HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
Fecha y Hora:

Anamnesis:
Cama:

1 FILIACIN:
o
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o
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o
o
o
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o
o
o

Nombres y apellidos:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado civil:
Religin:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Fecha y lugar de nacimiento:
Procedencia:
Domicilio:
Persona Responsable:
Fecha de ingreso:

2 PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biogrficos

Modo de Vida Actual:

Hogar y Familia
Condiciones de Vivienda
Situacin Econmica
Ocupacin
Hbitos
Descripcin del da rutinario:

3. Molestias Principales:

4. Enfermedad actual:
T.E.:

Forma de inicio:

Funciones Biolgicas: (en la actualidad)

Apetito:

Sueo:

Sed:

Orina:

Curso:

Deposiciones:

Peso:

5. Antecedentes Patolgicos:

Enfermedades anteriores:
o
o

Intervenciones Quirrgicas:
o
o

Hospitalizaciones previas:
o
o

Medicina de consumo:

6. Antecedentes familiares:

7. Revisin por Aparatos y sistemas:

General:

Piel y anexos:

Sistema piloso:

Uas:

Sistema linftico:

TSC: No refiere aparicin de edema.

Cabeza:

Ojos:

Odos: .

Nariz:

Boca:

Faringe-laringe:

Cuello:

Respiratorio:

Cardiovascular: :

Gastrointestinal:

Urinario:

Ginecolgico:

Msculo esqueltico:

Sistema nervioso:
Emocional:
II.-EXAMEN FSICO

1.- EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES

T
PULSO
F.C
F.R
P.A
Peso:
Talla:
IMC:

ASPECTO GENERAL
Edad aparente:

Vestido:

Duracion Enfermedad:

Aliento

Signos de malestar:

Fascies

Estado de hidratacin

Estado Conciencia

Actitud:

Sist. Venoclisis

PIEL:
Color
palidez

de turgencia

, clida. Elasticidad

. Ligeramente reseca. Presenta

/+++.

Temperatura

humedad

Ptequias

erupciones

Cicatrices

Lunares

Exantemas
UAS
Manos:

, lecho ungueal de color

, ngulo aproximado 160 de

consistencia dura. Llenado capilar de .

Uas de pies:

, con

higiene, lecho ungueal de color

de

consistencia dura.
TCSC
SISTEMA PILOSO
Color

Sequedad

Fragilidad

Distribucion

LINFATICOS
Crecimiento:

Tamao

Localizacion

Consistencia

Numero:

Movilidad

Sensibilidad
2.- EXAMEN REGIONAL
CABEZA Y CRNEO:
Crneo normocefalo, simtrico, liso sin deformaciones, no presenta dolor a
palpacin, caractersticas faciales simtricas.
OJOS: Exoftalmos

, Enoftalmos

, Estrabismo

, Nistagmos

Prpados: simtricos, coloracin de piel igual al resto del cuerpo, sin

signos de inflamacin palpebral. Ptosis palpebral (

Cejas: simtricas, negras,

adecuadamente.

de buena implantacin y pobladas

Esclerticas: color (

Conjuntivas: Palpebral:

Crneas: hmedas, transparentes, lisas, reflejo corneal (

Pupilas: circulares y simtricas, de bordes regulares,

)
/+++. Bulbar:

dimetro, isocricas y fotoreactivas. Reflejo consensual (

).
mm de
).

Fondo de ojo: no examinado por falta de material.

Agudeza visual y Campos visuales: agudeza visual no se revis con

cartilla Snellen, campos visuales(

NARIZ: Congestion ( ), Secrecion ( ) , Polipos ( )

Inspeccin: Coloracin piel igual al resto del cuerpo, de forma recta,

tabique nasal en posicin central sin desviaciones ni perforaciones.
Fosas permeables con escasa vellosidad, mucosa nasal rojiza y
hmeda, sin secreciones ni plipos. Olfaccin conservada y sin aleteo
nasal.

Palpacin: Sin dolor a palpacin de senos paranasales.

ODOS: Tofos (

), Secreciones ( ).

Inspeccin: Pabellones auriculares alineados de implantacin normal,

de regular tamao, de coloracin igual al resto del cuerpo. Regular
cantidad de cerumen amarillento y seroso.

Palpacin: no dolor preauricular, mastoideo, ni dolor a la traccin. Piel

del CAE lisa sin tofos.
Audicin no evaluada. No se realiz prueba de Weber, ni de Rinne.

BOCA Y GARGANTA: No presenta halitosis. Higiene ( ) ,Masas ( )

Labios: secos, simtricos, color rosado claro, de regular tamao, de

bordes regulares y bien definidos; no dolorosos a la palpacin y sin
pigmentaciones. Cianosis (

) , Herpes (

Dientes: Con regular higiene, protesis(

)
),Caries ( )

Mucosa bucal y encas: ligera palidez (

/+++) mucosa de color

rosado plido, hmeda y suave, no ulceradas, ni supuradas, ni

hemorragicas.

Lengua: Mvil, en posicin central. Ventral: Rosada plida, hidratada.

