Curso de formacin en Dolor para enfermera

MDULO 4

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Guillen V., Juanikotena M., Zamora D.
Con la colaboracin de: Garca Y., Monlen M.

1. CONCEPTOS GENERALES
El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial
o descrita en tales trminos. Se ha visto que el alivio del dolor no reside solamente en el mbito fisiolgico
de la analgesia. Esto es debido al carcter multidimensional de la experiencia dolorosa, como ya se ha dicho.
Segn Melzack y Casey (1968), las dimensiones del dolor que hay que tener en cuenta a la hora de su
conceptualizacin, evaluacin y tratamiento, son tres:
Dimensin sensorial/discriminativa
Dimensin motivacional/afectiva
Dimensin cognitivo/evaluativa
Cada una de stas confiere al dolor una serie de caractersticas especiales pero que interrelacionan de tal forma
que la experiencia de dolor no puede entenderse de forma completa si no se tienen en cuenta todas ellas.
La dimensin sensorial/discriminativa est relacionada con los mecanismos anatomofisiolgicos. Su funcin
es transmitir la estimulacin nociceptiva desde el lugar donde se ha producido un dao tisular, infeccin o
cualquier otra alteracin orgnica o funcional, hasta los centros nerviosos superiores. Detecta las caractersticas
espaciales y temporales del dolor, as como de la intensidad y ciertos aspectos de la cualidad del dolor.
La dimensin motivacional/afectiva implica la cualidad subjetiva de la experiencia de dolor, es decir, caracteriza al
dolor como tolerable o como aversivo. Es la responsable de que se produzcan en el sujeto distintas respuestas
emocionales, tales como el miedo o la ansiedad, que van a motivar la conducta de escape y/o evitacin ante la
estimulacin nociva.
En lo que se refiere a la dimensin cognitivo/evaluativa, est directamente relacionada con la motivacional/
afectiva e incluye variables psicosociales como la atencin, tipos de pensamiento, modos de afrontamiento,
experiencias pasadas, valores socioculturales

1.1 escalera analgsica de la oms

En 1984 tuvo lugar en Ginebra una reunin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre el tratamiento
completo del dolor en el cncer. El resultado fue la publicacin en 1986 del documento Alivio del dolor en
el cncer, que sentaba las bases para el manejo del dolor oncolgico mediante la utilizacin de una escalera
analgsica con tres peldaos, que ms adelante ser conocida como Escalera analgsica de la OMS
Aunque inicialmente este esquema se elabor para el manejo del dolor oncolgico, su simplicidad y claridad
hicieron que su uso se extendiera al tratamiento del dolor no oncolgico.
La escalera analgsica de la OMS permite clasificar los frmacos de manera sencilla y sugiere una estrategia
teraputica secuencial en funcin de la intensidad del dolor y de la respuesta al tratamiento (Figura 1).
Los peldaos de la escalera ilustran el proceso de seleccin de un frmaco especfico para un tipo de dolor
determinado en funcin de la intensidad del mismo.
3.Dolor severo
Opioides fuertes
2.Dolor moderado

1.Dolor leve

Analgsicos
No opioides

Opioides dbiles
Pueden asociarse a
frmacos del
primer escaln

Pueden asociarse a
frmacos del
primer escaln

Coadyuvantes en cualquier escaln segn la situacin clnica

y la causa especfica del dolor

Figura 1. Escalera analgsica del dolor de la OMS

Los coadyuvantes son frmacos que pueden no ser principalmente analgsicos en base a su mecanismo de
accin pero que presentan efectos analgsicos en ciertos casos porque actan sobre las vas o mecanismos del
dolor. Los antidepresivos, antipsicticos, anticonvulsivantes, corticoesteroides, ansiolticos y psicoestimulantes
son grupos de frmacos importantes para el alivio del dolor. Adems hay que resaltar la importancia de la
medicacin concomitante necesaria para resolver los efectos adversos de algunos frmacos.
Las recomendaciones de la OMS respecto a la escalera analgsica para el alivio del dolor en el cncer han sido sometidas
a debate a lo largo de los aos, elogiadas por un lado por su simpleza y claridad, y criticadas por otro por sus omisiones.
Se ha evaluado, debatido su origen, su vigencia, sus xitos y limitaciones, reconocindose que su difusin ha mejorado de
forma sustancial el tratamiento del dolor. En el debate sobre si debera incluirse un cuarto peldao con tcnicas invasivas,
los expertos de la OMS afirman que la escalera se centra en el enfoque farmacolgico del control del dolor. Abogan por que
las tcnicas intervencionistas se tengan en consideracin al mismo tiempo que la utilizacin de la escalera, ya que pueden
resultar apropiadas para pacientes con dolor leve, moderado e intenso. La escalera se basa en la intensidad del dolor y no
en la estrategia del tratamiento. Pueden utilizarse tcnicas de intervencin en cada peldao en funcin de las necesidades
de cada paciente.
Las tcnicas invasivas son utilizadas cuando las medidas farmacolgicas habituales se muestran ineficaces para un
adecuado control del dolor, o bien cuando la analgesia se logra, pero a costa de unos efectos secundarios intolerables para
el paciente.

Tambin se propone como ms adecuado y til en el tratamiento del dolor intenso el modelo denominado
ascensor analgsico, que evita una interpretacin compartimentada del progreso y tratamiento del dolor. Se
basa en elegir como opcin adecuada aquella que mejor cubra la intensidad del dolor.
La teora del ascensor analgsico fue propuesta en 2002 por el Dr. Torres Morera. En dicho ao, al
implantarse la prctica clnica de evaluacin y medicin continua del dolor, contando con una disponibilidad
tecnolgica y farmacolgica ms amplia, se propuso sustituir el concepto de escalera analgsica por el de
ascensor analgsico. Se simula que el paciente est dentro de un ascensor cuyo suelo o piso inferior son los
coadyuvantes analgsicos y dispone de 4 botones para seleccionar segn el grado de dolor sea leve moderado
intenso e insoportable (Figura 2). El paciente se trasladar al piso o nivel elegido:
ASCENSOR ANALGSICO

5
4
3
2
1
0

5 VAS >5
Dolor insoportable

4 o no controlado
Dolor intenso.

3 Analgsicos opioides potentes

Dolor moderado.

2 Analgsicos opioides dbiles

1 Dolor leve. No opioides
0 Sin dolor

Figura 2. Ascensor analgsico de Torres Morena

Botn 1 - Dolor leve, analgsicos no opioides (paracetamol, metamizol, AINE).

Botn 2 - Dolor moderado, analgsicos opioides dbiles o menores como tramadol o codena habitualmente
combinado con paracetamol o AINES.
Botn 3 - Dolor intenso, analgsicos opioides potentes o mayores como tapentadol, fentanilo, morfina,
oxicodona, etc.
Botn 4 - Dolor insoportable o no controlado con niveles previos, unidades especializadas de tratamiento
del dolor.
El ascensor analgsico nos traslada, a diferencia de la escalera, al concepto de inmediatez en la respuesta y en la
seleccin analgsica inmediata facilitada por la evaluacin continuada del dolor mediante la Escala Visual Analgica
(EVA) o Escalera Numrica (EN), en el que el botn 5 se convierte en el botn de alarma del ascensor analgsico.

Los defensores de la teora del ascensor analgsico consideran que este modelo es ms adecuado e
intuitivamente ms correcto para el tratamiento del dolor que la escalera analgsica de la OMS. Consiste en dos
principios:
1- El inicio del tratamiento se deber realizar en el punto (altura) que el dolor del paciente indique, sin tener que
pasar por ningn escaln o parada obligada que no aporta ventaja teraputica.
2- El tratamiento es un continuo ascendente, a una velocidad, ms o menos rpida, que marca la evolucin del
dolor y la enfermedad.
La OMS realiz en 1996 una serie de recomendaciones que siguen vigentes como normas bsicas en el
manejo del dolor:
- Medicin del dolor ayudndose de escalas de valoracin.
- Va de administracin oral que resulta ms simple y cmoda.
- Administracin de medicamentos con un horario pautado y sin esperar a que desaparezcan los efectos de
la dosis anterior.
- Uso adecuado de la escalera analgsica: habitualmente se inicia la administracin de medicamentos en el
primer escaln pero, si se considera que el dolor es intenso, puede iniciarse en el segundo o tercer escaln.
El salto al escaln siguiente lo determina el fallo en el alivio del dolor del escaln anterior. Tambin puede
ocurrir que sea necesario no demorarse en el segundo escaln, cuando resulta ineficaz, y saltar al tercero
inmediatamente.
- Administracin de frmacos segn el sujeto: individualizar la prescripcin.
- Atencin a los siguientes detalles:
a. No mezclar los opioides dbiles y potentes: No debe combinarse la administracin de opioides dbiles
del segundo escaln con los opioides potentes del tercer escaln como tratamiento de base.
b. Eficacia e ineficacia del intercambio de frmacos: ante el fallo en el alivio del dolor, el intercambio de
frmacos es necesario, pero no siempre resulta eficaz. Es la llamada rotacin de frmacos.
c. Atencin a las crisis de dolor irruptivo: uno de los problemas en el tratamiento del dolor es la aparicin de
crisis de dolor, que alcanza un nivel superior al dolor continuo o estable (basal) que requiere ser previsto
y tratado especficamente. Se denomina dolor irruptivo por su traduccin del ingls (breakthrough). Sus
causas no siempre son previsibles ni conocidas por lo que es obligada la administracin de dosis extras de
analgsicos, de absorcin y efecto rpidos.
Actualmente, disponemos de un amplio arsenal teraputico para el tratamiento del dolor. A pesar de ello, el
dolor contina siendo tratado de forma inadecuada e insuficiente. Esto origina el padecimiento innecesario de
muchos pacientes, lo que supone un grave problema asistencial, aumenta el tiempo de estancia hospitalaria por
complicaciones derivadas de la falta de alivio del dolor y retrasa la incorporacin a la vida laboral de los pacientes
en situacin activa, con las repercusiones socio-econmicas que esto supone. En Atencin Primaria (AP) supone
un nmero importante de demanda de asistencia.

1.2. principales causas del tratamiento inadecuado del dolor

- Miedo a los efectos indeseables de los opioides (dependencia y depresin respiratoria, sobre todo)
- Prescripcin de dosis inferiores a las analgsicas, a intervalos superiores de los recomendados y en
pautas a demanda.
- Ausencia de conocimientos o conceptos errneos sobre el tratamiento del dolor por parte del personal
sanitario.
- Ausencia de evaluacin o valoracin inadecuada de la intensidad del dolor y de la eficacia de los
tratamientos utilizados. La valoracin del dolor se debe considerar como la quinta constante vital.
- Ausencia de informacin/educacin del paciente sobre las consecuencias del dolor no tratado de forma
adecuada, y sobre las posibilidades de analgesia en el periodo postoperatorio.
- Resignacin de los pacientes y reticencia a pedir analgsicos.
- Desconocimiento de los distintos medios de tratamiento en funcin de las caractersticas del dolor del
paciente.
- Factores econmicos: alto coste de los equipos para las diversas tcnicas analgsicas y necesidad de
disponer de personal entrenado en la utilizacin de estos dispositivos.
- Inadecuada enseanza del dolor, tanto en las facultades de medicina como en las de enfermera.
- Visin del dolor no como un sntoma subjetivo dependiente de las manifestaciones del paciente sino solo
de los hallazgos mdicos.
- Convencimiento de que el tratamiento del dolor puede enmascarar el diagnstico de una patologa o de una
complicacin postquirrgica.
- Tratamiento del dolor de forma estndar sin tener en cuenta las caractersticas de la intervencin
quirrgica ni del propio paciente.
- Recursos insuficientes en la investigacin en dolor.
- Retraso en el inicio de la analgesia (Por regla general, los profesionales sanitarios nunca se adelantan al
dolor, esperan a que el paciente tenga cierto grado de dolor para administrar el analgsico, lo que hace que el
paciente permanezca con dolor durante un tiempo prolongado). Hay que ir por delante del dolor y pautar y
administrar la analgesia para prevenir su aparicin.
- Eleccin de una va de administracin inadecuada.
- No considerar el alivio del dolor una prioridad en la mayora de los Servicios de Salud.
- Ausencia de estructuras organizativas que gestionen el proceso del dolor a lo largo de todo el periodo
perioperatorio, en las que participen todos los estamentos implicados en la asistencia al paciente, y que se
adapten a las caractersticas del centro sanitario donde se apliquen.

2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL DOLOR

El tratamiento farmacolgico representa el principio fundamental para el alivio del dolor. Siguiendo el modelo
de la escalera analgsica de la OMS, los analgsicos se pueden clasificar en 3 escalones 4 escalones, segn
algunas teoras.
2.1 Frmacos del primer escaln: no opioides
Lo compone un grupo heterogneo de frmacos de accin perifrica, caracterizados por tener efecto techo, es
decir, que aumentando la dosis no se consigue un mayor efecto analgsico. Se clasifican en:
- Salicilatos
- Paraaminofenoles
- Pirazolonas
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores selectivos de la COX-2
Salicilatos
Derivados del cido saliclico. El frmaco ms representativo es el cido acetilsaliclico o AAS (aspirina).
La aspirina inhibe irreversiblemente a la COX-1, modifica la actividad enzimtica de la COX-2 e inhibe la
agregacin plaquetaria.
Accin farmacolgica:
- Analgsica
- Antipirtica
- Antiagregante plaquetaria
- Antiinflamatoria: a dosis elevadas.
Dosis mxima: 1g/4-6h
Efectos secundarios:
- Gastroerosin: por lo que est contraindicado en las personas con lcera gastroduodenal.
- Reacciones de hipersensibilidad: administrar con precaucin en pacientes asmticos, con rinitis o poliposis
nasal, porque puede producir angioedema, urticaria, broncoespasmo y disnea. Esta hipersensibilidad es
cruzada con el resto de AINE.
- Intoxicacin por salicilatos (salicilismo): temblor, sudoracin profusa y enrojecimiento, extremidades calientes,
cierto grado de hipoacusia, hiperventilacin y nuseas y vmitos, cefalea, vrtigos, acfenos, confusin mental,
somnolencia. Asociado al Sndrome de Reye en nios.
Vas de administracin: va oral.

 Paraaminofenoles
El paracetamol es el frmaco principal de este grupo. Carece de efectos sobre el sistema de la ciclooxigenasa,
por lo tanto no tiene efecto gastroerosivo. Puede conseguirse un efecto sinrgico al asociarse a los AINE. Por
tanto se puede utilizar en pacientes con alteraciones gastrointestinales, anticoagulados, asmticos, alergia a AINE
y embarazo. Se metaboliza en el hgado.
Accin:
- Analgsica
- Antipirtica
- Antiinflamatoria muy escasa
Dosis mxima: 1g/6h (4g/da)
Efectos secundarios: aumento de las transaminasas a nivel heptico.
Vas de administracin: va oral y va intravenosa.
Pirazolonas
El Metamizol (o dipirona) pertenece a este grupo. Su uso es controvertido, debido a su potencial de causar
discrasias sanguneas, y en muchos pases se ha retirado o slo se obtiene con receta mdica.
Accin farmacolgica:
- Analgsica
- Antipirtica
- Antiinflamatoria ligera
- Espasmoltica
Dosis mxima: 2g/6h (8g/da)
Efectos secundarios:
- Puede producir agranulocitosis o anemia aplsica. Es frecuente el dolor en el punto de inyeccin e
hipotensin, por lo que la infusin debe realizarse lentamente.
- En algunos casos, sobre todo en la administracin IV puede presentar hipotensin.
Contraindicaciones:
El metamizol est contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo,
anafilaxis o agranulocitosis) al metamizol u otros derivados pirazolnicos. Puede existir sensibilidad cruzada en
pacientes que han tenido sntomas de asma, rinitis o urticaria despus de la administracin de cido acetilsaliclico, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Tambin est contraindicado en casos de porfiria
aguda intermitente y deficiencia congnita de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa.
Vas de administracin: oral, intravenosa, intramuscular y sublingual.

 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Son los frmacos ms utilizados de este escaln. Los AINE son frmacos de estructura qumica heterognea que
comparten actividad antipirtica, antiinflamatoria y analgsica, pues tienen la capacidad de inhibir la produccin
de prostaglandinas proinflamatorias y tromboxanos. El trmino AINE agrupa a los frmacos AINE tradicionales
(ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco), a los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) COXIB, y el
cido acetilsaliclico (AAS). En relacin de nuevo con la eficacia, ningn AINE ha demostrado ser superior a otro.
La eficacia de los AINE tradicionales es semejante a la de los COXIB. Por ello, la eleccin de un medicamento u
otro depender fundamentalmente de las caractersticas del paciente, del perfil del AINE y de la experiencia del
profesional sanitario con el uso de los mismos.
El mecanismo de accin de los AINE es la inhibicin de la sntesis de eicosanoides por inhibicin de la enzima
cicloxigenasa (COX) (Figura 3). Esta enzima es la responsable de producir las prostaglandinas (que actan en
la inflamacin y la produccin del dolor), las prostaciclinas (que median en la vasodilatacin y la agregacin
plaquetaria) y los tromboxanos (responsables de los efectos trombticos y de la vasoconstriccin). Tambin llegan
a interferir diversas funciones de los neutrfilos, que son las clulas ms abundantes en la inflamacin aguda.

