Instituto Pr Nordeste

Curso: Anlises Clnicas

Disciplina: Infectologia e Biossegurana
Facilitador: Jehovan S Barreto de Freitas Carvalho Filho

SFILIS
ADQUIRIDA,
SFILIS
GESTAO E SFILIS CONGNITA.

NA

Captulo especfico sobre SFILIS extrado do

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT):
Ateno Integral s Pessoas com Infeces
Sexualmente Transmissveis (IST). Braslia: Ministrio
da Sade, 2015.

Sumrio
Definio e etiologia da sfilis................................................................................ 3
Transmisso da sfilis.......................................................................................... 3
Sfilis adquirida e na gestao............................................................................... 3
Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e na gestao.............................................3
Tratamento da sfilis adquirida e na gestao............................................................7
Alergia penicilina........................................................................................... 8
Seguimento da sfilis adquirida e na gestao...........................................................8
Sfilis congnita.................................................................................................. 9
Manifestaes clnicas da Sfilis Congnita Precoce...................................................9
Sfilis Congnita Tardia...................................................................................... 9
Seguimento da sfilis congnita..........................................................................10
Sfilis e HIV.................................................................................................... 11
Reao de Jarisch-Herxheimer........................................................................... 13
Alergia penicilina........................................................................................... 13
Referncias..................................................................................................... 14

Definio e etiologia da sfilis

A sfilis uma infeco bacteriana, de carter sistmico, curvel e exclusiva do
ser humano. Caracteriza-se por uma doena da antiguidade, conhecida h sculos, cujo
agente etiolgico foi descoberto em 1905, uma bactria gram-negativa do grupo das
espiroquetas denominada Treponema pallidum. Tem o contato sexual como principal via
de transmisso, seguido pela transmisso vertical quando a gestante, acometida por
sfilis, deixa de ser tratada ou tratada inadequadamente.
A maioria das pessoas com sfilis tende a no ter conhecimento da infeco,
podendo transmiti-la aos contatos sexuais. Isso ocorre, devido ausncia ou pouca
sintomatologia, estgio com apresentaes muito variveis e complexas e longos
perodos de latncia. Quando no tratada, pode evoluir para formas mais graves,
podendo comprometer especialmente o sistema nervoso e o sistema cardiovascular.
Na gestao, essa infeco pode apresentar consequncias graves, como abortamento,
parto pr-termo, manifestaes congnitas precoces ou tardias e/ou morte do RN.
Todos os profissionais de sade devem estar aptos a reconhecer as manifestaes
clnicas da sfilis, assim como a interpretar os resultados dos exames laboratoriais que
desempenham papel fundamental no controle da infeco e permitem a confirmao do
diagnstico e o monitoramento da resposta ao tratamento.
Transmisso da sfilis
A infectividade da sfilis por transmisso sexual maior (cerca de 60%) nos
estgios iniciais (leses primria e secundria e sfilis latente recente), reduzindo
gradualmente com o passar do tempo (estgio de latncia tardia e estgio tercirio). Essa
maior transmissibilidade explica-se pela intensa multiplicao do patgeno e pela
riqueza de treponemas nas leses, comuns nesse perodo. Essas leses so raras ou
inexistentes por volta do segundo ano de doena.
A transmisso por transfuso de sangue ou derivados pode ocorrer, porm
tornou-se muito rara devido melhoria das tcnicas transfusionais e de testagem do
sangue doado.
Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o feto (transmisso vertical), com mais
frequncia intratero (com taxa de transmisso de at 80%), apesar de tambm ser
possvel sua ocorrncia na passagem do feto pelo canal do parto. A probabilidade da
infeco fetal influenciada pelo estgio da sfilis na me e a durao da exposio
fetal. Desta forma, a transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria ou
secundria durante a gestao. A infeco fetal provoca de 30-50% de morte in tero,
parto pr-termo ou morte neonatal.
A seguir, sero abordadas as manifestaes clnicas, o diagnstico laboratorial e
o tratamento da sfilis adquirida, na gestao e sfilis congnita.
Sfilis adquirida e na gestao
Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e na gestao
Existem duas classificaes para as formas clnicas da sfilis adquirida. Uma que
considera o tempo de infeco e a outra, o tipo de manifestao clnica, conforme
descrio abaixo:

a. Segundo o tempo de infeco:

