Sexualidade e Autismo

por Demetrious Haracopos e Lennart Pedersen

Maio de 1992
Prefcio
Este relatrio descreve um estudo realizado em mbito nacional [na Dinamarca], sobre
o comportamento sexual de jovens e adultos com autismo. Este estudo o primeiro do
gnero, tanto em mbito nacional quanto internacional. Apesar de existir um interesse
cada vez maior, h muito pouco material emprico disponvel e na literatura o tema
recebe apenas uma ateno limitada. As hipteses e suposies dos profissionais desta
rea so baseadas principalmente em atitudes pessoais ou dependentes da cultura.
No decorrer de muitos anos de trabalho com pessoas com autismo, temos aplicado
nosso prprio quadro de referncia para descrever, analisar e entender problemas no
comportamento sexual. Tambm definimos diretrizes, estratgias e mtodos que podem
ser usados com este grupo de pessoas com esta desvantagem.
Muitas pessoas com autismo apresentam comportamento sexual anormal e tm
problemas para satisfazer suas necessidades sexuais. O comportamento sexual
imprprio e as tentativas de fazer contato sempre produzem uma tenso muito grande
sobre seus ambientes imediatos. Isto pode levar a um tratamento errneo ou, talvez, a
paralisia da capacidade do ambiente circundante de agir, com a conseqente negligncia
do problema. Na verdade, problemas sexuais no resolvidos podem provocar a
diminuio da qualidade de vida. Quando nos damos conta de como a sexualidade
influencia as emoes e o comportamento humano, fica bvio que este tema deveria
merecer mais ateno.O relatrio dirigido a profissionais que tenham responsabilidade
cotidiana pela educao e tratamento de pessoas com autismo. Contm um material
documental que tenciona contribuir para um maior conhecimento de como as pessoas
com autismo expressam e se relacionam com sua sexualidade. Esperamos tambm que
os pais de jovens e adultos com autismo encontrem ajuda neste relatrio. Pode ser um
ponto de partida para discutir com outros pais ou profissionais este assunto difcil, se ou
quando a sexualidade se tornar num problema para seus prprios filhos ou filhas.
Este estudo foi financiado por uma subveno do Ministrio Social Dinamarqus .
Gostaramos de expressar nossa gratido aos inmeros pais que consentiram na coleta
de informaes sobre o comportamento sexual de seus filhos e filhas, assim como a
todos os integrantes da equipe de atendimento que nos transmitiram tais informaes.
Nossos agradecimentos tambm aos vrios consultores que nos proporcionaram um
feedback qualificado sobre o delineamento de nosso estudo:
Preben Hertoft, Psiquiatra, Clnica Sexolgica, Hospital Nacional da Dinamarca,
Copenhague. Torben Isager, Psiquiatra, Departamento de Psiquiatria Infantil Dia,
Nordvang, Glostrup. Tina Harmon, Psicloga Escolar Consultora , Departamento de
Psicologia Escolar do Municpio, do Municpio da comarca de Copenhague. Temos
tambm um dbito com o psiclogo Per Svarre Rasmussen, que contribuiu para testar
nosso material para o questionrio em um estudo piloto realizado antes do estudo
propriamente dito. Estendemos nossos agradecimentos ao consultor de processamento
de dados Benny Karpatschof, do Laboratrio de Psicologia da Universidade de
Copenhague, que no somente realizou uma anlise quantitativa dos resultados, como
tambm foi uma fonte de inspirao e contribuiu com suas prprias avaliaes
qualitativas dos resultados. Finalmente, agradecimentos especiais a David Sansome pela
sua assistncia profissional durante os estgios finais de edio.

Copenhague, maio de 1992.

