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CASO CLINICO MENSUAL

09 / 04 / 16

HISTORIA DEL RECIN NACIDO


I. FILIACIN
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Apellidos y nombres: O.S


Madre: M.S.L
Padre: C.O.S
Lugar de nacimiento: Lima
Procedencia: Lima
Fecha de Nacimiento: 13/01/16
Hora: 16:23
Sexo: Masculino
Medidas antropomtricas:
Peso: 1440 gr
Talla: 40 cm
PC: 28
PT: 28
APGAR: Primer minuto: 5 , A los 5 minutos: 8
Medidas de reanimacin: S
Aspiracin de boca y nariz
- VPP
Oxgeno
- Intubacin endotraqueal

II.ANTECEDENTES MATERNOS:

Edad materna: 36 aos


Curso del embarazo: normal
N de controles prenatales: 9 CPN
Lugar: Jorge Voto Bernales
No antecedentes de
enfermedades, ni hbitos nocivos
Examen de orina: Patolgico

Grupo sanguneo y factor RH:


Grupo A RH (+)
Medicacin: Corticoides (1 dosis).
FUR: 25/06/15

G5P3013

G1: 2650gr, RNAT, parto eutcico, actualmente sano (1999)


G2: 3050 gr , RNAT, parto eutcico, actualmente sano (2002)
G3: 2999 gr, RNAT, parto eutcico, actualmente sano (2004)
G4: Aborto espontneo, 10 semanas EG, legrado uterino (2015)
G5: Gestacin actual

III. ANTECEDENTES DEL PARTO

Sedimento urinario patolgico (12/01/16): Leucocitos > a 50/campo,


hemates de 0 a 1/campo, clulas epiteliales escasas, bacterias +++

Cesrea por diagnstico de corioamnionitis. Podlico.


Lquido amnitico claro
Anestesia raqudea

EXAMEN FSICO EXAMEN GENERAL:

Paciente ingresa a UCI del servicio de neonatologa intubado, asistido


con bolsa y mscara ms oxgeno, en incubadora de transporte por
mdico de turno.

PIEL: Ciantica. Presencia de equimosis en brazo y pierna derecha.


Llenado capilar: < 3 segundos

EXAMEN REGIONAL:

1.

TRAX Y PULMONES:
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Inspeccin y palpacin: Tiraje subcostal.


Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax. Subcrepitos en
AHT.

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CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad. No se ausculta


soplos.
ABDOMEN:
- Inspeccin: Simtrico
- Auscultacin: Ruidos hidroareos ausentes.
- Palpacin: Blando, depresible, no evidencia de visceromegalia
GENITALES EXTERNOS: Masculino
REGIN ANORECTAL: Permeable, sin alteraciones
CADERA: Maniobra de Ortolani Barlow: Negativo.
EXTREMIDADES: Presencia de equimosis en brazo y pierna derecha. Sin alteraciones
de rango articular ni deformidades.
NEUROLGICO:
Neonato reactivo a estmulos
Fontanela anterior: Normotensa
Motilidad: Conservada
Tono muscular: Disminuido
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EVOLUCION CLINICA

A los 30 minutos de vida, paciente en ventilacin mecnica con


Fio2 de 85%, presenta tiraje subcostal e intercostal, sat 91%,, FR de

62x, T de 35 C. Se le administra surfactante pulmonar


A las 2 horas de vida HGT:30 mg/dl
A las 5 horas de vida: FiO2 de 80%, Sat de 91-92%, FR de 65 x,

llenado capilar de 3 seg.


Rx de trax: radioopacidad bilateral

AGA: Ph de 7.32, PCO2:37.1, HCO3:19.6, lactato: 1.7.


HGT: 105 mg/dl
A las 15 horas de vida: signos de hipoperfusin, palidez continua
en ventilacin mecnica con FiO2 de 95%, saturacin de 91-94%, T

en 37.2 C. Secrecin sanguinolenta por TET


Hemograma: 47, 190 leucocitos, seg: 68%, linf: 23%, abast: 2%,

plaquetas: 115 000/mm3


PCR: 85 mg/dl.
Hemocultivo en proceso.
Se inici tratamiento con inotrpicos y recibi 1 bolo de suero

fisiolgico, adems de plasma fresco y solicitan perfil de coagulacin.


Catteres umbilicales permeables.
A las 24 horas de vida: FiO2 de 90%, FR de 60 x, diuresis de 8.4

cc/kg/h, PAM de 35 mmHg, Tde 36.8 C, HGT: 125 mg/dl


MV pasa en ACP. No soplos. Llenado capilar en 3 seg.
Perfil de coagulacin: TTPA: 80.6seg, TP: 15.75 seg, INR: 1.45,

fibringeno: 3.88, plaquetas: 185.550


AGA: ph de 7.33, Pco2:42.1, HCO3: 21.4
Rx de torax: opacidad en base de H. derecho, TET en D2, 10 EIC
39 horas de vida: Diuresis de 7.5cc/kg/h
Sat: 97%, PAM: variable (39-43)
HGT: 113 mg/dl
AGA: Ph de 7.35, pco2: 37, po2:108, HCO3: 20.9,
se baj la PIP de 24 a 18, Se mantiene en NPO
48 horas de vida: ecografa transfontanelar: HVI II grado, derecho
PAM: entre 36 y 49 mmHg
Diuresis: 3.1cc/kg/h
Fio2: 46%- sat 97%
AGA: Ph de 7.28, pco2: 30.1, po2: 72.1, disminuye
FR de 60 a 55 x
A las 72 horas de vida: Fio2: 40% con sat de 95%, PAM: 39 a 41
mmHg, diuresis: 3.76 cc/kg/h, FR: 72x, T: 37c, llenado capilar en 3

seg.
Hgado a 1cm por DRCD
Hemograma: 68,630 leucocitos, segm.:62.3%,
PCR: 34mg/dl