Actualizacin

Puntos clave
La
El calendario
dermatitis atpica
es
quirrgico
una enfermedad
es una
cutnea
gua
queinflamatoria
intenta ayudar al
crnica caracterstica,
pediatra
a conocer cul es
que
el
momento
ocurre tpicamente
ms oportuno
en
individuos
para
la realizacin
con una historia
personal
de
la mayora
o familiar
de lasde
atopia.
intervenciones
electivas en
ciruga peditrica.
No existe en la
actualidad
Este calendario
un parmetro
objetivo
se modifica,
de laboratorio y su
diagnstico se basa
peridicamente,
por en
el su
asociacinde
desarrollo
a una
nuevas
serie de
rasgos clnicos.
tcnicas
quirrgicas y
tambin sufre variaciones
en funcin
El pediatra
de lasdebe
establecer unde
preferencias
diagnstico
cada
de sospecha,
servicio
de ciruga
ante yuna
de
dermatitis
cada
cirujano
pruriginosa
en particular.
con carcter persistente
o recurrente
Debemos
deevaluar
ms de 6
semanas
cadade
patologa
duracin.
quirrgica de forma
individual,
El tratamiento
teniendode
en la
cuenta
dermatitis
que algunas
atpica
en su
se
basa en educar
evolucin
pueden
al sufrir
paciente
y a su familia,
cambios
que van
evitar
desde
los
factores
su
posible
exacerbantes,
regresin,
reducircomplicaciones
hasta
la sequedad que
cutnea y tratar
debamos
tratar de
la forma
inflamacin.
urgente.

Calendario
quirrgico
en pediatra
Indalecio Cano Novillo y Cristina Tordable Ojeda
Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
indacano@yahoo.es; cristinatordable@hotmail.com

El
Entratamiento
el perodo neonatal
debe
entrarsolo
a formar
debemos
parte de la
rutina diaria
intervenir
aquellas
de la familia
e implicar alque
afecciones
nio
representen
en sus
cuidados.
un
riesgo vital para el
paciente.
Aunque el pronstico
es habitualmente
En las intervenciones
bueno,
los nios
electivas
con dermatitis
influyen
atpica
una
serietienen
de factores
un elevado
riesgo de presentar
psicolgicos
y familiares
una
alergia
muy
importantes
respiratoria
que
con la
edad.
debemos
valorar a la hora
de indicar una ciruga.
Existe una serie
de afecciones de
ndole quirrgica en los
nios, que son materia
de controversia continua,
como son la ciruga de la
fimosis y la de los frenillos
de la cavidad bucal.

312 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

03_Actualizacion2.indd 312

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Introduccin
El calendario quirrgico es una gua que intenta ayudar al pediatra a conocer cul es el
momento ms oportuno para la realizacin de
la mayora de las intervenciones electivas en ciruga peditrica, siendo beneficioso para lograr
mejores resultados en determinadas intervenciones quirrgicas y para evitar que el paciente
acuda de forma innecesaria al cirujano.
Peridicamente, este calendario se modifica
por el desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas y tambin por los cambios en las preferencias de cada servicio de ciruga y de cada cirujano en particular. En este trabajo, se repasan
las patologas quirrgicas ms frecuentes en
pediatra, haciendo especial referencia al momento en que se debe referir al paciente para
su tratamiento quirrgico.
La mayora de las patologas en ciruga peditrica se pueden y deben intervenir de forma
programada. Se acepta de forma generalizada
que existe un momento adecuado para el tratamiento quirrgico de cada proceso, el cual
se relaciona con el desarrollo del nio y la
fisiopatologa particular de cada entidad.
No obstante, existen diferentes factores que
pueden influir sobre el momento ptimo en
que se deben realizar las intervenciones no
urgentes en ciruga peditrica.
Complicaciones en la evolucin de la
enfermedad
Un cambio en la evolucin de una afeccin
determinada influye de forma decisiva en el
momento de decidir la intervencin. Algunas
afecciones no urgentes pueden sufrir algn
tipo de complicacin que imponga una modificacin en la actitud quirrgica. Por ejemplo,
la incarceracin de una hernia inguinal de un
lactante obliga, sin duda alguna, a adelantar la
intervencin. Tambin son ejemplos de este
apartado la torsin de un testculo criptorqudico o el sangrado de un hemangioma.
Aspectos tcnicos de la operacin
De forma casi generalizada, las intervenciones ms complejas suelen retrasarse por
razones exclusivamente tcnicas. Habitualmente, los pacientes diagnosticados en el
perodo neonatal de enfermedad de Hirschsprung o que presentan malformaciones
anorrectales, se tratan inicialmente mediante
una sencilla operacin paliativa (colostoma),
realizndose la correccin definitiva en edades posteriores. No obstante, el desarrollo
de las tcnicas y de los materiales quirrgicos
permite adelantar en muchos casos la fecha
de intervencin, siendo esto una ventaja para
algunos autores.

Posible regresin de la enfermedad

Dentro de la patologa quirrgica peditrica,
encontramos diferentes procesos que sufren
una regresin espontnea que debe ser conocida, ya que modifica la eleccin del momento
de la intervencin en muchas ocasiones. Las
hernias umbilicales, determinados tipos de
hidroceles o mltiples tumoraciones de partes
blandas, desaparecen en la mayora de los casos, de forma natural, durante los 3 primeros
aos de vida. Por este motivo, debemos esperar
hasta ese momento para decidir la intervencin
en funcin de la evolucin final.
Riesgos derivados a la intervencin quirrgica
La importancia de este factor ha disminuido,
debido al desarrollo de las tcnicas quirrgicas, la
anestesia peditrica y los cuidados posquirrgicos,
pudindose realizar todo tipo de intervenciones
quirrgicas con mnimos riesgos a cualquier edad.
No obstante, se consideran una excepcin a esta
regla los pacientes que presenten alguna afeccin durante el perodo neonatal, ya que debido
a las particularidades fisiolgicas del nio a esa
edad solo deberemos efectuar las intervenciones
que conlleven riesgo vital, como suelen ser determinadas malformaciones congnitas: hernia
diafragmtica, atresias digestivas, etc.

Lectura rpida

Las hernias inguinales

se deben intervenir en el
momento del diagnstico.
El riesgo de incarceracin
es elevado durante el
primer ao de vida. En el
caso de los hidroceles,
es importante distinguir
entre el comunicante
que precisa intervencin,
del no comunicante
que puede desaparecer.

