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RODRGUEZ TESTAL
PROFESORES TITULARES DE PSICOPATOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA
MANUAL DE
PSICOPATOLOGA
GENERAL
EDICIONES PIRAMID
2 / Prefacio
Prefacio
-> Pirmide
Ediciones
Pirmide
4 / Prefacio
Introduccin
= 5 = .EXIONES ENTORNO
_A PSICOPATOLOGA: IES DE
LA METAFSICA f*lSTA EL
MTODO EXPERIMENTAL
Qu es un psicopatlogo? Yo creo
que es rrsona sorprendentemente rara,
incluso
- el grupo en el cual se ha
preparado du-j licenciatura y sus
prcticas en un hos-que consume su
tiempo estudiando las
je explican los trastornos mentales y
tra-. ? a los llamados enfermos
psquicos. Esta :JL refleja una situacin
muy diferente a la 7>ervamos, por
ejemplo, en los estudiosos ^Biioln,
entre los cuales se podra decir que -uy
extraos los que se parecen en virtuo-: i Jehudi Menuhin, pero, eso s, todos
to-sl mismo instrumento que el genial
Menu-aunque no lo hagan tan bien
como l. Sin me parece que los
psicopatlogos no
- :ocan
todos
el
mismo
instrumento, sino ;unos tocan
instrumentos que otros destzn y desacreditan! o, incluso,
instrumen-cuya existencia es
desconocida
para
los
res-:
miembros del grupo! As que
cmo car seriamente semejante
paradoja?
- W orden: Questions about man 's
attempt 'Stand himself.
;
:~- P:rmide
Principios
EL
PROBLEMA
DE
METFORA MUSICAL
de
LA
Introduccin I
PROBLEMA DE COMPRENDER
LO INCOMPRENSIBLE
Si la filosofa tiene su origen, segn
Platn, en el asombro (paths) ante el
hecho que induce a filosofar, no es
menos cierto que los hechos
psicopatolgicos producen idntico o
mayor asombro a quienes los
observan, ya que la primera
caracterstica que los define es su
rareza. Es ms, el asombro se ve
muchas
veces
superado
para
transformarse en fascinacin, una
fascinacin no exenta de cierto temor
e, incluso, por desgracia, de cierto
morbo.
Parece razonable que dichos
sentimientos estn justificados, ya que
los psicopatlogos estudian cosas fuera
de lo comn, como pensamientos
ilgicos y conductas extraas que
producen sentimientos de malestar
tanto a los propios interesados como a
los que los rodean. Pero, y esto es
tambin lo paradjico, pensamientos y
conductas que se consideran clnicamente anmalos se insertan en la
cotidianei-dad, de manera que muchas
veces la lnea divisoria entre lo que la
gente llama cordura y locura,
normalidad y anormalidad, es tan fina,
tan tenue, que resulta casi imposible de
distinguir.
Existen personas que prefieren subir
diez pisos de escalera antes de soportar
la experiencia de un viaje de veinte
segundos en un ascensor. A otras les
resulta imposible pasear a solas por la
calle, ir a comprar a grandes almacenes
o asistir a eventos en que se aglomeran
grandes cantidades de personas. Los
hay que desarrollan lceras de
estmago o problemas del tracto in-
Ediciones
Pirmide
6 / Introduccin
Introduccin I
QU CLASE DE ENFERMEDAD
ES
LA
ENFERMEDAD
MENTAL?
A propsito de las preferencias de
Scrates, si se defiende el concepto de
enfermedad como objeto de estudio
cientfico de la psico-patologa,
entonces qu clase de enfermedad es
la enfermedad mental? Porque algunos
2
Ediciones
Pirmide
Introduccin 1 X 7
Introduccin I
10 / Introduccin
5
Alonso-Fernndez, F. (1978). Formas actuales de neurosis.
Madrid: Paz Montalvo.
6
Se trata de la clsica distincin jaspersiana entre forma y
contenido: mientras que la forma (el proceso esquizofrnico) es
comn, la temtica delirante viene
Ediciones Pirmide
Introduccin I
11
Ediciones
Pu-?1,3?
12 / Introduccin
LA NECESIDAD DE MODELOS
EXPLICATIVOS
INTEGRADORES
EN
PSICOPATOLOGA
Son muchos los que opinan que,
para
explicar
los
fenmenos
psicopatolgicos y sus
22 / Introduccin
causas, existe una inflacin de
modelos tericos, que adems
adolecen, por lo general, de una
inquietante falta de comunicacin.
ste es el motivo por el que una de las
tareas ms importantes en el campo de
la psicopatologa consiste en buscar
una convergencia integradora. Pero
an llevar tiempo conseguirla, sobre
todo por ciertas resistencias basadas en
posturas dogmticas.
El estado actual del conflicto
representa, como han sealado Price8 o
el mismo Kuhn9, una etapa bien
definida en el desarrollo de cualquier
ciencia; dicha etapa de diversidad
antagnica de criterios caracteriza el
primer estadio de una disciplina que
aspira a convertirse en ciencia de
hecho. Segn este planteamiento, la
ciencia no es una mera acumulacin de
hechos o de experiencias, sino que su
historia consta de perodos de ciencia
normal, en los cuales predominan y
rigen nuestra forma de ver el mundo
una o dos concepciones a lo sumo: as,
las teoras geocntrica y heliocntrica
de
Pto-lomeo
y
Coprnico,
respectivamente, en astronoma.
8
Price, R. H. (1981). Perspectivas sobre la conducta anormal.
Mxico: Interamericana.
9
Kuhn, T. (1981). La estructura de las revoluciones cientficas.
Madrid: F.C.E.
Ediciones
Pirmide
14 / Introduccin
en el campo enfrentamientos de
paradigmas. Pero la pugna se ha
suavizado notablemente -especto a
pocas pasadas (si bien no muy lejanas
en el tiempo). Por una parte, porque el r
sicoanlisis ha perdido notablemente
terreno en los ltimos veinte aos
debido a la imposibilidad no slo de
demostrar sus postulados, sino tambin
de falsarios, y a que hace mucho ms
tiempo que dej de hacer aportaciones
al conocimiento de los trastornos
mentales, siendo ya una tarea intil
saber si el paradigma psicoa-naltico,
aparte de legado cultural y testimonio
le su creador, es una doctrina
antropolgica, una teora sobre la
sociedad y sus orgenes, una filosofa
de la cultura, un mtodo exploratorio
:eraputico o todo esto a la vez!11
Por otra, porque en estas dos ltimas
dcadas existe un decidido deseo de
reconducir el eroblema de los modelos
explicativos hacia la . nvergencia e
integracin.
Para lograr la pretensin de una
psicopato-ea
unitaria,
que
no
unificada, se ha impues-I a necesidad
de investigar con tres postulados
11
Ms recientemente, asistimos a un esfuerzo por parte de los
tericos y clnicos del psicoanlisis por in-. rporar precisiones en sus
presupuestos. En este sentido, vase: Tizn, J. L. (2006).
Psicopatologia Psicoana-
epistemolgicos bsicos:
1. Estudiar la conducta anormal
con cuatro niveles de anlisis: el
clnico, el neu-rofisiolgico, el
bioqumico
y
el
com-portamental.
2. Aplicar
la
metodologa
experimental siempre que sea
posible y necesario (anlisis
observacional, precisin en la
delimitacin de hechos a
observar y control de la
situacin y de las variables
intervinientes).
3. Trabajar con hiptesis sencillas,
pues, mientras ms particulares
e Ediciones Pirmide
y concretas, ms fcilmente
pueden validarse o refutarse
parcial o totalmente.
Slo el trenzado de estos niveles se
ofrece como la nica va eficaz para la
construccin, hoy por hoy, de una
psicopatologa seria y rigurosa como
ciencia. Los investigadores en este
campo deben abandonar la clsica
obcecacin por demostrar la validez
absoluta de una teora determinada,
pues todas ellas sern, antes o despus,
perecederas. Pueden resultar vlidas o
tiles durante un tiempo, pero acaban
por ser reemplazadas parcial o
totalmente por otras que se muestran
ms vlidas y tiles de acuerdo con los
avances del conocimiento humano.
EL
PROBLEMA
EPISTEMOLGICO
DE
LA
PSICOPATOLOGA: UN OBJETO
DE ESTUDIO TRIDIMENSIONAL
Hace ya treinta aos que Sandler, un
notable especialista en la materia, se
preguntaba qu puede hacer la ciencia
para
mejorar
los
enfoques
convencionales que se haban venido
aplicando al estudio de la conducta
anormal.
Despus
de
todo
sealaba es larga la historia de los
intentos hechos por la humanidad para
enfrentarse a este problema, pero en
ningn campo ha habido mayor
resistencia al anlisis cientfico que en
el estudio de la psicopatologa, aunque,
paradjicamente, no ha sido una
posicin antideterminista la que ha
potenciado dicha resistencia, sino un
tipo equivocado de determinismo. La
historia abunda en nociones que
plantean relaciones significativas
ltica Especial de las Psicosis. En Diez Patricio, A.
y Luque Luque, R. (Eds.), Psicopatologa de los
sntomas psicticos (pp. 137-178). Madrid:
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.
Introduccin I
15
Ediciones
Pirmide
16 / Introduccin
Introduccin I
PRESENTE
Y
FUTURO
DE
LA
PSICOPATOLOGA
COMO CIENCIA
La evolucin contempornea de la
psicopa-tologa no puede entenderse
sin considerar sus puntos de conexin
con los avances en psicologa y, a su
vez, de ambas con la filosofa. Porque,
al tiempo que se produca una recesin
progresiva de la influencia del
pensamiento filosfico en estas
disciplinas,
la
psicopatologa
empezaba poco a poco a concebirse
como una ciencia cada vez ms alejada
de especulaciones ms o menos
estriles.
La psicopatologa tiene un largo
pasado y una corta historia como
disciplina cientfica, y, al ser una
ciencia joven, su andadura es an
vacilante en ciertos aspectos. Durante
un largusimo perodo ha caminado
ms prxima a la especulacin y al
enfoque potico que al estudio
riguroso de los hechos. No cabe duda
de que la primera va es ms atractiva,
ms seductora... a primera vista y de
cara a la galera; pero tambin, y justo
es reconocerlo, ms cmoda para el
investigador y, desde luego, menos
rigurosa y fiable. Claro que la especulacin no es mala en s misma, sobre
todo cuando se aplica en el sentido ms
puro y filosfico del trmino: examinar
y registrar algo para reconocerlo. Pero,
por desgracia, la especulacin, en su
aspecto menos noble, entendida como
examinar algo sin haberlo reducido a la
prctica, ha dominado desde tiempo
inmemorial el marco terico de la
psicopatologa. Y ah radica el nudo
17
Desde ciertos crculos en psicopatologa, que podramos
llamar neofenomenolgicos, se contina en el esfuerzo de superar
el subjetivismo y la especulacin al mismo tiempo que se reconoce la
importancia del anlisis filosfico para eludir la simplificacin y
empobrecimiento procedente del positivismo lgico; al fin y
17
Ediciones
P^Ena
18 / Introduccin
Introduccin I
19
18
Ibez, E. y Belloch, A. (1982). Psicologa clnica. Valencia:
Promolibro.
Ediciones
Pirmide
20 / Introduccin
Introduccin I
21
LECTURAS RECOMENDADAS
Bunge, M. (1980). Epistemologa.
Barcelona: Ariel.
Eysenck, H. y Wilson, G. (1980). El
estudio experimental de las teoras
freudianas.
Madrid:
Alianza
Universitaria.
Monedero
Gil,
C.
(1996).
Psicopatologa humana. Madrid:
Siglo XXI.
Mora, F. (2004). Enferman las
mariposas del alma? Cerebro,
locura y diversidad humana.
Madrid: Alianza Editorial.
Reed, G. (1998). La Psicologa de la
Edic
Conceptualizacin
psicopatologia
como ciencia bsica
de
la
DEFINICIN, OBJETO
METAS DE ESTUDIO
1.2.
CRITERIOS
ANLISIS
DE
PSICOPATOLOGA
DE
LA
24
establecer
con
precisin
los
condicionantes sociales y situacionales
que dan paso a la psicopatologa.
El criterio subjetivo o intrapsquico
es tambin uno de los ms relevantes y
utilizados en psicopatologa. Alude a la
consciencia del problema por parte del
paciente, as como al sufrimiento y
malestar que se muestra en la persona o
entre quienes le rodean (alguedonia).
Sin embargo, se trata de una
informacin ms til que relevante en
la clnica, pues no todos los pacientes
son conscientes de lo que les sucede
(por ejemplo, en el caso de un trastorno
delirante) o se muestran indiferentes
con respecto al dao que infligen a
otros (por ejemplo, en el caso de una
psicopata); otras personas, con expresiones de malestar, no tienen por
qu presentar un trastorno (lo contrario
de lo que se seal antes para la
felicidad y la alegra, por ejemplo, vivir
un duelo) y ciertas expresiones que son
producto del propio proceso de adaptacin a los sucesos estresantes. En
definitiva, aunque se trate de un criterio
de gran valor, debe reconocerse que
eso no conlleva que la informacin
obtenida por parte de una persona sea
fiable, pudiendo no identificar sus
problemas o malestar e, incluso,
sentirse bien en apariencia.
En la clasificacin DSM-IV-TR11
aparece, dentro de las pautas de
diagnstico para cada categora de
trastorno, un criterio relativo a la
discapacidad social y/o laboral
(deterioro
o
interferencia
en
consonancia con el criterio social
arriba mencionado) pero tambin de
deterioro personal y/o familiar que
alude al malestar y el sufrimiento que
generan
las
manifestaciones
sintomticas en el paciente. Ambos
componenDiagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, Text Revisin.
DSM-IV-TR. Washington, DC: APA.
tes
(discapacidad
y
malestar)
representan el denominado criterio de
significacin clnica que se incluy
para mejorar la validez diagnstica del
DSM. Sin embargo, no hay una pauta
definida para determinar lo que se
considera
deterioro
clnicamente
significativo. Para Wakefield y
Spitzer12, la mejora de la validez no se
alcanza
en
las
clasificaciones
diagnsticas porque los componentes
de discapacidad y malestar deben
tratarse por separado (no como un
nico elemento dependiente de la
valoracin del clnico) y requieren una
distincin ms evidente de la
sintomatologa en respuesta a sucesos
negativos del entorno (separar
claramente el proceso de adaptacin
tras un estresor). La significacin
clnica parece delimitar ms bien las
manifestaciones
que
requieren
atencin clnica, esto es, demanda de
tratamiento, y, por tanto, definen
12
25
en
Los
presupuestos
anteriores
convergen en un criterio conceptual
central o nuclear que es el de
normalidad
y anormalidad
en
psicopatoepidemiolgicos. En J. E. Helzer y J. J. Hudziak,
La definicin de la psicopatologa en el siglo xxi.
Ms all del DSM-V (pp. 19-31). Barcelona: Ars
Medica (original en ingls, 2002).
15
Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A.
(Eds.
(2004). Agenda de investigacin para el DSM-V.
Barcelona: Masson (original en ingls, 2002).
16
Fuchs, T. (2004). Ecologa del Cerebro.
Una
perspectiva Sistmica para la Psiquiatra y la
Psicoterapia.
Archivos de psiquiatra, 67, 17-34.
17
Read, J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P.
(2006
>.
Modelos de locura. Barcelona: Herder (original
en
ingle
2004).
Ediciones
Pirmide
6 Ediciones Pirmide
observan
diferentes
posturas:
esencialista (lo morboso es una
realidad, una esencia que subyace y
debe descubrirse); nominalista (entidad
funcional y relacional, no real; influyen
componentes
fisiolgicos,
constitucionales y contextales; por tanto,
etiolgi-camente
multifactorial);
subjetiva (la concepcin de la
enfermedad queda limitada si no se
conciben los sntomas subjetivos y el
significado que el paciente da a sus
sntomas); lesio-nal (la enfermedad
implica
una
anomala
fsica
demostrable); la alternativa estadstica
(o de desviaciones de una distribucin
normal), y la construccin social de la
27
Avia, M. D.
Barcelona tnez Roca.
(1993).
Hipocondra.
Ediciones
Pirana
28
29
mi
Ediciones
PiriaM
1.3. PARADIGMAS
EN PSICOPATOLOGA
Anteriormente se ha hecho alusin a
los criterios o propiedades del estudio
en psicopatologa; sin embargo,
probablemente por la complejidad del
objeto de estudio, tal vez tambin
porque esta ciencia no se ha
desplegado
todava
de
forma
definitiva, lo cierto es que no hay
unidad en las perspectivas que abordan
y contribuyen a su crecimiento.
El concepto de modelo puede
aplicarse de forma genrica a una
escuela o corriente de estudio en una
disciplina (por ejemplo, modelo
freudiano), como un anlogo que luego
es extrapolado (por ejemplo, modelo
animal, modelo de condicionamiento)
o como un paradigma, esto es, una
manera de dirigirse a un objeto de
estudio incluyendo una metodologa
especfica. Se ha preferido manejar el
concepto de paradigma en lugar de
modelo, a veces utilizados de modo
intercambiable, porque dentro de cada
una de estas perspectivas se emplean
diversos modelos o anlogos para
describir alguna parte de la realidad.
Por ejemplo, dentro de la perspectiva
cognitiva puede hacerse alusin al
modelo co-nexionista o al modelo
computacional; o, en el paradigma
biolgico, se puede aludir al modelo de
la cascada amiloide para la enfermedad
de
Alzheimer
o
al
modelo
dopaminrgico de la esquizofrenia. En
el sentido que se ha descrito para el
paradigma, se ha de entender que la
aplicacin de sus diferentes modelos
son descripciones acerca de la realidad
y aproximaciones a ella
31
32
38
C Ediciones Pirmide
33
Si se considera el contexto de la
poca, volcado en demostrar la entidad
de la enfermedad mental o la
descripcin
de
las
estructuras
fe-nomenolgicas, se podr entender la
importancia de una perspectiva que
buscaba el anlisis de las motivaciones
humanas y una dinmica del hombre
en su conjunto, sin alejarse demasiado
de la biologa y el marco evolucionista,
para lo cual Freud hubo de desarrollar
y basarse en la hermenutica. Desde un
punto de vista psicopatolgico, tiene
inters mencionar que establece una
continuidad entre lo normal y lo
anormal y una divisin entre neurosis y
psicosis (neurosis de transferencia vs.
narcisistas) y, posteriormente, la
consideracin de una organizacin
fronteriza45; da importancia al sentido
(significado) del sntoma y el conflicto
intrapsquico, ligado al desarrollo
libidinal, como centro de su estudio,
reproducido de forma transferencial
durante el proceso de anlisis.
Las principales crticas se han
dirigido al alto grado de especulacin
de sus presupuestos, a la tendencia a
entremezclar
observacin
con
interpretacin, a las dificultades para
poder verificar los principios en los que
se basa esta doctrina, a la posibilidad
de comprender pero no de predecir y a
la escasez de confirmacin emprica.
Por ello, Castilla del Pino46 subraya la
necesidad de desarrollo de una
epistemologa de la interpretacin,
adems de una mayor objetivacin por
medio de la semitica y la lingstica
en el mbito psicoanaltico.
A pesar de haber recibido
numerosas crticas, se trata de un
paradigma slido con propuestas
sugerentes. Desde un punto de vista
Ediciones
Pirmide
IWadigma fenomenologico
- :radicin
fenomenolgica
procede del smo alemn, en concreto
del mtodo diati . : de Hegel
(1770-1831) y de la filosofa
eztano (1838-1917), aunque, en su
apli-i a la psicopatologia, se liga a la
obra de ri; S59-1938). El
:concepto bsico sobre ; organiza es la
intencionalidad, esto fenmenos
mentales refieren un prop-. dirigen
hacia algo, por lo que interesa ilisis de
los datos inmediatos de la con-. :a. El
mtodo fenomenolgico es empri-nptivo, trata de captar la esencia de los
-senos tal y como se dan en la
conciencia par edio de la intuicin
(de las esencias del : por su hacer o
eidtica) y la empatia, prscindiendo de
una explicacin causal. Por am: >t
trata de una lnea de pensamiento
cen-la forma, propiamente inductiva y
ca-: - :_ia por el razonamiento
dialctico. I Debe alabarse el intento
de introducir rigor
- -r-cripcin psicopatolgica, la
caracteri-3 y organizacin de los
sntomas ms la
T ' incorporacin del sujeto como
objeto de aunque pronto deriv hacia
la especu-~. La principal dificultad se
plante enton-: n la transmisin o
comunicacin de la ex-rncia: por ello
Heidegger (1889-1976) : "
que el
anlisis fenomenolgico deba ~:
ementarse con la hermenutica
(antecedente del anlisis existencial) y
la comprensin, como seal Dilthey
Loque, R. y Villagrn, J. M. (2000).
Modelos, ras y paradigmas. En R. Luque y J.
M. Villagrn, mmatologa descriptiva: nuevas
tendencias (pp. 39-73). KTJ: Trotta.
Jaspers,
K.
(1977).
Escritos
psicopatolgicos. Madrid: Gredos (original en
alemn, 1963).
35
Ediciones
Pirmide
de represin social.
Un autor tambin vinculado a la
antipsiquiatra, Szasz52, desarrolla una
crtica de inters cuando subraya el
poder que implica la categorizacin de
enfermedad mental y la limitacin de
la libertad del ser humano. Desde los
alienistas
franceses,
todo
comportamiento anormal o poco usual
se considera enfermedad mental (p.
157). La enfermedad mental es pues un
mito, una creacin que parte de una
relacin causal entre las enfermedades
neurolgicas y su semiologa, lo que se
supone que, por similitud, sucede con
las emociones y comportamientos53;
es decir, se trata de la confusin de los
problemas cerebrales con los de la
0 Ediciones Pirmide
37
Ediciones
Pirmide
39
Ediciones
Pirmide
41
1.4.
