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TCC 4 GRADO

Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia

Tema 2: La situacin actual de la terapia de conducta


1. Introduccin
La terapia de conducta, ms conocida como terapia cognitivo conductual, es el resultado del
desarrollo del conocimiento cientfico desde sus orgenes. La terapia de conducta se ha visto
enriquecida en sus fundamentos tericos y empricos. Se destacan dos inconsistencias dentro
de este tipo de terapia:
La denominacin terapia cognitivo conductual es redundante. La terapia de conducta nunca
se ha dejado de fijar en lo cognitivo, forma parte del comportamiento como elemento de
respuesta y del medio ambiente, como antecedente y/o consecuente de la conducta.
Este tipo de terapia confunde la teora y la prctica, o mejor dicho el decir y el hacer.
Actualmente se habla de tcnicas de control del estrs, reduccin del malestar, combatir la
ansiedad, etc. Esto da una visin negativa de la terapia pues promete deshacerse de todos
estos elementos, en lugar de explicar que lo que se consigue es aprender a controlarlos.

2. La fortaleza de la terapia cognitivo conductual (TCC)


La TCC o CBT es una terapia muy eficaz en diversos mbitos. Por ello es utilizada como
terapia principal a la hora de abordar trastornos principales, como la ansiedad, depresin, as
como trastornos ms indefinidos y complejos como la fibromialgia. Tambin se ha encontrado
frecuentemente como ms eficaz que los tratamientos farmacolgicos, evitando los efectos
secundarios que stos suponen.
La positiva condicin de la TCC est en sus orgenes: en gran parte debida a la metodologa
usada en esta terapia, que se centra en la comprobacin emprica, la metodologa experimental,
el establecimiento de forma clara y reproducible de programas de tratamiento, etc. En
consecuencia, se cuenta con programas que establecen criterios mensurables y que pueden ser
aplicados de forma protocolizada.

3. reas susceptibles de mejora


No todas las personas se benefician del mismo modo de las terapias bien establecidas.
Adaptar los tratamientos a estos casos: problemas graves o crnicos, trastornos completos,
comorbilidad, etc., es imprescindible y requiere un esfuerzo especial.
Otro aspecto clave es el fundamento terico de los tratamientos y la justificacin de estos
analizando el proceso teraputico. Para ello es preciso partir de modelos psicopatolgicos que
vengan ligados a tratamientos concretos y a cambios susceptibles de comprobar que el
tratamiento tiene el efecto deseado. Ej.: comprobar si las distorsiones cognitivas son la causa de
la depresin, se ha demostrado que son un sntoma ms. Por tanto, es necesario conocer qu
variables del proceso teraputico y del paciente median en la efectividad de la terapia.

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3.1

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Como mejorar la TCC

Desde finales del siglo pasado a la actualidad se han producido mejoras que pueden contribuir a
la mejora de la TCC, lo cual ha dado lugar a las terapias de 3 generacin. Este tipo de terapias
tienen las siguientes caractersticas en comn:

Dar ms importancia a la experimentacin, a la prctica de la conducta que a su


interpretacin y al uso de instrucciones. Un predominio del aprendizaje por contingencias
frente al aprendizaje por reglas.
Considerar las funciones de las conductas por encima de las conductas en s. Esto, ha sido
desatendido en TCC, como la mayora de las caractersticas.
Importancia del contexto y en consecuencia al anlisis funcional e individual. Esto tiene su
importancia a la hora de explicar por qu los tratamientos fracasan con determinadas
personas o cmo los problemas crnicos o graves presentan ms dificultades.
Buscar un sustento terico general a los trastornos y a la intervencin. Este es el caso de la
formacin del trastorno experiencial por evitacin, con independencia de nosologas y
consensos.
Destacar el papel de las emociones y de su experimentacin, reconociendo la importancia
de que la persona sienta de forma natural sus emociones, con independencia de su
valencia, y no sea sustituida o hurtada esa experiencia por su reconceptualizacin o
racionalizacin.
Poner al lenguaje y la racionalizacin en segundo lugar para que no sean el punto de
referencia principal, al menos en lo que tiene que ver con los procesos emocionales. Ser
capaz de separar el lenguaje de su funcin simblica para que no suponga una interferencia
adicional.
Destacar la importancia de la relacin teraputica y considerar esta como un elemento clave
en la terapia, partiendo de que la interaccin con el paciente es un contexto ms que est al
servicio del tratamiento.
Adoptar una postura ms educativa que correctiva en la terapia, un enfoque ms permisivo
que autoritario. Hay que tratar de entender el contexto en que se producen los problemas y
procurar un cambio contextual.

