1

Anatoma radiolqica
Jacques Frija

Una buena comprensin de los mtodos de diagnstico por la imagen se basa

en un buen conocimiento de la unidad anatmica del pulmn constituida por el
lobulillo secundario de Miller. Tambin hay que conocer las principales particularidades de la anatoma de los rganos y los vasos del trax.

toeuuu,o

SIECUNDAR~O

Los lobulillos secundarios de Miller no suelen verse en una radiografa de

trax, mientras que pueden aparecer en una tomografa computarizada (TC). Los
principales signos semiolgicos de los grandes sndromes radiolgicos pulmonares, como el sndrome alveolar y el sndrome intersticial, se hallan en relacin
g con las anomalas dellobulillo secundario: cada zona anatmica dellobulillo
~ secundario puede ser el origen de un signo que podr verse en una radiografa de
~ trax o en una exploracin Te.
Q)

C
'0

.~

Lobulillo primario

de Miller. Es el conjunto de parnquima pulmonar

'"o situado ms all del ltimo bronquiolo respiratorio. Entre 30 y 50 lobulillos pri"5

'C

'" marios de Miller forman un lobulillo secundario.

e
.;

(;

'g.

o
Lobulillo secundario de MiIler. Es la porcin ms pequea de pulmn
~ rodeada por tabiques de tejido conjuntivo (fig. 1-1). Su forma es la de una pirmi<c de poligonal cuya base se dirige hacia la pleura y su vrtice hacia el hilio pulmoen
z nar. La base dellobulillo secundario mide 1-2,5 cm de dimetro y presenta un
g aspecto poligonal.
~
El tamao de los lobulillos secundarios vara en el interior de un mismo pulmn y entre distintos individuos. Se pueden individualizar bien en las bases pul-

Anatoma radiolgica

Radiologa del trax

Los bronquiolos respiratorios se dividen en conductos alveolares y despus

en sacos alveolares en que se encuentran los alvolos.
Las arteria las lobulillares siguen los bronquiolos. Existe tejido intersticial
que rodea bronquiolos y arteriolas. Tambin aparecen vasos linfticos.

4
5
6

Comunicaciones. Alvolos adyacentes pertenecientes a dos sacos alveolares distintos pueden comunicarse por medio de los poros de Kohn. Existen entre
2 y 9 poros de Kohn por alvolo. Estos poros desempean un papel fisiopatolgico importante, ya que explican la extensin por contigidad de las neumopatas
alveolares. stas tambin pueden difundirse por las vas areas y los canales de
Lambert. Los canales de Lambert comunican un bronquiolo respiratorio o terminal o preterminalcon un alvolo. Los poros de I(ohn y los canales de Lambert
tambin permiten una ventilacin colateral ms all de una obstruccin en una
va area, lo que evita el colapso.

lO
:......f---ll

Fig.1-1.
Esquema de un lobulillo secundario. Entre tres y cinco cinos forman
un lobulillo secundario (v. descripcin en el texto). 1, venillas pulmonares y linfticos; 2, bronquiolo centrolobulillar; 3, arteriola centrolobulillar; 4, bronquiolo y arteriola terminales; 5, canal de Lambert; 6, bronquiolo y arteriola respiratorios de primer orden; 7, bronquiolo y arteriola respiratorios de segundo orden; 8, bronquiolo
y arteriola respiratorios de tercer orden; 9, conductos alveolares; 10, sacos alveolares: 11, alvolos.

Tejido intersticial. Presenta continuidad desde la superficie del pulmn

hasta el hilio pulmonar: el tejido intersticial se encuentra en los tabiques interlobulillares. Muestra continuidad con la pleura y tambin con el interior del lobuli110pulmonar para formar el intersticio parietoalveolar. Acompaa a bronquiolos
y arteriolas, y rodea a los bronquios, las arterias y las venas hasta el hilio. Cuando
una patologa afecta el intersticio, pueden resultar afectadas todas las regiones
pulmonares en las que existe tejido intersticial y, como consecuencia, producir
signos radiolgicos.

monares, lo que explica la mayor visibilidad de las lneas septales en estas regiones.

ANATOMA

Paredes de los lobulillos. Tambin denominadas tabiques interlobulillares,

contienen tejido intersticial formado por tejido conjuntivo. Las vnulas y los linfticos pulmonares se ubican en el interior de los tabiques interlobulillares.
Eje del lobulillo. Se halla formado por un bronquiolo centrolobulillar
acompaado por una arteriola centrolobuliIlar.
cino. El bronquiolo centrolobulillar se divide por dicotoma en 3 o 5 bronquiolos terminales. El cino se define como la porcin de parnquima situada
ms all del bronquiolo terminal: un lobulillo secundario contiene entre 3 y 5 cinos. El cino es la unidad funcional del pulmn y algunos autores le atribuyen el
papel de unidad anatmica.
Vas areas. Cada bronquiolo terminal se divide en bronquiolos respiratorios. Estos bronquiolos reciben el nombre de respiratorios porque se hallan rodeados por algunos alvolos. Desarrollan un papel en el intercambio gaseoso,
mientras que las vas areas precedentes, hasta la menor de ellas, el bronquiolo
terminal, no poseen ms papel que el de simple conduccin del aire.

MACROSCPICA

Trquea y bronquios: segmentacin pulmonar

""
~

Marc Williams

Trquea. Se inicia en la ojiva subgltica y finaliza en la carina. La glotis

suele ser visible en la radiografa de trax posteroanterior y no debe confundirse
~ con un estrechamiento anormal (fig. 1-2 a). La trquea suele ser rectilnea y lige:9
ramente oblicua hacia abajo y atrs: se observa esta direccin en la radiografa
lateral.
Al realizar la radiografa posteroanterior el paciente suele mirar hacia
e
delante, pero si gira la cabeza, la trquea sufre una desviacin y forma un ngulo
0: obtuso que es normal (fig. 1-2 b).
00.
La porcin horizontal del cayado artico produce una impronta en la terminacin de la cara izquierda de la trquea: esta impronta constante es ms o menos
..; marcada y sirve para identificar en qu lado se encuentra el cayado artico (fi~ gura 1-2 a). En la anomala de los arcos articos en que existe un cayado de la
g aorta a la derecha del eje aerodigestivo, se observa la impronta del cayado artico
~ en la cara derecha de la trquea (figs. 1-2 e y 9-1). La impronta del cayado artico
@
es tanto ms marcada cuanto mayor es el paciente, ya que los vasos arteriales

sa

,Radj~loga d~lt6rax,

. ,-

Anatomfa

~.

radio lgica

acent~su elongacin con la edad: en el anciano, la trquea puede estar desviad~ hacia la derecha por una aorta elongada, Un aneurisma de aorta roduce el
mismo efecto.
'
p
En 'Suporcin .mediastnica, la cara derecha de la trquea est en contacto con
e~pulmn, lo que,la,hace perfectamente visible en una radiografa posteroantenor, ya que est rodeada por dentro y por fuera de aire respectivamente intratraquealy pulmonar. Su imagen debe ser lisa y regular. Es posible medir su grosor
en una radiografa posteroanterior aunque con imprecisiones, ya que, al mismo
tiempo; se mide la grasamediastnica cuya abundancia depende de la corpulencia. Por ello, es mejor apreciar la regularidad del grosor de la banda traqueal derecha en lugar de su valor absoluto. La nica irregularidad normal de la banda traqueal derecha es el engrosamiento provocado por el cayado de la vena cigos: se
, trata de una opacidad de forma ovoide de menos de 1 cm de grosor situada en el
ngulo traqueobronquial derecho. '
'
,
,
La ,divisin de la trquea es .el inicio de la divisin dicotmica asimtrica del
, rbol bronquial. Es dicotmica porque la divisin siempre da origen a do~ ramas
y asimtrica porque el calibre de cada ramificacin es superior al 50 % de la luz
inicial (alrededor del 70%). La trquea da origen al bronquio principal derecho
y al bronquio principal izquierdo que forman entre s un ngulo de alrededor de
70' centrado en un espoln denominado carina.

,O

':i'

'

Segmentacin pulmonar

, Unbuen conocimiento de la segmentacin pulmonar permite localizar con

precisin una' anomala, lo que, a veces, tiene consecuencias teraputicas impor, tantes. Por ejemplo; un paciente con cncer de pulmn y pruebas funcionales alte, radas, quiz no sea capaz de' soportar una neumectoma, aunque s una lobectoma. Antes de realizar Una segmentectoma o una.lobectoma, el cirujano debe
saber dnde se encuentra Ia lesin. En la tabla 1-1 se indican los nombres de los
'segmentos pulmonares y desu bronquio seginentario. La figura 1-3 muestra un
' 'esquema de los bronquios.
,~
El pulmn derecho y el pulmn izquierdo presentan puntos comunes y dife , rencias: a pesar d las numerosas variantes anatmicas, las similitudes se mpo'~ ,len a las diferencias.'
,,
"
'

g
.~.
~
.,

"'Fi9.1_2:i

Detalles radiolgic~s de la

trq~ea.a) Ra:diogr~fapbsteroanterior

de la'

1,.,' ,trquea. La trquea sein,icia debajo de la ojiva subgltica: la g,lotis (flecha pequea), ofrece la imagen de un estrechamlento del conductolanngotraqueaL
En el
),
J

'adulto, latrqu~aeg.j'ectilhiea:mas~bajo;elcaYCido,de
la aorta produce ~n~
'improntan.lacara
izqui~rqade 1l3.:t~quel3.(flechas
grandes) y elcayad~ del~ aCI'gos,crea un engr6sainiei)to delabanda,traqueal (flech,a gru~sa)~~).RadlograflB?e
trax con la cabeza del pacienteqirada hacia su lzquterdaObsrvese 1,l3.
de.svla, cln delatrquea (flecha).c) Cayado artic.La impronta de la a?,rta,honzon;',tal se encuentra enla cara derecha de la trquea y no en su cara izquierda.

1 "
"

e
';

',. El pulmn derecho est compuesto por tres lbulos (superior, medio e'inferior) y el izquierdo por dos lbuis (superior e inferior): el lbulo superior
izquierdo consta de dos partes, el culmen que se parece al lbulo superior derecho y la lngula que se parece, allbulo medio. ,
";"

.'

...

"

'"

El lbulo superior derecho y el culmen (parte superior del pulmn

~ izquierdo) estn compuestos por tres segmentos. En el lado derecho, los tres
SS bronquios segmentarios .estn bien individualizados, mientras que en el lado
'~ izquierdo, el bronquio superior se divide en dos bronquios, el ventral y el apico@dorsal, que a su vez se divide en apical y dorsal.
<i.

".

..

t""

Radiologa

del trax
.' I

Tabla 1-1. .' Segmentacin

pulmonar

..

I
j'

..

Anatoma

"

craneal
B' inferior o caudal ."

..

B' apical

.,

,-.'

~'- j' ,"

B''
'. anterobasal
. B' .Iaterobasal
B"
posterobasal

B' laterobasal

'.

.'

'.'

','

." .,' o,,',

que n:~i~taeISe~en~~pata9~d~c~

o paracardaco
. ,

tFT1'2;2'1

.....'I...a;rnca difeieilca'~de~gmeiltac6!'eni:reairipos
lbulos
infrioresse
1_- .~ . .'.
'
.. ,
"
, observa en,Ia pirmide bczsarLa pir!IJjde basildy cada lado est.compuestapor
todoslossegmentos
dellbulo inferior,excepto,l,segniento
basal.Es frecuente
"

.' Lbulo inferior izquierdo

"

. 7.

rad,iolgica

in

'Lngula: B superloro

. l,.bui inferior derecho .

B'o posterobasal

r~~~at~~r5~tz~flE:~~
..;::~~1~f,"l~~;~~~{W::"~!:O,I'f;ttr",o

!.

Lbulo medio'
.B4 externo o lateral';
B'.interrio o medial

B', apical
B' mediobasal
'B' anterobasal'

. .

B' apical
B3 dorsal.
B' . ventral o. anterior

B' anterior oventral

l3 posterior o' dorss!

.,

. l,.6bulo sudetior izquierdo

Culmen: B1+3 aplcodorsal.

Lbulo derecho

8' aplcal

.". :..

; -,

.,.

..

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'lV~S6Spu'lm~na~es" __, "

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I'~,:'.:< .....' '.,....

dl.lado 'iZ~,~e~do
..',~;

':. :.;~.:

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. ,", _. ",:'

. La fhtalidad principal de la vascularizacin pulmonar es la oxigenacin de.la

.'.. '
,. l..,
,"
'.
"'"
. '.'
'.'
.. 'sangre vnosa 'perifrica: Iasangre no saturada'esjconducida
a los pulmonespor
. las arteri~~ p~lmonaresy,lU1a'vez
oxigna4a, (dirige al corazn por las' venas.'
pulmClnafe,~..Las arteriasb:on'lU,ialesaSeguranJa'fascularizacin
nutriciade los
.<

'.,

i
.'.

.'

28

26
2

25

~.

p~l,ffi,on7~~-<'~'" ,/,

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17
16

11
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13

14

C ..::,~/.

<:;,;:.. .

.:'.~~,'~:,::'~,:;::

.. \ ~:';EEltron~~':deJa
arteria:~ulmollar
sedivi~e
en una arteria pulmonar
dere!-!1ia'y,U1iiiar~eriapul;rion~lI:
.zquierda. Cada una de estas arterias pulmo.. nares p~senta:4~traycto,anai6miodistinto,
qud contribuye
la imagen radio!lqii~ahormahl.elbs~hilios,pwmohar~s,-Despusde
su nacimiento, la aneria pul'fizo~g;:,izquier4api:,es~Iita:uria.:9ir6~c.in ms o mimos horizontal para pasar por
" delaEte'deI<biomiio derecho;rientJ:as qu la arteria pulmonar izquierda ascienId~:y'coiiforrria un cayado por encima del bronquioiprincipal
izquierdo hasta colo. .g
detrs-y despus por detrsy.por fuera del rbol bronquial izquierdo.
o#~tid~ddel hilio i~qui~idoe~,m~aIta quela opacidad del hilio der~cho,
. ~ rya que laarteriapulmonarzquierda
es mas alta q~e su contralateral.:

21
20
19
18

!...::_.::'

[J,;A~dJ~s'pjlfnon~(?~UV<~j'"

' -;,

15

Fig. 1-3 . Visin anterior del rbol bronquial.' 1, bronquio prlnclpal.derechoiz,

bronquio del segmento apical; 3, bronquio
del segmento dorsal; 4, bronquio del
segmento ventral; 5, bronquio del lbulo superior derecho; 6, bronquidellbulo
.medio; 7, bronquio del segmento
lateral; 8; bronquio del segmento
rnedlal: 9,
bronquio del segmento paracardaco;
10, bronquio del segmento ventrobasal;
11,
. bronquio del segmento laterbasak .tz, bronquio del segmento posterobasal.ja,
bronquio del lbulo inferior derecho; 14, bronquio del segmentoapical(deNelson); 15, bronquio del lbulo inferior izquierdo;
16, bronquio pcsterobasakf
Z.'
bronquio laterobasal; 18, tronco comn ventroparacardaco:
19, bronquio del segmento apical (de Nelson); 20, bronquio del segmento
caudal de.la lngula; 21,
bronquio del 'segmento craneal de la lngula;22,
bronquio de la lngula; 23, bronquio del segmento ventral del culmen;24,
bronquio del segmento dorsal del culmen; 25, bronquio del seqrnentoaplcal:
26, bronquio del culmen: 27, bronquio
principal izquierdo: 28, trquea.
.
'.

Icaspo('

I I~(la

t"'~a~ivisin
delas arterias ~ulmonares es u~ poco distinta en cada lado: el
'5 nomhre4e las arterias pulmonaresdifieresegn
que aborden la cara mediastnica
(arteria mediastnica) o la cara cisuralde cada: l~ulo (arteria cisllral). La arteria .
:: [pulmonar derecha' origina una primerarama denominada arteria mediastnica del
g-ll~b~.lcsJp~riotdere~ho
Y,coi1,basta~t.efrecuenci~l~rarteria
cisu~al: am.bas irri~. gan eIl~.bu.lo 'SUperl?l}erecho.
Ma~ adela.nte01jlgma, u~a .artena destinada al
<i. lbulo medio y" por ltimo, una artena destinada a la pirmide basal. En el lado

.,!,

.~. iz~~erd~ no s)iel~e~stir..uri<~tron~o, l~b,~lar sinolq~e i~areceri ,arterias segmen~

8 tanas que nacen directamente de la arteria pulmonar izquierda (fig.1-4). .
.

~es{~~:~:e~~:i~e~~~~~~:~~~e~;~~~::~~:r~~~:~':~u~~:::;~~~:
.

'.

:1
Ariatoma radiolgica
XII

J:

XI
,

!
-:

1
.. ,:-':.

..-- 9'.

Fig.' t-4.'~E;que;nitdeJa
r~triiiicacind~ lasarteri~s pulmonai~~ (cada rama est
acmpada prfJlr!mero d~/segment~en que'
distribuye). 1,.~u1:eriapulmonar .
. derecha; 11,arteria medlastlnica'del lbulo superior; 11I,arterlaclsural: IV,arteria del
'lbulbme'dio;V, .arterla"aplcaldellbulo inferior derecho; VI, tronco. comn latero-.
posterobasal: VII;tronco'comn ventroparacrdacot Vlll, arteria apical del lbulo .
inferior izquierdo; IX,rte"tiade la.cisura de lalngula; X; arterianediastnica .ante- .
rior; XI, arteria rnedlastnlca posterior; XII, artertapulrnonar izquierda.
..

se'

1
j

Fig. 1~5. . En etledo izquierdo se esquema tiza la constitucinmonopodal

de las
venas pulmonares. En el lado derecho se muestra la divisin dicotmica de las
. " arterias pLilmonares (y de los bronquios).
.
..
.
.
..
:,-",..
.
":

..'
J~~bronquios y desus divis~nes hastael lobulillo
.:

'

.. divisi~nes,son~ateliies:de
secuiidariodeMiller:'enco~icionsnormales,los
calibresdel bronquio yde la .
arteria puZ;ilOliarsniguat~.:E~teco1cepto aIinrico esfuridmrie~taleri radiologa, ya que sepued,(! de;ctarlmaanbmaladeI calibre, del.bronquio.o dela arte.na:por ejemplo, los'bronquios aumentan ms de' calibre que la arteria pulmonar
satlite en eI'transcmsode'la dilatacin de los bronquios:' ~." -s
.. '
.

."".

'.

"

un tronco broncointercostalderecho

y una o dos arterias bronquiales' izquierdas.

Hay que conocer una peculiaridad anatIuica: en alrededor del 1% de los casos,
el tronco broncointercostal da origen a una arteria espinal anterior, cuya existencia.debe ser conocida ya que su obstruccin fortuita durante una arteriograffa
bronquialsel~ctivapuede ocasionar una parapleja.

--,.. t

..:.~

'o, ;'yenas;p'monar~~';:>

"

o"

' .,

'., .

.. Las v~nul~s:p~~o~~~~Sy encuertttiulenla perifera.del lobulillo pulmonar; .

drenan en Iasvenas'pulmonares situadas ~nla periferia de los segmentos segn
unaramifccirimonopodal.'la
vena pulmonar constituye. un eje en que desem bocan las coi~terals..Su sistema de formacin monopodal y su situacin' perifri - .
caperisegmentaria piclien diferenciarlas de las' arterias pulmonares .centrsegmentarias, cuyadivisi6n es'dicotIuica(fig.1-5).
' ....
.
.'
:. A cada ladexistenuD.a~ena pulmonarsuperior y una 'vena pulmnar inferior
que suelenpresentar.dos ramasprincipales. Las venas pulrrionares drenan en la.
'aurcula izquierda: las venas pulmonares superiores presentan
trayecto vert cal (parecido.al de las arterias: pulmonares), mientras 'que las venas pulrrionares
, inferiores tienen un. trayecto horizontalfdistinto dejas arterias pulmonares) de
muy fcil reconocimiento enla radiografa simple de traxy en la TC.,
.

Pleura
.Cada pulmnse halla rodeado por la pleura. La superficie pulmonar est recubierta por la hoja visceralpleural que se refleja en el hilio pulmonar para conti,g nuar en la pleura parietal. sta vuelve a rodear el conjunto de pulmn y hoja vis.~ ceral pleural formando as una cavidad virtual cerrada. Las dos hojas pleurales,
~ -,visceral' y parietal, no pueden individualizarse mediante los mtodos de diagns~ tico por la imagen. De todas maneras, existen algunas peculiaridades anatmicas
' que es.til conocer en estos mtodos diagnsticos (concretamente, mediante la
~.~
o radiologa) del t.rax, en especial las referentes a los fondos de saco pleurales, las
'al
,o; '. Cisuras y las formas de reflexinde la pleura -.

un

;':._-: ..

D .Arterias bronquiales ..'.

'. '. Lasarterias bronquiales presentan grandes variaciones anatmicas.Suelen .:
nacer,de la cara anterior' de ia aorta descendente a la altura de D5 y D6. Aparecen
.' ':

;o"

1 .

U)

~.

~ O Fondos de saco
" &
<c

El fondode saco posterior desciende hasta muy abajo, ya que .alcanza la

.~ 12.' vrtebra dorsal: puesto que el vrtice de las cpulas diafragmticas se prog yecta304 vrtebras' dorsales'ms arriba, la parte de los lbulos inferiores situada
~ por detrs' de las cpulas no se podr analizar correctamente en una radiografa
@
simple posteroanterior, En una incidencia posteroanterior, las placas digitalizadas

:
:!
l
I"

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~t'

..,

'.

.'

. '.~ ~.! ~ .'~"

. ...

.......

.. '

I::' .'

10 . .' Radiologa del, trax .

,. .'.

~'.

1.-

".
.

.... ,

'. 11

..Anatom!aradiolgiC~

',.

'1

i
I

. Fig. 1-6. Corte de TC que pasa por la parte superior dei abdomen (a) y que permite el estudio. de las bases .pulmonares y de . los senos costodiafragmticos(b).
.

. "'1
i

.pernritenuna mejor .visin d~ las ,lengetas pulmonares posteriores y de los fondos de saco posteriores que la.lograda en las radiografas estndar. .
.
Al hacer cortes en TC de la parte superior del abdomen (en Plano transversal)
se estudian de forma simultnea las bases pulmonares y los senos costodiafragmticos pleurales (fig. 1~6)~"
.
.. '.
.
.

1',

La unin toracoabdomnal es asmtode'~nfermedades cuya repercusin

toracca se' debe a' un origen abdominal, o viceversa. Por ejemplo, un absceso
. subfrnico suele ocasionar un ascenso de la cpuladafragmatca d! mismo lado,
"un derrame pleuralreactivo y problemas de ventilacin pulmonar de la base.

I
1:

'. Los senoscostodiafragmticos pleurales laterales y posteriores acaban en

ngulo agudo (fig. 1~7):Elredondeamiento y la abertura de este ngulo son anor-'
'.males; Una abertura del ngulo se observa en el transcurso d~ las distensiones
pulmonares de las broncopatas crnicasobstructivas. Un redondell1lliento puede
ser debido a un pequeo derramepleural o ala cicatriz de un derrame pleural, .

..

J~I.
<D

. ,

O Cisuras'

'C

~.

Las cisuras estn' formadas por liipleuravisceral: separan los lbulos pulmo.nares, Hay una cisura mayor y una menor
ellado derecho y tina cisura mayor
izquierda.'
.

en

'.'

'.

....

'.

. Superficie de las cisuras. Las cisuras no son planas; presentan una superficie cncava o convexa. Las cisurasmayorestieneuna superficie helicoidal: en su
parte superior son planas o' cncavas hacia delante-y hacia fuera; mientras que en. .
su parte inferior son convexas'hacia delante yhacia fuera. Su forma explica poiqu no son visibles por completo en una radiografa simple. Cando una parte de

~ .

..;\

ll;i~.

' ...

'

SenO Cdsio.diafrag~atico;ate~/~~qU~e)~?'- ~~.~~~e:normal; el se~~

es fino y agudo. b) Individuo en Insp!racln. els.eno .co~todla
~.I fragmtico se agranda por efecto del descenso d~ I~ cupula en la InSPI~~cl~n.c)
z Pequeo oeirame-pleural que rechaza un poco h~cl<'lden~ro e!seno y,dlbuJ~ un
g . reborde axilar. d) S~HJOcostodiafragmtico redondeado clcatnz~1 de un antiguo
.~ !derra.me .Ple
..u." LO.bs,ryese.la ~usencia .derebor~.e,lo que permite estable~er la
o ..... ' . . ...' .. ',..,
.diferenciacon un derram.eple:uraL ', _
.'
1-7.'

~ t costodlafragmtlco

. ' . .....

. '.

'.

.'

,
,~

Anatomaradiolgica

13

,:
J'

II\
I
:

t
Fig.1-9.
Corte deTC del pulmn derecho. La cisura menor
, aparece, circular y completa
(flechas gruesas). La cisura
rnayor es ,rectilnea (flechas
finas): no,est completa, ya que
por su parte interior no alcanza
el hilio.

,1

I
1

,1'
,

Cisuras accesorlas. Son muy frecuentes, ya que se encuentran en alrededor del 60% de los individuos: Separan de forma ms o menos completa los segmentos pulmonares. Se ven muy bien en la Te y menos en la radiologa convencional, (fig. 1-8 e). Las cisuras accesorias ms frecuentes son la cisura
paracardaca entre los segmentos anterobasal y laterobasal (fig. 1~1O)Y la cisura
, accesoria entre el segmento apical de1lbulo inferior y la pirmide, basal, En el
10 % de la p6blaci611 apareceunap~quea cisura izquierda.'
'
'0,

"

,,'
'.'.

; :'Fig~1~a:Ci~~ras:a)Cisi:.lI-amerior
en unadiografa posterormterior(f1ecn9s). d)
Cisuramenor en Una radloqraapostroanterlor con aspecto.de desdoblamiento '
(flechas):'Dos region~s detaclsura se encuentranen el plano oerosrayoe X, lo
".qe explica lavisibilidaddelas deis lmqenesllneales que nocorresponde ms
, que a laclsura menor.cjRadiograf lateral-aumentada de la cisura menor (flechas'
gruesas) yla mitad lntertorde'unaclsura-mayor (flechas finas), 'aunque i10 esposlbledetermnarslse
trata de la derecha olaizqLiierda. Cisura accesorlade la.ln"
' '
"9ula(f1echa
gruesa corta).
.

',.,..

".

una cisUra estangente a los rayos X,e~ posible.verla en la radiografasimple en

ormade'una Inea finay densa. As, en una radiografaposteroanterior es fcil'
::verla parte exrema de la Cisura menor a veces desdoblada, mientras que en las "
'radiografas laterales se observan fragmentos de ias cisuras mayores y de lacisu- ,
',rameIior(fig.I-8).,
',", '
, " '" ',,'
, ' ',,'
,'Lasc~suras se ven de forma constante 'enlas Te (fig;F9).'
"',. La~ cisuras son incompletas casi 3vece; de cada 4: la ausencia, por lo
, comnparcial.xe cisura entre, dos lbulos permteuna.ventilacincolateral.y
'fa<;.ilita la difusin :de una patologa de un lbulo a otro. Esta circunstancia es fundamental en la comprensin de la difusin entre lbulos' de las neumopatas alveolares ylas extensiones neoplsicas (fig. 1-9).'
'

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1
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1
1,

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1,
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e
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ID
C"
-o

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~i
;

"O

1,'

Corte de Te que
, ~' pasa por la base derecha. Este '
~ 'corte muestra la presencia de
,~ una cisura accesoria paracar~ daca (flechas largas) que limi&, tan un, lbulo paracardaco
~ del resto del lbulo inferior. En
z'el
centro (flechas cortas) se
liS observa una pequea imagen'
~ lineal fina que corresponde al
@
, ligamento triangular;

s' Fig. 1-10.

"

t :
(

"

,';'1 ,',' .,..

';.'r::.,.

....9'.-r!

.'

',.

. 14

Radiologfa del trax

.<~

A~a~om~ radiolgica .

15

. : .

Fig. 1:-11.' Esqu~m~

ouemuestre

'"

un~eeudocisr

. hojas pteureles.

cgos f~rinadaporcuatro
' .

.'
J

't

Cisura de la cgos, No es una cisura en elsentido estricto del trmino

ya.que se produce por sobreposicin de cuatro hojas pleurales (fig.l-11). Se debe
aun trayecto anmalo del cayado de.la cigos que se nvagina en el interior del
pulmn acompaado por la pleuravisceraly la pleuraparietal (fig, 1~12). Con.
mucha menor frecuencia se observa una seudocisura cigos creada por la nvag. nacin en el interior del pulmonzquerdo de la vena intercostalsuperior izquierdar slo suele verse en la.TC (fig. 1-12 d) .. "
.'. ' .
.....
..
LOsligamentos triangularescorrespondenala
invaginacinde.la pleura en.el
parnquima pulmonar por debajo de Ioshilios.tfig, 1"10). Por dentro se fijan a la
vena cava inferior a la derecha y al esfago a la izquierda. Se pueden ver sobre
todo en la TC y algunas'. veces....en una.. radiografa
lateral.
.
,',,','

'.,

"

. ' 1."

"

.j-

f;
f

f,

El pulmn y la pleurase moldean sobre los vasos y los rganos delmediasti~

no. En una radiografa simple, el aire del pulmn y la densidad hidrica dejas
estructuras mediastnicascrean .un contraste natural que permite ver los bordes
del corazn y las [fneas dereflexin mediastnicas. A estos bordes y a estas
lneas corresponden, estructuras: anatmicas perfectamente identificables en.la
TC. Dichos bordes y lieas seestdaran en.el prximo captulo;

.Mediastino.

~~

tmeesde reflexin pleura/'

0'0.

..,

.'.

' ..

Divisin clsica oel inediastino

'.Los tumores y los seudotumores del medias tino se sitan de una manera
determinada en el mediastino.su localizacin mediante los mtodos de dagnstico por ia imagen facilita su diagnstico.
. '.
. "

t
1

. 1
I

1
I

;, ..:...

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.:.:'-: ':. , .

'.

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"1

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..'

.ya

.~.T~
ii
.~

.,:,

.'. ~ig~~,.1-,12.f'Seudocsura cgOS.fl) Aumento del vrticederecho en unaradiogra-.fade trax, La.seudocisura cigos aparece. como u!18,imagen fina, curvada, en- ..
ava hacia'dentrojechas.qruesas). Se encuentra ensanchada.en su parte inferior,
que contiene el cayado de la venaCigOS(flechla fina). b) Corte de TC de los'
. trtices; LaseudoclsuraclqosIecha)
separa el lbulo de Jaciqos enla zona
,g interior del lbulo superior, situado por fuerae) Corte de,TC que pasa por el extreinferior de laseudoclsura ~cigos y qu~ ~uestra Ila desembocad,ura de la ye,na
. ~clgos en.la vena cava superior (v.c.s.). Limita un receso pulmonar que se slta,
,~. ~n parte, por dentro de la vena cava superior y p~r fuera de la tr~qu_ea (TR). d} -.
'. ~. S
.. eudoclsura ciqos izquierda (flecha) creada por la invaqinacinl errel pulmn
1
iz~uierdo deLcayado de I~vena i~tercostall sUperiOriZquj~rda. ... ' .

I
~.1'"

'

~"

,'.

',',-.

I La divisin ms clsica del m~diastino la divide en tres compartimientos y

~ tres niveles, lo que permite obtener nueve rgiones natmicas (fig~1-13).

.~

!.

~ l,

-'"

.Elcompa~tj~ien,to anterior est si~ado poide1~te de un planoque,pasa

~, por la car(i anterior delrbol traqueobronquial y porldetrsdel corazn. Este com- .
. ~ partimientocontieneel corazn; los grandes vasos! el timo y las cadenas linftio das anteriores.
'
I
.
,.
1
i

'
'

..

).1

,
'1'

.J

Anatoma radiol6gica

17

.1

b'

-.

..Fig:1-13. Divisin cls{p~de mediastino~ a)PI~ncis frontales que separan I?S

tres compartimientos, anterior, medio y.po~terior.del ~ediastino,EI pla~o.antenor .
....pasa por delantedi:Hatrque:i y por detrsdel corazon~ El plano postenor pasa
'.por la caraanteriordEfloscuerpos
vertebrales ?'lcmpor delante. o un 1 cm por
detr~s:.b) Planos que: pasan por.la cara'supenor de la aorta honzontal Y por la.
._ .,'
. carin:;fsepa.:ran los tresniveles dellTlediastino. .. .:.
.
..,-

".:

'. Fig: 1-14. Divir>indel mediastino segn Heiizm'an. a) El orificiosuperi~r se halla

sep~rad.o del. resto delmediastino ylos hillos. b) La aorta torcica delimita el
me~lastlno ~n~eriory lo~ e~pacios supraartico e infraartico. c) El cayado de la
clqos delimita el.rnedlastlno anterior y los espacios .supraclqos e infracigos.

i'

~"

.'~

t .'~

.. :'

se' ~{cu~~~apor debajo deunplano

que p~sa por la can-

,!

"1

'.

'. ~..

El nivel ~edio se halla entre ~stos dos planOS..

.
..

'

. ~.

;.,'

'.1'

":::.

Qivisin"del mediastinosegn

HeitzITlEul

'H~itz~~ h~~;~;u~~t~~tra ilivisin~delm~(iiastino al'tomar ~oorrlO

puntos de
referencia el cayado de la cigosy el cayadoarticc- As.l defineIfig. 1-14): .
...
t

.....

vasos

~eg~n el.m~o~bde diagnstico empleado, se .vera slo el conjunto del

.mediastmo, s~ .dis~~
sus constituyentes anatmicos (rdografas convencionales),
o
se
distmgUlf~
el
corazn y l~s diversos vasos (TC) o incluso se podrn
~
ver la pared y la ~uzdel corazn, y los vasos (ecografa y resonancia magntica) o
c:
:::>
slo su luz (angiografa). Por tanto, es til poseer ciertas nociones anatmicas
sc: para entender las imgenes del trax. '
.
'-.'

'0".

o . Corazn y grandes

~.El niv~i superior s~ halla por,encima del techo de la aorta horizontal.

'

..'

Nosotros p~efe:unos la divisin clsiCa, que es la ms empleada.

o.:> . ,~' ~l c()mpartimi~~toposterio'~~t

constitt~o'fundamentaJ.ffiel,lte por ~os
.canales Iaterovertebrales Y costovertabrales porlos .cuales discurren los nervios
simpticosy, en-los individuos de.edad avanzada, la aorta descendente.
.
.. '.. Estos tres compartimientos estndivididos en tres niveles; .
'. t

.,nao"..

. El compartimiento .medio se halla detrs d~l plano descrito y delante de

'un planoque pasa por la cara anterior de los cuerpos vertebrales. Algunos autor~s
desplaZan este p~~o 1cm hacia ~el~t~ o hacia ~trs. ~l compartumen~om~dio .
contiene la trquea, los bronquios pnn~lpales, el ,esfagoy las cade~as linf~cas
-vecinas, . .'
"
,,0
.
.
.,
,....
..
.

;. Elniveii~erioi

1: El orificio torcico superior.

2. El inediastino anterior.
3. Los espacios supracigos e infracigos .
4. Los espacios supraartico e infraartico .
. 5. Los hilios.
.

.]

Pericardio: La'grasapeficrdica rodea el corazne~ mayor o menor can. ~ .tidad segn: el grado de corpulencia. Se dispone en cmulos grasos que pueden
.~ ocupar los ngulos cardiofrnicos y.producir una imagen de seudotumor en las
radiografas convencionales. Las dos hojas, parietaly visceral, del pericardioslo
~. pueden identificarse mediante la ecografa. No obstante, es posible estudiar el
~ pericardio, ya qu,e a cada lado de sus dos hojas hay grasa pericrdica sobre la
z supe:tici~ pericrdica y grasa epicrdica sobre la superficie riocrdica. El peri~ cardio mide 1-2 mm de .grosor y, a veces, puede verse en una radiografa lateral,
~ por delante de la cara anterior del corazn (fig. 1-15). Es en esta misma localiza.@
cin donde, mejor se lo estudia en la TC y ia resonancia magntica. En los rece-

'18

l'

'Radi,ologa del .trax '

.;.

Anatoma ~adiolgica

l'

:',. :-.

19

2C

lo

di

~z

l:

1Z(

,!

, i
, ,1

a
" , Fig. 1-15. ' Pericerdio normsi.en
una radiografa lateral (flechas).
Adopta la forma de una .lfnea
densa muy fina, vertical y paralela
a la pared anterior del trax, por
, delante del corazn,

'~'

,1

'.

ca
tr
,de
el
im
si
m
de
.. .. , es
.... de
o

, ',en
de

el

sosdel pericardio se acumula lquido pericrdico fisiolgico,

cual forma
pequeas opacidades normales que no hayqueconfundir con otras entidadest.Ia
localizacin ms frecuente de esta falsa imagen es el receso superior del pericar'dio (fig. 1-16).
'
'

',!;'"

!:.,

. ,'!

'~"

,':lFig.1-17:.: Resonancia ~~g~tica(RM)no;mai

delco;azn: a) El corte es hori.: !zntal y.pasa por la rnasaventrcular, La pared del ventrlculo izqierdoWG), es
, ,,muchoms gruesa que la pareddel ventrculo derecho (VD). b) Corte horizontal
,qUepasa por elorific:io artico (Ao). El oriflcio tricspide se analiza en distole.
Las tres valvas articas contactan entre s y forman una imagen en Y.Obsrvese
lel nacimiento de la arteria coronaria.drecha (CO). c)Corte de RM coronel normal
Blque permite objetivar el ventriculo izquierdo (VG) c~; una "pared gruesa, la aorta
,~ ldescendente (Ao), una parte del tronco dela arteria pulmonar (AP) y los vasos
1" '
'braquioceflicos.,
:'

'''O

11

'

Ve~tr~ulos y punta delcorazn. Normalmente, la punta del corazn se

~ ' .encuentra en ellado izquierdo, lo que se denomina levocardia; cuando la punta
del corazn se halla enel ladoderecho se trata de una dextrocardia, y cuando se
: !encuentra en el centro, de una m~socardia. El miOfar?io d~l ventriculo izq~erdo
(5' [es ms grueso que el del ventriculo derecho. La pared interna del ventriculo
~ .izquierdo es irregular, ya que esttrabeculada, rhientras que la del ventrculo
~derecho'es
lisa (fig. 1-17); .Normalmente, el ventriculo derecho es el ventrculo
g, anterior:,est.situado por detrs de la pared anteriordel trax. Todas estas nocio~ nes son fundamentales para analizar una cardiopata congnita e identificar las,
e cavidade~ cardacas." ,,-,,','
',,",'
'

~,!

'.

Fig:1~16.,

Receso s~periordel pericerdlo. Aparece en forma de una op~cicad

oblonga y simula una adenopatfa.
'

1'"
!

",

'

cc
II1

g~
z(

Radiologfa del trax ::.:

20'"

Anatoinra radiolgica
.'

21

." . '. ' Arcula izquierda; Recibe las venas pulmonares y se abre en el ventrcu~' ..
'lo izquierdo a travs del orificio initral.Es posterior y transversal. Se halla inmediatamentepor delante delesfagoy por debajo de lacarina.Cuando}aaurcula
izquierda. est dilatada, el esfago se halla rechazado. hacia. atrs y. hacia la
izquierda y el ngulo de la c~a se.abre.. .
.
...... Arcula derecha y sitas. La aurcula derecha es vertical. Recibe las venas
cavas y el seno coronario, (que drena las venas coronarias) y se abre en el ventrculo derecho a travs del orificio tricspide. La posicin deja aurcula derecha
defne el.stnc..se hallaen elmismoladoque el hgado. y en.ellado contrario que
estmago, rganos que son, ambos,. mucho mas fcilesde identificar en una
imagen del trax que la propia aurcula derecha: El individuonormal presenta un
..situssolitus;esdeciI,
su hgado y.aurcula derecha estn ala derecha ysuest- .
magoal izquierda: El sitzisinversusse"traduce por un hgado y una aurcula
derecha a la zquerda'y n estmago a:la derecha. En un situs incertus .e hgado.
transversal yelestIl1ago medio; la posicin de la aurcula derecha no se puede
-.deteimim-correctl!.IXU~nte
en una radiografa simple (fig.l~18).

el

'."es
'.".

~.' ,:.

'".

.'

..

~:.

:7~

"

~_.

..e::'

"~'.0:

~.

No

'.". Infundbulo, d~1~eritrcul~derecho.

existe porcin muscul.rr entre el
'orificio.artico yeJvenb:tiio izquierdo, mientras que existeurio, el infundibulo,
. : entreel orificio pulmonar y elventrculo derecho. El infundfblo.dl ventriculo
derecho 'esel residuoembrolgco detcono subpulmonar. Mientras que el cono
'subatticose.atrofia:inut;.d
credriento del.conosubpulrnonar determiria el.
:desplazliIpientodel orificiopulmonar hacia su posicin definitiva situada hacia
"arriba'; por delante ya Iaizquierdadelorificio
artico, y confirma la posicin
anterior"delveritrlculoderechoj; de su cono
eyeccin..
'.
'.
l .'.'

de

. AttriapulDlona~;Asc~nde'enroscnd~sealrededorde
Ia aorta aseeny arteriapulmonar izquierda. La
aorta hoizbntaI da nacimiento denarie~a:sucesiva al troncoarterial braquioceflico;a l,\.carti,?a primitiva izquierda y ala arteria subclavia zquerda. .:

.'. dente: Se divide enarteriapulmonarderecha

,. P;am)v~~o~o.'~~ hillaporeiafitedf:l plan~aiteriil: el tronco.venoso bra- .

quioceflico'iZquierdo es, alprincipio, vertical, despus cruza la Inea media de
izquierda a de~echaparaunirse al tronco venoso braquioceflico derecho y for marla vena cvasuirior.<"
.'
.
.'
i:
. -.
:Todasest~sstructur~s
sepueden identificar con facilidad en laTe y en la .'.

.RM .. .....

'.'

,".

D Esfago' .. '
.Exi~teuna
diferenciaanatmica entre el esfago cervcalyel esfago torcico: ei esfago cervical e~t constituido por tres capas. musculares y siempre es
ms grueso que el esfago.torcico, que slo tiene dos capas (fig. 1~19),Elesfa. ::go est situado por detrs y ala izquierda de ia trquea y despus detrs delcora zn. D~ manera fisiolgica, puede contener aire.. ' '.
.,
...
.......

"::"-.

.'.

Fig.1-18.
Posiciones de la punta aetcorezon y determina~in del situs. En los
esquemas a, b ye la punta del corazn se encuentra a la izquierda (Ievocardia) En
el.esquema
la ?u~ta del corazn se encuentra a laderecha (dextrocardia): La
. ca~ara de al~egast~lc~, que s~ reconoce con facilidad en la radiografa de trax,
,g .'aSIcomo el hqado, indican el S/tUS,es decir, la posicin de la aurcula derecha. En
..~Ios es.quem~s a ~d,~1 situs es normal (situssolitus); en el esquema by, el situs se
~ ~alla invertido (S/tUSmversus); en el esquema e no est definido el situs (sttus
~ meertus): En los ~squ~mas~, b ye, el cayado de la aorta se encuentra a la izquier) da del eJ~aero~lgestlvo, mle~tras que en el esquema d se encuentra a su dere- eha, a) Situs ~oftus,levocardla y cayado de la aorta a la izquierda. bJ Situs inver~ sus, levocardla y caya~o d~ la aorta ~ la izquierda. e) Situs ineertus, levocardia y
.j cayado de la aorta a la zqulerda. d) SltiJSSOlitus,dextrocardia y cayado de la aorta
.~ .
. a la derecha.

?,

l
D Nervios del mediastino
. Los mt~do~ de diagnstico porl~ imagen actuales no permiten ver los nerVI?Sdel medIas~o, aunque ofrecen la posibilidad de estudiar las regiones anatnucas que atraviesan .

22

Anatoma radiolgica

Radiologa del trax .

23

Tabla 1~2. Definicin de los gangliosrecomendada

por la American
Thoraclc Society(ATS) para el estudio de la. extensinganglionar
de los
,cnceres del pulmn. Esta nomenclatura puede emplearse en todas las
.'
. enfermedades ganglionars,deUTledia~tino
.
Nmero '.

Nombre'

Tehitorio 'anatmico

X
'<,
Subclavicular
"~ D',llaterotraqueal
superior.
I
!Jerecho,
'.: - . .:

'11

:2 l
i

i
.4 D'
b
Fig.1-19.
Aspectos de/esfago en la Te. a) Exfago cervical. El esfago aparece como una opacidad redondeada retrotraqueal. Este aspecto se debe a-la presenciade tres tnicas musculares en la pared del esfago. b) Esfago torcico.
Obsrvese la diferencia con el esfago cervical. La pared del esfago es fina, ya
que ensu composicin slo intervienen dos capas musculares.

Linfticos, del mediestino

J ,
5 .'

,:

.' No es posible ver las cadenas linfticas normales del mediastino, pero s los.
pequeos ganglio s normales y, 'afortiori, los ganglios aumentados de tamao:
Recomendamos el uso de la-nomenclatura de los ganglios establecida por la American Thoracic Society e indicada en la tabla 1~2y en figura 1-20, ya que es la .
ms empleada para describir las enfermedads ganglionares del mediastino.

l' .....:."

El timoproduce una opacidad mediastnica normal en una radiograade .'

traxen.el nio (fig.1-21)aunque, con la edad, se va reduciendo hasta hacerse.
imperceptible en la densidad del mediastino. A pesar de ello.idurante largo tiempo es posible identificarlo en la Te o en la resonancia magntica, con la particularidad de confundirse de manera progresiva con la grasa mediastnica (v. figu- .
ra.3'-7 e). En efecto, el timosufreuria involucin grasa con la edad. Estfeirinado
por dos lbulos. En la pubertad es cuando alcanza su mayor tama~ y su peso
vara entre 25 y 50 g. A continuacin involuciona lentamente y pesa menos de
10 g en el adulto cuando presenta un aspecto de tejido fibroadiposo denso.
Divisiones del trax
". Como ya hemos mencionado al inicio de este captulo; hay diversas maneras
de localizar una lesin en el trax:
.,

i "

',

Timo

"
7,'

la

;.

Fosas sLibClaviclarks .'

A la derecha. de'l,piano medio de la trquea;
por encima' clel'cruce inferior dei tronco
arterial braqulcflicoy
la trquea y por
debajo del vrtice pulmonar
.
.Laterotraqueal superior' la izquierda del plano medio eje la trquea;
, ;izquierdo'"
,:'entre
el techo de la aorta horizontalyel vr- .
' tice pulmoilar.:
!
"Laterotraqueal inferior'
A,la derecha de] plano medio de la trquea;
derecho"
. por debajo del cruce inferior deltroncoarte- .
. rial braqulocefllco y por encima del cay~do
de la cigs '. '.
.....
: .' ... ' \
Laterotraqueal inferior" Alalzquerda delplano medio de la trquea;
izquierdo.'
'
.. por dentro del iigamento arterial; entre el
:, .tscho del cayado de la aorta y la carina .
. Porfum:i de la ~orta horizontal; del ligamento
Aortopulrnonar
. arterial,del larteriapulrnonar izquierda y
" .antes de su primera rama "
Pordelante de la:aorta ascendente odel.tron'.Mediastnico'ahterior
.
.
.
:-- co.arterat braquioceflico .
'.
" Subcarlnal
. Por debajo de la carina y no asocladoa.los .
. bronquios, lobulares inferiores
'"
.
Paraesofqico .
Alrededor del esfago. o de la aorta descen. dente; por debajo de los qanqlios de la car.na . '.
i .. ,.. '.
....
'~.Delllqamento !riangular ~n ~.Iint~~ior'del1
,ligarriento tri~ui~~lar dere,cho
.. oizquierdo ..,
Traqueobroriquial: ..
Por debajo del borde superior de lacigos; a
derecho
'.
la derecha del 'plano medio de la trquea; a
, la izquierda del origen del bronquio labular,'
, superior derecho .
'.
Peribronqulal izquierdo ..' Entre la carina yelbronqulo
lobular superior
izquierdo; a la:izquierda del plano medio de
la trquea; por dentro del ligamento arterial '.
Intrapulmonar hiliar
. Ms all del bronquio principal derecho, inter. derecho.
lobular"
.
.lntrapulmonar hiliar
Msall.del bronquio principal izquierdo, in":'
izquierdo'
terlobular
Lobular .
De localizacin lobular
Segmentario .
De localizacin segmimtaria
Di,afragmtico'oAdyacj3nt~
alperlcardloramenos
de 2 cm del.
I cardiofrnico
diaffagnia . 1"

'.'
.

10 D'

""IDu
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.'"'"

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~ 1!2
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~ '.13

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"

.',

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..

~.'-,-'
~---,,~~~~---'----"""""-~---1,---,.-~-----

.'

e
.-'

.... 24

Anatoma radiol6gica

Radiologfa del trax

L Refirindose
pulmonar afectos.
.

~
.

la divisin de Heitzman.

~~-~4

'---'--~-.

al rgano del mediastino

.'

o al segmento o lbulo

2. Buscando la situacin del compartimiento o de los compartimientos del

.mediastino invadidos segn ladivisin clsica en nueve compartimientos o segn

~~--=---'-- q

. -.

precisamente

25

6 .:

j-

7.

'.,

".

3. Describiendo
que una' iesin asienta enel vrtice, en el pex, en la
parte medias .del campo pulmonar o en la base pulmonar. Esta descripcin es
relativamente imprecisa _
. .
'.
.
','4:
Cada vez se tiene ms tendencia a dividir los pulmones en tres terciostus
, o menos iguales, separados por dos planos horizontales: un plano pasa por la cariha y el otro por las venas pulmonares inferiores.
5. En los pulmones una lesin es perifrica cuando asienta en la corteza
-pulmonar, constituida de manera imprecisa por los 2-3 cm de pulmn subpleui:al.
. Es central si asienta por dentro de la corteza, en la medular pulmonar. La corteza y la medular pulmonares carecen de lmites definidos aunque presentan diferencias anatmicas y fisiolgicas;

.~

,)

l.

"---'--'---'--

:Fi9.;1:20~;NomenC/atu;~de:/os
ganglios seguil/a Ameri~an Thracic:Society;1,
. 'tro'Coart~rialbraquioceflico;2,Vencigos;
3,arteria subclavia izquierda;-4,
c~yatlo de la aorta; 5, arteria pulmonar izquierda; 6, esfago torclco; 7, aorta
.'
. ..
torcica descendente (v. tambin tabla.t-z),
"
o

'...

_.

.'~.

',"

f
l

1
1

(
l

, J!
l

i
i
j

~
~
1\
,

'Fi9~1'i21.7imOde
v~/l1rnennormaf:eM un lactante de 7 meses que contribuye a
. una falsa imagen de ensanchamiento mediastfnico (porcortesia del profesor Has:'san)~
.' " .." ..l,..;

::<

. :;;"

'.

..,'

"

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'''.1
.'

-'t,

.."
i

:.

-1'

..

Radiografas normalesc;lel trax

' 'f

'

"

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......

, I

\i

2,

'

I
!

.Hadioqraas norrnales del trax

Jacques Frija. ,'
9'

'ACiQ .

",1
".'."
.

'.

"

" ,Fij;. 2-1." Efecto Parrija.~) La

:parrilla se hallafocallzada.con
{respecto al tubo de rayos X:
t Los' rrY~s. I~atr~viesa~: de ,',
__
' 'Imane,ra.sfrntrca e ImpresIona.n . :
{slmtrlcamente la placa'.,b) La, ':
, parrilla' est descentrada con,'
[respecte al tubo derayos.X.
"
1 Ms alldela
parrlla.Ia lrnpre- ,
sin de la placa es asirntrica,
1
"1' un lado (el ms negro)se irradia
ms que el otro (l ms blanco). '

"

..

, Son numerosas las tcnicas que permiten obtener imgenes del trax. El principal mtodo es la radiografa simple de trax en proyeccin posteroanterior, que
se completa mediante la radiografa lateral izquierda. otros mtodos clave son la
tornografa computarizada (TC) y la.angiograa pulmonar.que se estudiarn en
los captulos siguientes, junto con la resonancia magntica (RM), la garnmagrafa
!
y las otras tcnicas empleadas en el diagnstico por la imagen en el trax. En este
!
captulo, simplemente se recordarn algunos puntos prcticos y se expondrn los
resultados normales de las radiografas simples posteroanterior y de perfil; a la
vez que;;se comentarn otras proyecciones. '
"
,

l'

,1 . .

TCNiCA

"1

,"

'2.Cimd~ el.filtrocornpensadordel mediastln~-no s~encuehtr~bien centrado

sobreelindividu, seobtien~aunladodelmediasiirio
unabartda negra ms o '

~ ,1_menoS~Pl~~q~~.~o'A:te;~P~~s~,~~n~n~r?m~di~S~O(f~~?~2
, La radiografa estndar del trax emplea el clsico conjunto placa-pantalla
de refuerzo impresionado por los rayos X emitidos a alta tensin. Para mejorar la
calidad de la imagen se emplean dos mtodos: por una parte, una parrilla antidifusora que se interpone entre el individuo y el conjunto placa-pantalla de refuerzo y, por otra, para homogeneizar la imagen y compensar las diferencias de absor~
cin del aire de los pulmones y las densidades mediastnicas, un filtro
, compensador que se coloca entre la fuente de rayos X y el individuo'radiograado. De esta forma pueden aparecer dos tipos de artefactos:
'
, 1. Cuando el haz de rayos X no est bien ~entrado sobre la parrilla antidifuso- '
ra se observa un efecto parrilla: un hemitrax aparecer blanco yel otro negro.
Para identificar un efecto parrilla hay que mirar no slo los pulmones sino tam- '
, bin las partes blandas de cada hemitrax, ya que Sern asimismo ms 'blancas en
unlado y ms negras en el otro (figs. 2-1 y 2-2 a).

,~
I

b).' ,

El pr;incipide l~'radiografa digita~i;adaril~ h~bitUal consis~e:~limpresioplaca' guarda en.

, ~ ; memoriaelaenergaabsorbiday
esledaposter<!iiixiente'mediaiit~ Un hazlser,
,2, Este transmite.losdatos elctricos que sern,digi~zd6s. El anlisis 'de los datos
~ : numricos permite la reconstruccin de una image\id~li6rax .quepresenta la ven- .
'; 1 taja sobre-la radograa.convenconal de que puelie~erti.butaria de tratarnien]- : to. Tambin irradia un poco menos y es algo m* sensble.i'Bl tratamiento habi~ tual reproduce-una imagen simple. Una posibilidad consiste.en amplificar una
~ . partedelespectro de as frecuencias que.componen la imagen para mejorar la
~ 1 visualizacin de determinados detalles. En este caso, la amplificacin de las altas
g 1 frecuencias permite detectar mejor las imgenes Iineales finas como 1rieassepta~ ! les o la pleura despegada de urrneumotrax (fig.12-3), La intensificacin de las
. @' ! .frecuencias medias subraya los bronquios. La.acenruacin de lasbajasfrecuene

1 nar una placa recubierta de una emulsin fotosensble.Bsta

--,
26

Negr'o

, Radiografasnormalesdel trax

.'.

.'

29

.fig:2~2.,
Artefactos. a) Efecto parrilla: erconunto del hemitrax derecho esblan-.
. co, 'mientras que el conjunto del hemitrax izquierdo es negro. b) Mal centrado del
filtro del rnedlastino i efecto parrilla. Adems dela asimetra de transparencia de ..
ambos hemltrax (l derehoes ms blanco que el izquierdo), el filtro de mediasti- .
no mal centrado origina Una banda. negra a lo largo del borde izquierdo del
. . ;'
mediastino.

b
Fig. 2~4. . Imagen en suelta de globos. a) El tratamiento de la imagen corresponde al de una imagen estndar. b) El tratamiento de la imagen realza las bajas
frecuencias, .10que mejora la visibilidad de los ndulos pulrnonares, Por ejemplo,
los pequeos ndulos situados en la regin media y externa del campo pulmonar
~erecho (flechas) se hacen ms visibles.
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...~ RADIOGRAfA POSTEROANTERIOR

'o.

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I
I

cias permiteestudiar mejor las pequeas imgenes redondeadas como los ndulos y observar mejor las partes blandas (fig. 2-4). Otra tcnica de digitalizacin
..emplea unsoportedistinto de las placas con memoria: un cilindro recubierto por
selenio amorfo que se carga cuando se irradia. La lectura del cilindro se .realza
por medio' de condensadores. Los mtodos de tratamiento de la imagen son parecidos alos correspondientes a las placas de memoria. Otro sistema (sistema
Arnber) consiste en barrer a lo largo del trax, en dcimas de segundo, una serie
,g de.detectores acoplados a tubo de rayos X. Este acoplamiento permite igualar
~ la penetracin de los rayos X segn el grosor del individuo explorado.

Tanto si las imgenes son convencionales como digitalizadas, el proble~

.
ma no vara al considerar ia anatoma y la semiologa de una imagen normal,
como la que seestudiar a continuacin.

<fi9.2~3.:.Neumot'ax.)Elt~~ta~iento
corresp~~de'~lde ~~aim~g'~ne~tndar.
. ...Se detecta bastante bien el rieumotrx, aunque lalnea fina que bordea el pul:
rnn despeqdores.decir, lapleura visceral, se distinguepoco.b) Eltratamiento
de la imagen realza las altas frecuencias, lo que mejora la visibilidad de las imqe- .
nes lineales finas y,en especial, de la pleura visceral despegada. .
.

':'

. La radiografa-de trax posteroanteror es la exploracin bsica en la

radiologa del-trax, Enconsecuencia, siempre hay que empezar por ella, antes
uj
z de indicar cualquier otro mtodo de diagnstico por la imagen .
o
. La incidencia se denominapos.teroanterior porque el rayo penetra por la
~ espalda y sale por la cara antrior del trax, ya que el pecho se apoya en la placa
e radiogrfica. La radiografa se efecta con el illdividuo inmvil, en apnea e inspi-

.<i,'

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-,:UIn

p::;:r:~.::.:"

colocan sobre las.caderas,

re separan log.0"6P~;

.,

! .)I1~0.:'.

tos yla cabeza se mantiene. recta. . .." '." .' .' '. """', .
. _. ., ~ .- . ~. ~;'
...Una radiografa de'buenacalidd
una '~ad~~gI"afadiafrag~ad:apara ~ismi~ .!
'nuir la irradiacin del sujeto'}' enla que se pueden visualizar todas las zonas de la .
caja torcica' y SU contenido; Debe estar. bien centrada: el extremo.intrnr, de l~s
clavc~as s halla a una distancia simtrica de'hls'apfisis o espinosas. ..
.
.'. .;.:E~una radiografa' de trax hay que mirar todo 1.0 que stacont,ie~e y,'si no
tiene. el hbito, lo mejor; para no olvidar ningn elemento; es analiZar d manera . .

~s

.:.,:(::~~::.dduera

J' .

~acia ~~ntrol,a pared; l~:pl~~~, Ios pulmones, ~0s-ll~()sy:

'.

i
i

........

.j-

.:~ .:- Piel. La piel aparece ,en una r~d~~af~',d~trax cuando el gros~r raIlgr~-:

fiado es suficiente para hacerla opaca a los rayos X. Es el caso de la pieldelos ,huecos supraclaviculares situados por encima del borde superior de la clavcula
'(fig. 2~5) y, en losindividuos delgados, de la piel situada por encima del borde, .'
superiord~las tres o cuatro primeras costillas (en estas personas, la piel est
. deprimida en los espacios intercostales). En el lactante y el anciano, la.piel puede ';
'. formar pliegues quesimulan a veces un neumotrax. La identificaCin de un pliegue cutneo habitualmente no suele presentardificultades, ya que la opacidad no
corresponde a ninguna estructura anatmica y, a menudo, se encuentra a cabillo'
.del pulmn y las partes blandas atravesando el plano costal (fig, 12-7).
'.

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..,....,...f/,(\!b';",;~g""lf~no;:'"~d.:,tf':;,
F'

~uitr\rncinde Patey), comporia una. asimetra d,e los campos pulmonares.: El ...
. la~o'itiVe~d?aparece ms perie~ad?, es~~cir'Ts negr?que el~.ontr~~te;al;:
Vna'pr.6tesis m1nari~puede ?CaSlo,n.ar.lln,:t~pa~!ldadfcl~e?te lden~f?ab!le::
.mediante unas simples preguntas. E~tenval;lOs.tJ.poside. prtesis ~amanas ,cu~,<l'.
opacidad vana desde laradiotransp!h-encia hasta ~acompleta opacidad a los ra'1
.
.
yosX (fig. 2-6 b).
.
.. ."
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1,
Pe~ones. A menudo son origen de problemas de interpretaciqn ya que pueden confundirse con ndulos pulmonares. Hay diversos sistemas para identificar.

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~.oS(fi( ~-?.~): . '.

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.
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Ir.
,..'
I .. 1. Ante todo hay que 'verificar si la:opacidad d~ aspecto nodular se encuentra
en la 'situacin anatmica del pezn. Esta verificacin no siempre esfcil, ya que
'la forma de Ias.mames.y su deforrnacn sobrelaplaca en el momento de realizar .
'. lrl(li~gf~a.soIi.m\lyvlriab1e~'(//::
'o ..
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c"

I.~ ,"'.: .~.. ...

.
Grasa. Porlogeneii1;'no
distingue la grasa' subcutn~a. En lo~ indivi. duos obesos, la grasa profunda puede hacerse aparente, en especial en los huecos
axilares ysupraclaviculares (fig.2-5).La grasa situada a lo.largo' de la cara.externa de los planos costal e intercostal puede verse rechazada por un: yn~.osamiento '
traumtico, tumoral o infeccioso. En realidad, es el desplazamiento de'ia grasa
situa~ap.or fueradel dorsal ancholo que se hace visible. . .'.
'..
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ta5~~~g~:;~:~:'~~?~~
I

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p~~idad:d~l~as ma~~s. Pu~de'se' ms oDlen,se~~d~nte(fig?~.~a.): El

blisis 'd~ Ias bases t. or.tica.sa... veces puede st~ ~ifult~do, por la pt~s~!lcl.ade .
6amasvolumin.os~s;ya quesdifcil realizar Ia plrc,a.:El,1estecas?;19s v~rtices,
aep.oco ir.osor;,a:parec~ndemasiado penetrados (rieg.os),y las bas~s.:po.c.ope~e~

..
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.lqu~~.~~if~~r:~t~~:~~~i~~~~:6~;~~~ci!~Jl~:;~~t1~je&bts~ll~t;~a~~~;i;a;~e~
.~ei6i'~ohtr(llatejalcuyq '~spectod~beser fi,1~y,pa!,eciCl.o(~g
2~6 e). Este SIstema
. ~opuede~einplearsn:Uniimujer ma:stecto~zld.ail2~L~c'nc~rd~ m~a, c()nel
. j~~~~n!~~:t1~~~1i~!~ai~~~ncip~~ot~~'2:t~,it:jt;,):jt;?~.

a~arlCln de.un

.1 .: ,.3:'Elbj6h~oonsiSteenqenU1ici'fs:iJl)sible:dis.inguirunborde
neto en
toda ia~eriferia deJa opdcidad deiuipezn(fik:2~6j).
Larazn.es simple:
~lc~~Mopeznsev~'apf~stdo
por lamam~q~tehlplaa;U1i.~par~edel se
s lencueltJ.fe~ ~on~~da:d con111.piel;.:estaparte1~IJa perife~ia dl'~ez4~resenta .
~ [un bordepoco definido, ya queno existe diferencide densidad enrre1a;pleLdela
'0. mama erl contnudadcon el pezn: Laotra parte d~lpezn se'enc#entratodeada
deaire,yh!i difereIl~a~ed~n~~~~d entreel ir~Y~tIe~~)~'prQPdrCI.o~aun con- .
~. torno muy Clarallle.ntedeflmdo;Esta ausencia dedefmlclnde ':lnap~rtedela .

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... 1.:

Fig~2-5. Aumento del vrtjc~ derecho.Visalizaci6~ de la piel situada por ende

ma de la clavcula, a lo largo del estemocleldomastodeo ypor encima deltrapecio ..Obsrvese la visibilidad de la grasa supraclavcular por encima del omplato
.
.'
(flecha).
.
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:; .. pern~ri.a ,4elpeZri.~es.~.tinta:~~.~.a..hll~itua1
clarid~d.d~lO~.~O?t?rn.
:~s,de.:.:u~
nd~- .
:g. . 1.0 pulrnonar (fig:,2 7)., .,o', O'..
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.:'4'.;Si1riollega }dil!lci.daI's.eJa'na~aleza
de 1~ ~PCld~d,s~ py~~e recurrIrra
. <i. mtodos ms directos. Es posible realizar una radiografia de perfil, de mane
ulqueel pezn desapatecet;mientras'que un ndulo pulmonar se pt;.oyectarsobre
elp~lIIl:~:Tambinse"pl1ed~ c~locarun !ndic~ nietlic~ s.obr~lpezny:ep;:
las radiografas pos~eroantenory de perfil, lo qu~ permite localizar el pe.zon
@Icertt~zi.',
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Radiografas normales del trax

Radi~loga del trax,

33

Fig. 2-7. Opacidad del pezn. El pezn cornprirnl,do contra la placa presenta una parte desu circunferencia en continuidad con la piel de la mama, mientras que el resto se halla bordeado por. aire: Esta
ltima parte tiene bordes claramente definidos, al
contrario de lo queocurre con el resto del pezn, que
, "
, "es borroso.
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j.
.

'.'

, Msculos. A menudo cau~~ opacidades importantes. En los deportistas es

fcil reconocer los pectorales mayores, ya que su lmite inferior sigue el trayecto
anatmico desde su insercin costal hasta el brazo. El borde externo del esternocleidomastoideo con frecuencia se observa claramente en los individuos delgados
(fig.2-S).
'
, "
'
,

....
,

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'

Hombros. Una parte de los hombros suele aparecer en las radiografas de

~
~ ,trax. Tambin deben analizarse, ya que pueden presentar lesiones relacionadas
e
:o
una patologa pulmonartp. ej., una metstasis sea de un cncer de pulmn).
'vr
., con
: Ocurrido mismo con los omplatos, y las clavculas. En una buena radiografa de
trax, los omplatos nodeben superponerse a la caja torcica; su borde interno
,~

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e
';

"

, ',Fig. 2-6." a) La mama ocasiona una opacidad normal qu no debe confundirse

,con unaanomalla pulmonar, La: grasa axilar, vertical, se,visual iza por fuera del,
msculo serrato mayor (flecha): b) Enfermedad de Hodgkin en un varn joven
serbpositivo VIH positivo portador de una prtesismamaria bilateral. Obsrvese' la "

,~ opacidad importante producida por las prtesis. c) Los pezones son casi simtri~ cos y se presentan' en forma dendulos cuya circunferencia tiene una parte' de
~ bordes netos (flechas), mientras que el resto ,es impreciso. En esta radiografa, la
~ ,cpuladiafragmtica
derecha es ms .alta que la izquierda, situacin que es norz mal. d)Falsa imagen del pezn izquierdo (flecha) en una mujer mastectornizada. '
g El ndulo presenta lmites netos en todo su contorno. e) Opacidad normal del
~ .pezn: slo urla parte dela circunferencia del pezn est claramente limitada (fleo'
'
chas).

.~.

..... !.,.' ;."

~":.

."!

. 34

R~diologradel

tni~

c ,

. Radiografas normales del -;trax

l'"

'.

35

suele aparecer sobre la zona perifrica de los pulmones, circunstancia que no d~be .
confundirse con un neumotrax.
.
Esternn. El borde superior del man~brio. esternallimita por delante con el
orificio superior del trax; su visibilidad se prolonga lateralmente por medio de
las articulaciones esternoclaviculares, A veces, los bordes laterales del manubrio'
pueden hacerse aparentes y simular un ensanchamiento del mediastino, El resto
del esternn no puede estudiarse en una radiografa posteroanterior,
.

' 1'"
- .

'1" .

Columna vertebral. En una radio~afa de alto voltaje y.con un filtro compensador del mediastino es posible visualizarIa.columna vertebral dorsal y las
ltimas vrtebras cervicales: el anlisis de la columna debe formar parte del estu.dio de la placa, a pesar de que hay que tener en cuenta que el kilovoltaje (alta tensin) empleado para realizar la radiografa no es el ptimo para una buena interpretacin de una estructura sea. La digitalizacin de las imgenes mejora algo la
situacin.

l'

;::.-"

Esqueleto 'costal, L~ mayor partedel esqueleto costal que aparece en tina

radiografa de trax est constituida por los arcos costales.posteriores. En 'efecto,
'los arcos costalesposteriores son.radiopacos, mientras' que' de los arcos costales.'
anteriores slo aparece la porcinsa.ya que la parte cartilaginosa esradio- '.
transparentetfig. 2-8). El nmerde extremos de arcos costales anterioressita- ."
dos por encima de la cpula dafragmtica derecha indica la buena calidad de una .
radiografa posteroanterior:debe contarse un mnimo de cinco para considerar.
que la radiografa se ha realizado cori ?Da irispiracin suficiente.
.
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fig. 2~9IC/cificaciones

costales. a) Calcificacin' del primer c~Iagocostid de

.' cada lado '(flechas) que simula la existencia de opacldades pulmonarss. b) Calcififaciones costales centrales de tipo femenino (flechs).'c) Calcificaciones costales
<!letipo masculino (flechas), que adquieren el aspecto de. ca:lcificaciones perifrl.. g"
';
casen los bordes de los cartllaqos.costales. .
lo' "

-,

]i"

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Fig. 2-8. '. Radiografa de trax postero~

anterior normal. La parte cartilaqlnosa de .'
los arcos costales no se observa. La porcin ms visible de las costillas es' el
. arco posterior. El calibre de los vasos de:' .:
. -. las:bases normalmente es superloral de .
los vasos de los vrtices.:
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.......

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';Al
finalizar.la segunda dcada de la vida, los caitlagoscostalespueden. calci-.
"
ficarse y,en consecuencia, volverse visibles (fig,
El-cartlagb costal de la
I ~ ~rimeracostillaes el primero que se cillcifica,conJn a'spectorregu)ll1'qepuede
t
simular la existep.ciade opacidades ~ulmb?ares: Entel caso de los otroscartlagos
f
(5 . costales
se ha observado.
que las calcificaclnescostales
u.
I
. .
... '
'. suelen ser' centrales en
. la
~ mujer y ms.perfricasen el hombre.
1
~
. Noso~ raras las variaciones de la normalidad: eti-z % de la poblacin pre
~. ~enta una costlla.crvcal d longitud variable: en 9 de cada 10 casos es bilateral .
'.. ~ \ifig. 2"1O)'.PlIeden,?tisrvarsearco$ costalesanter~ores bfidos, sinostosis iriter() rstaleSY'JcOIll11e~?rfr~C~~nCia (lnO.OOO)~unacoti11aendotorcica.
o

-.

2-90.

'

36

....

Radiografas normales del trax

..Radiologfa deltnix ...

ayb)~jeinplosde
lobleciones norma/e~.de la cpula diafragmtica
derecha en individuos de edad avanzada.
.
,

...

.' Fi~. 2-10., Anorna;;a;";.dg;t~i~~\a)GOstilace~icald~fe9ha:a~-oCiad~a

una
-pequea costmk-ervi9~I.'izq~Ier_da(fle,ghas)~b)Sinos~osi~ d~larcban:enor.de la,
.primeray la segundacostiUas}z:qui,erdas (flechas). c) Hlpqplasla de lapr.~meracos['.. ',tiUa izquierda (flecha sperior), cor)'sinostosis (fle,chajnfe~ior) de esta pnrnera co~""._,
" ,<, '-~.tillacon}a
segunda.'
'
,
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~-

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37

Y"

...

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tan:pr~fundasq~e las inserciones diafragmticas se hacen visible~. En cualquier

otra clIcunstancla, esta visualizacin traduce. una distensn pulmonaranmala.

;'. '

'.

-': 'Diafr~gIria;La:'priiii<lirlIagmtic'a de~e~h~ suele:e~tllfunos 3-4 cm ms ..

aaque'talzq~ierda(fig:2~6crNo
obstante, en I de.cada 10 casos la.cpula
,.
, izqierdas~eneIltraalaInisrrI. altura-o incluso ms alta queladerecha;En el ...:
" individuo joven, las cpula'ss'onregularei; Y redrideadas:Eri .ls personas de
.mayor edad; la 'tpuraderechildopta con fre~erici~ui1 ~spectQlobulado. que es
, normal (fig.2-11). A ve,ces,1?sj6veiiesy losdep.ortistas realizan inspiraciones

Pleura
,.'Senos c~siodiafragm~icos: En razn de suposicin declive los senos
costodiafragm~~cos con mayor frecuencia ~onatectados por enfermedades pleug rales. En condiciones normales sonagudosy casi simtricos. Lossenos costodia.~ .fragmticos ~ate~ales son profundos y afilados, y estn pegados al diafragma y .
@
contra-la cortical interna de las costillas (v, fig. 1-7 a).
Z

.' ..
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38

Radilogfa del. trax . "

.'

.'

Radiografas normales del trax'

..

'l.

A travs del hgado y del hipocondrioizquierdo; los senosc~stodiafragmticos posterioresaparece,ii.eomo una na.clardaden que no, es extrao ver de
manera habitual los, vaSoS lobulres inferioresr laexploracin atenta de esta
"regin a veces .permite detectar
.anomala pleural. o pulmonar, Debe recordar- '
se que en una radiograffa anterior simplede abdomen sta regin se visualiza
siempre. Las radiografas digitalzads con un realce de las,bajas frecuencias per.; '
miten una buena visibilidad de lossenoscostodiafragmticos plurales posterio- ,
res y de los fondos de saco.nteroresenelreddor del~O~,de los .:asos: ,
-

39

..1

una

<l~::,,:,,',: ,', ',-'

,,''Fig.2-13.>Vtt;ce
'Ide
la ' cisura
,
',el
' .. ,',
,
izquierda :(flechas) (P1orencima de
una dlcificacin !ube~CUlol?acicatri""
" " zal). ',,'

Pleura parietal y pleura ~isceraI. Una radiografa, de trai no permite ver

la pleura normal en contacto con la pared.' El pulmn y la plura se moldean sobre"
la pared y reproducen todos los relieves de Ia cavidadtoracica y delmediastino.
Cualquier anomala pleuroparietal rechazar hacia dentro la.claridad pulmonar,
En obesos, la pleura perietal suele estar rechazada de manera muy regular hacia
dentro por parte de la grasa situada entre la pleura parietal yla fascia.endotorciea,'Esta circunstancia se observa mejor en la mitad superior de las regiones axila.
res y en los vrtices prihnnares(fig. 2-12);'Estos depsitos grasos extrapleurales suelen asociarse a una lipometosis-mediastnica: su presencia es un buen signo
que confirma el.diagnstico de un ensanchamiento benigno del mediastino debdo a la grasa.'"
" ,','
" '
',,'
,
'

,1,' ", '

- ;,!:

'-

.'

." ':: cisura:sln~yores.'No suelen aparecer enuna radiografaposteroanterior,

, yaqu6s1Iplanes
casiperpendicular a1hazdei:~Yos.'Si.iie~batgo,
aveces la
porijifissuperior (vrtice) de las cisuras ni.yotes quedadesplazada por grasa,
,'1hecho, qti~'se, traduce por una;pequea, imgeriirteal,iedndea4: subclavicular
!(fg.2~/ly

,c~

';~_'-\:i,:,c~",

'

.";,1':

,:;

',',

,,'

-.

Cisuras ac~eSorills.'T~iJ.~nel mismo.aspecto que las cisuras principales

,(fig. 2-r4).Ui-Cisura~pCiracg,:dzca es la ms fre?uente '"t seproyecta por fuera'
" !del corazn partiendo del diafragma verticalmenteicon una direccin de concavi'dact'inte~a: cori~eiiotfrecueicia' seob~erva una cisuramenor iiqLli~;'day de
'formamshabitU'alunase'udocisura cigos. Esta ltirraescncava hacia dentro

, Cisura menor. No aparece' en alrededordel Isde los individuos. En los

"casos en que aparece, la cisura menor presenta na direccin casi constantemente
tangente .a los rayos X; lo que se,traduce por-una lnea ms o menos larga, horizontal, muy fina, en la mitad del.hemitraxderecho, que parte de la pared y.alcanza,a veces, ell:ilio a la alturade la porcninterlobular.de la arteria pulmonar
(v. fig. 1~8).
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Fig. 2-12.

G~asaextrapleUra/(fleChas} lo largo de la cara interna de la parrilla,

costal, que aparece en forma de una banda densa regular.
,.' , ' '

"'-", ' " ' "

~, Fig. 2~14~ .Cisrasaccesorias. a) Cisura paracar:daCaiZqUierda,retrocar~:~:

~, (flechas). b) Aumento dela parte media del campo pulmoriar der~c~o que P~ nde
z manifiesto dos ingenes lineales finas. La imagen lineal fina supenor corresPOrreSg a la cisura menor (flechas' gruesas); la imagen lineal fina inferior (flecha fi~a~;~or de
~ pende-a una.cisura accesoria que separa elsegmentoapical del16bulo In,
'
@.
./
' lapirmide basaldelmlsmo
Ibulo inferior. '
,
....

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1...

".

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'.

Radiograffasnormales del trax

. ....

Radi~logfadel trax'

Parnquima plmonar

>ciJ:ly en la Te se constataun mayor calibre en los vasos posteriores en relacin

con los.anteriores.
.
. '.
.
. .De manera gen'eral no es p~sible establecer dierencias entre las arterias y las
venas pulmonares, excepto en la proximidad de los hilios y en las bases donde
las venas pulmonaresinferiores son horizontales, mientras que las arterias pulmonares son verticales (fig. 2-8):
El calibre de los v~sos pulmonares disminuye a medida que se encuentran
ms prximos a la pared, de manera que en el tercio externo de los campos pulmonares no es posibleindividualizarlos.
.'
.. .

.' Vas areas. Las ~~s areas poseen ~na~par~d demasiado fina para que.
.. . k
.s X La opacidad del parenquuna pulmonar se debe a los
sean opacas a os :rayo .
. . .
.
.
.
. ulrnr
(fi 2-8). Slo se ven.los bronquiossi su pared se encuentra en
. vasos P
onares 19..
.
.
.
..,'
. .d b
. el eje de los rayos e~ una longitud s~f~cient~. Es.el caso de determina os r~n'. uiossegmentarios cercanos. a los hilios (fig.. ",,_15), Adoptan el aspec~o de un
'{ ..... 'lio cuyas caras interna Y externa se encuentran Todeadaspor arreoEste
.:.~~i~i~n~ronqui~st?ab?mpaa,d~sU:-arteri~ pulrp.onar sat,lite que pr~du~e una
pequea iniag~I redo~de~d~ nodular,: el c~bre del bronquio y de su artena pulnionarsa:tlite es el IDls~o~unagenen cann de escopeta).
.
.
.
.., -~ .... . ..
..
.' ..
.'

41

\.
I
I

Hilios.

.I

.. .'La opacidad de loshilios

se debe principalmente a las arterias pulmonares y

las.venas pulmonares superiores. El hilio izquierdo es ms alto que el derecho en
el 97 % de los casos yse halla a la misma altura en el3 %restante (fig. 2-16 a).
Por su posicin elevada, elhilio izquierdo se halla en la mitad superior del hemi-

.'

.'. "..'. ~~~os.Enuna;a&ogi-af~ de t6rax i:eaiizad~~~bipedestadn, el calibre de

'.16s~asos delo~ vrtices.es ms pequeo queelcalibrede los vasos de l~s bases .
. Este fenmeno sxpliqa por 111- distrbucn jisiol6gica prejaencia! del flujo
,'sanguneo he/cialas;zons:4eclive: Como los v~so.ss~,dilat:lffi.cuando .aum~nta el .
;JiujosangUeo, se ,entie1d~"quesucalibresea may,?r ~nlas baseJ~flg.~~8). Se '.
.;observaLunfenmeno an.lQgosilaradiografa se realizaen decubltO}orsal::el .
.' ciUibre.dlos vasos de los vrtices es el mismo que el.delas base~.ya que.la dis'trib.uCin sangufneaesidntica ~nlosvrtic~s Ylas bases: En esta-misma'posi-,: ,.

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. Fig: 2-15.~ Signo del ca6fl de ~sco'. peta en el tiilioderecho formado por
.Ia arteria (flechagl'ljesa) yer~r(mquio
(flecha fina) 'anteriores del lbulo superior derecho.'
.
\-.;

B:;

.~ 'Fig. 2-16. Posicin de los hilios, ~) Elhiiio izquierdo normalmente est ms alto
~que ~Ihiliod~recho (as:er~scos). El botn artico (Ao)se prolonga hacia abajo por
.~. me~lo ~e la ~lneaparaa.~rtlcadesce!1dente (flechas). b) El hilioizquierdo (asterisco)
ui esta mas bajo que el hilioderecho, ya que se encuentra descendido por una ate~ lectasia dellb~lo inferior izquierdo.Esta atelectasa ocasiona una opacidad trlan~ qular ret~oca:~laca (flechas), responsable de un desplazamiento del mediastino
~ hacia la izquierda y de una hiperventilacin compensadora del pulmn derecho
f,)
.'
(mujer rnastectornizada por un cncer localizado 'en la mama derecha).

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.., ..

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,

42

;,

. .1

....
.1

... trax izquierdo, mientras que el hilio der~cho suele estar (aunque no siempre) en
larnitad inferiordel hernitrax derecho. La posicin deloshilios se explica por la
anatoma de las arterias pulmonares, La arteria pulmonar izquierda forma un
cayado por encima del bronquio principal y del bronquiolobular superior izquierdos. Este hecho explica por qu el hilio izquierdo nunca es ms bajo que el hilio
derecho, puesto que la arteria pulmonar derecha pasa por debajo, por delante del
rbol bronquial derecho. .
..".
. Estas simples referencias permiten detecta! con rapidez undesplazainiento de
los hilios.Por ejemplo,unhilio izquierdo situado en la mitad inferior delhemit- .
raxizquierdo puede resultar desplazado hacia abajo por una atelectasia del lbulo
inferior izquierdo (fig. 2-16 b) orechazado por una burbuja de enfisema que comprima el vrtice.
deteccin de una posicin anmala de un hilio en sentido eraneocaudal es un signo indirecto de una enfermedad que lo estira o rechaza ..
.

rI

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10. ..

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1.

DLos tresniv~jes del mediastino

r:

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...

,,'.

Bordes del meaiestino

. >Mientras que el bordeiZqui~rdo del mediastino e~esencialmente:art~~~;~,el'

bord derecho esvenosO>~(figi>2~17 y 2-16a)~Enefe~to;elbordedech(/del
media~tino est consttudo.dearriba abajo;poreItronc~ venosQhtaquio~ef1ico
derecho, cuya direccin es verticalrforma el arco superior derechoYseecinti.lila
deforma insensible con Ia.vena'cavasuperior.quepresent
igual direcei6ny~j\;'e
constituye el arco medio derecho;Ellel individuo de edad avanzada, la aorta des- , ..
cendente se encuentra elongada y rechaza hacia la derecha a la vena :cavasupe- . i
rior, de manera que se forma un borde convexohacia la derecha: La vena 'cava
superior desemboca en la aurcula derecha, que forma el arco inferiorderecho
del corazn. La aurcula derecha sobrepasa ligeramente por la derecha laopacidad de la columna vertebral, suele ser convexa hacia la derecha de maneraregu- .:
lar Ysu grado de convexidad es variable. A veces, aunque con escasa frecuencia,
se observa laterminacin de la vena cava inferior en el seno cardiofrnico en
forma de una pequea imagen lineal vertical ligeramente oblicua hacia arriba y
hacia dentr. ..
. .. .
.
.
..
'; '
El borde izquierdo del mediastino se halla limitado, de arriba abajo, al inicio
porla arteria subclavia izquierda o por la superposicin de sta y lacartida primitiva izquierda. Estos dos vasos son verticales, excepto la terminacin mediast-

!"
'o

5
.11

por

..

..

En una.radiograffa posteroanterior de trax 'es fcil identificar los tres niveles

del mediastino.EI mediastno superior se halla situado.por encima del botn.ar. , tico. Elmediastino medio. est entre este pntoy Unplano que pasa
la carina,
.... punto que suele identificarse con facilidad: El.nivel inferior se hallapordebajo .
.'....dela carina. Esta divisin. es especialmente til para IocalizarIos tumores :del
mediastinoIv.fig.il-Lb)."

.,

..

Mediastino

,..

La

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'

Radiog'afas normales del trax '

Radiologfa del trax

. ~- .

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...

2-~;~.'~~;'deSdel
c6raz?ny~ne~sn:~diastni~S.1~lnea deuni?n~ed.iast-
.. "ric~.post~rior;2, lnea.de uruon rriediastnlca a~ten?r;~, a~co super.lor IzqUlerd? ..
. Kbotrfartico); 4, arco medio izquierdo; 5, arolnferior izquierdo: 6, hnea paraaci- ..
.'gosesofgica;
lnea paravertebral izquierda; S,lnea paraartica descendente;~,
.. ~ayado delaclqos queengruesa labanda.traqueal derecha: 10,arco medio
I
derecho; 11, arco inferior derecho; 12, lnea paravertebral derecha.

7;

>1':

.lmca de ia arteriasubciav; izquierda que.se curvo

. ahaci,a.laizqieI~~or~~cima .
Idelvrtice pulmonar. Pordebajo se encuentrenjostresercos.defcorezn:
..'' .:

..

...

J ....

.':

"

Arcosuperior izquierdo; Est formado. P9fel~g.t()nf6rti~{},:qe C?Ves-,

u ponde ala terminacin de la aorta horizontal.: El o,ot6n artico esunaestructura
.~imediastnica posterior que se contina conelb?t~~,iz9.b.ierdo9l origen de la
~ .aorta descendente (fig. 2-18). Es tanto ms promnente cUa1}tomayorsea la edad
1del individuo: Puede presentar calcificaciones ateromatosascrvilnease irregu- .'.
~ lares. stas. no siempre s~ e~cuentranen el bordehtm~.d~lbotIaftico,s~o
~ que a veces estn algunos milmetros ms adentr~S.~ pOSICIn,n9debe con~~CII
';
a diagnosticar supuestas disecciones articas, ya q\fe se correspondena.la proyec-
,~ lcin sobre el botn articode calclficaciones ateromtosas de una.porcin.de la
. ~ :aorta hori~ontal ms anterior y, en especial.jns futerria:q~eel botn aortco. A
'veces.unapequea opacidad triangular o redondead'pued producir Una pequeCI
a.espcula sobre el.botn artco.Este mameln artico se debe al paso?e la
~ ."ena.iritercosWsuperior izquierda, cuya localizacin es variable, ,~Uy ainenudo
~ior fueral vecespor encima y,}1n'menor frecuencia, por debajo :y:poduera del
@
botn: aitic()(fig,2~18).
. .
,
, .....
':::Q)~.

=,

Radiografas

'.

nonnales

del trax

45

guirse en' una radiografa posteroanterior de trax. En el adulto, el arco medio

izquierdo es rectilneo; mientras . que en el nio y hasta los 20 aos ms o menos,
puede 'ser ligeramente convexo.
.
~ Arco inferior izquierdo (fig. 2-16 a). Corresponde al borde izquierdo de la
pared del ventrculo izquierdo; Presenta una convexidad regular de radio elevado .
.No siempre la punta del coraz6n .se halla separada del diafragma. A veces se
encuentra oculta por la grasa pericrdica del ngulo cardiofrnico,

O' Lneas de reflexin.

. I

mediestirces

'.Al adap~se a'las estruc~aS del mediastino, la pleura y el p~6n producen

zonas de reflexin que formanbordes, los cuales separan por un lado el aire del
. parnquima pulmonar y por otro las densidades ms elevadas del mediastino. No
se pueden ver de manera simultnea todas las lneas del mediastino: son inconstantes. Son tanto ms frecuentes cuanto ms importante sea la distensin pulmonar, en particular cuando existe un enfisema. Su nombre deriva de las estructuras
anatmicas que les dan origen Su conocimiento permite detectar con facilidad
pequeas' anomalas mediastnicas: su trayecto puede hallarse rechazado, estirado; borrado,separado', con lo,que indica la presencia de una anomala .
e .

. . Ve~tana o;toPulmonar~por debaj~d la aorta horizontal se encuentra la

ventana aortopulmonar (fig, 2-18). sta se halla limitada:
1. Por arriba.sxx: la cara rl"eriorde la aorta horizontal.
2; Por abajo, por el techo de la terminacin de la arteria pulmonary porel
'.origen de la arteria pulmonar izquierda .
3. Por delante, por la cara posterior de la aorta:ascendente.
4. Por detrs, por lacaraanterior del origen de la.aorta descendente.
'. 5. Por fuera, por la pleura visceral y la pleura parietal, que recubren el1bulo
,g superior izquierdo.
.'
'.
.
.
..
.
~
'6. Pordentro, por la cara izquierda de la trquea por detrs, a la izquierda de
la cual se encu.entra el esf.ago.
.

. '0';

c.

"

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. .. ,'.

'.

., . ". '''ct~sde/bOtn artcoYde

_ .

la ventana aortopulmonar. a) .
Flg.2-18. Dlstmtos~sPfJ'l'
. -~calcificacin arclorme aterpmatosa (fleAspecto normal. ,o~serv?se, a peq~en d '. '. tre el botn articoy la arteria pul- .
cha) del botn artco. l.a~ Im~assltu~ as ~n b Botnartico en un hombre de.
monar son rec;tili~~as?,conc;ayas hacia fue a' ~as a los'bordes de la proyeccin
l
.88 aos, con C~IClflcaclones redo~dea~a~ par~ ente de la aorta. horizontal. elongade la aorta ho~zontal Y una pro~lOe~clalmpo_ a formado orel paso de Iavena -.
c:jaeneIPulmon:c).M?meln
artc (f:ecli~ 'horiZnt~1.djObliteracinde la.
intercostal supenor izquierda por fuera de a ao ~ .en oruna masa que forma. .
ventana aortopulmonar (flechl) en una personHaJ~\,,)p
'esteiridividuo joven,
una lnea convexhacia.fuera (enfennedad de. o g In.. . . .
".
. ..' ..
. '
'., el botn artlco noest clcificadoysobresal~ poco en el pulmon~, .
.

~.

~.

~
e

:". '

...., ..

'

".

1. Grasa.
2. El ligamento arterial, que es un vestigio del conducto arterioso.
c. .3. Ganglios linfticos, que corresponden a la cadena aortopulmonar (n." 5) de
la nomenclatura de la American Thoracic Society de los ganglio s situados por
,..; fuera del ligamento arterial ya la cadena laterotraquealinferior izquierda (n,"
para los ganglios situados por dentro del ligamento arterial (v. cap.l, pg. 23).
.~
4. NerVios: el nervio frnico pasa por detrs del nervio neumogstrico, que'
.~ origina en este nivel el nervio recurrente izquierdo. ste dibuja un cayado sobre
@
la aorta horizontal para ascender por el ngulo traqueoesofgico hasta la laringe .

o: .

En

"-':'.

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.1
.(J)

'2-It ~):

','" .. ' ; .. ; ,',. d':C:

. t'"'d'" dos' p'art'es (fig'
arriba, la terini- ..
. .....Arcomedu')lzqUler
0.- ,ons a e.
. .'.".:.
.
.
'nacin del illfundbulo pulmonar y el origen deltroncode,la artena pulm~n~r, ..
. . . por ~a parte, y 'ab~jo,la aupculaizquierda, p()r otra parte, sin que puedan distin- .

La ventana aortopulmonar contiene:'

,~

;-.~

4n

'-,

....

46'

.,:

Radiologa del trax

Al adaptarse sob~e la ventana aortopulmonar, la pleura produce tinas lneas d .

que son rectiloeaso cncavas hacia dentro. Es posible ver una o ms lneaasegn que lapleu- .
ra se adapte sobre el borde izquierdo de la aorta descendente, se refleje sobre la:
cara anterior de la aorta descendente o en contacto con el ligamento arterial o,
incluso, con el esfago o la trquea. Una anomala de cada Una de estaSestructu-.
ras que limitan o que se encuentran en el interior Mlayentma .aortopulmonar
puede obliterarla y producir una convexidad hacia fuera (fig. 2~18 d).
..
..
.
.
..
.
.
..
.
reflexin (fig. 2~18): casi nunca son convexas hacia fuera,sino

'.

.'

Lnea paraartica, Prolonga el botn artico hacia abajo: corresponde al

borde izquierdo de la aorta descendente torcica (fig-.2-19 a). Es vertical y ligeramente oblicua hacia abajo y haciadentro.En la persona joven es menos visible, .
ya que la aorta presenta una posicin prevertebral y es difcil distinguirla de.la
columna vertebral. En el individuo' de mayor edad,la aorta descendente est ms
elongaday .la lnea paraartica puede-hacerse ligeramente corivex~hacia)a
izquierda(fig. 2-19 b Y c).'Cuaridola aortadescendentees sinuosa puede sobrepasar la columna vertebral por la derecha antes de traspasar el diafragma. En .este
caso se pueden ver en elmediastino inferior Una lnea pareaorrcaderehayuna.
:
lneaparaartic izquierda, cuyo paralelismo es la caracterstica principal para
indicar que se trata de 'una variante de la normalidad (fig. 2-19b). La distancia'
entre estas dos lneas paraarticas permite medir el calibre dela aorta descenden~'
t. En los individuos que presentan anomalas en los arcos articos, en que existe .
. una aorta descendente en el lado derecho; aparece uria lneapaiaa6rtic'a derecha .
Lneas paravertebrales, Se observa con mayor frecuencia la lnea paravertebral izquierda que la derecha. Se adaptan a lacolumna vertebral ypueden
estar rechazadas por la presencia de ostefitos, que suelen aparecersloenel
.. lado derecho. Son tanto ms visibles cuanto ms obeso sea elindividuo "(figura 2-19 a y e). En efecto, existe una predileccin de la grasa mediastnicapor
depositarse en la regin paravertebral izquierda y rechazar la pleura.creando as
la lnea paravertebral izquierda.' Aunque no existe en realidad ninguna. densidad
que pueda explicar este fenmeno; esta lnea se presenta al ojo humano como .
muy densa, debido a un comportamiento fisiolgico de ste (efecto Mach positivo). Cuando dos estructuras de densidad muy distinta se hallan encontacto, las'.
clulas de la retina acentan (efecto Mach positivo) o disminuyen (efecto Mach
negativo) la diferencia de densidad creando en la zona de unin una lnea blanca
o negra. A veces se puede comprobar un efecto Mach negativo (banda negra) a lo
largo del arco inferior izquierdo. .
.
...
..t
.
"l .venil

;.

cgos, La venacigos dibuja un cayado a la altura de D4~D5 al dirigirsede atrs hacia delante para desembocar en la cara posterior de la vna cava
superior. Pasa por el borde derecho de la trquea, cuya paredengruesa.Aparce
en forma deuna opacidad oblonga de 3a 7 mm de dimetro (menos de l Omm)
. (fig. 2-20). El calibre del cayado de la cigos disminuye al reaiizarIa' prueba.
de Valsalva (espiracin forzada por la glotis cerrada ti:as una 'inspiracin pro> .

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Fig. 2':19:. Lneas mediastnicas normales. a) La lnea paraartlca (echasgrue:co

slas) prolonga el botn artico y se confunde con lalnea paravertebral iz~uierd~.
.~ . Ualneaparavertebral.derech& bordea.la columna a ladsrecha. El reqeso.par.aacl~ '.
dosesofgico (flechas finas).es prevertebral, b). La aorta se halla elbngada. Su por-:
cln ascendente (flechas-qruesasjabornba aladerecha.por.enclma d~.la aurcula
~derecha.
Su porcin descendente .esslnuosa y sobrepasa a II columna vertebral
~ dorsalen Su zona inferior para formar una lnea paraartica descendente derec~a
z' .(flechas finas). e) Banda esofgica (fleChas)formada por la pared derecha del eso. 5l fago que se hace visible porque est bordeada por fuera por aire del pulmn y ~or
~. dent'o'parel aire de la luz del esfago. Obsrvese la alonqacln de la~porcl6n
.
.
'.
.descendente de la aorta.
.
.

-! .'

",

.
.48

','

:'

Radiologa'.del trax

Radiografas normales del trax

49

Banda traqueal derecha. Es fina (entre 3 y 5 mm de grosor), regular y vertical, y finaliza en la bifurcacin traqueal (fig. 2-20). Se engruesa al contactar con
.el cayado de la cigos. No existe banda traqueal izquierda, ya que l~ cara izquierda de la trquea no se encuentra en contacto con el pulmn, aunque la claridad de
la trquea siempre es visible: la anchura de la trquea es de 13-21 mm en la mujer
y de' 13-25 mm en el hombre. Tambin es bien evidente la claridad de los bron. quios principales: ~l bronquio principal 'izquierdo es ms vertical que el derecho
y forman entre s el ngulo de la carina, de unos 70". Con cierta frecuencia y en
los individuos de 'edad avanzada, las paredes de trquea y bronquios se calcifican,
lo que permite su visualizacin directa y espontnea (fig. 2-20 b).
Lneas de unin. Por delante del mediastino anterior, en los niveles superior y medio.Jos dos pulmones se hallan en contado (fig. 2-21). El contacto del
segmentoanterior
de cada lbulo superior deterrnillal~ superposicin de cuatro
hojas pleurales (una hoja visceral y parietal de cada lado) de manera qu forman
la lnea de unin mediastnica anterior. Esta lnea se inicia por detrs de la parte
: anterior del orificio' superior del trax, es decir, por detrs del manubrio estemal
(al que nunca sobrepasa por arriba). Suele ser rectilnea o unpoco convexa hacia
la izquierda y ligeramente oblicua hacia abajo y ala izquierda. Se ensancha en
sus dos extremos: por arriba, cada lengeta pulmn ar se dirige hacia el vrtice y
forma una v abierta hacia arriba; por abajo y ala derecha cubre el corazn y
forma un receso inferior derecho. Por debajo y a la zquierda.iel lbulo superior
izquierdo (la lngula) re cubre el corazn y los grandes vasos y forma un receso
inferior izquierdo ..

!"
b
:ig. 2~2;' a) Banda traq/J~a/.derecha; La-pareo-derecha dela trquea (flechas)
es claramente visible; ya queest limitada por el.aire iritratraqueal por dentro y
por.el.aire pulmonar.por fuei'.'EleXtrinoinferior.de la bandatraquealest enqrosadoporel paso deja porcinhorizoritaldel cayadodela venaclqos (presencia
. .de adenopatas hiliaresbilaterales).b) Calclcaclonestraqueales y bronquiales.
.Las alctcaclones traqualesy bronquiales son normales. En estecaso son tan.
,'.abundantes que llegan dibujar todo elrboltraqeobronquial. La imagen redon. deadaque seproyecta'sobreel campo pulmonarderechoesunacmarajfe
per;' ;'
'...,
fusin para quimioterapia. ..'. '.
..'...
.

,",

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..... :'. ."

'

.~ .~:
,.

'functa)y aumenta ale(~ctuarpruebade,Mueller(ins;iracinforzad~

c~n la'
'. glotis cerrada tras una espiracin). El calibre de la vena cigosaumenta demanera fisiolgicaen
la mujer embarazada debidoalincremento
de flujo sanguneo
materno;
'.,
.
.
.

i
e

:>

g
e

,.
Lfnea.paraacgosesefgtca-Se
inicia a la altUra,del cayado de i~ cigos
: : (rig. 2"19 a). Se debealitflejodellblo
inferior derecho contra
borde dere. :'cho'delesfagoy,
de manera accesoria.contrala
porcinascendentede
la vena '.
cigs.PiysentaJa
forma deuna ~<Salargada e invertida con, de arriba abajo y,'
, debajo de la carilla; una curvatura.cncava hacia.la izquierdaseguida
de otra cur.' vatura.cncava hacia la derecha. Al establetercontacto
con el borde derecho del
.' sfag~,ellbulohtferior
derecho' recubre la mitad de~echa de lli cara anterior de ..
-. los cllerposvertebi:J.es y, explica por qu la mitad derecha de la columnaverte.
. bralesms
.claraque.la mitadizquierda.La
claridad de este receso pulmonar
puede verse interrumpidaen
su parte baja por la densidad de la aurcula izquierda
y, la desembocadiIra de las venas pulmonaresinferiores
derechas.

ei

.-.:'

,','

"'.

'B

.'Fig.2-21.
Lneas de unin mediastni- .
S
.
., caso La lnea de unin mediastnica pos~ terior (flechas gruesas) est situada por ' .
.ti;
Ci encima del manubrio estemal y contina
por la lnea de reflexin de los vrtices
~ pulmonares ..La lnea de unin mediast~ nica anterior (flechas finas) cruza el
z botn artico en direccin oblicua hacia
abajo ya la izquierda. Su extremo supe~rior
se encuentra bastante por debajo
. '. del manubrio estemal.

"

l'

,:\':.

, .

.50

. .

Radiol~ga del trax

'. R~diografas normales del trax

"

. La linea de unin mediastnica posterior es menos constnte que la anterior.

Corresponde a la. superposicin del segmento posterior de cada lbulo superior
por delante de la columna vertebral y por detrs del esfago y la tr,quea.Se
encuentra en la.lnea media: o ligeramente desplazada hacia la izquierda ysu
direccin es casi vertical. Su extremo superior se proyecta .ms arriba que
el correspondiente oala lnea de unin mediastnica anterior y sobrepasa la proyeccin del bordesuperior del manubrio esternal; se ensancha al continuarse
a cada lado por el vrtice pulmonar, Por detrs se termina, a la derecha, en la vena intercostal superior derecha y el cayado de la venaacgos, para formar,
un receso supracigos y a la izquierda en el botn artico (forma un receso supraartico).
o

~eninlci6nhomogneaentodO

el trax,

gO'~artes blandas

. 51 .

.:;:i~'0.1

;-!:::'~'...:'

.I,i;\

... '

!t,,O?S

.. '. ."

Laspartes
blandas msvisiblesson las de los brazos. Presentjlll un aspecto o
~ineal oblicuo hacia arriba- y adelante que se contina por fuera qel pulmn, A
. reces, ~~!losenfe~os fatigad~s,la ?pacidadde los brazos es horizontal y difi~
culta la interpretacin de la radiografa. ....
..'
. ....
,...: .
i' : El bordeposteroextemo de las mamas puede crear Una opacidad delimites
htos y redondeada: lamama ms prxima a la placa (la izquierda) es ms. densa,
bs pequea y ms definida qu laotra:
'. '.
.'
'.' .

.'.

. Para localizar una lesin o para determinar mejor su volumen, una radiografa
de perfil es muy til al completar una radiografa posteroanterior. Es intil realizar una radiografa lateral derecha y una radiografa lateral izquierda: una sola
rad~ograf(a de perfil es suficiente y los.autores recomiendan realizar siempre la
radlOgraf(alateral izquierda. Efectuar dos radiografas de perfil no sirve para
nada, ya que de cualquier modo los dos hemitrax se superpondrn y no se logra- '..
r mayor informacin qudaproporcionada
en una sola radiografa 'de perfil.
IlscogersiempreelladoizquierdOpara
realizar la radiografa lateral tiene la ven-:
taja de. acercar la densidad del corazn a la placa, con lo que se disminuye su
aumento, pero sobre todo para r~conocer cada cpula diafragmtica, cada uno de
.los' senos. costodfragmatcos posteriores y cada uno de los canales costovertebrales mediante el signo de/agrandamiento de la costilla derecha. Cuando se
re~
una radiografa lateralzquerda, el lado derecho se encuentra ms alejado
d~la placa y, por ello, es el ms aumentado: los arcos posteriores en las regiones
~ost~vertebrales sern mayores en el lado derecho que en el izquierdo. Una vez
Identificado el lado derecho, se individualizan cada uno de los canales,cada.seno
costodiafragmtico y cada cpula (fig. 2-28).
". " A; m~nudo no se presta suficiente atencin a la:radiografa de perfil en la prc- .
tica diaria, ya que no se la sabe leer. Una radgraa lateral aporta casi tanta inform,acin como uriaradiogrfa posteroanteror, Su lectura.puede realiiarsee~ ei

..

r~red. . .....:

'.

LATERAL IZQUIERDA'

,....

'.'.fO)i

Otras lneas. Pueden obserVar~eotras lneas mediastfruas. Si exste aire ..

en el esfago, puede aparecer una bandaesofgica derechao, con menor frecuencia,izquierda (fig. 2~19c). Tambin se puede ver una linea paraartica derecha
cuando elreceso paraacigosesfgicooes 'muy profundo y entra en contacto con el
bordederechode la aorta descendente (fig. 2-19 b). El puIID6n izquierdo puede
.adosarse al borde izquierdo de la.aorta ascendente. Tambin puede identificarse
el origen de la arteria subc/avia izquierda o de lacat:t(laprimitiva izquierda.
Por delante de la aurcula derecha, el pulmn puede reflejarse para formar una
linea
parasternal
derecha
cuya direccin
es
vertical.
.
..
.
.
..
.

RADIOGRAFA

.'

mismo orden que u~a radiografaposteroanterior y a los que no estn familiariza90S.ccnlaradiograa lateral ~esrec()rilendamos quedurante el perodo de.apren. 4izaje.;':~OJ:i:iie~c~I1alei.priri].~o
l.~ldiogiaf~}tJ'~lydespus la posteroante.rior.. "0."'/
.. '.::, o', , ': .:.:':':
.:.:..
.'.
-,
'f '.,: '. . . .....
radiografade pe.~Jsere~
'colocando los~ra~os por encima d la cabe- .
za Q 'extendidos haciaarrib.yadelante, con lasmanos.agarradas a una barra para
Jpoyrias:'i~ radiograase efect~~en apneaenspracin profunda.Los arcos
6o.stles p~steriore'sdefechos debenproyectarse 1'cqpr 'detrs de Iosdzquier-"
40s; .Laradigrafa serealizaen altovoltaje. y. con unaparrilla antidrrus9ra; a~ti; .
quesinIfiltro compensador.del'mdiastin.La digitlizacin de lllSi~~geri~oS
apdrtagrIdesventjas, ya qtie'p'ermite un mejoi~I.i~i~.delos v,rticbs'Y un~ .

"

."

l ....,. ...:<.

..v.

.0.....

:-':..,::,.

,
/, s-:

Esqueleto.

No hayque confundir la opacidad de los omplatos con las cisuras. El borde

espinal de cada omplato forma una banda opaca muy densa (sea), superpuesta
ia la cohimnavrtebral, oblicua hacia arriba y hacia delante (en direccin inversa
~ .:iilad lis cisuras): Seencentran en continuidad conlacavidad glenoidea del
!om6plai6, en la' que suele verse ia cabeza humeral y a'contiimacinla regin pro~ ximal de los hmeros en el interior de la opacidad de los brazos. El ngulo infe].rior del omplato forma a veces una pequea opacidad de lmite inferior muy
~ I c1~o y cncavo haciaarriba, Se prolonga por los' bordes de la parte planade la .
~ .escpula: cuando se ve una,' es fcil identificar la otra si se la-busca. Al igual que ..
~ ! ocurre cm~elsignodel agrandamiento de la costilla derecha, todas laszonas del
g.i hombro derecho son mayores que las del izquierdo. En las.radiografas.estndar,
~lb opacidad delos hombros 'dificulta el anlisis de la regin torcica superior (fi~'gura 2-22) ..:
o'
'.
.'
CI)

l.

...s.

.....{ ..

.:

'.

Columna dorsal. Es claramentevisible enlaradiograf~ de perfil, aunque

~ 'se analizarelativamente'mal yaque elalto voltaje no est adaptado para Sil estu~ j. dio. De la misma manera que ocurre Conel resto del esqueleto torcico, una radio'0

52

Radiografas normales del trax.

Radiologa del trax '.'

53

j:ig.2-22.Radiografa
'de perfil >
':'aumenta,da en la regin de los hom'bros.EI borde.espinal de cada.ornpla, to (echas gruesas) aparece .como una'
'op'acidadvertiCal ms gruesa que una
"cisura. Porabajo, finalizan en la punta '
.:de laescpula (asterisco) y se prolon- .:
""gan porel bordedela parte plana',de
las,escpulas,(flechas firias).Arriba, la
cavidad gmoideadel
omplato se.',
articulacon la cabeza humeral (flecha
, gruesacorta).
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"

I
1

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,1

I
I

I
I

.g

Fig. 2-23~ -a) Aspecto normal de una radiografa lateral izquierda. Las vrtebras
dorsales inferiores son menos opacas que las vrtebras dorsales superiores. Los
, arcos' costales posteriores' derechos (D) aparecen de mayor tamao que los
, izquierdos (G).La cpula izquierda (flechas) se borra en su porcin anterior cuando entraeri contacto con el corazn, b)Utilidaddel signo del agrandamiento de la
costilla derecha. El signo del agrandamiento de la costilla derecha(D) permite
reconocer la cpula diafragmtica derecha (flechas gruesas). sta se halla borradaensu porcin anterior porel corazn,yaque
ste se encuentra desplazado
hacia la,derecha por un derrame pleural que comprime la gran cavidad izquierda.
La cpula diafragmtica izquierda est borrada y en su lugar se puede distinguir
un nivel lquido (flechas finas). Si en esta radiografa lateral se confiara en el borramiento de la parte anterior de la cpula, se habra confundido el lado derecho con
, el izquierdo.
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ID

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..

, Esternn. La radiografa de perfil es una b~ena incidencia para estudiar el

esternn (fig:2-24): sus dos corticales Y.su medular aparecen con bastante nitidez. Presenta una direccinverticalligeramente oblicua hacia delante. La unin
del manubrio y ei cuerpo del esternn forma el ngulo de Louisy permite identificar el borde inferior de] .manubrio y el borde superior del cuerpo del esternn.
,
Elapndice xifoides no es tan visible y tieneuna direccin cncava
hacia delan. '.

..

'

,.~, te. Cuando el ngulo de ~o~is'se cierra y el cuerpo del esternn se toma vertical,
g " el trax presenta una deformacin denominada en quilla o pectus carinatum. Esta
~, deformacin se observa en la radiografa la~r;Uy casi no tiene repercusin en la
,@
radiografa posteroanterior (fig. 2-25).

54

Radiografa$ normales d~ltrax.

Radiologa.del trax

.55

,~i9. '2~24. " .Radiografalat~ral .: Enesta proyeccin se puede 'analizar el.conjunto del esternn'
con sus dos corticales y su .medular. Las calcificaclones'de los cartlagos costales (flechas grue'osas) se proyectan sobre, el esternn yforman
. aumentos. de densidad localizados. Presencia de
una artrosls en la articulacin rnanubrosternal
(flecha fina).

A veces, la regin inferior del esternn Sehunde en el trax ycreaunt6r~~1l'

embudo o pectus excavatum (fig. 2-26). Esta anomala rechaza el corazn hacia
la izquierda y.Io aplasta contra la coluinna vertebral. El corazn adopta una direc~ '
ci6n transversaly .en la radiografa posteroanterior parece de mayor tamao; el
arco inferior derecho y el-arco medio izquierdo del corazn se encuentran en contacto con la pared torcica.anterior; al no estar ya en contacto con el aire del pulmn, se tornan imprecisos. Por idntica razn, los hilios se aplanan yen la radiograaposteroenteriorestan separados de la sombra cardaca y parecen mayores.

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~ i=ig. 2~2$~_..' Oeforrnacin dettrax en embudo (pedus excavatum).aX Hundimlen- '.

: to ntratorcico de la regin ihfefjor~del esternn (flecha). b) Zona basalderecha de
'~ laradiografade trax posteranterior aurnentada.correspondierrte al paciente de
'~ la figuraa:EI hundimiento esternales responsable de una opacidad paracardraca .
, X deu.n borramiento(aste~isCO)de!regin
inferior del arcoi~ferior.derecho~el
.'
:. corazn. No debe confundirse esta Imagen con unaneurnopatla dellobulo medio ..
~o"d) Corte de TC que pasa por el corazn en otro paciente: en ste la distancia entre
~ l cuerpo vertebralyel apndlce xlfoldeses.lnfercr.a 5 .crn, El corazn est corn..; ptetarnente desvtado hacia la izquierda y se encuentra en contacto' con la pared
~..
1_ ~
',del trax, ,
"j

Fig. 2-25.

Trax en quiIi(pectu~ carinat0m). Abo~bamientoanterior

"
, rnanubriostemal (flecha):
..

del ngulo
".
,',

l'

~
@

1 ..

 56

~',

Radiografas normales del t6rax

del trax

". Radiolooa

O CpJias diafrag~ticas

,.

. ..

. .

:'L': , .,: l' d 'I'afr~g'mticasson :co'~ve~as hacia arrib de forma regular.; Su

. .' as cupu as
.
.' .
..
.'.':
....
.
' ..
.. .....
."
t ior es ms alto que sus dos .tercios
postenores. Su tercio
pestenor pre tercio an en
.
. '.
.'
senta ~veces una pequea prominencia convexa.hacia ..aITI~a:se~ebe auna dehis.. '. 'de la regin posterointema de la cpula.Esta dehiscencia se produce en
cenCIa..
..
. divid
d
alrededor deI 8 % de la'pobla~in y es ms frecuente enlos ID .1~1.. uos, e.mayor

57

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'1' .

b
fig.2.:27. Hernia'deBochda~k:~) Aumento dela parte posterorde las cpulas .'
diafraqmtlcas. Obsrvese e pequeo abornbamlento.en la cpula diafragmtica
.
izquierda (echa) debldo.auna-hernla.de Bochdalek, En esta radiografa tambin '..
se puede ver la cara postertor.de la vena cavaInferlor que se pierde, pbr arriba, en '.
. ellntenor del corazn y~por, abajo, en la cpla 'diilfi-gmtica izcl'uierda. b) Corte.
. de TC de otro paciente con una hernia de Bochdalek bilateral, con paso deqrasa
abdomlnalhacta el trax a travs' de una dehiscencia 'de la regionpost~rointerna .
..'
..'
de las cpulas liafrgmticas~"
.
.'
.

-:'

I
1

1.

..

Fig. 2-28;'Cpllsdiafragmticas
deperffl. a) Cpulas de perfil: La parte anterlor de la cpula izquierda (G) se halla borrada en contacto con el corazn. O,
cpula diafragmtica derecha. b) Signo del agrandamiento de la costilla derecha,
que permite reconocer de qu cpula diafragmtica se trata. En esta radiografa
.. se observan las cpulas diafragmticas por completo desde atrs hacia delante .
Cuando se identifican las costillas derechas (O), se identifica la cpula diafragm;g . tlcaderechay, como consecuencia, la cpula diafragmticaizquierda (G). c) Seu~ .docondensacln del lbulo medio (asterisco) creada por la superposicin de la
...opacidad del corazn con la opacidad: del hgado. situada bajo la cpula diafrag~ rntca derecha. Obsryese que se puede identificar con facilidad el lbulo medio
~'.
.
por debajo de la cisura menor (flechas).':
~

,v

.:;

'"e
~ edad. Puede que sea la localizacin de una pequea hernia grasa o incluso de una
a. .. herniaintratorcica del polo superior del rin: en este caso se trata de una hernia
.~
de Bochdalek, que no siempre es congnita sino que suele ser adquirida (figuu.
.~ 'ra 2c27). '. .: . .
.c.:.
.
-.
.z.
En una radiografa lateral izquierda-la cpula derecha suele ser paralela a la
. 8 izquierda, aunque este hecho es inconstante (fig. 2-23). La cpula derecha se
.'~ . halla interrumpida de manera inconstante por el paso de la vena cava inferior (fio gura ,2-27 a) y suele ser visible de'forma completa desde 'atrs hacia delante. Debe

.'

'.

.'

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!.:, .

,
.58

: Radiologa

..

....

l.:

'.>

Radiografas

del trax
'.

....,

~onnales

del trax

59

-.!'

.recordarse que se encuentra en relacin por detrs.con l~sc.ost.iiIasms aumenta.":'das.

.'.
'.: " '.'
::.'
.v-,

....

'.'

.s',

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. Con gran frecuen~ia seproduce linUIIlentdedensid~d p.orlas~p~rp~ici9n

, ....de,la cpula derecha y el hgado sobre 'la .opac~dadca!daca,:esti imagen normal,
'",ms.o menos triangular, limitada porarriba porlacpula derecha y por detrs por .:
...:~lb.ordep~sterior delcoraznno debeconfundrse con una patologa dellb~.o
:'medi.o'o.de la Ingula (fig:2-28), '.'
.'
.....
.
.
. . ". '.
.
..l~acpula. izquierda est borrada por' delante p.orel contacto del coraznen 2
de cada 3 individuos (fig. 2~25). Este hecho se explica por el signo de la silueta '
: que 'se comentrmsadelante (cap. 5). El aire de la cmara gstrica se encuentra
','.' bajo la cpulaIzquierda.
',;, .
. . ':Para diferenciar Iacpladerecha de la cpula izquierda, el mejor signo es ~l
del.agrandamiento del costilla derecha, ya que los otros signos son inconstan- .
teso
. . :-.:':"

..,.

..

'.

....

..

.. \,'

'.

.'

Pleura

'o

Reflexiones pleUra/e~.pa(etales;'"

.,.'

Senos costodafragmtcosposterfores;
S.o~ ag~d.osy profundos (figura 2-28); elseno costodiafragmticoderecho 'es unpoco mayor que el izquierdo,
como 1.0 son las costillas vecinas. La pleura es siempre bien visible por encim de
Ios senos costodiafragmticos
posteriores en los canales costo vertebrales. Se
adapta sobre las costillas y los espacios intercostales, Siempre hay que mirarlos
canales costovertebralesen una radiografa lateral, ya que las regiones posteriores de los pulmones y toda la pared torcica posterior se proyectan en ellos.

.:'-.

'.'. Senoscostodiafragmtcos
anterores.Son
asimtricosIfig. 2~i9): el
. .derecho es ligeramenteredondeado y alcanza hasta el ngulo cardiofrnicoante riorderecho, Se prolonga hacia arriba porla reflexin de la pleura contra la pared
t.oi:cicaanterior
derecha
que presenta
'la forma
de, una lnea ondulada retroparie....
.
. .
.'

.!

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'.,

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e
::1
.

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Fig. 2-29. '. Variaciones de los senos costodiafragmticos pleureles anteriores. a)

Fondo de saco pleural anterior profundo y Ifneas retroparietales
anteriores.
La
lnea ondulada ms anterior (flechas negras) en esta radiografa es la lnea retroparietal anterior derecha que termina por no poder diferenciarse de la lnea retroparietal anteror izquierda (flechas blancas) a medida que se la sigue de abajo arriba.
b) Radi.ograffa lateral ligeramente oblicua anterior derecha. Esta radiografa perrnlte observar los canales costovertebrales
y tambin las lneas retroparietales
anteriores. Con el signo del' agrandamiento
de la costilla derecha se puede reconocer
el canal costovertebral
derecho (D) que, en esta radi.ografa lateral, es el ms anterior, As pues, la cpuladlafraqrntlca derecha (flecha gruesa casi vertical, infe-'
rior) es la ms inferior y permite identificar. lalnea retroparietal derecha que es la
ms. anterior (flechas gruesasizquierc;ja
de la ilustracin). Por el contrario, el canal
costovertebral
lzquierdoesel
rspostertor
y se contina por delante por la cpu-

~.

-l'!

~
.'"

c
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.ffi

. o '.;.. ..

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I~ dia'fragmtica
. ~ !anteiiorizqierda

-:

.....

c., "r- -

lzqulerdatflecha
es lamsposterior

"...

". '.

f'~) que es la 'I)1As alta. La lnea retroparietal

ypuede segirse durariteun
largo trayecto.

'. ~ I Esta lnE;~ retrparietala~te'ior

izqe~da (~I~chafi~a) se halla .un poco ~chazada
~I hacia atrs por un depsito gras.o perlcrdlco. c) Seno costocafraqmtco pleural
@Ianterl.or (flechas)rechaiado
poruna acurnulacln ~e grasa perctdlca (asterisco).

,l'

.....'

'.. ..: '. . . ,. .

.'

l'
ISO

Radiografas normales del trax

, tal~nterio;'derechay retf~sterndl.El seno co~todiafragmticoanterior izquie;d~., .

es muy.variablecinclusopuede faltar y estar sustituido por una cisura frente al .
.corazn, En este punto, la Ingula no siempre recubre el corazn y, cuando falta,
se halla reemplazada portejido graso relativamente denso
apariencia, ya que
se 'proyecta sobre el corazn.no hay qu~ confundir esta imagen ms o menos
J grande con una alteracn.Pr encima de la cisura cardaca lapleura alcanza la '.
'. paredtoi'cicaimtetior izquierda y forma; como en el lado derecho, una lnea.
,onduladretroparietal
anteriorizquierda. Estas dos lneas a veces pueden iden." tif"icarse ensus prmros'ceritmetros inferiores cuando se reconocen los senos
costdiaftagmticospleurales anteroinferires.iaunqn aicabo dealgunos centmetros sus cruces no permiten localizar su lateralidad, Todas estas lneasse hallan .
rechazadaspor las patologas expansivas de la pared torcica anterior: ..'... -. . .'
Muy 'pOI'encima;' detrs del primer cartlago. Costal o de Iaarticulaciri manu- .
br~~ternaI; a pleura anterior puede estar rechazada en forma triangular por Una ..,
artrosisdeJapritriera articulacin condrocostalo de a articulacin manubrioster- .
nalfig, 2?~):.. .
.'
.
'.
.'.,:." .

o .Borde

!.'

1:

J' ...

I.

I
, . .
1

, Pleurade I~svrti~es: No se observa ~nuna radiograaestandanaunque

sc' bastlmte.bien,en una radiografa digitalizada (fig~2~?3). Di.buja ~na lnea
. oblicua hacia 'abajoy hada delank conuna.pequea curvatura cncava hacia .
'delaeyarriba:
la p~e.postejo~ de los.vrtic~sp~~narses
ms alta que la'
.... parte anterior, .cuyo .lmite'se .encuentra prcticamente. al mismo nivel del borde
superloi del manubrio estemal.,
..
'.
' .

I.:
.y
.

,..

,':-

-."

..

,'-:..

.-.

anterior (fig. 2-30)

Est form~do~de abajo arriba, por:

,en

l'

61

'j .
'

1. La cara anterior del corazn, que 'est compuesta por el ventriculo derecho
peg~do ala pared. Por delante del ventrclo derecho a veces puede verse el pericardio: presenta el aspecto de una pequea lnea fma, de 1mm de grosor, entre la
. . grasa epicrdica y la grasa pericrdica (v.fig. 1-15).
. 2. De manera imperceptible, el ventrculo derecho se prolonga hacia arriba en
~l infundibulo del ventriculo derecho que se.separa de la pared y forma tina curva
ligeramente convexa hacia arriba y hacia delante. .
. . 3. Por encimase encuentraja cara anterior 'de la aorta ascendente. Esta
estructura es tanto ms visible cuanto ms rodeada de pulmn se encuentre, lo
~u~ 0.curre en los indivi~uos ?e edad avanzada; en los que est elongada, y en los
.individuos que:sufren distensiones pulmonares.
..
..
. ' 4. Elanilisis de la regin situada por encima de la aorta ascendente es mucho
.' menos preciso. Vara segn los individuos y estaformada por el tronco arterial
braquioceflico, la Vena cava superior y, ms arriba, por el tronco venoso nnominado derecho. .
.
. ..

, .'

'.

'1

.,.'s~rasmayores.Alc.anz;mjlaciaaJ:rib~el_nivel
de D3-D4; Se dirigen
hacia abajo y adelante, teririliiim; por:a:bajo,sobreIas,cpulas diafragmticas, .
unos 2-3 cm por detrsdei~'paredant:eri,oi:~ Enla incidencia lateral selas puede .
.observar-en inayor.frec4~nci~:.Sinem~arg,como
su .superficie es helicoidal,
.rarasveces se observan enterasfalrededordel 10,-20% de los casos); lo normal es
que sio se vean parcialmente (v.fig~1-8 ~)."
'...' '.
'.'
-

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#.#.

"

-".

",

'.

...''. Cisura menor, S~el~~er~e parcialmente. Pr~sent un~ direccin prxima ~ .

la horizontal yes ligramerit"cncavahaciaahajo
(vfig. 1"8 c). A'veces, su
'.extriiiopo~terior sobrepasa pr d.~ti:sla cisura ~ayor izquierda, ya que su extre.' 1110 externo es ms posterigrque el extremo interno de la cisura mayor derecha.
,. Entfela~ cisuras 'acces(riaslacisuracardaca
es visible en pocos casos. En
d(eriiii~ados individtis p~ede'identificar~e ,~ria cisura accesoriaquesepara el
segmento apical de la pirmide.basaldeun lbulo inferior.
'

}y. ',:

: Me~~aS~ino,~'\ .;
.':: Eliliediastinose
una lateral.

en

analiza-mcho

. .'
,

.....

,"","

. .. -'

I,
1

mejor en una radiografa posteroanterior que.

'.,
..

Fig.2~30~ Borde enterior del mediastino. De abajo arriba se encuentran la cara

anterior del ventrculo derecho (VD), elinfuncbulo del ventrculo derecho (1),la
aorta ascendent~ (Ao) y el plano venoso anterior del mediastino (V). Detrs de la
pared torclcasa encuentra el espacio claro retrosternal (asterisco).

.. f .
"

62

Radiograf~s normales del trax

Radiologa del trax'

...

63

I .~

L El b~rdep~teriorde l~ ~ena cava tnferior entre su salida diafragmtica

derechay su finili~aci6ri'en la sombra cardaca. lEs'un poco cncava hacia atrs,
verticaly ligeramente oblicuahacia arriba y adellmte{figs. 2-27 a y 2-30). . .
'2. El bordepsteriordel'corazri
est por eJciina de la opacidad de la vena
cava inferior.S'e hallaconstituido, de abajo arriba, por el ventrfculoizquierdo y, a
. continuaciri' por la ar{cu/aiiqui,{rda; sin que pueda establecerse la .separacin
'entre estas estructuras, , . .
.'
.'.
I '1
....' 3.La distancia 'qsepara la tangente la venacava inferior y la tangente al'
borde posterior del corzn es un indicadord dilatacin del ventriculo izquier! do: suele ser de 5-1.2,~.-'
.
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Trquea, bronquios principales

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l',

.... .'. 1. La cara ~:ri~r de latrdqea (fig. 2-31) se halla en contac,to con Ia grasay
los vasos del mediastino: por tanto, en casi toda su extensin; aparece bajo-la
forma de una lnea regularmente ondulada por los anillos traqueales.En algunos
ind\tiduosd~ edadavaDi~ca,stosse eilCtientranca1cificados'(fig.~-32).'.
.
. Su plil"edpsteriorcontnbuye a formar la bandatraqueal posteno~, ~uyo grosor es vari~bk anque regular, La banda traqueal posterior est conslltuld~ .por la
"pared'posterior de.latrquea, -la pleura que contacta con ella y, de manera mcons-

Fig. 2-31. Elongacin de la aorta torcica (Ao) que delimita bajo suporcln hori-.
.zontalla ventanaaortopulmonar (asterisco). Por encima se encuentra el espacio'
'claro supraartico y retrotraqueal (flechas gruesas). Los hlios se vlsualzan de per- ;
fil. El hUio derecho (D) constituye la opacidad situada por delante del rbol bron-'
quial. Despus de trazar un cayado, la arteria pulrnonarlzqulerda (G) constituye la'
opacidad situada por detrs del rbol bronquial. La pared posterior del rbol bron- :
quial (flechas finas) que se observa corresponde alrbol bronquial derecho.'
.
.

.:

e hili,?s

O Trqueay-brOnqu/o~prncpaleS'i
"

Aorta

A diferencia de la cara anterior d~ laaort'a~cendente, que no suele ser muy;

visible, la aortahorizontalcesi siempre seye;aI-merios su parte posterior figu- :
ra 2-31). La aorta horizontalno suele estar completamente delimitada y con gran
frecuencia slo aparece su borde superior. Es m\lY raro que se pueda distinguir
por encima de su borde superiorel nacimientodeltroncoarteral
braquioceflico
izquierdo o de la arteria subclavia izquierda, en especial si sus bordes ateromatosos se hallan calcificados. '.
",. .
. .La aorta descendente produce una pr~minenCiaenel pulmn izquierdo en los
individuos de edad avanzada, en los que se halla elongada: su diferencia de densidad (lquida) con el aire delplmn hace que aparezca de forma espontnea con
la edad, pero se observa mejor si sus bordes estn delineados poi' calcificaciones
ateromatosas.
'. .

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Est formado, de abajo arriba, por: '.

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~.

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.D .Bor'i:Jposteror ' .

.:.-

z
.~ .Fig. 2-32 .. RadiOg;afa lateral centrada sobre la!trquea y los br~nquio~ ..Los:ani"IIos dartilaginosos(flechas) de la trquea y de los bronquios estan calclflcadr'

!.

.'

;--,-.-

.,--

64 '. Radiologa dal trax

Radiografas

."'-tani:e,~i esfago que se-encuentra pordetrs y ala izquierda de: la ~quea; Se~n ..
.el grado dedistensin
area del esfago, .:la banda traq~eal postenor sera mas o ..'
menos gruesa. Lo ms importante es.an~zarsu
regularidad,
'.'
' ..
..
La trqueatiene bordespar~elos:
rnide 1O-23mm eIlla. m~Jet. Y Hr-?-7mm e.n
el hombre. Termina en' el punto- en que sus bordes se acercan indicando la proxi. . inidad d~ Iacarina y el nacimiento de los bronquios principales, que se superpo- .
nen en unaradiografa
de perfil, . . .... .' ....
-:
.. ". .'
."
~
.

.2. La pared posterior de la trquea suele observarse muy bien en una radiografa lateral, ya que se encuentra entre el aire traqueaf por delante y el airep~l.' moriar inmediatamente por detrs. Se halla en continuidad con la pared postenor .
.
. del bronqio.prtncipal derecho, del bronquio intermedioy, veces, del origen del
tronco de
pirrriide basal derecha, los cuales presentan la misma propiedad. La ..'
'pared posterior del l!bol bronquial izquierdo no Se ve habitualmente en una radio- .
grafa de perfil, ya que no estea.contacto
con parnquima pulmonar, sino con la
.al'teria
'pulmonar izquierda: Por el contrario, se ve con bastante frecuencia su
pared anterior, que es ligeramente cncavahacia delante: .'
. .'..' .... .
.'
;" : 3: Dos-imgenes
anulares. se proyectan enla c1aridadde
los bronquios ..
. Crrespolldena
las paredes'delbrjnquio
lobular sup~rior derecho y del bronquio
lobular superior' Izquierdo. Miden entre 7'1 12 rnm de dimetro y distan entre s
un mfudmo de 3 cm; .. :; . . .',.: . ,
.
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O, Hlios

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'.

".

Parnqutma 'pulmnar y~spacos claros:

2. El espacio claro supraartico, retrotraquea/ y prevertebral se halla situado

por encima.dela aorta horizontal, por detrs de la banda traqueal posterior y por
delante de los cuerpos de las primeras vrtebras dorsales (fIg.2-31). Los segmentos apicales. de los lbulos superiores se proyectan en este espacio claro. El anlisis de este espacio debe formar parte de la exploracin sistemtica de una radiografa' d perfil: el parnquima debe ser completamente normal. Se sabe que los
vrtices pulmonares con gran frecuencia .son localizacin de cicatrices o de lesio.nes, en especial tuberculosas, cuya deteccin no siempre es fcil en una radiografa posteroanterior. Cuando se tienen dudas sobre la integridad de los vrtices en
una radio grafa posteroanterior, 'la atenta observacin de este espacio claro permi te a met;udo aclararlasy afirmar o descartar una anomala apical.
3. La ventana aortopulmonar no suele ser visible en una radiograa de perfil
y su ausencia noesanormal
(fig, 2-31). Su estudio. es mucho menos preciso que
. en la radiografa posteroanterior,
Cuando se la identifica, est limitada por dos
opacidades paralelas, cncavas hacia abajo: el borde inferior de la aorta horizontal y el borde superiordelcayado
de la arteria pulmonar izquierda. '. . .
.
.' 4. El espacio claro retrocardiaco est situado por detrs del corazn y por
delan~e de la columna dorsal. Corresponde a la proyeccin de los lbulos inferiores y, en especial, del seginentoparacardaco
y del segmento laterobasal de cada
lbulo inferior (fig. 2-23).

'

1. El espacio claro retrosternal es la proyeccin del segmento anterior de los

lbulos superiores por detrs del esternn y por delante del mediastino (figs. 2-30
y 2-33).
.
.

.El
bronquio l~bularstperioiderecho
no puede estar por debajodel bronquio ..
lobularsliperior
izquierdo.iya questesehalla
descendido por elcayadode.la
..
arteria pulmonar izquierda. Su desplazamiento
anormal traduce una retraccin o _
una, compresin dei lbulo inferior.zquierdoo
bien una retraccin o unacompre- ..'.
si!i:dellbulo.superior
derecho::
i .:
'..
"
.'
'.,.
.
,
.
...........
.
..
.
.
,./'.
.

65

mente densas y corresponden a estructuras que ya se han descn't'o' Otr

.
,
.
as reglOnes
re,~lbenladenominacin
de espacios claros, yaque corresponden slo a parnquima pulmonar, Presentan un tamao variable que depende de la edad del individuo yde la importancia de la distensin pulmonar.
.
.'
-

'la

'. ". La ~pacidad de los hilios:es constituidasob~e

todo por la opacidad de las "..
.arteriaspulmonares
y.deforma.accesoria,
por l~yenas pulmonares (fig. 2-31).
. ,'La arteria pulmonar derecha normalmente est por delante del bronquio yes
>respns~ble de lam~yorpa,rtede
la opacidadsituild~
pord~hmt~' de las claridades
bronquiales; Es.nis o menos ov!ada; Della partenramasarteriales
pulmonares .
.'y sobreellase
proyectan venas-pulmonares.'
'. ...
:-' ':,
'r.' ,
'.'
,'.La arteriapulmonarizquierda
suele ser muy aparente enel punto que forma' .
.su cayadopor' ehcima, del bronquio Iobular superior izquierdoy sobre. e~ inicio de', su trayecto retrobronquial.
.' .... '.'
.. ' .'.
.'
.' 'Dfeste
modo, ~lsopacidades situadas por delante de. las claridades bronquia- .
les. s deben principalmente'al
hilio 'derecho,mientias
qU~'las 'opacdades situadas .:''
.pordet,:is'son
debidasal hilio 'izquierdo:'
.
..."
-:

no~~ales del t~

'":;
';:

'S.
o

.cr.i
.',"

o
(J)

.No

es p~sible anaiza: el parnquima pulino~ar-con el ~is~o 'd~talleen un~

nidiografa'de perfil que en unapostroanterior,
Algunas zonas.son espontnea':,'.

Fig. 2~33.

.Ocupacin dei ~spacio claro retrostemal por una masa opaca (asterisco) mediastnica anterior (enfermedad de Hodgkin).

.'

. !

. 66

Radiologra del trax ..'

.

.'.

Es posible utilzar numerosos cortes para estudiar las distintasregio~es del

'trax o poner de manifiesto determinadas lesiones, sobre todo porque el estado
clnico del paciente no permite la realiz~cin de radiografas enbipedestacin.
Muchas de estastcnicas.han perdido inters desde el advenimiento y la difusin:
de la TC. .
,
.
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.

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".1.'

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D "Radiografa'posteroanteror con

.'.l .'.'

.:

al rayo endlrecclon

D Radiografas tangencia/es ..

escenoente:

Las radiografas tangenciales se emplean para observar mejor una lesin en

contacto con la pared o una lesin parietal con afectacin costal. Consisten en .
localizar la lesin, bajo radioscopia, con un intensificador de imagen y registrar
una o diversas placas con el haz de.rayos tangencial a la pared.

Esta ~cidencia suele convertirse en una. trampa. a la hora de desenfilar los

vrtices yno somos partidarios de ella paraexplorar-esta.regin. Sin embargo,
puede servir para observar.mejorunalesin de escaso grosor del lbulo medio o
de la lngula o una.anomala de lacisura.menor. .
.

...

;'"

[J'Radografpoeroanterior

.,'

'.

....