Aspectos psicolgicos
La percepcin que el nio y su familia puedan tener con respecto a su enfermedad y el
proceso de hospitalizacin suelen tener un
efecto importante sobre la evolucin postoperatoria. En algunas ocasiones, una deficiente
comprensin o una mala disposicin pueden
hacer fracasar una intervencin correctamente
planificada y realizada.
Dentro de estos aspectos psicolgicos de la
intervencin, los factores ms influyentes son:
Separacin del nio de los padres
Los nios comienzan a tener percepcin de las
personas y de los ambientes extraos a partir
de los 6 meses de vida, siendo la separacin de
los padres una experiencia ms traumtica a
partir de esa edad. Por lo tanto, si a un lactante
se le debe realizar una operacin electiva durante el primer ao de vida, debe ser hospitalizado en el primer semestre y no en el segundo.
Se tiene la experiencia de que la hospitalizacin de nios entre 2 y 5 aos de edad suele
ser una experiencia muy traumtica. Casi
siempre es la primera vez que son separados
del ambiente familiar y a menudo se sienten
abandonados a pesar del esfuerzo del personal
sanitario por evitar esa sensacin. A partir de
los 5 aos, los nios entienden mejor el sentido y la finalidad de la estancia hospitalaria y
soportan algo mejor la separacin.
An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 313

03_Actualizacion2.indd 313

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Lectura rpida

El diagnstico tardo del

maldescenso testicular
conlleva una prdida
progresiva de la funcin
del testculo. Es, por tanto,
necesario un tratamiento
precoz. Los testculos
intraabdominales
se asocian a atrofia
testicular en un elevado
nmero de casos,
independientemente del
tratamiento realizado.

Este aspecto se mejora enormemente si la ciruga se realiza en rgimen de ciruga ambulatoria

o si los padres permanecen junto al nio durante la mayor parte del ingreso. No obstante,
pensamos que siempre que sea posible, y para
intervenciones electivas, se debe evitar la hospitalizacin, sobre todo si va a ser prolongada, entre los 6 meses y los cinco aos de vida (tabla 1).
Sobrecarga psquica del nio por su enfermedad
En muchas ocasiones, podemos observar que
los pacientes con malformaciones genitales o
con lesiones que alteran la apariencia fsica
(orejas en soplillo, tumoraciones visibles)
presentan importantes alteraciones conductuales. Estas alteraciones y complejos sue-

len ser compartidas por la familia. En estos

casos, las intervenciones se deben hacer lo
antes posible.
Colaboracin del nio en la fase postoperatoria
En determinado tipo de intervenciones, necesitaremos que el nio conozca y comprenda el tipo de operacin a la que va a
ser sometido, ya que necesitaremos de su
colaboracin en el perodo postoperatorio.
El ejemplo ms evidente son las operaciones
de tipo ortopdico.
Situacin psicolgica o social de los padres
A menudo, diferentes situaciones influyen sobre el pediatra o el cirujano en la eleccin del

Tabla 1. Calendario quirrgico. Edades adecuadas para la intervencin de las patologas electivas y
modo de hospitalizacin indicado para cada caso
Indicaciones

Edad de intervencin

Tiempo de hospitalizacin

Afeccin del canal inguinal

Hernia inguinal indirecta

Al diagnstico

Ambulante

Hidrocele comunicante

Al diagnstico

Ambulante

Hidrocele no comunicante

2 aos

Ambulante

Quiste de cordn

2 aos

Ambulante

Fimosis

3 aos

Ambulante

Maldescenso testicular

Criptorquidia inguinal
Criptorquidia intraabdominal
Ectopia testicular

2 aos

Ambulante

2 aos (se hace en 2 tiempos)

24 h

2 aos

Ambulante

Hipospadias

Meatotoma

Al diagnstico

Ambulante

Uretroplastia

2 aos

Segn tcnica

Hernia epigstrica

3 aos

Ambulante

> 3 aos

Ambulante

Hernia umbilical

Fisura labiopalatina

Labio leporino

6 meses

5 das 24/48 h (hasta que

logra comer)

Fisura palatina

12-18 meses

7-14 das

1-4 aos

5-7 das

2 aos

24 h

2 aos

24 h

Sindactilia
Quiste tirogloso
Fstulas branquiales

Malformaciones vasculares

Capilares

> 2 aos

Segn extensin y tcnica

Linfticas

2-6 meses

Segn extensin y tcnica

Hemangiomas

No ciruga

Nevus
Helix (valgus)
Pectus excavatum
Frenillos cavidad bucal

2 aos

Segn extensin y tcnica

5-7 aos

24 h/ambulante

Adolescentes

Segn tcnica

4 aos

Ambulante

314 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

03_Actualizacion2.indd 314

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

momento de la ciruga. Esto sucede, por ejemplo, en casos de pacientes con hernia inguinal
que sufren procesos de incarceracin frecuentes, que hacen acudir a los padres a diferentes
centros asistenciales o servicios de urgencias.
El miedo o la ansiedad de algunos padres deben ser considerados antes de decidir la intervencin. En otras ocasiones, la falta de medios
econmicos de las familias es un factor que hace que modifiquemos el calendario quirrgico.

Patologas
quirrgicas electivas
ms frecuentes en
pediatra
Desde el punto de vista prctico, podemos
dividir la patologa quirrgica electiva en 3
grupos: funcional, estticas y discutibles.
Funcional
La intervencin quirrgica, en estos casos,
tendra como objetivo conseguir la normalidad desde el punto de vista funcional, al
tratarse de afecciones que conllevan una clara
minusvala.
Esttica
En este grupo se incluye una serie de enfermedades cuyo tratamiento habitualmente se
realiza para obtener la normalidad de la apariencia morfolgica. Hay que valorar cada caso de forma individual en funcin de diversos
parmetros como: la edad, la localizacin, la
evolucin natural de cada afeccin o la afectacin psicolgica del paciente.
Discutibles
Son indicaciones que, a pesar de ser popularmente muy aceptadas, tienen, en muchas
ocasiones, una escasa base clnica y deben ser
limitadas a los casos concretos en los que realmente es necesaria la correccin quirrgica.
En el momento actual, queda reducido este
apartado a los frenillos de la cavidad bucal.

Indicaciones
funcionales
Afeccin inguinoescrotal
Hernia inguinal
La hernia es la protrusin de un rgano o
tejido a travs de una apertura anormal del
abdomen. Es la afeccin congnita ms frecuente en la infancia. Consiste en la salida

del contenido intestinal a travs del conducto

peritoneo-vaginal, que est permeable y que,
atravesando el canal inguinal, puede llegar
hasta el escroto en el varn o los labios mayores en la mujer.
La incidencia de la hernia inguinal es del 1 al
3% de los recin nacidos, con mayor frecuencia en los prematuros. Un tercio de los nios
es diagnosticado antes de los 6 meses, siendo
la relacin varn:mujer de 6 a 1. Existe predominio del lado derecho sobre el izquierdo
(3/1). En el 10% de los casos, la hernia es
bilateral. Puede demostrarse historia familiar
de hernias hasta en el 10% de los pacientes.
Hay tambin una mayor incidencia de hernia
inguinal en pacientes que presentan procesos que aumentan la presin intraabdominal,
como son ascitis y derivaciones ventrculoperitoneales.
El diagnstico, frecuentemente, lo realizan
los padres al observar una tumoracin en
regin inguinal, que desaparece en ocasiones
al presionarla. En la exploracin, apreciamos
una masa en zona inguinal, tensa, fija y que
no suele transiluminarse. Si est reducido
el contenido de la hernia, podemos notar
un engrosamiento del cordn espermtico
o un anillo inguinal externo amplio. Puede
coexistir con falta de descenso testicular. En
las nias, no es raro encontrar una masa pequea, desplazable y de consistencia elstica,
que muchas veces no se logra reducir, correspondiendo al ovario.
El diagnstico diferencial se realiza con hidrocele y quiste de cordn en los varones, y
con su equivalente en las mujeres. Las adenopatas inguinales pueden causar confusin
diagnstica, pero su localizacin, consistencia
e irreductibilidad ayuda a resolver la duda. En
los varones, habr que comprobar siempre la
posicin y el tamao de los testculos.
El tratamiento es siempre quirrgico, ya que
se considera que nunca cierran por s solas.
El momento de la intervencin de la hernia
inguinal es al diagnstico. La intervencin
de la hernia se conoce como herniorrafia. Se
hace bajo anestesia general y de forma ambulatoria, excepto en prematuros de menos
de 6 meses de vida, en los que es conveniente la observacin en el hospital durante al
menos 24 h.