3.2

Principales nuevos desarrollos teraputicos

A continuacin se hablar de los principales tipos de terapia, destacando aquellos que tienen
mayor sustento emprico.
Terapia de la aceptacin y el compromiso (ACT)
Fundamentos
Entronca con la tradicin skinneriana, en la que prima un acercamiento descriptivo del
comportamiento en su entorno, en lugar de buscar las causas de la conducta. Interesa identificar
patrones de covariacin, esto es, relaciones funcionales que ligan probabilsticamente cambios
ambientales y comportamentales. Se asume que la conducta no puede ser explicada fuera de

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contexto, lo que permite predecir y modificar la conducta. Se trata de un acercamiento


correlacional, en lugar de experimental, que es definido como contextualismo funcional.
Considera que muchos de los trastornos psicolgicos provienen de la evitacin experiencial,
que se refiere a los esfuerzos que realiza la persona por evitar o reducir experiencias negativas,
lo cual suele ser ineficaz. La evitacin experiencial suele ser persistente por dos motivos:
Es reforzada negativamente, por lo que al mnimo efecto de la persona para reducir el
malestar refuerza la evitacin, la conducta de evitacin se ve reforzada por la disminucin
transitoria del malestar.

El contexto sociocultural, a travs del lenguaje, insiste en la importancia de ser feliz, ser
optimista, sentirse bien y evitar el malestar, casi se convierten en una obligacin. El lenguaje
se hace cargo de estos valores socioculturales, de modo que hay que cambiar esos
pensamientos por otros positivos, lo que contribuye a que la evitacin experiencial persista.

Como se ha visto, el lenguaje tiene un importante papel como regulador de la conducta. El


tomar el mundo simblico del lenguaje como real, agrava notablemente los problemas
psicolgicos. Las relaciones funcionales que implican al lenguaje son estudiadas dentro de la
Teora del marco relacional.
Componentes
Aceptacin: supone reconocer como normales y propios del ser humano el malestar, las
emociones negativas y dems pensamientos o emociones desagradables. Esto permite no
huir del malestar y poder enfrentarse a l. Se anima al paciente a que sienta las emociones
negativas como algo natural y que no huya de ellas o pretenda enmascararlas, ya sea
psicolgica o farmacolgicamente. La experimentacin natural de dichas emociones permite
la autorregulacin.
La aceptacin se refiere a las emociones y pensamientos asociados, y no supone
conformidad o resignacin con la situacin. En primer lugar, debe aceptarse la experiencia
de las emociones y pensamientos displacenteros, para una vez tocado fondo y valorados los
recursos e intereses, volver a la vida de forma efectiva.
Defusin cognitiva: supone desactivar el poder del lenguaje. ste puede atrapar a la persona
en la propia literalidad. El eliminar esa asociacin, fusin, entre el lenguaje y la realidad es
esencial y un requisito imprescindible para que la persona recupera una flexibilidad
necesaria para responder de forma adecuada al medio ambiente natural. Hay diversas
formas de abordar esta tarea:
oPrincipalmente implica hacer ver al cliente que las palabras (pensamientos) no son
hechos. Lo que supone una liberacin y una forma de distanciamiento. No es lo mismo:
pienso que el trabajo es muy duro que el trabajo es muy duro
oEl jugar con las palabras, como sonidos, como elementos de un puzle, contribuye a no
tomrselas en serio, o a que no ocupen un espacio preferente sin pedir permiso.
Poner el yo en perspectiva: es un tipo de defusin cognitiva que implica describirse a uno
mismo en funcin del contexto y no de manera general. En lugar de decir soy un intil se
debe decir soy un intil en tareas manuales. De este modo se promueve la aceptacin