.v"

D .Radiografas obliuas .
Estos cortes se empleaban con frecuenciaantesdel advenimiento 'de la 'eco- ..
cardiografa, puesto que consistan en estudiar la siluet~ cardiomediastnica, ya .
fuera de frente.colocando la direccin del haz de rayos en el plano delabique
interventricular y del tabique interauricular (corte oblicuo anterior. izquierdo u .:
OAI), o bien de perfil, colocando elhaz de rayos ene1 plano de los orificios auriculoventriculares (corte en oblicuo anterior derecho uOAD). Estas incidencias .
carecen en la ~ctualidad de inters ya que han sido sustituidas,' conventaja,porla.
.ecocardiografa.:
'. Otro tipo de corte lo constituyen los cortes oblicuos a 4S'de MacKenzie: stos
se empleanen los individuos expuestos al amianto para buscar placaspleurales .'
cuya localizacin preferente es anaterolateral y en las regiones posteriores de las.
cavidades pleurales.La TC es mucho ms precisa a la hora de detectar este tipo
de anomalas.
'., ~ ~
.

Radiografa. posteroentertor en espiracin'

.
. .

Este tipo de placa debe compirr~se conla placa posteroanterior en inspiracin. Presenta trespuntos.deinters: . .:'
.
. 1. Cuando se sospecha unp~queo neu~ot6r(1Xen una radiografa posteroanterior pero se duda' del diagnstico, la realizacin de una 'placa en espiracin
colapsa el pulmn hacia el hilio, 10 despega dela pared y hace,que el.neurnotrax
sea ms aparente.'
. .
. .
.'
,
.
2. Puede ser til saber si una regin pulmonar est normalmente ventilada.
Una radiografa en espiracin vaca elparnquimade aire.icolapsals espacios
areos y opacifica el pulmn. Si uriazoria novaca su'aire, aparece clara y revela
un atrapamiento espiratorio: es lo que ocurre en un nio que ha inhalado un cuer-.

~~;.'...

,;.:

'. f

. 67.

po extrao que acta como vlvula, en las bullas qel enfisema y .en el,curso del.
sndrome de Mac Leod: .. "
. '.
3. Al comparar las radiografas en inspiracin-y espiracin se puede. apreciar
~l desplazamiento de las cpulas diafragmticas, que normalmente es de 3~5cm.
La impresin superpuesta en una misma placa de las imgenes en inspiracin y
espiracin recibe el nombre de digrafia pulmonar y;Proporciona idntica informacin;
! '.

.:

RadiOgraf~s normales del trax "

OTROS CORTES
.

".

" .

..

en decbito)ateral

,Es~a'i~cidenci~e~tilcuandos~
sospe~he u~ ~equeo derrame p~ral, en
especial subpulmonar en una radiografa posteroanterior, Se solicita del enfermo
quese coloque en decbito del lado en que-se sospecha el derrame, ya que este
semoviliza hacialaregin axilar y se hace ms evipente..
.
..
.'l. En un:paciente en decbito, en especial en las unidades de cuidados intensi. yos,sueleser muy difcilestablecer el diagnstico'fe neumotrax. A.fin de evitar
. la prctica de un drenaje a ciegas o un transporte peligroso para realizar unaTC,
. se puede efectuar una radiografa en decbito lateral, con ellado sospechoso
hacia arriba y en espiracin. La sensibilidad de esta tcnica para diagnosticar un.
neumotrax es muy elevada.
.'
,

[] 'Rad~grafasen s~destaCny raddgr,afasen /a cama

'

.' ;'.'. . .. ',','. ';'. . . .

]
J .

'

.:.. ' '.;

. Algunos 'pacientes nopueden mantener la bipedestacin. El). este caso se.
puede realizar una radiografiade frente en sedestaci6n,conla placa en la espalda
delpaciente y el rayo anteroposterior. Esta inciden~ia detenninaunaume~to geomtrico deja opacidad cardiomediastnica; ya .que 'el.corazn se hilla leJOSde la
placa, Tambin se puede realizar una radiografa de perfilen sedestacin. Estas
radiografas suelen ser de mala .calidad en radiologa .estndar;suelen ser de
buena calidad en radiologa digitalizada. Laprese~ci:ade un nivel lquido en el
estmagopennitediferenciarlasdelas
radiografas 'en decbito dorsal. .'
.
Las radiografias de frente en la cama y en decbito dorsal son, a veces, las
nicas que se pueden obtener, en especial en las unidades de cuidados intensivos
oen situaciones de urgencia, Las radiografas se realizan con el haz de rayos ver-
tical, anteroposterior, con la placa' colocada en laespalda delpaciente.La' calidad
.de estas placas suele' ser mediocre, La radiologa digitalizada aumenta considerablernente
estacalidad
al
permitir
un mejor
anlisis de los drenajes,
ca~ten:sy
,
.
..
.
.
.
.
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Radiologa del trax

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.. sJ'nda~ y un mejor estudio de la pleura y del parnqu~a pulmonar, La sombra

.c~diomediastnic~ se halla aumentada. Hay que recordar que en decbito dorsal
".. eiiste una uniformidad fisiolgica del calibre de losvasos de los vrtices y las
'b~~s.,
~......:.;:.,
. ". .
. .,'
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..'

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Tambin se puede realizar una radiografia de perfil en decbito dorsal en la .

cama con el haz <lerayos horizontal. Estas radiografas, de bastante mala' calidad, ..'
son muytilespara comprobar el trayecto de undrenaje intratorcico que una
s~la radiografa de frente nopermite situar con precisin en un plano anterior o
posterior. ....
..,'.
'.
.

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Tomografacomputarizada

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l~::z~~Tkr;:'~~~~p,u,L,

- JacquesFrija

val';lvd~dm;i"LLma" un. -

'.inspiraci6npr0fundaseguidapor
una espiracin bloqueada en apnea. La prueba
.d~ MeIle;'esja maniobra inversa: una espiracinprofunda seguida por una:ins.'pfraci6n bloqueada enapna:.Estils pruebas, han perdido, su ntersconla apari - '.
.C~l1de,la TC yJas inlge,1esppr..re~onarici~magntica; yaqu~;tie~enpor obje~" .
vo.mostrar la:variacin de.volumen de .una masa o de una lesin vascular segun
las'v!lriacione~ peprsip)~~at?Fcica;
'. "...,<.;,.~, ."
. .,..
'. ..;
t' A veces, las rdiograf<l~de la parrilla costal ode l~lcolumnavertebral son
.~uytiles para explo.rar:u~;pa:tologatrcica:.siliteresantecoi:iseguir
una
exploracin con bario del esfago.' .'.: .'
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&PIOr~~irr90n.nten~ifi~a.~~r:d~imageJ7:r~~iOS~OPia...
..' .f.Esa;~xPl~tac~~ihte,es~~t~Oenlt6'ax, e~ esp~cial enradiolog inter'. .'.~~ncionlsta. Hay 'muchas maniobras que pueden guiarse bajo radioscopia. Todas
A~ inCidnci~ que sehan descrito hasta aqu pueden realizarse bajo radioscopia ..
': "Litexploraci6ncon
interis~cdor de imagen pe~te ver la cintica del trax
,'y.de sucontenido.Bl sniff"testpermitebuscar la:parlssdeuna cpula diafrag- .'
':mtica:Sesoliita
l paCin:te que inspire por. la nariz' mientras se observa la
.excusi6~ delas cpluaS dl~agmticls.Una; inspiracin por la nariz corresponde .
o aunairispiracin proftmda;:es'decir, un,desce~o ge l~scpulasdiafr~~ticas,
.Si.una cpulaestparalizad,no.baja.Eneste
casQse.<>bservaun movnruento de
.. bscula. en el intensificador, yaque
el lado normallacpula baja, mientras que
er ead paralizado la-cpula no se mueve o incluso tiende a subir. de forma .'

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. .L otomograt'acomputarizada (TC) se ha convertido en una exploracin insustituible enelodiag;n6s~~0 por la imagen de las afecciones del trax. Laprecisi6n
d~.sus resultad~sh~ hecho desaparecer las tornograffas de los pulmones, de los
~os o d~l~ediastmoque proporcionabimmenos datos e irradiabim ms.
.
.J?n~a?~er~ part~ de este captulo se recordarn algunos requisitos y algunas~oslbihdades; tcnicas cuyo conocimiento resulta til en la prctica de la TC
del trax para; mas adelante; pasar a los aspectos normales de dichas imgenes .

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REALIZACiN DE LA EXPLORACiN

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La,realizaci6n de una.TC vara segn que el paciente se valga por s mismo y

coopere o ~o. El grosor del corte yla eleccin de las ventanas varan segn las '.
~. c~cunstanclas y las medidas de densidad deben interpretarse con prudencia. Asi- '
en
mismo, a veces es til inyectarco~trastey otras veces no vale la pena.
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Aspactos prcticos

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ma~or sea .la cooperacin entre el paciente y el que realice la exploraa calidad del resultado. Con el fin de evitar el acabalgamiento o
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~. obtener los .cortes T~ en inspiracin y en apnea aunque esto no siempre es posZOble. Un pacrentecon :nsuficiencia respiratoria no aguantar mucho tiempo y a los
pocos cortes no podra mantener la apnea, lo que degradar la calidad de las im~ genes: la interrupcon momen~ea y peridica de la exploraci6n permitir que se
g recupere. En un paciente ventilado de forma artificial es posible obtener la apnea
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al pacileqemspirepor
la nariz mientras se observa la
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Siuna epulaestpai-alizad~;nbbaja;'Eneste
caso se observa un ;novimiento de
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obtener los cortes TC en inspiracion y en apn~a.aunque esto no siempre es posi'. :,m ;.z' ble. Un paciente con insuficiencia respiratoria n.oaguantar mucho tiempo y a los
2 '.pocos cortes no podr mantener la apnea, lo que degradar la calidad de las imgenes: 1(1interrupcin momentnea, y peridica de la exploracin permitir que se
recupere. En un paciente ventilado de forma artificial es posible obtener la apne~
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. d~.sus resultad~sh~ hecho desaparecer las tomografas de los pulmones, de los
hilios o delmediastmoque proporcionaban menos datos e irradiaban ms
.
.J?n, ~a-?~er~ parte de este captulo se recordarn algunos requisitos' y alguna~~osl?ihdades tcnicas cuyo conocimiento resulta til en la prctica de laTC
del torax para; ms adelante; pasar a los aspectos normales de dichas mgenes .

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69

70

Radiologadeltrax
..

..

con la ayuda del reanimador: el paro de la ventilacin durante-la duracin de la

irradiacin (1-4 seg) puede ser soportado con normalidadpor elpaciente, En: la
actualidad, los aparatos de rotacin continua permiten obtener en 12-24 seg suficientes cortes centimtricos paraexplorar todo el trax en una solaapnea, '

.Grosor y espaciado de los cortes.

En la mayora de los aparatos es posible escoger entre tres grupos de grosor
del corte: cortes finos, milimtricos de 1-2 mm de grosor, cortessemigruesos, de,
5 mm de grosor, y cO'rtesgrueSos, centimtricos, de 8~1Omrndegrosor, LO'scortes gruesos deben ser contiguos, as corno los semigruesos cuyo empleo no es tan
frecuente, excepto para estudiar los hilios, mientras que los cortes finos se espacan 10 O'15 mm.
'
..
El grosor de los cortes se adapta a la patologa que se estudia y al volumen de
la lesin elemental que se busca. De manera general, las TC del trax se realizan
mediante cortes centimtricos, aunque cada vez que se quieran estudiar detalles
concretoshay que efectuar finoscortes milimtricos, Algunos signos, por ejemplo, la mayora-de los correspondientes alsndrome intersticial, slo pueden verse
enlos cortes milmtricos.A veces, un bronquiolograma areo slo se podr l.
poner de manifiesto mediante cortes finos. En este 'libro se indicarn li~O'sclres
de loscortes, conociendo de antemano que Ioscortesmilimtricos poseennme-,
rosas indicaciones.
.
.
.' ..
. La TCde alta resolucin es una denominacinque debe desaparecer con el
'. tiempo. Consiste en.realizar cortes milimtricos con.una matriz denumerosos
puntos (5122), Los aparatos- antiguos' empleaban mucho tiempo .para ~alcular .las
imgenes de alta.resolucin-Seproduca, por tanto.una eleccin querepercuta
en el tiempo de clculo, es decir de duracin de la exploracin, entre la resolu- .
cin estndar (256') y la alta resolucin (5122). Los cortes enaltaresolucin.eran-. !
.escasospara no prolongar la duracin de laexploracin.Los aparatos recientes
presentan tiempos de clculo cada vez ms CO'rtO'S,
que permiten obtener en tiempo real.yen todas las exploraciones, imgenes (centimtricas O'miliIltTIc~s)de.
alta resolucin, de manera.que la expresin TC de alta resolucin deber ,ser sustituida PO'rTC de cortes finos O'de cortes gruesos. En este libro no se hablar de'
resolucin espacial, ya que se sobrentiende que se trata de alta resolucin, de
manera que slo se emplearn los trminos de cortes finos O'cortes gruesos, ..

Ventanas

.i

~,

Uncorte de TC permite vertodas lasregiones del trax, aunque no'Ia~pu~de

mostrar de manera simultnea. Para explrarlo todo se necesitan dO'S tres ventanas cuyo centro se encuentre en la zona de densidad del rgano O'regin explorados, En nuestro caso Se emplea las tres ventanas siguientes:'
..
'.,
.

,"'

"

",

"

Ventana pulmonar (fig. 3-1 a). Se halla centrada en la densidad del parn- .'
quima pulmonar.es decir.alrededor
de.~ 800H: Su anchura es variable: ":....
en nues-'
.
",",'

",,'-,

..
!

iFig.3-1. Ventanas. a) Ventana pulrnonar; Visibilidad delparnquima pUlmonarL

&iinvisibilidad de pared y 'mediastino. b) Ventana de mediastino. Visibilidad del cori:~ ~enidodel medlastino y dela pared. Anlisis deficiente del hueso. Invisibilidad del
zparnquima
pulmonar. c) Ventana amplia ..Esta ventana proporciona una visin d~
2 'Conjunto del trax. Es.especialmente til en el caso de las grandesopacidades
~ pulmonares. No es .sensible en las sutiles denscacones del. parnquima pUlmo
@'
.nar.
Buena visibilidad de la estructura sea. .
.
.

.'

':

. '.

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..

..

.'

" ".j~f.Rac!ioioga

deltral{ ..' . \ . . .

.'

.,.

Tomografa comp~tarizada

. (. '" .-,' '. - f'er'e u~a'~entall~'e~trechade alrededor de 400 Hvya'que e~ta

tro. centro, se pre 1
.
.'
.'
'. '.'
".
.... .
"
ari~huraac~ntaJosrelieves y puede~emplearsepara seleccionar a los pacientes ... '
.'permitedetectar Iesiones muy pequenas,puest~ ~~e los ~on~~tes.s?~.muy. gran- .
;:des. Enpari.iliii dtet~, conuna gr~se~Sl?lh~ad,pequenas
d~ferencIas .de ..'
densidad plmonarcho las imgenes en vIdriod~slustra?o ..A vec~sesmeJor.
600u 800 H (lo que hacen demanerasistemtica algunos .
, ... ~'liaresta'ventanaa
~,aut~res)pra vetmejor las lesionesdegrantamao.
En este caso es posible .'
expl~rar s~lo el p'~nguimi pulmonar y la superficie dd~. ,plellTa. '~' .:
.

Tabla 3-1.

t .'
I.

.,. Vellta~J;;'edi~'stih~;ciig::HI)

o d pa~ti~s blandas.Es una 'ventana

; exista una-lesin no area de, al.menos.S-S cm de dimetro. Cuando se produce

test~
circunstancia, se puede medir la' densidad de 'la lesin, e incluso -la variacin
de,~stadensidad tras lainy~ccilde;contraste.Tampoc permi~e analizar los huesosde la pared."
;'~:,"""':; : .. .,\ -: ':,. .

I
V;ntan~ ~mplia:{fig::3-1c):
l.~,/;~'
';,

No debe emplearse de forma sistemtica. Se

'..fij~alnniveI d~':"';-'500 lfcoi Una amplitud.de unos 2500 H. Estaventana presetaincon~enient~sy}i~,:Cl~e usarsesin las otras dos ventanas: su muyescaso
c6ntraste le confiere una senSibida<lmuybaja para observar pequeas lesiones y.
'd~bilesvariacones'dednsdsd.Peropresenta
varias ventajas. Permiteanalizar la
esfiuctllrasea; loque~s,piuylitiien6ricologa
hema:olgica para descartar afee-ci;;hessec~i:u:larias.PrporCionana'visin de conjunto, con un escaso contrast,
Icttdaslas
estructurasdeItix. Es'U:n.a"~eritanaque seala las dimensiones ms
.ex~~de l~sanomal~' del tr~,
especial si,son voluminosas y estn rodea~:p~r.irrig~n,esenyicIriode~illiitrado"~Es la mejor para.separar el parnquima
sa~K:deI parnqumacomprimido
o invadido demanera incompleta por una
l\!siny:la Iesin 'propiamentedicba. ' "~
...,
>.."
'. ~',;.:;:-~:~",'
". c-. <,--' ..

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l.

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1,

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,"

,.

"

l"

3~~\~p~imitemedirf;;'~derisidadesdelo's
rganosque contienen un corte.
P-oestas medidas deben-analizarse con precaucin. En la tabla 3-1 se indican
las.d~risldades<leJosrg;mosde1trax;..
. , ... ".:
:..
"
.'. .'
.'
~,Estirtabiam~estra queladeteccn de una estructura area, grasa, calcificada
sificadaesfiable. Por e}contrario, existe un importante acabalgamiento entre'
liis:,clensid~e~lquidas 'y;las de l~~ tejidos blandos. Para determinar la naturaleza :
lq~ida dsli<ia(partes'blands)'de unalesin, la:nica forma de lograrlo es medir
.1aiyiiriaCiri"de ladensidad de la lesln"'despu6sde la inyeccin decontrastems .'
. '. que la densidad basal espontnea. Unalesin slida,de partes blandas, aumentar
':su'ciens~dad,mientras que una lesinqustica no sufrir modificacin-alguna en .

l.

"

....

'. su densdad.Una lesin completamente necrotca tampoco modificar s'~densidad exceptuando algunas .zorias d.sus bordes que conservan la vascularizacin.
Estasnoci~nes son nuyimportii.t~s cuando se estudiaun tumor medastnco, .
Para realizar tina medicin dela densidad del trax hay que evitar algunos
artefactos. '.
.....
.
'.

:~

.,

..

1
1

. .

A'j

.",
i
,1'

1
J
'J

1
1
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-1 .,g
::1

'1

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I M~~icla;de
densid~d\,."
..
...
, ,

s -100
< -.750 y>,... 850
:> -100 e< - 10
> - 10 e e
30
>
20 <70
>60
e<
150
>
100

Pulmones
Gr~sa
Estructuras lquidas
Partes blandas
Cartlago
'.
Hueso compacto .:

I. ce~irada en '1~'dd,sida4:II\egde -as estructuras delmediastino y deIa.pared, es,

.. decir' alr~dedor4e'~9 H:~Sll:anchu'llvaa e!ltre 200 y~OO H'segn la,importancia ','
I .de(6~ntraste n~ralde:la~sa:o artificiaidfcoritrilst'inyectado.::Como su'
.norhbtein~ca,per.mite el ~is
delcontnido del mediastinoy de las estructu- ',
I . raiple~iparietaies: No peTID!teelanlisis del parnquima p~onilt, salvo que.

'.

Densidades de los rganOS del trax (en H)

Aire

73

"

.
1. Las estructuras deltrax se mueven debido a la respiracin o a los latidos
cardacos o la transmisin de estos latidos. Los artefactos de movimientos se traducenpor b~d~ negras, en que las densidades. estn artificialmente disminuidas,
y porbandas blancas, en que estnartificialmente aumentadas. En zonas alejadas
de los artefactos se obtienen mediciones de densidad fiables.
.. . .'
2. La meddade ia densidad de un elemento debe tener en cuenta: su volumen
y el grosor del corte: la estructura que quiere medirse debe tener un dimetro,
comomnimo, igual al grosor del corte, Si es inferior, se medir no slo esta
estruc~~irio tambin su entorno, demanera que la medida ser un promedio de
ladenslda~, de todos los~lemento~ contenidos en el espesor del corte. Por ejem-plo, la medida de la densidad de una pequea lesin de partes blandas detectada
e~ Ii~ c0rtecen~tric?
en el interior del pulmn presentar una densidad muy
disminuidadebo.sj airedel parnquma puImonar. Este fenmeno se conoce.
.con el nombre de efecto 'de volumen parcial. Para evitar los efectos de volumen
parcial se p,uederealizar un corte milimtrico,arinque esta maniobra no eliminar
nunc~ este efecto para las estructuras 'iIiframilimtricas como las paredes de los
espacios areos, los pequeos vasos y cualquier pequea lesin de las cuales, en
la actualidad, an es imposible medir su densidad mediante la TC.

.i ~"Este efecto de volumen parcial tiene,otra consecuencia: es intil inyectar con'1

r: ~

1'
1
'
.'.":$' !'

trast~ ~uando se exploran lesiones pulmonares de pequeo tamao en las que las
mediciones de densidad no son vlidas. Hay que sealar que una inyeccin de

:~~;;~:~~~~;
:~:~~OO~~~'iM
triyo-

:~~~s cuyo uso deb~ seguir las mismas normas de prudencia que su empleo gen-

. I

74

Radiologa del trax

En la TC del trax, las inyecciones de contraste serealizanporvaintraveno-

sa perifrica. Siempre que sea posible es mejor inyectar en una vena del brazo
izquierdo ya que as se obtiene una opacificacin excelente de la porcintrans-,
versal del tronco venoso innominado izquierdo.
..
.
.

Tomografa

comptarlzada heicoldal
..

.'

. r La tomografa computarizada helicoidal rene la sincronizacin de la emisin

de rayos X y la adquisicin de datos, mientras tubo' de rayos X y detectores rotan
.de forma continua, y la mesa de exploracin se desplaza a velocidad constante. El

resultado de esta adquisicin corresponde a la exploracin de un volumen: En

general, una rotacin de 360' s efecta en 1 seg, El grosor de los cortes utilizados es idntico' al' de los' tomgrafos computarizados clsicos de rotacin alterna;
EXiste un nuevoparmetro: elpitch. Se trata de la relacin entre la velocidadde
avance de Iamesa respecto al grosor nominal del corte. Por ejemplo, si la mesa se
desplaza a 1,5 cm/seg yel grosor del corte es de 1 cm, el pitch es igual a 1,5. Los
tomgrafos computarzados de rotacin continua permiten explorar una longitud
considerable del cuerpo humano, hasta 140 cm. Con su empleo, el trax se puede
explorar en una sola apnea. '
"
'Puesto que se ha realizado una adquisicin en volumen, el ordenador puede
reconstruirloscortescon l espaciado que indique el operador.De gualmodo.se
pueden obtener reconstrucciones multiplanares, en planos curvos y representacio..' nes tridimensionales. Las representaciones en 3D de la superficiepresentanla
superficie de las estructuras dando la impresin de que se trata de una representacin enS'dimensiones (fig;)~2). Las imgenes MIP (MaximumIntensity.Projection)se obtienen mediante proyeccin de lbs pixelsde un volumen explorado
.sobre un plano.Sepueden calcular diversas imgenes MIP si se vara el ngulo
de proyeccin; Las imgenes MPVR (Mulii Projection Volume Reconstruction),
sonimgenesMIP aplicadas a volmenes de poco grosor, lo quepermiteevitarel'
oscurecimiento de las imgenes poi:'informaciones demasiado numerosastfgura 3-3); Al contrario, se pueden realizar imgenesMinll' (Minimum Intensity Projection) que representan la proyeccin de los pixelsde densdadmnma.Ioque
permite elestudio del rbol bronquial (fig, 3-4).

';

-.

o,"

",'","",

".

,.

..

"/.

',

. -':""

a) En este corte de 1 mnide 'grosor (con Un

pitch de 1)se puede observar LIn ndulo esplculado tuberculoso. by En esta
reconstruccin MPVR enquesehan amontonatic-dlversos cortes (9) se pueden
distinguir mejor los pequeos ndulos situados en la vecindad del.ndulo mayor.
.i,. .(Imgenes reproducidas por cortesa del Dr. Schnyden)

Fig. 3-3. '. ReconstruccinMPVR~

"
!
'

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.

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ID
1J

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Cl)1
Q)

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Fig. 3-2. Reconstruccin tridimensic;malde superficie que pone de manifiesto el

plegado de la pleura visceral debido a
cncer de pulmn (flecha ancha).,(Ima
'gen reproducida por cortesa del Dr. Schnyder.)
.

un

1,

'~:1

l'! Fig. 3~4.

Rconstruccin de superfi-'
~ cie eh3 dimensiones mediante, un sis~
~ tem, d;j minlme, intensidad de une;
.;;. estenosisffaquealmaligna.
(flechas).
zcon una obstruccin cornpletattlecha
~ fina)'del,bronquio,ptihe'ipaJdrecho
~ (visin poste~ior).(I,magen reproducida
@,
,por cortesa d~IDr; S6iinyder.)'
..'
'-.,.:-"-,

75

76

.'Radiologfa del trax .

,',

-,-'

Tomografa

" La adquisicin hecoidaldisminuyelos

artefac.tos de movimiento aunque
". iona artefactos en ~.
escalones
.'
'c...,
'.
OCtSl.
. en las reconstrucciones.v:
'.
....
.'
. Las tcnicas de inyeccin de contraste deben modificarse, ya que el tiempo de
exploracin es ms corto que en los escneres. de ro~cin .~tema. Asf, por ejemplo, para opacificar las
p~onare~ ~~~uficIente. dejar 1~-20 se~ entre el
, inicio de la inyeccin y el micio de la adquisicin. El dbito de la inyeccin puede
ser de 2 a 3 ml/seg de una solucin de contraste de 200 mg/ml. As se puede obte'ner unabuena opacificacinsimultnea de las arterias pulmonares y tambin de
hi vena cava superior' sin crear artefactos importantes debidos a una concentra dn denasia4oel~vadadel contraste' en esta ltiffi~..
.... .: '.'
."
" .La tomogrfa computarizada Iielicoidal mejorala deteccin de los ndulos.
pulmonares, ya queel trax:'se explora en una sola apnea:,no existe espacio muer- .
to.entre los cortes.como puede producirse si se emplea un escnerde rotacin
alterna,La posibilidad de construiruna imagen de la superficie de la trquea y de
.' los bronquios en 3 'dimensiones permite apreciar mejor las. estenosis' traqueales, .
.las desviaciones traqealesy las modificaciones de-calibre de la trquea entre la
'~spiracin y laespiracin (fig. 3-4).' Tambin se puede realizar una endoscopia
virtual que proporciona una visin endoluminal de la luztraqueal y bronquial y, .
p'aralelarnertte,cuillqliiera que sea el nivel de visualizacin.una reconstruccin de .:
cortes tomogrficos en los 3 planos del espacio: ",
.' ~,
. ,... .
, ;~'."<:Jrac~asa la posibilidad d .construirimgenesen todos los planos del espa ClO;es posible explorar el diafragma al obtenerreconstruccionessagitales o COTO.
naies. Este sistema, deVis~lizacin 'mejora laloilizacin y .las relaciones de las
l~sioies d~las' basespulmonares.ascomo
el anlisis de las lesiones pleurales
U;eriore~.' .
. ...
.
."
.
.'

c~miputarizada

77

m:e~~

'a
.

Fig -.3-5 .:

. ....
.

.'.

."

."

. .

..

Pleura. 'a) Pleura en un espacio intercostal (flechas). b) Pleu~aen el

". canal Gostovertebralderecho (fleChas).

.'

.
.

regiones~superiores'~ inferiores de las cisuras mayores a veces soncasiperpendiculares al plano de co~e y aparecen como una fina lnea blanca. La cisura menor
C?yo plano es.cercano a la horizontal genera una zona desvascularizada en inte-'
.no~ del pulm~n de~echo que ~o debe valorarse corno una anomala (fig..3~6). La'
regin anteromfenor de la CIsura menor suele ser oblicua hacia abajo y hacia
delante, y presen~ el aspecto' de una banda un poco ms densa que el parnquima
pulmonar. Las cisuras accesorias raras veces se.observan en los cortes gruesos,
excepto cuando son verticales uhori~ontales: presentan el aspecto de una lnea

el

,.,
"f"'

J
j

AATOMA.EN.LATCDEL

-,.,.:",,

.Pleura

.'

'

'.

..,

TRAX' .

.",

lo

.' :~:'La pleuraqu~s~ lianaenco~tacto con el mediastinoy la pared no es visible

'~ilIaTCexcepto
'en los espacios intercostales y los canalescostover;tebrales, en
cortes finosy ventana de partes blandas (fig. 3-5). Se observa con mayor frecuen~
.. cia si existen depsitos grasosextrapleurales, enespecialen los individuos obe- .
'soso Apareceen forma de Unaimagen lineai infrarnilimtrica que bordea el parnquma pulmonarv r. . '.,
'..
- ., .
.
'.
.'
.'
';." 'Las ,cisuras siempre puedenreconocerse en la TC: su identificacin es muy
importante'ya'que permite emplear lasegmentacin pulmonar COPlOmedio de .
. localblcin. Ls cisuras normales son-visibles slo en la ventana pulmonar. Su
, aspectovara segn
orientacin y el grosor de los cortes.' .".'.
,.
En~lcaso~de cortes guesosy debido. a la orientacin oblicua en relacin con
el-plano delcrte tomogrco, lasclsuras mayores generan un efecto de volumen .'
parcialcon el parnquimayuxtacisural (fig.3~6). Tienen'~l aspecto de unabanda .
de alrededor de 1 cm de anchura, ms densa que el parnquima pulmonar. Las'

.>:.

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,,:.a

.J 2 . Fig. 3-6 .. Cisuras en los coites de TC gruesos. a) Base de la cisura mayor dere- .
...
~ ~ cha (flechas), b) Cisura menor que genera una zona desvascularizada y simula una
1o
.
.
anomala.

...

'~

Jir

-:.'i'!: {':

':'1, .
'~'

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'

78

.v

'

,"

Radiologa del trax

Tomogr',afa c'omputarizada

1j
I

,,]

gruesos.

i,

-.,;;.

Pulmones

; Elparnquima
pulmonar normal se-ve bien slo con la ventana pulmonar, El.
aspecto delparnquirna es distinto segn el grosor de los cortes.
.
,
I

t.

'.

t
II
1,

'
..J

"..

. I Los

....

~, I
~
;:

,.'

s~

bronquiossegmentarios
proximales
identificaD. be~, aunque de :tlane~ ;-i
ra mucho menos precisa que con cortes milimtricos. Se observan mejor con una '
I
'
,,
, Ventana amplia.
.
,.
,
"
Los cortes gruesos no permiten un anlisis correcto del lbulo secundario.
l

..

"1

[,

.,

III

.g O I Cortes finos,

~
! ~.'
".
. . '.
.
... 1
.~
; Los vasos quedan cortados en un pequeo tray(!c~o y. adquieren una .aparien .
'" cia' nodular. Es prcticamente
imposible diferenciar una arteria de una vena,
~ excepto si se localiza el bronquio satlite de una arteria. Los bronquios son visi- .,

,.,",

fina densa como laseudoc~ufa

cigos (v. fig. 1-12b)o la cisura paracardacao
de una pequea zona desvascularizadacomo
Iacisura.menorizquierda.El
carc- .
ter incompleto de las cisurasno se observa bien en los cortes.gruesos .. '~.
,
En los cortes finos, las tres 'cisuras suelen presentar el mismo aspecto: forman .
una imagen lineal fma y regular (fig. 3-7ci Y v. fig. 1-9). Su carcter generalmente incompleto es. evidente y siempre es la regin 'interna la que est ausente en
mayor o menor grado. Es muy raro que una parte de la cisura menor sea horizon-

, mento ...

, Con 16~:corte~ gruesos se ve~ bi~Ii'Ias ramificaciOD:es vasculares, per~ no s~1

distinguen con facilidad las arterias y las venas pulmonares, segn su sistema de"
di~isindibt6rnica'
o deformacin monopodal, En el interior de los lbulos pul'mriares;la brientl.cin' de lasarterias pulmonares varaen cada segmento. Si se
sigue la arteria centrosegmentaria desde su nacimiento en el hilio, se puede llegar '
, a identificar sus divisiones sucesivas ya trazar los lmites virtuales de ca:daseg~'

'J

O Cortes gruesos

,.,

-1
"'f"

Fig.3-7.
Cisuras en los cortes aetc-nos. ~) Parte superior de las clsurasrnayores con imagen lineal fina y regular (flechas). b) Corte que pasa por la parte superior de la cisura menor. sta aparece en forma de una rnaqen arciforme muy ..
densa (flechas gruesas). Se halla incompleta por la parte interior (asterisco). Por' .
fuera se apoya en la cisura mayor derecha (flechas finas), cuyo caroterlncomple-:
to es evidente: ausencia de la mitad interna de la cisura mayor derecha. el Cisura
, menor que crea una imagen en diana que no debe confundirse con una cavidad
,
'
.anormal.
.
,

TI .

un

-1

, 1

incluida en el grosor de un corte milim~}co: en este caso pi:~setita

aspecto de una zona muy densa que n? <ieb,e,~onfund~se"con una an~m~la (figu-. '
rJ3-7 b), Con mucha,
mayor frecuencia.Ia
CIsura
menor
forma una
cpula., cncal' .
.
'"
'..
,
....
,1'.
'
.
,
va hacia abajo de la que se decapi~a la bveda: la imagen recuerda a ~~~ diana
con-su centrolleno de muchos p.equeos vasosdellbuloinferior,
rodeado de una .'
zona muy poco vascularizada.que
representa
efectode volumen parcial en- .,
tre la cisura menor y el parnquima-yuxtacisural
y.finalmeute,
,una tercera zona '.
en!la que, de manera progresiva; elparnquima pulmqnar del.lbulo superior presenta un aspecto habitual. Esta imagen de crculos concntricos unas veces es ..
central y otrasperifrica,
Las cisurasaccesorias presentan igual aspecto que las '1'
cisuras principales: se las reconoce con mucha mayor facilidad que en los cortes

i~

79
'1.-

tal y quede

I1

, ':
l'

"

ble's hasta el 6:'o,e17:

~.

orden (fig.3~8). Algunos buenos autores recomiendan

inclinar el estativo '25"' para observar mejor las divisionesde los bronquios cerca-'
..; n~ a lahorizcintal. '
',...,
.....'
,
,.
'.'
' ,
~
"[Lasarteriaspulmonares
son visibles hasta la arteria centrolobular.Jo
que per- ,.
g. mie' id~ntificar loslb~los secundarios de Miller. Las arterias centrolobulares .'
~ son los ndulos ms pe'queos,que se detectan ~ ~a distanciade
1~1,5 cm de la,
g pleura.
,'.'
."
.
.,
-:;:~oo

... :'....

"

.. ,.

,. Radi()loga

80,

,".

Tomografa computa rizada

ciel .trax

81

.,.'

..f .

.,.~ ." .

f,
r

~
~

."
:<r".:-
:1-~.

','~?

_.

1,

Fg"3-8~C~rte

fi~C;que pasa por el plano de divisin del bronquio segmentario

superir.derecha.Visibilidad de os bronquios hasta lasramifi- "
, ;>,'caciones:de6.'
orden,(flechaiS): '.,.
"

~nteriofdellbul
:;;;1 ,.,

.::[

...

'c':

'

. ..

II

"

":.:"'::

. 'M~clistino'

..'

'::. P~a entender co~facilida:d laanatoma~deI mecliast~o~n los cortes trim~ver- .

s~es se puedentomar cornopuntos de reterenca los ,cayados de la aorta; de la
vena cigos y de las arterasplmonares.
,"
l'
" .e: .

..n

Por encima de' la aorta horizontal'

'If

'Es~osible desc~ibirties,pl~riosde corte segun que la ocalizacin sea por

.~4na, en el plano'po.r:debjo':de la parte transversaldel.tronco venoso inno- .
'~lnadoizqUierdo: ,'"
..'.',,'.
' ,
.'
.
~...Po~e~ima
de la parte transversal
del tronco venoso nnominado
izquierd.(fig)~9 ~jlos vasos son:casi simtricos a:ambos lados de la trquea y
,eresfago.En
,aIllbosJadas se puede ver por.delante y !lO! fuera el tronco venoso
innornmado,verticitl, por detrs unaarteria subclavia y' por delante una car~da
I . ' ' primitiva. ...
..

t'

f
r

..'J!,:~En el plano

de la parte 'transversal deltroncovenoso

innominado
,izquierdo' (fig, 3-9: b) es esta estructura la que predomina. El tronco venosoinno~i*ado'i:iqu,~eido~e encuentra en la:Iamnatropercrdca.queno
es visible',
.:p(!I'o'que marca elImiteposterior
de la celda del timo, que seencuentra.por
. delante y.contiene el timo o sus residuos. Por detrs se encuentran los tres troncos
" ,arteri.a:1~s,ria'cidos
de la aorta horizontal: de derecha a izquierda el ms voluminor
'.

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z

g
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e

Fig.3-9; ,Anatomfa normal. a) Corte que pasa por encima de la parte transversal
del tronco venoso innominado izquierdo. A ambos lados de la trquea se encuentran: por detrs, una arteria subclavla(calccadaa la izquierda) (derecha e izquierda, ASCDy ASCG)y, por delante,una arteria cartida primitiva(drechae izquierda,' CPD. y CPG) .. Ms hacia fuera, visualizacln del origen del tronco venoso
innominado (derecho e izquierdo,TVID y TVIG)de cada lado. b) Corte que pasa
por la parte transversal del tronco venoso innominado zqulerdo (TVIG).La parte
transversal de ste est por delante de los tres vasos que nacen de la aorta hori,zontal: de derecha a izquierda, tronco arterial braquioceflico (TASC),cartida pr. mitiva izquierda (CPG) y arteria subclavia izquierda (ASCG).Inmediatamente a su
derecha se encuentra el tronco venoso innominado derecho (TVID).e) Corte que
pasa por debajo .de la parte horizontal del tronco venoso innominado izquierdo y,
por encima de la aorta horizontal. La vena cava superior (VCS)est formada por la
reunin de los dos troncos venosos innominados. Los tres vasos' nacidos de la
aorta rodean la trquea y son, de derecha a izquierda, el tronco arterial braquioceflico (TASC),la cartlda primitiva izquierda (CPG) y la arteria subclavia izquierda
(ASCG). d) Variante de la normalidad: elongacin ateromatosa del tronco arterial
. braquioceflico (TASC)en un hombre de 65 aos.

'

... ~... .

82

..

,,;

'-c'"

' -'.

~.-:.-

Radiologfadel.trax
. .
r

-.

.:
Tcimografa~omputarizada
t

so es el tronco braquioceflico arterial; a su lado y' con un calibre menor se

encuentran la cartida primitiva izquirdayla arteria subcIavia.}zquierda.La .
arteriasubclavia izquierda abomba-ms o menos en el pulmn. En la derecha se '.
contina viendo el tronco venoso innominado derecho. Todos estos vasos se disponen alrededor de la trquea y el esfago.:
;

83

",":

Por debajo de la parte ansversal del troncovenoso

innominado .
izquierdo (fig. 3~9.c),aderi:ias..deIa vena cava. superior que ya se haconstituido,',
se encuentran los tresgrandes troncosarteriales nacidos dela aorta y querodeilp:';
.por delante la trquea y el-esfago;'.'
.
'.
.'
,

c'f' . ',:'

'. '-. "."

D Cayados de laabrtayde

.
;'

'"

la ven~ cigos

..Laporcin horizontal del cayadod.e'la ao;ta.presenta una forma caractersti-~

caovaladay oblicua de delante trsy de-derecha a izquierda. El nico vaso ! .
.situad'en.suplano esJavenacava superior. A veces, laporcinhbrizi)~tdld~t;.
cayado 'delacigos seencuentra en el plano de la aorta' horizontal: Conllay.oi: "
frecuencia se halla ms abajo, en el borde derecho delextremo inferior-de latr-x .i.
quea, de manera que forma su cayado por encima del bronquio principal derech)
(fig.3-1O).
.<.-,;
En este nivel, ala izquierda de la trquea y debajo de la aorta horizqntal,se'
encuentra la ve~tana aortopulmonar tg. 3-11);S6lo. se ven sus.furutes'anteri,or
posterior'formadospor- laaorta ascendente y la aorta descendente.Sucontnido:
.
es graso. En rarasocasione~;loscortsW1ospueden'Illostrar
elligmeItiirterial" ...
,
(fig.3~1S- b). No se venlosnervios, aunque s los pequeos' ganglios,lirif'tiCos ....
:: .
normales.La altura de.la'ventana-aortpulmonars variable de unindividuo
otro y,cuando se la explorademlU1erl1:especial,se pueden realizar coitescenti-:'
mtricosacabalgados cada 5inmocortes
contiguos de 5 'mm de-grosor. E'i.Ja
tomografa computarizada helicoidal, las reconstrucciones cornales 'permitenun '
buen anlisis de la ventana aortopulmonar, .
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1

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ArteriaspiJlthonars' '".
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-.EI plano que pasa por elcayadode la arteria pulmonar izqurdarepresenta, en el lado izquierdo; la regin situada debajo de la ventanaaortopulmonar '.
(fig. 3-12 a). En este nivel se observa el cayado de la arteria pulmonar izquierda
entre,por fuera, el bronqui?:dellbu!o superior izquierdo y, por dentro, el bronquioprincipal izquierdo y, un poco ms a la derecha, la carina y,ms afuera, el.
bronquio principal derecho. La.aorta descendente, el esfago, la aorta ascendente-. .
y la vena cava superior son siempre visibles. A la derecha se observa; adems, la .
arteria mediastnica del.lbulo superior derecho situada por delante del bronquio"
principal derecho y del bronquio del lbulo superior derecho: se tratade'prim'e-'
ra gran colateral de la arteria pulmonar derecha.
.

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1;

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Fig. 3-10. Anatom(a normal. a) Corte que pasa por la porcin ~.orizontal del
~ cayado,dela aorta (A?). El otro gran~asovisib.le e~layen~c;avasl!peri~r(V?S);
o
Obsrvese la presencia de dos pequenos gangltos e.nla regin latercraqueal lnfe.~ rior derecha{gg): Por detrs de la trquea se encuentran el esfago (Oe)y;a su
'al' derecha, el'fnl de lavenacigos(Az).b) Variante :de!Ia h()rmalidad:. :Idngacin
.-i' de la aorthorizontal(Ao) cuyos bordesestnateromatososycalclflcados.
La
ffi aorta horizontal se encuentra en el plano dela porcin transversal del tronco venoso .innomina:do izquierdo (TVIG). c) Cayado de la veha cigos (Az) a lo largo de la
~.. cara derecha delatrquea.ien
el planode.la porcln horlzontal del cayado de
'-Ia . aorta.El timo. (Thy)
aparece
por ,delante en fonna
de inasa trlanqular, .
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De arriba abajo se distinguen tres planos:

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Tomoqraa computarizada

84', Radiologa del trax

85

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Fig.3~11~
,Corte que pasa por e/.planocJe la ventana artopu!mnar.;Visualiza~
'. cinde las porciones ascendente (AoA)Y descendente (AoD)del cayado de la .
'. aorta: Casi no se distingue el suelo de la ventanaaortopulmonar (techo del caya. d;de la arteri~'pulmonar izquierda, APG).Pordel!intey aladerecha de'lacarina
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" '.se encuentralavenacava superior (VCS).. e .'
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<J.nepasa por el.caYado de la arteria pulmonar ~~recha ,es
.iIiinediatamentesubyacenteal plano precedente (fig. 3-12 b); La artena pulmonar
. 'der~cha pasa transversalmentpor delante del rbol bronquial derecho que est
fortriado,~neste punto; porelbronqitio ntermdo.Por.detrs del bronquio inter. medio.ytambinpr degtro:S~ encuentrael pulmn del recesoacigOesofgico. La
'cara ,posterior del rboU:ironqlial' derecho en contado con el pulmn se halla. en
..cqntID~idad'con la carapOstenOr" de-la trquea para formar, de' arriba abajo y en la
, r~digrafalateral, labanda !I"aquealposte.rior:y:acontinuacin la banda bron- ..
qi~posterior . PordelUite de.laarteriapuIinonilr derechase encuentran lavena
,cava 'superior ylaaortaastndente.P<?r
fer~de'lavena cava superior .se halla
una vena pulnonarsupelir.derecha, .
.::.
:::,
'~.' ,....
...
..'J A la izquierda, la, car~~posterior del rboloronquializquierdo
est ocupada
p6r~la.arteria pulmonar izquierda en :sl: porcin descendente. Forma un pequeo
:fbndo desacopulmo~ar,cortla:
aorta descendeie situada por dentro. En este
nivel.iel rbol bronqualizquierdo est formado por el bronquio lobular superior
con una vena pulmonar'superor izquierda por delante de l, A veces a este nivel ,
'. ya puede-verse el tronco 'de la arteria pulmonar, ,,' "
" . ,'..'
.
"~, '.Por delante de l~s cuerpos vertebrales desciende el esfago y asciende por su
1~~doder.e9h91ayenacigos>:
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. Ana~om~anorma/.a) Corte que pasa por el plano del cayado de la

(AoA)y de
.~ Ia aorta descendente (AoO).Por detrs de la aorta ascendente se encuentran
'. sucesivamente la vena cava superior (VCS)y la arteria pulmonar mediastfnica del
] lbulo ,superior derecho (AMLSD).b) Corte que pasa por el plano del cayado de
'~ . la artena pulmonar derecha (APO).Visualizacinde la aorta ascendente (AoA)y de la
'- aorta descendente (AoO).,En-elborde izquierdo de la aorta ascendente se encuenB tra e~tronco dela arteria pulmonar (Ap). La vena cava superior (VCS)se halla por
~ ?etr~s de' la aorta ascendente ..Obsrvese que por delante del rbol bronquial
cr.i
lzquierdo s~ encuentra la ve,na.pulmonar superior izquierda (VPSG).La arteria pul~ monar izquierda (APG)esta situada por detrs del rbol bronquial izquierdo. e)
~. Corte que pasa por la bifurcacin de la rterlapulmonar (AP)en arteria pulmonar
::: derecha (APO)y arteria pulrrionar izquierda (APG)con el aspecto en y caracte@ .
.'
rstico.
.

s artena pulmonar zqulerda (APG).Visualizacin de la aorta ascendente

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Tomografa.computal'izada

86

Radiologa

del trax

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Y~f~nte salvo lasiuterias~~lD:wnar~S, 9.~ese hallan iermplazadas por la,b~ca-,\ .

..cion del tronco de la artenaPuJin0ar,cuy.oaspe.~to lept,!~?~scaractens~Ico:la:\
base. de la Y est formada por el tranc de la arteria pulmonar,y las ramas por eJ.!
origen de la arteria pulinonar~dereCl1a deia arteria p~onarizquierda.

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J.

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Normalmente, las cavidades cardaCaS~?sonvis~ble~ detn~~ra:espon~n~~ ..

Para vedas hay que inyectar 'un sustancia de contraste q,ueopacifIqu~ estas cavidades y permita apreciar sus paredes ..Su estudio set~liza mucho mejor median-o .
. te otros mtodos dagnsticos.como la ecocardiografl, laecgrafati-ansesofgi- .
ea y la resonancia magnticiCflg. 3-13)."
.
1

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Espacio inframecJiastT)ico posterior

,o"'

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"

j Se.encuentrapor de~~ypotdebajo

del corazn entre la c?lumna vertebral,

por detrs, y el diafragma, por delante: En este.espacio se pueden ver la aorta ya'
'. sli derecha lavena cigos, Tmbinsuele vede la hemacgos inferior (fig, 3~14),
A,
s c~dEfn~sner~i.osss~l'tica~~() se puedeno~j~tivar mediante la
veces"trasiunahn(ograflaes
posible ver mucho mejor e1conducto toracico-y
I .
.. .
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I"'C'
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Prqueos ganglio s de menos de 6 mm de.dimetro. l .' " ...

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.Fig .3-:13. .Corte~ que pasan por el corazn. a) Corte que pasa por la base del .
corazn. Ellnfu~dlbulo pulmonar (IP) est situado por delante del orificio a6rtico .
(AO), a su vez situado por delante de laorejuela izquierda (OG). La orejuela dere- .
.cha (?O) y la.auncula derecha (AO) se encuentran a la derecha de la aorta. Laaur- .
cula,lzqUler(ja (AG) se h?lla a la izquierda d la aorta, b) Corte que pasa por la
punta del corazn .El ta,bl9ue i~terv.entricular (SIV) est entre el ventrculo derecho '.'
(VD) por delante y el vent~qu~~lzquierdo (\IG) por detrs, cuya pared es ms gru- .
sa. Obsrv:se I? buena vlslbllldad del pericardio (P) en la grasa. e) Corte quepasa
por la c~ inferior delc~razn y que muestra, en especial, la:terminacin del seno .
cor?nano (SG~en I?orejuela derecha (00). Obsrvese de nuevo la buena visualizacin del pertcardio (P) entre la grasa epicrdica y la grasa perlcrdlca. (VCI, vena
.
cava inferior.)

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~ig. 3-14.: Corte que pasa porel especto inframediastnico posterior. La aorta
z (~o) se ncuentran una situacin prevertebralcon el origen; a la derecha, de la
~' vena cigos(Az) y, a la izquierda, de la hamiciqos inferiordzquierda (HA). El es~ fago contiene aire. Por delante se encuentra la vena cava inferior (VCI) y el hgado
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(F).:
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del trax

aa'.R~diol~ga

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O!:Esfag _

:.El ~sfago est presente entdos los cortes de TC del medastno. En ms del .
50'% de lS' ocasiones contiene. aire cuando se inyecta contraste, ya que los enfer~os-~uelendeglutiTarre
durante las inyecciones. Este hecho permite medir el
gi?sorde'su
pared que es de 5 mm~ Hay que recordar que el esfago cervical,
.. '.cuya pared est fo~ada por tres capas musculares, es ms grueso que el esfago
toracco.que
slo contiene. dos tnicas musculares (fig. 1-19). Su posicin es
retrotraquealizqierda,
para continuar por detrs del bronquio principal izquierdo
y por detrs del corazn. Puede estar desplazado por una elongacin de la aorta y .
ad?ptar;p~rejemplo,
una posicin laterotraqueal izquierda. .
'.
.

4
Otras tcnicasde diagnstico
por. la imagen del trax'

o',;' "

. O;Tirno.

Jacques Frija

'+El.ti~o-sufreuna
invol~cirigrasa
con la edad: presenta una densidad homo-.
gp.easimilrr a la de los msculos antes de los 20 aos para, a corlfinuacin,disminuir demanera heterognea hasta alcanzar la densidad de la grasa. Se detecta
.
simpie;m!s'delos
30 aos; en.170 %de los casos entre los 30 y los 50 aos y
etr'menosdeL20
%de los pacientes mayores' de' 50 aos. En la Te puede adoptar .
tres'aspectosCfig.
3-15)::una forma triangular con la puntadirigida
hacia delante .
. y.i~sbcirdes:1isos yrectilneos' l muy ligramenteconvexos
hacia fuera; dos lbu- .
.lo's~separados,:cadaunode
'ellospresentandouna
forma ovalada, semilunar o ..
..triangular; slo se identifica un lbulo, El grosor de cada lbulo es mximo a los
13.8os(18rrlin)y
no sobrepasa: ros 13 mm por encima de los 20 aos: ..'
..
.

..

-"

Junto con las radiografas del trax de frente y perfil, y latomografa

computarizada (TC) se emplean otras numerosas tcnicas ms o menos agresivas en el
diagnstico por la imagen del trax. Se trata de las imgenes por resonancia magntica, la garnmagrafa, la angiografa y la radiologa intervencionista, la ecografa y la brQncografa.
. .
.

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RESONANCIA MAGNTICA

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Tcnica .
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~n:Jn indi~id~~ de21.ao~. b)L~~
lb~lcis del timo'.
!orrnan ~na puntade f,IeCha):\enu.~lndividuo de 12 ao~. Este ligamento arterial
. :~;'
.
estaealclflcado (flecha negra):
.
:":,~~:,.
t:

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.i

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l-

D .Aspectosprctic~s
....

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.
.

.~,
La' resonancia magnticacnstituye
una tcnica inofensiva siempre que se
~ tengan en cuenta algunas contraindicaciones:
los pacientes portadores de un mar~ .capasos, la presencia de cuerpos extraos oculares, los clip s quirrgicos metli.~ cos en el crneo o colocados recientemente en los vasos. El empleo de materiales
"5. . no ferromagnticos
permite la realizacin de una resonancia magntica en los
..o
.
- pacientes de cuidados intensivos.
~.
.La resonancia magntica es una exploracin larga (entre 30 y 90 min) comw
.
zpuesta
por varias secuencias' de varios minutos durante las cuales el paciente est
o inmvil en Un largo tnel. Los claustrofbcos no soportan este tnel, de manera
~ que en su caso la exploracin es imposible. Otra causa de fracaso de la tcnica
o por resonancia magntica es la agitacin del paciente .
89

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ssr . Radiologa

del trax

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.50'% de las' ocasiones contiene aire cuando
inyecta contraste, ya que los enfer.ms'~uelendeglufuaj-e
durante las inyecciones. Este hecho permite medir el
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de 5 mm.Hay que recordar que el esfago cervical,
"cuya pared est formada por tres capas musculares, es ms grueso que el esfago
torcicovque slocontienedos tnicas musculares (fig. 1~19). Su posicin es
.retrotraqueal izquierda, paracontinuar por detrs del bronquio principal izquierdo .
y por detrs del corazn. PUede estar desplazado por unalongacin de la aorta Y
adoptar; porejemplo, unaposicin laterotraqueal izquierda. -".
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Otras tcnicas de diagnstico

por .Ia imagen del trax

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sf~preantes'delo,S}O#.?,S; ene170 %de los casos entre los 30 y los Saos y
en,menosdel2Q %d los pacientes mayores de 50.aos. En la Te puede adoptar '
'tr6s~pe~t~~.(fig. 3~15):':uriaformatringularon la punta dirigida hacia delante .
yi~sbordes:lis9S y'rectllneoso muy ligramenteconvexos hacia fuera; dos lbu-
'lo'ssepa~,adosi,cada'uno .deellospresentandouna
forma ovalada, semilunar o
triangular; sl'oseiderifi,ca un.lbulo. El grosor de cada lbulo es mximo a los
'13.aos (18 .mm) y no sobrepasa los 13mm por encima de.los 20 aos: ..'
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'..Jacques Frija
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.. Junto con las radiografas del trax de frente y perfil, y latomografa computarizada (TC) se emplean otras numerosas tcnicas ms o menos agresivas en el
diagnstico por la imagen del trax. Se trata de las imgenes por resonancia magntica, la gammagrafa, la angiografa y la radiologa intervencionista, la ecografa y la broncografa.
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Lare~onancia magnti~ac'nstituye una tcnica inof~nsiva siempre que se

~ tengan en cuenta algunas contraindicaciones: los pacientes portadores de un mar"'capasos, la presencia de cuerpos extraos oculares, los c1ips quirrgicos metli.~
~ cos en el crneo o colocados recientemente en los vasos. El empleo de materiales
.~ .:no ferromagnticos permite la realizacin de una resonancia magntica en los
15 pacientes de cuidados intensivos.,
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~. .La resonancia magntica es una exploracin larga (entre 30 y 90 min) com; puesta por varias secuencias. de varios minutos durante las cuales el paciente est
o inmvil en un Iargotnel-Los claustrofbicos no soportan este tnel, de manera
~ queen su caso la exploracin es imposible. Otra causa de fracaso de la tcnica
e 'por resonancia magntica esta agitacin del paciente.
89

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J.

~.;

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o:.

'

Radiologfa del trax.

90

El estudio del trax 'y de los vasos se beneficia de las ventajas tcnicas de la
resonancia magntica como son la posibilidad de realizar cortes en cualquier
plano del espacio, las secuencias c1sicasen eco de spin y las numerosas secuencias rpidas en eco de gradiente. Sin embargo, esta tcnica se encuentra limitada
por. la a~sencia de seal emitida por el pulmn normal, lo que significa que el .
. p~~nqmma pulrnonar normal no se observa enlas imgenes por resonancia mag.~etica. De todas formas, pueden detectarse las lesiones cuyo dimetro sea supeflor a 1 cm, aunque es fsicamente imposible realizar un anlisis fino del parnquima pulmonar. .

'. Otras tcnlcasde

.

..

'.

diagnstico

por la lmaqendel
.

trax

91'

-,

Se puede orientar el plano de los cortes en una direccin sagital oblicua (figu'. fa 4-1) que es especialmente til para estudiar la aorta, ya que ,en la mayora de
los-casos, se pueden ver si,multneameIlte en una s?la imagen sus tres porciones,
. scendente, horizontal y descendente. Tambin se pueden orientar los cortes en el
I ....
.
".
,
,'"
. .
....
..
plano delcono de eyeccion del ventrculo derechoy del tronco de la artena pulmonar, o en el plano de.la arteria pulmonar derechao de la arteriapulmonar .
izquierda.Tambin se.puede.estudiar el corazn segn su eje mayory orientarel ..
.,.plano.de .los cortes paralelos operpendicularesaltabique
interventricular' yal
f~bique ~terauriG~lar (es decir.perpendiculares op~alelosal Plan~delos orificios auriculoventriculares).

Cortes

o .Secuencias

.' Casi siemp;e se ~mpleanco~es transversales (o axial~~),co~o en la TC~siend? comple~ent:mas los ~~os cortes. Los cortes axiales suelen bastar para el estudio del ~ediastmo, los .hilios y la pared del trax. Los cortes frontales ysagitales .
son mejores que los axiales para analizar las relaciones de una masa en los vrti-:
.:'ces o en las bases pulmonares: Son tiles paraobjetivarlo~ desplazamientos en
sentido vertical de los vasos del medias tino y los bronquios. Los cortes frontales . 1
sealan mejor que los axiales las relaciones anatmicas de la parte inferior de la
trquea, la ventana aortopulmonar, las regiones subcarinales y las cercanas al
.. corazn y al diafragma (fig. 4-1).

Lassecuenci~s en eco de spin sonlas secuencias debase, aunque se emplean

. numerosas secuencias, en especial.las de eco de gradiente, que permiten mi buen .
anlisis del corazn y.los vasos. '.' .
".
.
. ".

.'.!.
.,
........'.".
..
. ,'.

'. ':
'.
-. Las secuencias en eco despin se realizan con uri tiempo de repeticin (TR) .
o

porto ptu"aobtener imgenes potenciadas en T1'yjconwi~

largo si~e desean .
imgenes.potenciadas en densidad de.protones si el[tiemp? de eco (TE) es corto o.
~nT2siel TE es largo, Tanto si el TRes corto como si es largo, la obtencin de'
~ose~os simtricos permite analizar las imgenes de flujo en los vasos. Las
secuenciasen eco de spinse sincronizan con elECG (ga~ing,caidiaco) para supri.'/nir los artefactos debidos a los latidos cardacos. En teora es posible sincronizar
la adquisicin con los movimientos respiratorios (gating respiratorio), aunque
este sistema se emplea poco en la prctica.

! '.

..' . .""

'. ';.'

. ~'Las s~~uencias de sat~racin' deasgr~as

como lasecuenciadein''~'~
sin-recuperacn (STIR) permiten suprimir la grasa y aumentar la sensibilidad
.de las,irngenes 'para detectar. pequeas masasrnediastnicas (dnpatas o para- .
.~:tiroid~s ~cti5picas). Las 'secuenciasdesupresin
:de' grasa segn el mtodo 'd~
. ~ Dixon son alteradas por la movilidad de las estructuras anatmicasdeltrax.
.
Asociadasa una inyeccin de.quelato degadolinio~!~ensibilizan la deteccin dela
~ toma de contraste.
1'"
:Q

j i '. ~.

~as secue.nci~s en ec? de gradiente son eSP~c~alme~te.tiles para estu~~ .

'los flujos y la cintica cardaca (cme-IRM). Proporcionanimgenes seudoangio- .
19rficainiue permiten la ~edicin de flujos y volmenes, y apreciar la cintica de
g- las paredes del corazn y los flujos intracavitarios. En un futuro se pondrn a
s
~ .punto secuencias u1tran:pid~ )"la velocimetra)of ',cartografa de fase.,.
'. .
~ .J'., Salvo, para el ~?cardio, ~a.s.~yeciones_d~ s.ustancias d~ c~ntraste no han:
~,demostra?o gran utilidad para mejorar.los rendimientos de las imgenesporresog lnancia magntica del mediastiIi.o.Su empleo permitira una imagen de las arterias
~ ipulmo~areshasi:a el 5.' ordeh.'Cuando esta tcnica se encuentre perfectamente
9 'dsponble, se suprimirn algunas indicaciones de la angiograffa pulmonar.
.

l~

Planos de corte de la RM. a) Corte sagital que pasa por el plano del
cayado de I? aorta: b) Corte frontal que pasa por el plano de la carina. A la izquierFig. 4-1.

da de la canna, la Imagen.redonda sin seal es la aorta horizontal (Ao).Por debajo

se comp~eba,la presencia de grasa y, un poco ms abajo, el cayado de la arteria
pulmonar lzquerda (APG),Entre ambas arterias se puede analizar sin problemas
. .
la ventana aortopulmonar (FAP).
.

..

, j

I~
92.'

Otras tcnicas de diagnstico por la imagen del trax

"Radiologadl.t~ax

93

..'

, ,Re~ultados fisiopatol?gicas;

DCaraderi~aci6nd!3las

"!

, .. ,'

e~tructJras

, ,Seg~nec~mporiimlle~tode
su seal en lassec~encias
potenciadas-en T1 y ,
T2 1 esonaricia magntica identifica los ,componentes ,de las estructuras y
, :~tin~:
:onas lquidas, grasas, de p~es ~landas,necrticas;~brosas
y hemo, ','" .rrgicas. El hueso compacto Y las calcificaciones no producen senal (tabla-s- 1). , ,
.'

',.

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~.

DfFlujo;',,',:;

.',; sliIlkeciryulahte

" ,
escapa a los impulsos de radiofrecuencia

,enelpla,n0

.del .,

corte-en el-que serecoge la seal: la luz de las cavidades del corazn y los vasos
aprce,negra,sin'
seal. A veces, unapartdela
sangre entra enun corte tras
, haber recibido un impulso de radiofrecuencia en otro plano de corte. En este cas() '
,emre-uoaseay
Ia.luz cardaca o vascular aparece con seal. Este fen~meno de
, entrada del corte se traduce-por una seal intraluminal.muy
intensa en los dos
eos'de~na seouenciaerico
despin con dos ecos simtricos y por unadesapar'Cin de.la seal ntraluminalenlosplanos
de corte adyacentes (fig.4-2). > " ,
,', iEs mportante'eniende .este'fenmeno, ya que no debe confundirse una seal, "
en6linteri()!
de debida un fenmeno de' entrada .del.corte con una seal
, d{unatrdmbosis(<>
de Un tumor) intraluminal o intracavitario.En
este ltimo
caso.Jaseal
est p~esenteentodoslosecos
yen todas ias orientaciones.Ade,
ms, hd~tensidad,de!la
sealse atena
el segundoeco
de tina secuencia con

Fig. 4~2., Corte axial normal que pasa

innominado Izquierdo (TVIG) . Obsrvese
miriadosdebido
minadoderecho;

luz

en

ds~cos simtricos.

"
, ,; '".", " '.,
"
sangre puede estar raletizada por una estenosis o unatr()mbosis, q',por, ,',
,.ejemplo,
en-las arterias pulmonares por: una htperterisodarreretpulmonaro,
en. ','
,'las:veils
cavas, por una insuficiencia cardaca derecha o en una regin-de disci-nesi~ cardaca. En estos casos; con las secuencias de eco de spiri, la sangre mag- netizda ~ecogelos impulsos deradiofrecuerida
y emiteseal,enIas
regiones en

,,\fLa

'

~" , "," ,

..

'"

,g
:g

',"'

.-

",Agua
,o' ", Grasa -;,:

T1 .,'

" T2

Hlposeal

,'Hiperseal

Hperseal
...

Partes 'blandas ",

, ,"::Tejido necrttco . ,
",'~'~;TejidOfibroso
, "
:.::: Hemorraqta.reclente
','
, ,:: Hueso compacto'
-':
, ," ,
(y calcltloaclones)
:.-'

por la porcin

horizontal del tronco venoso

la sealen ambos troncos venosos inno-,

aun fenmeno de entrada del corte. (lVID, tronco venoso lnnoTASC; troncoarterlal
braqulocefllco:
GPG, cartida primitiva
izquierda; ASCG, arteria subclavia izquierda.)

que se.ralentiza: las luces, contienen seal que se acenta en el segundo eco simtrico, Con la ayuda de programas adaptados; la intensidad de la seal es un medio
de medir elfl~jo sanguneo y de valorar la presin (p. ej., en las arterias pulmonares).
,
'
,
Con las secuencias de flujo en eco de gradiente las luces del corazn y de los
vasos aparecen blancas y alcanzan un aspecto angiogrfico, Lassecuencias
rpidas producen imgenes endisiliIfos tiempos del 'ciclo, cardaco y se observan los
'flujos iritracardacos e intravasculres, Existen programas adaptados que proporcionarimedidasdel
flujo y es posible establecer correlaciones con las presiones .

Tabla 4-1~'Aspectod~la~eal
en I~ssec~encias potenciadas e'nT1 y T2 "
,,_quepennite reconocer la composicin de las estructuras obtenidas el'!las
, .... - -./.' 'imgenes
por resonancia magntica' ' ,
,,

.' __ .0

;.: .....

:'Intermedio "
, !. Hiperseal
: Intermedio',"
,~, ~ Hiperseal "
-'Ausencia

Hiperseal '
,(!eco~"tardos)
Hiperseal "
Hlperseal 'Intermedio
Hiperseal
---Ausencia

=>

.~
o

" ,,'"

D Anatoma normal

El pulmn normal y' la plenra no son visibles en las imgenes por resonancia
e;
magntica. Los -campos pulmonares aparecen negros, sin seal. Con un gating
',': cardaco, puede aparecer seal en distoleen el interior de los vasos pulmonares
-~ (fig. 4~3).
'
'~"
En~las secuencias potenciadas en T1 y, en menor grado, en las secuencias po<i tenciadas n TI la: hiperseal de la grasa ofrece un contraste natural a las estruc~' turas anatmicas delmediastino y de la pared del trax.
,
gLaresonncia'
magntica: pone de manifiesto perfectamente
la anatoma del
,,'~ mediastin y de los hilios'. La luz del corazn, de los vasos, de la trquea y de los
e bronquios est vaca, sin seiil y slo se distinguen sus paredes.

,,'

g
-c
:Q

-[1

;i

:l

-,

,':.,:,

':",

.;

94

. Radiolo~r~ del tr~~ .

Otras tcnicas
.'

-i

."

de diagnstico ~Ipor la itnagen.

del tra.x
-.

.95

mucosa del esfago y; a veces, la de la trqueaduedenpresenfar una hiperseal

en la secuencia potenciada en T2: Ei timo se rec6nrice con mayor facilidad en la
resonancia que enla TC. En el nio yel adotescente suintensidad es-parecida ala
.
'.
,.
I ".
.
de los msculos. En el adulto el timo sufre una involucin grasa y su seal
aumenta con la edad hasta llegar a ser como la de la grasa. Con un gatingcrdaco, las paredes del corazn, el pericardio, el miocardio, las vlvulas y sus 'pilares
aparecen con una seal intermedia. Se puede medir su.espesor en distintos tiempos del ciclo cardaco (fg, 4"3), -!
.
_
-.
__
..
Los cortes frontales proporcionan una buena imagen de la:trquea y de los
bronquios principales. Los cortes sagita1es y frontales exploranbie~ las venas .
cavas, las arterias pulmonares centrales y la aorta descendente. Los cortes en el
! plano del cayado de laaorta
permiten el estudio -de toda la aorta -torcica, mientras que los corts cardacos ofrecen la mejor visin de las cavidades cardacas.'

" .

j'

.
Fig. 4-3. Corte axialn6rmai que psa por el corazn en di~t6/e: la v/~ula ~itral
?st;abierta y-pone en comunicacin la aurcula izquierda (OG) con el ventrtcuto
IzqUIerdo (VG).Obsrvese la 'seal en los vasos pulmonarss y en la aurculadere,cha (00); (VD, ventrculo derecho.)

GAMMAGRAFA PUlMONAR
-,

Jea~~DidierHain.
-:,{'

N.ose expondr aqu la:anatoma del medi~stino y de los bilios ~nc~rtes trans-'
versales, ya que es tan evidente como en la TC (fig. 4-4) descrita en el captulo 3.
.. Hay que sealar algunas particularidades de las imgenes por resonancia. La

':

,...--

,,'.

'~.'

-Gammagrafa d~ perfusin "Es la tcnicaII1~ anti~ay

msempleada.

DP;/nCpio
'La gammagrfa.de perfusin co~sisteen la obtencin de imgenes de los
pulmones con ayuda 'de :una gammacmara despus.de haber inyectado por va
intravenospartculasradiactivas
biodegradables, Estas partculas, de algunas
decenas de micrmetros d dimetro, quedan atrapadas bloqueando los precapilares pulmonares. Las zonas pulmonares noperfundidaso. con mala perfusin. no
aparecern o mostrarn menor radiactividad.
.

i.
e
:J

13
.

:
;o

"
.-:

'Fig. 4:.... Corte axial norme: que pasa por la bifurc~cin d~1tronco de la art~~ia
pulmonar (AP) en arteria pulmonsr derecha, (APD) Y arteria pulmoner izquierda
(APG/ Los v~sos y '~s bronquios no contienen seal. La vena cava superior (VCS) .
contiene S~n'" debido a un fenmeno de entrada del corte. Ocmparesecon la.
. . -'.
'- - . figura 3-12c.
. .'
.'
.

'.~
~
~.
o
~
e

DTcnica
,_o

'.
:

_-....

-_ -

.: I

.!

--

.. '

Las microesferas de-seroalbmina humana cnstituyenel radiofrmaco ms

empleado. Es mucho ms raro usar macroagregados -de-seroalbmina: Todas estas '
.
.
partculas se marcan con -rc. .
. . ,
.'
'.
.
LaspartcuIas se inyectan por va intravenosa
el paciente en decbito supino para lograr una distribucin homognea en los pulmones. La actividadinyec.tada enel adulto se encuentra entre 75 y 150 MB~ (2-4 mCi). La gammagrafa se
inicia: 5 min despus de-la inyeccin y dura 20-30 mino
'
.
Segn elestado' delpaciente, -la explotacin se realiza en sedestacin o en
decbito. Para lograr una buenadetecciny una buena localizacin de las lesiones, deben efectuarse seis proyecciones distintas.anterior; posterior, las dos laterales y oblicuas posteriores derecha e izquierda.
..

en

Otras tcnicas de diagnstico por la imagen del trax

R,adiOldg,"rdel trax'

"96,

97

"

O "R~suJtado'S norrna/~; "

Gammagr.afa de venlacln

Esta ~xploracin, que ,se r~aliza con menor frecuencia,

gammagrafa de perfusin. :,
',

-La~ imgenes deben interpretarse en relacin con una radiografa reciente de "
',' -,
; -,
."
,Las imgenes normalesIfig,
4-5) .se caracterizan por ura.distribucin horno, 'gnea de la radiactividad en los campos pulmonares. La activicad de una regin',
, ',' pulmonar es proporcionalal
flujo circulatorio recibido por este territorio. En la " '
, cara anterior existe una ampliazona
inactiva que corresponde
a los rganos
, "mediastnicos. En la cara posterior y en las oblicuas posteriores es ms fcil reco','noceda sistematizacin pulmonar,
'
"'

toraxde frente y perfil,

D Principio
.

suele complementar

la

..'

-"

Se hace respirar al paciente un gas radiactivo

cadas y se estudia su distribucin puhnonar.

o un aerosol de partculas

mar-

D Tcnices
'Es posible emplear tanto gases radiactivos

como aerosoles marcados.

1. Gases radiactivos. El xenn ('''Xe) esrelativamente

barato y fcilmente
disponible. La gammagrafa se realiza despus de una inspiracin nica y durante
un perodo de apneade 10-20 seg o una vez alcanzado el equilibrio. El estudio de
equilibrio ilustra sobre el llenado (wash-in) yel aclarado (wash-out) de las distintas regiones puhnonares. Elcriptn (81mKr)es, mejor desde los puntos de vista de
" deteccin y.de radioproteccin, aunque es difcil disponer de l y es muy caro.
2. Aerpso.les marcados. Las soluciones radiactivas nebulizadas suelen ser de
DTPA marcado con 99mTc.Las partculas se depositan ms all de los bronquios
de segunda generacin hasta el alvolo y se comportan casi como mi gas.

D Resultados:
Nonrial~ente,
la radia~tividad se reparte de manera homognea en los dos'
pulmones. Una disminucin o la ausencia de radiactividad traduce hipoventilacin exclusin ventilatoriaregional.

. 'B"

Indicaciones,

, La embolia pulmonar es la principal indicacin de la exploracin pulmonar

g' mediante.radioistopos,
La exploracingammagrfica
tambin puede aportar
. )nformadones
interesantes sobre la' vaioracin de la extensin y la ~esecabilidad
.~
' de los cnceres broncopulmonares,
en el balance funcional de una broncopata
,~ crnica, en la extensin de enfermedades
inflamatorias
como la sarcoidosis o
:~ tumoraleS corno los linfomas gracias a la gammagrafa con 67Ga.
cc

-,

,lANG~OGRAFA
\..:

__

..

y RDIOlOGA

~NTERVENC!ONISTA

ui

Fi'g:4-~~Gammg;~f(~de

perflJsi[I norma',.~) Proyeccin anterior. P)ProyeCcin posterior, e) Proyeccin lateral derecha. d) Proyeccin lateral izquierda. eY
, Proyeccin oblicua posterior izquierda. f) Proyeccin oblicua posterlor derecha.

'

~ Angiografa pulmonar
~ ,
La' angiograa pulmonares el mejor medio para estudiar los vasos pulmonae res. Sus indicaciones se han reducido por la aparicin de la gammagrafa, la Te y

".

.,

98

.
'

"

,,"

"

Otras tcnicas de diagnstico por la imagen del trax

Radiologfa del trax .

.'

"

'.

99

.'.;

1':
.(

la resonancia magntica, aunque contina siendo un buen mtodo de exploracin

para establecer el diagnstico deeIllbolia pulmonar. La angiografa digitalizada
no ha reemplazado por completo a la angiografa convencional, si bien en nume rosos casos permite el empleo de catteres ms finos y la inyeccin de volmenes
ms reducidos del producto de contraste. La mejor resolucin en contraste de la .
angiografa puImonar digitalizada permite utilizar contrastes diluidos mejor tolerado por los pacientes que sufren hipertensin arterial pulmonar, .
.:"
.

','

Tabla 4-2.

. Medla.:

Orejuela derecha
Ventrculo derecho

Protodiastlica
.:.Telediastltca
Dlastllca
Sistlica
. Media
Media:

Arterapulrnonar

Capilar pul;'onar

.,

li

Sistlica

Tcnica

' 2,5
20

,4
9

l'f .

:!O
13
.8

-.. ..

.'1

La tcnica de una angiografa pnlmonar depende del estado del paciente, de la .

urgencia diagnstica y teraputica, y de las disponibilidades tcnicas locales.
En cada ocasin se debe preferir la tcnica menos agresiva-qu permita res- .
ponder a la cuestin planteada. As pues, al elegir el lugar de la inye~ci6n, debe
tenerse en cuenta el estado del paciente, puesto que una inyeccin central ser-
ms agresiva; aunque proporcionar mejorcalidad.de la imagen,

En 6uidadosinteh~ivos se pueden inyectar5mIc;lecontrasteatravsdeun':,.'.

catt d~ sv.ari.~GimZ;despusde haber bloqueado t~t~reri'una ralrialobular'"
insuflandoel globocon 0;8 mI deare,'
.
, . ,J .': .
'1,

el

',"

.-Inyeccin central. En angiografapulmonar digitalizada se puede realizar

una inyeccin en la desembocadura de una vena cava con un catter pigtail de'
.~ F. Deben evitarse las inyecciones en el interiordelventrculo
derecho. Las
. inyecciones selectivas arteriales pulmonares proporcionan los mejores resultados
y suelen intentarse en angiografa pulnionar digitalizada. Slo en caso de que no."
produzcan los resultados esperados se repetirn en angiografa pulmonar conven- .
cional..La va de abordaje suele serfemoral, braquial, axilaro yugular. El catete- .'
rismo de las cavidades derechas se realiza bajo control electrocardiogrfico. La
exploracin se inicia con una inyeccin mediante un catter pigtail de 5 F o 6 F
en el tronco de la arteria puImonar en incidencia de frente que permite el estudio
simultneo d ambos pulmones, En angiografa puImonar digitalizada son sufi- .
cientes 40 ml inyectados a razn-de 20 ml/seg; en angiografapulmonarconvencional, la dosis es superior (60 mI a razn de 25 ml/seg). Tambin se puede obtener un estudioselectivo de cada arteria puImonar. La realizacin de una segunda .
incidencia selectiva en cada arteria pulmonar mejora la sensibilidad de la 'angio- .'
grafa en el diagnstico de embolia pulmonar (en angiografa pulmonar digitalizada, ~O ~l a razn de 20 ml/seg en el lado derecho y 35 mI a razn de 17 ml/seg
en elizquierdo). Tambin es posible realizar inyecciones selectivas lobulares o
segmentarias,

. .

'

..
.~

.'

..

"

".

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:~:

i,'

';"'.

o :>r~s.i~7es-..

' :"

.:.. '

:!

..' .

..

.''Durante la realizacin.de una angiognifaPllhllonar se tomu distintaspresio- ..'

nes (tablal4~2); Sihabladehipertensina!terial'pulmona
cuando' la presin ;.-"'.
media e111~erla'p\llJ:n0ri:i:es superiora 20lnrnHg.'
'..... . . '. .:.....
-: :,

- Inyeccin perifrica. La inyeccin en una vena del pliegue del codo slo
es til para la angiografa pulmonar digitalizada. Con una aguja teflonada de
14 GalS G (Abbocathjse puedeninyeetar, mediante la tcnica de inyeccin-en .' .
impulsos, que evita el estancamiento del contraste, 40 mI de contraste puro de
baja osmolaridada un flujo de 15~20ml/seg.Elresultado de este tipodeinyeccin es decalidad mediana y slo debe emplearse en las embolias pulmonares
graves, en el control y.seguimientodel tratamiento de la embolia pulmonar o en
la bsqueda de una malformacin-de los,grandes vasospuImonares ..

supraselectivas

Pr~sion~s normal~!>e~ [as cavidade~:derechas (en mm H9)'

....' ,~r>~:-',,<:"':','::

':.~.' ~.:_~,::'.

"

.,,

",','

,<, '

O CompliC'aCiones;.,

':',>:.',-::<':,".'.,-:
. ", -,;:" .....:,._;,-';':.;',")'"
'.
: .,./;
.. '
La angiografa plmonerpueddesencadeiiar
una, serie de complicacionesi.
propias, adems de las derivadas.del usode.una sustancia d Contraste. ..,:'
..
Par~vitiU-Illr~a venosa perfrica no se d~eplpbhar una vena delg'ad~~Xr:~>
inyectar.cuando'eltefln queda taponadopr-lapared dela vena y se debe piobar."Y;;j1:
la veria:mediant~unainyeccinrpidalJlanualdep~eba
de 10 mI desueroglli'~.!f'):
cosado. I.:-<>:s
catteres pib'taifdisiniriyen losrie'sgos~e~ inyeccinmiocrdica o'.,:'
pericrdica:)'.lshembperiardos?,> .'-:
'
-.r '".:
i . .cc:l:,
,g
Lavigilania 'electrcardiogrca permite.detectar ias at~raiQn6s de.ritmo ~:;,
:gj debido al ctetersmo 'del ventrculo derecho, del orifidio tricspide y,obreltodo; .:- .
~.. del!~fundl:mlo:do;s o;tres'e~tra~s~Ols~()~'~a~itua,es{'per~)e~pos~b1e:~\l~~e~i~;:::~:
e pre~enten s~vas, asicomo ep~sodlOSde .taqU1cardlavenf:\~ularenclus defibn :'-:<ig.'
lacinventric~lar. Es indis~ensable dispoller de un d~.sfi~rildor en b~e~e'stado :,'
~ de uso. Estosnesgos son mas elevados cuando lpaciente presenta una hiperten- .
e sin arterial pulmonar, en especial si superalos 50iiin{Hg.

!.

.: . ".,~"'.

. .,..,:"

O Resultadosnormales

:-~.I .

.,..' . .

-'

'

iLiiangioirafi-~tikciri~(fig.4~~)~e~te
~~r ls~eri~spuinionares,:cuya-:
~ distribucin ya se ha repasadoen el.captulo 1, dedicado a laanatoma, El tiempo.
g parenquimatoso eshomogneo, excepto en la regin de las cisuras en las que la ..

l...

'!'

i:~~;~~ograffa

es IIle~:s dens'a;L~s venaspulmOIi~es se estudian ~n tiempos

"

.:

Otras tcnicas de diagnstico por la imagen del trax

101

... .....
:

Fig. 4~7. Arteriografa bronquial s~/eciiva. De la aorta horizontal nacen' una arte.rla bronquial izquierda y una arteria bronquial derecha que siguen los trayectos de
,
I,osbronquios principales.
'

'.

, ' La principal aplicacin de la arteriografa bronquial no es la determinacin del

lugar desangrado en .el Caso de hemoptisis, diagnstico que se realiza mediante la
fibrobroncoscopia; sino el tratamiento de esta hemoptisis mediante embolizacin
, bronquial.Las principales causas de hemoptisis tributariasde tratamiento son la
, tuberculosis, Ia dilatacin de los bronquios y las infecciones por Aspergillus.

:r'.

'1"
;

'.

g
',:."
. ~.'.

~ Punciones y drenajes

..

"

.,

a) Fase arteral, b) Faseparenquimatosa.,

c) Fase de,retorno venoso putrnonar;'
,',

::J

Fig. 4~6~: AngiografapUlrrlOnrnormal.

.'

.'

"-.

'g

Yves Miaux
...

,C
'O

.~.

"

D Puncin-bioosie percutriea

, -':i

",~1:erioghlfa brQnquial '

,~

'<O

:'.-:"~

!ves Miaux

'\', .La ahgi6grafasdectiv~'

de 'las arterias bronquiales (fig. 4-7), que son peque-."

.nos,vasos'sistmicosq~evsculai:izanel
pari:iquima pulmonary el rbolu:~c
'queobrcnquial, esdificiLdesdeun.punto de vista tcnico'. El riesgo principal de l.~ ,
, emblizacn bronquial consiste
la embolizacin de la, arteria espinal anterior, "
qe 'irriga'i medula espinal, ya i.u~esta arteria puede nacerde Un tronco arterial
'_bronquial ode
tronco\tercostobronquial,
'
,"
-','

en

un

~. ":.

.'

'La puncin-biopsia percutnea con aguja fina de lesiones pulmon;es, guiada'

, mediante vigilancia con intensifi~ador de imagen o por Te (en especial en el caso
~ de pequeas lesiones), se puede indicar para establecer el diagnstico etiolgico
cuando la fibroscopia es negativa (fig. 4-8).,
", '
'
Esta tcnicatambin se 'emplea en el diagnstico de lesiones mediastnicas.
La precisin:di~gnsticaeS-muy,elevada por el hecho de que la biopsia obtiene
'material celular (citologa) y a veces tambin fragmentos tisulares que permiten
un anlisis histolgico.Esta tcnica tambin hace posible la toma de muestras

"

102

Radiologadel trax

Otra~t~ni<:asde diagnstico porlaimage~ del trax'

fAsfpues, estesi~teri1~perhte la ob'teiIcin."demu~s~a~ cit?lgicas (prodti~~,' ,',

tos deaspitcin) yfragmentos tisulares paraestudoahistolgicos. Los produc'tos ;de aspitaci?n,see~tiend~~s()br~ ~ortl!,s,'y~os'fr~g*ento~ tsularesseianen
,
Iquidode Bouin. Conlas .muestras para bacteriologa s~realizan c~ltl~os.,
, ,
Esta tcnica, presentauna sensibilidad prxima at90, % para el d!agn~hco
del lcncer,Eii laslesioiesbei'ignas; la p~ncinpercut~ea proporciOl,~aundiagns!tico espe6ffi'p.en~e14?~90.'% ~e los, casos; Cuan10jeo~tie~~ud
.resu~t~do
negativo 'de ,una prirnera.biopsa-sepuede efectuar un~-segunga bl?p~la~ SI esta
tambinesnegativa,eLdiagnsticodelesin,maligIla:~s'~uYPPcq
pro?able. -:
ILa prlncipaIcompaCin es la aparicin de un nelunbtrajcSlo iUgtin~sde
ell~s precisan}~prcti~a,de undrnajenenos dd;5%~~YIlco~tr()1 m~di.anteu?a
-TCpeiniit~d~te6t~l mayora d~~os neum~traxYlq1b~~:eal~~se r~dlO~aflas"
de ~raxenin~piraciny espracn-l horas desp~e~reta ~un~lOn. Es e\?de?~e,
que elresgode.neumtraxes
prcticamente nulo enlaspunciones mediastnicaslcundcieltrayecto de la aguja de puncin no atraviesa elparnquima pulmonarlElriesgo de hemoptisis, infeccin yembolia gaseosa es muybajo, as como
lasiembra de clulascancerosasen el trayecto de punCin.;,
,
!Existe una serie de contraindicaciones para la puncin-biopsia percutnea con
agujafinar~lpacienteque
no cooperay queno puede detener su respiracin
cuando se le indique o el que sufre unagrave.insuficiencia crnica, la existencia '
de alteraciones de la crasis sangunea, la hipertensin arterial pulmonar y las
bullas de enfiseina situadas en el trayecto de la 'puncin. "
"
i Un~buena tcnica consisteen~scogerer
trayecto de puncin ms corto posible' evitando atravesar las cisllfas,c(merpadeIt~endecbito
supino o prono, de
manera que se consiga el traye~toms cortoi1'rasdeslnfeccin y preparacin de
un campo estril, se realizauna ane,stesi!l;localcll'lidocana al 1 %, que abarque
lapiely los tejidos subi::utneosen:c'on~actoconla:pl~ura: La puncin se realiza
cuando el paciente efecta una apn:eaqec;orrespondaia la.del corte de referencia.

I
"

! .,

Fig. 4-8. Punciones guiadas por Te. ay Puncin con finalidades citolgicas. El
extremo da la aguja se encuentra' aneltumor.Se trataba de un adenocarcinoma
pulmonar. b) Puncin con finalidades bacteriolgicas. La aguja atraviesa la pared
dal traxysuextremo
se encuentra en la pared de un abscesotuberculosoqa'':
contiene un nivel lquido. El diagnstico de tuberculosis se realiz gracias 'a la '
puncin, ya' que la bsqueda de bacilos acidorresistentes por los medios habtua'
','
les fue negativa.

'

Puede ser ~ildesPla~ar,l,~s,h, ~l11~r,,:'B~,

',P, a"r,,~
l~t,',',e,
r:l~,z,",'~,"
los o,:',
in, ',Platos, as como
colocar unaalrrohada debajodelpacient en decbitoprono c~n el finde aumentar los espacios intercostales posteriores."
,'.:
"
,
'!Defonnasistemtics~emplea
lavavenosa y lainyeccin de Isustncia
de bontraste/pennite sealar enunalesin la zona .ncrticay .la.zona tumoral,
que es el lugar del que sedebetomar la muestra para la Biopsia.Los falsos negativ'rs proceden sobre todo de tomas de muestras enzoas,necrticas.
:
,

,g

:g
para estudios bacteriolgicossi se sospecha una infeccin y no se identifica el
gennenresponsable (fig. 4-8).'
,
Cuanto mayor sea el dimetro de la aguja, mayores sern los segmentos tisulares obtenidos, lo que permite un mejor anlisis, aunque aumenta el riesgo de
neumotrax de manera proporcional al dimetro de la aguja y al nmero de veces,
que se atraviesa la pleura. Un buen compromiso en el sistema coaxial de Gi:eene.
Se compone de una aguja biselada de 19GylO cm de longitud que se coloca en ,
contacto con la lesin. Las tomas de muestra citolgicas, histolgicas ybacteri- ,,'
lgicas se realizan con una aguja de tipo Chiba 22 G de 15 cm de longitud, que se
pasa atravsde la primera aguja de 19 Gv'Bstsistema permite sucesivas tomas
de muestras con la aguja de Chiba sin aumentar el riesgo de neumotrax,ya que
la pleura slo es atravesada una vez por laaguja de 19G.
'
"

103

~
~

,~ D Estableci~iento de referencias de losndlJ/~s pulmonares

:~ antes de l ciruga torcica endoscpica

,j " lunaaltemativ,a

a la, biopsia pu~onar,. si se trata ~e'un ndulo ?wmonar solitario.es.la ablain.del ndulo.mediante ciruga torcica endoscpica, lo que per'ui mite efectuar .de manera simultnea el diagnstico y el tratamiento.
"
,5
sIOl~S,lldul?s pleurales o ~ubpl~iIrales sepue~end:tectarvisualmenteo,
~ por palpacin.mediante.endoscopia y, si los ndulos sonmsprofundos, hay que
@ , toJar referencias anatmicas previas antes de que el cirujano los extirpe.

1"
r

'

',',

l'

Otras tcnicas de diagnstico por la imagen del trax

.1,

.Las colecciones pleurales no infectadas slo se puncionan en caso de fallo de

una puncin a ciegas, mientras que la colocacin de un drenaje se reserva para las'
colecciones infectadas .. '
.
.
Los abscesos pulmonares sedrenan slo si se muestran resistentes al trata-.
miento antibitico, en pacientes inoperables. Las punciones pleurales y los drenajes pueden 'guiarse mediante ecografa, aunque, salvo la puncin simple, para
estos fines es preferible emplear la Te.

de azul demetileno y/o por la ~ol~cacin de"

,e:'. pu~de optarse por ~amyeccin
un~ aguja en anzuelo de referencia, ~ro'cedimiento idntico al'que se emplea '.
'para sealarlas lesiones mamarias no palpables, pasndolo a travs de una aguja
(de tipo Greene): colocada en el ndulo detectado mediante una Te. A continuacin se retira la aguja de Greene. y se controla la buena posicin del anzuelo
median~tin corte de Te. Inmediatamente
se trasladaal paciente al bloque qui-'
rrgico para que pueda realizarse la reseccin delndulo bajo control toracoscpico~Desp~s de la toracoscopia se produce un neurnotraxpar
que el cirujano ..:'
localice conmayorfacilidad
el ndulo sealado por el-azul' de metileno y/O el
anzuelo e pulmn colapsado porel neumotrax.
.....
.

ndren8.j~s percuineos
..

.:<

OTRAS TCNICAS
Tor"riografas

~.

.Las tomografas han perdido todas sus indicaciones

en patologa torcica.
Han sido sustituidas.por la Te, que es ms precisa, ms eficaz e irradia menos.

. ....En el ~;sQde cbeceiones lquidas pleurales y de empiema pleural (pleuresa

:purulenta'enquistada) , su evacuacin bajo control por
permite unamejorcolo'.
'. cacindel drenaje que cuandola
operacin se realiza en la cama del paciente
bajo control porradioscopia,
Lacolocacinde
un drenaje bajo control por Te
:permite evitar enmuchos casos una intervencin quirrgica (fig. 4-9).
.
. .,l~os
empiem~ssetiaianmediaritedrertaje
continuo (unos 10 das de prome. dio) conun.catter del 8 FaJ. 14'EElpii.todepuncin
elegido debe ser preferen.. ' 'temente pc)ster'ola'ieral, afin defacilitar la evacuscncou'elpacieoteen
decbito
y. hay' que puncionar en ellugar donde la coleccin presente .1amayor
'. zonade contacto conla paredtorcica..
,:'
.

Te

IEcografa

.supino;

g
~
c:
~
.,
,~
.~
. c:

;T
.~i9:',4-9:,~'D;enaje P/~Ur~/gUiadO~ediant~TG
de ~na-b?/S~ en~uistada'
la
. .~glOnax/lar derecha. Esta bolsa era inaccesible a las punclones.pleurales
poste'.nores-,El.drenaje(flechas gruesa~)aparece en forma de una rnaqencurvada, muy"
.,
d~nsa,que,penetraenta cavldad pleuraL En esta cavidad peurat se encuentra un
. nivel llquldo (flecha fina): se introdujo aire cuando se coloc el drenajecin el
. .' .
.
.
paciente en decbito prono.

'~

La ecografa tiene grandes indicaciones' en patologa y fisiologa cardacas

(ecocardiografa).
La ecoendoscopia
es til en patologa cardaca y tambin en
patologa esofgica, en especial para estudiar la extensin de las neoplasias de
esfago. Estas indicaciones se hallan fuera de lcis objetivos de este libro.
La ecografa presenta muy pocas indicaciones en el estudio del trax por razonesffsicas: el aireno transmite los ultrasonidos y las costillas los absorben. As
. pues; la ecografa es slo una tcnica complementaria en patologa torcica.
, Sin embargo, el inters del mtodo reside en la posibilidad de explorar al
.paciente en distintas posiciones y poder apreciar la movilidad-de rganos y lesiones. Las vas de abordaje son subcostal, intercostal o suprasternal, La ecografa
permite establecer la diferencia entre una patologa pleural slida (tumor) o lquida (derrame). Este ltimo se traduce por una zona anecognica, aunque, a dife.rericia d~ lo que ~curre en el abdomen, no existe refuerzo posterior de los ecos.
La ecografa permite guiar una puncin pleural, posibilidad a veces til en los
pacientes con dificultades de movilizacin como.ocurre.con
los que se hallan en
cuidados intensivos, Cuando un derrame pleural est tabicado, seala la presencia
.~e los tabiques y permite una buena colocacin de los drenajes. Las regiones diafragmticas y subdiafragmticas
se pueden analizar bien mediante ecografa, que
puede evidenciar con facilidad una coleccin subfrnica. La ecografa carece de
una verdad~raindicacinrutinaria
enpatologa puImoriar.
. '.

~n

105

.~ . Broncografa
,

'e,

',':l
.' .j

~.

La broncograaes

una explotacin que se usa slo para la valoracin preope(fig. 4-10).

.'
~ . . La broncografa consiste en opacificar los bronquios hasta las divisiones peri@
fricas de 8.' o 9.' orden. La sustancia de contraste ms utilizada es el Hytrast (y

g ratoria de las bronquiectasias

"

106

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,1,

Radiologfa del tQrax

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,Losqrandes sqnos ,r~dJolgicos

. Jean-LuC Montazel '
"

're

Brocogta d'e.iiha~a)Broncoqraa derecha normal de frente, b)

Fig.4-10.
Broncograffaen proyeccin lateral derecha .queinuestra atelectasla del lbulo
medio (echaneqra) y que contlenebrcnqulectaetas.cillndrlcas,
igualmentepre~
sentesenelsegmento'anterior
del lbulo inferior derecho (flecha blanca).' , "

Aparte ha semiologa propia de cada u~ode os grandes sndromes pulmona-

res, existenen las exploraciones de.diagnstico por la .imagen torcicas numero- .
sossignos cuyo conocimiento amenudopermite
localizar una imagen patolgica
y aproximarse
etooga.Pr'ello, estos signos son muy import,ante.s y su
conocimiento es muy til, en especial.en la radiologa convencional. Constituyen
el objetivo del presente captulo. La mayora de estos.elementos semiolgicosse
basan en la modificacin de los bordes y las lneas torcicas.Aunque
en la tomo-'

a su

,
"

'-

grafa computari~~~i;TCE~
e~cal~~~ dt::~~i~dese~
derests signoshay'que
recordar queenJaradiologIa
no ellipiodol).
La exploracinse
reali~a'1:>ajoan~stesia lo~l~n tres tiempos:
bucofarngea.orofarngea
ylaringotraqueal.La
opacificacin se consigue con la
ayuda de unasonda y puede ser selectiva o global. Siempre esunUat~ral ya que
disminuye el 20 % la capacidadvital (CV) y el 30 % el volumen espiratorio mximo por segundo (VEMS). Como mnimo se realiza en tres proyecciones (frente,
perfil oblicua), que a veces se completan con otras placas (fig. 4-10). .
.
Losbronquios
aparecen en doble contraste como conductos regularescuyo
calibre disminuyeprogresivamente
de manerahilifuga.
Ms all de los bronquios
subsegmentarios, los bronquios se dividen casi cada centmetro. Si los bronquiolos terminales se 'opacifican, las divisiones se producen cada 2 0'3 mm. Hay que
evitar las opacificaciones ms distales que producen imgenes borrosas por llenado de los alvolos. La sustancia de contraste seelimina en 2 o 3 das. En 1 pacien.te de cada 4 se produce una reaccin febril que dui:a 24 horas.
..
-.
La broncografa est contrandcada en la insuficiencia respiratoria. Si existen
antecedentes alrgicos, se' puede realizar bajo anestesia general. Las opcificaciones realizadas por inhalacinde
polvo radiopaco (tantalio) proporcionan peores
resultados.
"
. "
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",

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...

cuatro tipos de densidades:"

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xfs;~rec~sa'Par~~o~pren~onyenclOn~l,se. ~stlnguen

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a partes blandas (msculos, vasos,
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pulmones
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de densidadhdrica
se
encuentran en contacto entre
yel haz de rayos es 'tangente ~ su interfase, ..sus .
lmites respectivos desaparecen en la zona de contacto. En realidad, las densida-

des de dos~pai~~d,es~u~deri
conwensa su baJO, coeficiente
los cardiofrnicos 'que puede
I
,.
voluminosa.

ser li~er~~nted~stintaS:si
el grosor de una de, ella~ .
de absorcin. ASl ocurr~ con l~ grasa .d~los angu
borrar los bordes del corazn SI e.s sufICIentemente
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106

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Los grand~ssignos,ra;dJ9Igicos

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Broncoqraaen proyeccin lateral derecha .quemuestra atelectasla del lbulo
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sos signos cuyo conocimiento amenudopermite
localizar una imagen patolgica
y aproximarse a SU etiologa. :Pr6110, estos signos son muy importante.s y su
conocinliento es muy til, en especial.en la radiologa convencional, Constituyen
el objetivo del presente captulo. La mayora de estos elementos semiolgicos se
basan en la modificacin de los. bordes y las lneas torcicas. Aunque en la tomo-

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. grafia computariza~ll<(Tc!. ~~.~s~al~

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ayuda de una sonda y puede ser selectiva o global. Siempre esunilateral
ya que .' _
disminuyeel Zl % la capacidad viti1(CV) y el 30 %el volumen espiratorio mxi- .
mo por segundo (VEMS). Como mnimo se realiza en tres proyecciones (frente, .
perfil
oblicua), que a veces secompletan con otras placas (fig. 4-10). .
.
Los bronquios aparecen en doble contraste como conductos regulares 'uyo,
calibredisininuyeprogresivamente
de manerahilfuga. Ms 'all de los bronquios
subsegmentarios, los bronquios se dividen casi cada centmetro. Si los bronquio- .
los terminalesse 'opacifican, las divisiones se producen cada 2 0'3 mm. Hay que
evitar las opacificaciones ms distales que producen imgenes borrosas porllenado de los alvolos. La sustancia de contraste se elimina en 2 o 3 das. En 1 paciente de cada 4 se produce una reaccin febril que dura 24 horas.
.
La broncografa est contraindicada en la insuficiencia respiratoria. Si existen
antecedentes alrgicos, se' puede realizar bajo anestesia general. Las opacificaciones realizadas por inhalacinde
polvo radiopaco (tantalio) proporcionan peores
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volFinosa:

.,

l'

I
107

Los grandes signos radiolgicos' '

109

Fig.5-1.
(Continuacin.) d) Derrame'pleural
izquierdode
perfil. El lado afecto se,
puede reconocer de dos maneras: en esta radiografa de perfil izquierda, el signo
del agrandamiento
de la costilla derecha permite reconocer la cpula derecha que
se puedeobservar
por completo
de adelante atrs; la cpula izquierda no se
observa ya que se halla borrada por un derrame pleural que est en contacto con
ella. e) Signos de la silueta en una radiografa de perfil. Un derrame pleural derecho borra la cpula diafragmtica derecha: La regin anterior de la cpula diafrag" rntlca izquierda est borrada por su contacto con el corazn.

~
~
e
~
,Fig.5-1.Signo

de lasilu~ta.a)EI

arcoinferiordel~oraz:~

se"encuentra

borrado

por una opacidad situada

su altura en el lbulo derecho: Esta opacidad es una
neumonadellbul
medio, bien delimitada p()r arriba por la cisura menor y mal
, delimitada porabaj().b)
Neumona en el lbulo inferior izquierdo del corazn, pero
~ue borra la cpula diafraqrntlca
izquierda, la aorta torcica descendente
y la
.Inea paracardaca lzqulerdac) Esta radioqrafa aumentada' de ia regin inferior
delc:oraznrvelaun
signo de la silueta enellado
derecho con el borde derecho
, d:lconizri
yla ausencia del signo de, la silueta con el borde izquierdo del cora-:
, ~on '. En el lado derecho existe una neumona
el lbulo medio que borra elarcc'
mf?nor derecho del corlZn.'Fn el lado izquierdo lay una-neumona cavtadacn
'
,~n ~bsceso ~ue~ori~ieri7
un ~vellquidoen.ell<)buloirferior
izquierdo: ste no,
?rrael arco interior Izquierdo del corazn sino que borra la cpula .diafraqmtlca
,
;'izquierda,y
la lnea paravertebralizquierda,
"
,
'

en

".

"

~
Este signo es un ele~ento bsico en la interpretacin de la radiografa d~
'~ jrax, En concreto, permite localizar una opacidad en el lbulo medio o en la Ingula si est presente (borramiento del borde derecho o izquierdo del corazn) o
e
enellbuloinferior
si no existe (borde del corazn sin borrar) (fig. 5-1). En la
~ radiografa lateral, este signo permite identificar la cpula diafragmtica izquier-:
da que desaparece en la silueta 'cardaca, ya que sta presenta la misma densidad
,~ que las estructuras intraabdominales (v. fig. 2-23). La interpretacin de la presen:..; da o la ausencia del signo de la silueta en una radiografa de frente y de perfil se
'~, resume en las tablas 5-1 y 5-2. Este importantesigno de la radiologa convenciog nal pierde su significado (v. fig. 2-23 b) como en caso de deformacin torcica
~(trax en embudo o escolio sis) y en la Te, ya que,en esta tcnica, las anomalas
e se localizan directamente.

i
i

.':.

.'

. '. BoiTdci(signo de la silueta)

. N borrado (ause~~iade signo de lasiiu~ta) .'{,'

",

lorradpde,ia'cpula derecha

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Lbuloinferio'derecho
. Pleura posterior
Mediastino posterior
Pared posterior
.

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.
..
Segmento dorsal del lbulo' superior
Segmento ventral' del lbulo superior
izquierdo
.
'.
..'
izquierdo
.. ', '.
.
Mediastino posterior ..'
Mediistino anterior
Pleura posterior
.
. .. Pleura anterior
Pared posterior
. " Pared interior '.

inferior'

Arco inferior izquierdo'

Ungula
Pleura anterior
Bandas grasas '.
.Pared anterior

:.:

.'.'"

.'
Por delante!
In~'Corazn
,:1
'.
'Segmento anterobasal del lbulo in- .

. , .' .' ferior izquierdo

.-1,

....

"
;.'" .

:;

Lbulo inferior izquierdo

Pleura mediastnica retrocardaca
Mediastinci posterior
, Pared posterior .

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. ...

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-' :

~.;

Signo de la convergencia del hilio

Segmento ventral del culmen

Ungula
Mediastino anterior.
Pteura anterior . .'
Pared anterior

~.
...

';

.',

' J' . ..

."

E~ presencia de un~opacidad hi1iar,cuyo.~~igen hede. se~ :as~u~ar (at:~~i~

pulmonar de gran tamaojotumoral.radenopataso
t1fmoreshiliares ~ mediast- ,
': nicos), elsigno dela convergencahiliar permite afirmarun posible origen vascu- ,
'o. lar. Cuandolasramasarterialesperifricas
convergen hacia la opacidad y pierden
sus lmites en el borde externo de esta opacidad o.a menos de l cm poi dentro de
' su borde externo; es que se trata de la arteria.pulmonar, Si, por e! contrario, los
;vasps
continan siendo visibles pordentrodel borde externo de.la opacidad, sta
o corresponde a.una masa tumoralno vascular (fig.5~3). En la TC, es la inyec~iri
.~ de sust:an:cia'de contraste laAue permite identifit::~ ia~estructuras vasculares de
@
los hilios:
".
.
e

Aorta descendente
Lbulo inferior izquierdo
Pleura mediastinica posterior
Mediastino posterior
Pared posterior .'

'.!: .

.. [Para comprender.ste'signohayque recordarqueelorificio superior del trax

es.oblcuo
hacia '.bajo)'.haciadelante,
y que.' los vrtices
pulmonares, en
contacto
l'
.
"""'"
.....
,
con las costillas, son Ills'ilfspor 'detrs que por delante:'
'...
, ....
I
.
.
.. Si tina masa torcic;'apiCal o.mediastnica supenor.conserva.un lmite exter- .
no por encima de i~S'clav\llas, significa que seen~~eIiira'en contacto con el
parnquima pulrn:oIiify,portant,no es anterior (fig.!5:2). Siuna opacidad tor.. cica, apicalo mediastnica 'superior pierde su contorno externo por encima del .
borde superior dela dav~ula;esque asienta en laznaanterior -'.La,prdida del
contorno externo dela opacidad est relacionada con suborramiento.encontacto
con estructuras delcuellodeigual densidad, ya que, en este nivel, elparnquima .'
es posterior. As pues, este 'signo es un corolario' del signo de Ia silueta. Sin
g embargo, este signopresenta limitaciones en casos de 'masas volum~~sasY pie~~ de su inters en Ia'TC, en la que la masa se localiza con facilidad.
- ,

Arco medio izquierdo .'

'. Segmento apfcal delIbulo
izquierdo
Pleura posterior
Mediastino posterior
Pared posterior'

totalidad'

Pleura diafragmtica

, sib~o cervlcotorclco
: . i.
. ~..:.>.>: ' ;.......
~.~

Arco superior izquierdo (btn artico) . , .

Segmento ventral del' ulmen .,.

.' Mediastino anterior .
Pleura mediastnica anterior
Pared anterior

un~'r~diO-."

Por detrs
Por detrs
.: ;
.'.'Segmento. posterobasal .del lbulo." '-'Segmento
posterobasal.dellblo,>
. inferior derecho'
inferior izquierdo
..,
: Pleura posterior
.~ Pleura posterior,

.,'

mayor

... .:

'<Ensu

Por delante ',.

"
.
SegmE;lntoanterbasaldellbiJlo
, ';' ferior derecho.
..

' .' .

. Afeo inferior; derecho

Lbulo medio
Parte.inferiordelacisura
.Pleura anterior '
Media~tino anterior'
Pared anterior '
Band;sgrasas

~.~.~.. ': ..:..'

.diai~agrriticas' ~n'

Borrad,de la cpula izquierda'

':<,,':
Rleuraqia:fragmtc~::.
.
.
.

En!su totalidad':

.:

'.J

radiOI9iC~.S 'i,n ~..'

.Tabla 5:2, ,'t~i~~o,~"e-'~',s.il~~ta ;~a~~a~i=~~s

reo supenor derechq .

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-"'0
"
'Segmento anterior del lbulo superior . :'Segmento 'aplcal odorsai dellb410
. derecho'
superior derecho;..'.'
,'.'
Lbulomedio Iaveces).'
:Segmento aptcato lbulo irif~rio~de~e-' .'
Pleura anterior .... . :'
.' cho.
. ...'. " .
.
",
'Mediastino anterior>
. .:'
. . Pleur posterior
.,
.
Pared anterior
..
Mediastlno posterior
.',.. .
.'~
Pared posterior
,' ,

L:,.

.'

Interpretacin de la presencia o la ausencia del signo de la .. .:

. si~ueta.en.una radio$l~fia' de ,frente' . ....
'.
"',.' ., ..; .'-

.:,>

.;.

.'.1',.' .",'LSg,randessi~~oS

..'

, Tabla 5-1.

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Radiologa del trax

110

'1;'

'

',

"

-:-:

..

112'.

..

'

Los grandes signos radiOlgicos

R~~iOIgfa,de(trax.

'

113

','

Fig. 5-3; Signo de la convergencia del hilio. a) Presencia del' signo: os vasos
convergen hacia la opacidad hiliar; su proyeccin queda limitada a menos de
. 1 cm por dentro de la opacidaddel hilio que corresponde a una gran arteria pulmonarthlpertensln pulmonar). b) Ausencia del signo: los vasos se observan a travs
de la opacidad hiliar a ms de 1 cm por dentro de la opacidad hiliar. El hilio .pre.
senta un aspecto policlico (adenopatas) (flechas).

.' ..". Fig. 5~2. . Signo' cerliotorcic.';) Opacidad latsrotraqueal derecha cuyo lmite
. ' .. externo sobrepasa el borde superiordela clavcula (flechas). Esta opacidad es
f0ndamentalmente posterlonSiriembarqo, debe sealarse que la parte superior
d.e la.opacidad es invisible. Este hechoda fe de la:'posicin relatlvarnenternedlal
del tumor(Schwu'noma).N,Unaopacidad
laterotraqusal pretraqueal izquierda
','rechaza la trquea hacia la derecha. Estaopacidad es anterior..ya que.no.sobre-
,
..
pasa el bordesuperior de la clavcula izquierda (flechas).

.... .

. Signo del iceberg o signo oracoabdominal

~

.....

t.

. .~ignOdeihilo
tapado
.,',.
.
.

,...

.,

....',.. Permtedistinguit un nl~ordel ~ediastillo anteii~r o medio de una cardio Il1egaliao <le underr~epricrdico.
Normalmente, la arteriapulmonar izquierda
. o el pinito
convergenciadesus dos primeras divisiones se proyecta por fuera' .
del borde del mediastino, sea a su mismo nivel, sea como mucho a 1'cm por den- " .

de

trode ste. Siestas sombrasv'asc~lares se observan ms all de 1 cm por dentro

del borde del mediastino.res muy probable la existencia de uri tumor mediastnico
~ . (fig. 5-4). Si.porel contrario, se proyectanmuy por fuera de este borde, es vero~ 'smil que se trate de una cardiomegalia o de una pericarditis (signo, del acabalga~ miento hiliar). Una situacin parecida se' encuentra en el lado derecho. Pero, la
'2 incidencia debe ser estrictamente de frente. Este signo tiene menos importancia
] '~desde.la aparicin de la TC y de la ecocardiograffa, aunque su conocimiento per~mite orientar la indicacin de la exploracin complementaria ms til.

;g

....'

'.

'

<Cuando
-unamasa mediastnica. inferior paravertebral presenta un contorno'
~ externo que atraviesa el diafragma separndose de la columna vertebral, es que es
Sl torcica y abdominal. Este signo est ligado a la existencia de lneas paraverte~ .. brales y la ausencia de estructuras areas intraabdorninales que delimiten la
e . columna, por lo que slo es visible la parte emergente del iceberg (fig. 5-5). Si,

'. -.!

. Los grand~s signos radiolgicos

. '1

.\

.'

115

"

Fig.5-5.

SignPtoracQabdominal

(osignodel1eberg).a}Presencia

del signo.

Huso p~ravertt ebral.i~fqu,ierdo,del qu,eblSE;J

d,i~t'lgUletbiens(.u:lmitte sb~petriOr()fleChaS):
I pero cuyo ex remo m enor no es vrsmie ya que.et
umOr;SlllJpa o las oma no esta
Ilimitado
por su bordexterlor por aire. b) AusendadeJ'signo;
Desplazamiento
de
la lne~ paravertebrl iferior derecha (flechaS) que rechazahaci
fuera el fondo de
sacopulmonar
poterofateral derecho. En esta radiografa, el tumor se observa en
! .
toda su'lonqtud, yaque siempre Se halla limitado por aire pulmonar.
I

.I

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'1.
l.

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.: '_\.,_.~:-'~',~,
... ,' '

.. _".t.

. ."por contrario, ef~rit~riqjcl"erQexternod~J~lm;ase

vuelve a reunir con la
1 columna, significa quelamasaes .infradiafragmtica. Este signo es muy til en
: una radiografa de rrentepai:Cpreciar la extensin pravertebral de un tumor, de
hematomas, de.procesos irifcCisos o de adeI}opa~shaciael abdomen por el
espacioinframedia~tnio;posterior~. La Te precisa con facilidad la extensin de
estos procesos y avceS'sebserva la parte sumergida del.iceberg.
.

i.

Fig. 5-4 . ' Signo del hilio tapado. a) El hilio izquierdo (flechas) se observa por:
transparencia
a travs de una opacidad mediastnica
anterior izquierda. Se halla
recubierto por una opacidad que no pertenece al hilio (enfermedad de Hodqkin),
b) Una opacidad recubre el hilio izquierdo (flechas), que se observa por transparencia
travs de una opacidad mediastnica anterior. Esta opacidad corresponde
.
a una localizacin tmica deunntorna
Iinfoblstico. e) Una opacidad rnedlastnlca
anterior. izquierda borra el borde izquierdo del corazn. No es de origen vascular,
ya que, a travs de la opacidad, se pueden ver los vasos hiliares izquierdos nor- ,
.males (flechas). d) Opacidad en la proyeccin del hilio derecho. El anlisis serniolgico de esta opacidad revela que no existe. signo decomiergencia
hiliar (elhilio,
[flechasgruesasj,
seve a travs de la opacidad). El borde derecho del corazn no
est borrado, aunque existe un desplazamiento
de la lnea paravrtebral
derecha
(flechas finas), 110 que indica la localizacin posterior de la opacidad (neurofibroma
.del canal costovertebraf
derecho).

. ".

.."

.Cuando Unamasa del mediastino medio, claranehte lateralizada a derecha o a

izquierda, atrae el esfagohacia ella en lugar de rechazarlo, es probable que esta ..
masa se desarrolle en la 'par~d del esfago (tumor ~e~gno o dUPlifacitl).,

: ..:

l'

j'

114

L.

.'Signo de laatraccln del esfago .

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'. ...,'.'
-,
'.'
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'1

: Signo de Goldeno
0,

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u..

-, ! .:

signo

de la Sinvbrtida
.

.Es habitual que una atelectasia por obstruccin sea retrctil y sus lmites sean
l.

...; convexos hacia la atelectasia. En presencia de una atelectasia, el signo de Golden

. ~isetradu~ee~
un~.radiografa detra~ o~~aTC por u~aimagen convexa hacia
g j fuera de la parte mterna dela atelectasia, mientras' que la parte externa permanece
. ~. cncava:Iiaci.el pulmn sanorel lInite externo de la atelectasia ya no es regulare ! .mente convexo hacia iaatelctasi sino que dibuja una S invertida. Este signo

l ..'

" ..,

. -.".,.
".'

.' .'."

'.

. .

,
,
Radiologa del trax '

Los grandes signos radiolgicos

aJEn estaradioqraffa.de
frerite, ~I borde inferiorde
la
atelectasladeLlbulo
superior derecho es, alpi'incipio,
convexo.hacla
abajo enla
, regin inferior 'e interna (flechas' gruesas)
a continuacin,
convexo, hacia arriba
, enla reqin externa (flechas finas): El lmite inferlor dela opacidad dibuja una "S:
,
el abombamiento
interno '90rresponde
a la masa del tumor responsable de la ate- ,
letasia. b) En esta radiografa de perfll.aeobserva
gLialmente el signo de Golden
en la parte anterior de la atelctasia: lareqln que est eflcontactocon
la cisura
-menor abomba hacia abajo en su parte, posterior (flechas gruesas), mientras que
'" la porclnanteror
s halla retrada hacia el vrtice (echas finas). En este pacien~ '
te, la atelectasla del lbulo superior se acompaaba:
en parte, por una n_eumon~
obstructva, ya que la parte superior de la atelectasia, rodeada por la parte' supe- '
, r[ordelacisurarn'ayor,
abomba ligeramente
hacia atrs. e) Signo de ~olden
"
.durants Unaatelectasia'delcuimen.:Norinalmerite,
una atelectasla presentacon'tornos convexos hacia smisma>Eneste
corte deTe. el Hrnlte externo de laate""ectasia
noes reqularmente convexo hacia: la,~telectasia: existe un abombamiento
,
'debido
lapresencia
deltumor (flechas).
'"
,

y,:

-:,',

..

Fig. 5~7. Bronogramas y vasculograma. a)' Broncoqrarna areo. Esta radiografa

se realiz durante un sndrome de distrs respiratorio agudo del adulto. El pulmn
~, derecho es completamente
opaco y las nicas claridades visibles son los bron quios llenos de aire,En esta radiografa se puede reconstruir toda la anatoma del
g, rbol bronquial derecho. El bronquio segmentario ventral del lbulo superior dere.5
, cho aparece como una Claridad redondeada (flecha): b) Broncograma areo (fle13
,~
chas) en el bronqui
5egmentario
interno y el bronquio segmentario
externo del
''i;'.
,
~ lbulo medio en el interior de una atelectasla pasiva por compresin
del lbulo
~ ' medio y del lbulo inferior, por un derrame pleural de la cavidad derecha. e) Bron': 'cograma
hdrico (flechas) en una atelectasia del lbulo inferior derecho y dellbu'~ lo medio que se traduce por numerosas imgenes hipodensas
en el interior del
~, parnquima asiento de la atelectasia y vascularizado.
d) Broncograma y vasculograma sin seal en su interior (flechas) en una atelectasia
del lbulo inferior
~
' "izquierdO
en una imagen obtenida por resonancia magntica.

Fig.,5-6.' Signo de Gold~n.

117

"z

s
~

.Radio'logra del trax.

118

traduce la presenciade una masa tu~OI;aloganglioni de localizacin hiliar,

Cuando se dibujael dimetrode este abombamiento; se puede medlr' el tamao .'
. .del tumor obstructivo responsable de la atelectasia, Este signo permite demostrar
que.',la causa de la atelectasia
es tumoral.... (fig. . 5-6).'
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Sl1dromealveolar .:
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conjunto
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cen una afectacin del.extremo distal del rbol'areo.es decir, de los alvolos. El
aire que est nbITnalment~presente se halla susfi~idQPor lquido o por elemen- .
tos celulares,:o incluso po~ otr?sproductos(sust~ciasprotenicas).

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. PATOGENIA DElPRq<?ESO DEOC,:,P.ACINAlVEOLAR
1

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La existen~ia'dev;is ~ol~aies~i'easdista/eses' ej' hecho quepermite que

:el proceso de o~upabn' alveol~ 'pueda, a partir de un foco alveolarinicial, ganar
. poco a poco los territori?s distales v~ciIios. .'
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1..Los
poros
de Kohn son orificios .de. pequeo
tamao (3-15
;im)que ponen .
.
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~ en comunicacin los alvolos entre s. Peimiten el manteuimiento de una arrea~ ~cin al~eolarenc~sode obstrUcci~n~ronCJ.uialprpi(imal,pero si ~epr9dce una'
e ocupacin alveolar, favorecen la difusin alveolar' del proceso patolgec poco a .
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~ poco en el interior del lbulo.
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.2. Los canales de Lambert comunican un bronquiolo preterminal y 10salvQ- .
.~ los dist~les y participan en la extensin alveolar de un procesopatolgico de
.: punto de partida bronquiolar (v.fig, 1~1);
-:
3: La.existenci~ de mato s a travs de l~s tabiq~s inte~lobulillare~ ~av,orecet.a. '..'
~ difusin interlobulillar del proceso patolgico. .'
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4. Por ltimo; la peculiaridad de que la pleura cisural no sea completa es una
~de las causasde la, propagacin nterlobulillar por OIitigidad. ." . . . ',' .'
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.... Uibro~cogr~a'a~;e~ (fi~. 5-7) es la.visualizacinde u~a claridad bronquial

en el interior de una.opacidadparenquimatosa. Este signo afirma que la opacidad
es pulmonar y nopleural oparietal. Este signo se ve en las radiografas conven-:
cinalesren la TC y en la resonancia 'magntica; Por extensin, se.describetam- .
bin,up bronquiolograma y unalveologram~areos..
....
.'
.. ' .. '
.' "CuiUldolos bronquios estn llenos de secreciones en el interior de unaopacidad pulmonar, puede aparecer un broncograma lquido en la TC tras la inyeccin
intravenosa de sustancia de contraste. Un broncograma lquido (fig. 5~7) se tradu- .
ce en la TC por la visualizacin de bronquios llenos de secreciones cuya densidad '
no-vara despus de una inyeccin de sustancia de contraste en el interior de una.
opacidad constituida/por lo comnpor. una atelectasia cuya densidad aumenta .
tras.la inyeccinde contraste:Elparnquimapulmonar
es ins denso quelos;
bronquios llenos de screciories.~ : .... ._:.....
-". Unvasculograma (fig. 5~7)es:la vistiiiliZacin de los vasos pulmonares.enel .
interior.de una opacidad pulmonar. Este sigio se observa en la TC cuando los.'.
.vasos se.encuentran en el interior de -una opacidad poco densa (cncer bronco al- .
veolar, 'algunas neumonas) o cuando,en elinterior de una opacidad, su densidad'
seencuentra aumentada porla inyeccin delcontraste (p ..ej., atelectasia). Un .
vasculograma tambinpuede observarse en la resonancia magntica cuando enel-;
interior de una 'opacidad los vasos aparecen negros; vacos, sin'.seal o, por .ef '.
contrari, muy intensos debido aun fenmeno de entrada de cort o tras lainyec. cin de
contraste.
En la resonanci~... magntica tambin pueden aparecer. unvascu'.
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' ..
lograma y un bronco grama de manera sunultnea.
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.Radiologa del trax.

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traduce la presenciade una masa tumOl:aloganglionar de localizacin hiliar,

Cuando se dibujaeldimetro de este abombamiento; se puede inedirel tamao.
. del tumor obstructivo responsable.de la atelectasia. Este signo permite demostrar
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espulmonary nopleural oparietal. Este signo se ve en lasradiograffas conven- '.,
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intravenosa de sustancia de contraste. Un broncograma lquido (fig. 5~7) se tradu- .
ce en la TC por la visualizacin de bronquios llenos de secreciones cuya densidad
no-vara despus de una inyeccin de sustancia de contraste en el interior de una
opacidad constituida/por lo comin;poi una atelectasia cuya densidad aumenta- '.
tras.la inyeccinde ontraste:Elparnq~imapuImonares
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: . Unvasculograma.Ifig. 5-7) es'lavisuallZacin de los vasos pulmonaresenel.
mterior.'de una opacidad pulmonar.Este signo se observa en la TC cuando los'.
.vasos se encuentran en el interior de 'una opacidad poco densa (cncer broncoal-. '.
veolan.algunasneumonas) o cuando.en elinteror.de una opacidad.isudensidad .
se.encuentra aumentada por la inyeccin del contraste (p.iej., atelectasia). U
vasculograma tambinpuede observarse en la resonancia magntica cuandoerrel.:
interior de una opacidad los vasos aparecen negros; vacos, sin seal (),pore(
contrario, muy intensos debido a un fenmeno de entrada de corte o tras la inyeccin deI contraste.
En. la resonancia magntica
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pueden aparecer'. unvascu-, '.
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.: punto de partida bronquiolar (v.fig. 1-1);<
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"

'j=ladIOloga~eltrax

Sndrome

alveolar

. 121

in d~l pi.-ocesopato16gico por i~~amificaciones ~el ~rl:Jolbronquial. De esta

nanera, pocoapqco, se puede alcanzar la parte m~s distal del rbol areo con
aparicin de focos alveolares multifcales cuyat~po~afa se halla provocadaI'0r .
adistPbJ,lcilhronquial, Es este aspecto muy evidente .el'que destaca enet trans'curso delasbtonconeumopatas agudas.:
'
.:. ...

EMIOU)GARADlOLGICA
..

,.

DEL SNDROME ALVE()LAR

"

~lernent~l: el.ndulo alveolar

pacldad

.'

Descteel p~to' ~~vist~ ~errrioi~gi~6 Se pu~de def~ir Una imagen elemental .' .
del sndrome de ocupacinalveolar, Se trata del nduloalveolar, tambin deno- ....
-. inado ndulo acinar.o ndulo de Aschoff. Esta lesinanalizada por medio. de
ortes milimiricose~ latomograffacomputarzada (TC) (fig, 6-1 ) corresponde a
na pequea opacidad redondeada de' 5-1Omm de dimetro y,lmites imprecisos,
o que' la distingue ,delas opacidades nodulares intersticialesque presentan.contomos netos. Esta lesin elemental suele verse mejor al inicio de laevolucindel
~roceso' de.ocupacin alveolar en la periferia de otras opacidades confluentes' ya .
consttuidasc.por el contrario, en lafase de curacin."
;,',.
','.
Ela:Tc;estosndulos:adop~an,iuia
ropograacentrolobulillar.Io ,<lueper-:.:
=': mite-sugerirnnaafectacin
peribronquiolary/o.periarteriolar:.Esta topografa es
. . ms evidente s existen bronquiectasas asociadas ', .:.'.
'.'"'. . '. .'.: .. .
~"'"
En realidad, la correspondencia anatmica de esta imagen es bastante poco..
precisa.
Par~~deteiniillados
autoreS (Aschoff) traducira
el llenado del cino pul.
'.
.
..o
,
'.
I
.:monar, Sin-embargo.rio.es posible distinguida delas opacidadesnodulares subloblilillareso 10bulillar:Iiidelosndulos perbronquales.. :
',.... ' ". .... .
I ' Estesigno,~nieora
de~'alioval~r diagnstico, 'presenta un inters prctico
. "'lbastoahte!!~~tado,~aq~~1,a~di!i4ualizacin
rioe~ :ciLstaesl~razn
de que
_
el diagnstico radiolgico delsndrome deocupacin alveolarobligue a reconoo . cerun conjunto de 'signos
fciles de objetivar.
. ..
..'

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'

Sndrome-de.ocupadnlveolar
.J

o,.'

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' ...

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.
..

.'

La identificacin de un sndrome de ocupacinalveolar suele ser fcil en la

.~radiografa toracca estndar yenlTC, cuando se constata la presencia deopaci- .
~. dades de densidadagu~que 'pres~~te~almenosunadeJas'caractersticas
enume- ; .
J radasa contnuacon. Enrealidad,' casi nunca aparecen de formasimultnea y
, carecen rleespecificidad. . . r>.
'.'
..
.
,'. .
:

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J..

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-,

D .'Opacidades c~n /n;fte# i~JreCiso~

~.

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"
'Este aspecto impreciso est relacionadocon la difusin irregular del proceso
( patolgico. Desde un punto d vista radiolgico, este hechoconduce a lasuper- .
..'

'.

~..'

'.

Fig. 6-1.N6dulos'
elveoleres yalveologramas areos. a) Radiografa estndar
Ndulosalveolares de pequeo tamao, de contornos irregulares durante una
B diseminaCin broncgena de una tuberculosis, En determinadas reas; los ndu~ los alveolares confluyen y delimitan alveologramas areos. b) Te. Ndulos alveoe
:>
.lares redondos, irregulares, mal delimitados y confluerites en algunas reas.

J
!
:

posicin de alvolos rellenos yde.alvolos normalmente ventilados en el interior

del mismo lobulillo o en' varios lobulillos de un mismo territorio, lo que determi- .
o na.una mala definicin de lasinterfases y unos contornos mal definidos (fig. 6-2).
~ .Por esta razn, una opacidadalveolar puede presentar un lmite neto slo si uno
.~ de sus lmites es iapleuracisural, mediastnica y/o, desde luego, parietal (figu- .
~ ra 6~3)'ylo perihiliar,
...' .
....
.
SS
El lmite impreciso de ocupacin alveolar que se produce .en contacto de un
~bronquio o de un' vaso es la causa de un aspecto impreciso peribronquial y/o peri-'
o vascular,

122

Radiologfa del trax

Sndrome"alveolar

o .Opacidades
.~ .

0'- .

r-.

" ,o:.

"

>

-.

confluentes

,',

.:

La ocupacin al''e~iar pr~iresarpidamente: extendindose a.travs de las

vas areas. distales de colateralidad. Este modo: de exterisin favorece la con fluencia de laslesiones en el tiempo y en ei espacio y, por tanto; la'coi:rl1uenci~de' .
las opacidades. .
.
.
,.
':\ .
En general, una cisura constituye un obstculo infranqueable, .aunque, como
ya seha 'comentado', elhechode quela pleura cisural sea casi siempre incompleta
(casi 3 de cadaA'veces) explica que un sndro~e ii.Iv~lai:puedaafectar dos lbu los vecinos por contigidad (fig. 6-4). .
...
..
. Aunque la tendencia a la confluencia de las opacidadeses un signomuy suge'. rente de sndrome alveolar, no llega a ser un signo especfico. Este fenmeno
puede producirse; si bien de una manera mucho ms lenta y progresiva, en el
transcurso de sridromes intersticiales (silicosis).
Por ltimo; la superposicin de.opacidades mltiples, cualesquiera. que stas
", sean/puede simular lapresenciadeuna confluencia.'
.
..!....

o
Fig.6-2.
Sndrome eiveoter no siste-.matizado, de lmites1mp~ecsos.
i
I

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Brncograma,
.,..
":

bronquiolograma
....

....

......

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... .
;

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::l.

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c
:Q

y ",alveolograma ereos

El'broncograma y/oel bronquiolograma areos corresponden a la visualizacin anormal de Claridades bronquiales y/o bronquiolares en el interior de una:
opacidad creada por ocupacinalveolar, Si bien es fcil identificar el broncogra-

.....

Fig. 6-3. .Neumona iobular aguda

evidente. El sndrome alveolarse halla
sistematizado en el lbulo superior
derecho. Se inicia por abajo en la clsu-,
ra menor (flechas), lo que le confiere un
borde neto. La cisura menor' se
encuentra un poco desplazada hacia la .
neumona: esta imagen es habitual en
el transcurso de una neumona y no
traduce la presencia de unaatelectasia.

.123

"

'S' Fig. 6-4; . opeciaea.etveoter situede

a , en el lbulo medio y que borra el bord"
.~ derecho del corazn. Esta opacidad
~" alveo lar est mal delimi.tcida, tanto por'
g abajo como por arriba. La mala delimi~. taciride
la opacidad por arriba se
~ ! debe a la--presencia de' una cisura
z I menor incompleta que permite la difuSl ' sin de la neumonfa entre el lbulo
~ medio por abajo y el lbulo superior ..
e
por arriba.

.
Sndrome alveolar

,Radiolog(a del trax

125,

Corresponde a la presencia de lobulillos cuyos alvolos todava estn llenos de

me" realzados por el llenado de los alvolos contiguos. Este signo, de difcil identificacinen una radiografa estndar de trax, se analiza mejor en cortes milimtricos de una Te y contribuye al aspecto heterogneo de las opacidades.
La Te presenta gran inters en este contexto al permitir mi mejor anlisis de
las imgenes mediante ~l empleo de cortes milimtricosy el ajuste de las ventanas. Tambin puede poner de manifiesto la existencia de un broncograma o incluso un bronquiologramao Un alveolograma en el interior de una opacidad pulmonar no caracterstica en una radiografa de trax o en una Te realizada en cortes
centimtricos, lo que permite relacionar .lalesin con un sndrome alveolar y, de
esta forma, orientar el diagnstico.'
'
b

o 'Brohcograma

El signo del broncograma lquido es un signo puramente de la Te que debe

relacionarse con los precedentes y que consiste, tras una opacificacin con contraste yodado, en observar bronquios llenos de lquido hipodenso en el interior
del parnquima pulmonar circundante, que se halla realzado .por la inyeccin de
sustanciade contraste tv.fig. 5~7e).

de

Fig. 6-5. '"a). Signo

la silueta y broncoqrama
areo. Una heurnopata afecta la
'punta
del corazn (que se-halla situadaen
la Inguia){tambiri
borra la cpula
dlafraqrntica
lzqulerda.I aortatorcica
descendente,
as como la lnea paraver~'
.tebral lzquerda (tarnblnsltuadaen
el lbulo lnferlorlzqulerdoj.
Se puede ver, un
, broncograma
areo en la regin retrocardlaca
(flecha gruesa). Adems existe un
pequeo derrame pleural (flechas finas). b) Broncograma
y bronqulolograma
areos (flechas) en elsegmento
ventral del lbulo superior derecho en otro paciente.

-,'

'

.. '.

O, Distribucin sisiematizada

,'.maare~~ iaracografa de trax (fig.6-5), slo la Te en cortes milimtricos

, permite poner de manfiesto Unbronquiolograma areo,
'
~e puedeafirmarconcerteza
la presencia de,este signo cuando se .observa la
l:iifurcacindeunaciarida.dhIbulai-.~Si
el haz.de rayos incide segn el eje del
, .bronquio, la imagen obtenida es,la 'de una Claridad area redondeada, bien delimitada.en el interior del foco (v.fig. 5-7 ~).
,
Est signo suele estar en.relacin con la presenciade un sndrome de ocupa" cin alveolar; aunque no es constante niespecfico. En efecto, para que' sea aparente, es necesario que los bronquiosy/olos broquiolos rodeados,por parnquima
op~cos pemi.anez~anventilad6s. As, por ejemplo, no suele observarseen el sn,drome alveolar del infarto pulmonar por la mundacinde lquido hemorrgico
que sufre la luz de los bronquios yalvolos. ",
'
"
", "
,
, ~,PuedeObservarse la presencia de un bronco grama areo en el transcursode
, procsos intersticiale~ graves que reducen laJ~z de los alvolos y se desarrollan,
a1red~dor de los bronquios (sndrome seudoalveolar). Un~ atelectasia por obs, rruccon bronqualtambiri puede presentar un broncograma.areo en su inicio,
" que tr.aducel carcter incompleto de"la ~stenosis o su reciente formacin.' " ' ,
.E~~.lve()iogra";aareo ~st formado por pequeas c1arid~des redondeadas ~
. POhCIChcasde tamao milimtrico ;'isibl~s en el interior de la opacidad (fig, 6-1).

lquido

g
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La topografa de las opacidades que traducen una ocupacin alveolar puede

variar segn la patologa de que se 'trate. Es tpico que las opacidades presenten
un carcter sistematizado (fig. 6-3). La sistematizacin de una opacidad implica
que la gran mayora de los lobillillos de unlbulo y/o de varios segmentos pulmonares estn afectados y que el proceso patolgico haya alcanzado una parte
importante de los espacios areos.distales de estos lobulillos. En realidad, una
afectacin de este tipo no suele producirse con frecuencia (neumona franca lobular aguda). Las opacidades sistematizadas comportan el borrado de los contornos
de los vasos del territorio afecto y se hallan limitadas por la pleura. Las opacidades lobulares suelen ser de forma triangular con base en la periferia y vrtice
hiliar, y estn limitadas por una.o dos cisuras. Algunos procesos,_ en especial
infecciosos (neumopatas por Klebsiella pneumoniaei, pueden ocasionar un
aumento de volumen del lbulo pulmonar afecto con un abombamiento cisural.
Lasopacidads segmentarias son ms difciles de precisar, excepto cuando se
hallan rodeadas por una cisura. La interfase con el segmento vecino normalmente
ventilado suele Serrectilnea aunque menos neta y ms irregular que una interfase
cisural. La Te es la exploracin que permitir una valoracin ms precisa de la
sistematizacin segmentaria o lobular de una opacidad. "

<i

en

z
O Distribucin ena/as de mariposa
g
".

'~

,Las opacidadesdenominadas en alas de mariposa corresponden a un tipo

e concreto del sndromealveolar difuso. Se localizan a ambos lados de los hilios y

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Sndrome'alveolar'

Radiologf~del trax.

126 .'

. . coincidircon
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sigrios clnicos, as como por:s~ rpida ~xte~sin y

elini~idelos

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"veolanSinembarg,
estefenmeno
noesconstarite
ni especfico; Algu!loSSfu~:
,'dromes alvelares' presentanunevolucincrnica'(
cncer bronquioalvelarj,
. '.. proteliisJ~ iilveoiar),y, sepuedobs~rVarunperlil.evolutiyo
preci;>iy:rpicloen
".,algunssIidrp~s'interSii~ia1,~s~~dema
agudomteFsticial).
..:
Asinii~mo;eri las afeccioneslobulares
sistematizadas y durantesucuracin,
se puedeobservaruna'prdida
transitoria devohimen.
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Ti

fnterrelactn con.otras inignesparenqliilnatosa~

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1:

1,
Fig;'6-6.

