Smart

Choice y Smart Use: Vocabulario importante

Costos
Monto permitido

El monto mximo que su aseguradora pagar por los servicios cubiertos.

Tambin se le conoce como "gasto elegible", "subsidio de pago" o "tarifa
negociada".

Facturacin de saldos

Cuando le facturan por la diferencia entre lo que le cobra el proveedor y el

monto permitido. . Por ejemplo: si el proveedor le cobra $100 y el monto
permitido es de $70, el provedor puede facturarle por los $30 restantes.
Un proveedor de la red no podr facturarle una vez usted haya pagado su
deducible.

Coaseguro

La parte que le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos.

Esto forma parte del monto permitido. Usted paga este monto una vez
haya pagado su deducible.

Copago

Un monto fijo (por ejemplo $20) que usted paga por servicio cubierto.
Usted paga este monto en el momento en el que prestan el servicio. El
monto puede variar segn el tipo de servicio. Es posible que tenga que
pagar su deducible primero.

Deducible

El monto que se espera que pague por los servicios antes de que su
aseguradora o plan de salud empiece a pagar. El deducible solo aplica a los
servicios cubiertos por su plan de salud.

Costos fijos de salud

Un costo mdico fijo que permanece igual todos los meses o todo el ao,
como por ejemplo las primas mensuales y los costos de medicamentos
con receta.

Gastos Flexibles o Peridicos de

Salud

Un costo mdico o de salud que cambia segn los servicios que usted
utilice.

Gastos Mdicos

Costos del cuidado de la salud. Como ejemplos, encontramos: las primas

de seguros, el coaseguro o los copagos, los costos de los medicamentos
con receta, las visitas al hospital, las ayudas mdicas/dispositivos/
anteojos, as como los viajes por motivos de salud. Algunos de estos
costos pueden utilizarce para tener deducciones de impuestos. Tambin se
conocen como "gastos de cuidados de la salud".

Robo de identidad mdica

Ocurre cuando se le roba al paciente la informacin personal con el fin de

obtener cuidados mdicos, servicios de atencin en salud o seguro de
salud. Es posible que se ingrese informacin falsa en la historia clnica de

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la vctima. Esto puede afectar el cuidado de la salud o la cobertura del

seguro de salud de la vctima.
Gastos de su bolsillo

Costos por los servicios recibidos que no son pagados por su aseguradora.
Entre estos costos se incluyen los deducibles, el coaseguro y los copagos.
Tambin se incluyen los costos de los servicios que no estan cubiertos por
el seguro.

Gastos mximos de su bolsillo

El monto mximo que deber pagar durante un periodo de pliza

(generalmente, un ao) antes de que su plan de atencin en salud pague
por el 100% de los gastos cubiertos. Esto incluye los deducibles, el
coaseguro, los copagos u otros cobros. Tambin incluye cualquier otro
costo que se considere como un gasto calificado. Este monto no tiene que
incluir primas, facturaciones de saldos correspondientes a sercicios
prestados por otros proveedores, ni otro costos de servicios prestados por
fuera de la red. Tampoco incluye el monto que usted paga por servicios
no esenciales.

Prima

El monto que usted paga por su seguro de salud o por su plan de salud.
Usted o su empleador pueden pagarlo cada mes, cada cuatro meses o cada
ao.

Gastos mdicos calificados

Gastos por concepto de servicios de salud, equipos o medicamentos.

Existen muchas clases de gastos mdicos calificados. Usted puede
consultarlos en: http://www.irs. gov/pub/irs-prior/p502--2013.pdf

Clases de planes de seguro de

salud
Organizacin de proveedores
exclusivos (EPO, por sus siglas
en ingls)

Organizacin para el
mantenimiento de la salud
(HMO, por sus siglas en ingls)

Plan que cubre servicios nicamente cuando usted visita a mdicos,

especialistas u hospitales que estn dentro del listado de proveedores
aprobados del plan (red). En caso de emergencia, usted puede visitar a
cualquier proveedor.
Plan que cubre nicamente el cuidado por parte de mdicos que forman
parte de la HMO. Generalmente, este plan no cubrir cuidados prestados
por fuera de la red, a no ser que sea una emergencia. Es posible que usted
tenga que vivir o trabajar en un rea determinada para que el plan lo
cubra.

