GUA DE FIBRILACION AURICULAR

CIE10: I48.2
CONCEPTOS BSICOS
Este tema se refiere tanto a la fibrilacin auricular (FibA) como al Flter auricular (FlutA).

Descripcin

FibA: Es una taquiarritmias supraventricular paroxstica o permanente caracterizad por

una actividad elctrica auricular rpida y descoordinada y una respuesta ventricular
irregularmente irregular. En la mayora de los pacientes, la frecuencia ventricular suele
ser rpida porque el nodo AV es bombardeado con impulsos elctricos auriculares muy
frecuentes (400-600 lpm).

FlutA: Es una taquiarritmia paroxstica supraventricular paroxstica o permanente con

una rpida pero organizada actividad elctrica auricular. La frecuencia auricular suele
estar entre 250 y 350 latidos por minuto y, a menudo se manifiesta como ondas (F) de
aleteo que toman la forma de "dientes de sierra" en el ECG, especialmente en las
derivaciones inferiores y en V 1. El FlutA ocurre comnmente con bloqueo AV 2:1 o
3:1, por lo que la respuesta ventricular puede ser regular y tpicamente a una velocidad
de ~ 150 lpm.

La FibA y el FlutA son arritmias relacionadas, que a veces se ven en el mismo

paciente. Diferenciar los dos es importante, ya que el manejo de cada una puede ser
diferente.

Clasificacin clnica:
o

Paroxstica: episodios auto-limitados, por lo general <7 das

Persistente: sostenido > 7 das, por lo general requieren tratamiento

farmacolgico o cardioversin DC para restaurar el ritmo sinusal

Permanente: el ritmo sinusal no se puede restaurar.

La fibrilacin auricular aislada se presenta en pacientes < 60 (con posible

predisposicin gentica) y no presentan evidencia clnica o ecocardiogrfico de
enfermedad cardiovascular, incluyendo la hipertensin arterial (HTA).

Epidemiologa

La Incidencia y la prevalencia aumenta significativamente con la edad. Afecta a un 5%

a 10% de los pacientes mayores de 75 aos.

En los pacientes jvenes la FibA, particularmente la FibA A aislada, es ms comn en

el sexo masculino.

Incidencia

FibA: de < 0,1% en < 40 aos y > 1,5% en > 80 aos

Riesgo de por vida: es del 25% para aquellos 40

FlutA es menos comn.

Prevalencia

Se estima en 0,4 a 1% en la poblacin general, con 2,2 millones de pacientes en los

Estados Unidos.

Aumenta con la edad, por encima del 8% en los 80.

Etiologa

Cardaca: hipertensin, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, enfermedad

cardaca valvular, miocardiopata, pericarditis y enfermedades infiltrativas del corazn

Pulmonar: embolia pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), apnea

obstructiva del sueo, neumona

Consumo: alcohol (sndrome del corazn en vacaciones, miocardiopata alcohlica),

cafena

Endocrino: hipertiroidismo, diabetes, Feocromocitoma

Obesidad

Postoperatorio: de ciruga cardiotorcica

Aumento del tono simptico (enfermedad aguda)

Idioptica: FibA aislada (< 60 aos sin evidencia clinica ni ECG de enfermedad
cardiopulmonar)

Fisiopatologa

Los pacientes con episodios paroxsticos se asocian generalmente con latidos

auriculares prematuros y / o rfagas de taquicardia originarios en el ostium de las
venas pulmonares o en otros sitios (1).

En muchos pacientes con FibA se cree que tienen algn grado de fibrosis o cicatrices
en las aurculas. Esto es a menudo subclnica y por lo general no detectable con
tcnicas de imagen cardiaca actuales, pero juega un papel importante en la
patognesis de la arritmia (1).

El tono vagal y simptico puede desempear un papel en el desencadenamiento de la

arritmia.

La presencia de FibA est asociada con procesos de remodelacin elctrica y

estructural que promuevan el mantenimiento de la arritmia en las aurculas, fenmeno
denominado anteriormente "FibA engendra FibA."

Gentica
Las formas familiares son raras, pero existen. Se estn realizando esfuerzos para identificar las
bases genticas de estos casos.

Factores de Riesgo
La edad, la hipertensin arterial sistmica ( HTA) y la obesidad son los factores de riesgo ms
importantes para el desarrollo tanto de la FibA como del FlutA.