127

Imagen en alas de mariposa cerectedstice de un edemapulmonar. La ':

distribucin de las opacidades es perihiliar.
.

respetan los vrtices, las bases y la periferia de los pulmones (fig. 6-6): Suelen ser
heterogneas, borran los vasos del territorio .en queasientan,
es decir, los vasos.
hiliares y perihiliares, y presentan lmites imprecisos. .
'
. Esta distribucin en alas de mariposa es patognomnica
de-la ocupacin
.alveolar y su etiologa ms frecuente es el edema agudo de pulmn. Se discute el
mecanismo fisiopatolgicode
estll distribucin: la formacin de la imagen ten.dra su origen en un mejor drenaje linftico y una mayor movilidad de la perife-.
ria, Ios vrtices y las bases pulmonares en el transcurso de los ciclos respiratorios ..
.Adems de las opacidades sistematizadas o la distribucin en alas de maripo-.
sa,existen otras posibles distribucionestopogrficas
de las opacidades alveolares, Se :irata M~as opacidades nosistematizadas:
1. Opacdades en r~as, mal delimitadas, diseminadas, ms o menos confluen.
tes, unilaterales o bilaterales.'
.
'.
.
2. Opacidadesalgodonosas,
de lmites imprecisos, de distribucin anrquica
en el parnquma pulmonar.
.
.
..' .
.3. Opacidades que predominanen
los territorios perifricos subpleurales, uni-.
laterales o bilaterales, que presentan el aspecto, en este ltimo caso,de la imagen,
inversa de la distribucin en alas de mariposa (neumona eosinfila).

.,:

..

La'evolucin radiolgica delas opa~idadesdel sndrome de ocupacin alveo~

lar se caracteriza por la precocidad de instauracin de las imgenes, que suele

. '.

.j:,

..

.. .. .

anmalas'

,',

..... En.realidad.icon frecuencia, el.sndrome d ocupacin alveolar.no se presenta

.. ' aislado, lo que dificulta la interpretacin de determinados signos radolgicos. Un
buen nmero de procesos patolgicos se asocian a una afectacijmixta.ralveolointersticial (alveolitis alrgica extrnseca o pulmn del granjerojn la que suele .'
. predominar la afectacindeltejido
de sostn o, comosucede.conmayor.frecuen
.
cia, la afectacin de los espacios' areos distales, de; manera que la afectacinpre.
dominante puede ocultar la otra. Adems, los sndromesalveolares
e intersticiaI
_
b.
_'
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._ -. '..
'..
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les presentan; cada uno 'de ellos, una imagenelemental
de tipo nodular cuyas
.
. biTactetsticas respectivasno
siemprese pueden Il~vidualiiar des'de unpunto de .. '.
~ista: radiolgico, lo que. aumenta los casos deconfusin.
'.
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Fig. 6-7.Sindrome
alveolar en un '.'
z pacfmte entisetiietoso con forma-o .'....
'.~ ~in depequeas claridades qu
~"simulanun'
alveoloqrama 'areo .'
(,).. (cncer bronquial hiliarasociadok .
.~

Evolucin

.'.

'

'

,"'

"

128,'

Radiologa dei trax "

Ante un sndrome mixto alveolointersticial, la Te con cortes milimtricos

permite valorar mejor cada una de las afecciones.'
.
, . Tambin una' enfermedad pulmonar preexistente puede modificar el aspecto
del sndrome alveolar y dificultar su 'identificacin. Por ejemplovun enfisema
puede modificar las imgenes delsndrom~ alveolar. Las opacidades alveolares
que rodean las reginesenfisematosas adquieren el aspecto de opacidades anulares,conuna hiperclaridad central que simula las imgenes en.panal de abeja
c~actersticas del sndrome intersticial (fig. 6"7).
'
" .
Por ltimo, el aspecto de vidrio'deslustrado; queseobserva confrecuencia en
ei sndrome intersticial, tambin puede aparecer en los' sndromes alveolares en
quelaocupadn alveolar espoco ~ensa.
~

: ... ' .. '

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'.

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.
',"

..

Sndrome nterstclal
,OlivierHurtier

..

...
.

-:

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-:",.

, ..ErsnOrome deocupacin.alveolar est definido por la presencia de criterios '"

objeiivos;,la mayora de Ios cuaies seobservan fcilrnente .en laradiografa de
trax, No)tiele ~erne~esario recurrir a la Te 'paraidentificarlc, aunque l .empleo '
de.cortesmilimtricosperrnite un.buen anlisisdelas imgenes caractersticas,
. Adems,la'TCeiicapazde
aportar informaciones que la radiograffa.estndar no
.prporciona,como;desc'artar una afectaciri alvelar inicial, aun cuando .la radio- .
graffadetrax parezcanormal. Una vez.identificado, n estrategia diagnostica,
.es esencial ~orrelaiona:rel sndrome de ocupacinalveolar radiolgico con los
, da~sfisiopatolgicos clnicos (tabla 6-1). .....
"

".
,

\ .~:.. A':~

-:SUSTRATO

ANATMiCO

":-'.-

>.;":

Causas inteccioses . . '

'.<

"

'

Elsndrome intersticialse halla definidoporunconjunto de signos radiolgicos que traducen una alteracin del intersticio pulmonar. Pueden estar afectados
los compartimientos perilobulillares, intralobulillares y peribroncovasculares.

la

.;.. ~-.

Neurnopatas hacterianas
. Neurnopatlas vlricas'y por grmenes similares
:TubercUlosis
..
"
.' . Micosis resplratorias .
, .. Parasttoslsresplratonas
'. Causasneoplsicas.. . '.
.: Cncer hroriquioloalveolar
.Metstasis pulmonares
, ,Lirifomapulmonar(primitivo)
:...,'

Otras.. .
Edema pulmonar.
lnfarto pulmonr
.. Hemorragia pulrnonar ",
. .
..
.
.,Neumopata-de
hipersensibilldad al polvo orgnico
....Neurnopatla eosinfllaidloptlca. .

Proteinoslsalveolar

-Los lobulillos secundarios poseen una estructurapolidrica y se encuentran

"limitados por los tabiques denominadosperilobulillares (o interlobulillares) formados portejido conjuntivo, lugar de paso de vnulas y vasos linfticos pulmo, nares que drenan el parnquirila perifrico (v, fig, .1-1). Estos lobulillos se amontonan de forma centrpeta desdela periferia hacia los hilios. A diferencia de los
,g tabiques profundos; los tabiques perifricos corticales se encuentran bien desarro~ .llados.demaneraque los lobulillos, son claramente visibles en la periferia en caso
~' de engrosamiento septal. En el'vrtice del lobulillo secundario, el bronquio' termi~ nal yla arteriapulmonar homloga penetran y se dirigen hacia el centro del lobu:E lillo. El bronquio se divide en bronquiolo s respiratorios; conductos alveolares y
sacos .alveolares, y la arteria en arteriolas y capilares. Los capilres rodean las
~ paredes alveolares en la periferia dellobulillo y drenan en las vnulas situadas en
': los tabiques irtterlbulillares. Lasvnulas pulmonaresy despus las venas (siem- pre situadas en los tabiques interlobulillares) alcanzan la aurcula derecha.
.~'
Las fibras de tejido conjuntivoque provienen de los tabiques interlobulillares
. .llegan hasta el centro del 'lbulo y mantienen el bronquiolo terminal y la arteria
; "lobulillar y participan enla formacin de los tabiques interalveolares (pared al5l veolar).El tejido conjuntivo de'~ostn proveniente de los hilios, de localizacin
~ . peribroncovascular, Se extiende de forma centrfuga en el pulmnalo largo de
e los ejes broncoarteriales hasta los iobulillos secundarios que renen un sistema

129
<: ,

,Radiologa del trax .'

128

.'

'Ante un sn&o'me mixto alve~loini:ersticial)a Te con cortesmifimtricos

permite ~alorar mejor cada una de las afecciones.'
"
Tambin una enfermedad pulmonar preexistente puede modificar el aspecto
, del sndrome alveolar y dificultar su identificacin. Por ~jemplo"uf enfisema
puede modificar las imgenes del sndrome alveolar, Lasopacidades alveolares
, que rodean las regiones enfisematosas adquieren el aspecto de opacidades anulares, con una hiperc1aridad centralque simula las imgenes en.panal de abeja
caractersticas del sndrome intersticial.tfig. 6"7).
'
, ,
, , Por ltimo, el aspecto de vidriodeslustrado, que se observa con frecuencia en
eisndrome intersticial, tambin puede aparecer en lossndromesalveolares en
que)a:ocupadn, alveolar espoco densa.
'

7
Sndrome nterstlcial
Olivier Hurtier

,CONCLUSiN, '

-....~~ "

Er~m'diome de ocupacinalveolare~t definido por la presencia de criterios'

objetivos, la mayora de 10scuaesse observan fcinenteen la radiografa de ' '
IIIIIIII"~~ , trax. No suele ser necesario recurrir. a la Te para ideritificarlo, aunque el empleo ,,'
,de cortes milinifricos permite un-buen anlisis de las imgenes caractersticas.
, Adems, la
capaz d~aportar informaciones que la radiograffa estndar no
.prcporciona, como; descartar una afectacnalveolar inicial; aun cuando la radio- ,
.;.. r!II , graffade trax parezca normal; Una vezidentificado, en la estrategia diagn6stica;, ' '
, es esencial correlacionar el sndrome de' ocupacin alveolar radiolgico con los
. QI 'datos fisiopatolgicos yclnic~s(tabla 6-1). " "
",
',',

El sndrome intersticial se halla definidopor.un conjunto de signos radiolgicos que traducen una alteracin del intersticio pulmonar. Pueden estar afectados
los compartimientos perilobulillares, intralobulillares y peribroncovasculares .

Te es

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_, Tabla~~1~~ri~~ipalesetibiogas del sndrome de ocupacin alveblr

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,

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Causas infecciosas,
Neumopatas bacterianas
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, Neumopatas vricasy por grmenes

Tuberculcsls

, "
similares

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'Micosisrespirtorias'
Parasltosisrespiratorias

,SUSTRATO ANATMICO,'
Los lobulillos secundarios poseen una estructura.polidrica yse encuentran
limitados por los tabiques denominados.perilobulillares (o interlobulillares) formados por tejido conjuntivo.Jugar de paso de vnulas y vasos Iinfticos pulmo, nares que drenan el parnquima perifrico (v. fig. }-1): Estos lobulillos se amontonan de forma centrpeta desde la periferia hacia los hilios. A diferencia de los
,g tabiques profundos, los tabiques perifricos corticales se encuentran bien desarro~llados,demaneraque
los lobulillos sn claramente visibles en la periferia en caso
~' de engrosamiento septal. En el vrtice del lobulillo secundario, el bronquiotermi~ nal y la arteria pulmonar homloga penetran se dirigen hacia el centro del lobu~ Iillo. El bronquio se divide en bronquiolo s respiratorios; conductos alveolares y
~. sacos ~alveolares, y la arteria en arteriolas y capilares. Los capilares rodean las
~ paredes alveolares en la periferia de1.lobulillo y drenan en las vnulas situadas en
~ los tabiques interlobulillares. Lasvnulas pulmonares-y despus las venas (siem- pre situadas en los tabiques interlobulillares) alcanzan la aurcula derecha.
~
Las fibras de tejido conjuntivo ,que provienen de los tabiques interlobulillares
,"'<i 'llegan hasta el centro del lbulo y mantienen el bronquiolo terminal y la arteria
; lobulillar yparticipan en la formacin de los tabiques interalveolares (pared alveolar). El tejido conjuntivo de sostn proveniente de los hilios, de localizacin
,~ peribroncovascular, se extiende de forma centrfuga enel pulmn a lo largo de
e los ejes broncoarteriales hasta los lobulillos secundarios que renen un sistema
":1

,Causas leoplsicas.,
" Cncerbronquioloalveolar
"
Metstasis pulmonares
',Linfoma pulrnonar (primitivo)

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Otras' ,
Edema pulrnonar
Infarto pulmonar '
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" Neumopata eosinfila dioptica

Protelnosisalveolar

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RADIOLGICOS

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Se

no

Lneas
septales.Estas
lneas son zonas de hipetatenuacin,que
no poseen un carcter septal identificable.
Son independientes
de la sistematizacin
broncopulmonar y, por tanto, no configuran, una imagenpolidrica
lobulillar (fi,~ gura 7-2 a). Suelen medir vanos centmetros de longitud y corresponden a bandas
~ . de fibrosis oa atelectasias planas subsegmentarias
en relacin con un colapso. '.
Estas .lneas noseptales a menudo se acompaan de una disminuciri de la disteng
sibilidadpulmonar
y, por tanto, de imgenes de retraccin segmentarla o lobular
del parnquima pulmonar. Se observan bien en la radiograffa estndar, dibujando
-@ l~s atelectasias planas de Fleichner, y tambin enl~TC.
nicas o mltiples, su
.~ orientacin es variable, perpendicular, oblicua o paralela a la pleura
a veces; se
.~ caracterizan por lneas curvas subpleurales (fig. 7-~ b). Los. bordes son netos o
g- imprecisos, regulares o irregulares.
~,
Las lrieascurvas subpleurales, de localizacin posterior y basal,inicialmente
..; descritas en la asbestosis, aunque sugerentes' de esta enfermedad, se observan en .
en otras enfermedades infiltrativas difusas. '
.
.
z
g.
Las bandas de fibrosis perifricas localizadas en las bases corresponden
a
~' cicatrices sin que pueda prejuzgarse su etiologa. De todas formas, las secuelas
@ .' tuberculosasson
frecuentes.

j.

y,

Radiografa estndar y tomografa computarizada

.~ Lneas septales de Kerley. La~ lneas de Kerley descritas en la radiografa

estndar corresponden a una visualizacin anormal <le los tabiques interlobu1illa~'
res ,engrosados.
.'.
.

'.

En la TCiestas lneas septales engrosadas (corolario en Te de las lneas de

Kerley) se caracterizan por zonas de hiperatenuacin lineales, perpendiculares.a
.:
la pleura.a Veces conprolngaciones
hacia la profundidad, que dibujari polgoJ?-oscompletos o incompletos, correspondientesalas
paredes engrosadas de los
~obulil1os securrdarios-rfg.Y-tej.A
veces-es visible.la arteria centrolobulillaren
lcentrode los polgonosen forma. de una pequealopacidad puntiforme. .. ' " '.
Est~lnes
septales engrosadas son. especialmente visibles en las zonas anteriores ybasales de los pulmones y, en la periferia, en-los lugares donde los lobulillos estn ms desarrollados,
'
"\',
.
' ..
.Laslneas septalessuelen
ser regulares, como se observa en la mayora de las
.patologas estudiadas: Cuando estas lneas son irregulares y dibujan polgonos
'. con paredes irregularesIespiculadas
o nodulares), sugieren la presencia de sarcoidosiso linfangitiscarcinomatosa(fig.
7-1f). En Iasarcoidosis
observan
lneas .septales. y/o cisuras deformadas por una distorsin pulmonar ..

Generalidades

El sector intersticial no es ~isible en las radiografas

estndar mientras conserva su normalidad. En caso de edema, de infiltracin
celular o de fibrosis, el
tamao de los elementos intersticiales puede aumentar hasta ser superior. al poder .
de resolucin de manera que se hagan visibles. Una lesinintersticial
pura ser.
evidente slo silos alvolos que la rodean permanecen
permeables: un ~ndrome
alveolar puede ocultar un sndrome intersticial subyacente,
....
.
.
......
ED. el sndrome intersticial se encuentran numerosas imgenes radiolgicas de' .'
innegable valor informativo. La visualizacin de las Ineas septales engrosadas es
patognomnica de un sndrome intersticial. Las imgenes en panal de miel son'
tambin patognomnicas y confirman una fibrosis intersticial destructiva irrever- :..
. sible. Por el contrario, las imgenes en vidrio deslustrado
se 'encuentran tanto'
en un sndrome intei'sticialcomo
en el sndrome alveolar. .'
.'
.
S~ hablar'de sndrome' intersticial ante un conjunto
de signos positivos y _ .
negativos,
sabiendas de que la distincin entre. sndrome intersticial
alveolara ';
vecesesmposible
(especialmente en lasradiografas
estndar), ya que a menudo
existe una imbricacin de ambos sndromes. '.
.'
. . .: .
En algunos casos, la radiografa de trax estndar es normal mientras existe .
un sndrome intersticial. Estas formas infrarradiogrficas
se diagnostican basndose en el conjunto de exploraciones: Te, pruebas funcionales respiratorias, lava-'.
do broncoalveolary
gammagrafa con gallo, El protocolo
de exploracin de las
patologas intersticiales en la Te se basa en una exploracin
con cortes finos de
1 mm. Debido a la resolucin espacial y al alto contraste de densidad de las,
estructuras estudiadas, la Te es mucho ms sensible que la radiografa estndar
de trax paradetectar las afectaciones iniciales o mnimas, para precisar la extensin de las lesiones y para orientar la etiologa.

.*'

de

.'

L'.

,"

,',.'.

:.'

nea~ A: Ke;Zey tienen una longitud c\e!3-5cm y se localizan en I~s.

zonas medias y superiores de los pulmones (supryeccin
es por encima de los
hiliosj.Predominan
en las regiones anteriores de los pulmones (fig. 7~1 a).
'
. 2. Las lineas B de Kerley se observan con mayor frecuencia y su longitud es
de 1-2c~; predominan,en ellbulo medio ylalngula,
y en losterritoriosants,

riores yextemos (su proyeccin es por debajo de loshilios) (fig. 7-1 b).
.' 3. Las lineas C de Kerley son lneas entrecruzadas que dibujan imgenes reti- -:
culadas y que se localizan.en las zonas niedias (fig.O-Ic)"
. ',,:
,.... ' .: ..
.. '4. Lasineas D d Kerley tienen una longitud de 4~10 cm: y son de localiza-:
cin anterior (bien visibles en la radiografa lateral); predominad en el lbulo
medio y la lngula y suelen asociarsea las 1rieas B de Kerley.
i

axial Y un sistema perifrico en una sola red inte~sticial extendida desde los hilios. .
hasta la pleura.
.'
.
.Cuando existe una patologa del tejido conjuntivo
del sector intersticial pul- '
monar, todas las regiones del pulmn en las que se encuentra tejido intersticial
podrn estar afectadas y cada una de ellas originar signos radiolgicos a veces
patognomnicos.
As, el intersticio parietoalveolar,
el tejido intersticialde
los
tabiques, los ejes broncovasculares
y el tejido intersticial
subpleural o perihiliar
.darn origen a signos radiolgicoscaractersticos.
.

.. :',

:.

Sndrome .intersticial

Radiologfa del trax ..

ASPEctoS

-,

136 ..: . Radiologa del t~

Sndrome intersticial
.

. Fig. 7-5~ Imagen en vidrio deslustrsdo en el lbulo medio (dos asteriscos) y en

.el segmento paracardaco del lbulo inferior derecho (asterisco). En el interior de
la hiperatenuacineen vidrlodeslustrado continan vindose los vasos pulmonares.

,.
!

',

'. c
. Fig. 7-4 ..~ Neumonr~'li~fo6iiara intersticial de ~volu~in crnica en el curso de
una enfeti77edacfde Waldenstrom.a) Afectaclnbllatreral.filImaqen
de bronco"
'.. grama areo (flecha). Microndulosy borrarnlento perlbroncovscular -:
.

",

c)

-r,'

'.:,'

"

.'

.'

137

,-

Son yuxtapuestas (dertJ.m~rlue no dej~,adiferencia de los quistes en sacabocados, intervalos de pulm6n sano) y dibujan imgenes en panal deabeja y
corresponden una destruccin pulmnar irreversible (fig, 7-6). Zonas de distorsi6n pulmonar y/obronquiectasias portraccin acompaan con frecuencia estas
cavidades reticulares que son patognomnicas de un sndrome intersticial en un
. estado irreversible (fig, 7-7). '.
.
'El diagnstico diferencial de las cavidades areas debe efectuarse con el enfisema centrolobulillar, en que la cavidad es en sacabocados sin que pueda indivi- .
.g. dualizarse la pared (o con una pared muy fina), y (en las radiografas estndar)
~ las imgenes reticulares que,entrecruzadas, pueden originar una red en malla,
~ pero en las que la claridad central posee la densidad de un ruido de fondo pul~ monar y cuyas mallas son [mas y generalmente regulares.
'8'
En la 'prctica y en las radiografas estndar, es difcil diferenciar quistes y
..~o cavidades
reticulares. Si aparecen estas cavidades, es su distribucin la que orien~
c:
ta hacia una u otra dejas hip6tesis etio16gicas. Cavidades areas en las dos bases,
~ .de.localizacin perifrica, orientarn hacia cavidades reticulares y, en especial,
g. . haciaunafibrosis intersticial idioptica. Cavidades areas diseminadas por ambos
~ campos pulmonares sin predominio topogrfico orientan hacia el diagnstico de
<l.' quistes.
u:i
Z

.~

. Bronquiectasas

por traccin. Las lneas no septaIes y las cavidades reti-

~
:::!. culares, que traducen una fibrosis pulmonar, ocasionan con frecuencia una retrac@

......
. ".:

. .

~
:

cin pulmonansegmentaria o lobular, que se confirma por el desplazamiento o la

Sndromeintersticial

Fig.7-2.

Imgenes lineales no septales.

a) Presencia

de varias imgenes

133

lineales

no septales Itlechas) de contornos ms o menos regulares que se dirigen hacia la

.. pared del trax. b) Lnea curva subpleural (flechas) enla regin declive del hemitrax derecho en una mujer afecta de esclerodermia.
.

.'

..

~paCidades ~riduiares. En la radiografa estndar, losnd~los intersticiales aparecen bien delimitados, de bordes netos, sin que se fusioneri entre s de una
placa a:otra (no hay signo de confluencia) (v. fig.17-i). En la radiografa estndar son visibles slo Ios.microndulos superiores o iguales a 3 mm. En realidad,
la distincin entrendulos intersticiales yalveolares no es fcil. Opacidades reticulares y lineales tarribinpuedencrear imgenes seudonodulares por fenmeno
de sumaci6n .

.g
ID
el
e
:J

Fig ..7 ~1. Lneas septales. a) Aumento de la zona del Vrtice derecho que rnuestra la presencia de lneas A de Kerley (flechas). b) Pequeas lneas septales subE . pleuralesperpendiculares
a la pared que corresponden
a lneas B de Kerley (fleffi chas) en el transcurso de un edema intersticlal y alveolar pulrnonar; e) Aumento de
~ la parte media del campo pulmonar que revela un aspecto reticular que corres.~ pende a lneas. Cde Kerley. d) Sndrome intersticial en una enfermedad de Hodg~ kin con un bloqueo del retorno linftico de origen ganglionar en el hilio derecho .
. ~ Presencia de opacidades lineales septales (flechas gruesas), de una imagen borro.~ sa peribronquial
y perlvascular; y de un pequeo derrame pleural que despega la
z pleura y. forma una pequea IInea lirnitante axilar inferior (flechas finas). e) Lneas
septales regulares (flechas) en el vrtice pulmonar izquierdo. Estas lneas dibujan
~ polgono:' completos en determinadas
zonas, f) Lneas septales ensanchadas (fleg.
. chas) en la base derecha, caractersticas
de una linfangitis carcinomatosa.
.

.]

132

';",:'"

....... ;

,."

: .... -.

.Sndrme
interstlclal.
1,
.
.

Radiologa dei trax, .

134

. 135

En la TC (fig, 7-3 b), los ndulos son zonas de hiperatenuacin redondeadas.

Los ndulos se distinguen.por: .'.
LSu tamao (mibr~iidulos jnf~riores a 7 mm; ndulos de,? a 2mm; zonas
de condensacin, > 20 mm), ....'.. ,
'.
"
2. Su topografa (perilobulillar.centrolobulillar,
peribroncovascular o subpleural).
.: . . .
..'
.
3. Su distribucinveces lildistribucin predominante de los ndulos es un
".elemento diagnstico' de deteninadaspatologas).
..'
.
4. Su nmenj. . . .'
.
, .''
.1

'!

'

.,',..

"

:'

".

. "

",

l'

.'

Los microndulos guardanrelacin con una inflamacin, unaproliferacin

celular o depsitos fibrohialinos, Tambin pueden estar relacionados con granulomascicatrzales. Bnlasneumoconiosis; la sarcoidosis y la linfangitis carcinomatos se observan microndulos' con gran frecuencia. Un predominio en los
lbulos superiores y,en especial en los territorios posterioresdelIbulo superior
derecho orienta hacia una neumoconiosis o una sarcoidosis.
" ','
.
.
~Opacidades perbroncovasculares. afectacin del intersticio peribron~,' .'
covascular se traduce en la radiografa estndar por una indefinicin perihiliar y.
peribroncovascular (fig, 7-3 a). Su observacinrio es en absoluto especfica y est.
presente en los sndromes bronquiales o en los edemas pulmonares. En la TC se'
visualizan bien estos engrosamientos. Su carcter irregular (espicular o nodular)
en las paredes bronquiales ovascularescorresponde a la presenciade microndulos a lo largo de estos ejes vasculares(ndulosperibroncovasctilirres)y
orienta
hacia dos etiologas: la sarcoidosis y la linfangitis carcinomatosa (fig. 7-3 b) ..
. ~Zonas de condensacin seudoalveolar o alveolar, En el cuadro deuns~- "
dromeiritersticial pueden observarse opacidades de dimetro superior a 20 mm,
que corresponden ala desaparicin del aire alveolar por colapso o por acumula- .
cinintersticial y/o alveolar de material celular o no. La confluencia d ndulos
puede originar una zona de condensacin (v. fig. 17-1). Estas condensaciones
. pueden sersistematizadas (segmentarias, subsegmentarias o lobulares) o no siste-:
matizadas. Borranlas estructuras normales o patolgicas y pueden ser asientode
unbroncograma o un alveolograma areos. No orientan hacia una etiologa espe- ".
cfica(fig.7-4).
.. ' ..

. ' I~genes enevdrodeslustrado.

Corresponden azonas de hiperatenua- .
cin que no borran los contornos de las estructuras normales bronquiales o vasculares ni de las estructuras anmalas subyacentes. A veces visibles en las radiografas estndar, variables segn la intensidad, slo pueden analizarse en la TCen
cortes realizados en' inspiracin profunda y con ventana amplia. Estas zonas de'
hiperatenuacin pueden ser difusas, multifocaleso localizadas (fig. 7-5) ..
El mecanismopuede ser un llenado alveolar parcial con persistencia de aire'
alveolar en relacin con una alveolitis mural o luminal y puede verse en cualquier "
sndrome alveolar ointersticial inicial, por lo que noes caracterstico de un sn- .

81

." ,

'1

.'

,~..

".;'

.: .::

. .....".

. '

' . " . : . .. . "' . .; '. .

f.ig.7-3.,: a) Aumento de la.regin hlliarque muestra un borrarnento perihlllar; .

'peribrnquial y pervascutar.b) Engrosamientos perlbroncovasculares (flechas
gruesas) en el transcur~d unalinfanqltls carcirio~atosa:el engrosamiento dela
pared de los bronquios es tal que no se distinguer los lmites de los vasos que
acompaan los bronqulos de la' pirmide basa!. Tambin se observan varios
mlcrondulos perlvasculares (flechas finas),as como micronduloscntrolobuli~
lIa:r~sy perllobullllares: (Imgenes del profesor .acques R~y.) .

l.

drome o una etiologa. Un~reclistribucin vascular, en ielaci~ corlun obstruc- .

.,I~~nbronquial, arterial ~.veri~sa~:puede originar imgenes en Vi.drio:desls!ra~
:Cf0>.~,por
aumento del flUJO capilar pulmonar. De esta forma, una broncpata cr-:
:9 .rllca:~una dilatacin de los bronquosoun corpulmonale Crnico (postemblico)
pueden producir imgenes en vidrio deslustrado, stas suelen acompaarse de'un
~. 4umento del dimetro de los vasos en las zonas hiperdensas y de una disminucin
. n las regiones hipodensas.
I
J

.!'.
~

Cavidades areas. Se distinguen los quistes en sacabocados!y las' cavida. ~ des reticulares.'
1,
!
Los,~'l~istes~nsgcabocadQsso~ zonas de densid'ad a-ea,redondead~,rodeadas poi unapared regular de' grosor variable (fina, Werior a 2mm;gruesa, supe&' ,r;i0ra t mm) .Estos quistes asientan en el interior de un parnquima que ha con~ servado l~ arquitectura normal; es raro que confluyan. Su presencia sugiere dos
~tiologas:lahistiocitoss
X y la.linfangioliomiomatosis. Las dos etiologfas se
o puedenanalizar con facilidad enTC (v. figs>17-14 y 17-15),'
".
,~
.'Las cavidadesreticulares son zonas de densidad area, de pared regular, gruee sa; cuyo tamao-es variable (cavidades reticulares de mallas pequeas grandes).
- .-

'~I ...

.'

'<:::;:C!,~':,:''

, !
..... ", :.~.

L
138

..'

..

..

, Radiologa del trax "

,Sndrome intersticial

[.

.... :.

139

. ...

L.
I

"

-'.'.

I:

'""

',

..'

iFig. 7~7; Bronquiectasias y bronquioleetas/as (f1echas)por traccin en eltrans- "

curs~ de unaasbestosis. Ta~bi~ apar~Cenimg~nes en vlorio.deslustrado. ,

,',

.!

' ,

!.

"

','

Fig:'7-6.!' Cavidades reiieulares: a) imagen en panal c:IE!abeja(flechas) Em el

nqulcardiofrrilcderecho,
asociada a una hiperatenuaclnsen vidrio deslus, , trado , b) Corte fino de TC que pone de manifiesto dos zonas de cavidades en
, panal de abeja(flechas) en el segmento posterobasal delltiuloinferior izquier-.
do. e) Imagen en panal de abeja en mpalizadaen ellblilo inferior derecho (fle- '
, chas). d) Imagen en panal de abeja (flechas) con la presencia de numerosas
cavidadesqusticas bilaterales en .el curso de una fibrosis interstlclal primitiva:

,g
~
.~

l '

~
'I::

'c

" ,. Adenopatas y engrosamientos o derramespleurales. En las radiografas

estnclar y en la Te se buscar siempre la presencia.de adenopatas, ya que, si se
asocian a opacidades intersticials,cirientarn hacia determinadasetiologas: sar-

I
"

1"

.~.'

distorsin delaS cisuras y por el desplazamiento de los bronquios y los vasos. En

el territorio en ,el que la fibrosis es, grave se observan distorsiones mecnicas
parietales de los bronquios, Estas bronquiectasias son pasivas y carecen.de relacin con una bronquiectasia preexistente (fig. 7'-7).

.: I

' 1
"~ i~ig. 7-8.

Radiografa de t~ de f;ente de ~na n~urnopata intersticialdifusa de

~: etiologa lndetetminedeque apareci en el transcl.Jrso de una ,eritr~dermia. Las
~ , .bpacidades predominan
las bases y en la periferia. Tambin aparecen mqe~ ',hes linealesseptales y engrosamientos pleurales. 'Las opacidades intersticiales '
o'
son conuentes en algunas zonas y dibujan casi opacidades alveolares.

en

-.

140'

":'":'."

'.

",

,'Radiolgfadel trax

.Tabla7~1~
Alg~nas patolog;Sinterstic::ialesenqu,ecoe~isten enfermeda- ' ..
"des
frecuentes yr.aras
.
Causas conocidas
..
.......
. Malignas
.
.....
Linfangitis

carcin?matpsa

Linfoma
Erifermedad

','

. '. ~.-.

.'. .

.'
"
de Waldenstrom

Inff3cCiosas.

.'

.r.,'

Micobacterias
(bacilo de Koch)
.....Vrricas (varicela) ....
. -'.

_'.

Sndrome bronquial

'. '..

. ' Parasitarias (PneufTlocystis carinii en los pacientesVIH

positivos)
Fngicas(tcixoplasmosis)"
.
.
.
....
. -

Por nhalacin
'. Silicosis.
Asbestosls

.
7.

. Philippe Attal
.'

.:-;
#

'Parm

"

,.

Metales pesados

' .. t',

. -,

Antracosis .
Berlllosls:

.:'

.' Yatrognicas
.

Por radiacin
Medicamentosa

. oro) ,

(bleomicina,

metotrexato,

. .

arnlodarona,

D,

penicilamina

HiperSensibilidad (inhal~cin de antqencs

orgnicos)
" '"
Alveolitis lrgica extrnseca (pulmn del criador de pjaros,
pulmn de los hurnidicadores)
.' -.
. . -

pulmn-del

Heinodinmicas

.'. .

-: Edema agudo

'.'

de pulmn

.ldiopticas

.. ..

. .

en su estadio

__

~ . -. '.,

"

Enfermedad de Besnler-Boeck-Shaurnann
Fbross interstlclal idioptloa .
t ,

.... ..,

(sarcoidosis)
. -r

. _
granjero,
.

..

inicial (edema ntersticiaQ ..

l.

SIGNOS DIRECTOS

Colapenosls y vasculltls (esclerodermla, lupus eritematoso diseminado, poliartritis

."reumatoldea, enteirnedad deWegener, perartertls nudosa, slndrome de .
Goodpesture)

e'."

-.,'

"

;.

El sndrome bronquial puede definirse como el conjunto de manifestaciones

radiolgicas de las afecciones bronquiales. Se compone de manifestaciones directas, relacionadas con el engrosamiento de las paredes bronquiales, la dilatacin
de los bronquios y la hipersecrecin, y de manifestaciones indirectas, en relacin
con las consecuencias funcionalesventilatorias y circulatorias de la obstruccin
.' bronquial. .:

sales de

Engrosamiento

de las paredes bronquiales

.'.

Hlstiocitosis X
"
LilJfangioleiomiomatosis,
.
.Neumopatlacrnica
por eosinlos
Hemosderosls pulrnonar.ornica
.Proteinosls alvolar ,
- Microl,iasis' alveola~ ,

-.: coidosis, sili,cosis, enespecal si su periferia ~st calcificacta, en cscara de huevo ..

Underrame.pleural visceral suele acompaar el engrosamientode los tabiques
JtetIb~1i11aresperifricos (fig. 7-8), Este derrame se observa bienen la TCy a
. vecsseveen lasradiograffasestndar.
En ocasiones se encuentran derrames
.pleurales.en :el transcursode procesos infecciosos, tumorales; autoinmunes (lups .
.ertmatosodseminado.tc.) . Hay que buscar de forma sistemtica stos' derra- ..
". mspleurales por si aparecen junto a las lesiones iierstici!lesdescritas anteriormente (tabl7-l).
'.'
")'"

,g

En condiciones normales.Ias paredes bronquialesso~ perceptibles slo en los

:gj bordesderechos del bronquio principal derecho ydel bronquio intermedio. En la
,proXimidad inmediatade los hiiios tambin se observan cortesaxales debron.iquios (imgenes;<enca6n de escopeta, formadas por el bronquio y la rama de
1J la arteria pulmonar homloga) (v. fig. 2-15). Se trata de bronquios segmentarios
, -j anteriores y/o posteriores de los lbulos superiores y de los bronquios apicales de
loslbulos inferiores. 'En la radiografa lateral se observa en corteaxial el origen
:~ de los bronquios lobulares superiores;
.
En la tomografa computarizada (TC) de cortes milimtricos, las paredes
~ bronquiales aparecen fmasy regulares. Por lo comn, es posible ndividualizarlas
.sloenlos territorios pulmonares no.perifrcos (dos tercios internos de los pul~m(mes) hasta un nivel segmentario o.subsegmentario (v. fig. 3-8). Algunos trataiil . mientes de las imgenesperrriiten la visualizacin del bronquiolo terminal .
~
El engrosamiento de las paredes bronquiales' se debe, bien a un edema interse ticial peribronquial, bixia una infiltracin celular de la mucosa o a una fibrosis.

.. .

141

-.

1~ '

-, o..

.: Radi~IOgrad~1trax

~abla 7~1,Alg~nas patolog;sintersticiah~s en que coexisten enfermeda" ,',

..
'des frecuents y raras'
'
, Causas conocidas, '
, Malgnas
, Linfangitis carcinomatosa
Linfom
'
Enfermedad de Waldenstrom

"

'

, Infecciosas'
Micobacterias
(bacilo de Koch)
Vfricas (varicela) ",'
,
'
,',Parasitarias (Pneumocystis
, , Fngicas(toxoplasmosis)'-

Sndrome, bronquial

, .;
,

carini en los pacientes VIH positivos)

,',
.

, Philippe Attal

, Por inhalacin
" Silicosis
Asbestosis ' .
Metales pesados
Antracosis '
Beriliosls.':

'

o",

.'.

'

, Yatrognicas

'

Por radiacin
,"
", Medtcarnentosa
(bleornloina, rnetotrexato, arnlodarona, penicilamina
oro),,'
'
HiperSensibilidad
(inhalacin dEl antgenos orgnicos)
,
"','
Alveolitis lrgica extrnseca (pulm'n del criador de pjaros, pulmn
,pulmn
de los humldrcadores)
"' "
.
,Hemodin'micas
'
"
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"
,,'
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, . Edema agudo de, pulmn en suestadlo
Idiopticas
" ,,'
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inicial (edema interstlclaf)

'

D,salesde

del granjero,
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Enfermedad de Besnier-Boeck-Shaumann
(sarcoidosis)
Fibrosls intersticial ldioptica
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,
'
Cclaqenosis y vasculitis (esclerodertnla,
lupus eritematoso' dlsemlnado, poliartritis
, reumatotdea, enfermedad deWegener,
perarteritis nudosa, sndrome de
'
, " Goodpasture),
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.' ','
",,'
'

Histiocitosis X
'
, Linfangioleiomiomatosis,
,
,Neumopatfa crnica por eosinflos '
Hemosiderosis
pulrnonar crnica
.Proteinosis alvolar
, Microli,iasis' alveolar
,L-'

, ':

,El, sndrome bronquial puede definirse como el conjunto de manifestaciones

, radiolgicas de las afecciones bronquiales. Se compone de manifestaciones directas, relacionadas conel engrosamiento de las paredes bronquiales, la dilatacin
de los bronquios y la hipersecrecin, y de manifestaciones indirectas, en relacin
con las corisecuencias funcionalesventilatorias y circulatorias de la obstruccin
bronquial:
'

codosis, silicosis, enespecial s su periferia est calcificada, en cscara de huevo .

.Uderrame.pleural visceral suele acompaar el engrosamiento de los tabiques
mtei,lobplill~es perifricos (fig. 7-8), Este derrame se observa bien en la TCy a
vecsseveen lasradiograffasestndar.
En ocasiones se encuentran derrames
pl~~ralesehe1 transcurso de procesos infecciosos, tumorales, autoinmunes (lupus
entematoso'disemiIjado,etc.)'-Hay que buscar de forma sistemtica stos 'derrames',pleutliles por si aparecen junto a las iesiones rn:tersticiales descritas anteriormente (tabhi 7-1).
"
)'

SIGNq~DIRECTOS
Engrosamiento de las paredes bronquiales
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Encondiciories normales, 'las paredes bronquiales son perceptibles slo en los
~. bordesderechos del bronquio principal derecho y del bronquio intermedio. En la
proximidad inmediatade los hilios tambin se observan cortesaxiales debron.~quiO:s (imgenes ~<encande escopeta, formadas 'por el bronquio y la rama de
g la arteria pulmonar homloga) (v. fig. 2-15). Se trata de bronquios segmentarios
" anteriores y/o posteriores de los lbulos superiores y de los bronquios apicales de
los lbulos inferiores. En la radiografa lateral se observa en corteaxial el origen
.: de los bronquios lobulares superiores;
'g.
. En la tomografa computarizada (TC) de cortes milimtricos, las paredes
~ bronquiales aparecen finas y regulares. Por lo comn, esposible individualizarlas
..: 'slo en los territorios pulmonares noperifricos (dos tercios internos de los pul~ .mones) hasta un nivel segmentario o subsegmentario (v. fig. 3-8). Algunos tratag . mientes de las imgenes permiten la visualizacin. del bronquiolo terminal.
~
El engrsarniento de las paredes bronquiales se debe, bien a un edema interse ticial peribronquial, bien a una infiltracin celular de la mucosa o a una fibrosis.

141

'.,

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..
"

....

..

.r-

r'
142

Radiologfadel trax

\ Sfndrome bronquial'.

'\
Hay que destacar que la afectacin del tejido conjuntivo intersticial peribronco vascular por idnticos mecanismos es capaz degenerar' iingenes radiolgicas
que no pueden diferenciarse del engrosamiento' parietal propiamente dicho, aunque en este caso se trate de una patologa intersticial.
Desde el punto de vista radiolgico, la imagen de las paredes bronquiales
engrosadas es distinta segn la relaci6nentre
las direcciones respectivas del eje
bronquial y del haz de rayos X. Estas imgenes son:
1. Las imgenes en ralles que forman unas opacidadeslineales
paralelas
, que delimitanunas claridades yque son discretamente convergentes hacia la periferia (fig. 8-1). Acompaan a las opacidades vasculares, a veces con lasdivisiones dicotrnicas tpicas. No hay que confundiras con dos opacidades vasculares
. separadas por un intervalo parenqumatosoclaro:
el intervalo entre los dos vasos'
se enSancha en la periferia, mientras que las dos paredes bronquiales se acercan.
2. Las imgens een anillo formadas por bronquios en el eje del haz de rayos
X con una pared engrosada alrededor de una luz radiotransparente (fig. 8-1). Suelenestar acompaadas por su rama arterialpulmonar
homloga que forma una
opacidad redondeada de igual calibre que el bronquio: es la iinagen en can de
escopeta. Estas imgenes se encuentran sobre todo en las regiones perifricas y'
parcardacas, y a veces pueden borrar la trama vascularnormalmente
visible.
.... J....

-.",!

.1

.143, .

1
l

.,

J
.'.

'

J
~i9. 8-2.

'1

.Aspecto de pulmones sucios debido a un engrosamiento difuso de .'

.las paredes bronquiales,
'
.

-,

l', 3. El, aspecto

de pulmones
sucios. es ",.
el reflejo del engrosamiento
',,'
"
paredes bronquiales sin objetivarlasdirectamente
(fig, 8~2).' .. "
1 ::-:-"''.c
...
'

".

L1

.-, ....

La TC permite apreciar el engrosamiento

cin de la luz o sin ella (v. ms adelante).

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'

de las paredes bronquiales

'.

de las

con dila:

'"

Dilatacin
de la luz bronquial
\
'

"

','

En r i~dic)grafia estndar, Iasimgenes en rales y en anillb~ presentan .

un dimetro: superior al' que cabra esperar de un bronquio de calibre normal en
".
....
. l
.;
comparacin con la rama arterial pulmonar homloga. Las paredes bronquiales
~ pierden su paralelismo y estn engrosadas de manera irregular (fig. 8~3).Tambin
se pueden observar imgenes areolares, agrupadas,' de' tamao variable, que pro-o
~ duceo. un aspecto en seudopanal de. abeja. De todas formas y al contrario de lo
~ que sucede con las iingenes en panal de abeja, lit afectacin areolar bronquial'
o forma cavidades de distintos tamaos, respeta la periferia del pulmn (alrededor'.
~ de
mm' de parnquima subpleural en los que no hay' bronquios) ysu alcance es
;. l,ocalizado. yno difuso. Las: dilataciones. bronquiales tambin: pueden traducrse
'8-por iingenes qusticas con niveles lquidos debidosla la presencia de secreciones.
-08 F
.
es patrimonio de las formas
graves donde la dilatacin bronquial es
u. tste,aspecto

.s

Is

<i.

a
Fig.8-1.' a) Imgenes en rales (flechas) en el vrtice; que corresponden a.un
engrosamiento dela pared de los bronquios. b) Imagen en anillo (flecha) formada por una claridad.rodeada por una pared gruesa.
.

.~
@
,~
e

considerable+;

. ':.

".

..,.

'

'

En la TC, la luz bronquial se compara con 11,l rama arterial homloga: se .considera que esta dilatada si su calibre es superior al de la arteria. Se pueden distinguir, Como en la broncografa, bronquiectasias
cilndricas, varicosas y qusticas
(fig. 8~3):

. 144.'

Srndrome

Radiologdel,~rax

145

bronquial

.
.
1. Lesbronquiectasias cilindricas forman claridadestubulares que se bifur can o imgenes anulares ,en diversos cortes sucesivos con un calibre aumentado.
. 2. Las bronquiectasias varicosas (o moniliformes pueden presentar un aspec,to perlado caracterstico debido a la sucesin de zonas' dilatadas y estenosadas si
el bronquio presenta un trayecto casi horizontal, Si el trayecto es vertical, el
aspecto ser similar al de las bronquectasas cilndricas y qusticas.
3. Las bronquiectasiasquisticasto sacciformesy forman cavidades, de pared
gruesa, agrupadas segn una topografa hilfuga ocomo masa paramediastnica.
Las etiologasde lasbronquectasias ms'frecuente~ son adquiridas: tumores
benignos o maligno's de los bronquios (sisondeIarga evolucin), primoinfeccin
tuberculosa (con compresin ganglonar que produzca afectacin hiliar),tuberculosis bronquial, tubrculosisulcerocaseosa
curada que deja como secuela un
broncocele, cuerposextraos ntrabronquiales (rara). La obstruccin congnita
responsable de Ios broncoceles est representada casi exclusivamente por la atresia bronquial. .
',"

Hiperseci'ecin <> a~Lri1ulacinanmala

,
l

I
1

l'

l7ig. 8~3. DiJat~cin d~ lo~onquios;a)

6iat~cinde los bronqio~'ciln'dric6s y
. rnoniliformes en lalnqula (fIElchas).b)Dilatacin de broriquiosqListicbsconmlti~
.' p!es cavidades (flechas gruesas) quecontlenen un n,ivellquido(flec~a fina). La
. 'dll~taci6n' de los bronquios' qusticos se traduce por ,numerosas cavidades que
Ocupan todo.ellbulolnferior
izquierdo. e) Dllataclncitlndrca delbronquioseg.mentarto dorssl del lbulo superior derecho (flechas gruesas). Sebservan bronquiElctasias asociadas' en segnientoapicaldellbulo
inferior derecho, que se
observan por detrs del vrtice de la cisura mayorderecha (flechas finas). d) Dilatacin de los bronquios rnonlliformes en el lbulo medio (flechas), aunque tambin'
.' .'
'.
. endiversosterritrios del lbulo inferior derecho. " .
..

el

i,"
.o'
,"

..

de secreciones

....:Existe~ dos mecanismos que explican la presencia de una c~tidad excesiva

de secreciones en la luz bronquial:
.
.
.

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",

"

..

".

,"

..

".

,,_."'

..

.',.

.
,(El insuficienteacldramiento bronquial por alteraciones en la movilidad
ciliai en la traqueobroncomovilidad o por una anomala cuantitativa o cualtati va de la secrecin bronquial. La consecuencia es la formacin de tapones rnucosos anormalmente espesos responsables de dilataciones y de distorsiones bron.quiales por erosin y. destruccin de la pared bronquial.' Estos tapones se
denominan impactacinesmucoides.
.'

.
...
etiologas ms frecuentes de impactaciones mucoid~s son el asma,la
....' bronquitis crnica y la mucovscidosis. Tambin pueden encontrarse en la rubo la; la varicela, laaspergilosis broncopulmonaralrgca.Ia candidiasis broncopul~ .monar y la enfermedad venooclusva,
..2; La obstruccinbronquial es responsable de la retencin de secreciones. Si
~'la ohstruccinprovocabronqwectasiaS mal drenadas, los taponesmucosos que se
.'.
~ '~ormanen el interior de las luces dilatadas reciben el nombre de broncoceles .
.'~ : Estos .son, stricto sensu,diferentes de las impactaciones mucoides, que son tapo.~ , nesmucososbronquiectasiantes.
....

Las

~'.

~.

'01

Los signos radiolgicos de las impactaciones mucoides y de los broncoceIes

Se trata de opacidades tubularesde vrtice hiliar con un aspecto
<i lineal, en dedo de guante, en v o en y segn la localizacin de las bifur~. caciones bronquiales (fig. 8-4). Lasimpactaciones tambin pueden presentarse en
o forma nodular o de una masa si el eje bronquial es paralelo-al haz de rayos X. En
~ . ste cas se plantea el problema .del diagnstico diferencial con una opacidad
e vascular o nodular de cualquier otro origen .

.-

j .son idnticos.

...~~.

r
... 146'

Sndrome bronquial

Radiologa deltrax

,Calcifica~iorie~d~.las'paredes.bronqulales.' .
I e lnterbronqulales
..
..... -. .: .L. "

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.. ,, . ,...

;..,."

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\;'.

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o',

.....

",

". .:

En:laptctic'a;lascalcificaciones
de las' paredesbronquiales constituyen una
. varianted)aponpali~ad
que seobserven ~l?~}itidi,,-iducis
de9dad avanzada
(v. fig.2-.3.2);, ".' -;:;'."'.
",
,'. . . .\; ,.:: .'.:,: '"
'
-. ..'.La ~bto,ncolitiaSis ~e ?bse~acon ma~?r :fre9~eilcia ~n elcontexto d~una
Ituberculosis con.ganglios calcificados. Unamigrin clcica puede producirse a
, I travsdela
pared bronquial. Con menor fre.cueHi,1 elorigen es ~l parnquma .
pulmonar distal (supur~c~nj:>ulmonar).La' sintmatologavarasegn el grado'
! de obstruccin~'LaTe permite confirmarel diagn6stifoqebr()flcolitiasis y preci:sar.su Iooalizacin.:'. '.'
."".
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147

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.SIGNOS' INDIRECTOS
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"

~, .

consecuencias de la obstruccin bronquial tlronqti'iolar sobre la ventilajci6ri yla vascularzacin-pulmonar acompaarialds:signos directos, aunque stos
:puederilserlos nicos identificables si predo~alaafeCt3cin
de pequeos br6n~ .
.hu~os Ybron.quiol~s de t~aoinfrarradio~i~cO'. La obstruccin'?e la luz' bronlquial.puede induciralteraciones en la.ventilacin que son de dos tipos: la atelecItaSi~y elatrapamiento..
'

"1.

i,.

~telect~sia(o colapso) .'

I

.r,

"0

,l'"

..

Definicin y m.,ecanismq ~i,.,

,'

, .'

EI trmino colapsodesigna l~ !iS~ciacinde una disminucin volumen pul. monary un aumentode.la densidad del parnquima pulmnar, Erila gnesis de
una ate~ectasias~'distiriguerichtcoposibles mecani~mos:'
.. <
.
b

Fig~'8-4. tmpecteclones mucoides. a) Impactaciones mucoides en forma de irn.' genes: "en dedo de guante por detrs de la claridad traqueal (flechas). b) Impac.. '. taciones rnucoides en una TC. Las opacidades "en dedo de guante convergen
hacia el hilio. Corresponden a bronquios dilatados y llenos de secreciries aCUmUladas ms all de un obstculo bronquial proximal (no visible en el corte). e) Corte
de TC que pone de manifiesto una dilatacin (flecha) del bronquio segmentario
dorsal del lbulo superior derecho, lleno de moco y secreciones.

..

~;;:.tFbronq~lO
.~.Ai~l~c~~siapor o~~tr~c~il~ronq;nia.l.El obstc~o Pll~d~ ser ~c()~en
Importante. o mltipleen brOI).qulOl',depequeno.tamano. ElteJ:TlllIl0

~.

CI)
'atelectasia se reserva para 10s colapsos obstructivos no ventilados, conobstruc~ cndeuri bronquio proxmal, ,,'
.
-c;
. '0

~ ;,.' Ateleciasia~pasivas porcompreson extrnseca del parnquma. L

.; causa puedeserpleural (derrame lquido, neumotrax'opaquipleuritis),
aunque
~bin parietal (voletcostaI o parlisis diafragmtica), mediastnica (hipertrofia
.~ fe las cavidades cardacaso tumores del medias tino ) o incluso parenquimatose
..: .(bulla de enfisema o quiste) (fig. 8-5).
.

l
CIi

E~la TC,el aspecto es el de o~acidad~s tubulares conlma disposicinanatmica correspondiente a la sistematizacin bronquial y que pueden dibujar las
bifurcaciones (fig. 8-4). .'
.

g I Atelectasas
clcatrzales. Existe una disminucin de la distensibilidad
~, parenquimatosa, con retraccin pulmonar fibrosa cicatrizal. La afectacin puede
o ser localizada en el conjunto de cuadro de una neumopata infecciosa crnica que

l'
!

'...

148

Sndrome bronquial

RadiOlog~del trax

149

.. :.

b
Fig: 8-6., Atelectasias redondas. a) Atelectasiaredonda (flechas) en un paciente
expuesto al amianto con una pleuresa relacionada con la exposicin. b) Atelecta'sia por enrollamiento(flechas) en el segmento posterobasal del lbulo inferior
.:
'
derecho.

8-5.'

Fi~.
Atelectasiasp~sivas dell~buloinferi9r.ip:luie~do.Jilecta grue~a larqa) y
de la lngula (flecha fina) secundaras aunvclumlnoso derrame pl~~ral izquierdo.
,Atlectasia pasiva incompleta del.l.bulo inferior derechotecha gr.uesa corta)
" ".' ,'".
'....
tambin debida a un gran derrame pleural., '.,"
,

pasivo de unapartede un lbulo pulmonar, con colapso' perifrico en una bolsa

pleural. Inmediatamente, el surco pulmonar acoge un depsito de fibrina que pro'duceunapaqup1euritis: Unavez que se ha reabsorbido el derrame pleural, esta
, paquipleuritis fija el borde del lbulo basculado, enrollado y atelectasiado, y se
opone lareexpansin del parnquima pulmonar y a su retorno a la posicin inicial. El punto de partida deestecolapso por enrollamiento tambin puede ser un
engrosamiento ple~alcircunfe'encialsecundarioa
una exposicin al amianto.

ocasionauna'fib~osis' l"etr6~i1~sociada'~'feri~en~s de poliestenosis bronquiales

.distales.imientras que;porel:cop.tr!mo, los bronquios proii:imalesestldilat~dos.
,Lascaiisas ms frecuentes.de estas afecciones localizadas son.la tubrculosis, la
.v embolia pulmonar y)~siiicosis~' Las cicatrice~parerquimatosas de cualquier ~tra'
"ca~saI)Uedenproducir.afetacionesdel
mismo tipo. La afectacin puede; s~r difusaen el cuadro d una brosisintersticial retrctilcualquiera que,sea su origen. '
, Atelectasia por prdida del surfactante. Se produce un aumento de la
, 'tensi~ superficial de las paredes alveolares por alteracin del surfactante o de
otiosagentes tensioactivos, lo que ocasiona unaplanamiento ~elos alvblos.
',mientraslas
vas areas permanecen permeables. Estemecnismo seo~serva en ,
','lit enfermedad de Iasmembranashialinas
del recinnacido, .enlos pacientes'
; : sometidos a radioterapia (neumopata por rdiacir)ytrasnestsia
general, En
,este ltimocaso III causa es Ui:t',
cambio de las condicjones, de ventilacin durante;
anestesia, qu; p;ovoca,~aali:efaciri del stirfadante~La traduccinradiolgi, ,'caes una prdida de volumen.pulmonaren las ,bases. El cuadro revierte en el
transcurso' de algunas horas o das. Es probable que el mecanismo adhesivo,
'desempee un papel en las ate1ectasias de otros orgenes; en especial en las de .
,.origenobstructivo.'
" '
'
"
'

, la-

, ,', ~Ati!le~tasias ~or~rtroll~'mierit~ (tambin denominadas atelectasias redondas de Handtke.ipleuromasosfndrome

de Blesovsky) (fig, '8~6).Se trata, de un'
;,c~ipsopasivo' de Un, tipopeculiar: bajo losefectos de underramepleural gaseo, so o lquido, el borde de unl6bulopulmoiuirbasculaformando:un
surco lobular
en q~e se invagnalapleuravisceral.
De.estaforma se produce un enrllamiento
.:: ,:~.

-,

"

"

\.

,"Fisiopat:ologa de las atelectasias por obstruccin

i

La constitucin de una opacidad pulmonarretrada depende del estado de la

, ventilacin colateral. sta se efecta' a travs de los canales de Lambert, los poros
de '(ohn y a travs de cisuras incompletas, y se establece slo entre los lobulillos
,~' secundarios de un mismo lbulo' entre dos lbulos adyacentes si una cisura es
incompleta. .As, la obstruccin de un bronquio lobular debera ocasionar obligag
: toriamente una atelectasia. Es el carcter a menudo incompleto de las cisuras el
. ~ que permite conservar una ventilacin colateral entre dos lbulos: en este caso se
. ~cnstitye un colapso ventilado con un discretb aumento de la densidad pulmo~' nar aunquesin una opacidad franca. Estos mecanismos de ventilacin colateral
'~ son tanto ms efidces' cuanto ms dista! sea la obstruccin (nivel segmentario o
SUbsegment,ario). S~ embarg~,su funcio~amiento es frgil: pueden est~ a~tera,f ,dos'por fenmenos inflamatonos o.exudativos que obstruyan las comurucaciones
..; interalveolares. La i:apidez de instauracin de un colapso depende de los meca(fJ
de la composicin del gas alveolar: eshabig nismos de la obstruccin, y tambin
'
~' tual un retraso deunas 24 horas. Elenriquecimiento en oxgeno del aire alveolar
~ (que difunde y se reabsorbe con mayor rapidez) puede provocar elestablecimien@
to de un colapso en algunos minutos. Estas condiciones aparecen en una anestesia

',

. ,1

o::.

Radlologa~el trax.

150

.stndro.me bronquial

,151

general.otras.la
ventilacin asistida. La velocidad. deinstauracin
de 'lapbstruc'cininflye
sobreelgrado
de retraccin pulmonarteldesarroll.prgresivo
de
. una estenosis (por neoplasia) provoca fenmenosnflamatoriosy
de hipersecre.cin en el espacio areo distal a la estenosis, lo que conduce aunaneumona
obs tructiva. Si la estenosis es completa y los fenmenos inflamatorios obstruyen los
poros nteralveolares.xe
produce el colapso. El llenado de losalvolos.por
un
fenmeno de neumona obstructiva tiende a oponerse a
colapso' alveolar. Por
el contrario; en elcaso de-una obstruccin bronquial brusca en un territorio alyeolar sano, se observa una reduccin importante del volumen pulmonar,
.
Todas las atelectasias asocian signos semiolgicosen
relacin directa o indi/ecta con el colapso.

un

Signos directos elementales de las atelectasias

. 1.aopacidadtra4uce
la retraccin alveolar del territorio afecto. Un broncograma areo se observa dentro de la opacidad si los bronquios permanecen parciaImente permeables.En
la forma tpica del colapso lobular, la opacidad es triangular, con el vrtice en el hilio y la base parietal o diafragmtica (v. fig. 2-6 b).El
volumen dela opacidad es tanto ms pequeo cuanto mayorseaIaretraccin:
sta tiende a transformar la pirmide lobularen un tringulo plano de base pleural
y vrtl?ehililir,a menudo' pegado almediastino. Laopacidad puede estar ausente
en las radiografas estndar; de manera que el nico signo de colapso sea el borramiento de una estructura torcica normal (signo de la silueta) al, traducir la exis-:
tenciade una condensacin parenquimatosa adyacente.
.' ..'. .'.
.
. Lasalteraciones
del rbolbroncovascularsnconstritesdesde
el punto.de
vistaaitatmico.
observan un aumento de la densidad y un acortamiento de los
bronquios con una dilatacin de su luz. Los vasos sufren la misma desorientacin
e idntica densificacin. Estas anomalas son inconstantes desde el punto de vista
radiolgico, ya que representan la presencia de aire en el interior de los bronquios
en el centro de la opacidad para que puedan ser observados, 10 que implica su
falta de viabilidad en el caso deja obstruccin completa de un bronquio importante ..Si se produce un colapso ventilado, no hay opacidad ylas alteraciones del'
rbol broncovascular la sustituyen con una visualizacin de los bronquios debida
"al engrosamiento de su. pared. -, .

Se

,.J

".

'

'Los lmites 'netos .de la opacidad constituyen un' elementosemiolgico

importante que traduce el carcter sistematizado de la afectacin (lmite cisural si
se trata. de un lbulo).
.

... . Te

permite aprec'iarperfectame~te
la localizacin de lil opacidad y sus
imites'netos, en especial si soncisurales, La naturaleza alveolar de una opacidad
estconfl11ll.ada por la percepcin de un broncograma areo (v, fig. 5~7 b) en caso
de resorcin incompleta de los gases o por la presencia de un broncograma lquido: en estos casos se observa un realce del parnquima alveolar tras la inyeccin'
intravenosa del contraste, mientras que el lquido intrabronquial
no cambia .su

Fig. 8-7. Ate/~ctasiadel lbulo inferior izquierdo~ a) Atelectasla del lbulo inferior
izquiE;lrqo(asterisco) conunaimagentriangularelTl
el canal costovertebral izquierdo. b)Atelectasia del lbulo inferior izquierdo responsable de una opacidad de la
base izquierda, que no borra el borde zquterdcdtcorezon,
pero s.la cpula dla~i
fragmtica izquierda y la llnea paravertebra izquierda. La cpula diifragmtica
~i izquierda se encuentra ascendida yel hllio izquierdo, descenddo.Losvasos del
~Q)i lado izquie::do'estnseprados
y son menores que los delladoderecho.
c) La
atelectasia provoca una opacidad triangular (asterisco) limitada por delante por la
~ cisuramayor izquierda (flechas), que presenta una localizacin ms posterior de lo
normal. No se observa la cpula diafragmtica izquierda ya que est borrada en
iil,su
parte posterior por laatelectasia y en su porcin anterior po~el corazn.

t
e

"00

'11

..

.~! densidad

....

. ....

. .,.

...

:"!

.,.,

....

tv, fig, 5~7 e). Tambinse puede observarun realcedellos

vasos en el
~I.~terior; de
opacidad.Hayque
sealar que.laslmagenes.por
resonancia magnz' !lca permiten la individualizacin no slo. de un broncograma areo con una luz
.bronquial en .hiposeal en una secuencia potenc~ad~ enTl, sino, tambil~ de un
'.~:! vasculograma
con los vasospulmonares
en hposeal con respecto a la .seal del
parnquimaatelectasiado
(v.fig. 5-7 d): Un colapso ventilado presenta una densi-

.~.l
@;

'la

152

Sndrome

.Radiologa. ~el trax

.....,.
o infer~r a1p~nqini~ n~~a1 debldoala
vaso constriccin' ~efleja
dad ldntlca .'
til ir .'
.'
.
. .
. 'dara a la insuficIencIa de ven aCI n. ;.'
':'"
'.
."
":
.
. secun . . . . . ....
.'.
,

......"...

._

'

, .

".

153

hall~go~portante
en presencia de un colapso. El desplazamiento vara se 'n la
localizacin del colapso (v. ms adelante).
.
. gu

. . . La TC aprecia bien la rotacin del corazn y, en general, cualquier des laza rmento de una estructura mediastnica,
p

. El d~splaza~iento
de las ci~uras consti~ye el mejor ~ignc:tderetracci~
10buar. Se tiaduc~ poi: lav}sualizacIn pocohabitual de una CIsura o.por la.~o?i-'
ficaci~ de Ia.Inea deuna cisuraconun
trayecto ~urvo de convexidad dirigida
~.hacia la opacidad retrada. Este ~te
cisural explica los conto~os netos de. las .
':'opacidads
J;'e~das. La,TC aprecia P~rfectamente el desplazamiento.deIas
CISU. <ras. '. :
:"
.".
.'
-.' " Una modificaci~ndel
desplazamiento
de una cisura secundara a una masa
.....' situada
interior de unaateletasia produce el abombamiento paradjico loca" li~adodda
cisura. Enuncolpso'dellbulo'superior
derecho, a esta imagen se la
conoce con l nombre M signo de la S invertida de Golden (v,fig. 5-6). Se
trata de Un abonibami~ntodelaparte
interna y baja d lacisura menor, convexo
hacia fuera, junto a unaspecto'cnyeXohacia
dentro de lisuramenor
en su
parte ..externa yalta: traduce la presencia' deunamasa~moral
o 'ganglionar de
l~caliz~inhiliar.
Descntoellellbulo'superior
derecho; el signo de la S
. ..\nv~rtida
de Golden sueiobserVirrse en todbslos lbulos.
..
..
.
..., .L'TCP~ilnite
obje~virr el col~I?,so~,~l~bombiuniento
localizado de la pleura
.,en contacto con la masa (fig.8~ lOyv: fig. 5-6). La inyeccin intravenosa de con- .
:"trastsuele
iridricir 'una 'diferenci' densidad entre 'el parnquima colapsado.y la
:'n;,asa q~epre~~ta; a menudo.unadnsdadstiperior
del parnquimano .tumoral.
~.' ,'Una newholiiaobstrUctiva
puede' asociarse a fenmeriosnecrticos
y supurativos,
.1~quelae
que 'erpr~quirla~ola:psado
aparezca heterogneo. La masa respon'.'sable de la atelectasia.se analiza tanto inejor cuantoms ventilado.estel, colapso,
, ya que elairedestaca.Ios
contorno~de la masa.
.
.!
,

< .

bronquial

.. " De~plazamientohiliar.
Normalmente el hilio izquierdo nunca se encuentra
por debajo del derecho. Un desplazamiento
de los hiliostiene
valor si el hilio
derecho est por encima del izquierdo en el caso de un hilio derecho elevado o de
un hilioizquierdodescendido
(v. fig. 2-16 b). Tambin pueden presentarse modificaciones en la forma de los hilios, con estiramiento y disminucin del calibre de
las ramas vasculare,s~ En el lado derecho, la concavidad formada por la vena pul monar superior y la arteria 'pulmonar derecha debe desaparecer. Por el contrario
u~ hilio d volumen aparentemente normal o aumentado debe sugerir la presenCIa ~~ un tumor y/o una masa ganglionar como origen de la atelectasia. A veces,
el hilio ,desaparece detrs del corazn en los colapsos del lbulo inferior izquierdo (v. fig, 2-16 b). Como consecuencia, el desplazamiento
de los hilios provoca
una: modificacin del ngulo de la carina.
..
.
.

..

e~~i

\ .

.. El desplazamiento hiliar se aprecia mejor en la radiografa

tes frontales de resonancia magntica que en la Te

estndary
.

en cor.

-,

'.: :... .. ievacin d~UI1~cpulidiafragmtca.Esta

anomala no es constante .
.: , Se produce en'~~pecil enel'colapso>de
los l6bIJ10s inferiores. Puede observarse
.
otras circunstancias patolgicas, como una parlisis frnica.un derrame pleu- .
'il'subpliltilonar
en-perodo.postperatoric
o en el transcurso .deinfeccionea .sub~
.diafragllticas.
,"_'
.'
','

t' ,' .. e~'

t.
-:

'~.

," . Desplazamiento.de las estructuras medastncae.Seproduce

l' '. ..,'..zamiento
hacia el lado de la patologa' debido a la diferenciade

el d~spla-'
presin creada
.' 'por la retraccin parenquimatosa,
Eldesplazamiento
de la trquea en la proyecr
"cin posteroanteriofes
un' signo muy bueno de atelectasia; Se observa en con~re~'
. ... 10 en
lOcalizaciones .lobularssuperores
y puede acompaarse de Una dilata,
'. cin traqueal
las formas muyretradas. Una escoliosis dorsaly.una inclinacin
\
,lateral. del cuello al tealizarlar~diografa
t~nibil pueden provocar'nadesvia..cin traqueal. El desplazamiento
la rotacindel corazn so~ signosque requieren una-interpretacin ms cuidadosa, puesto que las variaciones de posicin son
numerosas. El desplazamientode
las lneas mediastnicas tambin constituye un' .

Ias

l.
I

.c

en

~ .
: Expansin parenquimatosa
por proximidad. Se refiere al pulmn sano ho~ . molateral y despus, eventualmente,
al pulmn contralateral. 'El pulmn sano
. homolateral se encuentra en hiperventilacin
para compensar la prdida de volu'~ men debida a la: atelectasia. Los vasos del pulmn sano estn separados unos de
otros corno traduccin de la distensin de los espacios areos: se produce un
e aumento de la transparenciapulmonar
del pulmn sano homolateral.
.
.:
. El pulmn contralateral puede herniarse para rellenar el espacio que deja libre
'- el ,te.rritoriocolapsado:
se habla de hernia transmediastnica,
que se produce con
mayor frecuencia como consecuencia de las atelectasias del pulmn izquierdo.
u.-o8
...; Las tres posibles localizaciones de una hernia son anterosuperior, posterosuperior
~. o posteroinferior:
'
.'
.
'
o

'l

(1).

.'1. La hernia anterosuperior, retrosternal y por delante de la. aorta ascendente,

e es la ms frecuente y se traduce por una zona clara entre el mediastino y la opaci-

'.,. ';:." f :',.l'~'

.-

'., .

;,

'~

..

".

":

,,' "."
.::." ..

,.'

-,

,
i

154

. Sndrome bronqulaj

Radiologa c:leltrax'

'. 155

, i

dad retrada. En el perfil se observa un aumento de la profundidad del espacio

claro retrosternal.
'.'
.
....
2. La hernia posteroinferior es visible d~ perfil ~n,el espacio cla:oretrocar~aco.
.
',"..
c ....
'.:.
. ".
3. La hernia posterosuperior se sita por detrs de los grandes vasos braquioceflicos.
.

'.

.:Lashernias rnediastnicas anterosuperor y posterosuperior se traducen en la

radiografa
de las lneas deunin anterior-y pos,
~ de frente porun desplazamiento
.
terior.'
..'
.'"
Hay que sealar que, en general, la herniasuele ser anterior en los colapsos
de los lbulos superiores y posterior en los colapsos de los lbulos inferiores. La
TC, al bvitar las superposiciones, aprecia con mayor facilidad que la radiologa
estn dar las expansiones pulmonares homolaterales y contralaterales secundarias
aloscolapsos.
.
'.

.',

. - - l'

." .

.'.

..

"_ ..

Atelectasias sistematizadas

La ~f~ciac:l6n'de un sectord~\entila~in pulmonar, 10bular,segIllentario o

subsegmentariosugiere la presencia de una alteracin por un mecanismo de obstrucCin.
.
i :
,,1 .

"

'. I

'. ~;:
-.

'.'~~inzaIIiielitos de los arcos costales -.Se observan en el lado de la atelectasia. Se trata de un signo tardo ypocofiable.
. '.
'
, .LOs signos indirectos presentes con mayor frecuencia son los desplazamientos de los hilios y la hiperventilacin de los lbulos sanos homolaterales. sin
_embargo, hay otros factores que intervienen:la infiltracin neoplsicadel.hilioo
del metliastino puede Impedircualquier movilizacin de estas estructuras y la
retraccin se efecta a expensas de un ascenso importante de la cpula diafragmtica y de un pinzamierito intercostal. Si existe una adherencia pleural, la base
del lbulo colapsado permanece en.sulocalizacin y sigue los desplazamientos
del hilio y del mediastino. Un ascenso de la cpula demasiado importante en relacin con el volumen del lbulo retrado puede traducir una parlisis frnica
secundaria a una invasin del nerviofrnico y pone de manifiesto, en este. caso,
un elemento
de'.' extensin tumoral
de mal pronstico.
.
l'
,
.

.,

~telectasias
de un pulmn, Estnrelacionadas con la obstruccin de un
bronquio principal. Encsos excepcionales se trata de una fibrosis parenquimato- .
sa extensa (tuberculosis) ... ,"
.
1. Atelectasia (;id pulmn izquierdo. El pulmn se desplaza hacia fuera y hacia .:
atrs contra la pared torcica posterior. El corazn tambin sufre un desplazamiento posterior. Desde el punto de vista radiolgico, el hemitrax.izquierdoes
opaco con un borramiento del borde izquierdo del mediastino. Hay signos indirectos muy marcados: ascenso de la cinara de aire gstrica y del ngulo del colon

~zquit?rdo:qllede~atan.el a~censo de la ~p~l~ izquierda.' desplazamiento muy

Importante y hacia la .izquierda.del med~astm? conhernia del pulmn derecho
.que puede-alcanzar la pared axilar izquierda.'.
.
-','; E~hilioseencue~tra incluido en .la o~ac~d~d.y a :eces seobserva la amputa,
cion brusca.de la claridaddel.bronquio pnnclp~lzqUlerdo que aparece rechazado
hacia.atrs en la radiografalateral.De perfil; ~l pulmn derecho se hernia hacia
.. .dela~~e, -e;n.pos~cin r~~ostern~l:, y hacia~tr~s,en territori? pr~Vertbral.l pul....-.mn ImUle;do.atele~tasIadoongma una,opacidad de localizacin posteroinferior
que borra la cpula izquierda. Con frecuencia resulta difcil reconocer esta opacidad.yaquesuborde.anterior
no proporciona unlmiteneto y su densidad se atenapqr)asuperposicin
de la claridad pulmonar derecha.El au~entq del espacio
.claro retrostemal permite distinguir el colapso delas opacidades pulnionarestotat: .',' , ..
.
.'..
,1
'":.""'.
les delotros.orgenes. La.hernia postenor produce un abombamiento del receso
acigoesofgicoen la radiografa de frente. y limita las partes.blandas prevertebraIes.en.la radiografa de perfil.
."
'.'.'
..-'. ". ,..:
.'
.
-. .,2. 'Atetectasia,delpulmn derecho. El pulmn se desplaza tatnbin hacia fuera
. ...y hada,~ti:s, con',,narota~in importante del corazn hacia la derecha; En la
radiografa de frente se.:Ob~ervauna heniia mediastnicaanterior, En'la radiograi .fa d.~perflexisteunaumento,del
espacio claro retrosternal. Tambin seobserva
1 .... qUela;trCJ.u~a.sufre.undesplazamiento.Al revs de 10que ocurre en la atelectasia
"ldelpuln1~
izquierd(), ro se pueden observar las partes blandasparavertebrales,
puest~ queja aorta descendente impide que el pulmn izquierdo franquee el espadOParaver:tehralque,de
esta forma, no puede limitarlas. Tambin sepuede
obsefliarJa jnterrupcin ,de'la claridad del bronquio, principal derecho.'
1 '"

'.,

'l

.,

'

'..

-.

Atelectasias lobulares,
'.
;.
..
.
LAtelectasia del lbulo inferior izquierdo, ti lbulo retradosufre (fig. 8-7 y
v.fig. 2~16 b) un desplazamiento hacia abajo, atrs y adentro, que lo lleva a
situarse en el canal costovertebral.La opacidad producida es triangular, con vrti.! .ce hiliar ybase inferior diafragmtica o en hustp~avert((bral. En la radio~~a
.~ ?en:enteaveces
slo se obs;rva unadifererj.cta 4eop~cidad~ntr~las mita es
~ .izquierda y derecha del.corazn. Puedeque aparezca el SIgnOde la silueta produ~. cd entre .la parte interna de la cpula izquierda" lalnea paraartica descende~~e.
o la lnea paravertebral izquierda. El borde izquierdo delcoraznpermanece VISI~ ble~El desplazamiento de las cisuras se traduceen.la vi:malizacin de la parte

lexterna
d~la ci~ur~mayor.
. ;'
j
' .. '
. aza% .'. Los signosindirectosson: descenso y reduccin delvolumfncon despl .
:~.: mientq interno del hilio izquierdo, descenso y desplazaniient~ d~l ~r~n~m()pnn.:cipali2;quierdo: cier;e~eln~lo de:a carnaascnso ~e l~ cupula JZqu:~~~r~:
&,.~a c,mara_~e~egas~lc,a,'y pm~aIlllellto de Iosespacos mtercostal::
. de la
6n
.. 1; izquierdos. ~n el .med~astmQse.pr.oduce un desplazaffile~t().del cor. deie~ho de
.~, trquea hac,la lalzqUlerda.,t\slmlsn:o;
se ob,srrv~n ~eJor eltad~ne araaci8. la columna vertebral y un desplazamiento hacl~ la IZ~Ulerdade Ja l., Pansin
~'.. goe1lof~ica (~ernia p~steroinferior del lbulo fnfeno~ de,~ech,~~:O~
~xJeces se
e compensadora se realiza aexpensasdellbulosupenor
IZqUl.
'.'.
-:

'.

"'.'

.'

.'

.'.

-:

11

.156 ,

" ~adi~I09~del t6nvc.

. Sfndrome

obse~a una claridil(p~~amedi~stnicaanterosuperio~

izquierda por' h~rnia .
mediastnica anterosupenor,del P.ulm?~ derechoque ocasiona un desplazamiento .
de la lnadeunin II).ediastnicaan~e11:0r.. . ... ".
.. : . ,
."
.... En la radiografa lateral, la opacidad se proyecta sob~e la columna Vertebral y
boI"ia'l parte posteri,or de la cpula izquierda: Elborde posterior del corzn
tambin se encuentra borrado. Por el contrario, la opacidad presenta un lmite
anterior neto. El desplazamiento de las cisuras se realiza a expensas de la cisura
mayor,quepierde su orentacn y se desplaza hacia atrs. La distancia' entre los
orificios de' los .bronquios lobulares superiores derecho e izquierdo se halla
aumentada'y el bronquio principal izquierdo estdesplazado hacia atrs. Aparece
'una.banda opaca prevertebralpor expansin del lbulo inferior derecho, que Iimitalas partes blandasprevertebrales.Loscuerpos
vertebralesy los agujeros de
conjuncin inferiores se ven oscurecidos de forma selectiva por la superposicin
de la opacidad.
'.
.
.
-, 2. Atelectasia del lbulo inferior derecho (fig. 8-8). El desplazamiento del
lbulo atelectasiado tambin se realiza hacia abajo.iatrsy adentro, con una opa'. cidad triangular en la radiografa de frente de vrticebiliar y base.inferiordiafragmtica, Si:eligmento triangular es corto, laparteinferior del lbulose eleva
y 'la opacidad se convierte en un huso paravertebralI esta imagen tambin puede
"aparecer en unaatelectasia dellobulonferior izquierdo). El desplazamiento de
las cisuras entraIavisualizacn di'!la parte externade la cisura mayor: Sepro.. duce una retraccin nideradallacia abajo de la cisura menor. El hilioderecho se
. encuentra descendido y despl~zad6 hacia adentro, con.reduccin de su volumen.
'. La cpula diafragmtica derecha se halla moderadamente elevada. La trquea
est desplazada hacia la derechaaligual.queel
corazn. Existe-un descenso del
bronquio principalderecho ..Laexpansin parenqumatosa-se realiza a e~pensas
dl Jbillosuperir derecho con\inaCIaridad trangularparamediastnica superior
devrtic'einferior:~:.
.'.
.~:
.. ,' .. '
.
. EIi la radiografa de perfil, la opacidad se proyecta sobrela columna vertebrl
borrandolapartepo'8terior
de la-cpula derecha. La cisura mayor-desplazada
hacia tisestmo.derdanentedesplazada. El bronquio lobular superior derecho
se encuentradescendidocoIilinacercaInientodlos
GOS orificios delosbron'quiosJobulares superiorea.vv.>
"
.
'.
..'
.):, . 3: Atdecf'asia dtlbulo superior derech~ (v. fig.'5:6 'a Yb). Eldesplazarrrien~
'.,~osufridopor el lbulo superior derecho-en vasde retraccn lo conduce hacia
..lnba fadentro.'L~ opacidad seencuentra en posicin lateromediastnicaanteti?r, con.el 'vrtice hiliar- y' la ,b~se superoexterna. La .cisura menor, que' deliniit'
con claridad la parte inferior de la opacidad; es cncava hacia abajo y hacia fuera,
'. ms alta en su parte anteroexterna que en la zona posterointerna. Si la retraccin
'. esimportanie, la opacidad Iobular se sita contra el mediastino yse confunde con
su borde.':derech,o,.de maner,a que puede no deiectarse en la radiografa de frent~.
.En este cas; los signosindirectosalcanzan todo su valor. El ascenso de la cpula
d~recha produce un pico yuxtafrncoen su parte media portraccin de la inser.cin delligamento triangular. Tambin hay un desplazamiento de la trquea haca
'laderecha, ascenso del hilio derecho ,yhorizontaIlzacindelbronquioprincipal

bronquial

157

b
Fig. 8-8.' Atelectasia del lbulo inferior derecho. a) La atelectasla presenta una
imagen triangular (asterisco). Se halla situada detrs delcorazn yno borra el
borde derecho de ste. Produce UIJ descenso del hilio derecho y una separacin
entre los vasos en el.lbulo superior derecho y en el lbulo medio. El mediastino
encuentra despistado hacia la atelectasia.b) En la radiografa de perfil, la atelectasia es responsable del borramiento de la parte posterior de la cpula diafragmtlca derecha y de una opacidad (asterisco) que se proyecta sobre la columna
.
.. dorsal inferior. .

se

derecho con aumento del ngulo de la carina. La expansin parenquimatosa proximal puede producir una imagen de separacin de los vasos de los lbulos medio
e inferior derecho. Una hernia posterointerna del lbulo inferior entre el mediasti,g . no y el lbulo colapsado puede permitir la visualizacin de una claridad interna
~'. vertical. Tambin puede existir una hernia mediastnica anterior del pulmn
~ izquierdo.
.
.'
.~
En la radiografa lateral, la opacidad tiene vrtice hiliar y base apical. A veces
g .'queda totalmente oculta por el mediastno, En este caso se puede intuir su presen. . "., cia por el borramiento de' una porcin del borde anterior de la aorta ascendente y
e de la banda traquealposterior, Dos cisuraslimitan la opacidad: la Cisuramayor se
:~ .halla desplazada-hacia delante' en su mitad superior y se acerca a la cisura menor
g.. que se encuentra desplazada hacia arriba: El orificio. del bronquio lobular supe.~ .rior derecho est ascendido y desplazado lateralmente.
..;
4.'Atelectasi'a del lbulo superior izquierdo (figs. 8-9 a 8-11 y v. fig. 5-6 c).
'. ~ El lbulo superior izquierdo; compuesto por todos los segmentos del culmen y de
g "lalngul, se desplaza hacia arriba, adelante y adentro. El lbulo retrado se halla
~ en-situacin superiorlateromedastnica 'con lmites externos imprecisos (figue ra 8-11) (al contrario de lo que ocurre en el colapso del lbulo superior derecho) .

.
.

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158'Radiolog~

~
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.. j.

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':'.'

. Sndrome bronquial

del trax

159

b
Fig.8-9.
Ate/ectasia d~//bu/o siiperioriz~uierdo. La atelectasia se encuentra
. pegada a la pared anterior del hemitrax izquierdo. Por su parte posterior se halla
bien delimitada por la cisura mayor. El mediastino est desplazado hacia la atelectasla.Bn el centro de la atelectasia se encuentra una rnaqen hipodensa(asterisco)
que corresponde al tumor responsable de.esta atelectasia (cncer bronquial). Este
tumor abomba (flechas) en el mdiastino (signo de Golden), a la vez que propor.
-. ciona un lmite interno a la atelectasia, Convexa hacia dentro.
r

Existe un borramiento delbotnartico, del infundbulo pulmonar, delcayado de

la arteria pulmonar izquierda y de.una parte del arco inferior izquierdo del cora-"
-.zn(fig. 8-11). En la radiografa de frente se apreciapoco el desplazamiento de'
las.cisuras. La.cpula diafragmtica izquierda se.encuentramoderadamente
ascendida; con una imagen de pinzamiento. En el mediastino se constata el desplazament de la trquea hada la izquierda. El hilio izquierdo tambin est 'elevado (en especial,la arteria.pulmonar izquierda). Se observan asmsmchorizon. talizacin del bronquio principal izquierdo y ascenso del bronquio .lobular
superior izquierdo. La expansin parenquimatosa.proximal se traduce por una
separ;acin de los vasos dei lbulo inferior izquierdo, que se.extiende desde el
. .vrtice hasta el diafragma. La hernia posterointerna del lbulo inferior izquierdo
-.produce unaclaridadparamediastnica jz(ierda..
.'
; .E~ la radiografa de perfil, la opacidad presenta una forma que sigue el borde
posterior del esternn oblicuo hacia abajo y hacia delante, con el lmite anterior
impreciso, mientras que su lmite posterior es neto en la cisura. La cisura est
despl~zada hacia delante de manera que dibuja una curva en S cncava hacia '.
.abajojy hacia atrs. La fjacin.mediastnica del lbulo colapsado puede adoptar
en las'formas avanzadas una opacidad triangular que forma con el resto de la.opa cidad.una imagen en alas de gaviota. La hernia mediastnica anterior del pulmn derecho produce una claridad vertical que separa la opacidad de la pared
anterior del trax.
. .
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.

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. l. ~'. .

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iFig;8-1"'Ate/~ct~siadelcu/mn.
a) La atelectasia del culmense traduce por
unaopacldad paraartlca lzqulerda'(asteriscoj, Esta opacidad corresponde a la .
lretraccln del culrnen. El hilio izquierdo se halla ascendido. El resta del pulmn
~ izquierdO muestra una hiperventilacin compensadora; con una disminucindel
~ 'calibre yuna separacin de los vasos del pulmn'izquierdo. La cpula izquierda
~. est elevada ..La trquea muestra un ligero desplazamiento hacia la.izquierda. b}.
. :g' ;En la :?diogra~a g~ perfil, I~:~teie~tasia delculmen sepr~yecta (asterisco) so~~e
. ~ I~are~lon a~tenor de la porcton hO,nzontaldela ~orta t()rclc~. El aspenso del hlho
;;; izquierdo tiene. como consecuencia una proyecclri en)un mismo plano de los.dos.
.~ orificlos lobularessupertores (flecha). c) La atelectala 'del culmen presenta un
ffi
aspecto friangular(asterisco), con la base pegada a la pared torclca anterlore
J:hiPerventilacin
compensadora del resto del pulmn izquierdo.

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8 ~.
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. 160.

Sndrome bronquial

. Radi~loga del trax.

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161

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b
'Fig~8-11) 'At~/e~t~;i~d~j

culm~n' y d~'la lngu/~: a) Radi6graf(~ de trax de fren-

te ..La atelectasa es responsable de 'una disminucin de la transparencia de la .
. mitad superior delhemltrax -lzqulerdo, Los lmites de la:atelectasia no se observan. La atelectasla produceunstqno dela silueta conel arco medio izquierdo. Es
. responsable del.desplazamiento de la trquea hacia la izquierda y de un ascerso .
.' del hilio lzqulerdo. Los vasos visibles a travs de la opacidad se hallan separados'
y traducen la hlperventilacincrnpensadora
del pulmn izquierdo que contina
ventilado. b) Corte de TC que pasa por la.porcin horizontal de la aortatorcica.
La atelectasta (astertscojpresenta una imagen triangular: est pegada a la pared
.
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torcica anterior.

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]S.Atelectasia
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55
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Fig. 8~12. i~/ectasia del lbulo medio: a) R~diografa de trax de frente. La atelctasladel lbulo medio es responsable de una opacidad en la base derecha y
de un siqnodelasllueta
con el arco inferior derecho del corazn. b) Radiografa
de perfil. La atelectasla del lbulo medio crea unaopacidad bien delimitada por
abajo por la cisura mayor y por arriba por la cisura menor, que se encuentra descendida (flechas). c) TC. Obsrvese el lmite neto de la.opacidad (asterisco) entre
la cisura menor por delante y la cisura mayor por detrs.

del lbulo medio (fig. 8-12). La opacidad presenta lmites

imprecisos, con un ~rtice externo y una base relacionada con el corazn del que
.
borra su borde derecho. Si el colapso es importante, no se observa opacidad alguna yslo persiste el borramiento del borde derecho del corazn. La cisura menor
est descendida y es ligeramente cncava hacia arriba o no es visible.
En la radiografa de perfil, la opacidad tiene forma triangular o cuadrangular,
con vrtice hiliar y base anterior. Se encuentra limitada por las cisuras, con un
acercamiento de la cisura 'menor y la parte inferior de la cisura mayor, ambas encavas hacia fuera. .
.
. "Lossignos indirectos no 'aparecen o son poco marcados debido al escaso volumen del lbulo medio.
.

..
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162

..

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0. _.0'

.-

163

Radiologa deltrax

! . yaque ~ivol~enpUlmon~ afectado es-menor y ocasiona desplazamientos cisu.' rales parciales y m6der:ad.()s.'Es posible que np sedetecten, en especial en las
fases evolucionadas, cuando el parnquima retrado se halla reducido a una fina
banda. La aparici6n de unaretraccin implicaunaalteraci6n de los mecanismos
de ventilaci6n colateral..
-.
. ....-:

.'

O Formes particulares de ate/ectasia"

! .'

.-

.' .. !-.

- --

-'

.Atelectasa en banda de Fleischner,' Se.trata de opacidades lineales no

septales relativamente gruesas (varios milmetro~)-Y;devarios centmetros de Iongitud que no sobrepasan las cisuras (fig. 8-'14). Suxtrmo suele estar en contac: I to con-la pleura. Presentnnn trayecto horizohtlIl1s o menos paralelo a las
. f cpulas diafragmticas. Asientan con preeren6ia ;en oslbulos inferiores y es
. raroencontrarlas en los.lbulos superiores.
-1'--1
- ,;
Fig:8~1~. - Ate/ectasia de los /bu/osmedibe lntetior derecno, La atelectasia
provoca una opacidad que borra el borde derecho del corazn y produce la imagen de una elevacin de la cpula diafragmtica derecha. El lbulo superior derecho se encuentra en hiperventilacin compensadora.Los vasos se halln separa_dos. El hilio derecho est descendido ycaslno
es visible. El mediastlno est
.
. desplazado hacia la derecha. _.
". .
'.
....

.,

'.

,.\'..
.Atelectasiaspor enrollamento, En la radiografa simple (fig. 8-6) producen
uria opacidad mixta pleuropulmonar ovalada o redondeada, de contornos irregulares
- l" Oespiclado$';dl6cliliZacj6nsubpleural en contacto con la pleuraparietal posterior
I de url19bul~infrioro relacionada con ella medianteuna'opacidad lineal. Hay un
, engrosmieatopleural en contctoconlaatelect~~sii'y~m(ocupacin del fondo de
! saco. El Ibulo afecto presenta una transparenc;iaaumeritada, con disminucin de
volumen y:des.~liiz~ento de las cisuras, La im~Il:e'n~!>lad.ecometa por el des_, -plazamiento arciforme de lasopacidadesvasctIlaresObrol,quiales que convergen
hacia un polode laopacidad. La localizacinms.frecuente de los colapsos por
" '.-'. " - .. ' ,.. -- .'-, ... - . .'. " .. '.1" .. ' '.-.'
enrollamierit~e,sJ~p~n1i~~_basalensitlIici6np6,~terointefIl~p)nferointerna.
"
En la T<:;I\i opacidad es redonda, perifrica y rdeadare.parnquma pulmo- ,
nar. Su tama<!va:r'a~Puedeaparecer rig'roric~g:iuti~r~o e~ el centro de la
_ - 1\

Atelectasias plurilobtilares.
LAtelectasia de los lbulos medio e inferior derecho (fig. 8-13). Muyfrecuente, es consecuencia de una lesi6n obstructiva del bronquio intermedio. En'la
" radiografa de frente se traduce por una opacidad posterior de lmite externo obli. cuo hacia abajo y afuera, que corresponde a lacisura mayor o a las dos cisuras
descendidas.paralelas o cruzndose ligeramente. El desplazamiento del lbulo
,inferior hacia atr~s arrastra allbuiomedio hacia atrs y afuera, lo que permite la
'interposcin del segmento anterior del lbulo superior en contacto con el borde
derecho del corazn que, por estarazn, no siempre se halla borrado,
,
.
En la.radiografa de perfil, la opacidad ocupa la regin posteroinferior del
trax. Se halla limitada por las cisuras, que estn desplazadas hacia abajo y hacia '
.atrs. Liacpula derecha est borrada. De frente es posible dudar sobre' si se trata
de unaopacidad pleural por la forma de su lmite externo. El descenso del hilio
derech~ y la posible presencia de un bronco grama areo son los elementos que se
buscarn con mayor afn.
. '
..
2, Ateiectasia de los lbul~s superior derecho y medio; Esta .asociacin es
merios frecuente, ya que los dos bronquios lobulares nacen por separado. La imagen e,scomparable a la de un colapsolobular superior Izquierdo con desplazamiento hacia dentro y hacia delante. Un ascenso del segmento apical del lbulo
inferior derecho puede simular una ventilacin normal del lbulo superior.
'Atelectasias segmentarias. Sus signos son parecidos a los de los colapsos
Iobulres correspondientes. Sin embargo.Jos signos indirectos son ms discretos,

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Atetectesie ,ub,.gmenta-

ra en banda de Fleisctmer que crea

. una imagen lineal gruesa no septel. .:

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Srndrome bronquial
164

.' R~diol~9.adeltrJx

.....

....

..

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Atrapamiento'

.'
.'
.. .
'.
d sidad en l~periferia. Tambin aqu, como' en la
. opacidad que es de mayor entra un engrosamiehto pleural frente a la masa y, a
. radiografa estnd~, se~ncduenla'
opacldad L~ distensin.y la ~tr.accinc.uiv.
ilnea
.'
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dIstancIa e
.
.
veces,tam I n a
.' searializan con facilidad; Launincon la'pleura se rea- ..
S
de los vasos Y bronqillo
,

"'.

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..:'..

El atrapamiento se define por un territorio pulmonar cuyo volumen no disminuye, o lo hace de forma insuficiente, en la espiracin por el aprisionamiento del
aire alveolar.
.

liza en {gulobagudarOs'
e Sign6s indirec~~s: hperventilacin compensatoria del~ul~
'.
Puedeno serv
....
.. ' ..
11"
1 d 1
. . . d
lllzam:nto posterior del bronquio prmcIpa ateray
esp azamn sano, esp.
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miento yelirosamient~ ci~~~.
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o Mecanismo
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..

.;Atelecta~iasposradiacin~
la.zona irradia~a;Lalocalizacin
ras 19-1ObY19~12.b).,.~

E~ estos casos, el colapso dibuja loslmites de

pararriediastnica es la ms frecuente (figu.
'.'
'.

o .Semiologa

.,.;"
.>.:-.

8-1. 'Priricipaies etiologas de las ateleetasias por obstrucciQn

.ObstrucCiones bronquiales prxima/es' '... '

~."""Esie~osis turnrales
.,
1.

' ..

.. .
",.-':~. .
. -Carclnorna bronquial primitivo'
Metstasis bronquial'
Tumor benigno . .
Estenosis lnftarntoriaa
Tuber~ulsis

. 1

Postnfecclosa

Otras estenosis
., .. lmpactaciones

".
.
rnucoides .-

. Cuerpo .extrao,
. ...'

.'

Bronoolitiasls"

(;~mpresinXtrnseca

'.

Adenopatas (tuberculosas.Jnamatorlas
Tumor.medlastnlco
.

. -Aneurlsrnade la aorta.
.
Ectasia de la aurcula izquierda
"Escoliosis grave

'1""
j

',.

:~'..' .:
'

:. Obstrucciories perifrics mitiple~'

Brcnqulectaslas
.

Neumona bacteriana o vfrica

.Neumona crnica' .
Mucoviscidosis

"

,','

..
o

turnorales)

.",

1. Proximal. Puedeser por obstruccin completa, con desarrollo de una venti". lacin colateral, por.obstruccin incompleta, con persistencia de una ventila. cin directa en la fase inspiratoria y un fenmeno de vlvula en la espiracin, lo
que provoca la distensin de los alvolos situados ms all del obstculo .
.2. Distal. Por impactacin mucoide en las broncopatas o por bronquiolitis
"obterantecon fibrosis y granuloma peribronquial. Tambin puede tratarse de
una broncoconstriccin (asma y broncopata crnica) o de un cierre espiratorio
precoz 'por disminucin de las resistencias pulmonares( enfisema) .

......
.'.;~tiolog~. de~a~~t~le~ta~ias P~I:~bS!ruCcin-.Sedescribenen la ta~1~.8-l.
.'labl

Siempre existe un 'obstculoen las vas areas responsable del atrapamiento:

. Ate;ectasias~icat~iz~~es~ia asodacin de los signos cl~(;osdelcolapso

;~ln sfndromebronquial, a :veces conbronquiectasias por trac~ln, zonas c~aras
.de enfisema paracicatrizal y opacidades fibrosas en.baJ1das,sugiere el mecanismo
de cic~i:i:izacinden'colapso. Las.formas mstpicas se producenporJas afecta.ciones lobulares supetjorspostuberculosas osilicticas (v. fig: 15-17).
, :. :..'

165

'.

radiolgica

Paraidentific~ el atrapamiento es necesario realizar radiografas en inspiracin y en espiracin. Segn la localizacin de la obstruccin aparece una hiper..claridad localizada o difusa,con un aumento de las dimensiones del pulmn en
inspiracin profunda. En espiracin, el volumen pulmonar del territorio afecto
disminuye muy poco o permalece idntico alvolumen en inspiracin, mientras la
hiperclaridad relativa y la dispersin de los vasos se acentan. Aparecen' signos
de distensin asociada: aplanamiento de las cpulas, rechazo del medias tino hacia
el lado .sano, agrandamiento de los espacios intercostales y abombamiento de las
. cisuras. Estos signos se acentan en espiracin.
,g
. No obstante, el volumen pulmonar puede ser normal o incluso un poco dismi~ nuido.en las radiografas en inspiracin, lo que dificulta el diagnstico. ste es
e
~ sugeridoporla presencia de unahipovascularizacin discreta que obliga: a reali~ .zar una radiografa en espiracin para poner de manifiesto los signos de distenl

sin.

.~.

.
.

Mediante la realizacin de una Te en inspiracin ya continuacin en espira:J'.

,
.
. ..
~_ cin s visualizan los signos directos del atrapamiento e igualniente se detectan
.;
los.signos indirectos: lahipodensidad parenquimatosa debida a la distensin del
~oO
territorio con elatrapamiento y la hipovascularizacin por vasoconstriccin hip-u. xica o destruccin dellecho capilar (que tambin participa en la hipodensidad).

'.9'

''';

(/)'

~ O Etiolog(as
~
@

.~ Atrapamientos por obstculo proximal. Son idnticos a los delcolapso

por obstruccin. La naturaleza del obstculo puede ser tumoral, inflamatoria, por

,166

"!"

. Radiologa del trax

Sndrome bronquial

,l"

sis, bronquiolitis obliteranteo enfisema), en cuyo caso lo ms frecuente es que

.sean bilaterales y difusos.Pueden ser unilaterales o lobulares en.el cuadr concreto del-sndrome de MacL~od: .-. _.'
. - -,
.
'. Snd~omede,MacLe;d (stndrorne deSwyer-James) (fig. 8-is). Esta ~ntidad
an recibela denominacin de bronquiolitis distai obliterante unilateral o hiper:claridad pulmonar unilateral.con hipovascularizacin, Se trata de una. afeccin
.irara que se traduce,
forma tpica, por un pequeo
pulmn
claro
unilateral,
1"
I
.
",.
con una reduccin del flujo sanguneo y una permeabilidadnormal de los bron- _
- _;quios principales del lado afecto aunque con un fenmeno de atrapaminto espiiratorio. La etiologa de esta afeccin adquirida etr la infancia es la obstruccin
iinflamatoria de los bronquiolos .distales tras una neumopata infecciosa bacteria'Ina o vrita (rubola, adenovirus, etc.j.Las lesiones irregulares de.la bronquiolitis '
,obliteranteocasionan
una distensin alveolarpor ventilacin colateral. Se asocian
-iznasde atrofia atelectsicao hipoplasia alveolar que.explica la ausencia de.dis.tensinpulmonar global. 'Lareduccin del flujo sanguneo es secundaria a la
'hiPOventilaCi6rialveolar y de origen funcional.
-- .', '.'. ---" :' -.,.,',
- . -."'
..-ClnicaInimte,la afeccinsemariifiesta en adultos jvenes, de 20 a 40 aos.
Predomina en el sexo masculino. En el 25% de los casos constituye un hallazgo
Imdiolkico. En los otros casos; la hiperclaridad se descubre al aparecer disnea de
esfuerzo,tos o incluso broncorrea, conim episodio'recente d broriconeumopata
iinfecciosaosin l, Lahemoptisis no suele ser el signorevelador. Los signos ffsiIcos son lahipersonoridad delJadoclaro y la disminucin del murmullo.vesicular,
~sta' patologa suele serbien tolerada.
....
.! En las radiografas enespiracin e inspiracin existe un aumento moderado
de la transparencia pulmonardel lado afecto quepuedeser global o predominar
en un lbulo. Los vasos son finos, rarefactados, y el hilioes pequeo. El pulmn
afecto tiene un volumen similar o menor que el pulmn sano. Se puede observar
una desviacin moderada de la trquea y del mediastino del lado claro. En espiracin forzada es caracterstica la presencia de atrapamiento del lado hiperclaro,
conrechazo hacia ellado sano de la trquea y el mediastin,
2
La TC confirma el empobrecimiento vascularylahiI~odenSlad parenquima-.
~ tosa. Permite, adems, la bsqueda de bronquiectasias que,a veces, se asocian y
. ~ue no se identifican en la radiografa estndar. Adems, puede apreciar el estado
~del pulmn contralateral, hecho que condiciona el pronstico a largo plazo de
~ esta patologa:
!

,-

Fig~8-15:Sridrome
deMacLeod. a) la radi~grafade trax enesplracln mues-trau'na densidad riormaldel parnquima en el lado derecho, mientras que en la
- izquierda persiste una claridad; en especial en la regin retrcardaca (flechas). b)
Corte de TC en espiracin que pone de manifiesto el mismo fenmeno: el parn~.quima pulmonar est denso en el lbulo inferior derecho, mieritras que el parnqulma permanece ventilado con un atraparniento de aire en el lbulo inferior
.. _
izquierdo (flechas).
-

!.,

lO

e
';;

~o'

...Atrapamientos
por obstruccin de las vas areas distales, Suelen inte-'
grarse en el cuadro, de una.broncopatacrnica obstructiva (asma; mucoviscido- .

en su

~
ffi

'cuerP~ ~xtraQo p~r compresin extrn~ec. Estos atrapamientos sonsistematiza~'

dos o unilaterales.
-

167

J!

4:en

z.
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.~

.' .

srndromevascular
....

las arterias pulmonares primitivas que, en un segundo tiempo, se unen al esbozo

traqueobronquial cuyo desarrollo genera el de las estructuras vasculares. Progresivamentelas arterias pulmonares aseguran la vascularizacin de los capilares
pulmonares, lo que conduce a la regresin de las arterias iniciales, con excepcin
de las que darn origen a las arterias bronquiales.
Ei tronco se divide y da nacimiento al tronco de la arteria pulmonar y a la
aorta, mientras que la involucin del arco distal del sexto arco conduce a la configuracin normal de la arteria pulmonar. Sin embargo, la involucin del arco
izquierdo es ms tarda y corresponde al conducto arterioso.
, En condiciones normales existen anastomosis no funcionales precapilares y
capilares entre las arterias bronquiales y pulmonares, as como anastomosis transpleurales con otras arterias sistmicas torcicas (mamaria interna, intercostales,
~tc.) que habitualmente no.funcionan.:

9>
.Sndrome vascular
.Jean-Luc Montazel
11&

.'

,,'

'.'

','
&

1,

===

>@

ri&W

.Venas pulmonares, Inicialmente, el esbozo traqueobronquial primitivo es

drenado por capilares quealcanzan las venas cardinales y vitelinas, origen de los
" sistemas porta y cava, El tronco venoso pulmonar primitivo se desarrolla a partir
de,la pared posterior de,la aurcula primitiva, En seguida, este tronco da nacimiento a cuatro ramas que, bajo la induccin del desarrollo de los esbozos' bronquiales,
alcanzarn los capilares pulmonares, a los que drenarn desde entonces; las venas
iniciales regresan, con excepcin de las venas bronquiales e intercostales.
En estado fisiolgico, las venas pulmonares reciben la sangre bronquial y preseritan comunicaciones no penneables, mientras que las venas de drenaje pleuroparietales desembocan normalmente en el sistema cigos y la vena cava.

.'

, ".,El'sn"drome,vascular 'se halla definido por las variaciones patolgicas en las

'diiD.ension:~s;el n~m~rci o la topografa de los vasospulmonres=algunasde
las
,'cuales "'tectai'enlas radiograas. simples de trax, La;' anomalas pueden ser
localizadas 'o, por i contrario; genlili2:adas.:.
r.:
::
. -: , "
, ",Rad(ifgicamerite, elsndrorfte 'Vascular se traduce por una hpovasculariza- '
,'cin -~~;;
liipervasculari~cn pulmonareso una vasciarlzacin pulmonar d~
-origensistmicode etologa~di~e'~a:~airibi~st en relacin con un aumento
, del calibredelasarterias pulmonarescentrales, una anomala localizada dl cali''''bre o,del.trayecto de los vasos pulmonares centrales,
'especial en las malforma- "

s~

Fspatologfa de las malformaciones vasculares. Un defecto en el desarrollo de un esbozo bronquial pulmonaro lobular conduce a un defecto de desarrollo de los vasos correspondientes por ausencia de induccin. La situacin contraria no siempre es cierta, aunque suele ocurrir que un defecto en el desarrollo
vascular sea responsable de una hipoplasia pulmonar difusa.

en

, , ciones,

" ", Estas anomalas son de origen congnito, en cuyo caso suelen detectarse
durantela nfancia, adquiridas enrelaciri con etiologas rimy dve'sas: Enla
piiinerapartedees~e captulo se tratarn las malformaciones y posteriormente las .:
lesiones ~CIquiTid-as.:, c.','
,'..
..; .
', -.' . ,"
'-:,
.

MALFORMACIONES

~.

'. l. Cuando hay uria vena o Una arteria que no aparece o cuyas conexiones nor.malesno se establecen, la vascularizacin inicial persiste, variable en funcin del
. ~ .momento en que se ha producido la anomala de desarrollo.
,~
2. Las malformaciones de los 'grandes troncos y sus consecuencias dependen
.1i . del momento de produccn. As, se observa una vascularizacin sistmica con~
e
gnita en caso de agenesia arterial, mientras que se encuentra una vascularizacin
': parietobronquial en caso de una involucin secundaria total o localizada.
'83. Cualquier obstruccin de la arteria pulmonar provoca una abertura de las
~ comunicaciones sistmicas que drenen en las venas pulmonares o a contraco. ~ rriente en la aiteria proximal con respecto al obstculo si el lecho capilar se halla
z lesionado.
g
4. Un obstculo en el retorno venoso comporta una disminucin del flujo, lo
'~' queprovoca la abertura de las comunicaciones arteriales precapilares y capilares.
e El drenaje de la sangre se realiza a contracorriente en la arteria pulmonar y en las

o',:,,

VASCULARES

PlJLMONARES'

. . Esteapartado agrupa numerosasanomalas que se producen durante el desarrollo de ia:vascularizacin pulinonar. Es necesario uiJ.sucinto recuerdo embriolgico pm:acomprenderlas mejo,r. .
.
..

'.O .. Recuerdoerilbriofisiopatolgico

"

(j)

;" ~Arterias' pulmonares, Inicialmente, el esbozo traqueobronquial recibe su

vascularizaci6n de las arterias que nacen de ia aorta primitiva. Paralelamente, la
,reunin d los.arcsproximales y distalesde los' sextos arcos articos da origen a
,168

169

-,

...... :

'.

..... :..... '

;/

., .

':.'

...170

. . Sndrome vascular

Radioloafadel trax

171

venas bronquiales e intercostales por la abertura de comunicaciones venosas PQscapilares;

.'
.
'.
.'

..' sin embargo, estas constataciones no permiten explicar por completo las imgenes radiolgicas observadas .. "

n Malformaconesarterales

julmOnares

~ Ausencia de arteria pulmonar. Puede estar relacionada con la ausencia de . ,

desarrollo de lill esbozo pulmonar o lobular y, en este caso, se integra en el cuadrode lasmalformaciones broncopulmonaresquenose tratarn aqu.
,Asimismo, puede corresponder a la ausencia unilateral primitiva de una arteriapulmonaro a un defect~de desarrollo de una arteria pulmonar sin una anomala.importantedelparnquima.
Anatmicamente puede corresponder a una age- .
:nesi~, W1a atresiao a un origen sistmico de una arteria pulmonar, que ha sufrido
unatrombosis o una atresia de forma secundaria. En cualquier caso, el pulmn
recibe su vascularizacin-de la circulacin sistmica, variable en funcin de la
f~h~ de aparicin de lama1fo~acin. Se trata de una anomala grave, que afecta
con mayor frecuencia la arteria pulmonar derecha y que se puede observar d
forma aislada o en el cuadro de otras malformacionesrtetraloga.de Fallot, persis.. tencia del conducto arterioso, etc.),
Desde el punto de vista clnico, a veces se presenta sin sintomatloga (un ter cio delos casos), aunque puede complicarse.con una hipertensin arterialpulmo nar, infecciones o hemoptisis. en las radiografas simples se observa (fig. 9-8):'
1!~Plllmnhomolateral pequeo.
del mediastino. .
.
.' 3'.Elevacin de la cpula diafragmtica.
4. Hilio pequeo.
.' ..,.,
..
.'
.
.'.
S.Disminucin unilateral de las opacidades vasculares pulmonares, lo que
confiere al parnquima un aspecto hiperclaro. .
.
.
. '6. Signos de hipervascularizacin sistmica: pequeosvasos finos yreticula-:
. , .dos prihiliares, engrosamientopleural, muescas costales.
..
'.

", 2. Desviacin

..;'

'.

. La garnmagrafa pone de.manifiesto un defecto de.perfusin de un campo pul- '

monar, La tomograffa computarizada (Te) muestra un hemitrax de volumen dis- .'
minuido con pequeos vasos y la ausencia o no de una arteria pulmonar proximal. El diagnstico se establece por laangiografa pulmonar y la aortograa con'
cateterisno selectivo de las arterias bronquiales, parietales y mamaras. Estas
exploracionesponen de manifiestola ausencia completa de la arteria (agenesia) o .
una' atresiaconpresencia de una pequea arteria pulmonar que podr anastomosarse con el tronco de la arteria pulmonar,
.. ' - .Arteriaspulmonares
que nacen de la aorta.A difef(!~cia del problema
precedente,
en
este
caso
no
hay
ausencia de. la arteria
pulmonar,. pero
de,
.
.'
.
.
.. sta
.
.nace
...

'1 Fig. 9-1 .', .'tronco de

tipo .IV:, tod~s las ,arterias pulmoneres na?en de la aorta. a) La

'arteria pulrnonardellbulosuperlor
derecho nace deforma aislada del cayado de
, .[la aorta, b)
arteria dellbulo superior izquierdo 'presenta' numerosas coartaco~,;nes.
arteria dellbulo inferior izquierdo presenta un trayecto horizontal. d) La
;; .. iarteria pulmonar lobulr inferior derecha tiene un trayecto horizontal y nace cerca'
~ .del oriflclo artco. Obsrvese que el cayado de la aorta se encuentra en el lado
05'
derecho y la marca que produce,en el borde derecho de la trquea.

e) La

(3

La

:.\

. .

~.

.
.9

~ la aorta; sea por defecto de,tabica~inparcialdel!troncocomn

aortopulmonar
i(truncusarterioss) (fig.9-1), sea por involucinlaislada del arco proximaldel .
'Q.lsexto arcoquecomporta la persistencia del arco distal. En este ltimocaso,la .'
arterapulmonar nace a la izquierda del conducto arterioso y a la derecha del
':

j.

~ronco

arterial braquioce~lic~ o de la aorta as.c.~ndrtj'.

. -.' -.' . -,' .: ,

~ ; '.' -Arteria pulmonar.izquierda retrotraqueai. Nace-de la arteria pultnonar

~ . derecha, pasa por encima del bronquio principal derecho para dir.girsedesp~~s
@hacia l~ izquierda, ~ntre la trquea y el esfago, yalcanza en seguida el hilio

-t "

Sfndrome vascular

172' .,: Radi()logJa:c:teltrax

izqui~rdo en posicin baja. Est relacionada con una ~~niala del sexto arco ar~
rico izquierdo: : '. .
. . .... '. .' ... .
..
'. .' r .:.
. . En el nio .se traduce por signos de compresi6n del bronquio principal. dere..'choo sepone'demanifieStoporla
tan frecuente asociacin de malformaciones
cardiopulrtlOnares. Es excepcional'que se descubra en un adulto' ante signos de
compresin delesfago'.
.
....
En la radiog"rafa de trax aparece una opacidad suprahiliar derecha, a veces
con signosdeobstnccin del bronquio principal derecho o un pulmn izquierdo
cl~ro:Losbronquios principales son, ambos, horizontales con una marca laterotraqueal inferior derecha. En el perfil aparece una marca posteroinferior en la trquea. El trnsito esofgico descubre una impronta anterior caracterstica en des- ,
capsulador ~
.. '.'
.
Mediantela TC con inyeccin, las reconstrucciones de lasuperficie en tres
dmensiones y la resonancia magntica se observan muy b!n la arteria puImonar
izquierda en posicin retrotraqueal, aunque el diagnstico se confirma, si es necesario, por la angiografa pulmonar.
Aneurismas arteriovenosos congnitos. Estas malformaciones afectan los
plexos capilares pulmonares.iquese dilatan progresivamente y ya no participan
-:"en la hematosis. Los aneurismasarteriovenosos pueden ser aislados; diseminados
'. enlos pulmones omultiviscerales y as entrar 'en i cuadro de unaenfermedad de .'
. :Rep.du~Oslet;.
".
. ..
.. v..; .
' ..
. ". . El descubrimiento se realiza de forma fortuita o por la aparicin de complica.'dones (comunicacin derecha-izquierdaen losaneurismas arteriovenosos volu.'minosos mltiples; hemorragias broncopulmonares o pleurales),. '.
~
< En la'radiografaIos aneurismas arteriovenososse presentantpicamnteen .
'. forma deopcidadesredondas ti ovaladas, sacciformes o en racimo; de algunos .
rnilmetros hasta algunos centmetros dedimetro, que predominan en las bases.
y;a vece~;relaeionados. con elhilio por su pedculo vascular. Las formascomple-
jas y teIangiectsicas pueden simular la presencia deun infiltrado. Los 'aneuris':mas arteriovenosos pueden serpillsties y su volumen puede .modicarsecon los.
cambios
posicin y como.consecuencia de las 'maniobras de Valsalva o M.;uer.'
.. Ave::ess,eob'servancalciflcaciones,as
como signos de hemorragiaspleuropa. "reriqumatosas, siIl embargo.Jaradiograffa de trax puede ser normal: .: .....
.. .L!\
permite efectuar 'una valoracin morflgcay etiolgica, El mejor .
-: mtodo 'es'l barrido helicoidal.con reconstruccin tridimensional, Confirma la
,naturaleza vascularde la opacidad tras la nyeccine in'terviene en la-eleccin
,terapeuticaal 'precisar ei nmero y la.topografa de los aneurisinasarteriovenso~
".(fig~9~2rPuedeproducirresultados
flsos negativossi elarieurismaartenoveno'..so est trombosado. La angiograf Se.realiza slo cuando la TC' no aporta datos .
suficientes en el cuadro .devalora~i6n preteraputica, Eri-este caso puede consti- .
tuir elprirrier tiempo duriaemtioli~aCi6n (fig, 9-2):'
..... '. .... . .'.
.
c'

:;.:.....

e
. Fig. 9-2.
Fistula arteriovenosa en eltranscursode une enfermedad de RenduOs{er. a) El corte de. Te'pone de manifiesto la existencia de una imagen nodular
.(flecha) relacionada con un pequeo vaso en el lbulo inferior izquierdo. b) Arteriografa pulmohar selectiva de la arteria pulmonar izquierda que pone de manifiesto
una imagen nodular (flecha fina) que se opacificacOn gran. rapidez en el tiempo
arterial, acompaada por un retorno venoso precoz, horizontal, hacia la aurcula
,g izquierda (flechas gruesas). c) Fstula arterlovenosa. Esta voluminosa fstula arte{l .'riovenosa se pone de manifiesto mediante una reconstruccin de superficie en 3
dimerisibnes.
Se puedenobservar con Claridad la voluminosa arteria pulmonar
~.. nutricia (flecha gruesa) y la vena pulmonar de drenaje (flecha fina). (Por cortesa
~.
.
. del Dr. SchnYder.)

de

Te

"..:.

~~-.,. ..,.... '.

."'.'

..."

....

'.

. ._.

.'

..

. .'~..Est~no~i~ del tronco dela'~rt~ri~ pulmonary de sus ramas (coartado-.

nes). Las estenosis 'pueden asentar
el tronco d~ la arteria pulmonar; la bifurca- .

en

173

-,

N
'C

O'

'S.
Ol.

~ . cin, 'las ramas principales olas arterias lobulares o segmentarias (fig. 9-3). A
g..' menudo aisladas, pueden' asociarse a otras malformaciones cardiovasculares. Las
~ . imgenes radiolgicas son muy variables y complejas dependiendo de la localiza<i. cin de las estenosis. Las dilataciones postesten6ticas son constantes. La angio~. grafa confirma el diagnstico y precisa la topografa.

i .
e

Aneurismacongnito <lela arteria pulmonar. En general se desarrolla en

el tronco o en las ramas proximales de la arteria pulmonar y en las radiografas

" . ,'-:'

.(

174 .

,:

'".

.Sndromevaseular

\.Radiologadel~6rax

,,175

"\: ,.
Dilatacin de laarteriapulmonary
de su,s ramas. En su. forma idiopti. ea islada no es rara
se presenta como una masa mediastnica media pulstil,
asintornticaque
produce.unsoplo
sistlico (fig: 9-4)~

.D' MalformaCiones venoses-pulrnoneres

, S,U exihtencia suele sospecharse en las radiografas. estndar, 'en las que a
veces presenta una imagenciiracter~tica,
y que confirma mediante la TCo la
.resonanciamagntica
que, en la mayora de. los casos, permiten evitar una angio.....
.
l'
..
.
graffa. .
.'
"
,. ':
.
l.

,. -<-".

,.

A~omaias de .calbre.Bxcepcionales,
se descubren por lo comn en el
nio o.con menor frecuenciaen
,el adulto, puedf tratarse de una obstruccin por
.un anillo fibroso oun diafragma, una. hipoplasi~ o una atresia.Estas
anomalas
afectan una o varias venas en su trayecto extraparenquimatoso
y pueden ser unilateraIeso bil~terales.
.' '. ..
'. ..
.' .
,.,.
e

,Fig:9..i

Coartacin de ,~ ~lteria pulmonar (flecha).

-,,;

~.'

..

.Clnicamente

se ponen de manifiesto

. 1:. cianDo~isd'irmlecc~onedso~emoPd~sils" ':-

~suele proyectfuie sobre el-pulmn izquierdo.A

veces pr:senta.ca1cificainds
curvilneas y puede complicarse por rotura-o'dseccin.
El diagnsticoseconfir.ma por la TC, la resonancia magntica-o una exploracin angiogrfica. Puede-ser
idioptico o aparecer en el cuadro de una enfermedad deMarfan o una insuficien;:'
cia valvular pulmonar congnita.
'.'
.
."

".;.'

e~.ee

punto

e VI.st~ta;lO;

por insuficienciaciird~a~a

'.0.

gl~O s~ m

:anif;'J' t- ..."
)rsap.por:

.:

1:,-1.

~9_n.~:.:tam~0
n()~al.() disminuido.,:"
....2. ASImetra de vascularizacin entre ambos pulmones
el.pulmn contralateral).
..
i

,'.

. -.;'3.
!

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..

.'

'

",

, .

':'
"
.
(aumento del flUJO en
. '.
. .
:.,1

".'

..

Distribucinanmala
delavascularizacin.en
cada uno de los pulmones
1:'.
'.
._ ..
".
,".....
'."
.
"
"
. "" ,.
.".
"
(erobosvascular
apcal contralateral y vascularizacin.sistmica
homolateral con
.opacdades lineales orodularesfinas),
i, ". ....
....
'
.

...

.l

"j

congestiva,

:.r ..

'

." ~4.Signos

deedema

pulmonar en la regin de Ilos grandes yaSQS, ...'

..El

.;!il

di~gn~st~c~ se basa en la angiografa pulmonar 'global y' selectiva, y <?nla

.aortografa, que demuestran la anomala venosa, una red arterial pulnonar homolateral .fina.y ponendemanifiesto
una circulacin venosa y artefalque suplela
circulacinnox:mal.
','
.

~I

'~l'
c:'.

! .
,

"

"

'".

".

"'"

...

. ":'

el

Flg.~-4. Dlataci~ idioptca del tronco de.la arteria pulmonar (flechas) y de las . . ..:
.

arterias pulmbnares proxirriales.. .

'".

"

Variees pulmonares, Se trata de dilataciones localizadas y permanentes de

~. una o variasvenas pulmonares sin anomalas en el retorn venoso. En la mayora
~ ' . de los casos son asintomtcas.pero
pueden complicarse con hemoptisis oemboe . lias cruricas~s.ist~cas.
.':
...
.
. ~'
, En la radiograffa pulmonar se traducen por opacidades redondeadas o tubula-_ .' res, subhilireparamediastfnicas,
no pulstiles
de volumen variable segn la
~IJo~icin
y la'presin intratorcicaffig,
~-5).
.:. .
.
.'
. El diagnstico se.confirma mediante la Te, que muestra una opacificacin de
cn.ll'densidaden~1
mismo inoni~ntoque
laaurul:{luierd.
LaTC tambin
z
.
..
.
'.
','
.
1
'.
.
g: puede poner de manifiesto una trombosismural bajo aspecto de'una hipodensl~ I dad p~etalriorea1zadaen
elseIlode la lesin. Por tanto, la Illl:giografll carece de
e irtdicaCionesdiagnstisas,excepto:en
caso de quela TCno sea clara. -.

'~'

'.... .

. Sndrome va seu lar

177

';

a
;-,~

..

Fig.9~5.'La~pacidad
situada en.la regin p~raC:irdaca derecha con un borde'
. lineal oblicuo hacla abalo, y hacia dentro es una variz de la Venapulmanersuperior
"
'"
derecha (flechas)."
.
t
0'.

,.l

,..../
(et~r~os venosospulmonres an~'alos. SetratadeanoIDalas .en la
:
."., '.
.'.
:.
.,~.
.."
..
.
'.. desembocadura d las venas pulmonares que' pueden ser totales o parciales y .
....desembocar en,lossistenias cava, cigos, vena porta,
la aurcula derecha o en .
.....
'e1senocon;mari~. Puedert presentarse aislados o asociados a otras' malformacioris caidiopuIrriori~es.' ..,'....'
. .:.
.....'.
'. .... .'
Los retornos venoso$pulmoriares anmalos toti'esson malformaciones gra-ves (fig. 9~6). Se producen en el seno coronario o en laatircla derecha por
. medio.deun tronco veriosocomn.Siste troncocolector verioso que drena las
.veriasphmonares desemboca por encima deldafragma.a veces aparece una imii~
.",; gen radiolgica caracterstica del Iledistinoen'mueco de nieve, cuya par!e
., .'stiperioi:Gorrespnde al tronco colector, al tronco venoso innominad y a'la vena .
"'cavasuper~or, y la inferior a la cardiomega. Evidentemente s~asociaa una
hiperVascularizacin pulmonar, Si el tronco colectordrena en la regin nfradiafragmtica, ste esde 'longitud considerable y el retomovenosopulinonar se .rea- .
.. liza con dificultades. Se obstaculiza el retomovenoso pulmonar con una imagen
caracterstica de edema rntersticiafmy intenso, junto un coraznde pequeo'
. tamaoa imagen es muy parecidaa la de una linfangiectasi pulmonar congni.'

~'

en

~ta)~. ~ ",\.'"'.

,..."

,"

"';' .

"

.'

.: .' '. Los retornos venosos pulmonars anmalos parciales son frecuentes (1 % de :
'. lapoblaCingd~er~l)~predominan:en
ellado derechoy suelen asociarse a una
,
'"
l
.
,
'.
..'
.
,.
'
comuricacininterauricular. Puederrserasintomticos y descubrirse de manera
I .,' ~'. ,1

. ~

"ID
'O
e ..
::>

Fig. 9-6 .: Retornos ven~sos pulm~nares anmalos totales. a) Retorno venoso

~ pulmonar anmalo infradiafragmtico con una imagen caracterstica en.mueco
de nieve"; El retorno pulrnonar venoso se realiza en el tronco venoso innominado
e
izquierdo. Exist~ una dilatacin del tronco venoso innominado derecho y de la
.: vena cava supenor que produce una imagen en ocho: la parte superior del ocho
-0
(flech,as) est formada por la porcin venosa,mientras que la porcin inferior
& (~stensco!~staconstituida por el corazn. b) Retorno venoso pulmonar total infra~dl~fragmatlco.
Esta radiografa de un recin nacido pone de manifiesto un pulen rnnnebuloso, Hay una opacidad difusa del parnquima pulmonar que borra los
z ~asos. c) Angiografa del mismo recin nacido. Las venas pulmonares (flechas
]S. finas) desembocan en un tronco colector (flechas gruesas), cuyo final es infradia~..
.
fragmtico (en la vena porta).

i' .
8

" I .

178 '.

'",

Badiologa del trax

.~'

:,

~: ..
Sndrome vascular

,.

179

'!"
"

LUna venasegmentaria-posterior del-lbulo. superior derecho ectpica, que

pasa por detr~dehili~'yquepuedeplimtearJhpi:oi:>leia
diagnstico con una
. adenopata. .':' '.~:-: ." s: ., ....
;.-..:
2~Una veQa:pu1mon~iizquie~daUiii:op~cidad
arciforme cncava: ha~ia
. dentro o nodular que se'implanta con normalidad en la aurcula izquierda.
. 3. Anomala:sint:nl.pareiJ.q~imatosas;corijd elderiminado sndrome de la
seudocim.itarra,.tr~hct.o vertical patardac~dfech sin anomala de desembocaduraasociday)os:trayettos en anillo de.s~llo>~.

'1'\': .,:.'

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"".

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i ..

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-i

.J ;"

.'

Malformaciones arteria/es ststmicespttmitives

s~presentan ~sladas o se integran en un cu'adr ms complejo de malformaciones broncopulmonares, como el sndrome deH!I!asz y los secestros.
.
.....
'!
.Fig:9.:7. . Retdfno venoso p~/~ona" anmalo parCtalde una vena ~ulmonar supe~rior.zquerda (VPSG) en el tronco.venoso innominedo izquierdo (TVIG). Angiografa
o

derecha en el tiempo izquierdo: Este tiempo es el del retorno venoso pulmonar y

el momento de la opacificacin de las cavidades izquierdas. Durante este tiempo

hay una vena pulmonar anmala que se..opaclflca y desemboca en el tronco veno.' . , .

. ~o innomlnadolzqerdo.
'",

~.

..

"

'.'

!\.

-:

casual o a veces presentarse como Unacomunicacin izquierda-derecha (fig. 9-7).

Los signos radiolgicos dependen de laimportanciade Iacomunicacin (tamao.
de los vasos pulmonares), de la repercusin cardaca (cardiomegalia) y de la pre- .
.'. sencia de un trayecto venoso aberrante. Pero.Iaanomala 'tambin puede sospecharse slo por la, Te, que permite Una valoracinmorfolgica. Los retornos
venosos pulmonares anmalos parciales derechos desembocan en la vena cigos
. (vena lobular inferior), enla vena cava superior subacigtica (vena lobular superior), en la aurcula derecha' o en la vena cava inferior (todo el retorno venoso
derecho o una parte de l): En este ltimo caso aparece.una imagen patognomniea, en cimitarrascque corresponde al vaso que se dirige hacia abajo y adentro
hacia el ngulo cardiofrnico y que se ensancha progresivamente antes de alcanzar la vena cava inferior, Esta malformacin puede aparecer. sola:o integrarse en .
un cuadro complejo de malformaciones o sndrome de Halasz (v, pg. 179) (figu- .

~~

. Malfor~aciones arteriales sstmcas aisl~d~. S~nelre~ultado.de la persistencia anormalde la vascularizacinprlmitiva

y no se asocian a anomalas
bronquialesovenosas, Una arteria sistmica que nace dela.aorta, con mayor freI
cuencia de la porcin toi:cica que de la abdominal, perfunde, sola o con la vascularizacin pulmonar normal, una parte del parnquima oun lbulo. Si la vascu-
. '. larizacin es exclusivamente sistmica, s trata de un secuestro pulmonar puro: El' diagnstic sebisa 'eri!aangiografl pulmonar y la aortografaIv. ms ade\ lante),
!
.

'.

" Los retornos venosos pulmonares anmalos parciales izquierdos (fig. 9-7),
. menos frecuentes, desembocan en el tronco venoso innominado izquierdo o en
una vena cava superior izquierda persistente. El medias tino superior se halla
ensanchado y la Te permite la opacificacin de los vasos anormales, en especial
de la vena cava superior izquierda,
A~omalas de trayecto; No se' asocian a las anom~as de desembocadura:
Se distinguen: .

'.

I
~ Snd'o~e de Halasz, Tambin recibe la denominacin de sndrome venoI.broncovascular o sndrome de la cimitarra, Se trata de una malformacin comple.1' ja qu~"4~pade f~rmavaIiab~:"
.
....
.".

1..Cardi~pata congnite~ ~120 % de los casos (comunicacin interauricular, persistencia del conductoarterioso, comunicacininterventricular, tetraloga
de J'allot). . .., . .' . .... ".
.
.. . '.' .. ' .
.
." : 2:Malform~cin broncopulmonar (hipoplasia pulmonar, agenesia parcial,
. ~aD.om.ala de slst~inatiz~cin bronquial).
.' . '.
. . :.' ,
..
3.
Aberraciones vasculares delpulmri derecho: pequea arteria pulmonar
~. derecha.con mellorfrecuencia ageriesia.vascularizacin sistmica de todo el pul] mn de~echo o 'parte de l (en general a partir !dIla aortaabdominal Q de sus
. ~I ramas), retorno venoso pulmonar anmalo ,de todo el pulmn derechoo parte de
al
l (en laporcin infradiafragmtica de la vena cava.inferior o en una vena supra- -.
;. heptica.) CllYO aspect~ en cimitarra proporciona ~u nombre alsndrome. : .' . .:
'4. Malformacionesde la cpula diafragmtic (aplasia~duplicacin o hernia).
.' rara, -.e
d laa pnleura
Il'
eura der~c.h a. .
..
'u.-08 5 . Ausencia,
..:
.. 6. Presencia, excepcional, de un pulmn en herradura.
(/)
. '.
. ':
'. .
. -l.'
.
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.:.
o

.81
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@,

-:

Ante .estas anomalas, d~be practicarse una:lvaloracinecocardi~grfica y .

determinar la importancia de la comunicacin ~Uier~-de~ech~ (r~la~lOnadacon
el retomovenosc.pumonaranmalo.
con lavascularizacin sls~emIcay con la

Sndrome vascular
",:

La exploracin radiolgica encuentra anomalas cuya topograa posteroinferior izquierda debe sugerir el diagnstico. Puede tratarse de:
.

A veces, la radiografa de trax es normal.

"
.La ecografa puede poner de manifiesto la arteria anmala y las alteraciones
, intraabdominales asociadas..
'.
'.
.'
La broncograffa, que se realiza en raras ocasiones, revela anomalas bronquiales variables qu vec~s comunican con el parnquima secuestrado. Las
.exploraciones digestivas pueden mostrar, en especial en los secuestros extralobulares, la existencia de comunicaciones con el.esfago o el estmago.
La Te perrniteel estudio morfolgico de las lesiones broncopulmonares y.de
su eventual prolongacin intraabdominal y puede afirmar la pr~sencia de una
arteriasistrnica anmala (fig. 9~8).La resonancia magntica tambin puede confirmar el diagnstico, sobre todo merced alaexcelente visualizacin de los vasos
. anmalos (nacimiento artico de la arteria sistmica) en especial mediante una
adquisicin de TChelioidal yde las anomalas parenquimatosas en mltiples
. planos.
Sin. embargo, Iaarteriografa contina siendo la exploracin d referencia, ya
que demuestra la presencia de la arteria anmala, de gran calibre y de corto trayecto; y las anomalas. de la fase capilar. El retorno venoso puede ser pulmonar o
.sistrnico. La angiografa pulmonar puede ser til en lavaloracin preteraputica,
.. tantosi es una intervencin quirrgica como si esuna embolizacin percutnea
bajo control angiogrfico.'
.. '
.
.
.

.1 .

';

~
.

l
l'

Fi9.;9~8~. Bfndrom ;eQo/cjb~/ar. En est~radiografaaumentada dela base dere~

chase'.obserVa un vaso anmalo obllcuo hacia abajo y hacia dentro hastaalcan.zar la' regih 'infradiafragmtica (fIE3chas).
La vascularlzacin de la base derecha es
.. completamente anormal, con un aspecto micronoduliUarpoc intenso que corresponde'a unaVascularizacin de origen sistmico. En'estepaciente se encontraron
r un secue'stt'olentilad6de la base derecha y una hipplasia arterialpulmonar dere'chacnuna ~nomala del cayado de la arteriapulmonar derecha que pasaba por
.
, .....!'
.encima delb.ronquioprincipalderechq.
.

i.'

:.'

,~ -.".

...
.'..cardiopata que a ~ecs:seasoci~)~ediante
y-articatfig. 9-8)..

l~valo~acin angiogifcapulinonar'
.

. '.. .~- Secu~str~spulmonare:s. Se consideraIl anomalas didesarrollo complejas'

.yrelatvamente .frecuentes yse asocian 'en grados diversos a la enfermedad qus-"
. ~i~(pulmonar, anoinlasvas.iIaresy
extiap~lmOnares.Tam~in r;eciben la
. denominacin 'de malformaciones broncneumovasculofrenodlgesp-vas.
Son.
'extralbUlaresiritiaIobul;iressegn
que poseanonouna:envol~ura pleural prc-.
pia. L~~a:scrilarizacinarterial es sistrnica en amboscasos.pero el retornoveno.. :so.es plil19nate~ls.secuestros intralobulares',(la forinamsfre~uente)y
sist- .
:. "rnica en los secuestros xtralobulares. Estos ltimos se asocian COI?- mayor .'
.'.'frcuenci~a malformaciones' cardacas, digestivas y seas. tos secuestros predomirllm en Ias'bases y~rielladoizquierdo.'
'.' ........
. .. <e,
:,'
. Desd~un punto d~ ~ista clnico, los secuestrospueden cursar snsintomatolo(en' especial,Jo~:s~cuestros extralobulares);omnifstiu:se'por .infe~ciones
repetidas en individuosjvenes, hemorragias (hemoptisis o hemtrax) , o un Cuadro iomumcacin:vascular.'
. .
.
.....

.' ga:

....

1. Una opacidad,homognea o no, a veces de tipo alveolar, sistematizada o

no, que puede contener uno o varios niveles lquidos.
2. Imgenes cavitadas.
.
3. Una opacidad tubular en relacin con la arteria sistrnica.

i!.

:"

181

. ~ .ANOMALAS VA~CULARES PULMONARES ADQUIRIDAS

u

.'. Elltr~ estas anomalas se distinguen las .anomalas 10~a1izadasy las difusas, en
~ .hipovascularizacin o hipervascularizacin pulmonar, a las que se aade la hiper.~.. tensin. arterial pulmonar.

. g

.,

.~
.

c:

oo'
ffi

l
~
~

O .Anomalas adquiridas localizadas

,Se distinguen:
,

~.
1. Los anurismas arteriovenosos adquiridos, raros, se observan en la hipero tensin arterial pulmonar, las hepatopatas crnicas como 'consecuencia de un
~ traumatismo o de una intervencin quirrgica o en algunas infecciones (actnomi@.

cosis),

[.

1,"",:"

'-:",''':

..'l ,

'."

'.

. .:

.t,_,';

. . ~. .

.,~.

\
182

'J;

Sndromevascular

Radiologfadel trax
"

i
i

!.

.2. Los aneurismas pulmonares adquiridos, .secundarios ahipertensi~arterial

pulmonar, a embolia pulmonar (en este caso suelen ser, ~omolos aneurismas
micticos,perifricos y bilaterales), a una infeccin (embolia sptica a partir del .
corazn derecho, tuberculosis o sfilis), a un traumatismo o una intervencin qui- .
rrgica, en especial del conducto arterioso, a una vasculitis (enfermedad de
Behcet o sndrome de Hughes-Stovin), Pueden romperse, causar una insuficien.cia valvular pulmonar o ser el origen de microembolias pulmonares .
.3. Cualquier lesin mediastnica, biliar o parenquimatosa expansiva puede
modificar el trayecto o el calibre de los vasos pulmonares. .
\ '

183

,
,

. !

