Sede:

Universidad
Nacional

HISTORIA CLNICA
OCUPACIONAL

Fecha: ____ /____ / 20___

Pgina: 1 de 4

Autnoma de
Mxico
Preocupacional:
Egreso:

Peridico:

Reintegro:

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: _______________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Soltero

Escolaridad:
secundaria
Bachillerato
Licenciatura
Doctorado

Casado

Unin Libre
Separado
Profesin:

Divorciado
Cdula Profesional

Tipo de contrato:

Edad:
Sexo: M

Primaria
Tcnica
Maestria
Ocupacin:

Telefono:

Direccin:

C.P.

Trabajo Extra:

Si

No

2. DATOS DE LA EMPRESA
Fecha de Ingreso:

Especifique:

Fecha de Egreso:

Razn
Social
Actividad principal:

Antiedad:

No. De trabajadores:

Domicilio Social:

C.P.

Domicilio del centro de Trabajo:

Nombre de la persona responsable de la empresa:
3. HISTORIA LABORAL
Oficios desempeados:
Empresa/rea

Ocupacin

Tiempo
Ao
s

Mes
es

Exmenes
In
g

Pe
r

Re
t

ATEP
N
o

S
i

N
o

Secue
la
Si N
o

Indemniza
do
S N Fec
i
o
ha

1.
2.
3.
4.
5.
Actual:
Describir tipo de accidente, lesione y/o secuelas:
Enfermedad Profesional Calificada:
Factor de
Riesgo

T.
exposicin
(h)

Factor de
Riesgo

T.
exposicin
(h)

Factor de
Riesgo

T.
exposicin
(h)

Factor de
Riesgo

T.
exposicin
(h)

Empresa
1 2 1 2 1 2
P Trnsito
U
B Terrosis
L mo
Secuestr
o
Deportiv
o

Factor de
Riesgo

Calor
F

S
I
C
O

Frio
Alta
ilumina.
Baja
Ilimina.
Presin
Rad No
ioniz
Rad.
ioniz
Ruido
Vibraci
n

Empresa
1 2 3 4 5 +
B Contacto
I con
O animales
L
Microorg
anis
Fluido
corpo

T.
exposicin
(h)
Empresa
1 2 3 4 5 +

Empresa
1 2 3 4 5 +
L
O
C
A

Factor de
Riesgo

T.
exposicin
(h)
Empresa
1 2 3 4 5 +

Neblinas
Q
Humos

M
Polvos
I
C
O Lquidos

Aseo
deficie
Inst mal
esta
Alm
deficient
Elem
cortant

Factor de
Riesgo

M Cadas
E
C Herra
A Manua
Mquinas
Proyeccio
nes

T.
exposicin
(h)
Empresa
1 2 3 4 5 +

F Incendio
Q
Explosi
n
E Sentado
R prol
G De pie
O prolo
Mov
repetiti
Levant
carga
E Cont
L Elct D
E Cont
Elct I
Carg
Esttica

Gases y
vapores

Contact
o
Product
o
qumico

Uso de elementos de Proteccin Personal (EPP):

Si:

Empresa
1 2 3 4 5 +

Factor de
Riesgo

P
S
I
C
O
L
A
B
O

T.
exposicin
(h)
Empresa
1 2 3 4 5 +

Aten
public
Monoton
a
Sobre
carga
laboral
Turnos
Alto
ritmo
Conflicto
relacin
interpes
on

No:

Ocasional:

4. HISTORIA LABORAL ACTUAL

Fecha de Ingreso en la empresa:
/
Puesto que ocupa:
/ 20___
Hora de ingreso:
Hora de salida:
Das de descanso:
Lugar donde almuerza:
Lleva comida: Si
No
Descripcin detallada de las tareas que realiza:

Factores de riesgo:
FSICOS Si
QMICOS Si
N
N
o
o
Especifique:
Especifique:
________________ ________________
________________ ________________
________________ ________________
________________ ________________
________________ ________________
Tiempo
Tiempo
de
de
exposisi
exposisi
n
n
Actividades esxtra laborales:

BIOLGIC
OS

Si
No

Especifique:
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
Tiempo de
exposisi
n

PSICOSOCI
ALES

Si
N
o

Especifique:
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
Tiempo de
exposisin