Introduo
O fato que muito poucos relatrios sobre a sndrome do autismo tenham se centrado nos
problemas sexuais devido, provavelmente, tendncia geral na sociedade de ignorar
ou at mesmo suprimir a sexualidade como parte natural e integrante do
desenvolvimento da personalidade. Isto se aplica tanto parte populao sem
deficincia como tambm, e em particular, parte com deficincia. No sculo vinte
muitas pessoas com deficincias fsicas ou mentais tm sido confinadas em instituies,
tendo sua vida cotidiana obscurecida pelo excesso de vigilncia e controle. A estas
pessoas tem sido negada a oportunidade de ter uma vida privada na qual a sua
sexualidade poderia desenvolver-se em um ambiente de segurana emocional. O
resultado foi a supresso da sexualidade, numa vida celibatria em circunstncias tanto
indesejveis quanto humilhantes.
O mito sobre as necessidades sexuais das pessoas com retardo mental serem ausentes ou
mnimas prosperou at muito pouco tempo atrs, (Buttenschn 1987). O mito sobre a
sexualidade desenfreada, e talvez at perigosa das pessoas com deficincia
descaradamente atual. Isto evidente cada vez que a populao normal se defronta com
pessoas com deficincia que se mudam para zonas residenciais nas cercanias de bairros
de classe mdia. Na Dinamarca, durante os ltimos 20 anos, Tem sido feitas muitas
tentativas para mudaras condies de vida inumanas sob as quais tm vivido as pessoas
portadoras de deficincias fsicas e mentais.
Em 1986, o Parlamento Dinamarqus aprovou um decreto para que fosse elaborado um
conjunto de diretrizes sobre a educao e treinamento sexual para adultos deficientes
(Social Welfare Agency, 1989). Estas diretrizes so resultantes de um debate entre
profissionais que trabalham com jovens e adultos com deficincia um debate que
sublinha a importncia de se levar a srio a sexualidade destas pessoas e os problemas
associados a ela. O objetivo das diretrizes capacitar pais e profissionais a proceder
adequadamente quando se depararem com os problemas sexuais das pessoas deficientes.
As diretrizes estabeleceram as questes ticas mais importantes e os aspectos legais e
legislativos, de maneira que torna possvel adotar as aes pertinentes. Por outro lado,
falta conhecimento sobre os problemas especficos associados com o desenvolvimento
sexual de pessoas com autismo. Da mesma forma, temos conhecimentos e experincia
muito restritos com relao s formas de abordar e intervir nos problemas de sexuais
deste grupo de pessoas com deficincia.
Haracopos (1988) aponta a necessidade de proteger as pessoas com autismo ou com
outras pessoas com outros tipos de desvantagem mental, j que elas podem converter-se
em vtimas de explorao sexual. Por outro lado, temos que ser cuidadosos para no
limitar suas oportunidades de relacionar-se com outras pessoas. Haracopos argumenta
que o empenho no tratamento deve se centrar em ensinar aos jovens comportamentos
que favoream sua capacidade para estabelecer relaes em geral e no apenas de
carter sexual.
Gillberg (1983) menciona trs problemas principais que normalmente surgem nas
discusses sobre a sexualidade das pessoas com autismo.
1) Elas tm uma tendncia a masturbar-se em pblico
2) Demonstram um comportamento sexual imprprio em relao s outras pessoas,e.
3) Muitos usam tcnicas autolesivas quando se masturbam.

