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Sangrado vaginal.
tero agradado.
Presin en la pelvis o dolor.
Quistes en la teca lutena.
Anemia.
Hiperemesis gravdica.
Hipertiroidismo.
Preeclampsia antes de las 20 semanas de gestacin.
Pasaje dentro de la vagina de vesculas hidrpicas.
Las mujeres con ETG que presentan estas caractersticas clnicas son a menudo
mal diagnosticadas. Dado que el embarazo es la fuente ms comn de la
PATOGNESIS
El papel de los oncogenes en la patognesis del embarazo molar y la neoplasia
trofoblstica gestacional ha sido ms estudiado en los ltimos aos. En la mola
completa se ha descrito un aumento de la expresin de p53 y c-fms, as como una
sobreexpresin de c-myc, c-erbB2, bcl-2, p21, Rb y MDM2, lo cual sugiere que
esas oncoprotenas pueden ser importantes en la patognesis de esta entidad. La
expresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR) en el
citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto de la mola completa ha demostrado ser
significativamente mayor que en la mola parcial y la placenta normal.
En la mola completa la sobreexpresin de EGFR y c-Erb-B3 se ha asociado
significativamente con el desarrollo postmolar de una neoplasia trofoblstica
gestacional (NTG), lo que indica un papel importante en la patogenia de la entidad
por parte de esta familia de oncogenes.
BASES GENTICAS DE LA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL:
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) representa un grupo de
alteraciones de la gestacin, generadas por anormalidades en el desarrollo del
tejido trofoblstico con caractersticas biolgicas y patolgicas particulares, puesto
que son lesiones en las cuales hay representacin del genoma paterno, lo que las
diferencia de los tumores no gestacionales. Desde 1978 Szulman y Surti
establecieron que las MHC tenan un cariotipo 46, XX, y sugirieron su origen
androgentico. A partir de entonces, el anlisis citogentico de la mola hidatiforme
ha mostrado diferentes mecanismos de origen para la mola completa y para la
mola parcial. En trminos generales, el desarrollo de una mola hidatiforme se
encuentra asociado con un exceso de informacin gentica proveniente del padre
(ms de un complemento cromosmico haploide), considerndose que cuanto
mayor es la relacin entre genoma paterno/genoma materno mayor es la
alteracin trofoblstica.
MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA (MHC) Est bien establecido que las molas
completas (MHC) son diploides y dindricas, es decir, que tienen dos
complementos cromosmicos, ambos derivados del padre. En el 90% de los casos
el complemento diploide surge de la fertilizacin de un vulo vaco (que ha perdido
el ncleo) por un espermatozoide que, una vez dentro del vulo, duplica su
material gentico (fertilizacin monosprmica). Los embriones androgenticos
(slo genoma paterno) desarrollaron una placenta voluminosa hipertrfica similar a
la de la MHC en humanos y sin presencia de embrin, mientras que los embriones
ginogenticos (slo genoma materno) desarrollaron una placenta pequea,
atrfica, con la formacin de un embrin. De estos experimentos se ha concluido
que los genomas paterno y materno no son equivalentes y que ambos son
requeridos para el desarrollo embrionario normal. No basta la presencia de genes
en doble dosis (genoma diploide), es indispensable que uno sea materno y el otro
paterno.
En la MHC la hiperplasia de la placenta contrasta con la ausencia de desarrollo
embrionario, lo cual sugiere que para el desarrollo del embrioblasto la contribucin
de genes derivados de la madre es necesaria. Lo opuesto es observado en el
teratoma, un tumor ovrico originado partenogenticamente de clulas germinales
femeninas activadas. ste muestra un desarrollo de tejidos caracterstico de las
tres capas germinales del embrin pero no de los componentes extraembrionarios.
Ciertos genes maternos son requeridos para el desarrollo apropiado del embrin,
mientras que los componentes extraembrionarios dependen de la presencia de
genes paternos activos. Entonces, la relacin entre los genomas paterno y
materno es crtica en la determinacin del desarrollo de ambos tejidos,
embrionarios y extraembrionarios. La diferencia en los genomas es el resultado de
la expresin diferencial de los pares de genes en el embrin, dependiendo de su
origen parental durante el desarrollo temprano, un fenmeno conocido como
impronta genmica.
El modelo de la MHC ha posibilitado el conocimiento de la impronta genmica y su
relacin con el desarrollo embrionario. La mayora de los genes que sufren
impronta se ubican en grupos que contienen islas de secuencias de dinucletidos
citosina y guanina (islas CpG). Las islas CpG localizadas en los grupos de genes
de impronta son marcadas a travs de metilaciones, formando regiones
diferencialmente metiladas (DMR) en el cromosoma heredado del padre o en el
cromosoma heredado de la madre, durante el desarrollo de los gametos. La
metilacin del ADN est asociada con el silenciamiento de la expresin del gen.
Aunque no hay feto en una mola completa, anti-Rh (D) se administra las mujeres
RH negativas con ambos moles completas y parciales, como el tejido trofoblstico
expresa el antgeno Rh (D).