Fosfolpidos membrana celular

Fosfolipasa A2

A Araquidnico

nasa

e
oxig
5-lip

Actividad ciclooxigenasa de la COX

AINES COXIBS

PGG2

Leucotrienos

Actividad peroxidasa de la COX

Dolor

PGH2

Inflamacin

Actividad sintetasa de prostanoides

PGD2

vasodilatacin,
msculo gastrointestinal
relajacin uterina

PGF

contraccin uterina
luteolisis
broncoconstriccin

PGE2

PGI2

msculo liso intestinal y bronquial

< secrecin de cido gstrico
> secrecin de moco gstrico

Endotelio
vascular VD

TXA2

Agregacin Plaquetas
Vasoconstriccin

Dolor
Inflamacin

Figura 3. Mecanismo de accin de los AINE

Se conocen dos tipos diferentes de cicloxigenasa: COX-1 y COX-2.

La diferencia ms importante entre ambas, desde el punto de vista farmacolgico, estriba en que la COX-1 es
una enzima presente en casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el rin, en el tracto gastrointestinal
y en las plaquetas. Su actividad tiene que ver con la participacin de las prostaglandinas y los tromboxanos
en el control de funciones fisiolgicas; as, es responsable de proteger el epitelio gstrico, de proteger la
funcionalidad renal y de agregar las plaquetas. La COX-2, presente en cantidades mnimas pero que se eleva
ms de 20 veces ante la presencia de inflamacin, parece manifestarse en algunas clulas bajo el efecto
inductor de determinados estmulos, como algunos mediadores qumicos de la inflamacin; por tanto, mantiene
los mecanismos inflamatorios y amplifica las seales dolorosas que surgen en las reas de inflamacin. La
COX-2 en condiciones normales no acta, pero cuando algn rgano de nuestro cuerpo sufre una lesin, se
incrementa y fabrica sustancias que provocan inflamacin y dolor. Es la inhibicin de la COX-2 la que conlleva la
accin antiinflamatoria, analgsica y antipirtica de los AINES. La inhibicin selectiva de la COX-2 disminuye de
forma significativa la aparicin de efectos secundarios y complicaciones digestivas, como lcera gastroduodenal,
hemorragia digestiva y perforacin intestinal. Sin embargo, tanto los AINE clsicos como los inhibidores de la
COX-2 parecen aumentar el riesgo cardiovascular, lo que limita su uso en paciente con factores de riesgo.
Accin farmacolgica:
- Analgsica: Su accin analgsica tiene lugar tanto en los tejidos perifricos como en el SNC.
- Antipirtica: La eficacia y actividad antipirtica vara de un AINE a otro y se explica por su capacidad para
disminuir las concentraciones centrales de PGE2, mediante la inhibicin directa de la actividad enzimtica de
la COX2.
- Antiinflamatoria: por inhibicin de la COX-2.
Efectos secundarios:
- Los ms frecuentes son los de origen gastrointestinal, cardiovascular y renal, potencialmente graves. A
continuacin los describimos y en la Figura 3. hacemos una serie de recomendaciones al respecto:
- A nivel gastrointestinal: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, diarrea, estreimiento, nauseas y vmitos, e
incluso lesiones de la mucosa gstrica o duodenal, lceras gstricas y hemorragia digestiva alta.
- A nivel renal: compromete la funcin renal en situaciones de hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva o
cirrosis heptica con ascitis, produce retencin de agua, sodio y potasio, favorece la aparicin de edemas e
hiperpotasemia, pudiendo producirse toxicidad renal por el uso prolongado.
Vas de administracin: oral, intravenosa, intramuscular y rectal.
Recomendaciones generales de uso de los AINES (Figura 4)
No es recomendable usar dos o ms AINE de manera simultnea, ya que el uso concomitante no incrementa la
eficacia y, en cambio, puede aumentar la toxicidad
Hay evidencia de que son ms eficaces cuando se administran por va oral que cuando se utiliza la va tpica. Su
toxicidad, cuando se emplean por va rectal, intramuscular o intravenosa es similar a la producida por va oral,
hecho importante en pacientes con riesgo de acontecimientos adversos de origen digestivo.
Los ancianos (mayores de 65 aos), son el grupo de poblacin con mayor incidencia de acontecimientos
adversos y, especialmente acontecimientos adversos de origen digestivo, asociados a AINE.

Se trata de un

AINE durante el menor tiempo

posible a la dosis mxima tolerada
suficiente para ser eficaz

Proceso agudo

proceso agudo
o crnico?

AINE a la dosis mnima eficaz

evaluando factores de riesgo
de acontecimientos adversos y
monitorizando su posible aparicin

Proceso crnico

Es totalmente necesario
utilizar AINE?

Riesgo
ALTO
Factores de riesgo
gastrointestinal

No
Si

Riesgo
INTERMEDIO

Evitar
Coxib + IBP

Coxib
AINE + IBP
Si
Dispepsia?

Riesgo
BAJO

No

Paciente
con dolor o
inflamacin

Antiagregar
Riesgo MEDIO

Dosis mnimas durante el

menor tiempo posible

Factores de riesgo
cardiovascular

Riesgo BAJO

AINE

Insuficiencia cardiaca
o edemas
Situaciones
especiales

Tiene el paciente
factores de riesgo de
toxicidad?

AINE

Evitar

Riesgo ALTO
Factores de
riesgo en
general

AINE + IBP

Hipertensin
Anticoagulados

Evitar o monitorizar
Evitar o monitorizar

Evitar a favor de medidas

no farmacolgicas

Factores de riesgo
renal

Evitar
ALTO

Factores de riesgo
heptico

Evitar el uso de AINE

Usar AINE con precauciones
adicionales o monitorizacin
estrecha
Uso de AINE recomendado

Grado de insuficiencia
heptica

Es asintomtico o alrgico o con

antecedentes de hipersensibilidad?

Tiene alguna alteracin hemtica?

INTERMEDIO

Contraindicados
Mnima dosis menor
tiempo posible +
monitorizando enzimas
hepticas
Precaucin

Monitorizar hemograma

Adaptado de Inf Ter Nac Salud 2011; 35: 88-95

Figura 4. Recomendaciones generales de uso de los AINE

2.2. Frmacos del segundo escaln: opioides menores

Generalidades sobre los opioides
Los opioides son sustancias exgenas, naturales o sintticas, que actan especficamente sobre receptores
de opioides, tanto en los receptores situados en el sistema nervioso central como perifrico, inhibiendo
la transmisin nociceptiva. La accin del opioide sobre el receptor induce la hiperpolarizacin de la clula
nociceptiva y bloquea la liberacin de neurotransmisores.
Los opioides son frmacos con capacidad especfica para interaccionar con los receptores opiceos que
de forma natural se encuentran en el SNC y el SNP. Los receptores opiceos son receptores celulares para
neurotransmisores de tipo opioide. Los opioides, ya sean endgenos (producidos por el propio organismo, como
endorfinas y encefalinas) o exgenos (administrados externamente, frmacos), se unen de forma especfica y
reversible a estos receptores, produciendo de este modo sus acciones biolgicas y farmacolgicas.
Existen cinco tipos de receptores opiceos: 1 (mu1), 2 (mu2), (delta), (kappa) y (sigma).
Receptores opioides y efectos de su estimulacin:
RECEPTOR OPIODE

EFECTOS

1(mu1)

Analgesia supraespinal y espinal, catalepsia, hipotermia, prolactina

2(mu2)

Depresin respiratoria, bradicardia, motilidad GI, retencin urinaria

1- 2

Euforia, dependencia, miosis

(delta)

Analgesia espinal, depresin respiratoria, dependencia, hipotensin, hipertermia

(kappa)

Analgesia espinal, sedacin, miosis

(sigma)

Disforia, alucinaciones, midriasis, taquicardia, hipertensin, estimulacin respiratoria

La localizacin de los receptores opioides la podemos observar en la Figura 5.

Corteza
>>
Sistema lmbico
>>

Estriado

Hipotlamo

Tlamo

Tallo cerebral
>>

MGPA

Formacin reticular

Fibras A-delta y C

Sensores
nociceptivos

Mdula espinal
>>

> ,

densidad elevada de receptores opioides

Figura 5. Localizacin de los receptores opioides

Clasificacin de los opioides segn accin:

Agonistas puros

especficos de los receptores

agonistas sobre receptores con efecto agonista parcial o incluso
Agonistas-antagonistas
antagonista sobre los receptores
con una actividad intrnseca menor que los agonistas puros, pudiendo
Agonistas parciales
comportarse como antagonistas en presencia de ellos
Antagonistas

con afinidad por los receptores opioides pero sin actividad intrnseca

Recordemos que un agonista es aquella sustancia que es capaz de unirse a un receptor y provocar una
respuesta.
Un antagonista, por el contrario, se une a un receptor pero no lo activa, en realidad bloquea su activacin por los
agonistas o revierte su accin. Un agonista parcial activa al receptor pero no causa tanto efecto fisiolgico como
un agonista completo.

Clasificacin de los frmacos opioides segn su accin:

Agonistas puros

Codena, tramadol, morfina, herona, meperidina, metadona, fentanilo, oxicodona,

hidromorfona, tapentadol

Agonistas-antagonistas

Pentazocina, butorfanol, nalbufina, dezocina

Agonistas parciales

Buprenorfina

Antagonistas

Naloxona, naltrexona

Efectos adversos generales de los opioides:

Suelen tener una relacin dosis-dependiente y son resultado de su propio efecto farmacolgico sobre los
receptores opioides.
Sobre el sistema nervioso:
- Nauseas y vmitos: Es importante prevenirlos ya que aparecen sobre todo tras la primera toma y suele
ser transitorio, desaparecen por regla general a los 3-5 das. Es recomendable pautar de forma preventiva
un antiemtico los 3-5 primeros das del tratamiento con opioides, para facilitar una mayor adherencia al
tratamiento. Se producen por la estimulacin del rea gatillo quimiorreceptora. Estos sntomas de tratan con
haloperidol o clorpromacina.
- Alteraciones del humor: somnolencia, euforia o sntomas disfricos. La somnolencia aparece hasta en el 60%
de los pacientes. Suele ser transitoria; si pasados 5 das contina, se disminuye la dosis de opioide un 30% si
est sin dolor, o se asocia un psicoestimulante (como el metilfenidato) si es necesario aumentar la dosis por
dolor.
- Miosis, en altas dosis.
- Supresin del reflejo tusgeno.
- Alteracin de los mecanismos reguladores de la temperatura del hipotlamo con hipotermia y diaforesis.
- Atena la respuesta neuroendocrina al estrs.
Sobre el sistema respiratorio:
- Depresin respiratoria, disminucin del volumen minuto y de la frecuencia respiratoria. Es el efecto secundario
ms grave, pero tambin el ms raro. Si se presenta se trata con naloxona.
- Rigidez de los msculos torcicos y abdominales.
Sobre el sistema cardiovascular:
- Hipotensin multifactorial, sobre todo tras inyeccin intravenosa.
- Bradicardia e hipotensin, normalmente ortosttica. Suele ser transitoria.
- Inestabilidad hemodinmica: por dilatacin arterial y venosa.
Sobre el aparato digestivo:
- Xerostoma (boca seca): suele producir dolor, quemazn, alteraciones del gusto, odinofagia y ulceraciones.
Su presencia favorece la aparicin de candidiasis. Es necesario una buena higiene oral, humedecer la boca,
estimular la salivacin o aplicar saliva artificial.
- Estreimiento: por disminucin de la contractilidad intestinal. Lo presentan hasta el 95% de los pacientes
en tratamiento con opioides, ya que el intestino tambin tiene receptores opioides. Es un efecto secundario
que no desarrolla tolerancia, por lo que el tratamiento deber durar todo el tiempo que el paciente est con

el opioide. Adems del tratamiento higinico-diettico, se deber pautar un laxante desde el primer da del
inicio del tratamiento. Se comienza con un laxante osmtico (lactulosa, lactitol). Si no fuese suficiente, se
asociara un estimulante del peristaltismo (sensidos A y B). Y si no fuese suficiente, se asociara un emoliente
(parafina).
- Retraso del vaciamiento gstrico, que contribuye al desarrollo de nauseas y vmitos. Se trata con
metoclopramida o domperidona.
Sobre el aparato genitourinario:
- Retencin urinaria: por aumento del tono del esfnter vesical, inhibicin del arco reflejo y espasmo del msculo
liso vesical. El tratamiento es el sondaje vesical transitorio. Importante vigilar en los primeros das, sobre todo
las 24-48h primeras al tratamiento con opioide mayor.
- Disminucin de la contractilidad uterina.
Sobre la piel:
- Enrojecimiento cutneo: por vasodilatacin y liberacin de histamina.
- Sudoracin: diaforesis profusa generalmente nocturna. Disminuir opioide, si el dolor est controlado, o aadir
dexametasona al tratamiento. Si no cede, cambiar el opioide.
- Prurito: por efecto directo neuronal y por la liberacin de histamina en tejidos perifricos. Suele tratarse con
antihistamnicos. Si no cede, se cambia de opioide.
Otros efectos no deseados:
- Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO): explorar siempre la aparicin de las siguientes alteraciones, la
presencia de una sola de ellas es suficiente para diagnosticar NIO:
1. Alteraciones cognitivas: confusin, dficit de atencin, prdida de memoria, alteraciones del lenguaje, de la
capacidad de clculo
2. Delirium: estado confusional agudo caracterizado por alteraciones del nivel de conciencia y de la atencin.
Puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto.
3. Alucinaciones: alteraciones de la percepcin que pueden formar parte del delirium, sin deterioro
intelectual, ni disminucin del nivel de conciencia. Pueden ser visuales, auditivas y/o tctiles.
4. Mioclonas y convulsiones: movimientos repentinos, rpidos, breves e involuntarios de uno o varios grupos
musculares. Es un signo precoz de NIO. Puede derivar en convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
5. Hiperalgesia y alodinia: (Hiperalgesia) respuesta anormalmente alta ante un estmulo doloroso y/o
respuesta dolorosa ante un estmulo inocuo (alodinia).

El tratamiento de este sndrome ser reduccin, retirada progresiva del opioide y rotacin a otro opioide.

- Tolerancia: disminucin de la eficacia de un opioide ante la administracin repetida, lo que supone tener que
aumentar la dosis para producir el mismo efecto. Es producida por mecanismos farmacolgicos en el receptor
opioide.
- Dependencia fsica: aparicin de un sndrome de abstinencia tras la interrupcin sbita del tratamiento, una
reduccin importante de la dosis o la administracin de un frmaco antagonista. No implica dependencia
psicolgica. Su aparicin depende de la dosis y duracin del tratamiento. En tratamientos prolongados puede
aparecer en un 30% de los casos. Por ello siempre que se retire un tratamiento prolongado con opioides se
recomienda una pauta decreciente progresiva.

- Dependencia psicolgica: conducta aberrante que lleva al consumo compulsivo buscados los efectos
psicomimticos del opioide y no el efecto analgsico. Conlleva adems una dependencia farmacolgica. Es
infrecuente, puede ocurrir en el 1-3% de los casos y en pacientes con antecedentes de dependencia de
cualquier tipo.
Titulacin de opioides:
La titulacin se refiere al ajuste de la dosis exacta para controlar el dolor. Se realiza con opioides de liberacin
rpida (OLR), administrando una dosis mnima cada vez que aparece el dolor hasta controlarlo. Con la dosis total
tomada en el da, se divide por dos (para administrar c/12h) y esta dosis ser la del opioide de liberacin lenta
(OLL):
1. Calcular la dosis total diaria de OLR.
2. Calcular la dosis equianalgsica de OLL.
3. Administrar el OLL y durante las siguientes 412 primeras horas continuar administrando el OLR.
4. Prescribir la dosis de rescate correspondiente, es decir, de OLR, que corresponder a 1/6 de la dosis total de
OLL establecida.
Rotacin de opioide o cambio de opioide:
En la siguiente tabla* se muestran las equivalencias entre los opioides, stas son necesarias para realizar el
cambio a otro opioide.
En la actualidad el concepto rotacin se est sustituyendo por el de cambio, pues rotacin asume que puede
volverse al opioide dejado, y eso no es as. Se deja un tipo de opioide por no ser efectivo o no tolerado y no se
vuelve a l, frente a ese dolor.
Los cambios de opioide se valoraran a las 24-48h, para ir ajustando el tratamiento.
Los frmacos del segundo escaln estn indicados en el tratamiento del dolor moderado, pudindose asociar a
frmacos del primer escaln, pero no es aconsejable combinarlos entre ellos ni con frmacos del tercer escaln.
Los frmacos ms representativos de este grupo son la codena y el tramadol.