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Punto de servicio (POS, por sus

siglas en ingls)

Plan en el que usted paga un menor monto si utiliza proveedores que

hacen parte de la red. En este plan, para visitar a un especialista, usted
necesita una orden de remisin de su mdico de atencin primaria.

Organizacin de proveedor
preferido (PPO, por sus siglas en
ingls)

Plan que cuenta con una red o grupo especial de proveedores. Usted
pagar menos si visita a los proveedores que hacen parte de la red del
plan.

Niveles
Bronce

El seguro cubrir el 60% de los costos para la mayora de las personas. Su

coaseguro ser de alrededor del 40% de los costos. Este nivel tiene las
primas ms bajas y los mayores gastoso de su bolsillo.

Plata

El seguro cubrir el 70% de los costos para la mayora de las personas. Su

coaseguro ser de alrededor del 30% de los costos. Este nivel tiene primas
ms bajas y mayores gastos de su bolsillo.

Oro

El seguro cubrir el 80% de los costos para la mayora de las personas. Su

coaseguro ser de alrededor del 20% de los costos. Este nivel tiene primas
altas y menores gastos de su bolsillo.

Platino

El seguro cubrir el 90% de los costos para la mayora de las personas. Su

coaseguro ser de alrededor del 10% de los costos. Este nivel tiene las
primas ms altas y los menores gastos de su bolsillo.

Clases de cuentas de ahorros mdicas

Cuenta de ahorros flexible (FSA,
por sus siglas en ingls)

Plan que, a travs de su trabajo, le permite consignar salarios antes de la

deduccin de impuestos en una cuenta especial. Con este dinero se puede
pagar por gastos mdicos, cuidado de nios y otros servicios de salud.
Usted decide qu cantidad de sus salarios, antes de la deduccin de
impuestos, quiere consignar en la FSA. Usted no paga impuestos sobre
este dinero. El seguro de su empleador establece un lmite acerca de la
cantidad de dinero que usted puede apartar cada ao. Usted no puede
transpasar fondos de la FSA para usarlos el ao siguiente. Los fondos de
la FSA que usted no se gaste antes de final de ao no los podr utilizar al
ao siguiente. Esto ocurrir a no ser que el plan de su empleador le
permita usar los fondos restantes de la FSA durante un periodo de gracia
de hasta 2,5 meses despus de terminado el ao del vigencia del plan.

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Cuenta de ahorros en salud (HSA,

por sus siglas en ingls) tambin
conocida como Cuenta de retiro en
salud (HRA, por sus siglas en ingls)

Beneficios bsicos de salud

Cuenta bancaria que le permite separar dinero, libre de impuestos, para

ahorrar y pagar por gastos de salud. El Departamento de Tesoreria (IRS)
restringe quin puede abrir una HSA e ingresar dinero en ella. Las HSAs
son buenas porque el dinero que usted ingresa en ellas gana intereses (ms
dinero). Este dinero puede usarse para pagar futuros gastos de salud.
Usted no debe pagar impuestos sobre los intereses ganados. Existen
lmites sobre la cantidad de dinero que usted puede separar en estas
cuentas cada ao. Tambin existen reglas sobre cmo podra utilizar el
dinero antes y despus de jubilarse.
Servicios de salud que algunos de los planes deben cubrir a partir del
2014.

Servicios de consulta externa

Se llama as a los cuidados que recibe el paciente cuando es atendido

en un hospital u otro centro de atencin en salud y es dado de alta ese
mismo da. Tambin conocido como "atencin ambulatoria".

Manejo de enfermedades
crnicas

Sistema colaborativo para ayudar con las enfermedades prolongadas.

Incluye servicios de educacin y otras actividades. Puede mejorar su
calidad de vida y reducir los costos del cuidado de la salud.

Cuidado dental (Peditrico-para nios)

Le ayuda a pagar el costo de las visitas al odontlogo.

Servicios de emergencia

Todo servicio de salud que se preste con el fin de revisar o tratar una
afeccin mdica de emergencia para prevenir que empeore.

Listado de medicamentos
financiados

Listado de medicamentos recetados que estn financiados completa o

parcialmente por un plan de salud.

Servicios de habilitacin

Servicios de salud que le ayudan a mantener, aprender o mejorar

abilidades o actividades para su vida diaria.

