2.4 Cambios y Reformas en Los Sistemas Sanitarios

UNEDENSISCIII
Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad
2.4 Cambios y reformas en los sistemas y servicios

sanitarios
En las siete dcadas de historia de los sistemas pblicos de salud

en Europa, ha habido una etapa expansiva hasta la crisis de los
aos 70, y luego una serie de reformas con patrones convergentes:
contencin de costes, racionalismo planificador, gerencialismo,
mercado, gestin clnica e integracin. La crisis de 2008 plantea
retos de sostenibilidad.
Autor: Jos R. Repullo
Jefe de Departamento de Planificacin y Economa de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad
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Citacin recomendada:
Repullo labrador J.R. Cambios y reformas en los sistemas y servicios sanitarios [Internet]. Madrid:
TEXTOS DE ADMINISTRACION SANITARIA Y GESTIN CLINICA
by UNED Y ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD
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Escuela Nacional de Sanidad; 2012 [consultado da mes ao]. Tema 2.4. Disponible en: direccion
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Resumen:
Desde la constitucin de los sistemas pblicos de salud en Europa,

ha habido una primera etapa de crecimiento rpido hasta 1973;
en este ao se precipita una crisis econmica internacional,
que fuerza el primer problema de restriccin financiera a los
sistemas sanitarios; junto a esta crisis tambin emergen otras
de racionalidad y legitimacin. En las siguientes tres dcadas,
pases con sistemas muy diferentes van respondiendo a las
presiones del entorno de manera similar; por eso hablamos de
patrones de cambio y reforma.
Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 1
Autor: Jos Ramn Repullo Labrador
Se estudian seis patrones: la contencin de costes y el racionalismo

planificador de los aos 70 y primeros 80, que buscan una
primera alternativa a las restricciones y crisis sealadas. El
gerencialismo y poco despus
la introduccin de elementos
de mercado, en los aos 80 y
Introduccin: escenarios de
90, buscan introducir figuras
desarrollo de los Sistemas
y
procesos
empresariales
Sanitarios europeos.
en el sector y generar
competencia para estimular la
1 Contencin de costes.
productividad; y, desde finales
2 Racionalismo planificador.
de los aos 90, la atencin
cambia desde la meso-gestin
3 Gerencialismo.
hacia la gestin de los micro4 Introduccin de elementos
sistemas clnicos, buscando en
de Mercado.
el gobierno y gestin clnica
una alternativa ms apropiada
5 Gestin Clnica.
a las organizaciones de tipo
profesional.
La
creciente
6 Integracin Asistencial.
fragmentacin de la medicina
Eplogo: El reto de la
en
superespecialidades,
y
crisis econmica de 2008:
la complejidad del paciente
nuevos patrones para la
pluripatolgico y frgil, llevan a
sostenibilidad?
extender el patrn de la gestin
clnica hacia la integracin
ANEXO:
asistencial, como estrategia
Primero: Del nacimiento
de mejora de respuesta de la
de los sistemas sanitarios
red asistencial al conjunto de
hasta la crisis de los aos
necesidades de los pacientes.
70.
Los patrones se incorporan
Segundo: Resea de
en un momento determinado,
los patrones de cambio y
pero perviven como vectores
reforma en el SNS espaol.
en la configuracin de los
sistemas; la fuerte y duradera
crisis econmica iniciada en
Referencias bibliogrficas
2008, obliga a revisar dichos
vectores e interrogarse sobre
el escenario de la prxima
dcada.
Tema 2.4 Cambios y reformas en los sistemas y servicios sanitarios
Desde la
segunda mitad de los
aos 40 hasta
principios de
los aos 70
nacen y se
desarrollan
rpidamente
los sistemas
sanitarios europeos.
Tras la crisis
financiera, de
racionalidad
y legitimacin
comienzan las
reformas, que
siguen patrones compartidos en diversos pases.
Contencin
de costes,
racionalismo
planificador,
gerencialismo,
elementos de
mercado, gestin clnica e
integracin.
La crisis econmica iniciada en 2008

plantea nuevos retos.
Introduccin
Escenarios de desarrollo de los Sistemas Sanitarios

europeos.
Escenarios de desarrollo: de la expansin a la estabilizacin
Los sistemas sanitarios en los pases desarrollados, y en Europa
en particular, se crearon con notable simultaneidad a la salida
de la Segunda Guerra Mundial; su evolucin no excede de los 70
aos; una historia muy corta, en la cual, se han sucedido una
serie de transformaciones, muy relacionadas con los cambios
internos de la ciencia y la tcnica mdica, y tambin con la
evolucin econmica, social y poltica del entorno.
En particular caben establecer dos grandes etapas: hasta la
crisis del petrleo (1973-74) los sistemas pblicos de salud
vivieron en un escenario expansivo, en el cual desarrollaron
las estructuras, centros y servicios de la medicina moderna para
la inmensa mayora de su poblacin (una rareza a nivel mundial).
A pesar de la creciente globalizacin de la ciencia y la tcnica
mdica, los sistemas sanitarios se configuraron de formas muy
diferentes de acuerdo a la historia sanitaria de cada pas, y de los
procesos de negociacin de la constitucin de sus sistemas de
aseguramiento: la diversidad dominaba sobre la convergencia
en el mbito institucional y organizativo. En el Anexo primero
se profundiza en esta etapa de casi tres dcadas.
A partir de esta crisis se desencadenan polticas para combatir
los componentes de escalada de costes, irracionalidad y falta de
respuesta a expectativas y preferencias de usuarios y pacientes.
Se estrena un escenario de estabilizacin, que se extender
durante las tres siguientes dcadas con sucesivas oleadas de
reformas. Lo sorprendente es que a pesar de la diversidad de
los sistemas, estas polticas y reformas tienen cada vez ms
componentes parecidos (patrones).
Los patrones de cambio y reforma de los sistemas
sanitarios europeos
Desde mediada la dcada de los 70 se objetiva con creciente
claridad los desajustes entre las estructuras sanitarias que se han

desarrollado en las dcadas anteriores y las nuevas necesidades,
expectativas y demandas.
Los cambios dejan paso progresivamente a intentos de reforma
que afectan a diversos escenarios y que se formulan desde distintas
perspectivas; por ello, cabra hablar de patrones de reforma,
que sintetizan dichos escenarios y perspectivas. Los patrones
de reforma se fueron introduciendo con cierta secuenciacin:
la contencin de costes fue una respuesta pragmtica para
limitar el crecimiento del gasto sanitario; el racionalismo
planificador fue una respuesta tcnica que pretenda establecer
mecanismos de decisin y priorizacin basados en estudios de
necesidades de salud; la gerencializacin pretenda incorporar
mtodos y tcnicas empresariales en la gestin de centros
sanitarios (especialmente, los hospitales); los elementos de
mercado aaden a lo anterior la necesidad de crear un entorno
competitivo donde puedan efectivamente transferirse riesgos (e
incentivos) desde el asegurador a los proveedores; la necesidad
de gestionar lo esencial y buscar una mayor efectividad en las
intervenciones sanitarias, lleva a plantearse en torno a la idea
de la gestin clnica una nueva alianza de polticos, gestores
y profesionales para la mejora de la gestin y las decisiones
clnicas; y finalmente el cambio epidemiolgico y la tendencia a
la fragmentacin de la medicina especializada, ha evidenciado
que no puede haber buena calidad de la medicina sin integracin
clnica y organizativa.
En la Figura 1 se ubican aproximadamente estos seis patrones
en su marco temporal; contencin de costes y racionalismo
planificador son dos respuestas paralelas a la crisis de los aos
70; cuando se sali de la recesin (a lo largo de los aos 80) y se
retom la senda del crecimiento econmico, se busc estimular
la productividad del hospital a travs del gerencialismo, y un
poco despus (aos 90), incorporar estmulos de competencia
entre centros y servicios; segn avanzaban los aos 90 el foco
de atencin gir hacia los micro-sistemas clnicos, buscando
la implicacin de los mdicos en la gestin (gestin clnica), y
la mejora en el funcionamiento integrado de la red sanitaria
para abordar los nuevos perfiles de cronicidad y pluripatologa
(integracin).
Figura 1: Los seis patrones de cambio y reforma en su marco temporal
El caso espaol es un tanto diferente, pues las condiciones polticas

y econmicas de la transicin a la democracia imprimieron un
desfase cronolgico; en el Anexo segundo del presente tema
se aborda la cronologa particular de los patrones en Espaa.
La complejidad del debate actual de reformas estriba en que
dichos patrones, lejos de extinguirse al acabar su momento estelar
en la agenda poltica, han pervivido como polticas que se
mantienen activas y que interactan combinadamente unas
con otras. Disear una reforma sanitaria hoy tiene posiblemente
que ver ms con el balance de dichos elementos que con
la opcin por unos u otros (o con el diseo de otro patrn que
trascienda los anteriores).
La primera dcada de los aos 2000 presenta un notable
crecimiento del gasto sanitario, seguido de una cada profunda
provocada por la crisis econmica y financiera iniciada en
2008; no es fcil ver cmo los diversos patrones han interactuado
con este nuevo escenario, al que dedicaremos el eplogo final.

En los puntos siguientes se revisarn brevemente
caractersticas principales de dichos patrones de reforma.
las
1.- Contencin de costes

Es un patrn de respuesta pragmtica orientada fundamentalmente
al control econmico del gasto a travs del establecimiento
de lmites por el lado de la oferta (techos presupuestarios,
camas instaladas, inversiones, produccin de profesionales,
recortes de plantilla, etc.); la accin por el lado de la demanda
(fundamentalmente, costes compartidos) ha jugado un papel
menos importante en el contexto europeo.
En la mayora de pases europeos, la existencia de un financiador
pblico nico (o dominante) lleva a poder desarrollar medidas
de control del gasto sanitario para acompasarlo a los menores
ritmos de crecimiento econmico. Autores como Abel Smith
han estructurado las medidas que componen la estrategia de
contencin de costes en dos bloques: medidas por el lado de
la oferta y medidas por el lado de la demanda1.
1.1 Medidas orientadas a la oferta
a) Techos presupuestarios para los centros sanitarios
(especialmente, hospitales); se trata de buscar la mxima
capacidad de previsin del gasto (asignacin prospectiva) en los
proveedores, a partir fundamentalmente de los gastos histricos;
la buena gestin sera trabajar dentro del presupuesto; por
lo tanto, hay que cerrar en lo posible todos los gastos que
estn ligados al volumen de actividad producido o facturado
(o introducir controles de volumen de actividad por encima de
los cuales no se paga o se paga menos); aquellos pases con
sistemas abiertos de facturacin de mdicos extrahospitalarios
(Francia, Alemania) muestran mayor dificultad para contener
sus gastos en dicho mbito; los que tienen sistemas de atencin
primaria y extra-hospitalarios basados en salario o capitacin
responden con mayor rapidez al control presupuestario (excepto
en partidas de gasto abiertas como farmacia).
b) Limitacin en la produccin de profesionales sanitarios;
las polticas educativas de admisin en las facultades de medicina
La CONTENCIN DE
COSTES es
un patrn de
respuesta
pragmtica
orientada fundamentalmente al control
econmico del
gasto, a travs
del establecimiento de lmites por el lado
de la oferta y
de acciones
por el lado de
la demanda
para moderar
la utilizacin
de servicios.
se hacen ms estrictas (compensando polticas anteriores