Lectura rpida

La fimosis es una
situacin fisiolgica
en los lactantes. La
retraccin precoz e
inadecuada del prepucio
conlleva lesiones del
mismo que provocan
estenosis cicatriciales.
Si no existen infecciones
urinarias, se debe retrasar
la intervencin hasta la
retirada del paal.

Complicaciones
Incarceracin y estrangulamiento. Una hernia
se incarcera cuando el contenido del saco no
puede reintroducirse en la cavidad abdominal
de forma espontnea o con presin manual.
Ocurre ms frecuentemente (70%) en los menores de un ao de vida. Los sntomas son:
irritabilidad, dolor clico abdominal y vmiAn Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 315

03_Actualizacion2.indd 315

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Lectura rpida

El hipospadias
provoca una serie de
malformaciones del pene
que pueden precisar varias
intervenciones quirrgicas.
Es frecuente la presencia
de fstulas uretrales, a
pesar de un tratamiento
quirrgico correcto.
La hernia umbilical
puede cerrarse de forma
espontnea, por lo que se
debe esperar hasta los 2
aos de vida para decidir
la intervencin quirrgica.
Las hernias
supraumbilicales y
epigstricas nunca
desaparecen, siendo ms
sencilla su intervencin
entre los 3 y 6 aos de
edad.

tos ocasionales, que al principio son alimenticios y que rpidamente progresan a biliosos
e incluso fecaloideos en casos evolucionados.
Los signos son: una masa dura y fluctuante en
regin inguinal, inicialmente no dolorosa, pero que segn va progresando el cuadro clnico
aparece enrojecimiento y edema de la piel suprayacente, coexistiendo con empeoramiento
del estado general.
Las hernias incarceradas sin evidencia de estrangulacin se pueden reducir sin ciruga en
el 80% de los casos. Si no se puede reducir la
hernia en un intervalo de 1 o 2 h, se debe intervenir quirrgicamente como una urgencia.
Una hernia estrangulada es aquella en la que
la compresin del anillo herniario produce
una estasis venosa, que conlleva a la disminucin de flujo sanguneo arterial y, posteriormente, a la necrosis del asa intestinal. El
tratamiento es quirrgico, extirpando el intestino afectado si no es viable, con posterior
reparacin de la hernia.
Hidrocele
Es la acumulacin de lquido dentro de la
capa vaginal del testculo. Existen 2 tipos:
comunicantes y no comunicantes.
Cada uno de ellos tiene un diferente momento para su tratamiento quirrgico.
Comunicante. Existe persistencia del conducto
peritoneo-vaginal, con la misma fisiopatologa que la hernia inguinal indirecta, pero con
una apertura pequea que evita la salida del
contenido intestinal, pero que permite que el
lquido peritoneal llegue hasta el escroto.
Son los ms frecuentes en la infancia. En
la exploracin, se observa una tumoracin
inguinoescrotal poco dolorosa, con transiluminacin positiva, que vara de tamao y
consistencia a lo largo del da. Tpicamente,
los pacientes al levantarse presentan el escroto
vaco y a lo largo del da este se va rellenando
y distendiendo.
No comunicantes. En estos casos, no existe
conexin con el peritoneo y no hay, por lo
tanto, cambios de tamao y consistencia.
El lquido de los hidroceles es fluido peritoneal que puede acumularse en distintos
segmentos del proceso vaginal. Cuando se
queda atrapado lquido a la mitad del proceso, se produce una formacin qustica que se
denomina quiste de cordn en los nios y
quiste de nuck en las nias.
Los hidroceles tienden a desaparecer entre el
primer y el segundo ao de vida, por lo que
se prefiere una actitud expectante durante
este perodo. Deben intervenirse a partir del
segundo ao si persisten, ya que, despus,

raramente se resuelven espontneamente. En

los casos de gran volumen o los asociados a
hernias, se operan una vez diagnosticados.
La intervencin es similar a la de la hernia,
con seccin del conducto peritoneo vaginal
permeable y cierre a nivel del orificio inguinal
interno, dejando abierto el cabo distal, previo
vaciamiento del lquido.
Maldescenso testicular
Las alteraciones en la migracin del testculo se
manifiestan por diferentes situaciones clnicas,
cuya caracterstica comn es que el testculo no
se encuentra alojado en el escroto. Esta malformacin conlleva el deterioro progresivo de la
funcin testicular, siendo origen de infertilidad
en el varn. Para evitar estas complicaciones, es
importante un diagnstico precoz (fig. 1).
El maldescenso testicular produce diferentes
situaciones clnicas en funcin de la localizacin del testculo, que determinan la actitud
diagnstica y teraputica a seguir, as como
el posible pronstico en trminos de futura
atrofia testicular (fig. 2).
Desde un primer momento, es determinante
saber si el testculo se palpa o no.
Testculo palpable
En la mayora de las ocasiones, el testculo
no descendido se puede palpar durante la exploracin; esto produce 3 situaciones clnicas
diferentes.
Testculo retrctil
Es una situacin frecuente y que se produce
cuando hay un reflejo cremastrico exagerado
que asciende el testculo hacia el canal inguinal
al menor estmulo. En muchos casos, el testculo fue notado por los padres en el escroto
durante el perodo neonatal o de lactante. En
la exploracin, el testculo se logra descender al
escroto y permanece en l hasta que el nio se
moviliza, momento en el cual asciende.
En los casos de testculo retrctil, la actitud
es la observacin, salvo cuando el teste se encuentra la mayor parte del tiempo en posicin
anmala, en cuyo caso, puede realizarse la fijacin quirrgica del testculo y orquidopexia.
Testculo ectpico
Se encuentra en menos del 10% de los testculos extraescrotales. Estos testculos descienden normalmente por el canal inguinal, pero posteriormente se localizan en posiciones
anatmicas que van desde el perin hasta el
tringulo femoral. Estos testculos son histolgicamente normales. La intervencin quirrgica consiste en la colocacin del testculo
en el escroto y se puede realizar a partir del
primer ao de vida.