Sfilis adquirida recente (menos de um ano de evoluo)

Sfilis adquirida tardia (mais de um ano de evoluo)

b. Segundo as manifestaes clnicas da sfilis adquirida:

o Sfilis primria: aps o contato sexual infectante ocorre um perodo de
incubao de 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira manifestao
caracterizada por uma eroso ou lcera, no local de entrada da bactria (pnis,
vulva, vagina, colo uterino, nus, boca, ou outros locais do tegumento).
denominada cancro duro e geralmente nica, indolor, com base endurecida,
fundo limpo, sendo rica em treponemas. Geralmente se acompanha de
linfadenopatia inguinal. Esse estgio pode durar de duas a seis semanas e
desaparecer espontaneamente, independente de tratamento.
o Sfilis secundria: os sintomas surgem em mdia entre seis semanas e seis
meses aps a infeco. Podem ocorrer leses cutneo-mucosas e no-ulceradas,
febre, mal-estar, cefaleia, adinamia e linfadenopatia generalizada. A
sintomatologia pode desaparecer espontaneamente em poucas semanas. Mais
raramente, observa-se comprometimento heptico, quadros menngeos e/ou at
ocular, em geral como uvete.
Nesse estgio, h a presena significativa da resposta imune, com intensa
produo de anticorpos contra o treponema. Os anticorpos circulantes resultam em
maiores ttulos nos testes no treponmicos e permitem a identificao sorolgica da
infeco.
O estgio secundrio dura em mdia de quatro a 12 semanas, porm as leses
podem recrudescer em surtos subentrantes por at dois anos. As leses secundrias so
ricas em treponemas e destacam-se as mais comuns:
erupo cutnea em formas de mculas (rosola) e/ou ppulas principalmente
no tronco;

eritemato-escamosas palmo-plantares. Essa localizao sugere fortemente o

diagnstico de sfilis no estgio secundrio;
placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas;

leses ppulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano

ou condiloma lata);
alopecia em clareira e madarose (perda da sobrancelha em especial do tero
distal).

o Sfilis Latente: perodo em que no se observa nenhum sinal ou sintoma clnico

de sfilis, porm com reatividade nos testes sorolgicos de deteco de
anticorpos, sendo o estgio em que ocorre a maioria dos diagnsticos. A sfilis
latente dividida em latente recente (menos de um ano de infeco) e latente
tardia (mais de um ano de infeco). Quando a ocorre no primeiro ano de
infeco e com ausncia de tratamento, aproximadamente 25% dos pacientes
intercalam leses de secundarismo com os perodos de latncia. Diante de um

indivduo com diagnstico confirmado em que no possvel inferir a durao

da infeco (sfilis de durao ignorada) trata-se para sfilis latente tardia.
o Sfilis Terciria: ocorre aproximadamente em 30% das infeces no tratadas,
aps um longo perodo de latncia, podendo surgir de dois a 40 anos depois do
incio da infeco. A sfilis terciria considerada rara devido ao fato de que a
maioria da populao recebe indiretamente, ao longo da vida, antibiticos com
ao sobre o T. Pallidum e que levam a cura da infeco. Quando presente,
manifesta-se na forma de inflamao e destruio tecidual. comum o
acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular. Alm disso,
caracterizada por formao de gomas sifilticas (tumoraes com tendncia a
liquefao) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido.
As leses causam desfigurao, incapacidade e podem ser fatais. Para o diagnstico,
devem-se considerar as seguintes leses:

cutneas: gomosas e nodulares, de carter destrutivo;

sseas: periostite, ostete gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e ndulos

justa-articulares;
cardiovasculares:aortite sifiltica, aneurisma e estenose de coronrias;

neurolgicas: meningite aguda, goma do crebro ou da medula, atrofia do nervo

ptico, leso do stimo par craneano, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia.

