TEMA 6: SELECCIN DEL DONANTE

DE RGANOS Y TEJIDOS
Carlos Chamorro
Coordinador de Trasplantes. Servicio de Medicina Intensiva.
Clnica Puerta de Hierro, Madrid

ESTRUCTURA
1.-Revisin de la historia clnica
a) Antecedentes de enfermedades e ingresos hospitalarios previos
b) Hbitos personales
c) Establecer la causa de muerte
d) Presencia de infeccin aguda
e) Situacin hemodinmica
2.-Exploracin clnica
3.-Analtica
a) Extraccin de antgenos
b) Analtica de rutina
c) Estudios serolgicos
d) Determinacin de marcadores tumorales
4.-Evaluacin durante la extraccin
5.-Bibliografa

Una vez establecido el diagnstico de muerte enceflica, es prioritaria la

valoracin clnica completa para establecer la idoneidad del fallecido como donante de
rganos y tejidos. Esta valoracin aborda dos temas fundamentales. Por un lado,
descartar toda enfermedad transmisible del donante, en especial enfermedades
neoplsicas e infecciosas, y por otro lado el estudio morfolgico y funcional de cada uno
de los rganos tributarios de ser extrados y trasplantados. Para este fin es necesaria la
revisin pormenorizada de la historia clnica, una exploracin clnica detallada, diferentes
estudios analticos y la reevaluacin del donante durante el proceso de extraccin de
rganos. Entre el 15 y el 35% de los fallecidos en situacin de muerte enceflica se
excluyen como potenciales donantes tras la mencionada evaluacin. Sin embargo, hay
que recordar que tan importante como la exclusin de estos fallecidos, es el no descartar
a un donante potencial por desconocimiento de los criterios de aceptacin y de las
pruebas diagnsticas que podemos realizar.

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Carlos Chamorro
1.-REVISIN DE LA HISTORIA CLNICA
a) Antecedentes de enfermedades e ingresos hospitalarios previos
Antecedentes de neoplasias malignas: El riesgo de transmisin accidental de
neoplasias de donantes a receptores es bajo. Sin embargo, y debido a las graves
consecuencias a las que puede conducir, se debe realizar un estudio cuidadoso en todos
los potenciales donantes para evitar la transmisin.
En Mayo del 2006, la Organizacin Nacional de Trasplantes, con la colaboracin
de diferentes especialistas, ha elaborado un documento de consenso con los nuevos
criterios para prevenir la transmisin de enfermedades neoplsicas en la donacin de
rganos. Este nuevo documento aborda aspectos novedosos, como la inclusin de
trminos de neoplasia localizada y de neoplasia curada y viene a sustituir uno previo,
del 2004, que fue aprobado por el Consejo Europeo.
Los canceres cutneos no metastatizantes, como los basocelulares e incluso los
espinocelulares, as como el carcinoma in situ de crvix, no contraindican formalmente
la donacin. Los potenciales donantes con otros tumores malignos localizados, como el
de rin (de un tamao menor de 4 cm., con mrgenes libres, y con un grado
histopatolgico I-II de Fuhrman), el de prstata, e incluso aquellos con antecedentes de
neoplasia curada, con mas de 5-10 aos de periodo libre de enfermedad, se pueden
considerar de forma individualizada como donantes aptos, valorando las caractersticas
del donante y receptor. Por su habitual comportamiento de agresividad, nunca deben ser
considerados como donantes aquellos con antecedentes de melanoma, coriocarcinoma,
cncer de pulmn o mama o neoplasias sanguneas.
Consideracin aparte merece los tumores primitivos del SNC. La aceptacin
como donantes de aquellos fallecidos con este tipo de tumores ha sufrido diferentes
cambios a lo largo de los aos. Inicialmente fueron consideraron aptos pero, con los
aos, se empezaron a describir la transmisin tumoral a los receptores, sobre todo de
aquellos donantes con tumores del SNC de alta malignidad (Glioblastoma multiforme,
meduloblastoma etc.) y con factores que pudieran provocar su diseminacin
extracraneal, como la ciruga previa sobre el tumor, la presencia de derivaciones del
liquido cefalorraqudeo o el tratamiento radioterpico o quimioterpico. De tal forma que
en el documento de consenso del 2004, se exclua formalmente de la donacin a los
potenciales donantes con estas caractersticas.
El nuevo documento aprobado grada los tumores del SNC en tres grupos. En el
grupo I se incluyen los tumores que no contraindican la donacin, y que corresponden a
un grado histolgico I y II de la OMS. En el grupo II se incluyen aquellos tumores que
pueden ser considerados para la donacin, ante la ausencia los otros factores de riesgo
mencionados, y que corresponderan a un grado histolgico III de la OMS. Y, por ltimo,
los tumores grupo III incluyen aquellos con un grado histolgico grado IV de la OMS y
que invalidaran la donacin salvo en situaciones de urgencia vital del receptor, tras una
valoracin individual de cada caso y tras la informacin previa al receptor.
De forma resumida en los del Grupo I se incluyen, meningiomas, astrocitomas y
oligodendroglioma grados I y II, neurocitoma, y ependimomas de bajo grado. En el grupo
II los anteriores pero con grado histolgico III y en el Grupo III, el glioblastoma multiforme,
meduloblastoma, cordomas, as como todos aquellos considerados con grado histolgico
IV y tumores hematolgicos primarios del SNC.

