La institucin de terapia antimicrobiana debe realizarse lo antes

posible frente a la sospecha de un caso . Son fundamentales la toma

de hemocultivos y la puncin lumbar para hacer el estudio
microbiolgico, de ser posible, siempre previo a la administracin de
antibiticos, los cuales deben administrarse inmediatamente despus,
ante la sospecha clnica de meningitis bacteriana, sin la necesidad de
esperar a los resultados de los estudios de laboratorio.
Los antimicrobianos que han resultado efectivos contra N.
meningitidis
incluyen a la penicilina G, derivados beta lactmicos, combinaciones
ampicilina sulbactam, amoxicilina, cido clavulnico y cefalosporinas
como cefuroxime y cefepime. La penetracin al lquido
cefalorraqudeo y la susceptibilidad de la bacterial antibitico son
fundamentales. Existen, afortunadamente, niveles bajos de
resistencia a la penicilina lo cual permite continuar utilizndola, o a la
ampicilina, como antibiticos de primera lnea para tratar la enfermedad por
meningococo.
El cloranfenicol es una buena alternativa. Las cefalosporinas de
tercera generacin, como la ceftriaxona o la cefotaxima, son
excelentes alternativas, pero su costo es ms elevado. Sin embargo,
en muchas ocasiones la ceftriaxona se convierte en la alternativa
ideal, debido a que puede ser administrada una vez al da con
periodos tan cortos como dos das, mientras que el tratamiento con
penicilina o ampicilina requiere de por lo menos cinco das. El
trimetoprim-sulfametoxazol no se recomienda a menos que el
antibiograma de las cepas aisladas demuestre susceptibilidad. En
general, en los aislamientos de N. Meningitidis no se recomienda
hacer antibiograma, a menos que la situacin clnica lo amerite.
La ruta de administracin de eleccin es la intravenosa; no obstante,
hay diversos estudios clnicos que han demostrado que la utilizacin
de cloranfenicol intramuscular (forma aceitosa) o de ceftriaxona son
alternativas aceptables si las condiciones no permiten la utilizacin de
la va intravenosa (cuadro III).
Las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a la
enfermedad meningocccica, aun en pacientes que han recibido
terapia antimicrobiana adecuada, han sugerido que posiblemente
algunas terapias antinflamatorias podran coadyuvar a mejorar el
pronstico clnico. Se ha calculado que entre 11 a 19% de los
sobrevivientes a la enfermedad por meningococo quedan con
secuelas como sordera y otras alteraciones neurolgicas, o con
prdida de un miembro en
casos
de
meningococcemia.
La
utilizacin
rutinaria
de
corticosteroides como dexametasona, para disminuir la inflamacin
menngea provocada por la muerte bacteriana previo a la iniciacin
de antimicrobianos, ha sido sugerida en diversos estudios, pero no
existe una recomendacin oficial para su uso. Tradicionalmente,

se ha considerado que pacientes con dao neurolgico ocasionado

por la inflamacin menngea identificada al momento del diagnstico,
y la presencia de una tincin de Gram sugerente para N. meningitidis
se consideran dos situaciones clnicas en las cuales la utilizacin de
esteroides puede disminuir las secuelas y, probablemente, mejorar la
sobrevida de estos pacientes.
La duracin recomendada del tratamiento, en general, es de siete
das en la mayora de los pases. Sin embargo, existe suficiente
evidencia que indica que si
la meningitis meningocccica se trata durante cuatro das con
penicilina G, a las mismas dosis, es tan efectiva como si se tratara por
ms tiempo.
Aunado a la terapia antimicrobiana es fundamental el manejo
adecuado de lquidos y de electrolitos. Si el paciente se encuentra
inconsciente o vomita, y si no se puede instalar una va intravenosa,
en ocasione la insercin de sonda nasogstrica puede ser de gran
utilidad. Cuando se requiera, la utilizacin de anticonvulsivantes o
antiemticos puede ser muy til. El incremento de la presin
intracraneal asociada con la inflamacin menngea contribuye
significativamente a la morbilidad y mortalidad. P
Tratamiento
1) Principios generales

hospitalizar al enfermo. Puede requerir CTI

aislamiento respiratorio si se sospecha N.

