Infecciones en el pie diabtico

Carlos E. Bergallo
Jefe de Servicio Infectologa

CORDOBA - ARGENTINA

Infecciones en el pie diabtico

En el pie puede haber problemas complejos, considerando que tiene:

20 Articulaciones
44 tendones
100 ligamentos
4 grandes compartimientos y numerosos planos
de fascias

Infecciones en el pie diabtico

Algunas consideraciones previas

Cualquier infeccin inframaleolar en

paciente con diabetes es: infeccin del pie
diabtico
La lesin primaria ms comn es la lcera
El principal factor predisponente es la
neuropata
El diagnstico de infeccin es Clnico

Infecciones en el pie diabtico

Algunas consideraciones previas

Debemos conocer las diferencias entre:

Contaminacin: Presencia de bacterias en la
superficie de la herida
Colonizacin: Presencia y multiplicacin de
microorganismos en la superficie sin infeccin
Infeccin: Multiplicacin e Invasin de
microorganismos en los tejidos produciendo
dao celular

Infecciones en el pie diabtico

La trgica regla del 15

15% de los pacientes con diabetes

presentar una lcera en su vida
15% de los pacientes con lcera del
pie presentarn Osteomielitis
15% de los pacientes con lcera del
pie sufrirn una amputacin
Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005
Singh N et al. JAMA. 2005;293:217228.

Infecciones en el pie diabtico

La trgica regla de los 50

50% de las
amputacines

Nivel transfemoral
/transtibial

50% de los
pacientes

Tiene una segunda

amputacin a los 5
aos

50% de los
pacientes

Muere a los 5 aos

Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005

Infecciones en el pie diabtico

Diagnstico

De Infeccin
Tipo de infeccin
Severidad
Etiologa de la infeccin
Afectacin sea

Infecciones en el pie diabtico

Diagnstico de infeccin
Clnico:
Secreciones purulentas o
Dos de los siguientes signos de inflamacin:

aumento de temperatura,
eritema alrededor de la lesin
induracin
dolor
aumento de sensibilidad

Infecciones en el pie diabtico

Fisiopatogenia de la infeccin

PRDIDA DE LA SENSIBILIDAD
Anatoma del pie

Alteraciones inmunolgicas

Alteraciones biomecanicas

Traumas recurrentes

Disfuncin Polimorfonucleares

Produccin de
lcera

MAS

Trastornos de la piel

Vasculopata

Piel seca - resquebrajada

MAS
Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167177.
Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.

Isquemia
Hipoxia

Infecciones en el pie diabtico

Fisiopatogenia de la infeccin
PRDIDA DE LA SENSIBILIDAD
Anatoma del pie
Alteraciones biomecnicas

Traumas recurrentes

Alteraciones inmunolgicas
Disfuncin polimorfonucleares

INFECCION

MAS

Produccin de
lcera

Trastornos de la piel
Piel seca - resquebrajada

Vasculopata
MAS
Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167177.
Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.

Isquemia
Hipoxia

Infecciones en el pie diabtico

Diagnstico de infeccin

De Infeccin
Tipo de infeccin
Severidad
Etiologa de la infeccin
Afectacin sea

Infecciones en el pie diabtico

Diagnstico de infeccin

Infecciones de uas
Celulitis
Abscesos
Infecciones necrotizantes
Celulitis
Fascitis
Gangrena

Infecciones osteoarticulares
Osteomielitis

Infecciones en el pie diabtico

Infecciones en la ua

Infecciones en el pie diabtico

Celulitis

Abscesos

Infecciones en el pie diabtico

Celulitis
Necrotizantes - Celulitis

Infecciones en el pie diabtico

Necrotizantes - Fascitis

Infecciones en el pie diabtico

Necrotizantes - Gangrenas

Infecciones en el pie diabtico

Osteomielitis

Infecciones en el pie diabtico

Diagnstico

De Infeccin
Tipo de infeccin
Severidad
Etiologa de la infeccin
Afectacin sea

Infecciones en el pie diabtico

Clasificaciones segn Severidad

Ayuda a:
Reconocer infecciones graves
Decidir hospitalizacin
Indicar correctamente antibitico y va de
administracin
Decidir la Urgencia del diagnstico y de la
necesidad de la intervencin quirrgica
Lipsky B Diabetes Metab Res Rev 2008;24(supl):S66-S71

