1.

- APARIENCIA GENERAL Y REACCIN AL CONTACTO

El aspecto del paciente, su presentacin, su arreglo, limpieza corporal y

su forma de vestir, aunque son elementos influidos por factores
socioculturales, proporcionan tambin informacin sobre el individuo,
sobre

todo

en

casos

extremos

de

sujetos

semidesnudos,

exageradamente adornados o sumidos en un gran abandono personal

con una gran suciedad y descuido en la vestimenta.

Contacto visual: habitualmente dos personas que conversan, se miran

uno a otro a menudo, pero sin mantener fija la mirada ms que unos
instantes. El contacto visual normal es corto y repetitivo. La intensidad y
la duracin del mismo vienen determinadas por el grado de intimidad de
las personas que conversan y la situacin social. Un mal manejo de esta
habilidad (por exceso o por defecto) puede ocasionar problemas o
situaciones desagradables. El contacto visual puede estar alterado en
algunas trastorno psiquitricos y su deteccin desde el inicio nos puede
poner sobre la pista de una alteracin

Abordabilidad: es la capacidad y/o disponibilidad del sujeto para

ponerse en contacto con el entrevistador:
a) Es abordable el que contesta a las preguntas aunque lo haga de
modo incoherente o errneo
b) Es inabordable el que no contesta, lo cual puede producirse:
Activamente (no quiere) como en el caso de un individuo reticente o
negativista.
Pasivamente (no puede) como en el caso de un paciente comatoso,
estuporoso incluso agitado que no puede detener la exaltacin motora
para proceder a la entrevista

2.- CONCIENCIA

3.- ATENCIN

4.- ORIENTACIN

5.- MEMORIA

6.- PENSAMIENTO Y LENGUAJE

7. SENSOPERCEPCIN

7. SENSOPERCEPCIN

8. AFECTIVIDAD

9. PSICOMOTILIDAD Y PSICOMOTRICIDAD

Trastornos de la Psicomotricidad

Temblor

Rigidez

Tics

Discinesias

10.- INTROSPECCIN (INSIGHT)

Entrevista clnica psiquitrica

0-Inicio.
0.1. Recoja datos personales bsicos
Nombre:
Fecha de nacimiento: / / Lugar de nacimiento:
Sexo: Estado civil: Ocupacin:
DNI
Residencia:

0.2. Identifique a cada una de las personas presentes en la entrevista.

0.3. Motivo de consulta:

Que le ocurre?

Por que acude en este momento a la consulta?

A que lo atribuye?

0.4 Cronologa de la enfermedad

Cuando empez la enfermedad?

Cuantos episodios ha presentado?

Cuando empez el episodio actual?

Cuanto tiempo ha estado sin sntomas?

El curso es continuo o fluctuante?

0.5 Explore la presencia de enfermedades fsicas o trastornos de

funciones corporales

Ha tenido alguna enfermedad fsica ltimamente?. A quien ha

consultado?. Qu anlisis y pruebas le han realizado?

Ha tenido ingresos hospitalarios o intervenciones quirrgicas?

Piensa a menudo que tiene algo malo muy grave? Le han

tranquilizado sus mdicos sobre ello?

1.- Apariencia general y reaccin al contacto.

1.1 Valore el aspecto del paciente:
1.2. Valore contacto visual:
Intensidad:
Duracin:
Mantenimiento:
Evitacin:

1.3 Valore la abordabilidad: No contesta a las preguntas:

Activamente
Pasivamente

1.4 Valore simulacin o disimulacin

Simulacin
Disimulacin

1.5 Valore actitud del paciente hacia el entrevistador

Colaboradora
Seductora
Evasiva y recelosa
Aptica
Hostil

2.- Conciencia.
2.1. Valore sntomas objetivos de disminucin del nivel de conciencia:
Expresin facial. (Fisonoma fatigada, somnolencia, tendencia

a cerrarse los prpados)

Dificultad para prestar atencin:
Desinters frente al mundo externo
Desorientacin
Lentitud en el desarrollo de funciones psquicas
Dificultades para mantener el curso del pensamiento

2.2. Valore sntomas subjetivos de disminucin de la conciencia

2.3. Valore el nivel de disminucin de conciencia:
Letargia
Obnubilacin
Estupor
Coma
2.4. Valore sntomas objetivos de Hipervigilia:
Estado de alerta
Aumento de actividad motora y verbal
Distraibilidad ante estmulos mnimos del entorno.

