Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIRUGA
Separata N 13 y 14
Absceso Heptico Pigeno
La descripcin de los abscesos hepticos datan desde Hipcrates, aproximadamente 4,00 A.C., sin embargo
desde el inicio de la era moderna de la antibioticoterapia, ha ocurrido un cambio fundamental tanto en la
etiologa de los abscesos hepticos pigenos como en la poblacin afectada.
Los abscesos hepticos pueden ser nicos, mltiples, amebianos, pigenos y micticos.
Hasta el decenio de 1,980, la mortalidad por absceso pigeno era del orden del 40 %,actualmente se considera
entre 10 y 20 %.
Etiologa :
Biliar, ( 40 % ) portal,(20 % )arterial,(12% ) extensin directa( 6%),traumtica ( 4 % )y criptognica.(20% ).
Aunque la va venosa portal, era la etiologa ms frecuente antes del uso amplio de los antibiticos ,las
enfermedades biliares producen ahora ms abscesos hepticos pigenos que cualquier otra etiologa.
Factores predisponentes:
Los abscesos hepticos son ms frecuentes en pacientes con Diabetes mellitus, cirrosis heptica, pancreatitis
crnica, enfermedad ulcerosa pptica,, leucemias, linfomas, colagenopatas, sndrome de inmunodeficiencia
adquirida.
Bacteriologa.- La mejora de las tcnicas de aislamiento y de cultivo han logrado una mayor recuperacin y
una mejor definicin de las bacterias que producen abscesos hepticos pigenos. Se aslan bacterias entricas
gramnegativas como Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y especies de Proteus en el 50-75% de los
abscesos hepticos.
Se pueden cultivar bacterias anaerobias como Bacteroides ,Clostridium,, Fusobacterium en el 40 a 50 % de
los pacientes y se detectan aerobios grampositivos principalmente especies de Staphylococcus y streptococcus
en el 30 % de los abscesos.
Cuadro clnico : Fiebre en el 80 %, dolor en el hipocondrio derecho en el 50 % Malestar general, nuseas y
vmitos, hepatomegalia y sensibilidad en el
hipocondrio derecho.
Evaluacin de laboratorio :Leucocitosis con desviacin izquierda,, anemia, hipoalbuminemia, pruebas de
funcin heptica anormal elevacin de fosfatasa alcalina, y gamaglutamiltranspeptidasa aproximadamente en el
90 % de los casos, hiperbilirrubinemia
Estudios diagnsticos:
Ultrasonografa y T.A.C. son exmenes tiles capaces de establecer el diagnstico
de absceso heptico. La T.A.C. ofrece ventajas con respecto a la ultrasonografa
porque ofrece un mejor diagnstico con respecto a la patologa concomitante y
causal, tiene una sensibilidad que se aproxima al 95 %.y delinea mejor los
abscesos pequeos cercanos al diafragma
Tratamiento :
Antibioticoterapia.: Amplia para cubrir Gram.-negativos y anaerobios
Drenaje percutneo
Drenaje quirrgico
Complicaciones:
Sepsis
Complicaciones pulmonares.
Absceso heptico amebiano
En muchos pases la amebiasis y la disentera amebiana siguen siendo problemas de salud .El absceso
heptico amebiano es comn en regiones con malas condiciones sanitarias y particularmente en las naciones
en vas de desarrollo con suministros de agua contaminados y escasa higiene pblica .
Etiologa .- es producido por la Entamoeba histolytica, la infeccin ocurre despus de ingerir agua o verduras
contaminadas. Los quistes constituyen la forma infecciosa de la enfermedad amebiana, sobreviven en las heces
el suelo y aun en los suministros de agua clorados. Una vez invadida la mucosa colonica , las
amebas se diseminan hacia el hgado a travs de las tributarias y finalmente de la vena porta .
Se han postulado 3 mecanismos para el desarrollo del absceso , despus de la Llegada de las amebas al
hgado.
1 )El concepto ms citado es que las amebas ocasionan necrosis de las clulas hepticas por medio del
mecanismo de la citolisis. Inicialmente esta citolisis se disemina sin una reaccin demostrable excepto una
respuesta hiperemica en la periferia del proceso.