.r

:.' . La TC, la resonancia magntica y la .angiografa participan en .la valoracin

de estas anomalas engrados variables enfuncin de su etiologa.
".

,"o'

~D Hipovascularizacin

pulmoner

adquirida

Suele.acompaarse de un aumento de la transparenciapulmonar por disminucin del nmero o del calibre de los vasos pulmonares. Puede aparecer un atrapamiento que se pone de manifiesto en las radiografas realizadas en espiracin.

Fi9.,9-9!.Redstri~UCi9nyaSCUlar pulrn0t?ar secundaria, en la zquer.da,eut; enfiiemadela ba~elzquerda,me"ntrasque

en la derecha este paciente sutriune
e,mbo/apulmoner el7lab~se;Presencia deun voluminoso tronco de la arteria pul- .
i :,monar (flechas) y grandes ~rterias pulrnonares centrales(asteriscos)""

..'. . '.; ..Hipovasculadza~in' con .atrapamento. Elatrap~entoconfiIma

la
naturaleza bronquial obstructiva deJahiperc1aridad pulmonar, Se trata deun ~bs- .
tculo bronquialproximal o distal mltiple, que deja pasar el aire tras la inspira- .
.cin pero que impide su evacuacin en la espiracin. La hipovascularizacin apa- .
rece con mayornitidez en espiracin y resulta de una vasoconstriccin.refleja a
.'veces asociada a una destruccin vascular como es el caso 'del enfisema. As pues, .
'lascausas de estas hipovascularizaciones corresponden a las etiologas de las
obstrUcciones de las vas areas, entre las cuales las principales son las siguien. 'testcuerpos extraos, tumores bronquialesy.extrnsecos, tuberculosis bronquial,':
enfisema, broncomalacia, dilatacin de los bronquios: etc. '
.
.
.
.
..'

'1.
. 1:

Hipervascularizacin

.'

',"""

. .

'.

':'..

....

.'

.'.

periferia, de manera quelos vasos subpleurales se toman visibles. Los Vasosd~

"'j

.'

zacin entre los vrtices y.las bases pulmonares, vascularizacin del tipo 1/1..
Esta.situacin se encuentra enlosaumentos de flujo d~ las hipertermias, del
.'Ypertiroidismo, ,de la enfermedad de Paget, de.losaneurismas arteriovenosos, de
l~ formafulminante de laavitaminosis B, y de las comunicaciones izquierda-
.,g Aerecha (hernodilisis y cardiopatas congnitas).;
.
. . . . .... ,.'

~
.l;

L~

Aum~nto del~'~re'sin
venosa Jl~lmonar.
hipertensinvenosa'pulmo~
8.1"
I
-.".
1
.nrr <!sespecialmente notable en las bases, debido a la fuerza de la gravedad, por
] .16 que sta es la localizacin en que aparece en primer lugar el edema intersticial;
ste aumentalapresin intersticial, lo que disminuye el calibre delos vasos por
~.consiguiente, el 'finjo sanguneo. En estas circunstncias.iel flujo se distribuye .:
:u hacia los vrtices, si.el estado vascular pulmonar 10 permite, y los vasos pulmo'8-narespicalesaparecen
de mayor tamao que los de las bases. La redistribuci6n .
~vrtice/basees,en:estecaso,
1/0,5.,: "
.
..; ,... En las radiografas (fig. 9~10),el aumento.de ia presin veriosa pulmonar se .
.~. manifiestainicialmente-por.una presincapilarpulmonar entre 10 y 15 mm Hg,
~ por un robo de los vasos apicales, con unosdimetros iguales para 'los vasos de
~ . las bases .y de los .vrtices .(distribucin
del , tipo
t/l).
Esta misma
imagen 'se
....
....
I
..'
,
.@
encuentra en los aumentos de flujo. Si la presin contina aumentando, entre 15 y
l .

i.

pulmonar

Se debe a un aumento del flujo arterial pulmonar o bien a un aumento de la

.presin venosa pulmonar, .
.
Aument del flujo arterialpulmonar,
Cuando el volumen sanguneo pul- .
monar aumenta, el calibre de los vasos pulmonares se agranda, en especial en la i

: . ,,~-,.

.>.,"

.lbs lbulossuperiores pueden sufrir un robo con equiparacin de la vasculari-

.: Hipovascularizacin
sin atrapamiento, El mecanismo fisiopato16gico
corresponde; en estos casos, a uria obstruccin arterial o a:mi alimento de la pre- ..
sin pleural. Estashipovascularizaciones se encuentran en la emboliapulmonar
(lahiperc1aridad puede ser el nico signo visible), los tumores primitivos de la
arteria pulmonar, las obstrucciones arteriales extrnsecas, las vasculitispulmonares (arteritisde Takayasu) y los derrames pleurales (aunque en este caso el lqui- .
do pleural oculta la hipovascularizacin) (fig. 9-9).
.

. -',!

'.

y,

1":

'.

. J'

184 .

Radiologa

del trax.

Sndrome

"

".

el

en

, . .fi9:9~10.,HPert~nsn
ven~sa pulfT1~nar
un :iace~te con ~na.con~,trccn
'artca~a) Hiperiensin ven osa pulmonarmarcada por unaredlstnb~~londe,la
vascularzaoln
purnonar hacia los vrtices (flechas). b) Descompensaclon carda-,
.ca, Aumento del tamao del corazn y del calibre de los Vasos pulrnonares apica.' "Ies (flechas). c) Ede"apulmonar bilateral y asimtrico. Una opacidad de nat,urale-.. za alveolartrwade.prctlcamente todo el pulmn derecho y una parte del pulmn
'.
.'
. lzqulerdo.
. .

Qi

'"

"5: .

1. Cardiopatas isqumicas,
2. Miocardiopatas no obstructivas.
.:.: .
3: Valvtilopatas izquierdas.
.
ui
4.
Miocardiopatashipertrficas
obstructivas.
Z
o
5. Insuficiencias cardacas de flujo elevado.
~ .. 6. 'Hipertensin arterial sistmica .
..::< .
o .' 7. Alteraciones del ritmo.

u.

'20mln Hg. el dimetro de;losvasos d~las basesdisminuye, lo quedeterm:inuna

inversin de larelacin venosa del-tipo 1/0,5 eribipedestacin: es el estado de
redistribuci6n vascular.En esteestadio tambin se observan modificaciones de la .
disten~ibilidad pulmonar, con ascenso de las cpulas diafragmticas. Los estadios
ulteriores-se presentan cuando la presinposcapilar contina aumentando: se

. "

..... '

'

185

trata del estado intersticiai, al principio, y del estadio alveolar, despus, de los
edemas pulmonares (fig, 9-10).
..
. .'
..
El edema intersticial puede identificarse desde el punto de vista radiolgico
cuando la presin capilar se encuentra entre 20 y 30 mm Hg, y aparece; al princi. piovenIa periferia. Los vasos presentan bordes imprecisos y las paredes bron. quiales son gruesas. Aparecen lneas B de Kerley. Corresponden a engrosamientos de los tabiques interlobulillares y forman opacidades lineales perifricas,
laterobasales y perpendiculares a la pleurade una longitud de 1,5-3 cm y un grosor de 1-2mm. Las lneas A de Kerley curvilneas, de igual grosor aunque ms
largas (3-5 cm), se localizan en la parte superior de los pulmones, donde los tabi"ques se encuentran bien desarrollados. LaS lneasD de Kerley, que corresponden
avarios tabiques interlobulillares engrosados yalineados.miden 2-4mm de grosor y 4-10 Cm de longitud, y aparecen en las zonas pulmonares anteriores, a la
altura del lbulo medio yde lalngula en la radiografa de perfil. Las lneas de
Kerley seacompaan amenudo de edema subpleural a la altura de las cisuras y
...'de la lnea pleural axilar, Adems, los hilios presentan contornos imprecisos .
. El edema alveolar se produce por una presincapilar superior a 25-30 mm
Hg. Se traduce por un sndrome de llenado alveolar, caracterizado por opacidades
confluentes, iniprecsas.no sistematizadas, bilaterales, ms o menos simtricas,
que predominan enlas bases. Eledema puede predominar en la regin perihiliar,
de manera que aparece el aspecto clsico en alas de mariposa. Asimismo, el
.edema puede presentar una distribucin apical o unilateral.en particular en el
vrtice derecho.cuando existe una patologa pulmonar preexistente (enfisema,
fibrosis.iernbolipulmonar
rotura de las CUerdas de lit valva pequea de la
mitral), Un derrame pleuraly una elevacin de las cpulas suelen asociarse al
edema alveolar....
.. '..
.
.
En la TC, y debido al hbito de realizar la exploracin en decbito supino, la
re distribucin vascular.se efecta hacia la parte anterior del pulmn. Permite
vsualizar las opacidades lineales de los tabiques perifricos perpendiculares a la
-.pleura posterobasal,
engrosamiento de la lneapleural y de,las paredes brong quiales yel aumento del dimetro de las venas pulmonares, En los estadios ulte:gj riores pone de manifiesto eledema alveolar, las dimensiones de las cavidades
cafdadas y las posiblescomplicaciones
(embolias e infartos pulmonares), Las
] imgenes relacionadas con laslesiones iniciales seponen claramente en eviden.~cia medi~te la realizacin de algunos cortes en debito prono.
.
''.
Las principales etiologas del aumento de la presin venosa pulmonar son las
~.
.
e
del pulmn cardaco: .'

vascular

(j)

"""1:: ,. !' -.'.';'1/<"

.186

Radiologa del trax

-, <".,

l .

Sodromevascular

1'

.187

O Hipertensinarterial pulmoner
, La hipertensin arteria! pulmonar es el denominador herriodinfumco~omn
de afecciones muy diversas. La fisiopatologa de las hipertensiones arteriales pulmonares es compleja y se.halla sometida a importantes variaciones individuales
. que se 'traducen por una extrema heterogeneidad de expresin. Reconoce diversos
". mecanismos: nsuficienciacardaca
izquierda (hipertensin
arteria! pulmonar
.poscapilar), .aumento del flujo sanguneo pulmonar, obstruccin vascular proximal.reduccin
del lecho vascular dista! (por destruccin de los vasos, reduccin
: dk su calibre u obstruccin.endolurninal).
Estos dos ltimos mecanismos constituyen lashipertensionesarteriales
pulmonares denominadas precapilares. Las
hipertensiones arteriales pulmonares poscapilares y por aumento del flujo pulmo, nar son ia evolucin de la hipervascularizacin
pulmonar, que se ha tratado en los
p~~os
anteriores. ....... .....
.' .. ' .'. .
'.
.... ..'
..:'.
.' Entre las causas de hipertensin arterial pulmonar por obstruccin vascular
"proximal destacan, ante todo, Iasembolias fibrinocruricas (agudas y; sobretodo,
crnicas) y con mucha menor frecuencia las grandes estenosis-o hipoplasiacongnita de las arterias pulmonares o 111 arteritis pulmonar (enfermedad de Takaya'~'.

'.'

:.

. . "".

.'

.1

'.'

. "Las hipertensiones 'arterillespulmonares

porreduccin del rea v~cUJ.ar arte'.rial distal estn ocasionadas por bronconeumopatas
obstructivas, hipoventilaciones de origen central, insuficiencias respiratoriascrnicas
restrictivas, carcinomatosis intravascularesmicroscpicas,
esquistosomiasispulrnonar
o embolias
minerales (en los toxicmanos)
embolias grasas tras un traumatismo de la pelvis ode las extremidades (fig. 9-11).1\ veces no se llega: a identificar la etiologa,
por lo que la hipertensn arterial pulmonar se cataloga como idioptica ..

. '.

..

'.'.

'..

..,.

.'

'0'"

. ':' ....

.1

. !

Desde un punto de vistaradiolgico,

laslupertensionesarteriales
pulmonares
precapilares caracterlsticascausan
una dilatacin del tronco de la arteria pulrnohat
y de sus ramas .principales,
una equiparacin. I de la vascularizacin
de-los .
,
.
'.
lbulos superiores e inferiores y una reduccin de'la vascularizacin perifrica,
. Con una disparidad de calibre entre las arterias ptilinonares centrales y perifricas .
Estos signos seencuentran tanto en las radiografa~ smpes de trax como en las
SineFbargo~.~sta
semiologa puede estar modificada por los signos radiolbcos propios decada una de las etiologas. En un estadio evolucionado, se obser~ansignQs de insuficiencia cardaca derecha (fig. 9'712)..
:.'.
.
g ,1 El
de la hipertensin arterial pulmonar pestemblica es especialmente
~ .tnteres ante en
diagnstico por la imagen. En efecto.Tas tcnicas modernas
.como la Te o la resonancia
magntica identificanllos
signos de la hipertensin
~ arterial pulmonar, pero tambin pueden poner de m!anifiesto la existencia de co~ gules en el-interior de las arterias pulmonares o secuelas de infartos. La angiogra6 fa,permite Un estudio topogrco detallado de la afectacin (fig. 9-11). -~

. re,

caso

el

'

"

1ii

'"

'ti

'1

de

Fig.9-11.
Embolias grasas tras un traumatismo
pelvis y fmur. a) En la radiografasimple realizada en urgencias y en decbito prono se observa la imagen de
. un edema pulrnonar, b) La TC confirma el dlaqnsttco.alrnostrar las imgenes de
los infartos pulmonares (flechas) asociados a un e?ema pulmonar.
.

.Fig.9-12.
Hipertensin
arterial putmonr primitiva. a) Aumento de volumen de
las arterias pulrnonares y abombamiento
del arco medio izquierdo (flechas); la
arteriapulmonar
derecha es casi aneurismtica (lsterisco). b} En este paciente
que presenta una.lnsuflcencla cardlaca.fas
arterias pulmonares (AP, APD, APG)
'son muy gruesas yse-hallan rodeadas deun'edemaOornprese
el calibre de las
'arteriaspulmo'nares
con lafigra 3-12 b.

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..: ,.
CJi' ,

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', .. ':

Ndulos pulmonares

5. Las imgenes de composicin por el cruce de vasos o de dos arcos costales.

'. 6. La imagen del cayado de la cigos en una seudocisura cigos (v. figura 1-12 a). .
.. '
.
.
.

:-:

c.

., -rs. :: :

. 7. Las opacidades mediastnicasa

veces simulan un ndulo puImonar, aunque'
su lmite externo es neto y continuo, mientras que su lmite interno, invisible, se
halla diluido en el mediastino, y la transicin de la opacidad con los lmites del
mediastinose realiza de manera suave.
'

10,
,

".

!.,.....

' ..

".

..':'Ndulos pumonares
'0.

189

"

En un segundo tiempo, hay que valorar el tamao del ndulo y precisar su

carcter nico o mltiple. Hay que definir su localizacin. Debe determinarse una
topografa precisa en el interior de un segmento o un lbulo. Los contornos pueden ser regulares y netos, aunque tambin irregulares y espiculados o borrosos .
Su contenido puede consistir en calcificaciones o un broncograma o un alveolo. . grama areos o una cavitacin.:
.

o'.

.:

'.Valere Segal

. ':.:

'--"'.'

Hay que estudiar las radiografas de trax antiguas, si existen, ya que posibi'litan una valoracin retrospectiva de un hipottico crecimiento si la opacidad ya
estaba presente en las radiografas antiguas. La falta de crecimiento de un ndulo
. durante 2 aos puede considerarse un signo suficiente de benignidad, lo queautoriza a descartar cualquier otra. conducta diagnostica ms agresiva. Por el contrario; un crecimiento rpido en pocos meses no confirma la malignidad.
, -Hay que diferenciar los ndulas benignos de los ndulos malignos. Las armas
que deben emplearse son, por ordericreciente
de agresividad, la tomograffa computarizada (TC), la puncin-biopsia
por aspiracin transparietal, la toracoscopia
tras la localizacin, por medio de un anzuelo y/o azul de metileno, y la toraco. toma.: Es interesante no llegar a la toracotoma; aunque cualquier ndulo puImonar aislado del que no se consiga un diagnstico etiolgico debe verificarse quirrgicamente; ya que debe proscribirse lasimple vigilancia de una lesin de este
tipo .

. .

El descubrimiento de una opacidad redondeada intraparenquimatosa

pulmo,nar plantea csi s'iempre el problema de su naturaleza, ya qu~ el principal interrogante' es 'saber si es'beitigllo o ilaliglo; Unndulo pulmonar se. define como una '
. lesin circunscrita situada enelparnquima.
pulmonar que se presenta radiolgi carnente como unaopacidadde
forma.redondeada
'u ovoide, de contornos
preci- .'
_"'sos; con lillites suficientemente claros para medirl~. El tamao n:mumo para que
'.. .un ndulo nico-no calcificado sea visible en una radiografa es de 3mry. .....
."
,":..' .
..
. ..
~.
i.

:.':~SEMIOLOGADE .LOS NpULOS PULMONARES

'-'

..

., ;-,
"

de

'.. Qu d~be llcel:~e anteel de~cubrimie~t

tina opacidad nodular torcica? .
.. En un prmrmomeato.Iiay.
que asegurarse de que realmente se trata de un
.nOdul pulmonar. S~ dd:>ecomprobar que la opacidad es pulmonar y no pleural,
.. :csea,Ci parietal.Paraell.se
buscara la ayuda dela radiografa de perfil, A conti.: <nuadn'seofrecenalgunosejenplos
Clsicos ae' errores:": '/
'- .
. \ .
,

-..'

~,

.. ,--.:.'",.~,.

,"

.. :.'

."

g . ETIOLOGAS DE LOS NDULOSPUlMONAflES

a;

,u

,.,
e

. Los ndulos pulmonar~spresentaD.

numerosas

etiologas (tabla 10-1) .

.... .'.1.
Lit sonib~a proyectadaporel
pezn, que aparece con un borde neto y otro .
<impreCiso (v.fig, 2~6' c~e).'Hay, queprestar especalatencnal
error.inverso al
confundir un verdadero ndulo pulmonar con el-pezn (v, fig. 2-7),
."
.
, 2.Unpequeoderr~e
interlobular
seudotumoralo
un pequeo fibroma
pleural csural, .
.'
..
..
..
.
.
. -'. .: 3: El carcter exuberante de la primera articulacin condrocostal
(v. figu- .
-.i.:ra 2c9 a )'0 unaartross
del 'manubrio estemalque se identifica con facilidad en la
radiografa lateral (v, fig.2-24):
.
. .... ,
.. .",
,
4~ Un '~te6fit vertebralque simuleun ndulopulmonar,
uncallo de una fractura costal,'"
..
'
.',.'
.

',~ .Ndulos malignos

.s "

s.

,~ O, Cnceres broncopulmoneres primitivos

., '..

Representan
alrededor del 30 % de la~ etiologas
~
..
solitarios.
Los
ms
frecuentes son eladenocarcinoma,
u,
y el cncerepidermoide.

ui
Z

.'

Adenocarcinoma.
Un adenocarcinoma puede tr~ducirse por una opacidad
redondeada pulmonar con lmites habitualmente netos y regulares, aunque a veces
::;
son borrosos o irregulares, incluso espiculados(fig.
10-1). No suele contener cal@
(/J

..

"

de los ndulos pulmonares

el cncer bronquioalveolar

----~------~~~~~~--~.,~
....
~~----~--~--~~~------J
........
.,
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., .. -.
'T;'

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.. , .

..

. !,

-t

Ndulos

pulmonares

191

.!

"

..

'.

.-.

_.

Fig. 10--1.' Ndulossolitarios: 'a)Ndulo solitario no cavitadodel vrtice derecho

. decontorris.lrreqularee' (adriocarclnorna). b)Nduloretrocardac
aislado de
4 cm' ~e dlrnetroIadenocarclnomaj.

:. .

[.
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:c.3u:::u:::czo!!!ti

,~ncer br~mluioloalveolar. Elcncer bronquioloalveolar es u~~ forma de.

. ~ adenocarcinoma, Puede traducirse por una opacidad redondeada; nica, de tama.~ o variable y decontomos irregulares yespiculados. Suele serperifrica, a veces
13 con
"engrosamiento pleural
en frente. Puede contener un.alveolograma 0. un '.
..
~ bronco grama areos, aunque lo ms frecuente es que se presente; en forma de una
~ . opacidad alveolar rpidamente progresiva (v.fig.14-5).
!
. gCon menor frecuencia la etiologa ser:
~.

,
"

....

",

~
.

~s

un

~
. 1. Carcinoma epidermoide, el cual, si bien es el tipo histolgico ms frecuen~ te de c~cinoIla bronquial primitivo;' suele presentarse como una masa volurninoSS sa y proximal,
.
.
.
.....
.
.'

190

cificaciones, si bien elcncer puede desarrollarse en contacto con una cicatriz

calcificada 'a la que acaba por englobar. La cavitacin se observa en el 10 % de
los casos y presenta una Pared gruesa e irregular. (fig.T 0--2). Pueden verse opaci. dades lineales que unen hl masa a la pleura. Pueden existir otros ndulos satlite
de la masa parenquimatosa y que corresponden 'a una diseminacin por su territo:riod~dre~ajelinftic. ."
,
.. '

.2. Carcinoma indiferenciado de clulas grandes o de clulas pequeas.

3~Tumor carcinoide.
'

Ndulos pulmonares

',192

193

b
,'Fig.,10~2
. "Ndulos cavtados l1)alignos, ,a) Ndulo cavitadodel
vrtice izquierdo. ,
EstElnld\j!Cl"cavitadoes
cncer depulmn.lntectado
porneumococoaObsr"vElnse"el e~pesorirreglarde
pareddeesten'duloyel'
nivellquido.b)
Ndulo
.'.ca~iiado:',~e trata. deun cncer, e'piderinoid'cavildo~.
La pared del, tumor e'sgrue~
,-sa, 'sus lrnifessi)
ir~egulares por dentro y espculados por fuera.' Presencia' de un
, , >
' ' "'nivellquido:
"
"

un

Ndulo red~ndeado solitario en el pulmn deecho. Metstasis

de un cncer. de. mama tras la amputacin

la

nica

de la mama derecha.

p'Linfomas,
..Se. obse~ af~(~i>iiparellquimato;sa'pui'IllnarespecfiC~~n alrededor de
,J5-2Q%.de 10slinfo,lIlash?dgldniano~ yen rriells de15%delos Iinfomas.no
lodgkinihos (y. figs. 14-20; ' 14-27) .Se manifiesta'
un ndulo, solitario o por
n~dulosrit~ltiples sin 'ele~entos semiolgicos 'parculitres.Lacavitain'es muy

por'

l.. ..

..

"

:
J

a
:I!

rara.' Sin embargo; en el transcurso de los linfomas hodgkinianos, la afectacin

pulmonar alinicio de la enfermedad casi siempre va asociada a una afectacin
"ganglionar hiliar y/o mediastnica. En el curso de los linfomasno hodgkinianos
puede producirse una afectacin pulmonar, aunque es excepcional.

~
,1

,;
.~

'I,~

.\

,",Los,cnceres
que, suelen producir' metstasis conmayorfrecuencid son los
sarcomas, Ios.melanomas y los ,tu~oresepiteliales,~e rin-mama, colon y tiroi -'
,.des '.Lasmetstasssemanifi~s,taii habitualm~ntepor;p.aCidades:'mltiples,aun, que enIacuarta parte de los caso~,apaiecencomojesin:nica'
(fig. J 0-3) ..La'
opacidad-suele ser redondeada,decontonio~ nef~s, deloa1iza~in basal y perif- .
, 'rica.A veces los lmites sonboriosserirelacin'conllll~dJ;om6
alveolar.peri"lesionalde origenrilIrl!al~&fei~so:ohemoII~gic9(~nespecial para las metstasisdeIos
inelan0rr~s,yde10scoriocarcinoms).;Las.,~a1cificaciones
Son
excepcionales: seeri~ueritrarienJos orge~~sosteognicos o condrognics. Es'
.'posiblequese
caviten ene'4"%d~los casos:,ocurre:enlas' metstasis del osteo, sarcoma; del carcinoma, ~piq~rlIliede()ligencervicoIacial;de los carcinomas
genitales en la'inujro en los'llios elllas,uletstasisde lapapilomatosis laringetraqueal.":
"
,",
"','
, ,,' '

..,:l!~lf, ..,

Fig. 10~3.

. Con mucho, l~~~usa~~frecuente

de todos .los ndulos pulmonares solitanos es el granuloma inflamatorio residual, que por s solo ya representa el 40 %
"de las etiologas: el tuberclomasuele aparecer asociado a ganglio s calcificados,
.~ secuelas parenqUimatosasypleurales (fig. 10-4).
~
Losndulosse presentancomoopacidades redondeadas u ovaladas de tonali~ dad hom??ne.ade contornos netos, yregulares, a veces lobulados yespiculados.
.~as calclfl~aclOnes son frecuentes, centrales, lineales, en capas concntricas o
,:~' irregularmente repartidas. Los ndulossuelen asentar en los lbulos superiores o
en el segmento apicaldeloslbulosinferiores
y, con mayor frecuencia, en el lado
,~derecho. En el 30 % de loscasos se ven otrasopacidades redondeadas, de menor
: tamao, que se localizan en la proximidad de la lesin. Debe recordarse que en la
~o~'mitad de los casos" el chancro de la primoinfeccn' tuberculosa puede calcificar~ se y aparecer como.unpequeionduloredondeado,.calcificado,
solitario y cuya
..; localizacin msfrecuente es en los lbulosinferires .

rJJ

g
:. Hamartocondroma.Es poco frecuente. Se trata de un tumor bien encapsu~' lado,que asienta,' con preferencia, en la periferia del pulmn. Presenta, en grados
@
diversos, calcificaciones sugerentes si son difusas, centrales o concntricas en

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194

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,,Radiologa del trax,

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,.'N6dulos pulmonares

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TOMOGRAF~,0!_~~~TARI~~A~,,';

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,',

, ,LilTCmestql,quela:jmageilc,nodulares
nica o,porel contrario,que hay
mltiples.ndulos no detectads'porla radiografa simple, Tambin es un elemento ~portante,pata lospacientesportadoresqehn
tumor primitivocontropis,
mo metastasiccipUImonr . .t\estspaCientes hay qJeestudiarlosconuna
Te que
sirva de valoracindelaextensinal
inicio de su enfermedad, ya que.con.el paso'
!
\
.
del tiempo.iservir de refrencapara las exploraciones sucesivas. ;' ", ,,'
,,'
La Te caracteriza losndulcis que ha ideniifcado.As, es posible definir su
localizacin, sus r~ai~tiescon]as cisUr~~,suS:Cmponentesy las densidades'
Iodulares>'
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Diagn6stico diferencia/de los .fd/J~ ',' ,.' <

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Losc~os ~se~s yel ab0pbamiento d~las~~9~lacion:sesternocla~iculares",

de
las
articulaciones.
costovertebrales
Y de.la
pnmera'costilla
pueden
SImular la,
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....~:-,..: .
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" presencialde un ndulo pulmonarsubpleural en las imgenes enventana plmo, har. Eianlisis del mismo corte 'enventanamediastnica permite evitar estas tram~as. 'i'fnbiIi pueden originarseseudonduloscuando el corta ,pasa' por la seudo-,pisura igs(f{g~ 10-6)0 'porelespesor de lacpula de lacisUra menor. Los'
"','!:brtes-~scIres proximalesse identifican por su localizacin anatmica. Siem~'e hay qrieacordarseqe una magenperifrica mayor que un corte vascular no
..',,'puede corresponder a una estructura vascular normal. Este dato adquiere toda su,
importancia si Se sabe que e190 % de las metstasis se localizan en el tercio peri{rico de los pulmones.
','U: .::'.

Fig.10-4.
Granulomas calcificados cicatdzales de una antigua tuberculosis en el
vrtice derecho. Obsrvese el desplazamiento del mediastino hacia la derecha
, debido a las imgenes lineales retrctiles.

palomitas de maz. La grasa y el tejido muscular tambin son componentes

, abundantes. Pero eiso %de los hamartocondromas no presentan ni masas grasas'
ni calcificaciones. Es la deteccin de la grasa en el interior delndulo, mediante
laI'C, la que permite establecer el diagnstico (fig. 10-5).

..

"

195

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Fig.10-5.
Hamaitocondroma. Voluminoso ndulo de unos 4 cm.de dimetro,
que contiene calcificaciones y,en especial y de manera caracterstica, regiones
,
grasas.'

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Fig.10-6. 'Seudondulo (flecha) enel segmento:apical del lbulo lntenor dere,
chO'creado. . por la' vena. acigos invaginadan
una. seudcctsun: cigos. ' "
,
.
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".

'.'

196,

Ndlos pulmonares

'Rad!~I09fadel ti'~

Tabla 10-2. Contraindicaciones de la puncin transtorcica con aguja fina

ESTRATEGIADIAG~STICA'

.:,& d~te~adas

Alteraciones de ia crasis sangurnea

Quiste hidatdico .
Enfisema bulloso en la proximidad de la lesin
Insuficiencia respiratoria crnica obstructiva o restrictiva
Neumectoma contralateral
Hipertensin arterialpulmonar grave
Mal estado general '. . . .
Poca cooperacin del paciente ..

situ~cion~s es posible evitar l~ puncin, la tor~coscopia o la

. . ' . .' .
.....
.
"'.
.

toracotoma~~

j, 'Un ndulo que permanece estable en visiriretrospectiva' superior a 2 aos.

;2. Las cIcificacioiles curvilneas en estratos' concntricos orientan hacia un

grID,lulina.,':'
. ',' ,,' ,',
.' ,..' , ,'..
.'
"..'
.
. '3. Un nido central calcificado sugiere un granuloma (fig. 10-4).
'4.La~ calcificaciones,riodularesmItiples ~<enpalomitas de ~ab> orientan
li~ciaunhamartoc(jndr(jm (fig, 10-5).
..
. ."
.'.s; La presencia de.grasa en el interior de un ndulo con densidades negativas'
inferiores a~100'Ifsugiere unhamartocondroma(g. 10-5) o. excepcionalmente,una neumona lipdica.'
.
.
.
:. ,',6. Sepuedeestablecereldagnstico
de' quistehidatdico o de quiste broncogmco,sielnd'wo'presenta uncontenidoIquido.
"'.
-.
. ' .. ' '.'
.'.
S reconocen las malformaciones arteriovenosas (v.fig. 9~2),los aneuris'maS'arterialespuImonares y las varces-pulmonares por sus relacionesvasculares
-.'y siiopacicaciri sincrnica con Ios.vasospulmonares tras la inyeccin en bolo"
'. del ccmtraste; -lasreconstrucciones de la superficie en tres dimensiones ponen de
manifiesto
conexiones vascuares.. . '._ . '.
.~._.. , ':'..
. ._
' ~,:8. Sidentifican,Isatelectasias:redondas por los signos pleurales a~ociados y .
por, el desplazamiento. arciforme .d los :vasos'yde los bronquios que' convergen
hacia mi polo de la.lesintv, fig. 8~6):
'

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sus

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"

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La gran snsibilidad de laTe plantea un problemaprcticoqu esdifil de

resolver en-las valoraciones d.metstasis, ya que todos losndulos detectados no
'.' sonmalignos.Estasituacin
se agrava con el empleo de los apatatosde rotacin
continua qupermitenla deteccirr de un 30% ins' de ndulos que los aparatos
, clsicos (d rotacinalterna). En un individuo de mediana-edad, ms del 50 % de
losndulos IItilirritricQS puestos de manifiesto porla Te corresponden aun gra. nuloma.secuelar ollWi ganglio lliftico .normal, 'Por' el contrario.ien un paciente .
" canceroso.Ja ffecuenciadepiilignidad en presenciadeun ndulopulmonar solitario deaparicinrecente es del 80 o/~;Elporcentaje de granulomas inflamatorios aumenta, considerablemente cuando se est en' presencia, de ndulosmilim- .
tricos. Los ganglioslinfticosnormales subpletirales miden, por timinomedio,
?--3mm y en la 'I'C'nopresentansignos distintivos' en relacin con un ndulo pul"
monar subpleural. Mediante la TC;pueden'detectaise microndulos subpleurales
(menos 'de 5) en las regiones posteriores y superiores, con predominio de la porcin.derecha en el 14 %de la.poblacin noniial.'
....
.
. Existe una relacin line~lenire el tamao 'de un ndulo pulmonar y su malignidad; En efecto, cuantomayor es un ndulo, tanto.mayores son lasprobabilida ,des!ctemalignidad.Unndulo pulmonar.solitario inferior al cin tiene un 15 % de
probabilidades de ser maligno, mientrasque si esmayorde S cm, es maligno en
alrededor del 90 % de los casos. '.. '. .,
.'..
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-. .

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~ 1

'

..

El est~io ~e los ~o~tornos tambin es interesante. La presencia de contornos

lobulado s SIgnifica distintas velocidades de crecimiento en un mismo ndulo lo
que va en ~avor de malignidad. Un ndulo que presente contornos netos y regulares es m~gno en el 20 % de los casos, mientras que si son netos y lobulados el
porcentaje aument~ hasta el 40 % de los casos. Por el contrario, es maligno en el
.90 % de los casos SIlos contornos son espiculados, .
.
~n ndulo pulmonar solitario benigno contiene con mayor frecuencia calcificacon~s.que.un ndulo puImonar solitario maligno. Por el contrario, la presencia
de calcificaciones puntiformes o nodulares excntricas orienta hacia un cncer
desarrollado sobr una cicatriz. La presencia de aire no es significativa de nada.
'. La punci6n-biopsia transcutnea con aguja fina guiada por TC es la ltima
etapa antes de latoracoscopia o la toracotoma exploratoria. Est indicada en los
casos en que no ha podido identificarse las' lesiones. Debe respetarse una serie de
contr~dicaciones (tabla 10-2). Pueden aparecer varias complicaciones: el porcentaje de neumotraxaumenta con la edad, la profundidad de la lesin, el dimetro de la aguja y el nmero de punciones. Se produce un neumotrax entre el
10 y el 50 % de los casos. Las hemoptisis ocurren en alrededor del 5 % de los
casos: suelen ser' mnimas y sin mayores complicaciones, ya que se evitan los
grandes vasos gracias a la imagen de TC: Aproximadamente en el 10 % de las
,g punciones se produce una hemorragia pulmonar localizada que regresa en pocos
~ . das. No hay diseminacin tllmoral a lo largo del trayecto de la aguja .
~
Se obtiene positividaddiagpstica de malignidad en alrededor del 90 % de
: .10s casos. Bxisteel I-z % de falsos positivos en el diagnstico de malignidad por
g puncin-biopsia.
..
.~
'al . . Tras la puncin, las lesiones benignas pueden c1asificarse en dos categoras:

,7:

.'.

197

'.
i ma;'.
1, Lesiones benignas especficas, como un tuberculoma o un hamartocondrose obtiene una respuesta especfica de la biopsia en el 65 de los ndulos o
e

'. l

.~ las masas benignas,

.
....~. .' .2. Lesiones benignas inespecficas, en que la puncin no identifica ms que
~. las lesionesinflamatoras inespecficas, ms o menos asociadas a la fibrosis.
~
.. Una respuesta inespecfica permite descarrer definitivamente una lesin
e maligna slo cuando puede demostrarse y documentarse el xito en l~ toma de

.. '
"

198~

Radiologradel trax
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1:

-u

t:
1;

.muestra y cuando. se ha obtenido material suficiente distinto del pulmn normal.

En estas condiciones, se puede proponer la abstencin quirrgica con un seguimiento radiolgico hasta la estabilizacin completa al cabo de 2 aos. Sin embargo, no hay que dudar en repetir la puncinsi.el contexto clnico o radiolgico as
loaconseja.
"."".
'.
Las respuestas indeterminadas de la puncin no deben valorarse como aceptables:obligan a continuar las investgacicnes.hasta Iatoracotoma. sta puede
estar precedida por una identificacin y Iocalizacindelndulo mediante una
aguja con anzuelo y/o azul.de nietileno si se piensa resecar el ndulo por toracos-. ,
copia.
.
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1,
I

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",Snd~om~;dehip~rc;IClri~ad

:,pulmon~r' ."1.

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'1

"

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. [

-. 1:

LaWperclaridadesllrl sfIldfomedefiriido en radiologa convencional como .

unaumento localizado o .difuso de'la transparenciadelparnquimpulmonar.
Pede~e'r clifcilponer de manifiesto una afectacin bilateral y difusa debido a la
ausencia de tejidopulmonar' normal de referencia. Por el contrario, uaafeccin
unilateral y localizada no suele presentar problema de diagnstico positivo. Los
..mecanismos' de desarrollo.d unahiperclaridad parenquimatosa son los. siguientes: ,." .
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"
.
.' .,.....
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'.

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, .....

r-.

1.A~flertt del(~ariti~Mae~fetontenidari el territorio 'pulmonar por obstrl.!ccinincompleta 'd unbhnquio y mecanismode vlvula espratoria (atrapa.
.s im.\mto):'
.:gj . '2. Disnnudn ctti la~~scularizacin pulmonar o vasoconstriccin hipxca
g c ci{ieprovoca unadisnllnucindela: masa sangunea en lo.s territorios afectados.
~3.
Destruccinde los espacios areos (enfisema) y distensin! .T'
c:

~
.g. .

ESfreturitequeSe'asocienestosdiSri~os~.e.ll' clsmos.,

ro

-,<1

..0.,

,!9 Signos, radiolgicos

s,.

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l.

,,I,

.9
Estn en'fin1cinde la extensin de Ia afectacin. Laexploracinradiolgica
~: estandar podr completarsemediante f!idiografasri. espiracin en busca de sig'c nosde atrapamient.iSin' embargo, es la toinogr~f~computarizada'(TC) con sus
~ -.cortesmilimtricos (eninspiracin y, si esnecesarioven espiracin) la que apor~r tar, en segunda intencin; uiicornplemento de-informacin para el-diagnstico
;positivo y, sobre todo;l'diagnsticoetiolgico.!';
"
.

II

'.199

'.Radlolo{Jfa del trax'

a y cuando, se ha ~bte~domaterial sufici~nie distinto del p~n normal. .

as condiciones; se puede proponer-la abstencin quirrgica cn'Un segu) radiolgico hastala'estabilizacin completa al cabo de 2 aos. Sin embar,--:-go;-nu hay que dudar en repetir la puncinsi.el contexto clnico o radiolgico as"
10 aconseja..
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. .Las respuestas indeterminadas de la puncinno d~ben.vaIorarse como acepta'. bles: obligan a continuar Ias investlgaciomishasta latoracotoma. sta puede '.
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(en:mspiIac~~y, s~_e:necesl~o,en e.spiradn) la,que ap?r~
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'.F":' l.Afunent~ d6i.~antidaddefue'~onte~da ri el territoriopulmonar por obs',l' t!1icii:liDcomp'teta'dew19tonquio y rnecarsniode-vlvulaespiratoria (atrapa-

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mi srn:cfromedefiriido en radiologa convencional como .
liD.,atini:entolocaliza:do
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ausencia di tejido~plmonar' ho~al de referencia. Por el contrario;' unaafeccin
unilateral y localizada no-suele presentarproblema de diagnstico positivo. Los
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Sfndrome de hipercl!lridad pulmonar

200 . '. Radioiogfil del trax ..

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....D'''.Hiperclarida.~~s.'d(fusa~ /;Jilaterale~'

.', ...

.'. .' ..... ...

. 'Son difciles de Identcar debido 'a la ausencia de tejido pulmonar de refe- .

're~cia.Hayque buscar ~0s.signos en relacin con el mecanismo causal: .: '"
.
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201

',',.

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l:

.,.. 1; Lil diSten~i6npuliri()]1~rse.traduce por un descenso delas cpulas diafragnttcas Y.unamodlficacin de' su forma (aplanamiento o inversin con concavi - -:
dad haciaarriba) (fig. 11-1). Las fijaciones costales del diafragma pueden hacerse
. visibles y producir un aspecto festoneadoa la cpula, sobre todo lateralmente y .
. en su parte posterior. Es posible contar m.de seis arcos. costales anteriores pro.' yectados :so~re ,el campo pU1m?~iy horizontales.En la radiografa de perfil, el .
espacio' claroretrostemal' se.encuentra ensanchado y elcorazn se verticaliza,
. con una dsmnucn.aparente
su dirnetrotransversal. '.. '...' .;" . .... . . .
2.La reduc~in de iavascutariiaci6n pulmoncir determina unadismhtuci6n
delrt~ero y/o delcalibre dejos vaSos (fig.11-2).
. .:,
.
..3: El atrapamientopulmonar esPiratorlotiene en la actUalidad poco inters .
:.desde la aparicin dela TC, debido a:sil.escasa fiabilidad y ala poca informacin
. etiolgica.aportada.
. .:;
,',
.,'
.,"
'..
'. '4. Las lesiones 'destructivas prenqufinatosaspulmonares puedentraducirse .
'enradiologaestandar
por desaparicin de la trama pulmonaro.por lesiones .
".....bullosas,de contornos rodeados por un fino ril:ie!e{fig.i1~3).,LaTC permiteuna
.:mejor visualizacin de.estas lesiones y una caracterizacin msprecsa -; .., ' ..

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'... I=lg. 11-2.

Hiperclaridad
.
. . . del vrtice izquierdo6on
.vasos pulmonares ..

dislTlinuci~
del nmero de
.

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-. Fig.11~1. Dst~~~i~;ul,r;onar. La~cPLila'diafrag~ti~~s;e~tn~~~lnadase

.....
invertidas; Se pueden cortar 12 arcos costales pos~eriores-. "
;

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Fig.11-3. Hipe~claridad del vrt/c~ derecho en relacin con el enfisema panlo'bulillar. Aplanamiento. de los vasos destinados al lbulo superior derecho y aumen~. to delcallbre.de la arteria pulmonar derecha, lo que refleja la existencia de hipar) .
.
'. tensin pulmonar precapllar:

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Radiol~gfa del ~~rax ..

202 \

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'Sfndrome de hlpercladdaci pulmonar

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.....

.1 par~ detectar ~~iaimo~a1a: Las radiograas digitalizadas disminuyen la frecuen-

cia de estoserrores tcnicos. unidnspiracin hiy profunda en un individuo

joven SIDsignos dealteracin parenquimatosalJUede d.aruna falsa im~ge~de
hiperclaridad difusa bilateral sin que.exista:ano~a1a clnica alguna. Unainspira,
cin menosprofndapermite
volver a la transparencia parenqumatosa normal,
Las otras causas sonextrapulmonares: neumot6raxbilateral (excepcional), enfi!' sema parietal caractei:sticoen ~us Jocalizaci9nes,axilares subclavicuIar~s ycer~
'~.vicales, . ". ..!. . .... ,.....
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O Hiper/aridades l1ni/at~ra/es difusas l"

11

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Un efecto parrilla, dado que:el haz de rayos; es.excntrico cpn.re~pecto a la
parrillaantidfusora y ala rotacin. del paciente.ipuede produciriuna falsahiper claridadunilateral.Iv, fig.,2~2 al. Una mestectomajpor un cnger de mama) es
una causa frecuente. En este caso, .latrama broncovaseular es idntica en ambos
.lados y la hipertransparenciaes aishtda(v. fig. 2-6 d). Suele ser.fcil reconocer el
neumotrax unilateral gracias a la visibilidad. de la pleura visceral despegada de
la paredtorcica rodeando el pulmn. .
..
.

11

". Fig.'11-4. Voluminosa bulla de enfisema que ocupa.PrciiCain~nie toda et"he';"

. " traxlzquerdo. Esta bulla compriinifelescaso parnquimapulmonar restante en
la base y rechaza el mediastino hacia la derecha. .
",

o . Hiperq/aridades

'.,-

/~c~/;z~~as:'

..

r ....~.pl neumotrax

parcial~~une ala pared 'con u~~gulO,obtso;l~

que '. ~
orienta.hacia un. origen pleuroparietal. La Te permite establecer con facilidad el
. .diagnstico de ueumotraxparcial. .
'.
.
. .

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',.

imi/atera/es difsas .

.Los signos d~scritos para: l~hiperclarid~~ difus~ bilateralaparece~ en este

caso de forma uiiilateral.El ili.agnpstico postvo se ve facilitdo por la diferencia
de transparencili:enn:e el lado' enferiloyeila<J.( s;mo que sirve de referencia (figum 11-4)."
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~~i~er.c/~ri~~de

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O Hiperclaridades locaUzdas;"'

"

. .pUeden presen~~ en forina de l~sion~ bullosas con un lmit~ neto y un contenido .avascular o bien en' forma de hperclaridadsn lmites claros. La Te permite conrmar la imagen patolgica y orienta el diagn6stico etiol6gico si la
lesi6n no es tpicamente bullosa. :-...'
"
'
r '

Diagnstico.'f:iiferencial

. " ....,
..-

','

O HiperClariciades difus~s'blatera/~s "

., Aveces,un errortcnico conio una sobreexposicrr especalmente en los .
pacientes, delgados provocana falsa hiperclaridad pulmonar.La densidad del'
parnquima pulmonardebe.,compararse a la del medias tino y las partes blandas'

',!

11

.,'

.,

Bronconeiui~~~t~ crnicas ob~tructiv~S:.;R~pr~~entana etiologa ms .'

ijj frecuente de'hipe~el8rid~d~ difusas bilaterales.iSe.caracterizan por los signos de'
~ distensi6n pulmonar con atrapamiento, :';.;.:
';f.,\
. L
.. .
l El enfisemaen forma con dficit:aterlal>>.ocasiona una hiperclaridad
~ difusa bilatei-ari;ri ~iinos de.distensin y iin;irti.ducci6niinportailte de la vascu- .
~ "lariiaci6rrpuIni~narprifrica: La causa ~Si.me#iS~mii~iullobulillar y; si presenen ta u"naevoluci:pida,debe buscarse un dficitidecc-antitripsina (v. fig. 16~8). .
g 'La forma aumento de larborizacin del enfisema raras veces ocasiona
.~. una hiperclaridad difusa bilateral debido al smdx'bmebronquial asociado y al p,redominio "'l..,j~,:~.I~~rti~" ~ulIDO~'r"Vori."..d" halla on ,.la"'.

su

,o ~
.... .

.....

.'. liIenflSeIt~i~ter~ticial es ~acoIilPlicaCi6~ d~ la reanimacin (barotrauma) qu~ se trduce'P9r~a~imlge~ en sal yp~eIlta,y

por ~apr~encia de ~laridades areas aloIargo.deIos
ejes bron~ovasfulares. El aire diseca el tejido
interstiCialpU1monai:y'a>,ece!lcrea~ulla~;subp~~.urales (blebs)~ un neumot6rax

1.

con

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'.....

204.

..

Sndrome de hiperclaridad pulmonar

i
I

!Radiologadel trax

-,

del flujo sanguneo arterial pulmonar. Entre las malformaciones

ms frecuentes
.' hay que citar la tetraloga de Fallot.Ja enfermedad de Ebstein.Ta estenosis grave
. de la arteria pulmonar y las comunicaciones derecha-izquierda.
. . 2. Las Causas metablicas pueden proporcionar una imagen idntica por disminucin del-dbito arterial.pulrrionar.Incluyenlas
hipovolemias y las vasoconstricciones crnicas debidas a hipoxia crnica o a acidosis .
.'3. Las hipertensionsarteriales pulmonares precapilares se diferencian de
las afecciones precedentes por el aspecto de Ioshilios
pulmonares que estn
aumentados de tamao y se presentan junto a una disminucin de la vascularza.cin pulmonar perifrca (v, fig, 9-12). .

..

"

".

(v.

Fig. 11~5, ,E,;fisem~ inte~ticia/.pacient~ que pres~nt~ba un sr~droin,ede distrs '..

respiratorio deladuttobal ventllacln con.presin positiva ttesplratorla (PEEP).
.Adems ,del broncoqramaareo.jse
mltiples claridades redondeaqas de ,
pequeo tamao (fleGhas),que corresponden a un enfisema tnterstlclal. Un bulla
subpleuralmsvolumlnosa (asterisco) (bfeb)se ha.desarrolladoenlaparte
media
del trax,' ..
..
.

ven

.". Expan~i6n piJl~on~r compensadora.

Puede ser secundaria a la retraccin
. de un territorio pulmonr por alteracin ventilatoria o a 'la ausenca congnita o
.adquirida.Ilobectorna)
deunterritoro
pulmonar. La hiperclaridadexiste
slo si
el volumenpulinonar
retrado es importante (al menos un lbulo)
cap. 8). El
estudio de los vasos,en caso de duda con respecto ala realidad de la hiperclari. dad, revela que se hallan estirados, separados de sus localizaciones y entre. s, En
este caso ha:y.qlle buscar los signos directos e indirectos de atelectasa (la: presencia de unaopacidad.retrada,
el desplazamiento
de las cisurasy del mediastino
'. hacia el.lado afect). La TC permite observar mejorlas modificaciones
de los
vasos pulmonares y encontrar la etiologa de esta expansin compensadora.

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.'

O . Hiperc/aridades pulmonere difusas unilaterales

.j
z.,

205

.'

. . Hperclardades

'

con el enfisema centrolobulillar en' un paciente bronqutico crni~o y fumador, Es

excepcionalquela
bronquitis crnicaproduzca
Una imagen de hperclardad.debi.~-'
do. f11 engrosamiento' de las .paredes .bronquiales, incluso si existe un.componente
": enfisematoso. :;:': .
'.
."
. .
'.. '. Elasma,en
Perodos intercrisis, puede presentarse en forma de una hipercla. ridad difusa sin disminucin notable de la vascularizacin pulmonar, Durante lilS'
crisis,la distensin aumenta y hay una dsminucinde
Iavasculrzacirr
perf- .'.'
. rica."
.
....
.
.lIipovasculariza~ionespulmonares.
.dadpulm,oriar
sin distensin.

Producen
...

un asp'e~todehiPerciari'.

'. '."'1. Algunas :cardopatas congnitas son acompaadas de un~pst~ulo al flujo ."
-.' sariguneopulmonJry
son responsables
de una hipovascularizacinperifrica
"
. asociada a unadis~iriucii:i
del tamao de los hilios pulmonares por reduccin" .. '
..
.
.....
.
.
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'.

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unilaterales~on

atrapamiento

espratoro,

-:1.Laobs~uc'ci6n "incompletace u~ broIiquiopnncipal

puede, por un fenmeno valvularcon
atrapamientoen
laespracn.producr
una hiperclaridaddifusa
unilateral. Existe una distensin pulmonar neta, con ausencia de disminucin del
volumen pulmonar del lado afecto en espiracin. El mediastino se halla techaza.g do hacia ellado sano. Los trayectos pulmonares sonfinos.y estnrarefactos. Es
.:g necesario realizar una broncoscopa para demostrar el obstculo, generalmente
.~ . tumoral en el adulto. La obstruccin llor un cuerpo extra inhaladoes la causa
ms frecuente en el nio. -.
.'
"...
.

-,

..

Q)

'.. 2. El sindrome de Macl.eod se traduce por la existencia de un pequeo pulclaro unilateral asociado a una reduccin del flujo sanguneo, una permeabi .~ .. lidad normal de los bronquios principales y un fenmeno de atrapamiento espira. ~ torio (v. fig. 8-15). Su etiologa corresponde
unaobstrucci6n
inflamatoria de los
bronquolos en la infanca tras una infeccin respiratoria. '.
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1 'mn

. ....

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~
~
. e

". En la radlologaesti1d~,el
aspecto' es el de un pequeo pulmn claro unilateral con ramificaciones vasculares finas y un pequeo hilio, Hay atrapamiento
espiratorio con un desplaZamiento del mediastino hacia el lado sano. La,TC permitedetectar
las dilataciones bronquiales que suelen acompaado y verificar el
estado del pulmn contralateral que condicionad
pronstico.

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Radiologra deUrax .

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.. -. :-j . LLas'lesionescplgn#~s~:liIJ~(qili~tes:'are6s,sbIi'r~vestUniento

'. '. ; :~ ~m~nev..a"escelltell11ilater~.

~,etratadeun~fo~a
dee~seinpmUo~'; I />::.
b~ar
~e tipo ~ull0so q~e afe.ctacoIljJ;Jlayorfi:e~uencla.~.~o~bre joven y que
caractenza.por su evolucin muy r.p,4a. Las leslOnesse~~~lan,en_ el vrtice-con '.
.una extensinbasal secundara, Bsfrecuente.la bilateraliiaCiI'~;Hl,lyqu~b1iscar. .
de manera sistemtica un-dficit hom~~igoto de (X,-antitripsiri.a. .
. ..'

=. . ..'la malformacin adenoiJi~ioid(;qUiitic~detos'pi:iIiibnesifexifisema

~.C~~sas rasculares.:1

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localizadas pueden ser congnitas o

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~ .~-. ~.hipercla~idades
ci'cunscri~delimitesneos'ti~nen
como principal .:
etiologa el ;enfisenia bulloso -.La bulla puede. ser nica. (fig. 11-4) con un riesgo ..
.. ~diuientaInieDte compi:e'sivoso.bre l~s rganos vecinos, aunque suelen s~rml- .
tiples en el cuadro. del enfisema pulmonar, Las bullas subpleurales presentan
.como coinplicacin principal el neumolrx. La Te sita con precisin las bullas -,
'y valora su carcte~ co~presivo:.med~te
sta se observannumerosas bullas que
no.se
detectan en
la radiografa simple.]. - . '. _
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Las hiperclaridades localizada~ sb.. limites netos po~een idntico si~cado e iguales etiologas que las hiperclaridades difusas unilaterales.
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-. Otras c~usas de hip'ercl~ridades

adquiridas.

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.O Hiperclaridades localizadas :

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bronquial,
lobular del

3. Las br:mtui~tg;ras,quf~tiasp~ed~nf~coilocers
porsuaspecto agrupado.
en una masa paramed.~ffnic(QPO( sutopograa hilfuga, PUeden ser asiento de .
niveles lquidos y Sq~.'~~pequeo uiumo:La.TC confirma ddi~gn~tic yvalo-: '.
ralla extensin de la:afectacin>'
. . . --' ,'....... ::"'.
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1. La agenesia o hipoplasia de una arteria.pulmonar con una suplenciaarte'rial sistmcapermite," aveces, un deski-ollo Casi'normal. del pulmn. La red vascular se halla reducida y elhilio es muy pequeo (signo de Danlius), El pulmn
es de pequeo Uinao.
."
" .
. .
..'
La TC con iYeccindecontiasteipoiledema'nifi.est~la~omilia
'ci\Sal. La'
angiografa pulmonar y la arteriograffa sistmica muestran la ausencia de vascu- .
. . larizacinnormal yla stlplen:ciaart~ri~p$no~ar por las arterias sistmcas ..Esta
'. ano.mal suele ac~mpilarsede malfpm1aciones cardiovasculerestperarstencia
\-.
del c~nducto ~er10s~ o~etraloga: di Fallt). La hipoplasiapresentaun.cuadro
seme!ante, pero es.meJor tolerada..
.2. D1;obstruccln tromboem/JllCadeuna artenapulnlonarproduce, de mane- .
.' fa inconstante, una ,IrlperdaridaddifusE' unilateral, LoS signos directos de obstruc- '
.. Ci6~ d~la arteria ~ulmonr. se ponen e oiimifiestomedi~te.TC con adquis~cin
. helicoidal o mediante angiografapu
onar ante-una sintoniatologaclnicaly
'.-.biol~gica 'sugerente; El bilio puede. ertar aumentadosiexiste una hpertensin
arteria1pulmonar.
: ..
.
. .
. 3. La compresin extrinseca o la iriVll$inde.una artera pulmonar por un carcinoma bronquial, Un tumor,'
aderibpata mediastnica o unaanomala vascular (aneurisma artico o vasos aberrantes) pueden producir una imagen de hiper-
cl~dad pulmonar unilateral, La "I:,Cpbrmite el diagnstico .positivo y etiolgico
"dela masa hiliar.
'1 -

. 207,:

.. .rebiinacidoyOsS6ustrb~iritralo1:)\i1iites~> ',:.;,l'" !';':"/'>"<-:

.'
. .:
2~La~ .lesi;;iesadq~i~ds:'srinl~s:neumai~6(~~postraumticosy postinfec. ciosos (estsfilococia plelirpulmomir)', laS' cavidadesivaciadas y estables tras una

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Sfndrome pleural y sfndrome parietal.

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Sndrome pleural

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<El sidromepleuial agiupa l~ssig~6sradiolgicos' que tr~dhcen la' presencia .'.

de lquido,' areo'cualquier otro tejidoanormalentre lasdoschojaspleur~es." ~l ..
'.sndromeparietal es el conjunto de sgnosradolgcos CIuerevelan la existencia
de una lesin d la:pared toracca.Pude tratarse de una lesin de partes blandas
'y /0 delesqueleto. Se observa. en caso de una afectacin parietal iDicia10 tambin .'
'. cuando la patologa pleuropulmonarse ha extendido de forma secundaria a la
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Pared..
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.Derra~eplural~~

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la cavidad mayor" .,..'.

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.. Eilfquid~ ple~iu,aii.c~~ul~~een
lasregion~s ms declive, ~elocaliza'en .
las bases si el paciente se encuentra en bpedestacin. gn realidad, elpulmnse
. ', ..halladespegadode laparedy del diafragma aunque tiende a preservar su fo~a
debido a su elastcdad.Io qu obliga as al Iquido pleural a ascender porla pen ..feria y constituir .una lnea Imtanteaxlarque se.correspondeen. la,exploracin
..clnicaconla curva de Damoiseau, Desde un punto de vista radiogrfico, ,el derra'melq~idos tradc por una opacidad basa! que borra la cpula diafragmticy
..;elseno costofrnico externo; con unlmite superior arciformecncavo hacia arri- .'
.... i ha yhaciadentro (fig.12-1), En realidad, el lmite superior verdadero del derra- .'.
me suele Serhorizontaly este aspecto radiolgico arcifonne.de. concavidad supe "rioreintema sedebe a qu, al ser el haz de rayos incidente perpendicular a la.
.parte speriordel derrame, atraviesa un grosor de lquido demasiado .fino para
.'que' seavisible, Si, porelcontrario.el haz de.rayos es tangencial,en especial en

...

208

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..

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' .. 'la~region~saxilares:atraviesaun
grosor ~uficiente de lquido, lo que se traduce
.' por una opacidad. En la proyeccin de perfil, este lmite superior tambin
en.....cavo hacaarribay vade la pared posterior a la pared anterior.
;g . Cuando el derrame es pequeo, puede ocurrir que la opacidad se reduzca al
~. llenado del seno pleural inferior, acompaado por una discreta lnea limitante axi5Jar (fig. 12-1 b), Es la presenciadeesta pequea ltnea limitante axilar lo que
permite establecer el diagnostico d derrame pleural y eliminar el de ocupacin
g, secuelar del seno costofrnico externo.
'..
.'
. .
..
Un derrame de grantamaose traduce por una opacidad de todo un hemit ~ rax que puede aplanar unpulmn y rechazar el mediastino hacia el lado opuesto e
~..' inclsoinv~1:irlacpuladiafragmtica (fig. 12~2).
l .Si serealza.la radiografa a un paciente en decbito supino, el lquido pleural
.~ . se sita en.posicin declive, hacia atrs, lo que se traduce en la radiografa de
.t; frente por una opacidad de lmites borrosos en el hemitrax. En caso de derrame
~ abundante, el lquido puede estar presente en la pinte externa del hemitrax y
8 producir una opacidad perfrcaparalela a la pared.lateral del trax. La opacidad
~ puede borrar el seno costofrnico lateraI y la cpula: y producir un engrosamiento
e del ,casquete apical.
.

es

"

DERRAMES PLEURALES LQUIDOS

":".

.Fig. ,12~1.-.Pecfu~osderrames pleur/es. a) Pequeo derrame pleural lzqulerdo

. que llenelseno costofrnlco externo Izquierdo y forma una !fnea limltante axllar
(flechas).b)-Pequeo derrame pleuralderecho marcado por una fina IineaUmltante
. ,"
:~axilar (flechas)que despega el pulmn de la pared.

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. srndrom~preulljll y sfndrome parietal .: 211

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En la tomograffa computarizada (Te), los derrames pleurales adoptan la posi.:cin declive y se moldean sobre la:pared posterior; del trax. Aparecen como una
medialuna ms o menos gruesa de densidad lquida. Si son voluminosos, comprimen hacia dentro contra el ligamento triangular y rbchazan y aplanan el parnquima pulmonar adyacente. Se desarrollan atelectasias pasivas de uno o varios seg.mentos o incluso' lobular por compresin. El lbulo inferior puede estar
I completamenteatelectasiado y nadar en ellquidopleural: no est ventilado, .
. r aunque .~'ve~es.c?ntiene un bron~ograma areo: (v{fi~~<5-7b). Puede .adoptar una
[forma piramidal, pero estar reducido a una estrecha banda deparnquima, a veces.
ondulada, fijada al mediastino a la altura del-ligamento triangular (v. fig. 8-5); El
lquido pleural puede penetrar en las cisuras y separar los lbulos pulmonares
mediante bandas d densidad lquida. La inyeccin' de sustancias de contraste por
va intravenosa facilita la distincin entreellquido pleural y las hojas pleurales
':quefijan el contraste, como tambin lo hace el parnquimapulmonar, Aparte una
[densidad espontneamenteelevada-que pone' de manifiesto una hemorragia, la
...'medida de la densidad del lquido pleural en la Te no permite establecer la diferencia entre un trasudado y.Unexudado.
, .
.
Los derrames.pleurales.en las imgenes por resonancia magntica tienen un
.aspecto en medialuna ms o mellos gruesa en la re~i6n declive de la cavidad torcica. La medida de su sea:I tambin, decepciona excepto en los casos de derrames
. .
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hemorrgicos, que puedenreconocerse por su hiperseal en secuencias potencia:d~enT~yT2.
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Derrames pleurales;.a)

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.'; "Debido ala~xisttmcia deadher~ncias pleura:Ie~,uri derrame pti~de estar tabi- .

'.'cado en cualquier regin de la cavidad pleural, El lquido no se mueve o lo' hace
poco con los cambi s de posicin, A lo sumo, la parte declive se redondea ligera- .
;mente con un Imite.convexo netohaciaabajo, Ill.rlitras ci.ue,el#niite::sul?eri~res
borroso. En estas situacionesse puedeoriginar un sndrome pleural, La opacidad
~!Sueleser ms alta-que ancha,
" .. (;

,....

Fig.12-2 .:
De";amepl~ural derechoIasterlsoo] q!J~p~ne-
tra en la cisura menor (flecha) y proporciona una Imagen de elevacin de la cpula ~
diafragmtica derecha (presencia de un catter de quimioterapia en la vena cava
superior). b)Derrame pleurallzqulerdo abundante. Disminucin de la transparen. clade hemitrax Izquierdo. Elderrame penetra en la cisura mayor izquierda (flechas) y'engruesa el casquete plcallzqulerdo. e) Derrame pleuralbilateral abundante que presenta,.en elladolzqulerdo, un lmlte-lntemo cncavo hacia arriba y
hacia dentro y, en el.lado derecho, una imagen de ascenso de la cpula diafrag-'
mtlca. d) Derrame pleural en una cisura mayor Izquierda incompleta: ellfmlte
interno del derrame presenta una forma cncava. hacia dentro (flechas) que no.
debe confundirse con la imagen de Un absceso de pulmn. El derrame pleural no ."
puede penetrar ms que en los lugares dondeexlste cisura, es decln en la rgin -,
.'
.
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externa de la cisura mayor;
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Derrame
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La localizacin subpulmonar del lquido pleural es relativamente frecuente.
~ , ISi eI.lq~d,,~ es suficie~teme~te abund~te, se ~adu~e p~r un d~sc:enso;un ap~a~ mamento eincluso.na inversin de la cupula diafragmtica, Existnmuchos SIg.~ iaosante los CllaIeshay que sospechar su existencia.
,'
l.,' Bn'unaradiograa. torcicade frente, la coleccin subdiafragnitica crea una .
. t5 iimagendeseudocpulacuyovrtice
esgeneralmente rns externo: que el vrtice
..~ II.de'lacPulanOrml(fig.J2-2C)~'EsteSignO; ms visible en espiracin, se debe a
~ .ldnser~i~.,n del ligamento triangular.''. en el diafragma~: comporta'la elevacin de
~" la parte. mternade la basepulmonar, El seno costofrnico lateral no.est borrado.
"':~.Latrama.vascular-de la Iengetapulmonar posterior no .puede vsualizarse, aune 'que este signo no", en absoluto especfico
que tambin ~t presente en

PU""1

210

-r-

..< i Derrs":'estabicados

;.

I
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-1

. Radiologfa del trax .

212

. . '. caso de ~obre~levaci6n de ia~pula por un proceso lquido subdiafragmtico o en

caso dellenado alveolar de la pirmide basa!: Si el derramesubpulmonar asienta
-en.el lado cier~cho',la~marn de aire gstrico sueie encontrarse normalmente ;Ue-,
. jada de la imagen de.laseudocpula. .' -. ..<
': ....
.....-.'.
.
'. : Enl'adiograffadepeifil,Ios
dos terciosposteriores de la seudocpula hasta .
Ia insercin.de la parte baja de la cisura mayor.aparecenaplanados. El tercio ante"
rior est;n~rios'inC\rrvad; El seno posterior pued~~star borrado o respetado; .... '
.'Cuando se sospecha un derrame pleural subpulmonar puede buscarse ayuda
". en una:r~dibgi:iia h decbito lateral del lado del derrame con el.haz d rayasen
posicin horizontal. Habitualmente.relderrame
subpulmonar se moviliza yse
desplaza hacia la.regin.declive dela cavidad.ies decir, hacia la regin axilar:
"ajareceunalnea limitanteaxilar en la placaquehace msevidente el diagnst"coded~atie pleural.>," '...
.'
..
..
. ' .'

1
r ,

Fig. 12-3. Pleures{a tabicada. Pleure- .

sa tabicadaen la cisura menor (flecha)
. que produce unainiagen tpica ahusa-:
da. Presencfa de callos de fractura en .
'.
..' las costillas,

...,,'

'0" Derreme interlotJLilar o"is,uraI.

".,-:','

"

",
..

.'

'.

.O Derraine' tebicedoene
" yparacardaca '....

.'. El tabic~ic~nto'puecie

pleum nidiastl)(ca, axllar

..', _ .

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produci!seen cua1quieracie)asiegio~es(figs.12~3
..,.'Y12-4).'l.acoleccin de lquido puede simular una masa paravertebral.ElIquido ..
. , -asientahabtualmente a la.alturade un lbuloinferior y porlogeneralno se'puede
'.. "mov'iliz.rr, lO.que dificulta el diagnstico, En la racii~gfafa~~tfudat,laopacidd.
suele
Ser~ms ancha.
en 'su parte. inferior.'
. ,
..
~
..'
.
o'.;

Q.

'O

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b:

~ -. Fig.,

12-4. P/~r~s'ibicada. a) LapleJ~~sraasi'enta' en I~ regin anterior. de la

'!J cavdad pl~ural (asterisco): bl. En el mismo pacienfese observa un tabicamiento
~':de la pleuresa en la regin paramedlastnlca anterior izquierda (asterisco blanco) y
@
....
.
. " ..
a lo largo de la regin axllar (asterisco negro).
.

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213

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SlndroinEi pleural
t-

.,yr.slndrome
.

parietal

215

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NEUMOT6RAx
..:',

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"

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paso

.Los neumotrax se:definen por el

de aire al interior de la cavidad pleu- .
ral, El aire es aspirado
la presin negativa existente entre 1~ hojas pleurales.,
Comporta un colapso pasivo del.parnquima pulmonar .. '
.
'. ,:'
, Desde el punto de vista clnico;' elinicio es brusco y se caracteriza'por disnea, ..'
dolor torcico y tos .en los ambiosde poscin. La exploracin' fsica pone de .". .'

por

r','
"
1

'.. El ~e~aj~'p~~~t&1e~'im~dO~PQr;~'e6~~ee~~ieasobre
todo enlos
empiemas o liisoec~oiies pleurales tabicadasde.jequeo.tamao o detopogra.fa;especial'Iambinsepuederecurrir
aAi tras 'elfracaso del~(maje clsico a
'ciegas (v cap"4):"""
.' ..'.<
.. , ",
',.;".
....
.[En r~ll<i6xi~~ri~ste: ~1~opresenta~s.~en~j~:~~s:rri;joi't6lerado
por ei i.
. menor calibre.del-material-empleado-yila, colocacin de <4-enaje realiza con
.. precisin eQl;~terio(deiaCcolecchSii.S~ emq/U"gp;,1dterUiJepuedeser difcil o
.ineficaz po:(~~'ci1I4cteJim1,11ti1ocrilado'
de la:colec'gi6n, poifpies~p.ciaensu interiorde un ~portanteteJido(;iatrizai
o por 11,(eXist~n~iade .una'ffstula broncopleuralo ulitiUnofs~1;iYacente;.poi~taS raZneS;'cadavezsepreflere ms el drenaje bajo c'ntrol toracoscpico. La principal (:omplicaci6b.i'<le)a.tcnica es la .'
. aparicin deii'neumotrx.yatrognico,
aunqueen lamayora-de los casos el.
drenaje guiado.por TC,evita eldreneje.quirrgico.".' ': . , ..
-.c.:......

1'

Drenaje~percijtneo:delas,colecciones:pleui'ales.

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'.Se trata'dev~rdaderas'b()lsas pleurales purulentas que aparecen emel curso de

laevolucin de Un derremepleurallquido crnico; La TC puede mostrar tabicamiento s ~nel -interior de la opacidad. Los empiemas o derramesenquistados
purulentos deben-diferenciarse de los abscesos pulmonares perifricos. Clsicamente, el empema presenta.una foniIa lenticular en las radiografas torcicas de
frente (fig, -3b) y de perfil as como en los cortes axiales de la TC (fig, 12~5).
El absceso es esfrico. L'Umncon la pared se realiza de forma progresiva en el."
caso del empiema y con' ngulos agudos en los abscesos. Sin embargo, estos sig-
nos de distincinpueden no estar presentes si se trata de un empiema voluminoso. Si se da esta circunstancia, es indispensable realizar una Te para establecer 111
distincin. MueStra los lmites gruesos aunque regularesdel empiema que son las .'
dos hojas pleurales parietal y visceral; mientras que elabsceso tiene slo una
pared ms gruesa pero, sobre todo, irregular, Las estructuras vasculares y bronquiales se hallan rechazadas y estiradas por-el empiema, mientras que el absceso.
.. provoca su amputacin. Desdeel punto de vista teraputico, el empiema requiere
.siempre uri-drenajepercutneconrapidz,
bajo'control.toracoscpico o quirrgico Iv, fig.4-9):::: .. ,,--\ c-,
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oFlg.:12~5. : P/~uresrasenquistadas. a) Derrame pleural purulento enqpista<;l~en' el

. '. ~ ..hueco axllar derecho que rechaza el pulmn hacia dentro. b) Pleuresla snqulstada
~ enla parte inferior de la regin axllar derecha, e) Pleuresla enqulstada paravertec.
_.
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.
bral derecha, .

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C(.

..,

-1

~: .nianii~stitimpaniSiriotorccqy disminucin del murmullo vesicular en el lado

0d~nde 'se"haproducidO el neumotrax. PUede ser mal tolerado y provocar distrs .
~ .'r~spiiaton~giidosies bilateral o compresivoo sielpaciente yapadecainsufig ciencia respiratoria.v"
.'
, "1
'
.

I .

Sndrome pleural y sndrome parietal

217

-.Aspectos
,radiolgicos
.habituales
'.
.. .
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.
~
.
.'

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'.,

.'

....L~s' aspectos ~~dio16gic~sdeperiden de ia importancia 'delneurnt6raX y de la .

,~posici6ndel paciente."
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.
. .' . .
o'

haz de rayos horizontal.:.

~.:
'.

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. ...

n Radiog~af~ de trax f(3alizadae~ 'biped~staCif

O sedestacinonel

'.:,

"

'.

.
. .

, .... Elrieumot6raxsetradU:~e por una claridad area homognea, desprovista de

'i:ctiaIquier estructura parenquimatosa.que despega elpulm6n de la pared. La opa.-: :cidadJinealfma' de la pleura visceral adherida: al pulmn (lnea capilar) situada a
..<di~tiincia de.la pared se observa tangenialffiente;destac,adapor'elaii~intiapul.
.monaryexthipulmonar (flg. 12-6): clsicamente, eldespegamento
apicolare-:
tal, visible Ia alturadel vrtice yde la regi6naXilai-;
.
"
. -, ',"
.::. 'Sin: embargo; tambin puede asentar por. dentro, 'ala altura deIapleura
mediastnica y exrendersebastante hada abajo' en contacto conel corazn o, .
incluso; ser subpulmonar, de manera que el aire se encuentre aprisionado en 111
. 'cara ulferiordel pulmn en posicin vertical a favor de loscambios dposicin.
El airetambn puede penetrar en'Iascisurasy separar los IbulosIfig, 12-9): .....
.i Cuando el despegamiento es-mnimo, la realizacin <latina radiografa en'
. espiracin permite 'aumentar el contraste entre el neumotrax y' elparnquma
que, en estacircunstancia, se halla vaco de aire. .' . .'
.....
..
'. Es muy frecuente (alrededor del 70 %de los casos)
unpequeonivel
Iquidohorizntal que .i1enael seno pleural-costofrnico .externor.Este nivel
'. correspondeal lquido fisolglco que tapiza normalmentepor capilaridad la cavi'dad pleural. Laintroduccinde
aire permite-que caiga en el seno (figlI2-6 e).
Slocuandoeste derrame lquido esabundante hay que pensaren Una complicacin (hemotrax).' ..'
..
.

es

. a

ver

o .Radiografa cJetrax reelizede en decbito

La visuali~aci6n de un neumotrax suele ser menos ~vldente. Si el paciente
.puede.colocarse en posicin semisentada, el aire se acumula en las regiones api'. cales y la imagen es. similar la 'de un neumotrax en posicin vertical. Si el' .
'.pacenre se encuentra acostado, las zonas anteriores y basales resultan ser las ms
....altas,por lo que el airese'acumua en ellas. En la radiografa torcica endecbito .
.-.'ydefrente 'puedeocurrirquesea
dicil.idnticarelneumotrax
debdoasu
.
.' . superposicin con el pulmn. Esta situacin esfrecuente en los pacientes hospita., lizadosenlos servicios de cuidados intensivos ..EI diagnstico-es siempre 'difcil y .
se basa en unconjulltodesignos.
~lneumot6r~'anteriorp~ede
ser completa- .
mente i,rivisible,'aunq6 aveces ocasiona unahperclaridad localizada.Puede ser' .
:la causade una visibilidad anormalmente neta Murto de16~ bordes del' mediast-" ~.
"rio;~'
deiconlz6~o de
bandas grasas perihrdi~~. J;iodelos sendscostofini-': .
"cosptiedesr anb~~rPehtepiofundo; .Sies posibiei~ari~,
~aradiografaen'
'. decbito
lateral,
con
el1ado
en
el
que
se
sospecha
el
neumotrax
hacia arriba. y el
.
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l. F19: 1~-6.. NeumotraX.

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o

,a) Neu~otrax completo d~ la cavidad mayor izquierda.

El munn pulmonar (asterisco) se halla retrado hacia el hllio. El medlastino est un
poco desviado hacia la derecha. b) Neumotrax parcial del vrtice. La pleura vis. cer1(flechas)apareceen,forma de unalfnea fina y regular que bordea la periferia
del pulmn despegado de la pared. e) Neumotrax parcial de la cavidad mayor. El
pulmn est despegado dela pared; lapleura visceral (flechas) se ha hecho vlsl:'ble. Ellle~ado d~1senoc'6st?frnlc::~ por ellfqlldopleural fisiolgico y que produ..
.:'"
."
ce un nlvel lquldo (asterisco) es normal.
.

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Radlologfadel trax . ..
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SfndromePleuralysndrOm~parietal219

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visin de ~ ieb~ide ~apil~ del.lbulo ~edi~en f~fma.de una lnea paralela.a la

pared torClca 'Y:,que se detiene ms amba cuando contacta con la cisura menor.
Porfuera de esta lnea se adivina el parnquma dei lqulo inferior adherido a la
pared.
. .
. .
.
..

\.

"

.''., ~.Neumotrax lat~rales. Asientane~ las regiones api~oaxilares (v. antes) o

la altura de un seno costofrnico, Eneste ltimo caso, 'en la radiograffade frente
se observa Una imagen delseno costofrnicoxterno demasiado ~rofiIldd que..
.traduce la presencia anmala de aire en 'el recesopjeuralIaterbasali "
.'

.j'..

,r',:'

=: ' ..

'.' ."

,',1: ... Neumotraxsu~l>ulmonares.

,,'

.'

. . '.'

S~tr~duc~nr~di~gfficament~ po:una.c~a, ridad gaseosa en medialuna convexa, hacia arnba y situadaentre la cupula da'.' ~ra~mtica Cll~Oborde a~arece~uy neto y l ple~a vi~cer~l subpulmonar .La
laridad area puede seguirse hacia'dentrohasta la parteinferior delicorazn. Por
~era produce una seudoimagen.del fondo de saco costofrnico la~eral anormal.mente profundo. " " ,. : ',.:
...
. . ",
".'
; " .. ' .
Flg.12-7.. Pliegue cutneo (f1ec;:has),que.simulaun neumotrax.enun paciente'
de edap avanzaqa,delgado y que presentaun derrame pleuralenelliid~',derecho.
.

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.....'

'

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'

..... ~.

',,'/ 'haz de rayos' horizontal, idealmenteen espiracin, mejora la visi6nde l~s'n~~o:,' trax en.los pacientes encarnados.
'.
'
"',
-' .'
,', '.
":" "Laexplonicin'ms sensible en esta situacin ~ laTC,qu~ confirma el diag-
_,:)~sti~o~ p,e~i~e~ealiz~:un drenaje y evita los diagnsticos.por.defecto b por
:,: ,~XiC.eso;
Un pli~gUecutneoffig. 12-7) puedesimular rih:nelimotrX':l diagns,':';"!i1~,see~~~1~gep0r. el cruce del pliegue cutIleo,~onJ:a.;P~~,~~stal; ya que el
-,:,:',;pliegue es visible ,por dentroy por fuera de las costillas.v-i.: e,':
_',
,. .
'
:,;.":;::~asi~aCiri'anteP.ordeiderraIne areosebservaal ~ealizai-~aTC:l aire
',:sel acwnula,h.aj~;la,pleura!lJaiietal an.terolateral y.disocia-las oshojas pleurales.:
",':~~ bUenaVl~lbilidad deIa'pleura panetal separada de la pared por Iagrasaextra>, I?l~~alp,ennite;eliminar con certeza un derramegaseoso extrapleural, algo que
...n<~esposible con la radiograrealizada en decbito. Un neumotrax devolu- '
'm~n importante'en un-individuo en decbito supino alcanzar de forma sucesiva .
la~ regiones laterales.ubpulmonares, apicales y posteriores.
. :: -. ...

., Neumotrax,

localizados

, Neumotrax anteriores. El aire despega las lengetas plilmonares anterio- .

res y rechaza el parnquima hacia el hlio, Si el derrame gaseoso-es mnimo, el ' .
, despegamentopuede verses6lo en los senos costofrnicos pleurales anteriores, '
,Siesms abundante, se.haceanterontemo y el aire pleural aumenta la visibilidad
.y la claridad de los bordes del mediastinodemanera que surtula un neumome- .
diastino. Es raro que unneumotraxanterior derecho pueda despegar de manera ",
. aislada el borde externo del lbulo' medio; mientras que el borde externo del lbu-' .'
. . lo inferiorpernianec~
la p~ed. Elnco signo que traduce este derrame es la .

en

J: '.~

N~u'ritotr~_ ~~icales ..s~.aspecto es elmisJo ~o~ dPacient~en

oeri01jostatismo.,
"
..,
' '. ..'. .:' .' ..,.

.'.I.~,:

cJ~Cbito
.
..

i~

Neu~ot~3xp~~teri~r~.
acumulacin Jre~ p~steri~r~s 'la caracters. .' ~ca, de los neumotrax abundanteS.' Se' observan con frecuenciacuando Ia elasti;',~i~addelplilmn~ehalla<Usminui~a.por
ejemplo.por lapresencia de una con- ,
'~e~sacinparenqu~~t0s.a.E~tos
neumotrax pueden ~erpost~roirite~o~ y
asientan
detrs del ligamento
triangulary
hacen
que los recesos acigosesofgico
,
,
.
..
"
''''''
I
, y aortoesofagico, san.anormalmente visibles. El-derrame gaseoso pqe4e ser para.
-" ".
".,
.,
,
.
'.
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.
l'
,
.vertebral,
con
visualizacin.de,
una lnea.capilar
vertical
paravertebrl.
A.. menudo
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~'.'
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..
.. !
..
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I
~~sultadifcil distinguir en una radiograa de trax estas dos fonnasde neumotde un l:le~omediastino; ~sta distincin se realiza mejor median~e la TC. ~or
ltimo, un:neumotrax posteriorpuede asentar en el seno costofrnico posterior ,
.,g. de. manera que aparezca anormalmente vsibleen la radiograajde-frente en'
~. superposidi6n con el diafragma.
.l
.
.

...1~

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.,

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..

..,,

g,I',

~~eumotral(,complicados

"

'

~.: : .. ,Neu'm~'i~~aten~i6li.
Se.tratade unaforma gravedene~m()t~[ax~ La .:
~..presin intrapleural es igual-o ligeramente superiora lapresinatmosfrica.Pro~.' ~ocaelcolpso p~nartotiUsi
el pulmn subyacente esta sano. Itay'~tensin
.' torcica, de.sceriSo la~lpla diafragmtica y desplazamiento contralateral del
o$ediastinq(fig.)2~8}:Est9stres~signos
deben llamar la atencin e ildic8f la rea-.
I. .", ,,'
.
';:. lizacin inmedata.de un.drenaje pleural ..Si el pulmn subyacente.ha perdido su
.~tlasticidad, los signos no son tan,claros, el cclapsopulmonar puede ser mnimo y
~' .',el desplazamiento, mediastnico inconstante. La existencia de.mi aplanmiento
~ ..~oca1izado,deldiafragma y delIlodificac~ones ~elo~~~ntorns car~acos poli,una
.'.o .imagen.de-corazn pequeodeben sugenr 'el diagnstico.
'
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. ,'.'220' .:.'Radi~IOga

Sndrome pleural y sndrome parietal

delt~a)(
. Tabla 12-1:

221

Principales etiologfas de. los neumotrax

Causas frecuentes
Espontneo (rotura de bulla subpleural)
Absceso. pumonar
.
Tuberculosis
.
. .Yatrognico (ciruga, puncin pleural, ventilacin' asistida, etc.)
Postraumtico
....
.
Sndrome de dstrs respiratorio agudo
Obstruccin' bronquial con' atraparnlento
Causas ms raras .
Neumcpatas (micosis o parasitosis)
Gncerbroncopulmonarprimitivo
.
Metstasis pulmonar
.. Infarto pulmonar
.
. Linfarigioleiomiomatosis.
.
: .Flbrosls lnterstlcial (histiocitosis X)
,Rotl,Jra del esfaqo
.
Rotura del neumatocele
'. Enfermedad de Marfan~enfermedad
de Ehler-Danlos

'. FI9.12-a.:

Neumotl'Xcompre~~vodela~avidad mayorli:qUi~rda'CqnUna brida'

. ,:pleur/. Elpulmnpern1an'eice peqadoa la pared (flechas). El mediastino estdes.'
."
.
..
vlado haola.laderecha .. "
.".
. ..... '.' ',

." . ..:1

....,

motrax espontneo en el individuo joven suele ser bien tolerado, mientras que
un neumotrax.que
aparece en un broncpata puede producir unadescompensacin sbita detestado respiratorio.
. " . ..' '.
.: .... '.'
.
.

'.. ' .. e1.....

A veces la TCpuede ayudar a precisar un~iritag~nde

despegamento, pero su
principal inters. reside en la valoracin etiolgica de los neumotrax recidivanteso Las causas principales sonpequeasbullas
enfisematosas paraseptales (blebs)
que sientanen los vrtces. .
.

". Bridas pleurales, Unneumotrax

puede ser incompleto, ya que
pulmn
, '. permanece .adherido la pared debido a snfisis pleurales cicatrizales (fig. 12-8).
=, Estas snfisis crean las bridas pleurales que representan
un peligro para el drena-.
,je: su lesin yatrognica puede provocarun hemotrax,
'. . .'
.
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IEvolucin, .

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de los

.....

::Eltrat~miento
neumotrax pequeos (inferiores a125 % Yes~ireposo~
. El pulmn: 'vuelve a contactar con la pared en' alrededor de .1.semana. Losneumo".trax cuyo volumen es ms IrnportanteIsupriores
al 25%) deben recibir trata- :
'. miento mediante aspiracin o drenaje. La rapidez del retorno al contacto con la
: .. pared dep~n.de de la elasticidad del parnquima pulmonar y de la importancia de .:
..la brecha: El tratamiento quirrgico est indicado slo en los neumotrax espontneos recidivantes o en-caso de mala tolerancia.
'.'
. ...' .'
,'.,:, Un-edema pulmonar ti vacuo unilateral puede complicar un neumotraxaspirado drenado de forma brusa. 'Apareceen las hars siguientes a la aspiracin o '
':"aldreriaje
)'puedepersisfualreded()rde
72.horas;
, '.
':'. '. . ....
.
. .'. . Los neumotrax son frecuentes y se deben a mltiples causas. (tabla 12-1). La .
. gravedad del cuadro depende del-volumen del'derrmegaseos,
de su carcter ,
compresivoono
y. del estado del parnquima pulmoll.llrsubyacente.
As,elneu-

..

DERRAMES MIXTOS
. ....

....

'

.:.

.'

"

.'

O",

~
. Se trata de d~rrames lquidos y areos enlaPleura.
Pueden asentar en todos
.5 los compartimientos pleurales. Su causa.ms frecuente es la introduccin de aire
,.en el transcurso de una puncin de un derramepleurallquido.
Su diagnstico
~ ' suele ser fcilen la radiografa de trax en ortostatismo ante la presencia de un
"nivellquido
horizontal (fig"12~9).SiIi embargo, si la cantidad de aire no es sufi.': cientepuede que no aparezca el nivel. En los derrames mixtos tabicados es posible.ver.mltiples nivels.lquidos.inmviles.
~. . En decbito las imgenes observadas dependen de la proporcin relativa de
..; aire yIqudo. Si predomina el aire, se visualiza.el ribete capilar pleural, lo que
~ permite afirmarlaexistencia
delneumotrax.
Pero.fuera de l; la densidad de los
~ tejidos atravesados es demasiado elevaday el riesgo consiste en no detectar la
~ presencia de lquido. Si, por el contrario, predomina el lquido, aparece entonces
@ . una lnea limitante
pleural, no es visible el ribete capilar y puede no detectarse la

~.;

,,-

. 222\

B~dlologra deltrax

..

'.,

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~.,.

", :

'.: .

.:Srndrome pleural. YSrndrom~~arletal

223

,.

.....

,.. ' p~esencia d~ta#e.~s.te es-el aspecto en 10s:pi~neumoi6aX (Hg. 12~10)y los'
. .hemoneumotrax (v, fig. 19;'1)..
.... -. ". >:'~'/:,:~':':.-."0;
.
lEn
la TC cuando el derrame mixtose.Iocalizaerilapleura
libre, el pulmn .
. .:; flota en la-superficie deltiq\40.~La mov.~a:c~6n del aire puede permitir un an.. : lisis de las hojas pletu:~~'p~:n:cls9dederiaID~s mixtos tabicados la TCse mues.. tra til para distingu!I.lqsde:9pleccioilestb.sc~4ttdas pulmonares de ubicacin
. i perifrica.
,;',::'-A~,,~~;:'-. . "".<~;",
i
.

....

~;':;;~'.;'
:,",',','
,Xr::'.

'Fig.12-9.
Hidroneumotrax (echas,
gruesas). En este caso, el derrame (fle chas finas) es 'demasiado abundante
para'quepueda corresponder a la sim'ple pequea reaccinplural que-nena
normalmente el seho:jleuraJ Inferior en
el curso de un neumotrax, Esta imagen suele aparecer tras una puncin'
traumtcads un derrame pleural ifquido.EI aire penetraenlas'dos cisuras y
separa 'Ios tres lbulos' del. pulmn

derectc:

:~~~~:~I~~~~~~ti~RALE~;:"?,jJ'J
,
'
O

:::::::m::3~::;"::,.

rumo}~l se

desarroll a expensas de
la hoja visceral o fu~l~so de una bolsa lquida eIq~;;i:ada::entreambas hojas pleu.:rales. ..
. -. . '
."
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... i . Radiolgicamente se trata de una opacidad perifrica que se apoya en la pared
torcjca y re~haza el par~quima pulmonar hacia dentro'(~ig..:12~11).Si.se ob~erva d frente; .presenta 'lmitesborrosos, aunque ~ ve,ces;pue~e presentar.lmites
.:netos. silli opacidad se aborda de.maneratangencal.jnrunin
con la pared se
~reali~i.deforniasuavey sulmitentemoes.neto,
ya 'que formainterfase.con el
-.IlUktn(figs:,'i2~12y 12-13
'.,
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Flg.12-10.
Pioneumotrax. a) Hadloqratla e~
decbito: el pulmn .condensado se ha dspsgado de la pared (flechas gruesas): El derrame
. pleuraJ.en posicin declive se puede ver de frente: forma una banda opaca espesa (flechas.
,finas) a lo largo de la pared del trax. b) La ffstu'Ia broncopl.eural (flecha fina) crea una solucln.
de continuidad a lo largo de la pleura Visceral
. '(flechas g~esas) ('lue es.an?rTnalmnte:grues~):

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~. Flg. 12-1~:.:Sfnct(O~e pleura/.a) Corte de la cara interna delapared del t~:

.~ ..que muestra el.desarrollo de una masa pleural que 'se une de.torrrra progre:sl s
z (flechas) con la pared. b) La rnasa.pleural de.frente: sus borde,s no estn de~~~~~e
~.: con claridad puesto que' no.sontanqentes al haz.~e rayos X. ,e) La masa pie haz de
perfil: sus bordse~tn lin:it,ad~s ~onclarldad pues,to que son tangente~ al .

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224

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Sndrome pleural y sndrome parietal

225

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.: 'Fig; 12_1i's;n;~~~~p/~~ra/:aJRadIOgra~~detrax
defrente.LJna opacidad
{asterlscojse proyecta sobre el vrtice izquierdo. susoordee estn mal dellrnlta-'
dos. y son imprecisos; Una parte muy pequea de laopacldad presentaunborde .
. 'mito en [areqln Inferior (f1ech~).b) Radiografa deperfil.Elray~s
tangentelos
bordes de la opacidad (asterisco), Loslmitesso~ netos. La.unin de Ia ~pacldad"
. . ' . '. ,: 'con lapared se'realiza de forma progresiva (flecha). , ,,' ,,:
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Fig.12-13. Sfndrome pleural (/infoma pleural pritf1itivo en el curso del S/QA). a)

En la'radtocraa de perfil,srndrome pleural tpico con una opacidad retroparletal
..anterior izquierda (asterisco) y ngulos de unin progresivos (flechas) con la pared
del trax.b) En la radloqraa de frente apenas sevela opacidad (asterisco): como
mucho se distingue una discreta opacidad de la parte media del campo pulmonar
.'. .
. izquierdo. El smdromepleural es casi Invisible .

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.D:Engrosamintospleufaies

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'Unerig~osanento
pleiIraipuedeser,m~o
menosextenso. De frente, el ..
. engrosamientopleurl se traducepor.una opacidad de tonalidad, dbil con lmites, .
'. imprecisos. Si el rayoestangencial, la opacidad aparece pegada a la pared con
angulos de unin mal definidos. La nterfaseconel pulmn es lineal y neta; Si el: ..'
. .', engrosamiento pleuralesxtenso puedeTepercutirsobred parnquima adyacente' .
. ~'y producirun colapso pulmonarpasvo.'
. ".... , '. "... '.'... ' ',.
" .'.' .
", .'.Los engi:o~amientos pleuialessonJatiaducCi6Ii: de.una'reaccin nespecffica a
agresiones denaturaleza distinta (inflainatoriils;infecciosas,'tumoraJes~ etc.), Lo
'.: m~frectiente es::qu~sean secundarias la organizacin de underrame.pleural Y..
'. selcalicen-conpreferencaen
la base y en los senos costodiafragmtcosIv, fi~'".gura 1':7 d): Unngro~arileritcipleurallocalizadojuede
acompaara lesiones. .
parenquimatosasy asentar frente a unfoco deinfarto o,de.una l~sincavitada. - .'
Tambin puede sefialareldesarrolIo deunproceso tumoralpleu:al.pr~mitivo O
rrietastsico, 'Despus M una irradiacin, aparece un engrosamiento pleuralen la. '.
.zona frridia.da.;'en n.plazoque Oscila entrels y los 24 meses:" " . '.
'"
......, ConndependenciadIepresencla
o node patologa; suele encontrarse u~
..'.engrosamiento' de 'la pleura apical. Correspondea una' cicatrz fibr?sa de la pleura .

','

.visceral y, en especiaCdel parnqumasubpleral, Este casquete apicalse traduce

por una opacidad heterogneay. de contornos irregulares del vrtice pulmonar, Su .
grosor es variable. Puede ser unilateral o bilateral y suele ser simtrico .

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Placas pleurales

l '.
Se trata de en~o~lllYlientos pleurales fibr~hialinos, localizados, nodulares o
. aplanados, cuyos bordes suelen ser irregulares. Asientan frente a.las porciones
~ laterales y posterolaterales de los espacios intercostales medios. Pueden estar ms
'] ,;0 men~s calcificados, La exposcn.al amianto representa la causa ms frecuente
.~' (v. fig. 17~3), aunqJIe a.menudo son idiopticas;'.
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'! O :Ct;1lci,icacinespleurales .
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~'.'. . Son secundarias a lesiones hemorrgicas o purulentas pleurales. Pueden apa receren el transcurso de pleuresas purulentas o serofibrinosas, en especial tuber.~.' .culoss.o' sobre placas pleurales otras un hemotrax.
..
.
g '. En la radiografa de trax, si el haz de rayos las aborda de forma tangencial,
~ se traducen en opacidadeslineales de tonalidad clcica, perifrics, paralelas a la
o .pared torcica, al diafragma o a la pleura mediastnica. De frente, aparecen como
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Srridromepleuralsrndromeparietal

227

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oJacidad6s irregular~s.1l1so1l1e.0Itdensas. bien.delmitadas, en hueso de

.sepia. Puedensermiromenosextenss(fig.
12-14). En la TC aparecen-como
un engrosamiento pleuralseparadode.la pared toracica por un grueso ribete hipodenso de grasa extrapleural muyvascularzada,
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-.~!i~.~%t~
rekresentael

tumor prfmitivode.la.pleura

ms ftecuente;N.edesetmahgnoo

be~gno. diuso~o localz<ido;~Las:tonn~sdifusas' smfti~W~!;"~~0:r~r:

'~i<':i:;':X;~",.''

'.. Mesotelioma maligno;' Es' un tumor pleural, por 10:cOIJ1ndifso;':ui1jlate"

ralo en.la mitad de los casos asociado ala exposci6~aliiiroito;:Su~1~:~pfeer ,
tras un largo perodo de latencia (entre 20y 40.aos] despus de1a: exposicin, '
.:icon un neto Ipredoninio en el sexo masculino. Desde iun.ipurttodevista, anetomopatolgico. puede tratarse de un carcinoma o de un fibros8.rcom~;,a:uIqu~ veces
". exj.stena,nb~s c.<imponentes.La~xte~si6~ es e~enci~. ' entel.ocoriegi~nar~ puede
, haperse hacia el pulmn, el medastno.elpericardolla-pared
toracca o mcluso
:el~b~omenipor.V'!atr~sdiafr,agmtica;.Es posible
se produzcan metstasis '.'
-ganglineresmediastnicas, pulmonaresy en las-suprarrenales. " .
.'
.1sanomaUas
radiogrficasascarrde manervariableunengrosamiento
, Pl~Uialirriu~ar .~,nodular qu:~ec~a toda la cavidad pl~,uralo slo parte de ella.
,:,.f.;'
un~ masaperifrica de tamano vanable de contornds rrregularesy un derrame
plural lquido unilateral. ms o menos abundante. que puede ocultar los otros
r.
signos. No hay cavitaci6n ni calcificacin.Pueden apreciarse UnaopacidadnoduX
lar pulmonar o un sndrome tumoral parietal en relacn con una extensin 10c0f!:egional.!Pueden aadirsesignosasociados de asbestosis,
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1 -.
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. ,
~.
.~a TCproporciona ~aIll~jo): ~~ora.ciI1de,!1;lSlefioI,les (fig. 12-1p)-.Pone de.'
.,g manifiesto el engrosamientopleural.irregular unilateral, que puede alcanzar tanto
,{,. ~ lapleuraperifricacomolamediastfuica,ola
diafrag~~ca. Permite distinguir la
...': .~ op~cidadtumorald~Ja' opacidad liquida pleura! Y,.c<n'1110.apreciar .con mayor,
.i -.-li pr~cisi6n el volumen y la extensin del tumor, (en especial en los senos costofr1...
ni9s posterioresj.Buele observarse una reduccin ~e~olum~ndelhemitrax'
J.,....
~
af~~to. de fonnam~s evidente que e~ la radi~graffa Fixpple. ya que jl engr~s~~
I
~ miento pleuralcQnfigura un envoltorio retrctil que encifrra el pulmn. Por lti,!!! mo.Ia Te es indispensable para realizar una valoracin de extensin extrapleural.

que

I '

Fig. 12"14.' Paqupleurits ca/cficadas. aj, Calcificaciones pleurales en hueso de

sepia (flechas) mucho tiempo despus de una pleuresfa purulenta. b) Imagen en
hueso de sepia (flechas).c) Importantes calcificaciones en hueso de. sepia (fle~ '1'
chas) de lapleuraparietalYde la pleura visceral. d) Placa pleural calcificada.(fle- "1.'
.
chas)eri elcalial costovertebral izquierdo.'
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226'
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'. Mesotelomabengno, S'upatogenia es descoriociday. al-contrario de lo ..

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'en quy,'o,
.curr,
'e,' c.'onel mesotelioma maligno; su aparicin'! nd est rela cionadacon la,
I
\ . '. .e~~osicin1amian,to~ Ambos sexos resultan afecta4~~ enproporcin simil~r: '
.~
Desde el.puilto de yist~~i~tolgic~.el. tumor suel~~esFol1ar~es.o?re
la hoja
~plt?FalylS(:eraly
ser-de 0flg~:conJllntivo,con un~cofPpnente fl~roso: A veces
o puede ser de naturaleza epitelial, Su expresin clnica ~st~ en relacin directa con

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Sfndrome pleural y sndrome parietal

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Fig.12~15.: ,:Mesotelioinainaligno~8) El mesioteliclli1a.pleur~l:ibomb~(flechas) en'
.....el senoposterlor, bJ Este-corte pasa por el'extremo.inferio~'de!~e'ci'ostofrnico
.
.posterior. El mesotelioma pleUral (f1echas)rec.hazhaola delanteel'hlqado. Obsr- . .'vese la profundidad dei seno 'anterior que afecta'en este c6rte. elnivel D12'~L1. .
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l. Fig.12-16;MesotJlii11a:benlgno.

a) El hemltrax superiorderecho.est ocupa,~ dopor una volumincisa opacidad cuyos bordes Inferiores son lobulados. b) El
~ turnorpleural rechaza el-mdiastlno hacia lalzqulerda, Est vascularizado de
. ~
manera' heteroqnea, ya queposeeun importante componente broso,

.'

.....

: ei~olurrien tumoral; las peqriefiasiesio~~s acostumbran a s:erasint~~ticas y las .

'.
voluminosas pueden' manifestarsepordolores torcicos y/o disnea~' ........
', '..
I.: ", ms'
.:'.:Radi6grfiCameiit~se tradlicepoi un sndrometumoral.pleurlquesuele
. ':..aseritaren lasbases, conuna.opacidad por 16 general localizada, t1Dia:;'delmites
. .net()s, regulares; I).~s~menos lobulados.tfig .. ri~16)~No contiene calcificacio- .
..''. nes, Las radiografas posccnaespudenponer de.manifiesto' una variad6Il mr-'
'.' -folgica .d lamasa.en razn deja posible existencia de una pediculacin, Si es,
'muy voluminosa, puede ocasionar un ccilapsopasivo del parnquima. A:16 sum;

.,
"

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o..

. o

se

~ . pued~provocartina ~~gen'ctehemitrax opaco, En ocasiones

asocia un derra~. me pleural liquido. Nunca existe extensin a las estructuras adyacentes; en con. ". . o creto, nunca se produce lisis sea.
.
.....
.:i: '.'.~. , ..La 'I'C'muestra y localiza con' precisin la masa tisular, cuyos contornos son
'. . ..0
regulares y cuya densidad suele ser homognea; Sin embargo, es posible encon-

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23Q

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Sfndr~m pleural,:y sfndrome.parletal

.Radlologla del trax,

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231

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.Flg. 12-17.'

."Ciicjridin~:p/~uiJprimiii~o; ~- El t~mo~"~ieuraJ:se\r~duce por ~um-

b
.

.\

rosos peque'!los.r:idulospgados: laplelJracii:ie:iare(ieen.gros~da.

b) La TC
. revela la presenCia.de numerosos pequeos:1dul~plerales'.qLie'ElOgruesan de
manera Irreglilatlapleurierecha;
DISnilnucln devoli.iinendelhmitrax
dere- .
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trar'zonas hipodensaS.denecr,osis.'en elinterior.delos tumoresvoluminosos, 10'

que.les confiere uii. aSpe~t~he~'rogIieo: Aparte de tn0strar un posible derrame
'pleilralo un-colapso pwm:O~liipas.ivo, la TC'permte efectuar una evaluacin
leeinal y confirmar, adem~:l.ausencia de invasin de las estructuras prximas
(pared, pulmn y mediastino), .
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Flg.'2-18. Ade~o~a~~in~ina P/~ural.~) Radi~grafi~ d~ trax

fre;'~~~~I ad'eno- .
ijlcarcinoma
pleural crea una opacidad casi completa del hemltrax Iz~uierdo ..El
~., mediastino se encuentra rechazado hacia la dere9~a. Lacmara de. a,regstn~a
~ est descendida. Existe una pequeareaccinpleural
Y una parte muy ~eC1uena
delparnquirnaplmona- sstventllada.en ElI vrt.ic~. bJ.En la radiografia de perfil
;Ese Ve la imag.en turnoral poUlobulada Os la parte supenor del tumor. El extremo
~ ihferiod:Jeltumorprodceuii'signQde
la silueta con la' cpula izquierda queest
.
z ~orrada. e) Corte da Te que pasa por. la base del trax: 'Engrosamlentoclr~unfe- .
g. fencial turnoral de' lapleura (flechas).con'lfquido.ple,uralenel centro (astensco) y .
~ desviacin de laaorta'descendente'a
lo largo del borde derecho dela columna
vertebral.

Metstasis pleurales. L~sndulos met~tsicos pieuraIes. son 10s~ore~ ..

malignos de lapleura msfrecuentes. Suelen derivar de uii adenocarcinoma pri-'
mitivo depulmn, d mama ode los tractosdgestvo o renal.aunque sonmuchos .,
los tumores que pueden generar. metstasis pleurales. A menudo se traducen por
opacidads nodulares mltiples..a veces bilaterales, que se.apoyan en la pleura .'
.

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Tumores pleura/es secundarios'

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.: Adenoe~r~inom pleural, Msiar~ que elmesoteloma maligno. su

semiologa es la misma aunqueconun aspecto nodular que suele ser de.menor
tamao o.por el contraro.un engrosamiento pleural regular acompaado de un .
'.. derrFepleur~
q\le encierra el pulmn (figs.12;-17 y 12-18). .

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Sfndromepleural y sfndrome parletal

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'del grosor de la~ parte~ bl~cl:; tor~icas por c~mpara~i6n con el lado opuesto.
Una. lesin de partes blandas puede desarrollarse hacia el exterior, hacia la piel,
en cuyo casoesaccesible a ia exploracin clnica, o hacia el interior y rechazar la
';pleura y ei parnquma pulmonar hacia dentro, siendo entonces inaccesible en
.dicha exploracin: La dificultad
este ltimo caso consiste en confundir una
localizacin parietal y una localizacin pleural de la iesin. Existen signos que
permiten sugerir la topograaparetal deun proceso patolgico (fig. 12-11):

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l.En laradiograa detraxestndar.una lesin parietal de las partes blandas

des8rrolladahacia elinterior setraduce,si el haz de rayos incidente la aborde tangencialmente, en una opacidad perifrica, homognea, con un lmite interno neto
ya que presenta nterfase con la pleura y el pulmn adyacente. Adems, la unin
con la pared se hace-deforma suave, puesto que ia hoja parietaI de.lapleura que
se adhiere estrechamente a la fasca endotorcica no se deja despegar con facilidad(fig. 12-20):: .. .
.
.
..... . . ' ...
'2,.Si laopacidad se proyecta de frente, no existe
diferencia clara de absorcin de los fotones X y los lmites de la opacidad son imprecisos, .
.
. ,,3. Si la opacidadse observaenuna incidencia.oblicua, existe una diferencia
importante de absorcin sobr una; delas.vertientesy, en este caso; los lmites
aparecen netos'enun'lado\,bol'rososen:
el: otro. En estos casos, la prctica de

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233

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~rifrica' ci~urai,Il1~di~tci~~~ diafragIDtica (ndulos s~bple~~~s):A veces" ..
..p, . . ' .: :.. ' 'ainient pleural difuso;Confrecuenca tambin seJProduce ...
'. ,se observa.un engros . .'
."
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'bl 't to en
.' un derrame 'pleural ms o mnos abundante.y.es el-nico SlgnOVls~e. an
..
'.. 1as radiografassimplesom~ en la TC: puede afectarse la pared (fg. 12~1?).. .
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. '. Linfo~as pieuraleS'Y subpleurales. pueden.e~contrrs localizaciones

subpleurales de linfomas hodgkinianos o no hodgk1rnanos. D~~~e un p~nto de
. vista radiolgico 'se traducen'por engrosamiento s pleurales 10caliZad~s~or o~a. cidades nodulares subpleurales~ El punto de partida s?el~ .ser una m~s~ bo~a ~
sa mediastnica que ,se prolonga hacia fu~~apor ~na come~te tumora su P e~ _
,
. . ...
rtebral El punto de partida tambin puede s~r una masa gang o
antenor o parave
.
'..
, . Al .
1
nar paravertebral o una invl:lsiri:delconjunto de la pared d?l t~rax.
l~~ que
'en el Caso de las 'metstasis,. pueden naducrse un derr~e Iquido y/o un.a a ect~, cin prietaI.por contigidad (fig..1~-13). '. : .
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facilidad un aumento o una dlsrnmucln unilateral
.a menudo se comprue a Gon. .'
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; ~ Fig;12-20. Preeencle de un.snd~ome parietal en ia regin axila,. inferior izquler-:

" gda.L9pacidad
querechaza el parnquima pulmonar se una de forma suave a la
. ~ pared, Oetellsls (flecha) de la regin axilar de la Octava costilla izquierda (IInfoma
..
costal primitivo). .
.0

.i

RadlologCa qel trax .

. 23'4

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..

sepue~eapli~ar el.signode los~gu~osde uni~ en la rc, en la

. resonancia magntica, El hallazg de una unin pi'~gi'esiva con la pared orienta
hacia un origenpleural o parietal dela lesin (fig. 12-21). El problema topognfi'. co se resuelve mejor i?n la1'C, que proporciona bpertils referencias de la grasa.
extrapleural y permtela-visalizacin.de las hojas pleurales, Claramente facilitada por la inyeccin intravenosa de contraste y la realizacin de cortes finos, y,
sobre todo; lainvasi6rid~las:pitSbiiindas extrapleurales .

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Se

. La resonancia magntica.ofreceun contraste natural entre los elementos anatmicos de la pared: Si :aplica tina antena de superficie, se escogen los planos
de corte ortogonalesa l"alsixi.Y' seemplean de formajuiciosa las sustancias
contraste, se puedenobtene(excelerit~iI!formaciones.
En imgenes potenciadas
en TI, un tumor slidQ;p!irieWl)uele producir una seal semejante a la de los'
msculos, es deci,r,~u'y ll,1fe:oiaIahiperseal de ~agrasa (excepto en los lipomas, que presentan ima'iiipeisaI 'espontnea). Es fcil poner de manifiesto una
infiltracin turnoral deJagi:asa (fig:12.22).htsimgenes
por resonancia magn'~ca presentan mejonertdiniien.~o;;q:l~~TC'.en es~dio ~e la re?in cervi:otor Cica (v.figs. 14-6 y 14~7)yen';abusqueda d~ una invasin parietalanterior por
tinmm~r del mediastino{'difl4-20){~~'.:",,:
'. ".
.'
I Las masas de partes blandass'u:perfldies del trax son fcilmente accesibles .
a!laex)loracin clnica, En una placa radiogrfica, la lesin vista defrente.aparecrc?mouna opacidadcuyoscontornospueden
ser netos y bien deli~itados o
nftos ~n ~~ de I~s lado~ Y,borrosos en el otro o borrosos en su totalidad. Una
situacin de-este tipo es similar a la que se produce con los pezones (v. fig. 2-6 e).
En una inclencia tangencal, la lesin, :ssilo pediculada, se visualizacomo una .

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SCndrome pleural y sndrome .paretal

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..

Figl 12-21.

S(ndrom~ parietal. a).Srndr~h,ep~etl' conostellsis costal El, invasin de partes blandas (f1echas).b) Tumor que' destruye el arco anterior de la costilla e invade las partes blandas (flechas) (en .elcurso de un mielorne),

,',

".j.

~
Q)

'O

.incidencias complementarias permiteconfirmar la localizacin perifrica deja

lesin y relacionarla con un origen parietaL'
.
.
4. El diagnsticotopogrco tambin puede facilitarse por la observacin de ..
unsignonegativo importante, como es la ausencia de derrame pleural.
5. S~la masa de partesblandas es aislada, no se acompaa de signos seos.
Debe buscarse la presencia del ribete pleural, muy raro, aunque patognomni- .
co de una afectacin parieiatSe trata de la visualizacin en la incidencia tangencial de la opacidad parietal.frente a.su convexidad,de una fina lnea opaca que
corresponde a las 40shojas pleurales.Esta lnea opaca' est limitada, por dentro,
porel aire alveolary, por fuera, porunabanda clara de 1~2mmde grosor'qu :
corresponde a lagrasa.extrapleural, Este signo constituye una ayuda preciosa .
para situar una lesinintratorccaperfrca.
.
.
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13
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~ Fig.12-22.
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"

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Imgenes por resonancia magnticaP9tenciadas en T1.tras inyec- ..

cpn de ,contraste. Un tUn:l0r (flechas) (carclnoma epi~ermoide de pulmn) infiltra
.Ia,gr~sa de la regin' cervcotorctcae) Oorteftontat, b)Corte sagital.
.:.}.

'.

",

:':',,-

"'.:-"

'.

'.

.Sndrome pleral

. Radiologa del~ra~ . . .

y sndrome parleta

237

t6raxde frente por una hipi6Uidad' extensa que ocasiona una asimetra de transparericia de los campospulmonares. Estahiperclaridad de origen parietal es aisladano existe afectaci6n pleural asociada ni modificaci6n de la vascularizacin
pulmonar. Enia'TC, esta disminucin de grosor de las partes blandas parece evidente. 'Un ejemplo frecuente lo constituye la amputaci6n mamara por un cncer
de mama (v, fig. 2-6 d). .
.

'<.;

.....
.....

,',!",

Lesiones seas, Su presencia afirma la localizacin parietal del proceso

patolgico. Puede tratarse de lesiones seas lticas o condensantes o incluso de
lneas de fractura (fgs. 12~20, 12~21y 12-23). A veces pueden quedar enmascaradas en la radiografa de t6rax, en especial cuando onrnnmas.por l~ superposici6n de tina opacidad pleuropulmonar o de partes blandas (v. figs. 14-6
y 14-11). Las radiografas de las costillas, la TC o la resonancia magntica permiten observar mejor las anomalas ysu repercusi6nsobre las estructuras 'adyacentes(fig12-23):
. .

"

o,'

.....

Diagnstico diferencial

...

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. '.

'.'~

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......

",

Es fcil afirmar el origen parietalde una Iesin ~i existe una tumefaccin

'.accesible a la exploraci6n clnica y/0 una afectaci6n 6sea radiolgica evidente. El
diagnstico de las opacidades parietales se plantea sobre todo en presencia de una
masa de partes blandas de desarrollo intratorcico, con opacidades de origen
.. parenquimatoso 'y opacidades d.origen pleural.Laexpreson
radiolgica del
diagnstico diferencialde una opacidad p1euralo paretalseresume
en la tabla 12-2. La tabla 12-3 recogelas principales etiologas de las opacidades de origen parietal,
.

.Tabla 12~2. Expresin radiolgic de lasopacidades

12-23;'

Pared'

s~nd~m~:de

-F"':
pa~c6~st yToblas. ~j$Iridmri,e pari~tier{;ll. cur~ode .
. ...u~g~lndromede PancOast y T?ia. La iinge~ aum:ntada d.elVrtlcell:z:q~~~~~.
. ". one de manifiesto la presElncla,de una masa que lisa parcla~r:nente a P
,.. ~ostillaiitluierda(flechas)y
casi por.compl~to el arco_post~nor.dea~esl:gU;~~.
. . costilla izquierda (asterlscoe) ..Se trata deun tumor pulmonar que Iny
rt..'. . . -. abomba
el vrtice izquierdo. b) El corte de Te que pasa por e. VI .:
.~:I:~~~~a
I~ ostallsls costal y la invasin tumoral,de la p~red del.trax (flechas)..

en

Neto

Suave

Suave

Ausente

Ausente

Derrame pleural .

Ausente

Afectacin' sea

A veces
presente

A menudo
presente
Ausente

~Unin con I~ par~den

'
incidencia tanqencial
'. lS'toncogrimia
areo

~
.

g.

..u~tna ~;~~:~~'~~~~~l :t~~~i~~'p~~d~'estar; e~'rel~c~6~'~onyna ~diSI!lin.~:' .

dl grosor ddasparte_sbl~ndasque:~i esextensa,p~~de rraducrse enl~~lac
'.
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.:

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Pulmn

A'menudo
Impreciso
Brusco

Neto

.'

la,

-~pacidaddedeSafrOll~.e~tr~~Or;~c6~u~.~rese~~~nliuni6~progresiv~ a l~ p~ed~
.ste'tii?ode'lsi~Qse iden~fica c~.nf~Clhd~d en.~a'I'C, pu~sto~ueestaet~r~r~e .'
ci6nademspermite prel?ls~ mejorsus dlmensl~n~s~su~ensldad Y ::.p .

Pleura

~ contorno

pleurales y parietales

A veces
presente
Ausente.
Ausente

.~'--~~--~--------------~------------------~--------------.Segn J. P. Mabllle.

238

Radlologfa del trax ...

Tabla 12-3. Principales etiologfas de las opacidad~sdeorigen

Variantes de la nonnatidad
..

:.

parietal

...

Pezn, mama: oprQtesls'mamWia

Pliegue cutneo ,
..'

'.. , .
..

. .

.
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Grasa

subpleural:

Hip~rtrofla

Ii

de los msculos

pectorales

'1."

Traumatismo'
. Fractura

costal

Hematoma

. ", . 'Calloseo

.....

Jean~LJ,:KHntai~IS::
.....

. .. ..Lesiones de partes' blandas .

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. ,.Externas
. -Peploma

Neurinoma

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SaSlU19''13

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y atrofias musculares

(sfndromede
Poland)
(filaria de Medine)'
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.
.
.

necrticos

..Fibroma _
Upom.a .. ..

' '.
'.

., Tejido celuloadlposo
Tumores neurgenos

'.

...

en la~ agerie~l~slbulares~pulmonare~
.
.
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Lesiones seas .
. Malignas.
.
.. Metstasis

;t~l~a~J~~i~

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. .Las anomalasson opacdades o hiperclaridadeslas

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OPACIDADES,MEDIASTfNICAS

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que se unencalcfca-

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Enfermedad de Hodgkin
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. ....
Sarcoma de Ewing
. Benignas
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'
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en.

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~, mediastino, un lmiteexterno neto y continuo, y una unin progresiva conlos .
~ . bordes delmedastlnorLadeteccin
de una opacidsd.mediastnlcasebasa,
en.

Granuloma eoslnfilo
. Displasla flbrosa
Quiste aneurismtico

.1~:t,~~t:~!;~~ion:,en,laslIlodificaCione~
.~i

.Infecciones
, Osteftls por grmenes
Ost~ftis tuberculosa
Equlnococosis

de.~1interfMeS entrejlos pUlmo;

.'
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banales

. ,,' iSemiologa

,l

j.

.'

"

radiolgiba: radiografa de frente'.

, ' ....

~1SigIlo.~e)~ s~uet~, eIs~~o cervicotorcico, losl~i~OS de,c~n~~rgenCiadel

~ hil~{jyde l:rilio,tapad~, y el signo toracoabdominal definidosen el captulo 5 son:
elementos fundamentales de la semiologa del sndrome'mediastnico ..Losetros .
~ el~meri.tos semiolgicos sonlas modificaciones
de !las bandas yla~'lneasdel
. ,~ medastino. Aunque pueden no aparecer, su anlisis sistemtic.o permite detectar"
o anmiiliasmedili$tni.cliS;'aunenausecia dsignosctk~os;
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239

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Radiologfa del trax .

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Tabla 12-3.. Principales etiologfas de las opacidad~s'de origen parietal

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Variantes de la normalidad' .
Pezn, mama oprteslsmain1Ji8
. Pliegue cutneo
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Hip~rtrofia" de los msculos pectorales

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Traumatismo'
. Fractura costal
.Hematoma'
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.-~ Lesiones de partes blandas

. ..Externas
. -Pepllorna "
Molluscum pendulum .
.Upoma
Neurinoma
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Agenesia yatroas musculares (srndrome de' Poland)
Parsitos necr6tlcos (filaria de Medine)'
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Internas'
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~elemenios fundamentales de la semiologa del sndrome'medastnico ..Los otros" .:
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,~ medastino. Aunque pueden no aparecer, su anlisis ~~s~mticopermite detectar'
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240

. Radiolo'gfadeitrax

"

Sndrome 'mediastnico

241

"

Pueden ser:
. 1. Producidas poi la situa~i6ri anmala'd~ una eStn1ctUramediastnica normal,
2. Borradas porunaop~Cidadpulmonar.
...... "..','"
. ..
.
D~fonnadas,po.runamasa mediastnica.: .. ,"<"
Desplazadas-por, unensanchamientooundesplllzamiento
en bloque del.
mediastino,por un~rbtracino una expansin deimode los pulmones, o por Un .'
derranie pleural.:,>'(
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'.
'
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.

. 3:
4:

.:../

.' . .', M~dificacionesd;lb~rdderechodel

tn:e~liastiriQ~
stesehallaconstitui.....do, de arriba abajo" porei tronco ven()s bfllquiQceflic derecho, la vena cava
, superior.Ta aurlculaderechay'la vena cava-inferior, '.:
... '..
.
.'
,
... Tambin puede estar borrado frente al tronco venosobraquioceflco derecho.
olavena 'cavasupfiorpor una opacidad anterior del Ibul superior derecho o,
con menorfrecuencia; del lbulo medio y frimie.alrco inferior derecho por una
.' opacdad.delIbulo.medio. '. - .: .... .' '.' ";'.
...... .
.
.Se halla deformado o desplazado por unapatologapleural
anterioro de la
parteinferiorde la csurmayor.ipor adenopatas (mediastnicas anteriores y late'rotraqueales derechas arriba; diafragmticas anterioresy.lateropericrdicaa abajo)
(fig, 13-2);por 1ll1a masamediastnica anterior, una acumulacingrasa del ngulo
cardiofrnico derecho, una hernia transdiafragmtica a travs dela's hendiduras
de Larrey ode Morgagriifbordenfrior), una dilatacin de la venacavasuperior
o dela vena cavainferior (insuficiencia cardaca congesriva.'aneursmas excep-'
,ciOnles,.trombosiso.tumorque'dificulfanel
rtomovenoso), una dilatacin de la
aurcula (a Veces volumnosacomo es clsicoen la.insuficiericia mitral) o una
patologa arteria! (elorigacin{anurisni o dise~ci~dela aorta, deltronco arte- ...
; rial braquioceflico Oanoma1acongnha:delosarcos~Micos).
.'
,

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~.;:.;. \ :.:

.~.ModifiCacione~,d~r b~~de lilediast~icO:i~qti.ierd. L9S tres', arcosde1

borde derecho estn situados en 'e mismo planoanterior.mientras que en el borde.
izquierdo no ocurre lomism;EI arco superioreS. pesterior.constituidopor
el
.' botn artco quec6rresportde a la porcnpostersuperior
del cayado ). Los
.arcos medio. inferiorson J.teriQresy estnconstituidos, el primero; por el borde
izquierdo del troncodlarteria.pulmonar
yla aurcula izquierda; y el segundo,
'por el bordeizquierdodel ventrfculo izquierdo. .'. .
. .
.'
El arco superioip~edeestar borrado por una opacidad del segmento apico.,.dorsal del lbulo superiorizquierdo y desplazado por-una rnasamediastnicapos trior,poi .adenopatas (rnediastnicas anteriores m.Ma menudo que laterotraquea les izquierdas qu estn' situadas por dentro y por detrs de los vasos), por una
patolgapleural posterior por unanom~la vascularcongnita (vena cava ..
. superior izquierda, retorno venoso pulmonaranmalo, parcial o total, .anomala
de los arcos.articso seudocoartacin artica) o adquirida (vena intercostal
'.,superiq~izquierda dilatada;gr;inrteriapuim~iiar .idioptca, aneurisma o elonga- .
cin ateromatosa del' cayado ,articoo de la arteria subclavia izquierda; o disec:
cic$nartica),
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a..
.....
b
Fig..1~-1. , Modificaciones del borde tzquierdo del corazn. a) Modificacin del
borde. Izqulerdo d~lcorazn que simula un aneurisma del. ventrIculo izquierdo
de~ldo a un Ifolumlno~o c~ndroma de la ~ared del trax que produce un signo de
la sueta con el borde zqulerdo del corazn, b) Aneurisma del ventrculo Izquierdo
",
que deforma el borde lzqulerdo del corazn,

~l arco medi,o p~ed~ estar borrado por una opacidad de un segmento anterior
.'. dello~ulo s~pe~or izquierdo. Su.deformacin puede deberse una dilatacin.de
la aU?CUlaIzqUlerd~ (cardomegala, en especial en la estenosis.mitral) o dela
ar:ena ~ulmonar (hipe~erisin arterial pulmonar, dilatacin arterial pulmonar
mas a:1a de ,una e~tenoSI~valvular pulmonar.gran arteria pulmonar idioptica,
aneunsma excep.clO~~I),porpatologa pericrdica o hiliar (inters de los signos
de la convergencia hliar y del hilio tapado).
. .
J '....'.. ~orltimo,elborramiento
del arco inferior puede estar ocasionado por una
~ o~acIdad~e la~gu1a.Puedeestar
deformadopor una patologa de l~ pared torlil .' CIca anterior (fig, 13-1),de la pleura anterior ode la parte inferior de la cisura
. ~ayor,; por una m~sa mediastnica anterior, en pocos casos por adenopatas, por
~ ,dilataCIn o a,neunsma del ventriculo izquierdo, por una patologa percardica o
~ por acumulacin grasa. .

c .

MOdi~ca~i~nes de I~ banda traqueal derecha. Normalmente visible en el

185.

% de 10.8 individuos y sin sobrepasar los 5 mm de grosor, se encueritra borrada

~ cuando existe patologa del lbulo superior derecho o de la pleura mediastnica

,~ en contacto con l y ensanchada si hay.adenopatas laterotraqueales derechas o
~ un llmor del mediastinomedo (fig. 13~2). .
'.
C/l

~
1.) .

. .Mod~ficaci~nes delcayado de la cigos. En condiciones normales el cayado de laacigos mide menos de 10 mm, en la radiografa en ortostatismo, estricta-

i
1

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de

'Modificaciones de la lfua paraacgosesofgca.Normalmente;

se .identi- '
,ficaenel75 % de los individuos, cncava hacia la derecha en su tercio superior y
co~vex~ hacia la derecha en sus dos-tercios inferiores. La presencia de adenopatas subcarinales (figs.13-2 y 13-4) puede convertir en convexo hacia la derecha
su' tercio superior. Lasadenopatas lateroesofgicas derechas pueden deformar
sus dos tercios inferiores aunque si, por el contrario, se desarrollan en el lado
izquierdo, son capaces de.hacer. que aparezca una Ineaparaacgosesofagca nor-

m3I.

','

, .: 1:

'mente de frente y en inspiraci6n profunda.Blcayado de lacigos se ve deforma- ,. '.

sobre todo endos circunstancias: encaso de dilatacin dela vena acigos "
(trombosis
la cava superior ms all deia desembocadura, de la venacigos,'
,trmbosis o aplasia de la vena cava inferior, hipertensi6n portal, dificultades del
retornovenoso en lasinsuficiencias cardacas o en las pericarditis constrictivas,
.fltula aortocigos 'postraumtice, retorno venoso pulmonar anmalo; embarazo,
dilatacin
idioptica)
y en caso de adenopata.satlite
del cayado.
Al contrario de"
1
.. '
"
. .
.
.
Iolque ocurre con.la vena cigos, las dimensiones de una adenopata no semodifidari mediante Ias maniobrasde Valsalva o de Muller, .
, .' . '.
'1 En los casos en que persista la duda, la tomograffa computarizada (Te) con
,inyeccin de contraste permite diferenciar elcayado de.la cigosde una adenopa~t~ (fig. 13-3). '
'.
'.
. ,;
.

' -.'.

. :,,gruesas) que ensanchan la bandatraqueal derecha, Presencia de adenopatas

.hiHaresJbilaterales.(asteriscos) y en laventanaao:1op,ulmonar(f1ec~as
fi'as),~ ..

enfermedad deHodgkn ..
.

~ : F '.:

.,'

..':I;lg;' 13.1.3.1 Adenopatras laterotraqea/essuperioresie inferiores dere,cn~s (flechas

."Flg. '13-2.' Adenopatfas' laierotraqueales s~periores e inferiores derechas (fle~has

gruesas),hi/lares de~chas, subcarinales (flechas finasl y mediastfncas anteriores
izquierdas (asteriscos)n'el tiariscursode

.]

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Sndrome medlastrnico

.' R~dl~ogra dei trax'

. 245

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lne~p~aacigo~~~ofgi~timibin puedee~tar rechazadapor unadil.at-,

....~i6n de la:aurcula izquierda, tia tumor' del mediastino medio o'una enfermedad
..esofgica (herniahiatal, megaes6fago;'dilataci6I(suprasten6tia,~vrtcUlo;v!lli'. ,cs esofgicas; duplicacin (!spfgica) (fig. 13-5)~En funcin deJa patol?gasospechada, se indica'nuntrnsito.esofgico() unaTC.
<'.
.'
.1"
....,!

'.:-

'.

,:,

.'

. ~ig. 13:-6. .Huso para~ertebral (flechas) que se.traduce por una separacin de las
..lmeasparavertebrales. Este huso paravertebral se debe a un neuroma plexforme
del mediastino en el curso de una neurofibromatosis. 'En esta sltuacln se desarrollan mltiples tumores nerviosos en las numerosas ramificaciones nerviosas
.
que inervan el inediastino.
.
':

..

'

.,.

' ..

i.,

. ~"cayado

de la 'aorta en el lado derecho, el cayado y el borde paraartico~een~uentran a la derecha.i:

.'
.
.
.
.

..o
i.

~' Ventan~ aortopulmonar,

Esta pequea regin inediastnicase individualipoda riquezade su patologa." .
.
.
.
~
.'.Suslmites pueden estar desplazados hacia fuera por el borde artco vertical
. ~,Y hacia arriba ~or ~l borde inferior pUl~onar horizntal.Puede iuillarse ocupada
~por completo SI existe una masayolurmnosa. ..
.
.
.
.
~
.El rechazo hacia arriba del borde-horizontal sugiere, ante todo, la presencia
~ de unagran arteria pulmonar izquierda (hipertensinarterial pulmonar.excepcio8" nalmenteaneurisma)..
'.'
.
'.'.~. -: Laprdidadelaconcavidad
Interna del borde vertical o laocupac6n de.la
~vimtana pueden deberseapatologfa artica, adenopatas (en general volumino~ .sas) (fig. 13-7); tumor.broricopulmonar, masa mediastnica (eri especial tumores
nerviosos de los nervios neumogstrico, recurrente y frnico izquierdos, los tres
~. en estrecharelacin con esta regin), patologa pleural en contacto ;excepGog nalmente, a un aneurisma del ligamento arterial.
~

...

. za

.Modficacio~es de 'Ia lnea' paraa6riicade~cend(mte.Quedaborrada

por
. la presenciade unaopacidad pleuroparenquimatosa posterior queestablezca con- .
.. tacto.conella, Est rechazada si existe patologa artica (aortasinuosa,aneuris-;
.~a:~oart~cinoseudocoartaci~), adenopatas o masa medias1ni;capsterior. En
', ,los pacientesde edad -avanzada, puede aparecer-un borde. paraartico inferior, .
'.drecho,'rnlenti-as'qe:la'aorta ateromatosa y sinuosapuede abombarenel receso ".:
;acigo~esofgico(v. fig.2- t~:b). De forma similar, en 'los casos congnitos de

246.

Srndrome

Radlologra del trax

"1

:"'~'
,

..

mdiastfnico
o',.
.

247

..
'.

,1

,.. r'
de la vemeneeottoputmonerpor
adenopatfas: El' botn
.ertlcotasterlscol
es regular y muy vlsible,aunque hay varias lineasanormales
. (flechas), convexas hacia fuera, que se proyectan sobre l: traducen la presencia'
. de adenpatlas.

'..Fig. 13-7. Ocupacin

.b
....

1,..
';

~..

. .F!g. ~3-: iAd~119Pt;ltfas,!1;J p~rfll .a) Adenopatlas re~traqUe~leS (asteriscos). que

.. confieren unaspectopoccllco.a.
la banda traqueal postrenor y llenan .casi por
completo l'Il espagiosupraarticoyretrotraqueal
(enfermedad de Hodgkin).b)
Radiograffaj:le psrfll
el curso deunasarcoldosls de tipo 1. Los hllios presentan
urrvolumenaumentadopor
lasadenopatas (flechas gruesas): Es dificil distinguir '.
.las arterias purnonaresderecha' e-lzqulerda, Obsrvense laslmqenes-pcllclollcas
en la prolongacin de la claridad traqueobronqulal que Indica la presencia de ade,
.:.
nopatlas subcarinales (flechas finas).,
I" '
, .
L,' " .
'>.
'-':', '. .
J

en

Semiologaradiolgica:
.

radiografa lateral

. , Dadala anatomadel mediastno.una opacidad niedia~tnica puede proyectar- .

se en cualquier parte de una radiografa de.trax.lateral. Eneste.caso, tambin-la
aplicacin del signo de la silueta permite la localizacin de una opacidad que est"
en contacto con estructuras cardiovasculares del mediastino que s610 se pueden .
identificar si estn delimitadas. porlos pulmones.
.'
'. .
.:.: '.':
. ; La banda retrotraqueal puede estar engrosada por adenopatas retrotraqueales.> .
-m~sas
mediastnicas (en especial.tumores
traqueales
o patologa
esofagica), pato- . ,
.
l.
.
.'.
..
'.'
. logia artica o pleuroparenquimatosa (fig.13-8a).
.' .. ' '.
'.' .,. '. . ...
. Las adenopatas biliares proporcionan contornos polcclcos a las .opacidades
.~aresy,ocupan
las claridadesbronquiales. Las adenopatas subcarinalesprodu- .
cenuna opacidad redondeada situada en III prolongacin' de la claridad traqueo- .
bronquial (fig. 13-8 b). ".
.....
.'
..' . .' .. ....:.
..' Bl borde posterior de la vena cava ,inferior,se.vuelve convexo por la dilll~cin .: I
.de.las cavidades cardacas derechas o pone de manifiesto una dilatacin del ven. trculo izquierdo' si se proyC?ctamuy por delantedel borde postenor del corazn.
. .'" Por ltimo; el llenado del espacio claro retrosternal traduce la presencia de un , .;
. proceso patolgico delmediastino anterior, a veces invisible en Ia-radiografa de' I
frente (v. figs. 2-33 y 14-20 a). .'
..'

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' .....
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i~:::::~::::~:ASTNICAS
.I "':

.!

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" .

En estado normal, el esfago contiene 'aire e~ Jlre~edor'de un tercio de los

,~, individuos.En este cas se halla en posicinnormal, no distendido, y la lnea
p!rr~~igosesofgica puede aparecer como una verdrdera b,~?a IIle~as~ca en
i5 . posicin normal.
.','
.
....' -. ... ' . ' .." ....
.
.
. ~. 1 Una hiperclaridad mediastnica ori,e~ta;enun pij~er tiempo, hacia l esfa~ ..go. Numerosas afecciones esofgicas pueden traducrse por hiperclaridades que
~ .' d~1ip:~.c~nfrecue~iala pared del esfago 'engrosada o desplazada y que.pue~.den crear una lnea.paraesofgica izquierda. Puede haber un' nivel' lquido debido
oarestasinlimentari~
(fig.13-S.)':
.

"

.\

SlndromemediasUnlco

:1

.'248'.'

