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TRASTORNOS DE LA ADENOHIPFISIS Y EL HIPOTLAMO

NOTAS DEL CAPTULO


IGF-1 hace retroalimentacin negativa para la va de GH
Hipopituitarismo adquirido por radiacin se van acabando de acuerdo a su
poblacin: GH, FSH, LH y ACTH
La infertilidad se investiga, la esterilidad no se puede corregir.
TRH estimula a la prolactina
ACTH y GH: se induce una hipoglucemia
En el parto se sospecha un sd. De Sheehan con la incapacidad de lactar
Dosis de esteroides (tabletas de prednisona)
Dosis de reposicin de levotiroxina: 1.5 mcg/kg de peso ******* dosis mal
(aprendernos tabla)

Testoterona: depsito (50mg/diarios), ampolletas que duran un mes, oleosas que


duran un ao
MEN-1: 3P (Pituitaria, Paratiroides, Pncreas)
Acromegalia espontnea: Hay problema con la disociacin de ATP y la estimulacin
de Protena G sigue
Si se trata de un adenoma grande la ciruga es transcraneal
Craneofaringioma: Ms frecuente en nios y adolescentes
Campimetria: cuando creemos que tiene tumor
Su tiene cefalea difusa, progresiva, intensa y aumento de frecuencia: Hay que
hacerle caso
La prolactina aumenta porque nada la inhibe (dopamina la inhibe pero no en esos
casos)
La manifestacin de quiasma ptico es Hemianopsia bitemporal
La nica hormona hipofisaria que es suprimida por la dopamina es la prolactina
Niveles normales en mujeres: 10-25 mcg/L y en hombre 10-20
TC y MRI se hace cuando prolactina >200
La cabergolina se da durante aproximadamente 2-5 aos
Bromocriptina: es derivado de cornezuelo de centeno (de ah sale LSD): alucinacin
En acromegalia se utilizan: anlogos de somatostatina : octretido y lanretido
En el anciano la GH disminuye hasta un 80%
Inhibidores de esteroidognesis: cetoconazol (600-1200 mg/da) y metirapona (2-4
g/da)
El aumento de GH en el adulto causa acromegalia y en el adolescente: gigantismo
Cuando hay problemas con GH se piensa primero en hipfisis que en otras
patologas
Pegvinsomat: antagonistas del receptor de GH
ACTH mnimo: media noche
Cushing: 15% tienen DM
La mayora de adenomas no funcionales: clulas gonadotrofas
% de cada clula en adenohipfisis: Lactotrofas (20%), somatotrofa (50%),
corticotrofas (20%)
Tratamiento de todo, frmacos y dosis

Adenohipfisis: Glndula maestra. 6 hormonas: prolactina, gh, acth, tsh,


gonadotropinas (LH y FSH)
Irrigacin de adenohipfisis: plexo portal hipotalmico-hipofisario
Irrigacin de neurohipfisis: art. Hipofisaria inferiores
Inervacin de neurohipfisis: haces nerviosos supraopticohipofisario y
tuberohipofisario
Prop-1, Pit-1, T-pit. SF1 DAX1
INSUFICIENCIA HIPOTALMICA Y ADENOHIPOFISARIA
Tumor masa, lesion vascular, inflamacin, hereditaria.
HIPOPITUITARISMO HEREDITARIO
Displasia hipofisaria: aplasia, hipoplasia o hipfisis ectpica, malformaciones de
lnea media. Insuficiencia hipofisaria en recin nacido por hemorragia, asfixia,
presentacin plvica
Displasia septoptica: Septum pellucidum o cuerpo callosum
Sd. De Kallman: Deficiencia de sntesis de GnrH: Impide aparicin de pubertad.
Anosmia. Ceguera al color, sordera nerviosa, malformaciones renales, criptorquidia,
movimientos en espejo
Sd. Bardet-Biedl: 75% de H deficiencia de GnRH y en 50% de mujeres. Puede
haber DB insipida
Sd. Prader willi: Hipogonadismo hipogonadotrofico, obesidad, hiperfagia, retraso
mental, hipotona muscular
HIPOPITUITARISMO ADQUIRIDO
Trastornos infiltrantes del hipotlamo: sarcoidosis, histocitosis, amiloidosis y
hemocromatosis. 50% DB inspida. Si GH disminuye antes del cierre de epfisis: talla
baja. Puede haber hipogonadismo hipogonadotropico y la hiperprolactinemia.
Lesiones inflamatorias: TB, micois oportunistas asociadas con SIDA y sfilis
terciaria
Radiacin craneal: Ms vulnerables nios con radiacin de encfalo, cabeza y
cuello. Con dosis >50 Gy (5000 rad). #1: GH, luego gonadotropina y ACTH.
Hipofisitis linfoctica: En el puerperio. Simula un adenoma hipofisario. Hacer dx
diferencial. Tx. Glucocorticoides
Apopleja hipofisaria: Hemorragias lesionan, pueden ser espontaneas en un
adenoma, durante el puerperio (Sd. De Sheehan) o acompaado a DB, HT,
drepanocitosis. Cefaleas, irritacin menngea, alteraciones visuales bilaterales. Las
alteraciones visuales: ciruga urgente. Despus de la apopleja: hipopituitarismo

