REUMATOLOGIA

SEMIOLOGIA DE UN PACIENTE REUMATICO

Para poder implementar un tratamiento efectivo con lo primero que debemos
contar es con un diagnstico certero.
De aqu la importancia de acostumbrarnos a revisar el paciente como as tambin
a inspeccionarlo. Todos los datos obtenidos los volcamos en una ficha fisiokinesica
que no solo nos va a orientar hacia el diagnostico sino que luego a travs del
tiempo nos va a servir para controlar la evolucin del paciente.
ANAMNESIS
La anamnesis es proceso de recogida oral de informacin encaminado a
determinar la etiologa y caractersticas de la patologa, que despus sern
contrastadas en la exploracin posterior.
Se comienza por el registro de datos personales del paciente para mantener la
ficha, de los casos tratados, en este apartado se incluye:
1)
2)
3)
4)

NUMERO DE HISTORIA
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCION Y TELEFONO
EDAD (es importante conocerla, ya que ciertos procesos son caractersticos de
determinadas etapas de la vida; por ej.: la patologa reumtica, asociada a
procesos degenerativos, es ms frecuente en mayores de 40 aos.)
5) LADO DOMINANTE, PROFECION, ACTIVIDADES DEPORTIVAS, Y OTRAS
ACTIVIDADES NO LABORALES, NI DEPORTIVAS PRACTICADAS CON
ASIDUIDAD DEL INDIVIDUO.
Estos datos aportan informacin de una relacin causa/efecto, al vincular la
actuacin de determinadas actividades con el desarrollo de procesos patolgicos
reumticos.
FICHA FISIOKINESICA
Numero de historia:
Apellido y Nombre:
Edad:
Lugar de nacimiento:
Estado civil:
Profesin:
Domicilio:
Telfono:
Mdico Tratante:
Diagnostico medico:
Tratamiento solicitado:
Diagnostico fisiokinsico:
Antecedentes Personales y Familiares:

ENFERMEDAD ACTUAL: Se distingue, a veces claramente comienzo y curso.

Con respecto al comienzo puede ser brusco como en gota, artritis sptica y fiebre
reumtica. Es insidioso en la mayora de las artritis crnicas ya sean idiopticas o
especficas. Tambin verificamos si estn afectadas una o varias articulaciones; ya
que la artritis de comienzo brusco y localizacin nica puede ser traumtica,
gotosa o sptica; la artritis de comienzo brusco y mltiples localizaciones es la de
la fiebre reumtica. No olvidarse de:
1. Fecha y Forma de comienzo.
2. Evolucin.
SINTOMATOLOGIA GENERAL: Es importante conocer manifestaciones asociadas
con la enfermedad actual, tales como fiebre, sudoracin, prdida de peso,
sntomas estos que nunca acompaan a padecimientos de orden mecnico, pero
si a las inflamatorias articulares, sean sistemticas o no.
SINTOMATOLOGIA ESPECIAL: Generalmente es aquella por la que el paciente
en realidad fue al mdico tratante. El ms destacado es el dolor que en realidad es
una suma de sensacin y emocin, a tal punto que no podemos hablar de dolor
sin emocin o que el dolor puede ser todo emocin como en los reumatismos
psicgenos.
El sntoma ms frecuente en los enfermos reumticos es l:
1. DOLOR: (horario, localizacin, duracin, frecuencia, factores que
puedan aumentarlo o mitigarlo.)
Diferenciacin del dolor
Dolor superficial: producido por estmulos que actan sobre la piel, mucosas
o las fibras nerviosas que la inervan. Es agudo punzante, que al persistir
produce una sensacin de quemazn. Se localiza con precisin y se
acompaa de algunos fenmenos asociados como, dolor cutneo a la
presin, hiperalgesia o parestesias, Ej. Tirar el vello del dorso de la mano.
Dolor profundo: se origina en msculos, huesos, articulaciones y vsceras
que son estructuras profundas. Es sordo, habitualmente difuso,
tridimensional, y el sujeto la percibe a alguna distancia de la estructura
enferma.
Dolor referido: es el dolor profundo que se percibe en una estructura distinta
de aquella que sufre la lesin. Adopta una distribucin segmentaria ya que
se percibe en estructuras pertenecientes al mismo segmento neurolgico de
la lesionada.
Se intensifica al realizar presin en su zona:
Ej. Dolores referidos cervicales:
C1-C2 dolor referido al crneo

C5-C6-C7 dolor local y referido al hombro brazo, antebrazo y

mano.

Presencia de triada de Celsius

CALOR-DOLOR-RUBOR.
Se presenta en enfermedades inflamatorias y no de origen mecnico. Ej. Las
articulaciones calientes de la artritis reumatoidea.
VALORACION ESTATICO MORFOLOGICA.
1. Postura y actitud:
Este condicionado por los dolores, las deformaciones, las limitaciones y el estado
de nimo del paciente, como tambin del ambiente que lo rodea. La posicin del
enfermo en conjunto y de sus partes va a estar condicionada por dolor, hinchazn,
contracturas con y sin dolor y las deformidades. Se debe distinguir entre
contracturas y posiciones de las deformidades reductibles solo por medios
cruentos, de aquellos vicios posturales o posiciones antalgicas, sobre los que si se
puede trabajar e ir corriendo mediante tratamiento adecuado.
Tambin se examinar la marcha que es la expresin elocuente del paciente para
moverse y las distintas limitaciones que en ella se presentan. Con respecto a las
deformidades estas pueden ser debidas a engrosamiento de las epfisis seas,
osteofitos, subluxacin articular, actitudes viciosas por contracturas o retraccin
muscular y anquilosis en posiciones anormales.
2. Examen articular:
Se verificar la excursin articular mediante el Gonimetro, evaluando los grados
de movimiento y las limitaciones de ellos, discriminando si esa limitacin se debe a
un problema articular o a una hipotona muscular. De encontrar alguna limitacin a
la movilidad articular se deber distinguir entre movilidad activa que pueden ser
debidas alteraciones extra articulares (dolor muscular, contracturas, dolor
tendinoso, paresia neurolgica, etc. y la movilidad pasiva que habitualmente es de
origen articular.
La limitacin a la movilidad pasiva puede ser una resistencia elstica, reversible
mediante tratamiento kinsico adecuando. La limitacin de origen mecnico
necesita de tratamientos a veces quirrgico.
La incapacidad funcional puede ser:
Permanente no modificada durante el da, evoca una capsulitis.
Permanente pero con recrudecimiento matutino y que cede con el
movimiento, orienta hacia artritis inflamatoria.
Intermitente con episodios de bloqueo articular (presencia de
cuerpos extraos o lesin mecnica
Intermitente apareciendo solo con ciertos esfuerzos (ponerse los
zapatos y las medias en coxartrosis).

3. Examen Muscular: Determinaremos la fuerza muscular, siempre

comparndolo con el lado homologo.
VALORACION FUNCIONAL: Analizaremos todos los grupos musculares y
articulares que nos interesan de acuerdo a la patologa determinando las
limitaciones y suplencias que el paciente puede realizar al pedirle determinado
movimiento en cadera, hombro, etc.
VALORACION NEUROLOGICA: Preguntarnos qu dificultad tiene para realizar
distintas actividades de la vida diaria, Ej. Vestirse, cocinar, abrir llaves, etc. Ya que
si ante la evaluacin se corrobora que hay un grupo muscular que ya est
definitivamente discapacitado, se debe tratar de estimular otros grupos musculares
que suplan esa funcin lo ms parecido posible a la normal.
MANIFESTACIONES SISTEMICAS: Hay que tener cuenta las manifestaciones en
piel, ojos y vsceras, aparato circulatorio, digestivo, etc., que condicionan el
protocolo de tratamiento, no aplicar calor en una enfermedad reumtica con
complicaciones vasculares y alteraciones de la piel, Ej. Cola genopatas como
esclerodermia, Sndrome de Raymaud, etc.
PSIQUISMO: Quien padece dolores de tipo reumtico esta con su estado
emocional muy sensibilizado y se debe determinar si realmente es una afeccin
orgnica o psicgena.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
1) Radiologa: Las imgenes radiolgicas determinan realimente el
lugar donde asienta la patologa y permiten determinar si los datos
con respecto al dolor e impotencia funcional del paciente se
corresponden con la clnica.
2) Laboratorio: Artri-Tes., es eritrosedimentacin alta, alteracin de la
formula leucocitaria etc.
TRATAMIENTOS EFECTUADOS:
RESULTADOS OBTENIDOS:
PLAN DE TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO:
PLAN DE TRATAMIENTO FISIOKINESICO A EFECTUAR:
EVOLUCION:
OBSERVACIONES:
ARTROSIS
EL TERMINO DE ARTROSIS U OSTEOARTRITIS (AO): describe a un grupo de
condiciones que afecta a las articulaciones sinoviales, estas se caracterizan por
perdida de del cartlago articular con un sobre crecimiento y remodelacin del
hueso subyacente. (10% de los adultos presenta AO moderada). Afecta a
articulaciones perifricas y de loa columna. La historia natural es de progresin
lenta.

Artrosis deformante
Definicin: es una artropata crnica caracterizada anatomopatologicamente por
una degeneracin e hipertrofia del cartlago y hueso y clnicamente por dolores
que suelen aparecer con el movimiento y desaparecer con el reposo. No hay
manifestaciones de tipo inflamatorio.
FACTORES ETIOLOGICOS:
GENETICOS: se ha demostrado que hay una relacin importante entre factores
genticos y susceptibilidad o predisposicin a padecer artrosis en algunas etapas
de la vida.
De desarrollo: alteraciones biomecnicas de la niez como desigualdad
de longitud de los miembros inferiores, alteracin de los ejes articulares,
por ejemplo genu varum, valgo provocan sobrecargas mecnicas que
posibilitan la degeneracin de cartlago.
Metablicos: accin de cristales de pirofosfatos de calcio u otros fosfatos
en el medio articular que predisponen a la calcificacin del cartlago y
otros tejidos conjuntivo fibrosos, provocando daos degenerativos en las
articulaciones.
Traumtico: micro traumatismo o traumatismo con reaccin inflamatoria
local puede desencadenar un proceso artrosico a cualquier edad.
CLASIFICACION
Primaria o idioptica:
1. Localizada: afectando a una o dos articulaciones
2. Generalizada: se afectan 3 o ms articulaciones.
Secundaria: debido a otras causas:
1. Postraumtica: tras un traumatismo
2. Trastornos del desarrollo o enfermedades congnitas
3. Enfermedades metablicas
4. Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia.
5. Enfermedades por depsito
6. de micro cristales y/o calcio
7. Otras enfermedades seas y articulares: artritis reumatoide, artritis
8. gotosa, artritis sptica, osteoporosis, osteocondritis.
FISIOPATOLOGA
El comienzo de esta enfermedad se produce con una alteracin en la composicin
bioqumica del cartlago articular. El colgeno puede permanecer estable en estas
fases iniciales, pero la estructura comienza a desorganizarse y debilitarse. Se
produce un incremento en el contenido hdrico de la matriz del cartlago, asociado,
sin embargo, a una reduccin de los proteoglicano hidroflicos que lo componen.
La actividad enzimtica inducida por la in-terleukina-1 degrada an ms las
estructuras de los proteoglicanos. Se reduce la presin osmtica y causa una
prdida de elasticidad del cartlago, lo que acarrea fisuras y ulceraciones en su
superficie. Para contrarrestar esto el hueso subcondral prolifera, se vuelve ms
esclertico y ms susceptible a las microfracturas. El hueso pierde elasticidad y la

capacidad para absorber los choques, acompaado de un aumento de la

vascularidad y la presin venosa intrasea. La continua destruccin del cartlago
produce una exposicin del hueso subcondral, el cual choca contra el hueso de la
superficie de la articulacin adyacente y se produce una erosin. La proliferacin
del hueso subcondral est acompaada de una hipertrofia de todos los tejidos
blandos (ligamentos, tendones, msculos) en la articulacin en un intento
fisiolgico de reparar el dao producido. Sin embargo, el resultado es una
articulacin deformada, limitaciones en la movilidad y dolor.
CAMBIOS PATOLOGICOS
Hueso: aumento de la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral
con reas de esclerosis y reas de quistes o poroticas.Suelen producir
dolor.
Borde o margen articular: casi siempre aparecen crecimientos de cartlago
(condrofitos), se engrosa la capsula en su insercin y osificndose
constituyen osteofitos.
Capsula: se engrosa en la OA en etapas tardas.
Membrana Sinovial: se encuentra inflamacin de la sinovial (sinovitis) en
cualquier etapa de la OA.
Tejido Periarticular: se encuentra tendinitis o bursitis por la sobrecarga
mecnica de la articulacin.
Signos clnicos
-Dolor de tipo mecnico: aparece con la funcin articular, disminuye con el cese de
la misma, reaparece con el ejercicio. Es raro el dolor nocturno y de intensidad
variable
-Deformidad articular: como consecuencia de la osteofitosis(siempre verticales) y
agravadas por las subluxaciones.
-Derrames articulares: no son muy frecuentes y se presentan sobre todo en las
rodillas y son de tipo mecnico.
-Crujidos articulares: son secos, sonoros, pueden ser palpables al realizar el
movimiento que los produce. Son frecuentes en la artrosis de rodilla y se deben a
las alteraciones cartilaginosas.
-Limitacin y Rigidez Articular: irn aumentando de forma proporcional a la
destruccin articular. La limitacin se produce por contracturas musculares de
defensa como los topes articulares producidos por los osteofitos que limitan la
movilidad articular. Mientras que la rigidez es matinal y dura pocos minutos, casi
siempre es menor de media hora. Tambin se presenta rigidez post inactividad
suele ser muy intensa.
-Contractura: provocan actitudes viciosas, los msculos periarticulares se van
deteriorando pasando de la insuficiencia a la atrofia por desuso.
-Quistes subcutneos: se observan en las artrosis de las articulaciones
interfalangicas distales.