Morfina oral.
Dosis mg/dia

Morfina sc.
Dosis
mg/dia

Morfina Iv.
Dosis
mg/dia

Fentanilo TTS.
Dosis
mcg/hora
(g/hora)

Oxicodona
oral.
Dosis mg/dia

Hidromorfona
oral.
Dosis mg/dia

Buprenorfina
TTs. Dosis
mcg/hora
(g/hora)

10-30 / 2,5-5

15 / 2,5-3

10 / 2

12

10-15 / 1,5-3

60 / 10

30 / 5

20 / 3

25

20-40 / 5

35

300

90 / 15

45 / 8

30 / 5

37

45 / 8

12

52,5

450

120 / 20

60 / 10

40 / 7

50

60 / 10

16

70

600

180 / 30

90 / 15

60 / 10

75

80-100 / 15

24

105

NO

240 / 40

120 / 20

80 / 15

100

120-135 / 20

32

140

NO

360 / 60

180 / 30

120 / 20

150

180 / 30

40

No dar dosis
superiores

NO

Tramadol
oral. Dosis
mg/dia
150

*Dosis de rescate (verde)

*Extrada de la Gua de prctica clnica Uso de opioides en pacientes en situacin terminal de la Consejera de Sanidad de la Junta de Andaluca (2010).

Morfina (VO)

Metadona (VO)

Morfina 30-90 mg/d

:4

Morfina 90-300 mg/d

:8

Morfina > 300 mg/d

: 12

Codena
Es un agonista puro de origen natural 10 veces menos potente que la morfina. Baja capacidad de depresin
del centro respiratorio y de crear tolerancia y dependencia. Existen asociaciones comercializadas de codena y
paracetamol.
Accin farmacolgica:
- Analgsica: uno de sus metabolitos es convertido a morfina.
- Antitusiva
- Antidiarreico: produce estreimiento pertinaz, limitando su uso crnico
Dosis inicial: 30mg/6-8h (mx 240mg/dia)
Efectos adversos: sobre todo estreimiento y los tpicos de ls opioides.
Vias de administracin: oral.
Tramadol
Es un opioide sinttico anlogo, 10 veces menos potente que la morfina. Existen asociaciones comercializadas de
tramadol y paracetamol.
Accin farmacolgica:
- Analgsica: tiene un doble mecanismo de accin agonista opioide sobre receptores y de inhibicin de la
recaptacin de noradrenalina y de serotonina, lo que potencia las vas monoaminrgicas inhibitorias del dolor
y le confiere propiedades particulares con menor depresin respiratoria, sedacin, estreimiento y retencin
urinaria, con aparicin ms lenta de tolerancia y techo teraputico y una menor respuesta al antagonismo con
naloxona.
- Antitusiva
- Antidiarreico
Dosis inicial: 50-100 mg/4-6h (mx 400mg/dia)
Efectos adversos: igual a otros opioides
Vas de administracin: oral, intravenosa, intramuscular, subcutnea y rectal.

2.3. Frmacos del tercer escaln: opioides mayores

Los frmacos del tercer escaln no tienen techo analgsico, salvo la buprenorfina. Se utilizan ante el dolor
moderado-intenso (Figura 6). Una vez se asciende a este escaln se abandona totalmente el segundo. Siempre
que se utilicen frmacos opioides como analgsicos hay que prevenir y tratar sus efectos secundarios, por
ejemplo las nauseas y vmitos y el estreimiento, con antiemticos y laxantes, respectivamente. Los efectos
adversos son ms o menos similares para todos los frmacos opioides que exponemos en este apartado.

dbil
Tramadol
Codena
Dihidrocodena

Agonista parcial
Buprenorfina

Agonista puro
Hidromorfona
Fentanilo
Metadona
Petidina
Oxicodona
Morfina

Agonista/
antagonista
Pentazocina

Agosnista
Naloxona
Naltrexona

(p. ej., para el efecto

analgsico en humanos)

potente

Figura 6.Esquema de doble clasificacin de los opioides segn su potencia analgsica

y segn su actividad intrnseca

Buprenorfina
Es un agonista parcial con techo analgsico. No necesita receta de estupefacientes. Precisa tiempo de lavado
(24h) en el caso de querer introducir un nuevo opioide. Y el efecto sublingual dura aproximadamente de 6 a 8h.
Vas de administracin: transdrmica (en parches), sublingual, intramuscular e intravenosa.
Hidromorfona
Es un derivado semisinttico de la morfina. La hidromorfona es principalmente un agonista de los receptores
, mostrando una afinidad dbil por los receptores . La analgesia ocurre como consecuencia de la unin de
la hidromorfona a los receptores del SNC. Esta comercializada en frmulas de liberacin prolongada y de
liberacin rpida.
Va de administracin: oral.

Fentanilo
Es 50-150 veces ms potente que la morfina. Escasa cardiotoxicidad. Potente efecto depresor respiratorio,
adems de los efectos generales de los opioides como bradicardia, hipotensin y nauseas, entre otros.
Va de administracin: transdrmica (en parches), sublingual, transmucosa oral, nasal, parenteral y epidural.
El parche de fentanilo tiene un efecto de 72h. En caso de necesitar subir la dosis se realiza poco a poco,
cada 3 das. Al retirarlo, en el cambio de medicacin a otro opioide, precisa de un tiempo de lavado de 17h
aproximadamente.
En personas mayores debemos tener mayor cuidado por verse reducido su aclaramiento, por tanto la vida media
del frmaco aumenta; lo mismo sucede en pacientes caqucticos y muy debilitados.
Metadona
Tiene una vida media larga variable, con un tiempo ms corto de analgesia y con riesgo de acumulacin. Posee
gran cantidad de interacciones medicamentosas. Actualmente se emplea en los programas de desintoxicacin y
mantenimiento de los frmacodependientes de opiceos, tales como la herona. Su empleo en el tratamiento del
dolor es para los cambios de opioide (antes rotacin de opioide), cuando la morfina no es efectiva, y en cuidados
paliativos.
Vas de administracin: oral, subcutnea, intravenosa e intramuscular.
Meperidina (o petidina):
Cardiotxica a dosis elevadas. Libera histamina. Es anticolinrgico y produce menos bradicardia que el resto de
opioides. Tiene un metabolito activo txico con actividad convulsivante.
Va de administracin: subcutnea e intravenosa.
Oxicodona
Es un agonista puro de receptores mu y kappa, sin techo teraputico, derivado de la tebana. No libera histamina.
Presentaciones inmediata y retardada por va oral. Existe comercializada en combinacin con naloxona, un
antagonista de los receptores opioides (Oxicodona-naloxona), lo que permite tratar el dolor crnico intenso
con menos efectos adversos sobre el ritmo intestinal, provocando menos estreimiento que la oxicodona en
monoterapia.
Vas de administracin: oral (inmediata y retardada).

Morfina
Es el frmaco opioide considerado de referencia del tercer escaln analgsico, por ser el primero, tener mltiples
vas de administracin y ser el ms econmico. Sin techo analgsico, solo limitado por la aparicin de efectos
adversos. Importante efecto emtico, constipante y depresor respiratorio. Alta capacidad de generar tolerancia y
dependencia, caracterstica comn de todos los opioides.
Vas de administracin: oral (inmediata y retardada), parenteral (IV, IM, SC), rectal, epidural e intratecal.
La potencia de la morfina vara segn la va de administracin. El cambio de va de administracin requiere
ajustar las dosis. Lo que quiere decir que si cambiamos la va de administracin, deberemos ajustar de nuevo la
dosis. Por ejemplo, 10 mg de morfina por va oral, se ajustarn a 5 mg por va SC. Se divide por la potencia que
mostramos en la siguiente tabla.
Via

Oral

Subcutnea

Intravenosa

Epidural

Intratecal

Potencia

10

100

Pentazocina
Menor accin analgsica que los agonistas puros. 3 veces menos potente que la morfina. Posee efecto disfrico,
produce taquicardia y aumento del consumo de oxgeno.
Vas de administracin: VO, SC, IM, IV.
Tapentadol
Analgsico potente con propiedades opioides agonistas del receptor pero con una potencia menor que la
morfina y propiedades adicionales de inhibicin de la recaptacin de la noradrenalina, lo que reduce de forma
significativa los efectos secundarios y los abandonos del tratamiento.
Vas de administracin: VO (inmediata y retardada).
1.4. Frmacos coadyuvantes: en cualquier peldao de la escalera analgsica
Los coadyuvantes o coanalgsicos son frmacos que modulan la respuesta analgsica, actuando a diferentes
niveles de la va nociceptiva, siendo especialmente tiles para algunos tipos de dolor como el neuroptico.

Despus del
diagnstico

Tratamiento casual

Tratamiento
del
dolor localizado

Tratamiento local

Tratamiento
del
generalizado

Antidepresivos

Si no se
consigue
un alivio del
dolor

En caso de que
el efecto sea
insuficiente,
derivar al paciente
a un especialista
en dolor

Opioides dbiles
o potentes

Anticonvulsivantes

Figura 7. Resumen de la justificacin del tratamiento del dolor neuroptico

En el caso del dolor neuroptico (DN), la escalera analgsica de la OMS no es vlida, ya que slo los frmacos
coadyuvantes y los opioides son eficaces (Figura 7). Los antidepresivos, los anticonvulsivantes o la terapia local
con parches de lidocana o capsaicina son de eleccin, y en segundo lugar los opioides.
Corticoides
Accin perifrica antiinflamatoria y accin central con efectos en el humor y el apetito. Efectos secundarios: HTA,
hiperglucemia, osteoporosis.
La supresin de un tratamiento con corticoides en la mayora de los casos, se tolera bien y no produce ninguna
manifestacin clnica, sobre todo si son tratamientos de corta duracin, de no ms de 3 meses, y la supresin se
lleva a cabo con una adecuada reduccin de dosis. El cuadro clnico del llamado sndrome de retirada de corticoides
se debe a diferentes causas, que a veces se solapan y combinan entre s en su gnesis, y los sntomas seran los
siguientes: artromialgias, nauseas, vmitos, astenia, anorexia, prdida de peso, letargia, cefalea, depresin, fcil
fatigabilidad, hipotensin postural, fiebre, descamacin de la piel de la cara, manos y pies.
Vas de administracin: VO, SC, IM, IV, intraarticular, inhalatoria y tpica.
Antidepresivos
Producen analgesia en el dolor neuroptico mediante la inhibicin de la recaptacin, selectiva o no, de serotonina
y noradrenalina a nivel del SNC. La depresin puede afectar la capacidad de la persona para controlar el dolor.
Tambin se ha demostrado que el dolor produce depresin y la depresin produce dolor.
Frmacos: Amitriptilina, sertralina, citalopram, venlafaxina, mirtazapina y duloxetina.
Efectos secundarios: sedacin, efectos anticolinrgicos e hipotensin postural.
Vas de administracin: la ms comn es la oral.
Anticonvulsivantes
Producen analgesia en el dolor neuroptico mediante la estabilizacin de la membrana neuronal.
Frmacos: Carbamacepina, gabapentina, pregabalina.
Efectos secundarios: intolerancia gstrica, mareos, somnolencia.
Vas de administracin: VO y parenteral.
Neurolpticos
Bloquean los receptores dopaminrgicos postsinpticos centrales, reducen la percepcin dolor, potencian la
accin analgsica de los opioides, limitan los efectos secundarios de los opioides, tienen efecto sedativo e
inducen al sueo.
Frmacos: Clorpromacina, levopromacina, haloperidol.
Efectos secundarios: sedacin, hipotensin, arritmias, extrapiramidalismo y efectos anticolinrgicos. Indicados en
el dolor neuroptico y, dentro del dolor oncolgico, como tratamiento del tenesmo vesical o rectal, del espasmo
uretral, para el control sintomtico (nuseas, vmitos) y para potenciar la analgesia de los opioides.
Vas de administracin: VO y parenteral.

Ansiolticos-hipnticos
De accin sedante y miorrelajante.
Frmacos: Cloracepato dipotsico, alprozolam, midazolam, diazepam, zolpiden.
Vas de administracin: VO y parenteral.
Anestsicos locales y endovenosos
Constituyen un grupo de sustancias qumicas con la propiedad de bloquear la conduccin de los impulsos
nerviosos de forma especfica y reversible en el tiempo. En general, su estructura es la de una cadena alqulica
de tipo lineal, central, en general corta, a uno de cuyos extremos se encuentra una estructura hidrfila, que
generalmente es una amina secundaria o terciaria, y al otro extremo, una estructura lipfila, que en general es
un grupo aromtico (Figura 8). Tcnicamente son aminas, y, segn el enlace entre grupo hidroflico e hidrofbico
podran ser nombradas como amino-amida, o amino-ster. En general se abrevia esta denominacin, y se habla
de anestsicos locales del grupo amida o del grupo ster.

H2 N

CH2

+
N

C2H6
C2H6

H
Anestsico local tipo ster (procana)
CH3
H

CH2

+
N

C2H6
C2H6

Anestsico local tipo amida (lidocana)

Anillo benceno lipfiloInter

Cadena intermedia
Amide

Amida

Figura 8. Estructura de las tres partes de los anestsicos locales

Los anestsicos locales (AL) actan en los canales de entrada del Na+ en las fibras nerviosas, bloqueando el
impulso nervioso (Figura 9).

Intracelular

H+

Extraceluar

Na+
Canal de Na+ cerrado

H+

Canal de Na+ cerrado

ausencia de potencial de acin

Potencial de accin

Na+
Canal de Na+ abierto

Na+

Canal de Na+ bloqueado por un

anestsico local, ausencia de potencial
de accin

H+

Canal de Na+ bloqueado

Figura 9. Mecanismo de accin de los anestsicos locales

Efectos secundarios de los AL:

Aunque temible, la verdadera reaccin anafilctica con aparicin de urticaria generalizada, dolor articular,
edemas en prpados, articulaciones y laringe, seguida de un cuadro de colapso cardio-respiratorio y muerte
si no es tratado con rapidez, es muy rara. En general sucede con los anestsicos tipo ster, ya que el cido
paraaminobenzoico que produce su metabolismo es muy frecuente en conservantes alimentarios, colorantes,
cosmticos, cremas solares, etc., y el organismo puede estar previamente sensibilizado. La alergia a los
anestsicos del grupo amida es rara, y se ha descrito para la lidocana, aunque parece que en casi todos los
casos es debida a un conservante, el metilparaben, tambin muy alergnico.
Ms graves son los cuadros txicos derivados de un excesivo nivel sanguneo del AL, alcanzado bien por
su inyeccin inadvertida en una vena o arteria, bien por un exceso de dosificacin, o por una absorcin
extraordinariamente rpida desde los tejidos. La adicin de vasoconstrictor, al disminuir la absorcin sangunea
del anestsico, adems de alargar el efecto, disminuye la toxicidad general.

Algunos AL concretos pueden manifestar una toxicidad cardiovascular especfica. En general todos los
anestsicos locales tienen acciones depresoras sobre el miocardio, pero los agentes ms liposolubles como
la etidocana y la bupivacana se unen con gran rapidez al sistema de conduccin cardiaco y se manifiestan
con arritmias. La toxicidad de cualquier AL aumenta con la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis metablica,
fundamentalmente en el caso de la bupivacana.
Todos los AL, en concentracin elevada, son neurotxicos. El margen teraputico depende de cada agente.
Adems se ha descrito toxicidad tisular o nerviosa debida a los agentes conservadores que llevan las
preparaciones comerciales.
En orden creciente de concentraciones txicas pueden aparecer disartria, vrtigo, tinnitus, cefalea, taquicardia,
sequedad de boca, naseas y gusto metlico en la boca. Se trata de un cuadro alarmante, pero leve si no
progresa.

3. TCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Las tcnicas intervencionistas pretenden bloquear o inhibir las vas nociceptivas a cualquier nivel de las mismas.
El acceso a estas vas nociceptivas requiere ciertos procedimientos intervencionistas, generalmente menores. Se
suele hablar de bloqueos o tcnicas de neuromodulacin en los que se utilizan frmacos o mtodos fsicos
como el calor, el frio o la radiofrecuencia.
3.1. bloqueos nerviosos
Un bloqueo nervioso consiste en la inyeccin de un anestsico local, con o sin otros frmacos (corticoide, toxina botulnica)
en la proximidad de un nervio, de un tronco nervioso o de estructuras articulares o musculares, lo que provoca la
interrupcin de la transmisin nerviosa produciendo anestesia o analgesia del territorio inervado por el mismo.
Existen bloqueos no neurolticos, cuando no se lesiona la va nerviosa, o neurolticos cuando se produce la lesin
o destruccin de la va nerviosa.
No neurolticos:
- Bloqueo anestsico espinal continuo
- Radiofrecuencia pulsada
Neurolticos
- Qumicos: alcohol, fenol
- Fsicos: Radiofrecuencia convencional (termocoagulacin)
- Quirrgicos
SNC
- Tratamiento intratecal: bombas de infusin implantables
- Neuroestimulacin: Estimulacin medular/ SNC
Complicaciones de los bloqueos
Complicaciones locales
- Infecciosas: secundarias a una mala tcnica de asepsia
- Necrosis y gangrena: relacionados con el uso de vasoconstrictores en zonas distales con circulacin terminal
- Hematoma: por lesin de un vaso por la aguja
- Lesin de una estructura vecina: neumotrax tras bloqueo intercostal
- Lesin nerviosa en la proximidad del punto de puncin
Complicaciones sistmicas
- Toxicidad neurolgica y cardiovascular: depende de los niveles plasmticos de anestsico local alcanzados.
Puede ocurrir por la administracin excesiva de anestsicos locales o por una inyeccin intravascular
accidental de una dosis normal
- Reacciones alrgicas: muy poco frecuentes con los anestsicos locales utilizados actualmente. Los
vasoconstrictores asociados pueden contener conservantes que pueden ocasionar cuadros alrgicos
- Reacciones idiosincrsicas: la ms conocida es la metahemoglobinemia producida por la prilocana.

Contraindicaciones de los bloqueos

Contraindicaciones absolutas
- infeccin local o generalizada
- hematoma en la zona de puncin
- rechazo por parte del paciente
- alergia a anestsicos locales
- situaciones particulares en funcin del tipo concreto de bloqueo
Contraindicaciones relativas
- neuropata de la zona a bloquear
- discrasias sanguneas
Clasificacin de los bloqueos nerviosos
a) Bloqueos nerviosos perifricos o segmentarios
- Bloqueo epidural
- Bloqueo subaracnoideo raqudeo espinal
b) Bloqueos nerviosos centrales
Bloqueos nerviosos perifricos
Cualquier nervio perifrico con un trayecto mnimamente accesible es tributario de ser bloqueado para
procedimientos quirrgicos o para tratamiento del dolor. La efectividad del bloqueo nervioso depende de la
proximidad con la que se deposita el anestsico local del nervio. La identificacin del mismo no siempre es fcil y
se suele emplear para ello neuroestimuladores o ecgrafos.
Un neuroestimulador es un aparato capaz de emitir una corriente continua que despolariza una fibra nerviosa
cercana, lo que permite su localizacin sin necesidad de producir parestesias por contacto.
Actualmente, los bloqueos nerviosos perifricos con implantacin de catteres juegan un papel primordial en el
manejo del dolor postoperatorio. Sus ventajas son:
- permite una analgesia selectiva de la zona dolorida
- reducida incidencia de efectos secundarios
- mejoran el funcionalismo pulmonar en el periodo postoperatorio, disminuyen la estimulacin simptica, y con
ello el trabajo cardiaco y el consumo de oxgeno miocrdico, y favorecen una movilizacin ms precoz del
paciente, al mejorar la calidad de la analgesia y el bienestar del paciente
- facilitan la recuperacin postoperatoria y el alta precoz del paciente ya que disminuyen las complicaciones
tromboemblicas, cardiacas y respiratorias
Sin embargo, presentan algunos inconvenientes:
- tcnica compleja de realizar, requiere personal entrenado y con experiencia
- slo son tiles en determinados tipos de intervenciones quirrgicas
- el material para su realizacin no siempre existe en todos los centros
- la fijacin y el mantenimiento de los catteres implantados tambin precisa de personal experto y entrenado
en su manejo y cuidados

Existen numerosos tipos de bloqueos perifricos que pueden ser empleados en analgesia:
- Transdrmico. Consiste en la aplicacin tpica de anestsicos locales. Este tipo de analgesia permite realizar
punciones (arteriales, venosas, lumbares, reservorios, etc.), la realizacin de pequeas intervenciones
dermatolgicas, la manipulacin de fracturas de huesos propios nasales o desbridamientos de lceras. Es de
especial indicacin en pediatra.
- Infiltracin. Este procedimiento consiste en la aplicacin de un frmaco, preferentemente un anestsico local,
en las proximidades de un tronco nervioso para obtener una disminucin de su actividad. Puede realizarse
mediante una inyeccin nica o con una infusin mediante un catter, por ejemplo un catter de infiltracin
en herida quirrgica.
Bloqueo segn el nervio donde se realice:
Bloqueos de cabeza y cuello:
- bloqueo del nervio trigmino y sus ramas

Bloqueos del miembro superior:

Bloqueo del plexo braquial

- bloqueo retrobulbar

- bloqueo del plexo braquial por va axilar

- bloqueo del nervio facial

- bloqueo supraclavicular del plexo braquial

- bloqueo del plexo cervical

- bloqueo por va interescalnica del plexo braquial

- bloqueo del nervio larngeo superior

- bloqueo infraclavicular del plexo braquial

Bloqueos de trax y abdomen:

- bloqueo intercostal
- bloqueo paravertebral torcico y lumbar
- bloqueo intrapleural
Bloqueos del miembro inferior:
- bloqueo del psoas
- bloqueo femoral
- bloqueo del nervio citico
- bloqueo del nervio crural
- bloqueo del nervio obturador
- bloqueos del pie
- bloqueo del plexo lumbar

Bloqueos tronculares
- bloqueo del nervio mediano
- bloqueo del nervio cubital
- bloqueo del nervio radial
- bloqueo del nervio musculocutneo
- bloqueo de los nervios digitales

Bloqueos nerviosos centrales

Los bloqueos centrales consisten en la induccin de una prdida temporal de la sensibilidad, de la funcin
motora y de las funciones vegetativas en un rea determinada del cuerpo. Se realizan interrumpiendo la
conduccin nerviosa por aplicacin directa de un anestsico local a nivel medular o de los nervios raqudeos o
bien por administracin de frmacos con efectos analgsicos sin efectos de bloqueo anestsico.
Los bloqueos centrales, epidural o subaracnoideo, son utilizados tanto para realizar anestesia quirrgica como en
el tratamiento del dolor, ya sea agudo o crnico.
Para el tratamiento del dolor por va epidural o intratecal se utilizan esencialmente opioides a dosis muy bajas,
solos o asociados con anestsicos locales, clonidina o ziconotide (frmaco analgsico exclusivamente para
administracin intratecal mediante bombas implatadas).
Ventajas de los bloqueos centrales
perioperatorios:

Inconvenientes de los bloqueos centrales:

- paciente consciente y colaborador

- necesitan un mayor entrenamiento y experiencia

por parte de los anestesilogos

- no precisa ventilacin mecnica, evitando las

complicaciones asociadas a la misma

- posibilidad de regresin prematura del bloqueo y

necesidad de realizar anestesia general

- ofrecen mejor analgesia en el postoperatorio

- menor grado de sedacin del paciente

- disconfort de algunos pacientes durante el acto

quirrgico al estar conscientes

- movilizacin ms precoz

- efectos secundarios de los frmacos

- menores costes hospitalarios

- lesiones nerviosas

Ventajas del bloqueo analgsico prolongado

intraespinal en el dolor crnico:

Contraindicaciones de los bloqueos centrales:

- rechazo del paciente

- potencia analgsica mxima a dosis mnimas

- anticoagulacin completa o coagulopatas

- escasos efectos secundarios

- infeccin local o sepsis

- reservado para tratamiento del dolor

refractario

- shock o hipovolemia severa

- aumento de la presin intracraneal
- patologa psiquitrica grave
- ciruga de emergencia, no se puede esperar a la
instauracin del bloqueo
- ciruga de miembros superiores, cabeza y cuello
- cirugas de larga duracin, por la incomodidad
que para el paciente supone permanecer
despierto e inmvil muchas horas
- existencia de neuropatas a nivel medular
(contraindicacin relativa)

Complicaciones de los bloqueos centrales:

- Reaccin vagal durante la puncin que puede requerir la administracin de atropina.
- Hipotensin arterial por la vasodilatacin que genera el bloqueo de las fibras vasomotoras. Se puede prevenir
con una carga hdrica previa al bloqueo pero si aparece hay que realizar una expansin rpida de la volemia y
tratar con bolos de efedrina.
- Bloqueo incompleto o con nivel anestsico insuficiente. Puede prevenirse mediante la colocacin de un
catter para administrar nuevas dosis.
- Retencin urinaria, sobre todo si se utilizan opiceos. Puede requerir sondaje vesical si aparece globo vesical
- Prurito generalizado, si se emplean opiceos como adyuvantes.
- Cefalea postpuncin dural: relacionada con la salida de lquido cefalorraqudeo (lcr) desde el espacio
subaracnoideo hacia el epidural por puncin de la duramadre (puncin dural accidental en el caso de bloqueo
epidural). Aparece cefalea intensa que puede resultar muy invalidante. Aumenta con la bipedestacin y
se reduce con el decbito supino. Su tratamiento consiste en reposo en cama, hidratacin abundante y
analgsicos y, si no cede, la realizacin de un parche hemtico. El parche hemtico es una tcnica que
consiste en inyectar en el espacio epidural 10 ml de sangre del paciente recin extrada de forma estril con
el propsito de crear un cogulo que tapone el orificio de la duramadre por el que fuga lcr.
- Complicaciones infecciosas, como meningitis y absceso epidural.
- Complicaciones hemorrgicas, como hemorragia subaracnoidea o hematoma epidural por puncin vascular
inadvertida. Son muy raras, se dan en pacientes con coagulopatas. Si el paciente est en tratamiento con
heparinas de bajo peso molecular, hay que esperar de 8 a 12 horas desde la administracin de la ltima dosis
para poder realizar un bloqueo central o retirar un catter epidural y se deben esperar de 4 a 6 horas antes
de administrar la siguiente dosis para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrgicas.
Bloqueo epidural
El espacio epidural se extiende desde la base del crneo hasta la membrana sacrococcgea y su anchura oscila
entre 1,3 mm a nivel cervical y 9 mm a nivel lumbar. Por encima de L1 existen posibilidades de lesionar la
mdula. Las estructuras anatmicas a nivel de la lnea media desde el exterior hacia el espacio epidural son la
piel, tejido subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso y ligamento amarillo. Por debajo del
espacio epidural se encuentran las meninges duramadre, aracnoides y piamadre.
El bloqueo epidural continuo es la tcnica ms eficaz para el control del dolor agudo postoperatorio. Se prefiere
la infusin continua con bomba a la infusin en bolos, ya que se mantiene un nivel de analgesia constante y la
incidencia de efectos secundarios, como la hipotensin y el riesgo de infeccin por manipulacin repetida del
catter, es mucho menor. Para conseguir unos resultados ptimos, con la mnima cantidad de frmaco, debe
situarse la punta del catter epidural lo ms cerca posible de los segmentos que inervan la incisin.
Ventajas del bloqueo epidural continuo:
- Permite ajuste de dosis analgsicas al momento quirrgico y se puede prolongar la analgesia al periodo
postoperatorio.
- Se logra una analgesia constante, evitando picos y valles plasmticos.

- Ofrece la posibilidad de infusin continua e infusin en bolos, mediante la opcin de analgesia controlada por el
paciente (pca), logrando una analgesia de mayor calidad y un mayor grado de satisfaccin y confort del paciente.
- Permite adaptarse a las necesidades del paciente evitando exacerbaciones del dolor ligadas a las actividades
postoperatorias (rehabilitacin, movilizacin, fisioterapia respiratoria, etc.).
- Disminucin del consumo de opioides sistmicos y de la incidencia de efectos secundarios asociados.
Las complicaciones del bloqueo epidural son:
- puncin dural accidental
- Bloqueos incompletos
- Bradicardia por bloqueo alto
- Hipotensin arterial por bloqueo simptico
- Temblores autolimitados, frecuentes en embarazadas
- Hematomas y abscesos peridurales
- Retencin urinaria por bloqueo s1-s2
- Migracin del catter epidural:
La movilizacin indeseada del catter epidural puede producir la migracin del mismo hacia dentro, espacio
subaracnoideo, o hacia fuera, espacio paravertebral. Siempre que existan dudas sobre la posicin del catter
hay que comprobarlo (dosis test). Para ello se administra un anestsico local con vasoconstrictor (adrenalina)
con el paciente monitorizado. Si el catter est correctamente posicionado no se observar aumento de la
frecuencia cardiaca relacionado con la inyeccin vascular de adrenalina. Tambin hay que aspirar antes para
confirmar salida de LCR, aunque puede estar en espacio intradural incluso si no se aspira LCR. La migracin
hacia el espacio subaracnoideo ocasiona un profundo bloqueo espinal con la dosis de comprobacin. La
migracin hacia el espacio paravertebral ocasiona analgesia unilateral y un inadecuado control del dolor.
La combinacin de opioides y anestsicos locales permite mejorar la calidad de la analgesia, al sumarse los dos
mecanismos de accin. Esto permite disminuir la masa del anestsico local, por lo que la incidencia de bloqueo
simptico y motor que ste puede producir ser menor. La analgesia obtenida al inyectar un opioide va epidural
depende de la dosis, mientras que la intensidad de la analgesia depende de las caractersticas de cada frmaco.
Las complicaciones del empleo de opioides por va epidural son:
- Depresin respiratoria. Aparece sobre todo con el empleo de morfina, debido a su difusin ceflica y a una
baja liposolubilidad, lo que determina una insuficiencia respiratoria de aparicin tarda, entre 2 y 15 horas, y
obliga a una vigilancia estrecha. Tratamiento con naloxona intravenosa
- Nuseas y vmitos, en incidencia similar a la administracin intravenosa
- Prurito. Se localiza con ms frecuencia a nivel facial. De mecanismo desconocido ya que no guarda relacin
con la liberacin de histamina, por lo que el tratamiento con antihistamnicos no siempre hace desaparecer el
prurito. Se produce respuesta favorable con la administracin de naloxona intravenosa
- Retencin urinaria. Dado que la formacin de globo vesical puede tener graves consecuencias, es muy
importante vigilar su aparicin y, si es necesario, realizar sondaje evacuador

Bloqueo subaracnoideo, raqudeo o espinal

La puncin se realiza por debajo de L1-L2 para evitar el riesgo de lesin medular. Se atraviesa el espacio
epidural y se punciona la duramadre para acceder al espacio subaracnoideo, donde se inyectarn los frmacos
junto al LCR.
Los anestsicos locales que se emplean en el bloqueo espinal, pueden ser preparados para su aplicacin en
forma de soluciones hipobricas, isobricas e hiperbricas. La baricidad del anestsico local es lo que determina
el tiempo de latencia, duracin y difusin, siempre y cuando la posicin del paciente se mantenga constante
despus de haber aplicado el bloqueo espinal. Las soluciones hiperbricas tienen un tiempo de latencia corto,
una mejor difusin pero menor duracin de su efecto. En las hipobricas el tiempo de latencia es prolongado,
su difusin es limitada pero la duracin de su accin es mayor. Las soluciones isobricas tienen caractersticas
intermedias en latencia, difusin y duracin, en comparacin a las hiperbricas e hipobricas.
El uso de opioides por va espinal para el tratamiento del dolor postoperatorio constituye una de las terapias
farmacolgicas ms empleadas en la actualidad ya que produce analgesia sin la afectacin motora ni vegetativa
que producen la mayor parte de los anestsicos locales. El mecanismo de accin con respecto a los anestsicos
locales se diferencia en la selectividad de la analgesia y en la existencia de una difusin ceflica de los opioides
en el LCR, por lo que el nivel de la analgesia no depende del nivel de inyeccin. La biodisponibilidad por va
subaracnoidea en LCR es absoluta, mientras que por va epidural solo una pequea proporcin pasa al LCR y el
resto pasa muy rpidamente a la sangre a travs de los plexos epidurales.
Ventajas del bloqueo subaracnoideo, raqudeo o espinal:
- es una tcnica que ofrece menos dificultades para su aplicacin en comparacin con el bloqueo epidural, ya
que solo hay que realizar una puncin, no se coloca un catter
- la dosis de frmacos que se requieren son mucho menores por lo que la incidencia de toxicidad sistmica es
muy baja
- el tiempo de latencia es muy corto
- la calidad de la analgesia y bloqueo motor es mejor
- el nivel del bloqueo es ms controlable y predecible
Inconvenientes del bloqueo subaracnoideo, raqudeo o espinal:
- mayor incidencia de hipotensin arterial
- duracin del bloqueo limitada ya que no existen catteres para tcnicas de bloqueo espinal continuo
- posibilidad de que el paciente tenga cefalea postpuncin dural, aunque con las nuevas agujas espinales,
llamadas de punta de lpiz, la incidencia de esta complicacin es mnima
3.2. tcnicas de neuromodulacin
La estimulacin medular de los cordones posteriores es un procedimiento intervencionista, basado en la
colocacin de unos electrodos intraespinales, en contacto con la regin medular que se quiere estimular,
conectados a un generador de corriente implantado, a modo de marcapasos. La corriente elctrica producida
estimula los cordones posteriores y bloquea la trasmisin del dolor. Su indicacin fundamental es el tratamiento
del dolor neuroptico refractario a todos los tratamientos.

4. VAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS ANALGSICOS

4.1. Va oral (VO)
Ventajas:
- indolora
- cmoda para el paciente
- econmica, ya que no necesita ningn aparato ni dispositivo para administrarse.
Inconvenientes:
- efecto del primer paso heptico
- variabilidad en la biodisponibilidad del frmaco
- prolongacin del periodo de latencia por disminucin de la absorcin del frmaco en estados de retraso en el
vaciamiento gstrico o disminucin del peristaltismo
- no emplear esta va si existe disminucin del nivel de conciencia o no se puede asegurar la integridad de los
reflejos protectores farngeos
4.2. Va sublingual (SL)
Ventajas:
- evita el primer paso heptico
- rapidez de accin ya que las venas sublinguales desembocan en la vena cava superior y el frmaco se
distribuye rpidamente por el torrente sanguneo.
- gran desarrollo en los ltimos aos para el tratamiento del dolor irruptivo
Inconvenientes:
- requiere la integridad de los reflejos larngeos
- biodisponibilidad variable
4.3. Va transmucosa oral (TMO)
La va transmucosa, desarrollada hace ms de una dcada, tiene especial importancia en el manejo del paciente
que presenta episodios de dolor incidental o irruptivo. El fentanilo (CFOT), por su alta liposolubilidad, pasa a
travs de la mucosa oral rpidamente.
Ventajas:
- la absorcin por esta va se salta el primer paso de metabolismo heptico
- biodisponibilidad mayor cuando se compara con la administracin oral del medicamento
- su rpido inicio de accin y la corta duracin de su efecto asociado con la gran distribucin en los tejidos
hace que sea el medicamento de eleccin para manejo de dolor incidental o irruptivo
- la poblacin peditrica se puede beneficiar debido a la facilidad de administracin

Inconvenientes:
- es necesario frotar el palito en la mucosa oral y no tragar la saliva que genera su succin. Si esto ocurre,
mucha de la accin se deber a su absorcin digestiva ms que mucosa por lo que su accin puede
presentar picos que varen de un paciente a otro y la accin ser relativamente prolongada
4.4. Va rectal (VR)
La morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, codena y el tramadol son los opioides utilizados por va rectal.
Ventajas:
- la absorcin no se ve afectada por la disminucin de la motilidad intestinal
- puede administrarse en pacientes con disminucin del nivel de conciencia
- es til en el tratamiento del dolor en nios
- no se presentan efectos secundarios gastrointestinales
Inconvenientes:
- gran variabilidad de la absorcin en los distintos pacientes
- retraso en la aparicin de la analgesia y, en ocasiones, no se alcanza una analgesia suficiente
- poca aceptacin cultural
- contraindicada si enfermedad ano rectal, fstulas o abscesos perineales y diarrea
4.5. Va nasal (VN)
Es una va de administracin transmucosa. Los frmacos pueden administrarse con spray nasal, gotas nasales,
hisopos saturados con el frmaco o con nebulizador. El fentanilo, meperidina, diamorfina y butorfanol se emplean
por va intranasal.
Ventajas:
- rpida instalacin del efecto, el frmaco alcanza las venas capilares submucosas e ingresa rpidamente a la
circulacin sistmica
- es una tcnica no invasiva con buena aceptacin por el paciente
- evita el primer paso heptico
- se puede utilizar en pacientes con disminucin del estado de consciencia
- no es imprescindible la integridad de los reflejos farngeos
Inconvenientes:
- la absorcin puede estar afectada por la variabilidad de la vascularizacin de la mucosa nasal, su perfusin
sangunea y condiciones patolgicas intranasales existentes
- el frmaco debe ser tanto hidrosoluble como liposoluble para pasar a travs del moco y alcanzar la mucosa
nasal. Esto hace que la absorcin de drogas va nasal sea compleja

4.6. Va transdrmica (TD)

La mayora de los sistemas de transporte consisten en pelculas con una superficie definida la cual libera el
frmaco a travs de la piel intacta a una velocidad previamente establecida. Son conocidos como sistemas
TTS, por el acrnimo ingls de Transdermal Therapeutic System, y como STT, acrnimo en espaol de Sistema
Teraputico Transdrmico. Fentanilo y buprenorfina son los frmacos opiaceos comercializados para esta va.
Ventajas:
- no requieren la colaboracin del paciente ni le ocasiona molestias
- no es necesario que el paciente est consciente
- evita el primer paso heptico, ofreciendo mayor biodisponibilidad
- no dependen de una funcin gastrointestinal adecuada y se puede emplear en pacientes con reposo digestivo absoluto
- no requieren un equipamiento especial
- permiten reducir la frecuencia de administracin
- niveles plasmtico ms estables
Inconvenientes:
- la absorcin de medicamentos puede variar de acuerdo con diferentes factores como el uso de diferentes
vehculos, la integridad de la piel, la extensin de cualquier inflamacin en la piel, edad, diferencias raciales y
la permeabilidad en las diversas reas del cuerpo.
- prolongado perodo de latencia (entre 12 y 16 horas) hasta alcanzar concentraciones plasmticas analgsicas
- tarda en eliminarse una vez retirado el parche, lo que puede ocasionar una prolongacin del efecto y riesgo
de sobredosificacin
- la hipertermia y el calor aumentan la absorcin del frmaco
- riesgo de reacciones alrgicas locales
Debido al hecho de que muchos principios activos no se pueden absorber a travs de la piel a una velocidad
lo suficientemente elevada como para alcanzar concentraciones teraputicas, se han estudiado una serie de
sistemas para disminuir la resistencia a la penetracin que ofrece el estrato crneo de la piel, como son el
empleo de profrmacos, el empleo de promotores de la absorcin y el empleo de la iontoforesis.
La iontoforesis es una tcnica de administracin transdrmica de frmacos ionizables, mediante la cual las
molculas cargadas elctricamente son desplazadas a travs de la piel por un campo elctrico externo. Utiliza
la energa continua o galvnica para transportar iones a travs de los tejidos hasta 1 cm de profundidad.
Se aplica una corriente elctrica producida por un generador sobre unos parches drmicos, con el frmaco
correspondiente previamente cargado. La terapia dura unos 20 minutos cada da, en unas 20 sesiones.
Son muchos los frmacos analgsicos susceptibles de ser administrados por iontoforesis. Desde hace aos
se estn utilizando anestsicos locales como la lidocana, antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco,
aceclofenaco, indometacina, salicilato de lisina, esteroides como la dexametasona y la metilpednisolona y
frmacos para el tratamiento del dolor neuroptico como la guanetidina y la clonidina. Recientemente se ha
desarrollado un sistema para la administracin de fentanilo va transdrmica que utiliza la iontoforesis a travs de
un dispositivo de un solo uso y fcilmente administrable.

4.7. Va subcutnea (SC)

Los analgsicos que se pueden infundir por va subcutnea son el ketorolaco, tramadol, meperidina, morfina,
fentanilo y metadona.
Ventajas:
- es una va cmoda y poco dolorosa para el paciente
- es de fcil manejo, tanto en la colocacin como en el mantenimiento por los familiares y cuidadores
- tiene pocos efectos secundarios y complicaciones
- no precisa hospitalizacin
- favorece el cuidado del paciente en su domicilio siguiendo la propuesta de la OMS
- mejora la autonoma y calidad de vida del paciente
- permite un buen control sintomtico en la mayora de los casos
- la incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicacin aguda por opiceos es baja
- presenta la posibilidad de administrar diferentes frmacos
- permite administracin en bolos y en infusin contnua mediante infusores con ritmos de infusin
preestablecidos
- permite hidratacin del paciente (Hipodermoclisis: administracin subcutnea de grandes volmenes de
lquidos, entre 500 y 1500 ml al da)
Inconvenientes:
- est contraindicada en edema generalizado, shock perifrico, estados de hipoperfusin o vasoconstriccin
perifrica, coagulopatas e infecciones repetidas en el punto de insercin de la aguja
- mximo volumen que permite la infusin en bolo es de 2 ml/h
- las complicaciones que suele presentar la va subcutnea son de tipo local: eritema, endurecimiento o
infeccin local. Otra posible complicacin es la salida accidental de la aguja
4.8. Va intramuscular (IM)
Ventajas:
- se suele usar esta va para la administracin de sustancias que seran irritantes por va oral
- puede ser til en el contexto de una emergencia prehospitalaria en la que no se puede conseguir una va
intravenosa rpidamente
Inconvenientes:
- debido a la variabilidad de perfusin del tejido muscular, la absorcin es errtica y poco predecible
- contraindicada en pacientes anticoagulados

4.9. Va intravenosa (IV)

Ventajas:
- inicio de accin rpido
- evita el primer paso heptico
Inconvenientes:
- rpida eliminacin del frmaco, la duracin de la analgesia es relativamente corta, por lo que para mantener
las concentraciones teraputicas ser necesaria la administracin de bolos repetidos o bien la colocacin de
sistemas de infusin continua
- la canalizacin de una va intravenosa es un procedimiento doloroso
- mayor probabilidad de efectos adversos al utilizar esta va
4.10. Va epidural y va intradural, raqudea, subaracnoidea o intratecal
Como ya se ha visto en el apartado de bloqueos nerviosos, la va epidural consiste en la inyeccin de frmacos
en el espacio epidural, y la va intradural en la inyeccin de frmacos en el espacio subaracnoideo. Sus ventajas
e inconvenientes se encuentran en el apartado de tcnicas intervencionistas.

5. Tratamiento no farmacolgico
5.1. OBJETIVOS GENERALES
Los objetivos generales de las medidas no farmacolgicas son prevenir y disminuir la intensidad del dolor, aumentar
el umbral de tolerancia, romper el crculo malestar-dolor-malestar y a su vez reforzar la autoestima y autonoma.
Los tipos de intervenciones van desde el consejo de medidas fsicas hasta medidas psicolgicas de
afrontamiento. Tendremos en cuenta la influencia ejercida por factores emocionales, conductuales, culturales,
sociales, as como espirituales, en su sentido ms transcendental.
En el proceso de cuidar y dentro de las competencias enfermeras, se incluye tanto la prevencin del dolor, como
la promocin de la salud y el autocuidado.
El tratamiento no farmacolgico suele ser complementario al tratamiento farmacolgico, y en la mayora de los
casos en un tratamiento combinado y multidisciplinar. La evidencia cientfica avala muchos de los procedimientos
utilizados y no deben despreciarse.
El dolor debe abordarse desde una perspectiva biopsicosocial y espiritual, donde todos los aspectos: fsicos,
psicolgicos y emocionales del dolor son importantes, as como el sentido espiritual del problema. (Figura 10).

Fsica

Espiritual

Social

Psicolgica

pr

es

cr

ea

tiv

ocion
Higie
ne em

te

laja

Re

v
in

Grupos de apoyo

ed

ita

ci

fsico

Atenci

n espir

itual

Comunicacin
Counselling

Ejercicio

da

Sentido del humor

Reir

to
ay
u

al

isu

MAC:
Terapia complementaria

Au

Por tanto el abordaje del dolor debe ser de tipo holstico

donde las perspectivas de abordaje son globales
(Figura 11).

Ex

n
ntaci
Alime
icin
Nutr

Ar

al

Figura 10. Valoracin multidimensional del dolor

Figura 11. Abordaje hologstico del dolor

Existen mltiples modalidades de intervencin no farmacolgicas (Tabla 1)

Modalidades de
intervencin no
farmacolgicas

Acupuntura
Reflexoterapia
Aromaterapia
Msicoterapia
Masaje
Terapia ocupacional
Hipnosis
Consolar
Shiatsu (presin con los dedos)
Risoterapia
Buena comunicacin y counselling
Relajacin y guided imagery
Fitoterapia
TENS
Biofeedback
Tabla 1. Modalidades de intervencin no farmacolgica

Las terapias no farmacolgicas pueden ser:

Biolgicas
- Hierbas, alimentos, suplementos dietticos
Biomecnicas
- Masaje, osteopata, quiroprctica
Estilos de vida
- Dieta, ejercicio, cuidado del entorno
- Meditacin, visualizacin, juegos, lectura
Bioenergticos
- Acupuntura, Reiki, tacto teraputico
Las Terapias Psicolgicas son importantes ya que ayudan a modular el dolor, a aprender a afrontarlo y
modificar los aspectos emocionales negativos relacionados con el dolor:
- Tcnicas mente-cuerpo (activas)
- Auto-hipnosis,
- Imaginacin (Guided imagery) Representaciones cosas reales o irreales para evocar en el presente
(evocacin pensamientos y emociones positivas)
- Relajacin y Meditacin
- Biofeedback
- Yoga
- Tai-Chi: Movimientos lentos + respiracin + meditacin
- Terapia cognitivo-conductual

En una encuesta realizada a 363 mdicos del dolor en el ao 2001 se pregunt sobre la utilizacin de
tratamientos complementarios y la frecuencia de utilizacin cuyos resultados se reflejan en la Tabla 2:

0,81
0,77

Proporcin
que declar
conocimientos
suficientes para
discutirlo con sus
pacientes
0,59
0,65

0,72
0,69
0,66
0,62
0,59
0,50

0,59
0,70
0,62
0,57
0,33
0,43

0,80
0,84
0,83
0,78
0,71
0,61

0,46

0,49

0,52

0,45
0,40
0,31
0,27
0,19
0,18
0,14
0,13
0,13
0,12

0,38
0,44
0,36
0,23
0,18
0,17
0,14
0,17
0,18
0,14

0,64
0,55
0,45
0,31
0,27
0,21
0,31
0,18
0,16
0,30

0,11
0,04
0,04

0,11
0,09
0,04

0,13
0,06
0,06

Proporcin que
declar utilizarlo
o remitir a sus
pacientes
Asesoramiento/Psicoterapia
Aplicaciones electromagneticas
(TENS, imanes)
Ejercicio de intervencin
Acupuntura
Biofeedback
Medicina de conductas
Prescripcin diettica
Tcnicas de respuesta de
relajacin
Terapia de manipulacin
(no quiroprctica)
Hipnoterapia
Quiroprctica
Meditacin
Oracin y direccin espiritual
Medicina natural / Botnica
Tai Chi
Arteterapia
Homeopata
Megavitaminas
Ecologa clnica / Medicina
ambiental
Terapia neural
Aromaterapia
Qi Gong

Proporcin que
consider el
tratamiento una
prctica mdica
legtima
0,89
0,84

Tabla 2. Resultados de la encuesta sobre uso y frecuencia de los tratamientos

complementarios en pacientes con dolor

Desde el punto de vista de la enfermera, muchos de estos procedimientos no farmacolgicos completan

la intervencin y pueden ser directamente aplicados, y evaluados sus resultados. Este tipo de cuidados e
intervenciones especficos plantean a la enfermera un potencial de atencin directa con el paciente en el
quehacer diario

5.2. PREVENCIN DEL DOLOR YATROGNICO, DURANTE LAS TCNICAS O CUIDADOS DE ENFERMERA
Debemos aceptar que algunos cuidados generan dolor. Puede aparecer dolor desencadenado por la propia
intervencin enfermera, por ejemplo en un problema de carcter agudo, de naturaleza nociceptiva que se
superpone, en ocasiones, a un dolor de fondo ya existente. Todas las enfermeras han vivido situaciones en las
que son testigos del malestar, sufrimiento, y miedo anticipado o de la oposicin del paciente al cuidado o tcnica
a realizar, motivado por la experiencia previa de dolor, o por el recuerdo de esta prctica en alguien cercano a l.
Podramos diferenciar tres tipos de dolor provocado por los cuidados:
Dolor provocado por un cuidado que en circunstancias normales no sera doloroso:
(como por ejemplo el aseo o la movilizacin). Aqu hacemos especial hincapi en los pacientes ancianos y
dependientes. En estos casos encontramos dolor por la movilizacin, adems de los dolores neuropticos
(pasar la esponja por una zona lesionada), y los dolores psicolgicos ligados a la falta de intimidad y a la
prdida de autoestima. Cuanto ms rutinarios sean estos cuidados mayor riesgo de llevarlos a cabo sin
preparacin ni prembulos, motivo que aumentarn el disconfort del paciente.
Dolor provocado por las tcnicas intervencionistas:
(como por ejemplo la canalizacin de una va perifrica).
Dolor inducido por los tratamientos:
(como por ejemplo la radioterapia).
Intervenciones enfermeras que provocan dolor
Esta lista no es exhaustiva y depende de los cuidados prestados en cada Unidad o entorno asistencial. A modo de
ejemplo citamos los ms habituales:
- Puncin venosa o arterial
- Inyeccin intramuscular o subcutnea
- Puncin para determinar la glucemia capilar
- Retirada de apsitos adhesivos
- Movilizaciones (para cambios posturales, etc.)
- Apiraciones nasofarngeas
- Colocacin de sondas
- Extraccin de fecalomas
- Cura de heridas (la limpieza y cura de heridas de los quemados es de las ms dolorosas)
- Retirada de puntos
- Colocacin de vendajes (elstico-funcionales, compresivos, frulas, etc.)
Esto significa que en el entorno del cuidado podemos producir dolor o malestar que deberemos minimizar y
prevenir, en la medida de lo posible, con una mejor calidad en nuestras intervenciones y una buena comunicacin
con el paciente.