Silla vaca: Hallazgo en MRI. Puede evolucionar a hipopituitarismo


CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
Depende de que hormonas son deficientes.
GH: trastornos en crecimiento.
Gonadotropinas: trastornos menstruales, esterilidad (mujeres). Reduccin de
funcin sexual, esterilidad y prdida de los caracteres sexuales secundarios
(hombres).
Deficiencia de TSH y ACTH se desarrolla en forma tarda.
TSH: retraso en crecimiento e hipotiroidismo en nios y en adultos: hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal por deficiencia de ACTH (secundaria) produce
hipocortisolismo pero produccin adecuada de mineralocorticoides.
PRL: lactancia insuficiente
Lesin de haces posteriores: polidipsia y poliuria por deficiencia de vasopresina
ESTUDIOS DE LABORATORIO
El diagnstico bioqumico se hace demostrando concentracin reducida de
hormonas trficas y de hormonas blanco.
T4 + TSH reducida: hipotiroidismo secundario
Testosterona reducida sin elevacin de gonadotropinas: Hipogonadismo
hipogonadotrpico
Para valorar reservas hipofisarias a veces se hacen pruebas de estimulacin.
GH: Respuesta de GH a la hipoglucemia provocada con insulina, arginina, L dopa,
GHRH
ACTH: estimulacin con CRH. ACTH sinttica (cosintropina) induce liberacin de
cortisol en suprarrenales
La manera ms fiable para valorar la reserva de ACTH es por la cuantificacin de
ACTH y cortisol como respuesta a la hipoglucemia inducida por insulina
TUMORES HIPOTALMICOS, HIPOFISARIOS Y SILLARES
TUMORES HIPOFISARIOS
Adenomas hipofisarios. 80/100000
Son benignos. Los tumores con actividad hormonal se caracterizan por tener
secrecin autnoma con escasa respuesta a las vas fisiolgicas normales de
inhibicin.
1/3 no es funcional. La mayora es de clulas gonadotrofas.

Carcinomas verdaderos: son rarsimos


GHRH y CRH estimulan las clulas mitticas
Sd. Genticos
MEN-1: PPP
Sd. De Carney: Mculas pigmentadas, mixomas, tumors endocrinos: testiculares,
hipofisarios y suprarrenales
Sd. De McCune-Albright: Displasia fibrosa poliosttica, mculas pigmentadas,
acrcomegalia y funcin ovrica autnoma
Acromegalia familiar: Predisposicin a acromegalia o gigantismo
OTROS TUMORES SILLARES
Craneofaringiomas: tumores qusticos benignos suprasillares. Provienen de la bolsa
de Rathke. Ms de 50% jvenes menores de 20 aos. Ciruga+Radioterapia.
Quistes de Rathke: menores a 5mm
Metstasis es ms frecuente en neurohipfisis. 50% tumores de mama

LABORATORIO
1)
2)
3)
4)
5)

Cuantificar concentraciones basales de PRL


IGF-1
Cortisol libre en orina de 24 h (UFC)
Concentracin de subunidad alfa de FSH y LH
Pruebas de funcin tiroidea