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genuina de la persona. Es preciso contextualizar el pensamiento, es decir, contextualizar el


yo. De este modo pueden separarse los contenidos fundidos en el yo, frente a relaciones
precisas entre uno mismo y contextos concretos, Ej.: soy un intil soy incapaz de resolver
el problema de mi hijo. Identificacin vs. Contextualizacin: se evita la identificacin con el
contenido de la conciencia (tengo el cuerpo fuerte en vez de soy fuerte). Esta
reorientacin del yo es bien aceptada por las personas.
Contacto con el momento presente: implica un esfuerzo por la experimentacin de lo que
acontece (mindfulness), frente a las limitaciones que el lenguaje establece. Los
pensamientos, la literalidad, las valoraciones, etc, se comportan como barreras que impiden
percibir e interaccionar en contextos concretos. Se pierden oportunidades para conseguir los
objetivos y la persona se hace ms rgida al cambio, menos sensible a las contingencias que
regulan el intercambio con el medio ambiente. As se propone que la persona experimente y
viva el momento presente como una condicin necesaria para ser ms efectivo en la
consecucin de los objetivos que pretende El momento presente puede ser tambin pensar
o reflexionar si as se ha decidido. En este enfoque se alerta sobre la difusa actividad
cognitiva, automtica y desligada de la realidad.
Identificacin y clarificacin de valores: todo lo anterior slo tiene sentido en cuanto ayude a
la persona a conseguir aquello que considera realmente importante. Es preciso que el cliente
identifique esos valores pues sern los ejes de su actividad. As la identificacin y
clarificacin de valores se beneficia de los componentes anteriormente descritos: conviene
que la persona haya practicado la aceptacin, como punto de partida y realidad y como
prevencin de la evitacin experiencial, haya reducido las barreras del lenguaje a la
experimentacin y haya potenciado el contacto con el momento presente.
Compromiso de accin: todos los pasos anteriores requieren un compromiso de accin del
cliente. Debe estar presente desde el comienzo. Es preciso hacer notar que el nico medio
con que cuenta la persona para procurarse una vida mejor y ms satisfactoria, es a travs
de su comportamiento, en interaccin con el medio en que se encuentra inmerso.
Caractersticas de la terapia
La terapia se aplica en un formato psicoeducativo en el que se va instruyendo al paciente en
los componentes explicados. Incluye explicaciones basadas en el uso de metforas y actividades
que van comprometiendo a la persona en la resolucin del problema.
Los programas pueden tener un formato grupal o individual. Existen protocolos que se
ajustan a trastornos concretos, por ejemplo para el dolor crnico.
Evidencia emprica
En el tratamiento de los trastornos de ansiedad la ACT se ha mostrado ms eficaz que la
aplicacin convencional de la TCC. En la ACT aparecen ciertas ventajas frente a la TCC en
algunos estudios: mejor aceptada por los pacientes, mejores resultados o se consigue que la
mejora sea mayor tras un seguimiento de un ao.

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Comparada con la Desensibilizacin sistemtica tiene resultados similares, sin embargo con
los pacientes que puntan alto en evitadores experienciales, la ACT obtiene mejores
resultados. Comparada con procedimientos de supresin y control emocional, la ACT se
muestra superior.
En cuanto a la depresin, los resultados son similares a los de la ansiedad. La comparacin
con formas convencionales de TCC o con terapia cognitiva, obtiene unos resultados similares o
cierta ventaja para la ACT. Al compararla con el tratamiento mdico habitual de la depresin, la
ACT obtiene mejores resultados. Tambin hay estudios de medidores que sealan que mejoran
ms con ACT aquellos pacientes que puntan alto en aceptacin tras la terapia.
Tambin tiene mejores resultados que la TCC y el tratamiento mdico en el dolor crnico.
Este aspecto es de inters en la aplicacin de la ACT.
Asimismo, resulta eficaz en el tratamiento de trastornos psicticos, adicciones, y en diversos
trastornos de conducta.
Proceso teraputico
ACT compromete la credibilidad de los pensamientos disfuncionales o depresognicos, lo
que supone la desactivacin de la literalidad del lenguaje. En las alucinaciones en la psicosis, el
xito clnico es mediado por la prdida de credibilidad de estas.
Hay una gran cantidad de datos que establecen que la eficacia de la ACT es debida a una
mejora en la capacidad de adaptacin de la persona en trminos de flexibilidad psicolgica y de
mejora de aquellos factores responsables de la evitacin experiencial.
Activacin conductual
Fundamentos
Esta terapia est principalmente orientada al tratamiento de la depresin. Entronca con el
condicionamiento operante. Se basa en la idea de que la falta de reforzamiento implica una
reduccin del comportamiento (extincin), suponiendo para la persona, una reduccin de su
actividad y la prdida de la confianza, de la sensacin de poder y del inters, lo que
probablemente le aboque a la depresin. Desde esta terapia se defiende que es necesaria la
activacin conductual para resolver estos problemas. Por lo tanto, se opta por un enfoque
contextual, en lugar de centrarse en explicaciones internas del individuo.
El aumento de la actividad y la oportunidad de obtener refuerzo, es un elemento que esta
dentro de la terapia cognitiva, ms concretamente en la terapia cognitiva de Beck, su efectividad
se debe ms a la activacin conductual que a los componentes cognitivos.
La terapia de activacin conductual fue reimpulsada por los trabajos de Jacobson, cuyo
trabajo vino del desarrollo de la terapia comportamental marital que le permiti establecer un
claro paralelismo entre la interaccin marital y la depresin.
Componentes