ERGONMICO
S

Si
N
o

Especifique:
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
Tiempo de
exposisin

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Patologa
N Si
Parentesco
o
Diabetes
Cardiovascular
Cncer
Respiratorios
Tuberculosis

Patologa

N
o

Si

Reumatolgicos
Neurolgicos
Psiquitricos
Digestivos
Otros

6. ANTECEDENTES PERSONALES
Traumatolgicos
Quirrgicos
Alrgicos
Tipo de
Transfusionales
sangre:
Patologa
N Si
Especifique
Patologa
N Si
o
o
Endocrinolgicos
Reumatolgicos
Cardiovascular
Neurolgicos
Cncer
Psiquitricos
Respiratorios
Digestivos
Tuberculosis
Osteomuscular
Infecciosos
Hematolgicos
Urolgicos
Oncolgicos
Esquema de vacunacion: Completo
Fecha de ltima dosis:
Incompleto
______________
7. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Ciclos:
FUM:
G
P
C
/
Dismenorrea:
Mtodo de
Si
No
planificacin :
8. HBITOS
Tabaquismo
Si
_____
cigarrillo /da
No
Tiempo de exposicin
_____________
Ejercicio

Conjuntiva
Eescleras
Crnea

IMC

Anorm
al

Rh:
Epecifique

FUP

ltima Citologa:

Descripcin:

Norm
al

Ojos

Si
No
Tiempo de exposicin
_____________

9. EXPLORACIN FSICA
Talla
mts
Peso
kg
9.1 Cabeza

Prpados

Alcoholismo
_____ copas /da

S
No

Parentesco

ltima Mastografa:

Toxicomanas
Si
Tipo:______________
No
Frecuencia _____________

Frecuencia:

FC

FR

Observacione
s

T/A

Norm
al

N
A
R
I
z

Inspecci
n
Mucosa
Tabique
Cornete
s

Anorm
al

Observacione
s

Odos

Iris- pupilas
Fondo de
ojo
Pabellones
Conductos
Tmpanos
Visometra

Observacione
s

Carta de
Senellen

OD

OI

AO

Cercana

20/

20/

20/

Lejana

20/

20/

20/

Correccin
9.2 Cuello

20/

20/

20/

Norm
al

Anorm
al

Descripcin

Norm
al

Anorm
al

Observacione
s

Inspeccin
Palpacin
Adenopatas
Glndula tiroides
9.3 Trax
Inspeccin

Percusin
Auscultaci
n

Corazn
Ritmo
Ruidos
Soplos
9.4 Abdomen

O
R
O
F
A
R
I
N
G
E

Prtesis

Norm
al

Anorm
al

Observaciones

Norm
al

Anorm
al

Observaciones

Superior:______
___
Inferior:
_________
Total:
___________

Norm
al

Anorm
al

Observacione
s

Inspecci
n
Palpaci
n
Pezones
Cicatrice
s
Secreci
n

G
M
L
A
A
M
N
A
D
R
U
I
L
A

Palpacin
Pulmo
nar

Senos
paranas
ales
Paladar
Amgdal
as
Faringe
Dentadu
ra

Inspeccin
Palpacin
Auscultacin
Masas
Hernias
9.5 Genitourinario
Inspecci
n
Hombre Vello
Pbico
Testculo
s
TR (Si
aplica)
9.6 Osteomuscular

Norma
l

Anorm
al

Observaciones

Norm
al
M
U
J
E
R

Inspeccin
Vello
pbico

TV/ TR
(si aplica)

Anor
mal

Observacio
nes

Arcos
de
Movimie
nt

Miembros superiores
PHALE
Anormalidad

TINNEL

Ho
m
D I

Cod
o
D I

Mu

D I

Flexin
Extensi
n
Abducci
n
Aducci
n
Rot
Interna
Rot
Externa
Pronaci
n
Supinaci
n
Desv
ulnar
Desv
radial
Oponenc
ia

