ACTUALIZACIN

Fracaso renal agudo. Factores

pronsticos, predisponentes
y desencadenantes.
Tratamiento y biomarcadores
F. Liao Garcaa,b, J.R. Rodrguez-Palomaresc,d, I.V. Raoch-Michaelsa y M.T. Tenorio
Caamsa,c,d
a
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. bInstituto Ramn y Cajal de Investigacin
Sanitaria. cREDinREN (Red de Investigacin Renal). Espaa. dSeccin de Nefrologa. Hospital Universitario de Guadalajara.
Guadalajara. dDepartamento de Medicina y Especialidades Mdicas.Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- IRA

La insuficiencia renal aguda (IRA) se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad tanto durante el episodio agudo como a largo plazo. Su manejo adecuado pasa por identificar los pacientes en riesgo de padecerla (ancianidad, enfermedad renal crnica e insuficiencia cardiaca) y
conocer los factores que pueden desencadenar la IRA, evitando aquellos que sean modificables
(AINE, IECA, ARA-II) y evaluando el riesgo/beneficio de acciones diagnsticas (contrastes yodados) y teraputicas como ciruga cardiaca o el uso de medicamentos que puedan afectar a la
funcin renal. Se analizan los aspectos generales de la prevencin primaria y secundaria donde
el control adecuado de la volemia, junto al empleo de frmacos vasoactivos en las IRA de origen
hemodinmico y las medidas de prevencin de la nefrotoxicidad en las de causa txica constituyen el eje del tratamiento de la IRA que se completa con las medidas a tomar hasta la recuperacin funcional del paciente.

- Factores predisponentes
- Pronstico
- Tratamiento

Keywords:

Abstract

- IRA

Acute renal failure. Prognostic, predisposing and triggering factors. Treatment

and biomarkers

- Predisposing factors
- Prognosis
- Treatment

4852

Medicine. 2015;11(81):4852-9

Acute renal failure (ARF) is associated with high morbidity and mortality both during the acute
episode and long term. Proper management is to identify patients at risk of suffering (old age, chronic
kidney disease and heart failure) and understand the factors that can trigger the IRA, avoiding those
that are modifiable (NSAIDs, ACE inhibitors, ARBs) and assessing the risk / benefit of diagnostic
actions (iodinated contrast agents) and therapeutic as heart surgery or the use of medications that
may affect renal function. General aspects of primary and secondary prevention where adequate
control of blood volume, along with the use of vasoactive drugs on hemodynamic IRA origin and
prevention of nephrotoxicity in toxic causes are the backbone of treatment are discussed the IRA
complete with the measures to take to functional recovery.

FRACASO RENAL AGUDO. FACTORES PRONSTICOS, PREDISPONENTES Y DESENCADENANTES.

TRATAMIENTO Y BIOMARCADORES

Factores pronsticos
Como en otras patologas, el pronstico de la insuficiencia
renal aguda (IRA) entraa al menos un triple enfoque: el del
episodio agudo, el de la evolucin del paciente a largo plazo
y el pronstico funcional. El primero contempla la evolucin
a corto plazo y generalmente se refiere a la supervivencia del
enfermo al alta. Agudamente no todas las formas de IRA tienen igual gravedad y, por tanto, su pronstico ser diferente.
En el fracaso renal agudo (FRA) prerrenal y obstructivo la
mortalidad, alrededor del 20 % de los casos, depende en gran
medida del padecimiento por el enfermo de sepsis o tumores
malignos. La tasa media de mortalidad de los FRA parenquimatosos (40%) difiere en funcin de su etiologa, mientras
que la IRA secundaria a glomerulonefritis y vasculitis tiene
un mejor pronstico vital, la de los pacientes con necroapoptosis tubular aguda (NTA) est condicionada por su elevada
mortalidad, alrededor del 30-40 % en series generales de
pacientes y del 50 al 70% entre los ingresados en Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI)1.
Mltiples factores se han relacionado con una peor evolucin de los episodios de IRA2-7: a) asociados con aspectos
fisiolgicos como la hipotensin refractaria, la necesidad de
ventilacin mecnica, la ictericia, la presencia de oliguria y,
en general, la asociacin con el fallo de otros rganos (fallo
multiorgnico, pacientes ingresados en la UCI); b) relacionados con el paciente: la edad, el estado nutricional, el sexo
femenino en cirugas cardiacas, la enfermedad de base y las
comorbilidades del paciente; c) el lugar donde se produce el
FRA, siendo peor el pronstico en los casos originados en
el hospital (ms NTA) que los que proceden del medio comunitario (ms obstructivos, prerrenales, glomerulares y vasculitis); d) intensidad del deterioro funcional renal medida
por las escalas RIFLE, AKIN o K-DIGO; e) necesidad de
tratamiento renal sustitutivo (TRS); f) causa hemodinmica
respecto a los de causa nefrotxica; g) duracin del FRA y
h) retraso en efectuar una consulta al nefrlogo.
Como ocurre en otras patologas graves y en la Medicina
Intensiva, la estimacin de un pronstico exacto del paciente
con IRA puede ser importante no slo para l y su familia
sino tambin para la evaluacin de la eficacia de posibles tratamientos y la gestin sociosanitaria de los recursos econmicos que utilizamos. A este fin, se han empleado sendas
aproximaciones: a) sistemas pronsticos especficos para el
FRA construidos con muchos de los factores pronsticos
arriba citados y b) los sistemas pronsticos utilizados en las
UCI. Entre los primeros el Individual Severity Index (ISI)2 y
el Stwivenberg hospital acute renal failure index (SHARF)3 han
sido los ms empleados. De los segundos, aunque existen
versiones posteriores, APACHE II8 y SAPS II9 son los que
ms se utilizan10.
La evolucin a largo plazo de un paciente que ha sobrevivido a un episodio de IRA depende de su edad en el momento del FRA, de la funcin renal al alta hospitalaria y de
sus comorbilidades11. En general, la supervivencia tarda
de un paciente joven que haya padecido una IRA grave en la
UCI ser mejor que la de un paciente que en la sexta dcada
de su vida haya tenido una IRA leve por contraste tras una
coronariografa por un infarto miocrdico. Aunque con fre-

