergencia con historia de 6 horas de dolor intenso en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a
escpula derecha, que inici como clico similar a los que ha tenido frecuentemente desde hace 2 meses, pero en esta ocasin de mayor intensidad
y se mantiene al momento, se ha acompaado de elevacin de la temperatura (no cuantificada) y de vmito (No. 5) y persisten nauseas. Se ha
medicado con doble dosis de Butil Hioscina, con Mylanta y Famotidina sin alivio.
Al examen fsico: T: 38 C. FC: 98 x `. Ictericia: 2X de 4X. Boca: mucosas semi secas. Abdomen: peristaltismo aumentado, dolor a la palpacin en
cuadrante superior derecho, timpanismo generalizado, resto normal. Se ingresa a observacin y se le indica hidratacin con Lactato de Ringer,
Ranitidina 50 mg IV., Metoclopramida 10 mg IV y Exmenes: Hemograma, Transaminasas, Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina, Amilasa, Glucosa.

ABP: Anlisis Basado en Problemas

Lo que sabemos:
1. Enfermedad acido pptica:

Lo que no sabemos:
Alergias
Antecedentes familiares y personales
Sintomatologa sugestiva de enfermedad acido pptica, Cirugas previas
que mejora con medicamentos, con una evolucin de Estado nutricional
ingesta del tratamiento de 2 aos y exmenes de rutina Estudios previos como endoscopia
(heces y orina) con valores normales.
Evaluaciones medicas previas
Formula obsttrica FUR
Ocupacin
Planificacin familiar PF
Tiempo de inicio de la enfermedad
Tipo de alimentacin
Tumores
2. Sndrome de colon irritable:
Clasificacin de roma III del sndrome de colon irritable
Control mdico previo
Sintomatologa sugestiva de patologa de colon vs Estilos de vida.
colitis
Estrs.
Hbitos alimenticios
Resultado de exmenes
Tiempo de aparicin de sintomatologa
3.

Clico biliar:

Sintomatologa caracterstica y altamente sugestiva de

clico biliar

Control mdico previo

Estilos de vida.
Exmenes previos
Fiebre
Hbitos alimenticios
Ictericia
Resultado de exmenes
Resultados de endoscopia
Tiempo de aparicin de sintomatologa

Lo que queremos saber:

Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Estado general
Estudios previos
Factores de riesgo, fumado, alcohol, uso de
drogas
Genograma familiar
I.M.C.
Peso
Signos vitales
Suspensin de tratamiento.
Talla
Colonoscopia
Estado hemtico
Evaluacin de la funcin heptica
Evaluacin de la funcin renal
Inmunofluorecencia en heces para helicobacter
pylori
Sangre oculta en heces
Ultrasonografia abdominal
Colonoscopia
Estado hemtico
Evaluacin de la funcin heptica
Evaluacin de la funcin renal
Inmunofluorecencia en heces para helicobacter
pylori
Sangre oculta en heces
Ultrasonografia abdominal

Es importante reconocer que por los episodios de dolor abdominal recurrente y exmenes no concluyentes se debe indagar ms en la historia clnica y realizar exmenes
complementarios que nos confirmaren el diagnostico.-