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Antecedentes de enfermedades infecciosas: Habr que recoger informacin
precisa sobre los antecedentes de enfermedades infecciosas previas. Los portadores de
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-12) y de enfermedades producidas por otros
retrovirus (HTLV-I/II) y priones contraindican de forma absoluta la donacin. El
antecedente de TBC incompletamente tratada tambin contraindica la donacin, en
cambio la tratada correctamente, controlada y libre de enfermedad en el momento de la
donacin debe valorarse en cada caso individualmente. El antecedente de enfermedades
sexuales trasmisibles (gonorrea, sfilis) no contraindica la donacin pero nos debe alertar
sobre las conductas sexuales en los ltimos aos, ya que puedan ser factores de riesgo
para otros procesos excluyentes de la donacin como el HIV. Los antecedentes de
hepatitis no excluyen la donacin y deber estudiarse el estado serolgico del donante.
Antecedentes de enfermedades sistmicas con repercusin orgnica: Las
enfermedades inflamatorias, colagenosis o vasculitis contraindican la donacin. Otras
enfermedades (degenerativas del SNC, algunas hematolgicas) en las que se desconoce
actualmente la gnesis de la enfermedad y por tanto de su potencial trasmisibilidad se
valorar de forma puntual
Otros antecedentes:
- Antecedentes de HTA.
- Antecedentes de diabetes mellitus.
- Antecedentes de consumo de frmacos.
En estos 3 apartados habr que recabar informacin sobre la duracin de la
enfermedad o consumo, el nivel de control, as como la repercusin visceral.
b) Hbitos personales
Procedencia, residencia habitual y viajes recientes: Ante la existencia de un
donante extranjero o bien un donante autctono que haya viajado al extranjero en los
ltimos 5 aos, se deber realizar cribado de las infecciones endmicas en la regin
de procedencia o visitada. As habr que determinar marcadores HTLV I/II en aquellos
donantes procedentes de zonas endmicas de alta incidencia como frica central y
Oeste, pases del Caribe y Norte de Amrica del Sur, Oriente Medio, India y Japn. Su
positividad excluye la donacin.
Las otras determinaciones se pueden realizar de forma diferida excepto cuando
exista sospecha de enfermedad de Chagas y se vaya a implantar el corazn.
Alcoholismo crnico: La ingesta etlica importante y de larga evolucin puede
contraindicar la donacin de rganos como el corazn y el hgado, pero, en todo caso,
se realizaran las pruebas necesarias para valorar la repercusin del alcohol en cada
rgano.
Factores de riesgo de ser HIV positivo: Deben valorarse con cautela aquellos
donantes con sospechada o conocida actividad promiscua sexual, con consumo de
drogas por va parenteral, con estancia reciente en rgimen penitenciario y los portadores
de tatuajes o piercing, sobre todo cuando se han realizado en los ltimos tres meses. De
forma puntual y en situaciones de urgencia de donacin se podrn utilizar diferentes test
de exclusin del HIV de mayor especificidad y que cubran el periodo de "ventana" de las
determinaciones rutinarias.