2.5 Valore alteraciones de la conciencia del Yo

Sntomas de despersonalizacin y desrrealizacin.
Ha sentido ltimamente como si lo que le sucede, las
personas que le rodean o el mundo en general no fueran
reales, como si viviera en un sueo?
Se ha sentido en algn momento como si no fuera usted
mismo? Como si fuera otro o alguien muy distinto a

como es de verdad? Como si pudiera observar su cuerpo

o sus pensamiento como desde fuera de usted?
Otros sntomas disociativos
En alguna ocasin le ha ocurrido haber perdido la
memoria de lo sucedido durante un periodo largo de
tiempo?
Le ha ocurrido alguna vez aparecer fuera de su domicilio,
no saber donde estaba y no recordar lo que haba
ocurrido?
Ha tenido perdidas de conciencia o estados de trance
ltimamente?.

3-. Exploracin de la Atencin.

3.1. Valore sntomas objetivos de dificultades para la atencin
Mantiene direccin de la mirada:
En el examinador
Cambia ante pequeos estmulos.
Direccin del discurso:
Se centra en un tema concreto o
Pasa de un tema a otro
Persevera en una idea y se muestra distrado y ensimismado
Lentitud o retardo de las respuestas
Repite las preguntas que hacemos

3.2. Realice pruebas para explorar la atencin:

Prueba de repeticin de dgitos:
Enumere una serie de dgitos (3, 8, 5, 9, 1)
Pida al paciente que los repita.

 Valorar: nmero de veces que hay que repetir la serie, y el

nmero de dgitos que puede repetir.

4-. Exploracin de la Orientacin.

4.1 Valore orientacin temporal:

A cuantos estamos hoy?

Qu da de la semana?

En qu mes estamos?

En que estacin estamos?

Y en que ao?

4.2. Valore orientacin espacial:

Donde se encuentra en este momento?

En que ciudad?

Donde vive usted?

En que calle?

4.3. Valore orientacin personal y biogrfica:

Que edad tiene?

En que ao naci?

Donde?

En que ao se cas?

Cuantos hijos, nietos, etc... tiene?

Que trabajo realiza?

Donde estudio?

y hasta que edad?

Donde hizo la mili?

5-. Exploracin de la Memoria.

5.1. Valore memoria remota:

Como se llamaban sus maestros?

Como se llamaban sus amigos de la infancia?

Sus amigos de soltero?

Su primer jefe?

Se acuerda de la primera empresa en la que trabaj?.

5. 2.- Valor la memoria reciente:

Qu ha comido?,

Qu ha visto hoy en TV?,

Quien le ha visitado esta maana?

5.3 Realice la prueba del objeto escondido.

5.3. Valore la memoria inmediata: Repita al paciente tres o cuatro
palabras; compruebe que las aprende y despus de un periodo
mnimo de distraccin pida que las repita.
5.4 Valore amnesias lacunares:

6-. Exploracin del Pensamiento y Lenguaje.

6.1 Explore velocidad del pensamiento

Lentificado-inhibido:

El paciente habla poco, lento, da la impresin de que le cuesta

pensar

Acelerado-taquipsquico:

Habla mucho, rpido con gran productividad.

Fuga de ideas

6.2. Explore la coherencia del discurso

Coherente:

Digregado: (Frases compresibles, discurso no)

Incoherente: (Ni se comprenden las frases ni el discurso).

6.3. Explore de la existencia de ideas delirantes.

Temple delirante (Trema)

Ha tenido la sensacin de que algo extrao que no puede

explicar est sucediendo o va a suceder?

Se siente confundido por sucesos extraos a los que le es
difcil dar una explicacin?
Le resulta extrao su entorno habitual?

Delirio de referencia

Siente con frecuencia que la gente le observa? Y que la gente

habla de usted?
Le ha parecido ver mensajes dirigidos a Ud. en los peridicos,
la TV o la radio?