de sobreproduccin); en sistemas abiertos (donde cualquier
licenciado puede establecerse, ejercer y facturar a la seguridad
social), hay el miedo a que la oferta genere demanda; en sistemas
cerrados (con barreras al empleo pblico), hay prevencin ante
el desempleo mdico causado por las distorsiones entre polticas
educativas y sanitarias.
c) Topes para el crecimiento de plantillas en los centros y
servicios; bien por plantillas orgnicas (nmero de efectivos por
categoras y unidades) o presupuestarias (gasto mximo), bien
por autorizaciones expresas de los rganos superiores para la
contratacin interina o convocatoria, se establecen barreras al
crecimiento de los recursos humanos en la red.
d) Limitacin de camas, nuevas instalaciones y tecnologas;
el cierre de camas, las fusiones de hospitales, y la regionalizacin
y racionalizacin de instalaciones y servicios son mecanismos
para reducir la oferta, aprovechando cambios tecnolgicos de la
medicina, que no hacen tan necesaria la asistencia en rgimen
de hospitalizacin y que permiten amortizar instalaciones
obsoletas que provenan de pocas anteriores. Buena parte de
la reconversin de la red hospitalaria se dirige a redisear para
enfermos crnicos o como instituciones socio-sanitarias algunos
centros escasamente viables para atencin de pacientes agudos,
y en el caso de los hospitales psiquitricos se introducen nuevos
modelos basados en la atencin comunitaria, que cuestionan el
anterior modelo custodial y minimizan la necesidad de camas de
larga estancia.
e) La restriccin financiera para nuevas inversiones hace que
se pospongan o demoren las agendas de construccin y
funcionamiento de nuevos centros y servicios. De forma similar,
el control de las nuevas tecnologas (especialmente, aquellas
con instalaciones de alto coste) lleva a ralentizar el proceso de
difusin, as como a plantear controles a la innovacin tecnolgica.
Las acciones por el lado de la oferta ms importantes

fueron:
Techos presupuestarios para los hospitales
Limitaciones en la produccin de mdicos en las facultades
Limites al crecimiento de platillas, a la renovacin de
tecnologas, y a la construccin de nuevos centros
Polticas para reducir la prescripcin farmacutica y la
indicacin de pruebas diagnsticas
f) Mtodos para influir en el comportamiento y las

decisiones de los clnicos; las decisiones clnicas tienen efectos
en los gastos del sistema y, por ello, se plantearon medidas
de influencia en su comportamiento en diversos sentidos: en
los pases con mdicos extrahospitalarios que facturan por
actividad, se cambia el valor relativo de los items a facturar
(para hacerlos menos rentables y desanimar su indicacin);
en los consumos inducidos por la prctica clnica (pruebas,
derivaciones, prescripciones), se han utilizado perfiles para
identificar a los mdicos ms desviados, sobre los cuales actuar
aconsejando o penalizando econmicamente; en los mdicos
vinculados capitativamente, se han experimentado cambios en
modelos retributivos que bonifican comportamientos de acuerdo
a objetivos pactados.
1.2 Medidas orientadas a la demanda
a) Los costes compartidos
Han sido y son uno de los temas centrales en el debate sanitario;
desde la teora econmica, al proveer un bien a coste cero (en
el momento del uso), se tiende a demandar ms cantidad de la
necesaria (al menos, desde el criterio econmico de eficiencia
asignativa); sin embargo, dicho modelo choca con una realidad
en la cual el grueso de las decisiones de consumo se toma por el
mdico en su doble papel de consejero del paciente y proveedor
de servicios; tan slo en los primeros contactos desencadenados

por el paciente (atencin primaria, urgencias) la iniciativa de
ste juega un papel determinante; si se introducen tickets
moderadores en dichos contactos puede reducirse la utilizacin,
pero es difcil que se discrimine entre la demanda abusiva y la
demanda apropiada (incluso puede ponerse en peligro la consulta
por motivos preventivos o ante sntomas iniciales).
Muchos pases europeos tenan una participacin en los gastos;
ms en farmacia, prtesis y rtesis, que en servicios mdicos. Las
dificultades financieras llevaron a elevar la aportacin o poner en
marcha algunos copagos por consulta u hospitalizacin. Buena
parte de los copagos que encontramos hasta 2004 en Europa son
el resultado del ajuste de los aos 70; a estos se aadieron los
realizados en este ao en Alemania (que los introduce por primera
vez) en Francia (incrementos a sus sistemas tradicionales de
copago), y en Portugal; desde 2008 se desencadenan en pases
del Sur de Europa (particularmente en Portugal, Grecia e Italia)
nuevos copagos con objetivos claramente recaudatorios2.
No obstante, cabe decir que en los aos 70 los costes compartidos
jugaron un papel menor en las estrategias de salida a la crisis;
la contencin de costes, para muchos autores, se dirigi
fundamentalmente a medidas por el lado de la oferta.
Las medidas por el lado de la demanda fueron:

Los costes compartidos
La explicitacin y limitacin de prestaciones
b) La delimitacin y limitacin del catlogo de prestaciones

y servicios.
Adems de los costes compartidos, otro tipo de medidas que se
suelen citar son las exclusiones de cobertura de determinadas
prestaciones o servicios del paquete pblico (cabe interpretarlas
como una restriccin por el lado de la oferta o como un pago
compartido del 100% por parte del usuario). Las exclusiones, o la
definicin en positivo de las prestaciones del paquete pblico, han

sido un tema de creciente importancia en los debates sanitarios
de reforma, especialmente desde el Informe Dunnig en Holanda3;
aplicaciones prcticas se han dado en temas complementarios a
la asistencia (prtesis, gafas, ambulancias, etc.) y en el mercado
del medicamento (listas positivas y negativas).
La delimitacin o ordenacin de las prestaciones de los sistemas
pblicos, orienta el mismo tema desde una perspectiva de lista
positiva, que permita aportar garantas a los ciudadanos, a la
vez que explicitar el debate sobre la conveniencia y costes de las
nuevas prestaciones y servicios. No obstante, y salvo algunas
exclusiones de significado menor, la contencin de costes como
poltica tampoco redujo la cartera de prestaciones y servicios.
En Espaa este debate ha tenido posteriormente, y en dos
momentos; en el ao 1995 a propsito del Real Decreto de
Ordenacin de Prestaciones4, donde domin la preocupacin
sobre cmo hacer explcito el conjunto de prestaciones pblicas,
y en la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud
de 2003, donde se incorpora una preocupacin de garanta de
homogeneidad de prestaciones del SNS en cualquiera de las
autonomas del Estado Espaol.
2.- Racionalismo planificador
Mientras que la contencin de costes marcaba un techo
presupuestario a lo que la sanidad pblica poda gastar, dentro
del sector sanitario se planteaba una revisin crtica de la forma
en la cual se haban desarrollado los sistemas pblicos de salud.
En particular el optimismo clnico ligado al hospitalo-centrismo,
no se justificaba fcilmente con los datos del crecimiento de la
esperanza de vida. Un nuevo patrn de superacin de la crisis de
racionalidad se articul por parte de los Ministerios de Sanidad,
como respuesta propia y sectorial, acoplada con las restricciones
financieras: si Hacienda nos marca el techo, nosotros debemos
conseguir el mayor impacto en salud con el dinero que nos
asignan.
El patrn racionalista se orienta a estimular iniciativas de
promocin de la salud y accin intersectorial, a enfatizar la
prevencin clnica, a potenciar el nivel de atencin primaria, a
racionalizar la estructura asistencial creando mecanismos de
planificacin y coordinacin, y a reorientar el sistema hacia

objetivos de salud.
A finales de los aos 70, y en el contexto de una nueva corriente
salubrista internacional, se plantea la necesidad de una revisin
radical de los fundamentos sobre los que se haba construido
el modelo asistencial anterior; algunos de sus elementos
caractersticos seran:
El patrn racionalista se
orienta a estimular iniciativas de promocin de la
salud y accin
intersectorial,
a enfatizar
la prevencin clnica, a
potenciar el
nivel de atencin primaria,
a racionalizar
la estructura asistencial
creando mecanismos de
planificacin y
coordinacin,
y a reorientar el sistema
hacia objetivos
de salud.
a) Bsqueda de nuevos frentes de accin sanitaria e

intersectorial, a travs de la promocin de la salud y la
educacin sanitaria; la importancia de determinantes de
salud ambientales, socio-econmicos, comportamentales y
nutricionales en la gnesis y desarrollo de la enfermedad,
lleva a plantearse que la efectividad de las intervenciones
sanitarias debe abarcar acciones de proteccin y promocin
que incorporen diversos escenarios y agentes (y no slo la
mera recepcin de la morbilidad generada).
b) Promover un nuevo compromiso de la red asistencial
con la prevencin clnica, a travs de las inmunizaciones,
el cribado, la deteccin precoz, la quimioprofilaxis y el
consejo mdico y sanitario. Por lo tanto, salir del modelo
reparador curativo e intentar, desde los propios escenarios
clnicos, actuar sobre el paciente y su medio familiar
promoviendo conductas protectoras y adaptativas ante
la enfermedad y favoreciendo intervenciones en estados
iniciales.
c) Estructurar el sistema sanitario de acuerdo a una
racionalidad poblacional: evitando el solapamiento
de redes y servicios, regionalizando y sectorizando los
recursos (particularmente la red hospitalaria), implantando
mecanismos de coordinacin y sinergia, y creando una
serie de instrumentos estables de planificacin que aporten
racionalidad y orden a la propia organizacin sanitaria para
ofertar paquetes homogneos y accesibles de servicio a
la poblacin. Un aspecto fundamental es la nivelacin de
la igualdad de acceso, de utilizacin o de gasto; y de ah
los estudios de desigualdad y las frmulas asignativas
de financiacin territorial, como la famosa frmula RAWP
que se puso en marcha en el Reino Unido para potenciar

la asignacin econmica a reas de mayor necesidad
sanitaria5.
d) La potenciacin de la Atencin Primaria surge
como una respuesta ante la necesidad de dar coherencia,
longitudinalidad, continuidad y racionalidad de un sistema
sanitario cada vez ms escindido en especializaciones;
rescatar el enfoque pato-biogrfico del individuo y
convertir al generalista en un agente determinante que
aconseje al paciente en el conjunto de sus relaciones con
los especialistas. Esta funcin de puerta de entrada
(gate-keeper) se ha demostrado como algo conveniente y
efectivo, tanto desde el punto de vista de la lgica clnica
como tambin desde la perspectiva econmica. La atencin
primaria puede tambin jugar un papel fundamental en el
apoyo y desarrollo de estrategias de prevencin.
e) Y, finalmente, reorientar el sistema hacia objetivos
de salud, estableciendo mecanismos tcnicos y sociales
de priorizacin, bien sea para potenciar una serie de
servicios que habitualmente gozan de menos influencia
(atencin primaria, salud mental, minusvlidos, etc.) o
para el desarrollo de programas de mejora ante problemas
de salud o patologas (temtica central en los Planes de
Salud).
El balance de este patrn no fue tan positivo como se esperaba;
los cambios estructurales que se pretendan en los sistemas
sanitarios europeos resultaron muy difciles, pues la dependencia
de senda (la inercia de los modelos por su trayectoria histrica)
y los intereses de los agentes sanitarios estaban fuertemente
atados al statu quo; tambin los usuarios y pacientes estaban
razonablemente satisfechos y haba poca necesidad percibida de
cambios. En particular, el modelo centrado en el especialista y
en el hospital era muy popular (y lo sigue siendo), y, a pesar de
la conveniencia tcnica de reorientar el sistema hacia la atencin
primaria y hacia la prevencin, se mantuvo la lgica del acceso
directo al especialista, la fascinacin tecnolgica y el consumismo
sanitario.
En los pases del sur de Europa, donde las dictaduras haban
imposibilitado una legitimacin social y profesional de sus