cuencia se cita en la literatura cardiolgica una peor evolucin a largo plazo, tras ciruga cardiaca o angiografa coronaria, en los pacientes que han tenido un FRA que en los que
no lo han padecido, queda por demostrar que el sustrato
vascular de los que tuvieron IRA no fuera peor que el de los
que no lo desarrollaron.
La evolucin funcional de los enfermos que han padecido una IRA difiere. Al alta, en el caso de los pacientes que
tuvieron una NTA, alrededor del 38% la recupera ad integrum; el 42% de forma parcial y un 20% queda por debajo
de su funcin renal previa. Por el contrario, a cambio de una
mejor supervivencia, muchos de los enfermos cuyo FRA se
debi a una glomerulonefritis o vasculitis quedan con un deterioro funcional mayor respecto a sus valores basales12.
Datos epidemiolgicos recientes, procedentes de grandes
bases de datos administrativas americanas, sugieren que el
FRA contribuye de forma importante al desarrollo posterior
de enfermedad renal crnica (ERC)13. Esta afirmacin debe
ser matizada, ya que con frecuencia dichas publicaciones no
facilitan informacin sobre la funcin renal basal, lo que nos
impide conocer con certeza si se trata de casos de IRA, episodios de IRA sobre una ERC previa o incluso de brotes de
la propia enfermedad que pudiera tener el paciente tal como
sucede en el lupus, las vasculitis y las glomerulonefritis, entre
otras. Sin embargo, el nmero de pacientes que llega a necesitar TRS crnico, despus de un FRA, queda limitado en
parte por la mortalidad a largo plazo observada en los supervivientes de una NTA.

Factores predisponentes y
desencadenantes
Conocerlos facilitar la implementacin de medidas preventivas y dirigir el tratamiento etiolgico. Entendemos como
factor predisponente aquel cuya presencia aumenta la posibilidad de desarrollar un FRA. Unos dependern directamente
del paciente y sern por tanto factores no modificables por
nuestra intervencin. Otros, como la eleccin de un tratamiento o una tcnica diagnstica, pueden ser cambiados por
el mdico en razn del riesgo que puedan representar para
que el enfermo sufra una IRA. En este caso, hablaremos de
factores modificables (tabla 1).
Entre los factores no modificables, la edad avanzada se
relaciona con una incidencia mayor de padecer IRA14. En
general, la ERC y la insuficiencia cardiaca se asocian con un
riesgo de IRA ms elevado que el sufrir un infarto de miocardio o una diabetes mellitus15. Conocer la funcin renal basal
del paciente nos ayudar a prevenir una IRA. Curiosamente,
en el mismo estudio antes mencionado, los pacientes con hipertensin arterial desarrollaban FRA con menos frecuencia
que los no hipertensos15.
Los factores modificables deben evitarse optando, siempre que se pueda, por alternativas con menor riesgo. Algunos
medicamentos prcticamente deberan ser proscritos en los
enfermos con riesgo de IRA: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II). La administracin de metformina debe
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

TABLA 1

Factores de riesgo para desarrollar insuficiencia renal aguda

Predisponentes no
modificables

Edad

Predisponentes/
desencadenantes
modificables con
prevencin primaria
Deplecin de volumen

Desencadenantes no
modificables con
prevencin primaria
Sepsis

Sexo masculino (femenino Hipotensin/shock

en ciruga cardiaca)

Ciruga cardiovascular*

Enfermedad renal crnica

Fallo multiorgnico

Nefrotxicos
Contrastes yodados
Antibiticos
Quimioterpicos

Insuficiencia cardiaca

Frmacos que alteran la

hemodinmica intrarrenal
IECA, ARAII, AINE

Trasplantes**
De rganos slidos
De mdula sea

Insuficiencia heptica

d) minimizar el dao producido; e) valorar sus consecuencias

y f) tratar las complicaciones. Las tres primeras se centran en
evitar el FRA con medidas de prevencin primaria. Las siguientes van encaminadas a tratar la IRA o sus consecuencias, prevencin secundaria. Adems, no debemos olvidarnos
de tratar la enfermedad subyacente del paciente que desarrolla el FRA (tabla 2).
Por razones de espacio, en esta actualizacin damos los
fundamentos bsicos del tratamiento de la IRA centrndonos
en: el abordaje de la prevencin primaria; las medidas contempladas en la prevencin secundaria o tratamiento farmacolgico de la IRA establecida; las medidas de soporte del
enfermo con FRA y el tratamiento de las complicaciones. El
lector interesado puede consultar otras fuentes que abordan
estos aspectos en mayor extensin21,22.