Prevencin general
El control adecuado de la HTA puede prevenir el desarrollo de FibA, debida a la cardiopata
hipertensiva y es el factor de riesgo modificable ms importante para la prevencin de FibA. La
reduccin de peso puede disminuir el riesgo de FibA en pacientes obesos. El consumo de
etanol puede desencadenar FibA en algunos pacientes por lo que es recomendable suspender
su ingesta en presencia de otros factores de riesgo.

DIAGNSTICO
Historia
Los sntomas varan de ninguno a leves (palpitaciones, mareo, fatiga, falta de capacidad de
ejercicio) a grave (angina de pecho, disnea severa, sncope).

Examen Fsico

FibA: ritmo cardaco y pulso irregularmente irregular, con alguna frecuencia el

paciente se encuentra taquicardico.

FlutA: Similar al de FibA, pero puede tener pulso regular.

Diagnstico diferencial

Taquicardia auricular multifocal

Taquicardia sinusal con frecuentes extrasstoles auriculares

Taquicardia supraventricular paroxstica {WPW, taquicardia de reentrada del ndulo AV

(AVNRT)}

EXMENES PARACLNICOS E INTERPRETACIN

En FibA: El ECG es diagnstico con los hallazgos de ondas fibrilatorias de baja

amplitud, sin ondas P y un patrn irregular de los complejos QRS. A menudo hay
taquicardia en ausencia de medicamentos que controlan la velocidad del corazn (1).

En FlutA: El ECG es de nuevo diagnstico. Ondas P en diente de sierra son el signo

clsico, por lo general se ven mejor en las derivaciones inferiores. Los complejos QRS
pueden ser regulares o irregulares; por lo general esta presente la taquicardia (1).

El monitoreo holter de ritmo y el monitor de eventos son tiles para diagnosticar FibA o
FlutA paroxstico y vigilancia de las recidivas (1).

Flter auricular. Fuente: Nettina, Sandra M., MSN, RN, CS, ANP, The Lippincott Manual of
Nursing Practice, 7th Ed.

Fibrilacin auricular con una respuesta ventricular rpida, en un paciente con sndrome de
Wolff Parkinson White. Inicia con taquicardia atrioventricular por reentrada y desemboca en
fibrilacin auricular (flecha). Fuente: Topol EJ, Califf RM, et al. Textbook of Cardiovascular
Medicine, 3rd Edition Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

A. Flter auricular. La lnea de base en forma de dientes de sierra (ondas F). QRS
regulares con una frecuencia ventricular de 250 lpm. B.Fibrilacion auricular. QRS irregular,
ondulaciones irregulares de la lnea de base que representan ondas fibrilares (ondas f).

Exmenes de laboratorio clnico en el estudio de un apaciente con FibA o FlutA

Solicitar: TSH, electrolitos, hemograma, PT / INR (si se contempla la anticoagulacin), niveles
de digoxina (si venia recibiendo este medicamento).
Exmenes de seguimiento

En ocasiones es necesario el test holter de ritmo y / o prueba ergometra para valorar la

idoneidad de la frecuencia cardiaca y el adecuado control del ritmo cardiaco.

La radiografa de trax (RXT) para evaluar enfermedad cardiopulmonar asociada.

ECG en busca de signos de hipertrofia cardiaca, isquemia y / u otras arritmias.

Ecocardiograma transesofgico para detectar trombos en la orejuela izquierda si se

planea la cardioversin.

TRATAMIENTO
Medicamentos (Medicamentos)

Tres preguntas importantes se deben responder en el manejo de la Fib A y / o el

FlutA:
o

Cmo se va a realizar el control de la frecuencia cardiaca?

Cmo se va a restaurar el ritmo del corazn (terminar la FibA y restaurar el

ritmo sinusal normal)?

Cmo se a realizar la proteccin contra el tromboembolismo? Prevencin

primaria del AVC)

Pautas de anticoagulacin (es el mismo para FibA y FlutA) (2) [C]:

o

Si no hay contraindicacin, los pacientes con FibA o FlutA con algn factor de
alto riesgo para accidente cerebrovascular (ataque isqumico transitorio previo
[AIT] / accidente cerebrovascular [ACV] / tromboembolismo) deben recibir
terapia con warfarina a largo plazo para mantener un INR entre 2.0 a 3.0 (3)
[A]. Los pacientes con vlvulas mecnicas deben mantener un INR entre 2.5 a
3.0 (1) [B]. Para los pacientes con FibA y estenosis mitral, se recomienda un
intervalo de INR entre 2.0-3.0 (2) [B].