Ya se ha sealado que la
psicopatologa una ciencia bsica y,
como se desprende de toda la
informacin
que
se
ha
ido
desbrozando, nutre principalmente de
las aportaciones de kaj paradigmas
biolgico, conductual y cognit:
71
72
operacionalizacin
y
di-mensionalizacin.
Debe hacerse autocrtica en el sentido
que : antea Castilla del Pino75 cuando
recuerda que la psicologa de las
funciones ha aportado ms a la
patologa cerebral que a la propia
psicopata (vase el paradigma
cognitivo). Tal vez, altan elementos
interpretativos de los procesos para
alcanzar un desarrollo terico
adecuado pe permita la relacin con
otras ciencias (nieles material,
conceptual y epistemolgico, t
-pectivamente,
por
seguir
la
76
nomenclatura de Tizn ).
Desde un punto de vista prctico, se
evidencia pues la necesidad de una
C Ediciones Pirmide
43
44
Tradicionalmente se ha considerado
a la psicopatologa como una ciencia
bsica para la psiquiatra. Esta
disciplina, rama de la medicina, aborda
el estudio, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin de los trastornos
(enfermedades
psiquitricas
y
patologas psquicas) con diversos
recursos y medios tcnicos. Luque y
Villagrn87 sealan que, desde una
posicin que los autores denominan
autnoma (por parte de la psiquiatra y,
por ende, de su base, la psicopatologa), se desarrolla un lenguaje
diferente (funcionalista y hermenutico
o
interpretativo)
del
de
las
neurociencias (mbito de las ciencias
naturales) acerca de un mismo objeto
de estudio, proporcionando respuestas
diferentes (dualismo). La otra posicin
es claramente reduccionista, y se
desarrolla desde un marco organicista
(neurobiologicista) que puede prescindir de la psicologa y la
psicopatologa (monismo materialista).
La psicologa clnica, rama de la
psicologa, es la disciplina aplicada de
la psicopatologa. Estudia el origen,
desarrollo y mantenimiento de los
trastornos, la evaluacin, diagnstico,
tratamiento y prevencin psicolgicos.
Como seala Ibez88, adems de la
definicin tradicional mencionada de la
psicologa clnica, la enfermedad fsica
en sentido estricto y sus repercusiones
sobre la persona el ser humano
enfermo se han convertido en un
enfoque necesario para esta disciplina.
El desafo de la enfermedad crnica,
seala esta autora, obliga a la
ampliacin del horizonte de actuacin
y al
87
45
modelo de procesamiento de la
informacin92.
La medicina conductual se centra en
la enfermedad fsica y trata de analizar
qu factores conductuales guardan
relacin con la etiologa, progresin,
recuperacin y, en su caso, promocin
y prevencin de la salud. Ha tratado de
determinar patrones de personalidad
(rasgos) ligados a ciertas conductas
poco saludables.
La psicologa de la salud procede
en realidad de la medicina conductual,
pero con un enfoque mucho ms
comprehensivo,
que
abarca
componentes conductuales, cognitivos
y fisiolgicos en su relacin con las
enfermedades, los estilos de vida, las
conductas de salud y de enfermedad93.
Trata de analizar cmo las personas se
mantienen sanas, qu hacen para enfermar o cmo se comportan cuando
estn enfermos. Se trata de una
disciplina ntimamente ligada a la
psicologa clnica ms que a la psicopatologa, aunque bebe de esta
fuente.
En la figura 1.1 se ha tratado de
esquematizar las conexiones tericas
de la psicopatologa como ciencia
bsica para la psicologa clnica y la
psiquiatra. Tambin se ha quenc
representar la relacin, ms indirecta,
con la
92
Rufo-Campos,
M.
(2006).
La
neuropsicologa:
historia, conceptos bsicos y aplicaciones.
Revista
k
Neurologa, 43 (supl. 1), 57-58.
93
Belloch, A. y Olabarra, B. (1993). El
modeic
bio-psico-social: Un marco de referencia
necesario
pa^
el psiclogo clnico. Clnica y salud, 4, 181-190.
Psiquiatra
Psicologa
clnica
Psicologa de la
salud
Neuropsicologa
neurologa,
a
travs
de
la
neuropsicologa. Con esta ltima se
comparte lenguaje (semiologa) e
instrumentos de evaluacin, aparte de
que esta disciplina proporciona una
imagen del cerebro en trminos
conductuales (signos y sntomas) muy
til para la psicopatologa. Sin embargo, la neuropsicologa tiene mayor
inters sobre las lesiones orgnicas,
por lo que su aplicacin a los
trastornos mentales sin una base
cerebral determinada es menor. Esta
labor la desarrolla la neuropsicologa
cognitiva que, adems, asume una
dimensionalidad entre la enfermedad y
la normalidad.
1.5. CLASIFICACIONES
DIAGNSTICAS,
DIAGNSTICO CLNICO Y
PSICOPATOLOGA
Como se mencion al principio, las
clasificaciones tienen que ver con la
psicopatologa, aunque no se encuentra
entre sus objetivos prioritarios. Esto se
debe a que las clasificaciones se
refieren a trastornos (o supuestamente
enfermedades) y no a otras
consideraciones
puramente
psicopatolgicas. En otras palabras, no
existe una clasificacin que aborde,
por ejemplo, dimensiones, de mximo
inters en psico(pato)loga y que
permitan guiar la investigacin y el
desarrollo conceptual de esta ciencia.
La clasificacin es una ordenacin
de elementos en conjuntos o clases
basados en principios o reglas
(taxonoma). La nosologa se refiere a
la clasificacin terica de las enfermedades y la aplicacin de sus principios
la aborda la nosografa. Segn la
estrategia taxonmica, se suele hacer
referencia
a
una
clasificacin
esen-cialista o natural (tipo Linneo,
Darwin; filtica o filogentica) u otra
emprica basada en la es-tadstica
(taxonoma numrica; fentica o
feno-tpica); en funcin del proceso
implicado en la
Rojo Rods, J. E. (1997). Estructuracin del conocimiento en psiquiatra. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date.
Psiquiatra (pp. 1-24). Barcelona: Masson.
95
Nathan, P. E. y Langenbucher, J. W. (1999). Psychopathology:
Description
and
Classification.
Annual
Review of Psychology, 50, 79-107.
96
Belloch, A. y Baos, R. (1986). Clasificacin y
categorizacin en psicopatologia. En A. Belloch y M. P.
polittico.
La clasificacin dimensional es
cuantitativa, es decir, las caractersticas
difieren cuantitativamente o de forma
continua, recoge mejor la heterogeneidad, es flexible y permite
observar los matices, cambios y
complejidad de la conducta95. Sus
dificultades radican en que los lmites
entre los fenmenos observados son
difusos y, un aspecto claramente
polmico, ha de aceptarse la
continuidad con la conducta normal.
Como destacan Belloch y Baos96,
el problema es que tanto las
clasificaciones catego-riales como las
dimensionales
pueden
resultar
excesivamente simples, posiblemente
porque muchas de las manifestaciones
47
Ediciones
Pirmide
98
C Ediciones Pirmide
48
clasificacin
psicopa-tolgica
en
puridad. Utilizar variables o dimensiones que se han ido proponiendo en la
investigacin, someterlas a sistemas
empricos de organizacin, por
ejemplo
anlisis
factoriales
exploratorios
y
confirmatorios
(estructura dimensional) o anlisis de
cluster o categoras (tipolgico). Ello
permitira analizar qu unidades
sindrmicas tienen validez; podra
organizar tambin las variables ms
relevantes o predicti-vas entre los
sndromes (curso, gravedad, etctera)
e, incluso, la ordenacin de algunos
sntomas en funcin de un peso
determinado para caracterizar un
sndrome. Esta necesidad ha sido
49
expuesta
recientemente
como
necesidad para la prxima edicin del
DSM108.
1.6.
HISTORIA BREVE Y
CRISIS PROLONGADA DE
LA PSICOPATOLOGA
De la fenomenologa, o, mejor, de
una versin de la fenomenologa, la de
Karl
Jaspers
(1883-1969),
la
psicopatologa (ms claramente la
psiquiatra) obtuvo el inters por la
descripcin de las expresiones tanto del
funcionamiento normal como anmalo,
la importancia del componente
subjetivo o interno (vivencias), los
conceptos de reaccin, proceso
(ruptura
biogrfica,
fenmeno
incomprensible) y desarrollo (cambios
en la biografa, fenmeno comprensible), ms un encuadre terico (y
filosfico) que diera a la psiquiatra (y
la psicopatologa) un corpus de ciencia
natural. Sin embargo, a pesar de los
esfuerzos de Jaspers y sus seguidores,
no se consigui alcanzar ms que un nivel
puramente
descriptivo
de
conocimientos y un lenguaje que
tampoco fue del todo preciso.
Los
seguidores
de
Jaspers
permanecieron en la idea kraepeliana
original de analizar y determinar los
sntomas gua para el diagnstico,
labor en la que destacaron Kurt
Schneider (1887-1967) con los
51
Colina,
F.
(2001).
El
saber
delirante.
Madrid:
Sntesis.
120
Frstl, H. (1992). Neurologic Disease described
in the Journal of Empirical Psychology (Gnothi Sauton
oder
Magazin
zur
Erfahrungsseelenkunde),
1783-1793.
Neurologic Disease, 49, 187-188.
53
Menl
Disorder as a Roschian Concept: A Critique of
Wakefiel
Harmful Dysfunction Analysis. Journal
ofAbno
Psychology, 104, 411-420.
126
Lilienfeld, S. O. y Marino, L. (1999).
Essentia
Revisited: Evolutionary Theory and the Concept
of
M
Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108,
400-i
Ediciones Piraa
55
Ediciones Pu
como
unidad
de
cova-riacin
139
psicopatolgica . Tal vez haya sido
apresurado el descarte de la
psicobiologa de Adolf Meyer como
reaccin global de la persona.
Probablemente
tambin
pueda
estudiarse con mayores garantas la
validacin etiolgica, poner a prueba
una perspectiva dimensional y
establecer, mejor que (pre)suponer, la
diferencia e incluso la continuidad
entre ciertas manifestaciones, como se
ha puesto de manifiesto en los estudios
de validacin externa140.
Desde la intervencin conductual, y
ante las insuficiencias de las
clasificaciones
diagnsticas,
se
proponen dimensiones basadas en la
observacin de la conducta y que
presentan
continuidad
con
el
funcionamiento normal. Por ejemplo,
Hayes et al.141 han desarrollado la dimensin de la evitacin de la
experiencia y muestran las evidencias
de su conexin con el abuso y
dependencia de sustancias, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno por
angustia y agorafobia o el trastorno
lmite de la personalidad. Tal vez sea
sta una manera de establecer algunas
dimensiones de inters, no exclusivamente sintomticas en el sentido
clnico sino tambin a partir de la
conducta motora e interpersonal. An
ms lejos, Costello142 ha propuesto con
mayor nfasis la necesidad de centrarse
no en dimensiones sino en sntomas
141
57
143
Ediciones
Pirmide
58
1.7.
PSICOPATOLOGA
GENERAL Y SEMIOLOGA
La psicopatologa general es la
parte de la psicopatologa cuya tarea y
objetivo consisten en el estudio
sistematizado de los signos y sntomas
reveladores de alguna actividad mental
o conducta anormal, es decir, el estudio
de la semiologa de las alteraciones de
los procesos psicolgicos alterados y
de la conducta anormal o patolgica.
La semiologa es la parte de la
ciencia que estudia los signos y
sntomas que se observan en la
exploracin clnica y que, al covariar
entre s significativamente, dan lugar a
lo que llamamos sndromes o
cuadros clnicos. El registro preciso
de los signos y sntomas que componen
dichos constructos complejos que son
los sndromes y que a posteriori
permiten su diagnstico y su
pronstico es particularmente difcil
de ensear y exponer, de mapectiva sistmica para la psiquiatra y la
psicoterapia. Archivos de Psiquiatra, 67, 17-34.
156
Read, J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P.
(2006).
Modelos de locura. Barcelona: Herder (original
en
ingls, 2004).
157
Kirschmer, S. R. (2004). Conclusin:
Toward
Criticai Openness. En B. D. Slife, J. S. Reber y F.
C.
Richardson (Eds.), Criticai Thinking About
Psychology:
Hidden Assumptions and Plausible Alternatives
(pp.
267277). APA.
158
Mira y Lpez, E. (1958). Compendio de
Psiquiatra. Buenos Aires: El Ateneo.
59
Ediciones Pin
1.8.
CRITERIOS PARA LA
DEFINICIN
DE
TRASTORNO MENTAL Y/O
DEL COMPORTAMIENTO
La psicopatologa es un campo
enorme de conocimientos que incluye
tanto el abordaje clnico de los
fenmenos psicopatolgicos como el
experimental y el epidemiolgico. La
tarea de abarcar tan vasto panorama
desborda los lmites de este texto, que,
como ya se expone en el ttulo, se
dedica exclusivamente al estudio de la
psicopatologa general. Pero slo como
recuerdo analizaremos brevemente los
criterios que pueden ser tiles en la
clnica para definir el objeto de estudio
de la psicopatologa, es decir, la
superficie que va desde las
experiencias peculiares pero cotidianas
(por ejemplo, una ilusin, una
dismnesia o una idea parsita) hasta la
conducta francamente anmala y que
se recoge en trminos diagnsticos
como trastornos por sus repercusiones
sobre
la
persona
(perspectiva
dimensional o del continuo). Para ello
se requieren dos grupos de criterios: el
Ediciones Pirmide
61
Pira
Ediciones
mencionados. De hecho, si no se
asume esta perspectiva, se corre el
riesgo
de
proponer
criterios
exclusivistas para la definicin de
conducta
anormal,
sean
stos
biolgicos, psicolgicos o sociales, lo
cual ha demostrado ser un abordaje
totalmente estril y errneo de la
cuestin.
Finalmente, dos ltimas precisiones
aclaratorias para evitar confusiones a
los estudiantes de las materias de
psicopatologa. La primera se refiere al
mismo trmino psicopatologa; la
segunda, a su objeto de estudio. En
ambos casos podemos encontrarnos
ante un problema de polisemia, pues
psicopatologa y anormalidad pueden
denominarse e incluso significar cosas
distintas segn quin utilice los
conceptos.
Respecto a la primera cuestin, cabe
decir que el trmino psicopatologa
ha sido sustituido en algunos textos por
otros sinnimos, como psicologa
anormal, psicologa patolgica o
patologa psicolgica, entre otros.
Creemos que esta costumbre se debe a
que el trmino psicopatologa se
vincula, tradicionalmente, al mbito de
la medicina y, ms concretamente, al
de la psiquiatra, por lo que algunos
han credo ms conveniente usar un
trmino aparentemente ms acorde con
la psicologa clnica.
Sin embargo, se ha definido a la
psicopatologa como la ciencia que
trata del estudio de los trastornos
mentales y del comportamiento
(anormal o patolgico), con lo cual
queda legitimado el uso del trmino.
En cualquier caso, no me parece que
existan especiales dificultades para
seguir utilizando indistintamente los
trminos
psicopatologa,
psicologa patolgica o psicologa
anormal, pues todos ellos expresan
claramente su mbito de estudio (a no
ser que se adopten posturas radicales
en aras de un presunto purismo
terminolgico que, a su vez, se ponga
en relacin con el modelo terico que
cada uno defienda).
Por lo que se refiere a la segunda
cuestin, al concepto de anormalidad o
Ediciones Pirmide
1.9.
CONCEPTOS BSICOS DE
LA
PSICOPATOLOGA
GENERAL
63
Ediciones
Pirnn
74 /
Manual de psicopatologia
general
Ediciones
Pirmide
67
Lyi!ii!Mj.i|^/
^
Signos y sntomas.
Manifestaciones
centrales
o
secundarias.
Funciones
psicolgicas.
Agrupaciones
sintomticas
relevantes.
Sntomas covariantes
estables y aditivos.
El componente ms
cercano a la etiologa
(biopsicosocial).
El
Sndro
me
Trastor
no
interferencia
funcional;
riesgo
(dolor,
muerte,
discapacidad, prdida
libertad).
Jerarqua de trastornos
y comor-bilidad.
Comunicacin entre
profesionales.
Subyace el modelo
mdico
en
las
clasificaciones
diagnsticas.
Ediciones
Pirmide
situaciones
estresantes
y
somatomorfos (en la clasificacin
DSM: trastornos de ansiedad,
trastornos disociativos, trastornos
somatofor-mes). Las caractersticas
fundamentales de estos sndromes son
las siguientes:
1. Son
manifestaciones
dimensionales,
es
decir,
deberamos hablar de personas
que tienen un alto nivel de
neuroticismo (los neurticos) o
un bajo nivel de neuroticismo
(los sanos). As pues, estaramos
estableciendo diferencias ms
cuantitativas (continuum) que
cualitativas entre ambos grupos,
lo que explica: a ) que dichos
pacientes puedan presentar
episodios de su vida con abundante manifestacin de sntomas
y otros en los que se encuentren
asintomticos; b ) que las
personas con alto neuroticismo
se descompensen con ms
facilidad ante determinadas
situaciones (incluso aquellas que
no entraan peligro real o que
suponen un estrs mnimo) que
las
personas
con
bajo
neuroticismo.
2. No son explicables segn el
concepto mdico de enfermedad,
ya que sus causas obedecen a
mecanismos fundamentalmente
psicolgicos (factores individuales de personalidad) y
ambientales
(contexto
existencial). Sin despreciar los
factores biolgicos implicados
en su origen, desarrollo y
mantenimiento, puede afirmarse
que
no
existen
factores
orgnicos subyacentes que sean
los ltimos responsables de
dichos trastornos.
3. Los sntomas caractersticos
incluyen, entre otros, ansiedad,
fobias,
obsesiones,
crisis
disociativas de la conscien-cia,
cambios de humor o disforia y
so-matizaciones. El concepto de
disociacin se refiere a una
alteracin del funcionamiento
Ediciones Pirmide
69
integrado de la consciencia,
memoria y percepcin del
ambiente, pudiendo presentarse
de modo repentino o gradual y
ser transitorio o crnico.
Los sndromes psicticos se
refieren a un grupo de trastornos cuyas
caractersticas fundamentales son las
siguientes:
1. Suponen una afectacin y/o
deterioro de las funciones
mentales, en un grado tal que
interfiere notablemente en la capacidad de introspeccin y de
afronta-miento de las demandas
ordinarias de la vida o para
mantener un adecuado contacto
con la realidad.
2. Los mecanismos causales son de
ndole biolgica, actuando los
factores ambientales como
desencadenantes o moduladores
en su evolucin.
3. No
son
slo
trastornos
cuantitativos sino, sobre todo,
cualitativos, al evidenciarse una
clara ruptura de los parmetros
adaptativos de la persona con el
mundo real, y tambin la
presencia
de
elementos
claramente anmalos o francamente patolgicos que no se
encuentran habitualmente en las
personas sanas.
4. Los sntomas caractersticos
incluyen,
entre
otros,
alucinaciones, delirios, trastornos
del
lenguaje
y
psicomotores
graves,
descompensaciones profundas e
inmotivadas del estado de
nimo, aislamiento social grave
y prolongado y conductas
extraas, marcadamente desviadas e incluso aberrantes.
El DSM plantea tres dimensiones
(subsn-dromes en la terminologa que
estamos empleando) que recogen las
caractersticas anteriores: la dimensin
psictica (propiamente dicha, para
abarcar alucinaciones y/o delirios),
la
dimensin
desorganizada
(alteraciones del lenguaje y del
comportamiento) y la dimensin
negativa (trastornos afectivos y
motivaciona-les),
como
reiteradamente se ha puesto de manifiesto en la investigacin clnica160.
Los trastornos psicticos pueden
tener dos tipos de causas:
a ) Orgnicas o exgenas, al existir
una afectacin cerebral que es la
responsable de la produccin de
sntomas y signos (hemorragias
cerebrales, intoxicaciones por
abuso de sustancias, como el
alcohol y otras drogas, o
infecciones del sistema nervioso,
como la meningitis).
b ) Funcionales
o
endgenas,
concepto
que
literalmente
significa del interior y que, en
realidad, significa de origen
desconocido, aunque se acepte
hoy que lo endgeno tenga una
clara relacin con los aspectos
genticos y hereditarios que
parecen ser responsables del
desarrollo de ciertos trastornos
psicticos,
como
la
esquizofrenia o el trastorno
bipolar (la clsica psicosis
manaco-depresiva).
Los sndromes caracteriales y
trastornos de la personalidad se
caracterizan por ser patrones de
conducta inadaptada que casi siempre
empiezan a reconocerse en la
adolescencia
y
que
continan
evolucionando de manera constante
durante la mayor parte de la vida
adulta, aunque con frecuencia se
suavizan en la vejez. A causa de este
patrn que afecta a toda la
personalidad, el paciente sufre y hace
sufrir a los dems, existiendo
habitualmente un rechazo del paciente
160
Peralta, V. y Cuesta, M. J. (2001). How Many Schizophrenia? Issues Influencing their Ascertain and Which Are the
Psychopathological Dimensions in
Schizophrenia Research, 49, 269-285.
Ediciones !
Ediciones Pirmide
71
trastornos
mentales
y
del
comportamiento, puede definirse como
un constructo en el que adquieren
sentido los sntomas y los signos,
dotando as de recursos explicativos al
clnico para comprender e integrar
desde los mecanismos etiolgicos y el
diagnstico hasta el pronstico.
La definicin clsica y, por cierto,
ms breve seala que la enfermedad es
un gnero morboso o conjunto de
fenmenos que se producen en un
organismo que sufre la accin de una
causa morbosa y reacciona contra ella.
Ntese que hemos destacado los
trminos
mecanismos
etiopatognicos y accin de una
causa morbosa con toda intencin,
porque el concepto de enfermedad,
como entidad no-solgica completa y
cerrada, slo adquiere sentido si existe
una causa conocida con la que la
podamos relacionar. As sucede, por
ejemplo, con la enfermedad de
Addison, que se caracteriza por la
pigmentacin bronceada de la piel,
postracin grave y anemia debida a la
hipofun-cin de
las
glndulas
suprarrenales, o con la gripe, proceso
infeccioso agudo, epidmico o
pandmico causado por un virus
filtrable del que existen tres tipos, A, B
y C.