316 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

03_Actualizacion2.indd 316

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Maldescenso testicular

Palpable

Retrctil

Lectura rpida
No palpable

Ectpico

Ausente

Criptorquidia
inguinal

Displsico

Criptorquidia
intraabdominal

Figura 1. Diagnstico clnico del maldescenso testicular.

Criptorquidia
Se define como el testculo que se ha detenido en algn punto de su va de descenso
normal. Existe, por tanto, una gran variabilidad clnica que va desde el testculo intraabdominal (no palpable), hasta testculos
palpables a lo largo de todo el canal inguinal
y en la raz del escroto. El descenso testicular
es un proceso dinmico, que se completa en
el 90% de los recin nacidos a trmino. En
los prematuros, la incidencia de criptorquidia
al nacimiento es de un 25%. Al ao de vida,
momento en el cual se considera que un testculo debe estar en el escroto, solo un 2% de
los varones presentaran criptorquidia.
El tratamiento en los casos en los que el descenso testicular no es completo es la orquidopexia.
Testculo no palpable
Las razones para que un testculo no pueda
ser palpado son: torsin neonatal, displasia o
localizacin intraabdominal.
Es necesario localizar un testculo no palpable, ya que las consecuencias displsicas o
degenerativas son importantes. La ecografa
e incluso la resonancia magntica son necesarias en ocasiones, aunque son pruebas
con baja sensibilidad en el nio pequeo. El
mejor mtodo actualmente es la laparoscopia
diagnstica y teraputica.
Los nios con testculos no palpables bilaterales tienen un riesgo elevado de presentar
otras alteraciones. Estos pacientes deben ser
referidos de forma precoz para investigacin
especializada.
Tratamiento del maldescenso testicular
El tratamiento depende de la localizacin del testculo, establecindose una pauta para cada caso.

La fisura palatina y el
labio leporino son una
alteracin del desarrollo
del maxilar superior que
incluye un espectro de
malformaciones, ya sean
del labio o del paladar,
que necesitan mltiples
intervenciones para su
completa reparacin
y precisan de un
equipo multidisciplinar
experimentado.

La colocacin y la fijacin del testculo en

el escroto se conocen como orquidopexia y
consiste en la movilizacin del testculo y sus
estructuras esenciales (conducto deferente y
vasos espermticos) hasta el escroto, sin tensin. Est tcnica es apropiada para el 90%
de los casos, aunque cuanto ms alto est el
testculo, ms difcil es realizarla. En algunas
situaciones, como es el caso del testculo intraabdominal, se recurre a tcnicas especiales,
como la laparoscopia o la microciruga.
No hay un consenso sobre cul es la edad adecuada para la intervencin, variando segn los autores.
Nosotros recomendamos iniciar el tratamiento del maldescenso testicular entre los 12 y 15
meses de vida.
Fimosis
La fimosis es la imposibilidad de retraer el
prepucio, de manera que el glande no queda descubierto.
Durante el desarrollo fetal, el epitelio interno
del prepucio y el glande estn en continuidad,
despus las clulas epiteliales degeneran y se
descaman dando lugar a un espacio entre el
prepucio y el glande. Este proceso se prolonga
hasta el segundo o tercer ao de vida, dando
lugar a estas adherencias que, la mayora de
las veces, desaparecen espontneamente, de
manera que a los 3 aos un 90% de las fimosis
se han resuelto.
Si se hace antes una retraccin forzada del
prepucio en los lactantes, se producen fisuras y heridas en la piel que pueden dar
lugar a una cicatriz y fimosis posterior. Por
lo tanto, es muy importante advertir de que
se evite retraer el prepucio, sino es imprescindible por alguna otra alteracin, antes de
los 3 aos de vida.
An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 317

03_Actualizacion2.indd 317

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Lectura rpida

Los quistes del conducto

tirogloso sufren
complicaciones, infeccin
o fstulas cutneas, en
los primeros aos de
vida. Son difciles de
diagnosticar cuando
no se encuentran en la
lnea media del cuello.
La ciruga incompleta
se asocia a un elevado
nmero de recidivas.

En general, se considera como una situacin

fisiolgica en el recin nacido y del lactante,
ya que el prepucio protege el glande de la
dermatitis amoniacal mientras lleva paales.
Si a partir de los 3 aos de edad sigue siendo
imposible la retraccin, se trata de una verdadera fimosis y debe ser tratada mediante la
circuncisin.
En los pacientes no tratados, son muy frecuentes los episodios recurrentes de balanitis. Esta balanitis, o infeccin del glande,
suele producirse por la accin irritativa del
esmegma retenido, que adems puede infectarse. En estos casos, el prepucio se enrojece
y edematiza, siendo muy doloroso. Se debe
circuncidar al paciente, pero cuando el episodio de infeccin y edema haya desaparecido.
Durante la balanitis, se pueden hacer lavados
con agua bicarbonatada, en caso de tener pus
en el interior del prepucio drenarlo, e incluso
a veces es necesario tratamiento antibitico.
Otra complicacin posible de la fimosis es
la parafimosis. Consiste en que tras una retraccin forzada del prepucio este no puede
volver a su sitio por existir un anillo fimtico estrecho que se agrava con la posterior
edematizacin del prepucio y congestin del
glande. Su tratamiento consiste en la reduccin bajo anestesia, sujetando el prepucio
con los dedos ndice y medio de cada mano
y empujando firmemente el glande con los
pulgares. Cuando no se consigue con esta
maniobra es necesario realizar un corte en el
dorso del prepucio para poder reducirlo.
Se contraindica la circuncisin en presencia
de infeccin, sobre todo de la dermatitis amoniacal y en cualquier grado de hipospadias.
Tampoco se debe realizar si existen quemaduras en el pene.
La circuncisin se suele realizar bajo anestesia
general y de forma ambulatoria. Consiste, bsicamente, en recortar la piel prepucial hasta
permitir exponer el glande con facilidad, pero
intentando conservar la mxima piel prepucial
posible para que el glande no est permanentemente al descubierto.
Con el desarrollo del nio, se pueden encontrar otras anomalas del pene, como son la estrechez del prepucio, el frenillo prepucial y las
adherencias prepuciales. Estas situaciones provocan un mal deslizamiento del prepucio sobre
el glande y conllevan intensas molestias en la
retraccin prepucial de nios y adolescentes.
En ocasiones, el frenillo corto provoca incurvacin del glande sobre el pene. La estrechez
prepucial se manifiesta como un anillo constrictivo y se trata mediante tcnicas de plastia
prepucial. El frenillo peneano corto precisa de
seccin del frenillo. Ambas intervenciones se
realizan en rgimen ambulatorio. Las adhe-