Diabetes
Desnutricin
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA: antagonistas de los receptores de la
angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
*La ciruga cardiaca sin circulacin extracorprea cuando es posible disminuye la
incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA).
**Cambios en los regmenes inmunosupresores han reducido los casos de fracaso renal
agudo (FRA) en este contexto.

suspenderse en los pacientes diabticos antes de una exploracin radiolgica con contraste yodado. La afirmacin anterior es vlida referida al empleo de diurticos, pues la deplecin de volumen aumenta el riesgo de IRA por contraste
yodado. En cualquier caso, en todos los pacientes hemos de
hacer una valoracin riesgo/beneficio de la actitud diagnstica o teraputica que estemos considerando16. Recordemos
que algunas exploraciones y/o intervenciones mdicas no
deben descartarse, aunque conlleven la posibilidad de desencadenar un FRA. En ocasiones disponemos de escalas de
riesgo para la aparicin de IRA en determinados contextos
como el de la nefropata inducida por contrastes yodados
(NIC)17 o en pacientes que van a ser intervenidos de ciruga
cardiaca18. Para prevenir una NIC, lo mejor es recurrir a
otras tcnicas de imagen, fundamentalmente las basadas en
ultrasonidos. Si pese a todo debiramos utilizar contrastes,
hay que hidratar bien al paciente, emplear el menor volumen
de contraste posible y recurrir preferentemente al uso de
contrastes no inicos e isoosmolares. Con estas consideraciones, la posibilidad de padecer una NIC casi desaparece19.
Los factores desencadenantes son aquellos que producen
IRA en un sujeto. Los ms frecuentes son la sepsis, la ciruga
y los nefrotxicos20. Curiosamente, un mismo factor puede
considerarse predisponente o desencadenante, dependiendo
del contexto en el que se considere (tabla 1).

Tratamiento
La elevada morbimortalidad de la IRA a corto y largo plazo
exige evitar su aparicin mediante medidas de prevencin
primaria y disminuir o revertir el dao mediante un tratamiento adecuado o prevencin secundaria. Idealmente, el
tratamiento integral de la IRA tendra seis fases: a) identificar
los sujetos en riesgo de sufrirla; b) estimar el riesgo potencial
en cada circunstancia; c) implementar medidas que lo eviten;
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Medicine. 2015;11(81):4852-9

Prevencin primaria
Aunque cualquier persona puede sufrir una IRA, la susceptibilidad de padecerla puede diferir. Factores no modificables
como la ancianidad, la desnutricin y las patologas crnicas
renales, cardiacas y hepticas, entre otros, facilitan su aparicin. Adems de estos trastornos, otros procesos intercurrentes que cursen con deshidratacin, hipotensin, infeccin o
neoplasias pueden incidir en un sujeto. Lo habitual es que
tanto las viejas comorbilidades como las nuevas enfermedades exijan la realizacin de exploraciones radiolgicas con
contrastes yodados o tratamientos con frmacos potencialmente txicos (antibiticos, antineoplsicos), que alteren la
hemodinmica renal (IECA, ARAII, AINE) que produzcan
deplecin de volumen (diurticos) o intervenciones quirrgicas que conlleven hipotensin perioperatoria (ciruga cardiaca, trasplantes de rganos), circunstancias todas que pueden
iniciar el desarrollo de una IRA.
Dado que no disponemos de frmacos que puedan prevenir una NTA de origen isqumico, la medida profilctica ms
importante es asegurar la correcta hidratacin del paciente
que garantice el mantenimiento de la presin arterial media
entre 65 y 85 mm Hg, un flujo sanguneo renal adecuado y,
por tanto, una adecuada presin de filtracin. Esto implica la
administracin juiciosa de agua y sal en cada paciente y con
frecuencia suspender la utilizacin de diurticos en aquellos
pacientes que los estn utilizando por problemas cardiovasculares. En cualquier caso, el uso profilctico de diurticos est
proscrito, pues pueden agravar el dao. En ocasiones, un cierto nivel de sobrehidratacin cuando han de administrase frmacos nefrotxicos, como ciertos antineoplsicos, disminuye
la concentracin del txico a nivel tubular previniendo la
IRA. Cuando el empleo de antineoplsicos se acompae adems de riesgo de lisis tumoral, la utilizacin profilctica de
rasburicasa que bloquea la sntesis de cido rico previene el
FRA, evitando su precipitacin intratubular.
En lo que atae al manejo de sustancias nefrotxicas, las
acciones a seguir son: a) evitarlas siempre que se pueda; b) en
caso contrario ajustar la dosis al grado de funcin renal del
paciente; c) emplear preferentemente frmacos cuyo nivel de
concentracin se pueda monitorizar para evitar niveles txicos (aminoglucsidos, vancomicina, anticalcineurnicos)

FRACASO RENAL AGUDO. FACTORES PRONSTICOS, PREDISPONENTES Y DESENCADENANTES.