Claro que no se conocen las causas
especficas de todas las enfermedades
fsicas, aunque por costumbre se siga
llamando enfermedades a muchos
procesos fsicos cuyos orgenes permanecen en la sombra. Pero la
situacin en el campo de la patologa
mental es mucho ms precaria.
Naturalmente, podemos establecer
relaciones
de
sentido
entre
determinados
procesos
psicopatolgicos
y
determinados
factores que interpretamos como
causas, pero existe un principio que
dice: cuanto ms fsico sea el proceso
enfermizo, ms fcil resulta determinar
sus causas; cuanto ms nos alejemos de
lo fsico y nos aproximemos a los
procesos psicopatolgicos, ms difcil
ser determinar sus
clasificacin de
los
trastornos
mentales.
B) Primario o secundario son
conceptos
que
sealan,
respectivamente, el significado de
incomprensibilidad
o
comprensibilidad de los sntomas. Los
sntomas primarios seran propios de
cada trastorno o proceso patolgico, no
pudiendo ser explicados a partir de
cualesquiera otros de sus componentes,
como por ejemplo una determinada
forma de or voces en tono amenazante
en ausencia del objeto o estmulo a
percibir (alucinacin) en pacientes
esquizofrnicos.
Los
sntomas
secundarios seran una consecuencia
de los primarios, como la elaboracin
de un delirio paranoide de persecucin
congruente con el tono y el contenido
de las voces. Estos conceptos pueden
considerarse sinnimos de los de
sntomas de primer orden y sntomas
de segundo orden, propuestos por
Schneider segn su significado
patognomnico
(se
considera
patognomnico a todo signo o sntoma
especfico de una enfermedad o trastorno cuya sola presencia basta para
hacer un diagnstico positivo). Aunque
hoy no se considera que haya sntomas
patognomnicos en psicopatologa (en
su sentido cerrado o de exclusividad)162, los primeros se
consideran orienen sntomas tradicionalmente considerados
categoriales es fructfera desde el punto de vista
de la intervencin. Con fines de evaluacin y
seguimiento se recomienda en este sentido:
Lukoff, D., Nuechterlein, K. H. y Ventura. J.
(1986). Manual para la Escala de Apreciacin
Psiquitrica Breve Ampliada (BPRS). En R. P.
Liberman y K. H. Nuechterlein, Symptom
Monitoring
in
the
Reha-bilitation
of
Schizophrenic Patients. Schizophrenia Bu-lletin,
12, 578-603.
162
Los indicadores patognomnicos son ms
propiamente mdicos, por ejemplo, los anillos de
Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson
(por citar una enfermedad con sntomas que
pueden recordar a la esquizofrenia). La coprolalia
se ha propuesto como conducta
Ediciones
Pirmide
73
1.10.
LA EXPLORACIN
PSICOPATOLGICA
83
CUADRO 1.1
reas de exploracin psicopatolgica
Consciencia
Obnubilacin
Estupor
Coma
Orientacin
Autopsquica
Alopsquica
Onirismo
Lenguaje
Afasia
Disartria
Verbigeracin
Neologismos
Mutismo
Atencin
Hiperprosexia
Hipoprosexia/aprosexia
Distraibilidad
Memoria
Amnesia
Hipermnesia
Paramnesia
Confabulaciones
Percepcin
Ilusiones
Alucinaciones
Pseudoalucinaciones
Alucinosis
Pensamiento
Fuga de ideas
Lentitud
Perseveracin
Incoherencia
Disgregacin
Bloqueos
Afectividad
Ansiedad
Tristeza patolgica
Euforia
Disforia
Parati mia
Labilidad emocional
Psicomotricidad
Agitacin
Retardo
Temblores
Tics
Dispraxias
Ideas sobrevaloradas
Ideas obsesivas Ideas
delirantes
Motivaciones
primarias
Sueo
Conducta alimentaria
Conducta excretora Conducta
agresiva Conducta sexual
diagnstico
es
un
diagnstico
diferencial o de exclusin.
As que para llegar a su propio
juicio clnico, ha tenido que despejar
muchos
interrogantes.
Qu
correlaciones existen entre los datos
clnicos actuales y los datos
anamnsicos? Existen indicios o
signos que delaten disfuncin
cerebral? Existen sntomas de primer
orden? Qu diagnsticos debo
excluir? Qu datos me faltan para
apoyar el diagnstico de sospecha?
Veamos
dos
ejemplos
de
diagnstico diferencial segn se
presenten o no ciertos datos
excluyentes en la exploracin.
A) Un paciente de 56 aos acude a
consulta presentando un estado mental
caracterizado
por:
decaimiento
general, cansancio, desgana, humor
triste, baja autoestima y sensacin de
angustia localizada en el pecho,
comunicando todo esto con enorme
lentitud y haciendo un gran esfuerzo.
Hasta el comienzo de los sntomas, no
haba mostrado indicios de patologa ni
se detectan ahora motivos personales o
familiares
interpretables
como
desencadenantes del trastorno.
Diagnstico de sospecha: sndrome
depresivo.
Pero si:
1. En la exploracin fsica se
observan pupilas que no
reaccionan a la luz y reflejos
anormales.
2. Refiere que hace varios aos, no
lo recuerda con precisin,
padeci una infeccin genital
que remiti bajo tratamiento
mdico.
3. El examen complementario de
sangre y lquido cefalorraqudeo
es positivo al treponema
pallidum (agente de la sfilis).
4. El curso del proceso empeora y
se hac c crnico.
Ediciones
Pirmide
77
LECTURAS RECOMENDADAS
chiatric Association (APA)
(2000). snc and Statistical
Manual of Mental J. Fourth
Edition,
Text
Revision.
DSM-Washington, DC: APA.
I Olabarra, B. (1993). El
modelo al: un marco de
referencia necean el psiclogo
clnico. Clnica y sa-lsl-190.
i 'fsky, S. C. (2005).
Fundamentos "tra clnica
(2.a edicin). Barcelona:
02). El origen de las
enfermedades
Madrid:
Triacastela (original en inHigueras, A., Jimnez, R. y
Lpez, J. M. (1980).
Compendio
de
psicopatologia. Granada:
Crculo
de
Estudios
Psicopatolgicos (CEP).
Len, O. y Montero, I. (1993).
Diseo de investigaciones.
Madrid, McGraw-Hill.
Mesa, P. J. (1986). El marco
terico de la psicopatologia.
Sevilla:
Publicaciones de la Universidad
Hispalense.
Monogrficos sobre Teora actual de la
Psiquiatra (2004 y 2005). Archivos
de psiquiatra, 67 y 68.
Organizacin Mundial de la Salud
(1992). Trastornos mentales y del
comportamiento. CIE-10. Madrid:
Meditor.
Ediciones
PirmiJe
Psicopatologa
consciencia
de
la
Ediciones
PiraHaJ
Psicopatologa de la consciencia I
Ediciones
Pirmide
81
CUADRO 2.1
Grado
I
II
III
IV
V
VI
Aspecto subjetivo
Vigilancia excesiva: durante emociones
fuertes, no existe adaptacin ptima a la
realidad. La atencin no puede fijarse, es
dbil y difusa.
Vigilancia
atenta:
flexibilidad
y
selectividad de accin.
Vigilancia relajada: atencin flotante,
asociaciones libres de pensamiento y
disminucin de la consciencia del mundo.
Ensoacin: atenuacin en el proceso
perceptivo.
Aspecto objetivo
EEG
Conducta ineficaz: pobre adaptacin y Desincronizacin: amplitud media o baja,
escaso autocontrol.
frecuencias rpidas.
Conducta
eficaz:
autocontrol
y
adaptacin.
Conducta relajada: buena adaptacin
relativa,
tendencia
a
actitudes
automticas.
Adormecimiento: conducta pobre y
desadaptada, mala coordinacin y
desorientacin.
Sueo ligero: mnima percepcin de la Inmovilidad: no existe adaptacin al
realidad.
mundo exterior.
Sueo profundo: nula percepcin de los Inmovilidad: no existe adaptacin al
mundo exterior.
estmulos externos.
* El siguiente nivel, para algunos, sera el coma, que apenas se diferencia del anterior salvo en que, segn el grado, las re-puestas
motoras son muy dbiles o inexistentes y el trazado EEG tiende a ser isoelctrico.
Niveles y
consciencia
mismo, o consciencia del yo, es la
certeza del individuo despierto y
lcido acerca de que yo soy yo
mismo, es decir, que sabe acerca de
s, que se experimenta en un estado de
nimo, que percibe, que desea, que
necesita, que solicita, que siente, que
piensa, que acta voluntariamente en
la continuidad de su trayectoria vital.
El trmino yo se utiliza a menudo
indiscriminadamente como sinnimo
de personalidad. Sin embargo, su
significacin es muy diferente.
Personalidad es un concepto funcional
que designa las caractersticas
biolgicas y psicolgicas propias y
exclusivas de cada individuo. El yo
es
un
concepto,
ante
toe
grados
de
Psicopatologia de la consciencia I
83
Ediciones Pu
Psicopatologa de la consciencia I
2.2.
85
TRASTORNOS DEL
NIVEL DE ALERTA
(AROUSAL) Y DE LA
CLARIDAD
DE
CONSCIENCIA
Psicopatologa de la consciencia I
87
Ediciones Pir
Psicopatologa de la consciencia I
Ediciones Pirmide
89
5
El trmino delirio {delirare, salirse del surco o de la
realidad, es decir, desvariar) tiene dos aplicaciones: una con la
conciencia alterada como funcin nuclear, lo que acaece en cuadros
con patologa cerebral y que se denomina delrium. Una segunda en
que la funcin central comprometida es el pensamiento (y/o la
la
consciencia se componen siempre de
dos elementos: un grado variable de
obnubilacin
y
una
actividad
desordenada, fantstica o limitada de
la consciencia, pudiendo provocar una
afectacin total o parcial de sta.
El caso prototpico del estado
confusional global, con actividad
desordenada y fantstica de la
consciencia, es el delrium5 (tambin
llamado onirismo o delirio onrico
porque es caracterstica la percepcin
de imgenes extraas parecidas a los
sueos), y el del estado confusional
parcial, con actividad limitada de la
consciencia, es el estado crepuscular.
La presentacin de cualquiera de e
ad pre supone una grave alteracin de
la : ~x cia y, segn se trate de
consciencia ocraM de consciencia
estrechada, puede rr.imaM sntomas
muy variados: en el primer e^>:- mm
cepcin de ilusiones o alucinaciones ; "
:a mente visuales), actividad
psicomotrre
wm
rovegetativa
incrementada, desoria parcial o total,
Psicopatologa de la consciencia I
infecciones
intercurrentes,
fallo
vascular, infarto de miocardio, etc.
Si el trastorno se resuelve
favorablemente, el paciente slo
conserva
algunos
recuerdos
fragmentarios de lo ocurrido (amnesia
lagunar), y los recuerdos conservados
se extinguen en el plazo de unos meses.
Estos fenmenos que acabamos de
describir y otros similares se presentan
paradigmticamente en el llamado
delrium trmens (literalmente delirio
con temblores), un cuadro agudo
caracterstico de las complicaciones
del alcoholismo crnico y que suele
producirse por abstinencia brusca de
alcohol, pero tambin por la ingestin
de ciertos frmacos, como atropina,
neurolpticos,
antidepresivos
y,
especialmente, antiparkinsonianos, as
Ediciones Pirmide
91
Ediciones
Piran*
Psicopatologfa de la consciencia I
2.3.
TRASTORNOS DE LA
CONSCIENCIA
DE
S
MISMO:
PSICOPATOLOGA DEL YO
93
tratamientos
electroconvulsivos
(ETC). La desorientacin alucinatoria
acompaa a aquellos estados en que se
presentan alucinaciones, y es muy
caracterstica de los estados de
alcoholismo. La desorientacin delirante se encuentra en el contexto de
los
trastornos
delirantes
del
pensamiento, en los que se producen
ideas falsas a pesar de que el paciente
tiene claridad y lucidez de consciencia.
Por
ltimo,
la
desorientacin
confusional y la desorientacin por
obnubilacin
se
presentan,
respectivamente, en los estados de
confusin de consciencia (delrium) y
en los estados de obnubilacin.
La segunda circunstancia, con
prdida de la continuidad de la propia
identidad, se observa en el fenmeno
conocido como despersonalizacin,
que consiste en un sentimiento de
aparecerse uno a s mismo como
extrao, desvitalizado o irreal. Cuando
se explora al paciente y se le interroga,
ste manifiesta un extraamiento de s
mismo y, a veces, tambin del entorno,
o
desrealizacin.
La
despersonali-zacin
y
desrealizacio7s un fenmeno comn
en ciertos momentos vitales (como la
adolescencia), cambios fisiolgicos
notables (tras el parto), por cansancio,
sueo, situaciones estresantes, estados
febriles y, especialmente, como
sntoma de las crisis de angustia, tanto
las que tienen que ver con el trastorno
de angustia como en el caso de las
fobias (especialmente en el caso de la
agorafobia). En otras palabras, con la
despersonalizacin sucede como con el
trmino depresin, ya que podemos
observarlo como un fenmeno aislado
que ha experimentado todo el mundo
en algn momento en sus vidas, como
sntoma de algn sndrome (como
Ediciones
Pirmide
Psicopatologia de la consciencia I
O Ediciones Pirmide
c/lOS
O ^ & U10i c
c opio,
95
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*-
,
&L
* J *XP/t-c?
Pirs
Ediciones
Psicopatologia de la consciencia I
97
2.4.
TRASTORNOS DE LA
ATENCIN
Los trastornos de la atencin pueden
ser
causados
por
condiciones
anormales y disfunciones en tres reas
de la conducta del individuo: la
consciencia, la afectividad y la
psicomotricidad. estando o no
mediadas dichas disfunciones por un
dao o afectacin cerebral.
As pues, la obnubilacin, el
delirium
o
cualesquiera
otras
alteraciones de la consciencia.
ansiedad o depresin como estados
alterados de la afectividad, y los
estados de inquietud psicomotriz, entre
otros, originan graves dificultades para
mantener fijada la atencin voluntariamente en un objeto o situacin,
comprometiendo en grado variable,
segn la gravedad de la patologa, el
rendimiento correcto de la atencin.
Tradicionalmente, los trastornos de
la atencin se han dividido, segn su
expresin clnica, en hipoprosexia,
aprosexia,
pseudoapro-sexia
e
hiperprosexia.
A) La hipoprosexia y la aprosexia .
sisten, respectivamente, en los grados
ligew* intenso del dficit de la
atencin. El individuo es incapaz de
enfocar, fijar y mantener conce-trada la
atencin hacia un objeto; se presenta,
por ejemplo, en pacientes ansiosos,
depresivos nios hiperactivos y en casi
todos los dficit de la consciencia. En
estos casos, los paciente> muestran una
atencin lbil, inconstante, ur._
condicin que supone un sentimiento
de Ja: gabilidad del proceso
atencional y una expresin de apata.
Adems, la hipoprosexia supone una
apariencia de perplejidad en el
paciente, sobre todo cuando existe un
enturbiamiento
grave
de
la
consciencia.
Una forma de hipoprosexia o
aprosexia (dependiendo de la gravedad
de la lesin cerebral focal) puede
observarse en el sndrome de negligencia. Su consecuencia es una
inatencin hacia la percepcin de
objetos y autopercepcim que se refleja
en el espacio contralateral a la
localizacin de la lesin (negligencia
contra-lateral o hemiespacial). De este
modo, el paciente caracterizado por
una lesin parietal
Ediciones
Pirana
Psicopatologa de la consciencia I
12
13
99
C) La hiperprosexia es una
exacerbacin de la atencin. Se trata
de focalizaciones intensas, exageradas
y transitorias en el transcurso de los
estados anormales de consciencia, que
hemos
designado
como
hipervigilancia, o en los estados
manacos de los trastornos bipolares o
psicosis manaco-depresiva.
La hiperprosexia es, en realidad,
distraibi-lidad, o sea, cambios bruscos o
sincopados de la atencin, que se
desplaza de un objeto a otro de forma
constante. El estmulo exterior ms
imperceptible es capaz de atraer, ya que
existe una atencin demasiado dispersa
y, sobre todo, inestable. Recurdese que
el prefijo hiper antepuesto a vigilancia
no significaba mayor y mejor
rendimiento de la actividad consciente
del individuo, por lo que la
hiperprosexia
constituira,
como
elemento de dicho estado, una
condicin negativa para la capacidad
aten-cional.
2.5. TRASTORNOS
DE LA ORIENTACIN
EN EL TIEMPO Y
ESPACIO
EL
La
desorientacin
alopsquica
supone, como ya se dijo, dificultades
para precisar los datos respecto a
nuestra situacin en el tiempo y el
espacio. La exploracin de la
orientacin del individuo en dichas
dimensiones tiene mucho inters
psicopatolgico, ya que si se observa
algn trastorno en sus modos de
experiencia quiere decir que existen
problemas en la memoria, en la atencin
y/o en el pensamiento.
Como en otros muchos fenmenos
psico-patolgicos, las causas de la
desorientacin en el tiempo y el espacio
pueden ser orgnicas o funcionales,
pero desde un punto de vista clnico
parecen predominar las formas de
presentacin secundarias a causas
orgnico-cerebra-les, como las que
acompaan a los sndromes amnsicos,
Ediciones
Psicopatologa de la consciencia I
101
102/
Ediciones
Piro
Psicopatologia de la consclencia I
103
LECTURAS RECOMENDADAS
Baos, R. y Belloch, A. (1995).
Psicopatologia de la atencin. En A.
Belloch, B. Sandn y F. Ramos
(Eds.), Manual de psicopatologia
(voi. 1, pp. 165-186). Madrid:
McGraw-Hill/Interame-ricana.
Baos, R. M., Belloch, A. y Perpi,
C. (1991). La conciencia y sus
alteraciones. En A. Belloch y E.
Ibez, Manual de psicopatologia
(voi. 2, pp. 551-604). Valencia:
Promolibro.
De Vega, M. (1984). Introduccin a la
psicologa
cognitiva.
Madrid:
Alianza Editorial.
Edelman, G. M. y Tononi, G. A.
(2002). El universo de la
conciencia. Barcelona: Crtica
(original en ingls, 2000).
O Ediciones Pirmide
Psicopatologa
percepcin
y de la imaginacin %
3.1.
APERCEPCIN
E
IMAGINACIN
COMO
PROCESOS COGNITIVOS
FUNCIONALES
Y
SUS
CONDICIONANTES
La percepcin, o sensopercepcin,
es el acto que pone en relacin nuestra
consciencia con el mundo exterior. En
este acto, el individuo no es un mero
receptor de datos exteriores, sino que
asume una participacin activa. Dicha
participacin consiste en las tareas de
seleccionar, clasificar y configurar
significativamente los datos objetivos
y, para ello, necesita integrar el
material percibido con los datos
provenientes
de
experiencias
anteriores.
La percepcin debe entenderse
como un fiel reflejo de la realidad,
mientras que las falsas percepciones y
las percepciones patolgicas conllevan
un falso reflejo de la realidad compartida.
El dato fundamental para la
percepcin, como proceso psicolgico,
consiste en la cer-teza de realidad, es
decir, que lo que se perci-be est ah,
en el exterior o en el interior de ..estro
cuerpo, que realmente existe. Por ello,
K vive la percepcin de algo con una
certeza inmediata de realidad, sea una
visin, un sonido, un sabor, un olor,
una
textura
(todos
ellos
exteroceptivos),
un
movimiento
Ediciones Pirmide
de
la
114/
CUADRO 3.1
Semejanzas y diferencias entre percepcin y
representacin segn el modelo de K. Jaspers 1
Percepcin
Corprea
u
objetiva.
Localizada en espacio externo.
Diseo
determinado
o
completo. Fidelidad sensorial.
Constancia de la forma.
Independencia de la voluntad.
sentaciones
inventadas,
y
las
representaciones
mnsticas,
que
actualizan una percepcin vivida
anteriormente. Las representaciones
fantsticas comportan una recreacin,
que se refiere estrictamente a la
percepcin, y no a la sensacin
primaria vivida en la percepcin. Una
representacin de la fantasa podra
definirse
entonces
como
una
percepcin recreada en virtud de
asociar los datos sensoriales con
imgenes mnsticas distintas de las
que integraron en su da la
correspondiente percepcin primaria.
El sujeto suele experimentarla como
un objeto irreal, un objeto meramente
representado, que no haba sido vivido
anteriormente.
En la representacin mnstica, la
percepcin actualizada no es idntica a
la percepcin vivida, pero s muy
semejante a ella. El sujeto la
experimenta como un producto real,
con la evidencia de que constituye algo
ya vivido anteriormente. La nota de
realidad o irrealidad vi-venciada por el
sujeto en la representacin es un dato
poco seguro para distinguir la representacin mnstica de la fantstica. El
pensamiento fantstico, elaborado con
la hiperfan-tasa, est integrado por
Representacin
Imaginaria o subjetiva. Localizada
en espacio interno. Diseo
indeterminado o incompleto. Sin
fidelidad sensorial. Inconstancia
de la forma. Dependencia de la
voluntad.
1
Jaspers, K. (1980). Psicopatologia general. Buenos Aires: Beta
(publicacin original en alemn, 1913).
Ediciones
115
que
posee
una
determinada
significacin para cada uno de nosotros y una resonancia afectiva. Por
ello, un particular estado de nimo
asociado a una motivacin puede
modificar y determinar nuestra
percepcin, hasta el punto de provocar
un error perceptivo por su relacin con
los fenmenos de sugestin o
autosugestin.
