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Al principio piensa que es una enfermedad crónica, lentamente progresiva, enfermedad degenerativa, la aterosclerosis es un trastorno con períodos de actividad y reposo. Aunque una enfermedad sistémica, la aterosclerosis se manifiesta de una manera focal y afecta a diferentes sistemas de órganos en pacientes diferentes por razones que no están claras

crecimiento de la placa y la remodelación vascular

Las lesiones de la aterosclerosis no se producen de forma aleatoria. factores hemodinámicos interactúan con el endotelio vascular activado. tensiones de cizallamiento de fluidos generados por el flujo de sangre influyen en el fenotipo de las células endoteliales mediante la modulación de la expresión y la regulación de la actividad de proteínas sensibles al flujo de genes.

Las placas ateroscleróticas (o ateromas), que pueden requerir 10-15 años para el desarrollo completo, característicamente producen en las regiones de ramificación y marcados curvatura en áreas de irregularidad geométrica y donde la sangre se somete a cambios repentinos en la velocidad y dirección del flujo. Disminución de la tensión de cizalladura y la turbulencia puede promover la aterogénesis en estos sitios importantes dentro de las arterias coronarias, las principales ramas de la aorta torácica y abdominal, y los grandes vasos de conducción de las extremidades inferiores.

Un estudio realizado por Samady et al sugiere segmentos de bajo cizallamiento en las arterias coronarias desarrollar una mayor placa y la progresión núcleo necrótico y remodelación constrictiva, mientras que los segmentos de alta cizalla desarrollar una mayor núcleo necrótico y la progresión de calcio, la regresión de tejido fibroso y fibroadiposo, y remodelación expansiva excesiva. [ 5] Esto sugiere una transformación a un fenotipo más vulnerable.

La lesión patológica más temprana de la aterosclerosis es la estría grasa, que se observa en la aorta y arterias coronarias de la mayoría de los individuos por la edad de 20 años. La estría grasa es el resultado de la acumulación focal de lipoproteínas del suero dentro de la íntima de la pared del vaso. Microscopía revela macrófagos cargados de lípidos, linfocitos T y células del músculo liso en proporciones variables. La estría grasa puede progresar hasta formar una placa fibrosa, el resultado de la acumulación de lípidos y la progresiva migración y proliferación de las CML.

factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento similar a la insulina, transformando los factores de crecimiento alfa y beta, la trombina, y la angiotensina II (A-II) son mitógenos potentes que son producidos por las plaquetas activadas, macrófagos, y células endoteliales disfuncionales que caracterizan a principios de la aterogénesis, inflamación vascular y trombosis rico en plaquetas en los sitios de interrupción endotelial. La deficiencia relativa de óxido nítrico derivado del endotelio potencia aún más esta fase proliferativa de la maduración de la placa.

El SMC son responsables de la deposición de la matriz extracelular del tejido conectivo y forman una capa fibrosa que cubre un núcleo de células cargadas de lípidos de espuma, lípido extracelular, y restos celulares necróticos. El crecimiento de los resultados placa fibrosa en el remodelado vascular, estrechamiento de la luz progresiva, alteraciones del flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno comprometido en el órgano diana. Arterias coronarias humanas se agrandan en respuesta a la formación de placa, y la estenosis luminal puede ocurrir sólo cuando la placa ocupa más de 40% de la zona delimitada por la lámina elástica interna. El desarrollo de placas ateroscleróticas adquieren su propia red microvascular, el vasa vasorum, que son propensos a la hemorragia y contribuir a la progresión de la aterosclerosis. [6]

A medida que la lesión endotelial y el progreso inflamación, fibroateromas crecen y forman la placa. A medida que la placa crece, se producen 2 tipos de remodelación, remodelación positiva y la remodelación negativa, como se ilustra en la imagen de abajo.

la remodelación arterial positivos y negativos. remodelado positivo es una remodelación de compensación hacia el exterior

la remodelación arterial positivos y negativos.

remodelado positivo es una remodelación de compensación hacia el exterior (el fenómeno Glagov) en la que la pared arterial sale hacia el exterior y el lumen permanece sin compromisos. Tales placas crecen más; sin embargo, generalmente no causan angina, debido a que no se convierten en hemodinámicamente significativa durante mucho tiempo. De hecho, la placa no comienza a invadir el lumen hasta que ocupe 40% del área de sección transversal. La invasión debe ser al menos 50 a 70% para hacer que la limitación de flujo. Por consiguiente, estas lesiones remodeladas positivamente forman el grueso de las placas vulnerables, crecen durante años, y son más propensos a resultar en la ruptura de placa y ACS que la angina estable, según lo documentado por estudios de ecografía intravascular (IVUS).