Infecciones en el pie diabtico

Clasificaciones segn Severidad

Aumento de severidad:
Aumenta el porcentaje de amputaciones
Aumenta el nivel anatmico de la
amputacin
Aumenta los porcentajes de internaciones

Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:562-565

Infecciones en el pie diabtico

Clasificaciones segn Severidad

1. Grupo Internacional
2. IDSA
3. Universidad de Texas

Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:562-565

Infecciones en el pie diabtico

Clasificacin del grupo internacional

Usa el acrnimo PEDIS

P = perfusin
E = extensin o tamao
D = profundidad (depth or tissue loss)
I = infeccin
S = sensibilidad (sensation or
neuropathy)

Infecciones en el pie diabtico

Clasificacion del Grupo Internacional
Grado 1
Grado 2

No hay ssntomas
ntomas ni
n
ni signos
signos de
de Infecci
Infeccin
Lesi
n solo involucra piel con al menos dos
Lesin
dos de
de los
los
signos

Grado 3

Calor
Calor local
local
Eritema
Eritema menor
menor de
de 22 cm
cm
Dolor
Dolor oo aumento
aumento de
de la
la sensibilidad
sensibilidad
Drenaje
Drenaje purulento
purulento

Eritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anteriores

anteriores
O
O

Infecci
n involucra a estructuras mas profundas
Infeccin
Grado 4

Cualquier infecci
n del pie con respuesta inflamatoria
infeccin
inflamatoria
sist
mica manifestada por al menos 2 de los siguiente
sistmica

Temperatura
Temperatura mayor
mayor de
de 38C
38C oo << 36C
36C
Taquicardia
Taquicardia
Taquipnea
Taquipnea
Leucocitosis
Leucocitosis >12000
>12000 o<
o< 4000
4000
10%
10% de
de formas
formas inmaduras
inmaduras
<
32
mm
PaCO
PaCO22 < 32 mm Hg
Hg

Infecciones en el pie diabtico

Clasificacin IDSA
IDSA

No infectado

PEDIS

Sin supuracin ni inflamacin

Leve

Dos Signos de inflamacin (pus-eritema-dolor-calor-induracin)

Celulitis o eritema de 2cm .
Infeccin superficial, limitada a piel
No cuadro toxico

Moderado
Buen estado general y metablico
Presenta1 o mas de: Celulitis mas de 2 cm - linfangitis- absceso
profundo-gangrena o lesin involucra msculo hueso o tendn

Severo
Toxicidad sistmica e inestabilidad metablica (fiebre-escalofrostaquicardia-hipotensin-acidosis-hiperglucemia severa etc)
Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.

Infecciones en el pie diabtico

Clasificacin U de Texas
Grado 0

Grado 1

Grado 2

Herida superficial

Herida penetra al
tendon o capsula

0A (0%)

1A(0%)

2A(0%)

3A(0%)

0B(12,5%)

1B(8,5%)

2B(28,6%)

3B(92%)

0C(25%)

1C(20%)

2C(25%)

3C(100%)

0D(50%)

1D(50%)

2D(100%)

3D(100%)

Lesin
completamente
epitelizada

Grado 3
Herida penetra a
hueso o
articulacin

Estadio A
No infectado
No isquemico

Estadio B
Infectado

Estadio C
Isquemico

Estadio D
Infectado
Isquemico

Clasificacin basada en profundidad de la lesin y la presencia

o ausencia de isquemia y/o infeccin

Lavery LA, et al. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31.