sistemas pblicos de salud (particularmente Espaa y Portugal),
la influencia reformista de la OMS (Conferencia de Alma At)
tiene ms impacto, y favorecer tanto el desarrollo de la atencin
primaria como la regionalizacin de los hospitales.
3.- Gerencialismo
El patrn gerencialista se plantea la empresarializacin de
los hospitales a travs de la incorporacin de tcnicas y figuras
gestoras del mundo de la empresa, buscando una mayor eficiencia
productiva en los recursos materiales y humanos existentes.
La idea de gerencializar las instituciones sanitarias (introducir
tcnicas gestoras y figuras directivas similares a las del mundo de
la empresa) se plantea a principios de los aos 80, y es resultado
de dos factores: la renovada preocupacin por la eficiencia
productiva, y la constatacin de desajustes estructurales del
modelo administrativo-corporativo de organizacin del hospital
pblico.
Respecto a lo primero, hay una reaccin a la irracionalidad
profunda que supone la contencin de costes: el ahorro ms
fcil se hace con todos aquellos costes que no vienen obligados o
estn comprometidos; los costes fijos (plantilla fija, instalaciones,
tecnologas etc.) que son los principales (80%) se mantienen,
pero los costes variables (plantilla eventual, substituciones,
suministros, consumibles, etc.) tienden a limitarse. Bajar la
actividad (menor ocupacin, mayor estancia media, etc.) es lo
nico coherente para ahorrar costes variables sin erosionar la
calidad del servicio. Y por eso, la contencin de costes produce
una economa global, a costa de un encarecimiento de cada
proceso, ya que los enormes costes fijos se acaban repartiendo en
menor actividad. En cuanto la economa se reactiva, y la pulsin
por contener costes totales se atena, el problema principal que
emerge en las polticas sanitarias en cmo recuperar la eficiencia
productiva en la actividad de los hospitales; y cmo reabsorber
las listas de espera que se han ido acumulando y embalsando
como problema de impacto creciente en la opinin pblica.
Se mantienen el desajuste de la organizacin convencional

del hospital pblico con los esquemas organizativos
del mundo de la empresa. En buena medida, el hospital
convencional (hasta finales de los aos 70) est basado
en un modelo centrado en los profesionales, coordinado por
ajuste mutuo entre los mismos, con sistemas corporativos de
decisin y con estructuras administrativas dependientes, cuya
tarea en buena parte estaba en la bsqueda de viabilidad a las
decisiones tcnicas de los lderes de los servicios clnicos. La
vinculacin salarial de los especialistas hace que su motivacin
est fuertemente centrada en sus pacientes (y no tanto en
la poblacin que le rodea y en los que an no han sido vistos
ni se han convertido en sus pacientes) y en el desarrollo de su
conocimiento cientfico y de sus inquietudes profesionales. Los
costes asistenciales no son realmente tenidos en cuenta y los
litigios de asignacin de recursos (inversiones, plantilla, etc.) se
canalizan como demandas hacia las instituciones propietarias de
los hospitales o internamente por medios de priorizacin intracorporativa.
El modelo no funciona mal en un contexto expansivo (donde
se pueden hacer cosas nuevas y seguir haciendo ms de las que
se venan haciendo) y respalda el desarrollo de la innovacin,
reforzando las motivaciones cientfico-tcnicas del especialista.
El contexto de contencin de costes hace cada vez ms difcil
que dicho modelo expansivo se mantenga intacto: para hacer
cosas nuevas, hay que dejar de hacer ms de algunas cosas que
se venan haciendo, o incluso hay que reducirlas.
El modelo gerencialista busca su inspiracin en hospitales que
han de moverse en un contexto comercial, como autnticas
empresas (pblicas o privadas), particularmente en Estados
Unidos; estos modelos son decididamente incorporadas por
Margaret Thatcher en 1983 al National Health Service britnico
(tras la recomendacin del Informe Griffiths) y en Espaa a
partir de 1985 con los cambios en la estructura de gestin de los
hospitales del INSALUD.
En este patrn de reforma se plantean dos tipos de innovacin: la
introduccin de equipos directivos (gerencias) y la implantacin
de procesos de gestin.
El patrn
gerencialista,
se plantea la
empresarializacin de los
hospitales a
travs de la
incorporacin
de tcnicas y
figuras gestoras del mundo
de la empresa,
buscando una
mayor eficiencia productiva
en los recursos materiales
y humanos
existentes.
a) Equipos directivos
El modelo gerencial de equipos directivos busca un cambio en el
balance de poder (y en los derechos de propiedad) respecto del
modelo administrativo anterior. A travs del gerente nombrado
para el hospital (y del equipo directivo cooptado por ste),
la autoridad sanitaria o el asegurador se hacen presente en
el centro para hacer valer los intereses del financiador en la
gestin cotidiana. Esto supone un choque con el poder mdico,
en la medida en la que se cuestiona el control corporativo de
las lites de responsables de servicios (aunque no se cuestione
la autonoma clnica individual o la autonoma tcnica intraservicio).
El gerencialismo
supone desde un
punto de vista
de estructura,
la aparicin de
equipos directivos para el
gobierno de los
hospitales (designados por el
financiador), y el
desarrollo de una
serie de procesos gestores que
plantean modernizar el funcionamiento de las
funciones directivas convencionales de las organizaciones.
Por ello, la introduccin de gerentes es recibida con hostilidad en

sistemas con coordenadas polticas diferentes, particularmente
por los mdicos, y debido a dos razones diferentes:
a) por buscar un cambio del balance de poder entre
agentes: el asegurador o financiador pblico, a travs de los
gerentes se persona de forma cotidiana en el funcionamiento
de los hospitales, limitando el margen de actuacin local.
Esto impugna el control tcito de la corporacin mdica
sobre la institucin, y plantea un reajuste de papeles y
comportamientos.
b) por la inadaptacin de los modelos gerenciales al
tipo de trabajo desarrollado por los mdicos: las ciencias
de la organizacin y la gestin an estaban fuertemente
ancladas en el paradigma industrial, y era an muy limitada
la comprensin de las organizaciones de prestacin de
servicios y de las organizaciones profesionales; la gran
dificultad para estandarizar la clnica creaba un escenario
de incomprensin y desencuentro.
Tras la introduccin de los gerentes se produce un proceso
adaptativo: los clnicos aprenden a aceptar las nuevas condiciones
de limitaciones presupuestarias y los gestores son cada vez
ms conscientes de la dificultad de ensayar estilos directivos
jerrquicos y autoritarios en una organizacin profesional en la
cual pueden ejercer escaso control del sistema productivo.
b) Procesos gestores
Se desarrollan innovaciones en los procesos gestores en diversos mbitos:
Sistemas de informacin sobre produccin

Anlisis de costes
Fijacin de objetivos por pactos
Gestin y programacin de pacientes
Gestin de inversiones, suministros, almacenes y logstica
Externalizacin de servicios generales, hosteleros y de
soporte
Informacin y atencin al cliente
Son numerosos los procesos gestores de carcter innovador que

se desarrollan, ya que el hospital est justamente entrando en
un vrtice de un cambio tecnolgico muy relevante (logstica,
informtica, procesos de gestin, etc.); destacamos algunos de
ellos de particular relevancia:

Desarrollo de sistemas de informacin sobre actividad y

produccin, pasando de los indicadores de primera generacin
(consultas, ingresos, ocupacin, y sus ndices agregados
como las Unidades Ponderadas Asistenciales basadas en
unidades relativas de valor) a los de segunda generacin
ligados a casustica (GRD, PMC, severidad, etc., y sus ndices
orientados a modular la evaluacin como las Unidades de
Complejidad Hospitalaria) 6.
Desarrollo de sistemas de anlisis de costes (contabilidad

analtica) para enlazar la informacin econmica con la
asistencial.
Ensayo de primeros modelos de fijacin de objetivos por

mtodos de negociacin con las unidades y creacin de
sistemas de evaluacin y cuadro de mandos.
Mejora de los sistemas de gestin y programacin de

pacientes y flujos entre niveles y servicios. Incorporacin de
las Tecnologas de Informacin y Comunicacin a la gestin
de redes.
Implantacin de sistemas de gestin de inversiones, de

logstica (compras, suministros, almacenes y distribucin),
hostelera, mantenimiento y seguridad, ms actualizados).
Externalizacin de servicios generales, hosteleros y de

soporte: limpieza, mantenimiento, seguridad, lavandera,
cocina y otros servicios pasan a ser contratados a empresas
externas.
Introduccin de perspectiva de orientacin al cliente

(informacin, atencin a preferencias, acogida, sugerencias y
reclamaciones, circulaciones y sealizaciones, simplificacin
de procesos, etc.)
En algunos sistemas integrados, como Suecia y el Reino Unido,

se producen cambios estructurales que facilitan la incorporacin
del gerencialismo: la existencia de rganos de gobierno, la
separacin de los modelos de funcin pblica clsica hacia otros
de empresa pblica o ente autnomo, etc.
En otros, como en Espaa, se pretende la introduccin de
figuras y procesos gerenciales sin modificar substancialmente
la arquitectura organizativa de los hospitales de gestin directa
administrativa. Particularmente en esta situacin, la funcin
gerencial adolece de tres desarrollos: la gestin financiera
(basada en autorizaciones del financiador ligadas al presupuesto
o incluso, en el caso de los hospitales pblicos espaoles,
directamente abonados por la Tesorera de las haciendas pblicas
correspondientes de las CCAA-); la gestin de personal
(los resortes de autorizacin, pago, contratacin, seleccin,
retribucin, sancin e incentivacin se encuentran fuertemente

centralizados en la entidad aseguradora o en la gestin de red
sanitaria); y la gestin contractual y de compras (bsicamente
concebida con las mismas reglas que la funcin pblica, que se
privilegia lo procedimental sobre lo gil o eficiente).
4.- Introduccin de elementos de Mercado
Este patrn de reforma aparece con un pequeo desfase
respecto al gerencialismo, y est ligado a las insuficiencias de
dicho patrn. En efecto, el gerencialismo aboca a una situacin
de empresarios sin empresa, en la cual es difcil concebir un
proyecto gestor en un medio administrativo y sin contar con
herramientas fundamentales de gestin (econmico-financieras,
contractuales y de personal).
La introduccin de caractersticas propias del mercado en
entornos pblicos buscan mantener las ventajas del entorno
pblico planificado y regulado, aadiendo las del estmulo a la
eficiencia productiva: que tenga algo que ganar el que responde
bien a las expectativas sociales, y algo que perder el que las
desatiende. Para ello son necesarias dos cosas:
a) crear una separacin entre las funciones de compra
y de provisin (substituyendo relaciones jerrquicas por
relaciones contractuales); la separacin crea un espacio
que rompe o atena el vnculo jerrquico, y permite
establecer relaciones contractuales; los contratos programa
o contratos de gestin, aunque no son autnticos contratos
comerciales (exigibles ante los tribunales), s que permiten
trasladar algn riesgo econmico desde el financiador al
proveedor, aadiendo aspectos de competitividad entre
centros pblicos7.
b) reforzar la autonoma organizativa de los
proveedores, para que puedan convertir la presin
contractual (externa) en cambios eficientes (internos) de
sus procesos de produccin; as, los hospitales britnicos
en la reforma de 1992 se constituyen como self governing
hospital trusts con amplias competencias y atribuciones
de gestin autnoma8.
El modelo tiene cierta belleza formal: el Parlamento aprueba

