Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Diagnstico y manejo
Bilbao 2014
U
M
F
M
Arrixaca
U
M
F
M
Parto pretrmino
Arrixaca
PP espontneo patolgico
PP espontneo fisiolgico
PP electivo 40%
20
30
Edad gestacional (sem)
34
37
40
U
M
F
M
Problemtica
GESTACIN
TEMPRANA
20
Paciente sintomtica
PARTO
PREMATURO
34
TERM
Complicaciones
(Morbilidad - Mortalidad)
30
37
40
GESTACIN TARDA
(VIABLE)
Paciente asintomtica
PRETRMINO
TOCOLISIS
AGUDA
Arrixaca
BUEN
PRONSTICO
TOCOLISIS
PROFILACTICA
U
M
F
M
Cmo ha evolucionado
la prematuridad?
Arrixaca
8
7
< 2500 gr
% de RN vivos
6
5
4
3
< 2000 gr
2
1
< 1500 gr
0
1950
1960
1970
1980
Ao
1990
2000
Caso clnico
G1 37 aos
U
M
F
M
Arrixaca
Primer paso:
Evaluacin clnica
PROM-test / AMNI-Sure
Negativo
Toma de cultivo rectal y vaginal
Exploracin vaginal estril
No modificaciones cervicales
No prdidas de LA
Tono uterino
Aumentado (tero parece < amenorrea)
Constantes maternas
Normales
U
M
F
M
Arrixaca
Segundo paso:
Pruebas complementarias
U
M
F
M
Arrixaca
Segundo paso:
Pruebas complementarias
U
M
F
M
Arrixaca
U
M
F
M
Arrixaca
Undelivered 100
Patients (%)
LC 15 mm / fFN (-)
LC 15 mm / fFN (+)
LC < 15 mm / fFN (-)
LC < 15 mm / fFN (+)
80
60
40
20
0
0
20
40
60
Admission to Delivery Interval (days)
80
100
120
U
M
F
M
Arrixaca
100 Fibronectin
positivity (%)
90
80
70
60
6-10
11-15
16-20
50
40
30
20
10
0
21-25
26-30
> 30
Cervical length (mm)
vs
vs
90
80
N=57,839
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
Cx length
% total
Sp <34w
1-5 mm
0.2
70%
6-10 mm
0.4
22%
11-15 mm
0.5
16%
16-25 mm
7.0
4%
26-30 mm
16.6
1.3%
31-35 mm
27.4
0.8%
36-40 mm
26.9
0.6%
>40 mm
21.0
0.4%
24 316 semanas
LC < 25mm
Tocolisis
TTO
Corticoides
32 346 semanas
35 366 semanas
LC > 25mm
LC < 15mm
LC > 15mm
Control
Tocolisis
TTO
Corticoides
Control
Control
Evolucin
Obstetrics
www.AJOG.org
TABLE 1
Summary estimates for the short-term prediction of delivery among the tests
Variable
Sensitivity
(95% CI)
Specificity
(95% CI)
0.62 (0.43e0.78)
0.81 (0.74e0.86)
3.3 (2.1e5.0)
0.47 (0.29e0.76)
7 (3e17)
0.74 (0.63e0.83)
FBM
0.75 (0.57e0.87)
0.93 (0.75e0.98)
10.4 (2.8e38.4)
0.27 (0.15e0.49)
37.8 (9e164)
0.83 (0.72e0.90)
TVS CLa
0.77 (0.54e0.90)
0.88 (0.84e0.91)
6.4 (4.7e8.7)
0.26 (0.12e0.58)
24 (9e65)
0.90 (0.88e0.93)
0.75 (0.69e0.80)
0.79 (0.76e0.83)
3.6 (3.1e4.3)
0.31 (0.25e0.39)
11.5 (8e16)
0.84 (0.80e0.87)
FBM
0.67 (0.43e0.84)
0.98 (0.83e1.00)
31.6 (4.1e244)
0.34 (0.18e0.64)
93 (15e592)
0.91 (0.88e0.93)
TVS CLa
0.74 (0.58e0.85)
0.89 (0.85e0.92)
6.8 (5.1e9.2)
0.29 (0.17e0.49)
23 (12e46)
0.91 (0.67e0.98)
CI, confidence interval; CL, cervical length; DOR, diagnostic odds ratio; FBM, fetal breathing movements; fFN, fetal fibronectin; LR, likelihood ratio; TVS, transvaginal sonographic.
a
15 mm cutoff.
U
M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
U
M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca
SI
NO
U
M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca
SI
NO
U
M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca
SI
NO
Con qu?
Enfermedad pulmonar:
Hemorragia cerebro-ventricular:
Enterocolitis necrotizante:
Infeccin :
Ingreso en UCIN:
Roberts 13. Cochrane
Leviton 99. JAMA
Con qu?
Corticoides: cul?
Mortalidad perinatal
EDAD GESTACIONAL
24
26
28
30
32
34
36*
30
32
34
36*
30
32
34
36*
EDAD GESTACIONAL
24
26
28
Hemorragia cerebro-ventricular
EDAD GESTACIONAL
24
Roberts 06. Cochrane
26
28
Cunto?
Morbilidad general:
Biometras:
peso al nacer y PC
% de CIR-PEG
Madre:
% Cesreas (?)
No diferencias:
Hemorragia cerebro-ventricular
Enterocolitis necrotizante
Infeccin
U
M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca
SI
NO
BETAMETASONA 12 mg im x 2 dosis
U
M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca
SI
NO
U
M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca
SI
NO
Sin datos
Discapacidad leve
Discapacidad severa
Muerte
800
c/1000 partos
Mortalidad perinatal
2%
49%
400
MAGOWAN 1998
24%
200
0
24
26
28
30
32
34
36
Semanas
EPICURE
1%
24%
U
M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca
SI
NO
Evidencia
Un solo tocoltico?