Infecciones en el pie diabtico

Diagnstico

De Infeccin
Tipo de infeccin
Severidad
Etiologa de la infeccin
Afectacin sea

Infecciones en el pie diabtico

Correlacin entre la clnica y la bacteriologa
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Lesin reciente superficial

sin antibiticos
Lesin con mas de un mes
de tratamiento con ATB
Lesin tratada con
cefalosporina con curso
desfavorable
Lesin macerada
Lesin persistente, medicada
previamente con antibiticos
Olor-necrosis-gangrena

Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.

1.

3.

S aureus Streptococcus
hemoltico
S. aureus - Streptococcus
hemoltico - Enterobacterias
Enterococo

4.
5.

Pseudomonas
Mltiples patogenos

6.

Polimicrobiana, incluidos
anaerobios

2.

Infecciones en el pie diabtico

Estudios Bacteriolgicos

Realizar cultivos solo si hay evidencia clnica de

infeccin
Debridar y limpiar la herida previo a la toma
Obtener material de la lcera por curetaje
Aspirar secreciones en las celulitis
Biopsia de tejidos profundos o hueso
No realizar hisopados
Realizar hemocultivos si tiene manifestaciones
sistmicas

Infecciones en el pie diabtico

Tratamiento

Tratamiento de la lesin
Antibioticoterapia adecuada
Posible internacin
Posible intervencin quirrgica

Infecciones en el pie diabtico

Tratamiento local de la lesin
1. Cadexoner iodado
2. Antispticos con Plata
3. Hidrogel
4. Clorhexidina
5. Terapia con larvas
6. Pexiganan Antibitico
Pptido
7. Dermacin: Agua
superoxidada

8. Antibiticos en materiales
biodegradables
Perlas de sulfato de calcio
Gentamina en colgeno

9. Antibiticos mas VAC

10. Biogum
11. Bacterifagos
12. Factor estimulante de
Granulocitos

Hinchiffe RJ Diabetes Metab Res Rev 2008;(Supl 1):S119-144

A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the
Healing of chronic ulcers of the foot in diabetes

Infecciones en el pie diabtico

Tratamiento Eleccin del ATB

Etiologa probable
Severidad de la infeccin
Presencia o Ausencia de Isquemia
Patrones locales de Sensibilidad
Alergia
Funcin renal

Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104S114.

Infecciones en el pie diabtico

Modalidad de tratamiento de acuerdo a severidad
Severidad o
extensin

Etiologa

Va administracin
y lugar

Duracin

Leve

Cocos Gram +

Tpica u oral
Ambulatorio

1-2 semanas

Moderada

Cocos Gram +
Bacilos Gram -

Oral o iniciar
parenteral
Ambulatorio o
internado

2-4 semanas

Severa

Cocos gram +
Bacilos gram
Anaerobios

Iniciar parenteral y
luego oral
Internado luego
ambulatorio

2-4 semanas

TERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADAS

ANTIBIOTICO Y VIA

LEVE

MODERADA

GRAVE

VIA

SIEMPRE ORAL

ORAL O PARENTERAL

ENDOVENOSA

DICLOXACILINA

CLINDAMICINA

CEFALEXINA-CEFADROXILO

TMP/SMZ

AMOXICLAVULANICO

LEVOFLOXACINA

CEFOXITIN

CEFTRIAXONA

AMPICILINA SULBACTAM

LINEZOLID +/- AZTREONAM

DAPTOMICINA +/- AZTREONAM

ERTAPENEM
CEFUROXIMA+/- METRONIDAZOL

X
X

TICARCILINA CLAVULANICO

PIPERACILINA TAZOBACTAM

QUINOLONA + CLINDAMICINA

IMIPENEM

VANCO + CEFTAZIDIMA +/- METRO

TYGECICLINA*

Infecciones en el pie diabtico

Factores que sugieren internacin

Infeccin severa
Infeccin con peligro de perder el miembro
Lesin profunda con sospecha de afectacin sea
Evolucin rpidamente desfavorable de la lesin
Trastornos metablicos
Isquemia severa o gangrena
Necesidad de antibiticos EV
Necesidad de procedimiento quirrgico
No poder ser evaluado ni controlado en domicilio