Os pais de jovens com transtornos do desenvolvimento tambm relatam que surgem

problemas quando e seus filhos ou filhas dirigem seu interesse sexual para outras
pessoas (Ford, 1987). De Myer (1975), baseando-se em um levantamento no qual os
pais foram entrevistados durante a puberdade de seus filhos, comenta que quando o
desejo sexual despertado, muitos buscam contato fsico com outras pessoas
friccionando seus genitais contra elas.
Por outro lado, a literatura trata principalmente dos problemas que os jovens e adultos
com autismo de bom rendimento intelectual encontram quando comeam a manifestar
interesse sexual por outras pessoas. Dewey e Everard (1974) sugerem que as pessoas
com autismo podem se sentir atradas por outras pessoas, porm a expresso de sua
sexualidade , com freqncia, ingnua, imatura e inexperiente. Apesar dos problemas
de desenvolvimento social, os autores no consideram provveis os problemas de
sexualidade incontrolvel.Sendo assim, o transtorno autstico inibe o desenvolvimento
das habilidades que governam a troca de sinais de ordem sexual entre duas pessoas que
se atraem mutuamente.
A possibilidade de casar-se tambm parece estar fora de cogitao. Em um
levantamento feito com 63 crianas com autismo, nenhuma delas havia casado quando
atingiram a idade adulta (Rutter 1970). Em um levantamento importante feito por
Kanner e cols. (1972), envolvendo 96 pessoas com autismo, nenhuma delas tinha levado
seriamente em considerao a possibilidade de casar-se. Em outro levantamento, foram
feitas perguntas para 21 pessoas com autismo de bom rendimento intelectual sobre seus
conhecimentos, experincias e desejos relacionados com sua sexualidade (Ousley e
Mesibov, 1992). Os resultados sugerem que h mais frustrao sexual nos homens com
autismo, como resultado da discrepncia entre seu interesse pela atividade sexual e sua
falta de experincia sexual. Este no o caso das mulheres residentes, que tm mais
experincia sexual com outras pessoas. Este estudo tambm mostra que o grau de
experincia sexual em um grupo de pessoas com retardo mental geralmente maior que
no grupo de pessoas com autismo.
Existem poucas sugestes bem definidas sobre como ajudar, ensinar e educar pessoas
com autismo com relao a suas necessidades sexuais (Melone e cols., 1987; Ford,
1987). Quando a questo a satisfao de uma necessidade sexual, o empenho
principalmente dirigido s prticas da masturbao dos jovens e raramente em como
estes jovens podem ser assistidos em seus contatos sexuais.
Autismo
Apesar da ocorrncia do autismo ser pequena (1:1000) , este atrai o interesse de um
nmero esmagadoramente alto de profissionais. As contribuies para entendera causa e
a patologia da sndrome do autismo provm de campos to diversos como: a
neurobiologia, neuroanatomia e neurofisiologia; da psicologia cognitiva e a psicologia
do desenvolvimento, etc. Atualmente aceito que o autismo um transtorno do
desenvolvimento de carter biolgico. A Psiquiatria categoriza o autismo como
Transtorno Invasivo do desenvolvimento, baseando-se nos sistemas de classificao
CID-10 e DSM-III-R (Lier e cols., 1983).
O transtorno autista j est presente nos primeiros meses de vida e aparece durante os
primeiros 3 anos. As crianas com autismo apresentam retardamento e um
desenvolvimento desviante do normal na capacidade de linguagem, assim como nas
suas habilidades sociais e de comunicao. Alm do mais, apresentam padres de
comportamento estereotipados, repetitivos ou ritualsticos. Alm destes sintomas

principais, a criana com autismo tm transtornos perceptivos e sensoriais motores. Os

comportamentos agressivos e autolesivos esto freqentemente presentes, assim como
recusa de comer e insnia. Por exemplo, a epilepsia encontrada em at 20-30% dos
casos, durante a infncia e adolescncia.
O problema prioritrio enfrentado por pessoas com autismo especialmente com
relao sexualidade sua falta de habilidade para iniciar, manter e entender as
relaes sociais com outras pessoas. Qualquer que seja seu nvel cognitivo e habilidade
na linguagem, e apesar de seu interesse em ter contato com os outros, a pessoa com
autismo sofre de um transtorno bsico em relao sua capacidade de interagir
socialmente. Este transtorno pode lev-la a ser rejeitada pelo ambiente circundante,
resultando no retraimento da pessoa com autismo.
A maioria das pessoas que sofrem de autismo em sua juventude e vida adulta pode
continuar desenvolvendo-se em diferentes reas (Mesibov, 1983); Pedersen e cols.,
1985). Contudo a desvantagem social-comunicativa persiste como um problema
completamente definitivo. Os comportamentos ritualsticos e estereotipados parecem
diminuir, desaparecem a insnia e os problemas com alimentao e a hiperatividade se
reduz consideravelmente. As habilidades prticas e de autocuidado continuam a se
desenvolver. Nesta idade o interesse pela interao social e comunicao se torna
marcante na forma de uma dificuldade de perceber o estado emocional das outras
pessoas e de sentir empatia por elas.
As pessoas jovens e adultas com autismo tambm tm dificuldade para expressar seus
prprios sentimentos de uma maneira que os outros possam entend-los e aceit-los.
Parece que o casamento no a nica coisa que as pessoas com autismo no podem
conseguir. Em geral as amizades e os conhecidos parecem fora de cogitao. Mesmo
que ele (ou ela) tenha um nvel intelectual superior, sendo plenamente capaz de cuidar
de si mesmo num contexto da vida cotidiana, a pessoa com autismo ainda assim
produzir uma impresso ingnua e imatura.
Outro problema bsico das pessoas com autismo a sua capacidade imaginativa
inadequada ou ausente. A falta de competncia para perceber e entender expresses
emocionais de outras pessoas, parece ter relao com uma capacidade nula ou limitada
de imaginar qualquer coisa que seja. A habilidade de imaginar quais poderiam ser os
efeitos de suas prprias aes e de reter as experincias e conseqncias prvias que
poderiam ajudar a imaginar o que ir acontecer agora ou mais tarde parece estar longe
do alcance das pessoas com autismo. O resultado , com freqncia, um comportamento
impulsivo ou uma maneira rgida e previsvel ou mesmo ritualstica de organizar
suas aes. Os transtornos bsicos que caracterizam as pessoas com autismo tm um
afeito profundo em seu comportamento sexual.
Sexualidade e Autismo
Como j mencionamos, atualmente existe muito pouco material emprico disponvel
sobre o comportamento sexual das pessoas com autismo. , todavia, bvio que os
transtornos de personalidade abrangentes que o autismo produz tm que acarretar uma
quantidade muito grande de problemas no desenvolvimento e comportamento sexuais.
A sexualidade parte do processo de crescimento orgnico e de maturao, conectado
ao desenvolvimento do sistema nervoso, o metabolismo e a secreo hormonal. A
sexualidade se desenvolve atravs da interao e comunicao social, atravs do contato
fsico, das brincadeiras e da assimilao das regras e normas sociais. A sexualidade
uma experincia emocional consigo mesmo e com os outros. A sexualidade fantasia,
a capacidade de imaginar, uma capacidade que se baseia na percepo, na compreenso