Factores que influyen en la vivencia dolorosa

Es necesaria una reflexin del equipo para tomar conciencia y prevenir el dolor relacionado con los cuidados
enfermeros o con los actos mdicos. Algunos aspectos a tener en cuenta pueden ser: el tomarse un tiempo para
recapacitar sobre el material que debemos elegir y que mejor se adapte en cada situacin (forma, calibre...),
sobre nuestra propia destreza con la tcnica a realizar, o la consideracin de permitir la presencia de personas
del entorno del paciente que puedan ayudar a crear un clima de confianza ms propicio (acompaante, miembro
de la familia, etc.)
Factores que pueden influir en la percepcin del dolor:
- Naturaleza de la intervencin: si es curativa o sintomtica
- Cultura del paciente
- Edad psicolgica del paciente
- Creencias del paciente sobre la teraputica propuesta
- Comprensin del acto al que es sometido
- Duracin y la destreza del profesional que realiza la tcnica
- Entorno en el que se desarrolla
- Experiencias dolorosas previas
Aspectos tiles para disminuir en lo posible las consecuencias dolorosas derivadas de la
implementacin de un cuidado
Ante una persona con dolor, o antes de realizar una intervencin dolorosa, es aconsejable:
Minimizar la ansiedad anticipatoria
Determinar lo que el paciente sabe a cerca de la tcnica y qu es lo que desea saber (detalles sobre la
tcnica, material, duracin, momento en el que se le va a realizar...). Pero no hay que olvidar que un exceso
de informacin puede ser igual de perjudicial que una ausencia de la misma. Por esto es muy importante
determinar qu es lo que necesita saber y cmo se le debe informar.
Identificar factores desmotivadores y motivadores para el paciente
Observar los comportamientos y las actitudes, las reacciones ante la tcnica, congruencia entre lo que
nos dice y lo que nos muestra. Identificar tanto las dificultades del paciente (falta de fuerza, motivacin,
conocimientos, recursos) como los aspectos en su interaccin con el dolor, que le aporten sensacin de
seguridad (palabras, gestos, informacin).
Implicar al paciente en la planificacin del cuidado y de su desarrollo en la medida de lo posible
Buscar la colaboracin del paciente, hacindole partcipe de la planificacin del cuidado en la medida de lo
posible: negociando las modalidades del cuidado, pidindole su colaboracin directa o la de un familiar o
acompaante para su acomodacin y colocacin en una postura antilgica antes, durante y despus de la
tcnica, analizando con l las sensaciones que experimenta.
Buscar siempre una comunicacin eficaz
En los cuidados a los pacientes que no pueden hablar, buscaremos la mejor forma de comunicacin posible.
Por ejemplo, una persona con deterioro cognitivo importante puede vivir el dolor con mayor sufrimiento por los
problemas de comunicacin.

 Preparacin del material necesario que vamos a necesitar

Organizar el cuidado o la tcnica antes de su realizacin:
- Preparando todo el material necesario y reagrupndolo.
- Planificar con tiempo suficiente.
- Previendo la ayuda de un compaero si hiciera falta.
- Previendo la colocacin correcta del paciente.
- Considerando el impacto que le puede provocar al compaero de cuarto presenciar la tcnica.
- Sabiendo cmo consolarle.
Cmo prevenir el dolor durante la tcnica o cuidado
- Proporcionar confort y confianza al paciente identificando la mejor manera de conectar con l.
- Proporcionar un entorno lo menos agresivo posible: ruido, luminosidad, olor...
- Satisfacer sus necesidades fundamentales antes de comenzar la tcnica (que beba agua, que vaya al bao,
retirar la ropa si precisa...)
- Aconsejar al paciente respire profundamente, ampliamente, o por el contrario bloquear la respiracin;
asociarlo a la relajacin, al tacto y al masaje.
- Explicarle las fases del proceso.
- Favorecer la expresin de las creencias y la ansiedad evalundolas a lo largo del proceso.
- Escuchar activamente y emplear fuentes de comunicacin tanto verbal como no verbal (silencio,
reformulacin, palabras, respeto del espacio vital...)
- Detener la tcnica si fuera necesario, pero sin alargar excesivamente el tiempo de la misma, y prever el
empleo de medidas farmacolgicas analgsicas previas si fuera posible.
- Utilizar la manera ms ptima de finalizar la tcnica (palabras, miradas afectivas, contacto fsico...).
Cmo prevenir el dolor despus de la tcnica o cuidado
- Ayudar al paciente a verbalizar cmo ha vivido el cuidado.
- Instalarle en una posicin confortable.
- Darle un tiempo para recuperarse antes de comenzar con otra tcnica, o abandonar la sala.
- Comunicarle el resultado de la tcnica tan pronto como sea posible.
- Comunicarle lo que favoreci el buen progreso de la tcnica y lo que le provoc el dolor y preverlo si la
tcnica requiere ser repetida.
5.3. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA PARA INTERVENIR
Nuestra disciplina utiliza una metodologa de trabajo, que consta de una valoracin enfermera (por patrones
funcionales de salud, o por necesidades), que nos llevar a la identificacin del problema (diagnsticos
NANDA), nos marcaremos un objetivo (Nursing Outcomes Classification-NOC) que nos llevar a seleccionar
las intervenciones (Nursing Interventions Classification-NIC) ms adecuadas para conseguir dichos resultados.
Teniendo siempre una visin integrada y holstica del ser humano
El gran impacto del dolor crnico en nuestra sociedad, hace que su alivio sea un reto para la Enfermera.

Dos son las etiquetas diagnsticas NANDA ms relacionadas con este problema:
- el dolor agudo
- el dolor crnico
Pero entendemos que esa forma holstica del cuidado, hace que no sean solo stos los identificados, sino otros
como: Temor, Desesperanza, Deterioro del patrn del sueo, etc.
Segn Johnson M y cols. en su obra de interrelaciones NANDA,NOC,NIC, establece como intervenciones
principales las siguientes:
1. DdE: Dolor agudo
NIC principales:
- Asistencia en la analgesia controlada por el paciente
- Manejo de la medicacin
- Manejo del dolor
- Administracin de analgsicos
- Sedacin consciente
2. DdE: Dolor crnico
NIC principales:
- Control del humor
- Manejo del dolor
- Acuerdo con el paciente
- Manejo de la medicacin
- Aumentar el afrontamiento
- Modificacin de la conducta
- Reestructuracin cognitiva
5.4. SELECCIN DE LAS INTERVENCIONES NIC MS ADECUADAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
NO FARMACOLGICO
La enfermera debe seleccionar las intervenciones (NIC) ms adecuadas para el tratamiento del dolor no
farmacolgico, entre las cuales estn las siguientes:
- MANEJO DEL DOLOR (NIC.1400)
Definicin
Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Las actividades sealadas dentro de este NIC, entre ms de una treintena, son por ejemplo:
- Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caracterstica, aparicin/duracin,
frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes (ver captulo de valoracin de
dolor y sus herramientas para medirlo)

- Observar claves no verbales o gestos de malestar, en aquellos que no puedan comunicarse.

- Asegurarse de que la persona recibe los cuidados analgsicos correspondientes
- Ayudar al paciente y a la familia/cuidador a proporcionar apoyo
- Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el adecuado seguimiento de los cambios en el dolor y
que ayude a reconocer los desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe, llevar un diario)
- Controlar los factores ambientales que influyen en la respuesta a las molestias o dolor, como la temperatura
de la habitacin (alrededor de 22-24C), el ruido (mejor entornos sin ruidos y tranquilos), la iluminacin (no
exagerada, ni molesta)
- Proporcionar el alivio ptimo del dolor mediante los analgsicos prescritos. Aqu adquiere gran importancia la
enseanza individual del paciente por parte de la enfermera.
- Utilizar medidas de control de dolor antes de que sea severo. La respuesta al tratamiento o cuidado, cuando
el dolor es intenso, es menor. Queremos decir que se responder al dolor antes de que aparezca, es decir,
previnindolo, si es posible, o en el momento en el que la valoracin continuada del paciente nos aporte el
primer sntoma.
- Fomentar periodos de descanso/sueo adecuado que faciliten el alivio del dolor. El ritmo de vida saludable
facilita el control del dolor, la regularidad y hbitos de vigilia/descanso es necesario.
- Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas (retroalimentacin, estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea, hipnosis, relajacin, imaginacin guiada, musicoterapia, distraccin, terapia de juegos, terapia
de actividad, acupresin, aplicacin de fro/calor, y masajes) antes, despus y durante el momento del dolor
(si fuera posible) y junto a otras medidas de alivio del dolor.
- Considerar remitir al paciente y a su cuidador, si fuera necesario, a un grupo de autoayuda y otros recursos
existentes, donde se facilite la expresin, y/o realizar terapias compartidas (p.ej. Arteterapia, musicoterapia,
relajacin, meditacin, etc)
- CONTACTO TERAPUTICO (NIC. 5465)
Definicin
De acuerdo con el campo universal de salud, buscar la manera de trabajar como instrumento de influencia en la
curacin y utilizar la sensibilidad natural de las manos para centrar y dirigir el proceso de intervencin.
Dentro de este tipo de intervencin se encuentra la tcnica complementaria de Reiki.(Ver el apartado de las
Terapias Complementarias al final de este captulo)
- APLICACIN DE FRO/CALOR (NIC. 1380)
Definicin
Estimulacin de la piel y tejidos subcutneos con calor o fro con el fin e disminuir el dolor, espasmos musculares
o inflamacin.
Antes de realizar la intervencin debemos tener en cuenta que no existan contraindicaciones como disminucin
de la circulacin, prdida de sensibilidad o disminucin de la capacidad de la comunicacin, as como evitar el
dao debido al cambio de temperatura.

El calor. El empleo del calor se remonta a tiempos primitivos. En la actualidad, se realiza mediante modernos
aparatos y tcnicas. El cuerpo responde a la accin del calor seco o hmedo produciendo una vasodilatacin de
los vasos sanguneos, facilitando la permeabilidad de los capilares, con lo que se produce un mejor intercambio
de oxgeno y nutrientes entre los tejidos y el sistema circulatorio, as como una eliminacin ms rpida de los
productos de desecho que pueden causar molestias en determinadas zonas.
1. Aplicaciones del calor para uso teraputico:
- Produce vasodilatacin y aumento de la circulacin.
- Ablanda exudados.
- Aumenta el drenaje del pus, en las heridas.
- Relaja los tejidos.
- Aumenta la temperatura.
- Acelera el metabolismo.
- Relaja el espasmo muscular.
2. Donde acta?:
Sobre el sistema nervioso los estmulos calientes de poca duracin aumentan la sensibilidad y los de larga
duracin la disminuyen, produciendo sedacin y analgesia.
A nivel muscular el calor va a producir una relajacin muscular, es antiespasmdico y hace desaparecer la
fatiga, disminuye la excitabilidad, aumenta la elasticidad muscular y disminuye el tono.
El calor puede ser til para combatir la rigidez, para que sea ms fcil levantarse por la maana o hacer
ejercicio.
3. Cmo aplicarlo?:
- En bao tibio con agua, de 37 a 46, de 10 a 20 minutos.
- De forma local con: esterilla elctrica, compresas calientes, bolsas de agua caliente. Las aplicaciones
de calor local, tienen que hacerse durante breves espacios de tiempo (10 a 20 minutos), ya que una
aplicacin de ms de una hora, conduce a la tumefaccin del tejido sobre el que se aplica.
- En bao de parafina, que usa cera derretida y aceite mineral.
El fro. La crioterapia es una modalidad de termoterapia superficial que se basa en la aplicacin del fro local
como agente teraputico. El efecto analgsico de la crioterapia se fundamenta en algunos cambios que se
evidencian a nivel de la electrofisiologa neuromuscular. Es uno de los medios ms utilizados para reducir la
inflamacin y aliviar el dolor tanto en lesiones traumticas agudas, como post-quirrgicas, edemas y contracturas
musculares.
1. Aplicaciones del frio para uso teraputico:
Ayuda a reducir la inflamacin y a aliviar los espasmos musculares.
2. Cmo aplicarlo?
Existen diversas maneras para aplicar el fro, incluyendo compresas fras, bolsas con hielo y hasta el uso de
una bolsa de vegetales congelados (guisantes).
- Nunca aplicarlo directo sobre la piel (lesiona tejido cutneo por quemadura), se aconseja proteger con un
pao o toalla.
- Tiempo de aplicacin 10( ms de 10 seguidos, no es efectivo), varias veces al da.

- ENSEANZA: ACTIVIDAD/EJERCICIO PRESCRITO (NIC. 0560)

Definicin
Preparar al paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Esta intervencin enfermera se compone de diversas actividades como:
- Antes de empezar, evaluar el nivel de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito del paciente.
- Informar al paciente del propsito y beneficios de la actividad/ejercicio prescrito:

LOS EJERCICIOS SIEMPRE SE

AJUSTARN A

EDAD

CONDICIN
FSICA

PATOLOGA

El ejercicio mejora los trastornos de la movilidad, mejora la rigidez, aumenta la temperatura, aumenta la
resistencia cardaca-respiratoria, aumenta la fuerza muscular, mejora la flexibilidad y el equilibrio y evita las
cadas.
La condicin fsica es importante; se empezar con una fase de calentamiento de diez minutos de duracin y
posteriormente se realizaran los ejercicios suaves, lentos, progresivos, inspirando y espirando, siempre hasta el
punto de dolor y sin forzar y se acabar con una fase de estiramientos.
Sern ejercicios personalizados, segn la patologa que presente el paciente. La duracin del ejercicio ser de
unos 30 minutos, 3 veces a la semana y se ir aumentando segn la tolerancia. Se puede aplicar calor/frio para
disminuir el dolor, el espasmo muscular y la inflamacin, si apareciera.
Otras intervenciones NIC relacionadas con la Terapia de Ejercicios son: movilidad articular, equilibrio,
deambulacin y control muscular que se ponen en prctica con una serie de ejecicios fsicos especficos:
- Ejercicios de estiramiento:
La respiracin debe ser lenta, rtmica y controlada.
Todos estos ejercicios deben ser personalizados, tanto para cada deporte, como para la vida cotidiana, o para las
patologas como artrosis, enfermedades reumticas, de la columna lumbar, etc.
Por qu hacerlos?:
Para eliminar la tensin del cuerpo y de la mente y conseguir:
- Reducir la tensin muscular y relajar el cuerpo
- Mejorar la coordinacin de movimientos y aumentar la posibilidad de movimiento
- Mejorar y agilizar la circulacin
- Facilita las actividades deportivas, correr, esquiar, tenis, nadar, bici
Cundo hacer estiramientos?:
- Antes y despus de actividad fsica o deportiva (hay estiramientos especficos para cada deporte)
- Al levantarnos

- En el trabajo
- Despus de estar un rato sentados o levantados
- Cuando nos sentimos tensos
- En cualquier momento del da
Si el dolor es articular, como por ejemplo en la artritis, se recomendara:
Ejercicios de estiramiento
Hidroterapia (baos tibios)
Calor o fro
Si el dolor es muscular:
Ejercicios de estiramiento
Caminar (paso ligero, 30 o ms al da)
Excursiones
Montar en bici
Nadar
Ejercicios aerbicos (baile aerbico)
Tenis
estiramientos De la columna cervical y lumbar
Columna cervical:

1.

Flexin lateral.
Frente a un espejo, para controlar mejor
la postura, de pie o sentados: inclinar la
cabeza hacia un lado como para tocar el
hombro con la oreja. La mano derecha
tras la espalda y la mano izquierda haca
el lado que inclinamos la cabeza, para
que nos ayude a mantener la postura.

Aguantar 20 segundos
y repetir hacia el otro lado

Inclinacin.
Frente a un espejo, de pie o
sentados: inclinar la cabeza
llevando la barbilla hacia la
clavcula. Ayudarse con la
mano de ese mismo lado,
la otra mano estar detrs
de la espalda.