Infecciones en el pie diabtico

Diagnstico

De Infeccin
Tipo de infeccin
Severidad
Etiologa de la infeccin
Afectacin sea

Infecciones en el pie diabtico

Osteomielitis - Localizacin

Falanges
Metatarso
Pie posterior
Tobillo

51,4%
28,4%
7,2%
3 %

Infecciones en el pie diabtico

Osteomielitis - Diagnstico

Clnico
Imgenes
Bacteriolgico
Anatoma patolgica

Infecciones en el pie diabtico

Osteomielitis - Imgenes

Radiografa convencional
Cmara Gamma
RNM
TAC

Valor predictivo positivo del 86%

Grayson ML JAMA 273;721:1995

Infecciones en el pie diabtico

Osteomielitis - Bacteriologa
Autor
N de pacientes

Ge
(730)

Gibbons
(100)

Calhoun Grayson
(850)
(96)

Staphylococcus aureus

42

54

45.9

54

Staphylococcus coagulasa
negativa

25

32

22.6

12

29
8
8
4

32
22
14
67

28.7
26.1
15.9
15.6

28
9
8
30

Enterococcus
Proteus species
Pseudomonas
Bacteroides

Infecciones en el pie diabtico

Osteomielitis -Toma de material

Utilidad
Aspirado
Lquido de ampolla
Biopsia

Sin Utilidad
Hisopado a travs de
la lcera.

Infecciones en el pie diabtico

Osteomielitis Modalidad de tratamiento
Severidad o
extensin

IVA
administracin

Lugar

Duracin

Sin tejido infectado

residual

Parenteral u
oral

Internado
luego
ambulatorio

2-5 das

Con tejido blandos

infectado residual
(no hueso)

Parenteral u
oral

Internado
luego
ambulatorio

2-4 semanas

Con tejido seo

infectado (viable)

Iniciar
parenteral y
luego oral

Internado
luego
ambulatorio

4-6 semanas

Sin ciruga o con

hueso necrosado
post ciruga

Iniciar
parenteral y
luego oral

Internado
luego
ambulatorio

Ms de 3 meses

Infecciones en el pie diabtico

Resumen
Sin peligro de perder el
miembro (leve)

Con peligro de perder el

miembro (moderada
o grave)

1. Infeccin superficial
2. Celulitis 2 cm
3. No presenta:

1. Infeccin profunda
2. Celulitis > 2 cm
3. Presenta:

Toxicidad sistmica
Isquemia

Afectacin sea

Toxicidad sistmica
Ulcera profunda
Isquemia
Afectacin sea es
frecuente

Gibbons C.Cl.Topics Inf Dis 14;1:1994

Sin peligro de perder el miembro

12

Con peligro de perder el miembro

Infecciones en el pie diabtico

Resumen
Leve
Monomicrobiana en
el 50%, con
predominio de
cocos Gram
Positivos

Gibbons C.Cl.Topics Inf Dis 14;1:1994

Moderada o Grave
Polimicrobiana en
la mayora de los
casos Asociacin
de Aerobios y
Anaerobios

Infecciones en el pie diabtico

Resumen

1.
2.
3.
4.
5.

Leve
Ambulatorio con reposo de
la parte afectada
No es necesario toma para
bacteriologa
Debridamiento cuidadoso
Antibitico anti
Staphylococcus
Consulta posterior a TyO

Gibbons C.Cl.Topics Inf Dis 14;1:1994

Moderada o Severa
1.

Internar al paciente. Reposo

en cama

2.

Obtencin de material para

bacteriologa
Debridamiento amplio
Asociacin de ATB Aerobios
y anaerobios

3.
4.
5.

Consulta con Ciruga

Vascular y TyO

Modificar factores de riesgo

Equipo Interdisciplinario

Adecuar puntos
de apoyo

Estudio de vascularizacin
Control Metablico

Muchas Gracias