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Para la activacin conductual es esencial el anlisis funcional de la conducta, la aceptacin y


la puesta en marcha de planes de accin definidos de acuerdo con los intereses y valores del
paciente.
Mediante el anlisis funcional de la conducta se detectan cules son las conductas de
evitacin que lleva a cabo el cliente, las cuales deben ser reducidas o eliminadas, a travs de la
aceptacin y afrontamiento de la condicin aversiva que las refuerza negativamente.
Se insta al paciente a estar activo segn un plan de accin previamente establecido, con
independencia de su estado de nimo. Las cosas hay que hacerlas porque hay una proposicin,
aunque no apetezca. Un plan de accin ajustado a los valores e intereses del paciente y
construido acorde con el principio de aproximaciones sucesivas permite que el paciente recupere
su actividad, y secundariamente, se sienta satisfecho de sus logros. El compromiso con el
paciente es que recupere las riendas de su vida, no que alcance la felicidad.
El problema se encuentra en la interaccin con el contexto, por ello la intervencin debe
estar orientada hacia afuera.
Caractersticas de la terapia
El primer paso consiste en establecer una buena relacin teraputica con el paciente,
presentndole y hacindole partcipe de los fundamentos del tratamiento. Es esencial crear un
ambiente teraputico en el que el paciente sienta que sus problemas son comprendidos y sus
puntos de vista y valores son reconocidos y respetados.
En segundo lugar se aborda un anlisis de las actividades diarias del cliente y su relacin
con el estado de nimo.
En tercer lugar se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento y se aborda la
prevencin de recadas.
Se trata de un tratamiento individualizado, colaborativo, con una duracin en torno a 15
sesiones.
Utiliza varios acrnimos para orientar el proceso. Destaca el acrnimo ACTION:
o A: Assess, analizar las diferentes conductas en funcin del contexto y determinar qu
utilidad tienen las mismas para el cliente.
o C: Choose, elegir que conductas se han de activar y eliminar.
o T: Try, poner en prctica la conducta elegida.
o I: Integrate, integrar dicha conducta en las actividades habituales
o O: Observe, observar los resultados de esta conducta
o N: Never give up, nunca rendirse
Se han desarrollado tambin programas de intervencin breves, con una aplicacin ms
simplificada de la activacin conductual.
Evidencia emprica

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La activacin conductual es un tratamiento bien establecido, esto es tiene el mayor grado de