Delirio de persecucin

Como se lleva con la gente de.......... (la familia, el barrio, el

pueblo)?
Siente que esta gente est en contra suya?
En alguna ocasin han intentado hacerle dao o conspirar
contra usted?
Le parece que alguien est intentando daarle, envenenarle o
matarle?

Delirio de control

Ha sentido en alguna ocasin que alguien o algo (una fuerza

extraa) le roba los pensamientos de su mente?
Y

que

alguien

algo

(una

fuerza

extraa)

le

meten

pensamientos o ideas en su cabeza en contra de su voluntad?

Tiene la impresin de que sus pensamientos se difunden y
pueden ser conocidos por otras personas, como si tuviera
telepata?

En

alguna

ocasin

le

ha

ocurrido

que

escucha

sus

pensamientos como si hubiera una voz fuera de su cabeza?

Delirio mistico-religiosos

En alguna ocasin ha tenido usted una experiencia mstica o

religiosa muy intensa, como una revelacin divina?
En alguna ocasin ha sentido que usted es alguien especial
(como una santo)? Qu tiene una misin importante aqu en la
tierra?
Delirio de grandeza

Tiene usted algn don o poder especial?

Tiene la impresin de que realmente es usted es un persona
muy importante,
predestinada a realizar algo muy especial?
Realmente es usted una persona muy rica y poderosa?
Delirio Erotomanaco

Le ama alguna persona que no lo reconoce pblicamente?

Quien es,?
Es una persona importante? Tiene pruebas de ello?
Cree

que

existe

alguna

persona

importante

que

est

enamorada de usted
aunque no lo reconoce pblicamente? Quien es?
Delirio Nihilista

Ha tenido la impresin en alguna ocasin de que usted no

existe o est muerto?
Delirio de culpa

A veces tiene ideas de que usted es culpable de algo que le

sucede a usted a alguien de su entorno?

Delirio de Ruina
Ha tenido ltimamente la idea de que est arruinado o a punto

de estarlo?
Delirios Somticos

Ha tenido la impresin de que alguna parte de su cuerpo ha

desaparecido? Funciona mal? o Est como podrida?
Delirio de celos

Le comentan con frecuencia que Ud. es muy celoso?

ltimamente est muy preocupado por que su pareja le sea
infiel?
Cree que realmente le es infiel? Como lleg a esa conclusin?
Tiene pruebas de ello?.
6.4 Explore la presencia de ideas obsesivas y compulsiones
Valore ideas obsesiva y compulsiones
Le ocurre a veces que se le pasan por la cabeza de forma
irresistible pensamientos o imgenes absurdas y molestas, y no
es capaz de dejar de pensar en ellos aunque lo intente? Se
siente

muy

alterado

angustiado

cuando

no

puede

controlarlos? Realiza alguna accin para intentar aliviar la

tensin que le producen estas ideas?
Le sucede con frecuencia que se preocupa excesivamente por
cosas sin importancia (como por ejemplo cerrar los grifos o
apagar la luz al salir de casa), hasta el punto de tener que
comprobarlo una y otra vez?
Le ha sucedido que tiene que lavarse una y otra vez porque
piensa que esta sucio o contaminado?. Aunque sabe que no es
cierto ya que acaba de lavarse?
Le han comentado que es excesivamente ordenado? Se pone
muy nervioso cuando en su casa o en su entorno hay algo
desordenado? Tiene que realizar
comprobaciones continuas para asegurarse de que todo est en
orden?

7-. Exploracin de la sensopercepcin.