El dabigatrn (Pradaxa), un inhibidor directo de la trombina, y el apixaban

(Eliquis) y el rivaroxaban (Xarelto), inhibidores del Factor Xa, se han
aprobado recientemente como alternativas a la warfarina para la prevencin de
accidente vascular cerebral recurrente en pacientes con FibA no valvular
(3). La seleccin de un antitrombtico debe ser individualizada; considerar los
riesgos de cada agente, el costo, la preferencia del paciente, y la aceptacin.

Puntuacin CHADS 2. Ayuda eficientemente a clasificar los pacientes

potencialmente beneficiarios del tratamiento anticoagulante ( insuficiencia

cardiaca (1 punto), hipertensin arterial sistmica (1 punto), edad 75 (1

punto), diabetes mellitus (1 punto), antecedente de stroke (AVC o AIT) (2
puntos):

Los pacientes con una puntuacin 2 (alto riesgo) deben recibir

anticoagulacin a menos que est contraindicado (2,3) [A]. En
pacientes con antecedentes de ictus o AIT que no pueden tomar
anticoagulantes, se recomienda solo el cido acetilsalicilico (3) [A].

Los pacientes con una puntuacin de 1 (riesgo intermedio) deben ser

tratados con anticoagulacin o con cido acetilsalicilico (81-325 mg /
d) (1,3) [A].

Los pacientes con una puntuacin de 0 (bajo riesgo) (incluyendo la

mayora de los pacientes con FibA aislada) se recomienda el cido
acetilsalicilico (81-325 mg / da) o ningn tratamiento (3) [A]. La
anticoagulacin no se recomienda si el riesgo de hemorragia es ms
alto que el beneficio (1) [A].

La terapia combinada de clopidogrel y cido acetil slico no se recomienda

para los pacientes que tienen contraindicacin para la warfarina (3) [B].

El ndice de CHA2 DS 2 -VASC reclasifica an ms el clculo del riesgo de

CHADS2 con la siguiente puntuacin: Insuficiencia Cardiaca o FE 40% (1
punto), Hipertensin (1), edad 75 aos ( 2 puntos), diabetes mellitus (1
punto), Accidente vascular cerebral o accidente iSqumico transitorio o
tromboembolismo (2 puntos), enfermedad

vascular (definida como la historia

de infarto del miocardio, enfermedad arterial perifrica, o placa ateromatosa

compleja en la aorta), edad entre 65-74 (1 punto), sexo femenino (1 punto)
(2,3). Puntuacin de cero no precisa anticoagulacin, puntuacin de uno
(riesgo moderado) considere anti agregacin o anticoagulacin y puntaje 2
requiere anticoagulacin salvo contraindicacin.
o

Las recomendaciones de la anticoagulacin son independientes del patrn de

FibA (paroxstica, persistente y permanente) (1,2) [B].

Cuatro clases de medicamentos estn disponibles para lograr el control de la

frecuencia ventricular:
1. -bloqueantes (por ejemplo, metoprolol, Esmolol, labetalol)
2. Bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiridnicos (es decir,
Verapamilo y diltiazem),
3. Digoxina
4. Amioradona.

El objetivo ptimo para la frecuencia ventricular no se ha establecido firmemente, pero

existe evidencia de que el control agresivo de la frecuencia ventricular no ofrece
beneficio alguno ms all de un modesto control de frecuencia ventricular (es decir,
frecuencia cardiaca en reposo <110 lpm) (4) [B].

La prevencin de la respuesta ventricular rpida utilizando medicamentos que

bloquean en nodo AV tambin suele ser eficaz en el control de los sntomas del
paciente asociados con FibA o FlutA. En los pacientes que no se logra un control de la
frecuencia ventricular rpida o que continan teniendo sntomas persistentes a pesar
del control razonable de la frecuencia cardaca pueden necesitar intentos de
cardiovertir la FibA al ritmo sinusal.

Es importante destacar que el control de la frecuencia ventricular a menudo puede ser

difcil de lograr en FlutA debido a la naturaleza ms organizada de la actividad elctrica
auricular. Por esta razn, la conversin a ritmo sinusal es a menudo la estrategia
preferida, y la ablacin con catter tambin se considera como un tratamiento de
primera lnea en el FlutA recurrente.