evidencia o sustento emprico. La activacin conductual se ha mostrado ms eficaz que la TCC
tradicional en el tratamiento de la depresin, sobre todo en la depresin grave, sobre la que
muestra una eficacia similar al tratamiento farmacolgico.
Terapia cognitiva basada en el mindfulness
Fundamentos
El mindfulness o atencin plena, es el implicarse de forma efectiva en lo que la persona esta
realizando en el momento presente. Es un elemento comn a los nuevos desarrollos
teraputicos de la terapia de conducta. Sus componentes son los siguientes:
oCentrarse en el momento presente : se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como son, sin
buscar su control. Consiste en no perder la experiencia presente al sustituirla por lo que tendra
que suceder o lo que sucedi en el pasado. Ej.: se le pide a una persona que permanezca en
una determinada situacin sintiendo lo que all suceda.
oApertura a la experiencia y los hechos : el paso anterior permite centrarse en los aspectos
emocionales y estimulares de la situacin en lugar de pararse a interpretarlos. Se trata de evitar
que el lenguaje y los pensamientos influyan en la percepcin de la realidad. Es importante que
se deje que unas sensaciones lleven a otras de modo natural, las interferencias verbales
(prejuicios) o estar en otro sitio, solo contribuyen a adulterar la experiencia.
oAceptacin radical: se trata de centrarse en el momento actual sin hacer ningn tipo de
valoracin y aceptando la experiencia como tal, aceptar las experiencias, tanto positivas como
negativas, como procesos naturales de la vida. El esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas
permite no rechazarlas: el malestar, el enfado, la contrariedad no es algo de lo que haya que
huir, sino que forman parte de la experiencia humana y es preciso vivir. Aspectos que
contradicen a los mensajes que se transmiten socialmente, incluso desde el ejercicio
profesional.
oEleccin de las experiencias : las personas eligen de forma activa en qu implicarse, sobre qu
actuar, lo cual estar determinado por los proyectos, objetivos y valores de cada uno. Que una
situacin sea vivida como mindfulness no significa que no sea elegida.
oControl: la aceptacin supone una renuncia al control directo. No se trata de reducir o controlar
el malestar, sino de experimentarlo como tal. No se trata de reducir (controlar) el malestar, el
miedo, ira, tristeza, sino de experimentarlos como tal.
Germer recapitula algunos de los elementos clave: 1) no conceptual, prestar atencin y
conciencia sin centrarse en proceso de pensamiento implicados 2) centrado en el presente, el
mindfulness siempre se da en el presente; 3) no valorativo, si se desea otra cosa, no se
experimenta plenamente; 4) intencional; hay una intencin de centrarse en algo; 5) observacin
participativa, debe implicar lo ms profundamente mente y cuerpo; 6) no verbal, no tiene un
referente verbal sino emocional y sensorial 7) exploratorio, abierto a la experimentacin sensorial
y perceptiva, y 8) liberador, cada momento de experiencia vivida plenamente es una experiencia
de libertad.
Componentes

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El mindlfulness es un componente de diversas terapias: ACT, activacin conductual, terapia


de conducta dialctica, etc. Sus efectos teraputicos del mindfulness son debidos a la puesta en
marcha de diversos procesos psicolgicos relacionados con varios mecanismos de cambio:
Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la
realidad, as los hechos y los pensamientos son vistos desde una perspectiva ms objetiva.
Esto responde a diversos principios como la conciencia metacognitiva, el descentramiento, la
repercepcin y la defusin.
La disminucin de la rumiacin bloqueada por esta terapia parece la clave de la reduccin del
distres, la ansiedad y el malestar.
El control atencional que supone centrarse en el momento presente mejora diversos procesos
cognitivos ya que mejora la capacidad para centrar la atencin, reduce el tiempo de reaccin y
afecta al procesamiento emocional.
Promover la aceptacin evita que se produzca una evitacin del malestar producido por el
problema.
Otro conjunto de factores implicados en el mindfulness son:
o La exposicin, efecto que produce la reduccin o eliminacin del miedo y la ansiedad.
o La clarificacin de los objetivos y valores de la persona.
o El aumento de su estabilidad emocional y de su flexibilidad para abordar las demandas del
medio ambiente
Caractersticas de la terapia
Uno de sus programas ms caractersticos es denominado terapia cognitiva basada en el
mindfulness para la depresin, que consiste en un programa de prevencin de recadas para
pacientes que han sido tratados de depresin. El elemento esencial del programa es que los
clientes se impliquen por completo en las actividades que realizan. Este programa fue
desarrollado por Segal, Williams y Teasdale.
Otro programa importante es el Mindfulness based stress reduction (MBSR) desarrollado por
Kabat-Zinn. Se trata de un programa de orientacin psicoeducativa en grupos pequeos y con
una duracin de 8 semanas. El objetivo es eliminar la continua huida del malestar y la infelicidad.
El objetivo es la libertad, no la felicidad.
Evidencia emprica
El programa desarrollado por Segal, Williams y Teasdale se ha mostrado efectivo en
comparacin con el tratamiento convencional, los resultados son incluso mejores al tratar casos
graves. El programa de forma especfica reduce la reactividad cognitiva asociada a la
sintomatologa depresiva. Tambin se ha mostrado eficaz en reducir la recurrencia de
conductas suicidas.
La aplicacin del mindfulness es ms amplia de lo que puede ser circunscrito a una terapia
concreta, las aplicaciones clnicas del mindfulness incluyen desde trastornos de ansiedad, de
personalidad, de comportamiento alimentario, adicciones, psicosis, dolor crnico o
intervenciones en oncologa.