un presupuesto para el sistema pblico de salud; a travs de
contratos se establecen objetivos y financiacin a todos los
centros; y el dinero sigue a los pacientes para que los centros
y servicios que mejor respondan a las necesidades, demandas
y preferencias de los pacientes puedan ser mejor financiados
y tener margen de crecimiento y desarrollo de servicios; y
tambin para que los que fracasen en la competicin, se vean
obligados a gestionar la disminucin y a buscar mejoras que les
siten de nuevo en clave de atraccin de pacientes. Esto era en
esencia el lemal Money follow patients (que el dinero siga a los
pacientes).
El debate sobre este modelo de reforma ha sido central en
pases con Sistemas Nacionales de Salud a lo largo de los aos
90; en nuestro pas, el Informe Abril de 19919 fue ampliamente
influido, al igual que el dictamen de la Comisin Parlamentaria
para la Consolidacin y Modernizacin del Sistema Nacional de
Salud de diciembre de 1997 10.
La experiencia britnica de la separacin compra-provisin
y de la empresarializacin de los hospitales ha sido compleja
y controvertida. Excede del espacio y propsito de este
tema abordarlo, mxime cuando el modelo britnico tena
la peculiaridad de que la atencin primaria se convirti en
compradora de servicios hospitalarios (junto con las autoridades
de distrito). Pero podemos resear que el principal fallo del
modelo radic en el hecho de que es difcilmente compatible
con las restricciones presupuestarias globales: en efecto,
si el que triunfa en captar demanda recibe ms fondos, pero el
que no triunfa debe ser mantenido (no se permite la quiebra al
tratarse de instituciones pblicas), el sistema slo se equilibra si
puede crecer indefinidamente (se gestiona el aumento pero no
se gestiona la disminucin). Por lo tanto, los proveedores que
presuntamente reciben el riesgo de cumplir los contratos pueden
devolver al comprador una parte sustancial del riesgo recibido,
dado que ste no puede cuestionar la continuidad del proveedor.
Entre 1992 y 1996 este modelo tuvo un efecto claramente
inflacionario en el gasto sanitario britnico; y adems, tuvo
el inconveniente de que los hospitales que triunfaban en la
competicin usaban su dinero para ampliar discrecionalmente
la cartera de tecnologas y servicios. El nuevo gobierno laborista
britnico decidi modificar dicha reforma11, eliminando los

aspectos de relacin comercial y competencia entre centros
y favoreciendo elementos ms cercanos a la planificacin y la
negociacin entre hospitales, atencin primaria y autoridad
sanitaria. No obstante, las polticas de Tony Blair a partir de 1997,
tras una etapa inicial de recapitalizacin del sistema, deriv en
procesos radicales de externalizacin al sector privado de parte
de la actividad asistencial, dentro de la filosofa de libre eleccin
y de extremar la competicin incluyendo agentes externos (el
anterior modelo era llamado mercado interno por slo permitir
la competencia entre proveedores pblicos).
Es importante mencionar que en el debate Espaol, y a pesar de
la retrica de mercado interno o separacin compra-provisin,
el aspecto principal que se plantea es conseguir escapar de
las rigideces administrativas de una red sanitaria pblica
estrechamente constreida por normas de procedimiento
administrativo y de gestin de personal. En vez de un intento
radical de separacin entre compra y provisin, se articul una
diferenciacin ligera, a travs de los contratos programa y los
contratos de gestin (primera y segunda mitad de los aos
90). En vez de empresarializar los hospitales convencionales,
lo que se hizo fue constituir los nuevos hospitales en modelos
de gestin con mayor autonoma y competencias de gestin
(consorcios, fundaciones, empresas pblicas, etc.); sin embargo,
stos hospitales y servicios nuevos, eran de menor dimensin
(menos de 200 camas) y aunque representaron interesantes
innovaciones, no arrastraron al resto de la red; los grandes y
medios hospitales convencionales (ms de 400 camas de media),
siguieron instalados en modelos administrativos clsicos.
Podra decirse que el experimento de mercado de los aos 90 en
Espaa, fue menos radical y algo ms cosmtico que en Suecia
y el Reino Unido; nos evit errores y rectificaciones, pero a costa
de demorar cambios fundamentales en la organizacin de los
centros sanitarios pblicos12.
5.- Gestin Clnica
Si la dcada de los 80 haba agotado la idea de cambios de los
sistemas, y buscado mejoras en la gestin empresarial de los
Los elementos
de mercado
que se plantean
al introducir
una separacin
entre el nivel
de compra y
el de provisin
(substituyendo relaciones
jerrquicas
por relaciones
contractuales), buscan
crear medios
para trasladar
el riesgo econmico desde
el financiador
al proveedor,
aadiendo
aspectos de
competitividad
entre centros
pblicos.
La bsqueda
de modelos
hbridos entre
plan y mercado es el substrato filosfico
del rediseo
de sistemas
que se plantea.
centros sanitarios, la dcada de los 90 agota tambin la idea

de la meso-gestin, y pone encima de la mesa la necesidad
de ir hacia la micro-gestin; este es el cambio que se va
produciendo a lo largo de los aos 90, tomando como precursores
los movimientos de medicina basada en la evidencia, calidad
asistencial, biotica clnica, gestin de riesgos y seguridad del
paciente, anlisis de variabilidad y de resultados (outcomes), y
evaluacin de tecnologas sanitarias, que haban ido penetrando
en el mundo profesional de la medicina, liderado por grupos muy
activos en el escrutinio intra-profesional de la prctica clnica.
En esencia, el asunto radica en que la ganancia de salud en
poblacin y pacientes por unidad de gasto sanitario cada vez
depende ms de la caja negra de decisiones clnicas; el
giro a la gestin de lo esencial (lo que aade valor) exige la
contribucin activa de los profesionales; el movimiento hacia la
gestin clnica es el exponente de este nuevo reto que cuestiona
(o condiciona) buena parte de la organizacin convencional y los
mtodos gestores ensayados.
Gestin clnica
Los retos de una verdadera eficiencia (ganancia de salud
en poblacin y pacientes por unidad de gasto sanitario),
cada vez dependen ms de la caja negra de decisiones
clnicas.
Se alimenta de las evidencias de variabilidad de la prctica clnica, y la necesidad de fundamentar cientficamente
las decisiones.
Su desarrollo exige la contribucin activa de los profesionales.
Y tambin supone un nuevo reto que cuestiona (o condiciona) buena parte de la organizacin convencional y los
mtodos gestores ensayados.
Este patrn de reforma es complejo de definir, al tratarse ms
de un movimiento emergente que de un proceso consolidado; su
configuracin, en buena medida, depende de las insuficiencias
que se han demostrado en los patrones anteriores de reforma.
Dichos patrones se han basado en buena medida en identificar

las lneas envolventes de costes y actividad como principales
variables de gestin (por lneas envolventes queremos decir
grandes cifras agregadas). Trabajar dentro del presupuesto
o aumentar la actividad (medida, por ejemplo, en Unidades
Ponderadas de Asistencia Sanitaria o UPAS) eran los descriptores
habituales que captaban la atencin de los gestores y constituan
el ncleo de la evaluacin externa sobre el desempeo de los
centros.
El cambio a sistemas de medicin de casustica (Unidades de
Complejidad Hospitalaria), aunque supone una mejora en las
mtricas de actividad (refleja mucho mejor la complejidad,
severidad y costes de los pacientes atendidos), lleva en su uso
habitual al mismo sesgo de medicin agregada de actividad.
El prestigio de la estandarizacin industrial choca con el ncleo
duro de la atencin a la persona enferma; la mesogestin busca
normas, y los buenos mdicos buscan hacer protocolos y guas
para reducir la variabilidad inapropiada; pero la naturaleza
compleja o catica de una parte importante de la interaccin
clnica, no es bien entendida sin cambiar de mentalidad; los
modelos de gestin clnica empiezan a avanzar cuando se produce
un depsito de confianza en los profesionales, y se abandona la
fantasa de controlabilidad industrial a favor de la construccin
de competencias, habilidades y alianzas entre la meso gestin y
las unidades o reas de gestin clnica.
La idea de gestin clnica puede formularse en un doble sentido:
hacer ms clnica la gestin, y hacer ms gestora la clnica;
a travs de ambos componentes se facilita la identificacin de
aspectos importantes de este patrn emergente.
a) Hacer ms clnica la gestin (gestionando lo
esencial, el conocimiento y las inter-dependencias
sistmicas)
Cuando hablamos de hacer ms clnica la gestin, queremos
expresar que el trabajo gerencial y directivo de la red sanitaria
y de los centros, debe incorporar decididamente la dimensin
clnica y productiva (y no slo la de asignacin financiera, control
de actividad y costes y resolucin de incidencias). Se trata de
buscar mtodos que vinculen las acciones de todo el sistema con
La gestin clnica tiene dos

componentes:
Hacer ms
clnica la
gestin
Hacer ms
gestora la
clnica
el objetivo de mejora en salud y capacidad de respuesta. Para

ello, se plantean dos tipos de retos: la gestin de lo esencial y
la gestin del conocimiento.
Para hacer ms clnica la gestin, el reto se centra en:

Gestionar lo esencial: es decir la funcin de produccin,
reforzando el papel y dinamismo de las Direcciones Asistenciales, y los objetivos e informacin de efectividad y calidad.
Gestionar el conocimiento, para aportar desde la red
sanitaria una poltica cientfica y unos instrumentos de integracin de la literatura cientfica, de cualificacin de la evidencia y de apoyo a las mejores prcticas y a la excelencia
La gestin de lo esencial (la produccin de los servicios

asistenciales).
Una gestin eficiente del sistema sanitario exige introducir de
lleno en las preocupaciones de la gestin los aspectos productivos
y de la efectividad de los servicios sanitarios; por lo tanto los
aspectos cientfico-tcnicos de la produccin de servicios pasan
a ocupar el centro de gravedad en la gestin de los sistemas.
La gestin de lo esencial implica precisamente dar un paso
desde la mera atencin a las envolventes de actividad y costes
agregados, a una nueva dimensin donde se consideren de
forma central los aspectos de produccin, efectividad, calidad,
seguridad y eficiencia.
Esto implica cambios en la funcin directiva y gerencial de los
centros sanitarios; las competencias y saberes de los gestores
deben ampliarse, y las Direcciones Mdicas o Asistenciales pasan
a tener un nuevo significado e importancia en este contexto
(como divisin de produccin de la organizacin).
Tambin los sistemas de informacin deben girar para incorporar
indicadores ms sensibles a la calidad cientfico-tcnica, y a
la dimensin de responsabilidad poblacional de los servicios
clnicos (giro hacia ganancias de salud del conjunto de la poblacin

y no slo de los pacientes que acuden a los servicios); de forma
coherente, los pactos anuales y los sistemas de evaluacin deben
conceder mayor peso al componente de efectividad y calidad en
el trabajo asistencial.
Para conseguir estas nuevas competencias hace falta un saber
nuevo que sintetiza lo clnico y lo gestor, y que se obtiene con
mayor facilidad y economa en escalas de red sanitaria (e incluso
en mbitos internacionales), Por ello, la gestin de lo esencial
aboca a la gestin del conocimiento.
La gestin del conocimiento.
La base de conocimiento, o capital intelectual de la organizacin
sanitaria es su activo principal, y se constituye por un saber clnico
que est esencialmente globalizado (y custodiado por la propia
comunidad cientfica de los profesionales y sus especialidades),
y por un contexto organizativo y de motivacin que (a diferencia
del anterior) tiene una dimensin local (de los sistemas sanitarios,
sus centros y sus servicios).
La gestin del conocimiento por parte de los sistemas sanitarios
busca aportar una direccionalidad a la generacin y difusin
del conocimiento, en funcin de los grandes retos (problemas
de salud) con los que se enfrenta el sistema; es por tanto una
poltica cientfica (Investigacin, Desarrollo e Innovacin) que
busca alinear el conocimiento con los problemas sociales y
sanitarios.
Pero la gestin del conocimiento tambin implica en este caso la
necesidad de facilitar que la mejor evidencia cientfica y saber
profesional pueda integrarse y hacerse disponible para la toma
de decisiones clnica. Y, como decan los editorialistas del BMJ
en 1995, al ritmo en el que se producan las publicaciones, cada
mdico comprometido con estar al da, debera leer 17 artculos
todos y cada uno de los das del ao13 (para medicina general
seran 19 artculos, segn ampliaron en un editorial de 1996). Era
pues necesaria compilar y cualificar toda la produccin cientfica.
Fue de gran ayuda que desde los aos 90 se generalizan en
distintos pases y regiones las Agencias de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias; tambin los Planes de Salud o documentos
de prioridades de salud avanzan en utilizar instrumentos de