TRATAMIENTO Y BIOMARCADORES
TABLA 2

Aspectos a considerar en el tratamiento integral de la insuficiencia renal

aguda
Pensamiento teraputico lgico
Identificar sujetos en riesgo

Enfoque del tratamiento

Profilctico

Estimar el riesgo potencial

Evitar la agresin renal

Implementar medidas preventivas

Minimizar la agresin: ajuste de dosis,

hidratacin, otras medidas
Vigilar precozmente la aparicin del dao

Minimizar el dao producido

Teraputico
De la urgencia vital: hiperpotasemia,
insuficiencia cardiaca, acidosis extrema

Valorar sus consecuencias

Tratar las complicaciones

Del tipo de IRA y sus causas: prerrenal,

parenquimatoso, obstructivo

Tratar la enfermedad de base

De mantenimiento general no urgente del

paciente: elevacin de productos
nitrogenados, trastornos hidroelectrolticos,
desnutricin, infecciones
De la enfermedad subyacente: hematolgica,
infecciosa, tumoral, cardiolgica, metablica,
etc.

cuando el filtrado glomerular ha cado por debajo del 50%,

siendo su consecuencia que cuando queremos instaurar un
tratamiento que fue eficaz en el animal de experimentacin
llegamos tarde pues el dao ya est instaurado, haciendo imposible la prevencin secundaria. Es lo que se conoce como
ventana teraputica cerrada.
Existen dos maneras de ir abriendo esa ventana. La primera, real, consiste en valorar ms la diuresis, pues su cada
precede al aumento de la creatinina y los tratamientos seran
ms eficaces. La segunda, potencial en la prctica a da de
hoy, recurriendo a biomarcadores que anticiparan el diagnstico de IRA a momentos en que la lesin renal fuera reversible (ver ms adelante).
A modo de sumario presentamos en la tabla 3 los frmacos y medidas utilizados en el tratamiento de la IRA en el
momento actual.

Biomarcadores
y d) considerar las peculiaridades de cada frmaco. As, gentamicina es menos txica cuando la dosis diaria se administra
como dosis nica. Sin embargo, esta regla no debe aplicarse
cuando el paciente padezca una endocarditis, donde la dosis
diaria debe administrase repartida en tres. En el caso de anfotericina B utilizar formulaciones lisosomales.

Prevencin secundaria
Los tratamientos empleados en la IRA son traslaciones al
mbito clnico de medidas eficaces estudiadas en experimentacin animal. Aunque el nmero de ellos ha superado el
centenar de frmacos estudiados, pocos han alcanzado alguna utilidad clnica en prevencin primaria o secundaria. Varias circunstancias pueden estar detrs de este fracaso teraputico. Mientras en el animal de experimentacin
conocemos el momento en que se produce el insulto renal y
el mecanismo de dao que utilizamos, en el hombre el inicio
de la IRA suele ser desconocido (con excepcin de la ciruga
cardiaca electiva y la NIC) y la causa multifactorial. Por otro
lado, el deterioro funcional evidenciado generalmente en clnica por la elevacin de creatinina srica slo se constata

En general, un biomarcador es cualquier caracterstica capaz

de ser medida de forma objetiva y evaluada como indicador de
procesos biolgicos normales, patolgicos, o bien, de las respuestas farmacolgicas a un tratamiento31. Habitualmente
son parmetros de laboratorio con utilidad diagnstica y/o
pronstica en un proceso patolgico.
En la IRA, los biomarcadores constituyen un campo de
investigacin biomdica de gran actividad. Hasta la fecha se
han estudiado en profundidad ms de 50 diferentes, siendo
NGAL, KIM-1, IL18 y cistatina C los ms utilizados. Su
inters en la IRA es diverso: identificar pacientes en riesgo
de padecerla, establecer un pronstico de supervivencia, estimar la necesidad de tratamiento dialtico, o de prever una
evolucin hacia la ERC. Sin embargo, el ms importante sera el diagnstico precoz de la propia IRA, antes de que se
eleven los productos nitrogenados, lo que nos permitira
abordar tratamientos precoces antes de la consolidacin del
dao, mejorando de esta forma la morbimortalidad y el costo
social asociado con el FRA. Aunque su estudio es importante,
ninguno ha logrado introducirse en la prctica clnica habitual, por lo que no profundizamos ms en este tema, aunque
recomendamos dos trabajos recientes32,33.