Aguantar 20 segundos
y repetir hacia el otro lado

3.
Flexin.
Frente a un espejo, de pie
o sentados: manos un poco ms arriba
de la nuca. Doblar el cuello llevando la
barbilla hacia el pecho.
Aguantar 20 segundos

2.

Columna lumbar:
Estos ejercicios sirven para mantener bien elongada la musculatura, evitar acortamientos y contracturas.
Aguantar en esta posicin 20 segundos cada ejercicio

1.

Tumbados boca abajo:

arquear la espalda hacia atrs
apoyndonos en los codos
o en las manos, segn
cuanto nos inclinemos.

2.

Tumbados boca arriba:

llevamos las rodillas al pecho
sujetndolas con las manos.
Las mantenemos lo ms cerca
posible al cuerpo notando.

3.

Tumbados boca arriba:

llevamos las rodillas
al pecho, desde ah dejamos
caer las piernas hacia
un lado mientras que la cabeza
mira al lado contrario.

- Higiene postural
La higiene postural significa realizar las tareas cotidianas con posturas correctas que previenen y reducen la
carga en las articulaciones, principalmente en la columna vertebral, y ayudan a reducir y aliviar el dolor durante
las actividades de la vida diaria.
Los principios de la proteccin de las articulaciones son:
- Pedir ayuda cuando sea necesario
- Equilibrar el reposo con la actividad
- Ser ms consciente de las posiciones del cuerpo
- No permanecer en una sola posicin durante mucho tiempo
- Escuchar a su cuerpo: si aumenta el dolor durante una actividad o ejercicio, entonces significa que est
sobrecargando sus articulaciones.
- Simplificar el trabajo para ahorrar energa
- Use las articulaciones y los msculos ms grandes/ms fuertes
- Distribuir el peso en mltiples articulaciones
Medidas posturales y recomendaciones para un buen autocuidado:
1. Posicin en la cama:
Debemos elegir un colchn de dureza media.
Las almohadas no deben ser demasiado alta para evitar tener el cuello inclinado

BIEN

MAL

2. Posicin de pie:
Repartir el peso del cuerpo en ambos pies teniendo las piernas estiradas.
Mantener la espalda recta, respetando la curvatura natural de la espalda y la cabeza con la vista al frente.
BIEN

MAL

3. Posicin sentado:
Apoyar los pies en el suelo y las rodillas a nivel de la cadera, respetando la lordosis lumbar.

4. Posicin para levantar una carga, o transportarla:

Colocamos con los pies separados a nivel de los hombros y lo ms cerca posible de la carga, agacharnos y
tomar la carga, al levantarnos mantener la cerca del cuerpo y no hacer giros con la columna con la carga en
los brazos.

5. Posicin en las tareas de la vida cotidiana, domestica, en el trabajo:

Ya sea de pie o sentado hay que tener muy en cuenta la altura de la mesa y la distancia entre nosotros y la
misma para no estar inclinados, manteniendo la espalda recta.
En la oficina:
NO

NO

NO

En casa:
NO

- Ejercicios de fortalecimiento muscular:

Sobre todo para pacientes con artrosis y enfermedades reumticas, que son una de las grandes patologas
que cursan con dolor
1. Columna vertebral
CUELLO: Columna cervical
a) Inclinar la cabeza
hacia delante como
para tocar el pecho
con la barbilla.
Mantener unos
segundos.

b) Inclinar la
cabeza hacia un
lado como para
tocar el hombro
con la oreja.
Mantener unos
segundos y repetir
hacia el otro lado.

c) Girar la cabeza
hacia un lado y
mantener unos
segundos.
Repetir hacia el
otro lado.

d) Llevar la
cabeza hacia
atrs. Muy
importante NO
FORZAR.

ESPALDA: Columna dorsal:

Columna lumbar:

DORSALES

LUMBARES
b) Sentado girar la
espalda y los hombros
hacia un lado lo mximo
posible, aguantar la
postura unos segundos,
despus repetir girando
hacia el otro lado.

c) Coger todo el aire

que se pueda , para
llenar los pulmones y
mantener el aire unos
segundos.

a) Espalda recta pegada a

la pared ,mantener la
posicin unos segundos.

b) Tumbado con las rodillas

dobladas tratar de levantar
los glteos del suelo ,
mantener la postura unos
segundos y bajar.

a) Inclinar el tronco
hacia un lado , sin
forzar, aguantar
unos segundos y
despus repetir
hacia el otro lado.

c) A gatas , curvar la
espalda hacia arriba
metiendo tripa y luego
hacia abajo. Repetir
varias veces.

2. Extremidad superior
HOMBROS
c) Juntar manos por
detrs de la espalda.
Llevarla hacia atrs
separndolas del cuerpo
y mantener esa postura
unos segundos.

a) Girar los
hombros varias
veces hacia delante
y luego hacia atrs.

b) Brazos rectos levantados por encima de la

cabeza. Empujar con los brazos hacia atrs y
aguantar en esa postura unos segundos antes de
bajar los brazos y volver a repetir.

CODOS

MUECAS Y DEDOS

a) Con los brazos

estirados a lo largo del
cuerpo, doblar los codos
lo mximo posible.
Repetir varias veces.

b) Con los brazos a los

lados del cuerpo y los
codos doblados 90. Girar
los antebrazos dejando las
palmas hacia arriba y
luego hacia abajo. Repetir
varias veces.

a) Doblar las muecas hacia

arriba y hacia abajo lo mximo
posible. Repetir varias veces y
sin dolor.

b) Cerrar y abrir la misma del

todo. Si no es posible, por la
rigidez de los dedos, ayudarse
con la otra mano.

c) Juntar la yema del dedo pulgar

con la del ndice, luego pulgar con
corazn, anular y por ltimo con el
meique.

d) Coger la pelota de goma y

apretarla dentro de la mano. Cada
vez que la apretamos hay que
abrir la mano despus.

3. Extremidades inferiores
TOBILLOS Y DEDOS

RODILLAS
a) Sentado con la espalda apoyada en
la pared y las piernas estiradas, apretar
las rodillas contra el suelo notando
como se contraen los cuadriceps.
Aguantar unos segundos.

a) Mover los tobillos en circulos, en

una direccin luego en la otra.

b) Mover los pies hacia

delante y hacia atrs.

b) Levantar una pierna con la

rodilla estirada y mantenerla en
el aire unos segundos Repetir
con la otra pierna.

c) Doblar los dedos y estirarlos.

c) De pie, subir un pequeo

escaln con una pierna y bajar.
Repetir con la otra pierna
alternado una y otra varias veces.

4.Caderas
a) Sentado en el suelo con las
piernas estiradas , ir separandolas
poco a poco hacia los lados hasta
el mximo posible y mantener la
posicin unos segundos.

b) Tumbado con las

piernas juntas , doblar las
rodillas hacia el pecho y
mantenerlas unos
segundos lo ms cerca
posible del cuerpo.

c) De pie y
sujetandose con una
silla levantar cada
pierna hacia atrs lo
ms posible.

-TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO (NIC.5360)

Definicin:
Utilizacin intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajacin y potenciar las capacidades
sociales.
Con actividades como las siguientes:
- Ayudar al paciente y/o familia a identificar el dficit de movilidad.
- Explorar sobre las actividades recreativas favoritas del paciente y planificar con l.
- Comprobar la respuesta emocional, fsica y social a la actividad recreacional.
-TERAPIA DE RELAJACIN SIMPLE (NIC.6040)
Definicin:
Uso de tcnicas para favorecer e inducir la relajacin con objeto de disminuir los signos y sntomas indeseables
como dolor, tensin muscular simple o ansiedad.
- En un ambiente tranquilo, sin luces fuertes o ruidos, ropas que no aprietenen una postura de confort.
- Se induce a un estado de relajacin, con voz suave, utilizando la respiracin profunda, respiracin
abdominale incluso imaginando situaciones que produzcan descanso, armona y paz.

- TERAPIA MUSICAL o MUSICOTERAPIA (NIC.4400)

Definicin:
Utilizacin de la msica para ayudar a conseguir un cambio especfico de conducta, sentimientos o fisiolgico.
La musicoterapia est dentro de lo considerado terapias complementarias. Deberemos tener en cuenta el inters
del paciente por la msica, sus preferencias y deseos.
Evitar msica estimulante despus de una lesin aguda en la cabeza.
Podemos desarrollar esta actividad con la escucha de msica, pero tambin el paciente puede tomar partido de
la terapia tocando un instrumento o cantando, si lo desea.
(Ver el apartado de Terapias Complementarias, al final de este captulo)
- APOYO EMOCIONAL (NIC. 5270)
Definicin:
Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin
Dentro de esta intervencin enfermera se contemplan actividades como:
- Comentar la experiencia emocional con el paciente
- Animar al paciente a que exprese sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
- AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (NIC.5230)
Definicin:
Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el
cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Dentro de esta intervencin se realizan actividades como:
- Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en su rol y relaciones.
- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
- Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes. Esta actividad se vera
apoyada con los grupos de autoayuda.
- Fomentar las actividades sociales y comunitarias (asistencia a clubs, balnearios, etc)
- Tener en cuenta los xitos que vaya teniendo.
- Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (depresin o enfado)
- Fomentar la autonoma
- Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social
- Instruir en tcnicas de relajacin.

- HUMOR (NIC.5320)
Definicin:
Facilitar que el paciente perciba, aprecie y exprese lo que es divertido, gracioso o absurdo al efecto de establecer
relaciones, aliviar tensiones, liberar sentimientos de ira, facilitar la enseanza o enfrentarse a sentimientos
dolorosos.
En esta intervencin enfermera se contemplan actividades como:
- Determinar la respuesta tpica del paciente al humor (risa o sonrisa)
- Discutir las ventajas de la risa con el paciente.
- Sealar la incongruencia humorstica de una situacin.
- Retirar barreras ambientales que impidan o disminuyan la ocurrencia de humor espontnea.
- Responder de forma positiva a los intentos humorsticos del paciente.
- MANEJO DE ENERGA (NIC.0180)
Definicin:
Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
En esta intervencin enfermera se contemplan actividades como:
- Determinar las limitaciones fsicas del paciente.
- Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
- Determinar qu y cunta actividad se necesita para reconstruir la resistencia fsica.
- Planificar las actividades para los periodos en los que el paciente tiene ms energa.
- Evitar realizar los cuidados durante los periodos de descanso programados.
- Ayudar a realizar metas realistas
- MASAJE SIMPLE (NIC.1480)
Definicin:
Estimulacin de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presin manual para disminuir el dolor,
inducir la relajacin y/o mejorar la circulacin.
Determinar contraindicaciones como: la disminucin de plaquetas, deterioro de la integridad cutnea, trombosis
venosa profunda e hipersensibilidad al contacto.
Masajear con movimientos continuos, uniformes y rtmicos.
Indicar al paciente que no se levante al finalizar, hasta pasado un rato, cuando est preparado y que lo haga
lentamente.
(Ver el apartado de Terapias Complementarias al final del captulo)

- DISTRACCIN (NIC.5900)
Definicin:
Enfoque intencionado de la atencin para alejarla de sensaciones indeseables.
En esta intervencin enfermera se contemplan actividades como:
- Animar al paciente a que elija la tcnica de distraccin deseada, como msica, participar en una conversacin
o contar detalladamente un suceso o cuento, imaginacin dirigida o humor.
- Describir los beneficios de estimular una variedad de modalidades sensoriales como: la msica, la televisin,
contar y la lectura.
- Ensear al paciente a abrir y cerrar los ojos, o centrarse en un solo objeto, cuando sea el caso.
- Aconsejar al paciente que emplee la tcnica, con el primer sntoma.
- POTENCIACIN DE LA AUTOESTIMA (NIC.5400)
Definicin:
Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia vala.
En esta intervencin enfermera se contemplan actividades como:
- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
- Fomentar el contacto visual al comunicarse
- Proporcionar experiencias que potencien la autonoma del paciente.
- Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems
- Abstenerse de realizar crticas negativas y de quejarse
- Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situacin
- Establecer objetivos realistas para asegurarse de conseguir una autoestima ms alta.
- Explorar las razones de la autocrtica
- Recompensar y/o alabar ante la consecucin de objetivos
- TERAPIA ARTSTICA o ARTETERAPIA (NIC.4330)
Definicin:
Facilitacin de la comunicacin por medio de dibujos u otras formas de arte.
En esta intervencin enfermera se contemplan actividades como:
- Discutir la descripcin de los dibujos o creaciones artsticas con el paciente, adems animar al paciente a
describirlas
- Registrar la interpretacin del paciente sobre el dibujo, las observaciones, expresiones, etc.
- Interpretar los aspectos ms importantes del dibujo, sin sacar conclusiones antes de disponer de un historial
del enfermo completo, dibujos gua, etc.
- Valorar segn literatura sobre terapia artstica.

- FOMENTAR EL SUEO (NIC.1850)

Definicin:
Facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia.
En esta intervencin enfermera se contemplan actividades como:
- Incluir el ciclo de sueo/vigilia en el plan de cuidados
- Comprobar el esquema del sueo y observar problemas que impidan conciliarlo, como dolor, miedo, ansiedad, etc.
- Ajustar el ambiente: luz, ruido, colchn, temperatura de la habitacin, cama
- Facilitar rutinas al irse a la cama, indicios de pre-sueo y objetos familiares, si procede (p.ej. en nios una
mueca, su almohada, etc.)
- Ensear relajacin simple que induzca al sueo
- Limitar el sueo durante el da
- Bao caliente antes de dormir
- Hacer ejercicio por la tarde puede estimular y entorpecer el sueo
- Evitar bebidas y alimentos que contengan estimulantes, como el caf, bebidas de cola y chocolate, y
abstenerse de consumir alcohol y tabaco
- Aproveche los alimentos y bebidas que inducen el sueo, como las que contienen triptfano y algunos tipos
de infusiones (como la valeriana)
-DAR ESPERANZA (NIC.5310)
Definicin:
Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva en una situacin dada.
En esta intervencin enfermera se contemplan actividades como:
- Mostrar esperanza reconociendo la vala intrnseca del paciente y viendo la enfermedad del paciente solo
como una faceta de la persona
- Evitar disfrazar la verdad
- Implicar al paciente en sus propios cuidados
- Destacar el mantenimiento de las relaciones, e implicar a sus seres queridos en la terapia.
- Explicar a la familia los aspectos positivos de la esperanza (p.ej. temas de conversacin con sentido, que
reflejen amor y necesidad del paciente)
-MANEJO AMBIENTAL: CONFORT (NIC. 6482)
Definicin:
Manipulacin del entorno del paciente para facilitar una comodidad ptima.
En esta intervencin enfermera se contemplan actividades como:
- Limitar las visitas
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo
- Determinar las fuentes de incomodidad

- Proporcionar una cama limpia y cmoda

- Ajustar la temperatura ambiental, evitar corrientes, ruidos, etc.
- Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad
- En caso de dependencia severa, facilitar una posicin cmoda
5.5. LAS TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
La Proposicin no de Ley de 11 de diciembre de 2007 utiliza el trmino Terapias Naturales para denominar a
un conjunto de tcnicas que tambin son conocidas como medicinas/terapias alternativas, medicinas/terapias
complementarias, medicinas/terapias no convencionales, medicina tradicional, etc. Esto puede inducir a suponer
que estas terapias utilizan medios ms naturales que la medicina convencional, cuando necesariamente esto no
es as.
Este tipo de terapias pretenden caracterizarse por considerar a la persona como un todo (enfoque holstico), en
continua interaccin y cambio con el entorno, integrando aspectos fsicos, espirituales, mentales, emocionales,
genticos, medioambientales y sociales, aunque no hay que olvidar que el enfoque biopsicosocial es uno de los
aspectos que ms se tiene en cuenta hoy en da en la atencin sanitaria convencional.
Nosotros preferimos hablar de terapias complementarias, porque son un complemento de los cuidados
convencionales, cientficamente probados y nunca una alternativa teraputica por si solas.
Hasta hace muy poco, no se ha aplicado el baremo cientfico a estas terapias y an es muy escaso el nmero de
estudios publicados de suficiente calidad que proporcionen un grado de evidencia sobre la efectividad de estas
terapias. Muchas de estas terapias han empezado a ser evaluadas con mtodos cientficos a finales del siglo XX
y son muy recientes los protocolos consensuados de evaluacin para la aplicacin especfica a muchas de estas
terapias.
Clasificacin de terapias complementarias (National Center for Complementary and Alternative Medicine NCCAM)
1. Sistemas integrales o completos: Homeopata, Medicina naturista, Naturopata,
Medicina tradicional china, Acupuntura, Ayurveda.
2. Prcticas biolgicas: Fitoterapia, Terapia nutricional, Tratamientos con suplementos
nutricionales y vitaminas.
3. Prcticas de manipulacin y basadas en el cuerpo: Osteopata, Quiropraxia,
Quiromasaje y Drenaje linftico, Reflexologa, Shiatsu, Sotai, Aromaterapia.
4. Tcnicas de la mente y el cuerpo: Yoga, Meditacin, Curacin mental, Kinesiologa,
Hipnoterapia, Musicoterapia.
5. Tcnicas sobre la base de la energa: Qi-Gong o Chi-Kung, Reiki, Terapia floral,
Terapia biomagntica o con campos magnticos.
En nuestro pas, se pone de relieve que el 95,4% de la poblacin espaola conoce alguna terapia natural, siendo
las ms populares: el yoga, la acupuntura/medicina tradicional china, el tai-chi, el quiromasaje y la homeopata,
todas ellas mencionadas por ms del 50% de la poblacin