e em conceitos simblicos fisgados na corrente das experincias cotidianas. A

sexualidade desejo, excitao e orgasmo. Tem que ser descoberta, tem que ser
praticada e tem que ser experienciada . Isto pode ser feito nas brincadeiras, sozinho ou
com os outros.
O processo de desenvolvimento e maturao das pessoas com autismo pode ser afetados
pelo grande nmero de transtornos no sistema nervoso, no metabolismo e nos processos
hormonais. A epilepsia comum, geralmente requerendo medicao. tambm usada
medicao antipsictica para suprimir comportamentos agressivos e autolesivos, e pode
certamente afetar o impulso sexual. Estudos realizados com pacientes psiquitricos
adultos sugerem que a medicao antipsictica pode ter um efeito inibitrio sobre a
libido, a ereo e a ejaculao (Mitchell e Popkin, 1983; Hertoft, 1987).
Por outro lado sabemos que a interao social, a comunicao e o contato fsico so
principais reas problemticas para as pessoas com autismo. Sabemos que elas acham
difcil, ou no so capazes de sentir empatia por outras pessoas e que tambm tm
problemas para compreender e expressar seus prprios sentimentos, necessidades e
desejos. Sabemos que sua fantasia e capacidade para imaginar so restritas e sabemos
que sua tendncia a ritualizar e repetir certos padres comportamentais de uma forma
estereotipada os impede de experienciar a vida. Tm uma capacidade limitada para
relatar experincias, tanto em relao ao contexto fsico, quanto psicolgico e social.
A puberdade, com seu crescimento repentino e mudanas na aparncia fsica e o
crescente impulso sexual pode muitas vezes ter o efeito de provocar ansiedade no jovem
com autismo. Uma jovem com autismo descreveu a sensao horrvel de coceira que ela
sentiu no e ao redor de seu clitris. s vezes falava com ele, mandando-o parar. Em
situaes extremas, podia at mesmo golpe-lo com um forte soco. Negava-se a se
tocar, no porque estava com medo do que sentia, mas porque achava a idia de se tocar
simplesmente muito repulsiva. Um jovem com autismo disse que quando teve uma
ereo ficou com medo que seu pnis quebrasse.
A falta de compreenso das normas e regras sociais pode se traduzir por uma pessoa
com autismo tirar a roupa ou talvez se masturbarem pblico. A falta de capacidade para
sentir empatia pode tambm levar uma jovem pessoa com autismo a tentar tocar, beijar
ou abraar estranhos. Jovens pessoas com autismo podem facilmente sentir-se atradas
tanto por crianas pequenas, quanto por seus iguais. Apesar do fato de faltar jovem
pessoa meios de manter uma relao amorosa, o desejo de ter um namorado ou
namorada pode converter-se em uma obsesso. As frustraes nas tentativas de
estabelecer amizades ou relacionamentos amorosos e/ou a rejeio de um contato fsico
com intenes sexuais podem lev-los frustrao e resultar em comportamentos
agressivos ou autolesivos. A pessoa pode retrair-se ou at mesmo desistir totalmente de
sua sexualidade.
Os objetivos do estudo
Os objetivos do estudo so os seguintes:
1) Descrever o comportamento sexual de jovens e adultos com autismo, inclusive se
eles tentam satisfazer seu desejo sexual pela masturbao ou atravs de contato sexual
com outras pessoas. Alm do mais, descrever at que ponto o comportamento sexual
parece ser desviante.
2) Investigar as experincias da equipe de profissionais e suas atitudes perante o
comportamento sexual e os problemas de seus residentes com autismo.
3) Definir mtodos de avaliao dos problemas e comportamentos sexuais das pessoas