249

(que se ve con ~ci~frei:uencia

en el lado izquierdo que enel derecho). El aire
. mediastnicosuele delimitar el bot6n a6rtico, el resto del timo y la aorta de~
dente (fig. 13~lO).Eshabti.tl
que se-"".aadan un enfisema parietal. cervicotorcico
.'
,
o un neumot6rax..
.
.
En la radiografa de frente hay qu~ buscar los s~guientes ~
~~~~.-!!cos:.
'.'
.'
.

..---

',:

. 1~El signo deldiafragma contiriuo que corresponde a la visibilidad de la parte

.media y anterior del diafragma, por el aire mediastnico interpuesto entre el cora. z6n y el' diafragma (una imagen t;gualpuede ser consecuencia de un neumoperi~().

o"

".

..

2. El sigrode la <<V~deNaclerio,siniada en la parte interna de la base

iZQuierda'.Est constituida por un!i?iperc1aridad con dos ramas: una verti-;;;Yparalela al borde izquierdo delesfago.y otra oblicua hacia arriba y hacia fuera a
16largo de"1acpula diafragmtica izquierda. S~i1tra
sobre todo en lasrotu-'
ras del esfgo.. . . -.' ..' .'
.
- ..
..-"".'.3. El signo del timo volador o imagen en spinakty;i. observado e~
nacido, debido a la elevacin del timo por el aire mediastnico. .

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.' Z.\~_~/p~Sen~i~
ae aireen I,Jn~esofagop~stia;~etr9ster:n?I:lapared.derecha, ".
.d;laeSOfagoPlastiacorivexa
hacia la derech~ (fl~ch~s)es vsble e~ casi t,?da s~.
"
0,
-. .: ...
extensin (derrame pleuralroCllarlnfenor derecho) . ':',
.....

"'El ~~ga~sfig()s~ei~; acbrriP;mar~e'de~~.,iWpo~Iltedu.at~~i611d~i, esfago

torcico,q\i;'se~trad\ce;POrUna opacidad ~qt()~a,~~poru.nahiperclar1dad cuyo
nivel es vadableen.:funei6n:qe.la:y~t!\sll)alnn~~~!l,
Elmegaesfago .suele ~er
idiopticoau~qtiepllede'sef~de,()ri~nt6xi~0;(IIl0rfllJ,a;pl~mo),entloc~Ilo16glc?
..'(acromegalia; liii#~PI.oi(s1l).o);parlsita?O:,
(enf.~\ffi,ed~~de,~hag~s) ~ ne~rol6g1-.
.. ' 'co. De igual;forina;-las.este~ci~is.ppticas,n~;~p,ls1,casoextrmsecas,pu~den
:acompafia~sedeunahip'~rc1aridad~sfgica:::'>',':"
..... ;., ';'
'.' . '. ..~."
", .' La hernidhiat!>sueleponerse:de mimifi~stoI'0rY,~a,c1andad !Dec;li~o lige
..:
.': ..1 '. '.... d...d
.. l' mediastin
o inferior que es tpica sobre tOdO.S1se aS9- "
ramente.a a lZqUler a e.
".
.',
-:".' .' "
....
.'
cia a un niv'~llquido (fg: 13':'5).. " . "
. . ".. . ,'"
.
"
'
, '
Los divertculs las duplicaciones esofg1cas se traducen p~~,opacldades
.:delmedia'stino il;1eCtiqque:veces ~OIltienenaire. .,/
.:: '
'".
lino'; las esfagoplastiastambin pueden-ser origen de hiperc1andades
';delmediasfuo
(fig.13~9),'
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Por

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5.
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~~~eumomediastino
(flechas). A lo largo de los bordes del mediastino
~ existen pequeas Ifneas muy finas subrayadas por aire. Tambin se observa un
. ~ desdoblamiento muy fino dela paredtraqueal derecha, dei borde derecho del
<. zmediastino,
de la cara lnferlordel.corazn y del borde izquierdo del corazn. A lo
,~ .largo del borde izquierdo del c.onizn, no hay que confundir la imagen lineal con
:il un neumopericardio: el neumomediastino rechaza hacia fuera la grasa media1fnio . .'.
3
.. c~ la grasa pericrdlca.
'.,
'.

.'

..~

',,-

-.

". .

srnClrorne mediastfnico

,'1' ....

Radlologra d~1trax .

250

...

...

. Tab.la 13-2.'

. Etiologra de lo~ neumo .

,'

"Idioptico. .
.
".
.'
.
.
'" ~.' .
Aument Importante'~elaeresIn Jntraaiveoi~ .
.
J .: ,.
Crisis de asrna "
.'
:.
.....
..
Josparoxstloa '
Esfuerzo violento: parto.vmto, deporte.
Enfisema pulmonar
Enfermedad de las membranas hialinas
.'
Bronconeumonta Infecciosa
.
"!'"
" Hiperpnea del coma cetoaclduco
,.
..Tuberculoslsmilhir
. .

Sareldpsis .
.
.
: .. ' :
.' .Ventilacin asistida con presin positiva telespiratoria (PI;EP)
!.
Roturatraumtlca del rbol traqueobronqula
'.
. '.
' ...:
".'.,1 ~Rotuta
traumtlc o espontnea 'del esfago .
.:..-.P'Perfqracin
yatrognica traquealoesofgica
. . -'.
.,lntubacln . .' '.. .
.... . ..'
'.,
Endoscopia .
.Maniobra de reanimacin
Dllataciqn esofqlca .
".
..
.
Traquetomla
.
'.,
.
=#. Cirugfa torcica,maxllofacial, cervlcal o abdominal" .
~
PerforacinrtroPf3ritqneal de duodeno, colon erecto.
_
Neumetosls clica',.":'
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Los absce~()~\~i1I~~~os '~p'af~~eneng ~n~r}t~~lelfi~cursol:deuna lesin

.~sofgica yatrognica o pstoperatoria, oduriint~ una intervencin.quirrgica
eardiovasculat ..Pueden ser posteriores o anterioresy retrosternales, Se traducen ..
I

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'. . ,Es l~ l'resen~ia d; aire enn;e las hojas visceral y panetaldel pericardio~Prdu- . ..
ce,una ~percIag{a,d que rodea el coraz15ny dttmitpor fuera la hOJapanetal rla' -:".
pleuramediastfIiicJl: El ~ mtr:pe?cidic~ ~a
la arteria pulmonar pe!o:res~, '.
penra===~o
a6I:tico,~ue
lo diferencIa del neumomeliastino.Adenis, un .

J'~:~;';::~;; I:: ti;! .

....btra~ causa~. de '~iperciaridad ~ediastrnica.>:;\:"

'>:;l'

'!.

"""

.~eumopericardi~;'sfi'hioviik~'con los caiPbi~s' de'k~:sici6n;'Al igual ~u~~l Ju- .

mornediastino, p\ie~~~pto'~uc4'la imagen .del diafragtilacontinuo, ya:que ieliUre '.
.~e encuentra entre#.hoja. visceral del pericardio y 'la hoja parietal que descansa
. sobre el dlafragni(ibl13~2).
".'
'..

.' :~veces, el ~e~?~wi'!stiri()ph~everSe

soio.en la ra&irafa lateriu,d~nde .
se inanifiesta como uri~ !llperclaridad retrostemal9por'1,fueas claras que b~
'. ".
el cayado de la.aorl,.o..qtied~
la p.aredanterior dlatrguea; que normal- ....
mente no es visible exceptos est calcificada. .' .'. . .:,c:'..
.'
.
.
En ocasiones es diffci] diferenciar el neumoniedia~t~o"de un neumot6rax o
de Un neumopericardio. Las radio afias en distintas posiciones pueden ser de
utilidad, a ue e arreomediastfIiicd no se moviliza. . , .,..
. . '.
...
. :
.
.Las ~
son m' tp es ta a-l),
en espe~iaien r~1~ci6ncon una rotura
~olar
(el aire migraenblogue'por elintersticio crea un enfisema intersticial a
~..'
lo largo de los ejes brncovasculares hacia el hilio y el mediastino), espontnea o .
provocada por ~n gran aumento de la presi6n intraalveolar o una rotura de! rbol' .
tranqueobronqUlal o dl,'lesfago. A veces, el.origen del neumomediastino es cer-.
ViCOIaClaI
o abdominal. .. .
~, -A-l v ~ /:=..-,
.~
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-A,h~1 +4,-cook;.C'.,,"'f'-\C'-

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;;},:{::Xl/:,,'):;:','

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Tra~matism)b~cicO:';'!>::-:.:.,c:

,.

' ~+cf ."

Etiologfas de los neumopericardlos

'

.... -.

.,Neumopericardio

251

'. ~
Perforac.indelbronguio intermedieri'lin~!n'eopla~ia 1
~ ,ij
, : '. . Dlfusiqd;~nn~umot~aX por agen..~I~'1'.
IElfJlald~Upericardi6 ..J
.Hernia.int~stinal.lntrapencrdica
'f"''':;:';.I
;.,: ;",.'.. . .".~ ,! ,.
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~.

~Ig. 13-11. '-Detrs del es:emn se encuentra una ~oleccin relativ:~en~e'densa

que corresponde a un hematoma Infectado y que forma unal;Jsceso.Se;observa
una estemltls. Existe unaatelectasla-del lbulo inf~rior izquierdo y una estenosis .
del bronquio prncipallzqulerdo comprimido entre I~aorta ascendente ylacolum:, .
,na'~~rtebrl:' (En la bronc~scoPia se.observaba una broncomalacla.) ...

01'.' '. _

Sfndromemediastrnico

Radiologfadeltrax

253

CALCiFiCACIONES 'MEDIASTNICAS
So~ muy frecuentesy p~~een; avec~s, un valor semiolgico interesante.
Las calcificaciones vasculares se.superponen a.los grandes vasos y son, en
. general, de origen arterial,afectandol~
y los troncos supraa6rticos (v. figura 2-17). Su ~n.suele.serseinicircular
o .E.aralela.Estnr~acionad~s con los
~terQ!llas. Cuando pierden su paralelismo pueden e~arse
en los.lnites <leun
aneurisma. Lascalcificacionesde las arterias pUlmonares son excepcionales y se
. observan eri las hipertt~nsiories arteriales puImonaresantiguas.A veces se identifican calCificaclOnesenlastrombosis venosas de lasarteriaspulmonares ...
Las calcificaciones c~dacas pueden corresponde~ a calcificaciones valvula..!!?-S poco aparentes en.las radiografls s~~les; mientras que son evidentes en la
Te, pericrdicas(fig:13-13)
(pericarditis'calcificante),parietales
en caso de
aneurisma o tumorales. Las calcificaciones de las arterias coronarias se detectan
especia1m~nte~
...., ."
'. .'. .....
. "....
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".. Las calc~caciones ,anglionares.son frecuen~es,sobr~ !odo en.las secuelas de

latuberculQSlS (fig -.13:- 4) Y en la histoplasmoSlS. Tambin se encuentran en las
neumocoiriosis, en que.adoptanefi aspecto de cscara de huevo'. Este tipo de calci~
ficaciones tambin puede apareceren casos de sarcoidosis,histoplasmosis, blas'tomitosis, ~is
yeslerodermia. Tambin pueden aparecer calcificaciones en
las masas 'liiomatosas tras la radioterapia. . '.: .
... .
.. por.ilfipio, puedenencontiili'se calcificaciones en los tUmoreSdel mediastino.
Se observan sobre todoen timmas, boCos, tumores &erminales (en especial en
te~as
en los que: a veces, son caractersticas: faneras calcificadas, dientes o
. elementos osificados), tumores neurognicos, hemangiomas (en los que aparecen
comoflebolitos) y en los derivados qusticos del intestino primitivo .

;"]".,.
,'o""

:"'.

.....

Fi9;13"12.,He;nj~;~.'t;~~sd~/a,hndidUra:deil;;~;'~~jAparece
alre en el.
, rnedlastino po'rncima:(efa cpula diafragmatica iiquierda:'(flepha}. b) Este corte
.: de.Te pone demanifi'st:por detalente del eoraznun'a'sepamcinde las inser-. .
"clones diafn:igmticas)uii'-lores(fiechas gri:.Jesas)~E,ntre'estas Vl!ie~ciones dia- :.
: fragmticasaparecen:aii'e(fIElcha
fina), corresporidlente al c,olonti"ansverso, y' .
.grasa que contlen peql!9as imgeneslineals'gel;>idas a 108 vasos eplplolcos .. '. :
En,estepacierite tambin se observa una acurnulacln grasapericrdica en el.:
ngulo cardifrnicb.i~quien:lo:(asterisc); Esta'acumulacln grasa presenta una, .
.. densidad homognea, mientras 'que la grasa hemiada, por lahElndidura de Larrey .'

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'.'po~u,naritasa' medi~s~nic~, aunqtie el nivellguidoy lapr6senCia de air~son: .
. inconstantes {fig.13-11); ....
. ,..
.. ,,'...'.~'.
> -, .:; ..'.
'. :,Las~erni~s intratordi~~~porlas hendiduras de Larrey ode:Mor&ni pueden
contenerestrudturas digestivas y pro~orcionar'(:~es
mediastQic~ (fig- .
. .; ra13-12). ':.'
."
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C/)

13~'3.:

. "~ . Flg.
Pe;-c~rdfiscalcificanie que se traduce en la radigraffa lateral por
~ abundaritesca/cificaciones (flechas) que rodean el corazn. La cpula diafragmti"ca izquierda se halla borrada por un derrame pleural. .

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. Radiologfa del trax

.'. ..,~,.'

254

.'.

'.:

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Sfildrorhe,mediastrnlco255
1

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.' .

;que permite observar posibles calcficaciones y juzgar elcrcter Yicularizado o

.'
.
de.leccin de las masas
medias
cas dc;pegueno tamano,.supenora la. de la ra~afaestndar,
a la
'.que se le esc~p~:~l~st.u.~i.~d:~determinadasregfo~es. La~e~ite
un estudio
'~r~ci~Q dela Fxt~n~.i?~,deJ~~s.Lde.las.coleccionesde
maneraq~e, endeter- .
mnados casos; se puedeafirmar la malignidad de los tumores que mvaden las'
estructuras tofclcaspr6xiinasci que se acompaande metstasis.Ifigs. 14-12
.y 14-14).' "~.~.:{~'~::" .'
t
.
'.
~tectacongplIleficacia
las calcificaciones, las masas grasas ';1 las colecciones hemticas'oareasdelmediastino. Permite sugerir, con un buen:grado de pre- .
eisi&i~lanaitiriUeia qustica de una lesin,aunqu . la densidad espontnea de los
. quistes me~~.~??s~e:~.v~~e~el~~~;~pt?~a
<i:sMp~p~r..~~I~,~ensidadde
.l~s
. masas de teJldo"~'pr6~os.(flg;:13~~.5),:E~~ar~~t rv:ascU~!if.l~~d.oJde
una lesin
slo puedesospecharse porel:reatce;d~s~A~ns1.da ,tr~~~la.mY~f.~~on
de contraste'

:Ino de:S1.. medastnica, :;.'

'.' . ...'
.:
. : .~.' Te r~seR-t~Ull~~exc~~~~te:~ensi.bilidad~n la

. ~.:
'

.....

~~~~;~~~~~~

. YOd~~~ces ~~~: dJ~ii',de~n~~~:Ji~

masa'pulmo- -,
faro pleurw..extensa.Unainterfaselisa entreelpill!i16ij y'l<lbsi6rii~la ~opbgrafa .
'..2edia1~J:?. relc.i6fbnJo~vasossugieren;elb~en)riedi~
de una masa
mtrlitora~lca.:Slll.;;en:r~~&o~
~::Ug\lDas~.!ls~~
;ln:;.aslv~~g~:~~1-\Wll~ar el pulmn
con un:amterfase1lT~guI~.:Qinf~;~~;,~sge~ale~)
y otros-pue.: den desarrollarse;}atei'almeIlteenrelaClncon1osvasos (tablas 13-3 a 13-6).

,'yO'

.' ...
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.~o;:~:4~7?~f;!:!~tf;

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... .. .;.

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.....

.Flg.1;-14. a).~alciricacl6nganglionar

~Ubcarin~l(fleCha)tras unaluberculosis.
b) Calcificaciones en cscara de huevo (flechas) en el rnedlastlno anterior en el .
.
:. ." tianscursode una amlloldosls. '. .
.

En la actualid~
.
. s~a exploraci6~ de mayor ren~~nto
diagnstico:
. junto a la , onancia magt! .
n el estudio de 1~ ~nomauas del mediastino ..La
exploracin s
.re .' arse en cortes .axiales contiguos, centuntricos o semcentimtricos ~sydespus
deli'myeccin intravenosa de contrasteyodad5l,lo
-

r--,

\v.

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r' t

..1.:,,:

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...::jl..' s~ ?hO. ~-15..

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'aI

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SEMIOLOGfA 'CElA TOMOGRAFA

COMPUTARI~DA
.:
.
.

"':! .

~
1
~ ... l"
.~

~i9. 1

..

Quiste broncoqrco d~sarrollado en.el (jga~ento ttf8.n~l,1lardere-

Este qulste (asterisco) presenta unad~nsidad~spontneaconsiderabl~men. ~. te alta; ya que es de .127H. Estahlperdensldad.se debe a la presenciada cnstales
.;,.;:,' o .1
. .
. de oxalatomonohldratado de calcio.
.
l,.:,........ :'......

J\ .....j

srndrome medlastrnlco

257

";'.J

Tabl13-5.

'...Tabla 1.3-3. .M~~a~ose~d~masas mediastnias de densldad espontne~".

:,:'> .'mente eievada'
. .."'"
. ',. :,'
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. Contenido
.... ;

ca/pificado:.

aveces

Timoma'
..
.. ..Tu'mQr germinal .
..'
'.: ...,: :'fTumr'neurognico
.: ;:.::.,':Unf6ma'(despusdel.tratamiento)
'.:-."

. ."

>., .

'.

:'/:'~~~~oopa:~>.:..:

.....

.Derlvado qustico del Intestino primitvo anterior

Quiste tmlco
.
Quiste pleuropericrdico
. Quiste del conducto torcico
Quiste parasitario .

':.:

"

..'. -..'.

"

. "

Masas 'qu{sticas .

.l-iel1\arigi()mk':.
' .' '<".
o::Deri'adoqur~tico del intestino primitivo' '.~''.
.. :,',:PredarterlaLanurismtica :<
. . '.'
. '~,)rci~bosis venosav-'
..' '....
..

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"

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Timorna
Teratoma
Linfoma
. Tumor neurognico
.Adenpatla

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'

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Ci:lntenidorico enrd'

Seudoquistes .

Bocio:
..'.Ga~glio.lirfticotras 'linfograf(a;
. ':,',

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......~

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Hemornigia'3ciente'.

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Otroi~?:},.;,~~,;:,;J:J...
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M. H:nJoriTrea~t~~Yccil~:>:.',':',
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Otros

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"

",

Pleuresamedlastnlca enqustada
Derrame pericrdico enquistado

undlverticulo esofqlco
:-rClrurda61'i9aci~.:':
. ;.'
':.'.

",'

. Segn

. Enquistamiento ..

.. '

.' ccntrasie'orri

~
..

Hemtico
Pancretico

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.

.' .: .".

.Hematoma:lOstraumtlcQ, : .,;
'. Hemorragia ntratumora'. ..."

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.'.::Tabla .3~~~~.;:
Masastisulares hipervascularizads
... '.':----;....;-,-:......~:.::..:,:.:.,..:..::...;:.....:..::..:....-.-_--~.....,........-~- .....,.
..
Boclo
,
Cncer medularde tlroldes
".,. . Adenorna paratroldeo ectpico
Algunostimmas
,.
.
Tumor oarclnolde tmlco
"
'
castman ','
.' .'
Paraganglioma '.;
.
...... ",
"'~Algunas~~eaiastinitis'< '.~'..
'.
. .. _ " .'.
" '
'. .Metstasi de leiomiosarccimq, melanomao hlpernefroma
... Neurofibrosarcoma.
.'....'. . ". '.
. .. '
:
....
.:Hemangiopedcitoma:y hemangioe'ndotelioma
Hibernorna> .
.-,. .
..

-:---:-----

rtlmor de

. Segn M. Ham"anTreaut~t Y~cil~."

..
.'

o"

Men,ingocele y seudomeningocele traumtlco y postoperatoro

Linfocele
.
,
.
Mucocele esotqlco'
Hematoma intramural del esfago
.Extravasacin rnediastnlca de nutricin parenteral
.
Ascitis prolapsada en mediastino alrededor de una hernia de' hiato o retrocostoxfodea . .... . .:
. Dlvertlculo corignito del perlcardlo
Dlvertculo esofgicoexcluido

.SegnM. Hamon Treautet y cols.

.';'~.
.

Masas lquidas

Quistes

:::~::'

m.

i,

i.' qe cl di,,"otro ~
de un ganglio hipertrofiado '"p''' 1", JOwm. Este valor
~ desciende2!-inmen
el caso de la cadena 6 (ganglios mediastnicos anteriores) .a
..;l ,i~ para lascade~as 2D y 21 (ganglio s laterotraqueales superiores derech~s
'~.,'t,~,.

.,.

ge izquiedos), 8 1Y 101(ganglios paraesofgicos y peribronquiales izquierdos), a

~ 6 rnm para la ~den:amamari~.interna y a 5 rnmpara las cadenas diafragmticas
~.' fv.l~,nomenc1atura en pgs., 23 y 24). El principal problema diagnstico 'se plan:::';,;.'.~G,.:z tea con las estructuras vasculares normales O con Iasanomalasvasculares cong- .
@ nitas.La inyeccin yodada permite opacificarlos vasos y diferenciar las adenopatas. Lah.ipertrofi de un ganglio no 'prejuzga
naturaleza: puede ser
. . .~~j':"..o . metastsica o inflamatoria.
.
..
':;:.:.'.:

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......

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su'

258

R~diologra
delt~
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Tabla 13-6.

.'

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Masasgrasls

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Espacio retrosteme! .
Teratorna
Lipoma'
Tlmdlipoma
Hibernoma
.

259

~. .

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1

.'

l
.'

. Angulo cafdiofrnico anterior

Acumulacin grasa banal
Acumulacin grasa desplazada POr:
Derrame pericrdlco
Eventracin .diafragmtica
Hernia retrocostoxifoidea
Prdid de.volumen del pulmn derecho
Tumor de componente graso
.
Teratoma
Lipoma ..
. Tlmollpoma .
L1posarcoma

.. :'.'-

",'

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"

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'1

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. ... .....
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S~gnM; Hamon Treautet y cols.

[..

.. "SEMIOLOGA::OE LAS IMGENES POR RESONANCIA

MAGNTICA '"
. . .
.
. '.La resonancia.magntica sigue la TC en la jerarqua de las exploraciones
q~e deben ~mpreriderse an~e~. sndr0n:e mediastnico, ~~m-bargO,~areso~an~ .
~tiCa
resenta vanos aspectos mteresante~
1.lTa~
permite. realizar.
ortes .n ual uierplano. el-espacio, lo que.facilita el estudio de regiones que, a
veces.son difciles deanalizarm~diante la TC,como la ventan---ortopulmonar o
la regin subcaririal (que se estudianbien en cm;tes coronales) (fig. 13-16). Pro~

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["Fig;

13~16
.. ' Tumores d~rriediastino

en reso(Jancia ~agnti~ (RM).~)C~rCinOsis

.
mediastfnica (flechas) el') un corte frontal de una RM, con infiltracin de lagrasa
J,<.,
mediastfnica y englobamiento de la trquea y de los bronquios principales y de la
i.
ventana aortopumonar; b) Oulstebroncoqnlco (asterisco) en un cortede AM con
r
.~ una seal intensa en esta secuencia potenciada en!T1. c) En esta secuencia en
eco de spln potenciada enT2, el quiste (asterisco) uestra una,seal claramente
I .
'81
. ;
hlperintensa.
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1

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CanaJes'costovertebrales .
. Upomatosls circunscrita paravertebral
. ' Hernatopoyesls extramedular .
.
Lipoma extradural en reloj de arena
'. Mielolipoma
.'.
.
Hernia del arco ejel cuadrado dejos .lomos .
Ubicuas.
..'
.
Llpomatoslsdfusa o localizada ":'
Lipoma pleural
.
.
Uposarcoma .
. '. Liposarcoma mlxoide

"

.1

Espacio paratraqueoesofgico
Hernia hlatslepplolca
...

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] porciona
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buenas imgenes espontneas de los graillles'vasos,y de las cavidades
' . ,f,:.:,.~...

l
c~df~cas. Tiene ~ejo;r ren~ento
~ue.Ia TC en el ~s~dio:~~:~QIS.~cturas
y.
J! . pu-a)uzgar la posible exten$16n'cardiova.sculard~pr9CeSOl.tumoraIe~nfiltrantes.
..: E;nlaexploracindC!

los tumores del medjastino post~rior, es superior a la Te .'

cbando se trata de apreciar la extensin intrarraqudea (fig. 13:17). .~.
.'
~:'. .jl .'1 Por ltimo, la resonancia magntica est iJ;Qicadren.ormera.instancia en los
~ casos de masa esidual.tras el tratamiento de un.proceso turnoral. En efecto, la
:{.
.o fibrosis
manifiestatpicamente por una hiposeal;~n las seciiencias. ponderada

. ..'!!,; ~
;[;~..

se

i,.

.....:.:.
:

Sndrome.media~rnlco

SEMIOlOGrA'ECOGRFICA
....
... -....

.L~eco~afa
p~esentapocas' indicaciones en la exploracin de una masa
mediastnica. Sin embargo, reviste inters para poner de manifiesto el carcter
,lquido de' una estructura accesible por va suprasternal o abdominal, para el con.~olde1os quistes pleuropericrdicosy para apreciar la extensin intratrcica de
, unamasa cervic~,en e,siecialtiroidea. .
.
,
.

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13-17

..

Flg
Tumor del ca~al c~stoV~rl~bral q~e nvade el canal raqufdeo (recidiva
. 'de ~n histi~citofibroma malgno). a) Corte de TC. El tu~or se des~rrol!a en el can~1
costovertebral. Destruye la costilla, penetra en el a~~Jerode cO~Junclny compn
me y recnaza"la mdula espinal hacia delante y hacia la derecha. b) Corte.fronta
en eco de gradiente potenciado en T2. El tumor (asterisco) p!esenta u.nahlpe~eal muy intensa. Penetra en el canal raqudeo y rechaz~ la medula e~plnal hacia la
derecha (flechas). c) Corte parasagital en eco de gradlente ~otenc~ado en T2. El
..tumor (asterisco) invade la pared (flechas). Presenta una hlperseal franca.
;'!!ti.Tl yen TI: mi~ntras'que'~nar~idiva~vol~tiva
p~o~ar::setradce
~or una .'.~.
"~eilen"p'
onderacinTl y una hiper.seal en pond..eracin J'2. . ."~':.:.
..... . .:'
w,);'v,,'
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d
. TI
ncin
"'Los ]istes pueden' presentar unaseaLintens.a .en.p'.?~..
....
.'
desu contenidopr<)tic9(fig.l3~16).La~
cal.silc~clOnes nO se eStu~an .9~en ..
ni~dlante tesonariiamagntica;en
la'queilpar~cen comQ'ZonatP.e hlBosen~ .
: c~alqui~raque sralal?tenci~i::inescoglda: ..........
'
'..
.
.

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... '.

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.. 1,'.:
...;:.:.

DENOPATAS

...... ,'..,. ..

...

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MEOiASrfNICAS ~ .

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'

262

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Radiologfa del trax '

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'1

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sfn6rome mediastrnic~
'

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Tbla;13-7
;",Etiologr~~;de,la8adenopatra8
. . .
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.'
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.'

263

.'

mediastrnicas
'.

"

"

.. ; ~.

"

"

... ~.;.:.

'-t.d~~~~1"-;~;~~':freeu~nte~':~.~s
Nemopatfa bacterana \,:;:
Absceso pUlmonar :,.
"

',1',

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' ,

Infeccin crnlca..
, Br?l.~~iectasiasobr~irifectad~ ,;

'

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~~~infii~ t~~iC~( - o,,;'
.
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~:::':. ::;:.: Metstasis de-cnceres-de mama, esfago, timomas, etc.: '

',:.;::;,

~lllt~~~ti!::1
''

~,tl~I~~~{tr~f"it~"

Jlea~,,e2.fgl.ca~~erY1osa~parlisl~
fr~ca; disfona)<! rasc~lro,:(sI).-,
,'dromeohemisidrothede,cava"superior);
Seha conservado Ia.divisin: habitual
li 'al {edi~tino yaque ptrrite"una daSific~ci6n simPle de los proce~ostUmorales
~ " 4ri' funcin "desu topograa preferente: '
' .:, !
~ , I ~mo
ya .se ha-comentado; despus de realizaf las radiografa~ de ~6rax, la
~~en
algunos casos concretos, la resonancia II).~g~ticason la~ tcnicas' que
:~ rpejor .se adap~ al estudio de estos tumores (tabla f3-8).
" :' ~ ,
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Adenopatfas mediastlnieassegn la homenelatura de la'Ameriean

Thoraeie Soc/ety. las adenopatias mediastinicas anterlores (6) estn sealadas
~i9. 13-18.

a)

, ~, mediante flechas. b)-Adenopatfas'de la cadena mediastinica anterior Izquierda (5),

z del medlastlno anterior (6) y de la cadena laterotraqueal inferior d~redhat(4:0): e) ,
~"'1d~nop~ti~s mediastfl1lc~s,ant?lior~$- derechas (6) ~ Izquierdas (51',latetotraquea~", Irs.lnfenor~sderecha~ (4 O)e izqulerdas (4 G).d) 1de!1.op?tiashllia:res der~phas
o ,:
. '(11 O) Y subcannales (7). e) Aden()patfa;laterqesofglca derecha (8): _.'

..l

.'

264RadiOI~ga

delt6rax

,.:

'.. 'Medlastll~nterlo;'

Nivelsuperior . .

.....:.
,.,-. :

'

....

" Mediastino'm~di"

.''Medl_~stinoposterior.

Tumor tlroldeo'
. .' AdenOpata
"
" . Adetionia.pa~~tiroi-:~
ru~or. trodeo:
;.deO/ "'. ., !.:.' Tumortraqueal:
Tumordei.iisrVio
.' ...'" .
-. recurrente.
' ..
Quiste' brqncogni..... '.,cci "<: ..:,:.,'.'."

.....

."QUi~t~'b''o~c~~niC:' Ad~nbpatia ::,;

'" eo' ';:..
"TLimortraqueal
. , Tumor';' del.. nervio '.' ' ' .
.
.':' ,reu";;ente""
.,.
Q~ist~. pleurop~~i~: Ad~nopatia;" '. .. '
"crdico
'..~'
..' .'"
.'
"Divertculo perlcr-

.; ':'Nive':~nferior

dlco .....,

'. '.'
",:

..

Tumor cardaco .'

Tumor percrdlco .
Tumor fibroso' .

".

.,'

',.,',

..:'.' E~ los tres niveles' ~umortfmico"

o',

Quiste broncogni- .Turnor nervioso.

'. . .Teratonia.' ' :'
.' co .' .
'. Mnii"rgocel
. ~Quiste d~oid~>Quistenterogni~Quiste
ne~roent-'
.: Lipoma: .'" :..eo:
.... >:. . . rico .}
./':HeniolinJargi?ma ',';.N.eUrino~liidE)I..~.Adenopata . .
.. ' ;,0': Adenopata' :.... . '\par '>: .
o,:.) . Quiste broncog'<~Quistehidatdo" :Tumoresofgibo.:.:,nico
.'
=: .: ".:
dt.iistehid~tdicci '<i;Quiste' delvcon",>:.:
:,-i:::::,>::. .
."
. '.
. ';': ',',::;~-.~~ductQ
torclcc
:'.<; -.
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:,::"'Hematopoyesis
,; . :." 'extramedular:
.. ,":,''.;.; Tumorfibroso
....;:::80clo:

"'",

':

',

..

-,'

. ",;.,:.:" ....;.:!.::: ....

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. . '".

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.: . Sbhalian representados principalmente por.Ios.tumores tmicos~ tiroideos, '" .'.

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.' .
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~.

'.

as~ciada~a

los'timomas

Miastenia' ,
. .... . Ertroblastopenla crnica. del adulto
Hlpoqammaqlobultnemia
o agammaglobulinemia
-=" Lupus eritematoso agudo diseminado
Polimiositis .'
.
Dermatornlosltls
Esclerodermla
. Prpura reurnatolde
Miocarditis granulomatosa
.'

,~;.

- ".

.
'.

~ .

tmico ec~'

. -. " . .. :'...

.Tabla '13-9. 'Enfennedades

--------~----~--~--~-------------------------------------

..

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. .

Tumoresde topg'rafa~riterior

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.. '::~-<':" tpico "

'. "
.Quiste hldatdlco

el

: ~Tumor seo

. ',Tumor

..

<

F'
TUJiiores tiroideos~ J?lqoCio fmdotorcico es mucho ms frecuente que el
.. ' carcinoma tiroideo que se extiende al.mediastno, El bocio es esi
el
..'dinietro mayor se e~ctientra en mediastiriQ:Representa . -10 %~ los tumo- /
.re~mediastnicos.
Sedesarrolla con 'preferencia por detrs y por.dentrQ dejos
. ..grandes troncosvasCuIiifes(fig,13-20).Eldiagnstico
no es difcil si el tumor
mntiene continuidadcri
tiroides y aumenta su densidad de forma rpida y
"prolongada tras la myeccin;'Losbocios suelen presentar calcificaciones, Pero,el
..~ ."pgsiQ' puede ser~
estar separado del tiroides, lo que ~cu1~el ct,iagns:

"

265

l.

.... - ..

,-,

:1

~.

,.

.:-

Sfndrome medlastfnlco

.......1\ii~~restmlcos: Los~mores dei:timo constituyen ~ededor'd(2"o ; ~~

:fo~.~ores mediastnicos y comprenden-los ~
(generalmente tumores .~oei>iteliale~);caicinrraS t;micos,(ms rarosj.fimolpomas con un componente
. graso; rarojistescongnitosy quistes adquiridos (postraumtcos, postoracoto.'.ma,tuher~u1osos, tumor qustico) y localizaconestmlcasde un linfom.i.
.:.,'I...a..rniiy amplia distribuci~ndel tejido tDlico, desde el huello hiojde~ ~l
. diafriuwiaypoi:los lados hasta los hilios, explica que un tumor tmico puedaocu. par los #esmveles~dlastino
anterior. Los timomas suel~resentarse
en los
: ni veIe.s superior y medio ,.mientras que las localizaciones ~tpiQlis (cuello,
.mediastno medio o posterior) son excepcionales: Suelen afectar al adulto de 40':'45 aos ..Alrededor del 40 % de los pacientes quepresentan un timoma sufren
': una patologa' asociada (tabla 13~9), La asociacin principal es con la miastia
(alrededor del 35'% de los tmomas se a~ocian atina miastenia,ririentras que el
15 %'deJs miastenias se acompaan de un timoma y el 65 % de una simple
.hperplasia tmica). .'.
'.
.. Los timomas (fig.'13-19) .suelen ser tumores carnosos, homog~
',. aumentan con mderacinsu densidad tras la inyeccin de contraste;' ~
~_
.de ellos estn calcificados o son gustico_s.Un tercio de los timomas son invasl. vos; Localmente, .las melstasis pleurales son muy ~ugerentes del diagnstico de
.. tilnoma maligno, Son frecuentes; mientras que.la invasin pulmonar es ms rara.
Adistancia hay que buscar metstasis reriales, suprarrenales; seas y hepticas.
.Los timolipomas son distroflastmicaS que a veces pueden seivoluminosas.,

Tabla 13-8. . Dlstribuci6n de" los tumores del medlastlno segn sus preferenclas topogrfica~ .;. : >" .. :'."..
'. . . '.. '

.'.<

Amiloldosls

."

. . Prpura hiperplobullnmlca

'

266 ,Radiologfa

,,

del t~ax

.1 "

.",

,
. ".; .

. , .. ...
,l.
I

~j,.

FI~.13-19~.T7~omas. a) Tlmoma linfoepitellal desarrollado eri l16bulo ~qui'do

del'tlrno. (Presencia deun signo de hilio tapado-j b) Pequeotlrnoma descubierto ,en el curso de una miastenia (flechas). Por delante de la aorta se encuentra una '
pequea masa cuyos contornos son convexos hacia fuera. Este tlrnorna no era
visiple en la rdlografla de frente y casi no se distingula" en la radiografla lateral. c .
y d) Tlmolipoma que deforma el arco inferior derecho delcorazn (flechas) en una
.. radiografladefrentec~n
una densidad grasa enTe (asterisco).

"O.

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1 ;.

O"~.

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tic~. La ga~a~rY.2.Efoidea
es de gran utilidad. aunque esri~gativa:enalr~dedor' de un t~rcloe los casos. Hay que recordar que la exploracin de un bocio es
indicacin para realizar la gammagrafa tiroideaantes de cualquierinyeccin de
contraste yodado, puesto que el yodo modifica las inigen~s gammagrficas ..,
,durante unas 3 semanas.'
"
.'- .
,
. '.

..:'
CIJ,

..
:"
".
".
'1
~ "Flg, 13.21, Adenomaparatiroldeo ectpico ala derecha ?e/,~erc/o super/orde
;~esfagotqrciq
y que aparece en [C?rrnade u~~ Imagen hpermt71s.a(f~~cha) en
., .
"
ima,secuencia con supres/Onde.grasa.
"
,
o

-: .vL" ,.

i .

",'

 ,.26.8R~IiOlogadel.~i'ax

Sfndrome

mediastfnico

269

'lgicos de liipefpl!rn.?i:oi(fuiriiop~ario 0, secun~pdebenorientai:

el diagnsti.co. LaresonartCiamagnti~acon
secuencias de supresin de grasa (secuencias

~~Z~Z:2::'ZJ~Z:~:~:tinko,

.. y coniprenden. .teratcmas.Tosms

frecuiifs; seminomas y. tumores no seminomatosoS (tabla 13-'10). ASientan, con preferencia, enlos niveles inedioeint:erior ..
. Estos tumores suelen estar calCificados y, a veces', son qUStICOS.Elsigno.ms
caracterstico es la presencia de derivados rrisodrmicos, como.dientes, estructuras; oseas unnivelhorizontalgraso
(fig. J3~~?)...Los seininomwuelen
ser
~~omog~s~lllientras qu.el?s.tumores I!.0semin~osos
a~:o~tumbraIise~hete- ..

..

".'"

Tabla 13-10.

de I~s tumores germinaies

Clasificacin

'~Teratoinas'
.v:
, .,
.
. Oustcos (quistes dermoldes)
, :.
". . Slidos '.~.;'. '
.
,.. ", ,.Maduros

.':'. ',. :

.,'"

. lnmaduros

..'

Mixtos
.. ,. ,.
Semihomas
'. '.

-,',-

.;=-;tI>.

...:,
.

,,~,.~q~:)Jiq9.~cinoqias~.
"~

Tumores germinales

"

Carctnornas embrtonartos .
. ". . TumOreS del senoendodrmlco
l.:

.... : .

; ,'.'

.
.
....

. ...._..~_.:,'
.'
mixtos'

...:f.'

.",

:~
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;..

..

. ~Fig~ 13-2~.'Quist~' pleu;operici-dico.'sj

Ocupacin 'del ngulocardiofrnico

p~r
borra. el borde derecho del corazn;' pero que no borra
b) La masa del npulc.cardlcfrnloo es de naturaleza

un v?lummoso<~umorque
., .. ' g la cup~la dlafragmtica.

::"'"

".. . '. If~UJda. Rechaza

. ):

:....

.....

.... ', ..

hacia atrs. Envuelve al corazn ..

)','

. .

L!ogneos.Los marcadores tumorales son tiies en el diagnstico: aumento de las

.....
, .-!. "a-f~topro~efuasen los ~~min~ y de l~n
los !~ratomasjJ1ilignos y los
. Eonocargnomas...
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pulmonar

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Fig. 13-22... ' Teratoma Tlediastnico cuYo aspecto .es carac.tedstico por la presen- .:
.. cia en el centro deun tumor carnoso del meaiestino anterior de un pequeo islote ..
. , , .' , .
graso (flecha). (Por _coriesfa del doctor Kerneo.}:
'.'
'.

",

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~ .. ".~.. .: .pleuropericrdicos. Se preserita~ COn una frecuencia no desdea.~ ble .7 o/i.. e los tumores mediastnicos) y asientan sobre todo en losngulos
g cardl~ .mcos.y, c0!lp!"(!ferenciLen eu.ado derecho. En l~sentan
densil~d
hdr~a; siendo por su ecoestructura y su localizacin tumores fcilmente
o accesIbles al estudio por ecografa (fig. 13-23). .

'

270

RadlologCa
del trax
."".,

..' .'

SrndromemedlasUnlco

271

. Masas grasas..' Las acumulaciones grasas cardiofrnicas

l'
son frecuentes en

.10 ',htdividuos que:presentan un s~brep~s?'corPciraL 1fpicamente triangull,lf, con.

erv!t.Wedirigido haciaelhilio,sus~'imgenes son .caracterstieas. en Te (fgu.ra 13-24) y en resonancia magntiii:SinembargO"pueden observarse tumores'
grasosreales en numerosas localizaciones (tabla 13-6). LaJj.pomatosis mediastnifa'~uelese! ~~ycos~~,r~ag~~ntar~ee~~~~s~e~y.'.

lO!:!P""ort\~",

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Tumores del ,mediastilJo.~:..

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. j .. , Tunires~ei ~Sfii~.~;e
tratae~~nci~entedbc~i~~~masep~gwnoides.
yaque otros tumores malignos o.benignos.sonms nlro~.Si son voluniinoso~, se
traducen por 'un sndrome mediastnico que puede.aparecer
los tres niveles. El
Qi~gn6stico AAcejteza se confmnamedinteendhscopia
y bjOpsias; El.trnsito ..
.,:sof,gict; la ecograffa endoesofgica y la TCse emplean para la valoracin de la
.. extensin de estos tumores que, a.veces, se muestran-muy invasivos.
.

en

. ;

l"

'.

..,

'

.'.

. , "Iumores traqeales, Sontwnor~Estconstituidosp~r

los~
ndmas, a, los que hay que aadirlosadenonias
que
tienden
a
degenerar,los~'
.
..'
.
. 1!1S, los sarcomas, elplasmocitomasolitario y las metstasis. Los tumores benigD9S, ms 'raros, son conjuntivos, vasculares, 'cartllaginosos-papilmatososo
trroideos ectpicos, El diagn6stico se establece por eridoscopiaaunqtie suele sosp+h~e lapre~~n~i~ d tumores traqtieale~e~.las ra'1i0gr~as simples por .modifidaciones de la~lan4ad jraqueal .La TCes utU sobre todo p~a la valoracin de
latxtensi6n(fig:::~~~25) .:~,alt~~a, en vista d~}:~Il:a,res~~o~i,~~~~~~to:mosis,
o en ...

...--..--..

gr?:'~1ft!~m:;j~li~1~f

,!

. .; !
FI~.' 13~24."Ac~mulaci~grasa.deing~/ocardlof~~ico.a) Radiografiaaumentada del ngulo cardiofrnico derecho. El ngulo cardlofrnloo derecho est ocupado por una opacidad (asterisco) que. borra el arco.lnferior derecho del corazn.
Esta opacidad es.poco densa y se pueden distinguir a su travs los vasos pulmonares.b) LaJC pone de manifiesto una acumulacin grasa (asterisco) entre el .
corazn y la pared del trax, lo que explica la opacidad que se observa en la .
radiografa de trax de frente. La grasa es homognea y su densidad es la misma ,.
que la de la grasa subcutnea . ;:'0' :,
.l. ...!..

-v

',.'

.'

~,re. ,

. ~.~~bnCOg!!icoS;-,gasitoe1firognicos;.neuroentrico~:,:~littaInUJ;aIes
esofgicos o
~in~ete;rtss:q~teS:bronGOgen~jrtS"m~ueItt~representan
alre.~. dedor ,1 % ,~ ....o~tum.or~s:delme.diastino (figS;n.15;15~1.6d' y',13~26).~s.ien~ tar;ten ~aperifelja:',.?leje:~erodige~tivo;~~Ilq~eta~~i~~p'u:e,. ~~s~r ec~, PIC~S..'
y localizarse en,e,l.me.diastulo anterior o pos tenor e mcIusoser,.:extramedlastni-

:b.

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.'

, i;

.cor~Estos tumo;1;.~:g~;ior:~'~~ilidi,;~e.tam~~~;leiid~~::~;~~a6teri~an
por '.
~ . uda densidad espoririemrtenteeievada eJia Te y:nUgei:ampost!al enimge~ n~ p~tenciadas.:~Trx una hi(er~efiaI en laspot;n~i~~e,~j(fig.13-16).
Los .'
. ;t quistes neuroent ncossuelen asociarse a malformaciones.zertehales.
.

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o~ros:tu~~tes.~e~itanlos,tumo:esdelos
~~~i:~~~e:~gstriCO),
los'
Iirifangiomas, los' carcirioms mediastnicos, los adenomas paratiroideos ctpi .' .":.' oo': 'c' ......
I!'
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272 . "RadiOIOgfad~ltrax,

":.

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Sfndrome medlastfnico

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273

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. Fig.13-25,~ T~mort~~q'u~aJ.a)
ESt~~ch~mientd'deia.l~ztr~qUe~lhiecha~).' b}'
. . .' Hecnstruccln de la luz traqueal tras tunellzaoln mediante lser; Laluz traqueal. .

i "
.

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. ha recuperado unaforma.casl normal..Su pared es an tumoral y muy gruesa (fle~.

.
'.
.
....
chas).
.
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"

B
~.' fig. 13-26. QJi~te;bron'cognicos:'a) Qul~te broncognico laterotraqueal
izquierdo (asterscojque rechaza la trquea (T)hacia la derecha; b) Corte de TC
~.. del mismo paciente quemuestra una masa (asterisco) cuya densidad no vara tras
-:g' -Ia inyeccin de contraste y es relativamente elevada (25 H).i::) En otro paciente,
~. 'quiste broncoqnlcoenel canalcostovertebral derecho (asterisco) sin prolonga~ cinen el gujerode conjuncin y cuya densidad (30 A) no varia tras la inyeccin
..1(
.
...
.
'." . de contraste.'.
. '.' ..
la

.. cos,losbqCios,las'acumulaciones grasas y los raros quistespleuropericrdicos

" '" po~~~rior~s~ . ::' ',' '.,
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.
.

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_....Se1rat,i;
sobretodo, detmrioresnervioso~.
untercio de los tumores posteriores. ; ,
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tos otros tumoresrepresntansolo

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TUmores .nerviosos. Agrupan los tumores delos ,!ervios perifT-icos:~

.~ -rofbromas, ~~urinom~ s~hw.annbm~y ~ofibrosarc~desarro~lad~s
a
g pamroe los nervtOsIDterco~mogstri~
yrecurrente lzqmer~ do. Por tanto, estos tumores pueden aparecer en cualquier nivel del mediastino
@lflg. 13-27): ': .'
..'
~.

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:'Tu~o~es,~~1mediastino~

. .E

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. ~74 .

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.Radlologradel trax '.

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Sn~rome mediastinlco

'. 275

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',Flg~13-27..' Tumo;;esnerVio~os.aj Neurofibro'~ator~lco: el mismo" ace~te:'u .

. . e~lafigura 13-.7. Elmedlastlno est ensanchado (flechas gruesas ~ori~orita~s)
. por numerosos tumores nervlosos.'Tambir hay tumores nerviosos en los vrtlces, en especial en el ~~doderecho (flechagrues:vertlcal). Se ha considerado
. ~:~~~~romat' pl~~lforme (:fel.rnedlastino, que haSobrey~nidoen el curso de una
. 1 roma OSIS, corno una enfermedad de Hod kn vo '.'
';
.'. ral/~do riaUhfograff'afpaclent:Enel vrtice jz~~~ei~~oJj':~:n':~;~:~
le ha
.gantos ~~rmaJ~s opacl~eat!o!! por ellipiodol (flecha fiha).:b)Tumor slido h~~~~~
. 9 ,neo e ~analeo~~overtebra.ldereeho y,que correspcindeaun beurofibroma. '.'
,

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Fig. 13-29~':!:FC1~"o'rriqQitciijfeict6pico
encontctoqO'i laparedderecha

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.:~1:e~~::[~~~~d;;i~~~~~i.~J:!lra~~~~6~~~j,:ri~~~s~
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ln de contrasle,elfedcrn'iocltomatomaelcontrstedeforma
extremadamen~'eintensa (astertsco). )-En 'este~cort'por' res.ohiliqi~m~gntica potnclado en T2
'. (1.800-eoj; el feocromocitomaectpieo pres'ei']tauri hiperseal ~otablemente
j..
. '. .jnt~hs:my c~~~terlsticaaslerisco~~ ... ', '.1.
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.....:

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..
.,

I
1. Los ium~re~dejas -a~enassimpW~: ~Iioneuro.m~fig:
I3-28)~
~ ~
y~
desarrollados a.partir de las clulas gan~ : Mionares y.de los neuroblastos.
!,,'
l ..
2. Tumores.paragahglionare~oci:omocito~(fig.
'13-29}~emod~~
L~desarrollados'
a partir de las clulas ganghQnltres cromafines.y no cromafi-

.~

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1"; '.Estos tumores suelen asociarse a Iesiones seas sin carcter de malignidad.
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.. derecho en un nio de

.4 aos.

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intr~~9ufdeade

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estas
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~ l. .' Otrostumores, Se citarn l~s_menirigoce~lbs:@eiolipo~loS:

Flg. 13-2$". ,GangHoneJma benigno desarrHdo en ~icanal costovert~bri

resonancia mag~tica permite ~reciar la prolong~n

~oriiM-- .
~.. ' ~xtradurales-en reIQkde.m-ena,l~uistes. neuroelJ.t~.
la hematopoyess extra. o 'fedular y los quistes de! conducto ~orcico..-,

..
i.

,.

276
""

....... .
.............

-.".,

14

'Tumores .
.Valere Segal

:,':!.:

.''. '.Figj

13~30;..Condrorna

endotorcicodesarrollado a part; del extremo 'intern de

clav{ciJl izquiefcJa,con un aspecto en co/iflorcarcterfstico. .
.

. "/a

",':

.'

..

..,'

."

.'

Ante unn6duio pulmonar o cualquier otra anomala pulmonar, el problema

'consiste casi siempre en saber si se trata o no de un tumor pulmonar.Las causas y
" los tiposhistolgicos son numerosos, pero hay un predominio claro de los cnce,res broncopulmonares y las~t~sis
pulmonares. Estos temas se estudi~n
este captulo; as comolos tUmores benignos y los linfomas .

,:

-rumoresdelocaliz~c,i~.

e~

.,. . .Algunos~tunio~e:meden desai-roIiais~

los tres niveles yen l~stres com.;piutmlientosdel.inediastmo:adems delas adenopata;.seobseryan ~niolinfa!!:.
....::2gim~Y.!Earigi0!!19s,,~s
y~s,~.(fig,
13~30)ycon..::~oma~~as~as;r~y:~,

.TUMORES BENIGNOS

~s
J~~,=6~:eSqUese:desartoilan
~~n~na 1~cai~ci6n'p~ef~rida,
aunque puedan 'aparecernotros lugares: tumores germinales.fimomas ectpi- .

~,.~,,~...

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"

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....
"

'.~.Qdel
conjunto de tumores. pulmonares spn Qenignos. Su localizacin determina su sntomatologfaCuando
el tumor esendobronquial y central
provocatos, hemoptisis; sndrome neumnico, sibilancias ydisnea, Las radiogra~ fas estndar, la tornografa computarizada (TC) y la endoscopia virtual ponen de
{l" manifiesto una laguna opaca en la claridad area de la trquea ':1 los bronquios
~principales; La broncoscopia.permite la toma debiopsias. La localizacin paren. -quimatosa perifrica suele ser asintomtica y se descubre de manera fortuita en .
'B ,.las radiografas estndar, Con excepcin de los casos en que es posible realizar
~ un estudio retrospectivo en radiografas antiguas y demostrar la estabilidad del
,~' volumentumoral durante 2 aos o en los que existerisignos radiol6gicos forma, ~. les de benignidad (cap. 10), s610 el estudio anatomopatolgico permite establecer
el diagnstico de m,mor,benigno ..

, ',

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~ Hamartocondromas

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.,

[hamartomas)

,~
"-rnamarto~a
es el :mo~benigno msfrecuent~, ya que representa el 70~ . 80 % de los tumores benignos. La lesin es poco evolutiva, con un tiempo de
oduplicacionque
oscila entre 30 meses y 15 aos. Es
una formaci6n seudotumoral
.
'

',,:'

.:'.

277
.........

',.

',..

276

,'Radi~l~gadel-trax

"o',

14

"'Tumores,
Valere Segal

"Fig ,13-30; ';, Condroma endotorcico ,desarrolladO a partir del extremo 'intem'de
,, ',la clavfcu/ izquierda, con
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unespecto
..
'

en coliflorcarcterfstico.'

'

..'

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TnJm()'esdelocaUzac,i~,"

Ante unndilio pulmonar o cualquier otra anomala pulmonar, el problema

'consiste casi siempre en saber si se trata o no de un tumor pulmonar.Las causas y
los tiposhistolgicos son numerosos, pero hay un predominio claro de los cnceres broncopulmonares y las~sis
pulmonares. Estos temas se estudi~n
este captulo, as como los tumores benignos y los linfomas.
"
'

'

e~

'Algui1os'tunio~es'Jueden desai:tollais~
los tres niveles y ~n l~stres corn" ,','partimient()sdel,inediastino:a.deins de las adenopat!a~eobseryan llemolinfa.n:.
':lgim~y~s,;~sy~s,~(fig,13~3p)ycon':,~~ma~~as~as.r~y~,
J~6~estlUese,desartollan
~~n~na l~cai~cin'p~e'f~rida,
, " , aunquepuedan '~~arcer en otros l1;lgares:~es,timomasect?Pi,

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cos,~~:etc.

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',,~Qdel
conjunto-de tumorespulmonares sonOenignos. Su localizacin determina su sintomatologa. Cuando el tumor e~obronquial
y central
provoca tos, hemoptisis; sndrome neumnico, sibilancias y disnea. Las radiogra~ fas estandar.Iatmograa computarizada (TC) yla endoscopia virtual ponen de
~ manifiesto una laguna opaca en la claridad area de la trquea y los bronquios
~principales; La broncos copia permite la toma de biopsias. La.localizacin paren. ,quiJ.l1.atosaperifrica suele ser asintomtica y se descubre de manera fortuita en '
'g "las radiografas estndar, Con excepcin de los casos en que es posible realizar
~ un estudio retrospectivo en radiografas antiguas y demostrar la estabilidad del
~'" volumentumoral durante 2 aos o en los que existen-signos radiolgicos forma, ~' les de benignidad (cap. 10), slo el estudio anatomopatolgico permite establecer
el diagnstico de tumor, benigno. "

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,TUMORES BENIGNOS

~ Hamartocondromas (hamartomas)
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es ei:m~;benigno
msfrecuent~,ya que representa el 70~'80%de
los tumotes benignos. La.lesin es poco evolutiva, con un tiempo de
o duplicacin que oscila entre 30 meses y 15 aos. Es una formacin seudotumoral

"

.,'

277

278 .

'.

Radiologfa del trax

. lUmore$ .

279

de origen dsgentico .que incluye todos-los constituyentes del bro~quiO'dispueS- ':CNCERES

p'~IMITIV()~
tO'Sde manera anrqwca: cartlago (componente mesenqUimatO'sopredominante
I
.
": .'.:'
....
.
con grados variables de calcificacin O'de oscacon), epitelio cilndrico, fibras :' .<-; jf:.
.' .CuaIe~qui;j:q:~,~.~~~j()~' sfiitQ~'(c:lin;;O'~d~!pr,esentacin,l~ radiograffa.
musculares lisas y tejido adiposo, Enel80 % deloscasos es perifrico y en el . ':v i:,
.estndar del t6rax;'a~qu:~pu~,de..~se'noimaI;~~:~t:~~dor~el.4-6 % de lO'Scasos,
20 % restante, central. Se han descrito mltiples formas de hamartO'cO'ndrO'mas.
"".
es Iaexploracinesencialja p!rifjr dela cual se:rid~lars~~jlcia de las explora(trada de. Carney que asocia hamiutocondromaS,lei()miosarcO'mas gastrcos y .
ciones coriiplemeitiarlliSque:debim conduci.1:.aJ,di~~stiQ':Yiltratamiento. Ante
.par~ganglio~as.extrasuprarrenaIes). LO'Stumores pulmonares mltiples compar- .:(
'::
'la ausencia de espe'~ificid.aCl:.4elasanomaIasfadioi6gi<;iu>Mscubi~rtas,la.com~
te~ Igual benignidad y el excelentepron6sticode las formas solitarias. .
.i<,{; .
prO'baci6n de la.exist~ni~~~~(-m)(:~cersers61?~at?~qp~t?16g;a.
Esta comf &1 la radograa de trax, en 'eB-IO% del os '''OO, pueden detectarse calc.,
probacincit016gi"M;'16g.'."'bii"oi""~rU~"f median te la bron.r,

."

,.'i~i::. .
t

s.:;~:::=E':S:=:::=~~~~E:::=,il
..2~=E~~~~S=;m4
.>c '.

son lisos (v. fig. 10-5). En lO'SO'trO'S

casO's,eldiagristicO' es anatomO'pato16gicO',
'.

'.

.'.:

.'

.'

o'.

"

. :' .

Otros tumores benignos/

~.

.
.
SO'nraros y se encuentran relaciO'nadO'senla tabl~ 14-l.traclnc1tO'16glCa

~l~l,ie asientanl~~O'~illaSradi~~~gicas.S6.1~f~~sr~~b
tiempo.IaTC participar en la va1O'~Clnde la~xt~nsln prete~p~\ltic-!ld.~;,~~9scnceres. A vec~s,
." c~and~ la'?rO'llCQS~?pi~1}0:~:asp~~d~SbrO'nqui~~~1~~~;~e~~tiv~s,
~iar la pun~
'.. ~16~-blO~slatr:mstorc~c.apor"asprracI6n;cuya PO'SlliLvlta~.~~~nst1tuy~.una
demosy/0' histolgica del tumO'r.:.
'[. '.
..!.
.
'..
'1.'
., .....
;..... ,..
"
,.
.
.

....:; .-

T~br~1~1.PrlnCIPles

..~-l'
. : j

. +iPosfhist~16gi~~s ...'.'

tumores benignos del ~ulm~ ..

. Tumores epitelia/es .
. 'Papiloma
.
. Adenoma
Adenorna pleornorto
Adenorna monomorfo
'.
.
... Adenoma qulsticO'(cistadenoma)
. Oncooltoma ":
.
....
. Tumor de clulas claras'
. Carci~oide (tumorcarclhoide,apudoma)

-.

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I '
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~_.:

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',.1:. :

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R~presentan alrededor del 5 % de los tumores bronquiales primitivos y se

?esarr9llanen la mitad de los casos ~O'breuna cicatriz pr~existe~te. HistO'lg.ic~mente forman parte de los adenocarcinomas, aunque se.diferencian PO'rpeculiaridades radiolgicas y evolutivas. Su desarrollo explica su.aspecto ya que este
tumor afecta de forma primitiva lO'Salvolos, Las clulas tumoralesse desarrollan
11olargO'de l~ paredes aIveO'lare~sin destruirlas.enun primer tiempo, para des- ..'
. pus producir Una descamaCin endoalveolar, en algunos casos con una impor-.
tante produccin de ~oco. Desde unpunto de vistaesquemtico 'se distinguen

. ~

.~

.".~

Carci~~masbr~ricoalveolares

".

!.
:::J

. TumorneurognicO'
.
Paraganglfoma (quemO'dectoma, tumor de los glamO's)
Tumor de clulas granulares .
.'
.. "
.....
LesIones seudotumone
.
Granu/O'maplasmocltarto.
Seudolinfoma
.
TumO'ramilO'ide
EndO'metrlosls
.
.
AngiO'fml esclerosante'

.rV~,C~;~ ma~O'~~c~e~cla que l~~ ~denO':arc~O'~~pe.rife1'1co~"r' '.' :

]
~.
.~

. ~'. . Otros tumores pu1monare$ raros'

.! .

1.'SO'n J~tips' hi;to16gi~os mas fiecuentes(airededO'~de15q~60: % .de lO'S

asos)::i>Jedeiiencontrarseasocados-en el.interior de un mismo tumor. RadiQ19. 'g.came1lte ndfereaclables.Is'cncres epidermoides suelenser.centralesy los
+d?O'c~in(;maS msbieri~erifricos. Los cr~inO',ri1asep~d~~O'id~sperifricO's.

-',:< ,,'
.
:"~

.Tum(Jresmes,enquimatosos
.Oondroma
'.
.
Mlxoma...
"
. Lelomlofibroma' '.' .
" . HemngiopericHom~

"

lb .Care,inomasePidermoidesyadenoca~Cinomas"';

:;:

(tu;"~;'miXto)' .

'.

-: ':

l r::::..

k,c~'''ada,Ia~" frecuen te, queJ traduce-por una lesn perif- .

rica de tipo alveolar, no sistematzada, d 1-6cm~" !edimetro. El tumor p~esenta.. .
'. ~ lmitesmprecsos y, a veces contiene broncogr
a o alveolograma areos, En
~ bcasonespresentael' aspecto de una masaredon eada, bien delimitada y con ..
o .. contonios espiculados. ....
.
. . . .:
"
.",'
.
. ....
.
-l.'
l.",
.
,.
.
.
(/J

..

;, Lalonna difusa'

se tra:duc~por lesones nodulares perfrcas mltiples;

'm~ o menos confluentes, que pt~sent~el,aspecto de una ocupacin alveolar que
". tiende a confluir, en ocasiones;coil 'Un..a.
in,lagen,sistematizada que puede simular
'.una neumona. Sin embargoier1Jroncogr~a' areo pued~dibujar uos bronquios
'estirados, estrechados y rgidos' cllyoaspe~toes incompatible con una causa .
.' i~ecci6sa. Las adencipatas yhisalterapionesdeJa ventilacin son raras.
.' .

Cnceresde clulaspequeas:

.'.',=,

'. ' .,

..... ,

""

': Repr~~ent!llialred~di de135%rd6'16~i:nc~re~ ,'bro~quiales. Se manifiestan

confrecuenda por untUI.norc~ntral en contacto con los bronquios principales. La
,afectaeinliliary
mediastnica sueleser.importante y,.aveces, presenta el aspec, .to
'de un ...tumor mediastnicoexc1usi-io;
compresivo
YdeevoluCinrpida.
.
.
. :,
.
. .'... ... .... ,:;:. .;
."
,....

'

."

~.:

'

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"

'"
"

S~n'tumoresdepeqm;a.s clulas de evolucin lenta, de.malgnidad limitada,

que pueden metastatizar a distancia yrecidivar tras una intervencin quirrgica. '
Se trata de tmorescentrales con componrttesendobrnquiales ytransbronquia- '.
les que en Te presentan un imgerenterealcedelasden!!idades tras la inyeccin de
,".contliste1anque,de maneta, inconstante. Si esta toma de contraste es intensa
puedesimulanm:lesinvascuhithiliar.
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"....
'

Fig.~4~1; "C~c7r bronquial del hilio derecho (steris~o) con j~a neumonfa obstructive en ellobulo superior derecho y adenopatfas mediastfnlcas voluminosas
(flechas).

, " :D <Car;Clnomsinqiferenciados de clulas gr~ndf3s"

Son'mas rarosJ5~10%) y suelen presentarsec~~o una masaperifrica voluminosa, bien delimitada, deformaiedon'deada
y con una frecuente eXtensin
directaa lapared. Las metstasis a distancia son precoces yel pronstico es malo'.

Estudio radiolgico de, la extensin ....

, de.los cnceres bronquiales primitivos'

I '

,.

, La expresin radiolgi~avari~nft\Ilcin delaloclllizaci6n central o perifriea del tumor y tambin segnsuextensin locorregional. ,"
'

Tumores centrales

o',

..,,'" ' \~6n de los tumores centrales se lleva a cabo por crecimiento endopv~~"

\cimientottan~~ronqu'~L .

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, Q, e'dobrc)Dquiat

Entraa una 'reduccrrprogresiva dela luz "

, 'gueproduce alteraciones de la ventilacin sistematizadas,
, ";~~O~: ~imple afr.apamiento,colapsoventil~do,
atelectasiao
,:~gs+t1}4c2).Su aspectodependede la presencia o la
, '~ol,ar~Laopacidad del exudadoalveoliirinfectadopuede
..'
\~volucin crnica, ya que la obstruccin de la iuz bron- .:

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~ .Fig. ~4~2. C~cer del bro~quio lobular inferior izquierdo con una neumonfa obs,~.

truct/V~ de~lbu!o inferior izquierdo. a) Esta neumona produce un borramiento del

'!i borde izquierdo del corazn, ya que se encuentra en contacto con l y es respon~ sable de un borramie.nto de la cpula diafragmticaizquierda. b) Adems, rechaza
@
hacia delante la cisura mayor y produce en ella un abombamiento (flechas).

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281

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282 -,

Radiologra del trax

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quial puede pasar totalmente inadvertda.Por.ello: es conveniente practicar Una

. broncoscopia ante cualquier atral?amiento;,coiaps.~o ne'umona sistematizad
.recidivante o persistente tras 2seminas:'de~vol~ci~n. Lassecreciones bronquiales acumuladas ms all.del.tumorpuedeavsi sesobreinfectan, producir broll' quiectasaslocalzadas denominadas broncceles, Una extensin linftica submucosa, generalmentecentrpeta hacia l~'caiina; puede-generar otras localizaciones
mucosas a distancia del foco-prncipal.queIabronccscopla y las biopsias sistemticas practicadas sobrels espolones bronqualesy Iacarna pondrn de manifiestorpor lo general escapaba la exploracin r~~616gica .. '.
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carcinoma tosa. En la base derecha
. '. seencuentra una opacdad.turnoral redondeada deunos 4-5 cmtastertsco) de
". dimetro. Las adenopatras hlllare~ dereohas (cruz) son satlites de este tumor. .
. Estas adenopatlas son responsables deun bloqueo IInftlcoy de una IInfangltls
.carclnomatosaen la.base dere,~ha,qu~ se !,"ad~cep?ropa?idades line~es septal
les (flechas gruesas)ypor una-pequea reaccin pleural (flechas finas). ,
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. S~ crecimiento se produce segn dos sistemas distintos, Bl maafrecuente,

qu~ caracteriza la mayora de loscnceres broncopulmonares, es' el de una
".s~lid\ que desplaza el pulmn a medida que crece.Se presentaradiol<$gicam'ente. .
c~wiUIiamasa 'densa y homognea que puede.necrosars ycavtarse de foi:nik~ .
. seClln:daria.El lmite del tumor puedeserredondeado, lobulado, liso oirreguiai-',

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(~~J:~frecuente
es el tipo 'infiltr~t~,q~e~e encuentra
especial en'io~ cn~:::
ceres-broncoalveolares. Las clulas tumorales infiltran los alvolos de manera'
anloga a un exudado inflamatorio denso, heterogneo, de lmitesirregulares e ."
imprecisos, mientras que la pleura no se encuentra afectada, La irnagenpuede ...
simular la de una neumonaen especial si aparece un broncograma areo (figu-'
ni 14-5). Los dos tipos de tumores poseen vas de extensin idnticas....
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-.bronquiales. de manera: c.en~g~( con menor frecuencia centrpetajy, traducirse.
por opacidad~sliriea.l.es;'~spiculadas:Y peritumorales hilfugas,' que enocasiones .:
alcanzan varios centlmetros'(fig. 14-3);.::'. ";
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.' Crecimientotra~sbrnqUia~~Ei:tUrii,(;~~~iaiinente
mucoso se de~aiTolla
. a travs de la pared bi:onquial,et:J.vadeelpU1m6il:y.iosv~sos vecinos. No se
.. detecta hasta que alcanza Un volUm~~sficil~nte:'.('aIn:biri.puedeacompaarse de'
UIiaalteracin de la-ventilaciny.ieri.caso de-colapsolobularno ventilado, los
. contornos d~ lamasase confunden.en la opacidaddelexudado
alveolar (fgure 14-:2).Sin embargo; los contomos de la masa pueden observarse de forma indi recta por el abombamiento paradjico ,q.qeel tumor'produce en la cisura desplazada'.
por el colapso (signo de Golden) {v.fig; 5~6).La invasin de los vasos pulmonares
hiliares pu~de detectarse de mane~a irldire~ta como una-imagen de infarto pulmo~:
narque se presenta .como una,opacldaq.pulmonar perifrica, a veces cavitada. ..: .
.. El tumor puede interrumpir la crculacinlinftica del' pulmn y provocarla
.inversin de la corriente linftica hacia las estaciones anastomticas o hacia los .
linfticos de la pleura y despus, ,d.es4eall, el retornohacia el medastnopor'
.
.. C)traSestaciones Iinfticas. Las imgenes (jelinft:J.gitiscai-cinomatos~l()cil1iza
en un pulmn o en un lbulo'llieden verse ms all ge un:tumor central.ode llI1a'
xtenson ganglonar,central'-': ':' 7 :','
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Tumores

285

...... o Ne~rosis tumoral.Se

produce sobre todo en.los ~mores perifricos, Se
'diagnostica cuando seexpulsa el lquido de la ncrosis a travs de las vas respiratorias. La cavidad puede ser central o marginal, o incluso en medialuna o en
menisco. Su dimetro vara; La pared de la cavidades habitualmente gruesa: y su
.'. contornointerno a menudo-irregular y anfractuosotv, fig. 10-2). El desprendmientodeun fragmentotumoral necrosado a veces produce una imagen en cascabel. En caso desobrenfeccin, puede existir un nivel lquido.
'

"
.'. Afectacinpleural. Lalrl-ectacin de la pleura se produce por contacto con
, .el tumor o indirectamente-por difusin.Iinfangtica, Se traduce-por un derrame o
:un engrosamiento pleurales, Estos signos no son sinnimos de invasin tumoraI.
oEnef~cto,tillderrall1e lquido inflamatorio puede acompaar un colapso no ven...'tiladci. ci')llianeuI11oillobstiuctiva y tambin puede poner de manifiesto unasta:'sls linfticaUnengrosamierito pleurallocalizado o difuso a vecesslo es lacon..'.secuenciade una inflamacin antigua. Es muy extrao que un neumotrax sea el
.:.signo que reveleIapresencia d Un cncer.
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.. Afectacinext~apleural.
Pueden existir adherencias entre la pleura parie"iai ylapleuravisceral, quefacilitan la extensin del tumor en la paredtorcca, el
,"ll1ediastiiu)~oeldiafrgm; Un tumor perifrico conafectacin extrapleural puede
<sirmilar radologcamenteun sndrome extrapleuralcompuestc.por'una opacidad
que~e une deforma suave ala pared, el medastnoo el dafragma (fig.14-6). El
.aspectoimprecisoe irregular deun segmento de la interfase opacidad-aire lveolar confirma Iaafectacinpulmonar inicial.
....
'
"
'."En este cuadro hay' quedestacar'el sndrome de Pancoast y Tobilis. Este' sndromeasocia un tumor del hueco supraclavicular que suele ser un cncer pulmo nardelvrtce.una neuralga'cervcobraquial y unsndrome de Claude-Bernard.'.Horner (mosis.piosis y enoftalma) , que traduce una afectacn del simptico. El
. .sndrome 'de Pancoast y .Tobias puede acompaarse de lisis costal, pero especialmente de la invasin dela columna vertebral conelimportante riesgo de compre.9 .sinmedular. Lamejorformade
explorarlo es mediante resonancia magntica
(fig. J4~7) y mediante reconstrucciones coronales y sagitales tras una adquisicin
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Te helicoidal,
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queafe'Ctaf11f:~spulmones y
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observa una e:x!tensin
.:ms rpida d~Lcieciniientotumorara travsde.las yainasconjuntivas peribron.,
quiales hacia el hio. Puede hallarse a!ilstancia'deltumor y.escapar a los mto'dos de diagnstico:porla~age~:'"
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Afectacin ll1etstsi~a;delosgangHosltiliares.:eoriden
el caso de los'
tumoreseentrales;puededbserV~~eunadisentilllicin.J!nfangtica
carcinomatosa .....
hiliar si existe afectacinrletastsiCa.de'I~s'esta6iones.
ganglionares hiliares
.homolaterales queilferrUmp~ri.laci.rculacin linftia.~etraduce porun borra; rnientde los"contornos vascularesy bronquiales alrededor de los hilios, destacandola'Iuzdelos 'bronquios poropa:(;idadeslineaJ~s,reticulares, o bien nodula-.
res o micronodulares.tflg: i4,.3): "
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centrfug~. Se produce cuando la .
masabloquea lacirculacinlinftlca.La
extensin linflUlgtica invade los.tabi - :.
ques interlobulllares hasta la pleuravisceral.Se traduce. por opacidades lineales.' .
.visiblesen Iaperferiadela.masa,
que a veces la unen a la pleurajsigno dela
cola de cometa ). La:difusin lirifangtic peritumoral puedeoriginar otrosndulos tumorales satlites de! primrirtttmor, y generalmente sitados en.los territolios subpleurales.
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~ los pacientes con tumores perifricos. Los ganglios mediastnicos se afectan a
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. .
.<1, .Iaterotraquealizqierda y la cadena mediastnica anterior izquierda en los turno.' u.i .. res localizadosen el culmen. Es posible una difusin ms tarda hacia las cadenas
supraclaviclareso cervicales. .
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En caso de bloqueo linftico, cualquier territorio ganglionar mediastnico
@ . puede ser afectado por difusin retrgrada, incluso el hilio contralatei:al. En las

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~. Metstasis:ganglionares mediastnicas. Son ms frecuentes en los tumo~. res centrales; en losque estn presentes en e165.%.de los casos.frente al 25 %de

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,'. FI9~,14:"6." Cncer de pulmn que Invade la pared d~1tr~ y produce

un s{ndro-

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:~FI9.14-7:

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me faneta/.,a yb) La opacidad del vrtice ha destruido el arco posterior de lacuar- '
tayla quinta ~ostillasderechas (asteriscos). c'y d) Cortes saqltalesen eco de spln
, potenclado en T1 (e) y en eco de spin potenciado en T2 (d). La masa presenta una
'se~l~ntermedla en la secuencia potenciada en T1. Esta seal .es parecida a la de
los musculos. Obsrvese, el englobamlentoy la hlposeal de los arcos costales .
'.P?sterlores (fle?has). En la secuencia potenciada en T2,Ia masapresentauna,
, hlperseal-rns Importante que la oorreepondlentealosrnsculoe.
Se ve bastante
bien la Invasin de la pared (flechas), ms all de los restos de los arcos costales
, .
"
', Invadidos.
,,'

',Srndrome d~'p~hcoast- T~blas.) Corte ~i~al quep'~sa ~oriO~it~i~e.s

pulmonaresnuna lmageri porresonancla rr'iagn~ic~.Estecorte~brt.?d~ rnarufiesto una masa apicallzquierda (flechas) quepl'esenta una h1persenal~enoesta
secuencia potenciada en T1 tras inyeccin de contraste. Invade la mitad IzqUierda
~el arco posterior de la vrtebra, b) Corte sagital. t\:h bstasecuencia potenciada
,~n T1,en, incidencia 'parasagital, oseobserva la ii:lva~i6n de las partes blandas por
,j;1tumor (flechas). Este tumor est parcialmente necrosado, La toma del contraste
.
" seala los Ifmites del tumor mediante la hiperseal produc,ida,., '

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.,Fig.14-8. ," Cnc~r.delbrnquib Ip/:)arinfe~ior:1zquierdo.Au~nto del volumen,

del hilio izquierdo (flecha 9ruesafco.n Uria,neumonraobstructiva ncompletay una
" pequea reaccin pleuraLLaEiXtn~igan!:l!ionar seobserva en el otro lado en la
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,'lo~alizaciones'iobulares ~ed~re;s~-,ertcu~ntnL tina difusin descendente h~cia "

,. l~s cadenas abdominales, atraV:~de'la~cadenas lateroesofgicas y parietales, : '

, 'Me~~~i~"~is~er~I~'.~~d~ri
ser,~~~~a{s~pr~enaies,'seas,derebra',' les,' puIffionafes~n~~lateiles 9paricre~ticas.(g,:;t 4~9).$ili.erIi~argo, lapresen~
, cia
una ,op9ii:ia(:lradioI6gicaputin'onarcoritia!afer~(l~h.e;.sugerir otras posbi-

de

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, ,,1 ~Un segundo' sncer: cnc~iniillte. "
, '2. Una
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o de,evolucin
reciente. '
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'la tomo~naf~_computadzad~"."

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,"'Elhomp~eht~.endobwnqtiialadoptael~~peGto'
deri~e's!hosisregular o,
irregularo denaoclusn.poruna
masa endluminal (fig.14-1O):Los lmites,
'.extrabr~~qiale's
distinguen
facildad; 1igual quela extensin pe'ribron~ ,"
'quil haciala cariri:a.Los'lmites externos del tumor destacan bien si elparnqui, .ma p~lniimarque Iorodease encuentra bieriventilado;Por el contrario, en caso

s-e

.~

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con:

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,z-

'c

,:Metstasis

~~cnce~

g, 'Fig. 14-9.
de
de p~/';'n.a) Metst~sis 'hepti~a (~~t~ris~
~ col: b) Metstasis en la suprarrenal izquiei'da(asterisco)~ Presencia de un derrame
o
'pleural
izquierdo (flchas). e) Metstasis pancretca (flecha).
289

290

Radlologfa del trax

J! ............ .:.... ..!

.......

~:" ..

......

"'moro..

29,

.'imagenesmicronqdulares. La difusin Iinfangticaperitumoral se traduce por

opacidades lineale.~peri~or,ale~ y ndulos .sat!.ltJosubpleurales.

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permite y~e.~~s~;eejor las relaciones ~oA~l~~c.is~asy detectar ~erra-

.. mesPl'-',:aill)~~;!'""

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Flg.14-10.:Cncer
epid~rmoide.central. Obstruccin del bronqulo segmentario
dorsald~Upulo'superi6rderecho
por parte del tumor, (flecha).

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.~

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l. '.
. de colapso noventilado o de'neumola bstructva, los lmites del tumor pueden
estar inmersos ..en la opacidad.delexudado alveolar, En ocasiones hay signos indirectos que permiten apreci~ estos lmites:,

<.,....

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.' 1. El signo de-abombamento paradjcode lacisura.desplazadapor el colap so (signo de .oold~~). ~.,

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.'
.
:2. La coinprobacin'deun:reaicems
dbil del tumor-en.relacin con el
parnquima no ventilado quelorodea, tras-una inyeccinintravenosa de contras te (v. fig. 8~9). .'
. ' .., . .
'....
....

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....

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,',

-:.:.

.Por el contrario, en caso de neumona obstructiva, la toma de contraste del

parnquimapulmonaresheterognea,
lo .que dificulta-la diferenciacin entre alteracin de ventilacin.nfectada.y tumor, De forma similar.la imagen hipo densa,
concavitaei6n o sri ella;
Una supuracin o de un infarto es muy parecida a la
.correspondiente a unanecrosis'tumoral .. ,
.;.'

de

D' Tumores perifticos

Se trata detumoraciones.parenquirnatosas que carecen de relacin con la luz
de los bronquios. La.TC precisa sus lmites, el carcter homogneo o heterogneo
antes y despus de la inyeccin y la posible cavitacin, ydefine con precisin la
topografa segmentaria .La extensin centrpeta peribronquial aparece en forma .
de un engrosamiento de unao.de ambas paredes bronquiales proximales.
..
. ' Unalinfangitis retrgrada con una infiltracin peribronquial se manifiesta, por
unaimagendeformada.trgida
y estrechada de la luz de los bronquios y de las

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~rlg . .14~11;".Invasin

de lapareq por un cncer cJ~pulmn.a)Radiografra

de
z ' trax de frente,con aumento ~e.l~. reglqn del v~~cp .Izq~ierdo. Oste~lisis del.
~~xtremo
Interno del arco posterior de la:tercera co~tllla Iz~uler~a (fl.echaS)
.. fj) Te.
~. La lesin (f1e~has)destruye el extremo Interno. de I~ costilla (olcatriz tuberculosa '..
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. aplcalcontraateralj.'
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I '292

'Radiol~g~deltrax

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.. pn~rdenlanifiesto,are~~c~?nes de la pleun9' de la paredto~~ica~ }~stad:tec'd6nparece

ms probable S.l el contacto entre eltulll~r;y la pleura essupenor a
. 3 cm, y silosngulos.d,e unin son suaves. La desa~anC::lndela gra~~extrapl:u- .
. ialendotordcay un engrosamientopleural encon~~ldad con e~tumor son .sig.' nos suge'ent~s de afectacinpero sin .llegar acons4,turr elementos de ~ert~za. La,
,eitensin parietal no admite discusin-si la opacidad tunor~ s~ ~rol?nga por .l~s
. plano~'gTasos y musculares lllsall, del plano' seo; y a fortlOt!,SI existe una liSIS,
seacostal;condrostemal o vertebral (fig, 14-11). '., .: ..... . '.
..
.'
'Es difcil de determinar.por TC' (y por resonancia magntica) la invasi6n de
,los gallgliosdl mediastino. En efecto, slo se puede apreciar el tamao de ~os.,
ganglio~ y,en,espe~ial,su dimetro menor (v. ~.ap~13). S~ sabe que los g~glios
,'pequeosptiden ser.tumorales y los grandes, infIamatonos (sobre todo, SI .ade'. ms exste.neumonaobstructivao
atelectasia). Evidentemente, cuanto Ins .
',pequefto es un gan.gli~, mayo.rtls lirobab~idadest.inede srbeni~no, mientras
que,si es grande, rnayore~ el nesgo de que sea maligno. La .estructura ~()mognea .
.o.hetergnea no permite establecer la diferencia entre benigno y maligno. Por el .
1.~on1!ario:hay que estudiar conatencinlos.lmites de los ganglios, ya q~e~i~on '
,megulares y se acompaan d un aumento de densidad de la.grasa mediast:I)1~a,'
ti-aducenunacarcinsisinediastnica (fig.14~12). '
.
,,'
,,'
.'.
..,tos,grandesV::ls~s del.medastino pueden estar-rechazados; englobados, est.' .nosadoso.deformados(fig;
14~13).En los sndromes o~structiyosde la.vena cava ,
.': supefi~~ode.untr()n~ove.no~bprl(l\lioceflico,un
b~en sigIl?mdirect~es la "
. " visualizacin de circulacinvenosacolateral mediastnica ypanetal op~cificada
tras la inyeccin de contraste. ;::>
"
.',.
. '
,...

,I

,'\."
..

'

'1
. :
'.1

!
'"

J.
, Fig.14-13. 'Ade~6pairas

v~/Um~nOS?SlaterO~raqUealeS
Inferiores derechas (4D)
'que rechazan la traquea'hac/a la tzoterd y aplanan la vena cava superlor(flecha
negra) y el extremo dista/del tronco venoso innominado Izquierdo (flecha blanca).

~.

'Si el tum:orest en contacto con el percardo, pue'deproducir un engrosamiento pericl!dico o un derrame pericrdicolibre o tabicado. La invasin de las
, cavidades se traducepor rigidez de la pared, deformacin o.incluso una imagen
lacunatdeun esbozotumo~al que abomba en el interior de la luz (fig.14-14) ..

>.'- .

~
'.~,:
. 'J ..

.
.

293

. 'j ..

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Tumores

'

...

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I
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......

...

'. (;..
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" ~:.;
,..., FIg. 14~12~'Cai'ci{'6sii

medi~sfAicaen u~indivjdJ~ afeGi~ ie'iJncnc~r de pu/~.;' '..

sustltulda 'por uritejido slido, necrosadon cierta~z6rias.
. . Los lmltesde la infiltracin tumoral son imprecisos .. " -:
.'..
"

,mn: La grasa;sehalla
'~'

~
~

. ".'. .

.. ,...

. ..

",

",'

Flg. 1'H4. Cncer de pulmn qu invade la aurfcula Izquierda y prolttere en su

luz (flechas largas). El.tumor invade la aorta descendente y laangloba en ms de ' .
'.' o'
"
'. , la mitad de su circunferencia (flechas cortas) .

Radlologiadel

294

trax

1,:'

.....
....

lUmores

295

,~:

Diagn6sticocte la resecabmda,dd~.un ..cncer primitivo

depulm6n
..,.,,:>,~;,<,,\,.,;<>~
.~'.""

.O Principios

... ':.'.r- . .;,".... .:~'. .: :", ":::'" .':'.

-,: r: ',.'.:"

,.'

-,

iaque

., Slo lacirugfachrmalidad:~tirativa,-a
~rihcasiones se aaden radio- .
terapia y quimioteJlipia;;pr~prc;ioria:uiiasuperv.ivericiaapreciable superior a 5
aos, De todas maneras, qUimioterapia espoco~ficaZ;:: :.
..'
. . La morbilidad yla mortalidad peroperatoas'ypostoperatorias son elevadas y . -.
disminuyen el pro,medio desupervivenciade
lospi@entes intervenidos. Por'
.tanto, el diagnsticoderesecabilidad.esuna
etapa fundamental. La seleccin de
los pacientes tiene en cuenta tres datos importantes:
.
.

la

",

......

~,
- ..

.," ";'

:.;:~.. :",,:::.l:';

..,

-,
.

:.~, :

',,"

'.

Tabla 1~2. . ClaslflcalnTNM

~:.'..

.
de los cnceres

bi'ocopulmonares
~

ExtensintumoraJ directa ....

T,. Carcinoma In .situ ."

. T,
.
T.

-.':".

Tumor cuyo dimetro es i9\.1al inferior a3 cm, sin. lnvaslndelapleura

visceral, '. ~. '.' . ".
'. -' .'..
.
... ' .' .".
.' .:.' "
. .
Tumorcuyo 'dimetro es superior a 3 cm o tumor, cualquiera que sea su
tamao, que Invade la pleura visceral o. que se encuentra asoclado.a una
atelectasla o a Una neumona obstructlva' cuya extensin es lnteror.a la de
:. un hemtrax; y sin derrame pleural, cuyo limite pfoximalendoscplco
se
encuentre a menosde2cm
de lacarina,
'.
':.,
':.'
. .
T. Tumor,.cualquieraque
sea su tamao, qu'seacornpaa
dE la extensin
directa a la pared del trax, diafragma, pleura medlastnlc o perlcardlo, .
sin invasin del corazn; grandes vasos, trquea y esfago o un cuerpo' .:
vertebral. Tambin. se lncluyen-lcstumores
que'siebtElrl.en un bronquio
principalamenosJde2,
cm-de lacarinasin Invasin :carinal
T. Tumor, cualqulerque'sea
su tarhao;'coninvasinde
corazn y/o de
grandes vasoe, trquea, esfagQ;de'cuerpos'vertebrales
o de carina;
tumor asociado aun derramepleuraltl!mra.\cuya;malignidad
est
demostradaporcitologfa
. "._.",'.
. ",. -,,'

. ,' . '
.' ..;

.' ;:'':";

Afectacin ganglionafniglonal

.N

'.

. :..,.; '.:
.

-,

. laterales al tumo(:.{"/,~.J .' ~.':' ~",_

...

o,"

-.

,,~":

. N. Afectacin metastslca de Iascadenas ganglionaresmediastfnicas

o hlllarescontralaterales.,;-:',-:,:/,':':.'
i"" .'. . ......".:;:
Afectacin metastsicadEltbs gngiC)ssupr~claviculare~: 6 cervicales'
..
",

."'".

",

.";-

'.

M Metstasis a distancia.' '.'

M. Sin metstasis
. , .' .', . .'
'. ..
..
"M, Metstasis viscerales o ga.nglionaresa distancia

..

o"

de

.'. . -L 'EtestadSiQS~co delJ?~Ciel}t;el estado stiTunCin respiratoria ysu

.estadoparcilovaScular.:
'. . .': '
.',.;. '... '.' ". "
1,
..
'
'.
.:
2. l tipo histolgico del tinnor.LasindicaciQne~quirrgicassoiiamplias.
para 'loscarclnomasepideimoides,
queprol?or.cib~anlos mejores resultados
'. potend.8Is:de;la'orruga:Elpronsncoespeoren
e~!casodels adenocarcnemas
. yloscncei~s iiiaifeienci~dos~ :Es'.muy 'malopmra loscarcinomas. de clulas
pequeaS,Ja: Ii1ayorfa'<l:los'cualesriosori operados!
.. '
..' .
1, 3. La extensin anatmica del tumor; tanto locorregional como adistancia, en
.buscade metstasis ganglionares o viscerales.La valoracin se efecta pormedi~
'. feJa clasificacin TNIvf~,~g~~~~~:
~u~s,~;p~fd?r.s~o~?:l1~restadios teraputi(tablas 14-2y 14-3),,'
."
"".0'
....
.

'>. ..

, OS

':

o.'

La

'.'

Te inter:i~~e~~:.{i~~~of~~t~~'~~)k,~~t~~~~Jl'~~;:~.

Su lugar se sita

~ ;,::;l:~a~%:~e~~c~~;~~::i~;~~J.i~~!d~~~f~~t~i~ri.:;~~~~;~~ad:n~:~
rior y la toracotoma ex:~l,~~~a.?,rat'~..:::.'

..,

N. Ausenclade iTletstasisganglionar
.'.:
N, Afectacin metastsica o extensin directa a los gaiiglios peribronquiales
o hiliares hornolateraleeo.arnbos
.. '.
.'.
. '.
".
N. Afectacin metastslc8:de las cadenas ganglionares medlastnlcas horno-

'";

. "','" ""~~",':~.':<

-5. '

l.' O

.;<.,,:.:X::,, '.

Indicaciones

':.'1 : J..::~":

>..:.:_.,';~:

.:' .:..

..

<.:

~ 1~~,.XRlo~~~(?n=~
.-,'j, .....':;.;;:;'..

~ . .Explriracin radi~~gica std~r.Pude P9#~rd~:~anifiest? ~ proble~ ma de ausencia de ventilacin, Una invasinj:>arietalqueryele una;lislssea, un

'.f ~=~:'U:W~:::~~~~~~,S~e~;j
de
coso,'

gransn-

~leu:r:n":~~:::~!:::;~~:
~:ml::~~Nfui::~
;1:::-::j::~
o.tg~c~. .'...' . '. ..'r

con.el

VEMS, permite predecir el pronstico funciona] tras un,a Intervencin qui ...

. ".

". ~.'

.:.

,'.

. 29Ef'Ra~Jjologrdel

trax

Tumores

297

'.

. ~Bron~oscopia. E~ la exploracin que ~ejor aprecia laproriimd~d

'.: ~~t~nsin endoluminal de un tumorcentral en relacin con la carna. .
o

o'

"o

,~

"

'j'

'o

"

de la

.' La TCrealizada como parte de la valora~in locorregi~nalpermite la bsqueda de una posible extensin,metastsica pulmonar homolateral o contraIateral.
. Slo la existencia de un ndulo nico contralateral no accesible a la endoscopia
puede justificar exploraciones complementarias como una puncin transtorcica
guiada por TC. La identificacin histolgica de lesiones homolaterales parenqumatosas se efectuar durante el acto operatorio 'si se trata de un tumor resecable.
:LaTe torcica inicial debe incluir una exploracin de suprarrenales y de los
ganglios de la regin celaca, No hay ningn criterio con respecto alas dimensiones o a la morfologa de la afectacin que permita afirmar la naturaleza metast. sicao no de una masa suprarrenaldebido a la frecuen~ia de los adenomas benig.nos no.secretores descubiertos de forma fortuita en la poblacin general (2-9 %).
Slo la biopsia permite precisar la naturaleza de la masa suprarrenal.
'.
.
La bsqueda sistemtica de metstasis hepticas no permite asegurar la integridad heptica. En un primer tiempo se realizar una ecografa que puede complementarse, si fuera preciso; con una TC heptica con inyeccin de contraste y
sin ella o, incluso, con una resonancia magntica. '
. '.
.'
En cuanto a la bsqueda de metstasis cerebrales, puede ernprenderse de
forma simultnea con la Te torcica y as aprovechar la inyeccin de contraste.
Su bsqueda es sistemtica si se trata de un adenocarcinoma o de un cncer de
.. clulas pequeas. Enlos otros tipos de cncer est indicada slo si aparecen.signos clnicos. Si se considera la exresis quirrgica de una metstasis cerebral
.nica, es necesario realizar una exploracin mediante resonancia magntica ..

'

.'.' Esofago~copia. Es,~tilen caso d~ disfagia o deanorililia de la ~ara poste-' .

rior de la trquea o del bronquio principal izquierdo y en casos de anomala radio- .
lgica tetrotraqueaLl>uede complementarse con una ecografa endoscpica. .,.. .
o.'

o...

, . T~mografac~mputarizad~.
Se solicita de..manera sisterritica,Par~esta- '.
blecer la extensin directa del.tumor, el diagnstico de tumor de clase.T, o T, debe
.....basarse slo' en .criteriosde certeza: En elcaso del diagnsticodidnvasin.
.:
. mediastnita;~eci:>ns~deran como-elementos positivos deextensin.la infiltracin
' .. por la' opacidad tumoral deJa grasa situada entrelos elementos traqueobronquia- .
les y vasculares (T,), elderreme.percrdico (T,); la deformacin dela luz tra-':
quealpor eltumor, la estenosis uoclusinde la luz de los vasos mediastnicos, la
'.:deformacindeIa luz artica, la rigidez o la presencia de mamelones en elinte-.
.riordeIaCavidad cardaca (T,). Para los tumores clasicadoscomo T, o.T, la TC
presenta unasensbldad.proxma a(50% y unaespecificidad decasi el 97,% ...,
.. La Te revela las cadenas-ganglionares hipertrofiadas, No obstante.Jahper- .:
.trofiagarigH(>nllrn~ es ccindici6ilnecesariani suficiente paraafirmaruna afecta" cin.metastsica, puesto queel estudio anatomopatolgico de Iosvaciamientos
ganglionares sistemticos ha demostradoquehayganglios
de. tamaonormal.
." metastascos y, por~l contrario ganglioshipertrofiados no tuInoralessinslo'
namatorioa.Sise toma como referencia la medida del dimetro menor y sise .
eonsider:M como.patolgicos.los que superan Ios l.Omm, se obtiene una 'sensibili~ ..
d~dd:e1.65 % y4nllespecifici?aq; del 95 %.lTna,hip~ij:rofia ganglionar.debe con-:
trolarse mediante UIi~, toma' d~,biopsia parir considerarlacomo metastsicalSegn
. que exista o nphipert;ofia~giuignat:se distinguen-dos grupos.' >.' .
'.
.
..', ~ '.' :

o:.:;, ..

:':."

..

o":

-,": .. 1. Los pacientescuyo;g:mglios mediastnicos n~p'resentanhipertrofia y que

pueden intervenirse sin.tomade muestras para biopsia ganglionar.preoperatoria. .
. .2. Los.pacientes cuyos gnglios .mediastnicos estnhipertrofiadosyrequiern unaverificacin hlstolgiciranteS, de Iaexresisdel tumoro-un vaciamiento
.ganglionarcuando se~ealice Iaexresis.tumoral.Laverificacin
histolgicase ..
.efecta"segJ.loscasos; por D.ie,~iastinoscopia;mediastinotonia,punci6n'trans-.
-. bronquial 'o puncin transparietal;si.la"con:firmJlcin'de.la. afectacines.unacon- .
trandicacina la 'exresis-del, tumor primitivo, o por toracotoma si la posible
. invasin es unaindicacinde vaciado ganglionar asociada la exresistumoral,

o.

.:.:

'.' . Resonancia magntica. Su ventaja es que permite 'descartar cualquier invasin vascular mediastnica ohilar sin inyectar contraste. Es muy til para estu-".diar la regin subcarinal, ia ventana aortopulmonar y para descartar una extensin venosa pulmonar,peridrdica
o una invasin de una cavidad cardaca as
como p~ael estudio de los .sndromes de Pancoast y Tobias.:

":

:;

"

.'... ~'lBsqtieda de metstasis vis~erals. E~los tumores considerados reseca~. .

'.bles,esilecesailo buscar lesiones secundarias, enespecial si existeclnica como.
alterlcindel estado-general, prdida de peso superior al 10 %delpeso habitual, ..'
dolore oseos,ll.denomegalias 6 signos neirrOigicos.:.,
'.
"
.
.'Iambinobligan.a adoptar Iamismaactinid las anomalas en los'.anlisis: Ieu- .
. cocitosis, hipoalbrminemia, veocidad de 'sedimentaci~ muy .elevada, hipercal- .
cerna, fosfatasa aicaiU-;~yLDH muy elevadas. . '., .'. .
..,..
".
.' ..

'.1:..
.

TUMORES SECUNDARIOS,

.'0

"

~.

. .1..:

, ~Las.inetstasispulinonirres
son ms frecuent~s en los i~dividuos de edad
~. avanzada y se producen en casi-todas las ~ecciones malignas ..Su aspecto radio'l:o~ l?gi~o no depende de la naturaleza del tumor primitivo sino de su forma de pro5 pagacn, La frecuencia de las 'metstasis pulmonares vara en funcin del tumor
~ . primitivo, lo que debe modificar los mtodos mpleados n su bsqueda, enespe ti! .' cal en aquellos. casos en los que su deteccin modifique la estrategia teraputica
(tabla 144).
.'
'.'
.:.
....
". .

~
~ Vas de diseminacin

00

:i.

.g
~..La va hematgenaes la ms fr~:uente:las embollas tumorales se originan en
~. una invasin tumoral de las venas sistmicas y alcanzan el corazn 'derecho y el
. '. 1) lecho capilar pulmonar por va de la cava.
.

..

.. ..'
. j;

298

. Radiologra del trax

[.
I

Tabla 14-4. Clasificacin por orden de frecuencia de las metstaslspulrno. naressegnel

tumol'deorigeil
enl~l'exploraclnlnicial
y en la autopsia
Exploracin Inicial
(%)
.

. Tumorprlmltlvo

.: Ooriocarclnorna (femenino)
'. Testiculo (dlsEimbrioma)' .
'. MeJanoma
.Sarcoma de Ewlng
. Osteosarcoma. Rif\6n
."
. Tiroides'
. Mama
. ", ~- .
Prstata .
ltero (cuerpo)
. Colon/recto
Pncreas '.'.
'. '. P~lmn (no resecable)
G~beza y cuello
E~fago .'
Vejigauiinaria '.
.. tero (cuello)
Est6mag() ..
Rabdomfosarcoma
Hepatoc~rol'oma
.
Vulva.
.'
Ovario
.
Pene/uretra '...'
. .ISegnp.
"1

.' ....

','

<60
2-12

'fa

15
5~30
4-10
4

'

5
5-10
<5

5
<5

" .. ~'

..

i.'.':

IlfIgen~F:radiOI6giC~S.

.'".1.

ri .Me:t~t~~is~?cjulare:s..

,,l,:;I...,,

r.'

.'1. '

;'.

'.

H'

".'

,..'

.' z~.con: prefe~~nciae~'las.

bases por elpredo~olyl;~
:.asctilariz~cin:11
l~s:, .
re~lOiles d~c1~ve y ~~rifncas(el
70 % de' l~s met~tasls se hallan~n ternton~
.
snbplural ..) ..SI sO.n n\lIllerosas; COnfiguroan la oo:a.gen f~e..n. SU~.lta.de. gl~.bos (figu~"
ra14~15~':."".;
..
'
'."
.,
I
.

regulares y son esfri~os;'

puede hacer que se difu- '....
melanoma), En el 4 % de

'l,porlbcpm1i,lgs~6dulos
presentan bord~s:netosy
. a~que:un~!hem~rraglaalveol:rr
~eded~r de u~n6d~0
... minenIcorocarcinema
tras qumuoterapla,poreJemPlo,

. .lor '~as~ss~~bserv~
una ca~itaci61, ~ilees. ms freFue~teen
las m~tstasis.de
:carcinoma-pdermode
.de ongen cervicofacal o de oarcmomas 'de ongen genital.
. en la'mujer~ en.lossrcomas.Lacavtacin
tambin esfavrecidapor-la
quimio-:
.terepamediante-la
produccinde
necross, Las calcificaciones son frecuentes en '.
. 'Iasmetstasia
de'osteosarcomas
y menos comunes pero sugerentes si adquieren
'.uri aspecto-cartlaglasoen
las metstasis de los condrosarcomas.Puedenapere-:
.
cercalcfccones,
aunque son menos frecuentes; en los cnceres de colon (figu'. . ra1~15); oYrio;iIiamay.troides.
'. .. '.'
".
Elhallazgode'unndulo
enun-paciente.al
que seha diagnosticado un-cncer
. ~ extratcrcco nosiempre.signfca
que sea una me$tasis(Las-ppsib~dades
son
un-nuevo cncer; un simplegranuloma
000 gangliosubpleural.':
'j.' .
::
,'Despus de la quimioterapia, y en especial en el caso de 1()s disenibriomasde .: '
.~. testculo, pueden persistir metstasis esterilizadas, compuestas por tejido fibroso:
.~ y necrticosinclulas
neoplsicas.' '
....
. i
.'
' ..

.'
. i ..

.r'

..'

10.

Con menor frecuencia se propagan a travs . deloscaualesInftcos,

que
. puede ocurrir. en los cnceres de estmago, prstata, pancreas.mama
y tirides, -;
'. En realidad; el mecanismo de una linfangitis carcinomatosa es igualmente veno-' .
.. so~.Las embolias tmoalesalcanzan"elpulmn
por va venosa y, nose sabe por
qu, algunas lesiones proliferai:J., atraviesan la pared vascular y alcanzanlos.linf-.
.ticos. En los Inftcos, la proliferacin
tumorlcrea
UIi. ndulo quepuede.ser
.
'obstructivoy
causar la dilatacin proximal del linftco, que 'a veces se asocia .~
edema y.fibross: Todos estos signos se desarrollan all donde existan lnfticos
'..
pulmonares, es decir, lostabiquesinterlobulillaresy
a lo largo de los ejesbronco.''
vasculares.
.
..
'.
.
.
.
Otro mecanismo de linfangitis carcinomatosaes
la lifangitis retrgrada en la
que,debido
a la existencia de un obstculo al flujo linfticoen-el.hilio.o
en el
mediastino, se produce una colonizacin
tumoral retrgrada (este aspecto.es
sumamente frecuente en los cnceres de pulmn, demamay
enlaenfermedad.de
". Hodgkin),
. '.
'"

f'"

Debido asupropagacin
hematgena, se distribuyen por las regiones ms'
perfunddas-tlas-bases)
y las ms distales (laperiferia'de los pulmones). Seloeali-":

GranJer
..
'

299
'.

~e;'

'.20~30.. ..
.. 25::"
20,
.,.
20
.10, ...
'10'

TU!l'0res

!.....

'~S~iim
asintoiriticas~ Aparecen como n6d~o~ de taniaoy mkrovaria~
.':
bles (el tamao' es d~5 mm en et'60 % de los casos):' La opacidad puede ser nica'
(el 25.%de:las metstasis son .lesionesaisladasj-o'
m~tiple y suelen ser.bilatera-:
les .. ' ..... :. . '.:':':'
'.,.
.
,'. ' ...

20-30'. ~...'...

'21.

.'

,!.:'H:'::

70-10.0 .
70-ao .
.66-80
77. .
"75'
50-75
.65
. 60'

34

.....

se;trat~ ~eun~~\l~i6~p~(~Ta'
endobron~~ial .como
en el cncer bronquioloalvolar
o,excellClQnalxr:e~te~ en e~ cncer de :las ~as
.areas superiores. (papilomatosis laringotraqueal).
: '.
. .'
;..'

.. : .13-53
30~40,
,,25-40,
25-40
...
'20-40
:1'3-40 ':: ~.',-','
20-35
25-30'

.5
<1
<5.

..

"':; ; Con :m~n~rJrec~~~cia.

.
.

.Autopsla .
. (%)
.

..

. .~.'

'.

"",

';'.;.

!.

t :.., .

..f dnfarigiscarcinomatosa
:'1 .~;;
;~ ~....

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.

c."',i::

.......

-;,(

,.. ' '.

,;

.:"

I'PfoV!-l~,tfydisn~(a,ntes
~e: la aparicin de si~~sradiOlgiCOSf
En'unprfm~' tiempo; un:.s,i~romenodul~puede
preceder ~fig. 14-1~) a un sndrome
rJl
intersticial que simula un edema pulmonar con lneas septales y una' borrosidad

:l,~4i~:6::4::s::i::~:!~0=-~:~~~~!;:;!~I~~~:I;~v;:~~:lt:~~~
gac6nipaan
'deprdid de volumen, a menudo de derramepleural

. 1:

.. . ,..~':'

Ialrededor

".

..'

..
de~ .

. '.'

301

'.~

..

. Fig.14-16. nfangitis carcinomatosa.Eneste

ejemplo,lalinfangitis carclnorna-.
.tosase manifiestaeriformademltiples
microndulos (metstasis deuncarclno.' ..
. . 'ma
medular de tiroides).
..
.
.

.n la TCes muy caracterstica la imagen de lneas septales engrosadas que

dibujan polgonos completos o incompletos. Los ndulos y las imgenes en
vidriodeslustrado son frecuentes (v. fig.7-1j).
.

.O Metstasis endobronquiales
.Son rarasyrepresentan e12 % de las metstasis. Se producen'sobre t~do en
los cnceres de mama, rin y colon. La biopsia por broncoscopia permite su
diagnstico.
,

..

t...

Fig.1:4~15~.
;Metstasis.pIHmohares.a)lmag~n\ce~suelta:cieglobos.

Lasmetstasis:,deasPElcto. riodularp,redominan 'en las regiones mspertundldas; es decir, .'

en lasbase~;b) Imagen' en siielta de globos.; en un corte'deTc. Seobservan
. numerosos ndulos en los campos pulmonares. Ntese la, localizacin perlfrlca
...
' preferente de los ndlosen elparnqulma pulrnonar, c)Aspecto raro de una'
.. metstasis que contiene calcificaciones (flecha),aparecda en el curso de unade-:'
....
.. .'
ncarcinoma
colon. .
. ..
..

de

50% de los.cas'os) y de.adenopatashiliares o mediastnicsI aproximadamente el.

". 25 % 'de los casos). La afectacin sueleser difusaYQilatera; y 'tambin seobser-'

~
.

. 9"

," :b

...'.vauna distribucin asimtrica. con predominio' unilateral, Tambin,pueden.obser- .:'

varse'formasIocalzadas.Hmitadas
a un lbulo o aun pulmn, en especial en el
-.
cncer broncopulmonar'{fig,' 14~3)o en el cncer de.mama, .'.
.
" '

Embolias vescuterestumoretes

la

.~Constituyen
causa.ms frecuente d~ muerte en los pacientes diagnosticados
~ dI~.cncer.El ~iagn~tilc()radiolgico de las embolias tumorales es difcil e in.~ e usoa veces imposib e. La exploracin radiolgicaes normal en..eI25 % de
c:
los casos y muestra signos compatibles con un infarto pulmonar en el 50 % de los
~ casos. La evolucin es haciael agravamiento, con aparicin en ciertos casos de
~hipertensin
arterial pulmonar, Esto ocurre en los cnceres con una invasin
~. venosafrecuente.ien especialhepatocarcinoma y cncer de pulmn. Aveces la
..; imagen en TC esmuy sugerente. La forma ms frecuente; aunque no caractersti-. .
.'.~'. ca, es la imagen de ndulo terminoarteral, es' decir; de un ndulo al final de una'
.~ arteriola pulmonar, Con menor frecuencia, ms aud:l ndulo, se puede observar
~ una imagen triangular subpleural (fig. 14-17 a) que corresponde a un pequeo
.@infarto pulmonar en el territorio.de la arteriola embolizada y obstruida por el

302

Radlologfadel trax

'. '1

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.. ".

'J, :" .

.'Iumores

. Ellferme;laddeHo~gkin."..

.. : ,.'

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303

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~.' .

...R~"fs~<;fk!1K)~~a6i:~~.~~t:;:i
gi~os-cniI!Cfo'es.,prons@~s.distitiios (tipo 1:pre40trtinio linfocitario';tipo 2:
e&Fl~rpsi~)i()4~i~i:!~p}:'i<el~1.iuidadmiXta;.~ip?ALdeplecin linfci~lque
.
prr~~b.I~~~iite:??*:~pollda,a~~.}!?~?ninQ~?dg~lano).
La cla&~ficac.i~Jlde .
~ArkorpermteX;al0rarla
ext~nsln de la enfepn~dad en.estadj?s.s,~~
se.
haIlenllfe(adosunoov.aqos
gruposg~gli()nare~aunld()
o a am1,J9slaclos del.
diafragina(estadio i:i1grupo'gaiiglionat; esta~i~ldds grupos ganklidna:es al ;
;h#0'lii.dodeldiafrilgma;~estadi()m:
lfectaci~;:g~iglionar a ambs lados .del .

Flg. 14-17..

Ertrbolas tumorales

en el transcurso

de una enfermedad

de HOdgkin .'

a) Presencia de..Imgenes nodulares (flechagrue- ..

sa), quecorresponden ambolos tumoraes'acompeadoa.pordebejo,
de lrnpe-:
nes triangulares subpleurales (flecha fina) correspondientes a infartos enfos terr- : ..
torlos de las embollas pulmonaresturnoraes.
b) Emboiias tumorales en las !
arterias pulmonares, en forma de pequeos engrosamientos nodulares en las bifurcaciones de las arterias pulmonares (flechas). Estos engrosamientos nodulars
son responsables en algunas zonas de-la interrupcin de las arterias pulmona!
.
.
.'.
res;
. .: .'
.
que invade la aurlcula

. ~~e~;:;~~~~~~~:~~~~:c1~~~~:c~~j~eJ:)9o:t::~~a~ei::~~~.
.glipl:\al:;)'orejemplo, una localizainplllm0nar no. ser contigua a una afecta-. '.
.'c~ii~media~tlnica.$rllo:tlsposible,inciuirla en un campo de radioterapia previste':':

derecha.

". ~~hdC~~~d~:f~~4;'ij~~~ft::~:~:~~~!~~e:~e:t~~:::~:~::~~:;,.'
afectacin c()ntigua.:.:.>~
. "..... . .....,
.
. ..":)':';.,;:

n1

Metstasispleurales

. En general se traducen por. un derramepleuralabundante

y, col) menorfrecuencia, por un engrosamiento regular o irregular de la pleura. Son especalmente ..'
frecuentes en los tumores de mama, bronquios, tubo digestivo y prstata. . .

s~~::~~;~ridiolgi~'e~tndar~atiaenti:e
una l'a~~grafade t~*;hormal
unr volu~<>~am~sa:;m~distfnica; Entre estos dosexfremosseenc~eIitran con
m~yorfrecuenciamediastinos ensanchados que adoptanqn-aspectosen chimenea: elineiu~siino'est4ti;p'oco ensanchado y sus b()rdssp,n rectllfueos o lige-

tumor, Otro tipo de imagen caracterstica consiste en la interrupcin de una arteriola pulmonar.con un pequeo aumento localizado de su dmetroo.unahncha-.
znen el espoln de divisin de la arteria pulmonar(fig. 14-17 b),

~t~~e!~fo~Jtti~h~:t2;~~:~~i:;~:~~~~:~~~f:~~~~~t~~~:i~~~:;
\
,
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..
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.
grado de ensanchllllieritctdelmdiastino.ste se muestramsasimtrico.y puede
llekar a ser~uyvohlimriSO:Susbrdes adquieren con facilidad un aspectopoli- .'
clico, lo q~e.:~<lUcelapiesenCiaCle adeno?at~avec~s ~omp~~s~y~(l~terotra- ..'
Ji qufales. en la:~~ep'~a~ortOp~onax: ymediastnicas ianterOre~!~~.selfrara~ las
~ '. adfnopatas;hilia,.:e&xsu~crmilles.(fg, 14-18). La :aft.cta,Cl6n~~ca p,or)a~nfer- .
.~ mdad de Hodgkincontribuye a ensanchar: el mediastno (fig. 14-19).1 Semide.la .....
~ r~taCin~orot~rc~ca~o~patanClo
la anchura de~~~~asa inedia~tf.ica7?nel, ..' .
di~etromtemo.
intratorcico ..Con un valor supen~r a 0,30, la pers,lstyn~la de
~ una masa mediastnica tras el tratamiento es ms frec~ente. ." . '. i '1
. ~
1 Si el mediastino es voluminoso, suele observarse un derrame pericrdico ....
~. ste traduce con mayor frecuencia la presencia de un.obstculo rnediastnicoalv, .
~enaje linftico percrdico.que ~ainvasinpericrdi~a.
La trad~cdn'radio~6~ gica es pobre, muy a menudo ausente, o a veces reducida a una discreta cardiomegalia con una rectificacin del borde izquierdo del torazn.
..
' .
'. ']E;U'Cllalqierade los 'casos,~~Tc:fcirma parte ~~llestu~ci m,idal ~ela e::ci~h<.'.
sinde la enfermedad de Hodgkin: CUandola radiograffade torax esnormal, la .
rdponedemanifiesto~nomalfas toracicas eri alred~d~rde120. % de los casos: ..
e
una-manera global, en relacin con la radiografaI de i6i:ax,'omportuna
..
.. .

1
'1.

lI.NFOMAS
,"

::';'

. 'Los Iinfomas malignos s divide~ en ~~erm~dad de Hodgkin ylinom;iS.no ...

hodgkinianos. No 'es posible establecer el diagnstico de enfermedad de Hodgkin .",
. o de linfoma no hodgkiniano .slopor el aspecto radiolgico del traxya.que .
ambos grupos de linfomas producen iguales signos radiolgicos.La nica.dife- .... "
rericia es la frecuencia variable de localizacin de las afectaciones mediastncas .
y pulmonares segn 'el tipo de linfoma. Las manifestaciones clfnic~ y Ia.anato- ...'
ma patolgica permitirn la distincin. .
.'
......',
.

,Mn%t ~!%:~~::;;q::nV:l=;1'1~~o

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De

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Tumores,

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, Pleura

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12
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Hod~kin. Ensanchal11ieiitoasimtrico delmediastino

F~~ l~~~~patr~s'laterotta:quelessuperiorese
inferiores der~chas (fleCha~gr)e. ",~as), lrifrabrol]qiale~+lquir?as,
hnia~es (cruces)sUbCann~l~s (astenscp Y
':';' . ',.: ::',,'meqiast(n1cas antenores (flechas finas). '
.
..;.'

,51
30
28
51.
25
25
55.'
, 28

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20
21

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.:...
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detectada por
de Hodgkin
Incidencia (%)

5':: '
...~

la enfermedad

Localizacin

41

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de

305

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..... :

.' "~'14_1~':khi~;;;'ed~dd~'I-I~dgkin
con u~g~~e~s~ncf~~nUJcf~/lTIecJiastino
~q~~prod6eestasls linfti~a y un ,sridrolTle.tersticialen la ~ase der.eChad.un/olu, : minoso tlmotUmoralexplicaen gran parte .este ensancharl1lento d~1me las mo, ,
.

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...

..

modiicacidn deltratamientQ en alrededor del 15 % d los casos, al detectar l~sio, nes invisibles o modificar el estadio de la enfermedad. .
, '
. La TCpeimite un inventario preciso de las afectaciones mediastnicas y pul.monares, Con la TC se ha podido calcular la frecuencia de las afecciones gan, glionares en el transcurso de la enfermedad de Hodgkin (tabla 14-5) y determinar
, el modo de propagacin de la enfermedad de Hodgkin en eltrax. Se origina en
elmediastino anterior-y las regiones laterotraquealespara despus pasar ala.
, regin subcarinal, los hilios y, a veces, los pulmones. ,Slo en caso de un mediastino voluminoso puede observarse lainvasin de la pared del trax, que se pone
mucho mejor de.manifiesto en las imgenes por resonancia'queenlasde
TC (fi- '
gura 14-20). ,....
'.
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. " '."
,,' .
.~ ,
La radiologa estndar detecta Ia afectacin pulmonar.slo en el 10-15 % de
~ los casos, cifra que aumenta hasta el 20 % en la TC. Las-localzacones'pulmona~ res casi siempre se presentan junto a adenopatfas hliaresy/o mediastnicas. Raras
" veces las lesiones son nicas y en.casi el 50 % de los casos son bilaterales, El
E aspecto ms' frecuente es el de unn6dulo de menos de 3cm de dimetro, bien
o delimitado y homogneo, aunque son posibles todas las variaciones: las masas a
.~
.veces son numerosas y voluminosas (fig. 14-21), los contornos pueden ser impre~
,~ .cisos y son raras las cavitacones.en las que puede verse un nivellquido (fgu gra 14~22). Los bronquios y.los vasos situadosentreunndulo
y el hilio suelen
, ~, presentar bordes borrosos queindican bien la diseminacinhodgkiniana peri. , ~ broncovasculr bien una estasis linftica (fig.l~23). En ocasiones, una conden:
~ saci6n pulmonar co}(!scentecasi sistematizada en un 'segmento o en un lbulo
adopta unaspecto neumnico (fig. 14-24). Raras veces una compresin bronquial
~ 'porganglios ocasiona.una atelectasia. Las calcificaciones de las masas pulmonao res son raras y ocurren slo despus de radioterapia (fig.14-25). Igual que en el

"

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1
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1.

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Flg. 14-22.
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b
Enfermedad de Hodgkin que invade la parecidel trax. a) En esta

Fig: 14-20.

!.

radiografiade
trax de perfil se observan un rechazo 'hacia atrs de la lnea retroparietalanterior
(flechas) y una ocupacin
del espacio claro retrcsternal.
b) ste
corte de resonancia magntica en incidencia sagital y potenciado en T1 pone de
m?pifiesto la presencia de voluminosas
adenopatias
rnedlasnlcas yun Elngl6ba~ .
mtento de los cartllagos
costales por el tumor que invade la pared (flechas). El.,
'.' tumor muestra una hrperseal en relacln con los msculos de la pared. .'

....,

'.

.'..

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Nd~/Ocavita~~ (f~Cha) en el segmento: po,sterobasal de! lbulo nferior dere.cho en el transcurso de una enfe;edad de Hodgktn.

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Fig. 14-21. Enfermedad de Hodgkin

. con numerosos ndulos redondos, re,~.
-.sivement bien delimitados y aderioPEJ~
.
. tras hillares izqierdas.
.
306

~i9. 14-23.
Enfermedad de Hodgkin . a)Aumento ~elhem.itrax ?ere~ho. Orecl~ . miento de volumen-de
los g.anglios laterotraquealessupenores
e Infenores dere.~. chos y de loS gari911050el hilio derecho. presencia! denu~erosos
ndulos en el '.
z'(i;ampo
pulrnonar-drecho.
b) Aument. de una radi;og~afia. corresponc;ll?nte
a un

.~. p~ciElntecon
e.nfermec;lad.de ~
.. 0.d
..9k.i~.'con bIOqU?OIihf.
~an.gUonar hlllar dere=
~ .cho; Se observa una .iIInfangltls retrgrada en la parte media del campo pulmo
e"
.'
nardsrecho
conriumerosos
'nduosy una.neumopata
intersticlal.
.
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. 1
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307

..... .'

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~adiOI~ga dl~6ra)( .

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Tumores

309

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E~;erm~[j~dd~ '/'Jd~kln .FomlalI~,~()I~~. de. una~nfermedadd~
-: Hodgkin'conna Imagen casi.slstematizada de.una opacidad: observe~e.el aborn
,..... .,
". bamlento hacia abajo de la cisura menor':
."-

. ...... ,.'.

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Fig.14-:26~". Recidiva pa:amedlastrnica derecha (flechas) en el If;'ite de los cam"'pos deradiotetar:ia en u~a enfermedad de Hodgkin.

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.1:
.....
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"

'.

cas del mediastino, es posible que exista una masa pulmonar residual que no .
'.contenga clulas de Sternberg y permanezca estable tras un 'tratamientoeficaz:
.' puede ser voluminosa: Tras las .recidivas torcicas, es frecuente la afectacin pulmonar (alrededor deI40%),que presenta el mismo aspecto que las lesiones iniciales (fig. 14-26), aunque pueden tener lugar sin adenopata mediastnica o biliar
.gjasociada. .
'
.
.,
Los derrames pleurales se producen en alrededor del 15%de los casos. Es
: ~ posible quetengan slo un origen mecnico, ya que existe un obstculo biliar y/o
] .medias~coal
drenaje~ti70
~ulmonar. Si no son tum<>ra1es~
~esaparecen tras
~.,un tratarmentoque haga disminuir el volumen delobstculo debido a las adeno~ patas hiliares y/o mediastnicas. Es posible que aparezcan verdaderas localiza.'~ ciones pleurales hodgknianas.a veces su traduccin-se limita a un simple derra8' me pleural. Las irregularidades y los engrosamiento s tumorales son ms raros.
~
Una forma de propagacin bastante particular de la enfermedad de Hodgkin es ia
. u. .
..; difusin subpleural anterior de una masa mediastnicaanterior. Se traduce en la
Cf) . radiograalateralpor
un rechazo hacia atrs de la lnea retroparietal anterior (fi. ~ gura 14~20a)y enla'radiograa de frente por una opacidad muy .discreta de lmi~ res imprecisos. La Te pone de manifiesto una toma de contraste tumoral regular
o por detrs de pared torcica nterior, en continuidad con una masa mediastni-

' .'

. 'Fi9:14~2.9 . ,Loc~/iZaci;;'~ulm6nard~:una.'~nferme~ad.deH;(gkien
forma de
'. , un voimmoso ndulo tipical derecho de contornos Irregulares. Es probable .que
.,:este ndulo :se haya.des~rrollado sobre .cicatrices t~bercUlosas; ya qu~contume .
'.'.,..
p~qea~calcificacionesmicronodular.es.
,
.

~.

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la

310

l'

Radlologradeltrax .

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.~ .

311

l'l .' , ,

. ca, que rechaza la pleura hacia atrs y se va adelgazando a m~dida que se aleja
.delmediastino. El mismo 'sistema de difusin puede producirse por detrs, en el
canal costovertebral, ','
.,". .' ..
.' .' A pesar de un',tratimie~t9 eflc~;'eIlil~os~~a~i~ntes
el mediastno permanec: ensan~had~,esta~leceen las radiograassucesivas, aunque no exista signo
clnico o bIOlgICO,alguno-de afectacinpato16gia:se trata de masas fibrosas
residuales que ya no contienen clulas de Stemberg. Se 'producen en el15 % d~
los casos. Pueden qustfcarse y sus bord.es,c;alciflc8r~e: Estas masas qustcas
suelen ser tmicas.La.resonancia magntioapudeIlegar a detectar invasin de la
mdula 6seay apr~ciar mejor una invasin de la pared'del trax, pero t~bin
puede es~blecer ladifereliciaentre unamasa fbrosa residual no histolgicamente evolutiva cuya. seal. es 'dbil en las secuencias potenciadas en TI y TI y una '.
~asa tumoral activa ()lIlflaIIla~oriacuya:seal'a~enta:en
las secuencias poten ciadasen 1'2..,>::....
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LI~fomas
no....hodgklnianos.
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.: i.Repres~ntan.un'~Jlo de~~~tado~~sc~:Y~.de~o~~dor comn es la prolifer~clnde Infoctos y s~s drivados. El mediastino. se afecta' con mayor frecuenCIaen el curso de los }infQmasdifusos de clulasgrandes y Ioslinfomas linfoblsticos (ms frecufntesenlcis:nios).Laclasificaci,n
en 4 estadios de la
extensin de los Infomas
hodgkinianos se establece d igual.maneraque eiJ.l~
en,ermedad de Hodgkin, aunque en este caso su utilidades menor. A'diferiicia
'. de lo que ocurre conlos linfomas hodgkinianos, ios Iinfomas no bodgkinianos
p~eden aparecer Inicialrnente con cierta frecuencia como afecciones extraganglionares.
.
. '.'
.

no

:!',

.;

Los aspectossemiolgcos de los linfomas no hodgkinianos ~OIi.lo~mismos .. ~.. " .'

.que.loscorrespondentes a la.enfermedad de .Hodgkin, aunque en el curso d~los
:'
primeros la afectacin -de w.t solo grupo.ganglonres ms frec~~~te (40%) que
en la enfermedad de Hodgkin(15 %). A veces se observan invasiones aisladas de
, '.10~~angli~s m:diastfnic~s~osteriores y paracardacos, La:,afectacin de los gan- .'
, .. glios mediastfnicos antenores son patolgicos, slo en el 15 % de los.casos la de
.'
losganglios hiliares en el 10 % Y la de losganglos intertraqueobronqualesen 'el
:!:
5% de,los casos. Los ganglios mamarios internos no' suelen afectarse, rruentras .
quellos mediastnicos posteriores lo estn en ellO % de los casos. La localizacin .
p~on.arocurre
en menos del 4 % de Iospacentes y no aparece obligatoriamen- .
te asociada aadenopatfaa mdiastnicas e hiliares. Alrededor del 30 % de los
enfermos con lesin pulmonar no 'presentan' afeccin ganglionar,
.:
.
.. En laradiografa de trax de frente y perfil, las lesiones 'suelen ser volumnosasy evidenteso.por el contraro, ausentes por lo que las radiografas son normales. La.compresin mediastnica por una voluminosa masa-mediastnica no es .
rara en el~anscurso de .los?ni0mas no hodgkinianos (fig. 14-27):La urgencia
del.tr~tanento a v~es impide llegar a un dagnstco histolgico y realizar un
estudiopreteraputico de laextensin de la enfermedd.Tbdo estodebe pospo-,
nerse hasta superar,esta fase crtica;",
.""
"
t

-: 1 ". ,,,.;

- e; .",

,'"

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.. ,f~g.:14-27L,urif,om~,no hodgkiniano. VoIUri1inOSa,m~samedlastfnlca anterior y

.. laterbtraqueal derechae. Izquierda que produce. una dlsmlnuclndelcabre de la
1
',.'
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trquea (fleChas). . .
'.
..

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.'

..1;

~as Iocali~ac~()I~~.s'J:l~:hno.nares
sepr~~~ntane~ fonnaA~ nduio~ ~cos
. mltiples.La cavl,cl~ne~r!lJ"a.Las afecionesendobronquiales y/o penbron'. qtiiale~y perivasciares:'s;lnfrecuentes;' Puede:'aparecer una-opacidad pulmonar
difusa, eaespecalen.l'transcurso .de loslinfomas de~li!las grandes, LasopaciJi .clades reticulares oi:iod~laresse:obselv,aii'prirl~ip~;nteei;.:el curso de linfomas
.~ 'd~ clUlaspequefiaS;(i!eWnonallnfoeitarla:iiJ.terstic@l),;Sonposibles lasafeccioc:
.
. .'~ -;
'" .'.
. ~.
.
'., '1 . .
.'
.:l
~es subpleurales y pI~utaleS:La(placa:sple:rales puedeIestai unidas a los hilios
~ . por engrosamiento~:peti,bJ:~ncQvascUl3rer'\:~)::.:,'; .'j"';,,:;;,;;,.
~
Ellinfoma puhJ.?Ilarp~tivo'(den?IiiipIl4o~e~J)tr()s ti.~,I#PoSseudoUnfoma)
~ afecta con mayor frecuencia ekptilin()nd~rec;b(((7r %).Presenta ~l aspecto de'
i' uaa masa pulmonar, a veces voluIiriosa;-1:iat~eliiJiitada,qu.e,puede' contener un "
broncograma areo en interior (fi:g;;~H72.8)::La'eV;oh:iCi6I{de
esta !rias~se pro- ,
duce a lo largo de varios aos. Las afCtaCiones'inltiplesson rarasjal igual que
I .

s~

.~m~~~:::b=~i::.i:'~:r~~l:i2o~
.Z

..

'.

.,

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'~' lilifonias'~o'hodgkinianos sriel~consis~ en ~esiones:muyvol~~s~ievidentes

,leh.las.radiograffas:estndar.
Adems, 'SI el linfomasehalla diseminado a ambos ..
oIJdosdel
diafragma, elhlazgode una pequea lodUiad6n ganglriar'medlas"

,':.

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.lntecclones
'Drnlnlque Attall
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~~lMW~~~~~-"~I&Gii!taiCSIJK1t~~

NEUMONAS
IBACTERIANAS
NO TUIBERCUlOSAS
.
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a.:'.:..,..

;',' ".'

.. '. ':
'
' '.
radiografa detrax s~:obser'. va~imgenes nodularesmaldelimitadas (flecha?). b)La Te pone de m:nlfle~O I~ .'
.existencia de una 'ne\lmc)patfa alveolarque contiene u~ broncograma a .'.reo". am .'
. binaparecenasciadasunaspeque~s
hneas~eptales. ,

fi14~~!8.'UnfomapUlmonar

Los agentesresponsables~e las neumonas bacterianasson n~rriero~osy pueden originar diversoscuadros radiolgicos sin que ninguno de ellos seaespecficode un germendeterminado, Lasimgenes radiolgicas dependen esencialmente de la forma de contaminacin, de la viiulencia del agente patgeno y del estado
del sistema inmunitario del husped.

pri{itiv~.a)Enuna

~..

:1::

'

tdica co~ una radiograf~a de trax aparentemente ~ormal, no vara .el tratami~nto Por ello la TC del trax es poco til en la valoracin de la extensin de un ln- ,
. ..' fo'ma no h~dgkiriiano. -al contrario de 10 que ocurr~..con la TC del abdomen, La
..' '. TCddtrax estindicada en los pacient~sell~Stadl.oS Ion.
o.

.:

'.

'.'

_,'

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'.:

o,'

Imgeries r~diolgicas

bacterlanas

'.

".

habituales. de las neumonas'

D. lrrigen.es radio lgicas segn las formas. de contaminacin .'

. -.La contaminacin por va area es la causante de dos grandes tipos demagenes: laneumonay la bronconeumona,
.
.

:.

.' '. imagen de neumona. La afectacin licial es alveolar, con un edema

.intraalveolar rico en leucocitos, El proceso Iesional se extiende con rapidez por
lii contigidad, de fornia progresivapor
Iosporos de -Kohn y los canales de Lamg. .bert. Las cisuras constituyen una barrerainfranqueable, de forma que, clsicamente; el procesquedalimitado
a varios segmentos o a todo un lbulo (figu.. . ra 15-1). No obstante, es posible que se produzca una afectacin plurilobular por
la naturaleza con frecuencia incompleta de las cisuras, 10 que permite la extensin de un buloa otro (v. fig. 6-4)..
....
.
.. Latraduccinradiolgica es un sfudrome de ocupacin alveolarsistematizado lobular osegmentario, a menudo con prdida de volumen. La neumona es
<,

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"

313

.,

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.....

15

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'.

-Infecciones
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.'Dominique Attali

...

l,'

,,'..

,'.

NEUMONAS BACTERIAN~S NO TUBERCUlOSAS

8' i

" .. ,

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'.'

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'Fi >14-28.'Linfomap~/m.ona;.pri':;'ivo.a)En,Una

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,..

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. Los

ageritesrespori~ablesde las neumonas bacteri~as son ri~erosos y pueden originar diversoscuadros-radiolgcos sin que ninguno de ellos sea especco de un germen determinado. Las imgenes radiolgicas dependen esencialmente.de la forma de contaminacin,de la virulencia del agente patgeno y del estado
del sistema inmunitario del husped .

radiografa de trax s~ol:lser- .

'. va~imgenes ncidularesmal delimitadas (flechas).b):La repone de m:nlfie~o la .'
.existencia de una'ne!lm()patfaalveolar,quecontiene.u~
bron.co~rama a. reo: ...am- ..'
.
binaparecenasciadas ul1aspequeas hneass.epta~es: .
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ci~

.'. ;trrlica 'cori un!l~di~'~i~

tQ~ apaie~temente ~o~al, n~ vara .eitratami~n~
'.'.to. Pi ell, la Te del traxes poco til'en lll.vUotacin de.la-extensln de un Iin- .'.,
., :.,fomano hodgkiniano .al c()ntrariodeloqueocurr~;conJaT~del:abd.om~?;
La .
.Te deltrax e~t'indicada en los pacientes: enestadios 1o lI'"
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Imgenes r~diolgicas habituales.de las neumonas'

bacterlanas ' .'
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.lrrigen.~s radiolgicas segiJh las

tormesde contaminacin.

. ~ "-Lacontaminacin por va area esla causante. dedos grandes tipos deimage.~ nes: laneumonay la bronconeumona.
.
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Imagen de neumona. La ~ectaci6n i~icial es alveolar, con un edema

.. ~.: intraalveolar rico 'en leucocitos, El proceso lesional se extiende con rapidez por
.~ .contigidad,
forma progresivapor Iosporos de Kohn y los canales de Lam'.g. .bert, Las cisuras constituyen una barrera infranqueable, de forma que, c1sica.' ~
ment; el proceso
queda
limitado a varios segmentos o a todo
un lbulo _ (figu-.
1.1....

'.
.
. . ra 15-1):No obstante, es posible que se produzca una afectacin plurilobular por
~. Ianaturaleza con frecuencia incompleta de las cisuras, lo que permite la exten'Sl sin de un lbulo a otro (v. fig. 6-4).
..~
Latraduccin radiolgica es un sfudrome de ocupacin alveolar sistematiza'. o do lobular osegmentariova menudo con prdida de volumen. La neumona es

de

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313
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314

. Infecciones'

Radiologfa del trax

,315

.. :::."
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'.'1
,-Fig.15-2.;, - -Sronconeumona vtc coriindefinici6
pribronquialyde
los pequeI
os n6dulos alveolares (flechas) (proncon, umonfa lIance/osa).

., expdativaalveolar, u .,ag en"di~I6g>c.~,

menudo con una afectacin plurifocal,

t.

~una bmnJon,~monla,a
'

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.~.~:,

7VO/~,~i~nfavorable'.<:,..

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un

denominada insuflante cuando existe

aumento del volumen delterrltori' afee- j'.
to con un d~spl!WlIniento..convexo de-las.cisurshacia 'el parnquima saao.."."
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cornpli~aciones

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abscedacin.La evol~ci6n puede ser mOdulada,~or"':la necro~ . sis supurada debida a unaendarteritis infecciosa trombosante. El contenido necro-:
;tico se e~acua: por una boca de drenaje, lo que determina la formacin de una
.'cavidad.:La cavidad del absceso presenta una pared fina, con l~ites internos
. ~. llisos y regulares y lmites externos borrosos, ya que estn ocultos!por la ocup~ - .
..; Icin alveolar (fig, 15-3)~Su contenido es hidroareo, con un nivel lquido.hori- '..
rn.zontal nico o mltiple. Cuando .las cavidades se reagrupan en el interior. de una
. ~opacidad alveolar sin lmites netos se tiende a hablar de neumona necrosante. La
.~ . tomogrilfacompiltarlzada (TC) ofrece una mejor visin de las cavidades absceo dadas, de su pared y de sil contenido (fig. 15-4).'
.

.......

.:' , .: :

a., .~ Necrosisy

"'.~

'. Contamin~cin P9r vahemtca. La contaminacin pulmonar por va

hemtica a partir de un foco infeccioso situado a distanciaproduce focos de capi. laridadcon.microtromboss, pequeos focos de im.aito y una reat'ci6n inflamato- "

.:1'

:".!...

". Imagen de bronconeumonia. Las lesiones son, al principio, bronquiolares

y plurifocales en varios segmentos que pueden pertenecer a lbulos distintos. El
exudado inflamatorio en seguida alcanza los alvolos. perbronquiolarsyse pro.paga a.un lbulo y, despus, a los restantes. Cada' uno de los focos se desarrolla
. de forma independiente delos otros, lo que conduce a un acercamiimt~ y ~acon-'
fluencia dejas lesiones.
. .
.....
.....
..
. :.'Radolgicamente, la bronconeumona se expresa por opacdades alveolarea
.h~terogneas~ de lmites imprecisos, no sistematizado s; mltiples y plurifocales
(fi~;]5-2). La confluencia de las opacidades conduce finalmente a cierta sistema-:
tizacin. No suele haber broncogramas areos. Es posible que se observen peque. .as claridades mal delimitadas en el interior de las opacldades quecorresponden ....
a los lobulillosan ventilados(v. fig. 6-1 a)..
d

"...

": . La evolucinde las anomalas.radolgicas confrecuencia es hacia 'su regre': '. isin sn.secuelasenunos 15 o 20 das. Se ve favorecida y aceleradaporla anti'.'.' "ibioterapia, aunque la normalizacin: de la imagen torcica espost+rior a.la cura"lcinclnioar,,
.' . '.>
."',,, ';'."
"j'
';: ,:'>
+, :Avect!s s observa una imagen de colapso no ventilado que-evoluciona en
lalgunasseman:aE~t6 fenmeno se eXPlicaporQ\l9 la resorcin de laobstruccn
.
bronqtiiolar; debida a la inflamacin y a los restos ?ecrticos, se produce despus .
'liquelaie,~orci6n del exudado alveolar.,

..

Infecciones
R~diologi~ del trax ..

. .

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'

..

317

oJ'_.':,,,,'

Un neumatocele puede ser- secundario' a una necrosis precoz en un foco 'peribronquiolar. De estaforma se crea una cavidad cuyo, volumen aumenta rpidamente por un fen6meno deatrapamiento
del bronquiolo que ventila la cavidad.
La gangrena pulmonares
consecuencia de 'la' trombosis de la Uteria nutricia
del territorio afecto por una embolia pulmonar sptica o por supuracin pulmonar
y necrosis .de un gran vaso. La imagen radiolgica se caracteriza por la aparicin
.de uria opacidad alveolar etl. la periferia y de. una claridad en menisco que traduce
. . el inicio del secuestro pulmonar, Este ltimo acaba por separarse y licuarse, de
manera que queda una cavidad.sin pared propia que contiene lquido y aire. La
afectacin es ms o menos extensa;

r.

I
b

. Complicaciones
pleurales. A menudo se observa un.pequeo derrame
. pleural inflamatorio asociado. a las neumonas. Un derrame abundante .suele refle-:
jar una contamnacin-nfecciosa.
del espacio pleural. La opacidad del derrame
.. puedeocultar
el foco pulmonar y la evoluci6n dirigirse hacia el tabicamiento yIa
constituci611 de un empiema.
.

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. .Fig.15~3.: Absced~spjmoha;'es. aJ.Opa~idad:ca~itada

Afectiu:in ganglionar; No suele producirse,

can adenopatasmediastinohiliares
inflamatorias
evolucin crnica,

erl' una neumona del.'.

..lbuloiriferior.izquilrdocon,uonivellqido
.enla,()~VJ~adabscedada. b) /l.bsce~o
en la base'derecha, conuna parec;lgruesa~l!Yo hmlt~ Interno es regular y el !Imlte
externoirregular
mal :dfih,icioco!110 cohsecue~~la de .una neu~onla locallzada
'.
. .alrededor del absceso: P~esencia de un n1velll~Uldo en el absceso.

y.

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aunque es posible queaparezen caso deabscedacin

ode
..

.,.,' Evoincincrnica,
La persistencia de las opacidades despus de una antibioterapia adecuada obliga a pensar. en la posibilidad de una resistencia a los grrnenes.pero tambin a buscar una causa de local favorecedor (neoplasia pulmo.' narsubyacente,
masa mediastnica o hiliar, supuracin subfrncaetc.), Existe
tina serie de neumonas bacterianas caracterizadas por una evolucin t6rpida con
persistencia de las opacdades ms'all de los 2 meses sin sndrome infeccioso.

l.i.!:E.:~::E~:;=:,:d;,:e::':~:n'!:C:gu-=.'::~

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SecUelas

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Puede ~atarse deopacidad~s
cicatrizales fibrosas estrell~d~s ~ en bandas
",
;: gruesas y densas, de cavidades residuales vacas (fig. 15-5).0 de neumatoceles,
.~ . dilataciones localizadas de los bronquios. Las secuelas pleurales pueden consistir
~ en calcificaciones o engrsamientos pleurales difusos o localizados.

c.

NeUmonas

por grmenes

grampositivos

..

~.'O . Neumona f1~umoc~ica.

"

Flg. 15-4(' :ta;idadab~c~da1~c~n~n~pa'ecJinte"afi~~j/un ni~ellql1idO.~I~~:-..

dedorse obserVai.man~um.o?a.o.bsrve:e elbronquio de d~e~aJe(ffecha\!;lr la
reglnante.roin~e!l'a de.'Ia cavldad (absceso aspergllar).

;.,. !:,\

. .

....

~ 'El~~urriQcoco(Strepco~cus
cuencia causa neumonas

pn~umoniae) es el gerinen que con mayorI'~-

bacterianas.

La infecci6n neumoccica

puede afectar a

318

I'.i~" ..

RadlC?logra del trax .

Infe~ci(l'~s.

.' 31.9

1:

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.Fig.15~5.:qavid~clresd~~de
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u~aasperglosis'e~ el vrtice izquierdo: Lnero-~

slsha sido evacuada". .
. .

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individuos sanos. aunque' su incdencia'esta tambnaumentda encirrtcos, diabticos, insuficientes renales y eeplenectomzados.La contaminacin pulmonar
s,el'roduce por va area. "." .
.
.
.
'.
. ' ...
. [Desde elpunto de vista.anatomopatolgco, la multiplicacin bacteri~ap'o~
duce al principio un edema inflamatorio en el estadio de alveolitis .dematosa, En
un principio, el proceso es lobulillar,perode forma progresiva, difu.nd~Y'~eha:ce .
segmentaroy quiz plurisegmentario, aunque esraro que comprometa .todo un
lbulo, Se asocia a una congestin de los tabiques interalvolai"es.Despui~pa~
. recen los estadios de alvoltis macrofgica y de hepatizacin gns,que.corres- '.
poIiden,respectivamnte,a la llegada de macrfagos y d polmorfonucleares a'
'los alvolos, Despus de unaantibioterapia adecuada, las lesionea regresancas!
siempre sin secuelas.
'.
.
'. . ;. ",
. ....
.' , La imagen radiolgica'caracterlstica consisteenun sndrome d~'ocup~i6n'
.alveolar.tpico con una opacidad sistematizadasegDientaria,!rar.ainente lobular.
(fig.15-1); '.'
.
.'
.
.
.:, ..
.... '. Con frecuencia tambin-se observa el modelo broriconeumnico, C!?~ opaci-.
. dades alveolares heterogneasde lmites mprecisos-yplurifoclea,
.... :..
.
: '. Si se administra un tratamiento eficaz, en unos 1S.das se-produce la limpieza
completa d las imgenes radiolgicas.idespus de la curacin clnica, Si la evo'. lucn se prolonga; es posible que ocurra cierto grado de retraccin.Bon excepcionales la produccin de ncross, cavitacin y gangrena pulmonar, LQSderra':mes pleurales son raros. .
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.

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,\ Fig. 15-6~ Embolias ~ptcas por~taphYI~90CCU~ ...aureus.a part
una f1e~itis.
Isupurada. a) Opacldades cavitadas.t:lriJ~s.vryic:es~f)echaS)con co~tenido lquido.
!
.b)Embolias spticas cavitad~~;.~~n:~n r!v~tIrf~i99 enla de I~ derecha .

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Tr .

DINeum~a~~r~taPhYI~COCCU~.a~res
. La contaminacin es area o h~mtica enforma de embolias spticas a partir
de un foco situado a distancia La imagen que' aparece es la de una bronconeumo-. .j"
. nadifusa que afecta vanos Ibulos, Es frecuente.la abscedacin: La imagen consiste en numerosos ndulos perifricos cavitados, con una 'pared fina y ~nivel
. '.
lquido. Si esta imagen aparece en un adicto a drogas por va parenteral, obliga a .
buscar una flebitis superada y, en especial, una endocarditis tricspide (fig. 15-6)..
Suele producirse.un derrame pleural, Es frecuente que enel nio ~pai"e~ca:~e~~:.. '
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matocelesqu, re

~PMd;""',;.~~!I~[~"
muy ,u~,ren"d'

.la implicaCin.del estafilocOco':ramWIi~.po~ib,l~ ~ae~olucin

l'

~i

trpida.

N.umonlapor~~~~J~tJ}f,-;{I.:l..:.

Es rara en nuestros dasiElgrmen'cu~a1~eleserel

estreptococo hemolti.~ ~co del grupo A. La afectacinpulmonares el resultadode la propagacin del ger~. I men por va area a partir de un foco sptico d.erea ORL. Desde el punto de
~ vista histolgico: las l~sione~"son siml1are.sa l~.s~u~s~observan len las bronco~! neumonas estafiloccicas. El aspecto radiolgic habitual es el de una, bronco~~: neumona ~onim~genes}e ~.cupaci6n alv~olar loc~l~.za~.aen los 1?~u10~inferiores;". Puede
evolucionar-hacia
unaretraccin.. La
necross parenqumatosa ' y las
. .
' .. ,. ,. "e. ' .. .;
".',., . .r-
. .1 . . o,'.. ". ".: ." , ". ,',
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o .complicaci0ll:espleuriUes.sonraras. ... . .' . I
..
.1

Infecciones
320" "Rad~IOgra

O Neum~nas ;f??f:J?tr()~~~rme?:~s:
gra~positilios,:

.. : .. ; .','

. ..,

'. L~ lierioiis; caUsad~po~ti~tel:(jirzono~yto~enes;se manifiesta en raras 'oca:orlocaliiciones

pulmonaies.;Cuando sepresenta adopta un aspecto de
, . b~d::~~eUmolla o miliaria~on dernu~~..pleura1.::<.:.".''
.' '.'
.'
. . 'La afectacin pulmonar porqirrbuncQ; producido ,por ~~cill~ .~nthracls, t~,. bi6n es muy rara. Apar~ce.asCia~a a lesioIles d,ebroncone~moma, adenopatias
.

.'
.

~hili~es

321

del tr~)(' ....

y/omediast~s~ya~e~~lll~?I~~~;',

'.~'.'

..

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.
.

O . Neumonas po>(grmene~ aero~iosgramnegativos .

Neum~ria po~gio~el( enf~rlDa~d de)egio~~rio).El ge~en responsablees Leglonellapneumophila.La contaminaci~ se ~roducepor v:a .area .
a.partir de.sistemas, defe~tu.osos d~a.ire:acondi~ionado. Lamagen m~StipICa es .:
una opacidad de ocupaclna.lveol~rs~s:t~~atlzada'~,e~m,entanao
l~bular. La
afectacn se puede. extender conrapidez ~m"(),lu~~yar~os ~bul?s,.e m~l~s()un.
.:;,'
.pulmn entei:o.Laca:vitacinJ~la:lpaEeidd
.Plorp-.etCdrodslsl,con
aPsans'eCIobnS'edre
.
. ... ~
un nivel lquido es posible, aunque rara. n casi a.Illl:~ e os caso
. '.
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un derrame pl~ural.(~g;J5~7).
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". .'. .

I.

va

l. .. .'

~Neu~~~a por'~~eUdomo~as~enl~n(}sa(~a~iIOpi?~inicO). Es. una neu.~monahcispitalana.qtie aparece en individuos debilItados (nmos, pers~nas ~e ~dad
avanzada, inmunodeP?midos)y cuyo.pronstico.es gra~e~LaCOn~!l~In
pu~-.
. monar se produce por va a.rea o por vfa hemtica. :r:,a?'l11agen
r~diol~~c~
,
habi- .
mal est constituida por opa:cida<;1esalveolaresplunfoc~es ;~lselIl1nadas por
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'.Fig. 15~8.' :Neumonfa con aumento de volumen por Klebsiella pneurnonlae, a) Al

. inicio de la infeccin se desarroll una neurnonla en el lbulo inferior derecho
acompaada de un.derrame pleural derecho ..b)Tres semanas ms tarde,la neu.' . mona se ha cavitado, con un aspectoinsuflado de las.cavidades (flechas).

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":'i; .' ..ambos campos, que se extie{den con rapidez. Es frecuente

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'.-.~t.>,.~:.&~::-.::
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lacavitacin de estas

en

tambin indvi-

iE~~E~f~~FIE:;~;
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cuenciase observan derrames pleurales lquidos y/o pioneumotrax ..

i?l.

.fifi.
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por

Neu~~~a
Klebsieta pneumoniae. La.conta~nacin se produce por
va area y afecta a individuos debilitados. La imagen radiolgica es la de una

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<-::.. ' '.< .",>

-. .....: .:
Netirrlona blai~ral por Legionella prieumophila;acompa~ada.de

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Id~rranie pleural izquierdo.

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.,,~~, e ' comensal de las vas areas superiores, con frecuencia responsable de sobreinfec-

322

.Infecc.lones . 323

Radlologfa del trax

.

'.

. .' .cin de viriasis broncopulmonar~so bronconeumonas crnicas. :Habi~l!l1nente

:'" ,le manifiesta poruna bronconeuniona.La evolucin-hacia Ia cavitacin.de las
:.:' ..~ opacidades es muy rara: Suele.observarse tambinun derrame pleural. ,.

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, : NeJ.lJlloofaporl"rancisellalularensis:La
afectacinpulmonar en.el curso
:,.deJa tl~IDia es excepcional. Se produce. por lainhalacn'de polvo infectado o,
conmt:nor.frecuencia, por diseminacin.hematgena.de la enfermedad. D~sde el
'... puntodevistaradiolgico
se traduce por una imagen debronconeumona m~s o
, menos difusa..Son frecuentes las adenopatas mediastnicas o hi1iares, as como
, :,bl d~rranie:~leui-a1y/o pericrdico. Durante la ~volucin puede' producirse un sn'drome 'dec~vii:aci6.ri ..'pr-necrosis parenquimatosa: A veces; lsrs~cuela:sson
.imprtantes/corpr.es::oda de cavidadesresduales, fibrosis y calcificaciones
.:.~ica~es.:: ..:,::::<, .:'.~':':'.''':''
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,~eumonas'porg'nlenes anaerobios .
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'

,i' .'Enlaactualidad son muy raras debido a las mejores condiciones de higiene y
a! la eficacia de los tratamientos antibiticos. Es tpico que se produzcan en iIidi viduos debilitados: La afectacin pulmonar ocurre por inhalacin a partir de focos
bucodentarios ti orofarngeos o bien por diseminacin hemat6gena en forma de;
mbolosspticos. El cuadro clnico suele ser insidioso.'
'. .'
....
. ':'r:Las)~siones
anatmicas consisten en una alveolitis aguda namatoria, ala,
<luesigtieuiianecrosis parenqtiimatosa.
.'
.....,
.!
:. Los signosradolgicos.se localizan de formapreferente ~n'lost~~toii~s
:posterobasales, con.mayor frecuencia.en el lado derecho, debido. a la-orientacin '
vertical del.bronquioprncpalderecho.Bn
un principio s~.tfata de.focos.alveola- \
res, sistematizado s o no. Bvolucionanbacalanecross,
quesuele estar presente! .
en el.momento del diagnstico. La formacin de abscesos se manifiesta por la .
presencia de cavidades de pared gruesa con un nivel Iquido (fig~.15,9). En.e! :
:ltimo estadio, si.no se ha instaurado el tratamiento adecuado, aparece unagan- .
grena pulmonar con gran cavitacin, Las complicaciones pleurales son muy fre- .
'. cuentes yconsisten en derrames pleurales y/o pioneumotrax.
.
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Neumonfas por grmenes raros ..

., La actinomicosis, debida a .Actinomyces (bacterias grampositvas anaerobias),
germen saprofito bucal, puede ser causa de' una broncorieumona necrosante,
.' supurativa y fibrognica.La contamnacinse produce por va area a partir de
focos infecciosos dentarios. La imagen radiolgica consiste en opacidades alveolares mltiples, no sstematzadas, difusas, que evolucionan hacia la .cav:aCiny ..
la retraccin; La afectacin puedeincluir.la pleura y; en ocasiones; la pared; con "
lisis 6sea(fig. 15-10). .
.
....
. . ...,...
'. La nocardiosis est catisada:por una bacreria.gramposltvaaerobia: Nocardia.
La afectacin pulmonar se produce en individuos inmunodeprimidos o debilitados. Desde el punto de vstaanatomopatolgico, asocia unainflamacingranulo-;

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Absc'~s'o p(~onar porana~robosc~n

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.: ,alveblilr;' l absceso se sita en .el segmentoapicai del.lbulo infe~or derecho. .

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~ti~omicos~. ~)N~u~oria de ti~oa.iveolare

zona media del
campo p.uimonarderech().,b). Neu~onapegada a I,apared anterior. del trax, a la
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. .-:<:uelnvade.(flechas).
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b.

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324

l.

Infecciones

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matosii,~a supuracin y un proceso fibrognico, Se expresa ra~iolgicamente,

por'una imageIi de neumonao de broncone~mona que sueleevolucionar hacia:
la cavitadn. Tambin es posible que presente un aspecto seudotunioral pulmonar, Pueden aparecer adenopatas medastnohiliares, Es frecuente la presencia de
:un derrame pleural. .., . '.
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'"
.
Rhodococ.Cus equi (Corynebacterium equi) es Un bacilogrampositivoque
produce neuInoftas en individuos inmrinodepritriid~s~ .Ocasion?-na:imageIl. de
'neurilomao bronconeumona que suele ser bastante litnit~da.Puede).1abercavltaci6n as comoderrilme:;pleurales: '
.
. . ,..
leptsP4'osis puedenocasionar opacddes de tipo bronconumnico.que
tra4t::enuri'edenili hemcrrgicodebidc a una toxina liberada por lasleptospiras.
Dmartte la evolucin puede aadirse un sndrome intersticial.De forma tpica no
apar~ceIlfiecrcisis; adenopatas rii'derrMieS,' .'.-.
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lrUBEftCULOSIS -.TORCICA ...

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. L~ tuberculosis es una afeccin endmica que~~iveas:erde~Xini~~~tu~.

lidaddesde la aparicindel sndrome de nmunodecnca'adqurda (SIDA). Es: .
producida por una micobacteria, Mycobaeterium tuberculosishominis obacilo de:
Koch, cuya transmisin en el hombre se produce' por vaarea.Desde un punto ..'
de vista clsico dstnguendos fases:
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:, .. 1. Infeccin prmaracque corresponde'al primercontacto delbacllo de Koch

. . con un husped no sensibilizado:'
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...2. Infeccinposprimariaque, en general, se produce c0l!l0 consecuencia de
..''una reactivaci6n 'en unIndividuodebilitado de una primcinfeccirr'antigua.quese
hamantenido silerite/auili:uaveces seproduzca dhe:cta'rherite,-Esraro que derive de una nueva infe:d6iL 'La' figura, 15-11 resumla'hstoria natural de una
.tuberculosIs enunapacient~qu~iechaz6eltrataniiento;'"
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".Desde el punto de ~istaanat~riibpat()16gito,la lesin.caracterstica es el gra- .

ruloma epitelioidey ggantocelulrconncross
caseosa. El cseum, una vez.
tcuado. puede eliminarse porun brnquo de drenajezy''dejar una.caverna tuber- .
.cu~o~a:que,~eventualiente;
colonizadopor otrosgrmenes. Durante la evo~ '.. '
.luci6n, na.reaccin fibrosa.rodealos folculos. Posteriormente puede producirse
laCalcificaci6n. r
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Fi9.'15~11. Historia natUral de una tUberculosis en una paciente que

'.9 .Afectacin

se opuso al

tretemiento.. a) Imagen de neumonlano cavitada del lbulo 'inferior izquierdo (20 .

parenquimatosa"

'.,La~ lesi~nesson~'lim:orfas y asocan.eegn Ios casos,'lesione~ cavitadas,

no~ula:reseiIIigeIies deocupacin alveolar, Las imgenes .resdales.de fibrosis
y.calcificaciones se tratarn ms adelante, .'
.' .
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~de

junio), b) Difusin de la neumonla en el vrtice zqulerdo. Aparicin de un derraizquierdo (21 de agosto),C) Radiografla en blpedestacln. Imagen de
(/) stula br,ol1copleu.raLLaneumonfa se ha cavitado (asterlscos). Existe unpioneu-.
.
~ motrax compresivo (flecha) con un pequeo nivel liquido en la base izquierda y .
"'un
desplazamiento del mediastino hacia la.derecha (4 de septiembre).
.

.,5' . t;Je pleurai

326

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Infecciones:

Radlologradel trax
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Imgenes de'l~iones cavitadas~ Es posible' que se produzca l~ cavitacin

por.necross pan;nq.miatosaen unao.PCidadaiyeoiai tras,wiiprimlnfecciim
inenos ;de la'tercera'parte de ls casos.Las-cavtaciones son m.s tpicas' enla
. tuberculosis posprimaria, ya que en dos' terciosdelos casos apareceuna caverna
.tuberculosa.nca o.iconmayor frecuencia, ~ltiple, la:imagen.cavitada es de
tam~ovariilbi~;
veceS muy pequek~n.~uyocaSo:se identifica mejor.en :laTe.
Suele lcilizrs~en.los segmentos apicodotsatesdelos Ibulossuperiores oen
los ,'segmentos apicales'de los' 6buls inferiores ,anque tmnbines, posible
hallazgo 'en las bases.Los cortes de .rc fiils~riJiliiil~tricos, peimiten:uD.,,~studi~
de:~aii:p8r~eS;q~~'a_veces son fmas:y re~~es;yen
otras oCaSiories:son-:~so~'
y nodulares.Puede existir un nivelIquidintracavitario, en ocasiones.asociado.a
uii!secuestro{fig. i5-i2)~ Este tipo,'de imagen casi siempre acompaaalapresen-.
ciade bacilos de Koch en el esputo y;'por ello, no plantea problema diagnstico
aigUn(j~ ED.las ortDas atpicas, por su localizacin o suaspecto;.ia:)resenc.i: d~
algunas agrupaciones serniolgicas esmuysugerente detuberculosisrunafmagn' ..
de caverna en el interior de un foco de ocupacin alveolar apical indica .con~aita'..
pdbabilida4una neumona tuberculosa, De forma parecida, es muy evocadora'Ia .'
presencia demicrondulos borrosos, ya sea en la periferia de la caverna o berien. .
el otro pulmn, enlos segmentos ventrales de los lbulos superiores,queindican";
la diseminacinbroncgena de la tuberculosis (fig.15-11);,< '~.
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~iJb~rCUlosiS del ~rtice"~e~ech6

con'
numerosas.. cavidades y.un-i1ivellfquldo
en
una
caverna
(flechasfinas)quecontie.:
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ne un secuestro mecha blanca). b) Caverna tuberculosaquecontlen~.un,secues-
.' tro (flechas negras). Una segunda caverna ms pequea se obse,",?aen la zona.
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antenordelpulmnlzquierdo
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Fig: 15-12~.Caver~as

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!. Imgenes nodulw.
:ah'atrededorde15 %~~Ws.casosenfase primaria
. encuentra un sndrome nodular, Por.el.contrario, es muy frec~ente en el curso de'
la tuberculosis.posprimaria.~opcida:desnodulares
pueden pi:esentar una distribucin sugerente y adoptan 'difere.IltS.~p~tos; ..:";-,:::';:':~:' '.'
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:1. Aspecto millar micr~~d~lr.;&ri:lid<id la inili~atuberculosa es bastante rara (menos del 2 %de)a~tbercuosis).y es elr~su4td6de la diseminacn
hematgena de la infe.cci~n apai,fu.deunalesin
focaL'Se trata de una forma'
grave que puedeocasioi:uulunalnsuficien6ii:espiratoria
aguda por edema Iesio.nal. Se la suele observar'en i~fases inmediatas de .una primoinfeccin, aunque.
tambin puede aparecer-errel'curso' deili tuberculosis posprmaria, Desde el punto
de vista radiolgico, se,trtildernic~OIi.dUlos diseminados-por ambos campos
pWfnonares y que a veces slndillciles de ver (fig. 15-13).~ TC es ms sensible.
en la:identificacin de una miliaria. .
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.
.
.: 2. Opacidadesnodul;.es:';'ltipl~s. S~elen agruparse en los territorios. mejor .
ventilados, es decir, enlos'segmentos apicodorsales de los lbulos. superiores y .:
enlos segmentos apicalesdelos lbulos inferiores (fig. 15-14). Una TC con cor... ' tes rnilimtricos puede poner' de manifiesto una pequea excavacinmuy suge.. rente en elinterior de un ndulo, no visible en la radiografa simple de trax."
.:.
. ~3.Opacidad nodular solitaria. Es una de las posibles presentaciones de la
tuberculosis posprmara, Por.lo general.plantea unproblemadagnstico.puesto
..
quela bsqueda-debacilos de Koch suele.sernegativa, Su'localzacinapical yla"
positividad de las pruebas de la tuberculinapermiten sealar su origen tubrculo- '.
so. Por lo comn-corresponde a:untberculoma.Dsde el punto de ~ista anto- ..

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<:Ieltrax

ntecclones

329

.O Afectacin gangti~nar
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. En el curso de una primoinfeccin

es clsico y frecuente el hallazgo de adeSe producen como consecuencia 'de la diseminacin linfohematgena
de'los grmenes, por 10 que se localizan en el territorio
de drenaje del chancro de inoculacin junto al cual constituyen el complejo primario (fig. 15.-15)~La afectacin ganglinar suele ser unilateral, con mayor fre cuencia derecha,
comodemuestra
la TC, incluye los ganglios hiliares, latero. traqueales superiores e inferiores, as como los subcarinales oprecarinales. Estas
adenopatas suelen presentar mi centro hipo denso bastante caracterstico en la TC
tras inyeccin. de contraste. stas a veces son voluminosas y pueden producir
compresiones' bronquiales y crear problemas ventilatoriosque
se traducen en la
.'presencia de.imgenes detelectasias.
Tambin es posible que se produzcan corn . presiones. traqueal.esofgica
o de la vena cava superior .. Se pueden observar
necross ycavitacin
del.focoganglionar
por stulizacin
en el rbol traqueobronquial o en el esfago, en especial mediante la TC, que pone de manifiesto
primero la existencia. de una .zona hipodensa central y. despus la presencia de
aire intraganglionar. '.
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nopatas mediastnicas ohiliares.

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Fig.15~1~J "'TUbfCuios~apjcalen forma di~p~~jeoSridjios ,!o.(;~iciqc.ado~
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infrac/avlculares fjtroclaviculares (flechas);' .:.. , .: :.(.,:..
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.En realidad, las adenopatas no aparecen exclusivamente durante la primoinfeccin, aunque no son frecuentes (slo e 5 %) en el cuadro de la tuberculosis
. posprimariaecomn
del adulto. De todas formas, se observan con mucha mayor
frecuencia en los individuos vrn positivos y en los africanos de raza negra (figu~1~16~
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.
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:~opatlgic,
trata:' deuna lesin fibrocaseosa, ms 'o menos encapsulada, .que
.pr~s~i1tam:ia, estructuraestrafficada.La
opacidad radoI.gicae~ !edondeada;' de
" '1- 'cm' d' dimetro .con bordes bastante regulares, a vecesespiculados. SUelen
.. exl~tircal~ifi~acione;centraleso
.perifricascoricntricas.
LaTC. en cortes finos .:
permite.un buen anlisis d6.hi Iesin, en especial-al 'poner-de manifiesto-estas cal . "cicacicnes,
puedenpasar
inadvertidas en la radiografa:simple
de t?r.ax, y al ...
..' observara veces una mnimaexcavacin
central o perifrica en medaluna.bas.
, tante ~ar~ctersti~~~ E~tale!;iri puede ser el objetivodeuna
puncirrtranstorcica
guiada.por TCcon fmalidades,dignsticas:'
'.' .'",
., .4; Opacidadesrriicronodu[{lI'efalveo{ares.La re de cortes finos es la que .'.
mejor permite vsualizarlasy
muestra su carcter centrolobulillar(v.
fg;~-l b j.: .
SonIaconsecuencia
de la diseminacin broncognica.igeneralmente
a partir de
una caverna o deun'i~rupo de ndulos-apicales o incluso de unganglio fistulizado
". en:losbronquios:Ladiserninaci6npuede
ser .homolll.teral y /0' Contr~a~erw.. ...' .

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de las c's{Il~as:La ~isualiza~i6Rdenaimagen

sllgerente del diagnstico."
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s~b;e t~do en latuberculosis.pos primara. Puede tratarse deopacidades

alveolares mltiples y plurifocales, que.: '.
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'adquie~~n d~spectode
bronconeumona,
o de focossistematizados,
segmenta- :. .' .:~.
.rios olobularesxque
proporcionan unaiIhage~ denominada-de neumo~a tubercu- . ':
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':lo~ (fig. J 5~l:i) :En e~te~ltim.oc~so,
foco ah~eohrr' suele local~rse enel .1b:
'lo superi6r:derechoy,deinariera
clsica.iafectaIos
segmentos ventral y dorsal.
'. Un aumentode volumen del lbulo.afectado
puede ocasionarun aboinb~iento.}.

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lo Figi15-15.

Primoinfeccin tuberculosa con tidenopatfas hiliares Izquierdas votu.'.

. tnlnoses.

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.331.

. Infecciones

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Radlologra del trax

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,Flg.15-16. Tl!berculosisi;8nglionar.Seob~ervan numerosas adenopatr~~ iat~-' .

rotraqueales derechas Ei Izquierdas, e hlliares izquierdas y derechas. Existe un .
'. toco.enel segmerlto ventral del. lbulo superior derecho. Esta lrnaqen esrnuy
. ' j;sugerente
de una tuberculosis en un paciente africano de raza neqra.: .
'1

a
.
'..F~Q.15-17.' O~te{t;~~ster~a/'t~be;culosa (tumor blanco del estem!5n). a) En la .
.. r~cliogratrade 'traX de frente, el medlastlnc se encuentra considerablemente
eneanchedo par el absceso medlastlnlco y el absceso p~estemal. No es visible la .
. destruccin ssternal, p} LaTe,pone de rnanlesto un .abscesc preesternal (asteriscos,Uperiot) Y ~n~bsqeSo retroster:na\ (asterisco Inferior). El manu~rlo es~emal

o' .,Afectacin c:!e./asserosas

.....
::Tras tma pr~ainfeci6n.odurante
una tube;c~osis posptimarias~p~ede"

observarderrame pleural lquido. Es pocoo moderadamente abundante y con

may?r frecuencia es ms unilateral que bilateral. Es consecuencia de una reacci6n inflamatoria a las lesiones tuberculosas subpleurales. El anlisis del lquido
de puncn no suele demostrar la presencia del bacilo de Koch, mientras que la
.biopsia pleural suele ser positiva al demostrar la presencia de cseum en el interior de folculos gigantocelulares.".' '.
' .
. . :Raras veces se produce un neumotrax o Wipio~eumot6rax (fig.15~1l) con
nivel lquido en el transcurso de una tuberculosis posprmara, por rotura en la, .
pleura de lesiones cavitadas.subpleurales. En la:actUalidad. el empiema tube~uloso es excepcional;
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.
.
. . .' 'j ~ la fase primaria es p~~ib1e,aimque pocofrecuente; ~l derrame lquido percrdico. Puede ser de origen inflamatorio reaccionaloconsecuencia de la rotura
de un ganglio mamario ntmo..
. .. .

li:m.ce~~h.-nF'

;'V;~=t~~:~:t;:~~~:~
'1 [~
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~:s~r.~~~~!t::!~~~(:~:r;~~~~io~.
sa) y puede ~ar la biopsia (fig ..l~~17): Es posIble que se pro~uzc~ un~ afectaS .'.c~6I1pleuraI <? J?ulnio~p~r'conti~?aden
contacto conlas lesiones rarJ.e~es. .

'.'

o . Afectacin

pJ.riet~i:"
..
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Ev~/UCinyS~C~~~as. .

.:

..

~ ... .La te;tutio'~dinttgru~ d~ laimag~~ torcica despus del trtamiento:es,

-I:! . rara. Es habitual que persistan minieroses secuelas. LaS imgenes re~idu~es,son .
~ polimorfas. .'
.. .
.'..' .
' .. '
. .,......
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.
.
:,Puednaparece{opaiaa<l~~ parenquimatoses (fg. 15-1S)estelares o lin~aIes, ...
reti8,ctiis,~espiaIm~nteen Iosvrtices, que a veces causanel d~splazllll1lento.
_ dflm\~b.ili0s:y~o~je~ bro~cov~culareshacia
~~S'Vrti~es.Tambl,nse pueden:
~ observar ndulos calcificadose. nngenes de cavldades vacas de pared fina, Est~s.
rJJ
c~vidadesp~ecl~n sufrir Una sbbre~ecci6n;:c?n al'ltricfn de.un rii;el~quidoo.
~., ti~irijerto aspergilar que setraduce,alinico, ~o~ellengtosamlento delapared ~
.~. dFSP\lSpor una imagen en cascabel. 'Iambin p~eden ~a1larse ~~llas de enfi ,
g sema paracicatrzal, imgenes de bronquiectasias, e~teno~ls~ronqmfIes; b~onco~

.......

Es rara. Buscar un~'af~~taci6n parietal en el cUrso:cie~unatuberculosis es un

buen reflejo clnico,eriespecial una espondilodiscitis en los africanos de raza
negra: Puede tratarse de una espondlodscts tuberculosa (m8I de Pott) localizada en el t6rax. En ocasiones aparece un huso paravertebral causante de una des. . viacintraqueal o esofgica que puede ser visible directa o indirectamente en la
radiografa estndar. Para realizar un balance lesi~nal es indispensable efectuar
una.Te o una resonancia magntica. . El absceso
fro de la' pared tor~ica:;e
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Infecciones

333

gen durante 6 meses y por l~negatvidad de los cultivos en busca del bacilo de
~och '. Por tanto, durante el tratamiento se impone un control radiolgico y bacteriolgico para determinar la conducta que se ha de seguir.

formas radioclnicas ..
.

'...

. Prlmonvasion tuberculosa. Traduce el primercontacto del organismo con

el bacilo de Koch y se produce principalmente
en la infancia, aunque no suele
.verseen Iospases desarrollados.
El adulto tambin puede. verse afectado. Su
diagnstico.se basa en la nocin de contagio y en un cambio reciente de la intradermorreaccin a la tuberculna. Debido a la contaminacin area y a la afinidad
delos grmenes por las zonas de alto contenido en oxgeno, el chancro de inoculaci?n asienta en un territorio pulmonarben
ventilado, generalmente en el lbulo
.. superiorenel
adulto: Puede aparecer como una pequea opacidad parenquimatosa nodular, En alrededor de un tercio de los casos es posible identificar una ade. nopata satlite mediastinohiliar. Esta adenopata puede causar una compresin y
acompaarse de una imagen de atelectasia. En el 50 % delos casos.Iaradograa
de trax es normal.
.
.
" .. El c~mplejop~ariopuede
persistir varios meses yregresarJentamente
para
dejar estigmas calcificadoso desaparecer totalmente sin secuelas. A veces, en las'
. ..' etapas inmediatas,' pueden producirse derrames pleuraleso
pericrdicos o una'
. miliaria tuberculosa por dispersin hematgena.La
evolucin tambin puede ser
crnica.hacia
~a Ilberculosis posprimaria con su cortejo de lesiones parenquimatosas y, especialmente con opacidades cavitadas.
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.

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lFig.15-18.
Cicatrices tuoercutosss. a) Numerosas y voluminosas cavidades resk
duales aplcalesde tinaantigtia.tuberculosis (cavernas Vacas}.b) Oicatricesfher- .
culosasblaplcalesen las que destacan unas imge.nes llneatesa la derechay un
. granulomacalcific;doa)' izqi.tierda.c)Ndulos calolflcadosclcatrizales de una
antig)J~dtib'erclosis>asociadosa
imgenes lineales no septaleslrrequlares que
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uriaorosls.adyacente.
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i. .'lItiasis,colapsos

cicatrizales
,un sndrome del lbulo medio. En las afecciones
grayes>c~nlesiOnes
.brosas y' retrctiles delossrtices,sejlsocan;un~
disten- .
.'.sin torci2y~nsfndi-oiriehronquial
quesealan la presencia: de unabroncopa'.
.'ta.difusax:esidual.
Los ganglios hiliares9. mediastnicos normalmente .disminuyendetiUna~y
se calcifican
fig.13-14a):Es habitual que seasocien secuelas
pleurales, que pueden traducrse en un engrosamiento pleural, calcicado o no,
. localizado o difuso en hueso de sepias jv. fig.12c14),o
en la ocupaci6n de los.
senos costofrnicos.LaI'Cpuedeponer
de rnanistoIaexstencia
de coleccio- ...

(v.

,'

l" ~~~~;~j~ltk:~~i~;r:~a~3~i3~~3%

.Tuberculosis
posprimariacomn
del adulto. Las anomala~ se localzanprefeien~ex.nente en los. vrtices, con imgenes decavernas.y de ndulos apicales que asocanIos.nodulos
mltiples y losmicrondulos
alveolares secunda.
rios de una diseminacinbronccgnca.
Son ms raras las imgenes de una
miliaria, as como las de neumona tuberculosa. En ocasiones aparece un d~rrame
pleural, La~ adenopatas mediastnicas o hiliares son poco frecuentes. Es posible
que se produzcauna afectacin parietal;'.
..'
.

d~

1:S.caso~se. observauna

P.~riC~di~scons~

...'

" :IAnte la.complejidad de la~ imgenes yel carcter de secuela de las lesiones; ..'
[. . Ia curacin b-as el' tratamiento' s610 .puede afirmarse por la stabilidad deb ima-. '.

.~

-c

'... 'Th~ercul~~is congnita. Es el resultado de una contamnacon transplacen- .

tana. La afectacin pulmonarsetraduce
poruna imagen de tipo miliaria o de
mltiples opacidads alveolaresplurifocales
diseminadas en ambos campos -.

..~

. <Tuberculesls
en el' individuo africano de raza negra. Su aspectosugere
habitualmente una primoinfeccin tuberculosa, aunque la mayora de los casos se
~ trata de una ,tuberculosis posprimaria, Suele traducirse por adenopatas mediasti-< -. nohiliares bastante voluminosasjg.
15-16) que en la Te presentan una caracte'.~ .rsticzona central hipodensa necrtca y un realce perifrico tras la inyeccin de
contraste yodado, Suelen producir complicaciones
compresvas bronquiales o
:i: . esofgicas, p'uedimpr~senm.rse aisladas o asociadas. a una afectacin pleuropareng quimatosa, yen especial a un aspecto mlar y a un derrame pleural.
o

...'i:

334

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este captulo. ..'
.

Radiologra del trax

.

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individu VIU positivo. Se comenta en la parte final de

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Micobacteriosisatipicas
Los g~en~~ que see~cuentran con mayor frecu~nci son Mycobt:terium
avium, Mycobacterium Kansasii y Mycobacterilo/Z xenopii. La contaminacin es
area ..Habitualmente se produce lanfeccin de' unaenfennedad pulmonarpreexistente (neumoconiosis, enfisema bullosoo secuelas de tuberculosis). En el .
50 % de los casos, las mgenesson muy similares a las de la tuberculosis. Bula
otra mitad seobservan'plrticularidades: ausencia del predomno de las lt~sione~..
en los vrtices,' existencia frecuente de mltiples cavidadesde paredes finas,
:hallazgo excepcional de las imgenes' de miliaria y de afectacnpleural. En el.'.
individuo inmunodeprimido,la cavtacn es

rara. ' .. .' '. '. ".", ' ..

.... :..

Las neumonas vricas son afecciones muy frecuentes. En ei~~t~, lo;'~irti~"

son en la actualidad los. agentes con mayor frecuencia resp()nsabl~s d~rteumonas ..'
infecciosas El hombre es el reservorlo mas importante de grmenes y'lacontami- .'
nacin entre-humanos se produce en un contexto epidmico por va' area. La .':
nfeccinpulmonar sueleser el resultado de uIllipropagd6n descendente lo' ,
largodel rbolbronquial'a partir de una afeccin de las vas-areas superiores. La ..'
agresin vrica ocasiona la tisis de las clulas del revestimiento bronquoloalveolar. La diseminacn hematogena es ms rara (virus herpes). El dagnstco.de ! .
certeza es difcil de establecer. En: la prctica,
formulacomo diagnstico .;:;
de:presuncin basado en una serie de argumentos epidemiolgicos, clnicos radiO::'
lgicos, ya que raras.veces se efecta el diagnstico' de certeza microbiolgico. .. .
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puedenaparecerformas
graves.
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,g . co~ nsnceac resprratori~a:gu~,(gripe,maligna),~n especial en indivi,duosde
~edil:dvanzada y/o que presenten enfermedades cardiopulmonares preexstentes,
as! como en inmunodeprmidos. Habitualmente la radiografa de trax es normal
&lo~ien se observe la asociacin de un sndrome intersticial con engrosamentos
peribroncovasculares y opacidades alveolares nosistemtizadas difusas, loque
o ofrece un aspecto' de broncneumona, Las anomalas predominan en 'loslbulos
.~'.. inferiores. Puede 'observarse un.derrame pleural, En las formas gravesseproduce
unaocupacin aIy~olatbilatenuque se 'extiende conrapidez ytraduce un edema
lle~~on~p~o~ar:
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1ri1(genesradiol~9ic~~
.: '. Afectacin parenqumatosa, Las imgenes radiolgicas dependen d~la> 1
gravedad y Iaextenson de la reaccin inflamatoria y a la agresin vrica, La
radiografa de trax suele ser normal, Lasopacidades radiolgicas pueden ser, .
segn el grado de afectacin, focalizadas, unilaterales o bilaterales. o difusas.La .
imagen de neumona intersticial aguda es clsica en el:curs~ de las neuinomas' .
. vricas. Se explica por el desarrollo de una reaccininflamatoria.edematosa
y .
celular-en el interior del intersticio pulmonar, Al inicio existe un sndrome inters- .
ticial esencialmente proximal que se traduce. por un engrosamiento perbroncovascular perihiliar, con borramiento de los contornos vasculares. Despus,
extensin de la inflamacin a los tabiques interlobulillares causa la aparicinde .
lneas septales engrosadas. Tambin existe un engrosamiento' del intersticio sub~
pleural, con realce de las causas. Por ltimo, el edema localizado enlas.paredes .'
alveolares puede ser la causa de opacidadeseen vidrio' deslustrado. .... ".'
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Tipos de neumonfas vfricas

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Neumonaporadenovrus,
Sobre todo se observa en losnios; La iinagen
.~ queproduce esla de una.bronconeumona, Laevolucin suele' ser favorable, aun- ..
'. ~ '.qub:pueden ;pfecer formas graves que se traducen porut!- edema pulmonai~ Es
. ~ . PClFib.1e-que;aparezcarisecuelas como bronquiectasi~s o bronqlolectasias (Sl"
..'odrr~~de

~ac~o~?:"; .. :

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Infecciones

336 .: .. Radiologa del trax"':

337

..Nillm~n~por.
yi~~s r.e~~iratoriO sincjal.Ei; virus' respiratorio' ~mcitial"
':es ~~:p(nisabl~de btoIlquiliti~en'el reCin nacdo.Radiolgcamente seman.fi~sta poru:n sndrorriefuters~al perihlar blateralicnengrosamientos peribroncovasculares Ydistensin ~torCica.En el adulto se ha sealado la aparicin
debrononeUnionas~:'<-' .', ,.,.".
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.' ". Neumo.arubeIi.S~'~bserVien;la

iilf~n:ia~La im.agenesia de una .
. bronconeumna. Hay qtie sealar-lafrecuenca ",d~sobrenfecciones bacterianas .
','que modifican la imagen ifili; ~~h paricin de.'un-foco deocupacn'alveolar
" .,sistematizado. Puede.observarse underraqepleuraly,aveces,adenopatas
hiliares:
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.' . Neumoriavat:ice~osa:Aparece: sobre todone~ adulto.Radologicameate

.se observan pequeas' pacidades alveolares difusas disemnadasenambos.cam - .'
":pos (fig. 15~2)~Rro:asveces:s~ve la imagen de un foco'depctipacinalveolar sis.:.tematzado, Las adenopatas m~diastnir;:asy losderrames pleurales son excepcio:~"naIes.:.Esdsico .elhallazgc.ralcabodeuri
tiempo; de pequeos ndulos
. , calcificados cicatrizales:',
..
.
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. Neumona mononuclesica..La' mononucleosis infecciosa es una afeccin.

muy fre.cefitecil1isaci~por:'ef.virusde Epstein-Barr (VEB) (p'eri~neciente al"
.gupo herpes vinisj;,que~6o;en rar~soasion~s,pr~dtic~'una:afeciacJrtpulmo- '..
fiar. La imageD.nisfreRuenteenla fieu~qria'poreiVEBesuxis~diome
intersti-"
.cialconengrosa.rriientode)()~ tabiques interlobulillares al q~ese asocian adeno- .
patashiliares. Lasmgenesde
ocupacin alveolar, ascomo los derrames
ple~raIes; sonraros:<:<':: <,J"
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db)Jnegalo~irus. A.pai~cesobr~ tod~ en individuos inmu..nodeprimidos. Se traduce.radiolgcamente poropacdades ntersticales bilatera- .
.les'difusas. Pueden aparecer tambin 'opacidades alveolares no sstematzadas -.
Suelen observarse imgenes en vidrio deslustrados.v
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.Los age~ie~~espon~-abi~s'son mioo~ga~lsm6~intermedios ~n~e .b~cte~ias y
... ' virus, pi!r&5itosintracelulares..
.
.
. ..
.'. .,~~Neunionapor Mycoplas;"a.p;teu",noniae oenfermedad de Eatop;Muy
frecuenta, sueleafectar a los adultos jvenes, en los que constituye.laprimera:
,
..causa de.neumon
bacterian~: La eOItiuuinaci6n entre seres it"umanoses area
.; ~sd)r~P!1ce por epidemia.Ensus est~dios~niciales, lis anomalsradi~16gcai;
,l~~e~yri!~~nSistirel1opac~da~esi~t~~~Cjales~$. o ~eno:s;exte~sa~~~?nfi~~do '.
: .' .tn.~~pe.cto.de.neumona intersticial aguda -.Los. sgnosradolgicos se acentan al.
~,.~~arecei?pacid~des alveolaresconflutmte~. La:',ngen ms frecuente 'esmlpa~'
>:19~d~~deocupacin alveolr sistematizada localizada a menudo enlos lbulos

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Flg. 15-19. .Neumonfa por Mycoplasma pneumoniae. Se identifica un foco alveoiar en las dos bases, en el lbulo inferior izquierdo, en el lbulo inferior derecho y enel lbulo medio; Tambin existe un pequeo derrame pleural izquierdo:

,",.

. inferiores (fig. 15-19). Es msraro queaparezca Unaimagen de bronc~neuniona.

LaS adenopatas mediastinohiliaresson excepcionales. Pueden observarse signos
.dederrame pleural o pericrdco. La evolucin suele ser benigna con tratamiento,
antibitico.adecuado, con regresin delasopacidades en algunos das. .

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.NeuIDonapor Chlamydiae. Chlamydiapsittaci suele producir neumonas

en el hombre. Es el germen de laornitoss-psitacosis. La contaminacin humana
se produce porinhalacin d polvoinfectado por deyecciones de pjaro: Se trata
.'..de una erifermedadfundamentalmente profesional que.afecta a los individuos que
.trabajan en ambientes aviarios, Pueden observarse todos lospatrones descritos en
el curso de las neumonas vricas. Son frecuentes Iasadenopatas hiliares y/o
~. m,ediastnicas.'
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.
.
..

Q.

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NeumonilJ)or~iCkettsias o fiebre
Es larickettsiosis ms frecuenteen
~
.
. nuestromedioy est causadaporRickettsia burnetti, cuyo reservoro es animal'
(ovinos o roedores }.La contaminacin humana suele' producirse por inhalacin
. o . de polvo.ntectado, a diferencia de lo que ocurre con otrasrickettsiosis. Tambin
.. ~. aqu pueden observarsetodos lospatrones radiolgicos descritos para las neumo.~. Ilas vricaaClsicamente no aparecen adenopatas mediastinohiliares. Es posible
que se produzca un derrame pleural.
.
.

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~. PARASITOSIS PUlMONARES
-,' ~. . . Debido,~ la frecuencia y la ~portan~ia de los niovimients de poblacin, 'y~.
o no constituyen un hecho excepciorial en nuestro ambiente las neumonas de 'ori-

.338

'.Infecciones .

Radlologfa del trax

gen parasitario niciaIin~ntelimitadasazonasendmicas.Adems,

la illcidencia :
'de determinadas patasitosiscosmopoliltashiiaUIleut.do tras la aparicin del
,SillA, puesto que los agenteS causantes se compbit c~n'to,gnnen~ oportunis- ,
tasoLa expresin nidioliica de las parastcsispulmonars.puedeadoptar
aspec- :
tos variados, desprovistos de cualquier especificidad, El diagnstico de certeza' .
requiere la demstracn'dela existenciadeiparsitoeii19sproductos
de la muestra recogida (esputo.Javado broncalveolar, lquidople:UiiiI;sngre, heces, biopsia tisular, etc.). A veces, tambin los anlisis serolgicosy'las pruebas cutneas
de hipersensibi1idadp\lede~orientar el diagnstico.
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339

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Parasitosi~'o~a~ionada~pornematodos .
.Durante la.fase de migracin Iarvaria, .los nematodos prodti~~n manifestacio. nes respiratorias, cuya Importancia est en relacin con el grado de adaptacin de
los parsitos al organismo humano.
.
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".Are~cionespor.parsit~s
intesti~~les (ascariasi~,estrongiloidia~is,
.. anqutlostomlass y triquinosis). La ascarlasis (Ascaris lumbricoides) es una .'
afeccin.cosmopolita. El hombre se infecta al consumir fruta o verdura contaminada. La infeccin por Strongyloides stercoralis es bastante frecuente en Franci~
entre Iosnmgrantes provenientes de las Antillas o de frica. La contaminacin
humana.se produce a travs de la piel.Laanqulostomasis (A.ncylostoma duoderlley Necator americanus). es una enfermedadendmica de.las regionestropica- ,
.les, La transmisintambin se produce por va transcutnea, Por ltimo; latriqui- ;..,
nosis (Trichinella spira/is)es cosmopolita. El hombre se infecta pOI,"
consumo de .
carne de cerdo que contiene parsitos mal cocida.
.
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,,1 .. EStos 'diversos nematodosesn relativamente bien adaptados al hombre.ytie-:
.
nbn en conin el hecho de presentar durante el ciclo de maduracin una fase de .. .
. nligraci6n larvaria en Iospulmonesque produce manifestaciones generalmente
.. benignasyfugaces, agrupadasbajo el-nombre de sndrome de LoffJ.er.Este.sndrome 'asocia una alveolitiseosinoflica y nahpereosnofilia sangunea. ' .
Desde' el punto de vista radiolgico, el sndrome de Lofflerse manifiesta por .
opacidades de ocupacin alveolar de baja densidad, no. sistematzadas, nicas' o .
'. .mltiples. Con menor frecuencia, por confluencia,' estasopaciddes aparecen ms '
densas y homogneas e incluso adoptan un carcter ms omenossistematlzado ..' '..
Pero su caracterstica principal es labilidad y fugacdad.En radiografas suce- .
sivas practicadas con algunosdas de intervalo se comprueba la desaparicin rpida de unaopacidad en un territorio y laaparicin de otra en un territorio diferente. Lasopacidades regresan y desaparecen sin secuelas en unos 1.5 das: No se
produce
cavitacin, adenopatas mediastnicas
m, por 10 comn; denamepleural.
.
.
.
.

su

. Filarlasis. Filaria bancrofti y Fi1ariamalayi son las dos filarias que.producen con mayor frecuencia manifestaciones pulmonares. Estn poco adaptadas al
h9m.bre y provocan Iesionespulmonares granulomatosas, La prmerahaceestragos en las regiones tropicales de frica, J3xtr~mo Oriente y Amrica del Sur,La

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Fig.15;;20:':" p~;mneosinfilo tropical deOrig~n filarisico. a) Opcid~desal~eolares difusas predorriinantesen.eUado derecho. b) La repone de mamfiesto 'Ill- .
..' genes lobullllares en vidrio dsslustrado bilaterales slstematizadas.

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segunda se encuentra-en lafudi~y en el sur de Asia. El hombre'secontanliml por'

~ la picadura de un mosquito, de manera que los parsitos colonizan! primero los
.~ linfticos para despus alcanzar la circulacin sangunea y afectar los pulmones.
c.. Lh infestacin pulmonar esresponsablede un conjunto de manifestaciones a~- .
.~'P~4~ bajo'1eln~mbre~e.e~sino(ili~ pul~onartropical, quea~ocia t~s, hip~reos~. ~ .nola sangunea y opacldadesradiolglcas(fig.15-20). Las lffigenes.radlOlglrncl.sdelpulnin
eosinoflico parasitario asocianun sndrome intersticial bilateral,
~. difus'o; reticulado y nodular, y adehoPatfashi1iares~ La evolucin es muy lenta.
~Coritrataniiento
adecuado, lasanomalas ~xperimentanuna regresin sin dejar '
o~~cuelas:Sfu tratamiento, la evolucin.lleva a la fibrosis con imgenes en panal
;

"

Infecciones

trax

340'.,.RadIOlogra~el

...' ."b', 'Conmenor frecliencia'se encuntranopacidades alveolares de tipolof . de a eJa..

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'flerianoaUnqu~, ene~~e casov presentan u~a .evolucin prol~nga~a d~ va~as ..
'.:'.:'semanas o m~s~Sa.' ..
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.''.lquido frtil. El periquste traduce la reaccin inflamatoria pulmonar perilesional. E1)fquido frtil contiene gran nmero de esclex. Durante su evolucin el
..'quiste 'umerif~progresivamente devolumen, de manera que produce compresoneso incluso erosiones bronquiales. Entre las posibles complicaciones, la ms
temible es lit rotura de un.quiste, puesto que la liberacin del lquido frtil, y por
.. tanto 'de los esclex.en'ekrbolbronquial
causa.unarpida diseminacin de la
.: enfermedad.Tambin pueden-producirse otras complicacones.comola infeccin
'del contenido lquido del quiste; la aparicin de hemoptisis a causa de la hiper'. vascularizacon sistmica bronquial del perquste.isn olvidar las dilataciones de
)os bronquios como consecuencia de la infeccin y las compresiones bronquiales.
,Porltimo, la rotura en la pleurade Iosquistes-localizados enla periferia del pul. . mn es la causa de derrames plurales lquidos yio depaqupleurtis inflamatoria.
Esta situacin aconseja distinguir los patrones radiolgicos del quiste simple no
complicadode los correspondientes al quiste complicado.
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.

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.' InfecCi6npor, lar~migr'lns vceral..Se-trata de parstosisno adaptada~ .

. "al hombre; causadas por Toxocara cati (scari:del'gato). o>T~xocar~,c.ani (scan
. del perro). El hombre-se infecta d~ frma~ccldental por.la mgestion~e l~as. '
- stas' alcanzan [ospulmones porva sangumea trasatravesar la p~ed mtes~al.
Laexplora~iIiradi~lgicare"ela
o~~cidades ~ve?l~es ~~ ~e:l1lldas,lo~aliza:daso
difusa~..A veces, se.trata ,de un irif~tradolofflenan~tipl~o.'
.:' .... :.

'pa~~it~si~()~aSi()hads~;por~e~t()dOS, '

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Se.observan '~~if~sta~iones pulmonares especialmente en el' cursodelas

. neccones por.tenias y equinococos. : '.' .
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La imagen radiogrca de un quiste hidatdico nocompleado consiste en

una opacidad generalmente nica de densidad hdrica, homognea, redondeada u
ovalada, de lmites netos, cuyo dimetro mayor.puedemedir de 1 a lO cm'. A
. veces, incluso puede serms voluminoso yocupar todo unlbulo ..Se localiza
preferentemente en los' segmentos posteriores de los lbulos inferiores. En la Te,
.el.quiste presenta una densidad lquida homognea (inferior a 20 H).y a vecesse
puede poner de manifiesto la presenciade tabiquesntraqustcos. La Te tambin
permite un buen anlisis de la pared del-quiste, cuyo espesor puede variar entre 2
lmm. De maneraconstante.se produce un claro realce delperiquste tras la
inyeccin del 'contraste. No hay calcificacin del periquste.en la radiografa
. 'est,ndar, aunque puede observarse en la Te. Si se.halla en contacto .con el dia..fragma o la pared torcica, el quiste hidatdico puede ser accesible a la ecografa.
.En este caso se observa una ecoestructuralquida pura o finamente ecognca con
un claro refuerzo posterior, No suele haber imagen de paredpropia, aunque a
. veces es' posible distinguir imgenes de tabiques o de vesculas hijas que resultan
~ muy sug~rentes.

l. .. D'.Tenias/s'
'., .:La Taenia sagindtapos~euml distribucincosm~po1ita 'y se encuentra con'
gran fr~cuenda en nuestro med.Blparastismo .humano-estrelacioriado c.0ne1'
".consumo decarne devacunocontaminada.Por elcontrario,renia solium otenia
.'del~~rdo se encuentra sobretodoenzonas tropicales. Es iar que estas dos temas"
produzcan sint(jIllatoiog~r~sprratoria. "
,
. . .~"
. "1" i ,
"".:.Desde el punto' de vista radiolgico, la presencia de unnfltradopu monar .
'.. lbil de un sndrome deLffer es excepcional. En camblo. la radiografade trax :
.. puede poner:de manif~stouna o Varias opacidadesovaladas, densas y acifica"
das; que pueden Uegaram.ediihasta 10 mm de dimetro.La
seala con clari dadla localzacinparietal-de
estas lesiones ,que corresponden a un enquista- .
~e~~oparasit8riQenl~~,~~~cu~o~d.lap~~dt()ncica...
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.. - .,:S6, ~~~~'d~~na"pai~~itisis ~~sin~p~~t~::cau~~dapor .Eq~inoc~cc~s granulo-:

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'O.

..' s~~~Elpaf~itb 'adulto' oci!pa61,intesfui6delgado d~lpi:ro y'desde 'all.libera los' .

liuev()si{aci~ elexteroronlosex:reIien:to~: Elhomb~'coiistituye1.in husped
.': ac;;identa'Lsiicont~riiinairi'~urre p~i;~~~ttcto'ilirecto con.erpei'Qpoi-inge~~ .
~ '.".t,de ~l4n~~toso~tam~ad.os (c~rdr~s);En euooiligestivohu~aiio:se'li~eran
".
'.. }as,larVas,qAe atrviesiulJnmediataffient,e la paredintestinal yalcanzan la cfrcu-.
.'. lacon portal y linftca. 'LaIocalizacn pulmonarde la enfermedad; la segunda
L
fr~cue#~ia de~pus del' hgado,p~ede producirse. tras el paso de bi~larvas
,pOielhgado o directamentporvalinftica:
En lospulmories, lalarva'produce .'.
~~~:~~~~ci~i~~~atori.agranU10ltla~osay, 'en 1semana-se tr~sforma,en una'