conocimiento para alentar innovaciones basadas en evidencias
de efectividad para la mejora de la salud de las poblaciones o
pacientes.
Un caso particularmente interesante ha sido el desarrollado a
partir de las reformas de 1997 del Servicio Nacional de Salud
britnico, que llevaron a la creacin de una agencia (National
Institute for Health and Clinical Excellence) 14 en la cual se integran
aspectos de evaluacin tecnolgica, guas de prctica clnica,
vigilancia de procedimientos intervencionistas potencialmente
peligrosos, recomendaciones de no actuacin, y orientaciones
para programas de audit clnico y mejora de calidad.
En todos estos desarrollos que se han mencionado, aparece
claramente un hecho; la posicin jerrquica de las autoridades
sanitarias no es suficiente para gobernar el sistema, sino que se
requiere la legitimidad del conocimiento cientfico para justificar
objetivos, generar credibilidad entre los profesionales y avalar
las innovaciones y cambios que se propugnan.
b) Hacer ms gestora la clnica (mejorando estructuras,
liderando el trabajo asistencial, y racionalizando las
decisiones clnicas)
Cuando hablamos de hacer ms gestora la clnica, nos referimos
a que los profesionales deben asumir funciones gestoras,
organizativas y directivas de forma amplia, sistemtica y
apoyada con nuevas competencias. Esta idea se proyecta en
una dimensin estructural (cmo hacer la reingeniera de la
organizacin clnica), y en una dimensin directiva (la necesidad
de que exista un liderazgo clnico para dinamizar los cambios).
Pero hacer ms gestora la clnica no slo afecta a los equipos
profesionales, sino que tambin implica la propia prctica individual
del mdico, en su mbito especfico de decisiones clnicas (lo que
vuelve a conectar el trabajo clnico con la efectividad medicina
basada en la evidencia- los costes eficiencia clnica- y el impacto
percibido por los pacientes calidad y biotica-).
Introducir la dimensin gestora en el mundo clnico supone avanzar en varios sentidos:

Buscar formas de organizar los centros, servicios y unidades, para que domine la cooperacin, la horizontalidad y
el trabajo por procesos.
Fomentar un liderazgo desde el mundo clnico, que personifique los retos y defienda los proyectos de cambio organizativo en su entorno profesional.
Mejorar y racionalizar las decisiones clnicas, buscando
mejorar las dimensiones de efectividad, eficiencia, calidad y
satisfaccin de los pacientes
Cambios en la estructura de las unidades clnicas.

Desde una perspectiva organizativa, la Gestin Clnica recoge
dicho reto plantendose una reingeniera (cambio profundo
de los procesos y estructuras) en el funcionamiento de los
servicios y centros sanitarios; entre otras dimensiones, se
trata de departamentalizar grandes hospitales, crear unidades
funcionales, dar autonoma de gestin a sus responsables y
crear un contexto de incentivos para motivar los cambios de
comportamiento (aunque todos estos elementos son componentes
fundamentales).
Algunos se refieren al modelo dominante de hospital como
Flexneriano. El informe Flexner de 1910 en Estados Unidos, se
refera a la mejora en la enseanza de la medicina, y supuso una
autntica revolucin de mejora de la calidad; sera difcil explicar la
preeminencia de la medicina clnica norteamericana sin el cambio
que propici este informe; pero indirectamente anim a desarrollar
las especialidades mdicas como fundamento de la organizacin
del hospital, y foment el crecimiento por servicios clnicos de
cada especialidad o subespecialidad. La departamentalizacin
clnica, desarrollada en hospitales como el Johns Hopkins de
Baltimore, buscaba acomodar esta fragmentacin a travs de
la creacin de grandes bloques de especialidades. Pero, adems
de lo anterior, los liderazgos clnicos indiscutibles se pusieron al

servicio de esta articulacin del hospital.
Se trata tambin de cambiar la forma de trabajo y reorientar
hacia los procesos asistenciales y los pacientes el conjunto
de la organizacin, integrando las dinmicas de estandarizacin
(protocolizacin), mejora de la calidad, evaluacin de resultados
y mejora de las competencias profesionales (incluyendo la
gestin de procesos y el trabajo cooperativo).
Otra alternativa es la creacin de unidades clnicas para problemas
de salud o procedimientos de alta especializacin; de forma
similar a los departamentos, aqu diversas especialidades suelen
tener que colaborar (por ejemplo, las unidades de transplante);
pero en este caso, su dimensin suele ser incluso menor que la
de los servicios de especialidad.
Estos cambios de estructura implican tambin modificaciones
profundas de los sistemas de informacin, mejorando las mtricas
de actividad, efectividad, costes y calidad, y favoreciendo una
comparabilidad y transparencia creciente que acte como
estmulo a la emulacin, la mejora continuada y la innovacin.
El necesario liderazgo en las unidades clnicas.
Las cosas se hacen a travs de personas, y los proyectos de
trasformacin necesitan tomar cuerpo en una persona que
se identifique con los mismos, y que los personifique ante su
propia organizacin. Por ello, la gestin clnica necesita un
liderazgo transformador que va mucho ms all de los clsicos
cargos directivos clnicos (jefaturas de servicio o seccin, o
coordinadores de equipo de atencin primaria), incorporando
competencias nuevas, actuando en un contexto nuevo en el cual
a los equipos profesionales se les deposite un nivel amplio de
confianza, responsabilidad y autonoma, y que a su vez exista
una trasferencia de riesgos y beneficios (que haya algo valioso
que obtener o que perder segn se consigan los resultados o se
aporte el esfuerzo pactado).
Esto significa tambin que debe atenuarse la brecha entre

el mundo gestor y el clnico (el abismo entre el ellos y el
nosotros) para recuperar un continuum que va desde la mesogestin a la micro-gestin; a esto nos referimos como la alianza
necesaria entre gestores y profesionales; y esta alianza precisa
alinear intereses y visiones; para ello las reglas del juego deben
modificarse y en estos cambios debe incorporarse el nivel poltico
a la alianza de agentes sanitarios para el cambio.
La racionalizacin de las decisiones clnicas.
Se suele hablar de la caja negra de decisiones clnicas como
un mbito no observable por los gestores (y que en buena medida
tampoco es fcilmente objetivable para los propios clnicos),
donde se desarrollan las principales interacciones mdicopaciente, que dan como resultado decisiones diagnsticas,
teraputicas, de derivacin, de cuidados y de prescripcin.
Dado el crecimiento del volumen-intensidad asistencial, las
repercusiones en costes de dichas decisiones son cada vez ms
importantes.
La autoimagen cientfica moderna de la prctica mdica lleva
a concebir la asistencia como la aplicacin del conocimiento
cientfico a un caso concreto. De ah el carcter profundamente
racionalista de la Medicina Basada en la Evidencia.
Sin embargo, la variablidad de la prctica clnica nos devuelve
una imagen menos confortable de dicho modelo, donde la
relacin mdico-paciente tiene muchos elementos de interaccin,
negociacin y descubrimiento secuencial de cursos de accin. Y
tambin vemos que est ampliamente influida por estilos de
prctica, valores y preferencias del mdico, y otros factores
culturales, de accesibilidad y disponibilidad de tecnologas, y de
incentivos econmicos.
La propia evolucin del conocimiento y la tcnica hacen
que sea difcil atrapar el grueso de lo que hoy hacemos con la
mejor evidencia recuperada de la experiencia anterior; por ello,
la racionalizacin de las decisiones clnicas, pasa a configurarse
como un mbito de compromiso y tensin creativa profesional,
que busca acercar en lo posible la prctica cotidiana a los

parmetros cientficos y profesionales de excelencia; pero para
que esto se produzca es necesario un soporte de gestin del
conocimiento en la red sanitaria, que haga posible la generacin
de conocimiento nuevo all donde las lagunas de conocimiento
de efectividad son mayores, que incorpore la dimensin biotica,
organizativa y econmica a este saber clnico, y que finalmente
busque la disponibilidad y difusin del conocimiento para todos
los que en ltimo trmino toman decisiones clnicas.
6.- Integracin Asistencial
Este patrn surge como desarrollo natural de la gestin clnica
en contextos donde domina el envejecimiento, la cronicidad,
los enfermos pluripatolgicos y los pacientes extremadamente
frgiles. Cabra decir que la gestin clnica mira al interior de la
organizacin sanitaria buscando reconstruir la fragmentacin de
los servicios, articular los procesos asistenciales, y conciliar las
culturas gerencial y clnica para conseguir eficiencia y calidad,
mientras que la integracin asistencial mira al paciente buscando
que el conjunto de cuidados que se le prestan a lo largo de su
biopatografa sean apropiados, armnicos y sensatos.
La gestin clnica se preocupa por la coordinacin primariaespecializada, pero desde una perspectiva de articulacin
de oferta y racionalizacin de derivaciones, que no acaba de
cuestionar la compartimentacin de niveles; este enfoque de
gestin clnica basada en niveles asistenciales se apoya en
Espaa en la existencia de Gerencias de Atencin Especializada
y de Atencin Primaria.
En el Reino Unido, la Atencin Primaria goza de un gran prestigio,
y tambin de un importante poder, al haber sido apoyada en
las reformas de los aos 90 con una capacidad de comprar
servicios del hospital para los pacientes de su lista; en la reforma
Blair los centros de salud forman alianzas locales (100.000
habitantes) creando unas entidades asociativas (Primary Health
Trusts) que llegan a acuerdos de asignacin de recursos y fijacin
de objetivos a medio plazo (trienales) con los hospitales (lo que
llaman commissioning o contratacin comisionada).
A diferencia de los ingleses, las Gerencias de primaria espaolas

no atesoran ni el prestigio del nivel asistencial ni el poder de
influencia en la asignacin de recursos; difcil meta la de cambiar
el sesgo hospitalario, lo que queda demostrado con el mayor
crecimiento proporcional del hospital en la distribucin del gasto
sanitario.
La preocupacin en el nuevo patrn va mucho ms all de la
coordinacin primaria-especializada. A nivel internacional,
una comparacin entre el modelo de integracin clnica de la
aseguradora privada californiana Kaiser Permanente, y el
NHS britnico, realizada por Feachem15, mostr que lo pblico
no era garanta de coordinacin ni de servicios comprensivos
y basados en la atencin primaria; el debate generado fue
interesante e identific puntos fuertes del NHS, pero tambin
rigideces e intereses institucionales y gremiales que podan
estar obstaculizando en la prctica la evolucin del sistema para
mejorar el servicio a los pacientes.
La integracin se plantea como una reflexin ms amplia, de red
sanitaria, que abarca los confines del domicilio del paciente, de sus
cuidadores informales, de los servicios de ayuda a la familia y de los
recursos y servicios socio-sanitarios y sociales. Esencial cuando se
produce un cambio en el perfil de pacientes. El paciente preocupa
incluso cuando no viene a la consulta; o quizs especialmente
cuando no aparece; la enfermera domiciliaria es decisiva para
rellenar esta brecha; entre el hospital y la atencin primaria, han
de aparecer recursos nuevos: tecnolgicos (informacin clnica),
funcionales (enfermera de enlace); relacionales (internista de
referencia); de gestin de pacientes (rutas clnicas y acuerdos de
derivacin); y de formacin y entrenamiento del propio paciente
y sus cuidadores informales (para que aprendan a ser sus propios
mdicos y enfermeras aumentando la autonoma y reduciendo la
dependencia de los cuidadores formales).
Hemos de considerar que el concepto de cronicidad ha
evolucionado en estas dos ltimas dcadas: a) primero describa
temporalidad prolongada y apelaba a la colaboracin del
paciente y buscaba el afrontamiento de la enfermedad; este
enfoque se haca dentro de cada especialidad siguiendo la pista
de sus cronicidades y estructurando protocolos y guas clnicas
(endocrino-diabetes, neumlogo-EPOC, cardilogo-insuficiencia,
La integracin emerge
del patrn de
gestin clnica
para buscar
una atencin
ms armnica
y apropiada
para los pacientes crnicos, pluripatolgicos
y frgiles; la
coordinacin
de niveles,
centros y
servicios debe
orientarse en
la respuesta
a necesidades
del paciente;
los servicios
sanitarios deben tener en
el radar al paciente venga o
no a la consulta: domicilio,
familiares, y
servicios socio-sanitarios
son parte de la
buena medicina integrada.
etc.); b) la pluri-patologa (comorbilidades de diferentes