TRATAMIENTO
Ciruga transesfenoidal
Radioterapia
Tratamiento mdico

PROLACTINA
Clulas lactotrofas 20%
10-25 mcg/L en mujer
10-20 mcg/L en hombre
Secrecin mxima a las 4-6 hrs (30mcg). Semivida 50 min
Dopamina inhibe su liberacin

TRH y VIP estimulan su liberacin


Glucocorticoides y T4 inhiben su secrecin
Qu aumenta la prolactina: ejercicio, comidas, coito, cirugas menores, anestesia,
dao a pared torcica, AMI
Se elevan 10 veces en embarazo
Induce y mantiene la produccin de leche, disminuye la funcin reproductiva y el
deseo sexual.
HIPERPROLACTINEMIA
Los adenomas hipofisarios son la causa ms frecuente de elevacin mayor de 200
mcg/L de prolactina
Menores: frmacos, compresin del tallo, hipotiroidismo, insuficiencia renal
Estimulos o traumatismos del trax estimulan el arco reflejo de la succin
IRC: disminucin de eliminacin perifrica
Hipotiroidismo primario: Hiperproduccin de PRL probablemente por el aumento
compensador de TRH
Lo que altere sntesis de dopamina. Aumenta prolactina
Cuadro clnico
Mujer: amenorrea, galactorrea e infertilidad. Si es antes de la menarquia:
amenorrea primaria. Densidad mineral sea disminuida. Galactorrea en 80%.
Disminucin de libido, aumento de peso e hirsutismo.
Varones: disminucin de lbido, infertilidad, prdida de visin (efecto masa). La
supresin de gonadotropinas condiciona la disminucin de testosterona, disfuncin
erctil y oligospermia.
GALACTORREA
La galactorrea puerperal acompaada de amenorrea es un trastorno que se corrige
por si solo.
Mamografa cuando es sanguinolento.
1/3 de los casos de acromegalia se acompaa de galactorrea
TRATAMIENTO
Contra la causa. Los agonistas de dopamina sirven casi siempre independientmente
de la causa. Hormona tiroidea en hipotiroideos, trasplante con IRC. Extirpacin
quirrgica.
PROLACTINOMA
50% de tumores hipofisarios funcionales. 10/100000 en hombres y 30 en mujeres,

Microprolactinomas (menos de 1 cm): son 20 veces mas frecuentes en mujeres


Macroadenomas: incidencia igual
Cifras de prolactina se correlacionan con tamao. Ms de 250: macroadenoma
TRATAMIENTO
Los microadenomas rara vez se convierten en macro, no es necesario tratarlos si no
se desea la fertilidad. Para evitar osteopenia se administran estrgenos
Agonistas orales de dopamina: Clave en el tratamiento.
Cabergolina. 0.5-1 mg dos veces a la semana. Dosis oral nica suprime la
produccin de PRL por 14 das
Sntomas de ocupacin de espacio mejoran mucho despus de unos cuantos das.
Mejora de funcin sexual necesita de varias semanas
Ya que se regulo la concentracin de PRL, se debe de buscar una dosis mnima
efectiva de mantenimiento. Se usa en resistentes a la bromocriptina y tiene menos
efectos adversos que esa.
Bromocriptina: Como su accin es breve se utiliza si la paciente quiere
embarazarse. Dosis baja de 0.625-1.25 mg al acostarse, con un bocadillo, despus
se va aumentando dosis. La mayora responde bien a los 7.5 mg/ da (2.5 mg 3
veces al da)
EFECTOS ADVERSOS: congestin nasal, estreimiento, boca seca, pesadillas,
insomnio, vrtigo. Nusea, lipotimia, hipotensin postural con la primera dosis.
Bromocriptina intravaginal en rxs adversas gastrointestinales. OJO con enfermedad
valvular.
Ciruga. Resistencia o intolerancia a agonistas de dopamina o un macroadenoma
infiltrante
HORMONA DE CRECIMIENTO
Es la hormona ms abundante. Clulas constituyen 50%. IGF-1 es la hormona
blanco.
ON: GHRH, estrgenos
OFF: Somatostatina, glucocorticoides
La secrecin es pulstil. Mxima: noche
La secrecin flucta las 24 hrs. Una carga excesiva de glucosa inhibe la secrecipn
de GH a menos de 0.7 mcg/L en mujeres y en hombres a menos de 0.07.
EL hgado y cartlago son los rganos con mayor receptores de GH.
Pegvisomant: Antagonista del receptor de GH que se usa en acromegalia.