La restauracin del ritmo sinusal utilizando la cardioversin elctrica o farmacolgica

puede reducir significativamente los sntomas de frecuencia de FibA o del FlutA en
muchos pacientes y tambin puede ser til para el control de la frecuencia

ventricular. La cardioversin no afecta a largo plazo la relacin riesgo / beneficio de la

anticoagulacin:
o

La cardioversin se realiza ms a menudo elctricamente, pero tambin se

puede conseguir usando frmacos antiarrtmicos en algunos casos, por los
clnicos experimentados (1).

Si la duracin de la FibA es > 24 - 48 horas o se desconoce el tiempo, se

recomienda anticoagular durante 3 a 4 semanas antes de la cardioversin
para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Alternativamente, una vez
establecida la anticoagulacin, se realiza un eco transesofgico para descartar
la presencia de trombos en la aurcula izquierda, lo que permite proceder a la
cardioversin. Despus de la cardioversin, la anticoagulacin debe
continuarse durante 4 semanas en todos los pacientes en los que la duracin
de la FibA / FlutA es > 24 - 48 horas, ya que el perodo pos cardioversin es un
momento de mayor riesgo de accidente cerebrovascular (2) [B].

El tratamiento antiarrtmicos crnica, por va oral, para suprimir la recurrencia de FibA A

est disponible para los pacientes adecuadamente seleccionados. Se recomienda
consultar expertos debido a la complejidad de la seleccin de un frmaco
antiarrtmicos.

Cuestiones para Referencia

El manejo de la FibA o FlutA refractario a la terapia mdica estndar (es decir, incapaz de
lograr un control adecuado de la frecuencia ventricular con la medicacin o el desarrollo de
bradicardia significativa con el tratamiento) puede requerir el uso de tratamientos ms
agresivos. Estos pueden incluir la implantacin de marcapaso (para permitir un mayor bloqueo
farmacolgico intensivo del nodo AV) o un procedimiento de ablacin. El FlutA, en particular, es
a menudo muy susceptible a la ablacin; por lo tanto, debe considerarse la posibilidad de
remisin temprana al especialista en los pacientes apropiados. La terapia con medicamentos
antiarrtmicos menudo puede ser muy eficaz, pero debe ser prescrito por mdicos con
experiencia.

Ciruga

El estudio electrofisiolgico y de ablacin pueden ser considerados para los pacientes

con cualquiera de las dos arritmias FibA o FlutA. En el caso de FlutA, la ablacin es a
menudo un procedimiento relativamente sencillo generalmente visto como una terapia
de primera lnea debido a su alta tasa de xito en los candidatos apropiados. La
ablacin de la FibA es un procedimiento ms complejo con una tasa de xito
variable. Por lo tanto en FibA, es tpicamente reservado para los pacientes refractarios
a la terapia farmacolgica.

Consideraciones en el paciente hospitalizado

Criterios de Admisin / estabilizacin inicial

Los pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas probablemente requieren

ingreso al hospital para estabilizacin de su presentacin clinica:
o

Sntomas significativos

Frecuencia ventricular rpida

Iniciar el tratamiento antiarrtmicos

FibA / FlutA desencadenada por un proceso agudo (e. Ej., infarto agudo de
miocardio, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar)

La asistencia ambulatoria es razonable para los pacientes de bajo riesgo con la

frecuencia ventricular controlada.

El Control de la frecuencia y anticoagulacin son apropiadas, incluso cuando las

condiciones que causan la fibrilacin auricular podran resolverse espontneamente en
un perodo de horas a das (como la fibrilacin auricular debida a la ingesta excesiva de
alcohol, desequilibrio electroltico o debido excesiva administracin de teofilina o a
agentes simpaticomimticos). La eleccin del agente es guiado por el estado
hemodinmico del paciente, enfermedades asociadas y la urgencia de controlar la
frecuencia cardiaca. Aunque la hipotensin y la insuficiencia cardiaca pueden mejorar
cuando se controla la frecuencia, se debe tener cuidado con la prescripcin de agentes
beta bloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio porque pueden deteriorar el
estado hemodinmico. En esta situacin la digoxina seria de eleccin. La dosis total de
carga es de 0.75 a 1.5 mg, la cual puede darse intravenosa u oral. La mitad de la dosis
total de carga se da inicialmente y luego un cuarto de la dosis total de carga a
intervalos de 8 a 12 horas.
En estado de infarto del miocardio o isquemia, los beta bloqueadores son los agentes
preferidos. El mas comnmente utilizado es el metoprolol ( carga de 5 mg IV q5min
hasta 15 mg, seguido por metoprolol oral )(1) [C] y en pacientes muy inestables el
esmolol (0.5 mg/kg intravenosos, repetir una vez si es necesario, seguido de una
infusin de 0.05 - 0.2 mg/kg/min). Si los beta bloqueadores estn contraindicados la
eleccin son los bloqueadores de los canales de calcio, el ms utilizado el el diltiazem:
[Inicialmente 0,25 mg / kg iv durante 2 minutos. Si la respuesta es inadecuada, puede
ir seguida de 0,35 mg / kg durante 2 minutos despus de 15 minutos de la dosis
inicial. Si hay una respuesta adecuada al diltiazem, se puede pasar su administracin a
va oral o una infusin IV (5-15 mg / h)] ( 1 ) [ B ].