Dorsal: Rosada, sin ulceraciones e hidratada.

Faringe: No hay presencia de amigdalitis, secreciones purulentas ni

signos de inflamacin. Pilares anteriores y posteriores ntegros.
Reflejos nauseoso presente.

CUELLO:Movilidad ( ) , Rigidez( ) ,Dolor( ), Cicatrces ( )

Inspeccin: Corto, cilndrico, simtrico, con movilidad conservada y

en posicin central. Sin presencia de ingurgitacin yugular,
deformidades, abultamientos, cicatrices ni cambios de coloracin.

Palpacin: Sin ndulos, no dolorosa a la palpacin, ni presencia de

linfadenomegalia. Glndula tiroides no palpable. Trquea en posicin
central.

Vasos: Pulsacin cartida presente y soplos (

) . ingurgitacin yugular ( )

MAMAS:

Simtricas, pequeas, de coloracin igual al resto del cuerpo,

convexas, textura suave y lisa, sin depresiones, masas, cicatrices,
ulceraciones, dolor, retracciones ni inflamacin de los ganglios.

Peznes: simtricos, textura rugosa, de color marrn, normales.

TRAX Y PULMONES

Inspeccin:

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin: .

APARATO CARDIOVASCULAR

Inspeccin: regin precordial sin deformaciones. Choque de punta

no visible.

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin: Frecuencia cardiaca de

latidos por minuto, ruidos

cardiacos rtmicos, regulares en frecuencia y tono. Sincrona (

soplos ( )

Arterias: Pulso radial, braquial, pedio, temporal, conservados, rtmicos

y regulares, sincrnicos con ritmo cardiaco. soplos ( )

Venas: reflujo hepatoyugular ( )

ABDOMEN:

Inspeccin: abdomen simtrico, plano, de coloracin igual al resto

del cuerpo,

. Movimientos peristlticos no visibles.

Circulacin colateral (

Auscultacin:

Percusin:

Palpacin:

, telangiectasias(

ANO, RECTO Y SISTEMA GENITOURINARIO

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

) ,tumoraciones. (

o Huesos: Simtricos, con contorno uniforme de los hombros, escpulas y

crestas ilacas alineadas.
o Msculos: Movimiento (
Fasciculaciones(
Dolor a palpacin.(

), fuerza y tono muscular (

) mioclonas(

).

).

o Articulaciones:
o Columna Vertebral: Posicin central. Curvaturas fisiolgicas normales.
Movilidad conservada.
o Extremidades: Color y temperatura igual al resto del cuerpo. La
sensibilidad est conservada en todas las extremidades. No edema en
miembros inferiores, ni varices. No hay presencia de ndulos, tumores ni
tumefacciones.
SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia:

Actitud:

Bipedestacin y marcha:

Reflejos:

Romberg ( )

Sensibilidad: simtrica, presente en miembros superiores y facies.

Superficiales: trmica, tctil y dolorosa presente, simtrica. Profunda: de
presin, posicin presentes.

Signos Menngeos: No presenta rigidez de nuca, signo de Brudzinski y de

Kerning negativos.

Funciones nerviosas superiores:

Lenguaje: Paciente locuaz, con lenguaje comprensible.
Praxia: Obedece rdenes.
Gnosia: Reconoce objetos.

Nervios Craneales:

I: Sin alteraciones (comprueba con mtodo de oler alcohol)

II: Agudeza visual: conservada.

Campo visual: (

) , fondo de ojo no evaluado.

III, IV y VI: Sin alteraciones (comprobado por mtodo de movimiento de

globos oculares) presencia de reflejo fotomotor, consensual y de
acomodacin, no se encontr estrabismos.

V:
Territorio sensitivo: Sensibilidad conservada en las tres ramas oftlmica,
maxilar superior y maxilar inferior.
Territorio motor: buen tono de los msculos maseteros y temporales.
Paciente ejecuta movimientos de masticacin (

). Rama autnoma sin

alteraciones (se comprob al observar los productos de la glndula lacrimal

y salivales)
Reflejos: corneal conservado.

VII:
Inspeccin:

cara

simtrica,

poca

expresividad,

con

movimientos

conservados, no desviacin de la comisura labial. Apertura ocular simtrica,

no lagrimeo. Surcos nasolabiales presentes.
Parte motora: Mmica conservada

VIII: Sin alteraciones en su rama coclear (se comprob por prueba del
cuchicheo). Conduccin sea no evaluada. Rama vesticular: no tinnitus,
ni vrtigos.

IX: Sin alteraciones en su rama motora. Reflejo nauseoso y faringeo

presente.

X: Sin alteraciones en sus ramas sensitivas y motoras. Velo del paladar

simtrico y mvil al provocar el reflejo nauseoso.

XI: Sin alteraciones. Msculos trapecio y esternocleidomastoideo mviles.

Simetra de cuello y hombros con adecuada posicin de escpulas.

XII: No presenta alteraciones Inspeccin de la lengua: no asimetra ni

desviaciones. Examen de movilidad y fuerza de la lengua: conservada.