Retraso en edad sea: deficiencia hormonal. Edad sea normal en talla baja:
trastorno gentico o de cartlago.
DEFICIENCIA DE GH EN NIOS
Talla baja, micropene, incremento de tejido graso, voz de tono agudo y propensin a
hipoglucemia por accin insulnica sin oposicin.
Puede haber mutaciones de PIT1 y PROP1, de receptor de GHRH, de receptor de GH
En desnutricin, DB mal controlada o IRC: Altas concentraciones de GH pero bajas
de IGF
Estudios de lab: se mide GH en ejercicio, hipoglucemia inducida por insulina, etc. Y
lo normal es que aumente mas de 7 mcg/L en nios
Tratamiento: GH recombinante 0.02-0.05 mg/kg/da SC. Si es insensibilidad a GH por
mutacin de su receptor, se les da IGF-1
DEFICIENCIA DE GH EN ADULTOS
La prdida hormonal suele ser GH: FSH/LH: TSH: ACTH
Alteracin de calidad de vida, cambios de composicin del organismo, disminucin
de capacidad de esfuerzo y factores de riesgo cardiovascular
GH con dosis inicial de 0.1-0.2 mg/da hasta 1.25 mg/dia
Mujeres necesitan dosis mayores que hombres y ancianos menores.
ACROMEGALIA
La causa ms frecuente de la hipersecrecin de GH es un adenoma. Ha habido
casos de secrecin ectpica de GH por otros tumores. Tambin puede ser por
hipersecrecin de GHRH la causa mas frecuente es un tumor carcinoide
Crcimiento seo acral excesivo, abombamiento frontal, aumento de tamao de
manos y pies, prognatismo. SI aun no se cierran las epfisis es un gigantismo. 25%
son diabticos. Muy frecuentes los plipos de colon y cncer de colon, Ms riesgo de
cardiopata isqumica
Se mide IGF-1
Despues de una carga oral de glucosa de 75 g hay una falta de supresin de <0.4
mcg/L 1-2 hrs despus.
Medir PRL, porque est aumentada en 25% de pacientes con acromegalia.
TRATAMIENTO
Extirpar el adenoma. Anlogos de somatostatina coadyuvantes para reducir el
tamao antes de la ciruga, alivio de sntomas y reducir la hipersecrecin de GH
Octretido 50 mcg/ 3 veces al da hasta 1500 mcg/da

Sandostin LAR (octretido de accin prolongada) 30 mg/ mes


Antagonistas del receptor de GH: pegvisomant 10-20 mg diarios SC
Agonistas de dopamina: se necesitan altas dosis. Bromocriptina mas de 20 mg/da y
cabergolina 0.5 mg/da
Octretido + cabergolina
CORTICOTROPINA
Clulas corticotrofas 20%. ACTH viene de POMC (propiomelanocortina).
OFF gen POMC: glucocorticoides
ON gen POMC: CRH, AVP, IL-6
ON ACTH: CRH
La secrecin de ACTH es pulstil. Mximo 6 hrs, mnimo media noche.
SI se pierde la retroalimentacin por cortisol (insuficiencia suprarrenal primaria),
ACTH es elevadsimo
DEFICIENCIA DE ACTH
La insuficiencia suprarrenal 2ria: fatiga, debilidad, anorexia, nusea, vmito e
hipoglucemia ocasional. No va acompaado de cambios de pigmentacin ni de
deficiencia de mineralocorticoides a diferencia de la insuficiencia primaria. La causa
ms comn de deficiencia de ACTH es la interrupcin de glucocorticoides tras un
tratamiento que indujo la supresin.
ACTH baja + cortisol bajo
TRATAMIENTO
Sustitucin con glucocorticoides; Hidrocortisona no mas de 30 mg en 2-3 tomas,
Predinosa 5 mg cada maana
ADENOMA PRODUCTOR DE ACTH (SD DE CUSHING)
Adenoma 70% de Cushing endgeno. La causa ms frecuente es yatrgena.
Ms frecuente en mujeres.