meningitidis o H. influenzae (hasta las 24 horas
despus de iniciado el tratamiento)

obtener todas las muestras necesarias para

buscar el germen causal. Si el prpura es
extenso la urgencia del tratamiento limita el
nmero de muestras al mnimo indispensable

inicir rpidamente la antibioticoterapia

emprica, dentro de los 30 minutos de hecho el
diagnstico. Cuando se sospecha una meningitis
bacteriana y la PL debe ser demorada para efectuar
previamente una TAC, el tratamiento se inicia luego
de extraer sangre para hemocultivo

antibioticoterapia por va parenteral

seleccionar antibiticos bactericidas que

adquieran concentraciones teraputicas en
LCR

una vez identificado el germen, adaptar el plan al

mismo y su sensibilidad.

buscar y tratar el foco inicial

la duracin del tratamiento se relaciona con el

germen aislado, la evolucin clnica, los datos del
laboratorio (leucocitosis, VES, proteina C reactiva)
y la respuesta bacteriolgica

el indiscriminado uso de corticoides est

cuestionado porque reduce la penetracin de
ceftriaxona y vancomicina en el LCR

quimioprofilaxis a los contactos de meningitis a

N. meningitidis o H. influenzae

2) Antibiticos ms frecuentemente usados

La penetracin de los antibiticos en el LCR
depende de su liposolubilidad (quinolonas,
rifampicina, metronidazol y cloranfenicol son
liposolubles), del tamao de la molcula, su
unin a las protenas y el grado de inflamacin
de las meninges. Las penicilinas, algunas
cefalosporinas, carbapenems, fluoroquinolonas,
vancomicina y rifampicina son los antibiticos
que alcanzan niveles teraputicos en LCR y son
activos frente a los grmenes que con mayor
frecuencia causan MEAS.
Penicilina G o benzilpenicilina.
Penicilina G o ampicilina son las drogas de
eleccin contra las cepas sensibles de S.
pneumoniae (CIM < 0.1 microgramo/mL). Pero
no est indicada para el tratamiento emprico
inicial de las MEAS ya que existen algunas cepas
de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a
la penicilina. El mecanismo de resistencia de
neumococo a la penicilina es por mutaciones en
las protenas fijadoras de penicilina (PBP) por lo
que los inhibidores de beta-lactamasas (IBL) no
agregaran nada ms.
En los ltimos aos se han descrito cepas de
Neisseria meningitidis con sensibilidad
disminuda a la penicilina (CIM 0.1 a 1 mg/l), no
conocindose la real importancia clnica de este
hecho, pues el tratamiento con penicilina

contina siendo eficaz. El mecanismo de

resistencia no est mediado por betalactamasas
sino que se relaciona a una disminucin de la
afinidad de la penicilina a las PBP.
Como no hay en nuestro mercado penicilinas
penicilinasa resistentes (oxacilina, nafcilina), hay
que optar por otras alternativas.
Penicilina es inactiva contra un porcentaje
importante de cepas de H. influenzae
productoras de penicilinasa o con mecanismos
de resistencia no enzimticos.
Aminopenicilinas
La ampicilina se asocia al plan emprico inicial de
ceftriaxona cuando se sospecha infeccin por L.
monocitogenes. No es bactericida contra este
germen y su actividad aumenta si se asocia
gentamicina. Tambin es activa contra S.
agalactiae.
Cefalosporinas de 3 generacin
Cefotaxime y ceftriaxone son las drogas
recomendadas para el tratamiento emprico
inicial de las MEAS extrahospitalarias, ya que
son activas contra los grmenes causales ms
frecuentes en el adulto. Pero no son activas
contra L. monocitogenes, por lo que hay que
agregar ampicilina si hay factores de riesgo que
hagan sospechar este germen (adultos mayores,
diabetes, alcoholismo, uso de corticoides,
linfoma u otra inmunodepresin celular)
En los ltimos aos se han encontrado algunas
cepas de S. pneumoniae que adems de ser
resistentes a penicilina, pueden serlo a
cefalosporinas de 3 G. Si su CIM frente a
ceftriaxona es mayor a 0,5 mg/l deben
administrarse altas dosis de vancomicina (2-3
g/d) asociada a ceftriaxona o cefotaxime.
Ceftazidime es activa contra P. aeruginosa y
recomendada para el tratamiento de meningitis
por bacilos gramnegativos, asocindola a
aminoglucsidos.
Vancomicina
Es un antibitico de alternativa que se indica en
asociacin con ceftriaxona (o cefotaxime) o
rifampicina cuando se aisl S. pneumoniae