7.1 Valore presencia de alucinaciones:

 Alucinaciones auditivas

En alguna ocasin ha odo ruidos o voces cuando estaba solo no

haba nadie cerca o no haba explicacin lgica para ello?
Estas voces o ruidos las escuchaba a travs de los odos o
dentro de su cabeza?
Estas voces como son: hablan entre ellas, se dirigen a usted,
comentan sus acciones?
Alucinaciones visuales

En alguna ocasin ha tenido visiones o ha visto cosas que los

dems no podan ver?
Alucinaciones gustativas

Ha notado sensaciones gustativas poco habituales que no

puede explicar?
Alucinaciones tctiles

Ha sentido que era tocado, manoseado o pellizcado sin que

hubiera nadie presente?
Ha sentido en alguna ocasin otras sensaciones especiales
como si fuera quemado o mojado sin tener explicacin para estos
hechos?
Alucinaciones Olfativas

Ha notado olores especiales poco habituales y que no puede

explicar?
Pueden esos olores provenir de usted mismo, de su interior?
Alucinaciones Cenestsicas

Ha sentido en alguna ocasin sensaciones especiales debajo

de la piel o dentro de su propio cuerpo?
Alucinaciones Cinestsicas

Ha sentido en alguna ocasin la sensacin de ciertas partes

del cuerpo se estn moviendo aunque el resto de la gente no lo
perciba?
7.2. Valore conciencia de realidad.
Estas cosas que usted......... (escucha, ve, siente) le parece que
son reales o no?

8- Exploracin de la Afectividad.
8.1 Valore sntomas depresivos
Estado de nimo deprimido

Ultimamente se ha sentido triste la mayor del tiempo?

Como vacio por dentro?
Con ganas de llorar?
Anhedonia

Ha sentido ltimamente una prdida de inters por actividades

que antes le gustaban?
Se siente incapaz para obtener placer con ellas?
Anorexia y prdida de peso

Ha disminuido su apetito en los ltimos tiempos?

Ha perdido peso? Cuanto?
Insomnio

Tiene dificultades para dormir bien? No descasa bien por las

noches?
Le cuesta mucho quedarse dormido?
Se despierta con frecuencia por la noche?
Se despierta muy temprano y no puede volver a dormirse?
Hipersomnia

Duerme

en

exceso?

Se

encuentra

todo

el

da

como

adormilado, con sueo?

Prdida de energa o fatiga

Ha notado que ltimamente ha perdido energa? Que se

encuentra como ms cansado?
Sentimientos de inutilidad

Tiene la impresin de que ya no sirve para nada? Que no

hace nada bien?
Disminucin de capacidad para concentrarse

Ha tenido ltimamente problemas para concentrarse, para

pensar con claridad?

 Ideacin de muerte y autoltica

Ha tenido ltimamente miedo a morirse?
Y ganas?
Ha pensado alguna vez en quitarse la vida? Como?
Lo ha intentado alguna vez?
8.2 Valore sntomas hipomanacos y manacos:
Autoestima exagerada o grandiosidad.
Con frecuencia le parece que hace las cosas mucho mejor que
el resto de la gente?
Como si tuviera un talento o un poder especial?
Disminucin de necesidad de sueo.
Le ha ocurrido ltimamente que con 2 o 3 horas de sueo le es
suficiente y que se levanta como nuevo?
Verborrea o ms hablador de lo habitual.
Le dicen que ltimamente habla demasiado y que a veces no
le entienden? Le ocurre que no puede parar de hablar por que
las ideas se le amontonan en la cabeza?
Pensamiento acelerado y fuga de ideas
Aumento de actividad habitual
Le han comentado que ltimamente se encuentra demasiado
activo? A veces le da la impresin de que quiere hacer tantas
cosas que todo lo hace mal?
Desinhibicin y actividades de riesgo
Ha gastado demasiado dinero en las ltimas semanas?
Compr cosas que no necesitaba? Ha tenido problemas por
ello?
Le han comentado que ltimamente se encuentra demasiado
sociable,

que

habla

con

todo

el

mundo?,

Incluso

con

desconocidos, como si fueran viejos amigos?

Se ha notado ltimamente ms activo a nivel sexual? Se ha
quejado alguien de ello?

Le ocurre ltimamente que se arriesga mucho ms que antes,

por ejemplo, conduciendo ms rpido, o metindose en
negocios, cambiando de empleo?