Muchas menos lesiones exhiben casi ninguna dilatación vascular compensatoria, y el ateroma crece de manera constante hacia el interior, provocando el estrechamiento luminal gradual. Muchas de las placas con remodelación positiva inicial, finalmente, pasar a la fase de remodelación negativa, provocando el estrechamiento de la luz vascular. Tales placas generalmente conducen al desarrollo de la angina estable. También son vulnerables a la rotura de la placa y la trombosis.

ruptura de la placa

La denudación del endotelio suprayacente o rotura de la capa fibrosa de protección puede resultar en la exposición de los contenidos trombogénicas del núcleo de la placa a la sangre circulante. Esta exposición constituye una lesión avanzada o complicado. La ruptura de la placa se produce debido a un debilitamiento de la capa fibrosa. Las células inflamatorias localizar a la región del hombro de la placa vulnerable. linfocitos T elaborado gamma interferón, una citocina importante que afecta la proliferación de células del músculo liso vascular y la síntesis de colágeno. Además, los macrófagos activados producen metaloproteinasas de la matriz que degradan el colágeno.

Estos mecanismos explican la predisposición a la ruptura de la placa y poner de relieve el papel de la inflamación en la génesis de las complicaciones de la placa de ateroma fibroso. Una ruptura de la placa puede dar lugar a la formación de trombos, la oclusión parcial o completa del vaso sanguíneo, y la progresión de la lesión aterosclerótica, debido a la organización del trombo y la incorporación dentro de la placa.

ruptura de la placa es el evento principal que causa presentaciones agudas. Sin embargo, severamente ateromas coronarios obstructivas normalmente no causan ACS y MI. De hecho, la mayoría de los

ateromas que causan ACS están a menos de 50% oclusiva, como se demuestra por la arteriografía coronaria. Ateromas con obstrucción menor experimentan una mayor tensión de la pared, lo que cambia en proporción directa a sus radios.

La mayoría de las rupturas de la placa se producen debido a la interrupción de la capa fibrosa, lo que permite el contacto entre el núcleo lipídico altamente trombogénico y la sangre. Estas placas obstructivas modestamente, que tienen una mayor carga de núcleo lipídico suave y más delgados tapones fibrosos con infiltración celular chemoactive cerca de la región del hombro, se denominan placas vulnerables. La cantidad de colágeno en la capa fibrosa depende del equilibrio entre la síntesis y la destrucción de la matriz intercelular y la activación de células inflamatorias.

Las células T que se acumulan en los sitios de ruptura de la placa y la trombosis producen citoquinas interferón gamma, que inhibe la síntesis de colágeno.colágeno ya formado se degrada por los macrófagos que producen enzimas proteolíticas y por metaloproteinasas de la matriz (MMP), particularmente la MMP-1, MMP-13, MMP-3, y MMP-9. Las MMPs son inducidos por citoquinas de macrófagos y derivados de SMC tales como IL-1, factor de necrosis tumoral (TNF), y CD154 o TNF- alfa. Autoridades postulan que la reducción de lípidos estabiliza las placas vulnerables mediante la modulación de la actividad de las MMPs derivadas de macrófagos.

composición y estructura histológica

Un sistema ideado por Stary et al clasifica las lesiones ateroscleróticas en función de su composición y estructura histológica. [7]

En una lesión de tipo I, el endotelio expresa moléculas de adhesión E selectina y P selectina, que atrae a más células polimorfonucleares y monocitos en el espacio subendotelial.

En una lesión de tipo II, los macrófagos comienzan a tomar grandes cantidades de colesterol LDL (estrías grasas).

En una lesión de tipo III, como el proceso continúa, los macrófagos se convierten en células espumosas.

En una lesión de tipo IV, lípidos exuda en el espacio extracelular y comienza a coalescer para formar el núcleo de lípidos.

En una lesión de tipo V, CML y los fibroblastos se mueven en, formando fibroateromas con núcleos lípidos blandos interiores y exteriores cápsula fibrosa.

En una lesión de tipo VI, la rotura de la capa fibrosa y trombosis causa ACS.

Como las lesiones se estabilizan, se convierten en fibrocalcificada (lesión de tipo VII) y, en última instancia, con el contenido de colágeno fibrótico extensa (lesión VIII tipo).