TABLA 3

Medidas y frmacos en prevencin primaria y secundaria de la insuficiencia renal aguda (IRA) referidos a uso actual o estudio reciente
Medidas y frmacos

Mecanismos de accin

Empleado en prevencin: primaria (PP) o

secundaria (PS)

Uso*

Expansin de volumen
Solucin salina isotnica Estabilidad hemodinmica, aumento de PA
Aumento del filtrado glomerular
Disminucin de la concentracin de txicos

PP y PS de IRA hemodinmica:
deshidratacin, shock, pancreatitis, SRIS.
PP en IRA txica: NIC, rabdomiolisis, otros

+++

Barredor de radicales libres de oxgeno

Dilucin de cristales y molculas que
precipitan en los tbulos en medio cido

PP y PS de IRA txica:

La expansin de volumen es el tratamiento ms eficaz

y utilizado tanto en PP como en PS de la IRA
Los cristaloides se usan ms que los coloides

+++

En la prevencin de la NIC, la SSI y el BicNa tienen

igual eficacia

++

La expansin de volumen debe hacerse con

precaucin en ancianos, cardipatas y anricos

Arrastre de depsitos intratubulares

Bicarbonato sdico 1/6M Similar a salino

Comentarios

Corregida la deshidratacin, un balance hdrico

positivo en exceso puede acompaarse de mayor
mortalidad de la IRA23

NIC, rabdomiolisis, hemoglobinuria, SLT,

depsitos de cristales intratubulares

Ringer lactato

Similar a salino

PP de IRA hemodinmica

Coloides

Similar a salino

PP de IRA hemodinmica

+/-

Los coloides pueden producir reacciones

anafilcticas, alteraciones de la coagulacin y FRA
por nefropata osmtica
(Contina)
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

TABLA 3

Medidas y frmacos en prevencin primaria y secundaria de la insuficiencia renal aguda (IRA) referidos a uso actual o estudio reciente (Cont.)
Medidas y frmacos

Mecanismos de accin

Empleado en prevencin: primaria (PP) o

secundaria (PS)

Uso*

Diurticos
De asa

Comentarios
Pueden agravar la IRA hemodinmica

Aumentan diuresis y natriuresis

PP: no utilizar nunca puede aumentar el dao

Tienen efecto vasodilatador

PS: poco eficaces como tratamiento de la IRA

Son los frmacos ms utilizados en la IRA

No utilizar si hay deplecin de volumen o hipotensin
+++

Disminuyen el consumo de oxgeno en el asa

de Henle reduciendo el dao isqumico

No mejoran el curso evolutivo de la IRA

Indicaciones preferentes: sobrecarga de volumen e
hiperpotasemia en pacientes con diuresis conservada
Si una IRA persiste anrica despus de usarlos
suspenderlos
Utilizar siempre la mnima dosis efectiva. Nunca
superar los 1.000 mg/da. Dosis superiores a 250 mg
preferibles en perfusin continua
Riesgo de ototoxicidad
Nota: los diurticos tiazdicos e inhibidores de la
carbnico anhidrasa no se usan en la IRA salvo
circunstancias excepcionales indicadas por el
especialista. Los antialdosternicos estn
contraindicados por riesgo de muerte por
hiperpotasemia. Manitol ha cado en desuso excepto
PP en el sndrome compartimental por aplastamiento

Frmacos vasoactivos
Dopamina

Noradrenalina

Usar despus de asegurar el relleno vascular

adecuado
En dosis dopaminrgicas 0,5-3,0 g/kg/min,
aumenta el FPR y la diuresis sin aumentar el
Fg

PP: contraindicada

Efecto alfa y beta 1 preferentemente que

ocasionan aumento de la TA sistlica
preferentemente y vasoconstriccin
esplcnica

PS en estados de shock sptico

+/-

En sujetos sanos estas dosis aumentan la diuresis.

No debe usarse en IRA24.

+++

De empleo generalizado en UCI

PS: contraindicada en esta dosis

Vasoconstrictor de eleccin en pacientes con IRA de

causa hemodinmica
Efectos adversos: taquicardia, isquemia intestinal y
distal. Necrosis local si se extravasa

Terlipresina

Anlogo de la vasopresina de accin ms

prolongada

PS en el sndrome hepatorrenal

++

Efectos adversos similares a noradrenalina

Fenoldopan

Hipotensor dosis dependiente sin afectar la

contractibilidad miocrdica

PS en ciruga cardiaca

--

Riesgo de hipotensin y aumento de presin

intraocular
Estudios escasos

Agonista selectivo de los receptores DA1,

produce vasodilatacin renal aumentando el
FPR y el Fg

No se recomienda

Disminuye el consumo de oxgeno renal

Levosimendan

Aumenta la contractilidad cardiaca sin

aumentar el consumo de oxgeno miocrdico

Pptido atrial natriurtico Disminuye la reabsorcin tubular de sodio

PS en pacientes sometidos a ciruga cardiaca +/-

Reciente introduccin y escasa experiencia25.