rencias prepuciales son restos de la continuidad

del prepucio con el pene; no tienen significado
patolgico. Pueden despegarse en la consulta
bajo anestesia local (como EMLA), o bien dejar su propia evolucin, pues la mayora acaba
desapareciendo con los aos.
Hipospadias
Se trata de un defecto peneano en el cual
el meato uretral desemboca en la cara ventral del pene. El meato puede localizarse en
cualquier punto entre la punta del glande y
el perin.
Es una malformacin frecuente, que se presenta de 3 a 7 de cada 1.000 recin nacidos
varones. En el 87% de los casos, se presentan
como formas distales sin incurvacin, con un
prepucio abierto ventralmente y un orificio en
el glande o en el surco balanoprepucial.
La reparacin de estos hipospadias puede realizarse con tcnicas poco complejas,
incluso de forma ambulatoria. Los casos
ms graves, sin embargo, requieren varias
intervenciones complejas y a veces en varios
tiempos. En ocasiones, el meato uretral en
los hipospadias est estentico y es preciso
hacer una meatotoma de forma precoz, para
favorecer la miccin.
El objetivo del tratamiento debe incluir el
enderezamiento del pene, la realizacin de un
meato amplio y colocado en el extremo del
glande, la obtencin de una uretra uniforme y
libre de estrecheces y un resultado cosmtico
adecuado, y que todo ello se realice en el menor nmero de intervenciones posibles.
La intervencin se debe realizar cuando el nio ha dejado los paales, ms o menos a los 2
aos, y antes de que sea consciente de su deformidad. Si el tamao del pene es pequeo,
se aplica localmente pomada de testosterona
durante un mes antes de la intervencin.
La tendencia actual es la intervencin precoz
de este tipo de malformaciones, entre los 6
y los 18 meses, aunque depende del tipo de
hipospadias y de la necesidad de varias intervenciones. En ocasiones, estas intervenciones
son para corregir una fstula uretral postoperatoria, siendo esta la complicacin ms
frecuente de la ciruga.
Hernia umbilical
La hernia umbilical es una de las afecciones
ms frecuentemente vistas en la infancia. No
se conoce la incidencia real porque muchas se
resuelven espontneamente con el desarrollo
del nio.
S se sabe que la raza y la prematuridad son
factores predisponentes. As, en los africanos,
la incidencia es 10 veces mayor que en los
caucsicos. En los prematuros, las hernias

318 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

03_Actualizacion2.indd 318

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Testculo no
descendido

Palpable uni
o bilateral
edad > 6m

Baja a
escroto
permanece
cuando se
libera

Baja a
escroto
asciende
cuando
se libera
CIRUGA

Lectura rpida

Bilateral no
palpable

No baja
a escroto

CIRUGA

Si se
asocia a
intersexo

Si pene
normal

Estudio
gentico

ciruga >
6 meses

Unilateral no
palpable

Ciruga >
6 meses

Las malformaciones
derivadas de los restos
de los arcos branquiales
provocan una serie de
lesiones que deben
ser tratadas siempre.
En algunos casos,
de forma precoz, por
provocar alteraciones
estticas como los
condromas. Las fstulas
cervicales se encuentran
bilateralmente hasta en
el 30% de los casos.

Retrctil, seguimiento
anual

Figura 2. Algoritmo teraputico del maldescenso testicular.

umbilicales son ms frecuentes que en los nios nacidos a trmino, llegando a presentarse
en el 75-84% de los menores de 1.500 g.
La mayora de las hernias umbilicales se reconocen poco despus del nacimiento, siendo generalmente asintomticas. El riesgo
de incarceracin o estrangulamiento de una
hernia umbilical es muy bajo. En algunas
ocasiones, la combinacin de un defecto
grande de la fascia, la piel umbilical redundante y la realizacin de esfuerzos del nio
puede dar lugar a la aparicin de una protuberancia tensa. Es importante avisar a los
padres de que la evisceracin es improbable
y que la observacin no conlleva riesgos para
el nio. La mayora de las hernias umbilicales desaparecen con el tiempo.
En general, el dimetro y el grosor del borde
del defecto de la fascia estn en relacin con
la posibilidad del cierre espontneo. Cuando
el dimetro es mayor de 1,5 a 2 cm, es poco
probable que se cierren por s solas, y cuanto
ms grueso y romo es el borde de la fascia,
ms probable es que se cierre.
Si la hernia persiste en la edad escolar (4
o 5 aos de edad), debe repararse quirrgicamente. Si presenta signos de incarce-

racin o produce episodios recurrentes de

dolor, tambin debe ser reparada precozmente. Cuando el defecto es mayor de 2
cm, en un paciente de 2 o 3 aos de edad,
tambin se recomienda operarla, porque es
muy poco probable que se cierre espontneamente.
Hernia epigstrica
Las hernias epigstricas son el resultado de
un defecto en el cierre de la lnea media del
abdomen, del cual se desconoce su etiologa.
Los defectos herniarios pueden ser mltiples
y generalmente a travs de su orificio solo se
encuentra grasa preperitoneal.
Podemos encontrar hernias epigstricas hasta
en un 5% de los nios. Se puede presentar como una tumoracin visible y palpable a nivel
de la lnea alba, que suele ser levemente dolorosa a la palpacin y no es mayor de 1 cm. En
otras ocasiones, solo se nota el defecto correspondiente al orificio herniario, sin ninguna
tumoracin palpable. Las hernias epigstricas
no se resuelven espontneamente y, por lo
tanto, deben tratarse quirrgicamente. En
los lactantes, las hernias epigstricas son muy
difciles de diagnosticar, debido al panculo
An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 319

03_Actualizacion2.indd 319

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Lectura rpida

La afeccin vascular
peditrica engloba una
serie de malformaciones
y tumores de diferente
origen y biologa que
pueden ir desde mnimas
lesiones autolimitadas
hasta complejos
sndromes con afectacin
multivisceral.
En muchas ocasiones,
debido a su localizacin o
volumen, el tratamiento es
conservador, o se recurre
a diferentes productos
farmacolgicos antes que
a la ciruga.

adiposo que estos presentan en el abdomen,

por lo que en los casos de sospecha es mejor
esperar hasta la edad de 3 aos para decidir
la intervencin. La intervencin, que consiste
en el cierre del defecto herniario asociado a la
reduccin o extirpacin de la grasa herniada,
se realiza de forma ambulatoria, siendo las
complicaciones posquirrgicas excepcionales.
Fisura labiopalatina
La fisura palatina y el labio leporino son una alteracin del desarrollo del maxilar superior que
incluye un espectro de malformaciones, ya sean
del labio o del paladar, que se presentan por separado o en combinacin, dando lugar a una de
las malformaciones congnitas ms llamativas.
Las malformaciones del macizo facial, a diferencia de otras, se ven al nacimiento y causan
un impacto grande en la familia, aunque haya
existido un diagnstico prenatal. Pueden ir,
desde formas simples, como el labio leporino
unilateral parcial, hasta formas ms complejas,
como el labio leporino total con fisura palatina.
La fisura labiopalatina tiene una incidencia de
1 por cada 1.000 recin nacidos, constituyendo
el 15% de todas las malformaciones.
La reparacin de la malformacin o malformaciones se realiza de forma secuencial
y programada. Habitualmente, el tiempo
de intervencin se establece entre los 2 y 6
meses de edad para el labio y entre 12 y 18
para el paladar (fig. 3). En algunos casos,
se requiere ortopedia prequirrgica a los
1-3 meses de vida. Otros autores prefieren
reparar el labio en las primeras semanas
de vida y el paladar blando de forma precoz, dejando abierta la parte anterior de la
fisura para cerrarla ms tarde. El retraso
en el momento de la reparacin provoca
deformidades del maxilar que hacen que la
correccin sea ms difcil y con peores resultados estticos.
Adems, aparte de reparacin esttica y funcional de la fisura labiopalatina, estos pacientes presentan despus de la intervencin problemas de fonacin, denticin e hipoacusia
que requieren tratamiento especializado.
La fisura labiopalatina precisa, para su correccin, de unas intervenciones seriadas que
deben ser realizadas por diferentes especialistas de forma organizada, segn se observa
en la figura 3.
Quistes y fstulas del cuello
Aunque se describen habitualmente dentro de
las indicaciones estticas, estas malformaciones, debido a que con frecuencia en el transcurso de su evolucin sufren complicaciones
(infeccin, absceso, fstula) que precisan de un
tratamiento especfico y que son responsables