CUADRO RADIOGRAFICO:
Disminucin de la luz articular
Pensamiento de la interlinea articular, por deterioro del cartlago. Se debe
comparar con el lado homologo.
Modificacin de la epfisis sea.
Osteofitos (de direccin horizontal) es el signo ms especfico, nacen en los
mrgenes seos.
Densificacin del hueso subcondral.
Esclerosis subcondral: es un signo tardo.
Geodas en el seno de la densificacin, se dan por la disminucin de la
esclerosis subcondral.
Las dismorfias articulares o malformaciones que llevaron a la artrosis.
Quistes seos subcondrales: aparecen en las artrosis muy evolucionadas
por aumento de la presin intraarticular.
Luxaciones y cuerpos libres: aparecen en el ltimo estadio de la
enfermedad.
EVOLUCION
En general la enfermedad evoluciona lentamente de modo no lineal y parte del
deterioro funcional o de los sntomas pueden deberse al envejecimiento de la
persona. Tambin hay mejoras sintomticas que pueden depender en parte a
adaptacin a la artrosis y a cambios en las demandas del enfermo.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
El tratamiento fisiokinesico de la artrosis est encaminado hacia varios objetivos,
ellos son:
1.
2.
3.
4.
5.

Mantener la amplitud articular.

Mantener la fuerza de los msculos peri articulares.
Calmar el dolor.
Evitar retracciones msculo tendinosas que agravan el cuadro.
Contribuir a mantener o prolongar la vida del cartlago articular y de todos
los elementos para e intra articulares.
6. Enseanza de un rgimen de vida de economa articular.
A los fines prcticos la artrosis se clasifica en tres estadios:
1 Estadio

Donde el proceso recin se inicia y el cartlago a un persiste en la articulacin, si

bien est despulido, habr que tratar de aumentarla nutricin del mismo mediante
el movimiento ya que ste lubrica las articulaciones.
Aplicamos tambin calor que en caso de articulaciones grandes ser onda
corta pero con preocupacin con respecto a la frecuencia porque la onda
corta altera el PH, y acelera la destruccin de cartlago.
El calor superficial: IR prepara la musculatura para la movilizacin, activa
asistida y a veces resistida para evitar la impotencia funcional e
inestabilidad. Toda movilizacin y ejercicios se realizarn en posiciones en
la que el peso del cuerpo no gravite sobre la articulacin que trabaja.
Masoterapia: tanto en los msculos de la zona afectada como en los
perifricos. Elongaciones con la finalidad de descoaptar la articulacin.
Ultrasonido.
2 Estadio
El cartlago ya esta deteriorado, entonces se tratar de reforzar toda la
musculatura porque es en esta etapa donde aparece la inestabilidad articular. Los
msculos muestran signos de hipotona. Trabajar sobre todo la musculatura de los
grupos extensores que son los contenedores externos de la articulacin.
Utilizar calor superficial, parafina y la movilizacin ser activa asistida
progresando hacia la movilizacin activa. Todo plan de ejercicios no debe
producir fatiga debe ser de fcil ejecucin para el paciente, teniendo en
cuenta la edad del mismo.
3 Estadio
En esta etapa ya la interlinea articular est desaparecida y el tratamiento es
quirrgico por lo tanto, se realiza la preparacin pre-quirrgica indicando al
paciente los ejercicios que har en el post-operatorio inmediato (de ser factible) y
fortalecimiento del lado homlogo en caso de que la afeccin sea de miembro
superior o inferior.
En el pos-operatorio se recomienda ejercicios especficos y graduales y correccin
de alteraciones posturales que pueden producir contracturas dolorosas.
IMPORTANTES RECOMENDACIONES.

Tratamiento precoz
Termoterapia: Crioterapia, calor superficial o profundo de acuerdo a la
articulacin y estadio de la patologa.
Movilizacin.
Ejercicios especficos para la articulacin afectada, los cuales se deben
realizar tres veces por semana.
Traccin manual y suave.
Descanso entre la jornada laboral.
Bicicleta fija o como deporte.

 Correccin de su postura en posicin sedente, prono supinacin y

bipedestacin.
Apoyo ortopdico.
Hidroterapia, con una temperatura non mayor de los 36 (por si el paciente
es hipertenso).
Cuidados en las actividades de la vida diaria.
CONTRAINDICACIONES

Sobrepeso.
Sobrecargar las articulaciones durante la gimnasia o en AVD.
Tener en cuenta el STREES.
Tener en cuenta el correcto apoyo ortopdico.
Cuidar la fuerza continua, no realizar ejercicios violentos que sometan a la
articulacin a un gran esfuerzo y los de alto impacto.

ARTRITIS REMATOIDEA
DEFINICION
La artritis rematoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria de origen desconocido,
caracterizada por poliatritis crnica bilateral y sistemtica, cuyo blanco es la
sinovial de las articulaciones diartrodiales, presentan manifestaciones extra
articulares y cursa con alteraciones autoinmune. Es ms comn en mujeres que
en varones, presentndose entre los 40 y 60 aos con antecedentes familiares y
en la raza blanca.
Interpretacin de la definicin
Enfermedad sistemtica: se refiere a que la enfermedad no est
limitada a las articulaciones sino que el compromiso se amplifica a
todo el organismo como respiratorio (ej. Derrame pleural, fibrosis
intersticial, etc.); Cardiaco (pericarditis, etc.); neurolgico
(neuropatas por atropamiento sndrome del tnel carpiano,
mielopatia cervical, etc.) pudiendo presentarse el paciente con fiebre,
prdida de peso, etc., como parte del cuadro.
El origen desconocido se refiere
a que no se conoce que
desencadena la enfermedad habindose atribuido a diversos
factores como: virus, bacterias, parsitos, txicos, factores genticos,
etc.
Es caracterstico que el compromiso articular tenga distribucin
bilateral y simtrica. Se refiere a que se compromete una articulacin
de un lado, debe esperarse el compromiso del otro lado simtrico.
Pudiendo existir un desfasaje cronolgico.
Dentro de los tejidos que forman una articulacin diartrodial la
patologa se asienta en la membrana sinovial por lo que hablamos de

sinovitis. El compromiso se extiende ms all de las articulaciones,

en el 20% de los pacientes aproximadamente, una serie de
manifestaciones tales como ndulos, compromiso ocular, etc.
Existen evidencias de compromiso autoinmune como
es la
demostracin de autoanticuerpos en la mayora de los pacientes.
CLINICA
Los primeros sntomas se observan casi siempre en las manos por ser una
regin rica en sinovial asentndose en la Membrana Sinovial. Se puede
observar un gran edema y se acompaa de triada de Celso, hay
tumefaccin, anquilosis, derrame articular, aumento de la sensibilidad al
tacto y a la presin, dolor especialmente matinal pero tambin al llegar la
noche y sede con el movimiento. Inmovilidad articular y actitud en
semiflexin.
Las manifestaciones periarticulares pueden consistir en tenosinovitis con
roturas tendinosas, bursitis, atrofias musculares y alteraciones cutneas.
IMAGEN RADIOLOGICA
En un principio no se observan, se ven pasados los aos:
Se observa primero un engrosamiento de la membrana
sinovial
Disminucin de la interlinea articular
Geodas
Deformacin sea.
Subluxaciones y luxaciones (por el desbalance que hay entre
los ligamentos y tendones).
Resorcin sea (por pequeos quistes que se apoyan en los
extremos seos y se van desgastando provocando una cicatriz
que se condensa y queda la resorcin sea, jams se
observan osteofitos).
Osteoporosis (en gran parte por la gran cantidad de
corticoides medicados).
LABORATORIO
Nos da los indicios de la enfermedad antes del ao, estos son:
Aumento de la eritrosedimentacin.
Aumento de los Leucocitos.
Disminucin de la hemoglobina.
EVOLUCION

La evolucin en la mayora de los pacientes con artritis suele ser progresiva y

aditiva. En la mayora de los pacientes la progresin es rpida, dentro de los aos
del inicio, por lo que debe instituirse una teraputica lo ms temprana posible
sobre todo si existen signos de mal pronstico.
FORMAS DE EVOLUCION
La A.R sigue un patrn progresivo. Esto significa que la evolucin es hacia la
agravacin de la enfermedad. Una caracterstica importante es considerar el
carcter aditivo de la misma, o sea que las articulaciones primeramente
comprometidas se suman otras en el curso de la enfermedad.
Se han descrito tres grandes tipos de evolucin:
a) Monofasica: la enfermedad se mantiene activa durante un periodo de
tiempo generalmente corto y desaparece, pudiendo reaparecer al cabo de
aos o no hacerlo.
b) Progresiva con periodos de remisin y empeoramiento: se ven en el 70%
de los pacientes esta forma evolutiva se encuentra en la mayora de los
pacientes.
c) Progresivo sin remisiones: este patrn se ve en un 10% de los pacientes y
representa una progresin de la enfermedad que lleva al deterioro articular
y, generalmente extra articular levando al paciente a severas
incapacidades.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Al ser la artritis reumatoidea una enfermedad con tendencia a ser crnica y
remitente, el manejo acertado del tratamiento es evaluado por la cantidad de vida
lograda por el paciente durante el periodo de actividad y el grado de funcin
retenida a medida que el proceso de la enfermedad avanza hacia el final.
Es decir la habilidad del paciente para manejarse sobre todo en las A.V.D
imprescindibles o esenciales.
De acuerdo al estadio de la enfermedad y el estado del paciente se lo tratar en:
La internacin
Domicilio
Consultorio Externo.
EN LA INTERNACION
Es un agudo es ms prctico internar al paciente, para all realizar todos los
estudios complementarios y la educacin adecuada.
En este estadio las articulaciones inflamadas deben estar en reposo y el
tratamiento fisiokinesico se desarrolla en pos de mantener la movilidad articular y
evitar las posiciones viciosas del paciente.
Para ello se aconseja y en lo posible exigir el reposo en cama dura, sin almohada
o muy baja, con los pies en 90 a tal efecto se coloca una madera en los pies y se
hace apoyarlos all, no debe pesar la ropa de cama para evitar la rotacin externa

de cadera, colocar el arco en los pies de la cama y bolsas de arena para evitar la
rotacin.
No permitir almohadas debajo de las rodillas ya que si se presenta una deformidad
seguro que es en flexin. Con este reposo cede un poco la sintomatologa lo que
puede llevar al paciente a cooperar en mejor grado con el tratamiento fisiokinesico.
EN EL DOMICILIO
Generalmente se da esta situacin en las exacerbaciones de la enfermedad all
tambin se deber cuidar la postura en cama y aprovechar este momento para
instruir a los familiares en el manejo de estos enfermos.
Medidas higienico-dieteticas, y de los elementos en las A.V.D; Ej. Bao con
escalera, o algn cuarto en el que deba ingresar el paciente hacerle una rampa,
elevar la altura de los sanitarios, colocar barandas para aferrarse en la baera,
llaves de luz, etc.
PACIENTES EN CONSULTORIO EXTERNO
Se presentan despus del agudo en periodo subagudo y en crnico. Lo ms
importante es hacer una evaluacin osteoarticular y la ficha kinesica, para de all
implementar el tratamiento que est encaminado hacia:
Alivio del dolor
En un primer momento el alivio del dolor se debe considerar como prioridad ya
que el dolor y la artritis estn muy ligados y se forma un crculo vicioso de
depresin y dolor, a su vez la primera baja de umbral de dolor y lo magnifica
sumiendo en una depresin mayor al paciente. Se lo trata aplicando fisioterapia
con la finalidad de reducir el espasmo muscular.
Aplicamos
Calor superficial, I.R, parafina, paos calientes secos o hmedos,
hidroterapia. NO aplicar onda corta, ya que la diatermia aumenta la
irrigacin capsular con un aumento de dolor si hay inflamacin.
Se suele aplicar tambin frio pero con el tiempo suficiente como para lograr
disminuir la velocidad de conduccin de los nervios que inervan la zona
afectada, es decir que en definitiva actuara como un anestsico.
Recurrimos a la kinesioterapia ya que las articulaciones doloridas
responden a la movilizacin muy suave y con contracciones isomtricas
alrededor de las mismas.
Prevencin de la deformidad:
Esto aplicable en estadios tempranos de la enfermedad. Sabido es por todos que
el dolor, la tumefaccin y el espasmo muscular protector alientan al paciente a
asumir posturas que pueden llevar a una deformidad.
Por lo tanto debemos hacer que el paciente tome conciencia postural esto no solo
de la postura en general, por la tendencia a flexin progresiva por debilidad de los

msculos anti gravitacionales, y tambin las anormalidades posturales locales

especficas de las articulaciones afectadas.
Debe adiestrarse y ensearse la postura correcta en cama, sentado, de pie y la
marcha; tambin se debe persuadir al paciente de la necesidad de cortar sus
actividades intercalndolas con reposo y permanecer acostado en decbito ventral
para evitar retracciones de flexores de caderas y rodillas.
En general recomendamos una actividad de 4 hs. Por la maana, reposo
de 2 hs. y posteriormente otras 4 hs. de actividad por la tarde. Debe dormir
por la noche durante 8 hs. aproximadamente.
1. Ejercicios Generales: destinados a prevenir y corregir en lo
posible posiciones
viciosa, insistiendo en los grupos
antigravitacionales, en especial glteos, extensores de espalda y
cudriceps sin olvidarnos de la elongacin de isquiotibiales.
2. Ejercicios especficos: para las articulaciones afectadas con el fin
de mantener el equilibrio muscular evitando el desequilibrio de
fuerzas que nos llevan a alinearnos de los ejes anormales.
3. Uso de frulas: en periodos agudos, ya que reducen la defensa
muscular que propende a la deformidad; la presin ejercida por la
frula debe ser en forma pareja, colocando respectivamente al
miembro en posicin funcional.
De uso nocturno y varias horas por da, se quitan para hacer el
tratamiento durante dos hs. realizando ejercicios activos asistidos
hasta lograr el arco de movimiento.
Por ej. En rodilla: flexin de 5, va desde la tuberosidad isquitica
hasta casi el taln, una tabla posterior. En tobillo y pie: 90 de
flexin plantar y controlar valgo o varo.
Mantenimiento del espectro articular:
Esto lo vamos a lograr ms que nada persuadiendo al paciente del valor y la
importancia teraputica de la gimnasia ya que el paciente cree que el ser apto
para realizar las A.V.D. ya mueve todas sus articulaciones al ejecutar estos actos,
pero ni la persona que desarrollo un sin nmero de tareas logra movilizar sus
articulaciones en todo su espectro, si no es a travs de ejercicios especficos para
cada articulacin.
Por lo tanto es necesario que todas las articulaciones cumplan un espectro de
movimiento todos los das, y de forma activa en lo posible, de lo contrario activa
asistida, evitar movimientos activos que puedan aumentar el espasmo muscular, lo
que se traduce en DOLOR.
El restablecimiento del espectro perdido lo logramos tras la repeticin, en forma
activa, de ejercicios en la funcin perdida.
Debemos verificar la causa de esta falta de arco completo en el movimiento, si
llega a ser por retracciones o acortamientos musculares antagonistas

trabajaremos en movimientos de relajacin y mediante posturas estiraremos esas

estructuras.
Ej. Ligamento lliofermoral tirante: paciente boca abajo varios minutos por da.