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c) Establecer la causa de muerte
Salvo en los casos de fallecimiento tras traumatismo craneoenceflico,
deberemos puntualizar ms la causa de muerte cerebral. Es decir en aquellos fallecidos
por hemorragia cerebral no traumtica, infarto cerebral, u otras razones deberemos
excluir aquellas enfermedades que se pueden complicar con estos procesos cerebrales y
que pueden ser contraindicaciones para la donacin.
d) Presencia de infeccin aguda
Los potenciales donantes, al estar sometidos a ventilacin mecnica, y con muy
diversos tipos de catteres, frecuentemente tienen infecciones. En algunas ocasiones
estas infecciones contraindican formalmente la donacin, como la sepsis bacteriana que
se acompaa de shock y/o disfuncin multiorgnica, las fungemias o aspergilosis local,
las infecciones vricas y la tuberculosis. La presencia de infecciones locales obligar a la
exclusin del rgano infectado. En caso de infecciones locales por grmenes con patrn
de multirresistencia a antibiticos, se valorar de forma puntual la posible donacin de
otros rganos tericamente no infectados. Las infecciones locales producidas por
grmenes que responden bien a los antibiticos, aunque en algn momento hayan
desarrollado bacteriemia, no contraindican formalmente la donacin, en estos casos se
valorar la evolucin de dicha infeccin y su respuesta al tratamiento antibitico.
Posteriormente ser necesario mantener el tratamiento antibitico en el receptor.
Algunos pacientes con meningitis pueden evolucionar a muerte enceflica. Las
producidas por listeria monocytogenes, tuberculosis, hongos, virus y protozoos excluyen
la donacin. Sin embargo, en aquellas producidas por grmenes que responden al
tratamiento antibitico, se valorar la donacin si se observa una evolucin favorable de
la infeccin, independientemente de las consecuencias fatales a nivel cerebral.
En los receptores, que reciben rganos de donantes con las infecciones
mencionadas, se debe mantener la cobertura antibitica adecuada al menos hasta
completar 7-10 das de tratamiento.
e) Situacin hemodinmica
Es necesario recoger informacin sobre periodos de hipotensin y de su
repercusin a nivel de los diferentes rganos. As mismo se recoger informacin sobre
la necesidad de frmacos vasoactivos (tipo, duracin y dosis). En donantes que hayan
sufrido parada cardiorrespiratoria se recoger informacin sobre los desencadenantes,
duracin, necesidad de maniobras de RCP y frmacos necesarios hasta la recuperacin
de la funcin cardiaca.
2.-EXPLORACIN CLNICA
Es fundamental la exploracin clnica completa. Habr que descartar la presencia
de soplos cardiacos, estigmas de endocarditis, organomegalias, o presencia de ndulos
sospechosos a nivel de las mamas, genitales externos o prstata. En la piel es
importante valorar la presencia de lesiones cutneas o tatuajes. El fondo de ojo nos
orientar hacia la repercusin visceral que hallan podido producir enfermedades crnicas
como la hipertensin arterial o diabetes mellitus.