2) Necrosis isqumica provoca la salida de las amebas de los vasos hacia un rea infartada del hgado donde
se alimentan de tejido muerto y producen ms necrosis hepatocelular, sobre la base de la histolisis.
3) Reaccin de hipersensibilidad, luego de una exposicin previa.
Diagnstico : Como los abscesos hepticos amebianos necesitan un tratamiento menos invasivo es
fundamental discriminar de los absceso hepticos pigenos. Ambos procesos pueden tener presentacin clnica
y hallazgos de laboratorio similares , pero la anamnesis con datos epidemiolgicos , as como ciertos hallazgos
radiolgicos pueden sugerir un absceso heptico amebiano la serologa
constituye la piedra fundamental para diferenciar entre las dos enfermedades.
Cuadro clnico.- Dolor (90%), fiebre ( 87%) , diarrea (25%), hepatomegalia ( 85%) y derrame pleural (40%).
Hallazgos de Laboratorio.- Leucocitosis (70%) , fosfatasa alcalina elevada ( 80%)estudios serolgicos para
amebiasis positivos.
Estudios diagnsticos .- Rx de trax que muestra derrame pleural, un infiltrado pulmonar y un hemidiafragma
elevado. Ultrasonografa y T.A.C. La ultrasonografa detecta el 90-95 % de los abscesos hepticos amebianos ,
las caractersticas ecografas tpicas constituyen homogeneidad del quiste, ecos internos disminuidos y una
pared lisa
Tratamiento.- Mdico Con metronidazol 750 miligramos tres veces por da va oral por 10 das , esto cura
aproximadamente el 95% de los pacientes con absceso heptico amebiano. Cuando fracasa el tratamiento con
metronidazol se usa la emetina, dihidroemetina y cloroquina Drenaje percutneo y drenaje quirrgico tambin
son considerados
Complicaciones.- El 10% de los pacientes sufre complicaciones Pleuropulmonares: Derrame pleural, empiema,
absceso pulmonar y neumona. Ruptura del absceso hacia peritoneo.
HIDATIDOSIS HEPTICA
Equinococosis e hidatidosis son trminos usualmente aplicados intercambiablemente a una infestacin
zoontica causada por los estadios larvario y adulto del cstode del gnero equinococcus.
El trmino hidatidosis debe ser aplicado exclusivamente a la infestacin por el metacstode mientras que
equinococosis es aplicado en general a ambos estadios larvario y adulto.
El quiste hidatdico es el complejo patolgico formado por la hidtide y la reaccin perihidatdica denominada
adventicia que tiene el rgano parasitado por la presencia de la hidtide.
La incidencia del quiste hidatdico heptico es del 55 % del total de quistes que se presentan en el ser humano.
Est presente en pases donde existen importante zonas ganaderas como: Uruguay, Argentina, Chile, Per,
Grecia, Espaa , Islas de Chipre e Irak. La mortalidad global asciende al 10 %.
CICLO EVOLUTIVO :
La tenia adulta vive en el intestino del perro, constituyendo este el hospedero definitivo del parsito.Los huevos
caen en diversos lugares donde resisten rigurosas condiciones climticas durante semanas ( pasto, agua ).
Las ovejas o vacunos que ingieren estos pastos o beben esta agua introducen los huevos del ecqinococcus
granulosus en su tubo digestivo. Por medio de un proceso cada embrin da origen a la forma larvaria del
parsito , es decir a la hidtide, por eso las ovejas y vacunos constituyen los hospederos intermediarios del
equinococcus granulosus. Cada hidtide origina en su interior numerosas cabezas de tenia adulta.
Cuando un perro come una vscera cruda de un animal que contiene una hidtide ,cada escolex origina una
nueva tenia adulta.
Infestacin del hombre.- El huevo embrionado puede ser ingerido por el ser humano a travs del agua y
hortalizas contaminadas o por llevarse a la boca sus manos que han acariciado la pelambre de un pero
parasitado
Cuadro clnico.No complicados son asintomticos,y los sntomas son dependientes del tamao
del quiste .
Complicados.
Dolor
Fiebre
Ictericia
Tumoracin abdominal
Mtodos diagnsticos:
a).- Rx simple de abdomen.
b).- Ultrasonografa
c).- T.A.C.
d).- P.C.R.E.

Mtodos de diagnstico inmunolgico:

a).- Inmunoelectroforesis.( Arco V)
b)-. Inmunoabsorcin ligado a enzimas (Elisa)
c).- Aglutinacin con ltex.
La ausencia de una serologa positiva no descarta la enfermedad.
Complicaciones:
1.- Anafilaxia
2.- Infeccin
3.- obstruccin de la va biliar.
4.- Hidatidosis extraheptica secundaria.
Tcnica quirrgica:
Bases del tratamiento quirrgico:
1.- Va de abordaje.
2.- Extirpacin del parsito
3.- Tratamiento de la cavidad residual.
Tcnicas Quirrgicas:
Mtodo de Mabit
Mtodo d e Posadas
Quistostoma.
Quistectoma parcial con epiploplastia intracavitaria.
Resecciones de la adventicia.
Quistectoma en bloque (Napalakoff)
Marsupializacin.
Hepatectoma reglada.
Complicaciones pos-operatorias:
Aparicin o persistencia de fstula bilioquistica.
Hemorragia intraquistica.
Infeccin de la cavidad quistica residual
Persistencia de la cavidad residual.
Tratamiento mdico de la enfermedad hidatdica :
El tratamiento mdico de la enfermedad hidatdica tiene un conjunto de indicaciones y se recomienda en las
siguientes:
1.- Como coadyuvante en el tratamiento quirrgico, pues minimiza el riesgo de hidatidosis secundaria,
favoreciendo la futura manipulacin durante el acto quirrgico.
.2.- Pacientes con hidatidosis inoperables, en la que los quistes debern ser menores de 7cm. de dimetro, de
pared delgada ,hialinos y no complicados por infeccin o apertura.
3.- En hidatidosis mltiple.
4.- En localizaciones seas ,cerebrales y cardacas.
El frmaco recomendado es el albendazol (sulfxido de albendazol),el cual alcanza concentraciones ptimas a
las 24 horas de comenzada su administracin Su efecto consiste en provocar una disminucin de la tensin
intraquistica e inactiva a los protoesclices. La dosis recomendada es de 10-15 mg/Kg/da repartido en tres
tomas. En casos quirrgicos se aconseja administrar un mes previo al acto quirrgico y 1 a 2 meses posteriores,
con 15 das de descanso entre el primer y segundo mes .En otros casos de localizacin mltiple, 3 meses como
mnimo. El tratamiento debe ser seguido con hemogramas y pruebas de funcin heptica.
En casos de toxicidad disminuir la dosis a la mitas y asociar Praziquantel 40 mg/Kg/da