Mantenimiento y mejora de la fuerza muscular

Lo llevaremos a cabo por medio de un plan de ejercicios que se adecue a cada
paciente, porque si bien es sabido que la artritis provoca debilidad de los msculos
y desgaste; debemos realizar un plan para cada paciente en particular.
Los ejercicios deben estar dentro de la tolerancia del paciente y no causar dolor,
que en caso de presentarse se deber rever y comenzar con un plan ms suave
an; para luego ir aumentando la cantidad y el esfuerzo de los mismos a medida
que el paciente lo vaya tolerando.
En los periodos de agudizacin o inflamacin de alguna articulacin se indican
contracciones isomtricas e insistir en la relajacin.
No olvidar dentro del plan de ejercicios reeducar y entrenar los mecanismos
posturales, es decir incluir ejercicios para reforzar msculos extensores de
columna, glteos, abdominales e isquiotibiales; y tambin controlar la marcha del
paciente en todo tipo de planos.
Todos estos ejercicios a realizar sin asistencia (peso muerto o pesas), solo
conseguiremos la mayor fuerza muscular con la repeticin de los ejercicios y la
progresin hacia ejercicios cada vez ms fuertes o complicados.
Es ideal la hidroterapia, ya que las movilizaciones se hacen sin gravedad pero
tambin podemos aprovechar la resistencia que ofrece el agua en caso de no
flotar. Si el estado de paciente lo permite, natacin.
Cuidados: temperatura del agua, nunca fra, ideal 36C., y nunca sesiones largas
un mximo de 20 minutos seguida de periodos de reposo suficiente, debido a que
la disminucin de la Tensin Arterial; al igual que despus de haber llevado a cabo
los ejercicios de suelo.
Mantenimiento de una funcin ptima
El objetivo principal es lograr la mayor calidad de vida de ste; y esto depende de
la independencia del paciente para manejarse con su enfermedad en todos los
mbitos y en especial es las A.V.D.
Esta independencia depende en grado sumo de mantener la movilidad que al ser
una enfermedad recurre por lo general tras cada agudizacin se pierde parte de
ella.
Nuestra funcin est dirigida a mantener al paciente con esa habilidad disminuida
o en su defecto a ayudarlos a conseguir otra lo ms parecida posible al patrn
ideal.
Se sugerirn elementos de descarga para la marcha como bastones, andadores,
etc. y reforma de los utensilios de cocina, lpices, etc. para lograr mayor
independencia: zapatos ortopdicos desde el primer momento, etc.
Este es el tratamiento en general de A.R., no olvidar antes de comenzarlo aclararle
al paciente el tipo de enfermedad que padece y el pronstico que tiene, para
hacerlo responsable a l de su tratamiento ya que el mismo no lo realiza

continuamente en nuestro consultorio pero si debe hacer los ejercicios simples, y

que no lleven mucho tiempo, en su domicilio, para evitar jordanas largas y
fatigosas.

AFECCIONES REUMATICAS EN MIEMBRO SUPERIOR

HOMBRO
ARTROSIS DE HOMBRO
Llamada tambin omatrosis de localizacin poco frecuente ya que a pesar de ser
una articulacin muy mvil, lo que podra hacer pensar en un desgaste de la
misma, esto no ocurre puesto que es una articulacin que:
No est expuesta a sobrecargas.
Tiene poca superficie de contacto seo. Recordar que la estabilidad y
mayor contacto de las superficies en el hombro est dada por el manguito
de los rotadores, bolsas serosas, (subdeltoidea y bicipital) ligamentos,
tendones, msculos, etc. Deduciendo por esto que la artrosis de hombro es
secundaria a fracturas, luxaciones, degeneracin del manguito de los
rotadores, o a enfermedades metablica (Por ej. condrocalcinosis).
La enfermedad extra articular de tejidos blandos por comparacin es muy
comn (capsulitis, sndrome del manguito rotador y tendinitis con deposito
de calcio o sin ellos) y deben considerarse otras causas de dolor de hombro
antes de aceptar un diagnostico de artrosis.
o Se ha comprobado que dejando de lado los casos de enfermedad
articular generalizada, artritis reumatoidea, gota, etc. y los
traumatismos, el 95% de los casos de hombro doloroso se deben a
la lesin de una estructura paraarticular y solo el 5% a una
afectacin del hombro propiamente dicho.
o En general un hombro doloroso con una movilidad normal orienta
hacia un problema tendinoso, pero si la movilidad est limitada
puede haber una lesin capsular o articular.
CLINICA
Se caracteriza por el dolor y rigidez progresiva sobre todo para los movimientos de
rotacin externa y abduccin con la siguiente limitacin de las actividades de la
vida diaria.
Segn predomine la limitacin de los movimientos se pueden distinguir 3 cuadros
principales.

El paciente se presenta con aduccin, rotacin interna, flexin de codo y una

notable retraccin de la capsula.
A) Hombros dolorosos:
1) Hombro doloroso simple por:
a) alteracin del manguito de los rotadores
b) Tendinitis bicipital.
2) Hombro doloroso agudo:
a) Tendinitis clcica.
b) Artritis por microcristales
c) Artritis sptica.
B) Hombros Limitados
1) Capsulitis retrctil
2) Hombro seudo paralitico
a) Rotura tendinosa
Rotura del manguito de los
rotadores.
Rotura del tendn bicipital.
b) Hombro senil hemorrgico
C) Otros cuadros
1) Artropata acromio clavicular.
2) Artropata esternoclavicular.
HOMBRO DOLOROSO SIMPLE
En su anatoma y a los fines de dar estabilidad y gran movilidad a la articulacin
escapulo humeral encontramos que sus caras, la anterior, la superior y la posterior
estn cubiertas por un plano msculo tendinoso formado por los rotadores del
hombro (Subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) que se
insertan por fuera de la cabeza humeral y por dentro del omplato.
Tambin en la cara anterior est el tendn largo del bceps cuya porcin es
intraarticular ya que sale de la articulacin escapulo humeral a travs de la
cpsula articular y el manguito de los rotadores, y se dirige a la corredera bicipital
entre el troqun y troquiter.
Esta disposicin anatmica predispone frecuentemente a un hombro doloroso
secundario a una alteracin trfica del manguito de los rotadores. La tendinitis del
supraespinoso es el cuadro ms frecuente y sus sntomas son:

Dolor de comienzo insidioso, moderado en procesos reumticos y

bruscos por traumatismos. Frecuentemente nocturno si el paciente
descansa sobre el hombro afectado.
Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria. No hay limitacin
ante la movilidad pasiva.
Presencia del arco doloroso que consiste en la aparicin del dolor al
abducir hasta los 80, momento en el que las tuberosidades del hmero

inician su paso por debajo del acromion, y desaparece en el momento en

que las mismas se introducen debajo del borde acromial.
SINDROME DE ARCO DOLOROSO
Es el dolor causado por abduccin en la articulacin escapulo humeral durante el
espectro medio del movimiento.
Habitualmente el tendn del supraespinoso es mordido entre el troquiter y el
acromion.
Las causas ms comunes son la lesin del troquiter del hmero como una fractura
no desplazada o contusin en este sitio (causa mecnica), o el desgarro parcial de
tendn del supraespinoso en la unin tenoperiostia.
Para que se produzca el arco doloroso en la movilizacin activa la lesin del
supraespinoso debe ubicarse superficialmente en la unin tenoperiostia. Si
durante la movilizacin pasiva se produce un arco doloroso la lesin asienta en el
extremo distal del tendn.
ARCO DOLOROSO
Otra causa de hombro doloroso simple es el desgarro completo del tendn del
supraespinoso que altera totalmente la abduccin de la articulacin escapulo
humeral y hay dolor de funcin. El grado de dolor depende del grado de desgarro
que se comprobar con la maniobra de la cada del brazo. Si el movimiento pasivo
completo es relativamente indoloro y no hay arco doloroso posiblemente est
afectada la unin msculo tendinosa.
Aparece ms frecuentemente en personas mayores de sesenta aos que refieren
dolor en la punta del hombro que luego se hace intolerable, es peor durante la
noche y provoca sensibilidad local por debajo de acromion.
Respecto a la movilidad la posible abduccin limitada es producida por rotacin de
la escpula y mantenida por el deltoides.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
La intervencin del Licenciado en Kinesiologa en realidad es ms requerida en
caso en que se haya realizado ciruga para reparar el tendn, acto que en
pacientes aosos se evita por los cambios artrticos que se desarrollan en el
hombro y el mal estado del tendn.
Luego de la reparacin del brazo permanece por tres semanas en reposo en una
frula en 90 de abduccin, 60 de flexin y 45 de rotacin externa. Para calmar
el dolor se utilizara I.R, Crioterapia, ultrasonido y masoterapia; en un principio
contracciones isomtricas luego asistidas hasta llegar a las activas (esto pasado el
tiempo de inmovilizacin.)
NOTA: nunca movilizaciones resistidas.
TENDINITIS BICIPITAL

Causada por la inflamacin de la vaina sinovial del tendn largo del bceps y del
tejido conjuntivo peri tendinoso.
CLINICA
Dolor se localiza en la cara anterior del brazo que a veces se irradia hacia
el antebrazo.
Dolor en la corredera bicipital.
Posible limitacin de la rotacin externa, aunque la movilidad del brazo
suele estar conservada.
Arco doloroso negativo.
Prueba de Yergason positiva.
HOMBRO DOLOROSO AGUDO
Tendinitis clcica: Produce una bursitis secundaria. Normalmente la poblacin
(7%) tiene depsitos visibles a la radiografa de hidroxiapatita en los tendones del
manguito de los rotadores, de preferencia en el supraespinoso.
Por causas desconocidas esas calcificaciones caen a la bolsa seros
subacromiodeltoidea y provocan una inflamacin aguda, lo que deriva en gran
dolor impotencia funcional.
Bursitis Subdeltoidea: Se manifiesta por un cuadro de dolor muy agudo que se
irradia a la zona cervical, brazo, antebrazo y dedos y por impotencia funcional
total. A veces suele confundirse este episodio con una artritis aguda infecciosa
porque puede haber tumefaccin, aumento de la temperatura local. El diagnstico
es radiolgico. Al remitir el cuadro agudo puede desaparecer la calcificacin, o a
veces da un cuadro de tendinitis crnica.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Durante el periodo agudo se utiliza cabestrillo siendo este lo ms indicado,
seguido de termoterapia como diatermia, rayos infrarrojos o hielo segn resulte
ms apropiado. Fortalecimiento muscular y tcnicas de facilitacin neuromuscular.
Al reeducar un hombro doloroso se tendr en cuenta la movilidad del mismo:
a) Cuando el hombro est muy bloqueado con una abduccin menor a 40 se
harn movilizaciones pasiva realizadas con traccin ligera para producir el
desbloqueo articular seguida de ejercicios de elevacin lateral y rotacin
externa.
Calor superficial, ultrasonidos y masoterapia de la musculatura del hombro
y regin cervical.
b) Cuando el hombro est menos bloqueado se realiza movilizacin activa
asistida, ya sea con poleas o con la rueda de hombro. En lo posible
comenzar a tratar la hipotona muscular del deltoides y de los rotadores,
que se instala muy fcilmente, por medio de resistencias mnimas.
c) Cuando la abduccin es superior al 80 se realizan ejercicios funcionales.

HOMBROS LIMITADOS
La limitacin de la movilidad de los hombros suele ser secundaria a una retraccin
capsular o a una rotura tendinosa.
La retraccin capsular presenta como caracterstica la limitacin de la movilidad
tanto activa como pasiva, mientras que la rotura tendinosa solo limita la movilidad
activa.
La cpsula que desde el rodete glenoideo se inserta en el cuello anatmico del
hmero es laxa pero ante una determinada agresin se retrae con gran facilidad
dando lugar a una capsulitis retrctil que se presenta con mayor frecuencia en el
sexo femenino en la segunda mitad de la vida, predominando en los pacientes
diabticos y en los que toman barbitricos.
CLINICA
De comienzo insidiosa con dolor a veces intenso que se exacerba de noche y se
irradia al brazo e incluso al antebrazo. Una vez instalado el cuadro el dolor puede
desaparecer pero comienzan las dificultades para realizar las A.V.D. A la
exploracin lo ms caracterstico es la limitacin de la movilidad activa y pasiva
predominando en la abduccin y rotacin externa.
Se progresa hacia hombro congelado en los que si llega a realizar algn
movimiento es por compensacin con la articulacin escapulohumeral.
TRATAMIENTO FISIKINESICO
En la capsulitis retrctil el tratamiento consiste en reposo relativo en un cabestrillo
que debe retirarse durante periodos cortos para permitir ejercicios activos asistidos
muy suaves.
La movilizacin se comenzar cuando haya desaparecido el dolor a los fines de
prevenir las retracciones y se realizar por medio de las posturas del paciente.
De tolerarlo, en decbito prono con el hombro fuera de la camilla y el brazo
colgando a los fines de descoaptar la articulacin y elongar la cpsula.
El calor, el hielo y el ultrasonido efectivos para poder descontracturar y relajar las
estructuras blandas de la articulacin a los fines de lograr un mayor grado de
movilidad; una vez alcanzada la movilidad se comienza con los ejercicios activos y
se fortalecen los msculos.
HOMBRO PSEUDOPARALITICO
Una proporcin de los individuos mayores de cincuenta aos (50%) suele tener
una perforacin trfica del manguito de los rotadores lo que lo predispone a la
rotura que da lugar a la pseudoparlisis deltoidea cuya sintomatologa es dolor
intenso e incapacidad funcional inmediata.
Posteriormente el dolor desaparece y la movilidad activa queda totalmente limitada
con la conservacin de la movilidad pasiva. Si pedimos al paciente que realice la
abduccin realizar una simple elevacin con el mun del hombro.