grupos de rganos o sistemas) aumenta exponencialmente los
problemas de aplicabilidad de las guas clnicas especficas, y
resta valor al manejo por cada especialidad; y c) la fragilidad,
como caracterstica del enfermo grave (que implica vulnerabilidad
biolgica, psicolgica y social y suponen una complejidad clnica
catica e ingobernable), que hace poco relevante las categoras
clnicas porque es el propio paciente el que determina la accin
razonable, sensata y clemente: lo esencial es el manejo sociosanitario, antropolgico y humanstico.
Todos estos cambios cuestionan un modelo organizativo, y
lanzan la bsqueda de alternativas de integracin; en un trabajo
reciente se han clasificado en seis tipos16:
a) ORGANIZATIVA: La red sanitaria tiene unidad de
mando y gestiona un presupuesto; ejemplos: fusiones de
centros sanitarios; gerentes nicos de rea (para las redes
de atencin primaria y hospitales); ministerios o gerencias
comunes para sectores sanitarios y sociales.
b) FUNCIONAL: Existe una serie de servicios de soporte
para los diversos centros y servicios de una red: historia
clnica, admisin y citacin, tarjeta y cobertura, logstica
general, gestin econmica y de personal.
c) DE UNIDADES CLINICAS: Se agrupan servicios
clnicos en unidades multiespecialidad, departamentos por
reas de especialidades, servicios terciarios en red, etc.
d) PROCESOS CLNICOS: La colaboracin entre niveles,
centros y servicios permite un proceso asistencial articulado
y coherente, basado en el uso de guas, protocolos y
logstica clnica comn.
e) VALORES Y VISIN: Se comparten valores y visin,
y se fomenta la confianza y reciprocidad (capital social);
la cultura organizativa hace ms sencillo y funcional el
intercambio y la coordinacin.
f) SISTMICA: El conjunto del sistema despliega una
coherencia de principios, organizacin y funcionamiento
en todos los niveles y mbitos del sistema: los incentivos
estn alineados para que exista un autntico sistema

integrado de salud.
Las polticas de integracin, junto con las de gestin clnica que
inevitablemente acompaan a este patrn de reforma, son el
ncleo ms importante de innovacin y transformacin de la
medicina, la prctica clnica y los sistemas sanitarios; tendrn
un desarrollo ms amplio en los textos didcticos del mbito de
gobierno y gestin clnica. En todo caso, se plantea el interrogante
de cmo van a afectar las polticas compulsivas de recorte ante
la crisis econmica, al desarrollo de un patrn de cambios tan
profundamente estructurales como los mencionados. Algn
comentario intentamos apuntar en el punto siguiente.
Eplogo: El reto de la crisis econmica de 2008: nuevos

patrones para la sostenibilidad?
Decamos que los patrones han aparecido, en un determinado
momento, como respuesta a presiones del entorno; pero luego no
han desaparecido sino que han pervivido como una restriccin o
vector que influencia establemente el desarrollo de los sistemas
sanitarios. Cmo ha afectado la fuerte crisis econmica iniciada
en 2008 a dichos vectores?; quizs es prematuro afirmar nada;
no obstante en la Figura 2 se hace una tentativa de caracterizar
la modificacin de los patrones que parece experimentarse.
Figura 2: Los patrones de cambio y reforma en el escenario de la crisis econmica iniciada en 2008
El vector de contencin de costes parece revitalizado; de

hecho, muchas de las medidas tomadas son fiel copia de las ya
descritas. Sin embargo parece que esta crisis va a durar ms
tiempo que la de los aos 70, y que algunos pases (entre ellos
Espaa), van a sufrir de forma ms acusada la restriccin de la
financiacin de los servicios pblicos. Por ello va ms all de un
problema de suficiencia para plantear retos de sostenibilidad. Una
caracterstica diferencial es que se plantea mucho ms introducir

medidas por el lado de la demanda: copagos, y liberacin de
grupos de renta media y alta del aseguramiento pblico; por lo
tanto la contencin de costes tendra efectos de mayor erosin
del aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar, y podra
debilitar significativamente la solidaridad social. En Espaa, la
compulsiva necesidad de recortar el gasto pblico en 2011 y
2012 est planteando problemas adicionales.
A una poca de escaso racionalismo planificador por el
crecimiento rpido y poco reflexivo del sistema sanitario en
casi todos los pases en el ciclo expansivo 1998-2008, le est
siguiendo una irracional poltica de desinversin lineal y no
selectiva. Pero en la dcada anterior una serie de empresas
constructoras, financieras, tecnolgicas y farmacuticas se han
consolidado como stakeholders o grupos de inters con mucho
poder, y amplias expectativas de no reducir su cuota de negocio
ni de beneficios. Las amistades peligrosas de ayer, hoy son una
fuerza relevante que se aplica contra las decisiones de carcter
tcnico y planificador que buscan desinversiones selectivas en
presuntas innovaciones con escaso valor aadido.
Gestionar la disminucin en el sector sanitario exige inteligencia
y autoridad gerencial; el gerencialismo en la ltima dcada
cay en declive: el ciclo expansivo no tensa el msculo de decir
que no; y en algunos pases (Espaa en particular), los costes
de interferencia polticos han dilapidado el capital directivo de
los centros sanitarios: considerados como botn partidario, los
gerentes son fusibles que saltan al menor problema para proteger
a las autoridades polticas que los nombraron; esta presin
darwiniana condiciona conductas acomodaticias, cortesanas,
de intermediacin blanda ante conflictos, y de mejoras lentas
obtenidas en laboriosas negociaciones; pero no facilita conductas
ms enrgicas ni los estilos directivos ms ejecutivos, orientados
a la productividad y a la toma de decisiones en condiciones
adversariales, que se necesitan para estos tiempos duros que
enfrentamos.
Los elementos de mercado hoy se reavivan al calor de la
erosin de la tica de servicio pblico; las clases medias dudan
si mantener su alianza con las clases populares, o bien salvarse
escapando del sistema que hasta ahora les ha acogido a todos.
A esto colabora el inmovilismo de los que trabajan dentro del

sector pblico (incluidos los sindicatos que los representan); la
falta de reformas que mejoren su funcionalidad, abona el terreno
de la privatizacin o de la fuga de colectivos hacia el seguro
complementario (privatizacin inducida).
La gestin clnica, como proyecto transformador de la medicina
y la clnica se debilita al ser arrastrada por otra agenda que
no repara en sutilezas; los buenos clnicos comprometidos
con mejorar el servicio pblico, ante la compulsiva retirada de
recursos no saben si tirar la toalla: cmo colaborar sin ser
colaboracionista?
Y la integracin no puede avanzar fcilmente cuando todos
buscan ms salvarse ellos que colaborar con otros; la fascinacin
tecnolgica lleva a que sea ms fcil vender procedimientos
especializados que procesos asistenciales integrados; la
organizacin, como tecnologa de creacin de valor, queda
desacreditada ante lo tangible de una intervencin diagnstica
o teraputica: la high tech se come a la high touch; y en este
contexto la atencin primaria pierde pi, y la articulacin de lo
sanitario y lo social se desdibuja; el deterioro previsible de los
servicios sociales, ante tanto desempleo y dependencia, merma
las bases de estrategias colaborativas.
La preocupacin por el futuro de los sistemas pblicos de salud
en Europa es comprensible. Habr que seguir la evolucin de
esta crisis y los modelos de respuesta en esta segunda dcada
del siglo XXI.
ANEXO:
Primero: Escenarios
Sanitarios europeos.
de
evolucin
de
los
Sistemas
a) El escenario de expansin (1946-1973)

En la Figura 3 se muestra el sorprendente crecimiento econmico
experimentado en Europa en los aos 50; en esta acusada
pendiente de desarrollo se dio el nacimiento y expansin de los
servicios sanitarios pblicos recin creados.
Figura 3: Datos de evolucin econmica europea, (PIB per cpita en $1990) tomados de Broaberry y Klein17
El escenario de expansin se extiende a lo largo de casi tres

dcadas; en un primer momento se plantea la creacin de los
El crecimiento econmico
tras la Segunda Guerra
Mundial, lleva
en los aos
60 y primeros
70 a un crecimiento del
gasto sanitario
pblico, especialmente
dirigido al
desarrollo y
modernizacin
de la red hospitalaria
Este escenario expansivo permiti

construir los
sistemas de
aseguramiento pblico en
los pases
desarrollados,
y fue un poderoso motor
del desarrollo
biomdico.
propios Sistemas Sanitarios, entendidos como esquemas de

aseguramiento pblico, en los cuales se trata de establecer una
serie de reglas y relaciones entre los tres elementos fundamentales:
poblacin (que contribuye a su cobertura sanitaria por cuotas
de seguridad social o impuestos), financiador-asegurador
pblico (el gobierno o agencias para-gubernamentales de
seguridad social) y los proveedores (hospitales y mdicos
vinculados contractualmente o integrados en la estructura propia
del asegurador). En dicha etapa (y especialmente en pases con
sistemas democrticos), se da un complejo y a veces conflictivo
proceso de negociacin con la profesin mdica para establecer
las condiciones de socializacin de la anterior prctica liberal.
Desde La Segunda Guerra Mundial y hasta los aos 50 para
Europa son aos de reconstruccin de infraestructuras civiles
y los recursos para dedicar a la sanidad son escasos; en los
aos 60, el crecimiento econmico, y el estado de desarrollo y
reconstruccin econmica, posibilita dedicar recursos adicionales
significativos a mejorar la estructura y servicios sanitarios;
adems, el avance tecnolgico de la medicina ha sido importante,
lo que produce un desajuste expresado en la frase practicar
medicina del siglo XX en hospitales del siglo XIX.
Se inician planes importantes de remodelacin y construccin
de instalaciones (especialmente los hospitales, percibidos como
paradigma del saber y la tecnologa mdica), que repercute en
una tendencia creciente del gasto sanitario. La temtica principal
de la poca es mejorar la accesibilidad de los servicios a toda
la poblacin; para ello, tienen importante actualidad conceptos
como regionalizacin hospitalaria, creacin de redes sanitarias,
establecimiento de ratios recursos/poblacin (mdicos por 1.000
habitantes, camas por 1.000 habitantes), etc.
Existe una tcita asuncin que hace equivaler ms gasto y ms
recursos sanitarios a ms salud; un cierto optimismo clnico y
sanitario, en el contexto de un pensamiento social modernista
que confa en la razn y en la ciencia como motor del desarrollo
humano, impregna el sector y posibilita una orientacin hacia la
ciencia, la tcnica, el hospital y la especializacin; dicho contexto
acta como un poderoso motor de desarrollo biomdico
y permite configurar la identidad profesional del mdico de
hospital como el ncleo de prestigio cientfico de la profesin