Ded
D

Miembros inferiores
Inspecci
Anormalidad

Arcos
de
Movimie
nto

Cad

Rod

Pie

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

Si

No

Inspecci
n
Atrofia
Hipertrofi
a

Flexin
Extensi
n
Abducci
n
Aduccin

Palpacin

Sensibili
dad

N
o

Atrofia
Hipertrofi
a
Palpacin
Sensibilid
ad
Marcha

Rot
Interna
Rot
Externa
Inversin

De
d
+ -

S
i

Claudicacin:

Ayudas:

Eversin
Estructuras anormales ( Congnitas, amputaciones, desviaciones,
masas, dolor, contracturas):

9.7 Columna Vertebral

Regin
Curva

Cervic
Dors
Lumba Escolios
al
al
r
is
N A D N A D N A D

Cifosis
Lordosis
Arcos de Movimiento

Cervic
al

Dors
al

Lumba
r

Pruebas especiales

No

N
o

No

Test Schber (M.Lumbar):

_______ cm.
Test de Wells (isquiotibiales):
______
Neg Pos
.
.
Lassegue

Si

Izquier
da
Derech
a
Cervical
Dorsolumb
ar
Norm
al

Anor
ma

Norm
al

Anor
ma

Dolor
N
o

Flexin
Extensin
Rotacin derecha
Rotacin Izquierda
Inclinacin lateral
Derecha
Inclinacin lateral
Izquierda
Reflejos

I
II

Nervio olfatorio
Nervio ptico

Si

Si

Espas
mo
No

Si

Maniobra de
Valsalva
Maniobra de Neri
Balance Muscular
F. de M.
abdominales
F. de M. dorsales

No
Estructuras
retradas
Norm
al

Anor
ma

Describir

Norm
al

Anor
ma

Observaciones

Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos

9.8 Sistema nervioso

Si

Si

III Nervio motor ocular

comn
IV Nervio troclear o
pattico
V Nervio trigmino
VI Nervio motor ocular
externo
VII Nervio facial
VIII Nervio acstico
IX Nervio glosofarngeo
X
Nervio vago o
neumogstrico
XI Nervio espinal
XII Nervio hipogloso

9.9 Vascular perifrico

Norm
al

Anor
ma

Observaciones

Norm
al

Anor
ma

Observaciones

Pulsos perifricos
Varices

9.10 Piel y anexos

Cicatrices
Tatuajes
Acn
Uas
Dermatosis

10.

EXMENES DE LABORATORIO
Examen

Fecha

1.Biometra Hemtica
2. Qumica Sangunea
3. Grupo y Factor
sanguneo
4. Examen General de
Orina
10.1 EXMENES ESPECFICOS
A. Optometra
Normal
Patologa
inadecuadamente corregida
Patologa adecuadamente
corregida
No corregida

Radiografa
E.C.G.
E.K.G.

Resultado

A
B
Negativo

B. Espirometra
Normal
Patrn obstructivo
Patrn restrictivo
Patrn Mixto

Tipo y
posicin
Diagnstico
Comentario:

AB

Rh:

Positivo

C. Audiometra
Normal
Hipoacusia neurosensorial
leve
Hipoacusia
moderada
Hipoacusia
severa
Hipoacusia
profunda
Hipoacusia
Hipoacusia

neurosensorial
neurosensorial
neurosensorial
conductiva
mixta

11.

DIAGNSTICOS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sospecha de enfermedad profesional: Si
No
Cual:__________________________________________________________

12.
RECOMENDACIONES
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Uso de Elementos de
Proteccin
Recomendados para la
labor asignada:

13.

Ojos

Odos

Cara

14.

15.
Normal: Si

Respiracin

CONCEPTO MEDICO DE INGRESO/ REINTEGRO

Concepto

Apto
Apto con restricciones que no interfieren con su
trabajo normal
Apto con restricciones que limitan su trabajo
normal
Aplazado
No apto
Requiere reubicacin:
No
Si

Normal: Si

Cabeza

Traje

Otro

Observaciones

Restricciones:

CONCEPTO MEDICO PERIDICO

No

Describir:

Remisin: No
ARP:______________

Si

EPS:___________

Remisin: No
ARP:______________

Si

EPS:___________

CONCEPTO MEDICO PERIDICO

No

Describir:

OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Huella
Nombre y firma del Mdico

Nombre y firma de trabajador

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada
es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud.
Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a causa del interesado, se har
acreedor a las sanciones previstas por la Ley.