Otras veces, en la mayora de los casos se establece de forma progresiva, con

escasa o nula sintomatologa. Siendo el cuadro clnico el de un hombro doloroso
simple al que se aade una retraccin capsular. Esta afeccin suele evolucionar
hacia una artrosis glenohumeral en donde tambin aparece cierta disminucin de
la movilidad pasiva acompaada de crujidos articulares
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
El objetivo del tratamiento en este caso es aliviar el dolor y restablecer la mejor
movilidad activa posible. Se puede realizar calor local superficial y poca
masoterapia descontracturante; con respecto a la movilizacin no deben realizarse
movimientos a arco completo, ser en un principio pasiva pero debe estimularse la
activa asistida. Deben incluirse actividades funcionales como vestirse, los gestos
de las A.V.D. y aconsejar, al paciente, en cuanto a la forma ms efectiva de
llevarlas a cabo sin agravar la molestia.
Rotura del tendn bicipital: Es frecuente en el anciano la rotura del tendn
largo del bceps que aparece despus de una flexin forzada del antebrazo.
El paciente nota un chasquido con dolor a nivel del mun del hombro y en
los das subsiguientes aparece equimosis y se ve el desplazamiento del
vientre del bceps en la flexura del codo.
Con el tiempo desaparece el dolor pero queda la prdida de la fuerza de
flexin del codo y tambin la disminucin de la fuerza de los movimientos
del hombro en general.
Hombro senil hemorrgico: Es una complicacin rara, pero espectacular de
la alteracin trfica del manguito de los rotadores. Se produce una
hemartrosis brusca de gran volumen que deforma el hombro con dolor
violento y gran impotencia funcional.
A los pocos das desaparece el dolor y la impotencia pero puede recidivar.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Estar encaminado a resolver la reabsorcin de la sangre y lquidos retenidos en
la articulacin por medio del ultrasonido y reposo del miembro.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Un dolor a nivel del hombro no significa que la lesin asiente en esta articulacin,
sino que puede tratarse de un dolor irradiado y tambin referido.
Neuralgia cervicobraquial: Todas las estructuras del hombro a excepcin de
la acromio clavicular forman parte del quinto segmento cervical por lo que
las radiculitis de C5 pueden dar dolor irradiado al hombro y se extiende a lo
largo de la extremidad superior hasta la mano.
Sndromes coronarios: Provocan dolor en la regin pectoral y borde cubital
del brazo izquierdo y a veces tambin en el derecho.

Afecciones del vertex pulmonar: Dolor irradiado al hombro del mismo lado
del pulmn afectado.
Irritacin diafragmtica: Por absceso subfrnico en el borde del trapecio
(C4, C5) dolor ubicado en la punta del hombro.
Enfermedades de las vas biliares: Dolor referido en la escpula derecha.
Afectaciones nerviosas: La parlisis de deltoides, supraespinoso y trapecio
provoca disminucin de la elevacin lateral del brazo, mientras que la del
supraespinoso solamente, crea una prdida de la rotacin externa.
ARTROPATIA ACROMIOCLAVICULAR
La degeneracin de esta articulacin comienza a partir de los veinte aos y a los
sesenta ya es comn tener lesiones de degeneracin artrsica con rara
manifestacin clnica.
Es ms frecuente en el hombre que en la mujer y ms del lado predominante.
CLINICA
Dolor en la cara superior del hombro en la abduccin de 85 a 90, pero no hay
arco doloroso como en la tendinitis del supraespinoso, ya que el dolor persiste al
seguir la elevacin del miembro, por la inflamacin de la articulacin degenerada o
por ruptura del aparato ligamentoso.
Tambin esta articulacin es asiento de artritis aguda por depsito de
microcristales.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Fisioterapia iontoforesis con AINES.
Fortalecimiento de los fijadores del omplato.
ARTROSIS ESTERNOCLAVICULAR
La artrosis de esta articulacin lleva a la consulta por dolor y por la deformidad
antiesttica que se produce por la tumefaccin del extremo interno de la clavcula.
Es frecuente en la mujer despus de los 35 aos.
CLINICA
El dolor espontneo es raro y a veces es provocado por el dolor del hombro dando
sensacin de bloqueo. A la exploracin aparece el signo de la tecla por la
movilidad de la extremidad interna de la clavcula que est hipertrofiada.
La evolucin es favorable con crisis de agudizacin y remisin del dolor, que a la
larga se hace indolora, pero siempre persiste la deformidad.
o
o
o
o

TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Termoterapia (infrarrojos).
Ultrasonido.
Masoterapia y ejercicios de cintura escapular.
Insistir en el fortalecimiento de los fijadores del omplato.

ARTRITIS DE HOMBRO
Se presenta con frecuencia asociada a la artritis acromioclavicular y
esternoclavicular.
A pesar de que la principal afectacin es la sinovitis (la cual se palpa en la
cara anterior de hombro), a no ser que lleve tiempo de evolucin, la
dilatacin de la articulacin es difcil de detectar pero si se deben considerar
las contracturas de la cpsula articular que aparecen precozmente y deben
evitarse en lo posible y tratar de reducirlas tan pronto como se detecten.
CLINICA
El principal sntoma es el dolor persistente de tipo inflamatorio y la
impotencia funcional sobre todo a la abduccin, rotacin externa y flexin
del hombro. El signo que siempre est presente y llama la atencin es la
hipotona muscular que pone de manifiesto los relieves seos de la
articulacin.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Periodo agudo
Reposo.
Crioterapia para aliviar el dolor
Contracciones isomtricas y en lo posible movilizaciones pasivas al
lmite del dolor.
Periodo crnico
o Calor superficial.
o Lo ms importante en este momento son las movilizaciones activas
asistidas en lo posible activas y ejercicios progresivos iniciando por
los pendulares de Codman (con la finalidad de descoaptar la capsula
retrada), poleas y ejercicios con varillas, trabajar sobretodo deltoides
y los rotadores internos y externos.
o En todos los ejercicios activos se debe cuidar la postura y punto de
partida de los mismos para evitar al mximo las suplencias desde la
cintura escapular.
o NO debe oponerse resistencia en ningn ejercicio, la potencia
muscular se recuperar con la repeticin y complejidad gradual de
los mismos.
o No efectuar masoterapia en el hombro pero si en:
o Trapecio.
o Pectoral mayor.

o Dorsal ancho.
o Fijadores del omplato.
o Msculos del cuello.

MANIOBRAS DE DIGNOSTICO DIFERENCIAL EN AFECCIONES

REUMATICAS DE
MIEMBRO SUPERIOR

ARTICULACION DEL HOMBRO

La anatoma del hombro es muy compleja y son muchas las estructuras que
pueden afectarse, en cambio la sintomatologa es muy inespecfica basndose
casi nicamente en el dolor y/o en la limitacin de la movilidad.
Por esto es muy importante tener siempre presente que por lo general un hombro
doloroso con una movilidad normal orienta hacia un problema tendinoso, mientras
que si la movilidad est limitada suele corresponder a una lesin capsular articular.
El cngulo del hombro est compuesto por tres articulaciones especficas y una
articulacin general, ellas son:
1.
2.
3.
4.

Articulacin esternoclavicular
Articulacin acromio clavicular
Articulacin glenohumeral
Articulacin escpulotoraxica

Estas cuatro articulaciones trabajan en ritmo sincrnico para permitir la movilidad

general, por lo que en este segmento corporal tambin se deben incluir pruebas
especiales de la escpula como la:
PRUEBA DE PROTRACCION ESCAPULAR. (Serratos y Romboides)
La protraccin escapular es el movimiento del omplato hacia delante sobre el
trax, en particular en los ltimos grados de extensin.
Para efectuar esta prueba pdale al paciente que flexione el brazo a 90 grados y a
continuacin que haga flexin con el codo de modo que se toque el hombro con la
mano. Colocar una mano sobre la columna del paciente para estabilizar el tronco y
evitar la suplencia, con rotacin del tronco, de la protraccin pura del hombro. La
otra mano se coloca por debajo del codo del paciente con la mano ahuecada. Se
pide al paciente que fuerce su brazo doblando hacia delante como si tratara de
tocar la pared con el codo.
Mientras tanto aumentar de manera gradual la resistencia contra el movimiento
hacia delante hasta que se ponga de manifiesto la resistencia mxima que puede
superar el hombro.

Se deben observar los movimientos del omplato que en caso de elevarse

indicara la debilidad del msculo serrato mayor. Si el omplato desciende y
abduce la escpula indicara debilidad del msculo romboides.
PRUEBA DE RETRACCION ESCAPULAR (POSICION ANTERIOR)
Se realiza para verificar la retraccin de los msculos ROMBOIDES MAYOR Y
MENOR Y TRAPECIO).
Para realizar la siguiente prueba, colquese delante del paciente y ponga las
manos sobre los hombros de este con las palmas por delante del acromion y los
dedos en la superficie posterior del hombro.
Los dedos deben estar por detrs del hombro, de modo que puedan ejercer la
fuerza del movimiento cuando intente empujar o doblar los hombros alrededor del
punto de apoyo de si pulgar.
Pida al paciente que empuje los hombros hacia atrs y a continuacin aplique
presin lentamente con sus dedos tratando de doblar los hombros hacia delante,
sobre el pulgar de usted. Hay que tener cuidado de no hundir los dedos en la
musculatura del paciente.

Hay tambin pruebas especiales relacionadas con la anatoma del hombro y el

estado patolgico de cada articulacin. Se deben efectuar ya que permiten
descubrir tipos especficos de alteraciones patolgicas como las pruebas que a
continuacin se detallan:
PRUEBA DE YERGARSON
Con esta prueba se puede determinar la estabilidad de la porcin larga del tendn
del bceps en el surco bicipital.
Para efectuarlo pida al paciente que se encontrara en posicin sedente con las
rodillas flexionadas en 90 al igual que cadera, o en posicin erecta, se le solicita
que realice una flexin de codo y usted con una mano sujeto el codo en flexin
mientras con la otra sujeta la mueca, haga rotacin externa con el brazo del
paciente, y a la vez que ste se resiste a la rotacin tire del codo hacia abajo. Si el
tendn largo del bceps es inestable en el surco bicipital se saldr del mismo y el
paciente sentir dolor en la cara anterior del hombro y usted puede sentir un
chasquido bastante audible. Para volver a colocar el tendn en la corredera
llevamos el brazo a extensin y rotacin interna.
PRUEBA DE CAIDA DE BRAZO
Esta prueba pone de manifiesto algn tipo de desgarro del manguito rotatorio,
principalmente el supraespinoso. Para realizar esta prueba el paciente deber
llevar el brazo en abduccin total y a continuacin se le indicara que lo baje con
lentitud.
Si padeciera desgarro del supraespinoso el brazo caera al lado del cuerpo desde
una posicin de abduccin de 90 grados.

Si es capaz de sostener el brazo en abduccin bastar con un golpe suave en el

antebrazo para que el brazo caiga al costado del cuerpo. Otra forma de realizar
esta prueba es que el Licenciado en Kinesiologa lleve el brazo del paciente en
abduccin hasta 110 grados baje a 90 grados y all pida al paciente que lo
mantenga, con los mismos resultados que la prueba anterior.
No se debe olvidar que los primeros diez grados de abduccin del brazo lo realiza
el supraespinoso, por lo que se deber pedir al paciente que despegue el brazo
del costado del cuerpo que en caso de no poder realizarlo se pondra de
manifiesto una alteracin patolgica del supraespinoso, que se corrobora
ayudando al paciente a realizar los primeros grados de abduccin.
No olvidar en caso que realice el movimiento, hacer resistencia para determinar si
logra el mismo en todo su rango. Si el paciente mantiene solo el brazo en
abduccin de 90 se encuentra normal. Si el paciente no logra los 10 de
abduccin hay una ruptura total de supraespinoso.
PRUEBA DE APRESION A LA LUXACION DEL HOMBRO
Se realiza en personas con luxaciones crnicas de hombro.
Para llevar a cabo, coloque el brazo del paciente en abduccin y rotacin externa,
(en una posicin que se luxara con facilidad).
Si el hombro est a punto de luxarse el paciente manifestara dolor y se resistir a
los movimientos subsiguientes.
PARA RECORDAR

El hombro es una zona clsica de dolor reflejo, por lo tanto es necesario

localizar la estructura anatmica lesionada origen del dolor, para ello se
debe tener siempre en cuenta las zonas relacionadas con el hombro.
El dolor originado en las estructuras profundas del hombro es referido al
brazo ya veces al antebrazo. El dolor de las estructuras del codo, antebrazo
y mano suele ser bien localizado, tanto ms cuando ms perifrica sea la
lesin.
Los problemas del cuello, hernia de disco cervical, traumatismos etc.
pueden reflejar el dolor al hombro o al omplato. Este tipo de dolor reflejo
desde la regin del cuello se suele percibir en el ngulo superior medial del
omplato.
El dolor originado en C5, C6 y C7 adems de localizarse en las zonas
lesionadas pueden referirse a extensas reas del hombro, brazo, antebrazo
y regin escapular.
Tambin los dolores viscerales se reflejan en el hombro tales como las
afecciones del verte pulmonar, y enfermedades de las vas biliares que
suelen provocar dolor en la escpula derecha.
Otra manifestacin, si bien poco comn, es el dolor reflejo que en sentido
proximal se origina en lesiones patolgicas del codo del extremo distal del
humero.

LAS ZONAS QUE SE RELACIONAN CON EL HOMBRO PRODUCIENDO A

VECES DOLOR REFLEJO EN EL MISMO.