Por ejemplo, si un apasionado
hincha de un equipo de ftbol est en el
estadio compartiendo la excitacin de
miles de personas, se encuentra en un
estado de nimo expectante, matizado
por la ansiedad de que su equipo
marque un gol, siendo la motivacin la
necesidad de ganar. Si un disparo a
puerta ajustado al poste rebota en la
parte exterior de la portera, el aficionado cree que ha sido gol, y su
reaccin es gritar de alegra, hasta que
aparece la cruel realidad que no se
quiere aceptar. Se ha producido un
error ptico, una ilusin determinada
por la emocin, y se ha visto lo que se
esperaba ver. Obviamente, al estar la
consciencia individual disuelta en una
consciencia colectiva, el error, en estos
casos, tambin es colectivo.
Esto mismo sucede con ciertas
experiencias
que
producen
sentimientos de miedo, de amenaza o
de
desesperacin,
como
ser
sorprendido por un temporal en alta
mar, estar solo de noche en casa y
percibir sonidos y sombras inexplicables, o encontrarse profundamente
deprimido. Las emociones, el modo en
que se vive la experiencia y, a veces, la
difuminacin de los lmites entre lo
real y lo imaginario, modifican nuestra
percepcin y se cae en la fantasa, bien
positiva y creativa, bien negativa e
insoportable.
, Cabe decir, por ltimo, que en el
estudio de la psicopatologa de la
percepcin, se ha producido una
curiosa paradoja. Los profesionales
han estudiado con mucho ms inters,
en las ltimas dcadas, las alteraciones
de la percepcin que las de la
imaginacin. Quizs haya
116/
3.2.
LAS
PSEUD0PERCEPCI0NE3
ILUSIONES
Y
ALUCINACION-
117
118/
trastornos
de
personalidad
(tradicionalmente conocidos como
psicopatas) no las manifiestan. Pero
esto es incorrecto, ya que, por ejemplo,
los pacientes que sufren crisis de
conversin somtica (histricos)4,
algunas formas de trastorno de la
identidad disociativa (las voces de la
otra personalidad) o los que padecen
el trastorno paranoide, esquizotpico,
esquizoide o lmite (borderline) de la
personalidad tambin presentan, a
veces, este tipo de errores perceptivos
en ciertas condiciones.
Por otra parte, existe una modalidad
de alucinacin que puede confundirse
con una ilusin y que se conoce como
Ediciones "
119
Alucinaciones
sensoriales
S
S
S
Alucinosis
Pseudoalucinaciones
S
S
No
No
No
S
CUADRO 3.2
As que, en los tres casos, se percibe
algo que realmente no existe, pero
mientras que un paciente dice percibir
ese algo:
1. Con gran fidelidad.
2. Por un canal sensorial concreto
(es decir, que lo percibido se
produce fuera de l, en el
espacio objetivo, y le llega por
uno de los sentidos, o bien en su
propio interior, como sucede en
las alucinaciones cenestsicas).
3. Est convencido de que lo que
percibe es real.
4. Su conducta es congruente con
la vivencia alucinatoria.
Otro dice que lo percibe:
1. Ms vagamente.
2. No lo capta por un canal sensorial
sino que lo siente en su propia
mente.
liciones Pirmide
Pi v>Ovdc/bp-r i u i .
121
CUADRO 3.3
Caractersticas comunes de las personas
que sufren experiencias alucinatorias
Actividad alucinatoria persistente o intermitente.
Resistencia a comunicar la experiencia a los dems.
Sentimientos de perplejidad, de excitacin, de prdida de control y estado de humor ansioso e
irritable en la fase inicial.
Prdida mayor o menor del juicio de realidad y conducta congruente con la temtica alucinatoria y/o
delirante en la fase crnica.
Asociacin con otros sntomas perceptivos, as como con otras reas funcionales.
113
CUADRO 3.3
Caractersticas comunes de las personas
que sufren experiencias alucinatorias
Actividad alucinatoria persistente o intermitente.
Resistencia a comunicar la experiencia a los dems.
Sentimientos de perplejidad, de excitacin, de prdida de contro) y estado de humor ansioso e
irritable en la fase inicial.
Prdida mayor o menor del juicio de realidad y conducta congruente con la temtica alucinatoria y/o
delirante en la fase crnica.
Asociacin con otros sntomas perceptivos, as como con otras reas funcionales.
-e- Pirmide
Paciente: Pero yo no he
pecado. Voz: Ves? Eres un
mentiroso y por eso hay que
castigarte.
Casi siempre, los pacientes tienen la
certeza de que los dems tambin
escuchan
las
voces,
aunque
intencionadamente lo niegan. Es
frecuente que al estar hablando con
ellos, cambien de actitud bruscamente,
adopten la postura atenta de or algo y
pregunten: Ahora s que las ha odo,
verdad? No me diga que no porque me
estaban gritando y usted estaba aqu, a
mi lado.
- Estos mismos ejemplos tambin son
vlidos para las pseudoalucinaciones
auditivas, aunque las voces, en este
caso, se perciben de un modo ms
indirecto. As, los pacientes esquizofrnicos que las manifiestan dicen
orlas por los ojos del alma o del
espritu, o, lo que es ms frecuente,
directamente de la mente o del
interiorde su cabeza. Por ello tambin
se las conoce como alucinaciones
psquicaso internas.
Cuando se les pregunta sobre ellas,
suelen usar el vocablo como,
otorgndoles el carcter de imprecisin
y subjetividad que las define, por
oposicin
a
las
alucinaciones
sensoriales. Por ejemplo, un paciente
puede responder as a las preguntas
durante la exploracin:
P: As que las voces le dicen que le
van a hacer dao. R: S.
P: Cmo est tan seguro de eso?. R:
Porque
me
lo
repiten
continuamente. P: No ser que
imagina eso que cree or? R: No, yo
s muy bien cundo me imagino cosas
y cundo no. Esto no me lo imagino.
P: Quines son esas personas?. R:
Seres de otro mundo. P: Cmo
sabe usted eso?. R: Porque me lo
han dicho ellos.
P: Y le hablan como yo? Puede
orlos como me oye a m ahora?.
B Ediciones Pirmide
115
sion .
Algunas alucinaciones visuales son
menc-> frecuentes pero complejas por
su modo de p: sentacin, como las
alucinaciones
liliputienses
(ver
personas de pequeo tamao que
puecer divertir al paciente y que a
veces se acompaa de un tono de voz
peculiar o sonsonete), gu verianas
(personas de gran tamao), negativas
(la ausencia de un objeto que s est
prese una muy inquietante la seala un
pacic cuando se mira en el espejo... y
no ve s& ojos!; en realidad una
heautoscopia negativad
Ediciones
Pxaafl
117
18
intoxicacin de alucingenos y en
algunas esquizofrenias paranoides. Por
ejemplo: me levantan del suelo, o
me ponen a
evitar por la habitacin, o me
empujan con fuerza por detrs y no
puedo evitar tropezar o caerme. Como
en los casos anteriores, deben
distinguirse de sensaciones normales
que todos percibimos, como los
movimientos espontneos durante la
transicin de la vigilia al sueo, cuando
tenemos la sensacin de que nos
caemos
0 nos hundimos en la cama, y
viceversa, del sueo a la vigilia.
Obsrvese que, nuevamente, el
movimiento se refiere a un espacio
externo
S Ediciones Pirmide
1
algn miembro o todo el cuerpo)
y no a movimientos en el interior del
organismo que se toman como
alucinaciones cenestsicas.
Una forma particular de alucinacin
es la llamada peduncular de L'Hermitte
(aunque realmente se trata de una
alucinosis), de causa orgnica y
localizacin
mesenceflica
(y/o
tal-mica). Se trata sobre todo de
alucinaciones visuales (vividas con
expectacin, como una pelcula,
conservando la crtica), con gran colorido y complejas (a veces
liliputienses), debidas a accidentes
vasculares
focales
(puede
ser
hemicmpica) y que a menudo se
despliegan hacia la noche (con algn
cambio
ligero
del
nivel
de
20
consciencia) .
Otro ejemplo de alucinacin
particular lo constituyen las llamadas
extracampinas: el paciente sabe que
hay alguien detrs de l a quien puede
or pero que se mueve cuando l lo
hace, por lo que no llega a verle. La
esencia del fenmeno es descrita como
una percepcin, no una idea, ni una
impresin (no es la sensacin de
presencia), pero el objeto alucinado
permanece fuera del campo de visin o
audicin (por ejemplo, le insultan
desde otra ciudad). No son privativas
de ningn trastorno en particular; se
han observado en la esquizofrenia, la
epilepsia,
trastornos
mentales
orgnicos y como alucinaciones
hipnaggicas21.
Uno de los fenmenos perceptivos
anmalos ms curiosos y complejos se
conoce como miembro fantasma, que
consiste en la falsa experiencia
perceptiva de un miembro amputado o
en parapljicos. En muchos aspectos,
adopta la forma de una alucinacin,
aunque en otros parece corresponderse
mejor con la representacin de una
imagen. Sin embargo, algunos
pacientes viven esta experiencia con
gran intensidad, describiendo unas
veces los dolores
troduction to Descriptive Psychopathology (2.a
edicin). Londres: Baillre Tindall.
119
fantasma,
fundamentalmente
en
rganos internos: por ejemplo,
sensacin del paso de heces o gases en
pacientes con el recto amputado o
dolores menstruales o de parto en
mujeres histerecto-mizadas22.
Finalmente, deben, al menos, citarse
otros tipos de experiencia fronterizos
con las alucinaciones, que tambin
consisten en fenmenos de transicin
entre la percepcin y la representacin.
De hecho, tienen un carcter
imaginario, ms subjetivo, ms
inestable e incluso ms mo-dificables
Barcelona:
Ediciones
121
3.3.
HIPTESIS
EXPLICATIVAS DE LOS
FENMENOS
ALUCINATORIOS
interrumpen
las
alucinaciones
24 25
auditivas - .
Lo que conocemos como privacin
sensorial, o desaferentizacin, es una
circunstancia que nos lleva desde la
mera privacin de estmulos que
provoca un anormal desarrollo del
sistema nervioso, pasando por las
privacione>
sensoriales
experimentales (que causan la presencia de alucinaciones al cabo de unas
horas de iniciado el experimento),
hasta las situaciones de privacin
social o de contacto con los dems. El
concepto clave en todas estas circunstancias es el aislamiento.
El aislamiento social o ausencia de
contacto con otras personas impide un
desarrollo
adecuado
de
la
personalidad. De hecho, sabemos que
los nios incomunicados pueden llegar
a presentar retrasos intelectuales que se
consideran pseudodeficiencias, ya que
no existe una causa orgnica que los
explique. Y tambin son conocidas las
secuelas psquicas que se presentan en
personas que sufren situaciones
prolongadas de incomunicacin: los
navegantes solitarios, los nufragos,
los que se pierden en la sierra, los
encarcelados sometidos a aislamiento
e incluso muchos emigrantes, debido a
la
inevitable
dificultad
para
comunicarse y adaptarse a nuevas
costumbres.
En todos estos casos sabemos de la
presencia de alucinaciones, visuales o
auditivas, secundarias a estados de
ansiedad o de pnie intenso.
Cabe establecer una analoga entre
dichas situaciones y las que viven las
personas afeoIntegration of Psychological Research on
Hallucinations Psychological Bulletin, 107,
82-95.
25
En este sentido tambin puede consultarse
la obn de Frith, dado que pone igualmente el
nfasis en el fraca>: para reconocer el dilogo
interno como autoiniciad consecuentemente,
atribuido a agentes externos. Frith. C D. (1995).
La esquizofrenia. Un enfoque neuropsicolgic:
cognitivo. Barcelona: Ariel (original en ingls,
1992).
Ediciones
Piranha;
123
modo,
el
incremento
dopaminrgico en ciertas regiones
(la inte afectiva del fenmeno)
guarda relacir disminucin de
serotonina (respuesta aj general) y
de los sistemas de regulacia
neuropptidos (glutamato en
diversa^
cerebrales
y
colecistoquinina en el c ~ parecer
con implicaciones genticas
pone de manifiesto la implicacin
de los ponentes emocionales en la
produccir alucinaciones y las
ideas delirantes.
3.4. ANOMALIAS
DE LA PERCEPCIN
Pueden producirse por causas
psq; orgnicas de carcter
perifrico o centra: cerebrales) y
en cuanto a la intensida cualidad y
a la integracin del proceso | tivo.
A) En algunas ocasiones, y
baj condiciones especiales, las
anomalas tivas tienen una causa
psicolgica. De determinadas
vivencias
traumatizantes
p
generar un fallo perceptivo
psicgeno I quier modalidad
sensorial. As ocurre cegueras,
sorderas, anosmias, ageusia-tesias
psicolgicas. La motivacin estos
trastornos es mltiple, ya que
e-tienen un significado simblico
(no quen or, sentir, etc.) y en parte
se inscri marco de los trastornos
somatomorfo-sin somtica de un
problema psquic trastornos por
estrs postraumtico y e:
27
O Ediciones Pirmide
125
28
C) Segn la intensidad de la
percepcin28,
pueden
producirse
hipoestesias e hiperestesias. En el
primer caso, las caractersticas de la
percepcin son menos vivas y ntidas
que en un estado de normalidad,
observndose
especialmente
en
algunas depresiones graves, en estados
de agotamiento y por efectos de altas
dosis de neurolpticos. Existe un tipo
de hipoestesia observado en pacientes
con trastornos de conversin somtica
(histeria de conversin) que se conoce
como anestesia en guante, ya que
refieren la prdida de sensibilidad
desde los dedos hasta medio antebrazo
o hasta el codo. Se considera un
fenmeno psicgeno o funcional no
Ediciones P
30
127
La alucinacin refleja es en realidad una forma po, de notar perfectamente sobre su piel las palabras que patolgica de sinestesia: el
paciente se queja, por ejemva diciendo su interlocutor.
Ediciones Pirmide
128/
LECTURAS RECOMENDADAS
Berrios, G. E. (1985): Hallucinosis. En
J. A. M. Frederics, J. A. M. (Dir.):
Handbook of Clinical Neurology.
Vol. 2 (46): Neurobehavioral
Disorders, 561-572. Amsterdam:
Elsevier.
Fernndez-Arguelles, P. y Giner
Ubago, J. (1994). Psicologa y
psicopatologia de la percepcin. En
A. Seva (Coord.), Psicologa
mdica. Zaragoza: INO.
Gast, C. (2006). Psicopatologia de la
percepcin. En J. Vallejo Ruiloba,
Introduccin a la psicopatologia y
la psiquiatra (6.a edicin) (pp.
173-185). Barcelona: Masson.
Hecaen, H. (1978): Las perturbaciones
de la percepcin. Buenos Aires:
Paids.
Luque, R. y Villagrn, J. M.
(2000). Al.. . y otras
pseudopercepciones. En R.
Luc-c
Villagrn,
Psicopatologa
descriptiva
tendencias (pp. 295-335).
Madrid: Tro-
Rojo, M. (1980). Psicologa y
psicopi
percepcin, la memoria y la
fantasa Bz na, Eunibar.
Silva, F. (1983): Revisin
histrica y en: .. -cepto
alucinacin y sus derivados.
Ri Psicoi, 4, 2, 113-178.
Vizcarro, C. (1987). Percepcin.
En J
Vargas (Ed.), Esquizofrenia:
Un enfoqm nitivo. Madrid:
Alianza Editorial.
Ediciones
Psicopatologia
pensamiento
y del lenguaje
4.1.
PENSAMIENTO,
INTELIGENCIA
Y
LENGUAJE
del
Pir:
Ediciones
131
4.2.
TRASTORNOS DE LA
EGOIMPLICACIN Y DEL
CONTROL
DEL
1
PENSAMIENTO
133
tararearla.
Pero las ideas obsesivas, en sentido
estricto, aparecen en lo que hoy se
llama trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) ya que se compone de ideas
(obsesiones) y/o compulsiones (actos
estereotipados cuyo fin es disminuir la
ansiedad que produce la idea
obsesiva) y son vivenciadas no slo
como inmotivadas (intrusas), sino en
muchos momentos como absurdas y
extraas
al
yo
(inslitas
y
3
egodistnicas)
aunque
propias
(autoprocedentes), sin que el sujeto
pueda desligarse de ellas por com
esto una amenaza terriblemente ang u
-duda obsesiva como elemento central
y i de la recurrencia del fenmeno). Las
> b | generalmente versan sobre
aspectos agre sexuales y religiosos. La
definicin ac este trastorno resulta
clara pero insat. sfii Sabemos que el
fenmeno obsesivo teriza por el
mecanismo subyacente peticin, y a
menudo se presenta en con otros
sntomas como las estereotip tics, las
preocupaciones acerca de la el aspecto
corporal, los problemas de tacin y
paciente de la desproporcin de su
temor y, habitualmente, la aminoracin
del malestar por la ayuda o compaa
de alguien.
Cuando el paciente sostiene ideas y
juicios como ciertos, esto es, con
certeza, no los corrige pese a la
experiencia contraria, la demostracin
o el intento de racionalizarlos por parte
de los dems (juicio positivo de
realidad); entonces hablamos de ideas
o ideacin delirante. Por ejemplo, un
paciente seala que su mujer le engaa;
llevan varios aos de disputas y
tensiones.
Sostiene
con
frrea
conviccin que lo que dice es cierto
aunque los datos del relato no apoyan
su idea: ha seguido a su mujer al
trabajo, la ha despertado de madrugada
para que explicara todas sus acciones
del da anterior, ha contratado un
detective, ha hecho analizar pelos
encontrados en las sbanas... Otros
pacientes
no
reconocen
sus
pensamientos como suyos, sino que
perciben que alguna entidad ajena o
extraa los est dirigiendo y manipulando (ausencia de egoimplicacin y
ausencia de control). De este modo, un
paciente sealaba que cuando iba por la
calle los peatones saban las cosas en
las que estaba pensando, motivo por el
que empez a caminar mirando para el
suelo y despus dej de salir de casa.
Enseguida comprob que algunas de
sus ideas no eran suyas sino que eran
rdenes que deban venir de la
televisin aun cuando la mantuviese
apagada.
Este tipo de fenmenos del
pensamiento
se
conoce,
genricamente, con el anglicismo pensamiento delusivo o simplemente como
delu-siones (del ingls, delusion) y se
corresponde en castellano con los
conceptos de idea delirante y delirio,
conceptos que conviene definir cuanto
antes para evitar confusiones, dadas su
dificultad, complejidad e importancia
7
en psi-copatologa.
Un delirio es un conjunto de ideas
delirantes, esto es, un conjunto de
pensamientos y juicios
falsos,
errneos, resistentes a la lgica,
engendrados por una va patolgica,
mantenidos con certeza y con una
implicacin emocional importante7.
Dicho de otro modo, un delirio es una
conviccin personal privada y
privativa
(no
consensuada),
determinante de la vida, acerca de uno
mismo y del mundo que lo rodea. La
idea
delirante
representa
cada
expresin anormal que expresa el
paciente: hay personas que tratan de
hacerme dao, me vigilan, me
espan, me siguen, no s muy bien
por qu, pero algo malo me va a pasar,
me la tienen jurada. La constancia en
el contenido de estas ideas da
coherencia y continuidad a un discurso
(tema), y entonces hablamos de delirio
de persecucin. Las ideas vendran a
representar los ladrillos o materiales de
construccin, y el delirio, la
edificacin resultante (con ms o
menos firmeza; mejor o peor acabada).
Esta distincin tiene inters porque en
ocasiones el paciente no logra
transmitir una constancia temtica
entre una variedad de ideas (son las
ideas delirantes polimorfas).
La palabra delirio, que proviene
del latn delirare (salirse del surco,
del camino), tiene en psicopatologa
un doble significado: si se emplea sola,
suele referirse a uno de los temas
centrales de este captulo: las vivencias
delirantes y los fenmenos afines,
llamados ideas deliroides; el trmino
delrium o delirio onrico designa, en
cambio, un cuadro psictico agudo de
causa orgnica, cuyos dos datos cardinales son la obnubilacin de la
consciencia y el onirismo, como ya
vimos en el captulo 1.
135
137
Edicioae
3
139
13
Los
juicios
deliroides
catatmicos,
cuyas
caractersticas acaban de ser
expuestas y que abundan ms
entre aquellos psicticos que
asocian una afectividad muy
intensa con una consistencia del
pensamiento racional demasiado
escasa: procesos demenciales
incipientes, trastornos mentales
secundarios
a
sufrimiento
cerebral
agudo,
epilepsias
tem-poro-lmbicas y tambin
esquizofrenias y depresiones
mayores. La aparicin de estos
juicios en sujetos psicticos
suele deberse a una reaccin
vivencial condicionada por el
trasfondo vivencial psictico,
integrado muchas veces por un
sentimiento patolgico. Las
141
reacciones deliroides de
trasfondo son muy frecuentes
entre los depresivos y los esquizofrnicos. 2. Los juicios
deliroides explicativos, que
son
las
explicaciones
adjudicadas por el propio
enfermo a sus fenmenos
psi-copatolgicos,
especialmente las alucinaciones
y las vivencias delirantes. La
elaboracin
de
estas
explicaciones alcanza su mayor
complejidad
entre
algunos
esquizofrnicos antiguos, que
asocian en su pensamiento,
mediante una trama de juicios y
razonamientos explicativos, las
ideas
deliroides,
las
alucinaciones y los productos
delirantes bsicos: inspiraciones
y percepciones delirantes, que
cuando se mantienen muy
estables constituyen los pensamientos delirantes. El acto de
producir
esta
trama
de
elaboraciones ms o menos
abstractas, en cuyas mallas
quedan prendidos
aquellos
fenmenos psicopa-tolgicos, es
un verdadero trabajo delirante, y
su resultado constituye un
sistema delirante, es decir, un
sistema de ideas relativamente
coherente en el que el
observador muchas veces no
puede distinguir los datos
delirantes de las ideas deliroides
y las alucinaciones. Entre los
esquizofrnicos adscritos a culturas poco evolucionadas no
aparece el sistema delirante
como lo conocemos en nuestro
contexto cientfico. El grado de
organizacin y coherencia del
sistema delirante es la llamada
sistematizacin.