,;p,or;ti

de.

, . Desde elpunto
vista anatomOp~f~lgi~o; 'el quiste secompone de una. .'.
'..... envoltura o periquiste y .de unamembranaprolgera
o cutcula que contiene el ..
.

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341

La posible aparicin de mltiples complicaciones hace que los patrones del

quiste hidatidico complicado sean muy ricos y variados: Los grandes quistes pue~ den.ocasionar problemas ventilatorios por compresin bronquial y generar imgenes de;colapsosno ventilados obstructivos. En este caso y enla radiografa de
'" trax; la imagen del quiste resulta enmascarada por la opacidad atelectsica. La
, '.~ .Tepermitelaindividualizacin de la masa lquida. Si el quiste es muy voiumino so y 'ocupa toda la base o incluso todo un pulmn, suscontornos pueden confun.dkse con la pared torcica de manera que se observe una imagen de pulmn
..;.ppiico homogneo 'sin caractersticas. en la radiografa de trax. La Te es til en .
(lJestos casos para establecer eldiagnstico .. ' . .
.
. .
...
...
~ . La fisuracin del periquiste se traduce por la aparicin de.unamedialuna clara
..~. area que se interpone entre. el endoquistey el periquiste (fig.i5-21). Este neu.@
moquiste, que seala el despegamiento, se ve mejor en.la Te. El quiste fisurado
Q)

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342

Radiolog(a del trax

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'.Flg .15-21.' Quistes hdtfdicos~lm~nares;a) Numerbsb~qulstesi1idaddi~6s

fistulizado.s en el'campo.'pulmonar Izquierdo, Presencia de un qista: hidatidicoen
el tronco. de laarteriapulmnar y en la-arteria pulmonar Izquierda (asterisco.):'b) El
'vo.lumlno.so. quiste hidatidlco del vrtice izquierdo. se ha fistullzado y'la membrana
prc?lfgerase ha despegado, formando el signo. del nenfar (flech}.'Esta Imagen
.'tambin se observa el'\ laradio.graffaestndar(a) en el quiste' hldatdlco retroclavl.;
cular(f1echa)..

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. !",;.: Infecciones,,'

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343 ...

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. ,. iLarotunl del quiste enla pleura(:fg. 15-22).se produceen las localizaciones ....
perifricas'y.ocsiona un drrame-pleural cuyaopacidad oculta la del quiste en l~.. ';
radograa de trax; Ante una imagen de este tipo, la Te e la ecografa permiten
circunscribir la masa hidatdica, Puede verse unhidrorieumotrax en casos de fstula broncopleural. Por.ltimo.taparece una paquipleuritis siel.periquiste acaba
pe~ englobar las hojas pleurales. La rotura intrapericrfica es excepcional.
,
,La rotura del qui~te entraa el peligre de la ~~e~aci6~
del pwsito. Esta
puede ser broncognica y temar el aspecto..de mltiples opacidades nQ.4w.aresen .'
.un determinado. territorio bronquial, En ocasienes. es hematgena, le q.ueproporciona opacidades nodulares diseminadas en ambos.cmppes pulmonares, ....
."
. . La embolia hidatdica s secundaria a la rouu:a dc:,E quiste hidatdico hepti-.:
7
co en las venas suprahepticas e en la vena cava infenor(fig. 15-23) e:a la fisuracinde un quiste hidatdico en las cavidades cardacas derechas o en'las arterias
. pulmonares.La imagen observada ,es s~ar. a la ~e~ref1belia,p~?nar
de eri-. . .
gen crurico ..Adems se pueden visualizar dilatacionessegmentarias de las arte" ...
ras pulmonares en relacin con la presencia y el crecimiento de quistes en la luz .
dellas arteras.proxmales e distales corno confirma la'angiograa pulmonar,
.
'. Entre las formas tepe grficas hay que .ce~ecer la presentacin excepcional,
peroposjble, de quistes hidatdicos mediastnicosprimitivos (fig ..15~Z2)pleurale~oparieta).s~perltD;lo:pue~e pro~l1c1~se~un,~'e5t!lcjn~por
contigidad ~es, '.
, pus de la rotura de.un quiste hidatdico de la cpule' heptica .en el parnquima"
p~~nar y les brenq~,es ,de la base. Radiolgicamente comporta la,p~esenc!a de .
un:sndrome.de ocupacin alveolar de la base y ~ sndrome b~e~qul~dellebule. "
inferiorderecho .. '::,,'.. ,'. .
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.tambin puede sobrenfectarse y,~n estas circunstancias, su imagen quedasumergida en la opacidad de la ocupacn alveolarde la sobrenfeccn, Si.el quiste se
'romp en losbronquios, elaire penetra en su interior y despega la membrana, que
de en la cavidad y fleta en la superficie del lquido. De esta forma se produce
una imagen cavtaria con'unnivellqudo
irregular y festoneadocaracterstca.
denommadainembrana flotante o signo. del nenfar. Si la membrana ha sido.
evacuada a travsde les brenquies,aparece.sle un simple clvellquide horizontal. Encasode sobrenfeccion, tambin aparece una imagen de abscedacin. ES
raro que se produzca la,evacuacin de todo el material intracavitario, que signficala curacin espontnea; Otra posbildad evolutiva es la retencin intril(;avi~;
taria de las membranas trasel' drenaje dllquido a travs ,de)os bronquios, S~
traducci6nradio16gica es una imagen intracavtara en cascabel. La obstruccin bronquial por restes hidatdicospuede ser la causa de una imagende telec~"
. tasia. .
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~ Fig.15~22.' Quisteshidatrdieos.~)Quisteshiqatldicos
pleurales. Uno se localiza
~ .eri la regin anterior dela cavidad pleural y otro en el e.analcostevertebral. b} Quls'"
~ te; hldatldlco r:nedlastlnico desarrollado en el.mediastine medie (en contactocon: .
. o ..' " .. '.. '. .' .. ' ,> . .. una adenopata calcificada).
'., '.
.....
'.
.

;.',

0,

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,',

.'.

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. "

Infecciones

345

ciones de los anrriales o porrn~nipulacin de restos de animales infectados. Las

lesiones en el hombre, esencialmente hepticas y a veces pulmonares, son graves.
La localizacin plmonar de la'infeccin puede ocurrir por diseminacin hematgena o en un contexto pulmonar grave por paso directo transdiafragmtico a partir de un foco heptico. ..
'.
.
En caso de difusin hematgena.Ja imagen radiolgica consiste en opacidades nodulares de pequeo tamao, homogneas, bilaterales y generalmente perifricas. La TC las visualiza mejor y seala la presencia frecuente en su interior de
finas calcificaciones lineales en puntillado que corresponderan a focos de
necrosis parasitarios calcificados, La afectacin por contigidad de la.base derechase traduce por opacidades alveolares heterogneas, mal delimitadas, no sistematizadas. De forma secundaria se puede producir una extensin a otros territorios pulmonares.
Ante una equinococosis alveolar hay que realizar de forma sistemtica una
valoracin torcica por TC debido a la frecuencia de las localizaciones pulmonares y tambin de forma preteraputica si se planea la realizacin de
trasplante.

un

I
Parasitosis ocasionadas por trematodos

Esencialmente se produce afectacin pulmonaren el curso de las bilharziasis

.
.

y distomatosis.

D .'Bilharziasis

'1:

.Fg:'15223:',

:E~b~/~~S~~it11onar~s'~e
ciuisieShid~t{dicos..aJQui~t~s hldatfdlcos .
.. pulmonares fistulizads. onundespegami~nto
de lamelTlPrana, prolfgera ..b) -:
Emboliasdequisteshidatfdicos
enlaarterialobular
meda por delante ylaarteria
!abular inferior por detrs;c) Arteriograffa selectivadelaarteripulmonar
derec~a.,' .
L.ertertamedlastlnlnadel
lbulo superior derecho' est obllterada y s,eopaolflca
slo la arteria ctsurat.La'artrta lobular inferior derecha tambin est obllterada: ".
se observa unalagw;a.en el extremode esta arteria (~lechas);d)Arteriog~af!a
.
selectiva de la arteria piinonarizquierda que' muestra numerosos defectos Sl.ste",
"
'rnatizadoscorre~pondientes
a los territorios smbollzados. "
'.

.o

'"0":;'

Equnococosisalve6lar .

..

. '.

..

'

, ..' '~~ei:~uyfr~'~uentey ~1l~causad~porEchi~~S~cc~s"!~ltiIocula;is,pirrsiio-,; .

'.'.la edad adultadelintestin delosnidos salvajes (zorros) ycya Iarvapuede
coiita:gi~alhoqJ.br~por la ing~st de frilt~s del ,bosquecontminad~s co~ deyec~

Los ~nico~esquistos~mas r~sponsablesde manifestaciones pulmonre:s son

Schistosoma
haematobiumy Schistosoma.mansoni. S. haematobium, agente de la
1
bilharziasis urinaria, asuela Egipto, .Madagascar y el sudoeste asitico. S. manso'ni se encuentra en frica y en la zona tropical de Amrica y es el responsable de
. la bilharziasis intestiilal. El hombre se infecta al baarse, por paso transcutneo
,~de las lar:ras' o furcocercarias liberadas en el agua por los huspedes' intermedios
.'~ (Bullinus o Planorbisi. Estas larvas alcanzan en seguida la circulacin sangunea,
pasan p()r los capilares pulmonares y el corazn, yIlegan al hgado por la arteria
~ heptica. La maduracin y elacoplamiento de las bilharzias adultas se produce en'
,~ las,venasdelsis~~rnaporta.
Los huevos se eliminan por las heces y orinas. La
o migracin emblica.de los huevos o,con menor frecuencia, de parsitos adultos
hacialos pulmones explica lasintomatologa respiratoria observada.
~. . Las imgenes radiolgicas
las manifestaciones plmonares dependen del.
estadio y de la gravedad de la enfermedad. El estadio demigraci6n larvario, en su
Ji paso por el pulmn, puede ocasionar un sndrome respiratorio alrgico (tos, dis. '.: <i.. nea asmatiforme) que se traduce poropacdades alveolares lbiles de tipo loffleen . riano.Lamigracn emblica de los huevos de los parsitos adultos en la 'crculacin pulmonar provoca una reaccin granulomatosa y a su vez la aparicin de
~ imgenes nodulares 'en general mltiples y diseminadas en ambos campos pulmo. g nares simulando una.miliaria, Tambin pueden observarse opacidades de ocupa-

'.'J

l'

346

hfecci~n~~

Radlologra del trax

I.>.:M:S:~d7~~,t~,
.se co~st~t~l~l0fP;1~ci?n;~.:,,iI,n.g~nes,
claras ~u~ti~as intrapa. renqumatosasra vecessubpleil1:aIe~iq~~ corre;;po~denl\l enqustamento de.los.
~#l;~tOS~ldUltOS:J?l,eSt~~taw~::s~t?i,e~.ap'llre.cer~gbn~s
cic~trizates:'~efi~~oc .
SISbajo la forma de.opaciddes linealesoerr.bandas iy calcificaciones residuales .. ' '.

cin alveolar, sistem~tizadas o no, yde~ames ongrosamentos localizados de la

pleura. En un estadio masavanzado de la infeccin se de~arioiIa una endarteritis.
fibrosa alrededor de losmboiosparasitario~ situados en las ramas de las arteri~
pulmonares. Se desarrolla hipertensi6iuterial pulmonar precapilar que puede . -.
conducir una insuficienciacardaca derecha. sta se traduce en la radiografa
por aumento del calibre de Ias arterias pulmonares proximales.Iiipovasculariza- .. '
.cin pulmonar perifrica y discreto aumento dei volumen de lascavidade~ derechas. LaTe es 'muy til para valorar e~ta:sa:nomaliis, en especial' al visu~lizar .
.. mejor las arteraspulmonaresy permitir medir' su calibre. La angiograffa pulmonar precisa la afectacin del rbol pulmonar y objetiva la presencia de anomalas
arteriales ms distales en foima de sinuosdades marcadas y amputaciones b~s- -rcaso
'.
'.
".
-'
.
.
..,.
,
.

".;-:

..'~(~~@t;~tz~:2ii~n;,.d~,~mm
mOD,trr,sIila'amebiasis;fa:toxopl.asmosis'y Ia nembcistosis, TaIDoi~nes~pOsibl~:::.

.D' Distomatosi~
. :'Ladistomatosis hepatobiliar causada 'por'FasCi~la hepaticay las paragonimiasisson las principales.afecciones que pueden ocasionar mariifestaciones pulmonares.
..,
.
.
.
.'
.
.' Fasciola hepatica (granduela.delhgado )es un agente cosmopolita, muy ,
extendido en nuestro medio. El hombre se contamina por la ingestin de berros
salvajes. El parsito produce sobre todo una afeccin heptica, aunque puede
observarse sintomatologa pulmonar en el curso de la enfermedad. sta seproduce, por lo comn, por un.mecanismo de hipersensibilidad Con manifestaciones .
pulmonares alrgicas, que se traducen radiolgicamente por opaciddes alveola-. :
res lbiles de tipo Ioffleriano, Con menor frecuencia, la fijacin delparsito,en.
los pulmones provoca la aparicin de lesiones parenquimatosas que revisten el.
aspecto deopacidads nodulares ms o menos bien:delimitadas, seudotumorales,
que a veces se cavitan ..Con' frecuencia tambin' se observan derrames pleurales. i'
de 'origen inflamatorio.
"'.
..
. .
' '. . . !
' .. Paragonimuswe;termani
es el agente de una paragonimiasis qu~ ~;~~l~ .\
Extremo Oriente; Sudamrica y frica occidentaly que puedeinfectar alhombre "
comoconsecuencia del.cnsumo'de crustceos crudos o malcoci<los.Est dotado
{.~
de.un tropsm.pulmonar electivo. Las 'larvas.ingeridas atraviesan la pared iD.ti!s-
tinal, alcanzan la 'cavidad peritoneal y desde allfcontaminm los pulmones por .'
'. paso transdiafragmtico. Otra paragonimiasis es la debida a'P. kellicotti, que se ',' .....,' ..
. encuentra en N orteamrica y Centroamrica, y determina un cuadro clnico y
; ..
radiolgico anlogo al de P. westermani. El parasitismo pulmonar.se debe a par- .
sitos adultos y las imgenes radiolgicas que se observandependen de! estadio de.'.
la enfermedad.
. '.
"
.',
.
-,

Al inicio se trata de opacidades alveolar~squeno suele~'~ersst~iriatizadas ".

diseminadas en arribos campos y de aspecto heterogneo; Es bastante h~biiuai
qu~ se observen derrames pleurales lquidos asociados (5Q % de losc~sos)..
. En un estadio 'intermedio, lasopacidades alveolares conuyen.Jo que produce fQCOS densos, homogneos, a menudo redondeados. de lmites netos. Estos.
focos pueden cavtarse de fOnna secundaria (:20 % de los caSos):.. .
.

, 347.,.

.i~;Jii;lki~~

+~~tos copt~a:do~.~Al principio dos ~ats~t~'.ckIO~i:Z;.an.c::l

colo~ xp~qducen: '" .
un s~dtome disentrico; luego; por efracclI!.,M Ia!mucos3; pueden-penetrar-en ..
1~. vnulas hep~c~sYas-irii~ar hacia el;l1fgad?: A.p~d,ee~t~tot~:?;aci~n,:
'.
. las amebas penetran:el'parnqwmapulmonar,y,lqs ;btOI1-qUl~S:p(jtp.!lso:tr!ltJsPia-

t~::~~~~;b~~~~

rtC1n,m~lus~,~on:~~~c~s,r~petidas, dolor en la?as~:4e!ec~a,~:r~~e;:y'a~~e,x:a~

..
cin delestado.generiil.,_ES;pos~l)kqt\e aparezca derramepleural.-: ..t,: ... ;..;.,..'
.
. Segn..elestd~:~volp.tiv~puederimanirestu-seCUverSbscuadrostadiolgicos.: .'.
.En el~st~dib)iiidiil:de,~ecci6n'
parasitaria, ave~.essecib~e~ah opacidades .
#"eolare~~delti.P?Ae(~tradoloffleriano::,:>:.
f'}./;> .':\..
t, 'En el estadio:de.bronconeu.monicr6nica':d,olorosa 'que:traduce la irifeccin
~9rva. ~ansdi#{a.g.ri~ti~apart~ de,:~, f~i:~~:~eb~~~no-,ie~tic?,. la' ~agn ..
.'observada
es)a...-.de una opacidad-alveolar
Iilal'slst~mlitlZada;POf
lo comun
de Ia- ...'
.
.. ...,.... ....j
. T"
.
....
~. pirmide basal derecha, aunque a veces tambindel lbulo medio o-incluso de .
'O
la pirmide ~aSiUiZquJ.erdi;Suele presentarse un 'ascenso de la' cpula diafragm- .
5tica derecha,:a~{Oni.oproblmasvntiatorios
subsegmentariosenel lugar de
.~ contacto en forma de bandasopacas, de atelectasia, Habitualmente' se asocia un
~ d~rrInepleill:a1t?~'ernii~tno lad,o. '::
.':
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.:
, .. -,'
.....
' .
ED. el.estadio decomplicacioaes, _dfoco alveolar basal amnenttjde volumen, .
ii necros~~ycavitarse,
La;cavidadco~tiene un nivel ~quido.~te~b~ces~ se vuel- .
a .ve maczolcomprometertodo unhemtrax y rechazar el mediastinoi haca el lado ,
opuesto. Tambin puede; aunque es raro; romperse en elpericardio, .lo.que produo de unapericarditis amebiana gravsima, rpidamente mortal;
~.
'.
Por otro la~o, en oc.asioneses posible obsex:var.enla radiografa! de tr~ una .
_ ~andaopaca aislada, sm foco o sndrome ca~ltarl? de la base; que .se extiende,
~ mis frecuentemente desde el diafragma hasta elhilio derecho. Esta imagen tradu: '.. ~ ce la fistulizacin drectade un absceso sbfrIuco(hepatobiliaio clico) en los
o blro.n.q.Ul.OS:.
' :'"
. '. " .. ,.
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I

:.:':\:,:::;'

~ i.

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; 348.

'. RadiologadeUrax

. Infecciones

1"_;PO~ltim~,
exi~teri formas de fo~o'SalveOlaresredonde~do~niltiPles
disemi.nados enambos campos plmonares,quepo~en,de
manifiesto una disymina~i6~
.: hemat6gena. En estos casos, no es obligatorio que existarelacin
c,onun abst~so
subfrnico: Est8.si ag ilesp eden
plantear dudas'en focos debronconeumona
o .
'de metstasis cancerosas.'
.
.'. . . .'
."
.
.

l' .

m e

Patologa
.

ocesioreae por Pneumocystis carinii

'.

.Pneumocystis carinii es uri parsito cosmopolita extracelular, cuya proliferacn. causauna neumona que afecta sobre todo a los nios prematuros y, entre los
adultos, los pacientes nmunodeprmidosy/ocon
hemopatas malignas (leucoss o Iinfomas). '. .
'.

causa de neumona intersticial que se puede observar en el

incidencia de la neumocistosis ha aumentado considerableInente
desde la aparicin del SIDA, aunque una profilaxis eficaz
mediante. cotrimoxazol
(sulfametoxazol
-+- trimetoprim;
Abactrim o Septrim)
reduce considerablemente
su prevalencia .
, . El cuadro clnico suele ser agudo, con un distrs respiratorio gravsimo, tos,
polpnea, cianosis, febrcula y alteracin.del estado general. El inicio es a menudo Ills insidioso en el prematuro yen el paciente portador del
..' La radiografa de t6rax muestra diversas imgenes (fig.15-29):
Es la primera

La

-.paciente inmunodeprimido.

.: .Esun~parasitosis
cosmopolita.causada
por. Toxoplasma gondii, parsito intra. . ceIular de' tropismo electivo porel sistema rnonocitomacr6fago.
La toxoplesmo'sis puede 'seradquirlda,en cuyo caso el contagio hnmanoseproduce'porla
ngestacin de 'fruta q verdura contaminada 0. de carnes parasitadas mal cocinadas ,
ocong~nitii'porpasotraI1splacentari.'
-.
:.' ..'~. ..'
".
Durantel:oxoplasrtlOsis
'congnita, eS posible que se. produzca Iaafectacin
p{lltpo~'ai eh fo~ de ,uricua~6' ~e bro~c~ne,~mona vfrica, q~e Se~ts~eh~er~pidarrlente; En la radiografa se 'observan SIgnOS de neumoma ntersticial de tipo

l'

1: ....

i
i

. l

Ii

vrn.

l.

. 1. A! inicio, puede ser completamente

normal.
.
.
2. La forma ms frecuente consiste en un sndrome intersticialconstituido
por
opacidades bilaterales, a menudo simtricas, de predominio perihiliar.Puede
observarse una iniagenen vidriodeslustrado.
_.
.
3. En un estadio msevolucionado
puede aadirse un sndrome de ocupacin
alveolar constituido por opacidades no sistematizadas difusas en ambos campos
pulmnares, que a veces simulan un edema pulmonar;:
'. 4. Porltimo, es posible la aparicin de imgenes atpicas, como asinietras
.'de laafectacin y predominio .unilateral de las opacidades, opacidades alveolares
sistematizadas .segmentarias o lobulares.opacdades
nodulares o cavitarias nicas'
omltiples, atelectasias en bandas, derrames pleurales y presencia deadenopatas
mediastnicas:
.

yri~~:.TaIllbi~ s~pueden &~tectargan~lios parahiliares~

'
La afectaci6n pulmonar es excepcional en la toxoplasmosis
.adquirida y se
produe s6lo en';!osindivi4os innnlnodeprimidos(SIDA),
.enque lainfeccines
.gen!eiill.i:iada; a veces con afectacin polivisceral.El
cuadro clnicoes grave con
. ..disfted-intensay
tos.La imagenradiolgicaes
la de. Una nemona.intersticial,
....coJurlsndrome
intrstcaldfuso
al' que se pueden aadir opacidadesno
sisteI~hzadas.disminadasde tipo alvolar'(fig. 15-24). Puede haberdenopatas
.

Im~[/~,~~?:~""".': '..."..'..'..
.. . ...

349

l.

".

'.

'.

D..Lamblia;is

O glardia;is

.~

.Lamblia intestinalis es' un parsito cosmopolita; causante de una afecci6n

~ esencialmente digestiva. Las manifestaciones broncopulmonares
son excepciona:g. les. .Aspues, puede tratarsede una neumona alrgica cuya traduccin radiolgi.'{l' -ca corresponde a opacidades alveolares no sistematizadas sin caractersticas especiales,
.
..

. ,;
III

-~D Paludismo'

.&

..;;
::g;15~24 . +~~6pla~mosi;~ulmnare~ Un e~fefmo VIHpos~o.'Opacidades'
.' mltiples alveolares detlpo iiodular.blleterales,
'acompaadas de unareaccln
.,
pleuraldercha muy pequea. ..'
'.

" ':.'

'.;.

Plasmodum falciparum puede ser responsable, por alteraciones

de la micro~ . circulaci6n pulmonar, de la aparicin de un edema pulmonar que suele. ser grave,
o a veces moderado y que experimenta una regresin tras tratamiento especfico.
~ Radiolgicamente
se observan los signos habituales del edema pulmonar, a los
e que a menudo' se aadeunderrame
pleural,

.'~'

"

...

.. Infecciones ' '351'

\ .

Radlologfa del trax

350

'1',

MICOSIS

esPQrasy,.por8t:r~, layentilacinde,la cavidad necesaria para el crecimiento fn~

lgico.La.ausencia de.defensalocalven especial.macrfagos, relacionada can el
.!carcter.P!lto16gi.c();d~r~Y~stimient,?,in~m:q.
de i~cavidad.permite el desarrollo
tdel, micetoma
aspergilarscverdadero
entrecruzamiento
mclico 'dispuesto:
en
,,'
..,'
. ',.
. .
"
.
.,.
.!..
': ',.
.capasconcntricas y que forman un micetoma,
l :
'.
. ....-.: ..... '.
:La caYi:dadp~eexist:nte en cuestin suele se: a secue~a ~ber~ulosa (caver-.na, bronquiectasia o lesin buliosa), lo queexplic~ la localizacin p1~frecuente
delos aspergilomas en los segmentos apicales y dorsales de los 'lbulos superiores y .loasegmentos apicalesde los lbulos inferiores. Sin embargo.puede tratar'. fse,d~:tID'cavidadpQstoperat~riaoresiduai de unabscesopor g~enes pigenos
-, .;od~~.!i:s~c~,sis"d~untumornecrosado,
de ~1inf:m cavita~9,de. un-quiste

..

.Las .infecciones micticas broncopulmonares son Causa de ~~estacion~s

.'.
radiolgcas variadas, a veces sugerentes de'un agente patgenopr lgunos deta-.'
. Iles..aunque nuncaespecficas. El diagnstico' de certeza se .establece por~l .
hallazgo del hongo mediante anlisis directo'~ trali culti~o d~ losprod!lct~sobt~~
nidos en la toma' de muestras (sangre, esputo, lquido de lavado broncoalveolar,
lquido pleural, fragmento de bopsapulmonar, ete.),
corno por la positvidad
de las pruebasserolgicas. En ocasiones se puede orientar el diagnsticoporla, .
postvidad'delas pruebas cutneas (intradermrreacciones a la c~didina: oa la
hstoplasmna) ... '
, .'.
','
. .
. '.
.

as

.J,

....... 'Geaeralmente, las micosis se clasificansegn su-distribucin ge~gIfic~ESto

.. Uetaadistinguir
las micosis'cosmopolitas, que se comportanen la mayora de
los lcasos, como infecciones oportunistas-d las micosis afroamericanas, denomi.. nadas micosis de importacin, menos frecuentes y cuya aparicin eninclividuo~
'sanos es clsica. .
.
.
"
.
-_."

:,', "..

.".

",

. .
.....

'.1:",":' .

e~tegrupo predorofun en' Europa 'la asperglosis 'ylascandidiiisiS b~ori~~::

pulmonares. Las otras micosis son mucho' menos frecuentes: .'
. -'.

'.

. '. " .::

. .: lbro;~:i~%C;~:,~nte; por tant~, el aspe~gilPmils~.1l6alizll'~~npref~~~~ia ~~ l~s

lbulos :uperlor,esy/o los segmentos.apicaleede l~s lbulosinfericres.y.se.manifiesta por una masa homognea, polilobulada o m~ omenosredondeada u ovala'. ida,bi>~n?e~itada; que ocupa lapa,rte declive d.una ca~idadpq1nlQ~~(figu~
. Ira 15~2,5).Radiografa,s endis$t~~posicin7s.d~f.ues,trari:lcar~ctermvil
de ..
,esta Il:l,~,s~
..C';1and?sta ocu~acasl toda la ca~ld~~,~aOpa~ldad~url~;~p~re~er

1~;~~F?:~;~gennd;o~te,;."'r"",,$~
1a"nr"~?":,'

h: .'

';&
'!.:

~,

o,'

Miposis cosmopolitas . ..'.....

...

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.i

_.,.

'1'

1,
. ",!.'

',:,-

O ! Asperg;fosis
,,Es la msfr~cuentede

las micosispulmonares. E1 agente responsable: Asper-.

gillus fumigatus, es un hongo cosmopolita flamentoso muy extendido en el suelo~
Nose-muestrapatgeno l'ata el hombresiencuentra las condiciones lo~~es -y/o,
generales favorables para su desarrollo (inmunodepresin o patologas malignas),
.Su poder patgeno tambin puede ejercerse por un mecanismo de semibiliUci6ii
responsable de bronconeumonas de hipersensibilidad, que superan el marco de
este captulo (asmaaspergilaro aspergilosis broncopulmonar alrgica), . .....!
. . La contaminacin humana suele producirse por va respiratoria, poi: lo que el .
aparato broncopulmonares el primero y 'el que ms veces es afectado por la infec- .'
cin aspergilar. .~
. ..' .'
'.'
..
'.
.:
.'
..
Es habitual distinguir cinco cuadros:'
'. .
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4:
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'fe

. . L AspergosIs intr3cavitaria o aspergloma pulmonar, .

2. Aspergilosis pulmonar invasiva.
3. Aspergilosis pulmonar semiinvasiva.
4. Aspergilosis localizada.
5. Aspergilosis pleural,

'1

.-t

......

rr

. ,'
'. s,

.'.'. Asper~n~ma intrac~vitario;Es;c~~mucho~

la:formaIlls fr~cu(mte.S~
producepor Iacolonizacin miclica de cavidades preexistentes, residuales, que ..
comunican con el rbol bronquial, lo que permite, por una parte, laneg~dad,e:-

,1,

,.

':1

1
.:
.....

:,
lo .".
!",

.y
T

"'1 t~g.,~~'
~ I el vrtice

~~~~~~.""BS'",~~2~~;

derecho-con una'cavldad que contiene una opacl(:lad"demanera que se

forma una Imag~n '(~encasc~bel,,(f1ec~a),
Image,:e.~caraderfsth~a de un asperzgiloma
que se hadesarrollado en el interiorde;un~ cavidacl'tuberqulosa preexls- .
g te.nte. b)~I.corte d~ ~C muestra lalmaqen e~ cascabel- asperqilar (flecha), looall- ..
~ Izadaen la partemsdeclived~unacavl~ad;Exlst~
u~ nivellf~uid~,en~os d~:ta.~
g .
.'
."
.
tres cavidades. ..
.

~"'I'

La

'.' .

Infecciones

...352

353

se

. 1tiv~en~e pequefta en ~om~aIaci6n c~n la cavidad que la c~ntiene, observa .

.~: :rpica imagen tmcas~abe!. Generalmente~s nico, aunque el asperg~oma
ptede ser multifocal~lJ11~ter~l.Co.n fr,~Cll;l!nCl~~e?bservaun engrosamle~to
.pleufal Jreriteal ~sp~rgiloma, Pueqe ~onstitu~ el slgnom~temP!311o que permita
sospechar la f?rrnaCI6nd~.lll1 ~pergil0IIla:.
"
.
.' -.....
.
.. Es posible queaparezGan imgenes atpicas: un patrn seudotumoral cuan~o
opacidad ocupa toda la cavidad, un engrosamient irregular.aislado delas pare- .
des cavitarias
indica el desarrollo miclico e~ su inicio y por ltimouna i~a~
gen de avi~advaca de par~d~sreglares (a.spe~giloma~culto)..
"
' .
.. Pueden aparecer hemoptisis graves. Laprctica de una artenografa bronquial
pone de manifiesto unahipervascularizacin sistmica del aspergilma que explica la frecuencia de las hemoptisis generalmente reveladoras, a veces abundantes
y recidivantes, queamenazan el.prorstico vital. En este caso est indicada una
actua6in.quIrgicade exresis o, si sta no es posible, una embolizacin arterial
sistmica que-asegure una.hemostasia a corto plazo;. '.
'..
.'
Laevolucin radiologcaes lenta. La imagendel aspergilomapuede permanecer estable.ocrecer de forma progresiva.Es bastante raro que se calcifique.
Pede' aparecer.un nivel iquido debido sobrenfeccin. La diseminaciny la
evohici6I].hacia laaspetgilosis nvasiva son excepcionales y suelen observarse en.'
pade!ltesinmun()deprimi~os, .
.
..
..
", '...

ia

que

Fig. '15-26:.' Aspergilosis pulinonar invasiva. a) Foco aspergilar denso rodeado

por una .imagen menos densa en Vidrio deslustrado que constituye el signo del
'., .'
halo. b)Numerososndulos bilaterales, algunos de ellos cavltados .

.; . .AspergilosiSpul~onar invasiva. Se produceenndividuosinmunodepri

-.
midos, .demaneraqueAspergillus se comporta como
germen oportunista. Es ..
'. el ie~ultld()_de' tina diseminacindel hongoatravsde
las paredes bronquiales.
hacia los' alvolos, "., .'. ;:.' ::: '..... ,.. -. . '..",:
: _. ....
I .:
,.....
Al principio.Jaimagenradiolgca consiste en una o, aveces, varias opacida- .
!I .desparenquimatosasalveolares,
en ocasiones con broncogramaareccmso
iIie~oSredondeadasy-q:e pueden tener hasta 5 cm 'dedimetro. EnlaTe a veces
se.vi~!aliz~~~opaidad~m"jdri~ deslustrados.rodeando lopacidad redQ?da.
inicial.Jo q\le constituye el signo del halo. Este signo, no patognomnico.iaunque
muy sugereme;'pennite considerar
di.gn6sticodeaspergilosispulmonar inva-

un

''

el

l. si~~~~~f~~I;~~1.oS~'~e~~iSmOSAe d~fensa frente a'la~fe~c6~ocsio~auiia:

~
o;

'O

.'
g
.c:
extensin-delas lesiones. tantoentamao como ennniero, lo' que confjgUrauna. .
:Q
.0
.. imagen de bronconeumona: Durante su desarrollo, lainfeccin'puedealcanzar
.....
~
.!.
las paredes de las arteriolasy/o de-las arteriaspulmonares, lo.queprovocainfar-,
.
'5
.
'
"
toshemorrgcos con opacidades alveolaresperifricas triangulares. La evolu"c:
~
'.
.
.
.
.:. cn de estos focos infectados infartados puede ser hacia necrosis Y despus
-.hacia la cavitacin (5,0 %)pr mediacin de.un bronquio de drenaje (figs.15~26 b, ..
'.,~... ' ~.' Fig, 15-27 .; ' Aspergi/o/na p'ulmoriarinva~/vo con la'i;n~gen de un se~uestro en' el
. ~
;;'
centro de una cavidad. .
.
.
'. 15~27y15c28)~ La.msgendeestascavidades.suele
estar relacionadacon Ia.pre- '.
.
.
~endll.de'lJI1~6d~lotr\tiral;.setile*oparenquimfit()SO nfartadoe infectado que se
.'acJNerealapared deJa;avi(lad. Silalesinse.ve.de frente.xeobserva unaima- ..
~ menisco ..Acontinuaci6n, puede ocurrir que el ndulo mural se despegue, se licue
.gell:en.diana
d~ir,~riaopacidalcel1tral .rodeada por un 4alopeiifi~0
g y que las cavidades se rompanen pleno parnquima con formaci6nde una.gan.claro; Si 'el haz d~ray()s incide t~gel1ialinent la zona de adhern~iadefn6d~~.
Jgrena pulmonaro en la pleura o el pericardio de manera que se produzca un derra{) me pleural y/o percrdico.
".
. ..
"'::lo ala pared, sobserva unaopacdadconuna imagen mas.clara en medIaluna o .

.'

la

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~.

,es

ms

..

,354

Infecciones

. Radlologra del trax

.D
.Candidiasis
I .;.~... :: ~..;-.,

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355

I .. . .

; .m

~gent~re~pohsable con mayor fr~cue~dade stasafecciones esuna levadura sapfofitahabituaJ.de las vas respiiai:rias,i}idida albicans/cuya accin'
patgenase manifiesta' en los individuos inmundeprimidos. Radiolgicamente, .
la afectacinpulnlonar
traduce por opacidades aIVeolaresunilateriil.es obilate- .:
. : rale~,sistematiadas o no. Laafe~tacin'pleurals iara.N hay nicavitacin ni .
...'adenopatas.Es posible que ap~:c\ri imgenes' bng1mosas,seudoturiorales, seudotuberculosos omiliares (fig. 15~2S). .' . "'1
.l.
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se

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. Porltimo,en las formas gravsimas con diseminacin hematgena.se puede .: ' ','
observar una imagen d neumna extensa.necrosante constituida por opacidades . .
alvelares no sstematzadas.heterogneas,
extensas, confluentes o incluso de
aspecto miliar, .
.
.
.

~e~~t~de unamicosisportunis~ll.qe sedesarlo~ en el hombre principalmente cuando 'existe un dficit inmunitaro. Su frecuencia ha' aumentado con la
aparicin del SIDA. El agente respons'ilble es una levadura; Cryptococcus neofor- .
l'
.'
.
.'
.
mans, que se encuentra enel suelo. El hombre se contamina por va area, por
. iJhaJ.adnde polvo. que contiene ei hongo. A continuacin se produce Unadise. mnacon hematgena secundaria; lo que explica la posibilidad de una afectacin
'. phirivi~beniL El pulmnes la segunda 'localizacin en. orden de frecuencia; des~'
pusde la tnEmingoenceflica.'<
.' ."
.
,.'.,
.
Los signos radiolgicos son bastante polmorfos.Uno de los patrones clsicos.
s~ debe. ala presencia de.torulomas ntrapuhnonarescorrespondintes a la.consti- .
~ci6h de' masas frigicai(gelatinosas sin reaccin iliflamatorla perfroa' notable .
Esto .se traduce por una o.varas'opacidedes ncdularsintraparenquimatosas den-
sas, redondas ovaladas, de.lmites netos y que miden 2~10cm de dimetro, La .
". cavitacin es muy rara y no.aparecen adenopatas ni ~alcificaciones.j
.
.. Un segundo patrn que puede presentarse co~espondeaiciesarrUo delesiones irifIamatorlasgralulomatosas con necrosis central. En este 'casose trata'de'
opacidades alveolarssistematizads que evolucicnan con frecuenCia .hacia la.
cavtacin, S~ele?~pareC~r adnopatas hlares 'ylb mediastnicas.'Bl derrame .
pleural es rar"
".
. ..." .... .' ,
.! . '." ,'. ......! ..

.!

;';"'.;

" Aspergilosis pilbnonar;seniinvasiya~Seprd.~cecomo

complicacin de
una afeccin pulmonarcrnicasin cavidad previa o.en lestados de inmunodepresin moderados. Radolgicamentese' traduce por opacidadesalveolares mal.
sistematizadas, que evolucionan.deforma crnica hacia lanecrosis y la cavitacin, lo que conduce a la formacin de cavdadesparenquimatosas cuyo aspecto'
es comparable aldel aspergiloma,
.'
.
.. " Aspergilosislocalizada. Es excepCionaJ.Y.apareceen individuos sanos sin
antecedentes especiales. Elcuadroclnicospobreysuele
ser latente. Se traduce
railiolgicamente por un ndulo pulmonar.solitaro macizo cuyo aspecto y dimen~
sienes permanecen establs.La:puncin-biopsiatransparietal
permite establecer'
el diagnstico.
..
',.

.'

! .,

.:
.: ',
.
"
",."
~FI;g/t5-28; 'Candidlaslspulirionan:l,Ie
se manifiesta a travs de una imagen
rfjicronodular yaspergiloslspulmona,lrlVasiva que produce una.necrosis pulmonar

.. en el interior de una neumon{a del lbulo superior derecho.

Cripto.cocosis o:torulosis

.
.1..

" Aspergilosis PleUr~I:'Es'i~~:~uri~~egrav~, .yaqtiei~ prcticamente impo- .

sible de erradicar denianeiadefmitiva.Sueleobservarse
en el interior de una. '
cavidad pleural crnica (secuela de pleuresa tuberculosa, ciruga de. exresis,"
etc.), De diagnstico difcil, la Te permite sugerir radiolgicamentesu existencia, en casos excepcionales poda visualizacin de una masa en el interior de una
bolsa pleural (aspergiloma pleural) y, con mayor frecuencia, ante un engrosamiento reciente d la pleura oante la aparicin de un nivel lquido en el interior
de uria opacidad pleural ya conocida, que seala una fistulizacin haciael.rbol
bronquial. Undetrame pleuralllquido recidivante tambin puede serrevI~dor:"

.~
En lasfor:nasa~da~disei~liiada~seo'~ervainaimageild~
rhiliari; Por
.~'ltinio, y aunque supera los objetivos de este captulo, la presencia del hongo en ..,
e las vas "areas "es responsable de 'fenmenos alrgicos y del desarrollo-de una
neumona por hipersensibilidad. .'
i ....;. .

.1

'f'

.' ijGJEsporotricosis'l

.... , .
!

I. I .Esuria'mic9sis rara, s~bret;d~ de expresin c~t~J.eolinti'ca,:bausada PQ~

~ Sporothrixs'clencki. La c:ontailfuacin por va hematgena se produce por.v .

'.. ~ ctnea 'a t1'llv6sde una herida:La.-disernmacin por va hematgena es excepcio~ .'n/rt'yocUitesbre t()doen el individuo.inmunodeprimido.Las formasrespirato'.~ .r.as'sonmuyriii-as.Las manifestacionea'radolgicas se'parecen a: laJ de la tuber- .
~chlosjscon
adenopatas mediastnicas, irifIltradosy1opacidades cavitadas en los: .
g ltbrilos: s~,~ei:iores:::, . . ... '....-. . ':c
. ' ':.
':.
....

.,
.'

hlfecclones

Geotricosis

unilatera.l~s.~ bilaterales Ti .simulan una tuberculosis. L~ imgenes consisten en

una asocla~ln vanablede opacdades alveolares sin sistematizacin, de opacda?es retrctile~en bandas y dendulosquepuedennecrosarse
y que originan las
lII1gene~,caVItadas..Las adenop~tas. y los derrames pleurales son excepcionales.
",'.3. Histoplasmosis aguda diseminada. La diseminacin por va hematgena es
rara y_grave, .se pr.oduce en l?~ i~dividuos inmunolgicamente dbiles (nio
pequeno, anciano, inmunodeprimdo), a veces al inicio en la fase primaria o.de
f?rma secundaraenuna reinfecin.La imagen radiolgica de la afectacin pulmon.ar :s .la de ~na miliariamicrondular asociada aadenopatas hiliares y/o
mediastnicas unilaterales o bilaterales.
'. .

,.:

" ''f~bi se tr~i~>deuna tirico~s ex~epcional,.causada porGeotrjchu~'candi"

....dwit, quees unhongo muy extendido en el suelo~~aafectacinrespira.toriaadop~
ta,'por 10 comn, una imagen radolgica selldotuberculosa. .'.' .
'.,
.

o .ll!iucormicosis'

-.

..EstProducipor
horigos de la familia Mucoraceaemuy dinmdidosenel
.' sudo aUIlque.tambinsaprofitosy que actan de.grmenes oportunistas enlos .
.'individuos iilIrlmodepiimidosydiabticos~ La afectacin pulmonarpuedeser
aislada o formar partede una afectacin multivisceral.Las imgenesradiolgi(:is ..
cafe~ende especificidad~ FilIidamentalmentesetrata
de opacidades alveolares .
.sistematiiadaso no, distribuidas en ambos campos pulmonares: Esposible; que
-.aparezcan imgenes de cavitacin.Las i:ingeI).e,sencascabelseudoasp,ergila- .
res' son excepcionales; Las localzaciones pleuralesson raras. Por ltimo, hay que"
.selllarla posi'ilidaddeque .se produzcan imgenes localizadas que correspon.'. den'a infartospulmonaresmiltiplesen'relaci.n
enla afectaccn va:sculiirfre~'
. .cuente durante esta micosis. ... ..' '. .." .
..' ,. -.
,.....'
.'.
....
' ..

",

Pueden producirse complicaciones de forma precoz, en la fase primaria, o

ms adelante. Se trata de estenosis bronquiales conbroncolitiasis .estenosis arteriales p.ulmonarespor c~IDpresin gan,glionar ~ incluso fistuliza~iones ganglio..' bronquiales. Unafibrosispulmonar o incluso una mediastinitis crnica fibrogranulomatosa pueden complicar tambin una forma crnica. La TC es la
explora~in la que mejor pone de manifiesto estas complicaciones.
....
LaslIng~nes r~~idualesson frecuentes. Pueden ser calcificaciones ganglio n~es y tambin Il1ll~are.s:estas ltimas sealan de forma retrospectiva la apari.CI~de una formadiseminada. Su aspecto, bien analizado por la TC, es caracten:stICO;con .un centro densn.calcificado y rodeadopor un halo ms claro. La
histoplasm~sis. es una secuela que se traduce por una opacidad nodular parenquimatosa perifnca, a menudo nica y que mide hasta 3 cm de dimetro. Tambin
,pu~de calcificarse; Estas imgenes de secuelas fibrosas y de destruccin paren quimatosason posibles y comparablesa las de la tuberculosis.'
.

.'

,:.

Micosis de importacin
.' .Recib~nsta denomin~cin: ya:que es e~cepCional su in~lencia en Europa,'
uriqu~pueden afectar a individuos quehayan,yisitado paseseI1d~iriics (Nor~ .
teamrica, Sudaniricayelnorte de frica).
'....
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'1'

'b"::Hj;toP/~smosis':::
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357

Rdloiogadel t6ra~'

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.. ,'Esta afe~pin se caracterza'por la presenciadel granulomahistoplsriric;o, del

qiJe'exmten:dosfonl~s.:,'"
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1,.

, .,'. .Histoplasmosismne~ic~~~;El
agent~ respon~able~s Hi~ioplasm~ capsu- .
'.:latum,
produce tina afeccin endmca'en elcontinnte americano; La conta. mincin'humari~: ocurrepor nhlacinde polvo ricoen ,~sporas;'iaevlucin ....'.
.. :de lahistoplasmosis recurdaa ladela tuberculosis. Se pueden distinguir tres .:
cuadros:
. . ,
..'
'.

'O.

41le

.Pri~oinfecci6n de histoplasmosis, Las Iesiones consisten en un chancro ."

'. ,par~hquimatoso de hio.culain,con unaal~eolitis e){lidath;ay'uria afectacn gan- ..
.glionai,Eneste estadio; la itn~gen radiolgica es normal .muestraadenopatfas .:.....
hiliares.y/omediastnicas, generalmente unilaterales'llisladas 6 asocadas.un
".sndrome.alveolar focaliz~do'. Laevolci6n espontnea pl'IedeserhaciJa cura- '
cin, elpaso al estado crnico y/o ,hacia la aparicin de complicaciones:"
"
2. Histop[asmosis crnica. En esta forma,las anomalas parenquimaiosa~'son
constantes. Los signos raoiolgicospredorninanen
los lbulos'superiores:son '.

>.Hi~toPlaSI110SiS africana. Est causada por Hist6p'la~~a duboisii, extendido sobre todo por frica occidental.' Produce esencialmente unaafectacin cutaneo~uc.osa. La infeccin ~uhrionares .excepcionaly produce .imgenes radiolgi~asslII1ilares~ ~as de lahistoplasmosis americana. Adems, es posible observar
imgenes de liSISsea en el esqueleto torcico.
.

~ . DCocciciJoidom/co;is

..'

e-

~ ":, Est causada por Coccidioides immitis, presente de fo~a

endmica en el

.'1. sud~este d~Estados lJnid9s y en Mxico, La contaminacin humana se produce

~ .por inhalacin de polvo que contiene el hongo. Igual que en el curso de la histoplasmosis, se distinguen tres fases:
.
.

. l;

ti

'O.

u.
..

1. En lafase primaria, las imgenes son opacidades alveolares.sistematizadas

~ o no, que presentan la ~articularidad de ser muy lbiles. Rpidamente, en algunos

en
,2

da~; se fo:m~ una cavidad, cuyapro;edsuele ser gruesa, por 10 general delocalizac~nperifnca. Pue~en observ.arse:adenopatas hiliares bilaterales. Es frecuente
~ la presenci~ de underrame pleural, Laevolucin tras tratamiento suele ser favoe rabIe, con una regresin de las imgenes a las 6-8 semanas,

358

Radlologradeltrax

',1';

:'. '... ' . .;

.""

.,.. .

".

Blasiomicosi~

..

!. Blastomlcess

sudamericana o paraceccdoldomicoss, Est producida .

p~r Blastomyces brasiliensis,que es endmico en Brasil. Igual que en la cocci.dioidomicosis pulmonar, se distinguen tres estadios: 'una prmoinfeccin.jma
.forma cr6nica y unaforma aguda diseminadaicada uno de estos estadios se aso cia a imgenes-radiolgcas superponibles a las correspondientes a los respecti-,
v()s estadios de la coccidioidomcosis.
'"

'. . Infecciones

:' .. ,

359,

'.

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'.' .

..

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. ~ .

i:

" ..: ....

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i ~.

[] Neum~cistosiso neumona porPnemocystis carinii . .'

. .;. Blastomicosis norteamercana, El agente responsable es una Ievadura

diseminada por el suelo, Blastomyces dermatitidis, que afecta en estado endmico los Estados Unidosy el sur de Canad. Lcontaminacin se produce por va
area, a travs de la inhalacin de polvo contaminado por el hongo. La.afectacin
pulmonar es -aislada o; en las formas diseminadas, asociarse a lesiones cutneas
'. y/us~.
\:
.' . '.' .'.
'.
. .'. , .. ,..
.'
~,.. . ..'.
! .Radiol~gicamente suele manifestarse por opaeidades alveolares sstematizadas o no, que en general experimentan una lenta regresin' en 2 o 3 meses. Sin
embargo, la evoluci6n puede ser hacia la cronicidad con hi persistencia de las . :
opacidades alveolares e, incluso, la aparicin de opacidadesnodulares, .Tambin .
.. hay que sealar la frecuencia de las fornias cavitadas y de lesIocalzacionespleu-v: .
rales; estas ltimas' se traducen por un engrosamiento pleural localizado.En el .
individuo inmunodeprimdopuede observarse un patrn miliar por disemina~in
hematgena, .
'.
.

.'

,:,t~ infeccionespvlmonares en el CPl'sO d~l.SID~hanpa~!ldoa~er ~~. causa

significativa d~moib.dida~j mortalidad. M~ch.as ~eepas; so~ tIibufaria,s:d~tr
tamentoy.algnnas, (la afeccin.por Pne~o~.f~s),df
Pf~'y~ncllSIl:'
IOlque?;bllga,!l
con?,cersu.,expresiiadioclnicaparal4entific~1~s
~.~staurar c()p rapidez un ..
tratamientoeficaz quepermita prolongar la superylvfnc1a.. .;'1.
.'.
, .

'-:.,
.

'.

, f\,Iellmonrasinfeccio~as

\\,~;;~ntre los aspectos residuales hay que sealar la frecuencia de c~~eidioido-.

iiia~ndulos seudotumorales que pueden alcanzar los 4 cm de dimetro y calcifi- .
.caconesresduales'parenqumatosas o ganglionares, Tambin suele p.ersistitima
cavidad residual en!un lbulo 'superiorsinimagen de nivel lIquido. .
.
'1/ - .

.. '

otras

:.

..... "

.responsables de l~muerte en .lafas~.terminal. La m~ltipli~d~d~e .la.smanifesta- ..

dones en el transcurso de la infeccin por el vrn aconseja distinguir las afectacionesinfecciosas relacionadas con lanecacia 4e1a&defensas antiinfecciosas ' .
de.las
complicaciones atribuidasal podet oncognicodel virus y. al ~esequi~ '.
librlo nmunitario local y.alhusped..'
".
.
.
.

2. En l~fase crni~a se ob~erva un aspectose,~do~berculos a menudo co~

mltiples cavitaciones en los lbulos superiores. Es posible que aparezcan imge'..nes en cascabel seudaspergilares, debidas a micetomas intracavtarios. El
desarrollo de un pioneumotrax puede complicar la evolucin por fistulizacin
de las cavidades en la pletira.
. ....
. . ' . ..'..
. .~.. .
3: La!o,.,,a diseminadaes'tpiCa de 'las zonas fragilizadas.y de los .indviduos
inrilunodeprimidos. Setraducpor una imagen demiliaria asociada a,adenopatas
mediastncas y/o hiliares. El esqueleto toracico puede ser.la localizacin de lesiones seas-lticas, .
.
.,.
..,.
.;' .. :.c:.:,.\
:"."'.

"':.'

.1~Af~6ta:~ iili~ded~~d~i '60

%d~ l~shiili~id~os

poSitiv~S:S~: fr~~~~~~ia .

r~~it::d;e!~r:::~:~~~~~~e~i~~6~~~g=!~!t::i~o=:~~'.
.
.tol) (sulfametoxazol +trinietoprim; Abactrium o Septrin) por va oral, que ade- .
$as protege contra la toxoplasmosis.Puede poner de mariifiesto la enfermedad ..
. .<:tonfrecuenciaes la responsable de la muerte.Jo que Justifica .la.Instauracin de
. Jn tratamiento profilctico primario o secund;uio.:...
'. J; ~,." ,
j' : D~sde el.punto de..vista anatomopatolgico, el parsito determina lesiones de .
alve6litls mural:Yend01wiuniu.El estado parasitario quese obs~rVacon niay~r .
facilidad en.el anlisis histolgico es un quiste 'de pared gruesa, IJu~sto de mam~, .'
fiesto en' el interior de un exudado alveolar por mtodos de coloracin (coloracin de Grocott). A las lesiones de alveolitis pueden aadirse' una infiltracin del"
." ,\
., intersticio y/o el desarrollo de lesiones -granulomatosasintersticialeso
incluso
.....
'.~.,
....
":.~.;...
.
una afectacin alveolar difusa con desarrollo de membranas hialinas. PQrltimo,
: ':; . el poder patgeno de P. carinii puede traducirsepor la formacionde'cavdades de
;\, e ...~
tamao variable uyoorigense ha.relaconado con la ca~i~ci~n d.~J6c:o.sde,infar- .
s tpdebidos, lesiones d.yasculitiS;.. .: ~.: .
:'.~:': ~ '. .La sintonia:tologa~lnicade la neumocistosis e:s;'l'0i locomn] de.nstaura-. ,i;" .,
: ~in progresivaaunque en ocasiones puede sermuy brusca y asociar un~ alt~r~'dindel estado general con fiebre. astenia, dolores con disnea y tos'noproduct-

'l,. .'.:'>.

<f ~

".

~.'r:
~

'.

".

~~s.anoma1llliradi?lgic~, cuandoe~tnprese~tes, son~gu~~~to~ de presuncin en favor del diagnstico . No obstante, su falta de especifl~l~a~? ~a~~~.
s. l'duencia de:inigen~s atpicas y las llfesciones asociadas obligan; si's(fq~iere'lle7 .'
~arar ~i~~n6sticod~ certeza.ia bus~r'~:}arinirel1las
muestra~ de conten~~? .'
.'.ELTRAX EN EL SIDA .'
.. .
'.' .
."
..~. a1veolaroh.t~~~as g~neni~~erite PQr1a~ad~~ro~coalve?lat;.
.."'
... '.:'

Las complicaciones pulmonares son frecuentes

portadores del virus dela,.
'.~..' ~,i.
La expresin radiolgica de la neumocstoss es muy variable (fig. 15-29). La
inmunodeficiencia humana (VIH).Pueden aparecer en cualquier momento de la .. '}"
.~. ;adiOgrafaest~d,ai ..de.t~ax p~ese~taalte!acioneseri alrededor del 90%.deJos .
evolucin del SIDA y ser elprimer sntoma de la enfermedad, Asimismo, son las' .I " ..7: .o casos.'.
'
.. ,
oo': :
. .. .:' ~
:~.'

..'

' '.

.... o,

'f ~

en

:~.:"

. .

~..

.,'

Infecciones

361

~adiOIOga'd~1 traX

'dades confluentes, homogneas, no sistematzadas, que afectan ambos campos

pulmonares, 'en el interior de.los cuales suele estar presente un bronco grama
.areo: Si bien la afectaci6n bilateral y simtrica es la ms clsica, pueden observarse otrasfonnasde distribucindferente: predominio perifrico o subpleural,
predominio paramediastnico o incluso apical. Asimismo, la afectaci6n puede ser
asimtricao unilateral.' .
.
.
Tambin se encuentran' imgenes menos sugerentes. Los rreramentoe profilcticos contra laneumocistosis y los tratamientos antivricos seran la causa de
su creciente frecuencia:':
.
'1. Un patrn seudotuberculoso constituido por opacidades alveolointerstici~les a veces cavitadas, localizadas en los.vrtices pulmonares. Este-patrn aparece
. con mayor frecuencia en individuos que han recibido un tratamiento preventivo
primario o secundario mediante pentamidina en aerosoltfg. 15-30).
.
.' 2. Un ndulopulmonar solitario o varios n6dulos mltiples agrupados en un
territorio representaa veces laexpresi6n radiogrfica de la neumocistosis. Estos
n6dulos .de tamao variable y lmites netos o borrosos, pueden cavitarse de
. manera secundara porun fenmen denecrosissqumica. La aparicin. de estos
. ndulosestara relacionada con el desarrollo degranulomas inflamatorios habi.tuaImente imposible en el cursodel SIDA, pero que se ven favorecidos por una

r. .:'
".

'.,

.'

.:

.,

_o

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".
'.
. ',.
.
.
Fig;'15-29. Ne~';'O~ist~sis. a) Radiograf[a estndar, Disc~eta.hiperatenuaclo~.. .
en vidrio deslustrado= bilateral, un poco ms marcada a la IzqUle~dadb)Ne~~~
~istsis ligeramente ms intensa qese manifiesta por una .()pacl~a . en VI r~ "
deelustrado a:simtrica, rTIt1smarcadaa la derecha que a la I~~ut~rda. c)Neumo .'
. cstosiscon opacldades atveoares bnater~les Iiger.arnente ~as Importantes~ I~
.izq~ie'da que a la derEicha~d) Neul11ocist9sIsgrave con?pacldades.intensas,dlfu
..
sas: bllaterales-y- simtricas; de naturaleza alveolar y que: re~petan los vrtlcesy
...' .. ,' . .'
... . '. . las bases:'
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1ii

.;: l.Laano~al~ msf~ec~~~te(dost~rcios ~el~i casos);e~-~nsndro~eJnt~rs~.

ticial bil~t~rai y simtrico, que se inicia en las regi()~es pe~hares, borr~)os~on. .to~s vasculares y se extiende defonnasecundariaal
c?nJunto,de call1Pt?spul...' mo~~~s. Las opacidades suelen serreticular~s y /onodulares '1ave~~~ presen~an '.
1 .. C:'d'vidriodeslustradoEs
raro que aparezca unaafectac16ndetlpo
.
... ~~~:~o ~~edorde~n't~r~i~:de'ioscas~s
aparece' u:s~~6Il1~de .~C;p~ci6;n
alveolar, aislado' asociado alas lesiones intersticiales. Est formado por opacl~.

.", .s.
,"; &- <t
u.i
;i

-'\

'c'

"g

Fig 15-30. Neumonf~por pneumoCy~tis carinii seudotuberculosa que adopta

.- ~ . la forma de mltiples' abscesos volummosos, algunos de los cuales presentan niveo
. ..
.....
les lIquidas. .
e .

Infecciones'

Radlologfa del trax

, 362

,",:

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363' ,
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mejora en la respuesta inmunitaria como consecuencia.del tratamiento con azidotimidina:"

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,
"
. ',

3. Se observa una;fo~a cavitada e~ iureded~r del 10 %' de los 'casos. Se~ata

de cavidades qusticas de 'paredes fin~~, redondeadas uov~adas,Dica$om\uti~ .
ples.y cuyo dimetro,puedealcanzar los
Son visibles al inicio de la enfer- '
. medad oaparecer despus en el curso de la evolucin, La multiplicacin. de estos .
quistes, 'por un efecto de sumacin, puede producir una seudoimagen en panal
de abeja (fig. 15-31):'
,,' '.
,
,, '4. Raras veces se observa sndrome de ocupacin alveolar sist~~atizado; ,
segmentario olobular, A veces aparece-junto a un pequeo derrame pleural ... ',. ,"
,L 5. Tambin es excepcional el hallazgo de adenopatas mediastnicas y/o hiliares. Su existencia obliga a buscar alguna otra patologa .asociada (tuberculosis,
llnfom o' sarcma de Kaposi). '
'
.",'.
,,'
' '.
",
c'j6,Durante la evolucin de alrededor del 5 % de los casos puede producirse '
. un'neumotoraxSu aparicn parece relacionada con larotura.dequistes pulmo- '
.nares subpleurales, Puede ser a veces bilateral, recidivante y sofocante, de manera que, en este caso, produce la muerte (fig. 15-31).
"

' '
,""7 . Por ltimo, la radiografa de trax es noma! en el 5 % de los' casos aunque .
el paciente presente sintomatologa, La TC, ms sensible para, detectar las peque- "
as lesiones; siempre s patolgica' en el curso de una neumocistosis. .La T
detecta y.analiza mejor la distribucin de ias lesiones. Con frecuencia se indivi-: ,
dualizan tres patrones (fig, 15-32): '
,
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so~re todo despus de un trat-'

'.".

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.j,

, , : " 1. Elija forma cavtada, laTe permite un bue~fulisis delos quistes y de su

pared.NohaYmatenalintraqu~tico:
el "contenido d los quistes es puramente
. 'areo: En la mayora de los casos; las cavidades se asocian a imgenes en vidrio
, S! deslustrado o a.condeasaciones.locelizadas. '.
:
!. .",. "
2~Es' poco frecuente observar
patrn de ocupacin alveolar eri iSlt~s, no .
, , 15 . sistematizado, de localizacin subpleural y/o paramediastnica.
3. Pueden identificarse regiones de ocupacin alveolar en el tercio superior de
~ los pu1m0Ile~,que respetan las regiones inferiores.'
.'
;.
"' '
4. La~.f0rm,as nodulares se-analizan mejor mediante cortes milmtrcos.en
- altai:esolucin;'
"
5~Es
la cavitacinen el interior de mi ndulo o una :z;onad hiperdensi. ,~:: ~ dad: por lo que su presencia obliga a la"bsqueda sistemtioa de otra patologa
iIifecciosa.
..'
. -'.
""
" \.',
,
I
-, ,
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",6. Es p~si1jleuna forma con adenopatas mediastinohiliares. La TC permite" a'
..~,.':
o' veces, visualizarlscalcificaciones ganglionaresdistrficas en trax!,abdomen y ,

!.

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rara

;: .g

Flg.15-31.

Neumoclstosis.Corte de'TCque muesa un neum~t6~~ bl;~t~r~l.

LQs pulmones contienen numerosas imgenes qulsticas. ,
"

'

'.:'~r~am?i~l1.es frecuente u~aimag~nen vi~io ?~slus~ado. Sejtratadeuna

~eratep:uaC16n ~omog~ea,'~sa" bilateral ysimtrica que no.borrf los' contor, ni svascu1ar~ ~'bronqU1ales,loca1izadapreferente~ente en los vrtices y en las
rrgioi:s declive de los 'lbulos s~periores y de los segmentos apicales de los
, l~:b~~~,s~eiiores. A veces, :l~ imagen esb.~t~r?gneao ~simtricat ~~~imagen
en vidrio deslustrado traducira' una alveolitis nflamatoria en la falle aguda. , ..
';J- .'e
)'Por,ltimo, en una CU$'Part,t: de los:casos.se aprecia un sfndi~ipm:tersti~ "(',.'
-:

.
."".
~ .",.

..
.
-'
'.
cialbilateral, simtrico o asmtrico. Asocia de manera variable las lieas.,septa-.
, ls)i:ndseptalescon
engrosamientos
peribroncovasculeres
y subpleurales. " "'",
.
.
.

.: a) Opacidadesdiseminadas.bilaterales no sistematizadas y c1ar~ente as~tricas, que traducen una afectacin' alveolointerstcial.Bstas- imgenes confluyen '
y crean regiones bperdensas bomogneasque'borran los contornos vasculares y
. bronquiales. Estn separadas entres por-zonas
parnquma v.entilado, .de
manera que. el conjunto adopta
un
aspecto.enmosaico.
"
....
. :.'
.
. '.".
,,"

Fig.15-32." Neumocistosis. En este cortedeTese observan numerosas imge- '

n~s ,en.Yidri:deslustr:adoy'un'condensactn alvedlar en el segmentoapical. del, "
, " :,>.,".;"
,':.:.-, '~J~biJib-in~~riOrdere6IioJ'i:<:~:'~r'~:}'
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.364~R~diOlo9ra

~e,1trax" .

Infecciones

.:'

... E~~

o ~

ltima imagen s~'suelf6bservar en especialenpacientessujetos apro~ ..

~i~~~isparla infeccin porPllunocyStisme~iante
aerosoles de pentamidina ..
:EstaprofilaXis nOl?rot~geAe;umlafe~taci6~~ist~,ca?;orPne~"!~cystis que es la ..'
responsable de las c~cificacI~.n~~_~op~onare~ ._:,,:,; ::.'. .
_.. .
.
., ~~~asevo~ritiva~ :~~~;~~~l>I~:.En 1l'njta~~~-IO{~~S~S, la ev~lucin .'
"lnca es rpidamente favorable. graciasaltratan).i~nto,~:I1que la regresi6n de las
~omillas radiolgicasno seproduce hastatrllI1$.cuITfdalrededo~ de 1 mes ..~a .'
. .frecue;lciade las recidivas justifica' la in.stauraci6n,~et1!l~pr~1'i1aJOssecun~ana.
persistencia o Jaagravcn de.las ~omalasrad1016gca.s,.:trasuntrata~ento
adecmidOy' seguido c0l'!e tamente ~bliga~ blisc~ ~n~gatolo~~ tun;-0ralo infec-,
7
ciosa asociada o esperar una evolucin hacia la fibrosis nterstcialdfusa.".
.'

La
..

. .

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.". .

365

,;

".

". ",.'

.......
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:_

o .:Criptocosis:pulmonar

-r

de

..Es ms 'frec~ente
las micosi~pul~onares observadas 6~~1 curso del
SIDA. Puede ser una' de las manifestaciones iniciales; Es la expresin de una
iiifec~i6n disemiilada. La infeccin neuromenngea.precede o acompaa general ine~teJa.afec~ci6~ pulmonar, Desde un punto deviSta'radio16gIco, el patrn ,que
. se produce con mayor frecuenciaesl de unsndrome nodular difuso bilat:ral, a
.menudo detipo rniliar..La afectacin parenqumatosa P~OIi!U' puede ser aislada .
o asociarse. a adenopatas medlistinohiliares:unilateral~sQbila~era1es y/o,a'un _ .
'derramepleurlI Raras' veces se observan otros patrones, como.un sndromede .
, ocupacinalveolar, un ndulopulmonar solitario..omgenesde cavtacnenel .'
.'.curso.delacriptococosis pu~onaren.~dividuos
.afectos?e SIP~i~entrfs
que ..,
son bastante frecuentes en el curso de,Cm)tQCOCOSIspulmonardepac:Ientes~u.'. '.nocompetenteaTras elefecto deltratamiento.ies posiblela Cllfli~i6Ilcon.up:a:1l:0r. .' .malizacin de la radiografa de.trax en algunosmesestno.obstante.Jas recadas
'son frecuentes, lo que justifica Ia instracin de J111tratamieiitoantifngicopro~'
'fi1cticode'pr vida; Sin embarg, y apesarde un tratamiento adecuad?, pued~ .
. producirse
un empeoramiento
unaevolucinmortal.
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',',.
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O Neum()~aspo; p6genos,. "

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laterales o ~ilaterales. Su~lebjs~rvaiSe ~na opacidad alv~olar difusa Y'bilateral

. e~ los~~tadios ~ardfosdela infe~ci6n por vra Es posible la cavtacn secunda difu
na de lasopacldades.
Puede aparecer uderrame pleural En las -<' t .
. l'
. .'
.
.
4lec acrones
. . . . s~, emters:d: la Te reside en la buena apreciaci~n de la topografa y de la
ext~nsl6n ~e l~ lesron.e~.Adems, en estas formas, en las quepuede plantearse
el d~agn6st1codterencal c~n una neumocistoss, la individualizaci6n de n6dulos
cavlt~d~s o no; lapre~encladeun broncograma areo y la ausencia de imagen
;~;g:~~~ deslustrado,pe~te~ orientar el diagn6stico hacia una infecci6n por

-;..' '"

.' La evolucon trasel efe~t~ de un tratamiento adecuado es hablotualm t f

.
bl . 1di . 6'"
LU
en e avora . e Sle. . agn stco serealiz6 de forma temprana. En un estadio ms tardo de .
l~ 111fe~c16n~or V~, la.eJepresi6n de estas neumonas suele ser difusa; 10 que .
rl!fl~ultael diagnstico dif~r~n?ial con otras infecciones oportunistas y, por con.sl~e~te, puede retrasar el.~CIO de una antibioterapia adecuada y agravar el pron6~tico. ~a Te c~n cort~s finos se muestra en estos casos muy til para precisar
el tipo de patologa y guiar la estrategia diagn6stica.

Tubefculosis .

,Su presencia se halla e~ aumento en las zonas de alta prevalencia del vm. El
~a~el.de ste eS'doble:,el vrru~ favorece la reactivacin del bacilo de.Kochen los
m~v~duos que ya habu~sufrido una primoinfecci6n y hace que los sujetos vm
POSI~"O~sean ms sensl~les al contagio exogeno. Al inicio, la sintomatologa
aSOCIafle~re, ~delgazamlento~ sudores nocturnos, tos y disnea. En un estadio
de l~_mmunodeprysi6n, los signos clnicos respiratorios no son' los pre-
dav~ado
ommantes ya
. 1 di
.
.
.: .
'.
. '... ,' .; '_ que a. s~~acI~n tuberculosa ocasrona una sintomatologa .
vanada qu~ se~~a l~s 10ca]izaCI?neSmltiples de la infecci6n (aparato digestivo, .'
aparato ~nnano oSlsteman~rvlOSo); En.esre estadio tardo, las reacciones a la .
tuberculina ~uelenser neg~tivas. El diagri6sticose basa en la identificaci6nde
Mycobacterzum tu,berculoslS en el anlisis directo y tras cultivo de esputo o de.
.~ . lavado broncoalveolar"En la prctica suele demostrarse la presencia de bacilo de
. ..~ Koch en las muestras e~trato~ciCas(sangre, orina, LCE y ganglios).
. .'
.:~.
?~sde ,elpunto de VIstahistol6gico,la mberculosis del paciente vrn POSI'~VO
.'~ se distingu d 1 del. dvid
."
.
.~ .'
.~. e ,a e.~ IVI!1ommunocompetente por el carcter excepcional de
.~ -la ~e~ccI6n~matona
gran1,omatosay la caseificaci6n. Esta se halla relaciona o da con el dficit deinmunidd
lul
'.,
..
.~
. ....
. a ce ar, mIentras que la presenCIa o la ausencia de
.~ granulomaest enrelaci6n.direc~acon
el grado de inmuriodepresi6n en el
'i
momento del desarrollo de la infeccin mberculosa..
.
Las anoma~as fi~iol6gicas dependen del grado de innlundepresi6n en ~l
~,> momento de la infec~16npor el bacilo de Koch.
".
Ll

L~ m:recc~on~~p~hnon~~~por pigenos en~l c~o del SIDA no son raras y,' :.a veces son graves. Su aparici6n es el resultado del dficit de la inmunidad humorly'de anomalas funcionales de los polimorfonucleares producidos por el vrn. ,
."Elneumococo y Haemophilus influenzae son losg~rme~es ms frecuentes; aun- '.
'.. que tambin se encuentran otros agentes 'patgenos ms raramente (Staphylococ-;
cusaureus, Legionellapneumophila, Klebsiella,pneuinoniae .Nocardia asterpi'
'. des,etc:). ; .
_..
.: .;,..,...
".
.: ' Lospiron~sradi<>!6gicos observados-son numerosos i.i variados; Puede: tra.~'... '
.' .tarse de.una opacidad. de. ocupacinsistematizada
segmentari o .l~.bular 0:de .
.. opacidades~alveolares ilosistematizadas plurfocales diseminadas.en uno.o en
'. amQospulmones.
En e120% d loscasos
se.encuentran
n6dulospulmonares
uni..'
.....
. . .
.,
.'

'.

.'

'.

',.

J '..

'. '.1. En un estadto :tempr~no de la infecci6n por VIH, la imagen producida es

similar alade la m~erculoslS posprmara del individuo inmunocompetente: . , .
. 2, En un ~sta~lO tardo, la mmUriodepresi6n es importante y Iainfeccn
'o'tuberculosa se extiende en el t6rax a ambos campos pulmonares y tiende a dise-

366

"Rlidlologra del trax'

Infecciones
~.'

367

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Fig. 15-33. Tuberculo~is en ~Icurso de/SIDA que adopta la forma aenumerosos

. ~.ndulosdisemlnados en los campos pulmonares .Esta tuberculoslrio astcavl-

tada.,

.:,",:.,

.','

mltiples'psCidsdeslveo/ares'
t.,',.:.:...~,'.,':,:.,;,,:':'<"i.. '

:",-.".

'::":,

'Tras la inst!\uraci6ndetrat~ento
especfico, las anomalas radi~grficas' .:
.regresanen algunas semanas. Cualquier empeoramiento de la imagenradiogrfi-. .
ea que. se.produzca en un paciente con tratamiento adecuado y biC:ncoritrolado; ....
debe hacer sospechar.la existencia de otra infecci6n oportunista o de resistencia .
al tratamiento. .'
.' .'
. .' .

La iniecci6~ por Mycobacteriu;'avium-intracellulare (MAl) es, tras la tuber.'

culoss, la ms frecuente <lelas micobacterioss que aparecen (de forma tarda).en .
el c.w:s~.del SIDA:Lacontaminaci6n se produce por va area yll nfeccn.en
un lIDCIO.pulmo~r,sedisemina con rapidez adistintos6rganos.:PQresta.IaZ6n:
.la expresin clnica suele traducir una infecci6n generalzadacon fiebre.ladelga-

..; . '.

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el Cl.!'so defSIDkque

rib.caititadasy

..",,: s :

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adopta (8forinade
que predominan en uee bases~.,

...',II':!<'

.,',
... :..-.'

,i.

zaAuent(;.diire~Ysignos respir~tbrios'qe suelensr discretos.EI diagnstico

sebasa enla demostracin mediante estudio directo.,y en cultivo' del MAla partir '.
i','. d~ rrod\lcto~ ~e~e~p'ectol"~ci~no.delayado bi?nc.o~veol~.AI contrad~ d.,10 que'
.ocurre-en li1#'mIcobactenosls producidas en individuos nmunocompetentes.Jas:
re1ccones;grD.ulmatosaSYJilcaseifiCaCi6tiSnmuyraras, ...
. '.' ,",.
,'.
..''ILa exp;re.s~~ri
r~cli?grfi.cae~difus~y ~stconStitWdapor opa~idades nodula- .
res, de lriiitesunpreclsos'disemmadas'enamboscamposy/o
opacidades alveola-.
rd en'reasn sistematitadas'(figA5-34). Suelen apereceradenopatas hiliares O'
mediastnics.Habitualmenteno
seproducecavitacn
o derrame pleural, Es,' ..
paradjico que la radiografa'detrax sea normal mientras que 'los eultivosde .
m~estrassoilpositivos.La
TC'permite una mejor apreciacin <le.la distribucn
$
.6. lesfonal, detecta las anomalas en mo.men~os~n queJ~~adio~~a ~e t?rax ~n~es .:
.1 normal y, sobre todo, demuestra la diseminacin de la 'enfermedad a Iosganglios .
'8 ya los rga:i1os'abdomiriales:'Laevolucin de la.enfermedadsuelelser.mortal
~ debido aIineficaca del trataniiento,
.,
.. ,.

:o.

.~l6

.O Micobacteriasatfpicas'

...,.

t , ~';"~;.v~:~
~':' ,

'

. ~arsepo{~to~
6rg~~s (flg.15-33).LaS opacdades pu1mo~ar~~ sOIld~tipo: .
retic~uy/o nodular.ia.menudo bilaterales y difusas,pudiendo ocasionar un.
aspecto de tipo miliari~. ~ ca~i~ci6n .eneste estadio 'es'excepcional.. S\l~len,ap~;. 1
recer adenc:>patasmediastinohiliares, as como un derramepleural lquido unila-;
ter~ o bilateral, ~n .ocasic:>nesabundante.La TC perniiteun mejoranlisisde las,
leslo~esparenqwmatosasy de su topografa. Facilita la deteccin de las adenopa-.
.tas cuyo..aspecto necrosado es basante caractrstco. Tambin petmitidentificar
lesione.se~un pacentebaclero cuya radiografa' de trax puede' p~eirior. mal. .'
..'
'.
. ".
..
....

,~'.,.'-,;

Flg.'15-~4; >Micob?teriosisatfpicaen'

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1~ .~.' '. " .' .

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..:.

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,':.-;.;

-'.

O NeurTJql1faspprcitqm.ga1oViru,s

,-l-,

"'.

-.

"1

,".'

'1'

.: La responsabilidad del citom~galovirus(CMV)en.1~gnesis de Jinaneumo-:

VllI es objeto de controversia, aunque es
cierto que est' agente suele aparecer.enlasmuestras tomadas' en las .autopsas de .
.'.,.~.pacentesfallecidospor SIDA.Alcontrmorle
10 queocurre con otras causas de. ..
o . inmunodepresin, en especial .tras un trasplante de-mdula sea, en las' queel-.

.rn

roa especfica' durante una infecci6npor

, .1:"

,,',

'.

l'

.. ;.

.368

. R~diolo'ga del trax .: .

hfecclones

.CMv suei ser la 6a~sa deneumonas graves, pan;ce~e~cepcioI1aiqui ste seael

'. llico responsable de la afectacin pulIn0nar.LaIieumna porCMV es.en reali~
.'.dad, bastante rara:en el curs del'-SIDA:EI nico medio de confirmar el diagnstco de neumona por CMV consiste 'en observar las nclusionesntranucleares
'. tpicas clulas obtenidas por biopsia.pulrnnartransbronquial.:
..' ,
'.' . Lilimagen radiolgic es similar a lade la rieumona por P. carinii. Seobservanopacidades intrsticales y/o alveoleresbilaterals, difusaS~simtricas o as. mtricas: Tambln se.observa unahiperatenuacindfusaeen
vidriodeslustrado
'del parnquima pulmonar en l transcurso de esta neumona. ..'
.,...

en

369

.
....
'

,.

','

P~tol()ga.tumoraltorcica
en: el curso .del
SIDA
.
.',.
...
.",

."

,""

'

..

'

'o' Sarcoma de, Kaposi

".i.

>Lairicidim:cia delsarcomadeKapos
h~ au~entadodesdeI~ aparicin dei .'
SDA.Es el tumor ms frecuente en.losportadores delVlfly afecta con frecuencia indivluos homosexuales o bisexuales. La enfermedadpuede presentar una.'
expresinmonovisceralnormalnente,
afectacin cutaneomucosa,o m~ltivisce- ..'
ral.Lalcalzacintorcicaes
menos frecuente que laslesiones 'cutaneomucosas, .
digestivas gangliolIi'es:'Noes habitual que sealaprim~rmanifestiidn ysuele
.'aparecer despus' de la afectacincutnea, aunquepuede 'ser 'sltariao integrarse.
.en una forma,mi!l.tivisceral>Elp'arrtquimii pulmonar, los bronquios; la pleura y .
los'ganglios medistnicossonotras localizaciones 'posibles del sarcoma de Kapo si toracico-:' :-:;, ' . ',<.
.. '.
.
.'
':,
.

~'..El cuadro ~ifuco no es en absoluto especficoy es mso menos idntico al de .

.
..
..
.' . . ".
_~ .
. .
.
'. . ..:
,
..-. .
.
.. . .
..las infecciones por grmenes' oprtunistas; cursa con t<:>s,
disnea,' fbrey, raras '..
.. veces;' dolor torcico o'heirioptisis:.Lossignos en la auscultacinson.pobres.v
.
.', .....'En la imagenradiolgica yn la re.a afectacin pulmonar sule ser muy"
caia:ct(jrstica(fig~1535).Se traduce por opacidadeslineales d.tipo intersticial .
, reticularesy/o engrosamientos peribroncovasculares cuyo sustrato.esuna infiltra-
'.ci6n tumoral del intersticio pulmonar segn la distribuci6n:linftica'.Este sndro-
.meinterstiCial suele.predominar
las .regiones perihilares.Tambin.pueden
observarse opacdadesndlares de tamao variable (O;5'-3cm) cuyos contornos'
espiculads.son vsblesenloscortes
de TC ffiilimtricosy:~ vecesdemahera
. ms limpia sobre los certes'centmtricos: Si estos ndulossonnumerosos-pue"den causar unseudofenmenode confluencia cuyo aspecto puedeconfundrse
en un sndrome de ocupacin alveolar, Por ltimo, es posible qiie'parezca::l~.
sndrome de ocupacin alveolar de sistematizacin segmentaraolobular (figu.ra15-36). Estas lesiones pueden verse deforma aIslada O asociadas, de manera.
". que producen imgenes complejas.
'. . ..' . , ..." "
'"
.
' .: '....' '.La afectacin pleural se traduce pordetrari1es pleurales unilateraleso 'bilaterales,"'veces:'abimdan:tes, qUe pueden presentarse de fOlma aislada', .COIl mayor ..
..'.....freenci~;aociadcis "'3 la afectacin parenquimatosa pulrnonr.La 'presencia de .
.' ...denopatasmediastnicas y/.hi1iares'\.milatiales o bilaterales asociildas 'la. _
.....afectacin parenquimtosa pone de manifesto la afectacionganglonar, .. ,. "': ' .., -,
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,Fig.15-35.
Sarcoma de Kepos; btoncoplmaner: a) Engrosamiento perbronco, vasc~lar alrededor del. pedfculo broncoarterial de la lngula (flechas). b) Ndulos
.. esplculados en la ballederecha acompaados por un~pequeodemime pleural .
.

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370

...1 ..

Radlologra del trax .'

.Infeccio,nes

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. '..Por ltmio, i~imagen radiolgica puede ser n~rmal en caso' J:le aie~tacin
endobronquialpurareldiagnstco,
que entonces debe basilrs~ertliibroncosco-'
pia.
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D . CanCer bronCopulmonr
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."

Aunque poco frecuente en el curso de:la infeccin por VllI, cab~ destacar su
aparicin en pacientes.jvenes, enJosque.suincidencianormalm:ente,es
baja -.'
. Desde un punto de vista histolgico, suele tratarse de un adenocarcinoma de evolucin agresiva y grave, cuya traduccin radiolgica consiste en una afectacin,
extensa de estadio elevado;
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Proliferaciones Iinfocitarias,'nomalignas;';
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, '. Neumonfa
intersticialJinfocitaria.
Desde " el purito de vista. anatomopato-.
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,1,.-,'.
" ,,'.,
..
.
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,
lgico, xisteunainfiltracin dfusa del tejido inte~liticiall?~on~p()I
parte de
.'. una proliferacin policlonal de clulas de Ia lnea lirifode, ' ,",' . " ,:".'
'.' .
, 'E.ri determnadas z0naS,esteinflltrado presenta ,un aspecto .nodulary las acu, mulaciones.linfoideas en el tejido perbroncovascular.pueden.provocar una obstruccin bronquiolar por compreein.Porltmo, es posible una fibrosis durante .
,la evolucin.
.
.
,
Su comienzo ~lfnic~'consiste en'tos'condSJlea, que se acompaa de fiebre,
astenia y/o~delgzamen:to. LaS' pruebas funcionalesrespiratorias sealan.la eXS-'
tencia de .xi sndrome restrictivei. y io~' anlisis de sangre suelen mostrar una
'..,.rppergammag~ol:iulinemiapoliclonaly una.linfocitosis no ~abitual en elcurso .de(
SIDA ";, .... '.
.. ,
.' "
, "
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ii l." Las'anoin4as, radiogrficas consisten, en op~ci4ades inte:sticiai,esreticulares
..,~ ~ n~dulares;omicronodulares,difusas en ,amboscamp,osopredo~~tes
en-los
. ",
~ , 'lbulos inferiores. Pueden acompaarse de focos dJocupacin alveolar.
,,';
.:,
. ~ '1 L ~vblucin de las imgenes radiolgicas s~ re~l!za lentamente ~aca,su
:.i empeoramiento, A veces se logra la estabilidad d~ttf meses o incluso aos, aun
sin tratan1ient~. La duraci6n de ia supervivencia el 1UUY variable y:.1a muerte es
.~ producida,Por grmen~s oportunistas,
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T
Flg.15~37. LlnfomapulfTlonarprimitivo enun'lndividuo VIH positivo. Este' linfo-',
ma se traduee por unavoIuminosa masa apical bilateral (flechas superiores) yade",,:,.
una tercera, rnsar~~~'Car-'

,1

......

curs~:del SIDA;aunque:su evolucin suele ser.grave,

'La Iocalizacin torcica; con afeccin del:mediastino y/o del parnquimapulmonar.es.rara, Bstas.manfestaciones'torcicas radio16gicasno son distintas de las
que apareceIl en los.ndvduos que no estnafectados por el VIH ...' .
.

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nopatfas hUiares~fu~~~en~~r:~~e(~~~~:r;:,~:ri:;~ste

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'.. : ~Es poco frecuente enei

[ftnferm1dad de Hodgkin. ; .,!

". el ::.0,

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La incidencia d~ ios)in~lIlas no h~dgkiniano~haaumeritado en los Indivi- .

,duosportadores deVIH~'en los cuales se..caracterizan por tlrtahistologa de tipo B -.
. c?n una .mali~dad elevada, una diseminacin lesionalmportanty una evolu- .
cin.rpidamente desfavorable, La Iocalizacin torcica es poco frecuente. Suele .
tratarse de una afectacin ganglioIlar o; con nienorfrecencia,'parenquimatosa
,y/opleural.,.,;'
..':,:.' .. ,',' .:: '.':~." ,. ",'. "~".-:';"",.
,
'
, '. La fectacinparenquimatosa es localizada o-difusa y toma el aspecto de opa- :
~ldad~s .nodulm:esmltiplesavec;es muyvoluminsasjfg: 15-37), opacidades
interstciales reticulares y/o nodulares o incluso un sndrome de ocupacin alveo- '
lar. La afectaci6n pleural se manifiesta por derrames lquidos unilaterales o bila- .
. terales de abundancia variable, que a:veces son la nica manifestacin d~llinfo. ma. Es posible la aparicin de masaspleurales (fig. 12-13). La afectacin '
,ganglionar se traduce por una voluminosa masa tumoral medastnca, o bien por
adenopatas mediastnicas y/o hiliares.
.....
. '.

371

..

>.'

la'

. ,

Neumo~ajntersticialinespec.:ffic~.
Los signos respiratorios suelen ser .
& escasos 'incluso nulos; Histolgicamente se trata de una infiltracin nterstcal
'.i: declulas.mononucleadassin causa.aparente. ' .!".
'Lilswt0m.a1a~ir~diplgicas consisten en opacidadesinterstcales retculares
~ .r/onod~lfes.bilat~rales
y difusas; l?uedetI?bservars!'lop~ci<lades~veollll:"es o .
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ri~tU!~:Jsi:~::un,de~ame~l~r~l~~~O.

L;,evoluclnes

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372'Radioiga:
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del trax ' '

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,'Otras Unanifestaciones"

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un ec\ema.pu!~ , "
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, resentacaraCterlsticas radio16gicase~peclales. ,Es de causa Clll:?lOg
monar.No ~ .ardi ,,' d
dts: o pericarditis que, quiz ,producen una insufi~~~~fao::i~:a)
i:~;rn U;~~Si?n
"el cur~o~~llIa ~e~ci6n bacteriana p,or
.grrnen~sgramnegativos:,: ,;:X;"
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16

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Brcnccpatascrnlcas

, , " ',~~~fi~~m~ ~ldlo~~'te~;'ra~o. Seha'co~p!oba~<?:~ti presencia ena~s::~~'

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,', "levadode individuosafecta~o~opor SIDA La~Jes~()~es(l~s.ematos"
.
r~e bien ~rTC: Se trata de,une~ise~a bullosode PFed~IDJ?lo.enlas re~ones,
dian., ,P 'iCalesaim
ue.aveces difusas.LiiexpMc~c~~nfislOPlit~16gll;:a ~e
,corticales Y~~ " ",,:,; q,." ','":,.....,
.:d ", uilibrio del-sistema proteasa-anuesta destrucq6n pareI1qUlmatosas~I?:~un eseq.,." til:d".v d~la e~cn~ei6nde las
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EIVllr actuara como urt esnm a OI :,
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"~rtonuleares
neutr6filos. Las
,".p'roteasas por parte de.los mllcro~llgos y los po~ ;. . ',o.;,' 1'" duc
de
"irtfeccion~s pulJ,nonares iepeti<Jastambin podnan nterterren apro UCCin
, anUproteasas. por ltinio;:e:,erifise.IIlab';111?sotemprano sen.a el res~onsablede ~a
':frecuencia'de los neumotrax enestos paCientes. '
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, Phlllppe Attal

BRONCONEMONAS CRNICAS OBSTRUCTivAS

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lliPertensinarteriaPUhUOI1~~ primiti~~. Se debe a~na~ af~Ctacinvri- "
, ea directa 'deja arterioiajniimnar y a,iguales causas qu~ en los p~qe.0te~.~ue no,
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may~rfre.' ~:~'~cuencia y elriesgo que entra.aes proporcional a la cantidad consumida. El alco.-, ,~, hol potencia los efectos del tabaco. El papel de la polucin atmosfrica y profesionalsehalla menos definido. Las infecciones respiratorias recidivantes de la
,infancia suelen contarse entre los antecedentes de la bronquitis crnica.
.
l'2~
Factores eitd6ge'os: No se co'uocen tan bien.tll papelde la alerga.Incon-:
,~ testable en el asma, casdesaparece en la bronquitis crnica y el enfisema. El
",~,pape1 delequilibriprcteasa-antiproteasa
slo est comprobado en el enfisema
',8 -panlobulillar con dficit homocgoto de al~antitripsina. Las carenciasinmunita:,:~,'rias, Iamucoviscidosis y las anomalas ciliares constitucionales son raras y se
',.~, asocian. en especial, a dilataciones bronquiales que no se incluyen en ei,cuadro '
z noso16gi,code las bronconeumopatascrnicas obstructivas,
,.'

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, Labronquitiscrnica, el enfisema y el asma se incluyen entre las bronconeumonas Crnicas obstructi~,as. El denominador comn de estas tres afecciones es
..:!~< .. , el aumento de las resis~nciasalflujo areo en las vas de conduccin (trquea y
, broriquios). La disminucin significativa de la relacin VEMS/CV (volumen
espiratorio mximo 'por .segundo/capacidad vital) define la dificultad respiratoria
obstructva, '
,',,','
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'Los
factores
etiolgicos
de
la
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y
del
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son
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sos y aparecen de forma inconstante encada uno de los pacientes, 'Pueden ser
,exgeno~ o endgenos,

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'La mortalid~d de las bronc'on~umonas crnicas obstructivas se estima en

unos 50/100.000 habitantes/ao. siendo el doble en los hombres. Representa el
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Otras manifestacion~s."

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curso del SIDA pued~'produoirse un e~ema. pu!~ . '.
'. re~entacaracterlsticas radlolgicasespeclales.,Es de causa CIl(~lOg

16

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q:uiz~producen un~ insufi- .
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lfSi?D;en "el curso :~euna iIlr.e~c~nbactenana por
~rmenes griUimegati~.os.':,;:;::' .
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.. LabrO~quitiscrni~a, el enfisema y el asma se incluyen entre las bronconeumonascrnicas obstructivas. El denominador comn de estas tres afecciones es
'. ~l aumento de las resistencias al flujo areo en las vas de conduccin (trquea y
. broriquios). La disminucin significativa de la relacin VEMS/CV (volumen
espiratorio mximo 'por .segundo/capacidadvital) define la dificultad respiratoria
obstructiva, .
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. .Los factores etiolgicos de la bronquitis crnica y del enfisema son numero.sos y aparecen de forma inconstante en cada uno de los pacientes. Pueden ser
exgenos o endgenos,
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se encuentra con may~rfrecuencia y elriesgo que entraa.esproporcional a la cantidad consumida. El alco.. . hoi potencia los efectosdel tabaco. El papel d la polucin atmosfrica y profe:,,'O~ sonalse 'halla menos definido. Las infecciones respiratorias recidivantes de la
....~ infancia suelencontarse entre los antecedentes de la bronquitis crnica,
0'2.
Factores endgenos. No conocen tan bien. El papelde la alergia.jncon-:
,.~ testable en elasma, casi desaparece en la bronquitis crnica y el enfisema. El .'
: ~i>apel delequilibriprcteasa-antproteasa
slo est comprobado en el enfisema
.panlobulillar con dficit homocigoto de a,~ntitripsina. Las carenciasinmunitarias, Iamucoviscidosis.y las anomalas ciliares constitucionales son raras y se
asocian, en especial, a dilataciones bronquiales que no se incluyen en ei cuadro
nosol~co de las bronconeumopatascrnicas obstructvas,
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3 F*'P

BRONCONEMONAS CRNICAS OBSTRUCTIVAS

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Philippe Attal

.. '.~pertensin art~riaPUlmona~ primitiva. Se debe a ~na af~ctacin vri'de la arteriola p'ulmonar y a iguales causas que en los pacientes que no,
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Bronccpatascrnlces

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EIVllr actuara como un estiDl
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... ~~. mort~licl~d d~las bron~one~~onas crnicas obstructivas se estima en

unos 50/100.000 habitantes/ao, siendo el doble en los hombres. Representa el
.373

. 374'

. Bron~opatras,
cr6!licas."

Radlologfa del trax

37S,

.....

5 % de las causas de mortrndad general.aunque suelesubestimars~. La morbididad de esta afeccin es muy importante y explica la repercusin socioeconmica
del problema. Las bronconeumonas crnicas obstructivas suelen ocupar el 'quinto.lugar entre las causas.de hospitlllizaciones y tambin el quinto entre las invalideceso La frecuencia de la enfermedad oscila entre ellO y el 20 % de la poblacin. con predominio masculino (alrededor del 75 %).

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: Slo puede defmirse porla clfu.ic~: se trata de un estado de hipersecrecin

mucosa crnica o episdica que se manifiesta por una tos crnica productiva
.,.
durante 3 meses consecutivos 2 aos seguidos. Es un diagnstico al que se llega
por eliminacin de otras patologas que cursan con el mismo cuadro clnico (dilatacin delos bronquios, tuberculosis, abscesos crnicos, neumoconiosis; etc.).
. :Se distinguenla bronquitis crnica simple, en la que no existe alteracin ven- .. 1
tlatoria obstructva.y la bronquitis crnica obstructiva, en la que hay una dificul- '
tad respiratoria obstrui::tivaque conduce a la insuficiencia respiratoria crnica. Es .
frecuente la asociacin bronquitis crnica y enfisema (por.lo comn detipo cen-.
trolobulillar). El pronstico, en caso de dificultad respiratoria obstructiva, es
superponible al del enfisema.
..
'La
exploracin radiolgica estndar es normal' en ms.de la mitad. de los casos ..'
debronquitis crnica clnica. Si es patOl6gica, puede presentar: .. '.
.
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BRONQUITIS CRNiCA.

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Flg~16-1. !Trqueaen vaina de sable conaument? del dimetro ahWoposte- .

.rior en relacin con el dimetro tiai!sversaf .. ' .
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"

afctacin ms grave, los signos bronquiales es~n enmascaradospor completo.

poi laatectacin:alveolai-; Y bis opacidades son heterogneas :cOn\lDasp~cto en.
paschwork, Enocasionea resulta difcil relacjon:u ~a~ectacIli pareoqumatosa
con' lesiones bronquiales. Hay que esforzarse en Identificar los elementossemio. . l6gicossugerentesde un origen bronquial, es decir, ~lcar~cter sisteinatiz.ad~ al
. nivellobulillar de laspacidades heterogneas y la mtegndad de los temtonos
.perifricos externos. Tambin pueden aperecer.imgenes que remeden un Sfn~ome intersticial. La distincin radiolgica .entre losdos sndromes puede ser di- . .

'..
I
.'.
,
cil,en'cuyo'caso la clnica decidir.
I

; LElementos del sfudromebronquialcon tina imagendeepulmones sucios

(vlg, 8-2) que traduce.elengrosamiento de las paredes bronquiales. Setrata de.' .
clari~ade~ y o~acidades tubulares, as comode img~nes ~~ rales eit 1lDllo sin dilatacin de los bronquios (v, fig:8-1).
'.
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.... :.,..
.
, 2: Aiiomalas de la trquea:y de los bronquios principales los~stiidios evo-. ,'.
lucionados con unadeformacin en vaina de sable debido al aumento de las!
resistencias al flujo areo en las vas respiratorias. Se traduce por Una dismnu-.
cin del dimetro frontal de Iatrqueaylos bronquios principales. Suele acompa-.
arse de .un aumento del dimetro sagtalyde Unengrosamiento de a bandatra- '..
queal derecha (fig.16-1). .
".
.... .'. .
. '.,
..
\ 3. La ramificacin de los vasos no es armoniosa, sinoq~e presenta separa~io-,
nes, desplazamientos o incluso interrupciones. Los .bordes de los vasos pueden
aparecerborradoscomo consecuencia de Una infecci6n o un edema intersticial,
Puedeexistirun aumento del calibre delas arterias pumonares centrales en cas
de dicultad ventilatoria obstructiva con hipertensin arterial pulmonar, . . . '.
4. Bn caso de sobreinfecci6n.bronquial,la'difusin transbronquial dela.afec~<" ..
tacin en los alvolos modifca.el'aspecto de los signos de afectacin bronquial . '..
Las paredes de las imgenes en anillo y las imgenes en rales son gruesas y, ..
,sobre todo, muestran una paredexterna borrosa, Los ndulos bronquiales tam- .
bin presentan lmites borrosos; lo que los asemeja a los ndulos alveolares, Las,
opacidades confluyen, aunque conservan. su topografa peribronquial. En caso.de.

'~

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en

gENFISEMA
~.
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Definicin

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...
anatriiica:aum~nto anormal de v~lumen de los espacios areos ms all
del bronquiolo terminal con destruccin de las paredes alveolares ..Existen varios
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I
..
. ~ . tipos de enfisema que puede? presentarse en.un ffilS~Opaciente.'
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..' . Bulia. Se trata de una cavidad area bajo presin, clsicamente mayor de
..~ 1 cm de dimetro (aunque existen bullas de menor tamao), que rechaza las
~ .: es~ctUrasparenquilnat~sas y pleura1esprximas. S~ observa en todos los tipos
de enfisema y su presencia define el enfisema bulloso,

i.'
',.'.

EnsemapanlobulllarEl conjunto dellobu~llo,pulmonar se enc~entra .

.-. o destruido. Su distribucin es regular en ambos pulmones aunquepredomma en .

., . ..:...,

.376 '.

.R~diologfdel trax .

Broncopatras crnicas

un

du~ delgado, de tr~ alargado, dis~eico,pero ~on color rosado: La descompens~cIn,es brusca cuando Iaamputacin parenquimatosapulmonar se hace demasla~Olffiportante para asegurar las necesidades vitales al esfuerzo y, luego con
. rapIdez, en reposo; '. .'
.. .
.'
.
.
.
.- ..'
.

'l~smita<i~s hrlerites~ri~sd~
p~ntodevistafun~ioniI;
implicauna verdadera
'..amputil6i<sn.piiImonar,.
s4i.efectQ shunt, con' ~estrucciotisip'lllltnea de.los espa- .
cios areos y 'los vasos.Aveces .existe una asocacin 'con Jlfldficit de al~anti. tripsina,qiIe .~61representa Unfactor .de.riesgo en las formas homoclgotas.:

,.Los signos que tr~dticen la distensin de los espacios areos di~blles son la
hiprtransparenca' pulmonar y la presencia de.bullas en forma de zonas claras
redonde~das.' rodeadas por un fino ribete capilar que rechaza los tejidos vecinos y
. que no dl~mmuye de tamao en la espiraci6n (v. fig.ll-1). .... .' .
Los signos que traducenelatrapamiento
del aire en la caja t~rcica son
numerosos: ..'
..
.
.

Ensema centrolobulllar, S6lo. est destruida la parte central dellobiilino .::

pulmonar, con alteracin de Iosbronquiolos respiratorios.En laperferia'subsistenlas ramas. desnudas de las arteriolas pulmonares y los' alvolos ms o menos
iI1tllctos:Es habitual unaIocalzacintopogrficaen
la mitadsuperiorde lospul- >
mon~s.Lidistr.ibucin ~~ het6rogneli,co~ tendencia'a la extensina todo. el .
.''10bulill~yal'60njunt~ d~lptiliri6n~10 que dificultala 'dstncinectre las formas
..'.centrolobulillar y'penlobulllar, Estaafectacin'seacompaa
de 'signos .de infla;lttlu::incrilica.Eiiste uQefecto shunt por la persistenciadeuna
perfusin .
: arterlai ptlfuoiiarsoei~daa~:sfudrome
obstructvobronquial. ..": . '
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.'1. ~e nota un.descenso y un aplanamiento de las cpulas dlafriignlticas:Apa.~ecen aplanadas y a veces. cncavas hacia arriba. En ocasiones es posible ver las
mserciones costa1e~ deldlan:agm~ por u~~ imagen de indentadones perifricas .
Este desce~so del diafragmalffiphca la VISInde un mayor nmero de arcos cos. tales ~ostenores en la radiografa de frente (v. fig.ll-1). En la radio~affa'de per. fil, e~ste una abertura de ms de. 90' de los ngulos costofrnicos anteriores 'y, en
. especial, posteriores (fig. 16-2). ..... .
'. '. ....
..' ....
. .. 2. Puede observarse Un descenso de los hilios en las formas que se ini~ian en .
'. los lbulos superiores.
..
..
".,
.
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.

' , ._ .

-,Otras formas de'entisnia~' $~caraterizan por su topografa y casi siem- .

Pie se pueden incluir en los tipos centrolobulillar y panlobulillar,':
...
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-'. :..,'.

. .LEnfisema 'paraseptal: .se localiza

en losterrtoriossubpleuraleso
.en con- .
.tacto. con .los t'abiques: Es !pica.l~)ociiliZaCinperibronovascu1ar y en las zonas
bifurcacin de los vasos: :S: bullaS snbpleurales .sedenominanles." .....'. .
.'.'-i.:.2~'EnfiSe.;rz(jpdrcic.ic~tr}zato
par~iiesioruiLExist~.unadestmccnpulmonar.
. JocaJ.que.fortnullasencC:>I1ta(:tocon cicatrices parenquimatos*s o.lesiones pul: monares, ':' , . ....<..,
-."
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. Ra(liolog~ estridar:
_:.--,;'>.:.

.,f . ~:

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. -. .'.:

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. : Cuandoelensema
es difuso, se asociim'signosdedistensin torcica con'
.'.:'atrapamientoeSPlratorio'ehipovascularizacin
pulmonarperifrica, Los signos .'
de distensin son los ms valiosospara confirmar el diagnstico; mientras que los ':
. signos de hipovascularizacin son mucho menos fiables (disminucin delc3Hbre '.
"..'.dejos vasos en la parte nedi~:delos campos pulmonares). Eti las formas iniciales ..
a veces no
observan signos de distensin; Se pueden distnguirdos cuadros' .'
r~diolgicos~:1e.enfisema~."..
.....
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..' Esta formasuele corresponder un enfisema panlobulillar'puro o predomi.' -.nante.No .existen antecedentes bronquticos en los pacientes yel primer signo
... funcional es una disnea: de esfuerzo. Los pacientesson.ms jvenes que en las
formas centrolobulillaresyla
evolucin es ms rpida. La ausencia de. efecto'
.Shulit debido a laamputacinconjuntadelas
dos vertientes; vasculary area,
peimitenaevolucin
prolongada sin quese desarrolle una granhpertensin
arterialpulmonar..mientras quela distellsi6ny la r~efacc'iivascular son consderables.
El.cuadro
esel'.. del pikpjjen>
(~;sopladorrsa(iO):
unindivi- .
.'
.. -- clnico
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. . .

~ Fig. ~6~2.,~iste~si~ pU/~onar de perfil, con convexidad de la pared torcca

~ anterior, CifOSISdorsal, aplanamientode las cpulas dlafragmticas,-abertura de
z los ~.gulos costo.frnlcos anteriores y posteriores y aumento del volumen del
.. g -espacro claro retrosternal. Obsrvese la rara visualizacin del rnedastlno debido a
~. 'Ia presencia de bullas enfisematosas. Por encima de la aorta horizontal pueden
'.(lI
. '.'
'.
. verse las paredes de las bullas (flechas).
.
.

Broncopatras crnicas

Radlologfa del trax

378

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I '. Enfi~D1;loca~d. Setrata, ~neladulto, dJ~aiorma

lar correspondiente al sndrome de MacLeod (cap. ).

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"

.. "

"

unilkier~ oIobu, ..,

"",.

..

O Formas asociadas'

Estafonna suele corresponder ~ un enfisema centrol~b~~

~ur~ o;r~~ciminante, La intoxicacin por tabaco es el factor de riesgo casi exclusivo. Se trata
'~habitualmente de un paciente bronqutico crnico con una larga historiadetos y .. '
.'.expectoracin desarrollada entre los 30 y los 50 aos. Aos ms tarde aparece
disnea de esfuerzo. La existencia de un efecto shunt explica el desarrollo de ....
hipertensin arterial pulmonar, con repercusin en el corazn derecho o sin ella.' '
El cuadro clnico prod,u~ides el del blue bloater <abotagado azul): el.indivi- , .
duo est pletrico, diSri~icQ,ciantico y presentasignosdebronquts crnica: La : .
evolucin se produce en brotes de.sobreinfecciones que.empeoran la .insuficien'. cia respiratoria. El estadio final es elcarpulmonale crnico conhipertensin
arterialpulmonar e nsucienca.del.crazn derecho.::' .:..'
. La radiografa detrax suele ser casinormal.Bstaforma
se distingue de la
. -precedente por diversos elementos simuolgicos:""
'.
.

'.

~
~'
.

izquierda. La.hipertensin venosa

vas- .

bases es inapropiada.
. .".
.'
El edema intersticial induce una disminucin de ladistensibilidad pulmnar
~ue tien~ea sobreel:var las cpulas, mientrasque ~l a~a~~ent~ l:~;desciende:
la elevacin de las cpulashace desaparecer uno de iOSipnncipalessignos!de enfi-.:

..~~:.a:'':.::'.. ",.:" .. '.. ' ." '" .,'! .:' .. '}.:

.'; .' ..

... ' : ',' .Ensema

de afeetacn aveolar, El enfisemaadquiere un aspecto hetero'~ ~neo qusmulun ~fudromemuitcavitarii) o una imagen ep pahil d abeja
(v.fi~;'6~7)~ :.,
":. .,'
..... . ... 'i.
'1','
Sll...

l":'

.j . . Ensema

y' cncer broncopulmonar, El enfisema parece serun factor de

riesgo aadido e.independiente de la intoxicacin tabquica. Cualquier opacidad'
.
s parenqumatosa en la proximidad delas bullas obligara a realizar otras explora~' ciones para determinar su'naturaleza.
.
.
.

~..
o

su

idioptica

. '.

..~:!t!:~~!:~~t::~t:~i~:l~~~~!
i .
~ ,; .

3. El corazn noes vertical siri&'q~e,p~r el contrario.isuele estar aumentado

de tamao, especialmente por borde derecho. , .. . . ,..
'.'
4. Los vasos pu1n,lonareS~stnaunientadosde tamao, sin hipovascularizacin clara en la periferia:"
",
.' ,

~ . 1. '.
8':!""

o,.:" ....

... .

1..... ~. , . ~ ,::,:::."

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& .D,Forrnas:,coroplicadas,:,

.:

.:'.~." Pulmn evaaescente, U~a.de~rcci6n

pr~~esiva'-e'ht~i~dible
del pulmn se desarrolla. Es una formapartcularmente evolutiva del enfisema
panlobulillar que afecta casi con exclusividad a los hombres jvenes. La imagen

..

-.~t!:;~:::t~;;.~:~~~;:~~::~::~~~l~~~~:c;s~li~~~:bt~~~~
del enfisema), En posicin ortosttca.nopuede ;d,dubrse laredistribcin

1. No existe hiperlI:ansp~ncil(~lcis rayos X La imag~~que aparece es la de

pulmones sucios con unsndromebronquial (v.fig:'8~2) ...'.
....
.
: 2. Los signos deatrapamento 'son menosmportantes y la distensin es rnoderada,
"
.'
'. .

..

'

..

.. ~nfisema e insuficiencia yentricular

...

o .Formas' Glrnica~: .'

379

.'

, ' Elifisemasblilhisos
locidizados. Consisten 'en la 'presriciade una bulla
dmcio n<ri\uri~iiinitdo'debulla.No'hay genbrirlment:etrilslalteracioiies
fu;,cionleSylabulla se'desarrcillaaiu ritmo. AVeCes;alcanza un g):ll tamay
'Cqiriprime; Uegandoa 6ilusar una alteracin respiratoria que oWiUe una'bla- .
cinquirrgic '(v, fig, '11-4);: Puede presentar 'las~omplic'aciones de'cualquier
jtilla(v~ mas adelante). .
.'
__ ".
.':
':..'

Enfisem Con.aumento de la ramificacin

,,',

vrtices.Laevolucinsedesarrolla
respiratorl
dehpertensin

I .. ".

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radiolg~caes)ade'nenfiseIi1abtilloso
con,dficitarterial pulmonar
ql,lepredo. ....
,', .. "
, .. ".'.
'..
incalmete'nlos
en aproximadameniadh~Ciaia: irtstifiCiencii
terminal con signos
arterialpulrionai y decor pulrnoncllecr6Dlco' en eFmomento en que la destrucci~parenquiiDats'asobrepasaei70-7
5 %.
. . .
".

3. Las dimensiones .torcicas aumentan, As,l.ay un incremento en anchura y

profundidad de Iaclaridad retrosternal y un aumento de la dimensin vertical del
trax.'
..
.: ". .... . ..,' .' ....,
' .'
...
.....
4. Las costillas se.horizontalizan, con un ensanchamiento de losespacios
intercostales; -: .,..'
. .", " ...: :.,',.,::", '.-. ,__. .'
....-.: .':: .__
.' .
S. El.trax est deformado por una proyeccin y un abombamento del esternn hacia: delante, lo queoriginauntrax en quilla..
.
. '. '.. ;,'
, .'6. La silueta cardaca.se verticaliza, Aparece estrecha y .aargada, con la punta .
encima del diafragma. E~'corazn adopta la forma de una gota.
.
.
.
.J
. Las'medcacones
de la vascularizacin pulmonar son perceptibles; Los
. grandes vasos pulmonares no estn aumentados de calibre de manera importante
en esta forma, Por el contrario, existe. una clara hipovascularizacinen la perife- .'
. ria, que se traduceporun aumento de laanchurade la banda avascularperifrica :
y un aumento de los ngulos de divisin vascular.
I

. ~!Con~ist~ii~se~Ciimente'~n

f
Y,

;-

.'
iascomplic&cloneS de las bullas .

it.:~:

~~~~o~~~aX~~~~oduce:~e' {0rn1~'se~:dari~ a la ro~a ~e una bUll~S:~~ .

o ~~~,ura1(~~eb)esPecilrile~t~en lo~erifisemas gara~eptal~.Estos blebs~o~s~tu~ ..

l"

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.....

l .

..

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....

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380. ... ~adiOIOg~del t6~al(:., ..

.

"

Broncopatas crnicas.

'en u~~ c~us~frec~e~tede neumotrax en indi~iduos jvenes, Larealzacnde .

.~aJomiriJ:a
coiiputat~ada:{TC) Pt:\rmitirdet~ptm:.b~as~imilllf~s. c~ntr~- : .
tdralescuyapn!sencia aumentaelriesgo de.desarr~po -de..un 'lle~otx.:a:l!<~~lotro .'
..' lildo.':.
.'. '.' . . ..:
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381

-f

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'

..

. I~fet~i~. Se traduce por una opacidadqiie:ocupa'labulhl

o por unnivel
.'..lquido en su interior. La evolucinsuele ser favorableen ti~as ~osem~p~~.El'
' .. diagnstico diferencial con unab~~eso, y con el enfiseIlla perrmteevltar~a nter.vencln quirrgica o.undrenajepercutneo. Las par~d.~~deunabullainfectada.
,
.' " son n~ fmas que lasdeun' absce'sof,sus dimellsion~s sonsup~riOl:es:C?n la .
. curaCin, urbulla p':ldedi~~uir d~ :vol~en de~i?~ a.la retraccin. .:::

" .:'. H~m'~riagia~

Tie~e igual ~ad~cdi6~rlldiol~gic~ciu~

e~ms rara. Sb e'VQluins~eIe.sedavorable.'

,.;.,

la infeccin; aunque
-, '.
.'. '.'

.Flg.,16~3.

de densidad que :s~ala un deru~:m casi completa del.

parnqU/ma pulm~nar ener~ursode un enfisema panlobulillar.
.

.,.'~.

co~~re~i'uporbtilflSexpa~sivas. Es consecuencia de fo~as ~on af:c: .

.' t~cinparenquiIna~osii:het~rog~ea~ compol?-entebul;l()~oext~nso: En laradH~- .:
graaestndaraparecetmdespl~armen.to
delpar~qUlIDIl,.:.()nllgllo
~uese mam- .
fiesta mediante un-desplazamiento arcifrme .de.Ios vasos pulmo?ares; La
radiografa enespiiaci~Jorzad,;con compresin 4elp~,nqllIllarest~te, per- .
.'.miteaprcar.mejor .el.c~mtrasteeIitr~ las z()Il:ass~as:ylas~on~patol~casi
La
.repercusinsobre losv.asos"hili,ares;'el ~or~nyelm~~~a:stinose .traduce pO~UIl
.:desplazamiento de estas .estructuras y una di~minJli6~ desu ~8f1aii0en espira'cin como' consecuencia de Iahipertensn transtorcica.La'consecuenciaes
un . "
.: verdadero taponamiento'delcorazn derecho. La~ioriasqiec1irsan.con afecta: cin heterognea'y bullosa;: al co~tranodel0 que"c.Ure:qC>ii'i~s
formas hoinog- -.:,
neasdifusas, pueden beneficiarse de una intervencn quirrgica con rese~cin de ..
las bullas' yde laszonas bullosas. Esta intervencin permite reducir la hiperpre- .
..' . sin intratorcca. y mejorar Ias centraccionesdiafragmticas. Es indispensable ..
f realizar una valoracnpreoperatoria m~diante UnaTe para juzgar el estado del ..' .
. parnquma.restante. ....
..
, :. .'
,.",-,

.......

-.

. LosespacioseI1fise~~tosospresmtail
unaspecro de zonas avasculares de
densidadarea, Su.tamao' es va,riable.EIJnite de ladeteccin se sita en unos
2.mm de dimetro ..Su ~~1in;ta6i6npor Iasvenas int~dobulillares perfrcas es
bas~ant~sugerente del.di~gnstico.Las zonas enfisematosaisuelen localizarse en
.t~mtonos noperifricos(1os.qos tercios inteniosde los pulmones), aunque tam. bin pueden serp~rifriC.S(t:rcioexterno del pulmn) o subpleurales (en contacto con la pleura VIsceral), Su-fina pared suele ser. vsble cuando la bulla es de'
'.gr~n tamao. En la proximidad de los espacios ensematosos, los vasos estn
. es~ados y rechazados, incluso interrumpidos, de.manera que as manifiestan distorsin y amputaci6n vasculares.". . .' .
..
. "

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r . Tomografacomputarizad
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.DResultidos .

....

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o .Tcnica
r

. 'Laprctic~d~ cortesInilitD.tricosp~rmitela mejor 'deteccin ril(liolgc~de.

las zonas .enfisematosas. La exploracin se'realiza sin inyeccin de contrasty. La
medida de l~s densidades' pulmonares obliga a practicarcortes contiguosde
'10~ de grosor, Permitenlamedidade densidadesmedias o, mejoian,la realiza~ .
cin dehistogramas dedistribucin de los pixels sgilsu'.deilsidad (fig, 16-3). SI
existe.enfisema, elpic:deldIiva 'se.desplaza hatia las.~ensi4~esIl1s bajas, de
.' ..maneraq~eperm.itel11dete~d~I!:~de'afectaclon~s. rnllrimas.Elempl~<? de ~~aratos.
de rotacin debe permitir, en unfutro, realizarmdicionesde volumen aunms:,'
.'precisas .afiride obte:nei-urta~verdadetacorelacin entreestructurayfuncin.
.

l.
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...

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Fig: 16-4. .E.nfisema cehtrolobulij~r predom'inante en el lbul~ superor derecho' ..

aunque t.am~l?n wes.ente; en menor grado, en el vrtice izquierdo. En la regin .
paramedlastfmca .lzqUlerdase observan pequeas bullas de enfisema paraseptal.
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382

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BrOl1c~patras crnicas

. Radlplogra del traX

383

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Flg; 16-5. Enfisemapanlobulillar. a) Au'mentode un corteTC qu~pasapbrel

vrtice derecho. Este 'corte pone de manifiesto un enfisema panlobullllar~inicjal del .
vrtice en forma de una distensin plurilobullllar limitada (flechas), con' dsstruc- .
cl6n casi completa del Interior del lbuloien el Interior de los lbulos slo persiste
una arteria centrolobullllar, b) Corte de Te que pasa por las bases. Voluminosas ..
bullas de enfisema panlobulllar ocupari.dlversos lbulos. Las: bullas tienden a
confluir. El parnquiniapulmonarsetlalla(listenqido.
e) Erifisema:panlobulillar con
destruccin casi completa. del parnqulma pulmonar, Algunas pequeas trabcu.
.
las fibrosasafraviesanenormes
bullasdeenflserna;
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Flg~1 e-e.: .~ilfi~erria paras~pt~/. "a) Mltiples'pequaasbullasde
enserriapara-

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largo
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.

l;luilasdenfiseniap~raseptal
alo
vasQs(f1echasrque penetran-en el prnquim"pulmonar; e) Mltiples
.
. .
pequeas buliassiJbpleurales (blebs).
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lug ares 00" p aredes. Esta.forma de fcil.J.tetoclndebidoi

desapari- ..
~ .ci6ucasitotal .:delpiu-!lquiIl).~p.9:1Il1onar.lo.qlJ~.afestigu~,~a afe9tac:ilS,n~~orEl enfisema centro1Qbrinar ti~~e
el
d~truccin heterognea
.;'~-'
~.tante:
.. , ...
A veceses posible detectar bandasfibrosasen el interior de .lasbullas acom ~
delparnquima puhnonaren.elqueccexisten
lobulilloscompleta.o parcialmente .:
destruidos y lobulilloi'jntacto~/.::,:
'.
. '.. ,:.0
.'

.
:k.
paadas depequeos vasos quetodavano se handestruido (fig. 16-5), , ".
<::!.' .. .2 '.' El ensemaparaseptal.tienela
forma ~e.espaciosenfise~atl?sosblendehLos espacios enfiseniatosos:~ori4ttr~obUlillai-~~,s.in~oritacto con l~ pleura
. y:'
~.
mtadosen.contacto con la l'l~ui:aviscerlil(periffica,. mediastnicao.cisural).o.
.
visceral ni con los vasoshiliares(figi16-4).
. .' ";. ..'
....
'.'
~con el.intersticio peribronquialo perivascular, +...a:
10c*aciQn en 'as blfurcacio- .'
enfisema panlobulllarse traduce.por una destruccin uniforme.de todos
los lobulillos pulmonares secundarios afectos, por.la desaparicin de las arterias-?"
:.'.~.'~.'
nes de'19s.\'8.5.oS
es tfpi~~;:.lf#RP!Ia..s,.p~e\len
p:odu,cirimgenes ~llbpleu:alesen
.
centrolobulillaresy
la
creacin
de
espacios
enfisematosos
de
gran
tamao,'
en".'.'
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.fasquete)~,(fi~.
~?~6).
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'Radiologfadei

384

trax'

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Broncopatras crnicas

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385

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Fig.16~7.<'ntis~~ para/eslonal p6r,detis deunamasa'qe

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silictica.
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fibrosis progresiva.

',.

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El rtfiseni~~r~~i~at~izalest constituido por espacios enfisematosos foca-. .

li~ads encoritactO con cicatricesparenquimatosas (fig. 16-7). La imagen de.la
TCa:sociael enfisema con' opacidades lineales, bronquiectasiaspor traccin y
signos de colapso'cicatrizal.
enfisema d~ este tipo puede desarrollarse alrede- '
dor de lesiones pulmonares, por ejemplo, las masas de fibrosis progresivasilic-

Un

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Inte(s. d~, te to-m.ografa computerized

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. 'L;:TCpeffilitt! el dia~n6stico temprano de la enfermedade~fi~e~atosa:~ Tiene' .

mejor rendmentodagnostco 'que laspruebasfuncionales respiratorias (en las,
formas iniciales) yaradiograffa.de trax (queposee.una sensibilidad del 40- ' ,
70 %).:Sm'embarg, subestima los espacios enfisematososcuando las lesiones '
tieneineno~~de 5 m'rndedimetro. std trata de Un mtodo reproducible. Sus indi~
caciones.deben reservarseasituaeones
,'clnj(:asque puedanrequerirun
tratamiento co~creto:'
"
"
, ,:
'
.,
,',: 1. Deteccin.temprana del enfisema en unpacienteportadorde
un dficit
homocigotode a,-antitripsina (fig. 16-8).. ''''
' '.:",
.' '.
, , 2. Valoracin preoperatoria antes de reseccin de bullas compresoras.:
" 3. Neumotrax espontneoconbsqueda de un factor-favorecedcrjbiebs).
",.....~. Insuficiencia respiratoria crnica obstructva mal etiquetada:': _
, .',5; Hiperclaridades radilogicas uoetquetadas.
. .'
.. ".'
..
..
....'.:6. Sustitucinde la angio,grafailUlmonar para apreciar.el desplazamiento y l .
compresin del par~quinliestante~..
.
, >

la

.. <a'

Fig.'16-8; I Dfi~it ho';ocig~to de af~anttiiPsina. a) Important~ dlst~nslnpulm~- .

nar conap anarnlento y eversln de las cpulas diafragmticas. as como aumento del dlrnetro vertical del trax (se pueden observar 12 arcos costales posterlore~). b) Est~corte de Te ponede manifiesto una destruccin casi completa de la
mltad.antenordel.pulmnderecho
(lbulo medio y una pequea parte del lbulo.
,superior) y de deterrnlnades regiones del lbulo inferior derecho. Las Imgenes'
"en vidrio des~ustrado.;,en la parte posterior de los campos pulmonares son regiones de perfusin normal del parnqulma pulmonar. Las zonas de.hlpoatenuacln
. son patolgicas. ' .

lt

-. En los enfisemas buUos6s permite ~preciar la calidad funcional del p~nquima restante (gammagrafa de ventilacin) y la cintica del llenado de las bullas.
Es muy til antes de la intervencin quinirgica.
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..~ ...

':)!

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,.' .:~~ ASMA'."

'" .
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.~

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... Elasma es un estado de obstruccin bronquial reversible de forma espont:: nea o por efecto de un tratamiento adecuado. En la infancia se comprueba una
mayor .prevalencia masculina de la afeccin, que desapareceen la pubertad. En el
, '.":ir - adulto esun diagnstico al que se llega por eliminacin. Se opone el asma extrn~.seca de origen alrgico en el nio, que puede curarse de forma espontneao bajo
..~
C/)
los efectos de tratamientos adecuados, al asma intrnseca del adulto cuyo origen
"1" . ~ es desconocido 0, mejor; rnultifactoral (infecciones respiratorias, factores psqu- ..
"'~,J
. cos, profesionales y del ambiente): En realidad, es posiblela existencia de cual- .

.
o quier forma intermedia entre estos dos extremos.
'. :'' -,'.1'' ,:'

.'_-,~

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386

Radlologra del trax

~
....

.Broncopat(as'crnicas

La crisis de asma produce tpicamente una. disnea paroxstica espiratora.sibi- .

Iante, El retorno a un estado basal entre las.crisis-es uno de los ciiteriS~si;lciaies'
para el diagnstico de lapatologfa.Sinembargo,la
evoluci6npuede conducir
hacia la aparicin de unairisUfiCienciarespiratoria crtilca obstructlva(asmacon
disnea continua):!
,o.' ',',:

.permiten
fcilmente su dagnstico.enradograffas I sucesivas.
Existen formas .
I
-. ..
..
. menores delsndrome de'Lofflerquesetraducen
P.9r,tin zona parenquimatosa
-.'opaca de baja densidad con bordes mal definidos y qne desaparece en pocos das."
Estas formas menores se describen bajo el nombre de infiltrado lbil.
, ' 3. En el status asthmaticUsexiste un atrapamiento muy importante asociado a
signos' de hipertensin arterialpulmonar, que se traduce por mi aumento de grosor de los vasos hiliares y.unestrechamiento de los vasos perifricos. Se observan mltplestaponesmucosos en forma deopacidades irregulares.nodulares o
tubulares.diserninadas en los pulmones. Un ensemanterstcal.puede conducir , .
aire hacia el mediastino por las vainas peribroncovascularesy asociarse as a un .
numomediastino,
. "', " .
.!
',
.
!

. -< ...
,,'

~.'

'.
Durante la crisis; Lar~dioiraffa estandarno est indicada ni desempea
~gunpapel
en el diagnstico: Si se prctica por alguna otra-razn, pondr de: -.
manifiesto signos de dSe!l::iincontrapamiento.ique se traducen porhiperclari"' .
dad de 'ambos campospwmonares, descenso yaplanamiento deJas~l?i:uas. y
corazn de tipo vertical. Tambin pueden parecerimgenesbronqUi81e~)<~'ia- .'.
, les o en anillo por edema de la pared. Es.rro observar alteracionesdi~enilla~ .:
cin sistematizadas secundarias a tapones dellloq>.,:'
....
...:.: ,',.' ':';'!",',
La radiografa estndar durante la crisis carece de inters' desdeelm;1rtciht~:; .
en que ya se conoce el diagnstico, excepto' encaso 'de fiebre o de~ospechade':" ,
.' .meumopata (que puede desempear el papeldefactordesencadenente
deja cri-:
sis). Pero, desde luego, est indicada en caso de sospecha de rotura de una bulla' I
. con neumotrax o de paso al status asthmaticus.
.'
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"
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.: ~.:

~.
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.. '

,.,..

. !'. .',

..

i e

Formas clnicas:

.:.

, 1. Es frecuentela asociacin. c~, la bronqUitis' crnica y:s~ele traducirse p~r

signos clnicsy radiolgicos debronquitis crnica.
'..
, '. ., .. '
',' . '2.El sindromede LOffler consiste en la aparicin, en el curso de una crisis.de ,
.opacidades nosistematizadas quepersisten durante algunos das y luego' desapa-,.
recen; nicas o mltiples, se hallan bastante lllal definidas y tienenuna localiza-. ,
cinperifrica. El carcter transroro.Jemgrcn y la frecuente bil~tralid,ad' i

."

o.>

.,'

",'

..

.' '.. "...

!
. .
.
.. ". TC. La Te carece de inters en el diagnstico positivo del asma. Su utilidad se limita aia bsqueda.de tapones mucosos, dilataciones de bronquios o de
bullas de enfisema asociadas (si stas sonsubpleurales representan ~ riesgo de
neumotrax tras Una crisis).":'
"::

.~.

Entre crisis. La radiografa estndar-suele.ser normal, allI1q~epu~denap~~ ,.

.receranolllaIas en caso de asma grave Yantiguao de status prolongadotsetrata-.
de unahiperveritilcii1: difusa que traduce una dstensin con.atrapamiento, Tam- ' '.
binpueden obseryarseengrosamentos de las paredes bronquiales en el trahscur-' <,
sode infecciones de repeticin, que se manifiestanpor imgenes de claridades
tubulares o en anillo o en rales, Los tapones mucosos o las impactaciones" :.
mucoides ofrecen el aspecto de opacdadesnodulares o tubulares que a veces'
dibujan las bifurcaciones bronquiales. Las lesiones extensas de este tipo deben
,sugerir la presencia de asma asperglar alrgica. Es' posible que. se produzca la.
evolucin hacia una dilatacin de los bronquios. Estas imgenesadquierenun
, valor pronstico.iya que poseen un carcter irreversible y traducen lesiones org-:
,nicas de las vas areas perfricas y Iaevolucin hacia la nsuficiencia respiratoria crnica obstructiva (asma con disnea contiriua)..
,
-: La radiografa estndar suele permitir tambin el diagnstico wferencial con
otras disneas paroxsticassi se desconoce el diagnstico (obstrucci6n traqueal por '.
un tumor o un cuerpo extrao en el nio, broncopata obstructiva de cualquierotra causa).
'
".

387

'

,,"

"1.

"., BRON,QUIECTASIAS
Las bronquiectasias se defnencomo.una dilatacin.permanente e.irreversible
delcalibre de los bronquios. PUeden ser la expresin de una patologabronquc- ..
tsca.autrionia.oestarasocades a otrabroncopata crnica (bronquitis crnica, .:
enfisema-asma obronqiolitis oblterante), Bsta enfermedad 1;10 expone a:laobs. truccin,' como ocurre, con.las .otras broncopatas crnicas, sino ms bien a la restriccin, debidoa la supuracin bronquial que conduce a una destruccin paren- '
.quimatosa, La coexistencia de una broncopata crnica obstructiva comporta una.
alteracin ventlatoramxta.obstructiva y restrictiva.,
,
",.
'
Desde el punto de vistaclc,suelexistitfrecuentemtmte
una historia de'
broncorreapurulenta crnica que se exacerba en invierno. Porlogeneral hay
o
hipocratismodigital.y,
aveces.antecedentes de hemoptisis. De-todas formas, no ,
;!;;
.
~'existe signo. clnico alguno que sea especfico de las.bronquiectasias'y stas pue-.
;".' ,
den ser asntomatcas.en especial en sus formas limitadas.
..' i . " '.' "
j .'g
La-aparicin de la
en cortes milimtricos ha cambiado por.completo la
estrategia diagnosticade esta patologa, de manera que,es posible evitarla bron~ cografa en la mayor .parte de los casos.
.', ' ..

rC

;:,.j.
".

~
:;
.0.

'en

..

~natomra patolgica I

'"

.:

;,.

".'

.s.:

La clasicacin.de Red separa.las distrofias bronquiales en tres grupqs:

'.'

"

I . Bro~qui~cia~iassacciformes

'

qustcas. En:este tipo: la dilatacinafecta.

la parte proximal del rbol bronquial, Los bronquios aumentanprogresivamente
decalibre y terminan en un amplio fondo. de saco a altura de la cuarta y la quinta generaciones.El rbol bronquial ms all de lcjs sacos bronquiectscos es ...

1,

,.

..

'.

'

';

,
.

BroncopatrascrnIcas

'.'

hipoplsico; Lossac~s se.colocan en p~sicin subple~ralciebido~ la importante

..'destlucciri parenquimatosa pulmonar; Suelen contener secreciones no evacuadas. .
y que producen nivdeslqiJidos:"
,
. '.
.

.. ~..Broiullliectasias varlco~as nl~liiliforines. Es la forma ms frecuent~ y. "

"se caracteriza pordilataciones.irregulares interrumpidas por estrechamiento s: A .
veces presentan 'un ensanchamiento en maza. Estn afectadas entre 4- y ,6gerie---:..
,raciones' debronquios,' con una obstruccin ms distal y menos completa que' en.' .'.:
la fOfma'preced~nte~ .,.
'.
.
.
.:'!''
. ',. ".,.;,:',

,',

.. '

<, .. :-, .'

~:Bronquiectasias cilndricas; fusiformes o tubiilar~s. Pueden afectarse'

entre 6 y, 16 generaciones de bronquios. Estos se ~nceniran ligeramente dilata.: .dosen los dos tiempos respiratorios, presentan bordes re~lares y suelen terminar
.d~forniaabruptn
contacto entapones mucosos, Laoblitracnbronqual es
:'mnima o nula. La obstrUccin bronquiolar es menos importantequeen lasfor" .masanterores,
,
. , ","
"""
.

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.. ',

.,

"
'
..
.

.'

"

mi

'Los diSfultos estadios' pUede;;:coexistir en

mismo paciente: Cualquiera que ,
sea el tiP9debtQnquieetasia; su .lcalizaCines variable (ilOrmaInlente en e14.'.o, .
.5.' orden, COl} menor frecuencia. en'el 6.', o 7.'). Lasbronquiectasias son te~a~
, ",lfiscuando los bronquiossituadosms.all
ya no estn en comunicacinpor.la .,
:':' presencia deimpactaciones mucoides o por la destruccin delas vas 'areas. Las
.bronquectasias.son pret~it1alescuando los bronquios' situados ms, all estn '-:
, 'comIiica,closysndalibrenormal.,.,
.: '.:'.,:
<:.';.
.' .. ' Enlos~b~(mquiospI'o~~esiiodilatados
seobservari'si~os debroIicopilt~'
. crnica ,asociada.:irregularidad delas paredes; '~spasin9, hipersecrecin, enfisema ;. .
. centrolobulillar de vecindad; colapso espratoro de~ayor entidad a medidaque '.....
'loShro:ilCluigsson.msvoluininosos..::~
;,~-"::
': .
El estudiotopogrco muesiraun claro predominio lobular inferior, con una
.frecuente extensin.hacialalngula yel lbulo medio:' El lbulo inferior izquier- .
es afectado casi el-doble de veces que el derecho. La afectacin es.bilateral en.:
i2.-40%de los casos. ",'
"
...."
-'.
.

':<," -.

.r

389

los bronquios del ibulo rnedi

d 1 lo"
.
. del lbulo SUPeri~rde~e'ch~yOlel ~u~e gulad'dIC? los. segmen~os ventral y dorsal
inf
.llU n y
e segmento apcal de 1 lb l'
,,

'

.'