altamente resistente a penicilina y resistente a

ceftriaxona. La combinacin de vancomicina +
ceftriaxona tiene efecto sinrgico.
Cuando las meninges estn inflamadas
vancomicina penetra en forma adecuada al LCR,
pero al igual que los betalactmicos su
penetracin disminuye cuando la inflamacin
regresa. Algunos autores recomiendan su
administracin intratecal o intraventricular.
Rifampicina
Se administra asociada a vancomicina y
cefalosporinas de tercera G cuando hubo fallas
en el tratamiento, pero no hay datos suficientes
para incluirla en las guas teraputicas.
TMP/SMX es bactericida contra L.
monocitogenes, siendo una alternativa de la
penicilina y ampicilina en los alrgicos
Meropenem
Los carbapenemes son estables frente a casi
todas las betalactamasas y tienen elevada
afinidad por las PBP. Se indica en meningitis por
bacilos gram negativos resistentes a otros
antibacterianos. Puede ser un antibitico de
alternativa en alrgicos a la penicilina.
Imipenem no se recomienda para infecciones del
SNC ya que a altas dosis puede causar
convulsiones.
Meropenem puede ser eficaz contra L.
monocitogenes, aunque no hay experiencia
suficiente para recomendarlo.
Cloranfenicol
Fue muy usado para el tratamiento de
meningitis. Actualmente est en desuso porque
hay antibiticos, como las cefalosporinas de 3
G, carentes de efectos txicos. Puede ser un
medicamento de alternativa en caso de alergia a
los betalactmicos.
Aminoglucsidos
Atraviesan mal la barrera hematoenceflica no
alcanzando concentraciones teraputicas en LCR.
Las concentraciones de los aminsidos en LCR a
menudo no exceden la CIM frente a los

gramnegativos y el tratamiento puede fracasar.

De no obtenerse mejora o si el agente es slo
sensible a los aminoglucsidos, puede recurrirse
a su administracin intratecal o intraventricular a
la dosis de 5 a 10 mg/da de gentamicina.
Se recomiendan asociados a cefalosporinas de
3G para el tratamiento de meningitis a bacilos
gramnegativos y asociados a aminopenicilinas en
el tratamiento de meningitis por Listeria
monocytogenes.
Fluoroquinolonas
Tienen buena penetracin en el LCR. Las de 2 G son
activas frente a E. Coli y H. influenzae. Las de 3 G
alcanzan niveles apropiados frente a grampositivos
y estudios experimentales han demostrado su
actividad frente a S. pneumonie multiresistente.
Como hay pocos datos de su uso clnico, deben ser
reservados para los casos en que se aislan
grmenes multirresistentes.

Drogas combinadas
Ampicilina (o penicilina G) + gentamicina son
sinrgicas frente a Listeria monocytogenes y
Streptococcus grupo B.
Para cepas productoras de beta-lactamasas
(E.coli, K.pneumoniae) la adiccin de inhibidores
de betalactamasas (IBL) restituye la actividad
bactericida de la aminopenicilina.
Cefalosporina de 3 G + vancomicina son
sinrgicas frente a S. pneumoniae, aunque la
CIM de la cepa, a la cefalosporina, sea alta. La
asociacin es necesaria pues en algunos casos
los niveles alcanzados por vancomicina en el LCR
no son adecuados.
3) Eleccin de los planes teraputicos:
Para la eleccin del plan teraputico emprico
inicial hay que tener en cuenta: el cuadro
clnico, las etiologas ms frecuentes en
funcin de la edad y condiciones del
paciente y los datos epidemiolgicos.
El Gram del LCR y eventualmente el test del
latex, son fundamentales y de rpida
realizacin.