Esta
caracterstica da cuenta de la
14
0 Ediciones Pirmide
ze--z
Edickaoi
143
145
experiencia de despersonalizacin. La
pseu-dopercepcin
heautoscpica
generalmente se trata de una
pseudoalucinacin a menudo un
producto derivado de las formas
primarias de heautoscopia.
La
despersonalizacin
heautoscpica es una experiencia de
extraamiento referida al yo
corporal. As tiene lugar la duplicidad
de la persona sensible. Este doble
sensible puede ser investido de los
atributos fsicos o de los atributos
psquicos. El proceso secundario, de
revestimiento, por parte del sujeto de la
experiencia primaria es el que tiene
lugar en los casos complicados. La
alucinacin o la pseudoalucinacin
visual representa un elemento
sobreaadido a la experiencia primera
de despersonalizacin corporal.
La
despersonalizacin
heautoscpica est muy vinculada a la
vivencia de la ansiedad patolgica y a
los ligeros descensos del nivel de
claridad de la conciencia. Por otra
parte, la experiencia de extraeza del
yo corporal, en cuanto elemento
definidor de la despersonalizacin
heautoscpica, implica la aparicin de
una fisura en la entidad del yo. Esta
fisura puede seguir regular o
irregularmente la hipottica lnea de
articulacin entre el yo corporal y el
psquico. Si la sigue regularmente, slo
se desdobla la corporalidad. Si la
ruptura, por el contrario, sigue una
lnea irregular, la duplicacin afecta a
la corporalidad y al yo psquico: en
la vivencia del doble se incrustan
entonces algunos fragmentos de la
propia vida psquica del sujeto. En
cualquier caso, estos trastornos del
yo tienden a forzar al sujeto a
materializar visualmente el doble.
La otra modalidad bsica de
heautoscopia
es
el
delirio
heautoscpico. Es un fenmeno de
presentacin rara, mucho menos
frecuente que la despersonalizacin
heautoscpica. Los pacientes con este
tipo de delirio suelen presentar los
siguientes sntomas:
s Ediciones Pirmide
146
K
Schanda, H. (2003). Od Wine in New Bottles?
Stab
and Plasticity of the Contents of Schizophrenic
De
i
ns. Psychopathology, 36, 6-12.
26
Agera Ortiz, L., Martn Carrasco, M. y Cer
Ballesteros, J. (Eds.) (2002). Psiquiatra
Geritrica.
celona: Masson.
27
Oltmanns, T. y Maher, B. A. (1988). Delusi
Beliefs. Nueva York: John Wiley and Sons.
Ediciones Pira-Mi
escasa
informacin,
actuar
sobrecargados emo-cionalmente y
sacar conclusiones precipitadas28; aqu
intervienen aspectos relativos a la
percepcin de ellos, de los dems y del
mundo que les rodea mantenidos por
un sesgo confirmatorio (y alivio por la
consistencia con las ideas previas)29. El
modelo cognitivo de Ben-tall se
fundamenta en las atribuciones
externas de los aspectos negativos
(sesgo autosirviente) de la relacin
interpersonal como un modo de
defender la autoestima amenazada (y
equilibrar as el yo actual con el que
debera ser: la depresin y baja
autoestima)30,31. En un sentido muy
diferente, Berrios ha defendido que los
delirios son una seal biolgica
estereotipada, vaca y sin conexin con
la personalidad del paciente32.
Ediciones Pirmide
148
34
150
El
pensamiento
incoherente
consiste en la prdida de la idea
directriz (rasgo comn con la
disgregacin) y, adems, en una
ausencia de conexin significativa
lgica entre las diferentes palabras de
la frase, as que el oyente o el lector
capta un pensamiento muy poco lgico
y racional. Por eso se le llama tambin
ensalada de palabras (en su forma
extrema), habla telegrfica (en su
forma leve) y su expresin verbal
esquizofasia.
Como puede verse, el pensamiento
incoherente casi no se distingue del
disgregado, que es la forma de
pensamiento
tpica
de
muchos
pacientes esquizofrnicos. Ahora bien,
desde el punto de vista del diagnstico
diferencial, se suele hacer la siguiente
distincin: si este tipo de pensamiento
se observa en un estado de consciencia
obnubilada u onrica (delrium),
hablamos de pensamiento incoherente,
sospechando la existencia de un
proceso de afectacin cerebral de base;
si, por el contrario, se observa un estado
de consciencia lcida, se propone el
trmino disgregacin y nos inclinamos hacia un diagnstico de
esquizofrenia, ya que la propia palabra
esquizofrenia
significa
disgregacin mental.
En cualquier caso, creemos que no
hay el ms mnimo inconveniente para
que ambos trminos pueden usarse de
manera indistinta, al margen de su
causa (orgnica o funcional) y del tipo
de paciente que lo manifieste, siempre y
cuando quede claro el significado de
cada uno y sus semejanzas y
diferencias.
Veamos primero un ejemplo de
pensamiento disgregado a travs del
lenguaje escrito: Estimado doctor:
Espero que Dios le conserve bien.
Tengo que verle urgentemente. Decreto
de 15 de enero del Ministerio de
Sanidad y Consumo, sobre uso de
opiceos y frmacos, BOE 2 de enero
de 1990. "La sociedad actual es muy
Edi
Las
aproximadas
pararrespuestas y
se
han
respuestas
aplicado
fundamentalmente al sndrome de Ganser. Sin
embargo, el uso que se da aqu es el preciso de
Ediciones Pirmide
I 152
respuespadecen
el sndrome conocido
como autismo infantil precoz.
El autismo, como sntoma, es una
consecuencia directa de la disociacin
o ruptura de la vida psquica, siendo
sta, adems, el sntoma fundamental
de la esquizofrenia. El individuo que
pierde su unidad interior pierde tambin sus conexiones exteriores con los
dems seres humanos y con las cosas
de la realidad. Esta prdida de ambas
conexiones, juntamente con la
consiguiente prevalencia de la vida interior sobre el mundo exterior,
constituye lo que en psiquiatra se
denomina autismo.
El autismo tiene adems una
vertiente
positiva:
el
paciente
esquizofrnico, a medida que se aleja
de la realidad exterior, se entrega a
construir a espaldas de la realidad
un mundo interior verdaderamente
fantasmagrico. El mundo autstico es,
para los enfermos, tan real como la
realidad y hasta ms real que el mundo
exterior.
El
mundo
autstico
del
esquizofrnico est integrado sobre
todo por contenidos psquicos que
simbolizan los deseos y temores del
enfermo y los mitos siempre presentes
en
la
humanidad.
Podemos
comprender psicolgicamente muchas
manifestaciones autsticas a la luz de la
historia previa del sujeto y/o de la
humanidad.
Pero hay aqu adems dos notas de
absoluta
incomprensibilidad
psicolgica,
que
slo
pueden
entenderse invocando como determinante de la esquizofrenia la accin de
un trastorno somtico que an no est
identificado: me refiero, en primer
lugar, al hecho de que el sujeto se haya
vuelto autista y, en segundo lugar, a la
forma de las vivencias autsticas. La
aparicin del autismo comporta la
destruccin
ta que se desva de la pregunta y se convierte en
inexacta. En el sndrome de Ganser, adems,
son pueriles, dando muestras de que conoce o
sabe la respuesta que ha de dar.
4. Un pensamiento disociado,
paralgico, irrealista y sobre
todo
concretista.
El
concretismo ideativo cons> .
los conceptos (abstractos) y |
los
que
abundan
extraordinara en el autismo
como si fueran ca concretas
de una significac.: - a y
personal.
A este proceso de transformador
tracto en cosas reales y concretas se
M ficacin. La reificacin del
tiempo apai este ejemplo:
P. Qu hora es? R. La hora de
comer. P. A qu hora come
usted? R. Despus de baarme.
P. A qu hora se baa? R.
Despus de leer un rato.
Hoy sabemos que el autismo se
acc de trastornos de la percepcin:
las con ciones perceptivas adolecen
entonce- I escasamente perfiladas y
de poseer un ficacin polivalente
o ambigua. En casos puede
hablarse incluso de un c ceptivo. El
conjunto del mundo aut bastante
catico por carecer de un e e
organizacin, ya que, por una parte,
hace cin en el marco de una
personalidad ct da y, por otra, se
construye a espaldas realidad.
El interrogante acerca de si todo
s zofrnicos padecen o no autismo
per sin respuesta definitiva. Lo
cierto es que nstico de
esquizofrenia se basa hoy g mente
en sntomas ms concretos y ms
mente objetivables que el autismo.
Una modalidad de autismo,
quiz aut es el autismo infantil
precoz, en el que os, ya antes de
haber cumplido el primer de edad,
muestran una absoluta indife hacia
el mundo humano y una particular
Ediciones
Ediciones Pirmide
I 154
Puede dejar de preocuparse mirando la televisin, leyendo o pensando en algo con lo que sola
disfrutar? Tiende a pensar ltimamente en desastres y cosas desagradables?
Preguntas sobre obsesiones y fobias
Sus familiares dicen que se pasa mucho tiempo comprobando cosas que ellos saben que usted ya ha
hecho, como cerrar la llave del gas, comprobar las cerraduras de las puertas, comprobar si est cerrada la
llave del gas, ordenar su ropa y sus zapatos en el ropero... Realmente hace esas cosas?
Siente ltimamente como si se introdujeran una y otra vez pensamientos absurdos en su cabeza que
no puede evitar?
Tiene con frecuencia imgenes o pensamientos desagradables que le vienen a la mente y que usted
no puede controlar? Intenta luchar contra ellos?
Tiene la necesidad irresistible de lavarse las manos muchas veces al da y le dedica cada vez mucho
tiempo, pero se queda con la sensacin de suciedad?
Hay situaciones o personas que le hacen sentir mucha ansiedad o incluso pnico?
Intenta evitar siempre esas situaciones?
Preguntas sobre humor delirante e ideas delirantes
Temple delirante
Ha tenido la sensacin de que est pasando algo extrao, a usted o al ambiente o a las personas que le
rodean, que no puede explicar? Cree que algo importante va a ocurrir? Se siente inquieto y angustiado
por ello?
Percepciones, interpretaciones e intuiciones delirantes
A veces le pasa que ve mensajes en clave o un significado especial en la manera en que suceden
ciertas cosas, o en las miradas de la gente, en la manera en que sucede todo?
Cuando empez a pensar en todo esto (delirio), cmo supo lo que significaba? Le vino como
cado del cielo, como una especie de revelacin?
Delirios de persecucin
Le parece que alguien est intentando hacerle dao, envenenarle o matarle?
Cree que hay personas que conspiran contra usted?
Le parece que intentan aislarle, arruinar su vida, su fama?
Delirios de referencia
Le parece que la gente deja caer comentarios despectivos sobre usted o dice cosas con doble
sentido? Cree ver mensajes para usted en los peridicos o en la televisin o cree escucharlos en la
radio?
Delirios de control
Ha sentido usted que est siendo controlado por una especie de fuerza
exterior? Cree que alguna persona le est controlando?
Delirio de Capgras o de sosias
Cree que la apariencia de algunas personas que usted conoce bien, amigos o familiares, ha
cambiado de un modo que le parece que otros puedan estar suplantndolas?
Delirios de infidelidad o de celos
La gente dice que es usted celoso Cree que es
cierto? Tiene celos de su esposo/a, amigo/a?
Ediciones
Pirmide
Qu pruebas tiene?
Qu piensa hacer al respecto?
Delirio erotomanaco
Cree que le ama alguna persona importante que no lo reconoce pblicamente?
Delirios religiosos
Ha tenido alguna experiencia religiosa o mstica difcil de explicar?
Cree que tiene una misin importante que cumplir y para la que le han designado slo a usted,
como salvar a la humanidad de sus pecados?
Delirios de posesin
Cree usted que algn ser sobrenatural vive dentro de su
cuerpo? Qu tipo de ser es, maligno, es el diablo? Qu le
obliga a pensar y a hacer?
Delirios somticos y/o hipocondracos
Piensa que algo funciona mal en su cuerpo? Ha notado
algn cambio en su aspecto fsico o en su interior?
Delirio nihilista o delirio de Cotard
Tiene la sensacin de que usted, los dems o el mundo en general no existen?
Tiene la sensacin de que usted est muerto, de que carece de rganos, de cuerpo o que puede oler
su propia descomposicin?
Delirios megalomanacos (de grandeza)
Tiene usted poderes o capacidades especiales que los dems no
tienen? Piensa que va a conseguir grandes cosas en la vida?
Es usted en realidad pariente de alguno de un linaje muy importante que no quiere reconocerle?
Delirios de culpa
Tiende a censurarse por algo que haya hecho o pensado en el
pasado? Se siente culpable o se avergenza de s mismo? Le
parece que debe ser castigado por ello?
Delirios de ruina
Cree usted que se siente ahora tan mal como dice porque por su mala cabeza se ha arruinado y ha
dejado a su familia en la indigencia?
Preguntas sobre los aspectos formales del pensamiento
Aceleracin del pensamiento (taquipsiquia)
Siente que los pensamientos se le amontonan y le pasan rpidamente por la cabeza, como si
estuvieran acelerados?
Lentitud del pensamiento o inhibicin (bradipsiquia)
Siente que le cuesta mucho trabajo pensar y que las ideas tardan mucho tiempo en formarse en su
mente?
Bloqueo del pensamiento
Siente usted que, de pronto, su mente se queda en blanco y no puede pensar, aunque no haya
querido dejar de pensar?
O Ediciones Pirmide
4.4.
TRASTORNOS
RITMO
Y
SIGNIFICADO
LENGUAJE
DEL
DEL
DEL
158
La afasia de Wernicke,
ocasionada
por
lesiones
corticales temporales, se caracteriza por olvidos en el
empleo
del
vocabulario,
designacin incorrecta de los
objetos, sordera verbal o nula
comprensin
del
lenguaje
hablado, alexia (ceguera verbal)
o nula comprensin del lenguaje
escrito, agrafa o dificultad para
escribir, acalculia o dificultad
para
efectuar
operaciones
matemticas y apraxia o
dificultad para efectuar correctamente los gestos. Son
caracters-
LECTURAS RECOMENDADAS
Barrera, A. y Villagrn, J. M. (2000).
Trastornos
formales
del
pensamiento y del lenguaje. En R.
Luque y J. M. Villagrn,
Psicopatologia descriptiva: nuevas
tendencias (pp. 359-387). Madrid:
Trotta.
Belinchn, M. (1991). Comunicacin
y lenguaje en la esquizofrenia. En
C. Castilla del Pino y j. M.
O Ed:
Ediciones Pirmide
160
Psicopatologia
memoria
5.1.
EL PROCESO DE LA
MEMORIA:
ENTRE
EL
RECUERDO Y EL OLVIDO
Ediciones Pirmide
de
la
5.2.
LAS AMNESIAS
Consisten en un dficit de la
memoria que puede afectar a los
procesos de fijacin, de conservacin y
de evocacin, cuyo grado menor o ms
leve se llama hipomnesia.
La amnesia de fijacin o
antergrada supone una prdida de la
memoria reciente y es el sntoma
principal en la etapa inicial de los
sndromes
orgnico-cerebrales
o
demencias, que provocan un deterioro
intelectual a causa de daos cerebrales
ms o menos difusos. En este caso, se
pierden los recuerdos relativos a
hechos que ocurren tras la accin del
factor que caus la amnesia.
Tambin se constituye como el
sntoma crucial del sndrome de
Korsakov, tambin llamado sndrome
amnsico, causado casi siempre por
lesiones bilaterales del circuito
hipocampo-mamilo-cingular
secundarias a alcoholismo avanzado y,
ms raramente, por tumores diengresin de lo inestable a lo estable, de lo
desorganizado a lo organizado y de lo reciente a
lo antiguo.
Ediciones
Pirmide
Psicopatologia de la memoria I
163
Antergradas o de fijacin.
Retrgradas o de conservacin.
Hipermnesias
Paramnesias
En la obnubilacin de consciencia.
En sndromes orgnico-cerebrales.
Global.
Lagunar.
Selectiva.
De evocacin.
Pseudohipermnesias.
Criptomnesia.
Ecmnesia.
Falsos reconocimientos.
Confabulaciones.
CUADRO
5.1
ceflicos o frontales y que se por la que el sndrome de Korsakov
caracteriza, adems de por la amnesia traduce perfectamente de qu modo
de fijacin, por desorientacin puede alterar el mal funcionamiento
temporoespacial,
falsos de la memoria de fijacin la
reconocimientos de personas y continuidad histrica o temporal de
confabulaciones, es decir, algunos de cualquier ser humano.
los fenmenos psicopatolgicos que
Finalmente, la amnesia antergrada
estudiaremos en el grupo de las acompaa
a
los
estados
de
dismnesias.
obnubilacin
de
consciencia,
De forma tpica, el material especialmente en los grados leves, ya
vivenciado o aprendido por estos que se produce una interferencia entre
enfermos que se acumula en la las experiencias vitales en s mismas y
memoria no sigue un patrn ordenado el material archivado en la memoria.
Bsicamente lo que sucede es que, al
estar el individuo en un estado mental
La clsica ancdota de Claparde consistente en dar la mano al
torpe y deficitario asimilable a la
paciente con un alfiler y, al poco tiempo, volver a extender la mano
recibiendo el rechazo del saludo por parte del enfermo (aunque no
somnolencia, no se fija o no se graba
saba por qu lo haca) sugiere que las respuestas emocionales
la informacin proveniente de los
condicionadas se daban. Otras experiencias han sugerido que se
datos externos.
segn la cronologa en que fue
La amnesia retrgrada o de
archivado, sino que ms bien se conservacin ocasiona una prdida de
procesa en relacin con coordenadas los recuerdos ya grade espacio y tiempo y con el significado que tengan para el paciente2. Por
en la codificacin de la informacin y,
otra parte, pueden retener durante unos fracasa
consecuentemente, en la evocacin. Vzquez
pocos segundos los datos recibidos de Valverde, C. (2000). Memoria y Vivencia del
acuerdo con dichas coordenadas, pero Tiempo. En R. Luque y J. M. Villagrn,
todo se borra inmediatamente, Psicopatologa descriptiva: nuevas tendencias
(pp. 445-466). Madrid: Trotta.
afectando el proceso al conjunto de los
recuerdos recientes. sta es la razn
2
Ediciones Pirmide
Psicopatologia de la memoria I
165
Amnesia
disociativa
Retrgr
ada
Traumatis
mo
craneoencef
lico
Antergr
ada
Sndrome
amnsico
Ediciones Pirmide
Ediciones
Psicopatologa de la memoria I
167
5.3.
LAS HIPERMNESIAS
C Ediciones Pirmide
11
Psicopatologa de la memoria I
169
raciones de la inteligencia y de la
memoria, en el contexto de un
psicosndrome orgnico avanzado, lo
cual representa ya un estado
demencial.
5.4.
LAS PARAMNESIAS
17
Se
ha
descrito
una
reduplicacin
de
as semejantes a todas las cuales el
sujei
el mismo nombre. Murai, T, Toichi, M.,
Ya
y Sengoku, A. (1998). What Is Meant b\
catin in Delusional Misidentification
Synd
chopathology, 37, 313-317; y tambin:
Vor
T, Simon, M. y Trixler, M. (2003).
Clonal
of the Self: A New Form of Delusional
Mis
Syndrome. Psychopathology, 36, 46-48.
18
Sno, H. N. (1994). A Continuum of
I
cation Symptom. Psy chopathology, 27,
144-14
Psicopatologa de la memoria /
171
19
Ediciones Pirmide
LECTURAS RECOMENDADAS
Berrios, G. E. y Hodges, J. R. (Dirs.)
(2003). Trastornos de memoria en la
prctica
psiquitrica.
Barcelona:
Masson (original en ingls, 2000).
Diges, M. (1997). Los falsos recuerdos.
Sugestin y memoria. Barcelona: Paids.
Reed, G. (1998). La psicologa de la
experiencia anmala. Un enfoque cognitivo.
Psicopatologia de la
inteligencia y del juicio
6.1.
CONCEPTO
INTELIGENCIA
DE
6.2.
LOS
INTELECTUALES
DEFICITS
Suponen
un
funcionamiento
intelectual general inferior al promedio
que se originan en el perodo del
desarrollo es decir, que se producen
precozmente en la vida del
individuo y que se asocian a
disfunciones de la conducta adaptativa
o capacidad de independencia personal
y responsabilidad social esperadas
segn la edad y el grupo cultural a que
pertenezca.
Este concepto, cuyos sinnimos son
retraso mental, deficiencia intelectual,
subnormalidad o, ms antiguamente,
oligofrenia, comprende un variado
grupo de sndromes cuya principal
craneoestenosis,
1. Deficiencia mental causada por
infecciones
prenatales
o
posnatales, como la rubola, la
hepatitis epidmica, la toxoplasmosis,
la
sfilis,
la
meningitis, la sepsis neonatal,
etc.
2. Deficiencia mental causada por
agentes txicos, como el abuso
de alcohol durante el embarazo,
las encefalopatas bilirrubnicas,
las
intoxicaciones
por
envenenamientos especficos,
etc.
3. Deficiencia mental causada por
traumatismos
cerebrales
prenatales,
peri-natales
o
posnatales,
como
las
irradi-ciones, las tentativas de
aborto,
las
disfunciones
placentarias, la anoxia cerebral,
la hemorragia intrauterina, la
enfermedad hemorrgica del
recin nacido, el hematoma
subdural de origen desconocido,
la hipertermia, los accidentes
vasculares, etc.
4. Deficiencia mental causada por
trastornos metablicos, como
los
errores
innatos
del
metabolismo de los aminocidos, de los lpidos o de los
hidratos
de
carbono,
la
hipercalcemia idioptica, el
hipotiroidismo
o
la
deshidratacin hipernatrmica.
5. Deficiencia mental causada por
neofor-maciones, como las
facomatosis o las neoplasias
intracraneales especficas.