PS

--

Usado en ciruga no ha demostrado efectos

contrastados que justifiquen su empleo

PP de NIC

++

Dudoso efecto beneficioso en la prevencin de IRA

Vasodilatacin de arteriolas aferentes y

vasoconstriccin de la eferente aumentaran
el Fg
Inhibicin del sistema renina angiotensina
aldosterona
Otros frmacos
N-acetilcistena

Efecto antioxidante (barredor de radicales

libres de oxgeno)

Se sospecha disminucin en la sntesis muscular de

creatinina o interferencia en su determinacin
Los mnimos efectos secundarios y bajo coste
explican la generalizacin de empleo

Estatinas

Potenciales efectos pleotrficos

y disminucin de la respuesta inflamatoria

PP en: CCCE, coronariografa con o sin

angioplastia percutnea y ciruga

Escasa informacin analizada en metaanlisis26-28

No se ha observado descenso de IRA en CCCE en
adultos
La incidencia de IRA tras coronariografa es menor
En ciruga el empleo preoperatorio de estatinas por
su efecto beneficioso es dudoso
Se precisan ms estudios antes de generalizar su
empleo
(Contina)

Medidas generales de soporte

Deteriorada bruscamente la funcin renal, con independencia
de la causa de la IRA, se establece una situacin urmica aguda
que hemos de controlar: alteraciones hidroelectrolticas, del
4856

Medicine. 2015;11(81):4852-9

equilibrio cido base, imposibilidad de eliminar correctamente

los productos de desecho y de manejar los medicamentos de
excrecin renal, disfuncin endocrinometablica y alteracin
de la inmunidad. Un manejo adecuado de estos trastornos es
trascendental para la correcta evolucin del paciente.

FRACASO RENAL AGUDO. FACTORES PRONSTICOS, PREDISPONENTES Y DESENCADENANTES.

TRATAMIENTO Y BIOMARCADORES
TABLA 3

Medidas y frmacos en prevencin primaria y secundaria de la insuficiencia renal aguda (IRA) referidos a uso actual o estudio reciente (Cont.)
Medidas y frmacos

Mecanismos de accin

Empleado en prevencin: primaria (PP) o

secundaria (PS)

Uso*

Comentarios

Estrategias
farmacolgicas
experimentales
Cilastatina

Estabiliza las balsas de colesterol

disminuyendo la nefrotoxicidad

PP de diversos txicos

--

En desarrollo

Estimulantes de la
eritropoyesis

Favoreceran la regeneracin de las clulas

tubulares

PS

--

Ineficaces29, aunque no totalmente descartados30

IGF-1

Estimulara la regeneracin de la clulas

tubulares

PS

--

Puede producir hipotensin

Hasta ahora sin resultados clnicos apreciables

Hemodilisis profilcticas Tras o durante una exploracin con contraste PP en exploraciones con contraste yodado
radiolgico en enfermos con ERC. Mejora
PP en pacientes con ERC no dializados antes
inespecfica del medio interno antes de
de practicarles CCCE
ciruga cardiaca

--

No aporta beneficios
Escasez de estudios adecuados

*Uso: de muy extendido (+++) a escaso (+/-) y descartado (--).

BicNa: bicarbonato sdico 1/6Molar; CCCE: ciruga cardiaca con circulacin extracorprea; ED: en desarrollo; ERC: enfermedad renal crnica; Fg: filtrado glomerular; FPR: flujo plasmtico renal; IGF-1:
factor de crecimiento insulnico tipo 1; NIC: nefropata inducida por contraste; PA: presin arterial; SLT: sndrome de lisis tumoral; SRIS, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; SSI: solucin salina
isotnica; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

El estado de hidratacin adecuado se consigue con un

control estricto de los aportes y prdidas hdricas. El mejor
control se consigue con el peso diario, siempre que sea posible. La exploracin clnica de tegumentos, presin arterial y
pulso son mandatorios. En la UCI tcnicas de ecografa de
vena cava y de bioinpedancia estn sustituyendo la medicin
de la presin venosa central. En los ingresos no debemos
olvidar la gnesis de unos 500 ml diarios de agua libre que
pueden aumentar en estados hipercatablicos. En la IRA no
oligrica los diurticos de asa pueden ayudar en el manejo
del paciente.
En la lRA el manejo del sodio vara, generalmente hay
una cierta tendencia a la hiponatremia, en especial en los
casos oligricos donde el aporte de agua debe limitarse a menos de un litro diario para evitarla. En casos donde la deshidratacin sea la causa, un cierto grado de hipernatremia es la
regla. Los aportes de sodio deben adecuarse a la situacin
cambiante del individuo, el tipo de nutricin que recibe y su
funcin cardiaca.
La hiperpotasemia y la acidosis metablica son situaciones que corren parejas en la IRA. Contribuyen a ellas el hipercatabolismo de la IRA, mayor en casos con destruccin
muscular, lisis tumoral o pancreatitis. En principio, debe limitarse el aporte de K+ en la IRA y prevenir la salida del
potasio al espacio extracelular, si hay acidosis, mediante el
uso de diurticos de asa si no hay oliguria o empleo de resinas captadoras de potasio. Los diurticos ahorradores de potasio estn absolutamente contraindicados en la IRA. Metformina es causa de acidosis grave e hiperpotasemia txica en
presencia de insuficiencia renal. Diariamente se generan
unos 80 mmol de protones derivados de los cidos no voltiles procedentes del catabolismo. Si no se eliminan generan
una acidosis metablica con hiato aninico elevado. El objetivo es mantener el pH sanguneo por encima de 7,2 y una
concentracin de CO2 total por encima de 17-18 mmol/l.
Un gramo de bicarbonato sdico neutraliza 12 mmol de hidrogeniones. La restriccin proteica disminuye la carga cida diaria. Otras acidosis como la lctica por hipoperfusin
tisular o la cetoacidosis tambin deben ser descartadas.
A diferencia del paciente con ERC, la hiperfosforemia no
suele ser un problema mayor en la IRA, salvo en el caso del