Hospitalizacin

Cuando usted recibe cuidados en un hospital u otro centro de salud y

pasa la noche all. Tambin conocido como "internalizacin".

Servicios de salud mental y

abuso de sustancias

Cuidado relacionados con la mejora de su estado de nimo,

sentimientos, comportamiento y abuso de sustancias. El objetivo de
los servicios es ayudar a que usted se recupere.

Servicios preventivos

Cuidados que incluyen evaluaciones, reconocimiemtos mdicos y

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asesoramiento de pacientes con el fin de prevenir enfermedades u

otros problemas de salud.
Servicios de rehabilitacin

Servicios que le ayudan a mantener, recupera o mejorar abilidades y

actividades de su vida diaria que se hayan perdido o se hayan visto
limitadas debido a que usted se encontraba enfermo, lesionado o
discapacitado.

Servicios oftalmolgicos
(Peditricos--para nios)

Le ayudan a pagar por el cuidado de su vision. Entre estos servicios se

encuentran los exmenes oculares y los anteojos.

Cuidado de bebs y nios

Visitas de su mdico para prestar servicios preventivos cuando un

beb es pequeo. Tambin incluye visitas anuales hasta que la persona
cumpla 21 aos.

Servicios de bienestar

Programa que promueve la salud y el buen estado fsico. En general,

se promociona en el lugar de trabajo. Los planes de seguro tambin lo
ofrecen directamente a sus clientes. El programa permite que su
empleador o su plan le brinde descuentos sobre primas, premios en
efectivo, membrecas de gimnasios y otros artculos.

Proveedores de servicios
mdicos
Asesor

Persona que le ayuda a buscar un seguro de salud a travs del

Mercado. Sus servicios son gratuitos.

Red

Grupos a los que su seguro de salud o su plan contrata para proveer

servicios de salud. Cualquiera que sea parte del grupo se considera
como perteneciente a la red o proveedor preferido. Un proveedor
que no forma parte del grupo se considera como no perteneciente a
la red.

Mdico de cabecera (PCP, por

sus siglas en ingls)

Mdico que ofrece diversos tipos de servicios a los pacientes.

Tambin se le llama mdico general o GP.

Proveedor preferido

Proveedor que tiene un contrato con su seguro o plan de salud para

proporcionarle servicios con descuento.

Especialistas

Proveedores de salud que se enfocan en un rea de salud especfica.

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Documentos importantes
Evidencia de cobertura y
beneficios

Documento que muestra lo que el plan de seguro cubre, no cubre o

cubre de manera limitada. Es un contrato entre usted y el proveedor
del seguro.

Explicacin de beneficios
(EOB)

Carta de la compaa de seguros que muestra los tratamientos y/o

servicios que se pagaron. Incluye el servicio que se realiz, el nombre
del proveedor, el nombre del paciente, el cargo, el lmite permitido
por la compaa de seguros y la cantidad que el paciente debe pagar.

Trajeta de seguro

Tarjeta que muestra que usted tiene seguro. Incluye informacin de

contacto, numero de afiliacin, tipo de seguro y cantidad del copago.

Resumen de beneficios y
cobertura

Tabla que le ayuda a comparar costos y cobertura de los planes de

salud. Incluye precios, beneficios y otros conceptos.

Tipos de servicios de salud

Equipo mdico duradero
(DME, por sus siglas en ingls)

Equipo y suministros para el uso diario o a largo plazo. Puede incluir

artculos tales como silla de ruedas, muletas o tiras reactivas para
diabticos. Los proveedores hacen el pedido de estos artculos.

Medicamentos con receta

Medicamentos para los que se requiere una receta mdica (orden del
mdico).

Fuente: www.healthcare.gov/glossary
Elaborado por University of Maryland Extension Health Insurance Literacy Team--Virginia Brown, Lynn Little, Mia Russell
University of Maryland Extension y Maria Pippidis instructora del Departamento de Extensin, University of Maryland Cooperative
Extension Spring 2013. Actualizado en enero de 2016 por Maria Pippidis. Revisado a travs de Plain Pages, University of Arkansas
Medical Sciences Center for Health Literacy, febrero de 2016.

Los programas del University of Maryland Extension estn abiertos a todos los ciudadanos y no discriminarn contra ninguna persona por
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