La manifestacin acelerada de caractersticas de hipercortisolismo acompaadas de


hiperpigmentacin cutnea y de miopata grave sugiere produccin ectpica de
ACTH

Cortisol libre en orina, ausencia de supresin de cortisol plasmtico en la prueba de


supresin nocturna con dexametasona (1mg)
TRATAMIENTO
Extirpacin transesfenoidal
Cetoconazol: dos veces al da (600-1200 mg/da)
Metirapona: 2-4 g/da

Extirpacin suprarrenal bilateral.


Cuando existen restos de adenoma, la suprarrenalectomia predispone el desarrollo
del sd de Nelson: rpido crecimiento de tumor hipofisario y pigmentacin.
GONADOTROPINA
Clulas gonadotrofas 10%
SU subunidad B es la diferente.
El modo pulstil de liberacin de GnRH es esencial para su accin, preparan las
respuestas de las clulas gonadotrofas mientras que la exposicin continua a la
GnRH las desensibiliza. Por eso se usan agonistas de GnRH de accin prolongada
para la pubertad precoz y cncer de prstata.
La progesterona reduce la frecuencia pulstil de GnRH, pero aumenta las respuestas
de gonadotropinas a esta hormona.
Testosterona en varon: retroalimentacin
MUJER:
FSH: regula el desarrollo de folculo ovrico y estimula la produccin de estrgenos
LH: Interviene en la ovulacin y el mantenimiento del cuerpo lteo.
HOMBRE:
LH: estimula las clulas de Leydig: testosterona
FSH: espermatognesis
DEFICIENCIA DE GONADOTROPINAS
La manifestacin ms frecuente de hipopituitarismo en el adulto es el
hipogonadismo.
El hipogonadismo hipogonadotrpico es una manifestacin inicial frecuente en la
hiperprolactinemia.
Mujer premenopusica: oligomenorrea o amenorrea, infertilidad, disminucin de
secreciones vaginales y libido y atrofia mamaria.
Varoes adultos: disminucin de lbido, potencia, esterilidad, prdida de masa
muscular, disminucin de vello
Ambos padecern osteoporosis

Laboratorio: gonadotropinas y hormonas sexuales disminuidas. Hombres: cuentas


espermticas disminuidas.
TRATAMIENTO

Testosterona IM cada 1-4 semanas, hay prches diarios, cremas


Inyecciones de gonadotropinas (hCG y hMG) a lo largo de 12-18 meses: restablecer
fertilidad
Tratamiento pulsatil de GnRH: 25-150 ng/kg/ cada 2 horas
ADENOMAS HIPOSIDARIOS NO FUNCIONLES O PRODUCTORES DE
GONADOTROPINAS
Son los ms comunes, sus sntomas son por efecto masa. Los no funcionales
responden mal a los agonistas de dopamina y los anlogos de somatostina no
disminuyen el tamao
HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES
Clulas tirotrofas 5%. La subunidad alfa es igual a la de lh y fsh.
TRH on TSH y PRL
Hormonas tiroideas, dopamina, domatostatina y glucocorticoides OFF TSH
DEFICIENCIA: reposicin hormonal
ADENOMA: raros, suelen ser infiltrantes.
Extirpacin, antitiroides (metimazol y propiltiouracilo), anlogos de somatostatina

PREGUNTAS DE SELINA
6 hormonas liberadas por la adenohipfisis?
Prolactina, ACTH, TSH, GH, FSH, LH
A travs de que vas se comunica el hipotlamo con la adenohipfisis y con la
neurohipofisis?
A travs del sistema vascular portal con la adenohipofisis.
A travs de extensiones nerviosas con la neurohipofisis
Cul es la principal causa de hipofuncin hipofisaria?
Tumor, inflamacin, lesin vascular
Cules son las manifestaciones clinicas de la deficiencia de GnRH en la pubertad?