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Habr que anotar los parmetros antropomtricos imprescindibles para la
seleccin del receptor de rganos como el pulmn, corazn o hgado.
El ECG nos puede evidenciar la repercusin orgnica de la HTA. La Rx trax es
imprescindible para evaluar el estado del parnquima pulmonar y tambin para
comprobar la presencia o evolucin de complicaciones frecuentes en pacientes crticos
ventilados como la neumona. La ecografa abdominal permite evaluar la morfologa y
estructura de hgado, riones y pncreas as como nos puede permitir el despistaje de
patologa tumoral abdominal. El ecocardiograma es imprescindible para valorar la
donacin cardiaca as como para orientar el diagnstico de enfermedades emblicas
causantes de infartos cerebrales como la endocarditis, mixomas auriculares, alteraciones
valvulares, o comunicaciones interauriculares (CIAS o foramen ovale permeable) o
ventriculares.
3.-ANALTICA
a) Extraccin de antgenos
El grupo sanguneo nos selecciona al potencial receptor. En caso de trasplante
renal se realizar la extraccin de muestra sangunea para el tipaje HLA, sin olvidar que
tras la extraccin de los rganos habr que enviar muestras de bazo y ganglio linftico
para la confirmacin o comprobacin de los datos.
b) Analtica de rutina
Se determinarn de forma rutinaria:
- Estudio hematolgico: Hcto, Hb, volumen corpuscular, plaquetas y leucocitos con
frmula.
- Estudio de coagulacin. Tiempos de protrombina, APTT, y fibringeno. Es necesario
descartar la presencia de CID o coagulopatas de consumo que puede ocurrir en el
seno del TCE.
- Estudio de funcionamiento renal e ionograma. Urea, creatinina, sedimento urinario y
presencia y cuantificacin de protenas en orina. Na, K, Cl, bicarbonato, glucemia. La
proteinuria puede estar artefactada por el uso de expansores plasmticos como las
gelatinas. La amilasa es necesaria cuando se valora el trasplante pancretico.
- Estudio de funcionamiento heptico. Habr que determinar enzimas de citolisis y de
colestasis.
- Estudio de funcionamiento cardiaco y pulmonar. Como la CK y su isoenzima cardiaca
CK-MB, y principalmente la troponina, Gasometra y pH. Para la valoracin de
donacin pulmonar es necesario una gasometra tras 10 minutos de oxigenacin con
FIO2 100% y PEEP de 5 cm. de H2O.
c) Estudios serolgicos
En la actualidad se disponen de tcnicas de cribado serolgico de alta
sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivo y negativo, para descartar
infecciones que contraindican de forma absoluta la donacin. Sin embargo, en todos los
casos habr que valorar la posibilidad de encontrarnos en un periodo ventana y la
influencia de la hemodilucin en aquellos pacientes que han evolucionado a muerte
enceflica y que han tenido importantes prdidas hemticas con necesidad de
politrasfusin en horas previas a las determinaciones. En el primer caso es importante

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valorar la historia clnica y epidemiolgica. En el segundo caso, si fuera posible, habra
que determinar la serologa en muestras previas a la politrasfusin.
De forma rutinaria y urgente se realizaran las siguientes determinaciones, es
necesario conservar una muestra de la serologa durante un mnimo de 10 aos tal y
como regula el Real Decreto 411/1966.
VIH: Se determinaran anticuerpos especficos frente a VIH-1 y VIH-2. Su
positividad excluye la donacin. Las tcnicas de ELISA tienen una especificidad y
sensibilidad del 99%. Como la seropositividad a esta infeccin suele producirse entre las
3 y 8 semanas, la deteccin del antgeno p24 permite acortar el tiempo ventana. Los
nuevos test de deteccin de este antgeno, aunque encarecen la prueba, no resultan ms
complicados que las pruebas rutinarias de deteccin. En casos muy concretos se puede
determinar la PCR viral reduciendo el periodo ventana a casi menos de una semana.
Virus de la Hepatitis B: Se determinar el antgeno de superficie. En Espaa
existe una prevalencia del 2 al 7%. Su positividad excluye la donacin salvo los riones a
pacientes portadores de dicho marcador y una vez descartada la presencia de hepatitis
delta.
As mismo se recomienda la determinacin de la presencia de anticuerpos contra
el antgeno core (anti-Hbc). Su presencia (12% de portadores) esta asociada a la
transmisin del virus B en receptores hepticos. Por tanto esta informacin es
imprescindible para los equipos de trasplante heptico que decidirn su exclusin o el
trasplante a portadores de dichos anticuerpos o tras instaurar una teraputica preventiva.
La repercusin sobre otros trasplantes como el de rin y corazn parece muy baja
aunque no se disponen de estudios suficientes como para una confirmacin definitiva.
Recientemente se han publicado estudios que muestran una potencialidad de
transmisin del virus B a receptores de pulmn procedentes de donantes Anti-core
positivo.
Virus de la Hepatitis C: Se determinaran la presencia de anticuerpos
(prevalencia de entre el 2-3%). Su positividad excluye la donacin salvo los riones a
receptores con virus C positivo. En algunos casos puntuales se puede valorar el
trasplante cardiaco o heptico a pacientes que tengan ya seropositividad.
Otros virus y parsitos: Tambin de forma rutinaria, aunque la informacin del
resultado pueda demorarse 24-48 horas, es necesario determinar la presencia de Ig G a
citomegalovirus y toxoplasmosis. Su informacin es til para la toma de medidas
profilcticas en los receptores. En aquellos receptores seronegativos al virus Epstein-Barr
es til la determinacin de Ig G en el donante (95% de seropositividades). Actualmente
estn en investigacin la deteccin de otros virus que pueden tener trascendencia en la
incidencia de rechazo del injerto renal, como el virus BKV de la familia de Polyomavirus.
Treponema pallidum: Se determinar el VDRL o la reagina rpida en plasma
(RPR). Su positividad no descarta la donacin (es necesario el tratamiento con penicilina
en el receptor) pero nos puede alertar sobre las conductas sexuales del donante.
d) Estudios microbiolgicos
Es recomendable la extraccin de hemocultivos, exudado traqueal y cultivo de
orina an en donantes sin sospecha de infeccin. Si posteriormente llega informacin
positiva se notificar a los equipos trasplantadores.