Pasemos a conocer algunas de las ms utilizadas:

1. Aromaterapia
La aromaterapia (del griego aroma, aroma y therapeia, atencin, curacin) es una rama particular de la
herbolaria, que utiliza aceites vegetales concentrados llamados aceites esenciales para mejorar la salud fsica.
A diferencia de las plantas utilizadas en herbolaria, los aceites esenciales no se ingieren sino que se inhalan
o aplican en la piel. Se trata, a pesar de que pueda parecer una superchera, de una ciencia en s misma, con
resultados ms que notables en su prctica.
Los aceites esenciales de diferentes plantas han sido usados para propsitos teraputicos desde hace cientos
de aos. Chinos, hindes, egipcios, griegos y romanos usaron los aceites esenciales en cosmticos, perfumes y
medicinas. En Mesoamrica eran utilizados los aromas de las flores y algunas plantas en infusiones para baos
corporales.
- Aceites esenciales
Los aceites esenciales son mezclas de varias sustancias qumicas biosintetizadas por las plantas, que dan el
aroma caracterstico a algunas flores, rboles, frutos, hierbas, especias, semillas y a ciertos extractos de origen
animal. Se trata de productos qumicos intensamente aromticos, no grasos (por lo que no se enrancian),
voltiles por naturaleza (se evaporan rpidamente) y livianos (poco densos). Fueron creados y utilizados muchos
siglos antes de que la aromaterapia los empleara, y su uso no es exclusivo de la misma. La perfumera los
desarroll y posteriormente fueron empleados en diversas industrias como la alimentacin y agroindustria. Los
aceites esenciales se forman sublimando la cscara del vegetal usado y luego enfrindolo para hacerlo lquido.
- Precauciones:
- Es importante sealar que la mayor parte de los aceites esenciales no pueden aplicarse en su estado puro
directamente sobre la piel, ya que son altamente concentrados y pueden quemar la piel.
- Antes de aplicarlos es necesario diluirlos en otros aceites, conocidos como aceites bases, o en agua.
- Preferentemente los aceites esenciales no deben ser ingeridos.
- No deben entrar en contacto con los ojos. En caso de hacerlo, deben lavarse los ojos con abundante agua,
evitando el contacto con las manos.
- Deben de usarse con moderacin en mujeres embarazadas y nios.
- No confundir los aceites esenciales con los aceites sintticos, su calidad es muy inferior a los aceites
esenciales y si son aplicados en la piel causan quemaduras y alergias.
- Tcnicas de la aromaterapia:
El principal mtodo de aplicacin de los aceites esenciales es a travs de una dilucin en agua caliente, para que
as el vapor del agua mezclado con las esencias se absorban por medio del aparato respiratorio.
Otra de las maneras de aplicacin es a travs de la piel, utilizando una mezcla de aceites esenciales con
aceites vehiculares de acuerdo a la necesidad, ya que la piel se convierte en un vehculo y a la vez un protector
para introducir los compuestos y propiedades que las plantas poseen sin tener que correr riesgos de efectos
secundarios nocivos.
El tiempo promedio es de 90 minutos y en algunos casos toma tan slo 30 minutos. Se aplican directamente al
rea a tratar. Tambin pueden combinarse entre s y producir sinergias que hagan un efecto ms potente.

Sus principales usos van desde el hogar, estticas, spas, terapias fsicas, rendimiento deportivo, padecimientos
de la niez o vejez, atencin a pacientes especiales y cuidado de mascotas entre otros.
- Efectos:
- Relajantes: amaro, ciprs, clavel, enebro, glbano, ylang-ylang, cedro, mandarina, manzanilla, mejorana,
mirra, nerol, rosa, sndalo y vetiver.
- Equilibradores: albahaca, bergamota, geranio, incienso y lavanda.
- Estimulantes: anglica, canela, cardamomo, clavo, elem, eucalipto, hinojo, jengibre, lima, menta, naranja,
palmarosa, petit grain, pimienta negra, pino, pomelo y romero.
- Antidepresivos: albahaca, amaro, bergamota, clavel, geranio, ylang-ylang, incienso, jazmn, lavanda, lima,
limn, mandarina, manzanilla, naranja, nerol, pachuli, palmarosa, petit grain, pomelo, rosa y sndalo.
- Afrodisacos: amaro, anglica, canela, cardamomo, cilantro, clavel, clavo, glbano, ylang-ylang, jazmn,
jengibre, madera de cedro, nerol, pachuli, romero, rosa, sndalo y vetiver.
- Anafrodisacos: alcanfor, mejorana.
- Estimulantes de la mente: albahaca, cardamomo, cilantro, eucalipto, menta, pino y romero.
2. Musicoterapia
Florence Nightingale reconoci a mediados del siglo XIX el poder de la msica para ayudar en la curacin de los
soldados heridos en la guerra de Crimea. Tambin seal los efectos de los diferentes tipos de msica. Observ
que las piezas de instrumentos de viento con un sonido continuo o de aire en general tuvo un efecto beneficioso
en estos pacientes y que los instrumentos que no producan un sonido continuo provocaban el efecto contrario.
Con la invencin del fongrafo, se consigue que la msica grabada pudiera utilizarse en el mbito hospitalario
pero es a principios del siglo XX cuando los profesionales de la salud empiezan a utilizar la msica junto con la
anestesia y la analgesia. En 1914 Kane fue la primera persona en ofrecer msica intraoperatoria para distraer a
los pacientes del horror de la ciruga.
En 1926, Ilsen, una enfermera, establece la Asociacin Nacional de Msica en los hospitales.
As, luch por la aplicacin de determinadas prescripciones musicales. Tambin identific el ritmo de la msica
como elemento teraputico fundamental.
En 1949, un grupo de cirujanos estudiaron el uso de la msica junto con los factores psicosomticos en la
enfermedad fsica. Se realizaron una serie de procedimientos y observaron que la msica tena un efecto
calmante en los pacientes que normalmente se mostraban tensos y nerviosos y para quienes los medicamentos
de rutina no funcionaban.
- Mecanismo de accin de la musicoterapia:
La teora comnmente aceptada que explica la disminucin del dolor, la ansiedad y el estrs es que sta acta
como un elemento de distraccin centrando la atencin del paciente lejos de la estimulacin negativa y hacia
un estmulo agradable y alentador. As la msica ocupa la mente del paciente con algo familiar y relajante que
le permite escapar a su propio mundo, puede centrar su conciencia en la msica para ayudar en la relajacin.

Los pacientes refieren que desvan su atencin del dolor y que les proporciona control sobre l; mientras escucha
msica, el significado de la sensacin negativa puede ser alterado y el paciente obtiene un sentimiento de
autonoma. La musicoterapia incorpora todas las estrategias cognitivas y puede ser adaptada a un amplio rango
de niveles funcionales fsicos y cognitivos.
En dolor agudo:
La msica libera endorfinas y modifica los niveles sricos de catecolamina para aliviar el dolor. Adems
disminuye la TA, la FC y la FR, disminuyendo el consumo de oxgeno y por lo tanto los niveles sricos de cido
lctico. Se ha demostrado la reduccin en la percepcin del dolor utilizando msica durante la ciruga y en el
periodo postoperatorio.
En el dolor crnico:
La concentracin en una actividad como la musicoterapia disminuye la actividad del sistema nervioso
simptico. Adems proporciona soporte emocional, orientacin de la realidad, estimulacin sensitiva, as como
oportunidades de autoexpresin y de adquisicin de herramientas adaptadas a la edad tanto cognitivas como de
expresin.
El uso teraputico de la msica puede utilizarse como intervencin de enfermera para la reduccin del dolor
ya que segn diversos estudios, aumenta el umbral del dolor mientras los pacientes escuchan msica por un
periodo de tiempo.
Recomendaciones para la intervencin clnica con msica:
Msica lenta y fluida, de 60 a 80 latidos por minuto
No msica lrica
Nivel mximo de volumen de 60 dB
A eleccin del paciente, pero con orientacin
Un equipo adecuado elegido para la situacin especfica
Un mnimo de 30 minutos de duracin
3. Masaje
El masaje se reconoce como una modalidad teraputica segura, sin riesgos o efectos adversos. Sin embargo,
hay contraindicaciones como la aplicacin de masaje sobre un rea con inflamacin aguda, infeccin cutnea,
fractura no consolidada, quemadura, trombosis venosa profunda o sobre sitios con un tumor cancergeno activo
(Vickers, 1999).
Se ha investigado el masaje en el rea de tratamiento del dolor, en cuanto a su eficacia en el alivio de cefaleas
(Jensen, 1990), dolor muscular posterior al ejercicio (Weber, 1994), dolor por cncer (Weinrich, 1990) y dolor
cervical de origen mecnico (Gross, 1999). Estos estudios muestran efectos reducidos o ningn efecto del
masaje para aliviar estas afecciones dolorosas.
Dos revisiones sistemticas evaluaron los efectos del masaje para el dolor lumbar (Furlan 2000, Ernst, 1999) y
concluyeron que no existan pruebas suficientes sobre los efectos del masaje.

- Tipos de intervencin:
El masaje se define como la movilizacin pasiva de tejidos blandos con las manos o un dispositivo mecnico.
Los ejemplos de masaje de tejidos blandos son: Shiatsu, Rolfing (movilizacin pasiva de tejidos blandos), masaje
sueco, reflexologa, liberacin miofascial, tratamiento craneosacro y Bindegewebsmassage.
El masaje puede aplicarse a cualquier parte del cuerpo, a la regin lumbar solamente o a todo el cuerpo.
Se puede utilizar cualquier tcnica: RD cyriax (friccin transversal profunda), effleurage (presiones suaves y
profundas), petrissage (amasamiento y friccin), friccin, amasamiento o hacking (maniobra de percusin). En
fisioterapia, el masaje se considera una terapia auxiliar o un tratamiento complementario, de preparacin del
paciente para el ejercicio u otras intervenciones; rara vez se utiliza como tratamiento principal.
El dolor lumbar es uno de los problemas musculoesquelticos ms frecuentes y costosos de la sociedad
moderna. Los partidarios del tratamiento con masaje sostienen que puede disminuir el dolor y la discapacidad, y
acelerar el retorno al funcionamiento normal.
4. Relajacin
La ciencia de la relajacin es tan antigua como el yoga, pues fue de las primeras terapias en concebir y ensayar
mtodos de relajacin consciente hace miles de aos.
La mayora de los mtodos occidentales de relajacin estn inspirados en el yoga, siendo el ms notable de
todos ellos el del Dr. Schultz (tcnica de grado inferior y superior). Tambin el mtodo de relajacin progresiva del
Dr. Jacobson.
La relajacin es fuente de salud, bienestar, equilibrio y sosiego. Cualquier persona puede aprenderla y conseguir
autodominio, equilibrio y armona.
Como en toda disciplina, la clave del xito es la constancia en la prctica. A medida que se practica la relajacin,
sta resulta ms sencilla y se vuelve ms profunda. Paulatinamente se beneficia el cuerpo y el sistema
psicomental, que se estabiliza y armoniza, reportando equilibrio psicosomtico y salud emocional, adems de
una notable mejora en el autocontrol, la voluntad y el sentido de la disciplina y el carcter, equilibrando todas
las funciones corporales, fortaleciendo el sistema inmunitario y favoreciendo el metabolismo, y disminuyendo la
tensin muscular.
La relajacin ayuda a prevenir y a combatir el estrs, a resolver conflictos internos, tics, fobias e insomnio,
contribuye a que nos sintamos mejor y aumentar la resistencia psicomental. Es una medicina natural para
prevenir la ansiedad y superar el cansancio, la astenia, la angustia y la apata.
Hay una inmensa cantidad de ejercicios y mtodos de relajacin.
- Ejemplos de mtodos de relajacin
Individual, Mtodo de relajacin Visualizacin:
Visualizacin guiada - consiste en concentrar la atencin en imgenes placenteras:
Empiece por respirar lenta y profundamente. Piense que se encuentra en algn lugar donde est cmodo,
seguro y tranquilo. Visualice todos los detalles: colores, sonidos, olores y sentidos.
La relajacin nos ofrece la posibilidad de acercarnos a ese espacio de claridad interior donde se armonizan
nuestros aspectos fsico, mental, emocional y espiritual.

Hay cintas de audio y videos de relajacin que pueden guiar el proceso de relajacin. Estas cintas dan
instrucciones para relajarse, de modo que no se tienen que recordar las instrucciones. Tambin se puede hacer
una cinta propia basndose en la rutina favorita de relajacin.
5. Acupuntura
Es una tcnica utilizada en China desde hace ms de 4000 aos, dentro de su medicina tradicional. A travs
de la estimulacin de diversos puntos anatmicos del cuerpo utilizando unas agujas metlicas finas, se podran
controlar problemas como el dolor.
Existen 361 puntos distribuidos a travs de meridianos que se extienden a lo largo del cuerpo, y su manipulacin
con las manos, el calor o la estimulacin elctrica, podra llevar al control del sntoma deseado.
Segn revisiones Cochrane (Paley y cols. 2011; Ezzo y cols 2006) las pruebas realizadas con esta tcnica son
insuficientes para decidir si la acupuntura es efectiva en el tratamiento del dolor por cncer en adultos. Seguimos
en los mismos problemas de evidencia como en la musicoterapia, faltan estudios de impacto.
6. Homeopata
La homeopata se caracteriza por el empleo de preparados medicinales altamente diluidos que, de no ser as,
provocaran los mismos efectos en el enfermo (lo similar se cura con lo similar). Se basa en potenciar las
propias defensas naturales y la capacidad de curacin del cuerpo humano.
En muchos pases occidentales, entre ellos Espaa, la autorizacin, registro y dispensacin de los medicamentos
homeopticos estn regulados por normas que afectan a los medicamentos de uso humano.
La revisin Cochrane (Kassab y cols. 2009) encontrada no mide el dolor, sino que se centra en efectos
de quimioterapia, radioterapia y menopausia provocada por el tratamiento oncolgico. Los medicamentos
homeopticos utilizados en los ocho estudios de esta revisin no parecen causar ningn efecto adverso grave o
interactuar con el tratamiento convencional.
Se encontr cierta evidencia en el uso de Calndula en problemas de dermatitis por radioterapia, pero con poco
peso, por lo que sugieren aumentar los estudios.
7. Contacto teraputico y/o Reiki
El Reiki es un mtodo de transmisin de energa para facilitar el bienestar fsico, emocional y espiritual de las
personas, reequilibrando a todos los niveles. El terapeuta, ya sea a distancia o colocando sus manos sobre la
persona o cerca de sta, le transmite la energa vital (reiki), cuyo objetivo sera tratar los problemas, paliarlos y/o
eliminarlos.
Las terapias de contacto, como el Reiki, se utilizan para el alivio del dolor en adultos y nios. Los estudios
revisados muestran que con profesionales ms experimentados en la aplicacin de Reiki, tienden a producir
mayores efectos en la reduccin del dolor. Parece que se encuentra cierta afirmacin de que el uso de estas
terapias en adultos hace reducir el uso de analgsicos, adems no se han detectado efectos adversos con el uso
de estas terapias.
En la revisin Cochrane realizada por So y cols. (2008) se informa de la importante limitacin por el pequeo
nmero de estudios y la insuficiencia de datos. Por lo que todava existe la necesidad de realizar estudios de

mayor calidad sobre la eficacia de las terapias de contacto en el alivio del dolor. An as los autores concluyen la
revisin con que el contacto teraputico y el Reiki tienen un efecto moderado en el alivio del dolor.
8. Reflexologa
Esta tcnica ya exista en China e India para el tratamiento del dolor y otras enfermedades, hace ms de 5000
aos.
Se piensa que el mal funcionamiento de cualquier rgano o parte de cuerpo produce el depsito de cristales
diminutos de calcio y cido rico en las terminaciones nerviosas, particularmente en los pies. Entonces se
supone que estos depsitos se destruyen y eliminan por la presin suave. Segn Stephenson y cols. facilita el
control del dolor y la ansiedad en los pacientes al final de la vida, as como induccin a la relajacin profunda y
mejora en el sueo.
Se debe tener precaucin en estados depresivos y maniacos, epilepsia y afecciones agudas.
La evidencia de esta terapia tambin es baja, necesitando de estudios potentes.

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