ESQUEMAS TERAPUTICOS
a) emprico inicial

DICACIONES

AGENTES MS FRECUENTES

ANTIBITICO

ulto < 60 aos

S. pneumoniae, N. meningitidis,
H. influenzae (raro)

Ceftriaxona o cefotaxime

60 aos, malnutricin, alcoholismo u otra

fermedad debilitante asociada (diabetes,
uficiencia renal, cncer, conectivopata)

S.pneumoniae, L.monocytogenes,
S.agalactiae, Enterococcus spp.,bacilosgram
negativos,N.meningitidis,H.influenzae

Igual +ampicilinaconosinaminsido

feccin nosocomial

Staphylococcusspp,bacilosgramnegativos
(incluyendoPseudomonasaeruginosa),
Streptococcusspp.,agentesdelasMEAS
comunitarias

st-neurociruga

Segn ecologa bacteriana local:

Vancomicina + ceftaxidime con o sin
aminsido

unt

Alternativa para bacilos gram negativos

FQ, meropenem (limitada experiencia
clnica)

st-traumatismo

alquier edad con compromiso de

munidad celular (linfoma, altas dosis de
rticoides)

Con frecuencia hay que remover el shu

Listeria monocytogenes,bacilosgram
negativos

Ampicilina + ceftazidime

plenectomizado

S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis

Ceftriaxona o cefotaxime

stula de LCR

S.pneumoniae, H.influenzae

Ceftriaxona o cefotaxime

ERMENES

isseria meningitidis

eptococcus pneumoniaesensiblea
nicilina(CIM<0,1mg/l)

b) segn el germen
PLAN DE ELECCION

ALTERNATIVA

PenicilinaG(oampicilina)por7d

Alrgicos a penicilina:
ceftriaxone o cefotaxime
Alrgicos a betalactmicos:
cloranfenicol
Penicilina G(oampicilina)por1014d

Ceftriaxone o cefotaxime
Alrgicos a betalactmicos:
cloranfenicol o vancomicina

eptococcus pneumoniaedesensibilidad
ermediaapenicilina(CIM0,14mg/l)

Ceftriaxone o cefotaxime, 1014d

En alrgicos: Vancomicina

eptococcus pneumoniaeconresistenciaa
nicilina(CIM>4mg/l)ycefalosporina3G
IM>0.5mg/l)

Vancomicina+ceftriaxone(ocefotaxime),10
14d

Vancomicina + rifampicina

emophilus influenzaesensibleaampicilina

o meropenem?
o levofloxacina?
Ampicilina,710d

Ceftriaxone cefotaxime
Alrgicos a betalactmicos:
cloranfenicol

emophilus influenzaeresistenteapenicilina

Ceftriaxona o cefotaxime,710d

Cloranfenicol FQ

teria monocytogenes

Ampicilina (openicilinaG)por14den
huspednormaly21deninmunodeprimido+
gentamicina35das

TMP-SMX

nterobacteriaceae

o vancomicina + gentamicina

(Todas las cefalosporinas son inactivas

frente a este germen)
Cefalosporina 3 G + aminsido (o FQ),
por21d.

Meropenem (o FQ) con o sin

aminsido

gnantibiograma:

Si hay poca respuesta: agregar

gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o
intraventricular
Ceftazidime + aminsido, por3a6sem.

seudomonas aeruginosa,
cinetobacter

Meropenem + aminsido
Si hay poca respuesta: agregar
gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o
intraventricular

gn antibiograma:

aphylococcus spp.meticilinoresistenteo
ticilinosensible

eptococcus agalactiae

Vancomicina + rifampicina, 36sem

FQ o cefotaxime (siessensible)

Ampicilina (openicilinaG)1421d+
gentamicina7d

Ceftriaxone o cefotaxime

Alergia a betalactmicos: vancomicina

Dosisdeantibiticos.Siemprevai/v.
Penicilina G30MUI/da,enperfusincontinuaofraccionadac/4h
ampicilina8a12g/daenperfusincontinuaofraccionadac/4h
ceftriaxona2gc/12h
cefotaxime150300mg/quilo/den6dosis
ceftazidime2gc/8h
vancomicina1gc/812h
trimetoprimsulfametoxazol6a8amp/d
meropenem12gc/8h
gentamicina3a5mg/quilo/den2o3dosis/d
amikacina15mg/quilo/den2o3dosis/d
rifampicina2030mg/quilo/den2dosis/d(600mgc/1224h)
cloranfenicol1gc/6h

Tratamiento de focos infecciosos y control evolutivo.

Otorrinolaringolgico u otros.

Control evolutivo.
- Clnico
- PL a las 48 horas si: no se identific el germen, no hay
mejora clnica, el germen causal es neumococo resistente
u otro germen de difcil tratamiento (ejemplo:
estafilococo).
TAC de crneo si: persisten o aumentan las
manifestaciones clnicas, se sospecha herniacin, persiste
la fiebre.