o Neurossfilis: o envolvimento do sistema nervoso central (SNC) na sfilis pode

ser observado j nas fases iniciais da infeco. Esse acometimento precoce, no
entanto, d-se por reao inflamatria da bainha de mielina no havendo
destruio anatmica das estruturas neurais. Estatisticamente ocorre em 10% a
40% dos pacientes no tratados, na sua maioria de forma assintomtica, s
diagnosticada pela sorologia do lquor, exteriorizando-se clinicamente em
apenas 1% a 2% como meningite assptica.
Testes no treponmicos: Podem ser qualitativos ou quantitativos. O teste
qualitativo indica a presena ou ausncia anticorpo na amostra. Quando utilizado como
teste quantitativo, ele permite a determinao do ttulo de anticorpos das amostras que
tiveram resultados reagentes nos testes qualitativos e tambm o monitoramento da
resposta ao tratamento. Isso porque a queda do ttulo indicao de sucesso do
tratamento. O teste no treponmico mais comumente utilizado e que possui a
metodologia de floculao so o VDRL7. O resultado deve ser expresso em ttulos
(1:2, 1:4, entre outros). As amostras com ttulos elevados podem apresentar resultados
falso-negativos quando triadas sem uma diluio adicional (1:8 ou 1:16), devido ao
fenmeno prozona, que consiste na falta de reatividade no teste realizado em uma
amostra que, embora contenha anticorpos no treponmicos, apresenta resultado no
reagente quando testada sem diluir.
7 RPR (do ingls, Rapid Test Reagin) e TRUST (do ingls, Toluidine Red Unheated
Serum Test) esto em processo de avaliao para cadastramento no SIGTAP (Sistema de
Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), e so
mtodos diagnsticos alternativos ao VDRL.
8 Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes EQL
(quimioluminescncia) e Ensaio imunoenzimtico indireto (ELISA, do ingls Enzyme-

Linked Immunosorbent Assay) esto em processo de avaliao para cadastramento no

SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
OPM do SUS), e so mtodos diagnsticos alternativos ao TPHA.
O teste no-treponmico torna-se reagente cerca de 1 a 3 semanas aps o
aparecimento do cancro duro. Se a infeco for detectada nas fases tardias da doena,
ttulos baixos (< 1:4) podem persistir por meses ou anos. Pessoas com ttulos baixos em
testes no treponmicos, sem registro de tratamento e sem data de infeco conhecida
devem ser consideradas como portadoras de sfilis latente tardia, devendo ser tratadas.
Testes treponmicos: So testes especficos contra os componentes celulares do
T.pallidum e teis para confirmao do diagnstico. Atualmente tambm podem ser
utilizados como estratgia de rastreio inicial. Na maioria das vezes, permanecem
positivos mesmo aps o tratamento.
Caracterizam-se como testes treponmicos:
Testes de Hemaglutinao e aglutinao passiva (TPHA, do ingls T. pallidum
Haemagglutination test ) 8
Teste de imunofluorescncia indireta (FTA-Abs Fluorescent Treponemal
Antibody-absorption)
Testes imunocromatogrficos Testes rpidos.
Os testes rpidos so prticos, de fcil execuo, e com leitura do resultado em, no
mximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas
por puno venosa ou por puno digital. Para o diagnstico da sfilis, pode ser
utilizados o teste treponmico (ex: teste rpido ou FTA-Abs ou TPHA ou ELISA
ou EQL) E o teste no treponmico (ex: VDRL ou RPR ou TRUST).
A ordem de realizao fica a critrio do servio de sade. Quando o teste rpido
for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue dever ser
coletada e encaminhada para realizao de teste no treponmico. Se for gestante,
o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, independentemente
se treponnico ou no treponmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.
Situaes e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
recomenda a utilizao de Testes Rpidos:
a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies de
difcil acesso;
b) Programas do Ministrio da Sade, tais como Rede Cegonha, Programa de Sade da
Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer, entre outros programas;
c) Centro de Testagem e Aconselhamento CTA e Unidade de Testagem Mvel;
d) Segmentos populacionais flutuantes;
e) Segmentos populacionais mais vulnerveis;
f) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids;
g) Acidentes biolgicos ocupacionais;
h) Gestantes no pr-natal e que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja
idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
i) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no
conhecido o resultado do teste no momento do parto;
j) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;

k) Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas com at cinco amostras dirias
para diagnstico da infeco pelo HIV);
l) Pessoas em situao de violncia sexual como preveno das IST/aids;
m) Pacientes atendidos em pronto-socorro;
n) Outras situaes especiais definidas pelo DDAHV para aes de Vigilncia,
Preveno e Controle das IST/aids.
Tratamento da sfilis adquirida e na gestao
A penicilina a droga de escolha para o tratamento da sfilis. Nveis de
penicilina maiores do que 0,018 mg por litro so considerados suficientes e devem ser
mantidos por pelo menos 7 a 10 dias na sfilis recente, e por durao mais longa na
sfilis tardia. As recomendaes a seguir atingem esses padres.
a. Sfilis primria, sfilis secundria e latente recente

Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em cada
glteo);

Alternativa (exceto para gestantes)#:

Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 15 dias.

b. Sfilis latente tardia ou latente com durao ignorada e sfilis terciria

Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em cada glteo),
semanal, por trs semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.

Alternativa (exceto para gestantes)

Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 30 dias#9

#O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica, no entanto no se encontra

em comercializao no pas.
c. Neurossfilis

Penicilina G Cristalina aquosa, 18-24 milhes UI por dia, por via endovenosa,
administradas em doses de 3-4 milhes UI, a cada 4 horas ou por infuso
contnua, por 14 dias.

Alternativa para pacientes comprovadamente alrgicos penicilina (no

gestantes):
Ceftriaxona 2 g, IV, 1xdia, 10 a 14 dias

Na gestao, tratamentos no penicilnicos so inadequados e s devem ser

considerados como opo nas contra-indicaes absolutas ao uso da penicilina.
Para as gestantes comprovadamente alrgicas penicilina, recomenda-se a
dessensibilizao, em servio tercirio, de acordo com protocolos existentes.
Para maiores informaes, favor consultar o Manual: Testes de Sensibilidade
Penicilina,
disponvel
em
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/testes_penicilina.pdf.
Alternativa para pacientes alrgicos penicilina:

Ceftriaxona 500 mg, IM, 1x/dia por 10 dias, podendo acontecer reao alrgica
cruzada numa pequena proporo de casos. Entretanto, se a paciente apresentou
anafilaxia prvia com penicilina, a ceftriaxona no dever ser utilizada.

O RN dever ser avaliado clnica e laboratorialmente para sfilis congnita,

conforme este PCDT.
Para fins de abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se
tratamento inadequado da me as seguintes situaes:
Tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina
benzatina;
OU

OU

Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina benzatina;

Tratamento inadequado para a fase clnica da doena;

Finalizao de tratamento no perodo de 30 dias que antecedem o parto;

Apenas parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado (s) ou tratado (s)

inadequadamente.

OU

OU

Alergia penicilina
Alergia penicilina na populao em geral e nas gestantes um evento muito
raro. O diagnstico de alergia deve ser avaliado pela histria clnica, evitando, na
grande maioria dos casos, a realizao de testes de sensibilidade que devero ser
realizados em unidades de referncia. A utilizao de medicaes alternativas no
tratamento requer seguimento de cura a longo prazo. A realizao de dessensibilizao
com administrao oral de doses progressivas de penicilina sempre deve ser feita em
ambiente hospitalar.
Seguimento da sfilis adquirida e na gestao
Durante o seguimento clnico e laboratorial da sfilis adquirida e na gestao,
alguns pontos devem ser considerados:
a. Os testes no treponmicos (ex. VDRL ou RPR ou TRUST) devem ser realizados nas
gestantes mensalmente e na populao geral a cada trs meses no primeiro ano, e a cada
seis meses no segundo ano.
b. A reduo em quatro ttulos do teste no treponmico ou a negativao de seis meses
a nove meses aps o tratamento demonstra a cura da infeco.
c. No caso de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de duas
diluies em trs meses e trs diluies em seis meses. Exemplo: de 1:32 para 1:8, aps