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Terapia de conducta dialctica

Fundamentos

Fue desarrollada por Marsha Linehan como tratamiento para las personas con riesgo de
suicidio, ms concretamente, las personas con trastorno lmite de la personalidad (TLP). Destaca
sobre todo los aspectos emocionales del problema, considerando que es el malestar emocional
el foco de toda psicopatologa. La incapacidad de la persona para manejar las emociones que
siente es lo que, en ltimo trmino, puede llevarle a poner fin a su vida. Por lo tanto, debe
atenderse a lo que la persona siente, ms all de las razones e interpretaciones sobre lo que
siente. Considera los aspectos emocionales el foco de todas las psicopatologas. La incapacidad
de la persona para manejas las emociones que siente es lo que puede llevarle a poner fin a su
vida.
Linehan integr a sus conocimientos sobre la terapia de conducta, aspectos del mindfulness.
Esta terapia parte de una aceptacin radical y genuina del paciente, que fue expuesta en parte
por Carl Rogers.

Componentes

El elemento central de la TDC son las emociones. Se trata de actuar de forma efectiva sobre
el malestar emocional. Desde el punto de vista teraputico lo primero que ha de hacerse es
reconocer el valor de ese malestar y su funcin adaptativa. La validacin del sufrimiento del
paciente es fundamental para normalizar (reconocer) el sentido de las emociones. El terapeuta
debe hacerle ver que las emociones (malestar) que experimenta estn justificadas por las
condiciones concretas que lo desencadenan. Este proceso de toma de contacto con el malestar
no es un fin es s mismo, sino una condicin que favorecer que no huya, que se reduzca la
evitacin.
La es obvia la predominancia de la emocin sobre la razn, as para que el paciente razone
de otro modo es importante la exposicin a la emocin (malestar) para que as pueda
desactivarse. Con el razonamiento se puede contribuir a huir de la emocin. Otro componente
fundamental consiste en ensear que no hay soluciones perfectas, que no existe un modo de
actuar y pensar que garantice la felicidad. Eso se materializa en el trmino dialctico incluido en
la terapia.

Caractersticas de la terapia

El tratamiento tiene un componente psicoeducativo, puede ser abordado en grupo o


individualmente. Las caractersticas principales son:
La aceptacin y validacin del comportamiento actual del paciente, y hacerle ver que
cualquier conducta esta justificada funcionalmente. Cualquier comportamiento, es resultado
de un contexto y contingencias concretas (anlisis funcional) que lo explican y justifican.

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El cliente debe entender que lo que siente o hace tienen sentido en un determinado contexto y
es normal en relacin con ese contexto, y puede tambin ser cambiado en busca de modos
de respuestas ms adaptativos.
Los comportamientos que interfieren en el tratamiento, tanto por parte del terapeuta como del
paciente, en especial aquellos que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas.
El papel fundamental de la relacin teraputica . El paciente debe sentir que el terapeuta
entiende sus problemas y est dispuesto a ayudarle. No se trata de decirle qu tiene que
hacer, sino de ayudarle a que encuentre por s mismo el camino.
Hacer uso del planteamiento dialctico como forma de que sea la persona la que tome sus
decisiones considerando el grado de riesgo que asume.
El tratamiento facilita al paciente la adquisicin de diversas habilidades:
Desregulacin y labilidad emocional, que permite una regulacin emocional adecuada y
reducir el impacto emocional de las situaciones cotidianas.
Interpersonales que le permitan mejorar la interaccin social y adquirir refuerzos.
Comportamentales que le permitan reducir el riesgo de lesiones, suicidio, etc.
Del sentido del yo, que permitan distinguir entre problemas y contextos especficos y la
percepcin de uno mismo y de sus capacidades.
Evidencia emprica
La divisin 12 de la APA considera que la TDC para el tratamiento del TLP es un tratamiento
bien establecido.
Hay un amplio nmero de estudios que constatan la eficacia de la TDC frente al tratamiento
convencional del TLP; tambin se ha aplicado a otros trastornos, demostrando que es superior a
la lista de espera para el tratamiento de la bulimia, o de la depresin obteniendo mejor resultado
que el tratamiento farmacolgico por s solo. Produce un aumento del procesamiento emocional
comparado con un grupo de lista de espera en el tratamiento de la depresin y que dicha
depresin es reducida en funcin de ese aumento del procesamiento emocional.
La adquisicin de estrategias que produce la TDC es la variable responsable de que se
reduzca el suicidio, la depresin y se produzca control de la ira.
Psicoterapia analtica funcional (PAF)