ARTROSIS DE CODO
La afectacin en esta articulacin es poco frecuente y secundaria a traumatismos,
mal formaciones microtraumatismos repetidos casi siempre profesionales. Es ms
comn en el hombre y est relacionada en la mayora de los casos a la profesin.
CLINICA
Dolor de funcin (mecnico), limitacin funcional de predominio a la extensin,
crepitos durante los movimientos y alteracin del valgo fisiolgico.
La complicacin ms frecuente es la compresin del nervio cubital dando el
Sndrome de la corredera epitrocleolecraniana y osteocondromatosis secundaria
(cuerpos extraos calcificados en la articulacin.)
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Para el tratamiento del dolor y teniendo en cuenta el perodo se aplicar:
En el agudo:
crioterapia, pasado este periodo el agente fsico de eleccin es el calor de
preferencia los baos de parafina, ultrasonidos en msculos epicndileos y
epitrocleares, tambin en bceps para aliviar las contracturas que llevan a la
limitacin de la extensin. Ejercicios destinados a elongar el bceps y a
potenciar el trceps. Se pueden realizar ejercicios con poleas, pesas y
resistidos. Recuerde que los ejercicios deben ser activos pero nunca
traumatizantes pera el paciente y hay que prevenir la deformidad en flexin.
En el subagudo:
Calor: Baos de parafina
Ultrasonido
Ejercicios para elongar bceps y potenciar trceps.
ARTRITIS DE CODO
Se presenta asociada con artritis reumatoidea de mueca. Es ms frecuente en
las mujeres.
Aparece en la articulacin radiocubital superior, lo que da problemas en la pronosupinacin. Se caracteriza por una sinovitis que en un estado avanzado se
contrapone con la hipotona de toda la musculatura del brazo que es

marcadamente atrfica ante al semejante sinovitis deformante, la cual se puede

palpar entre el olecranon y epicndilo.
En estados severos imposibilita movimientos de A.V.D, como llevar los alimentos a
la boca, etc.
CLINICA
Dolor de tipo inflamatorio, contracturas fijadas en extensin, movimientos limitados
sobre todo a la flexin, se alteran los movimientos de rotacin y prono supinacin
que sumados a la afectacin del hombro y mueca agravan el cuadro. Puede
existir bursitis de la bolsa olecraneana.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
En el pousee:
El agente fsico de eleccin l la crioterapia y el reposo con utilizacin de
frula.
Contracciones isomtricas y si el paciente colabora movilizaciones activas
asistidas.
Periodo crnico:
Calor superficial de preferencia parafina.
Ejercicios de fortalecimiento de bceps y elongacin del trceps para
evitar las contracturas que se presentan tempranamente, por lo que
hay que insistir en la repeticin de estos ejercicios.
Tambin son indicados los ejercicios isomtricos
Los ejercicios de flexo extensin son primordiales con la finalidad de
aumentar la amplitud de los movimientos.
COMPLICACION
La ms temida es la compresin del nervio cubital con el correspondiente dficit
neurolgico, el tratamiento es quirrgico y consiste en una sinovectomia, la
descompresin del nervio y su trasferencia a la fosa ante cubital.
Luego de la ciruga la reeducacin es igual que la de todas las neuropatas
perifricas.
CUIDADOS

Evitar contracturas fijadas en extensin que son muy difciles de

recuperar y muy invalidantes.
Tener cuidado con la prdida de flexin.
No usar pesas.
No realizar movimientos bruscos.
No realizar movilizaciones resistidas.
Controlar el tipo de abrazadera o apoyo de los elementos de
descarga para los miembros inferiores, ya que algunos crean

dificultades en los pacientes que han sido sinovectomizados para

aliviar el dolor del codo.

MANIOBRAS DE DIGNOSTICO DIFERENCIAL EN AFECCIONES REUMATICAS

DE MIEMBRO SUPERIOR
ARTICULACION DEL CODO
El codo es una articulacin relativamente estable con soporte seo firme siendo la
cara posterior una zona de peregrinacin reumatolgica ya que es una de las
localizaciones ms frecuentes de los ndulos reumatoides y los tofos gotosos.
La palpacin del codo nos permite comprobar el punto doloroso a la presin de la
epicondilitis y el de la epitrocleitis. Es importante inspeccionar los ejes
longitudinales del brazo y del antebrazo, que cuando los brazos estn extendidos
en posicin anatmica (con las palmas mirando hacia delante) forman un ngulo
lateral (valgo) a nivel de la articulacin del codo denominado ngulo de carga.
El ngulo normal de carga en el hombre es de aproximadamente 5 grados y en la
mujer es de entre 10 y 15 grados. El ngulo de carga es particularmente notable
cuando la mano lleva algo pesado.
El ngulo de carga es anormal si el antebrazo queda desviado hacia fuera ms de
los 5 o 15 grados normales y recibe el nombre de cubito en varo. Esta angulacin
aumentada puede deberse a una lesin epifisiaria secundaria a una fractura del
epicondilo, que puede derivar en una parlisis nerviosa tarda del nervio cubital.
La disminucin del ngulo de carga se denomina cubito en varo o deformidad en
culata, a menudo resultado de una fractura supracondilea en el nio.
PRUEBA DE ESTABILIDAD LIGAMENTARIA
Esta prueba se realiza para valorar la estabilidad de los ligamentos colaterales
medial y lateral del codo. Para realizarla coloque la mano ahuecada en la
superficie posterior del codo y sostenga la mueca con la otra. Su mano colocada
en el codo actuar como punto de apoyo sobre el que la otra mano forzar al
antebrazo durante la prueba. Observe si hay algn vacio en el lado medial bajo su
mano.
Posteriormente invierta la direccin y empuje antebrazo en sentido medial, de
modo que produzca tensin en varo en el lado lateral del codo, buscando tambin
cualquier vacio en el lado lateral.

SIGNO DEL TINNEL

El signo de Tinnel es una prueba que tiene por objeto despertar sensibilidad de los
neuromas que haya en los nervios. Si hay un neuroma en el nervio cubital percutir
sobre la regin del mismo, en el surco entre el olecranon y la epitrclea, har que
se produzca una sensacin de hormigueo hacia el antebrazo por la distribucin
cubital de la mano.
PRUEBA DEL CODO DEL TENISTA
Esta prueba tiene por objeto reducir el dolor del codo del tenista. Para ello
estabilice el antebrazo del paciente y pdale que empue y extienda a la mueca.
Cuando lo haya hecho aplique presin con su otra mano en el dorso del puo del
paciente, con el objeto de forzar la mueca de esta a la flexin.
Si el paciente tiene el codo del tenista, experimentara un dolor intenso y sbito en
el sitio del origen comn de los extensores de la mueca y el epicndilo.
PARA RECORDAR
La hernia de disco cervical y la osteoartritis cervical son causas de dolor que se
reflejan en el codo.
La artritis reumatoide puede provocar sntomas en la articulacin del codo puesto
que los flexores y extensores de la mueca biarticulares que cruzan tanto la
maeca como el codo.
Las alteraciones patolgicas de mueca, hombro y columna cervical pueden
producir sntomas reflejos en el codo.
ARTROSIS DE MANO
Es ms frecuente en mujeres posmenopusicas entre los 40 y 50 aos, en
relacin 10 a 1 con respecto a los hombres. En las manos la localizacin tpica de
esta patologa es en la articulacin interfalangica distal, a veces como primera
sintomatologa, siendo los ndulos de:
Heberden el signo representativo de la misma.
Estos ndulos son osteofitosis que pueden presentarse como una tumoracin
dolorosa de aspecto inflamatorio y consistencia blanda, para evolucionar con el
tiempo hacia consistente, indolora que produce desviacin lateral y flexin de la
ltima falange de los dedos ndice, medio y anular.
Las articulaciones interfalangicas proximales suelen afectarse, esta
localizaciones se denomina ndulos de Bouchard, que a veces puede
estar asociada a la degeneracin del tejido conjuntivo de la mano (ej.
Dupuytren).
Evaluacin: Se debe evaluar la sensibilidad y el uso funcional de la mano, con
respecto IFD (Bouchard) se debe tener muy en cuenta ya que tiende a disminuir la

sensibilidad en los pulpejos de los dedos y evaluar al flexor comn superficial y

profundo, constituyndose en una causa que contribuye a la torpeza de la mano.
Rizoartrosis
Localizada en el pulgar es la afectacin de la articulacin trapeciometacarpiana, es
bilateral (aunque con predominio del lado dominante), un 80% son mujeres las
afectadas, puede ser muy invalidante por la importante funcin de este dedo en
los movimientos de presin.
Se ve favorecida por los microtraumatismos profesionales y deportivos.
Hay una subluxacin del 1 metacarpiano sobre el 2 metacarpiano (el aductor lo
tracciona hasta la cara palmar) por lo que hay una disminucin del espacio
interdigital.
En la radiografa se pueden observar los osteofitos localizados en el hueso
trapecio y disminucin de la luz articular.
CLINICA
Presenta rigidez a veces tumefaccin e impotencia funcional, en flexin y
abduccin dolorosa como en la oposicin. Dolor a la presin en el borde radial de
la mano.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Periodo agudo: Se lo inmovilizara con una fcula y se lo mantendr en
reposo hielo y agua fra en las mismas proporciones, sumergir la mano por
veinte minutos aproximadamente.
Periodo crnico: Como agente fsico es muy efectiva la utilizacin de la
parafina, movilizaciones activas asistidas y luego activas insistiendo en los
movimientos de abduccin, oposicin y extensin. Maniobras para
descoaptar las articulaciones y movimientos resistidos.

ARTRITIS DE MUECA
Puede presentarse precozmente, el proceso generalmente se localiza en la
articulacin radiocubital inferior y luego en la radio carpiana.
Se caracteriza por una hipertrofia de la sinovial en el dorso de la mueca, que al
acompaarse de hipotona de los msculos del dorso de la mano sumando a la
sinovitis de las articulaciones metacarpofalangicas propias de la artritis de la mano
que precede a la de mueca, constituye la deformidad en binocular caracterstica
de esta patologa.
CLINICA

Al hallarse comprometida la articulacin radiocubital inferior hay cambios

funcionales y patolgicos que producen una reaccin en cadena que incluye a la
cabeza distal del cubito, a los tendones y a los ligamentos que en ella se insertan.
Hay una gran sinovitis que limita los movimientos de pronsupinacin, dolor y
edema a nivel de la articulacin radiocubital inferior.
Como consecuencia de la sinovitis se produce la dislocacin dorsal del cubito
distal, apareciendo el Signo de la tecla de piano, que se produce al comprimir
dorsalmente la cabeza del cubito luxado, que al entrar en su lugar produce dolor
agudo que cede al suprimir la presin y vuelve a luxarse.
Esta luxacin pone en tensin los tendones extensores de cuarto y quinto dedos y
termina con el tiempo rompindose por atricin con la imposibilidad de extenderlos
sumando ms, dficit funcionales en la mano con artritis y dando una Mano
Pndula.
Tambin se destruyen los elementos estabilizadores de la articulacin radiocubital.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO

Durante el pousee: crioterapia y frulas de reposo de uso continuo,

para evitar deformidades y, si se toleran movilizaciones activas
asistidas.
Periodo subagudo: hidroterapia, movilizaciones activas, ejercicios
de funcin uso de muequeras durante el da y frulas durante la
noche.
Periodo crnico: calor superficial (baos de parafina), frulas las
cuales contribuyen en gran medida a aliviar el dolor y estabilizar la
articulacin afectada. Se utiliza el ferulaje activo que permite el
empleo de los dedos por que los deja libres e inmoviliza la mueca
se puede utilizar durante la actividad y en reposo.

ARTRITIS DE MANO
En artritis reumatoidea de mano se ataca en un 100% de los casos,
presentndose desde la rigidez matinal hasta la artritis mutilante. Es ms comn
en mujeres, bilateral, crnica y remitente. Este alto porcentaje se debe a la gran
abundancia de tejido sinovial y elementos tendinosos que hay en la mano. Es
progresiva por lo que encontramos desde una simple rigidez matinal hasta una
Mano Brillante (Molde de cera). Esta llega hacer invalidante, mutilante, con
problemas seos hasta llegar a la Mutilacin por la deformacin.
La AR se puede presentar en las manos como sinovitis, tenosinovitis o como un
sndrome de compresin del nervio mediano en el tnel del carpo.

CLINICA
Se observa atrofia muscular leve, edema con inflamacin y
aumento de la vascularizacin. Las reas inflamadas al tacto se sienten ms
calientes y a veces hay eritema palmar.
Sinovitis:
En IFP o MCF. Se manifiesta con edema o hinchazn en estas articulaciones con
tirantez de la piel y dedos rgidos. Cuesta poner y sacar anillos. Se acompaa de
prdida de la musculatura intersea, lo que se observa mejor en el dorso de la
mano. Hay una rigidez matutina especialmente en las manos; durante este
perodo cuesta mucho o es imposible moverlas, doblarlas, estirarlas y empuarlas.
La sinovitis de la mueca produce un leve edema difuso con inestabilidad de la
articulacin radio cubital) que permite al clnico desplazar la cabeza del cbito
(signo de la tecla de piano).
Tenosinovitis
1. Edema de las vainas tendneas dorsales en el dorso de la mueca por
compromiso de las vainas de los tendones extensores.
2. tenosinovitis en los flexores de los dedos lo que restringe el movimiento
(dedo en gatillo).
Sndrome del tnel del carpo
Se produce por compresin del nervio mediano en la mueca. El techo del canal
del carpo es el flexor del retinculo de la mueca. Pequeos gradosde edema por
sinovitis reumatodea producen compresin del nervio a ese nivel. Los enfermos
refieren parestesias nocturnas que afectan al pulgar, ndice, dedo medio y la mitad
del anular.

Prevencin de las deformidades mediante

1. frulas de reposo y
2. desmontables: Que permitan que el paciente se las quite papal realizar los
ejercicios (desde Pousse hasta crnico).
En este periodo lo esencial es llegar a tiempo, es decir colocar la frula antes que
se establezcan las deformidades.
Las ms usadas en nuestro medio son las de yeso, por razones econmicas y por
la facilidad para conseguirlas, las hay de duro aluminio, acrlico, termo moldeable,
etc. al realizarlas debemos colocar la Mano en Posicin Funcional.