Exploracin de la Ansiedad.
Valore sntomas (fsicos) de angustia
Ha experimentado ltimamente: palpitaciones?, sudoracin
intensa?, escalofros? sofocos? temblores? sensacin de
ahogo o falta de aire? dificultades para tragar? presin en el
pecho? molestias gstricas o nauseas? sensacin de mareo?
sensacin de entumecimiento u hormigueo?
Valores sntomas (psquicos) de ansiedad
Le ocurre que ltimamente se encuentra constantemente
preocupado, incluso por cosas sin importancia?
Se ha notado ms inquieto e impaciente?
Ha notado que ltimamente est ms irritable? Se lo ha
comentado la familia o los conocidos?
Ha tenido ms dificultades de lo habitual para concentrarse?
Hay momentos en los que incluso tiene como la mente en blanco?
Se ha notado los msculos tensos? Le duele en ocasiones la
nuca y la parte alta del cuello?
Ha tenido dificultades para conciliar el sueo?
Valore sntomas de despersonalizacin y desrrealizacin.
Ha sentido ltimamente como si lo que le sucede, las personas
que le rodean o el mundo en general no fueran reales, como si
viviera en un sueo?
Se ha sentido en algn momento como si no fuera usted
mismo? Como si fuera otro o alguien muy distinto a como es
de verdad? Como si pudiera observar su cuerpo o sus
pensamiento como desde fuera de usted?
Valore agarofobia

Le ocurre con frecuencia que se pone muy nervioso cuando se

encuentra solo en un lugar pblico o en espacios abiertos?, y
en sitios donde hay mucha gente como supermercados, tiendas,
colas, etc.? Y en lugares que le parecen que tienen difcil salida
si le ocurriera algo?
Evita estas situaciones por serle muy desagradables?
Valore fobias simples
Tiene un miedo excesivo, casi irracional, a alguna situacin u
objeto?
Tiene un miedo excesivo a las situaciones sociales, a hablar en
pblico o similares?
Valore acontecimientos estresantes
Le ha ocurrido ltimamente algn acontecimiento grave que le
ha

afectado

mucho?Cuando

sucedi?

Como

sobrellevado? Cuales han sido las consecuencias?

9- Psicomotricidad.
9.1- Valore aspectos cuantitativos de la actividad psicomotriz
Enlentecimiento general y retardo psicomotor
Aumento de la actividad:
Inquietud
Retuerce las manos sin parar
No puede permanecer quieto en el asiento
Hiperactividad
Agitacin psicomotriz

9.2 Valore alteraciones cualitativas:

Manierismo
Tics
Movimientos anormales de tipo discinticos o coreiformes.
Movimientos estereotipados
Ecopraxia
Rigidez
Flexibilidad crea

lo

ha

 Marcha:
Atxica
Parkinsoniana

Otros sntomas.
Alteraciones de la conducta alimentaria
Alteracin de la imagen corporal
En ocasiones ha tenido la impresin de estar gordo a pesar de
tener un peso inferior al normal?
Episodios de restriccin de alimentos
Realiza dieta de adelgazamiento con frecuencia? Aunque le
digan que no est gordo?
Conductas destinadas a perder peso
Ha intentado perder peso realizando ejercicio excesivo? Ha
tomando laxantes? Ha vomitando?
Ansia irresistible por la comida
Ha tenido ltimamente ansias irresistibles por la comida?
Episodios de atracones
Le ha ocurrido que ha sido incapaz de parar de comer una vez
ha comenzado? Se da atracones de comida con frecuencia?
Consumo de sustancias adictivas
Valore uso y abuso:
Frecuencia__________
Cantidad____________
Necesidad subjetiva de consumo
Capacidad para controlar el consumo

Intoxicaciones_______
Problemas sociales secundarios al consumo
Valore dependencia
Abstinencia
Tolerancia

10.- Introspeccin (insight).

Negacin completa de la enfermedad
Ligera conciencia de estar enfermo y de necesitar ayuda, pero
negndolo al mismo tiempo
Conciencia de estar enfermo, pero culpando a los dems, a factores
externos o a factores orgnicos
Conciencia de estar enfermo y de que sus sntomas o fallos en la
adaptacin social son debidos a sus propios sentimientos y actitudes
irracionales, pero sin aplicar dicha comprensin de manera til para
manejar la situacin (insight intelectual)
Verdadero insight emocional, que comprende la realidad objetiva y
tiene motivacin e mpetu emocional para manejar la situacin.