com autismo e definir diretrizes para interveno, assim como as consideraes ticas e
polticas sobre as quais devem ser fundamentadas.
Hipteses
Antes do estudo, foram levantadas cinco hipteses em relao aos resultados:
1) O comportamento sexual uma ocorrncia comum dentre as pessoas com autismo.
2) O comportamento sexual freqentemente expresso de uma maneira imprpria para
o ambiente circundante e para as prprias pessoas com autismo.
3) O comportamento sexual expresso de uma maneira desviante e extravagante em
relao s normas aceitas.
4) Os problemas de comportamento ocorrem em conexo com problemas sexuais no
resolvidos.
5) As pessoas com autismo so incapazes de, ou tm dificuldades para estabelecer um
relacionamento sexual.
Mtodo
Sujeitos
O estudo abrange 81 pessoas, das quais 57 eram homens e 24 mulheres entre 16 e 40
anos de idade. A mdia de idade dos sujeitos foi 25,8 anos. Todos receberam o
diagnstico de autismo em idade precoce, significando que preenchem os critrios do
DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1986). O estudo no incluiu sujeitos
com deficincias fsicas e sensoriais extensivas. Todos os sujeitos moravam de uma
moradia assistida especialmente delineada para jovens e adultos com autismo.
Entretanto uma das instituies foi montada para pessoas com retardo mental. Todos os
dispositivos residenciais tinham uma equipe pedaggica treinada, muitos deles com
muitos anos de experincia em trabalhar com pessoas com autismo.
Na expectativa de encontrar correlaes entre o comportamento sexual dos residentes e
seus nveis de desenvolvimento, inclumos informaes sobre o seu nvel geral de
rendimento, grau de autismo, idade de desenvolvimento e nvel de desempenho na
linguagem verbal. Baseando-nos em uma escala de avaliao do autismo (Haracopos e
Pedersen, 1992), encontramos 41 pessoas com um grau de autismo leve, 21 com um
grau moderado e 19 com um grau de autismo severo. Baseando-nos em uma escala de
classificao contendo uma avaliao do nvel de rendimento geral dos residentes
(Haracopos e Pedersen, 1992), encontramos 22 com nvel de rendimento alto, 42 com
nvel de rendimento regular e 17 com nvel de rendimento baixo.
A idade de desenvolvimento foi avaliada atravs de uma escala que abrangia 6 reas
principais do desenvolvimento normal infantil dos 0 aos 6-7 anos de idade (Haracopos,
Kelstrup e cols., 1975). Alguns dos sujeitos alcanaram o teto em uma ou mais das 6
reas. Por ltimo, com uma avaliao do nvel de competncia em linguagem verbal dos
sujeitos, verificamos que 25 apresentaram linguagem verbal boa; 29 desenvolveram
uma linguagem verbal razoavelmente bem desenvolvida (regular) e 27 muito pouca
ou nenhuma linguagem verbal. Os resultados mostraram 16 sujeitos (20%) com
epilepsia, dado correspondente ao nvel geral encontrado em outros estudos extensivos.
Foi includa uma avaliao dos problemas de comportamento dos sujeitos, baseada no
mtodo de classificao que divide os problemas em trs categorias: comportamento
autolesivo, comportamento agressivo e tendncias destrutivas. Cada problema
comportamental foi classificado de acordo com sua freqncia e o grau de sua
expresso. Verificamos que 80% de todos os sujeitos tinham pelo menos um destes