uso abusivo de enemas con sales de fsforo, que pueden incluso ocasionar la aparicin del FRA. La hiperfosforemia del
enfermo agudo o no precisa tratamiento o se corrige fcilmente con quelantes de fsforo (carbonatos de calcio, sevelmero o lantano o hidrxido de aluminio).
La hipocalcemia grave es rara en la IRA salvo en presencia de pancreatitis, rabdomiolisis o correccin de la acidosis
con bicarbonato. Habitualmente se corrige con los quelantes
citados arriba, rara vez requiere suplementos intravenosos.
En la resolucin de pancreatitis y ms raro de rabdomiolisis
puede producirse hipercalcemia de rebote.
La elevacin de los productos nitrogenados se trata con
una restriccin moderada de la ingesta proteica (ver el punto
siguiente). En caso de no poder mantener unos niveles razonables de urea y creatinina recurriremos a tcnicas de dilisis.
La hiperuricemia, por lo general, no precisa tratamiento, salvo en casos de lisis tumoral donde el empleo de rasburicasa
soluciona con facilidad el problema.
La nutricin es un punto clave en estos enfermos, inapetentes o sedados, y con un catabolismo alto. En estas circunstancias, donde la desnutricin aparece rpidamente, el sistema
inmunitario se deprime, aumentan las infecciones y la cicatrizacin se altera, implementar medidas nutricionales adecuadas
es mandatorio. Como siempre preferiremos la nutricin oral a
la enteral y esta a la parenteral. Los aportes proteicos diarios
dependern del paciente: 0,8 a 1 g/kg en ausencia de catabolismo importante y sin TRS; entre 1 y 1,5 g/kg si se dializa y
hasta 1,7 g/kg si est hipercatablico o necesita tcnica de depuracin extracorprea continua (TDEC). Complementariamente recibirn entre 20 y 30 kcal/kg/da y suplementos vitamnicos y oligoelementos. Conviene recordar que una fuente
energtica frecuente en los pacientes ingresados en la UCI
puede provenir de agentes sedantes.
En la prevencin de hemorragia gstrica utilizaremos inhibidores de la bomba de protones
En el FRA, an en ausencia de sangrado, puede observarse anemia de instauracin progresiva como consecuencia de
la disminucin de la eritropoyetina renal. No se precisan suplementos de la hormona. Trasfundir nicamente si la anemia es sintomtica o si la concentracin de hemoglobina
desciende por debajo de 7g/dl.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

El manejo farmacolgico del paciente con IRA debe ser

extremadamente cuidadoso, aunque se ha comentado el empleo especfico de algunos frmacos debemos siempre recordar: no administrar ms que los necesarios; no utilizar los
que modifican la hemodinmica intrarrenal (IECA, ARA-II,
AINE); evitar los nefrotxicos; cuando sea factible monitorizar sus niveles; si es posible procurar evitar los de excrecin
renal; ajustar siempre la dosis a la funcin renal del paciente;
comprobar que no existan interacciones entre los frmacos
que se utilicen y si existen ajustar las dosis de los involucrados y valorar la depuracin que pudieran tener los frmacos
que precisa el paciente segn el tipo de TRS o TDEC que
reciba y ajustar adecuadamente.

Manejo de las complicaciones

En el momento inicial del desarrollo de la IRA o cuando las
medidas generales de soporte no han bastado pueden surgir
complicaciones que precisan tratamiento urgente, pues ponen en peligro la vida del paciente. El edema agudo de pulmn y la hiperpotasemia toxica son las ms graves. Ambas
pueden tratarse de forma escalonada, pero las ms graves
requieren TRS.
La hipervolemia suele controlarse con diurticos de asa y
restriccin hidrosalina, pero en situaciones de anuria y/o insuficiencia cardiaca severa la ultrafiltracin con una tcnica
depurativa controla espectacularmente el cuadro clnico.
Lo mismo ocurre con la hiperpotasemia habitualmente
manejada con tratamiento mdico, pero si el potasio srico
se eleva por encima de 6,5 mmol/l y aparecen bradicardia y
ensanchamiento del QRS debemos proceder a realizar una
hemodilisis sin demora. Con ella, las alteraciones electrocardiogrficas revierten con rapidez. Hay que monitorizar al
paciente para prevenir la reaparicin del problema.
La siguiente complicacin en gravedad es la acidosis metablica que no responde al uso de bicarbonato sdico. La
hemodilisis o las TDEC suelen corregir el trastorno.
Una complicacin no infrecuente en la IRA se relaciona
con el nmero de plaquetas o su funcin. Puede existir plaquetopenia en el curso de sepsis que tenga el paciente pero
tambin por la aparicin de anticuerpos antiplaquetarios relacionados con el uso de heparinas. Si fuera este el caso, suspender la heparina y recurrir a anticoagular el circuito sanguneo de la dilisis con citrato sdico o uso de PGI2. Si
hubiera disfuncin plaquetaria recurrir al empleo de parches
de estrgenos conjugados, desmopresina o crioprecipitados.