SEGUIMIENTO POST-MOLAR
Seguimiento - Despus de la evacuacin molar, los pacientes deben ser
supervisados para el desarrollo de GTN postmolar, definidos como aquellos
pacientes que desarrollan persistentemente elevados niveles de hCG, requieren
quimioterapia y/o ciruga de escisin, o tienen evidencia de metstasis
trofoblsticas. Dieciocho a 28 por ciento de los pacientes con mola completa
desarrollan enfermedad persistente. En contraste, despus del embarazo molar
parcial, el riesgo de GTN es no ms de 2 a 4 por ciento.
Los pacientes son monitorizados con los niveles de hCG semanales hasta que se
obtienen tres valores normales consecutivos.
Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes logran los niveles de hCG
normales seis a 14 semanas despus de la evacuacin molar. Una meseta o
aumento de la hCG es indicativo del desarrollo de la enfermedad trofoblstica
persistente, y requiere tratamiento quimioterpico.
Se observ que el 64 por ciento de las mujeres con hCG> 2000 mUI / mL cuatro
semanas despus de la evacuacin desarroll enfermedad persistente.
Los factores de riesgo para la enfermedad persistente - Factores que
consistentemente han demostrado ser predictores de desarrollo de GTN despus
de una mola completa son: (1) nivel de hCG ms de 100.000; (2) la presencia de
grandes quistes (> 6 cm de dimetro) de la teca lutena; y (3) la ampliacin uterina
significativa, que son todos los signos de marcada proliferacin trofoblstica. Las
molas completas con factores asociados a un mayor riesgo de enfermedad
persistente se consideran molas completas de alto riesgo. Para molas parciales,
no hay factores clnicos que se asocien con mayor riesgo de GTN.
Anticoncepcin - Es importante hacer hincapi en el uso de la anticoncepcin
confiable durante todo el perodo de seguimiento. Esto elimina la posible confusin
que surge en la interpretacin de un aumento de los niveles de hCG en un
paciente que no ha estado usando un mtodo anticonceptivo confiable.
La quimioterapia profilctica de enfermedades de alto riesgo - la quimioterapia
profilctica despus de la evacuacin molar es una prctica generalizada en los
pases en desarrollo en los que pobres recursos mdicos y sociales limitan el
seguimiento efectivo. Sin embargo, esta prctica, que puede causar ms tarde
quimioresistencia, por tanto es controvertida y carece de aceptacin universal.
En un paciente con una hCG indetectable que ha tenido un legrado, una lesin
uterina visto en las imgenes no es diagnstico de la enfermedad persistente,
en tales casos, si el paciente no tiene sangrado uterino anormal o dolor plvico,
seguimos expectantes con exploraciones intermitentes y los niveles de hCG
que confirmar ninguna elevacin.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD PERSISTENTE Coexistencia de feto viable - Un embarazo gemelar puede complicarse con ETG, y
puede presentar ya sea como una mola (parcial o total) y un feto viable o dos
molas. El diagnstico es sugerido por examen de ultrasonido y confirmada por
estudios citogenticos y examen histopatolgico despus de la evacuacin de
todo el contenido del tero.
Despus de un asesoramiento adecuado de los riesgos involucrados, alguno
(55%: s pacientes que tienen un feto normal coexistiendo con el tejido molar
deciden continuar con el embarazo sin intervencin. La enfermedad persistente se
observa con mayor frecuencia en estos casos; En una serie, 12 de 22 pacientes
(55 por ciento) con una mola completa y un feto viable conviviendo desarrollaron
neoplasia trofoblstica gestacional y se requiere quimioterapia, cinco de los
cuales desarrollaron la enfermedad metastsica que requiere mltiples ciclos de
quimioterapia. Es de destacar que el riesgo de persistencia fue menor en los
embarazos que resultaron en la entrega de un nio sobreviviente que en aquellos
que no lo hicieron. Posparto, la placenta debe ser enviada para su evaluacin por
un patlogo con experiencia en la evaluacin de GTD, y la rutina de vigilancia
post-ETG debe iniciarse.
MANEJO DE EMBARAZOS POSTERIORES - El riesgo de embarazo molar de
repeticin en una concepcin tras un embarazo molar (completa, parcial, o
persistente GTN) es de aproximadamente un 1 por ciento, por lo tanto, el
ultrasonido se debe obtener a finales del primer trimestre de los embarazos
posteriores para confirmar el desarrollo normal del feto. Adems, un nivel de hCG
se debe obtener seis semanas despus de la finalizacin de los embarazos
posteriores para descartar coriocarcinoma oculto.
NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL
ESTATIFICACIN EN GTN
Puesta en escena y la estratificacin pronstica - La Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) desarrollaron inicialmente un sistema de
clasificacin anatmica de cuatro niveles para GTN en base a la distribucin de la
enfermedad:
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
UPTODATE. Gestational
hydatidiform mole
trophoblastic
disease:
Management
of
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnstico, debe evaluarse el paciente con el fin de descartar
condiciones mdicas asociadas que pueden desencadenar las complicaciones ya
mencionadas, en el momento de la evacuacin molar. Es as como debemos
evaluar la presencia de anemia significativa, preeclampsia, hipertiroidismo o
desequilibrio hidro-electroltico. Para pacientes sin deseo de fertilidad en el futuro,
la histerectoma es una opcin que elimina el riesgo de invasin local pero no el de
metstasis, y en el mismo acto quirrgico se pueden drenar los quistes
tecalutenicos si son importantes.
Si no hay paridad satisfecha, el tratamiento de eleccin es el legrado por
aspiracin de la cavidad uterina; la evacuacin se puede realizar
independientemente del tamao del tero, y debe ir seguida de legrado uterino
instrumental para confirmar la evacuacin completa del tejido trofoblstico.
Durante la dilatacin del cuello del tero se puede ver un sangrado uterino
importante pero que en general disminuye significativamente una vez se ha
iniciado la evacuacin por succin e iniciado la oxitocina intravenosa; adems,
para teros cuyo tamao es mayor a 14 semanas el masaje uterino se recomienda
con el fin de estimular la contraccin del miometrio.
Las pacientes que son Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti D en el
momento de la evacuacin uterina, porque el trofoblasto expresa factor Rh y se
corre el riesgo de sensibilizacin materna. Seguimiento Despus de la evacuacin
molar las pacientes deben seguirse cuidadosamente para descartar el desarrollo
posterior de una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG); aproximadamente, del
18 al 28% de las pacientes con mola completa desarrollarn una neoplasia
persistente, mientras que en el embarazo molar parcial el riesgo de persistencia
de NTG es del 2 al 4%.
Es importante hacer hincapi en el uso de un mtodo anticonceptivo confiable
durante todo el perodo de seguimiento, ya que esto disminuye la posible
Tumor trofoblstico del sitio placentario (TTSP) Es una variante rara del
coriocarcinoma, que consiste en trofoblasto intermedio. Rara vez el tumor
trofoblstico se desarrolla en el sitio de implantacin de la placenta, luego de un
embarazo normal o de un aborto. Macroscpicamente puede verse como un
ndulo polipoide hacia la cavidad endometrial que infiltra miometrio y serosa. Es
caracterstico de este tumor el predominio de clulas citotrofoblsticas, y en
inmunohistoqumica se encuentran muchas clulas productoras de prolactina y
pocas de gonadotropinas, por lo cual la produccin de -hCG es variable o
ausente. Tiende a quedarse confinado al tero, con emisin de metstasis de
manera tarda en su evolucin. En contraste con los otros tumores trofoblsticos,
es relativamente insensible a la quimioterapia. El estudio histopatolgico es
necesario para la realizacin del diagnstico. El curso clnico es variable, pero una
vez diagnosticado, se recomienda la histerectoma. Esta patologa puede cursar
con sndrome nefrtico.
Enfermedad metastsica: Se presenta en el 4% despus de la evacuacin del
tero, y se debe sospechar coriocarcinoma. Los sitios de metstasis son:
pulmones (80%), vagina (30%), pelvis (20%), hgado (10%), encfalo (10%), bazo,
rin y tracto digestivo (menor al 5%) (16). En la clnica se encuentra hemorragia
vaginal, hemoperitoneo por perforacin uterina, subinvolucin uterina, quistes
tecalutenicos, -hCG aumentada, metstasis vaginal o pulmonar; frecuentemente
la muerte sobreviene por hemorragias. Cuando hay metstasis a hgado el
paciente puede cursar con ictericia obstructiva, cuyo manejo es el drenaje de la
va biliar y quimioterapia. Los pacientes con metstasis al sistema nervioso central
tienen uno de los peores pronsticos, con tasas de supervivencia variables segn
el centro. No se recomienda la ciruga primaria, sino quimioterapia con
metotrexate intracraneal y en ocasiones combinado con dexametasona.
TRATAMIENTO Actualmente para el tratamiento del tumor trofoblstico
gestacional se emplean el metotrexate y otros agentes citotxicos como la
actinomicina D, con xito considerable. La tasa global de curacin del tumor
trofoblstico gestacional persistente es del 90%. En enfermedad no metastsica y
con factores de buen pronstico la tasa de curacin es de casi el 100%. El
tratamiento del tumor trofoblstico persistente se basa en la clasificacin de los
factores con pronstico de bajo y alto riesgo. La curacin de las mujeres de bajo
riesgo en general se ha logrado luego de la monoquimioterapia, inicialmente con
metotrexate, y en caso de resistencia o contraindicacin, la actinomicina D. Para la
enfermedad metastsica de bajo riesgo se ha utilizado el esquema biconjugado
con actinomicina D metotrexate; si hay resistencia se utiliza el esquema
triconjugado con actinomicina D - metotrexate ciclofosfamida (MAC). El
tratamiento eficaz para el tumor trofoblstico del sitio placentario se desconoce; se
plantea la histerectoma como manejo ptimo. La radioterapia se utiliza en caso de