trs meses, e para 1:4, aps seis meses. Se os ttulos se mantiverem baixos e estveis em
duas oportunidades, aps dois anos, pode-se dar alta.
d. A elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex. 1:16 para
1:64) em relao ao ltimo exame realizado, justifica um novo tratamento.
e. Considerar a necessidade de oferecimento de testes peridicos em pessoas com
vulnerabilidade aumentada.
Sfilis congnita
A sfilis congnita definida como a sfilis adquirida pelo feto por meio da
disseminao hematognica do T. pallidum da me para o feto, predominantemente por
via transplacentria. A sfilis congnita prevenvel quando se identifica e se trata
apropriada e precocemente a gestante infectada e as parcerias sexuais.
Manifestaes clnicas da Sfilis Congnita Precoce
A sndrome clnica da sfilis congnita precoce surge at o segundo ano de vida e
deve ser diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao
materna e de avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana.
Entretanto, o diagnstico na criana representa um processo complexo. Alm do fato de
que mais da metade de todas as crianas podem ser assintomticas ao nascimento e,
naquelas com expresso clnica, os sinais poderem ser discretos ou pouco especficos.
No existe uma avaliao complementar para determinar com preciso o diagnstico da
infeco na criana. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associao de critrios
epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da sfilis na
criana.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais
caractersticas dessa sndrome so, excludas outras causas: hepatomegalia com ou sem
esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pnfigo palmo-plantar, condiloma
plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo
radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem
pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada
(principalmente epitroclear).
Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, fissura peribucal,
sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.
Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode
ocorrer reao leucemide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.
Sfilis Congnita Tardia
A sndrome clnica da sfilis congnita tardia surge aps o segundo ano de vida.
Da mesma forma que a sfilis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido por
meio da associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso,
deve-se estar atento na investigao para a possibilidade de a criana ter sido exposta ao
T. pallidum por meio de exposio sexual.

As principais caractersticas dessa sndrome incluem: tbia em Lmina de

Sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos
medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora, rgades
periorais, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez
neurolgica e dificuldade no aprendizado.
RN com testes no-treponmicos (ex: VDRL ou RPR ou TRUST) no reagentes
sem outras evidncias de sfilis congnita, mas com suspeita epidemiolgica, devem
repetir esses testes no primeiro ms de vida, devido possibilidade de soroconverso
tardia. Na dvida ou impossibilidade de seguimento, o RN deve ser adequadamente
tratado
.
Testes treponmicos: so testes qualitativos para deteco de anticorpos
antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso
limitado em RN, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria.
Em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico confirma
a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido
da circulao sangunea da criana. No adulto, os anticorpos detectados por esses testes
permanecem positivos para o resto da vida, mesmo aps tratamento adequado.
O teste treponmico IgM no recm-nato confirma o diagnstico, mas tem baixa
sensibilidade nos testes disponveis atualmente (FTA-Abs, 64% sensibilidade). A
investigao complementar deve incluir:
Sangue: hemograma, perfil heptico e eletrlitos;
puno liqurica: clulas, protenas, testes no treponmicos;
Raio-X de ossos longos;
Avaliao oftalmolgica, audiolgica e neurolgica.
O tratamento da sfilis congnita neonatal envolve a avaliao da situao clnicolaboratorial da me, conforme apresentado no Quadro 20. Todos os RN de mes com
diagnstico de sfilis na gestao ou no parto ou na suspeita clnica de sfilis
congnita devem realizar a investigao para sfilis congnita, mesmo naquelas
adequadamente tratadas, devido possibilidade de falha teraputica durante a
gestao, que ocorre em cerca de 14% dos casos.
Perodo Ps Neonatal
Crianas com quadro clnico e sorolgico sugestivos de sfilis congnita no perodo psneonatal (aps os 28 dias de vida) devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendose rotina acima referida.
Confirmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado,
observando-se o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de
4 em 4 horas e para a penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os
mesmos esquemas de doses recomendados.
Seguimento da sfilis congnita
Os seguintes pontos devem ser levados em considerao durante o seguimento
clnico e laboratorial da sfilis congnita:

Realizar consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e consultas

ambulatoriais bimensais do 6 ao 12 ms;

Realizar teste no treponmico com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade,

interrompendo o seguimento com dois exames no treponmicos consecutivos e
negativos;

Diante de elevao do ttulo sorolgico ou no negativao at os 18 meses de

idade, reinvestigar a criana exposta e proceder ao tratamento;

Realizar teste treponmico10 para sfilis aps os 18 meses de idade para a

confirmao do caso;

Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica

congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no
esteja no momento previsto acima.

Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico das

crianas com diagnstico de sfilis congnita semestralmente, por dois anos.
Crianas cujo resultado de LCR tenha se mostrado alterado, deve-se haver uma
reavaliao liqurica a cada 6 meses at a normalizao.

O teste da orelhinha normal, no afasta a necessidade da solicitao de exames

especficos para avaliar a surdez do oitavo par craniano.

Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do

tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnicolaboratorial, e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas
anteriormente descritos.

10 Os testes treponmicos aps os 18 meses devero estar no reagentes no

acompanhamento dos casos de tratamento adequado no perodo neonatal, uma vez que
no haver tempo para formao de anticorpos especficos pela criana. Casos tratados
aps o perodo neonatal, principalmente, aps os 12 meses de vida, anticorpos da
criana detectados nos testes treponmicos podem representar cicatriz imunolgica e o
controle de cura ser feito pelo VDRL.
Em face de todas as medidas disponveis para a reduo da transmisso vertical
do HIV e da sfilis e da continuada incidncia de casos, o Ministrio da Sade
recomenda a instituio de comits de investigao de transmisso vertical nos
municpios, visando identificar falhas e subsidiar intervenes.
Para viabilizar a atuao dos comits, foram disponibilizados instrumentos de
referncia, como o Protocolo de Investigao de Casos de Transmisso Vertical e as
Diretrizes para constituio dos Comits de Investigao da Transmisso Vertical,
disponveis no endereo www.aids.gov.br
Sfilis e HIV
A prevalncia de sfilis at oito vezes mais elevada em pessoas vivendo com o
HIV. As doenas genitais ulcerativas podem facilitar a transmisso sexual e perinatal do
HIV. A quebra da integridade do epitlio mucoso ocasiona uma via de entrada para o
vrus. Alm disso, h um influxo local de linfcitos (L) T-CD4+ e aumento da expresso

de correceptores CCR5 em macrfagos, aumentando a probabilidade de aquisio do

HIV.
Assim como outras coinfeces, a sfilis pode cursar com alteraes
imunovirolgicas representadas por queda de LT-CD4+ e elevao da carga viral do
HIV. No entanto, essas alteraes tendem a ser transitrias e parecem no afetar a
progresso para aids.
O curso clnico da sfilis pode ser alterado pela coinfeco com HIV, com a
ocorrncia de manifestaes atpicas ou mais agressivas. As apresentaes clnicas de
cada estgio geralmente so semelhantes s dos pacientes soronegativos; contudo,
algumas caractersticas da coinfeco devem ser destacadas:
Desenvolvimento de cancros mltiplos e profundos, os quais apresentam
resoluo mais lenta.
Maior frequncia de sobreposio de estgios; concomitncia de leses
primrias e secundrias no momento do diagnstico.
A forma clnica de secundarismo mais frequente. Habitualmente, os sintomas
constitucionais so mais exuberantes e as leses cutneas mais atpicas.
Predisposio para o desenvolvimento de leses oftlmicas e neurolgicas. A invaso de
espiroquetas no sistema nervoso central pode ocorrer a qualquer momento aps a
infeco primria. Pode haver uma progresso mais rpida de sfilis precoce a
neurossfilis.
O diagnstico de sfilis na coinfeco com HIV feito da mesma forma que na
populao geral. Destaca-se que mais frequente a presena de altos ttulos de
marcadores sorolgicos ao diagnstico, assim como de resultados falso-negativos.
Portanto, na suspeita de sfilis e presena de testes sorolgicos no reagentes ou com
interpretao no clara, importante considerar o efeito prozona ou formas alternativas
de diagnstico, como a bipsia de leso. Por outro lado, coinfectados podem apresentar
testes sorolgicos no treponmicos falso-positivos em at 11% casos.
Os casos de neurossfilis recentes so mais prevalentes que as tardias em
pacientes infectados pelo HIV e, particularmente, aqueles com aids, e apresentam maior
dificuldade para clarear a infeco do SNC quando comparados a indivduos
imunocompetentes.
A existncia de relatos de casos de neurossfilis mimetizando a apresentao
clnico-radiolgica da encefalite herptica ressalta a importncia da incluso da
neurossfilis no diagnstico diferencial dessa doena.
No h um consenso sobre os critrios de puno liqurica em pacientes
coinfectados com sfilis e HIV. Alguns especialistas recomendam puncionar todos os
pacientes infectados pelo HIV que apresentam diagnstico sorolgico confirmado de
sfilis, o que resulta em punes desnecessrias. No entanto, a utilizao de critrios
clnicos e/ou laboratoriais mostrou-se bastante adequada na identificao de casos de
neurossfilis, inclusive em assintomticos. Recomenda-se que seja realizada puno
liqurica em todos os indivduos coinfectados com sfilis e HIV que apresentem pelo
menos um dos seguintes critrios:
1. Sinais ou sintomas neurolgicos ou oftalmolgicos;
2. Evidncia de sfilis terciria ativa (por exemplo, aortite ou gomas sifilticas);
3. Sfilis latente tardia ou de durao indeterminada;
4. LT-CD4+ < 350 clulas/mm3;