de peores resultados quirrgicos y recidivas,

son una indicacin quirrgica absoluta en uno
u otro momento de la infancia. Por lo tanto,
pensamos que es mejor su inclusin dentro de
la afeccin funcional.
Quiste del conducto tirogloso
El quiste tirogloso es una malformacin de tipo
embrionario que se produce como consecuencia
del fallo en la obliteracin del tracto tirogloso en
cualquier punto de su trayecto, desde la base de
la lengua hasta el istmo del tiroides.
Los quistes tiroglosos pueden ser asintomticos durante largos perodos, siendo detectados habitualmente de forma fortuita durante
la exploracin fsica.
Casi siempre se presentan como una tumoracin redondeada localizada en la lnea media
del cuello y situada sobre el hueso hioides.
Es caracterstico que se desplacen con los
movimientos de deglucin. Con frecuencia,
sufren procesos de infeccin, que dan lugar
a abscesos que acaban fistulizando a la piel
y que deben ser tratados con antibiticos de
amplio espectro, previos a la ciruga. En algunas ocasiones, los quistes tiroglosos estn
en posiciones ms laterales o submentonianas.
El diagnstico es clnico y se realiza habitualmente alrededor de los 4 aos de edad. En los
lactantes, son difciles de visualizar a simple
vista por las caractersticas del cuello de estos.
La intervencin quirrgica se debe realizar al
diagnstico si el paciente es mayor de un ao.
El tratamiento consiste en la extirpacin completa de la tumoracin y de su trayecto hasta
la base de la lengua, incluyendo el cuerpo del
hueso hioides (intervencin de Sistrnk).
Restos de las hendiduras y arcos branquiales
Estas malformaciones se producen como consecuencia de una persistencia anormal de los
arcos y hendiduras branquiales del embrin.
Debido a su estructura anatmica y a su localizacin, se producen diferentes defectos
congnitos (quistes, fstulas, condromas), que
se encuentran a nivel de la cabeza y del cuello.
Los ms frecuentes son los derivados de la segunda hendidura branquial, que se manifiestan
como quistes y fstulas cervicales, sobre la lnea
anterior del msculo esternocleidomastoideo.
Aunque son ms raros, tambin podemos encontrar restos de la primera hendidura branquial, estas malformaciones asientan por delante
del pabelln auricular y en la regin submandibular, en estrecha relacin con el nervio facial.
El diagnstico de los condromas y de las fstulas es ms frecuente en el lactante, mientras
que el de los quistes lo es en el nio mayor.
Existe bilateralidad en el 15-30% de los casos.
La complicacin ms habitual de estas mal-

320 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

03_Actualizacion2.indd 320

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

formaciones es la infeccin, lo cual provoca el

aumento del tamao de los quistes o la infeccin de los trayectos fistulosos.
No existe limitacin en la edad de intervencin, pero, en general, no es necesario recurrir
a la ciruga antes de los 2 aos de vida.

Indicaciones estticas
Enfermedad vascular
Son unas de las lesiones ms comunes de la
infancia. Se clasifican segn la ISSVA, que se
basa en caractersticas clnicas, estudios radiolgicos e inmunohistoqumicos. Se dividen en
malformaciones vasculares y tumores vasculares.
Malformaciones vasculares
Son defectos en la morfognesis vascular, pero
poseen un endotelio maduro y estable. Estn,
por tanto, presentes al nacimiento, pero pueden no ser clnicamente visibles. Crecen con el
paciente y pueden aumentar su tamao debido
a traumatismos, infecciones o hemorragias
intralesionales. No desaparecen de forma espontnea, aunque pueden permanecer asintomticos, en cuyo caso no precisan tratamiento.
Existen diferentes tipos de malformaciones
vasculares, dependiendo del vaso malformado (fig. 4):
Malformaciones capilares
Aparecen como lesiones visibles desde el parto, de color rojo vinoso, tanto en piel como en

mucosas. Su tamao aumenta en relacin con

el crecimiento del paciente y nunca desaparecen. Son las malformaciones vasculares ms
frecuentes. Puede asociarse al sndrome de
Sturge Weber (con malformacin vascular facial, afectacin leptomenngea, convulsiones).
El tratamiento de este tipo de lesiones es
exclusivamente esttico y se realiza con lser.

Lectura rpida

Los nevus son lesiones

con potencial de
malignizacin, pero
no todos precisan de
intervencin quirrgica.
La exposicin al sol,
tener nevus atpicos y
un nmero elevado de
nevus, as como tener
fenotipo de riesgo y
una historia familiar de
melanoma, son factores
predisponentes para el
desarrollo del mismo.

Malformaciones linfticas
Son vasos linfticos malformados asociados a
quistes linfticos. Se diferencian, segn el tamao de sus quistes, en macroqusticas (si son
mayores de 1 cm), microqusticas (si son menores de 1 cm) o mixtas. Pueden tener cambios
importantes de volumen y consistencia debido a
infecciones o hemorragias intralesionales.
El tratamiento actual es la esclerosis, aunque
el agente esclerosante depende del tipo de
quiste: en las malformaciones macroqusticas
el tratamiento de eleccin es el picibanil o el
polidocanol con alcohol. En el caso de las microqusticas, el agente esclerosante indicado
es la doxiciclina.
Malformaciones venosas
Son vasos anmalos de bajo flujo, que se
caracterizan por ser masas azuladas blandas,
compresibles, no pulstiles y que aumentan
con las maniobras de Valsalva. Pueden producir dolor con el ejercicio, o con fenmenos
de trombosis que pueden producirse en ellas.
La malformacin est presente desde el nacimiento y crece con el nio. Puede asociarse
con sndromes como el Klippel Trenauney.

18

17

16

15

14

13

12

11

10

2a

18 m

12 m

6m

3m

Edad

0m

Figura 3. Cronograma quirrgico de la fisura labiopalatina.