La frula no debe producir dolor, la tensin debe ser pareja en todos los puntos
para no producir complicaciones para evitar que se agraven o produzcan nuevas,
no se forzaran las articulaciones para llevarlas a la posicin funcional ideal.
Pousse
Crioterapia
hidroterapia,
frula
movilizaciones activas asistidas y pasivas al lmite del dolor, frulas
permanentes retirar solo para movilizar cada o horas.
Contracciones isomtricas varias veces al da evitando sesiones largas y
fatigosas.
Nunca Calor.
Post-pousse:
Disminuir el dolor mediante: frula de uso nocturno,
calor superficial.
Rayos infrarrojos matinal, movilizacin activa al lmite del dolor y ejercicios
de las A.V.D. Ej. Ama de casa lavar prendas pequeas con agua tibia
siempre, asea personal, etc.
Crnico:
Parafina por las sensaciones de distensibilidad en los msculos y
ligamentos,
Hidroterapia
Ejercicios destinados a desarrollar la amplitud y potencia de los extensores
largos (sin exagerar y sin resistencia).
Movimiento muy importante puesto que es difcil tomar un objeto si la mano
no puede extenderse sobre l o abarcarlo circularmente, estos ejercicios
estn destinados a aumentar la oposicin del pulgar y la abduccin del
meique ya que con este ltimo se aumenta la amplitud total de la mano
extendida.
Se incitar al paciente a tomar cajas u objetos en forma circular o desde arriba
(prensin en abanico).
El juego de embocar anillos es muy indicado ya que el paciente se ve
obligado a soltarlas y extender un buen grado las articulaciones
metacarpofalangicas, tambin se le puede pedir que amase plastilina o
arcilla.
Para los extensores del pulgar nada mejor que cortar con tijeras papeles,
telas, etc.
Que tome elementos pequeo, con la finalidad de trabajar la pinza en llave
(pulgar e ndice) y la pinza en trpode (pulgar, ndice y mayor), como agujas,
pinceles, lpices. etc.
Se deben realizar ejercicios como colocar objetos en orificios de pequeo
tamao y sacarlos a continuacin; Ej. Clavijas, juegos de encastre, etc.
Levantar pequeos elementos con la mano Ej. Apoyar la mano hmeda en
un plato con lentejas, arroz y luego sacarlas con el pulgar y el ndice de la

otra mano una por vez, emplear clips, sostener la aguja y coser, palitos
chinos.
Importante: Lo importante es tratar que el enfermo reumtico se valga por si solo
para las A.V.D; teniendo en cuenta que la mano trabaja en un todo con el Miembro
Superior, por lo tanto se debe reeducar en mueca la prono supinacin el codo y
el hombro.

MANIOBRAS DE DIGNOSTICO DIFERENCIAL EN AFECCIONES REUMATICAS

DE
MIEMBRO SUPERIOR
ARTICULACION DE MUECA Y MANO
La mueca y la mano estn constituidas por una serie de articulaciones complejas,
balanceadas de manera delicada y cuya funcin est integrada en casi todos los
actos de la vida diaria. En la compleja articulacin de la mueca, adems de la
patologa propia de la misma se presenta la de los tendones que mueven la mano
y los dedos.
En reumatologa, uno de los sndromes que con mayor frecuencia se presentan es
el sndrome del tnel carpiano, por el estrechamiento del tnel, que produce la
compresin del nervio mediano que puede restringir la funcin motora lo mismo
que la que la sensibilidad en la distribucin del nervio mediano por la mano.

Para confirmar el diagnstico se puede despertar o reproducir el dolor en

la distribucin del nervio mediano realizando las siguientes pruebas:
SIGNO DEL TINNEL
Para efectuar esta prueba se debe percutir sobre el ligamento carpiano palmar, si
se reproduce dolor y hormigueo o parestesias en la distribucin del nervio
mediano se corrobora una alteracin patolgica a nivel del tnel carpiano.
PRUEBA DE PHALEN
Los sntomas comunes del sndrome como hormigueo de los dedos pueden
reproducirse tambin, solicitndole al paciente que enfrente el dorso de ambas
manos y flexione las muecas.

Mediante la flexin al grado mximo y sostenindola en esa posicin durante un

minuto por lo menos aparecen los sntomas si existe alteracin patolgica a ese
nivel.
Prueba de Phalen para producir los sntomas del Sndrome del tnel
carpiano.
MANIOBRA DE FINKLSTEIN
En la regin de la mueca es comn el hallazgo de una tenosinovitis del abductor
largo y extensor corto del pulgar denominado tenosinoivitis estenosante de
Quervain.
Para corroborar esta alteracin se realiza la maniobra de Finkelstein que consiste
en solicitar al paciente que ponga el dedo pulgar en la palma de la mano y lo
aprisione con los restantes dedos. A continuacin imprima una desviacin cubital a
la mueca, lo que produce un intenso dolor a nivel del primer comportamiento
dorsal de la mueca sobre la apfisis estiloides del radio, en presencia de una
tenosinovitis estenosante.

PRUEBAS ESPECIALES PARA MANO

En la artritis reumatoidea el compromiso de las articulaciones metacarpoflangicas
e interfalngicas proximales es frecuente y aparece temprano.
La mano reumtica suele presentarse con frecuencia con limitaciones en la flexin
de las articulaciones metacarpofalngicas y de las interfalangicas por lo tanto es
necesario evaluar de modo analtico el estado de los grupos musculares
responsables de ese movimiento.
A tal efecto se debern evaluar los flexores largos de los dedos mediante:
PRUEBA DE LOS MUSCULOS COMUN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS
Para efectuar esta prueba sujete los dedos del enfermo en extensin, salvo el que
va a someter a prueba. Esta posicin asla al tendn flexor comn superficial de
los dedos.
Luego solicite que haga flexin con el dedo que est evaluando a nivel de la
articulacin interfalangica proximal. Si puede hacer flexin con su dedo en la
articulacin especificada, estar intacto el tendn superficial correspondiente. Si
no puede este tendn estar cortado o faltar. Con la posicin del dedo, durante la
prueba, el tendn trabaja de manera independiente, de tal modo que es el nico
tendn funcionante a nivel de la articulacin interfalangica proximal. La articulacin
interfalangica distal, movida por el flexor comn profundo de los dedos, no tiene
poder de flexin cuando se sostienen extendidos los dems dedos y la punta del
dedo de prueba est floja y fuera de control del enfermo.
PRUEBA DEL MUSCULO FLEXOR COMUN PROFUNDO

Los tendones del msculo flexor comn profundo trabajan solamente al unsono.
Si se limitan tras de ellos se limitar tambin el cuarto.
Esto se demuestra pidindole al paciente que trate de colocar en flexin el dedo
que se investiga a nivel de cualquiera de las articulaciones interfalangicas distales.
Como estos tendones actan al unsono, el paciente no puede lograr esta flexin
individual.
Para evaluar analticamente a los tendones del msculo comn profundo de los
dedos, asle la articulacin interfalangica en extensin (los otros dedos que no se
evalan en ese momento deben colocarse en flexin de las articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas).
A continuacin pida al enfermo que haga flexin con el dedo a nivel de la
articulacin interfalngica distal. Si es capaz de hacerlo el tendn est indemne, si
no lo logra puede estar cortado o el msculo puede estar hipotnico o desnervado.
PRUEBA DE BRUNNER LITTLER
Con esta prueba se puede investigar si la causa de la limitacin de la flexin de la
articulacin interfalngica proximal es la contractura de los msculos intrnsicos
de la mano (lubrcales e interseos) o por sinovitis o rigidez de la cpsula articular,
estado que impide que el dedo se doble sobre la palma. Para probar el estado de
contractura de los msculos intrnsecos, fije la articulacin metacarpofalngicas
en unos cuantos grados de extensin y trate de mover la articulacin interfalngica
proximal hacia la flexin. Si no logra realizar el movimiento puede suceder que los
msculos intrnsecos se encuentren tensos o la cpsula articular est inflamada o
rgida. Para distinguir cual es la causa se debe partir de una posicin de leve
flexin de la articulacin metacarpofalngica, con lo que se relajan los msculos
intrnsecos y no interfieren en el rango del movimiento, y moviendo la articulacin
interfalngica proximal hacia la flexin.
Si en estas condiciones la articulacin puede efectuar la flexin completa,
probablemente estarn tensos los msculos intrnsecos. Si la articulacin no hace
an flexin completa, es probable que la limitacin sea causada por sinovitis o
contractura de la cpsula interfalngica proximal.
PRUEBA DE SAVILLE
Esta prueba pone de manifiesto la sinovitis en los primeros estadios de la artritis
reumatoidea.
Para realizar esta prueba tome entre sus dedos ndice y pulgar la piel sobre la
cara flexora de los dedos, de modo de levantar el pliegue cutneo del dedo,
ejerciendo una presin lateral de los tejidos blandos. En caso de existir una
sinovitis la piel se encuentra edematizada y tensa por lo tanto no podr plegarse.
La presin realizada en el dedo ndice permite levantar el pliegue cutneo, no as
en el dedo medio por la distensin de la tenosinovitis.
PARA RECORDAR

Pueden manifestarse sntomas como reflejo de alteraciones de codo, hombro y

columna cervical.
Las causas de dolor reflejo hacia mueca y mano son hernia de disco cervical,
osteoartritis, sndrome de la salida del plexo braquial y sndrome de atrapamiento
de codo y hombro

Zonas relacionadas. Pueden reflejarse en mueca y mano

desde codo, hombro y columna cervical.

AFECCIONES REUMTICAS EN MIEMBRO INFERIOR

ARTROSIS DE CADERA O COXARTROSIS
La coxartrosis en una artropata reumtica degenerativa no inflamatoria de la
cadera que se caracteriza por dolores de tipo mecnico y rigidez que provoca un
trastorno funcional que puede llegar a ser muy invalidante. Es una de las
localizaciones ms graves de la artrosis.
1.
2.
3.
4.

CAUSAS
Normalmente a un factor secundario
Traumatismo
Mala alineacin de los ejes
Por una afeccin que el paciente haya sufrido en su juventud como
por ej. Lev Calves perthes.
CLINICA

Como sntoma cardinal hay un dolor de funcin que en la mayora de los casos se
localiza en la regin inguinal y se irradia por la cara anterior del muslo hacia la
rodilla. Otros casos se presentan con dolor referido a la rodilla, mientras que la
zona inguinal es indolora, por lo que ante todo dolor de rodilla debe
obligatoriamente explorarse la cadera y ante todo dolor de cadera debe explorarse
cuidadosamente la columna lumbar y sacroilaca.
Una vez instaurado el dolor aparece una limitacin progresiva de la movilidad que
el paciente nota en sus actividades de la vida diaria como sentarse, ponerse los
zapatos, cruzar las piernas, subir escaleras, etc.
Junto con el dolor aparece la deformacin y la limitacin del movimiento; en este
aspecto el proceso artrosico es lento y progresivo pudiendo llevar a una prdida
casi completa de la movilidad en diez aos.

La deformidad tpica de la pierna es la flexin, aduccin y rotacin externa y

cualquier intento de producir una abduccin o rotacin interna del muslo produce
dolor; adems tempranamente el muslo se flexiona (por la retraccin del PSOAS
ILIACO) dando lugar a una marcha tpica arrastrando los pies.
La flexin y aduccin del muslo produce un acortamiento aparente de la
extremidad, que puede impedir que el taln toque el suelo, produciendo una
marcha disbasica en semipunta de pie; suele ser tan grande la aduccin y rotacin
externa que el paciente comienza a sufrir SACROILEITIS, el enfermo puede darse
cuenta de esta alteracin muy pronto lo que lo lleva a compensarla mediante un
aumento de la lordosis lumbar.
El acortamiento de la extremidad es aparente y se puede demostrar midiendo la
distancia desde la espina iliaca antero superior al malolo interno del tobillo, y
comprobando que es la misma en ambas extremidades.
El verdadero acortamiento, que en la artrosis raramente es superior a los tres
centmetros, se debe a la subluxacin o destruccin de la cabeza femoral o a una
deformidad del cuello femoral.
Lo que primeramente se visualiza es un pinzamiento de la interlinea articular, con
osteofitosis de ctilo y cuello anatmico de la cabeza femoral, la esclerosis de
hueso subcondral es mxima en la zona de apoyo.
Son frecuentes las geodas en la vecindad de las zonas de mayor presin,
apareciendo tambin osteoporosis.
La evolucin progresiva en grados muy variables, incluso llega a atenuarse si no
existen factores condicionantes graves (necrosis, displaca coxa vara)
En algunos casos es estadios finales de la enfermedad se puede presentar una
resorcin de la cabeza femoral.

TRATAMIENTO KINESICO
Objetivos:

Disminucin de dolor
Movilizacin de articulaciones y prevencin de deformidades
Reeducacin de la marcha y correccin de la postura
Fortalecimiento muscular.

Para aliviar el dolor en el periodo agudo se indica reposo absoluto, bolsa de

hielo en la articulacin o paos embebidos en agua helada a lo largo de las
fibras musculares alrededor de la articulacin, para reducir el espasmo
muscular y por ende el dolor.
En periodo crnico: termoterapia profunda o superficial, que depender del
estado de la articulacin. La hidroterapia con ejercicios reiterados en una
posicin con alivio del peso pueden ayudar a reducir la defensa muscular
protectora y el dolor.

Anulado el dolor y el espasmo muscular se comienza la movilizacin pasiva, en

periodo agudo, o activa de preferencia esta ltima. Se aconseja al paciente que
repose parte del da en decbito prono para evitar la flexin de cadera ya que
elonga al ligamento iliaco.
Si ya existiera una deformidad de flexin de cadera se aconseja descansar en
decbito lateral sobre la pierna sana con una almohada entre las piernas, para
apoyar el miembro afectado, con la cadera en el mayor grado de extensin
posible.
Se alentarn los movimientos de flexo extensin, abduccin y rotacin interna.
Con respecto a la extensin de cadera es necesario prestar atencin a la
compensacin que realiza el paciente, sobre todo al aumento de la lordosis
lumbar, lo que obliga en caso de que este aumentada realizarlos con flexin de
tronco para no incidir sobre la columna lumbar que aumentara la sintomatologa
dolorosa a ese nivel que acompaa a la artrosis de cadera. Pueden utilizarse
aparatos de suspensin para ayudar a estos movimientos, como tambin
contracciones musculares contra resistencia, manual, mecnica o contra la
gravedad para lograr un aumento de la fuerza muscular.
Fortalecer los siguientes msculos:
Cudriceps.
Aductores.
Glteo mayor y medio.
Elongar los siguientes msculos:
Psoas iliaco.
Isquiotibiales.
Trceps sural.
En ningn caso, a pesar de los ejercicios resistidos, el peso del cuerpo deber
gravitar sobre la articulacin. Se recomendar el uso de ortesis para igualar la
longitud de las piernas y eliminar la marcha con la rodilla flexionada del otro lado.
Se indicaran bastones para proporcionar alivio del peso sobre la articulacin
afectada.
Con respecto a las actividades de la vida diaria en estado avanzado de la artrosis
los pacientes pueden necesitar entrenamiento para darse vuelta de la cama,
levantarse, entrar y salir de automviles, subir escaleras para lo que sea necesario
lograr 45 de flexin activa de la cadera que en caso de no conseguirlo se le debe
instruir para arrastrar la pierna afectada al subir y bajar para que el peso corporal
lo soporte la pierna sana.
Tambin se lo instruir sobre uso de distintos dispositivos para asir objetos suelo.
Ponerse las medias, el calzado etc. Como deporte tanto para la recreacin como
la ejercitacin los ms indicados son la natacin y la bicicleta.
CUIDADOS

Evitar el sobrepeso.