problemas de comportamento. Outros 32 sujeitos (39%) estavam recebendo medicao

antipsictica durante o estudo. A tabela 1 mostra os dados dos sujeitos acima
classificados por sexo.
Tabela 1. Perfil dos sujeitos
Homens
Nmero
Grau de autismo
Leve
Moderado
Severo
Nvel de Rendimento
Alto
Regular
Baixo
Nvel de Competncia em Linguagem Verbal
Boa
Regular
Pouca/Nenhuma
Epilepsia
Medicao Antipsictiva
Problemas de Comportamento
Autolesivos
Agressivos
Tendncias destrutivas
Pelo menos 1 problema de comportamento

Mulheres

Total

57

24

81

25
17
15

16
4
4

41
21
19

14
30
13

8
12
4

22
32
17

18
19
20
10
25

7
10
7
6
7

25
29
27
16
32

34
27
28
44

8
11
20
21

42
38
48
65

Material
Adicionalmente aos dados de histria pregressa, foi preparado um questionrio para
coletar informaes sobre o comportamento sexual dos sujeitos.
O comportamento sexual foi dividido em 3 categorias principais:
a. Masturbao;
b. Comportamento sexual dirigido a outras pessoas;
c. Objetos e outros estmulos que fazem parte da fase de excitao sexual ou que
contribuem para a satisfao sexual.
Alm do mais, o questionrio incluiu algumas perguntas delineadas para revelar as
atitudes e experincias da equipe de atendimento em relao com o comportamento
sexual de seus residentes com autismo.
A masturbao foi abordada por perguntas concernentes a :
1. Se os homens, tinham ereo e atingiam o orgasmo. No caso de mulheres, se
conseguiam atingir o clmax, com um subseqente relaxamento fsico;
2. Onde a masturbao ocorria;
3. A Freqncia da masturbao;

4. O uso de objetos para estimulao direta dos genitais, e

5. As razes pelas quais os sujeitos deixavam de se masturbar.
O comportamento sexual dirigido a outras pessoas, o qual nomearemos daqui por diante
como sexualidade dirigida a pessoas, foi dividido em 3 categorias:
1. Sinais definidos de sexualidade dirigida a pessoas, inclusive comportamentos tais
como, tocar nos genitais dos outros, fazer com que os outros toquem seus prprios
genitais ou tocar outras partes do corpo, acompanhado por sinais definidos de excitao
sexual (ereo, masturbao simultnea) e tentativas (bem sucedidas ou no) de
consumar o ato sexual.
2. Sinais menos definidos de sexualidade dirigida a pessoas, inclusive comportamentos
tais como, dar as mos, beijar e abraar, conversar sobre parceiros e sexo, e tocar partes
do corpo com exceo dos genitais, sem sinais definitivos de excitao sexual do
sujeito.
3. Nenhum sinal de sexualidade dirigida a pessoas.
Entre os objetos e outros estmulos usados na fase de excitao sexual ou usados
durante a atividade sexual se incluram estmulos sensoriais (visual, auditivo, olfativo
ou ttil), materiais e objetos (borracha, couro, bonecas), pessoas escolhidas ou partes do
corpo (cabelo, ps, braos nus) tomadas como objetos sexuais e de prtica sexual.
As atitudes e experincias da equipe de atendimento, incluram perguntas sobre:
1. Suas atitudes perante a sexualidade dos residentes em geral,
2. Normas para a atividade sexual,
3. Um estudo sobre que formas de ajuda e assistncia eram necessrias para os
residentes em relao sua sexualidade,
4. Analisar e descrever os problemas sexuais dos residentes,
5. Saber se eles tinham experincia em dialogar com os residentes sobre estes
problemas,
6. Saber se eles tinham delineado programas relativos aos problemas sexuais de cada
residente individualmente,
7. Saber o que os integrantes da equipe de atendimento consideravam realizvel em
relao sexualidade de seus residentes com autismo.
Procedimento
Depois de discusses entre pais e integrantes da equipe de atendimento, 20 das 21
moradias assistidas selecionadas concordaram em participar do estudo. Os questionrios
(histria pregressa e sexualidade) foram preenchidos pelo membro equipe de
atendimento responsvel por cada residente, geralmente em colaborao com o restante
da equipe de atendimento.