Otros agentes utilizados son el verapamilo y la amioradona.

La cardioversin urgente se debe realizar en pacientes hermodinmicamente

inestables. Es algo inusual que la FibA o solo FlutA solas causen marcada
inestabilidad hemodinmica; por lo tanto, si esto sucede se debe considerar la
posibilidad de un proceso concurrente ( 1 ) [ B ].

Considere la posibilidad de iniciar la terapia de anticoagulacin oral. Durante la

hospitalizacin se puede hacer la terapia "puente" de la heparina IV o SC a la
warfarina hasta lograr el INR adecuado.

Criterios de alta hospitalaria

El control de la frecuencia ventricular o el adecuado control del ritmo y la ausencia de

sntomas; y el establecimiento de un plan a largo plazo para la anticoagulacin.

Atencin mdica contina

Dada la creciente variedad de terapias disponibles para administrar en la FibA y el FlutA,
muchos pacientes pueden beneficiarse de la consulta electiva de expertos. Por otra parte, en
los pacientes sin sntomas significativos, si el control de la frecuencia ventricular o la reversin
a ritmo sinusal se consigue fcilmente y la eleccin de la prevencin tromboemblica es clara,
los controles pueden ser apropiados en un entorno de atencin primaria.

Recomendaciones de seguimiento
Monitoreo del paciente

Mantener los niveles de anticoagulacin adecuados (si se emplea la warfarina, INR entre 2 y 3)
y el adecuado control de la frecuencia ventricular sobre una base de monitoreo regular
(mantener una frecuencia cardiaca entre 60ny 100 lpm).

Dieta
Los pacientes tratados con warfarina deben tratar de consumir una cantidad estable de fuentes
de la vitamina K (p.ej. verduras, leche, yema de huevo) para ayudar a mantener el efecto
estable del medicamento.

Pronstico
La anticoagulacin reduce la tasa anual de accidente cerebrovascular embolico en ~ 5 - 6% por
ao a 1 - 2% para la mayora de los pacientes. La FibA y FlutA pueden aumentar la morbilidad y
la mortalidad, pero el pronstico en general esta en funcin de la enfermedad cardaca
subyacente y de la adherencia a la terapia. El riesgo reportado de complicaciones por la
anticoagulacin vara, pero se encuentra entre el 1% y el 4% por ao para hemorragias
importantes.

Complicaciones

ACV embolico

Embolizacin arterial perifrica

Sangrado secundario a la anticoagulacin

Cardiomiopata inducida por la taquicardia con perodos prolongados de control

inadecuado de la frecuencia cardiaca.

Referencias
1. Fuster V, Rydn LE, Cannom DS, et al. . ACC / AHA / ESC 2006 para el manejo de
pacientes con fibrilacin auricular. Circulation 2006; 114:700-752.
2. Usted JJ, Cantante DE, Howard PA, et al. Tratamiento antitrombtico para la fibrilacin
auricular: El tratamiento antitrombtico y la prevencin de la trombosis: American
College of Chest Physicians Guas de Prctica Clnica Basada en la Evidencia (novena
edicin). Chest. 2012; 141 (2_suppl): e531S-e575S.
3. Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, et al. Agentes antitrombtico orales para la
prevencin del ictus en la fibrilacin auricular no valvular: un asesoramiento cientfico
para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke
Association. Stroke. 2012; 43:3442-3453.
4. Wann L, Curtis A, January C, et al 2011 ACCF / AHA / HRS centraron actualizacin
sobre el manejo de los pacientes con fibrilacin auricular. J Am Coll Cardiologa. 2011;
123:104-123.
5. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Parte 8: Adulto soporte vital avanzado
cardiovascular: 2010 American Heart Association Directrices para la Resucitacin
Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia. Circulation. 2010; 122 (18
Suppl 3): S746-S756.