(el paradigma de mdico de hospital viene a sustituir en buena
medida la perdida auto-imagen de profesional liberal basado en
lo extra-hospitalario).
b) El escenario de estabilizacin: la triple crisis financiera,
de racionalidad y de legitimacin (1974 hasta 2008)
Segn avanzan los aos 70 (y en especial tras la crisis del
petrleo desencadenada en 1974), se introducen elementos de
crisis que impugnan el proceso anterior y condicionan la entrada
en otro escenario que, con diversas variaciones y etapas, se
ha mantenido sustancialmente hasta la actualidad. Cabra
hablar de un escenario de estabilizacin, en el cual inciden tres
cuestionamientos a las coordenadas anteriores, expresadas en
una triple crisis18.
Crisis financiera
La crisis financiera se expresa como un desajuste entre el
crecimiento del gasto sanitario y el crecimiento econmico, que
se agudiza cuando ste ltimo se estanca; es uno de los aspectos
ms visibles y, por tanto, ms identificado y estudiado; en buena
medida, las polticas de contencin de costes son impulsadas
desde la preocupacin macroeconmica de los gobiernos y
expresan la voluntad de imponer controles al crecimiento de los
gastos sanitarios (intentando, cuando menos, acompasar dicho
crecimiento al de la riqueza nacional) 19.
La recesin econmica desencadena una triple crisis:

Financiera: que limita el crecimiento del gasto sanitario
pblico
De Racionalidad: que cuestiona la lgica asistencial
mdico-curativa y hospitalo-centrista.
De legitimacin: que plantea el reto de mejorar la capacidad de respuesta a las expectativas y preferencias de los
pacientes y ciudadanos
Crisis de racionalidad
Al igual que la crisis anterior, a mediados de los aos 70 y
hasta principios de los 80 irrumpe una percepcin de falta de
racionalidad en el sistema de salud; dicha crisis de racionalidad
supone un cuestionamiento de la lgica asistencial mdicocurativa anterior, a partir de la constatacin de una disminucin
de la efectividad global (y de la eficiencia) de los sistemas.
El cambio en los perfiles de morbi-mortalidad, hace que el sector
sanitario se empiece a enfrentar a una poblacin ms envejecida,
donde patologas degenerativas y crnicas van tomando
el relevo de las infecto-contagiosas y agudas. Adems, la
mortalidad evitable asociada a las patologas crnicas encuentra
su vulnerabilidad ms importante fuera del sector asistencial: la
gnesis medioambiental, social y de estilos y hbitos de vida,
aparece como determinante en muchos procesos, y exige que el
sistema sanitario se plantee intervenciones desde la lgica de la
proteccin de la salud, la promocin y educacin sanitaria,
la prevencin clnica y el consejo mdico. Igualmente, los
aspectos de rehabilitacin y reinsercin social toman mayor
importancia complementando las intervenciones agudas tras los
episodios de enfermedad.
La reorientacin que se pretende de los sistemas sanitarios
se dirige (al menos esa es la intencin), a un cambio de
prioridades a favor de la promocin y prevencin, al trabajo
intersectorial y a un abordaje ms integrado de los problemas
de salud (pato-biografa), que llevan a la potenciacin del
nivel de Atencin Primaria como elemento fundamental para
aportar longitudinalidad, continuidad y coherencia al conjunto
de intervenciones sobre el individuo y su ncleo familiar.
Adems, los sistemas buscan mtodos para hacer racional su
toma de decisiones y poder priorizar sus acciones y desarrollo
de nuevos servicios; el enfoque de planificacin comunitaria
(Planes de Salud) se postula como un mtodo para dilucidar las
prioridades de cursos de accin alternativos a partir del grado
en que contribuyan a la ganancia de salud de la poblacin.
Todos estos elementos son los constitutivos de las polticas del
racionalismo planificador, expresadas en el mbito internacional
tras la conferencia de Alma At (1978) con la poltica Salud para

Todos en el ao 2000 de la Organizacin Mundial de la Salud,
que fue particularizada para la regin europea en 1985 20.
Crisis de legitimidad / legitimacin
Con un cierto retraso en relacin a las crisis anteriores (quizs
a lo largo de los aos 80), aflora la crisis de legitimidad, la cual
implica aspectos menos tangibles pero no menos importantes:
supone la expresin de un desajuste entre las expectativas
sociales e individuales y las caractersticas de los servicios
que ofrece el sistema sanitario. Los sistemas sanitarios se
han constituido en los aos 50 sobre un modelo de Estado de
Bienestar, en el cual la sociedad de la poca aceptaba, e incluso
reivindicaba, un papel dominante de los aparatos del Estado
en la creacin de servicios de proteccin a los problemas de
salud de la poblacin; sin embargo, el crecimiento de dichos
aparatos del Estado configura un modelo burocrtico que
tiende a interponerse en la relacin entre los pacientes o usuarios
de servicios personales y los proveedores de los mismos; la
tendencia uniformadora y reglamentista de las burocracias, el
substrato paternalista y las dificultades crecientes para motivar e
incentivar a los profesionales crean un progresivo desajuste con
las necesidades de las nuevas generaciones (los hijos del Estado
de Bienestar).
Lo anterior tiene traducciones diversas, tanto en lo micro
(cambios en la relacin mdico-paciente guiados por nuevas
exigencias de autonoma y poder de decisin) como en lo
macro (exigencia de accesibilidad personalizada, participacin,
eleccin de proveedores, eliminacin de barreras burocrticas
y cuestionamiento del modelo paternalista a favor de una
organizacin centrada en los clientes y receptiva a las preferencias
de los usuarios).
En el informe anual de la OMS del 2000, esta dimensin se
recoga como un rea especfica de valoracin de desempeo
de los sistemas sanitarios, ensanchando la visin clsica que se
limitaba a objetivos de mejora del nivel de salud; el trmino
responsiveness o capacidad de respuesta
inclua un
mbito de respeto a las personas (respeto a la dignidad, a la
confidencialidad y a la autonoma), y otro de orientacin al cliente
(atencin pronta, calidad de instalaciones, acceso a redes de

apoyo social, y capacidad de eleccin de proveedor)21.
La respuesta de los pases europeos a esta crisis no fue similar;
los centros y servicios sanitarios en los modelos integrados
(Beveridge) estaban mucho ms sujetos a las normas y cultura
burocrtica de la administracin del Estado, y por ello tuvieron
mayor dificultad o lentitud en la respuesta; los modelos de
seguro social sanitario (Bismarck) a travs de la utilizacin de
proveedores privados pudieron adaptarse mejor a la lgica de
servicio al cliente. En el caso de los pases nrdicos, Suecia lider
un proceso activo de desburocratizacin y desfuncionarizacin
en los aos 70, que convirti a los hospitales en empresas
pblicas al servicio de los condados. El NHS del Reino Unido
tena desde su constitucin una vinculacin especial para sus
mdicos de atencin primaria (los General Practitioners) como
personal autnomo con una relacin contractual regulada; esta
autonoma facilit la adaptacin al usuario.
A este respecto, Espaa tena una mayor dificultad; cabra
decir que el genotipo del SNS espaol se incub en el caldo
primordial de un INP (Instituto Nacional de Previsin) creado
para proteger a trabajadores de salarios modestos. Y al crecer
dio lugar a grandes y modernos hospitales, tan cientficos y
tecnolgicos como inclementes e inhspitos; a una atencin
primaria concebida como barrera de contencin de la demanda,
o como papelera de reciclaje de los casos poco interesantes
para el hospital; y a unos pacientes sumisos acompaados de
familiares devotos y sacrificados, que suplan todo lo que no
cubra un sistema centrado nicamente en el intervencionismo
mdico.
Podramos decir que en el caso espaol, la agenda de legitimacin
tuvo que esperar ms; cabra decir que es en la Ley 41/2002
reguladora de la autonoma del paciente donde se da una
respuesta poltica y normativa a las aspiraciones de mejora en
la dimensin de derechos y preferencias de los pacientes.22
Como se ve, el cambio del escenario expansivo al escenario de
estabilizacin viene marcado por la triple crisis financiera, de
racionalidad y de legitimidad. En ese contexto se han producido
los principales desajustes, presiones y procesos de reforma.
ANEXO
Segundo: Anotaciones sobre el proceso de cambios y

reformas en Espaa.
Existen, al menos, tres factores que condicionan las reformas en
Espaa: la transicin democrtica de finales de los 70 (en el que
emergen en la agenda poltica muchos temas fundamentales a los
que la dictadura anterior no haba dado respuesta), la creacin
de un modelo autonmico de organizacin del Estado (y de la
sanidad) y el cambio primero incrementalista y luego reformista
del modelo de Seguridad Social (Bismarck) al de Sistema Nacional
de Salud (Beveridge).
a) Marco Poltico.
La crisis del rgimen franquista puede verse como un tremendo
desajuste entre las estructuras polticas y administrativas del Estado
y los cambios econmicos, sociales y de valores de la sociedad
espaola; en los aos 70 se acumulan contradicciones, que
afectan a todas las esferas de la vida colectiva; en el campo
sanitario, existe una creciente irracionalidad en la organizacin
de redes sanitarias de diversa dependencia pblica y cristaliza un
creciente descontento en la calidad de los servicios (especialmente
en la atencin extra-hospitalaria).
La transicin democrtica supone una activacin de la vida
poltica y social rodeada de expectativas reformistas profundas,
que genera un gran dinamismo en la elaboracin de propuestas
de cambio global y sectorial. La llamada reforma sanitaria
emerge en la agenda pblica y la agenda poltica, siendo desde
entonces (y a pesar de los cambios de contenidos) un referente
estable en el debate sectorial.
b) Marco Institucional.
Los problemas de identidad nacional llevan a la creacin en
la Constitucin Espaola de 1978 del llamado Estado de las
Autonomas; en lo sanitario se propicia un proceso radical de
transferencia de competencias en salud pblica y en gestin de
los servicios sanitarios de la Seguridad Social, que tiene pocos
antecedentes a nivel europeo y acta como una de las seales

distintivas del proceso de reformas espaol.
El proceso de trasferencias del Estado a las CCAA se inici en
los aos 80 con la mayor parte de las competencias en higiene y
salud pblica; en 1981 se trasfirieron los servicios sanitarios de
la Seguridad Social a Catalua, y posteriormente en un proceso
muy dilatado de 21 aos, se fueron produciendo el resto de
trasferencias, hasta que en Enero de 2002 se completan las
trasferencias, incorporando un sistema de financiacin autonmica
con un componente importante de co-responsabilidad fiscal. En
base a lo anterior cabra decir que el sistema sanitario espaol
tiene un perfil cuasi-federal.
c) Marco de modelo sanitario.
Y, finalmente, hay un trnsito desde el modelo Bismarck,
que inspir la creacin del sistema sanitario de la Seguridad
Social, hacia el modelo Beveridge de Sistema Nacional
de Salud (modelo integrado de cobertura poblacional con
proveedores pblicos dominantes y financiacin por impuestos);
dicho trnsito tuvo una larga etapa incrementalista, en la cual
el Instituto Nacional de Previsin evolucion hacia la creacin
de una red propia de centros y un esquema de profesionales
vinculados salarial o capitativamente al sistema (caracterstica
un tanto peculiar que no se dio en otros sistemas de seguro
social sanitario como el Francs o el Alemn).
Tras los debates polticos de la transicin, el modelo finalmente
acab confirmando su orientacin Beveridgiana y la Ley General
de Sanidad de 1986 estableci formalmente la nueva estructura
de Sistema Nacional de la Salud. Algunas de las caractersticas
de ste han tardado en desarrollarse, como la universalizacin de
cobertura para toda la poblacin (reconocida para las personas
sin recursos 1989 23, y que en enero de 2002 se ha extendido
a otros colectivos sin vinculacin con el sistema de seguridad
social24 ) y la financiacin va impuestos y no por cuotas de
Seguridad Social (que aunque se alter a principios de los aos
90 decisivamente a favor de los impuestos, slo en 1999 se
complet).
En Espaa se ha producido un desarrollo particularmente