Ortodoncia
prequirrgica
Reparacin
labio
Paladar blando
Paladar duro
Drenajes
timpnicos
Tratamiento
fonacin
Injertos seos
Ortodoncia
Correcciones
estticas
An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 321

03_Actualizacion2.indd 321

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Aparicin posnatal

Presente nacimiento

Lectura rpida

Hemangioma congnito
Malformacin vascular
Determinadas alteraciones
estticas, como el helix
valgus (orejas de soplillo)
o el pectus excavatum,
por su complejidad o
por que se precisa la
colaboracin del nio en
el postoperatorio, deben
ser corregidas cuando el
propio paciente solicite la
intervencin.

No presentes al
nacimiento
Rojo fresa
Crecimiento

Hemangioma
infantil

evolucin
Involucin
Rpida

RICH

Sin
cambios

NICH

No
complicaciones

Crece
con el
paciente

Malformacin
vascular

Complicaciones
Gran tamao
Repercusin
esttica

Propanolol

Observacin

Eco-Doppler

Crecimiento
Meseta
Involucin

Bajo flujo

Alto flujo

Capilar
Venosa
Linftica

Malf
arteriovenosa

Figura 4. Clasificacin de malformaciones vasculares segn la presentacin y clnica.

El tratamiento es la esclerosis radioguiada,

con polidocanol. La ciruga se reserva para
alteraciones o secuelas tras la esclerosis.
Malformaciones arteriales
Constituyen las malformaciones vasculares de
flujo alto. Algunas son visibles desde el parto
y otras aparecen posteriormente. Son lesiones
hemodinmicamente activas y progresivas, que
aparecen en cualquier lugar y provocan en ocasiones complicaciones peligrosas. El diagnstico
es clnico, encontrndose signos de shunt y
flujo sanguneo rpido, y ecogrfico en caso de
dudas, y para valorar la extensin. A la palpacin, la masa vascular est caliente, existiendo
murmullo y temblor. Son lesiones complicadas
de tratar y se recurre a embolizacin selectiva y
posterior extirpacin quirrgica. El momento

de la intervencin depende de las repercusiones

hemodinmicas de la lesin y su localizacin,
solo se tratan aquellas lesiones sintomticas
(aquellas que ya presentan cambios distrficos o
producen insuficiencia cardiaca).
Malformaciones complejas
Se acompaan con frecuencia de otras alteraciones morfognicas derivadas del tejido
mesodrmico. Son el componente vascular de
numerosos sndromes.
Hemangiomas
Son tumores benignos, con crecimiento endotelial aumentado. Es el tumor ms frecuente en
la infancia (12% de los lactantes) y afectan en
mayor proporcin a mujeres (4:1), y en nios
pretrmino. Generalmente, no son visibles en

322 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

03_Actualizacion2.indd 322

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

el momento del parto, hacindose evidentes durante las primeras semanas de vida. Se presentan
como mculas eritematosas, de color rojo fresa
intenso, bien circunscritas. Presentan 3 fases,
una fase proliferativa, durante la cual la lesin
aumenta su tamao y adquiere una colororacin
rojo brillante (entre los 6-18 meses), una fase de
meseta, y posteriormente una fase involutiva,
donde el tumor ir disminuyendo de tamao
y consistencia, y el color es menos intenso, y
posteriormente desaparecen (50% a los 5 aos, y
prcticamente el 100% a los 10 aos). Si se localizan en la profundidad de la dermis, su color entonces es azulado. Pueden asociarse en ocasiones
a otros hemangiomas de localizacin visceral.
Debido a su curso natural, no se recomiendan
actitudes agresivas, se recurre inicialmente a
observacin y cuidados locales. En caso de
complicaciones debido a su localizacin, gran
tamao o ulceraciones o sangrado, el tratamiento se realiza con propranolol sistmico
a dosis de 2 mg/kg/da. Si el propranolol
estuviese contraindicado por enfermedad cardiaca concomitante, o no tuviese respuesta
teraputica, existen tratamientos de segunda
lnea como los corticoides, el interfern o la
vincristina. La ciruga se reserva para aquellos
hemangiomas con afectacin visceral o que
pueden comprometer va area, y para las secuelas que puedan permanecer tras la desaparicin de las lesiones de manera natural.
Nevus
Los nevus son defectos localizados del desarrollo cutneo. Tienen su origen en cualquiera de
los tejidos que componen la piel. Los ms frecuentes son: los epiteliales o verrugosos, los sebceos o de Jadahson y los nevus pigmentados.
Las manchas cutneas pigmentadas son muy
frecuentes en el nio, debindose diferenciar las
eflides (pecas) y los lunares, que son normales y
que solo en raras ocasiones necesitan tratamiento.
Los nevus pigmentados estn formados por un
tipo de melanocito llamado nevocitos, teniendo
un origen de tipo neuroectodrmico. Los nevus
congnitos se pueden observar al nacimiento en
el 1% de los neonatos; se les aplica el trmino
gigante cuando tienen un tamao mayor de
4 cm, y se presentan en 1 de cada 20.000. El
riesgo de malignizacin de un nevus congnito
depende del tamao del nevus; se estima que es
menor al 1% en los nevus melanocticos congnitos pequeos (< 1 cm) y medianos (entre 1-20
cm), y hasta el 5% de malignizacin en los nevus
congnitos gigantes (> 20 cm). El riesgo de
malignizacin de estos nevus es durante toda la
vida y solo la mitad aparecen antes de los 5 aos.
El tratamiento de la mayora de estas lesiones se
realiza mediante la exresis completa mediante
ciruga o la extirpacin incompleta con tcnicas

de curetaje en las primeras 24-48 h de vida. Es

importante descartar previamente la melanosis
neurocutnea, donde existe proliferacin de melanocitos en las leptomeninges y en el sistema
nervioso central, con muy mal pronstico. La
prueba de eleccin es la resonancia magntica.
Un tipo de nevus especial es el nevus sebceo
de Jadahson, en el que hay abundantes glndulas sebceas que le dan un aspecto amarillento
y con algn relieve sobre la piel. Este tumor
tambin debe ser tratado quirrgicamente.
La exposicin solar, los nevus atpicos, tener un
nmero elevado de nevus, el fenotipo de riesgo nvico y una historia familiar de melanoma
son factores predisponentes para el desarrollo
de melanoma. Los pediatras desempean un
importante papel en la prevencin, deteccin
(diagnstico precoz) y educacin de padres y nios en relacin con la adecuada proteccin solar,
incluyendo el uso de cremas protectoras contra la
radiacin ultravioleta A y B, la utilizacin de ropa para protegerse y el evitar sobreexposiciones.

Lectura rpida

La ciruga de los frenillos

de la cavidad bucal es
materia de controversia
continua. Determinadas
alteraciones funcionales
asociadas a estos
(defectos de succin,
mala pronunciacin
o alteraciones en
la denticin) no
estn debidamente
documentadas.