NO
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLI
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICO
Sulfato de Magnesio
No eficaz
Liberadores de ON
No eficaz
Inhibidores COX
Probablemente eficaz
DESECHADOS
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLI
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICO
Sulfato de Magnesio
Liberadores de ON
Inhibidores COX
-mimticos
Atosiban
Nifedipino
Bien diseados
Randomizados correctamente
Controlados con placebo
Resultados
parto prematuro
No mortalidad perinatal
riesgo materno
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLI
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICO
Sulfato de Magnesio
Liberadores de ON
Inhibidores COX
-mimticos
Atosiban
Nifedipino
Escasos estudios
Bien diseados
Randomizacin criticada
Solo 2 controlados con placebo
Muchos estudios frente a otros
tocolticos (-mimticos)
Resultados
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLI
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICO
Sulfato de Magnesio
Liberadores de ON
Inhibidores COX
-mimticos
Atosiban
Nifedipino
Escasos estudios
Mal diseados
Randomizacin criticada
Ningun RCT controlado con placebo
Pequeos estudios NIF vs -mimticos
Resultados
Evidencia
BCC
NICARDIPINO
EAP pacientes de riesgo CV (5 casos)
EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos)
NIFEDIPINO
HipoT brusca con muerte fetal paciente sana
Fibrilacin auricular + arritmia ventricular
NIFEDIPINO + RITODRINE
IAM
ATOSIBAN
ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES
EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)
NIFEDIPINO
543
- MIMTICOS
158
ATOSIBAN
576
EA
Severo
Mod
Severo
Mod
Severo
Mod
%
0.9 %
1.5 %
1.9 %
2.5 %
0%
0.2 %
Evidencia
BCC
NICARDIPINO
Mucho cuidado
con las asociaciones !
EAP pacientes de riesgo CV (5 casos)
NIFEDIPINO
NIFEDIPINO + RITODRINE
IAM
ATOSIBAN
ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES
EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)
Tocoltico
NIFEDIPINO
543
- MIMTICOS
158
ATOSIBAN
576
EA
Severo
Mod
Severo
Mod
Severo
Mod
%
0.9 %
1.5 %
1.9 %
2.5 %
0%
0.2 %
Hospital
Arrixaca
Farmacia
SEGO
SEGO
Cuarto paso:
er
Evolucin 3 da
U
M
F
M
Arrixaca
31+6 sem
Cultivo vaginal
Positivo para C. trachomatis.
Clnica
Episodio de pequeo sangrado sin dolor, autolimitado.
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Cuarto paso:
Evolucin 5 da
32+1 sem
Clnica
La paciente vuelve a referir contracciones
Exploracin
No cambios respecto al ingreso
TNS
Reactivo
Contracciones c / 3-4 minutos
Eco TV
Longitud cervical 8 mm
No funneling
No dilatacin
U
M
F
M
Arrixaca
Cuarto paso:
Evolucin 5 da
U
M
F
M
32+1 sem
Arrixaca
SI
NO
Evidencia A
Quinto paso:
Final
5 da
U
M
F
M
32+1 sem
Arrixaca
Clnica
Al atardecer, se increment aun ms la dinmica e inici perodo
activo de parto.
TNS
Deceleraciones variables espordicas.
Exploracin
Progreso rpido a dilatacin completa.
Resultado
Parto vaginal espontneo
Mujer 1450 gr. Apgar 8/10
pH cordn normal
Evolucin normal en Neonatos
SENTIDO COMN
Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
NO existe
el tratamiento
NICO e IDEAL
SENTIDO COMN
Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
EVIDENCIAS MATIZADAS CON JUICIO CLNICO
Pretrmino sin evidencia clara de otras razones para el parto
inmediato (distress fetal, coriamnionitis, abruptio ...)
Parece claro que hay que realizar tocolisis para permitir a los
corticoides ejercer su accin o trasladar a la paciente.
Pretrmino cerca de las 34 semanas
Hay dudas, pero una opcin sera no realizar tocolisis
Gran pretrmino (24-30 sem) con APP y sin evidencia de distress fetal
Sin evidencia absoluta, es de sentido comn realizar una tocolisis
de mantenimiento para prolongar gestacin
MAS DUDAS?
Gemelos?
Corticoides
No se encuentran diferencias para:
!Muerte : fetal y neonatal
!Sndrome de distress respiratorio
!Hemorragia cerebro-ventricular
!Corioamniotinis
!Peso al nacer
Tocolisis
Gestaciones
mltiples
Cunto?
PARTO
CORTICOIDE
0
24H
48H
7D
14D
PARTO
CORTICOIDE
0
24H
48H
7D
14D
Hemorragia cerebro-ventricular
PARTO
CORTICOIDE
0
24H
48H
7D
14D
Cunto?
Tocolisis de mantenimiento?
Atosiban subcutneo vs placebo: prolonga 5 das ms de media la gestacin
Cunto?
Tocolisis de mantenimiento?
Cunto?
Tocolisis de mantenimiento?
Arikan. Ginecol Obstet Invest 2011; Sanchez-Ramos L, Am J Obstet Gynecol. 1999; Dodd JMm Cochrane Database Syst Rev. 2006;
Gaunekar . Cochrane Database Syst Rev. 2004; Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2009 ;Protocolo Amenaza de parto
pretrmino. SEGO 2012