Atencin!. Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial.

Para rellenar un campo, situe el puntero del ratn en el espacio correspondiente de

la pg. 1 Una vez haya cumplimentado el impreso, firmelo e imprimalo para proceder posteriormente a su entrega.

AFILIACIN, VARIACIONES Y BAJA DE MUTUALISTAS

NMERO DE AFILIACIN

REGISTRO DE PRESENTACIN

FECHA DE ALTA EN MUFACE

FECHA DE BAJA EN MUFACE

INSTRUCCIONES AL DORSO

REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE

S O L I C I T U D
1. DATOS PERSONALES
Primer apellido

Segundo apellido

D.N.I. / N.I.E.

Fecha de nacimiento

Domicilio

Nmero, piso y letra

Municipio

Telfonos

Correo electrnico

Provincia

Pas

2. DATOS PROFESIONALES

Nombre

Sexo

Indique el Rgimen de Seguridad Social a efectos de pensiones:

Varn

Mujer

Cdigo postal

Cuerpo
Ministerio o Comunidad Autnoma de destino

2 Clases Pasivas
Rgimen General
Cdigo numrico del Cuerpo

Municipio de destino

Provincia de destino

3. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN

1

Domicilio habitual

Otro domicilio (detallar a continuacin):

Domicilio

Municipio

Cdigo postal

Nmero, piso y letra

Provincia

Pas

4. CLASE DE SOLICITUD
Situacin administrativa

AFILIACIN
OBLIGATORIA
AFILIACIN
VOLUNTARIA
VARIACIN
DE DATOS

AC Servicio activo

TR Servicios en Comunidades Autnomas

VC Excedencia cuidado familiares

JU Jubilacin

SX Servicios especiales

EF Excedencia forzosa

PI

En prcticas

PR Suspensin provisional
FI Suspensin firme

Situacin administrativa
V1 Excedencia voluntaria

PE Prdida de la condicin de funcionario

Tipo de variacin.

EU Servicios especiales transferencia derechos pasivos a la UE

Sin cambio de provincia

Con cambio de provincia

Causa de la baja
1

Renuncia, siendo mutualista voluntario

Prdida de la condicin de funcionario

(sin optar por la afiliacin voluntaria)

9 Por pase a otro Rgimen

Excedencia voluntaria (sin optar por la

afiliacin voluntaria)

Unin Europea u otra

Organizacin Internacional

0 Otros.

BAJA

5. ELECCIN DE ENTIDAD MDICA

Cumplimente este dato cuando no estuviese en alta en
MUFACE y cuando, existiendo cambio de provincia, desee
tambin cambiar de Entidad.

Entidad

Cdigo

Fecha de alta en la Entidad

6. DOCUMENTACIN QUE SE PRESENTA

Afiliacin obligatoria inicial:

Certificacin de su Unidad de Personal acreditativa del Cuerpo, fecha de la toma de posesin, situacin administrativa y destino; o en su defecto,

Otros supuestos de
Afiliacin obligatoria:

En todo caso, fotocopia del documento administrativo que refleje la variacin.

En caso de que no vaya a percibir retribuciones por una Habilitacin, impreso de domiciliacin bancaria para el abono de la cuota a la Mutualidad.

Afiliacin voluntaria:

En todo caso, fotocopia del documento administrativo que acredite la situacin alegada.
Impreso de domiciliacin bancaria (SEPA) para el abono de la cuota a la Mutualidad.

Baja:

En su caso, fotocopia del documento administrativo que acredite la causa alegada.

En todo caso, el documento de afiliacin del mutualista, de beneficiarios y talonarios de recetas.

Otros documentos / hechos

(de aportacin voluntaria):

copia compulsada del nombramiento como funcionario en prcticas o de la toma de posesin.

. ......................................................................................................................................................................

AB-1 (15/12/2015)

De conformidad con lo establecido en las rdenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre, y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, ambas, del Ministerio
de la Presidencia, manifiesto mi autorizacin a MUFACE para que proceda a la consulta a travs de la Plataforma de Intermediacin de datos
del MINHAP, de mis datos personales de identificacin personal y residencia..

S
No

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL: A los efectos sealados en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (BOE del da 14), de
Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), se advierte que el presente formulario contiene datos de carcter personal, que formarn parte del fichero colectivo,
del que es responsable la Direccin General de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, que sern tratados al objeto de gestionar y resolver la presente
solicitud. Conforme a la LOPD, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante escrito dirigido a la Direccin General de la Mutualidad
General de Funcionarios Civiles del Estado, con sede en el paseo de Juan XXIII, nmero 26 - 28040 Madrid.
De conformidad con lo previsto en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de LUGAR Y FECHA:
noviembre se informa que, con la recepcin de la presente solicitud en cualquier
registro de MUFACE se procede a la incoacin de expediente administrativo en FIRMA DEL SOLICITANTE, o de su representante debidamente acreditado (Art. 32
materia de afiliacin que deber ser resuelto en el plazo de un mes mediante de la LRJAP-PAC)
resolucin expresa, o mediante la emisin del correspondiente documento de
afiliacin, siendo estimatorios por silencio administrativo los efectos de la falta de
resolucin expresa en el citado plazo. Para obtener mayor informacin sobre el
procedimiento a que da lugar su solicitud, podr dirigirse al Servicio Provincial de
(Nombre, apellidos, DNI del representante)
Muface de su provincia de residencia o de su destino, si se encontrase en activo.

MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO

LIMPIAR FORMULARIO

I N S T R U C C I O N E S
No cumplimente los epgrafes sombreados, SALVO EL NMERO DE AFILIACIN A MUFACE cuando lo posea. En este caso,
presente el Documento de Afiliacin, por si procediera su actualizacin.

DATOS PERSONALES

Cumplimntelos con la mayor claridad para evitar errores de interpretacin.

DATOS PROFESIONALES

El Cdigo numrico del Cuerpo est constituido por las cuatro ltimas cifras del Nmero de Registro Personal. Si lo desconoce, deje la casilla
en blanco.

Como Ministerio de destino en el periodo de prcticas consigne el que le corresponda, si ya lo tuviese asignado; en otro caso, indique el
Ministerio del que dependa el centro de formacin que organiza las prcticas.

En el supuesto de destino en el extranjero, consigne el pas en la casilla Provincia de destino.

En el caso de destino ajeno a Ministerio o Comunidad Autnoma, consigne el Ministerio o Comunidad Autnoma del que dependa o con el que
se relacione la Entidad en la que preste servicios.

En el caso de que no se encuentre en servicio activo no deber rellenar los datos relativos a Ministerio o CC.AA, municipio y provincia de
destino.

CLASE DE SOLICITUD

En los siguientes epgrafes del impreso debe sealar el que corresponda a su situacin administrativa en el momento de la solicitud:

AFILIACIN OBLIGATORIA

AFILIACIN VOLUNTARIA

Cumplimente nicamente los campos referidos a sus apellidos, nombre y DNI, as como el/los dato/s a modificar y el campo Tipo de
variacin con la modificacin que desee realizar.

BAJA

Marque con X la cuadrcula correspondiente a su Situacin administrativa. Tenga en cuenta que la Excedencia voluntaria incentivada es
a estos fines igual que las restantes excedencias voluntarias.
ADJUNTE la fotocopia del documento administrativo que acredite la situacin alegada. En caso de Excedencia voluntaria, Prdida de la
condicin de funcionario, o del ejercicio del derecho de transferencia de pensin a la U.E., tambin debe cumplimentar el impreso para la
domiciliacin bancaria de su cuota.

VARIACIN DE DATOS

Marque con X la cuadrcula correspondiente a su Situacin administrativa. Tenga en cuenta que la situacin de Expectativa de destino
se asimila a Servicio activo y recuerde que si su situacin es En prcticas, tan pronto como finalicen y obtenga destino deber
comunicar a MUFACE sus nuevos datos profesionales.
En caso de AFILIACIN INICIAL, deber acreditar el rgimen de Seguridad Social en que queda encuadrado a efectos de pensiones.

Marque con X la cuadrcula correspondiente.

Tngase en cuenta que deber proceder a la devolucin del Documento de Afiliacin, talonarios de recetas y tarjetas de asistencia mdica
de la Entidad en todos los casos.

ENTIDAD MDICA ELEGIDA

Acte tal como se indica en el propio epgrafe el impreso.

Las Entidades mdicas que puede elegir se publican en el BOE antes de la entrada en vigor de cada Concierto. En caso de duda, le
informarn en MUFACE.

Toda la informacin referida al Concierto de asistencia sanitaria se puede consultar en la pgina Web de MUFACE.

PRESENTACIN

Las solicitudes se presentarn ante la sede del Servicio Provincial de MUFACE u Oficina Delegada de adscripcin o en cualquiera de las
oficinas o registros a los que alude el artculo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, en los trminos previstos por dicho precepto.

Con carcter general se considerar que el Servicio Provincial de adscripcin vendr determinado en funcin de la localidad de destino para
los mutualistas en servicio activo y por la de residencia para aquellos que no se encuentren en tal situacin. Los mutualistas destinados en el
exterior quedarn adscritos a la Oficina Delegada para el Personal en el Exterior

En caso de cambio de destino o domicilio que origine cambio de unidad de MUFACE competente, DEBE DIRIGIRSE A LA
CORRESPONDIENTE A SU NUEVO DESTINO O DOMICILIO.

Debe tener en cuenta que la firma de la solicitud de Alta SUPONE la responsabilidad que de ello pueda derivarse en caso de inexactitud, y sin
perjuicio de que MUFACE pueda solicitarle los documentos correspondientes para comprobar la certeza de los datos.

MUY IMPORTANTE.- Es necesario que los mutualistas comuniquen a la Mutualidad las variaciones que se produzcan en sus datos
personales y profesionales, por lo que pudiera afectar a su relacin con el Mutualismo Administrativo.