acelerado de los patrones de reforma anteriormente comentados;
contencin de costes y racionalismo se dan conjuntamente desde
la etapa de transicin democrtica hasta la aprobacin en 1986
de la Ley General de Sanidad; el gerencialismo se desarrolla
desde mitad de los 80 hasta principios de los aos 90, el cual
se complementa tras el Informe Abril de 1991 con un nuevo
discurso de separacin compra-provisin y gestin por contratos
programa; el dictamen de diciembre de 1997 de la Comisin
Parlamentaria refuerza el discurso de separacin y autonoma
de gestin; tambin se aprueba una normativa que habilita a
formas de gestin con personificacin jurdica propia25 ; a la vez
se incorporan elementos del nuevo paradigma de gestin clnica,
que tambin aparecen en el Plan Estratgico del INSALUD y en
el desarrollo de experiencias de nuevas formas de gestin y de
institutos y unidades clnicas con autonoma de gestin (Figura
4).
Figura 4: Cronologa de patrones de cambio y reforma en Espaa
El Siglo XXI acelera una serie de cambios; la transferencia

completa de la sanidad pblica a las CCAA se produce en 2002,
con un fuerte componente centrfugo; este vector territorial
(especfico del caso espaol), lleva a un intento de normas
bsicas para coordinar el Sistema Nacional de Salud en 2003
(Leyes de Cohesin y Calidad, Ordenacin de Profesiones y
Estatuto Marco), que se demostraron poco efectivas a la hora
de contrapesar la autonoma competencial que otorgan los
Estatutos de Autonoma a las CCAA.
El sistema de financiacin avanza, consecuentemente, hacia
un modelo federal, donde las CCAA gestionan sin financiacin
finalista los servicios de bienestar (salud, educacin, servicios
sociales); en medio de un fuerte crecimiento econmico, se cae
en la tentacin de una gestin temeraria que produce dficits
crecientes; la operacin de refinanciacin de 2005, la sptima
en la historia de la democracia, consolida al Estado central como
rescatador conspicuo. En pleno crecimiento econmico no parece
generar tensiones; y las CCAA desde 2006 perseveran en el
uso de la financiacin privada para construir nuevos hospitales
en ciclo rpido. Desde 2009 la crisis rompe esta federalizacin
apacible del sistema; el Estado central se muestra incapaz de
rescatar de nuevo a las CCAA, y acaba imponiendo un peso
financiero que obliga a la reconversin de todos sus servicios.
Dentro de este guin institucional y financiero, la gestin clnica
avanza lentamente; en los centros pblicos la falta de autonoma
limita la capacidad de otorgar autonoma de gestin a sus reas y
unidades clnicas; en los centros pblicos de gestin empresarial
la gestin clnica se ha dado en contextos donde quizs el excesivo
gerencialismo ha desdibujado la creacin de proyectos de gestin
clnica ms equilibrados. La gestin del conocimiento va lenta,
pues no acaba de apostarse por instituciones de envergadura
tipo NICE, aunque s que hay avances en las guas clnicas a
nivel autonmico, y en repositorios de informacin (como Gua
Salud http://www.guiasalud.es).
La agenda de la integracin parte en 2002 con la generalizacin
de modelos de gerencia nica de rea (Aragn y Extremadura);
la atencin primaria ha visto de forma crecientemente crtica
la prdida de su gerencia propia, ya que las preocupaciones
del hospital (que suelen ser ms urgentes y visibles) tienden a

ocupar la mayor parte del tiempo y esfuerzo directivo (ver una
buena revisin de este debate en el documento de SEDAP26).
Una va ms prometedora de avance ha sido la revitalizacin
de la estrategia de crnicos, desde algunas CCAA (Pas Vasco,
Andaluca, Valencia), y, sobre todo, muy apoyada desde
sociedades cientficas como Medicina Interna y la Sociedad
Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria.
Finalmente, y como dato prometedor para la gestin clnica y la
integracin asistencial, habra que constatar una revitalizacin
del profesionalismo mdico en Espaa; la Organizacin Mdica
Colegial a travs de la renovacin de su cdigo deontolgico y
de su posicionamiento activo a favor de la mejora en la gestin
de los centros y servicios pblicos, ha creado una actitud mucho
ms positiva de implicacin de clnicos en la gestin sanitaria.
Referencias bibliogrficas
1
Una referencia interesante por ser sinttica y ligarse con
el debate de reformas puede encontrarse en: ABEL SMITH,
B.; FIGUERAS, J.; HOLLAND, W.; MCKEE, M.; MOSSIALOS, E.
Choices in Health Policy: An agenda for the European Union. Aldershot: Darmouth, 1995: 39-54.
2
Para una revisin de los copagos en Europa, ver: Repullo
JR. Copago s, copago no: revisando las modalidades y efectos
de los costes compartidos en el contexto sanitario europeo. AMF
2009; 5(11):625-32. Disponible en: http://www.scribd.com/
doc/26215020/%C2%BFCopago-si-copago-no
3
El informe Dunning est editado en castellano: Prioridades
en atencin sanitaria, Informe para el Gobierno de Holanda (Informe Dunning). Barcelona: ENS-SG, 1994.
4
Ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, Real Decreto No. 63/1995 (Ene. 20, 1995) .
5
Mays N. Geographical Resource Allocation in the English
NHS, 1971-1994: the tension between normative and empirical
approaches. Int J Epidemiology 1995: 24 (3) Supl 1.
6
Saba Ud. el proceso de clculo para la tarifa de UCH
(Unidad de Complejidad Hospitalaria) relativa a hospitales del
Insalud? Revista de Administracin Sanitaria 2001; 5 (18): 17374.
7
Figueras J, McKee M, Mossialos E, Saltman B. Purchasing to improve system performance. Berkshire: Open University
Press, 2005. Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/
assets/pdf_file/0004/98428/E86300.pdf
8
Secretary of State for Health. Working for Patients. London: HMSO, 1989.
9
Informe y Recomendaciones de la Comisin de anlisis y
evaluacin delSistema Nacional de Salud . Julio 1991 (mimeo).
(Tambin conocido como Informe Abril, por ser Fernando Abril
el encargado de la Comisin y la redaccin del Informe).
10
Acuerdo 18 de Diciembre de 1997 de la Subcomisin Parlamentaria .para la consolidacin y modernizacin del Sistema
Nacional de Salud. En: Insalud (SP). Plan estratgico: el libro
azul. Madrid: Insalud, 1998.
11
El documento es un white paper extenso e interesante
como referencia bibliogrfica: Secretary of State for Health. The
New NHS. Modern, Dependable. London: HMSO, 1997; Cm 3807.
12 Una revisin ms amplia puede encontrarse en: REPULLO,
J.R.. Compra de servicios y contratos: balance del experimento
del mercado interno britnico (1 parte: competencia, funcin
de compra y contratos). Revista de Administracin Sanitaria,
1998; 2 (6): 55-79.(2 parte: desarrollo de los contratos y funcin de compra). Revista de Administracin Sanitaria, 1998. 2
(7): 39-63.
13 Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based
medicine: A new journal to help doctors identify the information they need (editorial). BMJ 1995;310:1085. Disponible en:
http://www.bmj.com/content/310/6987/1085.full
14
Pgina Web del NICE (National Institute for Clinical
Excellence); http://www.nice.org.uk/
15
Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their
dollar: a comparison of the NHS with Californias Kaiser Permanente. BMJ 2002 Jan 19;324(7330):135-41.
16
Lewis RQ, Rosen R, Goodwin N, Dixon J. Where next for
integrated care organisations in the English NHS? London: The
Nuffield Trust, 2010. Disponible en: http://www.nuffieldtrust.
org.uk/sites/files/nuffield/publication/where_next_for_integrated_care_organisations_in_the_english_nhs_230310.pdf
17
Broadberry S, Klein A. Aggregate and per capital GDP
in Europe, 1870-2000: continental, regional and national data
with changing boundaries. Centre for Economic Policy Research,
2008. Disponible en: http://www.cepr.org/meets/wkcn/1/1699/
papers/Broadberry_Klein.pdf
18 Las tres crisis descritas por Rosanvallon en 1982, son particularizadas por Elola:
Elola J. Crisis y reforma de la asistencia sanitaria pblica en

Espaa (1983-1990). Madrid: FISSS, 1991; 35-45.
19
OECD. Health Care Systems in Transition; The Search of
Efficiency. Paris: OECD, 1990. (Esta es una publicacin clsica
de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico, en la cual diversos autores revisan las dcadas anteriores en
las variables de gasto y contencin de costes).
20 WORLD HEALTH ORGANIZATION, REGIONAL OFFICE FOR
EUROPE. Targets for Health for All. Copenhagen: WHO, 1985.
21 OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2000 - Mejorar
el desempeo de los sistemas de salud. Ginebra: OMS, 2000.
Disponible en: http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_es.pdf
22 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la
autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de informacin y documentacin clnica. Disponible en: http://
www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOEA-2002-22188
23
Se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la
Seguridad Social a las personas sin recursos econmicos suficientes, Real Decreto No. 1088/1989 (Sep. 8, 1989).
24
Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pblica.
Disposicin adicional sexta. Extensin del derecho a la asistencia sanitaria pblica. Disponible en: http://www.boe.es/boe/
dias/2011/10/05/pdfs/BOE-A-2011-15623.pdf
25 Habilitacin de nuevas formas de gestin del Sistema Nacional de Salud de 1997, Pub. L. No. 15/1997 (Abr. 25, 1997).
26
Informe SEDAP 2010; Integracin asistencial: cuestin
de modelos? Disponible resumen en:
http://ebookbrowse.com/resumen-informe-sedap-2010-pdfd50444851

2.4 Cambios y Reformas en Los Sistemas Sanitarios

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2.4 Cambios y Reformas en Los Sistemas Sanitarios

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UNEDENSISCIII

Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad

2.4 Cambios y reformas en los sistemas y servicios

En las siete dcadas de historia de los sistemas pblicos de salud

Desde la constitucin de los sistemas pblicos de salud en Europa,

Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 1

Autor: Jos Ramn Repullo Labrador

Se estudian seis patrones: la contencin de costes y el racionalismo

Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 2

Tema 2.4 Cambios y reformas en los sistemas y servicios sanitarios

La crisis econmica iniciada en 2008

Escenarios de desarrollo de los Sistemas Sanitarios

Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 3

Autor: Jos Ramn Repullo Labrador

claridad los desajustes entre las estructuras sanitarias que se han

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Tema 2.4 Cambios y reformas en los sistemas y servicios sanitarios

Figura 1: Los seis patrones de cambio y reforma en su marco temporal

El caso espaol es un tanto diferente, pues las condiciones polticas

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con este nuevo escenario, al que dedicaremos el eplogo final.

1.- Contencin de costes

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se hacen ms estrictas (compensando polticas anteriores

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Las acciones por el lado de la oferta ms importantes

f) Mtodos para influir en el comportamiento y las

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de servicios; tan slo en los primeros contactos desencadenados

Las medidas por el lado de la demanda fueron:

b) La delimitacin y limitacin del catlogo de prestaciones

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definicin en positivo de las prestaciones del paquete pblico, han

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planificacin y coordinacin, y a reorientar el sistema hacia

a) Bsqueda de nuevos frentes de accin sanitaria e

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que se puso en marcha en el Reino Unido para potenciar

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imposibilitado una legitimacin social y profesional de sus

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Se mantienen el desajuste de la organizacin convencional

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Por ello, la introduccin de gerentes es recibida con hostilidad en

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Sistemas de informacin sobre produccin

Son numerosos los procesos gestores de carcter innovador que

Desarrollo de sistemas de informacin sobre actividad y

Desarrollo de sistemas de anlisis de costes (contabilidad

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Ensayo de primeros modelos de fijacin de objetivos por