5. VDRL 1:16 ou RPR 1:32;

6. Queda inadequada ou estabilizao sem queda nos ttulos de VDRL durante o
seguimento (ver acompanhamento sorolgico).
Os critrios diagnsticos de neurossfilis em pacientes HIV+ incluem:
1. VDRL reagente no lquor;
2. Sfilis comprovada sorologicamente, sem sintomas neurolgicos, presena de
pleocitose linfomononuclear superior a 10-20 clulas/mL e teste treponmico reagente
no lquor;
3. Sfilis comprovada sorologicamente e presena de alteraes neurolgicas
compatveis com neurossfilis (por ex., neurite ptica, acidente vascular cerebral,
hipoacusia neurossensorial, meningite ou encefalite aguda ou subaguda) e excluso de
outras potenciais explicaes, em pacientes com ou sem alteraes liquricas.
Vale lembrar que os ttulos de proteinorraquia no so relevantes no diagnstico de
neurossfilis em pacientes infectados pelo HIV.
O conceito neurorrecada particularmente importante em pacientes infectados pelo
HIV. Esse termo denota a presena de neurossfilis depois de tratamento adequado para
sfilis primaria, secundaria e latente recente, e queda adequada dos ttulos sricos de
VDRL. Portanto, o antecedente de tratamento apropriado no exclui a possibilidade de
complicaes neurolgicas sifilticas. Indivduos tratados para neurossfilis devem ser
submetidos a puno liqurica de controle aps trs meses do trmino do tratamento.
Reao de Jarisch-Herxheimer
Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses
cutneas, com eritema, dor ou prurido, que regridem espontaneamente aps 12 a 24
horas sem a necessidade da descontinuidade do tratamento. Tipicamente acompanhada
de febre, artralgia e mal-estar. Essa reao no configura alergia penicilina. Gestantes
que apresentam essa reao podem apresentar ameaa de trabalho de parto pr-termo
pela liberao de prostraglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho ter o cuidado
de seguir os protocolos recomedados para inibio do TPP.
Alergia penicilina
Alergia penicilina na populao em geral e nas gestantes um evento muito raro. O
diagnstico de alergia deve ser avaliado pela histria clnica, evitando, na grande
maioria dos casos, a realizao de testes de sensibilidade que devero ser realizados em
unidades de referncia. A utilizao de medicaes alternativas no tratamento requer
seguimento de cura a longo prazo. A realizao de dessensibilizao com administrao
oral de doses progressivas de penicilina sempre deve ser feita em ambiente hospitalar.

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
IST, Aids e Hepatites Virais . Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT):
Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST).
Braslia: Ministrio da Sade, 2015.