Desgloses

comentados

Pediatra
T1
P141

Neonatologa
MIR 2011-2012

La enfermedad de las membranas hialinas o sndrome de distrs respiratorio

del recin nacido prematuro es debida a la inmadurez pulmonar por dficit
de surfactante pulmonar. ste, fabricado por los neumocitos tipo II a partir
de las 20-24 semanas de edad gestacional, es un agente tensioactivo que
permite la apertura de los alvelos y, por tanto, un adecuado intercambio
gaseoso. Est formado por protenas, colesterol, fosfatidilcolina, esfingomielina y, fundamentalmente, por lecitina, cuya cantidad va aumentando segn
avanza el embarazo. La madurez pulmonar se alcanza finalmente a las 34-35
semanas de edad gestacional, de manera que por debajo de esta edad gestacional, la falta de surfactante provoca un aumento de la tensin superficial
que determina el colapso alveolar y un shunt intrapulmonar (alvelos perfundidos, pero no ventilados). Clnicamente, observaremos un pretrmino
con signos de dificultad respiratoria en las primeras horas de vida, con cianosis, mala respuesta al oxgeno, hipercapnia, acidosis respiratoria y crepitantes a la auscultacin. En la radiografa de trax observamos un parnquima
retculo nodular fino, tambin denominado patrn en vidrio esmerilado, con
broncograma areo y escaso volumen pulmonar. El tratamiento de eleccin
es la administracin de surfactante exgeno por va endotraqueal, garantizando adems un soporte respiratorio adecuado, evitando la hiperoxia, que
es mal tolerada por el pretrmino (uno de los principales factores de riesgo
para desarrollar retinopata de prematuro). La principal complicacin a largo
plazo es la evolucin a una displasia broncopulmonar. La administracin de
corticoides prenatales a la madre, ante la amenaza de parto prematuro, disminuye su incidencia y su gravedad.

T4

Aparato digestivo

P135

MIR 2011-2012

Pregunta de dificultad media debido a ser un tema que haca aos no apareca en el MIR, si bien con los contenidos del manual, abordable. Fjate que
te presentan un neonato con imposibilidad al paso de sonda nasogstrica
en el paritorio. La sospecha de atresia esofgica se confirma si sigues leyendo el enunciado donde menciona bolsn esofgico atrsico. Para filiar
ante qu tipo de atresia nos encontramos (figura), nos comentan que la
neumatizacin intestinal es NORMAL. Con estos datos excluimos las fstulas tipo I: donde slo existe atresia y al no haber fstula no puede haber

paso del aire al intestino; tipo II: la fstula proximal permite el paso nicamente a va respiratoria sin neumatizacin intestinal; y tipo V: donde no
existe bolsn esofgico atrsico. Nos quedara la tipo III y la IV, la primera
con una frecuencia del 87% y la tipo IV con frecuencia inferior al 1%. De
todas maneras esta pregunta no requiere un conocimiento tan profundo,
ya que la tipo III es la ms frecuente con diferencia (87%), la que has de
saber, ya que es la que con probabilidad te preguntaran (recuerda la regla:
la aTRESia esofgica ms frecuente es la tipo TRES).
P135 (MIR 11-12) Atresia de esfago

La prioridad de la ciruga es evitar la neumopata causada por las microaspiraciones de cido gstrico por la fstula distal, cada vez que el neonato
inspira ejerciendo presin negativa (opcin 3 correcta). De hecho, hasta
que el neonato est estable y se opere, se coloca en decbito prono con
objeto de evitarlas. Fjate que las opciones 1 (imposibilidad de deglutir saliva) y 4 (imposibilidad de alimentacin enteral) vienen a ser lo mismo y, por
ello, son descartables, adems de que no suponen una prioridad quirrgica. La opcin 2 (malformaciones cardacas frecuentemente asociadas) se
excluye con el enunciado tras evaluacin diagnstica que descarta otras
anomalas.... En la clnica, hay que tener presente la asociacin VACTERL
(malformaciones Vertebrales, Anorrectales, Cardacas, Traqueales y Esofgicas, Renales y radiales -Limb en ingls-) presente en un 30-50% de las
atresias esofgicas; de ah que lo mencionen en el enunciado.