6. Deficiencia mental causada por
alteraciones
cromosmicas,
como las auto-somopatas tipo
sndrome de Down, sndrome de
Patau, sndrome de Edwards; las
gonosomopatas, tipo sndrome
de
Turner,
sndrome
de
Klinefelter, sndrome de X frgil
o de Bell, o las formas mixtas,
que suponen una combinacin
de las anteriores.
7. Deficiencia mental por causas
prenatales desconocidas, como
la
anencefa-lia,
la
Ediciones Pirmide
la
microcefalia
/^z^&r&^//rie/genca y de/juicio
/185
6.3.
LOS
DETERIOROS
INTELECTUALE
S
Ediciones Pirmide
177
Ciertamente, la prdida de la
en muchos casos, el sntoma
bsi. dente de la etapa inicial de
las de~ sultando afectado su
funcionamienic pie dimensin:
la fijacin de nue\ -la
conservacin y la rememoracin
o de stos. As pues, se olvida lo
vivida dido unos momentos
antes (memore cin), por
ejemplo lo que acaba de lo que
ha hecho despus del de-.,
pierden progresivamente los
recuerexs
extienden
desde
semanas y meses hasa pia
infancia (amnesia de conservaci;
ejemplo,
el
reciente
fallecimiento de a los nombres
de sus hijos, fecha y dea
acontecimiento de su boda, etc.7.
Pora el paciente suele producir
confabulad: le sirven para
rellenar los espacios ex que,
muchas veces, adoptan perfiles
fai
La comprensin se entorpece
notaafc de modo que el trastorno
del pensa refleja sobre todo en la
reduccin
de
sentaciones
simultneas y en la exc.
179
6.4.
LAS
INHIBICIONES
INTELECTUALE
S
Cambridge:
Cambridge
b
)
c
)
d)
psiquitricos que se
observaban muy frec ta
pocas recientes, antes se
las reformas asistenciales
po de la salud mental y
ux consecuencias radica,
precr el acortamiento de
los per greso.
En todos estos casos, los
pacieme* aadir a su trastorno
primario una < de sntomas
reflejados
por
prdic_
-sumisin, aparente incapacidad
pr falta de individualidad y,
por sup ue rente incapacidad
para
manejar
lase
instrumentales
de
la
inteligencia: ra to, pensamiento,
juicio crtico 5
En este sentido, Wernicke int
mino de pseudodemencia al
parecido
al
deterioro
cognoscitivo ex depresivos e
histricos9. Posterio limitado y
operativizado a trastornos en
ancianos cuyo rendimiento co la
impresin de ser el de una de
realidad, ms que un dficit, se
obser>x.
inters
por
la
evaluacin (los clsi. bloqueos,
retardos y no un autntico el
rendimiento10.
Pero
estas
alteraciones
sobreaa
un
carcter
generalmente transito ri lucin
depende, una vez ms, de .. del
trastorno primario que aqueja al
f del xito del tratamiento11.
181
LECTURAS RECOMENDADAS
Alberca Serrano, R. (Dir.) (1998).
Demencias.
Diagnstico
y
tratamiento. Barcelona: Massson.
Bermejo, F. y Del Ser, T. (1993).
Demencias. Conceptos actuales.
Madrid: Daz de Santos.
Eysenck, H. J. y Kamin, L. (1983). La
confrontacin de la inteligencia:
herencia o ambiente? Madrid:
Pirmide.
Junqu, C. y Jurado, M. A. (1994).
Envejecimiento
y
demencia.
Barcelona: Martnez Roca.
Andrs Pueyo, A. (1996). Inteligencia
y cognicin. Barcelona: Paids.
Rodrguez-Sacristn, J. y Buceta
Cancela, M.a J.
Ediciones Pirmide
Psicopatologia
afectividad
7.1.
LA NATURALEZA DE LOS
AFECTOS
Y
DE
LAS
EMOCIONES
de
la
corporales
generales
y
los
7
sentimientos psquico timientos
corporales localizados (ser.- i
sensoriales de Scheler) aparecen
sierr: sector concreto del organismo,
constit. sensibilidad propioceptiva.
Se refieren ciones tales como la sed,
el hambre, la r:. de evacuar, el dolor,
la excitacin se Pero por mucho que
percibamos
localmea
tas
sensaciones, siempre nos llevan a un
sai de nimo global, bien de carcter
posr gativo, como de inquietud, de
urgencia, ex
Los sentimientos corporales
genes (sentimientos vitales de
Scheler) trac.;-calidad del estado de
nimo y de la a.: de la persona, es
decir, determinan nr modo de
encontrarnos y son experim de un
modo difuso en el conjunto de la
ralidad, como sucede, por ejemplo,
coi sensaciones de aplanamiento o
potenciis
Estos
sentimientos
pueden experimentarse un modo
agradable: vigor, mpetu, bierx-J
ligereza; o desagradable: fatiga,
angustia,
sosiego,
malestar,
agotamiento.
Los sentimientos psquicos (con
igual nominacin en Scheler) se
expresan, co propio nombre indica,
en el plano psicolc o mental y
pueden estar estructurados o
estructurados. En el primer caso
aparecen reaccin a impresiones y
noticias exteri Son, por tanto,
sentimientos motivados, cipando en
ellos el yo activo, aunque sea forma
indirecta, mediante la valoracin de
motivos. Por eso se les llama
tambin <: timientos dirigidos. Un
ejemplo sera la teza motivada o
reactiva1.
sentimientos slo tienen inters para evitar su
con con los sentimientos patolgicos. As, por
ejemplo la prctica clnica hay que estar
suficiente- mente ad tido para no confundir la
angustia neurtica, sien patolgica, con la
angustia normal de tipo existenc espiritual o
religioso.
Ediciones
Pi
Psicopatologa de la afectividad I
184
afectivamente
de
forma
duradera.
Sealemos, finalmente, que en el
lenguaje cotidiano, pero sobre todo en
el culto o literario, existe otro trmino
que viene a aadirse a esta larga serie
de vivencias afectivas. Me refiero a las
pasiones, que se definen como afectos
muy similares a las emociones pero
que se pueden distinguir de ellas por
tener una duracin algo ms
prolongada en el tiempo y, sobre todo,
por producir una deformacin de las
ideas del sujeto sobre ciertas
cuestiones o problemas.
El individuo apasionado o sometido
a una determinada pasin sobrevalora
entonces las ideas y juicios acordes con
el significado de la pasin y suprime
los datos contrapuestos a ella. Con
facilidad se establece una idea
sobrevalo-rada: una idea sobrecargada
de afectividad que ocupa el centro de la
consciencia del sujeto y rige su
pensamiento y su conducta. El contenido de la idea sobrevalorada coincide
estrictamente con el colorido de la
pasin: por ejemplo, amor, confianza
o, por el contrario, celos, desconfianza
e incluso venganza, envidia, codicia,
etc. Cuando las ideas sobrevaloradas
han arraigado tanto en el sujeto que se
han vuelto impermeables a la
experiencia y las refutaciones lgicas,
pueden llegar a transformarse en ideas
deliroides, como ya tuvimos ocasin
de estudiar en el captulo de la
psicopatologa del pensamiento.
Desde el punto de vista de los
soportes neu-rofisiolgicos de los
procesos afectivos, cabe decir, como
para el resto de procesos y funciones
psicolgicas,
que
un
cerebro
totalmente intacto es la premisa para
un normal desenvolvimiento de la
afectividad, aunque sepamos que
determinadas reas cerebrales, como el
tronco cerebral anterior, el tlamo y el
sistema lmbi-co, as como las vas
frontotalmicas,
adquieren
una
especial importancia en la produccin
de afectos y en la facilitacin de las
experiencias afectivas.
Psicopatologa de la afectividad I
186
sorprndemela interaccin de lo
cognitivo con lo emo y su
proyeccin conjunta en el munc
signo constitutivo de la naturaleza
human
En el amplio abanico de las
vivencia.-tivas existen, al menos,
cuatro nuclea: especie humana: la
ansiedad, la tristeza a foria y el
enfado. Se trata de cuatro modos
males de expresin de la
afectividad, j i ansiedad es una
emocin cuya funcin ; en activar el
organismo para movilizarlo peligros
o amenazas (hablamos de ansiedal
cilitadora), con perspectiva de
incertidiani hacia el futuro; la
tristeza es una emocin se
manifiesta
reactivamente
ante
situaciooe prdida y/o afliccin, con
posible per-:: negativa de futuro; la
euforia es una emo que se activa
ante
determinadas
situaciones
suponen una vivencia de ganancia
personal
posible
perspectiva
satisfactoria de futuro, enfado es una
impresin de desagrado o rr>: tia
ante algo que no es como el sujeto
espea y estimula a buscar un cambio
o reparada el presente (o a mantener
el estado de rfiaj hasta que
desaparece la intensidad de la em .
Dichas
vivencias
pueden
constituirse er. riantes anormales de
la afectividad en cu; a su intensidad,
proporcin con el contexto sonal y
ambiental y duracin, como am
patolgica, tristeza patolgica, la
euforia
tolgica,
el
enfado
patolgico, y, adems, c sntomas
nucleares de los cuatro grandes
dromes afectivos: el sndrome
ansioso, el drome depresivo, el
sndrome
manaco
sndrome
2
disfrico .
En los siguientes apartados
describir
con
detalle
sus
caractersticas, as como
le confiere importancia en el funcionamiento
del se mano. Lo que se plantea en este texto es
una prop o tentativa de inclusin del enfado
patolgico y del drome disfrico.
Ediciones
Pi
Psicopatologa de la afectividad I
7.2.
LA
PATOLGICA
ANSIEDAD
188
Ediciones
Pirrai.
Psicopatologia de la afectividad I
La psicopatologa tradicional ha
distinguido, fenomenolgicamente, la
ansiedad de la angustia, una costumbre
que actualmente est cada vez menos
extendida entre los profesionales,
aunque muchos pacientes siguen
describiendo su malestar con la
palabra angustia ms que con la de
ansiedad (cuadro 7.1). Etimolgicamente, tiene sentido la distincin,
porque mientras ansiedad (ansietas)
significa incomodidad, angustia
(angor) significa estrechez o
angos-tamiento, y desde un punto de
vista clnico puede admitirse la
CUADRO 7.1
Diferencias entre angustia y ansiedad
Angustia
Experiencia corporal global.
Sensacin de espera incierta e inmovilizante.
Experiencia corporal localizada.
Opresin precordial o epigstrica.
Vivencia nuclear.
Temor a volverse loco o a morirse
repentinamente.
Plano psicomotor.
Inhibicin y encogimiento: sobrecogimiento.
Tiempo vivido.
Lentificacin y hasta detencin.
Espacio individual.
Reduccin.
Caracterstica esencial.
Ms visceral y fsica.
Ansiedad
Sensacin de inquietud.
Sensacin de falta de aire.
190
depresiones
no
melanc!
endgenas o reactivas), la
tendenci.. -.
7.3.
LA
PATOLGIC
TRISTEZA
Supone
un
sentimiento
exagerado dta y afliccin (afecto
alterado depresr toma nuclear de
la depresin)1. T~ el paciente se
siente
desanimado
y
do
emocionalmente, manifestando
1< llama la trada cognitiva
negativa: per: negativa de s
mismo, del mundo y dd
(desesperanza). As que pierde el
inte: las actividades cotidianas,
sean de traru diversin, y tiende a
aislarse del en: fl piendo la
comunicacin social. Ant i
vamiento del estado, se muestra
ann aplanado 2 , con escasa
reactividad en
12
Psicopatologa de la afectividad I
192
Psicopatologia de la afectividad I
7.4.
LA
PATOLGICA
de
EUFORIA
Consiste en un sentimiento
exagerado de optimismo y de
capacidad energtica, asociado a un
talante general de omnipotencia y de
elevada autoestima. Es, como puede
verse, el signo en espejo de la tristeza y
el sntoma nuclear de los sndromes
manacos del trastorno bipolar o
trastorno manaco-depresivo, aunque
tambin puede observarse en el curso
de las formas menores del trastorno
bipolar (sndrome de hi-pomana o
episodio hipomanaco) y, ocasionalmente,
en
ciertos
cuadros
esquizofrnicos. La euforia patolgica
como vivencia manaca es un nimo
que llena el contexto en el que se
produce e impregna a los dems, sobre
todo, si no conocen al paciente (es,
digamos, contagioso); no debe
confundirse con la euforia inspida,
expresada por un talante pueril e
ingenuo,
que,
acompaada
de
20
194
Psicopatologa de la afectividad I
7.5.
EL
PATOLGICO
DISFORIA
ENFADO
Y
LA
196
7.6.
LA TIMIDEZ
Psicopatologa de la afectividad I
198
Psicopatologa de la afectividad I
Ediciones Pirmide
200
7.7.
LA HIPOCONDRA
Ediciones
Psicopatologia de la afectividad I
7.8.
LA SOMATIZACIN
no
le
permiten
funcionar
adecuadamente y que carecen de
explicacin mdica (o sta resulta
insuficiente dadas las manifestaciones
que presenta eJ paciente). Hablamos
pues de sntomas de somatizacin
(como pueden referirse tambin en la
depresin).
Ediciones Pirmide
202
Tambin
aludimos
a
una
somatizacin sndrome que, a nuestro
entender, abarcara tres modalidades
que coinciden en preocupacin y
malestar acerca del cuerpo y sntomas
fsicos: una, el llamado sndrome de
Briquet o somatizacin propiamente
dicha; la segunda, la que hemos descrito
antes como hipocondra, y la tercera, la
dismorfofobia33. En el primer caso, el
centramiento es en el sntoma, en la
enfermedad, y se demandan cuidados
(no slo mdicos); la manifestacin es
una plyade de sntomas en los que
abunda el dolor, sntomas variados a lo
largo de la historia del paciente,
incluyendo
la
presentacin
de
conversiones (el actual trastorno de
somatizacin o la histeria clsica)34. En
el segundo, ya descrito como hipocondra, el centramiento es ms bien
acerca del significado de la enfermedad,
est ms preocupado del diagnstico
que del tratamiento y, de hecho,
habitualmente son pacientes que descuidan su salud, lo que resulta
paradjico con relacin a los temores de
tener algn padecimiento o mala salud.
En
la
tercera
posibilidad,
el
centramiento es sobre el aspecto
corporal, la comprobacin no es sobre
sntomas sino sobre partes del cuerpo
que aluden a la identidad del paciente,
con la que est disconforme; la relacin
con el mdico es para que intervenga,
modifique su anatoma y obtener as
conformidad con una identidad que trata
de alcanzar (el actual trastorno
dismrfico corporal).
Se
ha
observado
que
Jas
somatizaciones, sobre todo en el caso
del sndrome de Briquet,
33
7.9.
OTROS
TRASTORNOS
DE
LA AFECTIVIDAD
Psicopatologa de la afectividad I
204
37
Preguntas
para
la
exploracin
psicopatolgica de los trastornos
afectivos
Preguntas sobre el estado de humor subjetivo
Qu tal se ha encontrado de nimo ltimamente?
Cmo ha estado de nimo en las ltimas tres
semanas?
Preguntas sobre el humor depresivo
Se ha sentido bajo de nimo y aburrido ltimamente?
Describira su estado de nimo como triste, decado, desanimado, desesperado, sin ilusiones?
Ha perdido el inters por la vida en general? Siente ganas de llorar a menudo? Sabe por qu
tiene ganas de llorar? Qu situaciones le hacen llorar?
Preguntas sobre el humor expansivo o manaco
Se ha sentido a veces muy eufrico sin una causa
aparente? Se ha sentido ltimamente demasiado
irritable o suspicaz?
Siente usted una fuerza inusual y una capacidad extraordinaria para hacer cualquier cosa que
desee Se da cuenta de que esa sensacin es diferente de su estado de nimo habitual?
Preguntas sobre el humor irritable o disfarico
Ha estado ltimamente ms impaciente de lo habitual?
Se controla cuando se siente enfadado por pequeos problemas o eleva la voz y explota sin
motivo -ficado?
Pierde con facilidad la calma?
Preguntas sobre sntomas neurovegetativos
Se ha sentido ltimamente muy nervioso, con palpitaciones, con la boca seca, con un nudo en
la g-r__ con sudoracin excesiva sin esfuerzo...?
LECTURAS RECOMENDADAS
Alonso Fernndez, F. (1997). Nuevas
aportaciones sobre la depresin.
Barcelona: Edika Med.
Avia, M. D. (1993). Hipocondra.
Barcelona: Martnez Roca.
Bowlby, J. (1990). La prdida
afectiva. Tristeza y depresin (1.a
reimp.). Buenos Aires: Paids
(publicacin original en ingls,
1980).
Castilla del Pino, C. (2000). Teora de
los
sentimientos.
Barcelona:
Tusquets.
Echebura, E. (1993). Ansiedad
crnica: evaluacin y tratamiento.
Madrid: Eudema.
Luque, R. y Villagrn, J. M.
(2000). Psicopato
descriptiva: nuevas tendencias.
Madrid: T Marks, I. M. (1991).
Miedos, fobias (2 vols.). Barcelona: Martnez
Roca iec
original en ingls, 1987). Tyrer,
P. (1992). Clasificacin de las
neut
Madrid: Daz de Santos
(original en ir
1989).
Vallejo Ruiloba, J. y Gast Ferrer,
C. (2000). tornos afectivos:
ansiedad y depresin. B lona:
Masson.
Ediciones
Pam
Psicopatologia de
la
conducta
motora
8.1./
LA
MMICA
Y
LA
MOTRICA COMO SIGNOS
DE LA COMUNICACIN NO
VERBAL
gestos
y
movimientos corporales de la
comunicacin;
Jos
207/
'Desde
el
punto
de
vista'psicopatolgico, los trastornos de
la psicomotricidad corresponden a
anomalas en una dimensin u otra, o en
su interrelacin. As, en un primer
nivel, los cambios de la expresividad
guardan predominantemente relacin
con sucesos personales o relacinales,
de tal manera que la expresin puede
ser modelada por la interaccin entre el
emisor y el receptor de un mensaje, sin
llegar a estar necesariamente alterada la
estructuralidad.
Sin embargo, los cambios del
segundo nivel *(la estructuralidad)
producen a su vez dos efectos: cambios
excesivamente acusados de la expresividad, que generalmente implican
una
prdida
del
equilibrio
expresin-contexto, y aparicin de
patrones motores ms primitivos y
autnomosfLa distincin entre ambas
dimensiones es de utilidad para la
evaluacin del valor psicopatolgico de
las manifestaciones psi-comotoras, as
como para la elaboracin de hiptesis
clnicas, diagnsticas y teraputicas
vinculadas con ellas.
Es frecuente la aparicin de sntomas
motores asociados a muchos trastornos
mentales y del comportamiento.'Y dado
que stos pueden partir de una base
neuropato)6pca
comnfre-sulta
conveniente llevar a cabo, antes de la
evaluacin de la psicomotricidad, una
exploracin neurolgica que aporte la
informacin relevante suficiente para
poder descartar o diagnosticar un
trastorno neurolgico motor/
La evaluacin de las alteraciones
psicomo-toras
propiamente
dicha
deber recoger datos sobre tres
aspectos:
(L) La expresin facial que en la
entrevista cllriica es el elemento
por el que se transmiten
diferentes
dimensiones
vi-venciales
(afectividad,
empatia, seguridad, etc.). Como
mtodo objetivo para esta
evaluacin, destacan el sistema
de codificacin de la actividad
facial y la monitorizacin
electromiogr: pecialmente en
depresivos).
conviene
un
no
de
ttermmar)a'frecutncm e)os
simn precisar los'factores o
situaciones que p-tan o aumentan
(o, por el contrario, rec las
manifestaciones
y
signos
psicomotor como de describir
la'evolucin que stas s
8.2. TRASTORNOS DE LA
MMIC
Clsicamente
se
han
distinguido tres de alteraciones de
la mmica: las hiperrn: las
hipomimias y las dismimias.
A) Las hipermimias
Consisten en la expresin
exagerada o tada de la mmica.
Las hipermimias puea
Edicioar
estados onricos.
Las
hipermimias
localizadas
expresan, como su propio nombre indica,
una intensa focaliza-cin afectiva hacia
una vivencia muy concreta, como, por
ejemplo, la crispacin de los rasgos
faciales acompaada de una mirada que
traduce la experiencia dramtica de
una'crisis de ansiedad.
B) Las hipomimias
Las hipomimias se caracterizan por la
escasez de gestos, siendo el grado
extremo la amimia o completa
inmovilidad gestual (po-breza mmica).
La mirada, que suele estar fija y denota
una expresin vaca, puede expresar,
segn los casos, vivencias de
sufrimiento, dolor e inhibicin en la
depresin; de perplejidad en los estados
confusionales de la consciencia, y de
negativismo y oposicionismo con
rechazo de contacto en la esquizofrenia.
Se observan hipomimias en la demencia
y el retraso mental profundo, como
expresin de la afectacin global y
profunda de la actividad psicolgica.
C) Las dismimias
Reflejan una contradiccin entre la
expresin facial y gestual y las vivencias
afectivas. Pueden distinguirse dos
formas: las paramimias o mmicas
discordantes, que suponen una disonancia entre la expresin verbal y la
expresin facial y que se observan
especialmente en la esquizofrenia
(tpicamente sonrisas o risas inmotivadas
y extraas), y las'mimias reflejas o
ficticias, que reproducen guios o
movimientos de la boca del observador
Ediciones Pirmide
I 208
8.3.
TRASTORNOS
MOTRICA
DE
LA
A) La agitacin psicomotriz o
hipercinesia se caracteriza por la
hiperactividad motora, expresada por una
avalancha de gestos, movimientos y
conductas realizados de modo rpido y
sin ningn objetivo determinado. La
agitacin psicomotriz se acompaa
siempre de hiperactividad mental, con
pensamiento ideo-fugal y atencin lbil,
moderada o grave confusin de
consciencia y, segn el tipo de paciente,
estado de nimo ansioso, eufrico o
francamente colrico, suponiendo en este
lti-mo caso un potencial agresivo
aadido, bien
hacia s mismo, bien hacia los dems.