'igu:~::e:i~:
~~~:;;~~::~ie:?:o~:~o~~:nsi~ilidad
y la especificidao; son ~a~~
topogrfica lbulo aIobulo v i
. gra a, con una buena concordancia
.... . .." .... ' o ysegmento a segmento en la mayora de los casos. '.
Broncogr.af~. S~nantiee corno exploraci6n de referenci '.
.. '
mayora d.elasI?dlcaclOnes ha sido sustituida por la Te: S61 a, tunqueen la
la valoracIn de las bronquiectasias ue nn
."
. ? ~e .a emplea en
decir, erijas formas loca1idas. Pen!t I'u:;:~n extirparse qUJIUr~camente, es
exresis quinr'
. des '.
.
e.re zar un mapa bronquial antes de la
.
.' . gica y ,es~artar la existenca de broilq1iiectasias contralaterales.' , '

.Imgenes datas br~nquiectasias

.:

.. radi:;::~:~~!r:::~
::~~'~~O~qUi~~tasia~;La.imagen
de base,tant~' en~a
cin con l eje .del bronquio. Se 'tra~~se.gu: la direccin del.haz de rayos en relaeje del bron uio o d . .,'
e un g~nes anulares SIel haz es paralelo al
bronquio. q ..". e unagenestubulares si el haz es perpendicular al eje del
" . 'En la radiografa estandar, las imgenes que se obs~rv .: ' ".
.
. lares; que 'corresponden a la visualiz ' .'
'.
an son claridades tubu- .
s
'. '.'e~grosadas' e irregulares, y que proPo:~io::~~~~~:a
d:n: paredes bronquiales
bin pueden aparecer claridades anulares
. : ge~ en rales, Tamlosasimtricos si las bronquee tasi ' "que produfenuna imagen en' geme.
'.
las se acompaan deja e
di
.
na puImonar hom610ga{fig~.16~9 yv. fig. 8-3)'. amb orresdPon lente arte
..,
.',
....,
'.'
, n pue en observarse
'r.

.'

do

;.' " Es' posible distinguir las bronquiectasias bilaterales o difusas dispersas
". (varios segmentos en lbulos distintos) dejas bronquiectasias-unilaterales focalizadas,qtiepuedens~rheiltoricas,
lobulres seim~nta:riaS~ monobronquiales. .' ,
Las formas
focalzads
sealan,
la:mayora
de las veces.una
causa local. " .
.
.
..
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'l'c~ica
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1:-:

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Radiografa estndar; Slo esnormalen e15-1 O, % de los casos; Por,tanto," .

existen signos radiolgicos sugerentes.
. .. '
.,
.' ,,'
.
'.,

, ' '..,'Te con' cortes<mmmt'icos~ Es la e~Ploraci'n ~lave ctia:ndo~eso~pechari:"":'

';bronquiectass.La inclinacin.de ~O'quese proporciona al estativopimlun>;:,
.ptano de corte oblicuo ,iiacia abajo y adelantepuede mejorar la visua:IiiaCi6I1d~;',:

Fig;16-9.Bronquie~t~sas
Ci;;ridr,ca'sdel .'.
.',
'
.'derecho (flechas gruesas): el calibre bro
~eFm~~to aptcal del lbulo superior
continanestan9~ patclfelos. Eri.el corte nqu a es aumentado y los br~nquos.
,bronq~ioventral del lbulo superior de"'e~~~t~e~~st~~a)el a~mento del cal~bredel
redonda Circundada, de un dimetro
. '.
a ma e~ orma de una Imagen .
.
.' . ' '.
".
may.or que su artena pulmonar satlite.

.,,
Radlologra del trax'

390

Broncopatras crnicas,'

imgenes areolares de tamao variable, agrupadas, que producen una imagen en

seudopanal de abeja localizada. Laxplicacon de esta imagen-vara segn los
autores. Podra tratarse de' bronquiectasiascilndricas o varicosas yuxtapuestas
unas sobre otras y.visuallzadas
travs; aunque tambin podra 'estar causada
por la fibrosisy el enfisema que acompaan a las bronquiectasias. La ltima ima; .'
gen caracterstica, es la de las cavidades mltiples
corresponde a'bronqiecta~' ,
sias qustcas, Pueden contener niveles lquidos si seha producido sobrenfeccn
o mal drenaje bronquial (g, 16-10);' , ""
"
' ,'",",".,""," '.' ~"",.'
"IERlaTC se considera' que la luzbronqaal est dilatada si su calibree~'sup~~J ,',
rior a la opacidad de la rama:arterial pulmonar'homloga. El ngrosamento.de la,
pared bronquial .traduce los signos de la bronquitis asociada (fig.16~ 11);Debido.
a una oblicuidad a veces distinta de la arteria y el bronquio, se tienen en cuenta "
slo los dimetros mnimos de cada una de estas estructuras. Tambin debevalo- ,
rarse la vascularizacin pulmonar, ya, que.'la hipertensin.arterial pulmonar
aumenta el calibre delas arterias y la vasoconstriccin refleja hipxca.perifrca
, la disminuye (fig. 16~12). Las bronquectasias cilndricas se presentan en forma .'"
deblaridades tubulares enrales que se bifurcan o en forma de imgenes anula- ,
reslque .seobservan en uno o diversos cortes sucesivos acompadas por su arteri~"" '
homloga(imagenen prismticos) (fig.16-11).Las bronqiectasias varicosas
pueden presentar un aspecto perlado caracterstico si su trayecto es ms o menos
-horzontaljv, fg. 8-3 e). En caso de trayecto vertical, es difc;:il,o incluso imposi-

391

de

que

.~.: ' .

::",

';,.:

",

r:ig.16~11.: Dfataci6ti 'deios bronquios cillndricosen la TC. a) En el corte trans- .

versal, el caHbredel bronquio (flechas largas) es mayor que el calibre de la arteria"
pulmonar satlite (fiechascortas); b) .En el corte frontal, las paredes de los.bron. qulossotj paralelas y'el calibre no disminuye (flechas). Lasarterlaspulrnonsree
.sat~lItespresentahuncallb'e:mln'or. que'lcs'bronquls. Adems; -exlsteunabron- ". .
t, "quitls:las'pai'edes'dEHosbronquiosestnregularmentengrpsadas.
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ble; de~~nciaf lmiagerl de las broriqUiectasias"cilf1UlricasoqUfStic~~Las bronquie.9tasiasqust:j.cassepresentancomo cavidadsd-paredgruesa, agrupadas de'

inahei'a sugefe:rii segn' sutopogrilfahilffugao enacumulacin paramediastnica.lLpresencia declveles lquidos debidos' a 'la acuqllihiciIi desecreciones -en
alg~hasde'ellas constituye un signo muy caracterstico (v:fig.8~3 'b).. !,"
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...~..... ,..

Flg. 16-10. " Bronquiectasias qulsticas;' MiJltiplscavidades de pared fina (ne~'"

chas) ,que a veces contienen .un nivel' lquldo, Adems existe una neumopatia'l-',

",

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'" 'veolar

'

"

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o/e: ~'

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',',",

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FI9,.16,.12.,'.cort d,e Te en ventaqa:cfe pu1mr quepone ,de marlfI~sto zonas

.hipov8.sc~iarizadas en los territoripsconpronquiecta'!>ias
e imagenesen vidno ,
.~~yustrado. enJasregqn~spo,n,!~/rne~te, ventiladas y ~orma/mente prfundida~~

/ll' .'.~:.'
.':l'S~:

"

"",

:.....

Broncopatfascrnicas

.>~~d;~IOgr~ de'trall

392

,
.
e trata de tapones de moco anonna1mente es~e Impactaciones m!lcOldes. S .
.'
ms all provocando dila.
ul
los bronqulOS segtnentanos o
'.
sOSque se acUID. an en
ala no es' especfica de las oronqulectaslas, a~n-.
taciones bronqmales. Esta an~~ 6stico. Es distinta del broncocele, q~e,conslste .
que puede ser l.araz~n de su. gn
ue 'se llena de forma secundana con pu~, .
n llna bronqmectasla pre~Xlstente
t del broncocele es,una estenoSIS
e
Aspergillus. La etiologa ms ecuen e
.
moCO~
bi d b nquiectasias mal drenadas.,
.
ul
bronqmal respons,a e e ro
1 radiologa estndar por opacldades tub a. Estas anomallas se tradu~en en a
ecto lineal en dedode guante, en Vres de vrtice biliar que ~dq~lerenulasn
ab~caciones bronquiales (v. fig. 8-4). Una
gn su Ioealizac n en
fr
simu
o en Y se
. .1
b O quiectasia llena vista de ente, que .falsa ini.agenpuede const1~ .alllla r. ~ar fi 16-13).
",'
la un ndulo pu1monar soli:an-Q par~es
~:;den presentar la forma de opaci~aEn la TC, las ~~actaclOnes ~:~~~es sucesivos y cuya naturaleza bronq~al
des redondeadas visibles en van
.al u1monar acompaante. TambIn
.
1
ncia del vaso arten p
y'
se corifnna por a p~ese
dibu'an bifurcaciones en ~~Vo,en
puede producir opacidades ,tubulares ~ue1 m!agen semeja la de un n6dulo o una .
de vrtice hiliar, Con menor,frecuencla, a bl masde diagn'stico diferencial (v.. _
. masapu
'oulnionar solitarios '.10 que plantea pro e
".',
.'.
.
fig,.8-4): .. : '..
.'
.
.,.....
.. : :. ': .. ". ".. :....
. .... : .. :'
.'.
'.' l' s territorios con bronquiectasias ..
' ... '
. parenqwmatosas en o
'.
'..
.
.'
. Consecuencias
.'.
.'.
uede tener una transparencIa
de1 territorio con bronqUlectas1as P .
.'
al bien
. El par nq\luna.
. '.'
. d' nsacin. bien por colapso ccamz .,:. . ..
nornal.:En ocaslOneseXl.ste~na con e . .'. ,:
: ..' .....
....

Y.1r

'.

'

, . : .' ' : .... ! :.' ~ /

393

.:

por alveolitis-infeccisa (fig. 16-13). Estos focos de condensacin son especiales

por su carcter heterogneo y su aspecto retrado. La neumona sobre bronquiectasias puede producir una falsa imagen en panal de abeja heterognea e idntica ala de.una neumona sobre un enfisema. Con menor frecuencia, el parnquima
es hiperclarodebidoa uncolapsoventilado de formacolateral, lo que produce un .'
enfisema obstructivo, En este' caso, la imagen en la TC es tpica, con bronquiecta- . .
sias delimitadas por el aire atrapado. La hipovascularizacin debida a la bipoxia
.. ' que comporta tina disminucin del calibre de los vasos suele estar oculta por la
superposicin delas imgenes bronquiales. Puede sospecharse por la disminu-' .
'ci6n detamao de los.grandes troncospulmonares proximales, En la TC seobser- .
. va una imagen en vidrio deslustrado que corresponde a los territorios parenqui- ..
." matosos normales (o.hiperfundidosjen comparaci6ncon las zonas oligohmicas
.'.de los territorios con bronquiectasiastfig. 16-12). Los.lmites de estos territorics
en vidrio deslustrado prximos a otros territorios hipodensos son polidricos,
ya.que corresponden a los lmites de' los iobulillos secundarios hiperperfundidos
; . (vidriodeslustrado) e hpoperfunddos (hipodensidades). La difusin transbron.... quialde.la infeccin se traducepor imgenes micronodulillares de topografa
heterognea o por .ndulos .ms grandes' de contornos' imprecisos de naturaleza
alveoiar. Una.imagen muy parecida es la producida por cicatrices fibrosasperbronquiolares: Otras anomalas que.pueden observarse son atelectasias en banda
o bullas' de enfisema paracicatrizal. ,'.
'.
.

.Etioiogfa de-las

brorrquleotaslas

Se indica en.latabla 16~1.

..

'"

.. 0 "Bronquiectasias postinfecciosas

'."

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"

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.....

. ~,

Sonlisms frecuentes. ..'

.
.
Las patologas irifantiles con tropismo pu1monar pueden dejar secuelas bronqtiiales'focalizadaso difusas. Entre ellas se incluyen la tos ferina,la rubola y las
viriasispor virus respiratorio sincitial o por adenovirus. Son las causas ms frecuentes de dilataciones bronqlliales:.
.'
....
.
'.La tuberculosis pulmonar confuIa siendo una de las grandes causantes de
bronquiectasias~ .'
.

.~.'

Af~ctacin difusa por bronquiectasias.;

Dilatacin de los bro~q~~f~ fue tomada en periodo de sobreinfec- :

del conjunto del pulmn. Esta radloq b
y rsaccln pleural bilateral. En la

Fig.16-13.

r. en ambas ases
'.
d d.cin con neumon (a a Iveo Ia
h
b erva bien una opacidad re on a,.,
.
Imonar derec o se o s
d)
.
parte media del campo pu
.
I drenado (impactacin mucol e.
;
.
(flecha):corresponde a l!n bronqUIoma
,

1. Posprimoinfeccin. Hay.afectacin selectiva del lbulo medio (s~drome'

del16bulo medio posprimario de Brock) por compresinganglionar debido al
pequeo. tamao del bronquio medio ya la proximidad de un grupo ganglionar
: importante.Exste irritacin mecnica de la pared bronquial por la adenopata ..
calcficada o por un granuloma endobronquial. La pared tambin puede estar alte:rada por una bronquiolitiass o por una fstula gangliobronquial, La consecuencia
': de estos diferentes fenmenos es la aparicin de bronquiectasias.
.
'.2.Tuberculosis pulmonar grave. Es productora, en sus distintas formas, de
.'bronquiectasias localizadas en los 'segmentos posteriores de los l6bulos superio-

.... ";:..

,-;:' ..
394

Radlologfa del trax

-. ::

Tabla16-1 . Etiologfa de las brcnquectaslas

Srnqulectasias
postlnteccoaas

.Srpnqulectaslas '.'
por estenosis '.
'.... bronqua. .

Bronqulectaslas '
.sin.estenosis ..
.'bronquial

Tabla. '16-1.
Otras causas raras ':
o sugerentes' de ..
. .enfetmedades .
.generales...c-,

"".

'"

(Contnuaci1.)

'Otr~scausas ra~s.
o sugerentes de .
'." enfermedades
. "..ge~e~les.

Br6nqul~ctaslas ...'
'por estenosis .
bronquial -.
.,

. Bronqulectaslas
sin estenosls
bronqul~

.......
.

Sndrome de Gouger6t~Sjogren

'.'

':':'

..

'

Sndrome dMac-'
Leod'

.
".;

",'

"::'.. "

Fstula esofagotra- .
".

queal: y. bron-:
quial

':,:,

.':

.'. . Estenosis esofgi"

'

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. -.,-.,' '.

.ca
"'.... ..,
Falsa va:'
Divertfqulo ". de' ..'
~ZencKer .
!

. Bronquiolitis
.] opllterante

. . Iocazada

"

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"

'. l.
'1

. ':.:

.. res. Los mecanismos respo~ables:son;numerosos::et:tasia,delbrQnquio dejdrena- .

jedetma caverna, destlui9nparenquiniatosa cJfi.~r~s~:~it~S~:pep.broi1quia1
.'l que comporta..' distorsihs',bi:oriquiilles;ctilapsosptibdriiu:d:i~raputicos,etc.
.'".
"
'" .'. ". "
'..~
1 "." '..
'. .". ':.
:.
.,
'..i Las secuelas de abscesospulmooares;,pueden:,epmpaarse
de una .ectasia
del bronquio de d(enaj~ ..'~,<c::j:',:i;;,":}:';".'
". ~
.
Las paquiple1iritisqe:'provociudisirsiones~~rdmiriiills evolucionan hacia
.~.,v~;dedaras bronquiectasias~',,:':;:,:\;:~:,::;~~::' .'.i ..,.,!,f:c.::;}':', .... :
:':".
.
,. !EIsmlrome perifticoden9blo~mediQoidelsegJIiJito,inferior
de' lo- .'
gula se de?~a ~colapso ..~r~illo:,~~
~:venti1ado'
d7~st~s,~~!?t:i()s,!!ist~matii:ados.
v., ,: .

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eri;.lospacIente~ que p..

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..t..~ .c.~.
suras ~omPletas;~. acau.,s._.a
~,.s.)a
. e,?stenc.Iade
.lesiones bronquolares.namatoras cr6mcas.!.
1: .. ;:(....
[
; .. ' ' ..

":1'

,f

~J~e citantambini~?i~~~l~~-re~;on~ablesd~
irih~~ciocr~ni1a: ffstulas .
e~~fagotraquea1esy b~onquIa1es, estenosis esofgicas, divertculo de Zencker y.
di'[ertcnlo de-esfago.
.
'.,

:.j' ~ D~iO;,4~i~~tasi~PO/.sti;'\osis;btoticoia'.
'.

:;1

.{:,l'

----------~--:..,......:...--:'---:'---------.."':'--..:...~.~.

,"

SIndrome d~I.lbu- .
lo medio: .

'

~.. :'

.....

' '. 395.

.;-,:.,

,.

-'

Paquipleuritls .

".;,

. Bronqulectasfas.
, .por traccln .:.'

. Bronqulettaslas' ..
. postlnteccloaae :.'

. Enfermedades
Esterioelstumoral ' Muccvlscldosls
Adenomatoslspu- .
irlfecclosas con
maligna o . be.
. . monar. qustlca
....'Asma
tropismo purno-. '. nlgna
'congnita:
. .
.
nar
"losferna
..Neumonfaaguda
AspergilosisbronHIPoga~magIbu:-.:.
Rubola
copulmonar"
linemlaagam-'
Virus resplrato- Cuerpo.
extrao . alrgica'
maglobLilineinia. .
rlo sinc/tlaJ
bronquial .olvl- ...
Adenovlrus
dado"
Candidiasls
.,. Enfermedad de los'
Bronconeumo.
clllos inmviles
na grave :de . Obstculo' bron- Trasplante de cocon. sfndrome
.Ia Infancia
qulal-congnlto
razn y pulmo-.;
.de Kartagensr o
....Atresla bronquial
nes
sin l ..
Tuberculosis pulBronquio super- .'
monar
.
numerario'
.Ahcrnaas de la 'Secuestrdbror)co~
. Posprlmolntec- . Anomala con.pared bronquial .' .'pulmnar ......
cln
...
,gnita del caro: . . Enfermedad de'
,.'
Sfndroine' . del
. tllago.. bronChagas:Sfndrome
de ata" .
. lbulo medio
quial (sfndro-'
Distonfa' bron- . xa-telanqlecta-"
. posprimarlo
me de Wi~quial
sia '
, de Brook
"lIiams-CampTraqueobrcn. '. Secuelas ganbell)
comegaliadeEiiferm~dad'
glionaresde.
Mounier-KOhn ..' Martan
la primoinfec- Vapores' txicos
cln
(amonfaco)
Enfermedad
de
Ffstula ganglloEhler-Danlhos'
bronquial
.
'G ra n u loma
Enfermedad ,.. de'
:1
endbron.'..Wegener,., ',.. '.'.[
quial
;"
Broncolitlasis '., .
Sfndrome"
uas
','Tu be rcul o s I s
.arnarlaezbron- ..
.pu I m o n a r
qulectaslas/lln;'grave :.,
. , ";.. '
. tederna
.
Ab::;cesos pulrnonares
Ectasia del bron'... qulode drena- .
je
P,IOsc l'e ro s la
ibronqulectaslante

I
Broncopatras crnicas

. ...

.' . . . .'

' , , ~ - . rR.~.~se~t~.els~~.d~. griuigt1lp~responsable. ~e dilatacienesbronquiales.. . .

. '~. l3sIPosIble~y~4irlasen:: ..... ',~:'
.'.' .........
... ......- .. '.' . '.,
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Broncopatfas

J.
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397

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crnicas

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de

"Fig. 16~14. "BfO'q~iottrJq~eilldei-e6h~: I;ste ~o~e

repasa por e~ciri,ade la'
'J~arimi y ponedemenlestolaexlstenola
de un bronquio (flecha) que nace directa.,,:inente<del borde derecho de la trquea;'
;~ .
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, ..' . L OlJstriii:cionesbr;nquil~s:p~oxiinales'c~us~ntesde br~nq~eCtasia$dista- ,.'

, , . les." son los cuerpos extraosbronquiales no' diagnosticados ylas esteaosisbron. 'quia1es,ni~otales malignas obenignastadenomas), __.. '. . ....'"
','.~
",'
, .' 2, Dbstrucciones bronquiolares. O bronquiales distaiesresponsablesdebron.
,..quiectaslasproximales., " ".
.. , . .
',3. Neumoniasagudas. Sonresponsables deobstrucciones bronquiolares normalmnteenfase
deregreson.Pueden
iducir bronquiectasias: inicialmente,'
. reversibles y-despus permanentes si infeccin se perpetayse complica con' .''
fibross. ,"
....
"
,. ". ,,' .',
' z
'.,
"
.
, -4: Secuelas d .la inhalacin de algunos vapores txicos. (amonaco )-., .: .'.
' .. 5. Obstculos bronquiales congnitos -.Corno atresia brpnquiiti., bronquio :
'supernllmerario'(flg:l p;-14) anomalas congntas d~larthigo bronquial (sndro- .
me deWillims~C;:ampbell),q~e sonresponsablesde bronquiectasias secundara- .,.
mente a una bronquiolitis.obstructva, ' '..
.' -,
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O .....Bronqliiectasias
sinesteriosis bronqial
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l .:En .este grupo d~staca ia mucoviscidoss.La

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...

mucovscidoss. (o fibrosis qustica del-pncreas res una enfermedad que se transmitesegn un patrn autosm-.
",coreoesivo. La frecuencia.de lsheterocigotos es de',l!20 nacimientos ylade los
. '. , hOIUo~igotosde 1/2:000: Los signos respiratorios deja mucoviscidosis se deben a:'
.una anomala cualtativay cuantitativa del moco (sntesis de
protenaanma- .
.'Ia y aumento' de la,viscosidad). Tr;as' el perodo neonatal.en el'que el le6niec~-' ,
"niilI()cpilelpriinerphiriO~~ las manifestaciones de la mucoviscidosis, los snto- ,.'

una

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la

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.l.

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u~a

:a.

Fig.16~15:" Mucovis~id~sis ~~
mujer de 23 aos que fue'sometida e une
~ ?eu';lectomfa derecha a los 15 aos. a) Esta lrnaqen aumentada del pulmn

.1~qUlerdo permite observar bronquios con las paredes engrosadas e Imgenes

'ohneales con contornos imprecisos que corresponden a impactaclones mucoldes,
. ~ b) EI,co~e de TCobJetiva la hiperventilacin del 'Pulmn izquierdo, con bronquios
di 'cuyo callbre est aumentado y cuya pared se halla engrosada. Por delante, en la .
.~ Irngula,se observan impactaciones mucoides (flechas gruesas). Esta enferma presentaba tambin un neumotrax(f1echas finas).
'
'
8o

r .

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.' ...; mas r~spiratbriosy digestivos son los ms frecu~ntes en las formas que aparecen
" . '~ en la infancia (80 %.de los casos): ' , .
' .
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.1. Los signos

digestivos se deben a la ins~fidencia pancreatca ~xte~a: da-

'J' () rrea con esteatorrea, retraso pondostatural.

...

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"

i3ronc()pa.~~!lcrlilcas

. Radiologra del trax

398

399 ..

'.

:~!:.:::de:;;.~:!';:"~":d~;':;;::'~Z:,O:i::
. ls~:::~::J~;l.,.~oq~i;~~;:,t

va
menes responsables con mayor frecuencia .,delasobrenfecciri pulmonar son el . .'
estafilococo y el baclopiocinco.La
aPancin en Ia edad adulta es posible
~~p!:o~~s
casos), aunque en ~st~~~~};:s~,to.mat~l~gas esencialmente,
. 3. Los signos radiolgicos sonla onsecuencia.delaobstruccin bronquial y
. de,laslesionesdesobreinfec~i?~(fig:16-;5F:
.
.
. .. .
..... .
".
.
..
Debido a la obstruccinaparecensigiosde eofisemajsigos que predominan .
en el lactante), alteracionesdelav6ntilacinqueoejan
opacidades residuales
.' definitivas o parcialmente regresivas yanomalfasbronquiales.
Los bronquios
. pueden estardilatados de manera. que aparezcanmgenesde claridades tubulares
. o anulares de.paredes gruesas: Tambin pueden existir mpactacones mucosas
localizadas en Iosbrorrqulosdlatados,
que presentanimgenes de opacdades
nodulares o tubulares.Predomnan en ellbulo superior derecho y son muy sugerentes de la existerlcill dehcovisidosis.Asifuismo;se
enuentIan las restantes ','
imgenes del sndfomebrJnqUiiil(cap;,8): .'. . .' .,
. ','
Las sobreinfecciones-son'responsables de condensaciones alveolares de tipo
neumnico y demodificaciiones.designosdirectos:'def'ecttcin bronquial cuyos
lnites se vuelven inlp're~iSos;i.aafe~ta:cin porestalococo se caracterzapor la
. frecuencia de los ilbs<ie~ospu1nioJiaresylas' afecciones pleurales con riesgo de
pioneumotrax
::.
La evolucin eSpoiltea.lI.Sociade forma variable las lesiones descritas ante"rionnente con un eIilpeoriUieri~9d'c:lestado de-base tras cada. uno de los brotes'.
. de la sobreinfeccin:L~:tratiUmeii.tosactuales permiten una supervivencia cada
vez ms prolongadaye,ilite-Ia:posibilidacl de un trasplante de corazn y pulmo-

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de

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El trasplante de corazn

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SFtONQUIOLlTISOSLlTERANTE'

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. Labronquiolitis obliterante es unabroncpata difusa.Los' signos reveladores

"i'. .
de esta afeccinsuelenserun sndromegripalo ..Unadis~~a~D,loderadaacompaa- .
da o no de tos. Con menor.frecuenciaexlsten sibilaridias!o hemoptisis. La dura. cin de la evolucin esinferlora2meses
en eI75,%d~19sC~0~ y no se observa
'; .
.correlacin con el hbito tabaqulco; El paso a la cr0nfc~d~~~stfpico ~e las for.,.'
mas con que cursanapari~i6n de una fibrosis secundaria; .l ., ' ....
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.
":.La
histol~gapernlltedistiriguirdosfonnas
de bronquiolitis obliterante:
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.....,
,;.'
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::.
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: '1
'.'
,1. Eronqlolitis obliterantesimple. Se trata de una obstruccin delos bron-:
quiolos respiratorios yno respiratorios por tejido-de 'granulacin polipoide, Esta
. afectacid.puedeconducir a obliteracin y destruccin de los bronquiolos por
. fibrosiscicatrizal si no seinstaura untratamiento etiolgico.
.
. ...... j2. ,Br~n.q1~().litif.o~We.r~n co~ neu1110nfcrenc v!as e organ!z(J~iri~Se asocia
a la fonna. precedente una. afectacin de los canales alveolares y de los alvolos
poritejldod'granulacin::Con infl~m~ci6nd~ las pated~siUvelare$.;l)Urante
. mUr.~o em..
p.'.
F!)'.: eX1
.:~...
te.&lo\Ul,a~bro.si.smnimade las p~edes alve.olar.es.;,
:<., .
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'4

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..'1-

La radiografa esi~darp~ede'ser
normal. En los:otros cas<?s,(>De de' manfi~stoimge~esn'-reiach;oirhiafectacn bronquiolar Ils<~eno~'asoCfad~
a IJ~oridn'sa\6n paienqUiniatoia'~n:v{as de organiZ~i6n:Se trata de opacida- f
deAucronddwait;8 dse~adas u opacdades lineales' nterstcialesbllaterales si'
existen lesiones dfibrosis ..Ambos patrones pueden.ccmbinarse.enunafomi
.
. iireticular y nllrono:~Ulillar;.' .....
.. .
"'!'
".
,,!,
;": .
'.;.' ~'La
presncad lesiones deneumona en fase de organi..Zaci6na~deIllge~ , .

~ ndeaSs!!.deneCam
. oIibdoes~sc
aamc~opnoess.
ppulmarenO:InUarl'm
esa.tDseas.toirrdaeS~onnare.
'as'S',riSeil:e.lt."~o~bJSaetizarvard
..ae;b'
ss'..dil;~eSrt~mm
'p'rae-~.'
.'
~
~,11
..
s
dO~.o de l~sionessubple.~ales.A vece~, las leSion~I~;sr.
n mi"gratori~, aunque ~
.. ~ este SIgnOno es caracterstico dela afeccin. Elotro P9 de imagen observado
cuandoexisteuna afectacin alveolares en vidrio ,des'u*ad(); co~ igual.distri. ~ bucin.irregular no sistematizada, Tambin pueden.encontrarse imgenes de .
~'.
en~()samiell~oydi1atacin de las.paredes.bronquiales.] .'.
,.'
....
'.' '.
.
'.
. u.
la,TC con cortes milimtricos permite unacaractelizacindelas .lesiones.en e!
pulmones puede ser responsable de bronquiecta- .-I..~
eSPfci~ en casode que eXistaunane~'ffionfa envas, de,organizaciQnasoCiada.En.

alteraciones de ventilacin focos de condensacin, y gravedadglobal de la afee- .'

tacnj-Se obtiene una valoracin entreO (ausencia de afectacinradiolgica).y.
25 (gravedad ihxiDia),.
.'
.'
.'
. .
.
. .
El asma; clIando es grave y de instauracin antigua, puede complicarse con
bronquiectasias...
'.
La aspergloss brencopulmonaralrgieaes
responsable' de bronquectasias
proximales preterminales secundarias a impactaciones.mucosas ricas en Aspergi-

Ilus.

"1

La evolucin puede seguirse d manera simple y reproducible en la radiogra- .

fia:de trax medante'laescala de Brasfield, que atribuye un numerovariable de
puntos segn la gravedad
la afectacin a cada uno de.los signoselementales de'
la afectacin radiolgica (enfisema,' sndrome bronquial,dilatacin bronquial.. .

,.: .

producen en Ia,.
fibrosis pulmonares eV9IlJcidriadas~compaadas' d~ re~accin pulmonar, aunque
. no ~xista broncopata prvia~(v;fig~7-7). .. '.

::~~'::!:=:=1~=.:;:a~)l'=
'.,'~i rodr:;::':':e:;~~;:Z:~::::::t=:e~':::;"
bronquiectasias, .

.'.

'.

'.

'.,

oEstasanoih~a,s

SOIicl,~iatn~o:~~able,que

puede oS9ilar entreunIobulillo pul-

400

RadiOIOga'd~I'~r~
.
.

. Broncopatfas
.Tabla
Bronquolltls

16-2.

Etiologas

de las bronquiolitis

.crnicas

. 401

obliterantes

vlricas e infecciosas

Virus. rasplratoro sincltial.(en el nio) .

Vlrosisrespfratora
del. adulto

Mycoplasma pneumoniae'

Inhalacin de gases. txicos

. Conectivopatras,
colag'enosis
Poliartritis ~e~~atoidea
Dermatomlosltls
.'.'

(tratamiento

con d-penicilamina)
.

Polimiositis
."
.
Sndrome de SJl:igren .

. Traeplante de rqanos (con rechazo del injerto)

'.

Mduasea".

. Corazn
. Corazn y pulmones
Dficit inmunitario
Reflujo gastroesofgico
Consumo 'de cocana
Infeccin por VIH
Sndrome mielodisplsico
Radioterapia

.Fig;16-16:. Broliqujolitjsoblit~r8nt~s en e/transcurso d,e traspiantesde.mdula. .'

. a) Discreto- aumento

del calibre de los bronquios proxlmales y zonas de hlperate- '.

.nuaclnsen vidrio deslustrado-.
b) Lobullos dlstendldos, ventilados, junto.a lobu...liIlos normalmente perfundldosque aparecen condensados
cien vldrlo.deslustra:: ...-.... ' . ....
'.
:do.,:-:
.
.

.....

.....

;.-.

~
.

~6nars~cu~d~io(lC~
deciiiDetro) hasta ~~plias io~asrr;:eguhiresde topogra- '..
'fano sistematzadadspuesta erlinanchas.Enel caso' de afeccin.del tamaode ..
un ndulo pulmnar secundario, laforma puede ser riodular (distribucin panlo-'
..'bulillarde'laafecCi6n). Estas zonascorrespordenhistoiqgicamente ii un exudado
~h yasdeorgtizinen losalvolos. . ..... ..'
....... . .."..... . ." . '. .'
---.. 2. Zonas e~ vidrio deslustrado que producenuna menor atenuacin que las'
p~6ced~nt~s: cori~ria visibilidad de.lasmagenes v~Scurres.en.~u.m:t~rior'(fiiu- ....
.r~ 16~i6); 'Estas iwg~Aes.corrsponden hstolgicamentea una' alveolitis mural'
.cndescamaci6i cel).llar.intraluminal.secundaria.La otra hiptesis posible es una
redistribucin vasculr hacia
territorios san~s,securidari a i~P.ipoxianduci- .: '.
da'po':iasobstruccionesi:)1:onqic:>I~es,Laasodaci6ii de estos dos tipos .dema- ....
:genes :esPiuy"sug~~entede' la existencia de una bronquiolitisobliterante conneil- '.
":mOnia: en vlsderganiza:Cin. La TCtffibin permite' precisada presencia-de .
:":Uria'afctaci6nintersticial, quesugiere peor pronstico.'
",
'.
.'

los

..

,..
.

.. Las e~ioIogiasson numerosas y se indican en ltabla 16-2.Si no seid~ntifica

ninguna causa, la bronquioli~ ?bliterant~reCibe la denominacin d~ idioptica y .
e? estos casos s~ele ac~mpanarse de lesiones de neumonfaen vas de organiza- .
~16n.~e deben dia.gnos~c:rrcorr~c.tame~t: estas.formas y en especial hay que ds- .
.ting~rrlas de las.fbrosl~ mterstiCl~Ies dicpticas, ya que poseen un mejor pronsticoy responden mejor a la cortcoterapa,
.'
.

'.
..". :~

.. Neumonrasdlfusas .

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' .. 1

StiliCOSi$i .
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Ne.umonasdifusas

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Ollvler Hurtler

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.:Las.neumoconiosis son enfermedades respiratorasrelacionadas con:laacu mulacin en el parnquima pulmonar de partculas inhaladas de cualquier naturaleza, mineral u orgnica. Son'numerosas las enfermedades debidas lainhalacin
deestas p~culas (tb1a'17~1): lS dos'mi;; frecuentes son'lilic~sisy laspato- ..
logfasrelacionadas conla inhalacnde amianto.
.' .... '.. .
.

. '.~:.'

. ':.!..
.

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'.

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Tabla 17-1 . Neumoconiosis 'segn el agente conta~inante

Neumoconiosis

Antracosis
Argirosiderosis
Asbestosis
Baritosis
Beriliosis'
.
Fibrosis por polvo mixto

.':

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Agentes contaminantes

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dpatdcl~ki;~s~ci~es~mi~~~OdU1afes: o ~~q~n6dular~s;' bien delimita ~as, homo~n~as y/u opacidade:~eticulares, que prdominanenIslvrtices y en
las zonas.mediasdeloscampos
pulmonares, especialmente en el lado derecho .'
<Pg,17-i a). r':;:',:'
' .. ' . .
';:::.,:::> '~,} :
' ..
"
2..Opacidades homogneas.confluentes, seudotumorales.de l(s territorios
.s~perioresyptiste~o~es,b~aterales,
en ~7lac~ncon~asasd~ fi1J~os~que a veces.

.' ~:~:t~;.~r;~~e;)~~cifi~a~:on~~ -.~~..~o~~~~~~ce~r~;~'p~~~nca.y.est~.,ne?o-

..'...'3 .Ad~ri0I'~ta~ hili.~es,-a veces ,fimuD.ente~ca:Iq~i~a<las

.ensupertera, ,.en
cscarade'huevo
.,'
.: ..,.....
: .~ .. :
". "' ..
. I 4. En~estaOio tard~ se .encuentran lesiones enfsematcsas paralesionales .
alrededor de.masas de fj.brosis.
.
.

Polvo de carbn
Polvo de plata y de hierro .
Amianto'
Derivados del sulfato de bario
Berllio
.
. Cuarzo
' ..Talco
Bauxita
Tungsteno
. Silicatos de aluminio
....
Sideroslllcosis (polvo de xidO de hierro y de ..
....

Slderosis
SIIIGosIs
Estannosis

.9.

~::

.. Hay que esmerarse en hi bsqueda, de los signos que indiquen utia sobreinfcen eSpeCiiiitub~rcufo~;as c9moUiiilijerto aspergilar s<>bre'~a cavidad de .
:
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' .
,. ~ .. '.
-5 llecrOS1Sasptca.
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.
'
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..
g. ! .La tomograa computarizada (Te) aporta un anlisis cualitativo ms detalla, ~. d.o.ydebe :ealiz~seeIi. cortes centmtricosy coitd finos. La lesinielemental.es
J1 microndulo, Los mcrondulos .predomnan en l~s.lbi.ilos superiore~ y en los
1_~rrt.o!is~os~~rioiesJeii esp~Ciat.en:~~egniento,d~~'~ ~e1l~bulo supe~?rd~r~~

pr~b~1Jleme~t~.enreI~clpn .cpa ~IIlell~r..dre~aJe Jinf~tiC~ en 'sta ~ahza~<ln. L9Sp'dulo~ pueden coPfl~yfo?J1arz?nas

drcond~n,sac16n sell~0ttun0ra-'
.' -< te~ quetambin predominanen el' segmento 'dorsal de los lbulos superiores .
.',.~. :~#g.:lj:Ff).:A~e~~~:s~otiserv~'lfn~~
enrosadas olfnea~ no.septfes, .
" . ~ ~ll:llq?e.n~;,~~n.esR.ecflcas.:Se ld,entif~~~ con fac~h~adl~~. ~d~no,pa~fas~s o
~ 'Ulenosca:I.l:(lflcadas, la eventual necrosis de las msasflbrticas y las Iesiones
o . 6ilsematosas paracicatrizales; Hay qeseaiar que'la silicosis respeta la 'pleura.
. cin,

.i

~?O,~

.... Polvoyhumos de xido de hierro

. Polvo que contiene sOlcelibre'
xido de. estao

s~ptaI~

. ' Segn P. Granler .

;,

402

":~

.::.l"
".:

" ...:.'

'

...,1.t ln:!=~z~t.o~",UY
.u~,"" .':

'

NEUMONAS POR INHALACI~.: NEUMOCONIOSIS: /'.

.

'

';',j,

lit!

.'

. ~acr6fagos. LaS,~ce~}J. teriei,:citotoxicidad prpia'sol?re, lum.e.'ribr~as Iisos. micas, provocaIa lisis:delmaci6fagQYlalibeiaci6h,de.enziniasintracelulares.

~s~ los m~cr6~go:r~~x~ce.IiSisse adosan ai~pJre*~~,~x~.o,l.~~y.son in~~r.pprados en el nterstco de las paredes alveolares, Unaive:tdentrod~l intersticio
'. se provoca;unaIeac~i6lifibrob1Stica;formndo~~-.aselndU1o.~llictico.ste se .
. . h~a constituidopolill{c~Iitr~A~~'colgeno hi~doq~~)anbi~'comprende
p'artculas minerales, fibrs, de colgeno y fibroblastos en la periferiaj Estos ndul?s p~edeIi c.o~uir y volverse visibles en la radio~afa, y llegar a ~~rinar masas
rdOndeac$ S~~d~tumorales..
.'

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l~=;Z:~~~~~iil0'~V;Olt;O~f~;O
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17

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. 04"
4

.'

Neumonfas difusas

.\

Radiolograde. I trax

'.~

Tabla17~2.

':.J

I
'j

1
I

I
.j

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::1-

'.:1' .
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.

.....

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. ,:.

",',

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Clasificacin de las anomalfas parenqulmatosas radiolglcas

.':durante las neumoconiosis.

. Pequeas opacidades (dimetro inferior a 10 mm)

Profusin'
.'
'..
Categora O .. '
Ausencia de pequeas opacidades
presencia
de ellas en nmero inferior que en la categora
1, definida por la rdiograffa tipo
Categorras 1, 2 Y 3
Representan una densidad creciente de peque-'
as opacidad es, definida por la radiograffa tipo
.correspondiente
Tamao y forma
Redondeadas
p Dimetro hasta 1,5 mm
q "Dimetro de 1,5-3mm.
r Dimetro de.3-10 mm
Irregulares
s Anchura hasta 1,5 mm
t . Anchura de 1,5-3 mm .:
u . Anchura superior a 3 mm y puede.alcanzar los
10mm
Mixtas
La coexistencia de imgenes redondeadas e Irregulares se expresa por la asociacin de las dos
siglas correspondientes al tamaode estas
. ...
Imgenes, la primera de las cuales expresa las
anomallaa dominantea
. .
.
.
Opacidades extensas
'. Opacidad cuyo dimetr6 mayores de J-50 mm .
Categorra A
o diversas' opacidades de dimetro superior a
10 mm; la suma de los dimetros mayores no'
sobrepasa los 50 mm
'.Categora B "
Una o diversas opacidades cuya superficie total
, no sobrepasa el equivalente de la zona superior derecha. .
.
Categora C
Una o diversas opacldades cuya superficie total
sobrepasa el equivalente de la zona superior
derecha

,1

' .:

405

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da'
'.:llIgar a'una indemnizaci6PA(ai igual que ocur.rec~ as F!lto ogl,as,relacl~~~d~~ ..
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..e-'larmo
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.. . 10Bureau Iritema -'.
.!
.... u~stoalpolvodes1ice.
,.' pratonos en uno reroexpue
...
'l .' .; ';';"',
nta las'
:'tiotiardti,;Trani1're~n~~'una&sificacini'qu~{
o tien~en.cue _ .' a.'
'.'.'. -anomalas 'arenqullQatosas obs.ervadas en la radlOg:aae~tndar. abla 17es: ~Sin'
.'.,'reno intervi:n~nlas
declSlOllessobreareparacl
n~estos pac~en
.
o

"i

.....

..

Segn la clasificacin ~del Bureau .Internatlonal du Travall. 1980.

'

embarg~, la TCparece' espe~ial~ent~indicada en pacientes con exposicin a la

~. slice, con alteracin ti nade las pruebas funcionales respiratorias con radiografa
~ de trax normal; ya que-estos resultados no pueden descartar el diagnstico de
i
silicosis.
. .
.
.

-1
s

& . Patologas relacionadas con la. inhalacin de amianto

~<

CfJ

:..

Etiopatogenia

......~..
Las fibras de amianto inhaladaspenetran en los bronquiolos y los alvolos
o respiratorios. Los macrfagos alveolares fagocitan las fibras que. recubiertas por

'.

"

Neumonfas difusas'

. Radlologra del trax

406

407

una pelcula ferroproteica, crean los cuerpos ferruginosos o asbestsicos.Estos

cuerpos asbestsicos.alteran el macrfagoy liberan.enzimas Iisqsmicas. Se pro. duce la movilizacin dellnfoctos y" depolimorfonucleares,' as cmo el de,sarro110de fibroblastos y la sntesis. de colgenovorigen de una fibrosis, Esi~ fi.br~sis ..
puede ser parenquimatosa y/,opleural, ya quelas hojas de la pleura pueden verse
afectadas.
' ..';
",:::
.' .
.' . '.
. .'.
..
. '/ D~ esta forma se describen diversas patologas pleurales relacionadas en el
amianto: .. ,',
... '
-, /

'

,L Asbestosis o fibrosis parenquimatosapulmonar .

2~Fibrosispleural;.
.
.
3. Derrames pleurales." , .
.4. Mesotelioma pleural. "

Imgenes.
!

Radiografa estndar:

. :i~:

Afecta.dnparenquil1iato~a (asbestosis). Se observan opacidades en

.vdriodeslustrad; nodulares, reticulares, incluso imgenes en panal de abeja
eniosdistintos 'estadios, que predomnan'enloa lbulos inferiores ylas regiones
subpleurales (fig. 17-2). Tambin se observan opacidades perfricas.ien.banda,
con disposicin radial como unepata depjaro, que tambin predominan-en
'. las 'bases. A veces se encuentranatelectasias por enro11amiento,en contacto con
lesiones pleurales
por tanto, asooiadas.a fibrosis pleural (fig. 17-4 Y v. figura'S-6 a)~ .'
.
.
.. ' .
.'
..

',:y

y;

2.Afe.ct"cinpleural (fig. 17-3). Las placaspleuralesson bilaterales, respe- .

tan los vrtices los senoscostodiafragmticosy predominan' en las mitades infe-

1 .

Fig. 17-3.

. ".

Flg.17-2.

..~... ..
'

Imagen en panal de abeja en la base izquierda en el curso de,una ..

.
asbestosis. .
. ..
.
.

pacas pleurales Y;engrs.a;.mientos pleilralestras exposiqin .al emien-:

.' to. a) AtJment~ de una radiogr.~fla de trax .
de frente: Visu~lizacin de plac~s pleural.e.s .
. no calcificadas ..b) Placas pleurales calc- .
: cadas en una iadlografla
de trax
defren- .'
I
,.
'te.' Estas placas son numerosas: Enalgu- .
: nas zonas, la pleura.vlsceral tambin est ..
: calcicada.c) Engrosamlentos pleurales,en
,placa.an,la regin,axilar y en.los canales
.coatovertebrales.
d) ..Placa
pleural
diafrag..
.
1
..
'
.,.
.
..
~,'mtica q'l,J~~~,brn~ala. ca~idad;:'e) Placa
. pleural calclflcada'eniareglnaxilar
poste,
-rlor izquierda ..

...... .',

Neumonras

1.

difusas

409

.t

e) Las bandas prenqumatosas radales son hiperatenuaciones de una longitud de 2-5 cm y una anchura inferior a 1 cm,' situadas en contacto con la pleura de
forma que surcan el parnquimapulmonar, Son frecuentes en las bases y suelen
ser secundarias y asociadas
engrosamiento' pleural visceral ...
f) Las' atelectasias redondas sonopacidades parenqumatosas redondeadas
asociadas a una prdida de vol~endel parnquima pulrnonar adyacente, que se
'asocian a Una magensen cola' de cometa de los vasos y delos bronquios que
penetran en la masa; El pulmn' se interpone parcialmente entre la pleura y esta
masa parenquimatosa.Estas atelectasias redondas. son secundarias a un derrame
pleural (fig. 17-4). .
.

aun

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I

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1
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,.

..\2.

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I
'.Fig.17
','.
l

un

-4.: Atlectasfas redondas en

pac/enteexpue~to afainianto.En ~ada .
segmento' posterobasal decada uno de los lbulos Inferiores se encuentra una
.atelectasia redonda (flechas griJesas) en.contacto con un engrosamiento pleural. :'
. 'obsrvese el enrollamlentode losvaeeshacta laatelectasla redonda: Presencia ...
:de una pqefa Ifnecuivadensa sUbple~ral en ellado.izquierdo (flechas finas). '

. >,,",.";
','o
,

".

.j. .'

.'
~

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-c-

.. 1'

PlacaspleuraieS.be den~iadhdrica clcica, seob~ervan alo largo de

la cara interna de la pared toracca. Tienen lmites netos y son regulares, raras
veces nodulares (fig. '17~3).Suelen ser mltiples, bilaterales, asimtricas y predominan enlas regionesposteriores (costovertebralesjy anterolaterales, as como
. en la pleura diafragmtca. . ..'
.
.
... 3. Mesotelioma. El rnesotelioma corresponde a un cncer primitivo de la pleu rao del peritoneo, cuyo tiempo de latencia entre la primera exposicin al amianto
y la aparicin deltumor de unos 30-40 aos. No se ha observado una dosis.
umbral, ya que existen mesoteliomas tras pocos meses de exposicin al amianto .
.Hay que buscar el mesotelioma arite un engrosamiento focal, nodular, irregular, a
veces asociado a un derrame pleural de cantidad variable (v. fig. 12-15).
:Al igual que ocurre-en l~ silicosis, la Te debera formar parte de la valoracin
de las lesiones. La importancia de las anomalas en las distintas tcnicas de imagen pueden valorarse en la radiografa estndar empleando la clasificacin del
Bureau Internationaldu Travail (tabla 17-2).

i -

. ".,'
..'.I.AfeaCinparenqlimatosa~Adiferfmcia
d~lo queocurreen la silicosis, :
.: en que 'elmicrondulo es Ia lesin-elemental, en Ia:asbestosispredoininan las
.
op~Cida~e~!meiles.: ; -:, '.
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;":<:"
-",'
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.~Jts fo~~s

1.'1 '. i
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'ini6iless~ caracterizan. por lneas no septales engrosadas, .

"1 '.,
.... intralobulars, quetienen.el aspecto de pequeas lneas radialesque parten de la: .'.
. arteria centrolobulillar y que sonvisibles en la periferia:!dlpulfun;(fib~osisperi-..
'. .;1
. bronquial). ,,: .. <.! ,.' "....
-.,o)
Se puedenverlneas septales engrosadas quepredominanenlas'regines
'.
.
posteriores e 'infericres. .
...
.
...
..<'
: . '.
'...
.
,"
'c)
Se observan unas lneas curvas subpleurales que son hiperatenuaciones
.. curvilneas situadas aproximdamentee 1cm de la pleuray paralelas a ella,por
"
lo general de'localiiaciQnposterior. (fig. 17-4);', .
.,.
..'
."
. ...'..'
::1
.. ' .d) bis imgenes en panal de abeja predominan en las regionessubpleurales ..
.y los territorios posteriores de l()sJbulos inferiores. .
.'
.' , .'
.. l.

NEUMONAS REACCIONALES .

Neumonaidioptiba por eoslnlos

Las neumonasporeosinfilos,
cuya etiol~ga es desconocida, co~pre~den .
~ l;lnconjunto de afecciones ocasionadas por Una infiltracin celular del parnquilma pulmonaren la que predominan los polimorfonucleares eosinfilos.
c:'
. La neumona: crnica' por eosinfilos o enfermedad de Carrington consiste en
un infiltrado pulmonar prolongado, caracterizado pOrim~s
en ala de mario posa invertidao por zonas de condensacin alveolare
. istemati3adas, de.
~ topografa perifrica(fig. 17~5).Estas zonas presentan; a:veces, una forma ~
..;~o
U)), aspectoeti bandas&ruesa:s~es,
mso menos paralelas a la
~ pleura perifrica.Seobservan bien en l~ientras
que la radiografa estndar-s-e-~. suele ser normal.
. .
..
.
. .
Estas opacidades no sonni ..transitorias ni migrato .
encia de la forml,l ..
o benigna IPndromede L5ffle) que suele ser de' 'gen parastar 'Antes de suge-

l ..
..

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'f

Radlologra deUra.x

410.

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'. Agente causal

.yreservorlo principal

N?mbre de la enfe.npedad

..:

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, ; \<.':Aptinorrlcets terrnfilos
';"",O\1icr;opolyspora'faenQ
'Plurnas, suero o deyec~' ,'"Extractos animales
',1

ci~':l~;j;a~.

/BE~~~fi~!lt~~~j~

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Enfermedad deJs~de~'::", Corteza de arce

"

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~:.

Flgol1.7;'5: '. N~i.ino~/~ por ~osifJ,filosIdioptica o enfermdad de Carrington; .:

Ban9as de opacidades alveolares pertrlcasmuysuqerentes del diagnstico (cor~ ..
tesa del doctor Jeanbourquin) ..

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'c~ros(AcarvS:Siro):
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J,.'':. . ~' ,. lnfermedad de. los hu-. Hurnldificadorea am-v Actlnomlcstosterrn6fjlo~ .'
midificadores:..
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bientales, aire acondl,l.
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L.
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cionado
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] .. . ~'.6riferrn'edaddelmariipu~''
Polvo deterqentede la~ ,i.Enzimas .gel. Baclllus '
.~ ' , ladorde;detergerites' ' .' enzimas.
l
.subtills (alcalasa)
t
!ll Enferrnedl:d de los pele-. Pieles de zorro yde as~ . '. Polvo de la~ p'lel~s
s-. ..
i
.a 'tersi
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: tracn
l , .'.
1
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Otras neumoconiosis ve-;.Corcho,
camo,etc.!
Varios (fQgicos, en de.getaJesl.{c:ar:Hlblosis,
..' terrnlidoscasos).: .

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Enferined~d deJos cata- : Varios

':~d'6'esd'et.,'trabal~i.'
-<. dores del plmentn,
.
en ..: tc.*'
.. ',.""

i ..ust~,~O~Xh:~u~~:va.'

Estas distintas. patologaspresentan un cuadro clnico y radiolgico supe~o- .

nible. . Se. distinguen
las
formas
agudas y subagudas,
y las formas crnicas.
.
'.
'.':'
.
..'
..
',.:':;:',
'

,', ,Cryptostrom~ cortica/e

P~lv~'dechampiories

Cebada

(> .
A las alveolis lrgicas extrnsecas tambin se las denomina neumopatas de'
, hiper~ensibilidadolneumonfa intersticial granulo~atosa.jCorx:esponden a unaO .reaccin pulmonar frente. a los antfgenos especficos que se encuentran en el : .
:(\,1 . polvoiorgnico inhalad2J~bla 1':-3): As; e~tas.nemona~ por hipersensib~~~d, ..
~.
se caractenzan por reacciones inflamatorias inmunes, .ntensas, alveolres e>
intersticial~s en resptiest~ a u~a exposicin al polv~ orgnico. LI!-~tres ~ausas .' .'
msfrecue~t~ en n~estro,me<li0 son: '. ..;tAt. \.Y'C\Uo '/\0. k YClea A ~~I",J'~ .l;d~J
.
. .,....
.
' .l.Yla'" \1\~1i:\t. pc\v~s.~ra.t1((C~:cle.b:e.rr
{j:k
. @Enfermedadde
los criadores 'depjaros (hipersensibilidad a pf6;i&ff!~'av):a'?~ .
rias contenidas en las deyeccioIies).(I
.
.
.
'<';
. . . .
,. .. .
" .' (j)Enfermedad del pulmn del granjero (inhalacin de hongos qu~seen~~en-;.
ri/.tl, tranen lapaja y el heno enmoheCido).'
. . . ... ",',
.
3; Pulmn de los humidificadores (actinomicetos contenidos enl~~ humidificad<:>res).',.,::.';

~~i'~~'~iva-<

lt:2tdd'~OS~~-

.rir ekdiagnstico.deneumopata poreosinfllos idiopatica-hay'que desca:rt~un

~n
I:ar.!si!Yioom~Cainelitoso;
". ;, . .' .
,:."
. = . ..
'.
En un paciente asmtico se buscar una aspergilosis pulmonar 'a1i:gigt~e .
\:descartar~una angeftisgranulomatosa alrgica isndrome de Churg-Strauss) des- .
. pusde haber buscado signos de vasculitssstmf
. ... '

..

Eh~:~~dad

,,'

AlveolitisalrgicaextrnsecqJ
l-hDel S .Q.n4l(f II tll..t d 11\hr 1.:00.'(. r l'J

~.

'1.~~:~;~~~i:;%Jfi~;~:~~':U~
,,2.~~~
,

,"

"-cm

. 1

. Antfgendfcausales

pLimrt,del granjero >::l,:Ieno.sl?mbhecldo:

Ehf~rmedad

'-

...

T~bla 17~o .'.Neumollrss por. hipersensibilidad alveolar, secundarias a la .

,'. .
Inhalacirlde partrculas orgnicas .,.
'.'

1:'

i '.' Varios (fnglcos' sn-de.

.tertnlnadoscasos) .
,
:'
1:'; l."

,1
...., ... ': ..... l.

,.
I

l.
.

_,.

. 411

412 .....'RadiOIOgfa~e~tQr~x

Neumonfas difusas

..'F~r~asag..d~~;
Aliunasho~as'

despus-de la exposicin al agente inhala. do, aparecenalteracion~s;gene!ales 'Yrespiratorias. En la mayora de los casos la,
radiografa de t6rx:~$nq{inat:o presnta'imgenes en; vidriodeslustrado, A .
. veces se observanopacdadesreticulares o nodulares debaja'densidad, Enelesta'dioagdo, los signosenJa':TC.rio' aparecen o,p0reI60~~ario, s~;iD:tedsos.En
ocasiones se observan opaCidades :envidrio deslustradosde extensin variable,
.:difuss' plurifocales,~ndJ,ilos poco densos; 6nvirio:,deslustrado,' as corno .-.
.' zo~ascondensaein
alveolarquepredominanenlos
lbulosinferiores (figu,ra 19.13 e);.' .'
"~.' .: ".'
...'
...
.. ' .. ">:';.<.
"En
elestadio subagudo, los signos sondiscretos y se.observan.mcrondulos
.'
clisperso:;smpred,ominlo topogrficoy.algunaslneas no'sel'ta~e~.J~stas corres- .'
penden a lapresenia de granulomas que han reemplazado lareaqci,ninflamato-- .
riay laalveolitis 'mural y luminal de la faseaguda;.
. <'o _<o
. .

413

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i
1

, '.F~rma~t~iti~~~:.
Se-presentan tras dive~a~ ,~~iacon~steriiporales segu- _
-.das de recadas' (tabla: i7-3)~La radiografa es siempre patolgica y ponedeman fiesto leS-ibresfibrosasintf*~i8Iesdifusas
coJi~ignos'd~retracdn. (cavidades .'
-. encbmuniCiicin;liieitsseptles(}ngr,osadasolneli~
no septalesj.Las lesiones
.predomnanen'Ioslbulos
superioresyseacompaande
.uria hiperventilacin.
compensadora
laszona~nienosafecta:das;generahnente1its
bases. N ose
'".observan aden~p~tas:riidrrlinepieti~ai.l.os mtod~s4edillg06stico por laima- .
-'.gen puederi tenef~wi:p~pelAIlelpronsticoen'esias:arecciones:'peio
carecen de
...papel diagtistico;"excep)en ere~tadiocrito(;OIiI'fm :d~va1oiar las lesones
de fibrosis desiiuctiva:fri-eversibl~:: .
" ..'
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'. ,:-:- .. :''',

~',

'Colag~nosis'y:vascUlitis

.'.

. Estas p~t~lrik~s"~{~lrractrizan poi una infuriitdnci6nica. asoCi~daa trastom~' inmunolgicos' intrnsecos; autoinmunes, a.diferencia de las .alveolitis
extrnsecas, en Ias que el.agente antignico causal proviene del exterior delorganismo. Nuniososrga~os se' venafctadosen estas patologas,' aunque el pul- ...
rnn sueleserun biancofrecuehte si se tieneen cuentalariquezade su vascularizacin ast~mo suc()~p~s~ci6nm~y, ~ca en-tejido .conjuntivo ..... - .
.
;.~

O ',~C6/~genpi~:

,':'

.,

,"

.La :afectacin pleuro~ulmnars~ ntegra habitualm:erit~ en el cuadro de una

afectacinplurivisceral, EXisten numerosascolagenoss.
',.
.'.
'~'." Lupus eritematoso diseminado-La afectacinpleural es' la manifestacin
dornnanteSe caracteriza por derrames lquidos, exu<Jativosuriilat~ialesobilte- .
.rales, poco abundantes. Simplemente Se puede observar un engrsamientopleu-.
raaunque tambin debe' buscarse un derramepericrdico. La afectacin pulmo .nares menos .frecuente; poco. especfica y vafada~S e- puede observar. una.
neumopata aguda.Ipicaque se'c~a~tenz~por un cuadro de distrsrespiratorio
agudo y hemoptisis importante. Esta neumopata es extensa, hemorrgica y est
.

:.

~ ~
",

Fig.17~6.Hemorraglaai~eOlaren
el curso de un lupuserltematosO'disemlnado
que se traduce por opacidades .difusas alveolares en los campos pulmonares (cor-

'.

tesfadel doctor Jeanbourquin).

.. en relacin con la pr~senciadedep~itos de inmunocomplejos, responsables de

'.:unaalveolitis hemorrgica, y de opacidades intersticiales y, sobre todo, alveolares y bilaterales difusas (fig. 17-6). Las imgenes por resonancia magntica permiten una buena. caracterizacin de las lesiones por la presencia de una hiperse.al en la.secuencia potenciada en TLyen la secuencia potenciada enT2; lo que
traduce una hemorragia alveolar, Con menor frecuencia se observan opacidades
' reticulares en las bases; asociadas a lesiones fibrticas, y una disminucin del
~ . volumenpulmonar de las mitades inferiores delpulmn,
.'

.: Poliartrltis reumatodea. Predomina .laafectacin parenquimatosa, S~ pue.].

~ den observar opacidades intersticialesdifusas caracterizadas en laradiograffa
.1
o estndarporimgenes
'reticulares o reticulonodulares bilaterales de las partes
j, ..... 'medias yde las bases. Es posible la evolucin hacia la fbrosis yse caracteriza
por imgenes de distorsin; imgenes enpanal de abeja, lneas no septales,
bronquiectasiaspor traccin.
.'
.
.
Pueden aparecer ndulos o zonas de condensacin redondeadas, perifricas,
& mltiples.ims o menos cavitadas, en relacin con una proliferacin celular
1
.;,; necrosada, localizada en los tabiques interlobulillares perifricos y el' tejido
.' .: :.. j.'
intersticial subpleural. Estos ndulos necrobitcos suelen ser Ibiles y aparecen .
:~-ir .M.' y desaparecen segn los brotes de artritis inflamatoria (fig. 17-7).. .
.
~ .' Losderrames pleurales son raros, unilaterales'o bilaterales, ms b menos asoo ciados.a un derrame pericrdico, El neumotrax es una complicacin posible que
>

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1 ~
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JIIeumonfasdifusas,

Radiologra delt~rax
J.

'4.15":'

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I .~~

..

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P8rt~

..Fig.17-7 .: Cortede n;qVe pasa 'por la

media d~t fraicde'un paciente con
poliartrit/s reumatoidea. Presencia de dos ndulos reumatoldes (flechas)Lino
detrs del tronco del bronquio. intermedio y otro en el segmento anterior del cul.
'.,.
. men.'
'.
,.'

'. j:
"y
-. .... :.:

.L~':
.......

suele presentarse potro~

subpleural,
..

de un n6dui~ necrobi6tic~ cavltado d~1~caliz~~i6n . .

", .' ..... .
'. .'
.
. .....
'

. ". Blsndrome de Caplan-Colinet corresponde a la asociacin de polartrtsreu- .

.matoidea y silicosis, Los ndulos necrobiticosse asocian a lesiones silictcas
que~uelriser.dis~tas.:;
.;
..'.'
,', ,.H,
.." EsclerderJili~~Las lesiones: que se Qbse~anconniayo~,frec~en~iasonJas"
'opadidads reticulares d las' bases; asociadas a una dismin~cindel volumen.
tor~i~ode las mitaci~~ iirl"eri:ores.d los campos pulmonares (fig..
Es .fre-'
c\in~~observar lesiones de fibrosis parenquimatesa irreversibles.quepredomi-.
naii tambin, en los territorios posteriores de los lbulos inferiores. Estas lesiones.
parenquimatosas y,en especial;a~.' destructivas aparecen de onnatrda~n la'
eVQluc~nde la enfermedad: Es posible que existahipertensin arteralpulmoner,
yaqe la esclerodermia es lacolagenosis. que se acompaa con:mayor frecuencia'
de hipitensiilliI1eriiiI pulmonar, sta se.hallara en r~laci6n con una afectacin
.. arteriolar graveasociada no con lesiones de fibrosis p~monar:. Pueden.obser- .'
vars~'i?P;cidade~alyeolap~s debidas a unaalveolitis hemorrgica, en.cuyocaso '
las imgen~s y~!lintcimatologa son superponibles a las descritas enel lupus.eri-. '..
tematoso disernmado.
'
.
....
.',.
.' I!asexploraciom~sradioIgic~s estndar y u re pueden poner.de m.aniicisto unadilatacin del esfago secundaria a una acinesia esofgica ms o menos . ..

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ii~8):

latente;

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'..

'.L afectaCi6n pleural es rara. De todas formas esposible.observar un:~~iimO".' "' .

. traxpor la rotura de quistes enestadiode degeneracin fibroqustica destructiva, ..
.rreversble." "'.
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.Fi9.17-~,;ESCle;'odermia;: a) Au~ento. de 11:\b~s~ derechac:le.~n;:u~diograf(a .

Eistndar. Imagen. en panal de abeja mtcroqutsttca, b);Gorte.mlllrntrco de
lnag~n en panald~.a~eja.~ El.nl.as~as,
..con cayidade~mib~Oq~(SltiClls.~nell.~do .'
zqLli~'?O,Y<:le,3.:~,!pm;de~!~~etro !iln~IIEl?~9~rE!~hOJ' ".--,
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CRs;<;;

. ~. \'ElSndro~e
c~a~~~riz~po:caki~ca~i~~~sdel~s' tejidos~~b~~~:"
~ neos, sndrome deJ~aynaud, afectacin esofgica, esclerodactilia y telap,giecta~
.g ..sias. No existe afectacin pulmonar este sndrome.
' ,'.
~ i ...Sindromesmixtos.EnJQ!
sndromes.mixtos; Ill~sclerderm~a se asocia a
.~ . otra celagenosis (poliartritisreumatoidea,dermatomiositis opolimipsitis:yJupus ..
~ritematoso~disemiD.ado).&e~toss~dr<?nie: .las ()pa~idades parenqu~atos.~.
.
& suelen,ser;m()~et:adas ypre~()mman en las,bas!<Sd~s!posible que ,aparezcmd~rra.- .
. ..;' ~es.pleuralesJjll1ttraJas l~slonesparenquunatosasd '.'. ....;..'
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pofuniositis,sndrome~(,ie. Gouger?t~SJbgren.~,t:spondtloartr~tls anqUllosante, 't ,
. o . polcondritis crnica.~liofiante,..
...
. '0'
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.'

Neumonfasdifusas

,
I

za por hemoptisis asociadas a dolores torcicos y tos. La hemoptisis junto con

, ulceraciones nasales y afectacin renal orienta el diagnstico. Las anomalas
radiolgicas consisten en opacidades nodulares o zonas de condensacin de lmites imprecisos, generalmente mltiples, bilaterales y con frecuencia cavitadas
(fig. 17-10).
.
, ,En las hemorragias pulmonares se encuentran opcdades alveolares o un sndrome de ocupacin alveolar sistematizado o no. Son raras las adenopatas y las
,Iesiones pleurales. ".'
.
, Otras vascultls. Slo
citarn: sndrome de Churg-Strauss, arteritis de
Takaysu, enfermedad de Behcet y sndrome de Hughues-Stovn, vasculitis de
.,hipersensibldades,
'

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417

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sadas qedibujanen dEiten:lilna~aszonas imge~es de pohgonosrns o menos
.c()mpletos~Las lslonesrriestran.,tendencia a laretraccln ', En.Ias .zonas en. que .'
" no hay brosls vlEllble,~1pul~nes~*hiperventll~~,c\ya
que el par~nquin:'~ se'
',halla retrado haClalasregiones sn.quese encuentra un~neumopatra InterstlClaL,

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NEUMONAS iDIOPTICAS

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de Besnler-Boeck-Schaumann

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~;c~~~~~~~~ojoven: L~lesin pulmonar iniCial.es una alveolitis linfocitaria y

~~ .~ . Deforma secundaria se desarrollan granulomas localizados en las paredes
':',".
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galvelates,a
10 largo' de los bronquios, en el intersticio subpleural y en los tabi'.. '
~ ques nterlobulillares. La afectacin dela sarcoidosis puede ser plurivisceral,
"Fi9.1;~10.. pa'cid~d ~~~it~dad/~rtice de'e~ho e;;elcu'sod~ ~n,agranu/~:.,
o aunque en e190 % de los casos la localizacin espulmonar,
" , .' '.msiosis de WegEjner."(Cortesfadel profesor Bernadac.) ., ..... .""'
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Las~rcoidosises unagranulornatosis.sistmica, difusa, de causa desconocida, .

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c~lagenosis mixtas yla gra-

C;.),..,f(i.,-i

:~1"~Sarc;:oidosiS oenferniedad
,:'tl 1

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.1L, .

Las magenespor resonanciamagntica constituyen la mejor exploracin para

intentar la'identificacin de las lesiones que tambin son hiperdensas en la TC ..
La hemorraga.alveolar aparece en hiperseal en la secuencia potenciada en TI y
~eni secuencia.potnclada en 1'2.
rsr.s~l,bS p(p(~e.s;'
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',,',"

' Sndrome de, Goodpasture, Afecta a adultos jvenes de sexo masculino, de

.forma espontnea despus .de ua exposicin a hidrocarburos. Consiste en la
. presencia de ntcuerpos antimembrana basal, que provocan unahemorrgia pulmonar y tambin una glomerulonefritis aguda, Una hemoptisis y una hematuria
en un adulto joven y varn deben sugerir el sndrome de Goodpasture y obligan a
buscar un nivel sanguneo elevado de anticuerps antimembrana basal. Desde un
punto de vista radiolgico, este .sndrome se caracteriza por la presencia de opacidadesalveolaresbilaterales perihiliares o basales que.se parecen a las imgenes
deledema agudo depulmn.La regresin es la norma; la radiografa de trax se
normalizaen.menosde2semanas:
'.
.
.' tld"ibs rraD'V"'J
\
.Otras patologtas.Pueden acompaarse de hemorragias intraalveolares, el \

E,

,9:::a::~::~t~:;Z7:~:~;~~.se
tr~ta de,'uri~v~sc.litis~anulomatosa
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necrosante del~s' vsre~pir~tcrissuperio'eseiilfepore~asociad~
a glo~erul~~ .- .
nefrtis
vasclilitiSs~st~nri.cadeJ~s pequeos va!l()s~Es.t~patologa se caracten-'
,
. ~.

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',:

FI9;17~9:'.'Dermat(Jmisiti~.;pres'ci~,'deirrigel1~;Inal~'~.s~pt~lesmuyengr,o-

2 .l"~do<'llu,

Sfndromeshemorrgicosalveolares.-:-'

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Radlologra del .t6ra~

418
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. Neumonras difusas , .. 419.

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D' .Radiografa estndt;lr(fig.

17-11)

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.':L~sarcoi~o~is' s~ Clasifica en cuatro es~dios'

nstica;

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coriditere~ienhp1ic~in: pro-,
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. 'Estadio O: radiografa de traxnonnal ..

: estadio 1:, adenopatas hiliares, bilaterales, simtricas, polilobuladas.no com. presivas, no calcificadas.iasociadas a adenopatas Iaterotraqueales-derechas.y.,a
veces, situadas en la ventana aortopulmonar. No existe lesinparenquimatosa'
visi~le.
"
,',",
'
. I
Estadio 2 ~opacidades parenquimatosas intersticiales sin fibrosis, con imge~
, nes nodulares, reticulares, lneas de Kerley especialmente de tipo B y opacidades
en ~idrio
deslustrado. Estas. opacidades son fundamentalmente
de localizacin"

I
.
.
.
perifrica. Aparecen junto a adenopatas. .
. .'.
'. ..... : ..
Estadio 3: afectacinpulmonar sin adenopatas, con 'fibrosislnilinonar <uese' .
traduce en imgenes en panal de abeja; signos de.retraccin y opacidades li-.
neales que corresponden a-bandas de fibrosis, Aveces, elestadio 3se subdivide.' .
.en dos estadios: el estadib .1( 3A) con afectacin pulmonar, sin signos de fbro- .
. sisylsin~deriopatas,yerestadio
4 (03a) con signos de fbrosis pulmonar, '.

'.D To.mografacinp~tariiada ...'. '.

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,1. Opacdades nod~ar~. Son las lesiones que se obser~an con'mayor fre- .'
cuencia ..Los mcrondulos y ndulosmuestranpredileccin porlos 'ejes bronco- >
vasculares o los territoriossubpleurales,' en especial en Ioslbulos superiores,' el,
lbulomedio y la lngula, principalmente en los segmentos.posterores. Er,seg~
mento. posterior dellbulo superior derecho se afecta.de fonna;predoIllirianfe.'~'~' .:
.2. Opacidades lineales.Pueden observarse lneas no septales y, sobre todo,
;
lneas septales que a veces son espiculadasy, en este caso, sugestivas desarcoi~ .
dosis. Las lneas septales regulares no son caractersticas. Si dibujan polgonos de .
paredes irregulares y nodulares, pueden sugerir eldiagnstico.de sarcoidoss,
aunque tambin puede tratarse de una linfangitis carcinomatosa.Por 'el contrario, . .
si los polgonos estn deformados por la retraccin de una.fibrosis, son muy
.sugestivos desarcoidosis.
'. .
.'
_.'.....
'. j. Hperatenuacineseen-vdro
deslustrado, Suelen serheterogneas y""
multfocales y no presentan caracterstica especfica alguna. .'
.
4> Zonas de condensacin alveolar oseudoalveolar, Co~isten en opacida des redondeadas, ms o menosbieri delimitadas, que pueden aparecer de forma. '
aislada.
.
.
'.
. .' .. '.
.' 5i. Signos'de retraccin; Lobuiares o' segmentarios; incluso lobulill~~s, io~
signos deretraccinpredominanen
los lbulos superiores. Suele observarse el
desplazamiento posterior del bronquio lobular.superor derecho..
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Se pueden~bservar todos los signos' del sndrome. intersticilil. L~smic~on~

. dulos y Iasimagenes en vidrio deslustrado aparecen con mayor frec~encia (fi-.
gura 17-12);
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. . Fig.17 '11.

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Sarcidbss; ajsarcoidosis'de
tipo I kn unai'~cJirafralJstncia:.
~'~denopatras hlllaree'bllateraesy slrntrcas no conp~esi;'~s.qlJeproducen Imge~. nes poli~rclicas en los hlllos, b) Sa~oidosl,S;deJlpql!.:Apenopatr~s hiliares bllate- .
-g' ralas y Simtricas, laterotraqueales Inferiores dereC~~asy.subcannales. De forma
.~ casl simtrica se observan leslonespulrnonares.est riC!lllmentenOdlJlareS en los
~ '.d6stercio$superio~eSdelos.camp6s:pulri1onar~S;d~~~~r.C:Oi,dosis d~ tipol~l. Una'
prosls pulm~~ar re~rctil ~fe~tacasi~od?elpar~I1~l!~~a.PWrnol1ar. Esta flbF?~ls
. ~ deforma los h"los y .l r'nedlasf~o, y no.s p~ed~n':~rlngU:Ir.' ~~~~opatrasen hlhos

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Neumonras difusas

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6. Cavidades reticulares.
Las imgenes en panal de abeja predominan en
los l6bulos superiores, aunque pueden observarse en los territorios inferiores
.cuando las lesiones de fibrosis irreversible han evolucionado.
7 . Bronquiectasias
por traccin. Se observan como consecuencia
de las
lesionesfibrosas.

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.17-~2 .." SarcQidoSiS.~)S~rCOido;iS d~ tiPO'I~. presenClademi'~n~Ulos

.
. 'e~it~ron Liiales perivascularespor delante de la cisura mayor. b) S~rcoldo~IS de
o 11. N~merosos micro'qulossubpleurales (~echa~ gru~sas), p~n?ronqUlales: .
: p~rivscl1lares(flechas flnas) y cehtrolobulil.lares. e). Image~e~"en vldrlo d~)s~stra :
., do asooladas andulos i>ubpl~urales, penbron~U1alesypenvasculare~. . . itales .
"alvelar de sarcoldosls con confluencia de los nodulos y; e~ zonas, Ifne~s s~p,.
.
.. qe:dibujanpogonos (flecha). e) Imagen.',el1 ~analde a~eJal)en-elvrttce Izq_uler~.
':,
, do quetraduce laflbrosls~e~tructlva..
.
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. Esta fibrosis pulmonar,' de causa desconocida,

es la ms frecuente entre las
neumopatasintersticiales
dfusaaSe
la conoce con, varios nombresc.alveolitis
...:;
~fibrosaidioptca,
neumopataintersticial
idoptica, fibrosis interstcial crnica,'
'::r ' . ~ fibrosis intersticialdfusapulmonar,
fibrosis de Hamman-Rich, neumona inters-

:..... '!' .

.. ,:'

.Fibrosis'intersticialidioPtica

>1. ..

'

,. Los microndulos perbroncovasculares

y subpleurales (delocalizacin
posterosuperior, esencialmente
en el Ibulo superior derecho), las opacidades en
. vidrio deslustrados y las lneas septales irregulares espiculadas son las que, asociadas a adenopatas, constituyen la: imagen caracterstica del diagnstico de sarcoidosis. Debe destacarse que slo la sarcoidosis y la silicosis cursan con afectaoinparenqumatosa
infiltrarite difusa y adenopats asociadas. El diagnstico de
sarcoidosis suele sugerirse muchas veces ante una radiografa' estndar de trax
realizada a Un adulto Joven que habitualmente no presenta alteraciones funcionales, o stas son mnimas; con adenopatas mediastnicas que cumplen con los criterios anteriormente descritos asociadas o no a lesiones intersticiales .
Debe destacarse que la evolucin de estas lesiones es variable .ya que algunas .
(mcrondulos o imgenes en vidrio deslustrado) desaparecen o experimentan
una regresin con rapidez y de forma espontnea.o con tratamiento con corticoides. Por el contrario, las lesiones de fibrosis son irreversibles y traducen una destruccin parenquimatosa,
., -. .
'.' La Te est indicada para precisar el estadio de la sarcoidosis.Puede
emplear- .:
se para guiar las biopsias en las regiones de los engrosamientos perbronquiales.
Tambin puede detectar las 'complcacoriesrpor
una parte, los signos de fibrosis
parenquimatosa irreversible y.por otra.Ias.sobreinfeccones,
sobretodotubercu.
losa, o una. colonizacin por aspergilos, que' debe .sospecharse si se ha producido
una hemoptisis y s~ dagnostcala Te por una imagen en cascabel .

421

;:

.',:

'*

......':_.~... ]0' 'tiCialde

Liebowy Carrington, En muchas de las patologas intersticiales vistas en

el 'estadio de fibrosis es imposible establecer el diagnstico etioI6gico..
.
S
'.~'
En la radiografa estndar, las opacidades reticulares predominan en las bases
..
~ ms precoces ..En un 'estadio tardo, el aspecto es el de las imgenes en panal de
abeja, con disminucin importante del volumen pulmonar (fig.17-13). En la Te
. o . observan lesiones bilaterales y smtricaslocalizadassobetodo
en el sector
-: '.. ~ .perifric subpleural de los territorios inferiores. Si se asocian en la periferia a
.: en . imgenes en vidrio' deslustrado, cavidades reticulares con pequeas reticula'.~ciones
intralobulllares y grandes mallas.bronquectasas
y/o bronquioloectasias
il por traccin, eldagnsco
de fibrosis intersticial idioptica es muy probable. Sin
o .embargo; cuando la fibrosis ha evolucionado; no es posible diferenciar una fibra:1

se

422

'.',.

~,~::it.~!!~:.,,~t""onrasd
.....'423

Radiologra del.trax

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.~~!~~~:tf~.2:i~Lomili"dO=
d~la'p.2~.Y

,J.:'

tertes/reiAivarttes ye~relai6n,'~on:,lal:oiurade quistes subpleurales., . :; ":; .

pueden:obs~ry.fs~;opaci~:~,: '.
. dades enVidrioaeslusti:ai:l>~:oipchiSQPcidadesalveolares no 'slste~atiZadas;:,>.
. periliiliares'; 'en:.kIas:'d)liiri~o~a>~(siffiulandoun edema ag~d~. de.prlin6~).:Ii:;'; ..
reldCi6il c()~~un':
oc?pac:in~il,>;~olarporhistio:itos y ,~na rea~c16~;mrml:ltQra>::':
(fig, 17"14). Es taJase no suele-observarse, 11 diferencia de 10 queoClfo:e con}a,:",';;
-r

. . !En }ll,radiog~~ftls;est,!d.at;e~el:est~diOinicial

fl~..

ulOriJatOS;
enli.ue.aleii6nelom""taI"j1 n"dulO(mi~'d~~~,~'\;

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Fig; 17~13.. Flbrosis i'terstl~ialdifjsa

primitiva. a).En la radiografla estndar, ."

.la afectlci6n .es dlfusa.centra yperif'.rica. b) Corte de TCenotropaciente,."

Imagen en panal de'ab~Ja, en empal-.
zada, forrnadapormltlples
cavldades 'de tamaosparecldce.
e) TC en
otro paciente. Imagen en panal. de
. abeja, en empalizada, -con cavidades,
.
de tamaos distintos.

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~."

,... 1'
",1,"

sis int~rsHcial idiopticade Una fibrosis relacionada con otra eti~loga~LaTC ....
sue.lecontribuir a precisar la intensidad de las lesiones. .
..
"

Histiocitosis X Y Iinfangioleiomioma1:Osis .
'.

. O HisiocitoSis X .
. D~etiolog~ desconocida, 'Iahistiocitosis X es una granlomatoss caracteri- .',.
zada por una proliferacin histiocitaria que-afecta varios rganos.Laafectacon
.
pulmonar suele ser aislada en el adulto, habitualmente joven en esta patologa.y .
por 10 comn, de Sexomasculino y fumador; En realidad, bajo est denominacin
genrica.se agrupan tres afecciones, que se diferencian por la ecl~dde pre~enta~' .'
cn.Jocalzacin y pronstico.
.
'.
i

l,"

~,

!.
m~cron6dul~sdifrisossln
predominio neto en su distribucin); Los.quistes.son
'p6dllos cavitados, no necrosados, solitarios o mltiples, sin preferencias poi nin-.
gdo. terrtorio del parnquima pulmonar.Si.los
quistes son numerosos yprxi- ..
mos~ o nclnso confluentes; la Imagen que se observa es en Panal de abeja.Eri ...
la fase tarda, elcuadro es. el de una fibrossextensaasocada.a
un volumen pul- .
'monar globalmenteconsrvado.o
aumentado.iadiferencia
de otras patologas flbro$a!1tes (aparte la Iinfangioleiomiomatosis)
enlas que la retraccin es habitual .:
(disillhiuCiri de 'la distensibilddpulmonar).
',
.. ' .. .
'...', '.
.'
-: .'
'. :gri 'la TCiIosrncrondulos;
Ios ndulos y las zonas de condensacin en relacin con,unacoilfluenCi
n'odularsoriis imgenes' predominantes en lafase.ncial. Estluiimgenes
nodulares suelen: ser' bilateralesvsimtricas-de
distribucin
.central y perifrica, y.difusasen todo ei' campopulmonar.tanque
con cierta 'pre~,
dileccin por los '16b~lossuperiores:'El,
un estadio ms avanzado (fig: 17-14) se
encrientr~ndtilos;cavitados,
quese.transformaran
en quistes, con patd,i prin'cipio gruesa y despusfina
yregular.Algunosquistes
adyacentes, confluentes;"
constituyen cavidades 'areasvoluminosas
de formamuy
variable. Enun estadio
avanzadopersisten
..s6lo' la:sc~vidade.s aeas:confluente.s sm ,zona de parnquima .
sano.crrespondients'
aunafibrosis
pulmonarya
imgenes en panalde abeja."
.: . Late es muy sugerente del diagnostico si se encuentra una asociacin de
'.ndulos
quistes d~pan:desfiDs:'El
'diagnstico seconrma porel lavadobron.c6alveolai y; sobre todo.tpor.la.biopsa
pulmonar quirrgicarealizada
nunsta- ..
dio t~mprano(yaque'si
efectt1
unestadio.tardo
pone demanifiesto
slo '.
'lesiones,tibiticas
'iresp~cfic~s);,La evolucin deesta patologa esniprevisble.'.

se

.:

en

,'.".
, ....

[];LinfangiOle;~mi~ri1ato;is':

.....

"f. " .

~:

Esta afec~in ekepcional~on~iste

enunaproliferaci~
muscular lisa atpica
que.afecta el intersticiopulmonary
obstruye la luz de los linfticos,las vnulas y
.16s.bronquiolos' aunqueno haya 'lesin fibrosaorganizada.
Afectade forma exclu-,
sivaa mujeres con actividadselCuill. La obstniccinllnftica
puede ser el origen'
de linfarigi~ct~slasY.derra;n~spleliriues
qulosos.La
obstr\lccirrvenosa
puede'
..complicarsecon
hemoptisis por'hemorragiapulnicnar.
La' obst:ttlcci1 bronquio-
lar prduGii unatrapamento
d)s bronquiolos respiratorios distales
con ello, .'
.. uml:dila,tcin(bronquioloectaias)
con formacin de seudoqustes.Por
tanto, '" .
. . estasimgens qusticas
corresponden a n6dulos'Cavitads~Laslesiories
qus- .
tic as subpleurales pueden romperse y ocasionar un neumotrax. Por consiguiente
.. ante
neumotrax.recidvante
en una mujer joven hay .quepensarenel
diagnsticode linfangileiomiomatosis:'<
.....
. .... ".
.'
.'..... .... .'

y,

no

un

; .La radiografa de trax puede ser norml o poner. de manifiesto la presencia

.de quistes, que .suelen ser bilaterales, srrpredomnioclaroen
su distribucin o, a
veces.cn :predominioen las' bases. ,El volumen i)tI~oo.a'r, como' ocurre en la histiocitosis X. esti.,conserVdo'oinclusoaume~tado
(fig. "17-15)~En la TCse
en~u~!ltran quistes' deparedesfinas.idispersos-por
l parnquima pulmonar, El' .
,diagnstico;sugeridopor.)_Te~seGonfirimiinedinte
biopsia pulmonar si

se ':.

l'ealizaenUn estadio temprano.' ....

"!.

, '.

Neumonfas difusas

425

1I
j

J.
.,, .
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11
l

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.
~~b
Fig. ~7~15: Li~fangioleomiomatosis. a) Linfangioleiomiomatosis en una mujer de
42 anos. Flbrosls pulmonar bilateral con imagen en panal de abeja. Obsrvese
el neumotrax ?erecho (cortesfa del profesor Jos Rmy). b) Corte milimtrico de
TC en otra paciente, Presen~i~ de n~merosos quistes pulmonares rodeados por
.una pared gruesa ..La afectacin es dtusa, central y perlfrca. La imagen aparen.
. , .' te.es la de un pulmn en panal de abeja ,

'j'
./

n .Esclerosis tuberose

deBournevt

. E~su afctacn pulmonar, que es rara.nenos del! %), la esclerosis tuberos~ ~e Bournev~lle pr:se~ta ~anifestaciones
anatmicas, clnicas y radiolgicas
SImilares. a la hnfanglOlelOmlOmat~sis. El diagnstico se basa sobre todo en signos asociados cutneos, neurologicosy
renales, por la presencia de adenomas
. c.~tneos, tumorescereb.rales
calcificados y angiomiolipomas
bilaterales d~ los
nnones.
..'
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GENERALIDADES

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La embolia pulmonar est' producda por la migracin eri el rbol arterial pul, monar de un cuerpo extrao, generalmente un cogulo, responsable de Unaoblite- '
racin brusca, total o parcial del tronco o de una rama del tronco pulmonar o de
las arteriaspulmonares. Su incidencia anual en nuestro medio es grande. Es una
patologa grave que amenaza.elpronstico vital y que requiere un diagnstico'd~ '.
certeza, .
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Sr}lez:,e~ ~fmis~a~~Il f~cto~~uefavorec~lla.:mboli~p~ionar.

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. Etiologra'.. .,

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,~o~e~ue~~i~~,y.e~tila~o~a,~~'SQ~cSe~lmd~i~s ~po~c~~4el~~~d~'
:,'.
muf.rto.<~sp~cio.~enm.-adQ
pero~~~~rf.W1?ido de~ldo ~ la obstrucc~6n!a.rte~l) y
al efecto shunt (espacio perfundido/pero .no.ventilado:po~ broncoconstriccin de .
. '.los~quefi<;)s:.'br~n:quiosqlle~binp~ed~~:colap~ar~e
p'oedisminuci?n del~ur- .
factante enrelacncon la disminucin de la pe~l6~:
As, la alC}OSlS,
lahipo5 xiay l~ hpocapna son frecuentes enla embolia pulrri~mar..S~ eDlbar~?,la hiPo.~..
Kl xiano.es constante en elindviduo sano y se correlaciona con el grado de.
~. '.obstruccin arterlal 's61osista eigrave:' '. .

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~ Di~gnstico.clriicoyanaltico::

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las:II?-~ifestacio~es e~'esp~dfica~y ~.l ag- '

porla sntesis de Ias circunstancias de aparicin y
deelementos clfnicosm1tipls:~ionu~
tercio de Ios casos.existeflebitis clnica y la clsica trada dedolor torcco, disnea y hemoptissaparece slo en la

...i'$intq~atolog~.NPtguna,de

j .n~tico slo puedeproponerse

cU~~~:~:~!~:;::ji~~i~tes~~disn~a,.
taq~liPne~,d~lo~tor~iCo.Otaquicardia) '.;.
o no son especficas, mentrasqueunasere
de manifesfaclone~ clnicas son engll-,

!",
426

',..

~. Consecuencias hemodlnmicas..Se observan en l~sobstrucclOJ?es vasculatssupe~ibres a130~50% '.dellluzyascular pulmpnk, segiieI.esta~o cardio.pulfn0?rptviod~l p;a~ienie: L~hipertensin inte~~lPulm.?~~(es.fll primera
consecuencia en el individuo-No es frecuente que sobrepase lQs40 mm Hg.Por
.encrmade este valoraprece Unairisf~cienc~adeiven?ic~o derecho que tra?uce.
.un cor pulmonale agudo y evocala existencia de ~a cardiopata o de una hiper- .
:~e~!i6narteria! pulmonar anteriores .. "
.
y .....
J . ,.:.:~1;. .

..

,P~'lo general, laembolia pulmonar se.debe a un cogulo de fibrina. Este co-' .

guloproviene sobre todo de las extremidades inferiores (80 %), donde la trombosis es infrapoplftea en ms de la mitad de los casos, o de la pelvis y, con menor
. frecuencia, de la vena cava inferior y las venas renales y, de forma excepcional,'
de las extremidadessuperiores o las cavidades cardacas. A veces, el mbolo es:
tumoral (origen de metstasis pulmonares) (v, fig. 14-17), graso (en especial en
las fracturas de las extremidades inferiores) (v. fig. 9-11), amnitico, gaseoso, ,
sptico (en los toxicmanos que presentan Una endocarditismcspideounafle-.
bitis supurada) (v. fig. 15-6) o parasitario (quiste.hidatdico) (v. fig.15-23). ."
Las circunstancias que favorecen la trombosis y la embolia pulmonar son
mltiples. La que se encuentra en ms ocasiones es la inmovilizacin (postoperatoria, postraumtica, posparto o mdica). A continuacin siguen las neoplasias; .
las hemopatas adquiridas, las bronconeumonas crnicas obstructivas, la obesi- '
, dad, los preparados de estrgenos y/o progestgenos, la patologa venosa (mal
estado de las venas de las extremidades inferiores), la insuficiencia cardacayel .
.' .sndrome nefrtico. Si no se encuentra por la clnica factor predisponente alguno;
hay que buscar,~a anomala constitucional de la hemostasiatdficit de antitrom-

la

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~:

<.:Jean..Luc

.r.v

"

'm~ri;U'pulmonar. deforma electiva en . ;.

.las ~ases,'ge~el:~~nt~en, elladode!ef:ho~E.s raro quella~mboUa.sei ~ca;y~as -.' .
localizaciones bilaterales. son frecuentes,Lagrllvedad
e la ~m.bolill:esfrop~rclO- .'
nala la impqrtanciadelaJuz.vascularopliterada.Lalevolucln
espontnea del
cogulo es-hacia la li~is;que se inicia a las 24 horas y, ~e'prolengadurente.unas 3 .
'. sentan~~ Deformaexcepcional, la~vOl~c6n ab~ca a~na.tro~bo.sis c}"nica.La
fibnnlisis tiene como.consecuencia el riesgode hemorragia e infarto pulmonar,
'.. ' .iLa~paricip.deliIii~o (10~30%de las embolias) ~epende de lal~cilizacin
de iaobsWc.ciny de.lacrculacn.broriquial de'suple~cill: T~bip.;dep~,iid.~
. del ~tadocarda~o previo..l aumento.de presin venos(p~onar
~avore.cela .
constitucin del, infarto. Porello, 10s.infar~os:p\Ilmonares s?n frec~e~~es ~~hay " .
hip~rtensinarteripuhll(:ml!l'Poscapilar en.el curso. d~ una insuficiencia c~da~ ..'

....

'.

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.''. .'; E;rib~lia'p'tdm'~n~r..6bliteri}i'i~'

...

...,~<:Emboliap~ulnlOnar
...
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Fisiopatolgra:' ',~:.:

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binVn, prot~fn~ C,OS~disfibrin~gene~l~~ngnita, omala del.plasmngeno .'

odlfsu-Ulet1lbol~s~o).;:.:>
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'428:~adiologa
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del trax '.'

Embolia pulmonar

...

fio~a:s'(doloi~s abdominales,luib~es'oescapulares,
nuseas yvmits, escalofros; epi~?dio hip~rte~si~o o sintomatologa neurolgicaj.: , .....-:
.',

. '.....

~'._<'.

429

DIAGNSTICO POR LA IMAGEN DE LA EMBOllA

'PULMONAR
,.,
.

: :.

, . 'sigrtos analticos yelectroC:atdiogrficos: La asociacin hipoxia-hipocap-v~iaeb:ltUal, aunque no especfica. La hipoxia es inconstante y la normoxia, - "
.'aunqU'e'ob:perrnite descartar:uqaembollPuhn0nar, haceque-sea.mprobable una,'
embolia pulmonar aguda !l1asiva~Lahipocapniaes 'prcticamente constante si no .
existeatectilcin respiratoria crnica asociada y;aurique<carece de'espcificidad; ..
es tanto'mSacusa~a~uantci ms grave es la mbolia,
:-',' .' ':,'.: .:.', .....' Los otros.signos: son muy indirectos y pocoprecisos paraconvertrseen indi .cadore~'d~'la~rril;Joliapuhri.onar'(lactcodshdrogenasa, transaminasa glutmicooxalactica;'bilfrrubina, dmero~D)~''.'
.' .~. :,.. .... '.
....." Las' io'dificaci~ries" d~l~~iecir'ocar'diogratha
-traducen.,el cor 'pulmonale agudo,
y son po'd>.'sensibles'ypocQ:esp~fficas. A vecespermiten, al ponerde manifiesto
; '~si~os decoronariopata osignosde.afectacin del-corazn izquierdo, orientarel'<i '
diagnostico.hacia una patologa cardaca. .
'.:
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Radiografa.estndar
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.' .ia placa puede se~nonn~.l (10-20 % de los casos). A pesar de ello, constituye
:uno de.los mtodo~ dlagn,6stlcos de mayor rendimiento por su especificidad, ya
;que existen de~e~a?as
imgenes sugerentes, incluso caractersticas (fig. 18-1).
Adems, pemutee1iminar otras patologas. Las imgenes ms sugerentes son:

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En 'las formas

de mediana.'nni>(jrt~cia,1ainst;.uraci6n t~mpra.nade un:tr:ata-'.'

miento p~rrhiie,por o.comn, una e~ol!Jcin favorable. En las 'formas ms ira- .
'.ves, evolucinlnortales 'relativament frecuente; bien antes de.que se inicie un.
tratamiento, bierrcomo consecuencia de un tratamiento ineficaz o por la aparicin 'de recidivas. stas son,teniihies ya' que se producen sobre un lecho.vascular
reducido.uvecesapsar
de un tratamiento anticoagulante adecuado::;
' ... ,.'
.:': Unamodaldd evolutiva particular es la evolucin haci: l obstruccin crnica dejas arterias pulmonares, que puede desembocar en n coi"pulmonale crnico.postemblico y cuyas posibilidades teraputicas son muy Iimitadas.
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. Tratamiento/

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.....-s. e b~~'ante

'tod~,en la' heparin~'ter~piac'on uerior c~biopolosantagcis-.

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. Es r~c~mend~bIe ia fro~bIisl~ ~i la~~b~lia 'es iriasiva,"incltis~'6u;mdoe~

".~
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":'.:
b~nt~lerlda.Estform.ilinente indicada si embolia es grave ynoeXiste~~n: ' ';' j
: .. traindicacin para su empleo.En este caso', en su realizacin hay que tener en
.. ,,:,<~""?".' ~.
cuenta el abordaje venoso parida angiografa pulmonar con elfin de reducir los
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rlesgoshemorrgicos..
' .. . '.,
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3( ',~
.,", En caso de emboliagrave y contraindicacin de la tromblisis, se recomienda
. t' . g
'. laembolectoma'quiri-gica.
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".' La.interrupcindelavena
cava inferior, en especialmediante la colocacin " .: "h' ~
por.vayugular de un filtro en la v.ena cava inferior, est indicada en caso de' ' ,:~,) ~~ig. 18-1. Emboli e infarto~ pu/monares.a) Radiograflade trax de frente
~.
b
., .'
",
1'"
.
:l:, o
uran,te el curso .de ~na emboha pulmonar por cogulo, 'que pone de manlesto
.. em olia no.grave.y de contraindicacin de osanticoagulantes, de recidiva a pesar',
.'\ . (/). una hlPovascu.lanzacln de la base izquierda y una pequea reac cln' pleural dere',de uritraramientoadecuado
;decomplicaciones deIos.anticoaguantes; deco~ , ,.
... 'o,~".,'!)
cha
bl I f rt
I
'
,
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. ..:~.n.a. o pu monar de la base. derecha acompaado de una pequea reac~'
~1~~~onale'crnicop?stemblico ~ embolia en pulm6n nico.'
.
":,;~ o ", cin pleural y de un ascenso de la cpula diafraqrntloa derecha.

la

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de

430.

. Radlologfa del trax

. Tabla18-1:Trlada

1 .

Ertlbolla pulmonar

-v :
.

431

deWestermark.

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Elevacin de una.cpuladlafraqmtlca
Hperclaridad localizada. .
.
Aumento del tamao del hlio

",

......

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......

. 1..Elevacin de'Unacpula diafragmtica, sigilo precoz (unido unadisminu-: -.

ci6n de la distensibilidad.pulmonar). . . ..... : .' '.
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.,
,,',
.
. 2.'Atelc~iaSplaD.as (opacidades linealesj-ydiscoideaa.precoces.
3. Imgenes dehemorragia intraalveolar o de infarto, que son ms tardas (24- .
48 horas) y que estn constituidas por una opacidad densa homognea, perifrica,
cuya base de implantacin es externa, pegada ala pleura y que, en' su forma tpica
de joroba de Hampt)n'ptesentaun extreinoproximal redondado y convexo
hacia el hilio. A veces, la inlagen;e~'eudottimoia1y; de formaexcepcional, puede
'... cavitarse.
,,+: ..):;',.-' ""
4.iDerrame pleural.que ~sfrectlente' aUnqubastaD~e.menos especfico ..
.' 5. Hiperclaridad localzada porWpovascularlzaci6i'aU:n:ientode tamao de .
.un billo, menos fre~ti.ente~,aw.lqueiiiilpaiecenjunio.auD.aelevad6n de lacpula,. constituyen
la rarltr(dde
Westeimarkde
lasembliasgraves
(tabla 18-1).
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Gammagrafra.

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. Segn la iocaliz~ci6n. de los trombos se calcula un coeficiente d~oJstrucci6n.

~ . ste es tanto. ms elevado cuanto mayor sea el nmero de trombos y. se hal1ep.,
~ locelzados en arterias de calibre importante. A cada uno de los 9 territorios pul-o
Smoriattls se le atribuye uncoeficiente de-perfusin. El ndice de Millerpermite

11

'fn~~

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"

cha I(t) (imgenes del, profesor. J-D Rain). Amputacin del segmento ventral del
. lbulo superior derecho, del lbulo medio.y del segmento apical del lbulo inferior
.derJc.h;e3'IPOfjaci-ndeIJ~azad~r e~ la.reg!n.late~obas!:ll del.lbul~Jn~erjo~:

1
I

.. ' :,'

Fig. 18;;2. "Ga;i,;riagrafa'pu/monard~ perfsin

~I burso de unaenf,blia:pi.JI ..
monar.'l.as proyecciones son'anteroposterlcrfe), posteroanterlor (b), lateral dere- .
cha (c), lateral izquierda (d); oblicua posterior izquierda (e) y oblicua posterlor'dere-

Siempre liayquetomparaH~:~:o~la radiografa

.:' La sensibilidad d-la.gammagraa pulmonar de perfusines in~y buena. Una
-. gammagrafa de.perisin.norml; realizada en decbito supino coli~proyeccio- .
nes y en las 48 horasque.sguen-alepisodo agudo, permite elmnr.el diagnsti-:
co de embolia pulmonar-reciente, Por el contrario, la especificidadesbaja, .
No obstante, es suficentepara-establcer
el :dagnstico' si.demuestra dos
zonas o ms no captantes sisteniat:iZ~(:IaS(4e,ta.iD~ocomoiD.irimo segmentario
en un' individuo. sin antecedentes .depato16gaC~dioptiJ.monar,: que.presente una
alta probabilidad clnicade embolia,' sinim~geniadioi6gicap~~uril'nl'd~Opaci dad parenquimatosadifi.isaosisterilatizada'(fig: 18~2).:"
. '.'. ... '.'. .
. En los otros casos, e,sta exploracineainsufioenteynecesit
quese-Iacom-:
plemente con una gammagtifi~ pulmonar de ventlcn que, si esnormal en las
zonas .segmentarias.noperfundidas, permite-establecer diagnstico. En la prctica, es difcil realizar-esta tcnica con carcter' Urgente.'
. '. .'.
Por ltimo, la gammagrafa es intil si existeunderramepleural abundante y
en el enfisema asociado a una:distensin torcica,
.

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~~bolia:::i~=~:~:::~~tede
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dice de Miller (%) =

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. La embolia se considera que es masiva si el fndicedeMiller es superior al 75 %~ .

.
l .La coriJ,prObci6i1.:/igiogrficasebas
enunode.los dos signos siguientes: .
.~ (fig!t84):~'
..
.
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'..
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Angiografa
Es la expl~r~ci6Ilde refe~n~ia.~~a,objetiv~ laemboliap~onar.Periirite
':
confirmarel diagn6stico::y cuantificar el grado de obstruccin gracias al fndic de.'
Miller (tabla 18-2y fig. ;18-3)..
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. ,::

.~~'.t;.~~~~tdend;~l'I:n~~'

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..~>.:Detenci6ncupulforme del'contraste en -una arteria de-calibre superior o
~ oigur'a2Inm..
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432-:

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Emboliapulmonar

R~di~I09rad~1t6rax ..
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...,.,'.T~bla ;f8~2~
'.'f~di~ede Miller '
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. ..' -._ .; Derecho.

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Obstruccin
'Perfusin
. Puntuacin

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433

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Fig. 18~4~. Emboliaspulmonares. a)Emboliapulmoriar masiva en la arteria pulmonar derecha con un cogulo 'en la arteria clsural y un cogulo en la arteria lobu. lar inferior derecha (flechas). b) Embolia pulmonar masiva que obstruye la arteria
. pulmonar derecha (flecha) con una detencin cupuliforme caracterfstlca (cortesa
. del profesor Musset).
.

"l1

:F;~;18-~.;:
Indi~~:-df/A,iil1~r:'seC~ICU;~~-160~fid~~t~.d~ob~tr~cd6,(CO) segun:)1
vr

'elrimero, de :arteria~obsttLilqas.Este:coeficlenteVrl~ entre O

en el lado, ,
izqliierdoy entre 9 y ~_el!elderec[1o,conunmximo
de:~6. Se catculauncoe-. ,
"l.
..
clente de perfU'sin(qFl)perifrica sumando qnapuntuaclon de, t.a3: de .cdauno '.
de;los,territoriospuliTionares-conUnmximo. de 18..En cada, terr!tono,la ~untua: 1
'..cinvar[adeO'a:3: o; vasculari~acirincirmal; 1,'ipov~sc~l~rizaCI?!,~~derad?; 2'.01
-, hipovascl,.llarizacln grave;. 3, ausencia de vascularlzactcn. El,ndlc de. Mlller,' .. ".lb
, :.
'expresMoen
pOrcentaje, es igual a:-(CO+ CP)/~4..
'. v:
.. '
. .

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~~?S"m::,1;::r:::::~
::1:::=
..~~nom~la~~islad~sdeperlusin

. -"

if

YJaa1D.put~ci6nde una arteria demenos ..

el diagnsti-

.'

.'.

toma-de presiones debe .sersistemtca durante.la'angiogreffa pulmonar ya

que, en caso dehipertensin arterialpulmonar.elevada, existe la posibilidad de
'que se produzca paro cardco'hipoxmico si lainyeccin de contraste se realiza
o ~n.el tronco de la arteriapulmonar, Por consiguiente, en estos casos hay que
inyectar de forma selectivaen.las distintas arterias pulmonares. .
.

,":;1 ".~.

:li
..":"1: .~

Tom~grafa com~utrizad~ he!icoidal ....

'EI diagnsticode emboliapulmonares fiable con latcnica helicoidal.Bi se

.'.:1-.~iind~Ja
clnica ess~g~~ent~; p~r~l diagn6~ti<,!~esindeto por o~os,
..:: .~. emplea un grosor nominal de los cortes de 3 a:5 mm con una velocidad de la mesa
~edid~....
:',.
~ ..
... :;
....'.' .. .., ..: .. .....';'
"}:._
;'.,
Si' ~ de -5a 6 mm/seg, se explora la:casi totalidad delparnquima pulmonary de las
.. 2;Cuarido'parece que setrta de una embolia p,uIm.ona:gr~v~tribut~ad~ un. -.,.j
arterias pulmonares en una adquisicin de 16 a 20seg En este cas d b
" ".tratamiento especial (tromblisis que puedeirticiarseen lani.l~~aanglOgrafa o
&. plearse un incremento de reconstrucci6n de 3 mm. ". . ... .'.
o . ee =.
< cirugai~.'
.. :.,..y
...-<
..'.
'~.'
:..'
,~~
Lastcrncasdeinyeccindelcontrastenoestnestaudrizadasyvanansegn
.,'; ';, 3. Sospechad~mblia
en un,pacienteque presenta unacontraii.~icacin ..' . '_'.::'I;a, . "~. los hbitos y los equipos tecnolgicos de cada centro. Unode lo~ problemas que
'-absoluta ~alos nticagul~ntes.<
. '..
.....'
.'
. '.
:g
hay que evitares un incremento demasiado notable de la densidad de la vena cava
superior que crea artefactos, Ei'realce de las arteriaspulmonares no se modifica
..... "Estits dosltiri~s. il1dic~Cionesjustifican unaangioirafa .de mge~Cia. .
': :::1@ mucho si se emplea una concentracin elevada de contraste y un dbito bajo o

'-/:.:::~'.'

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Radlologra deltrax

434

',.

'1:

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una concentraci6n baja y un dbito elevado. El mejorcompromiso parece una

nyeccin.con dbito elevado de contraste.debaja concentracin.de manera-que .
sepuedan inyectar 120 mi de contraste o 200rng/niJ::deyodo a: dbitod~ 3
5 mI/seg con un-retraso entre la inyeccin yla.adquisicinde'unos S segenuxi~ .:
. '. adquisicin de 24 seg, Con hpertensin arteria!' pnlmonar, la concentracin del" ..
contraste es.in(elevada (3QOmg/ml de yodo)~.el vo~umenmsbaj9(etitre70
y'
..~.
.. 90 ml) Y eldbitoeS de alrededor de 305: mVseg.
'.
. .'
". ..:
.
.
Lab$qtida'detrofubos en la luz:d las arterias pulmonares se (e8Ii.zaenlos
. cortSaxiales:;setrad~ceIi.por una laguna intraluminal (fig.18~5)~~Laliatterias
. . pulmonares.
se:exploran
hasta
de cuarto orden. La
del.
+
.
.'.' las ramas
.
- sensibililad
;.' '."
tomografa computarzada .helicoidal aumenta con claridad' cuando'se.eniplean
.; ~'"
reconstrucciones multiplanares en l eje de las arterias pulmonares.' Seo1;>jetiYan.
. '1
COnnlyoifacilidad
las representaciiiestridimensionales .desupe.rliie,'aWi~. . i
que-este tipode.imagen no aporte mayor.informacinsobre laextensin dj;rir
. _.:.
:.,-.
troinb~sis. Las imgenes MIP no suelen ayudar en el iinlisisdelo~ti:omtJos::;~.::;':~: ! .
-. .Pueden aparecer falsos resultados: hay que emplear lina~ventaDa'lidecad':
'.':~; '
para que no desaparezca un'trombo en elinterior de un vaso.opacifcado (laven:':-":.,:
tana esbastanteancha), Con esta tcnica es fcil observar pequeosgaD.gH~s:en'.::
lb~shiliosd'
No hay qu~ COnfundirlos.conlagunas intrali.unin~es;taslagUn~tam~>
d un tumor de una arteria pulmonar (sarcoma) o
1 n pue en ser ocasiona as por
una.embolia no crurica, aunqueesta situacin es menos frecuente. Por-ltimo,
1
hay queestar seguro de que el paciente ha mantenido buena apnea durante Iarealzacin de la exploracin cuando se examina el lecho arterial.pulmonar .. '. .: .,....-.
~
. U,tcnica de la TC helicoidal puede sustituir a la angiograapulmonarenel
. .....
diagnstico de una embolia pulmonar, aunque la adquisicin helicoidal presenta ..
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Ehibolia pulrnonar ' .: 435

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Flg. 18-5. Embolia pulmn;;' c~rica. La ~dqulsicl6n helicoida! pone de ;"ani,

fiesto la existencia de un trombo crurco (echasjen la artera pulmonar lateroba- ' ..
sal y en la arterlapulmonar posterobasal del16bulo Inferior derecho. La tcnica
. empleada es la sfguierite:cOrtes de rnm de 'grosor; pitch igal 1, reconstruccin cada 3mm, concentracin dl contraste 150 mg/ml y dbito de lnyeccln de
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eco-Doppler cardaco. No es posible obtener un ndice de Miller y, dado que no

.se' ha colocado ninguna sonda insitu; no es posible realizar una trombliss en las
arterias pulmonares.La
Te helicoidal no diagnostica las embolias pulmonares
perifricas y,en este caso, no puede sustituir a la angiograffa pulmonar. La adquisicin helicoidal puede sustituir a la angiografa pulinonar en el diagnstico de la
embolia pulmonar aguda grave o cuando se sospeche una embolia pulmonar pro.ximal. Permite un fcil control de la eficacia del trataniiento .

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Rsonanciamagritica

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, Esta tcnica no participa en el diagnstico positivo de la embolla aunque permite unbuen.estudio de los troncos arterialesproximales
y de las anomalas
parenquimatosas, de las hemorragias o de los infarto s pulmonares.
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.La RM puede visualizar mi trombo erijas cavidades cardacas derechas, la
arteria pulmonary
sus dos ramas principales o incluso en las arterias segmenta-

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una hiperseal en las secuencias potenciadas en T1 y en TI debido a sunaturaleza hemorrgica,
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Dado que la resonancia magntica es un mtododiagnstico
en constante
evolucin, en el diagnstico de la embolia pulmonar son muy intereSantes las
secuencias rpidas de flujo con o sin inyeccin de contrasteparamagntico
y las
reconstrucciones.trdmensonales.
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La: condu~ta ante una sospecha de embolia pulmonar se esquematiza en la

figura 18-7.
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En resumen.Ia embolia pulmonar es una afeccin grave, que obliga a un diagci. nstico preciso y temprano. Aunque la radiografa de trax puede presentar signos sugerentes, suele' sernormal. La gammagraffa prmite excluir estediagnsti. co si esnormal,
mientras
si es patolgica slo puede aumentar las sospechas.'
~ . La.TC hlicOidalcompletada;si
esnecesario,
por laangiograffa,
permite el
:g diagnstico postivy la valoracin de. la importancia de la afectacin del lecho
arterial. Portanto.Tos
'mtodos de. diagnostico porla imagen ocupan un lugar
al
capital,
ya
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de
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resultados
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tratamiento del
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.En~st~.captui~ ~e estudiarn los tr~umatisinosno y~trg~ni~~sylos )'atio~.

gnicos, En estos ltimos. se establecer unaseparacinentre Ias consecuecas.'
de una ntervencon quirrgica. de laradioterapa y del tratamientomdico. El' .
diagnstico de una afeccin traumtica yatrognica del trax suel~ ser difcil
que.es necesario delimi~ la parte que corresponde al traumatsmo.ysus compli- "
caciones y.la que.se debe a la'nfermedadsubyacente.que ha' requerido untrata-: .
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. es~erzosp~~tose~~ Se detectan ~n la radlO~afa de t~r!1Xysobre todo mediante
'. la efploracln clnica. sta permitela deteccin de unlfragrnento mvil (volet) o .
. sospechar lasfracturas d~ loscartlagoscostalesinvisibles'en.las
placas] No todas
las f.acturas,~ostales.son :Clar~ente visibles en la ~rimera, radio~afa. aunque i:
est~ hecho ca~ece,de Import~cl~: la fractura de costi1l~sediagnosti~a. :cuan~o se ;:
, ob~yrva una solucin de contmUld~d de:una o ~e Ias dos cortic~es c~s*es~o.m-; .
panfda, a vec~s,dellt,l despl~aml~nto~e.lQs ~agmentos!(fig.19-4~~ A vec~~o:1
.se vf la.lnea .,defr~cturay slo la modificacin ~e l~ ~urvatura ~Qst~ pe~lte.
supynersu exstenca, La fractura se pondr en evidencia.algunos dl!SlU?-s-pu-dc
. cuando se forme el callo de fractura. Las fracturas costales mltiples y: eScaliia~~;
~ das 'siempre obligan.asospechar de la presencia de frdgmento mvil
Iapared ' '.
.. ~ torcica (volet), cuyamovilidad empeora la situacin,~uesto que altera.la.mec-

",..... :.

La muerte de alrededor de.la mitad de l~s politraumatzados se d~be a

tr~u-; ,.'
matsmo torcico. Los pacientes con .traumatsmos de trax' estn heridos de .'.
mayor o menor gravedad. Su supervivencia depende de las actuaciones' de rean- .
macin en el lugar del traumatismo y de las cualidades del transporte 'del pacien- .'
te. Los primeros tratamientos (drenajespleurales por neumotraxy/ohemotorax .
cateterismo g~strico. intubacin traqueal y restablecimiento delavolmiapor.:
una hemorragia) suelen emprenderse basndose en datos clnicos y sin la prctica' .
de exploraciones radiolgicas. Slo en el hospital se podr disponer deestas
e~ploracio~es .de&pusde asegurar las funciones vitales delherido.Dos exploraciones son mdispensables: la radiografa de trax, que suele realizarseen decbitosupino, y la tomografa computarizada.CI'C)' del trax (fig. 19-1). .
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Un traumatismo puede lesionar cualquiera de laS estructuras anatmicas d~l .
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diagnosticar en una radiografa estndarde perfil. Las'radiograffas digitalizadas
~. facilitan este diagnstico. Suelen acompaarse de un hematoma retrostemal muy
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Las fracturasde la columna vertebral dorsal se buscan mediante. radio~ . graffas estndar o digitalizadas y, en especial; en la TC; en' particular en la regin'
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Traumatlemoe

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441

..' Radi~loga del trax .

que se aade a la imagen torcica habituaJ.,Unenfi~ema parietal altera la lectura

~e u~a radiografa estndar ya que aade claridades areas que molestan en el
.anlis~s del aparato pleuropulmonar, Un enfisema parietal despierta las sospechas
de~na fuga area y, en.especial, de una brechaplmonar con neumotrax aunque tambin de una herida.traqueobrnquial 0:60n menor'frecuencia, esof~ca.
. L~ rotura de una cpula diafragmtica es difcil de detectar, por lo que suele
pasar inadvertida en los primeros momentos. La rotura de la cpula izquierda es
ms frecuente. que l~ de la derecha (85 % fre~te a15.%). En ambos casos es posi.ble que la radiografa de trax no presente SIgno alguno o simplemente muestre
. un a~arente ascenso de la cpula. lesionada. En el lado izquierdo, la hernia intra.. torcica delos rganos digestivos suele permitir el diagnstico: una posicin an~ala de una sonda digestiva se convierte en una gran ayuda en estas circunstanCIas.
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pared deit6~axpueden" contener
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'rris o nienosyoltiminoso cuyo diagnstico no siempre' e's'evidente en-la 'explora;~i6ii dnica(p. ej.,<enun kdi~idu.~ obeso). Las radiografas estncl1i'tariJ.b~n
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; ~l drenaje de este falso hemotrax requiere la colocacin-de n drenajeIJleural
. con un irtipon:anteriesgo d~lesinplilmonar quedeteriorara una mcinventlatoriaprec3.rla.Establecer"el
diagnstico. de hematoma de la pared es muy fcil .
en la:TC;~yaqe Iasangre, densa de formaespontnea,engruesa
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lesiones pleurales
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semasubcutneo. Estldenomind6n es inexacta en la mayora de los casos, ya
'qeeI enfisema no' se encuentra bajo la piel sinoen lasplrtesblaiicias p~ofuridas '.
,de la pared (fig. 19~2);.Cuando un enfisema parietaies voluminoso, laire.dise,;,ea rodos.los planQs anatmicos deja: pared, separa; las fibras 'musculares' y pro- .
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las radiografas estndar; la Te permite detectarlas mejor y
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unne.umot6rax, drenaje pleural posterior declive para un hemotrax o ambos para
un hemoneumotrax. . .. '
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'., L~~ derramespleuralesson ms o menos voluminosos, a:veces sin consecuencas o, por el contraro, compresivos y espectaculares, en especial. si son bilaterales.: Hay que recordar que, en situaciones de urgencia, los drenajes deben
colocarse a veces SID ayudaradio16gica..
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una lesin del pulmn
ensartado P9Tuna costilla fracturada o no o, con menor frecuencia, una lesntraqueobronquial o esofgica. El diagnstico radiolgcode un neumotrax es a .
v~ces m~y fcil, cuando el pulmn se encuentra separado de la pared, circunstan-
C1aque permite unavisualizacin muy clara de la pleura visceral en forma de una
.lnea muy fina y regular que limita por fuera el mun pulmonar ms o menos
retrado (fig:.19-3) ..
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politraumatzados o enlos que han sufrido un traumatismo aislad~ d.e~t6rax.yn pequeoneumotrax que se superponga al pulmn
~ puede ser mVlsl~le en una radiografa estndar .:Si ,no se observa un despegamien~ to de la ple~a VIsceral, hay que fijarse en signos menores aislados o combinados: .

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Traumatismos
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que se aade a la imagen torcica habitual. Un enfi~ema parietal altera la lectura

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anlis~s del aparato pleuropulmonar, Un enfisema parietal despierta las sospechas
.de una fuga area y, en.especial, de una brechaplmonar con neumotrax aun. que 'tambin de una herida.traqueobronquial d,'con menor'frecuencia, esofgica.
L~ rotura. ~e una cpula ,diafragmtica es diffcilde detectar, por lo que suele
pasar inadvertida en los primeros momentos. La rotura de la cpula izquierda es
ms frecuente. que la de la derecha (85% frente a 15.%). En ambos casos es posible que la radiografa de trax no presente signo alguno o simplemente muestre
un a~arente ascenso de la cpula.lesionda, En el lado izquierdo, la hernia intratorcica de,los rgan?s di~estivos suele permitir el diagnstico: una posicin anmala de una sonda digestva se convierte en una gran ayuda en estas circunstancias.
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3. Las bandas grasas pericrdicas aparecen con nitidez.
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'444R~~oIOgradel
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trax ..

Traumatlsmos

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445

. lesiones medlastnlcas

Lesiones vasculares .:
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Uno de los principales problemas que plantean los pacientes que han sufrido
un traumatismo torcico es confirmar si se ha producido o no una lesin de los
grandes vasos, ya que el diagnstico debe ser extraordinariamente rpido para
indicar una intervencin quirrgica hemostsica de urgencia. La dificultad reside
en que las radiografas estndar se realizan en decbito supino y que normalmente el medias tino se ensancha y la clave consiste en saber si este ensanchamiento
del mediastino es normal o se debe a un hemomediastno (o a una hiperinsuflacin tras la reanimacin). En este campo esdoride la TC encuentra sus mejores
indicaciones ya que permite diagnosticar o descartar una rotura arterial, que se
.explora mejor mediante una angiografa, antes de la intervencin quirgica (figura 19-5) ..
Entre el 15. y el 20 % de las muertes son consecuencia de una lesin de la
".aorta o sus ramas. Si no se establece el diagnstico, la mortalidad asciende hasta
el 95 %. La localizacin ms frecuente de la lesin es el istmo de la aorta torciea, puntodeunon entre sus porciones horizontal y descendente. Comoconsecuencia de un accidente con fuerte desaceleracon, se produce un fenmeno de
cizallamiento, torsin, traccin y desgarro en el istmo artico, ya que en el
mediastino la aorta torcica descendente es fija, mientras que el resto del mediastino, yen especial la aorta horizontal, es mvil.' De todas formas, es posible que
se produzcan otras lesiones de la aorta y los vasosdel mediastino ...

b.
. FIg. 1~~4.,Contusiones p~/mo~ar.es.a)Contusi6nes pulmonares.teohas) en la .
regin lnfercrdel pulmn derecho. Presencia de fracturas costales del arco postenor de la segunda tercera i cuarta costillas derechas. b) Al cabo de.15 dlas se
.. . ha fotmadoun hematoma que presenta un aspecto seudoturricralIecha) . " .
. ,.,':'.

r~donde~d6 u oblringo:-Alain~ersa -de19queochrre con la cbntusi~, que ;evol~~

do~~'
c;Iiiihos _1Odas, el hematoma evoluciona con lentitud, .durante semanas
meses, Se reabsorbe 6 se rellena 'de aire de forma parciakel cogulo crea a veces .
. una ~agenen menisco. Tambin puede'persistr, .
.
..-:2. El neumatoeele postraumtico se traduce por la imagen deunabulla ms o
menos redonda.cuya evolucin.es hacia el relleno progresivo por sangre que, en
estecaso.jproduce unnivel lquido, A continuacin evoluciona como
hemato-.
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.. Junto con las contusiones y losdesgarros pulmonares.puede aparecer una alteracindeIa ventilacin. Deben buscarse dos causas:

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1. Una fractura bronquial.

'2: Una obstruccin bronquial porun tapn hemorrgico o m~so.

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....Estas ateraconesde la:ventilacin sn frecuentes en los heridos con fracturas

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de costillas qe molestan o impiden ltos y en Ios.traumatizados medulares como
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~. Fig.19-5.
Hemomedtestino, a) En la radiograffa estndar; el mediastinoaparece
muy ensanchado. Se observa un casquete apical bilateral (flechas): b) El mediastig noest.ensanchado por tmalipolTlatosismediastfnicaen cuyo interior se encuen~ . tra un derrame hemtico postraurntlco (flecha). Presencia de un hemotrax
Q
,
izquierdo (asterisco) ..

446

'.:" " .TraulJlatlsmos

Radlologra,del traX

. Los signos radiolgicos de un hemomedi~tin~so~ numerosos aunque su vaior .

es desigual y ninguno permite por s solo confirmaro descartar-el dia!pl6stico:,' .

ple~: lfna, h,~~Op?s'isIJr~~~z:~e:sangre ~oja es.muy su~erente .d~~,di~gnl!~coy

debe.;serl1amdicacJn4euna~0p.coscopla urgente. El diagnstico radiolgicoes
fciLant~,laasciaci6Iid<:?m;uinomediastino, enfisema parietal que se extiende
'. rpidarrientey neq~otrX'd repeticin; Estpic observar unaatelectasa del
p\l~n :on:un:des~ns.ci:d.elhio.Aveces-estos signos'se presentan aislados,

t; El mediastino se encuentr~:ehs~clicb; aunque ~~te signe;npiez~a $er:"'

valorable cuando, porunaparte,;'larelaCirimediastmo/tnix es superior aO,2S y,
por otra, el ensanchamientoseprpduce
por.encima del botn artico yalcanza
los 8 ~m.. .
. . ."..' ... .:.::,~;"..-~~
.',.'. '.
"<: ." .
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buen signo es un deSpl~eiiio.hacia;la
derechde.una sondaesofgica a Ja altura del botn argco;. Stbien la presencia: de estesigno
muysugerente, $u ausencia no descaitaeldia~stio.
.'
' . "'(.'."
','.~;3. De menor valor son los desplazamientos hacia la derecha de littrq\l~a: Un'
descenso del bronquio principalizquierdo y una ocupacin de la ventana.aortov.,

'pwmonar

'1,'

,.....z.ue

" .'. ".'

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. ..' ,.':.:.~ ,';,','

.',4. Se~~be qu~,:~o~a1me~te~ el~O!~ de la banda traqueal derecha es; co~o '
".,'DihiDio, de 5 mm. Si es inferior a 5 mm, hay muy pocas posibilidades de que
.'~xista~ hemomediastino. Por el contraro, su ensanchamiento tiene unapobre
. :sens,i~ilidadpara diagnosticar un hemomediastino.
.'
. . ." -: .'~:'..
:.~:',~.yn engrosamiento del casquete apical izquierdo tiene gran valor si ha .
producido. una desaceleracin. Traduce una difusin del hemomediastinc; aunque.
tambin puede ser signo de un hemotrax o de un hematoma parietal fretltea
fracturas de las primeras.costillas, .. '..
.
'.
.<" '.. . " .
. . ;.
-: ..6. Hay muy pocas probabilidades de queexstaunarotura.artca
'si el botn'
ai:tioesnormal; neto.mentras que si aparece poco definido, la 'aorta puede ser
normalo estar alterada,
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riiin><: ';,'

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un .

O .'.Otras leSiones tramticas del

meatesuna .,.

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'. L~~~~De~rtraqueob'oDq,dales.AlnidedoideI80
% de las fractUras'tr~~~~~/ .. :
bronquiales asientn'erilosbionquios'Prlndpales: Pueden se~completas 'inc~m~' .

.-,'

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se

As, en resumen, los.mejores' signos para diagxi~sticarun~ rotura a6rtica son~~

ensachamiento del mediastino supraartco.de ms de S'cm,'un desplazamiento
.. ' .~acia:aderecb,ade la sonda esofgca y unasquete apicalzquierdo engrosado~.:.,
.J.~;lil~jo~~ssignos para descartar uit(jtma arterial son: .la:presencia 'de un '.
.,botrimc9 normal y neto, ima:,soild;tesofgcaho' desplazada y una:baIidatta"'que~;derecha de.menos.deS
.' . Lapresen~ia o la ausencia de e~i~ssign~~ n~:deben posponer una TCcon
\V~aSinyecciiies de bolos de.contisie'(los,apfratos de radiacin continuaofre'centin,'granrencliniiento para diagnosticar un desgarro artico [una lac~rcii]):
Unhemo$eQiastinosetraduc"porlapresencia
de sangre en el medi~tiIlO:c\lya
'grasa aumenti(d'deilsidad. L(rofura~el istmo artico presenta el aspecto de
ensanchamiento localizado de la-aorta, A veces se detecta unhemomdiStlno.
aunqueno se;pueda locilizar la l~in.' Si se dispone de tiempo,la ~eallzCinde'
. una angiografa permitrlocalizar.la .situacin de las lesiones y, a veces, se podf.
realizarwia embolzacin de Un pequeo pedculoque sangra ... ' . . . .. ' ,~,:
. '.~. -,

.~~iW/:;;~~::~~~t:f:~~J~d~'-~n:
neumomedias~~~; ~::siempr~son fcil~s de.
'. ver. !~ei:rata::de:tIiid~~es)jrie*s. anormales pre~entesaJolrgQ de estructuras
mediastlic8.c~i~H?tg~~;~o~siilen servisibleSi(v ..;!ig~S13:~i1~~'~or
ejemplo, se
.: puede 'detectar aire'alo;liirgo:de.r los
vasos y desuScramas,:eIj'ls bordes
del cora.
t .
: zn, de la trquea y el esfag,o,:en la celda tmca, en el diafraglIl~ por debajo del
.,.corazn (sig.(fdeldiafrgin~,~()ntinu(.El neumomediastino sepatalas dos hojas
pleurales mediaStfriicas:Yii.~ei-iil1rpatietalquerecubrenelmediastn.Io
que per.. ; mite la vistializaCin:de,iKp~e~~ mediastnica como-uaa.lnea'muyna paralela
al mediastno. Puede aplteceras-cidci unneumop~ticardip;La' deiecdn de un
.' .'.neumomediastino es muy"fi1en la TC, 'ya q~e ~b~eiva ;aire '.en lagrasa
mediastnicaque disecatodas lasestructurasanatmlcas;
.'. , ....ji';:.' .: .
j .. lJn neumomediastino puede s~rcoi:isecuencia no.slo de una fr~ctUratmqueo. : bronquial-sino tambin de un enfsema intersticial; un traumatismo yatrognico o
i una.lesin del-esfago; '.. ."
..'. .
'.!.
.
1,'- :,Lesiones esofgicas~ Son raras y suelen localizarse a la altura.deltereio inferior. Un detalle. concreto del neumomedia:stino es muy s.ugerente del diagnstico:
.1a'ydeNadeiro
est~ormadaporaire
~lo'largo dei esfago inferior y bajo 'el
I corazn a lo largo del diafragma. Sueleaadrsele 1Ulderrame pleural que se vuelIve purulento-con rapidez. . .....
. . '. .:
.:.'.
i'
.....
, -. ~:\T.raumatismos card~aco~.Presentanpoca onula.traduccin r*diolQgi(:!l,.Las
.c()ntusioJ.les,ipioc~dicas se-,manifiestanporm.omilias.elctricas; ezimticas ,y; a
veces, por.un hemopericardic., ~: .,~..
. ".
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e~

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447"

,.

. ;1

~ IlMAGENESPbSTOPAA~b~~
',
Xl 1 Vas'

,8. '

. r;

de acceso

'13
.El traxse interviene por diversas vas de acceso, La va meda implica una
.~
.
estemotoma
y, en una placa postoperatoriase
de~ctarnlos alambres metlicos .
5 .
.
....
~. dela estemotoma cuyo objetivo es el acercamiento de los bordes para obtener la
,formacin de un.callo en elesternn(fig . .19~6);~te slo suele ..ser visible con
daridaden la TC en forma de un pequeo resalte entre ls.dos corticales delester& .. non ala altura de la esternotoma. Los-alambres metlicos crean un artefacto
..: negro a su alrededor ~?.las imgenes por resonancia magntica, aunque no cons~ .tituyan una contraindicacin para este tipo de exploracin.. . .
,".
.. .
.' ~ .i ::.. 'E~ trax lmeqe :ab?rdarse p()I. va. int~rcostal. ~n.la int~rvenc~n ~u~derese~ carse un trozo de costilla, aunqqe lo.habitual es que 'serealice unancisin en un
e espacio iiiterCbStay se separen susbordes.Tras la: incisin ~e resec;m los ~scu-

i
.

d~1trax
.".

..448, '..,Radiologa
.

Traumatismos

449

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19~6..

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:Ester;;tofnfas: ~/ Ra~i~gr~tra'i~teri:~e ob~e~al~: p~es;~'~'ci'dJ'~iric~'.
alambres metlicosde esternotoma. b)Co'rtedeTC'
que pasa por uno de los
alambres de la.esternotoma, c) Corte de TC que pasa por el callo que rene los
..
bordes de la estrnotomfa. .
.

.' los intrcostales.Despus de lntervencin; la' costilla que ha sido :despi:ovista

. . de lainsercin de los rmisculosintercostles es irregulatyelperiostio, despegado
.en menor o mayor gradodurantela operacin, genera formaciones seas que per.miten aposteriori y en la radiografa de trax conocer culesel espacio ntercostal.qu ha servido deviade acceso (eI4.~ 05:" generalmente),
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1/).

'.Neumectomas .ylobec~omas
. Lasnemnectomas y lobectomas son las intervenciones ms frecuentes en '.
patologa pulmonar, Su indicacin principales elc~cer de pul~6n.:
.".'
. .
.
La netlmectomfasuelerealizarse'dejarido'la
pleura paretal, es dcr.unacav. dad pleural. Esta cavidad serellena, progresivamente de un qidoserfibrinso.
. Enel perodo postoperatOriOhtmdiato es posibleobservar el.progresivo rellerio
. dela cavidad-y 'elgradual ascenso de un nivel lquido; La: celda de lanumecto.' .. "! ;.,
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.Fig. 19-7. ~Nei.JmectomlaIzquler.'da. a) Radlograffa de frente. La

::.c.avidadde neumctomfa crea una
:pacidaddel hemltrax Izquierdo.
El pulmn derecho muestra una
hlperventilacln compensadora. b)
. Radiografa de perfil. Lahiperventilacincompensadora'del pulmn
derecho permite observar con claridad el borde posterior del.corain y,proyectada sobre la columna, la cavidad d laneiUmectomfa
izquierda (asteriscos).c) Corte de
TC que pasa por el cayado de la
arteria pulmonar derecha (APD).
..Seha ligado la arteria.pulmonar
.Izqulerda. La cavidad de la.neu- .
rnectomaizquierda es muy pequea (asterisco). El mediastino
,se ha desplazado, girando y deslizndose hacia la izquierda sobre
el eje de la aorta torclca descendente. d) Corte de TC que pasa
por la masa cardaca. La cavidad
de la heumectomfa izquierda es
muy pequea y se sita por detrs
del corazn (asterisco). Obsrvese
la rotacin del corazn hacia la
izqulerd alrededor de un eje
constituido por la aorta torcca
. descendente .

:,.:..

450

451

ma se ocupa en Unperodo de tiempo que oscila entre 3 y 6 seman~, y se' traduce por la opacidad del hemitrax (fig. 19-7). A partir de latercera semana; la
celda de neumectoma se retraeen proporcin variable Segn cada ndividuo.'Io
que tambin ocurre con el hemitrax, a:Wiqe~U:.~etraccn
es.menor, Deforma
.'..paralela, el pulmn contralateraly ~lmediastino. se' venatr8.d~s haci~ estl~a~idada la vez que el dafragmaasciende, Elpulmncontralateral aumentade.volu-:
.men y sufre una hiperventilacin compensadora, Sobrepasa la lneame<lia::generalmente por delante,.y forma una hernia mediastnica ms o mencs-lrportante
segn laintensidad de.la retraccin de la celda de neumectoma;. .. '.'
.. . Cuando laneumectoma.es enel ladodercho, el mediastin~ gir~hacia la
derecha 'alrededor de un eje fonnadopor la aorta toracicadescendente. Sla neu.mectoIllaes del lado izquierdo, elmediastino s desliza hacia la izquierda y gira
alrededor de la.aorta descendente. En. ainbos casos, el mediastno forma el signo
, '.de la-silueta con la: cavidad de neumectoma, lo que convierte en imposible su
-anlisisn la radiografa estndar. Por el contrario, ste es muy fcil en la TC~'Se
:v.emuy bien el pu:1mncontralateral' en hiperventilacin compensadora -que se
hernia ~acia el lado de la neumectoma, El contenido del mediastino se estudia.
'perfectamente si se tienen en Cuenta las modificaciones de' las relaciones mat. micas debidas a su rotacin y asu d~slizamiento. La cavidad de neumectoma
est ;bordeadapor la pleura parietal.que, c'on el tiempo: tiene tend~ncia:.engr.o~ .
sarsei.se; acomoda ala pared toracca y subordemediastnico es' rectilneo o en;;
cavohacia el inediastino. Son perfectamente visibles 'los huesos.y laspaltes'blari~
das de la pared:
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. ..;,::';- -:
La riizn ms frecuente' por la quesedebe rea:uz~{Iliieunie~imr: s'1~
ciruga del cncer de pulmn.Bxcepto las metstasis pulnionliontr~ateraeii,
las recidivas locales (mediastneas.o parietales) se'detectnmuYrille~.las.tadi<igraffaa.estndar;' .
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. Radiologra de.1trax .

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Las radiografas digitales mejoran lavisi~ delesqueietd;j~~ e~i~.TC'la'

que mejor muestr'las recidivas ganglioilares,:opanet8J.es.'-, .';<:;,;:'~'.'
.
.;Otra: complicacin puedeaparecermuchodespus
deJa~terv~{~i6~; lacavi-,
dadseinfecta y.se formaun pioneumotrax.Los signos radio16gic'ossonbastaIlt
estereotipads: la cavidad aumenta
volumen y rechaza el medastnohaca el ,.
ladosano, En-el hemitrax que era opacoaparecen niveles lquidos. LaTC ptid~:.
samejor la localzacin de las zonas' Infectadas.
.
. "La traduccin radiolgi;a de las lobecto;"(as eS mS dificil d~'~~fi~~;
Liima~'~ .
gen radiolgica es la deuna atelectasia del lbulo reseCado,~~que;a;d#erenCi~
de lo q~e ocurre en la.atelectasa, no se observa laopacidad.que.causa .;Ya:que-se
ha resecado el lbulo; Por tanto, Se observarn los signos'iridife~ths'MUna ati~ .
lectasia,en especial la hiperventilacin compensadora de~ios~~6bU1os:ist8,:tes'y
. ,
un desplazamiento de las estructuras anatmicas (mediastino.odiafragina)liada
la regin intervenida (fig. 19~8).". '.
.'
. .
Las 'segmentectomios y las: biopsias pulmonares casi nop:odu:ce~sigllo.s .
radiolgicos. Como mucho se puedenverimgenes.lineales no septalesque tra ducen la cicatriz de la intervencin. Habitualmente se detecta slo lo que haper- '.
mitido la neumostasia.
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.. ... ' '. '..
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Flg.19-8. :'ReseccionespulriJOnaresparcia/es.
:Lobectomfa superior derecha ..
;EI16b~lo medio y el lbulo lnferlor derecho ocupariel hernltrax derecho; (uese
"'-'ltiaeml?eqUe~eCidO,CnJe~pectoallzqulerdo, La arterlapulmonar derecha tam.' ) bl~ry'e~:'m~'pque,a',CJ.e)a,
Izqulerda.:brR~seccI6.n de la pirmide basallzquler-'
'Ida.La're~eccl(>ndela:lrmlde
basal~lzq~lerda tiene como co~secuencla una
.: iexpan~i6n.derpuI1!,l6~ restante del lado IZquierdo. ste ocupa cast todo el hemit6.taxizquierd~~,qles!T1~;pequeoqueel
derecho. Los vasos del lado izquierdo
. ,-ijestrisepr8'9s'Yqueexisfe.na hiperventnaci6rl compensadora. Su calibre es
.," lrns:peqeo:puestoque la mayora de lasanare se distribuye po:r el lado dere'choenque elcallbreds los vasosestun poco au~enta:do.Labcupci~ndE31
:: . ,.,'

":. , .' .:}~n~o :~e saco'.:esuna.ima~~~ 1101IYci~~triZal

JRAXIRRADIADO

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.~ [. .~~acomp~n~er
las imagenes debidas ala irradiacin de~trax .esinteresante
:c'oJ1,()ce(
algunos elementos fisiopatolgicos. . ." .... .....
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~ .' Las lesiones pulmonares poi radiacin.evolucionanen dos fases quese super! ponen. La primera fase es una neumona aguda que dura' alrededor de 3 meses. Se
observa Una descamacin de los neumocitos de tipoIl y de las clulas bronquio&,!lares, ~ como unaexudacin alveolar que forma membranas hialinas. La segun. ~ ..da fase' es ci"6riica:se inicia ~cab.~'de 2 nies.es/ s:ecaracteriza por el desarrollo
CIJ
de una fibrosisinterstical intensa y. retrctiJ..
;
" '.. "',
.., ".
'~'.' 1 . t,a aparicin de liiSlesione~ es tanto ms precoz y.su intensidad tanto ms
~ ~ilnportimtecuanto mayores son el-volumen irrdiadoy la dosis recibida' elevada,' y
o. 'm~ reducido l tiempo cte:i.qadiaciri.Algunos frinacoscitostticos favorecen la
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Traumatismos

453

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Fig. 19-10.
Secuelas de la irradiacinpor un cnc~r de
a) Radiografa de
trax de frente. Obsrvese la ausencia de la mama derecha y-las secuelas d la
irradiacin paramedlast'nloa y apical.b) Aumento de la parte superior del pulmn
derecho. La fibrosis posradiacin
aparece en 'forma de Imgenes lineales 'no ssptales paramdiastfnicas
y apicales (flechas gruesas). Contienen imgenes de broncogramas que corresponden
abronquiectasias
por traccin secundarias a Ia.brosis posradiacin.
Esta fibrosises
ligeramente retrctil, ya que la cisura menor ha
ascendido (flechas finas).

b
'Fi~'.1 -~~cainp~i'deradio.teraPia.~j
Campo de radiote..apia,~en esclavina en
, unaentrmedad
de, Hodqkln; Se protegen las zonas rayadas, mientras que se irra-,
dan.las no rayadas. El pulmn yuictamediastfnco
queda incluido en el campo de
irradiacin. b) Campo de radioterapia
de un cncer. de mama . Obsrvee que el
haz tanqenolal irradiauripoco,el
pulmn subyacente a la pared anterior, '

".

"

'.

'.

aparicin de las lesiones. No todos los paci~~tesre~~~io~an de igual maner~: algu, nos presentarn pocos sntomas, mientras que en otros st~s sern abundantes. '
,: . Lalocalizacin de hi neumona y fibrosis por radiacin se encuentradentro
, di campo de irradiacin (excepcionalmente adistancia): sus lmites no sern
, estructuras anatmicas sino bordes netos que Corresponden a los lmites de los
campos deirradiacin, As, si se realiza una irradiacin enesclavina (fig.19-9)
por una enfermedad deHodgkin,' el objetivo es irradiar los gangliosdel mediastino, los huecos supraclaviculares y; a veces, los huecos axlares y el cuello. El pulmn vecino tambin se irradia y las lesiones pulmonares.por radiacin se localizan en las regiones p~amediastfuicasy los vrtices pulmonares (fig. 19-9). En el
caso del cncer de mama, se irradian el lado del tumor; la cadena maniaria interna, el hueco supraclavicular y el hueco axilar.Urra irradiacin demama por un
haz tangencial completaeltratamiento.Las
lesiones Se localizan esencialmente
en el vrtice pulmonar y por detrs de la pared.torcca anterior (fig. 19-10). El
campo de irradiacin de un cncer de pulmn vara segn la localizacin del cncer. Por tanto, la comprensin de las imgenesdepende del.conocimiento que se
tenga de los campos de irradiacin. '
" ,','
' ,
.

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Imgenes radiolgicas
.,g

.....

"

e,

unas 8 sema-

bles en la TC desde el final de una irradiacin en alrededor de una cuarta parte de

~ los casos."
,~oOTanto
n radiologa estndar como en Te, en la fase de neumona por radias cin seobserva una imagen de condensacin alveolar en el campo de irradiacin
'" cuya intensidad vara desde la ausencia de imagen visible; pasando por una ima~
:u gen en vidrio deslustrado (fig. 9-11), hasta ndulos redondeados y maldelimi~ tados o incluso un bloque neumnco con un broncograma areo. '
j
Las imgenes de fibrosis son esencialmente imgenes lineales no septales que
-< convierten en irregulares los contornos de un mediastino irradiado o quesimulan
en unatuberculosisno cavitadaen el vrtice. Enesta fase, en TC, tambin se puede
~ observar una imageneen vidrio deslustrado, o en un estadio ms avanzado, un
~ bloque de fibrosis que contiene bronquiectasias por traccin (fig. 19-12). La paro ticularidad de esta fibrosises su carcter retrctil. Despus de una irradiacin en

"",

"&'

En las radiografas estndar, las lesiones pulmoneresaparecen

fi nas despus de una irradiacin mnimade 30 a 50 Gy. Las imgenes ya son visi-

.c :

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.':':

',!

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".!~sc1aviria,los hilios asciendeny los~aso~ delos vrtcesse verticali~an ydesplaIzan hacia el mediasMo(fig,;19~;I2)i E,riJa Tc:;Ja~ cisuras aparecen;lg~4:l1iD.eiite
Iverticalizadas. La~.'!~si.oi~s:~eloi,v,~rH~~s,.so~~e*ctilesy,.~~~.uIi~rr:a?iaGi~n
.
-
1.

:por~~t~~:~::a~:%~J#~~~:;~~~r~t:U~:I;:~~:r
':

".

dentro del campo de irradiacin. .

'.,:

I~~::;:~~~;:sd#~ifd:i~~~~~~:~i~~;;l~ili~rtc~;~t;d~~~~:l~t:.
ltisis del contenido deLi#e!;tiastfuo~:.ta~TC.eSImiy~ill,1
Ya..qu~.[ionlclarament.ed':'..
manifiesto el contenido del mediastino y las lesiories pulmCimirespostirfadiacin .
!cuyos lm~~~sec.orresp'oti~~~.:con,
los lmites .~~~~~.'~iunP~s
d~~:~.~aci~n.:- ".''. '.

Fig. 1911.N~ulTi~nitis psradiacln tras una.iTadiac;in"en esc/ayitui que se ..

traduce por unahlpenrentilacln "en vldrloc;Jes/ustrado(f/echas) enlas regiones .:
paramediastfnlcas. Elparnquima pulmonaryuxtamedlastnlco
estaba incluido'
.

:~~i~~!~J~e:;:~~~~:.

. f'.'

.....

....

...

.v. ,.

INEUM~:~rEql~~;e~~10~l..
. .,.l, ..'.,{t';;;

i
El diagnsticf>~e un~ne,umoriffnedkameltbsa suele serdiffcil.iyaqe a :
Iveces es mposl1jl~(distiriguireiitre la enfermedad que determin el:uso del medicamentoy la' to~icidad d~:~~t.e(tabla 19-1). La nica prueba terica que tiene
ivalor, pero que habitualmente'no puede realizarselpor su peligrosidad; es la suspensin del tratamiento-y su.posterior restauracin. Por ello, el diagnstico casi
nunca es de certeza aunquesebasa en una serie de argumentos, Las manifestaciones clnicas no son caractersticas y oscilan entre diversos cuadros ms o menos
intensos y ms o menos intrincados. Es muy sugerente el conjunto formado por

Tabla 19-1.

o;
'O

Fig. 19-.12.' Firosis posradlacin.

".a) Bloque de fibrosis paramediastfniea tras irradiacin por enfermedad
de Hodgkin en la que se distinguen
bronquiectasiaspor traccin.b) Blo- '
. ques de fibrosis pulmonar posradiacln en .Ia regin paravertebral
derecha y por detrs del corazn (fle-
chas). Presencia de bronqulectaslas
y bronqutotectaslas por traccin en
-.el interior de los bloques de flbro- .
. sls.
.

454

.. ', ..

s
~.

:;

'"c:

,!ii
o,

Principales medicamentos responsables

ticiales
Citostticos
Azatioprina
BCNU
Bleomicina
Busulfano
.. . Clorambucilo ..
'. '..(~icIQfosfami~a'
Meifalan'
, Meiotrxato>
~it6michla:
-::' '. '1'
. Procarbacina
.Antllnfecclosos .'
Nltrorurentofna
Penloilina.
Salazosulfaplridlna
Antlrreumtlcos, .
d~pe'icilamina
. Sales de oro
Medioamento cardiolgico
. Amiodarona
i

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en
Z

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de neumonas inters-

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Traumatismos
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Fig. 19-13. "Toxicidad ~edicame~;>sa. a) Toxicidad por amlodarona. Neumona , '

'intersticial bilateral compuesta porlfneas septales engrosadas de forma regular " ' '
. (flechas) y zonasde,hiperl'ltenuacin'cen\idrio
esmerilado. b) Corte deTC del,
,mislT'!Opacientecjue pone de rnanlesto un,aumento espontneo .de la densidad ,
heptica 'debido ala acumulacin en el hgado'del yodo contenldo 'en la amloda-.
rona; c) Alveoltis alrqlca extrnSeca por clorambucl que
traduce
numero- ,"
'. ': i, '
.v'.
sosrncrondulos muy densos.' .. ,
'. ,"

se

por

una neumon~ intersticial subaguda en un contexto inflamatorio y febril con, a '

veces, derrames pleurales, artralgias y una erupcin cutnea. A veces aparecen
eosinofilia en sangre Y'uD.sndrome intersticial crnico. Es posible que se desa.rrolle una neumona ntersticial crnica sin que se la pueda distinguir de una
, .bross primitiva '(v, cap. 17). Junto con las neumonasintersticiales, puede producrseun edemapulmnaro una hemorragiaalveolar. Se han descrito asmas
medicamentosas.y bronquiolitis de origen farmacolgico (v. cap. 16).
, 'Por tanto, las manifestaciones radiolgicas no son caractersticas. Consisten,
sobre todo, en opacidades 'interstlciales que asocian el vidrio deslristrado,los
, microndulos o las Ineasseptales en caso de fibrosis (fig. 19-13). A la inversa,
, ,tambin puede tratarse de zonas de condensacin alveolar, en ocasiones de aspecto nodular. pueden observarse imgenes ms extensas en el curso de un edema
, pulmonar de una.hemorragia alveolar, Las lesiones por bronquiolitis obliterante
son visibles slo.en TCde cortes milimtricos: los lbulos parecen distendidos
,'coriun adelgazamiento. del calibre de la arteria centrolobulillar asociada o no a
, engrosamientos septales y a un atrapamiento espiratorio.Junto a las manifestaciones pulmonares, es posible que aparezcan derrames y engrosamientospleura, les. Tambin se
descrito la presencia de adenopatas medstnicas.
.

.''-

457

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.'BibUograf~

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carius siro, 411.

. "':i ::.;.

--inye 'irl central. 98.

caro,41L'-

BISMUTH

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; .:."
J'
"
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r;E1J~::'1c;;;

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". ,--":"periripa,.98.

cino, /2. ..'.

'
. .... .";.
Wclaramiento bronquial. 145. .' .. '::'''
. Actn~micqsis;327.
'.'
" .::,~::;.;.,

"
'
100.
.

-selectv aneriabrcnquial,
Anillo,' ~gen.374..
..;
Anquilos ornJ:asis,338.. -l.

>..:

.~~~I~;~P.i11~i:;,;::~
.

.1.

~denopat; 138.

t medastnica, 261, 263.

.'

"".

.!A.denovirus.bronquiectasia, 335.
I neumona,335.
.

'1

- rlidio~aiater8.iizq~ierda.
-torcic~ .lesin, 445,'il
;;:Arbolbrdziqiiial, 6.
'.'
ArCoccistlu.34;, ". '.

..

(;2,

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=s:r~~~.=.::~~
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70." ':
.
. ..:,':.'
..: .":':,'.:.' ...,:.; -,pUImonar, 7"8,'20, 168. . .
\4J.veolitisalrgiea,extrnseca, 127AlO.
:,:":,:",agenekia;:20'6.
.
--:-hem6rr~ca; 413;';<,,::
... '.' .' :...:-;:iuie4~rna,' coh~nitQ, 173..
volo, 3.
'."
". .
. ~ .,....ausencla.170. .
afectacin, enfisema, 379.
, .' '.'.:,:;:'::dereclla, 64.
,
.'.
.
.'
. '
.'
..
I
'.'
Alveolograma areo, 118,J23, 124:' " .,.,~-dila~~in;
175.'
..
!A.mebiasis;347.
..'
:-~'estenosis tronco, "172-173.
,4,mericanThoracic SOciery,23. 263. '. -., ,.' ...;-sexploracin re; &2-87.
banto,4'o5-409.
.
-':"'hipop1asia.
206: ..
'.' . Lmesoteliomamaligno, 227.
"
'..-.--,,.zquierda; 64,65 .
.. ~osis;26~.
. . ',',
.~~-retrtnqueal.171.
Amodarona, toxicidad, 456. ,.,'
.:... : .,e . -.,-Cue nace de la aorta. 170..
-. ,~erobioj;g~rme.n,322;;,~' .' ,...:.~.,
.:.,-rotuta,145.,.
..:
:"'.
l\ne~lima.arterio~enoso,' 17.2... '. ,;.,
. ':-: .sist~~Il,,~aU'0trQaci6n aislada,
r-collgmto.artel1a.pulmonar.1.72.
.
, 179.:. ...
.,. .::
r~iltis:griuloriitosa'alrgic;~ I~O.., '.Art~~o~a:.brPpquia1;
100-10 L
..

,,,

_~I

r__ ,

. .1
458

459

460

[ndlce alf~btlco de materi~~ .:

(odice alfabtico de materias

461

! ;.

'Aurfcula izquierda, 20, 63,

',,;' .". Azul metileno, 104.

Arteriola lobulillat,3.
Artetitis Takayasu; 417..
. .
Articulacinconilrocostal,
60.:
_ manubrioestemal,
60.. .' . '.

~bestoSisJ496.

o'.

.'

pata pjaro, .406. . . . '.

Ascariasis, 338..
.
Aserrador madera, 411.
Asma,3g5~387;
_aspergiiar, 350, 386. . .
_ con disnea continua, 386~
Aspergilllisjumigatus,
350. .' .; ."
..Aspergiloma intracavitario, 350-352
- pleural, 354: '.'
.'
Aspergilosis, 350-354: ."
:~ hroncopulmonar
alrgica, 350 .',
-localizada,
354.
."
:...pleural, 354.. ..".
..:.:pulmonar aIgica,'4lO..
.
.:.'

r-

-r

". l.

'"
-.';
.
.
'. .

- :"invasiya, 352~354..
. ' .. '
-:.:;. semnvasva, 354.: '.'
~,~.'
Atelectasia,118,147."
.
=banda Fleishner, 163 .. :
-cicatrizal,
147, 164.
.
..~culmen; 159,160,'
'. '::'enrollamiento,.148,
163-164,406: ..
-- asbestosiS,406.
.'
.
.
-:-lngula, 160.
.
. ;-lbulo,155.
_
~-inferiorderecho,
156, 157;'162.->
-,--izqtiierdo;
155~156:' ..
:"'-inedio, 161, 162.
.
- - superior derecho, 156,-162.'
-:- ~izqiiierdo,157,
158::
-obstruccin,149
...
; .
. -:-':-bronquial, '147, '14.9.
.::.pasiva, 147.' .'
..
. .
-'prdidstfactante,
148/.:'
- plurilobular, 162: '.' ...
:.:.posradiacin, 164:' .:
..:pulmn derecho, 155.
. :... -izquerdo, 154.
.'"

-":,',

.
.....
';"

:"'sistematizada,154:

:-.u~ pulmn; 154...:

'.".

BaciUus s~btilis; 411.

Bacilo Koch, 324 ...
- piocinico,320.
. .'
Bagazosis. ll.
,.'. '.
,
_Banda parenquimatosa -iidial~.409.
.-retrotraqueal;246,
247. . ....
..
-. =traqueal derecha,:48t.4.9;241. .: '. .:..
'. Behcet, sndrome, 417.
..'
.' '..... '
'.
.Besner-Boeck-Schaumann,
enfermedad," ..
417,'
.
.

Bronquiolitis obliterante, 399-401.

- -conneumna'
en vas. 'organizacin,
399.
- - simple, 399 ..
Bronquiolo centrolobulillar, 2 ..
- respiratorio, 2 ....
':Bronquiolograma,
118, 123.
- areo, 123:
Bronquitis crnica, 374-375.
BuIla,375.
.
- enfisema, 147.
- expansiva, compresin; 380;
- subpleural, 376.
....
Bureau International du Trav~j[, 405, 409 .'

. Bilharziosis, 345.
Biopsia pulmonar, 450 ..
Blastomicosis, ~58,
-.",.:
- norteamericana,
358:
- sudamericana, 358: .
.: ."
Blastomyces brasiliensis, 358 ..
- dermatitidis, 358,
.
Bleds,221, 376.
.
Bluebloater, 378.
Bochdalek, hernia. 56, 57, .' '.'
.'
Borde mediastnico, 240-241. =:
Botn artico, 43:44.
'..'. ....
..

C .

Boumeville, esclerosis tuberosa, 425

. Brida pleural, 220.
. .. :-, '
Broncocele, 145, 39i .
Broncografa, 105-106, 389.
.Broncograma, 117,118;:
- areo, 117, 118, 1'23.
O"

:',"",

=redonda, 409.
--Haridtke,
148:.
. -.
- segmentara.tz163. ..
..::.signo directo, 150.
.

" ..'

'".

......:....' >- .

'Atrapamiento, 165. '.

,,
':- obstculo proximal, 165;,..
.'
..
- obstruccin. vas areas distales,166~.
-' pulmoriar espratorio, 200.,
.
.
Aurcula derecha, 20.
_ ,"

Calcificacin adenoca'rciIio~a,
189.
'. .,.:adenopata medastnica, 261.
- ateromatosa, 62.
- cardaca, 253 ..
=costal, 35.
-ganglinar,
253.
-mediastnica,
253, 258 ..
=palemita maz, 194, 196,278.
= pared bronquial e interbronquial, 147 ..
- pleural, 225. .,
.
Canabiosis,411.
..

o""

" -lquido,
117, 118,125..:"
.'
. Broncolitiasis;147.
, .. ' .... " ..': .. : ",
Bronconeumona
crnica. obstructiva, 373~
.374.
.
.
-irngen,314.
: .: .........
Bronconeumopata
crnica obstructiva,
'203~204.
. .
."
Broncopata crnica, 373~0 l.
Broncorrea, 387,'
. ,...
.c" ..
'
Broncoscopia,296.
'.,
. ', '.
Bronquiectasia,263,J87-399.
"
-adenovirus,
335.
..:
. -:
- cilndrica, 145,388,389,390
.. :,
- drenaje, 352~,
'-etiologa,393-399.
'.J'
.',
- fusiforme, 388.'
. ,.
. -imagen,389.:
. -;',
'.' .~.,
'- rnoniliforme, 145,388:.
. . - porestenosisbronquial,

.'
395-396:

Bronquiectasia por traccin, 137-138,421.

., - postinfecciosa, 393-395.
-qustica,-145,
387, 390, 391.
-sacciforme,
145,387:
- sin estenosis bronquial, 396-398.
- tubular, 388.
-varicosa,
145,.388,390.
Bronquio, 3,40 ..
=Iobular superior, 64 .:
- obstruccin incompleta, 205.
- principal, 64,
.'
..

"~

"

"

Canal costovertebral, 58~ 155.

-Lambert,
3,119,149...
....
.
Cncer. broncoalveolar,
118,127, 128,191.
- broncopulmonar,
263,
.
~ - clasificacin estadios, 295
--'enfiSema,
379:.
.'
- = primitivc,
189.
- - SIDA, 371.
- clulaspequeas,
280. '.
.
- mama,secuela,irradiacin,
'452; 453.
= prmtivo,
279.
.'
e ,

- - pulmn, resecabildad,
Cndida albicans, 355,

294.

Candidiasis, 355 .
Caa,411.
- azcar, 411.
Camo, 411.
Capacidad vital, 106 .. '
Caplan-Colinet, sndrome, 414.
Carcinoma broncoalveolar,279.
- epidermoide, 279.
- indiferenciado clulas grandes, 280.
- pleural, 230.
Carcinomatosis intravascular, 186.
Carcinosis mediastnica,.259.
Cardiopata congnita, 204.
. Carina, 5,64.
Camey, trada, 278.
Cartlago costal, 35.
Castelman, enfermedad, 261, 263:
Catter pigtail, 98.
- Swan-Ganz, 99.
Caverna tuberculosa, 326, 327.
Cavidad area, 135-137.
- mltiple, bronquiectasia, 390.
- retcular, 135-137.
. Cavitacin, adenocarcinoma,
191.
Cayado,3,82,241.
.Cebada, 411.
Cestodo, enfermedad producida, 340.
Chagas, enfermedad, 398.
Chancro, 356.
Chlamydia psittacci, 337.' .
Cicatriz tuberculosa, 332.
Cimitarra, imagen, 178.
Cine-IRM,91.
.
.
Ciruga torcica endoscpica, 103 ..
Cisura, 10-14,38-39,60.
- accesoria, 13, 60,77.
- cigos, 14.
- exploracin TC, 76.
- mayor, 39, 60,76.
-menor, 38, 60,77.
Citomegalovirus,
neiunona, 336.
-SIDA,367.
". Clamidia, 337.
.
Claridad anular, bronquiectasia, 389.
- bronquial, modificacin, 153.
- tubular, bronquiectasia, 389.' .
Clasificacin
TNM cncer broncopulmonar,294.
.
Clorambucilo, alveolitis alrgica, 456.
Coartacin, 172.
Coccidioides immitis, 357.
Coccidioldoma, 358.
. Coccidioidomicosis,
357-358.

..,~.

'462'

Indlcealfabtlcode materias

. '. I

..' .'

.....
.

Coeficiente obstruccin, 431. .

Dermatomiositis, 415, 416.
DeiTamecisural,212.
.
- perfusin, 431.
- enquistado, 21.4. ,'.'
Colagenosis,412.
- interlobulai, 212.
Colapso, 147, 152.
Colombfllo, enfermedad, 411 .:,
. . - mixto, 221. . '.
.'
. .. '.' .
'... -pleuraI, 138, 147; 208-211, 333,:406,
. Coloracin Grocott, 359..
408,442.
.
.
. Columna dorsal, 51. . .
.- vertebral, 34.
- subpulmonar, 21 L
.=:..
. '
-..;;.dorsal, fractura, 439. ....
',-:
- tabicado, 211.
Compartimiento medastno, 25. : .'
. Descortezador troncos' arce.. enfermedad, .
411..
. ...
Comunicacin nteraurcular, 176.
Condensacin alveolar, 134..
Desgarro pulmonar, 443-444.
Desplazamiento' cisura, 152.
-seudoalveolar,134.
".
Diafragma, 36.
.
Condroma endotorcco, 276.::
Conducto alveolar, 2.
- rotura cpula, 441.
. Cono, 20.
Diagnstico. imagen' e~boliaplilin.qnaf,
429-437.
'. '.' ... '
.Contaminante, agente, 402; .'
Dilatacin arteria pulmonar, 175... '
Contraste, sustancia, 73;
-luz bronqual, 143. .
Contusin pulmonar, 443, 444.
Cor pulmonale agudo, 427.
- postestentica, 173.
-Corazn, 17.
Disnea paroxstca espiratoria sibilant!:,'
386..
.
- exploracin TC, 87.
=traumatlsmo, 447.:
Distensin pulmonar, 200. "
Distomatosis, 346. . .. .
Chrcho,i411.
.': -.
Corte, espaciado, 70.
Distribucin ala mariposa. 125.
- fino, mlmtrco, 70.
- sistematizada,l25.
.
.;.grosor, 70.
Divertculo esofgico, 248.
Dixon,91.
.
- grueso.centirntrco, 70; .'..
- semigrueso, 70.
Drenaje percutneo, 10+105.
. Corteza pulmonar,.;ZS..
-~colecci!l pleural, 214:.
Corynebacterium equi, 324." .
Duplicacnesofgica, ~8.
Costilla,' fractura, 439. .
'.
~radiografia lateral izquierda;'52; ....
.'
Crecimiento endobronquial, 280~'. '..
"' ".'
E
- transbronqiIial, 282. .
, .' '..
Criador palomas, enfermedad; 411. " " ..'
.Echi~oco~cusgranulosus, 340~' '.'
_ multilocularis, 344.
Criptococosis, 355.
. .,'
',:.,:.i...',
Eco gradente.Rl,
..
-pulmonar, SIDA, 364.
Criptn, 97.
'-spin,91:
Cryptococcus neoformans, 355.:: .
Ecocardiograffa, 105;
Cuerpo ferruginoso, 406.
Ecoendoscopa, 105.
. .,... Ecografia, 1Q5:
Culmen;'5 ..
Cultivador setas; enfermedad; 411. ..
.: sndrome mediastfnico, 261.
.
Cpula diafragmtica, 56.
Edema agudo interstcal ala mariposa; 127."
-'- pulmn, ala mariposa, 126.'
",
.
--elevacin; 152.
~ - rotura, 441. . . .
- pulmonar,'SIDA, 372.
'....
- - signo silueta,' 11L
Efecto. parrilla, 26, 27, 203.
:.
. -;.
- shunt, 376, 427.
- volumen parcial, 73. .
.: ...;:.
'D,
Eje Iobulllo, 2.
.
..
:.;:
Embolectorna, 428.
: ...... .... ~:',;Damoiseau, curva, 208:
Embolia grasa, 186.
Densidad, medida, 72-73.
- hidatdica, 343.

:!

.. 1

.'

.'

i'

0"",_

m~t~.~la~..."463..

Embolla pulmonar, 98, 426.-437;'. .

Engrosamiento pleural, 138,223, 224.
1.tumoral 301-302.''" :~:;~.
".""
.,... ,.,
Entamebp histolytica, 347... . . '.
.' Enfermedad 'Besni~(-B~eJi:-Shuriiann'; .' Eosinofilia ptilmonar tropical, 339:, ..
1'- 417.' . '
.,
'
'.'
Bquinococosis alveolar.Ba-t.
. .. "
,.:;.~adenas ligeras, 263. .
.
.'
.
- hidatdica, 340,
-:-Castelman, 261, 263,' .. .
Escala Brasfield, 398,
.. 1<.<;
T catadort, 411>, . . . . 'F.
''''.:
Escherichia coli, 3?,1.
,
.,
.. '.L Chagas, 398,
...".
. Esclerodermia, 133; 414. . " ....
Churg yStrauss, 410,.417 :."
"',
Esclerosisltuberosa Bounleville>,1'25.:
..1.colombfilo, 41 L
<..,
-:
Esfago, 40.
. ,i...,
+comerciante8r~O,41,1.:
".,' .,,'~',,"':':
. -adeilopatfamediastnica;263.,
. .
-criadorpjaros'; 410 .. '
:"exploradin TC, 88:.
~.: . .'
-:'--palomas,411.
','
".' ,;
..". - hiperclaridad, 247-248:"
'.'
-i-ctiltivador setas, 411. . .'.'. " ..' '.
-lesin,447:"
'. tdesc~*ztdo~tron~:~;~~;~4rC
..,' '" -tumor,271.
. . T Eaton,336. "',.
. ..
Esofagoplastia, 248,
,..Hand"Schuller-ChriStian,.423.
Esofagoscopia,.296 .. '
- harnero; 41 1. .
.. ,'. .
Espacio claro, 64-65.
I~odgkin, 133,243,26,303-31?:'
".. -~retrocardfaco; 65.' -.
. ... ,
",
SIDA, 371.
.'..
.. --retroesternal,65,200.
- humidificador, 411.'"
:
- inframediastnico posterior, 87.'
legionario, 320... '.'
",.' .,..
. Bspondloartritsanqulosant, 415,'"
Ltterer-Sive, 423. '.
"
Espondlodiscitis, 330. -. .
Tmaltero,411..
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Bsporotrccsls, 35:.

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'l.'

+ insuficiencia ventricular zqurda, 379. .:

T inten:ticial, 203.
-1 localizado, 379.

"

~:~~,t~~!ficacin,295.

Estenosis tronco arteria puln).onar,172.

. ~ Mounier-Khn, 398;
Esternn, fractura, 439.
.
. . .
papes;4p.<,
. ~".,;.
; ,.,.~.
...:radi6:Ograf3t4alatera1i,zquie~53~:,. ";~'.:
peletero, 411:' .. '
.'
--t rax, .. '! '.
'. I p\llll)ngranJer.o, 410:.,
:,~, .' ,Estemotom{a,447,448.,
e!.
Tquesero,411.
"
, "';' '.',
. Estreptococo, neumona, 319. ,"
-Rendu-Osler, 172, 173.'"
,
. Estrongiloidiasis;338..
'.
"r. ':' -,
trabajadorp~ent6n.; 1- i1:~:;::.: ", .. ','"
. Estructura medastnica; '(':deSplafaIDentq,
-'-Waldestrm; 136.::',
. 152. l':
,
Enfisema; 375..
.'
'~,
. EX.IP5an3.si1!
Paf.nquimatos..apor p..roxim,
.idad, .
.:.afectacin alveolar; 379;
l.brllloSQ;3'75''- : ~.'." ."
. ..
".
Exploracin radiologica estndar, 295., '.
..' 7~Jocaliido, 379. . .
..'
Extensln'centrpeta peribronquial, 284 ..
tempraIJ.o,SIDA;372.
. .....
. =Infangtica peritumoral centrfuga, 284.
T cncer brncopulmonar, 379; .
. . '!
.
centrolobulillar, 375. .'
..'
. ..'.
. . '1' , . . . "

.'

'

...

l membrana hialina,148.'

,1. .

' .

<"

.'.

,:'

panlobulillar, 201,375, 376.

-I paracicatrizal, 376.
,"-rnterstidal
pralesional, 376.: ."
"~; .;
. 'TP~epta1, 376. ,
. . Tl?anetal,44O. .
."
'. . . .
Engrosamientopared br?nqjial,}~l:'
..

:'

"J

Fasciola hepatica, ~46.. '

Feocromocitoma ect6pico, 275. .' .
Pibrmlisis, 427. .'
.
;'
Fibrosis Hamman-Rich, 421.. .
idiopticaA21-422.
".
- peribronquial, 408.
'."
..
-posi'adiacin, 452, 453.
= pulmonar, 418.
Fiebre Q, 337.
.'

-:':-,

..
.

"

464"
:

~"

fndicealfabti~ode materias

. :t~dic~alfabtlc~demaierias
. ".

,'.

.'

~F;iaria.33lt
.' .
Filtro compensador. 26.
... ..
.Flebit;,427~:
'.' ','
.Fleishner. atelectasa bandas. 163.
. .
Flujo arterial pumonar.aumento.
'182.

.:: .. ,',: ,:..

F~;;~0,9-io
Fracturoliitnla
":'costilla; 439.'"
~estemal~ 439~'

'.>

. '

.Francisella tularensis, 322."

Furcocer6aria;

'. '

'',

vertebral dorsal. 439,'c .

.'
.
.

,.

345.

:-f ..-:

",

.' Hamartocondroma.1.93-l94.277.
-Handtke, atelectasia redonda; 148.
Harina. 411.'
.
'
.:
Hematoma pulmonar, 443.
Hemitrax opaco. 450.,'
.
".~
-:::
Hemomediastno,
445. .
. .Hernoneumotrax,
223; 441,.:.
' ..
. Hemopata eosinfila ala mariposa. 128. '.
Hemoptisis.352,
387.447.
'.
.' .
Hemorragia alveolar, 413.
- enfisema. 380. '. .' .. .. : ,: .
-pulmonar
ala mariposa, 12,8 .... '
Hemotrax~442443.
,".
" .."
Hendidura Larrey .240;'

Hongo intracavitaro,
Hytrast, 105.

'

- Morgagni.240.
.
..' . .
Henoenmohecido.411.,
. .
Heparinoterapia.embolia,
428.4;3~.
",
Gamrnagraffa, 43.0,
.
HemiaBochdaleck.
S.? ..
-pulmonar.
95-97. 295; 385.',
- hendidura Larrey, 252, .:
Gangliocalcificado.147.193;.
.,
'- hiatal.244. 248.
.
-'-ctefiniCin.23.'
.
Herpes virus; 336. ...
.
. -.
"- nomenclatura, 24.
Hidatidosis.340.
'.
..,'
.Ganglioneuroma.ZI.
275. ..
.-:Hidroneumotrax.zz
l, 222; 343~
Gangrena pulmonar, 317.
.' . .'
.
Hgado. 346. ..'
..,.'
.
Gating cardaco.Rl.
.
'. '.
.
.Hilio, 7,4142;64.
-r- respiratorio, 91.'
.
.- desplazaminto.L.
....
Geotrichum:candidum~'356> .:.'::'" .: " -radiografa lateral izquierda. 64~ '.
'. :Geotricos.s~.356~~<",',; :.,',".:::'
, ,'.,' ..
Hiperclaridad difusa bilateral. 200;
Germen anaerobo, neumona, 322> ~.....
-esofgica;247~248.
.'
.,.
'"
-gramnegativo;
320.:
..
'-Iocalizada;
202. 206;
Giardasis, 349;
.'
-mediastniCa.
247 "252 .'
.Golden, siglo.1l5;
116.118 .152.\289;
.:.pulmomir.199c207...
'.,
,
:290.
.. .'
'.
'.
Hipertensin
arterial pulmonar.:186.
205,
-. Goodpasture.sfndrome.AI't.
346,427.
.
" ..
Goujerot-Sjogren,
sndrome; 415.
".'
-SIDA;372
.
Granuloma eosnflo, 423. .:
. '. ....
- venosa pulmonar, 183.
. .'
, ..
:. histoplsmico, 356.
..:.
.
Hipervascularizacin
pulmonar, 182.204:
,- inflamatorio residual, 193;: ' .
Hipocratismo digital.387.
. ..:,

- Wegener, 263. 416; -. . .. '

.Hipovascularizacin
pulmonar, 20;:("
Granulomatosis Wegener, 416;417.
-: "" adquirida.d 82. . . . .
Grasa. acumulacin; 258. . . .
Histiocitofbroma
rri'aiigo. 261.
"..
-: epicrdiea.17;
"
. ,'. Histiocitosis ,X,.263t.4~1-424.
"~extrapleunil,
38.
'Histoplasma capsulatum, 356.
.-. pericrdica, 17.
'. - duboissi, 357,:, .
,..: radiografa torcica.B,
Histoplasmosis.B.
l .
.Grocott,
coloracin;359;
.
- africana, 357.
.' . '.'
.
~aguda diseminada. 357.
. -s.americana, 356, .
_ crnica, .356. ".
. .:'; '.

leo meconial, 396 .

Imagen ala mariposa. 125,423.
- - - invertida, 409.
- anillo. 142: 386.
- - bronquitis crnica. 3,74.
- areolar, 390:
-:- bronquiectasia, 390;'
- can escopeta. 141. 142.
.
- cascabel. 342,351. 352.356: 358 .....
~cimitarra. 178.
'.'
.

. ':

-.Gam~acm'ara.

95.

'0'

r.,

.. H aemophillus influenzae ,32

-,:- SIDA, 364.
Halasz, sndrome .179~180~
,}falo. signo, 35~.

l;':

",< ..

- primolnfeccn.B
.. "
'..
.: Hodgkin, enfermedad, 133.243;
. 310.
..,
........
""
Hombr~. radicigrafat6~~,

33.

....
..
261; 3Q3.::

Kaposi, sarcoma. 368-370 .

Kerley, lnea. 130.418.
Klebsiella pneumoniae, 321.
--SIDA.364.
Kohn, poro, 3.119. 149.

L
Lambert.canal,
Lambliasis.349.

3. 119. 149.

Larva migrans visceral. 340.

Legionella pneumophilia, 320 .

- - SIDA. 364.
Letterer-Sive, enfermedad. 423.
Leucemia.763.
Loffler, sndrome, 338. 346,386, 409.
Lnea curva subpleural, 131,408.
-Kerley,130.418.
. - no septal, 131. 408 ..
- ondulada retroparietal.Sx,
60 ..
- parenquimatosa anmala. 127 .
- paraacigoesofgica,
48. 242.
- prismtico, 390.391.
- paraartica, 46. 244.
-rales.142,
374. 386 .
- paravertebral, 46. 244.
- - bronquiectasia 389. 390.
- reflexinmediastnica,
45.
-' -bronquins
crnica. 374.
--pleural,14.
=resonancia magntica. 89-95.
'- suelta globos. 299, 300.
.
- septal, 130.408.
- unin mediastnica, 49.
.; vidrio deslustrado,
128, 134.352.
353.
Linfadenopataangioinmunoblstica

360,363; 406. 412. 413. 418,420.

421,423.453.457.
..
263.
_..: - asbestosis, 406.
Linfangioleiomiomatosis.424.
- ~ - bronquiectasia; 39 393.'
.
Linfangitis carcnomatosa, 299. 301.
- -:- bronquiolits obliterante, 39~. .
- retrgrada. 307.
Impactacin mucoide, 145.146.
.
Linftico mediastino, 22.
ndice Miller, 430. 431. 431. .
Linforna, 192-193.263.302-312.
Infarto pulmonar ala mariposa .128.
-no hodgkiniano, 310-312.
- - -r- SIDA. 37.0.
--embolia.427.
Infeccin,313-372.
.
.' .
- pleural, 232.
:- crnica. adenopata mediastnica .263.
- pulmonar alamariposa,
128.
- enfisema. 380.
--primitivo.
312 .
Infundbulo.z.
- subpleural, 232 .
: -ventriculo
derecho, 61. -, .
.
Lipiodol.l06.
.Insuficiencia valvular pulrnonarcongnita
.
Lipomatosis mediastnica, 271;
. 174.
.
.
Lquido. masa. 257.
- ventriculat derecha. 427 ..
Lisis sea. actinomicosis, 322.
-' - izquierda; enfisema. 379.'
Llsteria monocytogenes, 320.
Intensificador.imagen,
68.101. .
Llenado alveolar.J,
.Intersticiopulmonar,
129.
.
:.....
"
Lbectoma, 448. 450.
Intestino primitivo anterior, derivado qustiLobulillo primario Miller. 1.
co, 271..
.
- secundario. 1.
- - Miller. 1.
'. Irradicacin trax. 451. .
- diana, 352.
-'menisco.353..
.
..
.
- panal abeja. 128. 137;390.393.406.408.
418.420.421.422.425.
.
- ~ - asbestoss, 4.06.
.
_.:. -: bronquectasa, 393.
.

350.

i,

465

466

.:p,:: .::

indice alfabtlco de materias .

....

',~

",

.'

lndlce
altabtlco
de materias
.
.
\ ... :',. ...
. ....

r,

Metstasis ganglionar mediastnica, 285.

.. - nodular, 299, 300.
.:
...
- nodulopulmonar, 192...
- pleural, 230, 302.
~ pulmonl!f,297-302.
M
_ - ala mariposa, 128.
Mach, efecto", 46.
.'
.
- - va diseminacin, 297.
..,.visceral; 288.
. MacLeod; sndrome, 176, 2D5, 33~.
..,.- bsqueda, 296: .
Mal Pott, 330.
.
Malformacin arterial sstmca primitiva;
Micetoma, 351.
:.'.:
. 179.
.
.
-aspergilar, 351.,
.::
Micobacterosis atpica .334:'
" . ,.
- bronconeumovasculofrenodigestiva,
18~
.
-..,. SIDA, 366.
Micosis, 263, 350-358 ....
- vascular, fisiopatologa, 169 ..
- ala mariposa, 12&.
";"'-puInionar,168~187.
.; importacin, 356.
;..vendsapulntdnilr; 175.
.
Mama, adenopata mediastnica, 261 ~.
Microndulo, 133, 134, 135.
- opacidad, radograa trax, 3L ....
Micropotysporafoeni,
41 L
Miliaria, 357.
. .
Maniobra Valsalva, 172, 242 ...
. ,':
Marfan.nfermedad, 174.
- tuberculosa, 326,327..
Miller,lobulillo, 1.
..
Masa densidad elevada, 256.
Mononucleosis, neumona,336; ..
- grasa, 258, 271.
.:
Morgagni, hendidura, 240: . . .
- hipervascularzada, 256. .
Mounier-KhiJ.,enfermedad; 398.
-lquidai 257:
Mucormicosis, 356.
.
.
- mediasnica grasa,258.:
- -lquida, 257.
.
Mucoviscidosis.396.
. .~
..
. Mediastiilo,l4-17,42~50; .
Mueller, prueba, 48,68.
.
Mueco nieve, imagen; 176, 177. .
- borde anterior;61.
Msculo, radiograffatrax,33 .:
-,.-posterior, 62.
- bordes, 42-45;
Mycobacterium avium, 334: .
. - divisin, 14, 16: .
~.'
~ avium-intmcellulare, SIDA, 366: ..
.
..,.kansasii, 334. .
.,
- exploracin TC, 80...
-hiperclaridad,247-252.
- tuberculosis. 324.
..,.xenopii, 334.
.
-. -lesin,445447.
..... ,.
-linftico, 22.
Mycoplasma pneumoniae, 336..
..,.nervios, 21.
Myxovirus influenzae, ;33?;..
- niveles, 42.
-opacidad,239-24~"": ..': .~: :.'
......
-- posterior, tumor,.272.- "
.':.. ,',.
N
. . - radiografa lateral izquierda:.60~63. .
-tumor, 259, 261-276 ..
Necator americanus, 338
Medicamento.neumona intersticial, ..
Necrosis, 315..
455.
-;, - tumoral, 285~..
Nervio medastno, 21. .
Megaesfago, 248.
. .. ,
Membrana flotante, 342.
- perifrico, tumor, 273.
Menisco, imagen, aspergilosispulmonar inNeumatocele, 317.
vasva, 353.
. .
- postraumatco, 444.
Neumectoma, 448.
Mesotelioma, 409.
-benigno, 227-230.
Neumocistosis, 349:
.... .
- maligno, 227. .
-SIDA,359.
.. Metstasis adenopata mediasnica, 263. .
.Neumocco, neumona, 317-318.
::", ...
- endobronquial, 301.
.
Neumoconiosis, 263, 402-409.
...::vegetal, 411.
- ganglio hiliar, 284.
Lbulo pulmonar, 5. .
..
Lupus eritematoso diseminado, 263, 4i2 ..
o',

. \

J
!

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:.

o
~eumomediastino. 248-250. . '
.\
. ;
NI eumona ~ateriana, 12g, 263. .: -. ' " .. '
't - no tuberculosa, 313-324:
.
Obstruccin bronquial, 145.
+eosinfila,ala m~PQ~f, ..~.2~:.,-:~
...
- trmboemblica, 206..
':.
":'estreptococo,319. ..
... :. .
Ocupaciq81~eoiiir; ~19;:::, .
. '":germen grampositivo, .3p~::<: ..
Opacidad, atelectasia;151.
".. ...
-gripal, 335..
. ". . ,..... ,.
. - confluente, 123. ...
.
.,
idioptic~eosinrlla;10~-:4~0 ..'
."...
-lfmitesimprecisos, 120-121.
,
imagen, 313.
.:
. '."..,
~ medastnica, 239-246: .1...
... , .
_ intersticial granulomatosa, 410. ". .:
- no sistematzadaala
mariposa;12;' ,
l_inespecffica, SIDA, 371. .::::>.. .
- nodular,'133 ... :. .:
, .
..2. =Jinfociteria, SIDA,371. . . ..
- parietal, 233-234. 237,23$.
_ medicamentosa, 45$-45,7. ..,
- perbroncovascular, 134.'
"':necrosante.315 .. r

1""
. -sistematizaqaalamariposa,
126.
...!neumoceica.S ri,
..;.. :. Omtoss-pstacoss, 3~7. .
1pigenos~ISIDA, 364. .
Ostetis esternal tuberculosa, 3.31.
;..radiacin; 452, .453.
..
. - StaphylococCUsaureus;318-319;..
.
p.... !
fvrica, 128,334-;337. . .. .. . .....
. .
Neumonltis intersticial Liebow y Carring1"
ton, ~2~. ,'. ~"
. -,.'
.,.:'.;.' .:~ Paloma, enfermedad criador, 41 i..
Paludismo, 349.
-; posradiaCln.454.
. .,
Panal abej~; 137. .',
~eumopaa, aguda lpica, 4 2: ,. .
:,.,
Papiloma,\27~.
.. :. <. l .
J.hipersensibilidad,J28, 410;411: ..
Paquipleukti~., 147,343.
\
- idoptica, 417-425. . .......... ,:.:.... ..,
-calcificJia,226:
..
,.
JKlebsieliapneumoniae, 125:
Paraccocidicdomcosls.Sd, ,
- por inhalacin, 402:
, ..'
Paragonimus'kellicotti, 346:.
...
Neumciperibirdio.250:251..
.
~ westermani, 346~::... . ..: ..
Neumotrax,28;147, 21~221;'441-442.
Parlisis cl.iaf(agmtica,.147:
tatensi?n;219.
-:
.
Parasitosisal mariposa, 128. :
-r- complicado, 219.
'
-pulmomir, 337-349; .:
enfisema, 379.
.'
Paiatiroides, tumor; 267.
.+ localizado; 218:
.
Paredlobulillp,i .
1parcial, 203: ', ...:', .
- trax, radiokraffa; 30.
.,
keurofibroma~osis, 245; .
Parnquima pulmonar, 40, 64.
.. J!'I0cardiosis,322~
- -lesin destructiva; 200 ..
Ndulo acinar,120.
-,
.,'
.....
.,:;
Parrilla antidifusora, 26.. .
... i.aiveolar;120.;
Partes blandas. 51..
..
..:- Aschoff, 120. ..
",Patapjar?:~bestosis, 406. l:
benigno;i93-194....
.
Pectus caiinatum,
5.3, ..54. : .
T bro?quiaf; bronquitis crnica, 374.: .:
. . \.
". -- cavitado, 424.-' >'.
':" . "
."~ - excavatum, 54,. 55.
diagnstico dierencial,195.'
p~~c~dJ' 17,-19.
.. +exploracinTC,195.
.. '.' ... '
pencardi~s, 332;
- calccante, 253.
'..
interstical, 133.
.
Pezn, radiograffa trax. 31.
. -'-maligno, 189-193..
Piel, radidgrafIa trax; 30.
mural. aspergilosis pulmonar -invasiva,'
Pinkpuffer, 376.
.
352.
", ......
. Pinzamiento afeo costal. 154.
L necrobitico, 413..
Pioneumotrax.222.223;
.- P\1lIp.onar,188~198.:
. :<
.
Pirmide ~asai, 7.
'
establecimiento referencia, 103; ...
Placa pleural, 225, 406. 409.
T.:.etio~oga, 189,190;
' , .,.
.Plano venoso, 20.
.
- - semiologa, 188. ,...
..

'

467
; ...

..

t~
!

."

.....

","

.....
.

...

......

Indice alfabtico de materias

. f~dice alfab~ticod~ m~tri~~

468

-.,
'

"

-'.

Seroalbmin, microesfera, 95.

Seta, enfermedad cultivador, 4-1L .
Seudocisura cigos, 14,.15.' ,
Seudondulo, 195.
SIDA, 358-372.
.
Signo agrandamiento
costilla. derecha, 50,
57,58,lQ9.
'.
....
-.
.
~ atraccin esfago;' 115'..
- cervicotorcco,
111, 112.
.-cometa,
284, 409.
'
-convergenciahiliO,'llI,l13:
- diafragma continuo; 249, 447.
.; Golderi, 115, 116, 118, 152~282, 290.
- halo" aspergilosis pulmonar invasiva, '

Quiste hidatdico, 340-343.

'-:pleuropericrdi::o,
269:
- sacabocados, 135.
'

Plal!orbis:345~
Plasmodiumalciparum, }49.,
Pleura, 9-14, 37, 58~60. ' ,
,.. exploraCin TC; 76-79. '
':' parietal,3'8.:
'
.
" ,'-;\'
.:..vrtices, 60:
:"'visceral,38;
,
,
Pleuresaderrame
tabicado, 212. ,,' "
-enquistada,
214, 215. "
Pliegue cutneo, 218"

;;- " "

Radiografa digitalizada, 27: '
- estndar, 429. :
- - trax; 26.
Phima,41t
'
"
"
'f'
'
Pneumocystis carinii, ,349;359.
- rente, SIgno silueta; 110.
Poliartritis reumatoide, 413;' .
.: z
- perfil, signo silueta, ,109.
Plicondritis crncaatroante,
415': .,
.'.- posteroanterior, 29-50" .. :,....
,-.
.
'Radiologfaintervencionista;
68: 97~105.
POIlmiositjs,415 .. '
'"
.' R di
. 68 .
.
Polucin .' atmosfrica, '. bronconeumona,
a ioscopia,
:
.
-.
.,
'.
. .-Radioterapia,452:
..
373:.
'.'
. .:
'.
Ramificacin
i-.bol.broilquial, 120.
Polvo hipfisis, 411.
,
.
49'
. ,
. '. Receso superior pericardio, 18: .
Poro Kohn;:3,'119;1
..',.",.
. .
R'"
.,
.
,
Presin angiograffa pulmonar.D'),
.
" ererencia ndulo pulmonar, 103. ,
..
.'
Reflexin pleural parietal, 58.
-rvenosa pulmonar, 182. .: :"
, 'Rendu-OSlet,enfermedad,.l72"
173.'
~~- aumento, 183-185. .,'
Proteinosis alveolar, 127, 128.
'Resonancia
magntica, 297 .. '

.' .

Protozoo, 347~.,
-,
Prueba Mueller, 48; 68. .
.
. .'
:- Valsalva, 46, 68. .
'.'

-.':

-~em,b.oli~'puImonar, 437~ ..

.'

- - imagen, 89~95.
.
.:."- sndrome tnediastfnico,258.
'
.
,
Retorno venoso pulmonar anmalo,
,177. '
.

Pseudomo~as aeruginosa, 32: ;

Pulmn-anomala

yastilar

adquirida,

:..._....:-l.6c~~d~::ii.
:~,.; .' .
. ' . .' .' .... '
.
,'.
- " .'
-'-contaminacin va hemtica, 314 .. :
':"''eosin6filo;'263.
.

'..Rhodoccus equi, 324.

Rickettsia, 337..
. ,:'
, Rin; adenopata.medias

"352.
":"hilio tapado, 112-113, 114.
- iceberg, 113, 115. .
-nenfar, 342.
.
,-radiolgico;
107~118.
- ribete pleural, 234.
..~S invertida, 115, 152.
,
- silueta, 58,107-111,150:
- - bronco grama areo, 124 .
- timo volador, 249."
= toracoabdomnal,
In
Naclerio, 249, 447.
Silicosis; 403-405.
.
. .Sfndrome alveolar, 119-128.
- - difuso, opacidad ala mariposa,
...:.Behcet, 417. .
.

'176,

"
'.
tfnica, 261.

336..

.' .

., evanescente.B'ts.
:::.:...unilateral, 206,
"
=expansincompensadora,
~exploi:acin TC, 79. :,:
- granjero, 121;410,411."
'::'herradra, 179. ' ,
- humidificadores,
410; ..

=nebuloso, 177.

'

205: .
' ,

Saco alveolar, 3~
Sarcoidosis, 263, 417-42L
Sarcoma,26i.:
,.'
"
- Kaposi, 36~-370..
'"

'

=opacdad, 175, 176.

,:,sucio,'143,374;'378:,
puncion,196.
. . .'

"

. . Schistosomahaematobium;
345.
-mansoni.345. ':
, ':' ., '
'.'

.'

Secrecin, acuniuhicin anmala,

. -hiperSecrecin,
145.
. .. '
Secuencia,RM,'91:
.
Secuestropulmonar,180.
Secuoiosis, 411.
.
Segmentacin pulmonar.-".
'. 'Segmentectcrna,
450. ,.'
.Seminoma, 268.:' .
'.
Q.
Seno coronario, 20.
Quiste b~~ncog~ico" 255,
27.1,' 27~, ' ..'- costodiafragmtico,
10,11,37 .'
~-pleura.J, 58, 60,
.
351.'.
', ..

Puncin-biopsia
percutnea, 10 1-1 03.
"";- guidaTC, 102~
'"
.
.
- transcutnea.ndulopulmonar,
197 .. '
Punta corazn, 19.
. .' .

2$9;

145. .:
.' '."
,.
-';"

:. '.
',.'
'"

:,'

Sndrome seudocimitarra,
179.
- Swyer-James;167.
- vascular, 168-187.
-venobroncovascular,
179.
- venolobular,.l80.
Situs, 20.
- incertus, 20~ .

- inversus, 20.
-solitus,20.
Sniff-test,
68.'.

parlisis

cpula

diafragmtica,

Sporothrix schenkii, 355.

Staphylococcusaureus, 318.
- - SIDA, 364 ..

Status asthmaticus, 386,387.

STIR,91.

'

Streptococcus pneumoniae, 317.

Surfactante, 148.
Sustancia contraste, 73.
--RM,91.
Swan-Ganz, catter, 99.
Swyer-James, sndrome, 167.

., v

:J:'

:Rubola, neumona,

469

125.
.

- bronquial,141-i67.
- Caplan-Colinet, 414.
-Cimitarra, 179.
-CREST,415;
,,- extrapleural, 440:
- Goodpasture, 417.'
- Goujerot-Sjogren,
415.
-Halasz, 179-180 .: '
- hemorrgico alveolar, 417. .
- hiprclaridadpulmonar,
199-207 .. '
- Hugues-Stauvin,
417.
- inmunodeficiencia
adquirida,'
324. V.
tambin SIDA.
- intersticial, 129-140 .
=Loffler, 338, 346, 386,409.
.-lbulo medio posprimario Brock, 393.
-MacLeod;
167~ 205, 335:
., mediastnico, 239-276. .
, -ocupacin
alveolar, 120:
---etiologfa,
128.' ,
, - Pancoast y Tbas, 236, 285, 287.
-parietal, 208, 2:32-237 .
.: pleural, 208-238.

Tabaco, 373.
. - bronconeumona,
373.
Tantalio, 106.
Tapn mucoso, bronquiectasia,
TC, exploracin, 69~88.
- - alta resolucin, 70 .
- - enfisema, 380-385.
--ndulo,
195.
Tejido intersticial, 3.
Tenia, 340.
Teratoma, 268.

145 .

Thermoactinomyces vulgaris, 411 ..

Timo, 22.
.; exploracin TC, 88.
- tumor, 265 .
Timoma, 263, 265.
Tiroides, adenopatfa mediastfnica, 261.
.- tumor, 265.
TNM,294.
Tomografa, 69,105.
- computarizada, 69-88, 296.
- - alta resolucin, 70.
- - enfisema, 380-385.
--helicoidal,}4-76.
- ~ - embolia pulmonar, 433-437.
- - ndulo, 195.
Toracoscopia, 196 .

. ~.
.

470

-;.

.''.1'".~

.'

I.,dlce alfabtl~ode materias

Toracotoma, 196.
Trax, divisin, 22-25 .. .:
- embudo, 54, 55.
.
-irradiado, 451-455.
- quilla, 53, 54.
- radiografa, 26-68.
--cama,
67.
.;.-dateral' izquierda, 50-65.
--oblicua;
66.
.
-: - perfil decbito dorsal, 68 ..
~ - posteroanterior, 29-50 ..
- - - decbito lateral, 67. .
- - - en espiracin,66-67.
'.
>
- - - rayo en direccin ascendente, 67. '.
- - sedestacin, 67..
;...- tangenoial, 66.
.
- traumatismo,438-457.
ToruIoma, 355.
.
Torulosis, 355.

Toxocara canii, 340.

~;

- ala mariposa, 128 ..

~ congnita, 333. .'
.- ganglionar, 329.
- negro africano, 330.
-posprimaria, 333.
-SIDA,365.
- torcica, 324-334.
Tularemia, 322 ..

."

..

,'

<:-

i:\-tvv.'CJo"\GlO

.'.L.:e..
~

VentrcuIo'derechO; 6L.\,:'~...
.' '.'
:;"'izquierdo, 63.
.:, ..... , ',>:,
Va area, 2;40; ,
~ colateral.area distal, ns, ..
VIH, 358-372 .. '
..
Virus Epstein-Barr, 336. -.
.- respiratorio sincitial,3:36.
.
. '. Volumen espiratorio mximo segundo,
106.'
...

. :!~~.i~e~lfabtlco<te materias

'.

471

W
. W.aldestr6m, enfermedad,
Wegener,i263., 416,417,

136: :'

",'

r-,

. Xenn radi~ctiv<i,97:

.,

, "1

'

- cati, 340;
. . .:,. " ..
Toxoplasmosis, 348 .. :
Trquea, 3-5, 63::64 ..
- radiografa lateral izquierda, 63.
- tumor; 271.
-vaina sable, 374, 375.
Traumatismo torcico, 438-457.
- ':>noyatrognico, 438-447.
":.
"
Trematodo, parasitosis, 345.'
Trada Carney, 278. .
',.. Westermark, 430.
Triquinosis, 338.
:.'.:
..
Tronco arterial braquioceflco, 62 .
-'-- bronquial, 100.
. .
- bronquio intermedio, 64.. .
-: comn aortopulmonar, 17L
- intercostobronquial, 100.
" .
. =Iobular, 7.
'.
..
.
- venosobraquoceflco,
20.' ' '. .
- - innominado izquierdo, explotacin TC,

81,82.
'..
.
Truncus arteriosus.Yl t,
Tuberculoma, 326.. .' ..
.
Tuberculosis, adenopata medastnica,

263.

Tumor benigno pulmn, 277-278.

'."
- carcinode, 280. . .
- central, 280-282, 288-290 .
. ,':,.
- endobronquial, 277.
- esofgico, 271.
:.. ....
- germinal, 268.
- mediasnico, 261-276.
-mediastino, distribucin, 264 .
- - posterior, 272,'
.:.,..""'
.
. .- nervioso, 273...
..
i4.P' ~\.. !.
- paratiroideo, 267. . ..
..
..<; -.
-perifrico, 282,288,290-291.
.:
,r
,): !
- p1euraI,223.
", -:
,iE!!f.?.il
-sec~dario,297-302.
. ~~.
l'
- tmico, 265.
- tiroideo, 265.
- torcico, SIDA, 368.
- traqueal, 271.

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hQ\be;~o
n ...
fI"IO:.::.::/)"

.... ...

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Unin toracoabdomnal,

19..

.. ,,'."

'::,'

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1

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OTRAS OBRAS DEL FONDO E:onORIAL

",

844580360
844580353'
843110633
844580113
843110596
843110700,
844580296

, , A~daens-Gu~rin:
Ecografa plvica en ginecologa (11) , '
'. Ardaen~-Gurin:
Ecografa en la prctica ginecologica (M)
,
Aporta~in de la sonda va?~al (M)
, Bajo Arenas: Ecografa'obsttrica.
Ballinger: Merrill. Atlas de posiciones radio grficas y procedimientos
,
radiolgicos (3 tomos) (M-S).,
'
' ' Bourjat: Macizo facial normal. Tomodensitometra
eIRM (M)
" Carreras:
Aplicaciones clnicas de la SPECf cerebral (M)
.
,Clarisse:
Lectura e interpretacin de la tomografa computarizada de crneo y .
encfalo cM) ," ~"" , ,,"
'

843110689
Dana: Atlas de ecografa d-la prstata (M) ,
843110704,'
Dana: Diagnstico por imagen de la prstata.v)
843110561
.. Desgrez-Doyon:
Cuadernos de resonancia magntica (4 tomos) CM)
843110679
Dietemaunr
IRM en la patologa del encfalo (M),
,
844580320 ' -Doyon-LavaleManual
de tomografa axial cornputadorizada
(M)
"844580419'
Doyon-Monnier:
Cuadernos de radiologa
tomos) (M),
843110665:'
Flageate Diagnstico por imagen de la cadera (M)
843110680
Genin; Diagnstico por imagen del paciente politraumatzado
(M)
844580352
GreUet: Diagnstico por imagendel colon: Aspectos actuales (M) ,
843110522 . , Grumbach:
Exploracin radiolgica de la mama (M)
84311 0650,
Hlnon: IRM de la rodilla (M)
,
,
844580293
Jouve: Manualde ecografa general del adulto (M)
,843110577
Lefebvre-Pourcelot:
Ecografa musculotendinosa
(M) ,
843110452,
Marsot-Dupuch:
Gua prctica de ecograffa.escrotal
(M)
843110688,
Monnler: Manual de radio diagnstico (3.' ed.) CM)
843110618
Morvan: Escner del pie y del tobillo CM)
,
843110662
Ramos: Diagnstico por imagen dejas enfermedades de cabeza, cuello, trax y
abdomen (M)
"
,,'
',,'
",
844580302'
Rgent: Diagnstico por imagen 'dertubo digestivo y del peritoneo (M)'
Schulz: Atlas de diagnstico ecogrfic en pedatra.Cv-S)
,
844580145
Soyere.Radiologa
intervencionista
(M)
,,
843110652
844580386
Soyer-Brettmayert Radiologa diagnstica intervencionista del hgado y de las,
vas billares (M) "
843110566
TabourytEcografla
abdominal (2:aed.) (M) "
, 843110589
Touboul: Exploracin neurovascularcon
ultrasonidos (M)
843110697
Vasile: Resonancia.magntica
en patologa cardiovascular (M)
844580017,
Zaragoza: Fsica e instrumentacin' mdicas (2.' ed.) (M-S),

'

I
I

!
,

i,
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Radl

delt rax
F

no

JacquesPra
Professeur de Radiologie,
Hpital Saint-Louis, Paris

Con la. colaboracin

I?hilippe

de

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lDomi01liqlUIe A~~a~
Olvter IHlIUID'tie.1I'
Jean-sc

MOB1ltaze~

Valere

Sega~.

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(M) ,
, (M-S)

Masson
'Masson-Salvat'

,
Barcelona - Madrid - Parls - Milano - Asuncin - Bogot - Buenos Aires
Caracas - Urna - lisboa
- Mxico - Montevideo
- Alo de Janeiro
San Juan de Puerto Alco - Santiago de Chile

.....
MANUAI.,.ES DEM!=DICVNA
INMUNOLOGIA-AlERGOLOGIA
Bloqulmlca gentlca, J. Etienne-Decant
SIDA e lnteccln 'por VIH, J. P. Cassuto,
A. Pesce y J. F. ousrem

ACUPUNTURA
Acupuntura,

J. Borsarello

,ANESTESIOLOGA-REANIMACIN
, Reanimacin mdlca, M. Goulon
Tcnicas: en reanimacin, F. Lema/re
'CIRUGikPLAsnCA..
,',
~Ch'Uglj pl$tle~ 'y e$ttlca!,G.J'~t

'.,,,

.: ..

,..

I!

ENDOCRINOmlA
Dlabetologa, L.Perlemutery
G. Col/in de
, L"Hortet .
'
, Endocrlnologla, J.' Hazard y L. Perlemuter
.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
; slDki! Infeccin por VIH; J,. P. Cassuto,
APescey:J.F.
Quaranta' '
.
.
,Sentfs; H. Psrdel', E.

FAFJMAC::LOGIA'
.'
.
. , Farmacocln~tlca; J. P. Lsbune, G. Almardy A VigurJtto
,
~ Farmacologia' general' y molecular, J. ,
Wepierre
'. .
.
, Farmacologl; y teraputica, P. Lechat
GERIATRIA
' Rehabilitacin 'en gerlatrla, A. Tbvenon
yB. Poltez
: Urgencias en. el anciano, P. Pras y F.
Bertrand',
' .
.'
. GINECOLOGIA-OEiSTETRICIA
Diagnstico prenatal y medicina fetal;
R. HenrJon; Y. Dumez, J.-P. Aubry y M.-C.
Aubry
,
Glnecologla, J. R. Giraud .A. Bremond y
D. RMen
.
"
,
',Glnecologla y obstetrlclaN.de
Tourrls,
R.Henr/ony M. De/eeour
-.Lamenpausla,
R. Taurel/e y A. Tamborini..
.....
'.
. ,
~Senolilgla, 'J. y. Potts .

,':, Ingls mdico, M. Mande/brojt~Sweeney

MEDICINA DEL DEPORTE

: 'Fislologla del deporte, H. Mlmod y R.
Randrols
, Traumatologla del deporte, R. Danowski .
y J. -C. Chanussot

I,

MEDICINA DE URGENCIAS
" Asistencia de.urqencla, J. F. Cavellat,J.
L. Chasseventy P. J. Lecointre
, Intoxlcaclones agudas, F. Roujas y M.
Sorkine
, Medicina de catstrofe, B. Noto y P. Huguenard
.
, Reanimacin mdica, M. Goulon
Tratamiento precoz del traumatlzadc, J.
E. Murat
'

i.

'. lEXICOlOGrA
,'".

DERMATOLOGIA
.
Dermatologla cnntca y venereo'logla, ,R.
Toureinev.J. Revuz
."
.'
:"
Dermatologlii pdi:lltrla, M. Larrgtie'
, EnfermedBdes",~e' transmisin sexual,
A Siboulet

ESTADIsTICA,
'Blostadls~lca,j.
Cobo y J. Canela

l.

'.'

.,

Radiologa
del trax

MESOTERAPIA

Mesoterapla, l. J. Par/enti

t
r .

. NEUROlOGIA
Epilepsias, P. Thomas y P.' Genton
Neurologla, J. Cambier, M. Masspn
H. .
Dehen
!
.
, Neuropslcoflslologa,
M. Meulders: y N;
Bolsacq-Schepens
1. Funciones sensoriomotoras
2. Comportamiento .
, Teraputica neropslquitrlca,
G. Aie,
mardy A. Viguetto
.

NUTRICIN
.
, '. Alcohologla, R. Ma/ka .
Bloqulmlca de los alimentos,
G. Linden
' '
, Diettica del nlo,G. Andr

.~.

i:
.

..
I

y .

C;)\Iais
,

ORTOPEDIA
'Ortopedla de'l adulto, A. Patel y F. Hon- .
nart
.
, Ortopedia pedltrlca, H. Bensahel .

\.

OTORRINOLARINGOLOGIA

'

. .

,'O.R.l. Infantil,' G: Cotin, M. Bodard, G.

. Flageu/e Y. Manach
Oto.rrlnolarlngologla, M: Portmann "

1
j-.

(Contina en interior de contreportede}

'.

MASSON: S.A~
,Avda. Prncipe de Asturias,20 - 08012 Barcelona
..

."

, MASSON; SA ,'"
'
"
'
, 120, Bd~Snt-Germain - 75280 Paris Cedex 06
.'.'~

.."

s.s.x.: , '

MASSON

Via Statuto, 2,~20121 Milano

..

Introduccin

PDti'S . ,h~tf&jli#@tH;~.,ll~;:;jjffi"j'W!!&'l't'&A

Tl~aduc~in."

riME

"

, Dr. PereGalofrMor~

,
'
,Mdic~'Adju~to d~IServicio de Medicina Nuclear, "
Ciudad Sanitaria de la Val] cl'~ebrn, Barcelona

.
"
:

.: .....

'

, Traducido con'la ayuda del',

, Ministerio-de Cultura francs'

"Reservados' todoslos derechos. , ' , ' ""

'
,,
No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin "
o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, , '
"'sea ste mecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, '
sin el previo :iermisoescrito del editor. "
'

1996. MASSON, S.A:, '

'
,
,,
Avda. Prricipe deAsturias, 20-Barcelona (Espaa)
ISBN 84-458-0385-9 Edicin espaola :
"',
"
,
"Versiql espaola d la segunda edicin de la obra original en le~gua francesa ,
Radiologie au thorax de Jacques Frija, publicada por MASSON,-S.A. de Pars
dentro,de la serie lmagerie radiotogique dirigida por Michel Blry "
"

j'

M~son,E<liteur~ Pars, ,1996 ' :

ISBN 2-225~85163-8 Segunda edicin original
.......

'

'.

."

..

'

.",

Depsito Legal: B: 20.639 ., 1996 ,

' '
Composicin-y compaginacin.Flf, S.L. ~Muntaner, 217 - Barcelona (1996)
,
"
Impresin: Grques 92, S.A. - Torrassa.Td E - Sant Adri deBesos (Barcelona) (1996)
.Printed inSpain

'"

'!

Este manual de diagnstico porla imagen del trax trata de todas las tcnicas
de imagen que se emplean en la actualidad. La radiologa simple es la tcnica
base: se ha puesto al da mediante la digitalizacin, por lo que la mayora de las
imgenes reproducidas en este libro son digitales. Por el contrario, no aparece ni
una sola tomografa planar: todas sus indicaciones han desaparecido y ha sido
sustituida por la tomografa computarizada. Con sus cortes milimtricos, sta ha
pasado ~ ser el complemento natural de la radiografa de trax, simple o digitalizada. La mayora de las imgenes reproducidas se han elaborado mediante una
matriz con numerosos puntos (5122); y muchas de ellas tienen! mm de grosor.
Tambin se describenen este manual otras tcnicas que poseen un menor nmero
de indicaciones: la resonancia magntica tiene relativamente pocas indicaciones
en el estudio del trax y lo mismo ocurre en el caso de la ecografa y ms an con
la broncografa. Por el contrario, laangiografa yla radiologa intervencionista se
"han ganado un puesto en la secuencia diagnstica.
'
A grandes rasgos, 'en este pequeo libro se explican, en primer lugar, la anatoma y los resultados normales de las distintas tcnicas de diagnstico por la ima, gendel trax. A continuacin, la segunda parte trata de los grandes sndrome s
radiolgicos, que hemos actualizado aplicndolos a la tomografa computarizada
y a la resonancia magntica. Por ltimo, la parte final expone, a veces de forma
detallada, las imgenes patolgicas del trax.
Este libro est dirigido a varios pblicos. En primer lugar, los estudiantes de
. medicina sabrn encontrar en l la semiologa de base .que les ser til durante
", toda su vida para comprender las imgenes deltrax. Los estudiantes de la especialidadde 'radiologa podrn hallar en las lneas que siguen una base slida que
les permitir iniciarse en el diagnstico por la imagen del trax, el ms difcil de
la radiologa. Este libro los guiar hacia tratados ms voluminosos de los que se
, , ofrecer cumplida referencia. Los estudiantes de neumologa y losneumlogos
'encontrarn en este manual una preciosa gua para comprender mejor las imgenes del trax y recordar las iridicaciones de las exploraciones que solicitarn en
,su prcticadiaria. Por ltimo, este libro est especialmente indicado para todos
los radilogo s que quieran actualizar, refrescar y desarrollar sus conocimientos

VI

Introduccin

sobre las tcnicas que han revolucionado los mtodos de diagnstico por laimagen en los ltimos 20 aos.
.
. Esta obra no hubiese podido salir a la luz sin la colaboracin solidaria, preciosa y especialmente competente de cinco internistas que han firmado, con nues- .
tra gua y nuestros consejos, varios de los captulos: quiero agradecer sinceramente la colaboracin de los doctores Philippe Attal, Dominique Attali, Olivier
Hurtier, Jean-Luc Montazely Valere Segal. Este librono habra existido sin el
talento de dibujante de Marc Williams, sinel trabajo de secretara de Vronique .
Caloc y,sobre todo, sin las fotografas de Jean Beaubrun, A todos ellos, muchas '.
gracias, Tambin-damos las gracias a la Socit Fuji Medical System France por
la a:yudaque nos ha proporcionado en la elaboracin de esta obra. Este manual no
habiia podido nacer sin la amistad de los miembros del Club Thorax cuya complicidad, a veces divertida, nos ha permitido compartir nuestro inters en las imgenes del trax. Por ltimo, queremos agradecer al profesor Maurice Laval-J~antet, quien desde hace muchos aos nos acompaa, nos gua y nos proporciona
medios paraexpresarnos: espero que' encuentre en esta modesta obra la expresin
. de nuestro amigable, respetuoso y profundamente sincero agradecimiento ..

Introduccin a la segunda edicin

PW .

o"

. En esta segunda edicin se ha revisado y corregido el texto. Se ha aadido.

Una parte que trata de Ia.tomografa computarizada helicoidal,. en especial en el
diagnstico de la.embolia pulmonar y la estrategia diagnostica y tambin se han
incrementado las nociones de radiologa digitalizada. Se han descrito con mayor
amplitud los tratamientos de imgenes. Una mas numerosa y mejor iconograa
ilustrafstasdos tcnicas.
.
.
.

indice de captulos
iI!

amA

}:

dS--

p?

1. Anatoma radiolgica .
. Jacques Frija

Lobulillo secundario
:.................................................
Anatoma macroscpica
Trquea y bronquios: segmentacin pulmonar
Vasos pulmonares
Pleura .:...............................................................................................
Mediastino
Divisiones del trax
:................................................................
.

2; .Radiografas normales del trax

. .Jacques Frija

~........................................

Tcnica ... :..............................................................................................

Radiografa posteroanterior
Pared
.,
;........................................................................
Pleura
:.................................................................
Parnquima pulmonar
,.........................
Hilios
:...................................................................................
Medistino
~........................................................................
Radiografa lateral izquierda
Pared ..
~
,.....................
Pleura
:....................
Mediastino
Trquea, bronquios principales e hilios
Otros cortes
~..............................................................................

3.' Tomografa computarizada

.
Jacques Frija
Realizacin de la exploracin
Aspectos prcticos
;
:
Grosor y espaciado de los cortes
Ventanas

1
3
3
7
9
14
22
26
26
29
30
37
40
41
42
50
51
58
60
63
66
69

:.................................................

69
69
70
70

[ndice de captulos .

x . .'ndice de capftulos
Medida~. de densidad
:
:
.
Mtodos de inyeccin del contraste
.
Tomografa computarizada helicoidal
, .
. Anatoma en la TC del trax
~
~
.
Pleura
,..~
,
; .
Pulmones ......................................................................................
;..
.Mediastino
'. ~
" .. ' ..'; ~
.
..: ~.
~
........................

........

.4..

Otras tcnicas de diagnstico por la imagen del trax

J acques Frija : .'
.'

Los grandes signos radiolgicos

Jean-Luc Montazel

. . Interrelacin con otras imgenes parenquimatosas

Conclusin .: ~ , ~

'\

7. S~drome intersticial'
Olivier Hurtier

:j

1"

89

l'

':8.'

~ ~

89
89'
92
95
95
97
97
97
97
100
101'
105
'105
105
105

129
:
: ::
;................. .

~.... 129
,....... 130

Patogenia del proceso de ocupacin alveol~

Semiologa radiolgica del sndrome alveolar
Opacidad elemental: el ndulo alveolar
Sndrome de ocupacin alveolar .. :
Evolucin

~
-".

141

"

Signos directos
:
Engrosamiento de las.paredes bronquiales
..
Dilatacin dela luz bronquial
; :
Hipersecrecin o acumulacin: anmala de secreciones
.Calcificaciones de las paredes bronquiales e intetbronquiales
. Signos indirectos'
.:
~
: ; ~
'. Atelectasia (o colapso)
;..~
Fisiopatologa de las atelectasias por obstruccin
,.;.:
l .Atrapamento
:
~
:

. I

Malformaciones vasculares pulmonares

:
.Anomalas vasculares pulmonares adquiridas

'.'
".
. 10. . Ndulos pulnionares
Valere Segal

.:

168

:
,

.'

','

. 168
,. 181

..i............ ;.... ,.~...:;:.... 188

.'.

Semiologa de los ndulos pulmonares

.... I, ~:
Etiologas de los ndulos pulmonares
.................. ~
~
Ndulos malignos
;
:
Ndulos benignos
;.~: :
.:
:
:...................................
Tomografa computarizada
:
,
Estrategia diagnostica
,
;

11.

Sndrome de hiperclaridad pulmonar

P hilippe Attal
Signos radiolgicos
Diagnstico diferencial
. Diagnstico etiolgco

. 119

..:

12.

Sndrome pleural y sndrome parietal

Dominique Attali
'.
',.
Derrames pleurales lquidos
:
Derrame ple~al de la cavidad mayor
Derrames tabicados

188
189
189
193
195
196

. 199

199
202
203

~ 141
141
143
145
147
: 147
147
~
149
;.:
165

9. . Sndrome vascular .,............................................................................

.. Jean-Luc Montazel

. 107. 111 .' .

111
. 112
. 113
. 115
. 115
118-

. 119
. 1.20
:
; . 120
:.............. 120
. 126 .

'.1

\.

Sndrome alveolar
Dominique Attali .

Sndro~e bronquial

;. -, -".'.:''-: ..: ._.::.:::,~..:.~~;.',.::..:

-' 'PNilippe Attal .

. 107

Signo de ia silueta'
Signo .cervicotorcico
:
Signo de la' convergencia del hilio .....................................................
Signo del hilio tapado'
Signo del iceberg o signo toracoabdominal
Signo de la atraccin del esfago ......................................
:.. .,
Signo de Golden o signo de la S invertida
Broncogramas y vasculogramas
.

6.

127
:...... 128

Sustrato anatmico ;........ :

. Aspectos radiolgicos ':

.'

,.'/'

anmalas.

'Resonancia magntica
:...........................................................
Tcnica
,
..
Resultados fisiopatolgicos
..............................................................
Gammagraffapulrnonar
::.:
.,
:
.: :..:
Gammagrafa de perfusin
Gammagrafa de ventilacin
;
:
::.........
.Indicaciones
...
~...............................................
:.::: :................
Angiografa y radiologaintervencionista
; ;
:..............
Angiografa pulmonar ...................... ,
..
::....
Artericgrafa bronquial
,
Punciones y drenajes
.:
Otras tcnicas ...........................................................
.:
Tomografas
..
. Ecografa :
:
:
Broncografa .
.......................................

.S.

72
73
74
76
76
79
80

){I

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..1.

. !

. .

~...................................

208
208
208
211

XII

ndice de captulos

ndice de captulos

Derrames enquistados
Drenaje percutneo de las colecciones pleurales
Neumotrax
Aspectos radiolgicos habituales
Neumotrax localizados
Neumotrax complicados
Evolucin
Derrames mixtos
Engrosamientos pleurales y tumores pleurales
Sndrome parietal
Semiologa radiolgica
Diagnstico diferencial
13.

Sndrome mediastnico

214
214
214
216
218
219
220
221
223
232
232
237

15.

Opacidades mediastnicas
Caractersticas
Semiologa radiolgica: radiografa de frente
Semiologa radiolgica: radiografa lateral.....
Hiperclaridades mediastnicas
Hiperclaridades esofgicas
Neumomediastino
Neumopericardio
Otras causas de hiperclaridad mediastnica
Calcificaciones mediastnicas
Semiologa de la tomografa computarizada
Semiologa de las imgenes por resonancia magntica
Semiologa ecogrfica
Adenopatas mediastnicas
Tumores del medias tino
Tumores de topografa anterior
Tumores del mediastino medio
Tumores del mediastino posterior
Tumores de localizacin variable

239

14. Tumores

239
239
239
246
247
247
248
250
251
, 253

Diagnstico de la resecabilidad de un cncer primitivo de pulmn

Tumores secundarios
Vas de diseminacin ..
Imgenes radiolgicas .
Linfomas ..
Enfermedad de Hodgkin
Linfomas no hodgkinianos

294
297
297
299
302
303
310

Infecciones

313

Dominique

Jean-Luc Montazel

254

258
261
261
261
264
271
272
276
277

XIII

Attali

Neumonas bacterianas no tuberculosas

Imgenes radiolgicas habituales de las neumonas bacterianas
Neumonas por grmenes grampositivos
Neumonas por grmenes anaerobios
Neumonas por grmenes raros
Tuberculosis torcica
Formas de presentacin radiolgicas
Formas radioclnicas
Micobacteriosis atpicas
Neumonas vricas
Imgenes radiolgicas
~
Tipos de neumonas vricas
Neumonas por grmenes similares a los virus
Parasitosis pulmonares
Parasitosis ocasionadas por nematodos ..
Parasitosis ocasionadas por cestodos
Parasitosis ocasionadas por trematodos
Infeccin causada por protozoos
Micosis
Micosis cosmopolitas
Micosis de importacin
El trax en el SillA
Neumonas infecciosas
Patologa tumoral torcica en el curso del SillA
Proliferaciones linfocitarias no malignas
Otras manifestaciones

313
313
317
322
322
324
324
333
334
334
334
335
336
337
338
340
345
347
350
350
356
358
359
368
371
372

Broncopatas crnicas .

373

VaZb'e Segal

Tumores benignos
Hamartocondromas (hamartomas)
Otros tumores benignos
Cnceres primitivos
Tipos histolgicos
Estudio radiolgico de la extensin de los cnceres bronquiales
primitivos
Aportacin de la tomografa computarizada

277
277
278
279
279
280
288

16.

Philippe Attal

Bronconeumonas crnicas obstructivas

Bronquitis crnica
Enfisema
.;
Definicin
Radiologa estndar
Tomografa computarizada

373
374
375
375
376
380

XIV

17.

18.

ndice de captulos

ndice de captulos

Gammagrafa pulmonar
Asma .....................................................................................................
Bronquiectasias
.;
Anatoma patolgica
Tcnica de exploracin
Imgenes de las bronquiectasias
:
Etiologa de las bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante

385
385
387
387
388
389
393
399

Neumonas difusas
Olivier Hurtiei

402

Neumonas por inhalacin: neumoconiosis

Silicosis
Patologas relacionadas con la inhalacin de amianto
Neumonas reaccionales
Neumona idioptica por eosinfilos
Alveolitis alrgica extrnseca
Colagenosis y vasculitis
Sndromes hemorrgicos alveolares
Neumonas idiopticas
Sarcoidosis o enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann
Fibrosis intersticial idioptica
Histiocitosis X y linfangioleiorniomatosis..

402
403
405
409
409
410
412
417
417
417
421
422

Embolia pulmonar

. 426

Jean-Luc Montazel
Generalidades
........................................................................................

19.

426
426
427
427
428

Etiologa
Fisiopatologa
Diagnstico clnico y analtico
Evolucin
Tratamiento
Diagnstico por la imagen de la embolia pulmonar
Radiografa estndar
Gammagrafa
Angiografa
Tomografa computarizada helicoidal
Resonancia magntica
Conducta ante una ernbolia pulmonar

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Traumatismos

. 438

Jacques Frija
Traumatismos no yatrognicos
Traumatismo de la pared
Lesiones pleurales

428
429
429
430
430
433
437
437

. 438
. 439
'" 441

Lesiones pulmonares
Lesiones mediastnicas
Imgenes postoperatorias
Vas de acceso
Neumectomas y lobectomas
Trax irradiado
Fisiopatologa
Imgenes radiolgicas
Neumonas medicamentosas

,.

)(V

443
445
447
447
448
451
451
453
455

Bibliografa

458

ndice alfabtico de materias

459