Fundamentos

La PAF desarrollada por Kohlenberg y Tsai, tiene como finalidad principal el que la situacin
teraputica en s, esto es, la interaccin del paciente y el terapeuta en las sesiones de
tratamiento, se constituyan en s mismas elementos de primera magnitud. A diferencia de la
TCC, en la que la mayor parte del trabajo lo realiza el paciente en su entorno natural, fuera de la
consulta.
Tiene su fundamento en el conductismo radical y se basa en el anlisis funcional de la
conducta. Las conductas son consideradas problemticas segn la funcin que tengan. Por
tanto, se busca que se produzcan estas conductas durante la sesin para actuar sobre ellas.

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Componentes

El terapeuta debe estar entrenado para poder detectar las conductas clnicamente relevantes
que aparecen durante la sesin. Existen tres tipos de conductas clnicas relevantes (CCR)
CCR1: son los problemas de cliente que ocurren en la sesin, que estn controlados por
estmulos aversivos y dan lugar a respuestas de evitacin.
CCR2: son las conductas positivas (mejora) del cliente que ocurren durante la sesin.
CCR3: son las interpretaciones del cliente acerca de su conducta y supone relacionar los
sucesos observados con los pasos previos ocurridos durante el tratamiento.

Caractersticas de la terapia

La prctica de la PAF descansa en una potenciacin de las habilidades teraputicas y en una


mejora de la relacin con el paciente. Se trata de estar al tanto de lo que sucede en la terapia y
aprovecharlo para mejorar el tratamiento. Se establecen cinco reglas que han de guiar la
actividad teraputica:
Buscar las CCR. Produce una mejora en los resultados teraputicos. Esto depende de la
capacidad de observacin del terapeuta, y del inters de este por el paciente y por el
seguimiento del tratamiento.
Provocar la ocurrencia de las CCR1 para procurar que el paciente, en el entorno teraputico,
no lleve a cabo la conducta de evitacin. As pueden introducirse situaciones que supongan
cierta prdida de control (hipnosis, uso de imaginacin)
Reforzar las CCR2, siempre que no sea un reforzamiento artificioso. Supone un
entrenamiento especfico del terapeuta para estar al tanto de los cambios positivos que
ocurran durante las sesiones.
Observar los efectos reforzantes de la conducta del terapeuta sobre las CCR del cliente.
Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente .
El formato habitual de aplicacin es individual, aunque algunos autores han propuesto
aplicaciones grupales.
Evidencia emprica
Los estudios publicados de la aplicacin de la PAF son principalmente descripcin de casos.
Conclusiones y perspectivas
Los nuevos desarrollos teraputicos que han surgido son ms de los presentados. Ha sido
reconocido el papel de autores como Rogers, en lo que respecta a la relacin con el paciente, o
Perls, puesto que muchos de los aspectos caractersticos del mindfulness recuerdan los
fundamentos y planteamientos de la Gestalt, amn de la fundamentacin del conductismo
radical. Puntos fuertes de estas nuevas perspectivas:
Se dirigen a problemas graves y crnicos, a diferencia de la TCC que no aborda
correctamente estos problemas. (Ej.: TLP, depresiones graves, etc.) Parece ser que el aceptar

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el problema y potenciar una postura psicolgica basada en la flexibilidad es la mejor manera


para aproximarse al problema.
Insisten en los aspectos emocionales frente a los racionales.
Potencian la importancia de la comunicacin con el paciente y el establecimiento de una
buena relacin teraputica.
Toman una postura ms colaborativa y educativa que correctiva. Estas terapias buscan que
sea el paciente quien descubra y decida a donde quiere ir.
Existe un inters en la fundamentacin terica de las terapias, as como en conocer los
motivos por los que son eficaces.
Se interesan por el anlisis individual, ideogrfico. Las funciones de las conductas son nicas
pues dependen de contextos especficos.

Puntos dbiles:

Poca evidencia emprica de algunas de las terapias. El hecho de que sean recientes no
ha permitido completar estudios que confirmen su eficacia.