Quistes dermoides
Son quistes de elementos ectodrmicos situados debajo de la piel. Su contenido se compone de material sebceo, folculos pilosos,
tejido conectivo y papilas.
La localizacin ms frecuente es a nivel del ngulo externo de la regin supraorbital, conocindose
como quiste de cola de ceja. Tambin son frecuentes en la lnea media cervical y a nivel umbilical. El quiste de cola de ceja se manifiesta como
una tumoracin dura adherida al plano seo de la
rbita, dejando una impronta a nivel seo.
El tratamiento de los quistes dermoides se
debe realizar a partir del ao de vida, ya que
el tratamiento es esttico.
Helix valgus
Es una malformacin del desarrollo del pabelln auricular por un fallo en la formacin del
pliegue del antihlix, con o sin hipertrofia de
la concha. Se estima que la prevalencia est
en el 5% de la poblacin, aunque, como es
un defecto puramente esttico, no todos los
pacientes consultan.
Se deben intervenir cuando producen repercusiones psicolgicas en el nio y es el propio
paciente el que solicita la intervencin. Esto
suele ocurrir en torno a los 7-8 aos.
Pectus excavatum
Es la malformacin torcica ms frecuente. Su
incidencia es de 8/1.000, con predominio de
los varones. Se produce por un crecimiento de
la regin condrocostal, que provoca la tpica
deformidad cncava del cuerpo del esternn.
El pectus excavatum est presente al nacimiento y es progresivo. La indicacin ms
An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 323

03_Actualizacion2.indd 323

27/11/13 11:39

Actualizacin
Calendario quirrgico en pediatra
I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Bibliografa
recomendada
Stauffer UG. Timetable for
pediatric surgical operations.
En: Rickham PP, Soper
RT, Stauffer UG, editores.
Synopsis of pediatric surgery.
Stuttgart: Thieme Publishers;
1975. p. 5-10.

Primera aportacin terica

al calendario quirrgico
peditrico. Se encuentran las
bases de las cuales surgen las
diferentes aproximaciones
posteriores a este tema.
Muchas de sus indicaciones
siguen vigentes.
Philandrianos C, Degardin
N, Casanova D, Petit P,
Bartol JM, Bardot J, et al.
Diagnostic et prise en charge
des anomalies vasculaires.
Diagnosis and management
of vascular anomalies. Ann
Chir Plast Esthtique.
2011;56:241-53.

Actualizacin del estudio

y tratamiento de las
malformaciones vasculares y
linfticas en el nio.

frecuente es de tipo esttico, aunque en ocasiones las deformidades severas pueden producir alteraciones de la funcin cardiorrespiratoria, por lo que es necesaria la realizacin
de pruebas de funcin respiratoria y ecocardiograma, y en el caso de intervencin una
tomografa computarizada torcica. Esta ciruga se realiza en la pubertad (alrededor de los
15-16 aos) cuando la fase de crecimiento no
est an completa.
El tratamiento de eleccin en el momento actual es la tcnica de Nuss, la cual consiste en la
introduccin de una barra metlica a nivel retroesternal, que acta como soporte del esternn
durante 2-3 aos y posteriormente se retira.

de 6 meses es necesaria una anestesia general.

Algo parecido ocurre con el frenillo del labio
superior, y que suele verse en nios con una separacin excesiva entre los incisivos superiores,
pero que frecuentemente no la justifica.
El frenillo del labio superior precisa en general de reparacin bajo anestesia general. No se
recomienda seccionarlo hasta la aparicin de
los incisivos definitivos (6 aos).
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses.

Bibliografa general

Indicaciones
discutibles
Son afecciones de tipo funcional, pero sobre
las cuales se hace una crtica debido a que la
indicacin quirrgica es indiscriminada, precoz
e incluso innecesaria para algunos nios. La correccin quirrgica se debe reservar para los casos
realmente necesarios y realizarla en su momento.
Frenillos de la cavidad bucal
El frenillo sublingual es un repliegue membranoso, avascular, que une la cara inferior de la
lengua a la base de la enca en la lnea media.
En el recin nacido es frecuente que el frenillo sublingual sea corto y su insercin llegue
casi hasta la punta de la lengua. Despus, el
crecimiento de la lengua contina a expensas
sobre todo de la porcin anterior, de manera
que a la edad preescolar muchos frenillos que
al nacimiento eran cortos han dejado de serlo.
Se debe valorar cada caso de forma individual.
Las indicaciones de ciruga son: la dificultad
para la lactancia, la pronunciacin inadecuada
de algunas consonantes o la dificultad para tocar
los instrumentos de viento. Se debe valorar cada
paciente de forma individual, ya que son pocos
los casos en los cuales la ciruga est justificada.
La seccin del frenillo sublingual es sencilla
y puede realizarse, incluso sin anestesia, con
la ayuda de una sonda acanalada y una tijera,
ya que la porcin ms anterior es avascular los
6 primeros meses de vida. Si el nio es mayor

Importante

Muy importante

Berenger B, Enrquez de Salamanca J, Gnzalez B, Rodrguez P.

No todas las manchas vasculares son angiomas. An Esp Ped.
2002;56:127-38.
Berg P, Lindelf B. Congenital melanocytic naevi and cutaneous melanoma. Melanoma Research. 2003;13:441-5.
Brandt CP, Gauderer MW. Umbilical hernia in infants and children. En: Grosfeld JL, editor. Common problems in pediatric
surgery. Chicago: Mosby Year Book; 1991. p. 36-50.
Clanette TD, Hutson JM. The development and closure of the
processus vaginalis. Hernia. 1999;3:97-102.
Curry JI, Griffiths DM. The prepuce and circumcision. En: Atwell JD, editor. Pediatric surgery. London, Sydney, Aukland:
Ed Arnold Publ; 1998. p. 320-6.
Docimo SG, Silver RI, Cromie W.The undescended testicle:
Diagnosis and management. Am Fam Phys. 2000;12:203744.
Enrquez de Salamanca J, Gnzalez B, Berenguer B. Ciruga Plstica. En: Muoz Calvo MT, Rubio Roldn LA,
editores. Pediatra extrahospitalaria. Aspectos bsicos en
atencin primaria. 3. ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 561-73.
Kelly RE Jr. Pectus excavatum: historical background, clinical picture, preoperative evaluation and criteria for operation. Semin
Pediatr Surg. 2008;17:181-9.
Mackinnon AE. Herniae and hydroceles. En: Atwell JD, editor.
Pediatric surgery. London, Sydney, Aukland: Ed Arnold
Publ; 1998. p. 310-9.
Sentagne LM. Hipospadias. En: Valoria JM, editor. Ciruga peditrica. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1994. p. 522-40.
Teixidor de Otto JL. Fisura palatina. En: Valoria JM, editor.
Ciruga peditrica. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1994.
p. 576-82.
Tovar JA. Calendario de operaciones electivas comunes en
ciruga peditrica. Rev Esp Pediatr. 1987;43:355-61.
Vzquez Merayo E, Portero Urquizo A. Quiste tirogloso. En: Valoria JM, editor. Ciruga peditrica. Madrid: Ediciones Daz
de Santos; 1994. p. 781-4.
Vzquez Merayo E, Portero Urquizo A. Fstulas y quistes branquiales. En: Valoria JM, editor. Ciruga peditrica. Madrid:
Ediciones Daz de Santos; 1994. p. 777-80.

n
324 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

03_Actualizacion2.indd 324

27/11/13 11:39