Evitar actividades que descarguen el peso sobre la articulacin.

Evitar las marchas prolongadas o veloces, las escaleras y las permanencias
de pie o sentado prolongadas.
Subir los sanitarios.
No realizar deportes de alto impacto.
ARTROSIS DE RODILLA O GONARTROSIS

Tiene predominio en sexo femenino, generalmente es bilateral y comienza

despus de los 50 o 60 aos.
ETIOLOGIA Y CAUSAS
Puede aparecer de manera:
PRIMARIA (tambin llamada primitiva o idioptica)
Es ms frecuente en sexo femenino y a menudo bilateral, en la que
intervienen factores circulatorios locales, endocrinos, etc. La gonartrosis
primaria post menopausia es el ej. Tipo.
SECUNDARIA
En este caso no respeta sexo ni edad ya que se da posterior a
traumatismos y desequilibrios estticos (problemas de alineacin), por las
cargas que sufre la rodilla se tornan anormales.
CLINICA
El sntoma principal es el dolor mecnico localizado en la parte media y anterior de
la rodilla.
En la articulacin femororotuliana el dolor es en la cara antero interna puede
propagarse al hueco poplteo.
En los comienzos no hay dolor de reposo, pero al intentar comenzar la marcha, el
paciente refiere que la rodilla se siente endurecida o trabaja.
Al entrar en actividad el dolor disminuye, volviendo a aparecer al caminar
distancias largas, efectuar esfuerzos o transitar por escaleras, la marcha se hace
ms lenta y menos segura.
Al flexionar la rodilla se escuchan crepitos bastantes audibles.
En la femorotibial el dolor se produce al bajar las escaleras y al estas en cuclillas,
y se localiza en la cara anterior.
Hay limitacin en la flexo extensin, son rodillas fras, puede haber derrame pero
NO del tipo inflamatorio. Hay crepitacin en la extensin palpable (si colocamos la
mano sobre la rotula)

Disminucin de la luz articular.

Condensacin de los bordes seos.
Aplastamiento del cndilo femoral.
Geodas.

Osteofitos, ubicados en la tibia producen pinzamiento sinovial que

disminuye cuando se desprenden formando las ratas articulares.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
OBJETIVOS:
Aliviar el dolor
Prevenir deformidades.
PERIODO AGUDO:
Reposo
Crioterapia, para desinflamar la zona.
Si el paciente lo tolera comenzamos con contracciones
isomtricas del cudriceps.
Para disminuir el pinzamiento y la comprensin sinovial,
se realiza traccin con pesas en posicin sedente
mediante un zapato de hierro.
PRIMER ESTADIO: En la artrosis, los msculos estn condenados a
atrofiarse y para evitarlo hay que realizar:
Movilizaciones activas y resistidas.
Tonificar cudriceps principalmente el vasto interno.
Elongar isquiotibiales.
Paciente en reposo (almohada debajo de rodilla jams).
Da muy buenos resultados el ultrasonido, la onda corta
en forma pulstil.
SEGUNDO ESTADIO:
Fortaleces cudriceps.
Ejercicios activos contra la gravedad.
Como deporte realizar bicicleta y natacin.
Reeducar la marcha: usar elementos de descarga del lado
opuesto a la lesin.
PERIODO CRONICO
Onda corta.
Infrarrojo.
Movilizaciones activas y resistidas.
PRECAUCIONES

Peso muy elevado es perjudicial para la artrosis de rodilla.

Usar plantilla, zapatos ortopdicos y rodilleras.
No realizar ejercicios de alto impacto.
Tener cuidado durante el tratamiento fisiokinesico con las
varices y la celulitis.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirrgico es muy diverso tanto para gonartrosis primitiva como las
secundarias, ya que las anomalas que la ciruga corrige pueden ser la causa de
la artrosis.
Dividiremos en 4 grandes grupos estas intervenciones:
Ciruga de realineacin de la pierna.
Ciruga de la rotula y/o aparato extensor
Artroplastia protsica.
Artrodesis.
ARTROSIS DE TOBILLO Y PIE
ARTROSIS DE TOBILLO
Poco frecuente y generalmente secundaria a fracturas de pie o pierna, limita los
movimientos de la flexo extensin. La artrosis subastragalina es sumamente
rebelde y pueden exigir una artrodesis cuando todos los tratamientos
conservadores hayan fracasado.
En caso de artrosis tibiostragalina severa con dolores importantes e impotencia
funcional tambin podr recurrir a la artrodesis o a una artroplastia con utilizacin
de un distractor de tobillo. La prtesis total de tobillo ofrece por el momento
resultados muy decepcionantes a mediano paso.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Es en general el de las artrosis Ejercicios, movilizacin activa, parafina
hidroterapia y calzado adecuado para corregir de descarga del peso corporal.
Movilizaciones para descoaptar la articulacin.
ARTROSIS DE PIE
Es ms comn en la articulacin metacarpofalangica del primer dedo. Esto se
debe a que el peso del cuerpo lo descargamos sobre el mismo.
HALLUX RIGIDUS
Artrosis de primer dedo del pie (Metatarsofalagosesamoidea), sin modificacin de
su eje. Evoluciona lentamente hacia la anguilosis de la articulacin y con una
impotencia funcional importante. Puede afectar al sujeto joven y al anciano.
La etiologa puede ser:
Traumtica
Microtraumatismo consecutivo a una anomala esttica.
Distrfica (osteocondritis del primer metatarsiano).
Reumtica (poliartritis rematoidea), etc.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO

Termoterapia con parafina y fangos. Masoterapia relajante en todo el pie.

Movilizacin en flexin-extensin de la primera falange, en forma activa,
activa-pasiva y pasiva prudente con traccin en el eje.
Movilizaciones activas en todas las articulaciones del pie.
Hidroterapia (movilizacin bajo el agua y baos calientes). Ultrasonidos
bajo el agua.
Calzado ortopdico o una correcta plantilla, bien adaptada que suprima el
apoyo de la regin afectada. Reeducacin de la marcha.
ARTRITIS DE CADERA

Se presenta en el 40% de los caso, suele ser bilateral y se manifiesta con dolor
tipo inflamatorio en las nalgas e ingle, al paciente le cuesta estirar las piernas por
la maana.
Presenta signos de deterioro articular similar a lo de la artrosis pero en general en
forma mucho ms rpida. Es altamente incapacitante, presenta protucin
acetabular (la cabeza, llega a perforara la cavidad cotiloidea). El paciente al tratar
de evita el componente doloroso efecta una marcha antlgica.
CLINICA
Dolor inflamatorio.
Impotencia funcional.
Limitacin articular.
Deformidad en flexin de cadera, flexin de rodilla y pie en equino.
Osteosorosi por la gran cantidad de corticoides que le medican.
IMAGEN RADIOLOGICA
Disminucin de la interlinea articular.
No hay osteofitos.
Signos de protrusin acetabular
(Subluxacin hacia arriba del fmur. La cabeza protuye y aparece por
encima del acetbulo rompiendo el cotilo.)
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Objetivos del tratamiento:
Aliviar el dolor.
Evitar la contractura en flexin
Lograr una economa articular desde el principio de la enfermedad.
PERIODO AGUDO
Reposo.
Crioterapia.
Hidroterapia.
Posturas de relajacin.

Movilizaciones isomtricas para cudriceps y glteos.

PERIODO CRNICO
Aplicar infrarrojo, ultrasonido, NO onda corta.
Movilizaciones pasivas al lmite del dolor luego activas asistidas, activas,
pero jams resistidas.
Potenciar cudriceps y glteos.
Ejercitar msculos estabilizadores de la cadera.
Elongar msculo psoas.
Ejercicio ideal para que realice el paciente, bicicleta y natacin.
Reeducacin de la marcha con elementos de descarga, como bastones.
CONTRAINDICACION
NO sentarse en lugares bajos.
NO subir escaleras, Si rampas.
NO realizar los movimientos de flexin y rotacin
externa.

ARTRITIS DE RODILLA
La lesin de rodilla es tambin muy frecuente en un 84% ms que cadera, afecta
mayormente a las mujeres, a menudo bilateral ocasionando una invalidez
funcional importante. Presenta dolor de tipo inflamatorio.
CLINICA
La articulacin puede ponerse rgida e hinchada (por lo gran sinovitis), hacindole
difcil doblar o extender la rodilla. El dolor y la hinchazn son peor por la maana
o despus de un periodo de inactividad. El dolor puede aumentar tambin despus
de actividades tales como caminar, subir la escalera o arrodillarse. ATROFIA DE
CUADRICEPS, por lo que el paciente camina con una gran INESTABILIDAD.
Tambin presenta amiotrofia, deformaciones, hiperplasia que limita los
movimientos. Normalmente es bilateral, pero comienza primero en una sola
articulacin.
Cuando el problema es unilateral, el paciente descarga el peso en el ligamento
lateral interno (por la deformidad y por tener afectado el sistema extensor), en
lugar de hacerlo sobre los platillos tbiales, provocando la deformidad en VALGO.
Cuando es bilateral, el paciente descarga el peso sobre el ligamento lateral
externo originando una deformidad en VARO y as mantiene el equilibrio,
quedando una rodilla en valgo y la otra en varo lo que recibe el nombre de
DEFORMIDAD EN RATAGA DE VIENTO. Los cambios ambientales (frio o
humedad) tambin afectan el grado de dolor de la artritis.
Tres tipos bsicos de artritis pueden afectar la articulacin de la rodilla:

Osteoartritis (tambin conocida como OA, su sigla en ingles):

Es la forma ms comn de artritis de la rodilla. OA suele ser una
enfermedad degenerativa lentamente progresiva en que se gasta
gradualmente el cartlago de la articulacin. Frecuentemente afecta a la
gente de mediana edad y la ms vieja.
Artritis reumatoide (tambin conocida como RA, su sigla en ingles):
Es un tipo de artritis inflamatoria que puede destruir el cartlago de la
articulacin. RA puede ocurrir a cualquier edad. RA generalmente afecta
ambas rodillas.
Artritis postraumtica:
Artritis puede desarrollarse despus de un dao a la rodilla. Este tipo de
artritis es parecida a osteoartritis y puede desarrollarse aos despus de
una fractura, desgarro del menisco o dao al ligamento.
IMAGEN RADIOLOGICA

Los rayos X tpicamente muestran una prdida de espacio en la articulacin de la

rodilla afectada.
COMPLICACION
Una de las complicaciones ms importantes es la presencia de los QUISTES DE
BACKER, los cuales son ndulos que aparecen en el hueco poplteo, de
consistencia blanda e indolora y tienen comunicacin con la SINOVIAL, estos
limitan la flexin (por que comprimen los ndulos) y la extensin (por que al
extender la rodilla se alarga el hueco poplteo). Normalmente los quistes o se
reabsorben o se extirpan.
Se confirma o su presencia y extensin mediante pruebas de ecografas,
artrografa con contraste o resonancia magntica nuclear. Ocasionalmente se
requiere diferenciarlo de una tromboflebitis.
Los quistes poplteos o quietes de Backer
Pueden surgir de tres maneras:
Acumulacin de liquido en una bolsa no comunicante, como en la artritis
reumatoidea (inflamacin de la rodilla)
Distensin de una bolsa por lquido que se origina como resultado de una
lesin en la articulacin de la rodilla. (Lesiones del cartlago, como en los
meniscos rotos).
Hernia posterior de la cpsula articular en respuesta a un aumento de la
presin intraarticular.
RIESGO

Pueden romperse, con derrame del lquido sinovial hacia el tobillo y pantorrilla, lo
que produce una tumefaccin indolora del mismo o hinchazn de toda la pierna,
que puede confundirse con una tromboflebitis.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
PRIMER ESTADIO
Periodo agudo:
Reposo, NO colocar almohadas debajo de las rodillas.
Crioterapia.
Utilizar elementos de descarga.
Frulas de posicin durante el da y la noche si el flexum ya est
constituido.
Realizar contracciones isomtricas del cudriceps (si no hay dolor).
SEGUNDO ESTADIO
Periodo subagudo:
Calor superficial (infrarrojo)
Hidroterapia.
Masoterapia muscular sobre la zona y msculos perifricos.
Movilizaciones isomtricas de cudriceps y de los dems msculos de la
rodilla.
Movilizaciones activas asistidas suaves en flexin-extensin.
Elongar trceps sural e isquiotibiales.
Utilizar elementos ortesicos para dar estabilidad a la rodilla.
Reeducacin de la marcha, evitar que descargue todo el peso sobre la
rodilla enferma, la carga debe ser progresiva.
Utilizar elementos de descarga, muletas, bastones, etc.
Posturas progresivas de reduccin del flexum.
Periodo crnico:
Movilizaciones esencialmente activas.
Potenciar cudriceps (jams con movilizaciones resistidas)
Fortalecer glteos e isquiocrurales.
Continuar con la reeducacin de la marcha (desarrollo del paso y comenzar
a trabajar en escaleras).
Ergoterapia: Adaptaciones para lograr la economa articular y facilitar la
movilizacin de las rodillas.

CONTRAINDICACIONES
Est prohibida la terapia con la utilizacin de poleas.
No realizar ejercicios de alto impacto.
El sobrepeso complica el cuadro de la artritis en la rodilla.