La agitacin puede obedecer a tres
tipos de
causas:
f)
Factores
exgenos,
como
situaciones o acontecimientos de
tensin extrema vividos por el
individuo en la realidad o
imaginarios, intoxicaciones por
ingestin de ciertos frmacos (por
ejemplo, los derivados de la
fenotiacina), o como consecuencia
de la intoxicacin por consumo y
dependencia de drogas.
2. Factores
orgnico-cerebrales,
como ocurre, por ejemplo, en los
cuadros de delrium, durante las
crisis comiciales (convulsiones), o
como consecuencia de ciertos
accidentes vasculares cerebrales o
traumatismos craneoenceflicos.
3. Factores endgenos (eretismo),
relacionados con los trastornos
psicticos,
Ediciones Pirmide
I 210
I 212
3>fc FgM/js 'fjci e/o) "TrVf' &A44. <.^\*feK#/ti,'-' *J^i^ude re^e&u&^f o^>yfij^
I 214
225
cin-huida, lo que les lleva a la fuga
(dromo-mana o dromofilia), a veces
violenta y extrema (raptus)7.
*
H)
Manifestaciones
extrapiramidales.
Distona
y
discinesia son dos conceptos muy
cercanos que frecuentemente acaban
usndose de forma casi indistinta/La
distona es una contraccin y postura
sostenida'.'La discinesia se refiere a
movimientos repetitivos e involuntarios de la lengua, boca y cara, pero,
habitual-mente para el caso de la
discinesia tarda, se consideran
movimientos distnicos. Se distinguen,
pues, dos tipos de discinesias: la'discinesia aguda consiste en series de
contracciones
(espasmos)
y
movimientos anormales de los
msculos mono o bilaterales de las
extremidades superiores, cuello y
espalda. Los msculos permanecen
contrados
durante
un
tiempo
aproximado de treinta segundos y,
pasado un minuto o minuto y medio,
aparece otra contraccin. Provocan
tortcolis, espasmos de torsin y
mandibulares. Se observan en algunos
7
Grau, A. (2002). Trastornos exgenos u orgnicos. En J.
Vallejo Ruiloba, Introduccin a la psicopatologia y la psiquiatra (5.a
edicin) (pp. 901-937). Barcelona: Masson.
8
Quemada, J. I. (2000). Psicopatologia de la psico-motricidad.
En R. Luque y J. M. Villagrn, Psicopato-
cierto
nivel
de
complejidad
psicomotora. La apraxia en nios se
suele denominar dispraxia evolutiva
y se caracteriza por la existencia de
perturbaciones
notables
en
la
organizacin del esquema corporal y
en la representacin tempo-ro-espacial.
Los nios con dispraxia evolutiva, que
suelen tener una mayor afectacin de la
actividad motora que del lenguaje,
presentan una serie de dificultades
para: realizar tareas habituales (por
ejemplo vestirse), realizar secuencias
rtmicas o actividades grficas
complejas, imitar gestos o nombrar
partes del cuerpo y realizar
operaciones
espaciales
o
lgico-matemticas.
Es, junto con las afasias y agnosias,
uno de los indicadores de deterioro
cortical (signos neurolgicos mayores)
ms relevantes para el diagnstico de
demencia. Se hace referencia a una
apraxia ideacional (se fracasa en seguir
una secuencia de pasos tras una orden);
ideomoto-ra (no puede hacer un gesto,
por ejemplo: diga adis con la mano
o cmo usara esto [un peine]?;
pero s puede reconocerlos cuando
observa cmo se hacen); constructiva
(copiar figuras geomtricas y apraxia
del vestir), ms las indicadoras de un
deterioro profundo: apraxia de la
marcha, apraxia para tragar.
Moene, F. C, Landberg, E.
H., Hoogduin, K. A. L.,
I 218
LECTURAS RECOMENDADAS
Berrios, G. E. (1996). The History of
Mental Symptoms. Descriptive
Psychopathology
since
the
Nineteenth Century. Cambridge:
Cambridge University Press.
Blanco, A. y Mesa, P. (1991).
Alteraciones de la psicomotricidad.
En A. Belloch y E. Ibez (eds.),
Manual de psicopatologia (vol. II).
Valencia: Promolibro.
Claramunt, F. (1990). La enfermedad
epilptica.
En
A.
Polaino,
Psicologa patolgica (2 vols.).
Madrid: UNED.
Ediciones Pirmide
Psicopatologia
de
las
motivaciones primarias y
de la voluntad
9.1.
IMPULSOS,
MOTIVACIONES
Y
VOLUNTAD
9.2.
SUEO
TRASTORNOS
DEL
221
del
CUADRO 9.1
Causas de los trastornos del inicio y mantenimiento del sueo
Psicofisiolgicas.
Transitorias
y
situacionales.
Persistentes.
Asociadas a trastornos psquicos.
Asociadas al abuso y a la abstinencia de frmacos y
alcohol. Asociadas a alteraciones respiratorias.
Asociadas a mioclonas nocturnas y sndrome de piernas inquietas.
Asociadas a trastornos de inicio en la infancia.
Asociadas a otras condiciones mdicas, txicas o ambientales.
significado clnico y, en ms de la
tercera parte de los e. es consecuencia
de algn tipo de patologa : quica.
Pero el insomnio asociado a las di
formas de psicopatologia no suele
prese
unas
determinadas
caractersticas coma: : aunque
algunos trastornos tiendan a manifesta
Ediciones
hiper-tiroidismo,
reflujo
gastroesofgico, mioclonas nocturnas,
sndrome de piernas inquietas2, etc.
El insomnio primario se define
como la incapacidad crnica para
conseguir una cantidad de sueo
suficiente y una calidad adecuada que
permita un descanso reparador y un
funcionamiento diurno eficaz, sin que
se detecte una patologa orgnica o
psicolgica que pueda justificarlo.
Epidemiolgicamente, no representa
ms del 15 o el 20 por 100 del total de
los casos de insomnio.
La historia tpica de estos insomnes
crnicos se inicia a partir de una
situacin estresante, desarrollndose
posteriormente unos mecanismos de
Ediciones Pirmide
223
CUADRO 9.2
Clasificacin etiolgica de las hipersomnias
Hipersomnias idiopticas (constitucionales).
Sndrome de Glineau o narcolepsia primaria (narcolepsia y
catapleja). Hipersomnia mixta.
Narcolepsia monosintomtica con sueo lento.
Hipersomnias somatgenas u orgnicas.
Hipersomnias endgenas.
Sndrome
de
Klein-Levin.
Hipersomnia
asociada
ciclotmicas.
Hipersomnias
emocionales.
a
depresiones
psicgenas
o
estmulos
desencadenantes.
El
paciente nota una imposibilidad de
movimiento
durante
el
adormecimiento o el despertar que
suele durar unos pocos minutos. Este
sntoma se observa entre el 30 o el 50
por 100 de los casos y cuando se asocia
a las alucinaciones constituye una
experiencia muy desagradable y
ansigena. Se ha descrito una parlisis
hipnaggica y otra hipnopmpica3.
Las
alucinaciones,
que
se
denominan
hip-naggicas
o
hipnopmpicas segn aparezcan en el
momento de conciliar el sueo o de
despertar, son pseudopercepciones
tpicamente visuales, ms que
auditivas o somatosensoria-les, tienen
una duracin similar a los dems
fenmenos y adoptan, a veces, un
carcter angustioso.
Esta presentacin polisintomtica
de la narcolepsia constituye el 70 por
100 de los casos, mientras que la forma
monosintomtica no sobrepasa el 30
por 100. Por otra parte, la incidencia de
otros sntomas psicopatolgicos es
elevada, siendo los ms frecuentes los
de tipo depresivo y ansioso, que
muchas veces se asocian con
irritabilidad. A veces, se producen
conductas de fuga y automatismos, y
se supone que muchos casos
inexplicables de accidentes de
automvil se deben a narcolepsias no
diagnosticadas.
La hipersomnia mixta se caracteriza
por un incremento total del sueo
durante las 24 horas del da, pudiendo
iniciarse los episodios de sueo tanto
en fase NREM como REM, aunque la
proporcin del sueo paradjico est
aumentada. La narcolepsia con sueo
lento se caracteriza, sin embargo,
porque en este caso est aumentada la
proporcin de las fases de sueo
NREM.
Las hipersomnias somatgenas u
orgnicas suelen tener un curso
continuo y pueden estar causadas por
traumatismos craneales, tumores,
accidentes vasculares del cerebro
(ACVA), encefalitis (como la clebre
enfermedad del sueo, producida
por el Trypanosoma Gambiense a
partir de la picadura del mosquito
anofeles), meningitis, trastornos hepticos, respiratorios, renales y
metablicos
(especialmente
hipotiroidismo).
El sndrome de Pickwick es una
forma especial de hipersomnia
225
Ediciones
Piraras
etapas.
Cuando
los
episodios
miccionales son nicos, su mxima
frecuencia est entre la cuarta y la
quinta horas del sueo, mientras que si
son mltiples se distribuyen ms
uniformemente a lo largo de la noche,
con un pico en la segunda hora para la
primera miccin y las siguientes cuatro
horas despus.
El patrn de sueo de los enurticos
se muestra ms superficial que en los no
enurticos, existiendo un aumento
porcentual en fase I, despertares
intermitentes y reduccin de las fases
IV y delta.
Ediciones Pirmide
227
9.3. TRASTORNOS
DE LA EXCRECIN
Los trastornos de la excrecin
(miccin y defecacin) suponen
problemas
del
desarrollo
del
autocontrol sobre el esfnter vesical y
el esfnter anal, por lo que se observan
fundamentalmente, aunque no en
exclusiva, en los nios.
La falta de control en la vejiga se
llama enuresis (que en griego significa
hacer agua) y consiste en la emisin
repetida de orina sobre la ropa durante
el da, estando el nio despierto, o, ms
frecuentemente, durante la noche en la
cama estando el nio ya dormido. Hay
que esperar, como mnimo, hasta los
cinco aos de edad cronolgica y los
cuatro aos de edad mental para
considerarlo un problema tributario de
tratamiento previo diagnstico. Se
trata, en la mayora de los casos, de una
conducta involuntaria como resultado
de un problema de maduracin de la
funcin vesical por carencia o
inadecuacin del aprendizaje, y slo en
algunas ocasiones se valora como una
conducta voluntaria o intencionada por
parte del nio, generalmente en el
contexto de una relacin familiar
conflictiva o de trastornos psicolgicos
especficos de la infancia. En los nios,
la enuresis est causada muy raras
veces por factores fsicos, y en esos
casos se trata de infecciones urinarias
229
cimiento
de
sndromes
orgnico-cerebrales con demencia o
por lesiones medulares.
9.4. TRASTORNOS
DE
LA
CONDUCTA
ALIMENTARIA
Comer y beber son actividades que
atienden a la satisfaccin de
necesidades nutritivas (plano biolgico
o instintivo), pero tambin suponen, en
su aspecto simblico, un elemento
fundamental en el establecimiento de
la vinculacin del nio con la madre o,
como se plantea desde el psicoanlisis,
de las primeras relaciones objtales
ubicadas en el estadio oral del desarrollo de la personalidad.
Como en toda necesidad bsica del
individuo, se distinguen dos etapas: la
apetitiva o exploratoria y la ejecutiva.
Por ello, el hambre, al igual que la sed,
se experimenta en principio como un
estado general y difuso de tono desagradable de la corporalidad. A medida
que la necesidad alimentaria se
acenta, la correspondiente sensacin
tiende a localizarse en el epigastrio,
mientras que la necesidad de beber se
traduce en las sensaciones de sequedad
en la lengua, los labios y la garganta.
En la etapa ejecutiva tambin hay
una
integracin
de
valencias
especficas e inespecficas. En tanto
que la exploracin se compone de una
conducta compleja y plstica, en la que
predomina lo especfico sobre lo
inespecfico, la consumacin del
apetito se reduce a un acto breve y
estereotipado, en el que prevalecen las
notas inespecficas.
Por ello, una satisfaccin instintual
excesiva, como puede ser la de comer o
beber en demasa, se traduce en
desagradables
sentimientos
de
hartura: sensaciones de malestar,
plenitud, asco y nuseas, localizadas en
el epigastrio y que tienden a ascender e
invadir el cuello.
Ediciones
Pirmide
Pero
la
experiencia
clnica
demuestra hasta qu punto son
influyentes los factores psicoso-ciales
en la alimentacin, ya que actan no
slo como moduladores de la base
neurobiolgica del apetito sino
tambin como predisponentes y
perpetuantes de los trastornos de la
conducta
alimentaria.
Dicha
importancia se refleja en el hecho de
que la prevalencia de estos trastornos
es bien diferente en funcin, por
ejemplo,
de
los
factores
socioculturales imperantes acerca de
los hbitos alimentarios, de las modas
y de la percepcin social de la imagen
corporal. Por ello, es imposible llevar a
cabo una buena labor de prevencin y
tratamiento
de
los
trastornos
alimentarios si no los tenemos en
cuenta.
La exageracin del impulso de
comer lleva algunas veces hasta el
hambre insaciable. La voracidad y la
glotonera, caractersticas de ciertos
deficientes
mentales
profundos,
consisten en una necesidad impulsiva
de ingerir comida, mientras que la
6
Se denomina signo de Rusell a las cicatrices y callosidades en
las manos resultado de la provocacin reiterada del vmito. La
mayora de estos pacientes, con el tiempo, llegan a producir los
vmitos de forma automtica.
7
Fairburn, C. (1998). La superacin de los atracones de
comida. Barcelona: Paids (original en ingls, 1995).
231
Ediciones Pir
Tambin
puede
citarse
el
mericismo, que consiste en la
rumiacin de alimentos, ya sea con
regurgitacin o sin ella, que slo
aparece en deficientes mentales
profundos.
Y unas palabras finales respecto a
los antojos alimentarios, que, en
contra de lo que mucha gente supone,
no son especficos ni exclusivos del
embarazo, sino que tambin pueden
aparecer
en
ciertos
estados
psicopatolgicos, especialmente en el
llamado psicosndrome endocrino
premenstrual o intermenstrual y en las
ingestas hipercalricas de algunas
depresiones atpicas.
9.5. TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA SEXUAL
Sin que nos extendamos en largos
comentarios acerca de la importancia
de la sexualidad, tanto en el proceso de
desarrollo de cada individuo como en
el proceso del establecimiento de sus
relaciones humanas, por considerarla
obvia, cabe decir que para que se logre
dicho desarrollo adecuado de la
consciencia del propio sexo, de la
sensibilidad respecto a lo que significa
la prctica de las relaciones sexuales y
del correcto aprendizaje de sus pautas
de conducta, es preciso contar con un
entorno sano durante todo el perodo
del crecimiento, en el que se incluyen
las relaciones con los padres, con los
hermanos y con los amigos y compaeros de juegos.
Hoy, esto es algo indiscutible,
porque el desarrollo de la personalidad
es inseparable del de la sexualidad,
que, a su vez, se ve condicionada por
factores morales, religiosos y culturales, as como por las experiencias
biogrficas, es decir, las vivencias
respecto al sexo a lo largo de la vida,
especialmente en las primeras etapas.
De hecho, la infancia y, ms adelante,
la pubertad son dos momentos vitales
muy sensibles a la influencia de
experiencias sexuales.
Por ello, no cabe duda de que slo si el
nio primero y luego el joven
adolescente se integra en un grupo
Ediciones Pirmide
233
Ediciones
Piran
es consciente y da su consentimiento
para la realizacin de una conducta
sexual, de la desviacin sexual stricto
sensu, en la que se carece del
conocimiento y/o del consentimiento
para la actividad sexual12. Por ejemplo,
se consideran variantes sexuales: el
fetichismo,
el
sado-masoquismo
(incluyendo la saliromana o deseo de
mancillar la imagen de una mujer o
manchar sus ropas), la asfixiofilia
(ocasionar una deficiencia de oxgeno
en la pareja para incrementar la
excitacin o el orgasmo; puede ser
auto-inducida: asfixia autoertica) y el
troilismo (tres personas que mantienen
relaciones sexuales) o, en general, el
pluralismo.
El exhibicionismo se caracteriza
porque los individuos obtienen la
excitacin sexual exponiendo sus
genitales a la vista de las personas en
lugares pblicos y sin que exista el ms
mnimo intento por realizar ninguna
otra actividad sexual.
El voyeurismo o escoptofilia
consiste en que la contemplacin de
personas desnudas o realizando algn
12
Carrobles, J. A. y Sanz Yaque, A. (1991). Terapia
sexual. Madrid: Fundacin Universidad-Empresa.
13
Hyde, J. S. y DeLamater, J. D. (2006). Sexualidad
humana. Mxico: McGraw-Hill.
14
Money, J. (1984). Paraphilias: Phenomenology and
Classification. American Journal of Psychotherapy, XXXVIII, 164-179.
Alonso Arbiol, I. (2005). Actualizaciones en sexologia clnica. Universidad del Pas Vasco.
18
Rosen, R. C. (1996). Erectile Dysfunction: the
Medicalization of Male Sexuality. Clinical Psychology
Review, 16, 497-519.
237
9.6. TRASTORNOS
DE
LA
CONDUCTA
AGRESIVA
La agresividad en la especie
humana es in pauta de conducta
mucho ms variada y con pleja de la
que observamos entre los animis
19
Ediciones
Pran
239
PZM
Ediciones
241
243
al sujeto
a lavarse una y otra vea manos.
La diferencia fundamental entre
los ac impulsivos y los compulsivos
es que el imi so es vivido por el
sujeto como algo propi su
realizacin,
como
una
autorrealizaci En cambio, las
compulsiones son vividas ce algo
inmotivado y extrao al yo, que
limit libertad personal y cuya
realizacin no pro ce una remisin
completa del malestar, i quiz una
momentnea reduccin de la tem
amenaza ansiosa propia de los
fenmenos sesivos, vindose el
paciente obligado rep ansiosamente
el acto una y otra vez.
9.8. TRASTORNOS
DE LA VOLUNTAD
Todos los trastornos descritos
hasta ai en este captulo tienen que
ver, ms o me directamente, con los
trastornos de la volun que, como ya
se dijo, debe entenderse c proceso
fundamental de elegir una motivat o
impulso entre varios.
Los trastornos de la voluntad se
distribu en una serie de dos tipos
bsicos: la hip y las vivencias de
influencia sobre la pers: lidad.
En los estados de abulia e
hipobulia
valecen lo automtico y lo
impulsivo sob decisin personal y
libre. Esta debili;.;. prdida de
voluntad, que tambin se llama
licin, se produce prcticamente en
toda personas que sufren trastornos
mentales de ta intensidad.
El tmino hipobulia tambin
se _: para designar una especie de
voluntad pre
patologa de las fobias. En R. Luque y J. M.
\Hiis Psicopatologa descriptiva: nuevas
tendencias re 280). Madrid: Trotta.
Edic
Ediciones Pirmide
245
LECTURAS RECOMENDADAS
Beck, A. T. (2003). Prisioneros del
odio. Las bases de la ira, la
hostilidad y la violencia. Barcelona:
Paids (original en ingls, 1999).
Buela-Casal, G. y Sierra, J. C. (1994).
Los
trastornos
del
sueo,
evaluacin, tratamiento y prevencin en la infancia y la
adolescencia. Madrid: Pirmide.
Fernndez, F. y Turn, V. (1998).
Trastornos de la alimentacin.
Barcelona: Masson.
Hyde, J. S. y DeLamater, J. D. (2006).
Sexualidad
humana.
Mxico:
McGraw-Hill.
Labrador, F. J. (1994). Disfunciones
sexuales.
Madrid:
Fundacin
Universidad-Empresa.
Marina, J. A. (1998). El misterio de la
voluntad
perdida.
Barcelona,
Anagrama.
Perpi, C. (1989). Trastornos
alimentarios. El estado de la
cuestin. Valencia: Promolibro.
Bases
cerebrales de la
psicopatologia
10.1.
NEUROPSICOLOGA:
NIVELES
FILOGENTICOS
Y
ORGANIZACIN
FUNCIONAL
DEL
CEREBRO
La neuropsicologa es la ciencia de
las actividades mentales superiores en
sus relaciones con las estructuras
cerebrales que las sustentan, ya que,
desde un punto de vista meramente
psi-cobiolgico o neuropsicolgico,
pensamiento, emocin y conducta
constituyen el reflejo de la actividad
cerebral. Una ciencia interdisciplinaria
relacionada, entre otras materias, con
la neurologa, la psicologa, la
psiquiatra, la lingstica, la anatoma y
1
Ediciones Pirmide
CUADRO 10.1
Exploracin psicopatolgica (modificado de Pea Casanova*)
La exploracin neuropsicolgica comparte con la exploracin psicopatolgica, como es lgico,
muchos aspecaa De hecho, podra tratarse de un rea especializada en dicha exploracin, pues
muchos de los datos expue-: captulo 1, en el apartado de la elaboracin de la historia clnica sobre las
reas de exploracin obligada, sirven Tb propsitos de la exploracin neuropsicolgica. As que slo
mencionar aqu las reas de especial inters pars neuropsicologa, aunque se repitan algunos datos
comunes ya descritos.
Consciencia (alerta)
Vigilancia.
Atencin/Concentracin.
Orientacin (personal, especial, temporal).
Lateralidad
Propia.
Familia
r.
Lenguaje oral y escrito
Oral
Expresin libre, conversacin y fluencia.
Expresin temtica: concreta, narracin y
descripcin.
Repeticin de sonidos, palabras, frases y
textos.
Denominacin
de
objetos,
imgenes, acciones y colores.
Comprensin de palabras, frases y textos.
Ordenes: simples, semicomplejas y
complejas. Comprensin de sentidos
figurados.
Escrito
Lectura de slabas, palabras, frases y textos.