Hombres: Retraso de la pubertad, caracteristicas hipogonadales (micropene)

Mujeres: amenorrea primaria y falla en el desarrollo sexual secundario.

Cules son las causas de hipopituitarismo adquirido?

Trastornos infiltrantes del hipotalamo

Lesiones inflamatorias

Radiacion craneal

Hipofisis linfocitica

Apoplejia hipofisiaria

Silla vacia

Cual de estas es una urgencia endocrinologica?

Apoplejia hipofisiaria

Cuadro clnico del hipopituitarismo?


Deficiencia de GH: Trastornos en el crecimiento / disminucin de la sntesis
proteica / disminucin de la lipolisis/
Deficiencia de TSH: retraso del crecimiento en nios y manifestaciones de
hipotiroidismo.
Deficiencia de ACTH: insuficiencia suprarrenal, hipocortisolismo
Deficiencia de PRL: lactancia insuficiente
Deficiencia de FSH/LH:
Varones: reduccin de la funcin sexual, esterilidad y perdida de los caracteres
sexuales secundarios en los varones.
Mujeres: trastornos menstruales, esterilidad y reduccin de la funcin sexual
De que manera se realiza el diagnostico bioquimico de la insuficiencia hipofisaria?
Demostrando una concentracin reducida de las hormonas trficas, adems de una
reduccin de las hormonas blanco.
Cules son los 5 tipos celulares de la adenohipofisis?

Clulas lactotrofas (PRL)

Somatotrofas (GH)

Corticotrofas (ACTH)

Tirotrofas (TSH)

Gonadotrofas (GnRH)

Qu tipo celular se presenta en la mayoria de los adenomas hipofisarios? Clulas


gonadotroficas
Factores que intervienen en el comienzo y promocion de los tumores
hipofisarios?

Factores de crecimiento como el factor de crecimiento fibroblstico bsico


(bFGF,basic fibroblast growth factor)

Prdida de la inhibicin por retroalimentacin negativa (como sucede en el


hipotiroidismo o el hipogonadismo primario)

Angiognesis paracrina o estimulada por estrgenos.

Qu porcentaje de las clulas de la adenohipfisis corresponde a las clulas


lactotrofas?

20%

Cul es la concentracin srica normal de PRL en el adulto?

Mujeres 10 a 25 microgramos/L
Hombres 10 a 20 microgramos /L

Cundo se alcanza la concentracin srica mxima de prolactina?

Entre las 4 y 6 de la madrugada.

Cul es su semivida?

50 minutos

Quin controla por mecanismo inhibitorio a la prolactina?

Dopamina

Qu factores estimulan la liberacin de PRL?

TRH
VIP

Qu factores la inhiben?

Glucocorticoides
Hormona tiroidea

Estudios de laboratorio para un paciente con hiperprolactinemia?


Medir la concentracin matutina basal de PRL en ayunas.
cuadro clnico del prolactinoma?
Mujeres: amenorrea, esterilidad y galactorrea.
Hombres: disfuncin erctil, perdida de la libido, esterilidad o signos de
compresin del SNC.
Cul es el tratamiento mdico de un prolactinoma?

Agonistas orales de la dopamina: Cabergolina o bromocriptina.

Cul presenta menos efectos secundarios?

Cabergolina

Qu porcentaje de las clulas de la adenohipfisis corresponde a las clulas


somatotrofas?

50%

Qu factores promueven la liberacin o inhibicin de la GH?

Liberacin: GHRH, Grelina, Estrgenos, L-arginina, Dopamina.


Inhibicin: somatostatina, IGF-I, obesidad.

Cundo se alcanza la concentracin srica mxima de GH?

Por la noche, por lo general al comienzo del sueo.

Cules son las acciones de la GH?

Inducen la sntesis protenica


Inducen la retencin de nitrgeno
Antagoniza la accin de la insulina
Estimula la lipolisis
Estimula la retencin de sodio, potasio y agua.
Estimula la diferenciacin precondrocitica epifisaria.

Manifestaciones de una deficiencia de la GH?

Talla baja
Micropene

Incremento del tejido graso


Voz de tono agudo
Propensin a la hipoglucemia