Evitar estar en una misma posicin por lapsos muy prolongados, ms si se

est sentado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
En el caso de que los signos y la destruccin articular lleguen a un punto en
donde la fisioterapia no los alivia se recurre a la ciruga: SINOVECTOMIA,
para evitar que la enfermedad siga avanzando. Si pasado un tiempo sigue
la gran alteracin articular se hace un reemplazo parcial o total de la
articulacin.
ARTRITIS DE TOBILLO
Esta articulacin se afecta poco, pero cuando se presenta la artritis es altamente
incapacitante. Se debe diferenciar el dolor del tobillo del que se produce en la
articulacin subastragalina que aparece con la flexin y extensin mientras que en
el segundo el dolor aparece con los movimientos de inversin y eversin.
Tambin se debe tener presente que el dolor de tobillo a veces puede deberse a la
inflamacin de las vainas tendinosas peroneales que se confirmar palpando
cuidadosamente los tendones, que sean dolorosos en caso de una Tendinitis.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
En periodo agudo se colocar una frula de yeso con el objetivo de evitar la
prdida del pequeo grado de flexin dorsal del tobillo.
Potenciar los msculos obial anterior, perioneos, tibial posterior, para evitar que el
paciente realice una marcha antlgica.
Tambin es importante prevenir la aparicin de una deformidad en inversin o
eversin de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana que pueda interferir
en los tres puntos de apoyo normal del pie plantgrado.
Como agente fisiokinesico se pueden utilizar:
Ultrasonido teniendo la precaucin de utilizar una cabezal pequeo.
Infrarrojo, hidroterapia y masoterapia miorelajante.
ARTRITIS DE PIE
Se produce una sinovitis inflamatoria de la articulacin metatarsofalangicas e
interfalangicas con el debilitamiento de ligamento y cpsulas que al persistir la
accin de traccin normal de los tendones que acta sobre una articulacin
inestable y produce tres tipos de deformidades.
1) Subluxacin de las cabezas metatarsianas
2) Dedos en garra
3) Hallux Valgus
La deformidad ms comn del antepi es la subluxacin de
metatarsianos.

la cabeza de los

El paciendo siente dolor intenso y relata la sensacin de tener piedras en la parte

anterior de sus zapatos al caminar o estar de pie, y da la marcha caracterstica de
del paciente reumtico apoyando el pie en bloqueo asentando todo el pie y
renguea.
En la planta del pie se aprecian callosidades dolorosas donde presionan las
cabezas de los metatarsianos subluxadas, y en algunos casos llegando a ulcerar
esa zona.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
Lo ms importante es el tratamiento preventivo calzado con barra
metatarsal justo por detrs de la cabeza de los metatarsianos.
Aplicar calor superficial, no en periodo agudo, insistir en ejercicios de flexin
de todos los dedos y tambin sobre el arco externo tarea bastante difcil si
ya estn afectadas la cadera y la rodilla. Ningn ejercicio debe ser resistido
y recomendar el uso continuo de elementos de descarga.
La masoterapia se realizar en todas las fascias plantares para relajarla.
El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin de la cabeza de los
metatarsianos y base de las falanges proximales. Operacin de Fowler.
Dedos es garra o dedo en martillo.
Es una deformidad corriente de la artritis reumatoidea del antepie que produce una
callosidad dolorosa en el dorso de la articulacin interfalngica proximal que
puede llegar a la ulceracin momento en que el tratamiento es solo quirrgico y
consiste en la extirpacin de los cartlagos de las superficies articular es
aproximndolas a continuacin y mantenindolas mediante un alambre
intramedular a Kirschner.
La fusin suele ser completa a las seis semanas. Es importante la eleccin de un
zapato flexible y blando para evitar el roce sobre las callosidades, pero
incompatible con la correccin del pie reumtico.
Hallux Valgus
La subluxacin de la cabeza de los metatarsianos se asocia con frecuencia a la
desviacin lateral de dichos huesos y al desarrollo de una tumefaccin situada
sobre la cabeza prominente del primer metatarsiano, que a veces suele ulcerarse.
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
El tratamiento quirrgico consiste en la escisin de lado medial prominente del
cabeza del metatarsiano junto con el tercio proximal de la falange operacin de
Keller.
El tratamiento post quirrgico se comienza a las 24 horas con:
En un primer momento utilizar vendas elsticas para evitar edemas hasta la
mitad de la pantorrilla.

La movilizacin de tobillo (flexin-extensin cuando est en decbito) y

articulaciones vecinas.
La aplicacin de termoterapia caliente depende del estado de la cicatriz que
deber ser trabajada para evitar adherencias.
El agente fsico ideal es la parafina.
Movilizaciones pasivas de cada articulacin y posteriormente activa asistida
hasta los ejercicios activos del paciente sin descarga del peso en ningn
momento.
Mantener los miembros siempre elevados y realizar varias veces al da flexo
extensin de tobillos para activar el retorno venoso.
Descargar primero sobre los dos pies y luego alternativamente. Pasando los
3 o 4 meses recin descargar todo el peso sobre un pie.
Se recomienda el uso continuo de zapatos ortopdicos o en su defecto
plantillas.
MANIOBRAS DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN AFECCIONES
REUMATICAS DE MIEMBRO INFERIOR
Pruebas Especiales de la Regin Lumbar.
Pruebas para estirar la mdula espinal, la cola de caballo o nervio citico
PRUEBA DE ELEVACION DE LA PIERNA EXTENDIDA O MANIOBRA DE
LASEGUE
Esta prueba tiene por objeto reproducir el dolor del dorso y pierna de modo que
identifique su causa.
Se le solicita al paciente que se coloque en decbito supino, se le levanta la pierna
tomndolo sede el calcneo, la pierna debe permanecer extendida, para asegura
que esto suceda se coloca la mano libre en la parte anterior de la rodilla.
El grado que puede ser elevada la pierna sin que moleste es hasta los 30 o 45,
pero en condiciones normales el ngulo entre pierna y mesa debe ser de 80.
Si aparece dolor, hay que verificar cual es la causa:
Si el dolor se localiza en la parte posterior del muslo se debe a una retraccin de
los isquiotibiales.
Si el dolor abarca toda la pierna, parte baja de la espalda y en ocasiones la pierna
opuesta, se debe al nervio citico que se encuentra afectado.
Cuando se llega al punto ideal de elevacin se desciende un poco y se hace
dorsiflexin del pie para estirar el nervio citico y reproducir el dolor, si el paciente
no experimenta dolor en este momento el dolor que experimento al elevar la
pierna es solo por la retraccin muscular.
Si hay reaccin positiva se le pide al paciente que con su mano trate de localizar
el dolor lo mejor que pueda. Puede estar a nivel de la columna lumbar o en
cualquier sitio a lo largo de la trayectoria del nervio citico.
PRUEBA DE LA PIERNA OPUESTA O ELEVACION DE LA PIERNA SANA.

Se le pide al paciente que se coloque en posicin supina y eleve la pierna que no

est alterada.
Si se queja de dolor dorsal y citico en el lado opuesto (afectado), habr otra
prueba ms de presuncin de lesin que ocupa el espacio, como hernia de disco
en la regin lumbar.
PRUEBA SE HOOVER O DE SIMULACION DEL NERVIO CIATICO
Esta prueba ayuda a establecer si el paciente simula al sealar que no puede
levantar la pierna, y debe ser evaluada en conjunto con una prueba de elevacin
de pierna extendida.
El paciente se debe colocar en decbito supino y las manos del kinesilogo se
colocan bajo los talones del paciente trata de manera genuina de elevar la pierna;
efecta una presin sobre el taln opuesto para obtener apoyo; el cual ser
percibido por la mano que tienen debajo del taln.
Si el paciente no apoya dicho taln al intentar levantar la pierna, probablemente no
trata de hacerlo.
PRUEBA DE KERNING
Se realiza para poner en tensin la medula espinal y reproducir el dolor. Se le pide
al paciente que se coloque en decbito supino con ambas manos detrs de la
nuca para que haga flexin forzada de la cabeza hacia el trax. El dolor puede
aparecer en la columna cervical, en la parte baja del dorso o en las piernas, lo que
indica irradiacin menngea de races nerviosas o irritacin de la tnica de la
duramadre de las races nerviosas Una de las caractersticas especiales que tiene
esta maniobra es que el dolor se da en el sitio exacto de la lesin, se le pide al
paciente que nos seale donde siente el dolor.
PRUEBA DE MILGRAM
Paciente en decbito supino y elevar las piernas 5 cm. Desde la mesa y que
sostenga en esta posicin todo el tiempo que pueda.
Esta maniobra estira el msculo psoas iliaco y los msculos abdominales, y
aumenta la presin intratecal. Si el paciente puede conservar esta posicin
durante 30 seg. SIN DOLOR, podr descartarse la presencia de lesin patolgica
intratecal.
Si la prueba da positiva y el paciente NO puede sostener las piernas o
experimenta DOLOR cuando intenta efectuar la maniobra, habr alteracin
patolgica intratecal o extratecales (hernia de disco) o presin patgena sobre la
propia teca (compresin medular)
PRUEBA DE NAPZHIGER
Esta prueba tiene por objetivo aumentar la presin intratecal al elevar la presin
del lquido cefalorraqudeo de la medula espinal. Para realizarla el paciente debe
estar en decbito supino, y con mucha suavidad se le comprimen las venas

yugulares durante unos 10 seg., hasta que empiece a enrojecerse la cara del
paciente. A continuacin se le solicita que tosa, si la tos le produce DOLOR habr
probablemente alteracin patolgica. Se le pide al paciente que localice la regin
dolorosa para que ayude a establecer el origen del problema.
MANIOBRA DE VALSALVA
Paciente en decbito sedente y se le solicita que haga un esfuerzo como si tratara
de evacuar el intestino.
Esto aumenta la presin intratecal.
Si el esfuerzo le produce DOLOR en el dorso o DOLOR que se refleja por las
piernas, hay alteracin patolgica que produce aumento de la presin intratecal.
Pruebas Especiales de la Articulacin Sacroilaca
PRUEBA DE GAENSLING
Se realiza esta prueba con la finalidad de verificar la articulacin sacroilaca.
Paciente en decbito supino, se le solicita que lleve ambas piernas flexionadas
hacia el trax.
A continuacin llvelo al borde de la mesa de examen de manera tal que la regin
gltea a examinar quede fuera del plano de examen, pidindole al paciente que
deje caer la pierna, manteniendo la otra flexionada sobre el trax. Si aparece dolor
con esta prueba es signo de alteracin patolgica de dicha articulacin.
PRUEBA DE ESTREMECIMIENTO PELVICO
Paciente en decbito supino, coloque sus manos sobre las crestas iliacas con los
pulgares en contacto con las espinal iliacas anteriores y superiores y las palmas
sobre los tubrculos iliacos.
A continuacin comprima de manera forzada la pelvis hacia la lnea media del
cuerpo.
Si el paciente se queja de dolor a nivel de la articulacin sacroilaca, puede haber
una alteracin propia de la articulacin, ya sea degenerativa traumtica o
infecciosa.
PRUEBA DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARA SACROILEITIS
Se realiza para comprobar una Sacroiletis. Paciente en decbito prono, se aplica
una presin directa sobre el sacro. Paciente en decbito lateral se fuerza la pelvis
con las manos apoyadas sobre las espinas iliacas.
En caso de estar presenta la patologa el paciente relata dolor a la presin.
Pruebas Especiales de la Articulacin Coxofemoral
PRUEBA DE PATRICK O FABERE

Esta prueba se aplica para descubrir alteraciones patolgicas de la cadera, lo

mismo que de la articulacin sacroilaca.
1) Con el paciente en decbito supino solicitar que coloque del lado afectado
sobre la rodilla opuesta. As la articulacin se encuentra en flexin,
abduccin y rotacin externa, lo que ante la aparicin del dolor de los
msculos aductores, significa alteracin de los mismos (retracciones o
contracturas).
2) Cuando se llega al punto mximo de flexin, abduccin y rotacin externa
coloque una mano sobre la espina iliaca anterior y superior del lado opuesto
(mano de apoyo) y la otra mano sobre la rodilla en flexin donde se ejerce
presin hacia abajo.
En caso de aparecer dolor en la articulacin coxofemoral estamos ante una
patologa a nivel de esta articulacin.
3) Si se ejerce presin sobre la espina iliaca anterior y superior del lado
opuesto y sobre la rodilla flexionada simultneamente puede aparecer dolor
en la articulacin sacroilaca, que indica la presencia de alteracin
patolgica de esta articulacin.
PRUEBA DE THOMAS
Esta prueba es especfica para descubrir las contracturas de la cadera en flexin.
Para realizarlas el paciente debe encontrarse en decbito supino sobre la mesa de
examen, coloque su mano bajo la columna lumbar del paciente y pdale que lleve
las rodillas flexionadas hacia el trax, lo que estabiliza la pelvis.
Conforme se hace esta flexin de la cadera, note en qu punto la regin lumbar
del paciente toca su mano.
Desde esta posicin solicite al paciente que sostenga la pierna sana en su trax y
que extienda la otra hasta contactarla totalmente con el plano de examen.
Si la cadera no se extiende por completo, existe contractura del psoas iliaco con
flexin de la misma.
Si el paciente se inclina levantando la columna torxico de la mesa, o aumenta la
lordosis lumbar cuando baja la pierna, habr sugerencia de deformidad fija en
flexin, puesto que la basculacin de la pelvis y el arqueo del dorso son
mecanismos compensadores que facilitan el descenso de la cadera que se
encuentra en contractura.
La extensin de la contractura en flexin puede calcularse si se observa desde un
lado al paciente y se estima el ngulo entre la pierna y el plano de examen en el
punto de extensin mxima.
Pruebas Especiales de la Articulacin de la rodilla.
PRUEBA DE APRENSION A LA LUXASION Y LA SUBLUXASION DE LA
ROTULA.
Tiene por objeto saber si la rtula propensin a la luxacin lateral. Si se sospecha
que el paciente tiene luxacin recurrente de la rtula, debe intenta luxarla por

medios manuales mientras observa la expresin de su cara como reaccin a la

prueba. Se le solicita que se coloque en posicin supina sobre la mesa de
exploracin, con las piernas extendidas y el cudriceps en relajacin.
Hacer presin contra el borde medial de la rotula con el pulgar, si todo est bien
esto producir poca reaccin; sin embargo, si la rotula comienza a luxarse, la
expresin de la cara del paciente ser de temor y malestar.
PRUEBA DE FRICCION DE ROTULA CONTRA FEMUR
Esta prueba tiene por objeto establecer la calidad de las superficies articulares de
la rotula y del surco troclear del fmur. Se realiza con el paciente en posicin
supina con las piernas relajadas, primero empujar la rotula en sentido distal sobre
el surco troclear, luego pdale al paciente que ponga tenso el cudriceps, y palpe
usted la rotula y ofrezca resistencia contra ella conforme se mueve bajo sus
dedos.
El movimiento de la rotula debe ser liso y de deslizamiento. Si hay rugosidad en
sus superficies articulares se produce una crepitacin palpable cuando se mueve.
Si la prueba es positiva el paciente se quejara de dolor o malestar.
PARA RECORDAR
La hernia de disco a la osteoartritis de la cadera pueden producir Dolor reflejo en
la rodilla.
Es menos frecuente que los problemas del pie, como esguinces o infecciones, se
manifiesten en la rodilla.