Desgloses comentados

63

Pediatra

Por ltimo, recuerda que una de las complicaciones postoperatorias es

el reflujo gastroesofgico (MIR 05-06, 191), por anomalas intrnsecas de
la funcin esofgica. Otras como traqueomalacia, estenosis esofgica,
fstula de la anastomosis o de la fstula traqueoesofgica son ms infrecuentes.

P136

MIR 2011-2012

En el caso que nos comentan, nos falta informacin tanto de la anamnesis,

como de la exploracin fsica, por lo que la pregunta fue anulada por el
Ministerio. Ante un nio con estreimiento desde el nacimiento, debemos
diferenciar dos causas principalmente: un estreimiento funcional y una
enfermedad de Hirschsprung. Si estuviramos ante una enfermedad de
Hirschsprung describiran a un paciente que present un retraso en la evacuacin del meconio, que suele precisar estimulaciones para realizar deposicin, que probablemente presentara un retraso ponderal y que en el
tacto rectal se apreciara la ampolla vaca y una hipertona del esfnter anal.
Sin embargo, nos encontramos ante un lactante que realiza deposiciones
de consistencia blanda de forma espontnea sin requerir estimulacin ni
laxantes, por lo que probablemente se trate de un estreimiento funcional.
El hecho de que las realice cada 5-6 das puede considerarse un ritmo intestinal normal. Por tanto, las opciones que deberamos valorar son la 4 y la
5, aunque nos faltaran datos para contestar una de las dos con certeza. A
continuacin, se exponen las principales diferencias entre el estreimiento
funcional y la enfermedad de Hirschsprung.
P136 (MIR 11-12) Diferencias entre estreimiento funcional
y enfermedad de Hirschsprung

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T7

P231

Enfermedades infecciosas
MIR 2011-2012

En esta pregunta se plantea el diagnstico diferencial de enfermedades

que cursan con fiebre y exantema. En este caso clnico debes buscar las
pistas que te lleven al diagnstico. Lo primero que debe llamar tu atencin
son las lesiones blanquecinas en cavidad oral, que no son otras que las famosas manchas de Koplik, que son patognomnicas de sarampin, siendo
sta la respuesta correcta. Recuerda que, el sarampin se presenta como
un exantema morbiliforme que no blanquea a la presin y puede afectar
a palmas y plantas, en el contexto de una infeccin respiratoria con fiebre
alta. El hecho de que el nio tenga 7 meses apoya ms el diagnstico, ya
que an no ha recibido la vacuna de la triple vrica (cuya primera dosis se
administra entre los 12 y los15 meses).
Es importante tambin saber por qu no son las otras opciones. En primer
lugar, la enfermedad de Kawasaki se diagnostica mediante criterios clnicos fciles de recordar con la regla del ABCDEF. La F de Fiebre de al menos
5 das es el nico criterio imprescindible y debe acompaarse de al menos
4 de los otros 5:

A de Adenopata (cervical mayor de 1,5 cm).

B de Boca (afectacin de labios, lengua y orofaringe).

C de Conjuntivitis (bilateral no exudativa).

D de Dedos (eritema, edema y posterior descamacin de manos y

pies).

E de Exantema.

ESTREIMIENTO
FUNCIONAL

ENFERMEDAD
DE HIRSCHSPRUNG

Inicio al nacimiento

Raro

Frecuente

Recuerda que estos sntomas no se pueden justificar por ninguna otra causa.

Enterocolitis

No

Posible

Tamao de las heces

Grandes

Acintadas o normales

Retraso ponderal

Raro

Frecuente

Ampolla rectal

Llena

Vaca

Incontinencia fecal

Frecuente

Rara

Tono del esfnter

Variable

Elevado

En segundo lugar, no puede tratarse de una escarlatina aunque presente

una faringoamigdalitis, ya que en menores de 3 aos stas son prcticamente en su totalidad vricas y recuerda que la causa de la escarlatina es un Streptoccocus pyogenes productor de toxina eritrgena. Fjate adems en que no
ha respondido al tratamiento antibitico. En relacin al exantema alrgico
por amoxicilina, se presentara como una reaccin de tipo urticarial. Por ltimo, podras pensar que es una mononucleosis por el exantema asociado
al empleo de amoxicilina, que es muy caracterstico. No obstante, deberan
aportar otros datos como adenopatas mltiples o hepatoesplenomegalia.

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