Valoracin de la comprensin de la lectura.
Escritura: copia, dictado, redaccin.
Analizador visoespacial (gnosis visual)
Sensibilidad bsica.
Estereognosia.
Somatognosia.
Autotopognosia.
Heterotopognosia.
Gnosis digital.
Negligencias somticas.
Diferenciacin derecha-izquierda.
Actividad gestual
Estado motor de base. Praxis gestual: gestos
simblicos y de utilizaci
imitacin de posturas, reproduccin de
seca
cias motoras. Praxis constructiva: grfica
y manipulativa. Praxis de tronco y
extremidades.
Praxis del vestido
Praxis cintica.
Memoria
Recuerdos.
Adquisicin: repeticin inmediata y
demorada c dgitos, palabras, textos y
figuras geomtricas.
Informacin/Inteligencia
Lectura de nmeros. Clculo
mental.
Clculo
escrito.
Problemas aritmticos. Series
conceptuales. Valoracin de
sentidos
figurados.
Similaridades y relaciones
lgicas. Definiciones.
Diferenciacin de conceptos.
Analizador auditivo (gnosis acstico-motora
Audiometra.
Percepcin y ejecucin de relaciones tonales
j ldicas.
Transferencia hemisfrica
Anomia de la mano
izquierda.
Estudio
taquitoscpico.
Edicione
s
son
muy
similares
en
sus
planteamientos, y cabra decir que el
segundo ha venido a ampliar o
completar al primero.
El enfoque de Mclean parte del
llamado modelo embriolgico del
cerebro y plantea la existencia de tres
niveles estructurales que, a su vez,
representan tres fases distintas en su
desarrollo filogentico: el reptiliano, el
lmbi-co o fase de paleomamfero y el
cortical o fase de neomamfero. Cada
nueva capa deriva de la previa de una
forma estereodinmica y no como
simple superposicin.
Brown, quien tambin considera la
organizacin jerrquica del cerebro
como una interaccin de niveles ms
que como una mera subordinacin,
propone cuatro niveles de organizacin
estructural:
el
reptiliano,
sensorio-motor o subcortical; el
lmbico
o
paleomamfero;
el
cortical-representativo
o
neomamfero,
y
el
neocortical-simblico, asimtrico y, en
una palabra, humano.
El
nivel
sensoriomotor
o
subcortical incluye en los mamferos
gran parte de la formacin reticular, el
cerebro medio, los ganglios bsales y
los sistemas del troncoencfalo craneal
relacionados con el sueo y la vigilia,
adems de los ncleos talmicos
inespecficos, el centro-mediano y el
pulvinar.
El nivel lmbico comprende las
estructuras propias de este sistema que
estn
interconec-tadas
anatmicamente entre s y con el
hipot-lamo (como la amgdala, el
hipocampo, el septo, el cngulo o las
reas de proyeccin olfativa) y que
desempean un rol fundamental en la
vida emocional y en sus procesos de
regulacin y de control.
El nivel crtico-representativo, que
aparece relativamente tarde en la
evolucin de la especie humana, est
organizado sobre un rea motora y
varias reas sensoriales. El calificativo
que Brown le asigna de neomamfero
se refiere a que es un estrato evolutivo
Ediciones Pirmide
249
anatomofuncionales, aumentando, en
consecuencia, el tiempo entre el
estmulo y la respuesta. Dicho de otro
modo, se pasa de los organismos cuyo
elemento bsico de respuesta es el
reflejo al cerebro humano, cuya
actividad se programa hacia el futuro,
poseyendo as intencionalidad. El
tiempo de demora entre estmulo y
respuesta supone, en el hombre, la
actividad cognitiva del procesamiento
de la informacin, es decir, ce ..
programacin de respuesta, mientras
que en k organismos inferiores, con un
sistema nenise elemental, as como
en los segmentos subcon-cales del
sistema nervioso humano, el estmuk
(que es el pasado) y la respuesta (que
es el futuro) se unen de manera rpida
y prefijada, sxr que intervenga la
cognicin.
x
Representativo (neocortical)
:\
I
Ontogenetic
Presentativo (lmbico) 1
/
Sensoriomotor (subcortical)
Filogentico
Paleomamfero
(sistema
lmbico)
Reptiliano
Figura 10.1.Evolucin de los niveles filogenticos del cerebro segn Brown (1977).
251
Ediciones I
Conscienci
a
Hemisferio
cerebral
derecho
Organizacin
horizontal
3.
253
Organizacin
circular
Corteza
Dienc
falo
Organizacin
vertical
Protubera
ncia
Bulbo
Mdula
Figura 10.3.Representacin de las tres ordenaciones funcionales del sistema
nervioso (segn Alonso-Fernndez, 1978).
Ediciones
Piriraat
activados
por
impulsos
transmitidos por:
3. La unidad activadora, que
modula el tono de la consciencia
(vigilia-sueo) y del tono
cortical cuyo elemento principal
es el sistema reticular activador
ascendente, que, a su vez, recibe
una influencia discriminativa de
la corteza y que tambin se
relaciona con las regulaciones
vegetativas,
emociones
y
procesos de memoria.
Desde una perspectiva anatmica, el
sistema nervioso central (SNC) se
compone de unos centros superiores
integrados en tres estructuras: cerebro,
cerebelo y mdula, de donde parten las
races nerviosas que llegan a cada uno
de los rganos. Para que todo el
organismo funcione coordinadamente
y se adapte a las circunstancias en las
que vive, es necesario que el SNC
reciba la informacin a travs de las
vas
aferentes,
procese
dicha
informacin y dicte las rdenes que
permitan la accin por las vas
eferentes.
Los centros superiores estn
formados por grupos neuronales
interconectados por vas nerviosas, que
pueden tener una influencia estimulante o inhibitoria sobre otras a
travs
de
fenmenos
de
despolarizacin y repolarizacin de las
membranas celulares. As pues, la
neurona es la unidad funcional del
sistema ner-
255
Ediciones
Pirnuj:
256
Fi gura 10.4.Hemisferios cerebrales. En la parte superior, vista tranversal del hemisferio derecho
desde su cara interna. En la parte inferior, vista transversal del hemisferio izquierdo desde su cara
externa.
Ediciones Pirmide
257
Ediciones
Piran
Figura 10.6.Representacin de las vas lmbicas asociadas a las manifestaciones somticas de las emociones.
Trgono
cerebral
259
Ncleo
caudado (cola)
Cerebr
o
Cuerpo calloso
Ncleo caudado
(cabeza)
Cerebel
o
Polo
frontal
Bulbo raqudeo
Hipotlamo
Amgdal;
Tlam
o
Mesencfal
o
Puent
e
Figura 10.7.Esquema del tallo cerebral que muestra la profundidad aproximada de los
ganglios bsales
en el seno de los hemisferios cerebrales.
postsinpticas adecuadas.
5. Debe dar lugar a una reaccin en
cadena.
6. Existe un mecanismo de
inactivacin rpido de la
sustancia.
Si no se cumple alguna de estas
condicin; se denominan NM, aunque
el descubrimien:: de la importancia de
los pptidos en el func namiento del
SN ha hecho que estos criterios se
suavicen bastante.
Por otra parte, se consider durante
ak_r tiempo que slo habra un NT en
cada neurona, pero recientemente se
ha demostrado que pueden coexistir
dos o ms sustancias qumicas que scc
liberadas y cuyas funciones pueden ser
sinerr
-cas,
antagnicas
o,
simplemente, distintas. Por ello, se han
descrito varios tipos de co-NT:
1.
Tipo I, que son neuronas que
alma*,
e
mltiples
neuropptidos derivados una
misma prohormona.
Ediciones
ORGANICIDAD
CEREBRAL
Y
PSICOPATOLOGA
Identificacin
de
tamaos y colores.
Sentido del tacto.
formas,
Lbulo temporal:
Memoria.
Lenguaje.
Organizacin.
Odo.
Cerebelo:
Destrezas motrices.
Equilibrio.
Coordinacin.
Mdula oblonga:
Ritmo cardaco.
Respiracin.
Despertar y consciencia.
Ciclos de dormir y despertar.
Atencin y concentracin.
261
planificacin,
regulacin
y
verificacin de la conducta. La corteza
prefrontal es una zona en la que convergen vas corticales procedentes de
las regiones sensoriales posteriores del
cerebro posterior (analizadoras) y
tiene, a su vez, conex eferentes con
dichas zonas posteriores. Por tasto,
estas conexiones lmbicas, reticulares
trapiramidales sitan al lbulo frontal
en m lugar privilegiado con respecto a
la cap :.: de integracin. Dicho de otro
modo, estar lacionados con los
procesos intelectuales. . : tos aspectos
de la memoria, la actividad de la
consciencia y la motrica, en este caso
a t: de su parte posterior, pero tambin
con
mecanismos
lmbicos
e
hipotalmicos de las emociones,
ejerciendo sobre ellas no slo una
fua>-cin inhibidora, sino tambin una
funcin de interpretacin de su
significado en la individuo (figura
10.8).
Sin embargo, la funcin frontal no
es untara. El denominado sndrome
frontal no est constituido por una
serie homognea de - n -mas, ya que en
un determinado paciente pueeie
hallarse una cierta constelacin de
ellos j a otro una distinta. En animales,
las lesiones nstales evidencian una
tendencia a la perse z ~ . cin en la
eleccin de respuestas, es decir, usa
tendencia a cambiar de respuesta
cuando se presenta un nuevo estmulo
y una tende: . i perseverar en la
respuesta previa cuando - ^ difica el
problema.
Nuestros conocimientos sobre la
afectae;: del lbulo frontal en
humanos se deben a dos tipos de
factores: la patologa tumoral y traum
ca y las ablaciones quirrgicas, que se
realizan, sobre todo, en los aos
cuarenta y cincuenta-Las lesiones del
lbulo frontal pueden n::-ducir:
1. Desinhibicin y ausencia de
control -cial y tico, como
liberacin e ta sexualidad y de
la agresividad.
2. Euforia e hipomana.
Ediciones
262
finamente
Figura 10.8.Cerebro
emociones.
(crtex)
Ediciones
Pirmide
1. Prosopagnosia
(incapacidad
para
reconocer
rostros
familiares).
2. Dficits en el reconocimiento de
formas espaciales.
3. Dficits de aprendizaje visual.
4. Dficits de memoria no verbal.
Cuando el temporal izquierdo est
afectado, se producen:
1. Trastornos del pensamiento
(evocadores
de
trastorno
psictico, sobre todo cuando se
asocian con alucinaciones auditivas).
2. Dficits de aprendizaje verbal.
3. Dficits de la memoria verbal
inmediata.
Los lbulos parietales participan en
los procesos perceptivos y en la
elaboracin de los datos sensoriales.
Adems, realiza una importante
funcin de asociacin con otros
lbulos. Las consecuencias ms
relevantes de lesiones en el parietal
derecho son las siguientes:
1. Agnosia
visoespacial
(por
ejemplo en el copiado de
dibujos) que, ocasionalmente,
tambin se observa en algunos
casos de afectacin del parietal
izquierdo.
2. Anosognosia (ignorancia o
indiferencia respecto al propio
padecimiento
de
una
enfermedad fsica).
3. Asomatognosia (ignorancia del
dao respecto a una parte del
cuerpo propio, como una
hemiparesia).
4. Prosopagnosia.
5. Apraxia (prdida de la facultad
de movimientos coordinados
para un fin determinado, sin que
exista parlisis ni ataxia, por
ejemplo,
incapacidad
para
abotonarse la chaqueta o atarse
los cordones de los zapatos).
Cuando estn afectadas las reas
sensoriales de la corteza parietal, se
Ediciones Pirmide
264
Afasia y disfasia.
Dislexia y disgrafia.
Discalculia.
Apraxia ideomotora e ideacional
(dificultad para el manejo de
instrumentos).
Ediciones P
HUUW
266
10.3. NEUROQUMICA
Y PSICOPATOLOGA
Si regresamos por un momento al
final del primer apartado de este
captulo, en el que se mencionaba
brevemente la actividad neuroqu-mica
del cerebro a travs de los llanados
transmisores
qumicos
o
neurotransmisores, veamos que stos
podan esquematizarse, bsicamente,
en dos tipos: los neurotransmisores no
pept-dicos
(del tipo de
los
aminocidos) y los pep-tdicos o
neuromoduladores.
A)
Neurotransmisores
peptdicos (aminocidos)
no
267
Triptf
ano
HIDROXILASA
DOPA
(dihidroxifenila
lanina)
5-hidroxitript
fano
DESCARBOXILASA
DOPAMIN
A
lico (HMA)
SEROTONINA
----
Oxidacin
1
NORADRENA
LINA
l
CATABOLISM
O
i
cido
horaovalnico
(HVA)
(monoaminooxi
dasa)
1
Acido
vanilmand
cido
5hidroxiindolactico
(5-HIAA)
adrenalina-noradrenalina.
Esquemticamente, puede plantearse
del siguiente modo:
a ) Ansiedad por situacin de
amenaza:
aumento
de
adrenalina.
b ) Agresividad por situacin de
emergencia que el sujeto domina
y
supera:
aumento
de
noradrenalina.
c) Situaciones mixtas: aumento de
adrenalina y noradrenalina. Por
ejemplo, en los pilotos de
aviacin, cuando tienen que
afrontar emergencias superables,
aumentan ambas catecolaminas;
sin embargo, entre los pasajeros
slo aumenta la adrenalina, lo
cual explica la afirmacin
popular de que pasa ms miedo
el que no conduce, algo que
frecuentemente comprobamos al
situarnos en el asiento del
copiloto de un automvil. No
controlamos la situacin y
sufrimos el llamado estrs del
copiloto.
Sistema dopaminrgico
La dopamina (DA) se localiza en su
mxima concentracin en el locus
niger, putamen, ncleo caudal, nucleus
acumbeus y tubrculo olfatorio,
existiendo
tres
grandes
vas
dopami-nrgicas: la nigro-estrial, la
mesencfalo-tu-brculo
olfatotio-nucleus acumbeus y la
tubrcu-lo-infundibular. Activa los
sistemas frontales y se la considera
como base del sistema neu-roqumico
de gratificacin.
Aproximadamente el 80 por 100 de
la dopamina se halla almacenada en el
cuerpo estriado. El exceso de
dopamina en esta zona est implicado
en los trastornos disquinticos y
co-reicos. Por el contrario, un dficit
en el sistema nigro-estriado suele
asociarse con la enfermedad de
Parkinson. En la actualidad tambin se
supone que la dopamina est
fundamentalmente implicada en la
gnesis de los trastornos esquizofrnicos.
Sistema serotoninrgico
La serotonina (5-HT) se localiza en
altas concentraciones en el hipotlamo
y en el sistema lmbico. Desempea un
papel mediado: en el sistema
parasimptico y ejerce una ac i
sedativa e incluso inductora del sueo,
269
Ediciones Pirmide
270
10.4.
PSICONEUROENDOCRINO
LOGA
Y
PSICOPATOLOGA
Las observaciones clnicas y
experimentales evidencian que la
accin de las hormonas sobre la
conducta se concentra, especialmente,
en la vida afectiva y en las tendecias
instintivas. El estudio de dicha relacin
ha sido un tema de investigacin
excitante desde la antigedad, ya que la
teora hipocrtica se bas, en gran
medida, en dicha relacin, por ms que
Hipcrates llamara humores a lo que
hoy conocemos como hormonas,
tratando de explicar la influencia de
dichas sustancias no slo en las
enfermedades fsicas sino tambin
sobre el temperamento y los trastornos
psquicos. Sabemos que son sustancias
qumicas producidas por un rgano o
271
Edicin
CUADRO 10.3
Hormona
Adrenalina
Glndula secretora
Suprarrenal
Actividad
Eleva la presin sangunea por vasodilatacin y
aumento del rendimiento cardaco.
Aldosterona
Androsterona
Testculo
Calcitonina
Corticotropina (ACTH)
Cortisona
Estradiol
Foliculotrpica (HFT)
Ovario
Lbulo anterior de la hipfisis
zos endgenos.
mula la espermatogenia.
Gastrina
Glucagn
Hormona del timo
Mucosa pilrica
Clulas del pncreas e intestino
Timo
Insulina
Lactgena
Luteinizante (HL)
Noradrenalina
Oxitocina
Glndula suprarrenal
Lbulo posterior de la hipfisis
Paratormona
Progesterona
Prostaglandinas
Paratiroides
Ovario
En casi todos los tejidos
Secretina
Intestino
Somatostatina
Somatotrofina (HFT)
Testosterona
Tiroides
Vasopresina
Ediciones Pirmide
Esquemticamente,
pueden
distinguirse
tres
circuitos
neuroendocrinos instintuales:
1. El
circuito
alimentario,
integrado
por
el
ncleo
amigdalino, el hipotlamo lateral, un nivel funcional de grado
medio del sistema reticular
activador ascendente y el eje
hormonal
ACTH-gluco-corticoides.
2. El circuito de la conducta
agresiva, que comprende el
ncleo
amigdalino,
el
hipotlamo lateral, un nivel
funcional reticular muy elevado
y la liberacin masiva de
noradrenalina
y
mineralocor-ticoides.
3. El circuito de la conducta sexual,
asentado sobre el trpode septo
lcidum, ncleo dorsomedial del
tlamo y las hormonas sexuales.
Las relaciones entre las disfunciones
endocrinas y la expresin de trastorno
mental se refieren tanto a los
mecanismos causales como a la
expresin de los sntomas, ya que
pueden observarse:
1. Alteraciones
endocrinas
secundarias
a
factores
psicolgicos o endgenos.
2. Trastornos
psquicos
secundarios a enfermedades
endocrinas.
En el primer grupo, la relacin
causal puede adoptar una va
primariamente psicgena, en la que se
postula que las alteraciones endocrinas
son
consecuencia
de
factores
psicoso-ciales,
y
una
va
primariamente endgena, derivada de
factores internos, como los ritmos
circadianos.
En la primera va, la psicgena,
debemos mencionar, necesariamente,
el papel desempeado por las vivencias
emocionales en el desarrollo de
problemas hormonales. Recordemos
que vivencia se define como una
273
Ediciones
Pirn-ot
274
corticotropo.
Dichas
variaciones
circadianas, que tienen lugar en un
plazo aproximado de veinticuatro
horas, no dependen siempre de fenmenos ambientales, como el ritmo
da-noche. Hoy sabemos que existen
variaciones biolgicas dependientes de
mecanismos internos, es decir, de una
especie de reloj biolgico que rige
nuestros cambios internos. Los ritmos
endocrinos no son una excepcin y, por
ello, se distribuyen en dos variantes:
ritmos exgenos, dependientes de
factores ambientales, y ritmos
endgenos, dependientes en exclusiva
de factores internos.
Por otra parte, el fenmeno fsico
ambiental que ms claramente influye
en el ritmo circa-diano exgeno del
sistema endocrino es el cambio de
luminosidad. Las glndulas ms modificadas son las gnadas y la corteza
suprarrenal, influyendo la luz sobre
ambas a travs de la epfisis.
Si obviamos los trastornos psquicos
que algunas veces acompaan al ciclo
menstrual, el trastorno psicopatolgico
peridico ms representativo es una
forma de esquizofrenia, la catatona
peridica, cuya aparicin parece estar
mediada por la supresin de la funcin
tiroidea, existiendo una buena
respuesta
teraputica
a
la
administracin de hormona tiroidea.
En el segundo grupo, los trastornos
psquicos que manifiestan los enfermos
afectados por endocrinopatas pueden
ser
determinados
por
factores
metablicos, orgnico-cerebrales o
mixtos.
Los trastornos psquicos de origen
meta-blico se agrupan en dos tipos
bsicos: los psi-cosndromes de
transicin y los trastornos agudos de
la consciencia. Los primeros pueden
manifestar
sntomas
alucinatorio-paranoides,
sntomas
psicomotores (con exitacin o inhibicin) y sntomas afectivos (con
valencias depresivas o hipomanacas).
Los segundos pueden manifestar desde
obnubilacin simple de
276
por
talla
baja,
hipertelorismo
(separacin excesiva de los globos
oculares), dismorfia facial y unos
pliegues cutneos alrededor del cuello
denominados pterygium colli. Los
caracteres sexuales indican una
sexualidad infantil: labios genitales
externos desdibujados con anomalas
en los labios mayores, hipotrofia de
mamas y atrofia de los ovarios con la
consiguiente amenorrea. El carioti-po
es 45 XO.
Respecto a la relacin de este
sndrome con la presencia de
psicopatologa, existe cierta discusin
entre
los
especialistas.
As,
6
Alonso-Fernndez encuentra que los
trastornos
psquicos
son
casi
constantes, aunque varan mucho de
unas pacientes a otras, destacando la
deficiencia mental ligera y las crisis
psicticas,
asociadas
a
una
personalidad pueril e inmadura.
Adems, seala que las crisis
epilpticas son muy frecuentes.
Sin embargo, Puigdollers7 afirma,
de acuerdo con las extensas series de
pacientes estudiadas por Nielsen y
colaboradores, que no presentan
dficits intelectuales, tratndose de
chicas extravertidas y muy sociables,
capaces de promocionarse socialmente
y de trabajar e incluso algunas de
casarse, educar y criar perfectamente a
sus hijos adoptados, siendo la estabilidad familiar muy apreciable.
Quiz el nico dato en que coincide
con Alonso-Fernndez se refiere a la
inmadurez de personalidad, o ms
exactamente al retraso de su
maduracin psicolgica, provocado
por la sobreproteccin de los padres
ante sus trastornos morfolgicos.
Ediciones Pirmide
LECTURAS RECOMENDADAS
Ayuso, J. L. y Cabranes, J. A. (1988).
Psiconeu-roendocrinologa.
Madrid: Publicaciones de la
Universidad Complutense.
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Bueno, J. A., Sabans, R, Salvador, L.
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Psicologa mdica. Zaragoza: INO.
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hormonas y psit patologa. Madrid:
Klinik.
Ediciones
Pirzma