e) Determinacin de marcadores tumorales

Por motivos de urgencia en la mayora de las ocasiones slo se puede
determinar
la beta gonadotropina corinica humana (HCG) en orina, o su confirmacin
en sangre, lo
que nos permite despistar tumores germinales de testculo en varones y
coriocarcinomas.
Esta determinacin es obligatoria slo en las mujeres en edad frtil.
En casos seleccionados y sospechosos se pueden determinar el antgeno
carcinoembrionario, alfafetoproteina y el antgeno prosttica especfico
(PSA).
4.-EVALUACIN DURANTE LA EXTRACCIN
Es importante recordar que la evaluacin del donante contina hasta la
extraccin
final de los rganos y tejidos. Durante este proceso los cirujanos deben
examinar los
rganos slidos intratorcicos e intraabdominales para detectar posibles
tumores ocultos
o linfoadenopatas patolgicas. Si esto ocurriera se realizar un examen
anatomopatolgico mediante improntas citolgicas y/o cortes de congelacin antes de
que ningn
rgano sea trasplantado.
5.-BIBLIOGRAFA
1.-Lopez-Navidad A, Caballero F, Padro JM, Camprecios M, Alcaraz A,
Sola R. Citerios
de aceptacin de donantes y rganos para trasplante. Estrategias para
conseguir la
seguridad de los ganos a trasplantar e incrementar el nmero de rganos
para
trasplante. Rev Esp Trasp 2004;13:1-7.
2.-Organizacin Nacional de Trasplantes. Documento de consenso.
Criterios para
prevenir la trasmisin de enfermedades neoplsicas en la donacin de
rganos. Mayo
2006.
3.-DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med 2001;344:114-23.

4.-Cavaliere R, Schiff D. Donor transmission of primary brain tumors: A

neurooncologic
perspective. Transplantation Reviews 2004;18:204-13.
5.-Organizacin Nacional de Trasplantes. Documento de consenso.
Criterios de
seleccin del donante de rganos respecto a la transmisin de infecciones.
2 Edicin.
2004.
6.-Pumarola T, Moreno A, Blanes M. Criteria for selection of organ
donors with respect to
the transmission of infections. Organs and tissues 2000;2:79-85.
7.-Mylonakis E, Paliou M, Lally M,Flanigan TP, Rich JD. Laboratory
testing for infection
with the human immunodeficiency virus: Established and novel approaches.
Am J Med
2000;109:568-76.
8.-Sarmento A, Freitas F, Tavares AP. Viral screening in the
donation/transplant process
in Portugal: state of the art in 2002. Organs and tissues 2003;1:23-30.