Tratamiento depurativo renal

Cuando el tratamiento convencional es insuficiente, debemos recurrir a la depuracin extrarrenal a la que solemos
referirnos como TRS y que incluye tres tcnicas bsicamente: hemodilisis convencional (HD), TDEC y dilisis peritoneal aguda. Esta ltima ha cado en desuso en los pases desarrollados. Las otras dos se basan en principios fsicos
comunes, la difusin o dilisis y la convencin o ultrafiltracin. Segn utilicemos ambos principios fsicos de forma
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equiparable o predomine uno de ellos podemos aplicar diferentes modalidades teraputicas tanto con la HD como con
las TDEC34. Aunque ambas modalidades tienen la misma
eficacia35,36 nos inclinaremos por una u otra segn las necesidades del paciente, fundamentalmente por su estado hemodinmico. Si existe inestabilidad utilizaremos TDEC, si la
estabilidad est garantizada y el paciente se encuentra consciente recurriremos a la HD convencional que adems es
ms barata. Un resumen ms amplio de estas tcnicas puede
encontrarse en otros estudios34,37.
El TRS permite manejar adecuadamente la volemia incluso en enfermos anricos, lo que facilita el manejo de los
grandes aportes de volumen que precisan los pacientes crticos (nutricin y dilucin de frmacos) que con frecuencia
sobrepasan los tres litros diarios y el tratamiento urgente del
edema agudo de pulmn. Adems de la hiperpotasemia txica, el TRS controla los trastornos electrolticos, acidosis, la
elevacin de productos nitrogenados y las posibles manifestaciones asociadas con el sndrome urmico agudo: ditesis
hemorrgica, pericarditis, nuseas y vmitos. Asimismo, permite tratar intoxicaciones producidas por sustancias hidrosolubles.
El inicio del TRS es fcil de indicar si hay hipervolemia
con o sin edema agudo de pulmn, lo que implica oligoanuria mantenida, hiperpotasemia txica o potasio mayor de 6,5
mmol/l, acidosis con pH inferior a 7,2, o existe hipercalcemia, hipernatremia o hiponatremia graves. El nivel de productos nitrogenados no es indicacin absoluta, pero es aconsejable que los niveles de creatinina srica no superen 4 mg/dl
o la urea los 200 mg/dl. Con todo, estos valores son orientativos, pero deben ser matizados por la situacin clnica del
paciente y las otras alteraciones arriba mencionadas. En general, parece apropiado iniciar las dilisis precozmente. Si el
arte clnico tiene un gran papel en la indicacin del TRS, su
importancia es an mayor para indicar la suspensin de las
dilisis, bien por mejora del cuadro o por suspensin de
las medidas activas en un paciente irreversible. En el primer
caso la reinstauracin de la diuresis, o el descenso de los productos nitrogenados nos orientarn.
Otros aspectos a considerar en los pacientes dializados es
el ajuste de frmacos, particularmente los antibiticos, dado
que unos se dializan y necesitarn dosis suplementarias,
mientras que otros no lo hacen. Se recomienda ajustar la dosis segn la tcnica de dilisis mediante la ficha tcnica del
frmaco o tablas apropiadas38. La dosis de dilisis depende de
las necesidades individuales. No hay que olvidar que dosis
excesivas de dilisis pueden ocasionar dialtrauma, cuya manifestacin ms evidente es la hipofosforemia que se observa
con las TDEC si no se repone el fsforo que se pierde39. En
cualquier caso, la necesidad de TRS implica mayor gravedad
de la IRA y por consiguiente mayor mortalidad.

Criterios de respuesta
La mejora del estado clnico, la resolucin de la sepsis, la
mejora del estado hemodinmico y la menor necesidad de
soporte ventilatorio y de frmacos vasoactivos si se precisaron suelen ser heraldos de la recuperacin funcional renal

FRACASO RENAL AGUDO. FACTORES PRONSTICOS, PREDISPONENTES Y DESENCADENANTES.

TRATAMIENTO Y BIOMARCADORES

caracterizada por el aumento paulatino de la diuresis y el

descenso espontneo de las cifras de urea y creatinina sricas.
En esta fase de recuperacin pueden observarse poliurias importantes en el caso de recuperacin de las necrosis tubulares
o de desobstruccin de las vas urinarias. Corregir estas prdidas evitar una reagudizacin de la IRA por deplecin de
volumen.

Conflicto de intereses

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