Estn formados por tratamientos multicomponente en los que resulta difcil aislar y
estudiar de forma diferenciada cada componente. Adems incluyen varios elementos de la
TC por lo que se dificulta el determinar la efectividad de cada elemento. Esto se ha
solventado en parte mediando los estudios de proceso, identificando variables mediadoras
que orientan sobre los factores responsables del xito teraputico.

La difusin. Algunas de ellas tienen una difusin limitada, lo cual puede ser debido, en
parte, a la reticencia de los terapeutas a la hora de aplicarlas, junto con ciertos
comportamientos irracionales fruto de posturas extremas.

4. Una propuesta de integracin


MODELO DE GROSS Y THOMSON

Gross y Thomson han propuesto un modelo que seala el proceso a travs del cual se
produce una adecuada regulacin de la emocin o que, por el contrario, dicha regulacin es
disfuncional, lo cual dar lugar a trastornos o problemas concretos.
Esquema del modelo:
Situacin

Modificacin
situacin

Desplegado
atencional

Cambio
cognitivo

Modulacin
de la
respuesta

Situacion

Atencion

Valoracion

Respuesta

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1. Se ha de seleccionar la situacin entre todas las diferentes situaciones presentes.


2. Una vez seleccionada la situacin, la persona la modifica la situacin, para cambiar su
impacto emocional.
3. Sin embargo, la situacin tiene diversos elementos y fuentes de estimulacin, por ello la
persona despliega su atencin para centrarla en unos elementos determinados y no en
otros.
4. Una vez que el foco de atencin se centra en lo que considera relevante, la persona pone en
marcha un proceso de valoracin que supone un cambio cognitivo al asignarle un
significado.
5. Todos estos elementos son previos al momento en que sobreviene la emocin, entonces y
una vez que aparece sta, considera como respuesta a los elementos antecedentes, se
produce as una modulacin de la respuesta que supone incidir directamente sobre la
emocin.
MODELO DE BARLOW

Barlow propone un modelo unificado de tratamiento que se entronca con modelo de


regulacin emocional. Es aplicable a los trastornos emocionales, de ansiedad y estado de nimo,
y en general, a todos los trastornos con un componente emocional destacado .
Evitacin
conductual

Evitacin
emocional

Situacin

Modificacin
situacin

Desplegado
atencional

Cambio
cognitivo

Modulacin de
la respuesta

Situacion

Atencion

Valoracion

Respuesta

Exposicin
emocional

Prevenir
evitacin
emocional

Distraccin
rumiacin
preocupacin

Aceptacin
momento
presente no
valorativo

Valoracin
cognitiva
racionalizacin

Revaloracin cognitiva
situacional/valores

Modulacin
supresin
Emocional

Actuar contra
las emociones

El proceso se compone de 5 pasos:

En la fase de seleccin de la situacin el problema ms comn es la evitacin conductual.


La alternativa teraputica es la exposicin emocional o incluso sensorial a dicha estimulacin

Una vez en la situacin, la reaccin desadaptativa ms comn es la evitacin emocional.


Para evitarlo, se utiliza la prevencin de la evitacin emocional, pueden utilizarse pequeos
ensayos en los que el paciente puede comprobar que las claves de seguridad que utiliza
para eliminar la respuesta emocional negativa tienen un efecto pasajero y contribuyen a
mantener el problema a largo plazo.

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia

En la fase de desplegado de la atencin entre las diversas estrategias usadas por el


paciente que suponen un problema destacan la distraccin, la rumiacin y la preocupacin.
La alternativa teraputica es la aceptacin emocional y la experimentacin de lo que
acontece desde una perspectiva no valorativa (mindfulness)

Una vez realizada la valoracin de la situacin se procede a dotar significado a los


antecedentes de la misma. El problema en esta fase consiste en actuar de forma cognitiva
sobre lo que se siente en ese momento, descontextualizndolo. La actuacin adecuada es
una revaloracin de la situacin que tenga en cuenta los elementos antecedentes as como
el sentido de accin.

A la hora de emitir la respuesta, una regulacin inadecuada de la misma consiste en tratar


de suprimirla, impidiendo o dificultando la expresin de la emocin. Lo adecuad es actuar de
forma opuesta a la emocin negativa. Por ejemplo: la persona sin nimo para levantarse de
la cama lo hace de todas maneras. Esto permite una regulacin adecuada de la emocin.